Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий

На правах рукописи УДК 616.5-003.92-072:340.6

ШИЛЬТ МАРК ЯНОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РУК ГЮП КОЖИ У ЖИВЫХ ЛИЦ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.24 - «Судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03449523

Москва-2008

003449523

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Р.Ф.,

доктор медицинских наук, Абрамов Сергей Сергеевич,

111 Главный государственный центр криминалистических и судебно-медицинских экспертиз

Заслуженный врач Р.Ф.,

доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахмедович

Кафедра уголовно-процессуального права, криминалистических и судебных экспертиз Академии Правосудия

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится «_» ^(ЛО-АМ 200$ года в '/У ^ часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7, (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127493 Москва, ул. Делегатская, 20/1

С- диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан« » (¡Му{и ЛкЛ/^лЪ, 2008 год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Т.Ю. ХОХЛОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Экспертиза рубцов кожи была и остается одним из распространенных видов судебно-медицинского исследования, отличающегося высокой степенью субъективности. Поскольку рубцы кожи являются весьма устойчивыми образованиями, именно они чаще всего становятся объектом судебно-медицинского исследования в случаях позднего направления потерпевших на освидетельствование (экспертизу). При отсутствии медицинских документов или дефектном оформлении таковых, рубцы достоверно свидетельствуют о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий. Остро стоит проблема экспертных действий в условиях чрезвычайных происшествий с большим количеством жертв (Г.А. Пашинян, П.О. Ромоданозский, Е.С. Тучик, 1998; Абрамов С. С., 1998 и др.). В таких ситуациях первостепенное значение имеет идентификация личности, немаловажное место в ходе которой, как отмечал еще Н. Hunger (1978), занимает экспертиза рубцов. Особое, социальное значение, приобретает судебно-медицинская оценка рубцов после боевых ранений (М.И. Авдеев, 1968; В.Л. Попов, 1997; М.А. Фурман, 2002).

До настоящего времени, практика не располагает точными критериями для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях, за исключением обстоятельного исследования И.М. Серебренникова (1962).

Как указывал И.М.Серебренников, «...исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентген, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию». Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой, либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивают индивидуальные особенности визуального восприятия экспертом f характеристик рубца. Из-за выраженной субъективности в традиционно^

оценке внешнего вида рубцов и отсутствия фундаментальных исследований с применением объективных методов диагностики, экспертные суждения о характере рубцов часто являются ориентировочными и противоречивыми.

Субъективность экспертного суждения (заключения) - одна из острейших проблем судебной медицины. Необходимость комплексного подхода, выраженного в сочетании рутинных способов диагностики с разработкой новых методов фиксации параметров повреждений, с последующей математической обработкой данных, применением компьютерных технологий, неоднократно подчеркивали Г. А. Пашинян (1971), В. О. Плаксин (1996), С. С. Абрамов (1998), В. И. Витер (1998), С. В. Ерофеев, (2002), В.И. Кимбар, В. Н. Гужеедов (2002), В. С. Мельников с соавт. (2002), Ю.Ю. Шишкин (2005) и многие другие. В.А. Клевно (2006), в числе требующих разработки актуальных проблем судебной медицины в 2006 - 2010 гг., отметил необходимость исследования возможностей новых технологий как при исследовании умерших, так и в ходе освидетельствования живых лиц. A.A. Халиков (2006) утверждает, что для достаточной степени точности экспертного суждения необходима комбинация не менее двух объективных методов количественной регистрации повреждения. Следует заметить, что со времени исследований И.М. Серебренникова произошел качественный рост в развитии технической составляющей, появилась возможность применения для изучения репаративнык процессов компьютерных методов обработки информации. Указанные выше причины определяют актуальность и своевременность данного экспериментального исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить возможности судебно-медицинской диагностики давности и механизма образования повреждений по морфологическим свойствам рубцов кожи с применением цифровых технологий - цифровой фотографии и ультразвукового исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить возможности методов диагностики давности и механизма образования повреждений кожи по цифровым фотографиям рубцов.

2. Установить основные закономерности распределения числовых значений пикселей, характерных для рубцов, образовавшихся на месте заживления повреждений с различной давностью и механизмом образования.

3. Определить ультразвуковую картину рубца, его отличия от неиз мененной кожи.

4. Установить возможности диагностики давности образования повреждений кожи по эхограммам рубцов.

5. Обосновать необходимость анализа цифровых изображений и ультразвукового сканирования при проведении судебно-медицинской экспертизы рубцов с целью повышения ее объективности, достоверности, иллюстративности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые применены современные цифровые технологии (анализ цифрового фотографического изображения и ультразвуковое сканирование) при судебно-медицинском исследовании рубцов.

Выявлены объективные цифровые критерии, позволяющие математически оценить динамические изменения цветовой гаммы рубцов по мере их созревания, установить критерии, позволяющие дифференцировать давность, размеры, форму и другие характеристики рубцов кожи. Определены показатели эхогенности рубцов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Выявленный в ходе выполнения работы комплекс методов оценки рубцов и установленные диагностические критерии позволили вывести судебно-медицинские экспертные исследования рубцов на качественно иной, более высокий уровень, который обеспечивает возможность объективной регистрации параметров рубцов и эффективной дифференциальной диагностики с целью определения давности и механизма возникновения повреждений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Цифровая фотография с применением масштаба и цветового эталона и ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой 10 МГц пригодны для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике.

2. Данные методы позволяют зарегистрировать соответствующие параметры состояния рубца на момент исследования с точностью, превышающей возможности субъективного восприятия повреждения экспертом, и сохранить их в цифровом формате.

3. Числовые характеристики цветности элементов формализованных цифровых изображений и значения эхогенности позволяют судить о давности образования нормотрофических рубцов кожи.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: Материалы диссертации доложены на областных конференциях ГУЗ ДЗ ВО «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005, 2006, 2007 гг.), областной межкафедральной конференции ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области» и кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава» (2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на

охрану здоровья», г. Суздаль (2008 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии производства судебно-медицинских экспертиз», г. Воронеж (2008 г.).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА: Автором лично был выполнен ретроспективный анализ 149 заключений экспертов (актов судебно-медицинского исследования) за 1998-2003гг с наблюдениями 312 различных рубцов. Проведена серия экспериментов по «оцифровке» видения разными экспертами цветов и оттенков с помощью компьютерной программы Paint. Обследовано 129 человек, получено 528 цифровых фотографий рубцов различной давности и механизма образования, оформлено 54 заключения судебно-медицинской экспертизы (акта судебно-медицинского исследования). Проведен анализ 67 эхограмм рубцов различной давности. Выполнена статистическая обработка материала.

РЕАЛИЗ.УДИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Научно-теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава», «ЯрГМА Росздрава». Практические рекомендации и основные положения исследования внедрены в практику ГУЗ «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области», Тульского и Нижегородского Бюро судебно-медицинской экспертизы.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано восемь работ, из них 1 в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация выполнена на русском языке и изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа содержит 31 рисунок и 13 таблиц, В список литературы включены 237 источников (162 отечественных и 75 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ: Проведен ретроспективный анализ 9083 заключений (экспертиз) за 1998-2003гг., из которых было отобрано 149 случаев с наблюдениями 312 различных рубцов. Экспертизы были проведены 10 экспертами со стажем от 1 года до 30 лет в отделе экспертизы потерпевших ГУЗ «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (93 заключения экспертов и 56 актов судебно-медицинского освидетельствования). В ходе анализа каждое заключение (акт) регистрировалось в таблицу, оценивались основные статистические

закономерности встречаемости подобных исследований, полнота описания рубца, характер обозначения цветов и оттенков, соответствие выводов (заключения) обстоятельствам дела, данным медицинских документов и данным судебно-медицинского осмотра.

Для оценки степени субъективности суждений о цветовых характеристиках рубцов, пять экспертов из проводивших анализируемые экспертизы, определяли цвета, наиболее часто упоминающиеся ими в ходе осмотров. Цвет идентифицировался в стандартной компьютерной программе Paint в разделе «палитра» с помощью команды «изменить палитру». Изображение на экране определяется совокупностью пикселей (экранных точек), каждый из которых имеет свой цвет. В цветовом пространстве RGB цвет пикселя образуется из сочетания трех компонентов различной интенсивности: Red - красный, Green - зеленый, Blue - синий (так называемые RGB-компоненты). Интенсивность каждого компонента меняется в пределах от 0 до 255 единиц (ед.). Черному цвету соответствует RGB=(0, 0, 0), а белому цвету RGB=(255, 255, 255). Числовые выражения основных параметров изображения — номер оттенка, контрастность, яркость и значение красной, синей и зеленой компонент (R-, В- и G-компонент) изображения - заносились в таблицу. На основании полученных данных «оцифровки» у каждого из оттенков определялись крайние величины значений для каждого компонента, рассчитывалась амплитуда по формз'ле

Ampl=Vmax-Vmin,

затем вычислялся средний разброс цифровых значений (среднее арифметическое числовых значений амплитуд) для R-, В- и G-компонент. Аналогичным образом теми же пятью экспертами найдены цвета, указанные И .М.Серебрениковым в ориентировочной таблице изменений свойств рубца в зависимости от его давности (1962), что позволило также «перевести» данную таблицу в цифровой формат, наглядно оценить степень субъективности при визуальном определении цветности рубцов и получить материал для сравнения.

Для изучения возможностей применения при экспертизе рубцов специализированной цифровой фотографии нами проводился сравнительный судебно-медицинский анализ рубцов с документально установленной давностью и механизмом образования, изученных обычными 1слиническими методами, и с применением фотографирования цифровой фотокамерой Canon PowerShot G 5. Съемка производилась в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов ГУЗ Владимирской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в отделении функциональной диагностики ГУЗ

ВО «Областной онкологический диспансер» (г. Владимир), в хирургическом отделении ГУЗ «КБ №5» (г. Владимир). С целью формализации изображений применялась масштабная эталонная линейка для съемки цветных объектов судебно-медицинской экспертизы (патент №2231288, Шишкин Ю.Ю., Ерофеев C.B., 2002) и специально модифицированные в целях данного исследования компьютерные программы, входящие в аппаратно-программный комплекс Damskin (Шишкин Ю.Ю., Ерофеев C.B., 2005). Программа Rub_pix_l_0 обеспечивает формализацию и получение числовых значений элементов изображений, сущность методики «цветового масштабирования» заключается в том, что компьютерная программа определяет на изображении цифровой состав полосок эталона, а затем в автоматическом режиме производит соответствующую цветокоррекцию всех пикселей на анализируемой фотографии. Далее программа Rubtoaz. формирует базу данных числовых значений элементов изображений.

Фотосъемка проводилась в автоматическом и макро-режимах, с включенной и (если позволяли условия освещения) отключенной вспышкой. При съемке использовались возможности оптического увеличения, цифровое увеличение не применялось. Анализировались цифровые фотоизображения, в которых были соблюдены следующие требования:

-достаточная освещенность объекта, обеспечивающая правильную работу автоматических фокусирующих приспособлений в устройствах съемки, адекватную передачу градиента цветности эталонного объекта, при этом освещенность эталона и рубца должны быть одинаковыми;

-качество изображения (цветность, резкость, контрастность), позволяющее на поверхности интактной кожи различить волосы, папиллярный рисунок;

- в обзоре снимка наряду с рубцом присутствовала интактная кожа, и, по возможносги, не должно быть посторонних предметов.

Набор материала проводился проспективным методом п>тем одномоментной фотофиксации потерпевших с рубцами с документально установленным сроком давности, по мере обращения их на судебно-медицинское освидетельствование. Распределение объектов показано в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Характер рубцов в зависимости от механизма образования ран

Тупым предметом Колющим орудием Режущим орудием Колюще-режущим орудием Огнестрельные Прочие

73 7 56 55 2 236

К «прочим» отнесены различные послеоперационные и иные рубцы вследствие медицинских манипуляций. Отдельную контрольную группу представляли свидетельствуемые, чьи рубцы (7 случаев) наблюдались регулярно с интервалом от 1 до нескольких месяцев в течение длительного времени (до полного окончания формирования рубца).

Таблица 2.

Общее количественное распределение и характер исследованных объектов

объекты без внедрений и есть внедрения и всего

(рубцы) наложений наложения

краевая средняя краевая средняя

часть часть часть часть

<=2 нед. 4 4 - - 8

>2 нед. <= 3 нед 8 8 1 1 18

>3<= 1 мес. 11 12 5 4 32

>1<=2 мес 46 44 3 - 3 96

> 2 <=3 мес. 17 17 2 2 38

> 3 <= 5 мес 34 35 7 6 82

> 5 <= 7 мес. 16 16 6 3 41

>7 <= 9 мес. 14 14 2 2 32

> 9 мес <= 1 год 14 14 2 2 32

>1 <= 1,5 лет. 9 9 2 2 22

>1,5 <=2 лет. 1 1 - - 2

> 2 лет. 13 12 1 - 26

ВСЕГО 187 186 31 25 429

373 56

Всего в ходе исследования произведено 54 заключения судебно-медицинской экспертизы (акта судебно-медицинского исследования), получено 528 цифровых фотоизображений. В базу данных отобрано 429 объекта (см. таблицу 2), из них 373 объекта составили изображения рубцов без влияния посторонних внедрений и наложений, 56 - изображения рубцов с имевшимися внедрениями и наложениями (кровь, синяя татуировка, бриллиантовая зелень, волосы). Отдельно оценивалась краевая (218 объектов) и средняя часть рубца (211 объектов). Всего математически обработано около 523 ООО единиц информации.

Оценка скрининговых данных и данных анализа выбранных областей в изображениях производилась с помощью программы 81а1_гиЬ, в автоматическом режиме рассчитывалась достоверность различий полученных значений. После выполнения вычислений предоставляется возможность сохранить полученные данные в текстовом файле или в виде графиков. При работе с программой пользователь выбирает исследуемые параметры путем установки «флажков» в диалоговых окнах, а нажатием кнопок - необходимый режим работы. При зрительной оценке цифровых фотографий было

установлено, что их пиксели не однородны, даже в пределах одного объекта исследования. Поэтому пиксели условно были разделены на три группы по визуальной оценке их яркости: максимальные по яркости (L), средние (М) и темные (D). По каждому изображению формируется база данных.

Для оценки статистических закономерностей распределения цифровых значений пикселей с помощью компьютерной программы Stat_rub нами определялись лимит, амплитуда, среднее арифметическое, границы доверительного интервала, рассчитывалась дисперсия, проводи пся регрессионный и дисперсионный анализ с вычислением коэффициентов Фишера, Стьюдента (В.М.Зайцев, В.ГЛифляндский, В.И.Маринкин, 2003).

При большом объеме наблюдений и при соблюдении нормального распределения, программа Stat_rub определяет достоверности различий средних упрощенным способом:

(Mi-M2)2/(M|2+M22)>9 Если эта часть неравенства будет больше 9, то различия средних арифметических можно считать статистически достоверными. Если меньше-то р.вличия статистически не достоверны.

Ультразвуковое сканирование проводилось на базе отделения функциональной диагностики ГУЗ ВО «Областной онкологический диспансер» (г. Владимир^, с помощью цифровой экспертной установки высшего класса SA 8800 линейными мультичастотными датчиками 7,5 и 10 МГц.

Проспективным методом датчиком частотой 10 МГц обследовано 63 пациента в возрасте от 18 до 70 лет с кожными рубцами различной давности после лапаротомических разрезов. 14 человек из них дополнительно подвергались сканированию датчиком с частотой 7,5 МГц. Полученные эхографические изображения и гистограммы сохраняли на жестком диске аппарата. Общее количество исследованных рубцов составило 49 наблюдений, рад рубцов, визуально имевших неоднородный характер, сканировался по нескольку раз в различных участках, таким образом всего получено 67 наблюдений. В каждом наблюдении фиксировалось по три гистограммы: из области рубца (XI), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (ХЗ).

Основную базу данных составили 62 эхографических исследования рубцов, заживших первичным натяжением, при этом получено и проанализировано 186 гистограмм. Для учета индивидуальных особенностей эхогенности тканей, обследуемых нами, были введены относительные коэф фициенты G - Х1/ХЗ и H - Х2/Х1, G/H.

Результаты исследований заносились в таблицу, статистическую обработку полученного материала проводили в помощью программы

STATGRAPHICS Plus, проводящей в автоматическом режиме пять исследований: анализ кластера, факторный анализ, основной анализ компонентов, дискриминационный анализ, канонический анализ корреляций. На основании полученных данных программа строит их графическое изображение и предлагает математическую модель, наилучшим образом воспроизводящую полученные зависимости.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проведенный ретроспективный анализ показал, что за пятилетний период с 1998 по 2003г количество исследований рубцов в целом держится на стабильном уровне, составляя около 1,5% от общего объема выполненной работы, при этом обращает внимание отсутствие единообразного алгоритма изложения их характеристик, что затрудняет анализ и приводит к упущениям в ходе исследования. Следует заметить, что во всех случаях неполноценных описаний эксперты всецело полагались на имеющиеся медицинские документы, при отсутствии которых качество описания рубцов в основном возрастало, а категоричность выводов (заключений) снижалась.

Основные недостатки экспертных заключений и выводов можно разделить на три основные категории:

1. Случаи, когда в выводах (заключениях) вообще нет указания на описанные в ходе осмотра рубцы.

2. Выводы (заключения) основаны лишь на представленных медицинских документах, противоречащих обстоятельствам и следственным материалам, характеру осмотренных рубцов.

3. Вероятностные выводы или отказы от определения механизма, давности, характера орудия.

Наибольшее затруднение вызывает оценка цветности, о чем свидетельствует многообразие вариантов названий цветов и оттенков, которые упопребляют эксперты, пытаясь словами охарактеризовать увиденный цвет рубца. При описании 297 рубцов нам встретился 41 вариант градации цвета, причем на группу рубцов давностью от 1 до 2 месяцев приходится 22 варианта градации цвета.

Проведенная «оцифровка» субъективного цветовосприятия разными экспертами одних и тех же оттенков в одинаковых условиях регистрации цветности с помощью компьютерной программы «Paint» показала, что практически никто из экспертов, принявших участие в эксперименте, не выбрал оттенки, имеющие одинаковые числовые значения. Максимальная амплитуда значений R-компоненты установлена между экспертами Ш. и См. при определении синевато-розового оттенка и составила 87 ед. Максимальная

амплитуда значений В-компоненты - 142 ед., выявлена между экспертами III. и Е. при определении красно-фиолетового оттенка. Максимальная амплитуда G-компоненты установлена между экспертами См. и С. для синевато-красного и составила 210 ед. (из 255 возможных). Средний разброс цифровых значений для R-компоненгы составил 44,2 ед. (17,33%), для В-компоненты - 83,1 ед. (32,58%), для G-компоненты - 89,8 ед. (35,21%). Таким образом, математически проиллюстрирована индивидуальность видения каждого оттенка.

В ходе визуального изучения полученных цифровых фотоизображений выяснилось, что рубец обычно хорошо виден на снимках и значительно отличается от окружающей его интактной кожи. Это объективно подтЕ ерждается показателями доверительных интервалов значений основных цветовых компонентов в неповрежденной коже и в рубцах различной давности, представленными в таблице 3.

Таблица 3.

Доверительные интервалы значений основных цветовых компонентов в неповрежденной коже (по данным Ю.Ю. Шишкина, 2005) и в рубцах различной давности.

объесты Неюовре Рубец >3<= 1 мес. Рубец > 5 <= 7 мес. Рубец >2 лет.

жденная кожа Край Средняя часть Край Средняя часть Край Средняя часть

R 186±3 170±8 172±9 188±5 195+7 208+6 21118:

Я L G 13б±3 121±7 124+6 134±6 148110 15716 16516

В 109+3 112+8 120±6 11819 139113 126+6 13715

Р к R 182+3 165±8 159+7 184+6 18616 20616 210+7

О M G 130±3 111±7 106+4 127+6 13317 14916 161+5

с В 103±3 106±7 103+4 114+10 126110 11318 13215

т R 178±3 161±8 150±5 18116 17916 20317 205+7

D G 121±3 104±7 94±3 12216 12017 14515 153+7

В 9414 98±6 90±3 107+9 111110 109+6 12616'

Из таблицы видно, что объективные числовые значения Я- и й-компонент в молодых рубцах в 100% случаях меньше, чем в неповрежденной коже. Затем, по мере созревания рубца, они становятся близкими к значениям кожи, постепенно превышая их. В 100% зрелых рубцов эти показатели больше, чем в коже. Перекрест значений происходит при давности рубца в 2 - 5 месяцев. Значения В-компоненты практически во всех рубцах выше, чем в неповрежденной коже. Это позволяет диагностировать рубец по цифровому составу фотоизображения, определять его форму, размеры, цвет.

Таблица 4.

Изменения доверительных интервалов значений основных цветовых

компонентов в рубцах различной давности

Давность <=2 нед. >2нед. <=3 нед. >3 <=1 мес. >1 <=2 мес. >2 <=3 мес. >3 <=5 мес. >5 <=7 мес. >7 <=9 мес. >9 мес.< = 1 год >1 <= 1,5 лет. >1,5 <=2 лет >2 лет

я 148±23 177±8 172+9 199±5 192±9 185±3 195±7 204±6 194±7 191+4 211±8

1 в 90±11 109±11 124±6 126±5 125±6 125±3 148±10 144±7 144±5 151+5 165±6

Й в 84±11 88±11 120±6 117+5 111±5 114±4 139±13 124±9 121±9 138±5 137±5

сг я 148±22 161+9 159±7 194±5 ос +1 0\ 178±3 186±6 201 ±6 188±6 187±4 210±7

еч м й 73±11 81±11 106+4 111±4 118±5-111±3 133±7 132+8 131±4 145±6 161+5

Й в 71+10 66+10 103±4 103 ±5 104±4 101±4 126±10 113±8 108+8 130±6 132±5

О. я 141±20 156±7 150±5 191±5 188±9 171±4 179±6 199±7 184±5 181±3 205±7

э в 64±4 65±8 9Ш 103±4 113±5 98±3 120±7 126±8 124+2 136±5 153+7

в 57±1 53±7 90±3 96±5 99±5 88+3 111±10 108±9 100±5 122+6 126+6

я 154±20 168±10 170±8 199±4 196±7 182±3 188±5 205±6 191±6 193±4 208+6

1 в 91±9 87±9 121±7 122±4 131±3 121±3 134+6 142±7 140±4 151+5 157±6

в 82+8 69±7 112±8 104±5 113±4 105±4 118±9 119±9 114±9 131+6 126±6

са о. я 137±22 165±8 165±8 196±4 191±8 182±3 184±6 201 ±6 191±5 185+4 206+6

м с 72±11 79±7 111±7 111+3 120±4 116+3 127±6 137±6 132±3 139±5 149±6

в 62+10 64±5 106±7 97±4 103±4 100±4 114±10 110+8 106±7 120±7 113+8

я 148±22 162±8 161±8 194+4 190±8 177+3 181±6 201 ±6 186±6 190±4 203±7

р О 77±10 77±5 104±7 104±4 115±4 108±3 122+6 133+7 125+3 143±6 145±5

в 70±7 58±4 98±6 91+4 100+4 91+3 107±9 108±9 98±8 124±7 109+6

* - ввиду малого количества изученных случаев не определены.

Детально изучена зависимость цифровых значений пикселей, формирующих рубец, от давности их причинения (таблица 4). Выявлено, что значения доверительных интервалов основных цветовых компонент, совокупность которых определяет цвет каждой точки изображения, растут по мере созревания рубца.

Как видно из таблицы 4, показатели Я-компоненты средней части рубца увеличиваются от 148±23 до 211±8 для наиболее ярких пикселей (Ь), от 148+22 до 210±7 для пикселей средней яркости (М) и от 141±20 до 205±7 для наименее ярких пикселей (Б); в краевой части рубца - от 154±20 до 208±6, от 137±22 до 206±6 и от 148±22 до 203±7 соответственно. Аналогичным образом увеличиваются значения в-компоненты: от 90±11 до 165±6, от 73±11 до 161±5 и от 64±4 до 153±7 для Ь, М, и Б пикселей средней части рубца и от 91±9 до 157±6, от 72±11 до 149±б и от 77+10 до 109±5 для Ь, М, и Э пикселей краевой части рубца соответственно. Показатели В-компоненты растут от 84+11 до 137±5, от 71±10 до 132+5 и от 57±1 до 126±6 для Ь, М, и Б пикселей средней части рубца и от 82±8 до 126±6, от 62±10 до

113±8 и от 70±7 до 109±6 для L, М, и D пикселей краевой части рубца соответственно. Эти изменения являются достоверными диагностическими критериями, позволяющими судить о давности рубца.

Проведенное сравнение графического изображения изменений значений доверительных интервалов основных цветовых компонент в зависимости от давности рубца, с графиками, полученными при «оцифровке» ориентировочной таблицы И.М. Серебреникова (1962) показало, что в целом, особенно по зеленой компоненте, данные объективного анализа цифровых фотоизображений рубцов умеренно (г = 0,55) коррелируют с визуальным восприятием экспертов. Разница значений, полученных при аналлзе субъективного цветоощущения табличных данных, достигала 78 ед. меэвду экспертами Ш. и Е. по R-компоненте, 155 ед между экспертами Ш. и С. по G-компоненте и 154 ед между экспертами Ш. и С-в. по В-компоненте. При анализе значений цифровых изображений сами показатели были ниже, а максимальшю разница составила 46 ед по R-компоненте, 22 ед по G-компоненте и 26 ед по В-компоненте, что на 12,55%, 52,16% и 50,2% меньше для каждой из компонент соответственно. Это свидетельствует, что оценка цвета рубца по формализованной цифровой фотографии носит более точный и достоверный характер, и в ходе данной оценки учитываются все точки изображения, а не только самые яркие и потому привлекающие наибольшее внимание, как при субъективном визуальном восприятии цвета повреждения.

Выявлено, что числовые характеристики пикселей изображений рубцов меняются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (таблица 5), что необходимо учитывать при судебно-медицинской оценке.

Влияние окраски бриллиантовой зеленью проявляется выраженным снижением значений R-компоненты от 148±23 до 125±18, от 148+22 до 83±1 и от 141±20 до 44+8 в L, М, и D пикселях как срединной, так и от 154+20 до 92±7, от 137±22 до 47±10 и от 148±22 до 44+8 для соответствующих пикселей краевой части рубца. Влияние синей татуировки проявляется лишь в краевой части рубца снижением значений R-компоненты от 148±22 до 12916 для D пикселей, в то время как значения G- и В-компоненты имеют явную тенденцию к повышению. Влияние волос выражается в «пиковых» изменениях соотношений значений RGB компонент между собой на отрезке рубца в зоне наложения.

Таблица 5.

Изменения значений доверительных интервалов основных цветовых компонент в рубцах под влиянием внедрений и наложений

Влияние окрашивания кожи и наличия волос

Бриллиантовая Синяя Волосы

зелень татуировка

Край рубца R 92±7 180±7 197±5

L G 108±12 159±3 151±7

В 104±14 164±6 133±9

R 47±10 153±5 191±5

М G 101+11 135+4 135±7

В 97±12 135±10 118±8

R 44±8 129±6 166±7

D G 53±П П9±3 108±4

В 50+9 118±7 92±5

Средняя L R 125+18 - 191±5

часть рубца G 116±21 - 141+6

В 116±25 - 128±8

R 83±1 - 190±5

М G 120±17 - 133+6

В 108±17 - 119±8

R 39±10 - 175+5

D G 47±3 - 112±5

В 50±0 - 100±6

Примечание - в средней части рубца признаки синей татуировки отсутствовали.

Таким образом, установлено, что фиксация рубцов на цифровые фото и видеокамеры с последующей математической обработкой полученных формализованных цифровых изображений является надежным и объективным методом судебно-медицинского исследования рубцов кожи у живых лиц. Файл, созданный в момент освидетельствования, позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца и может в любой момент быть использован для дополнительного или контрольного повторного исследования. Еще одним (и немаловажным) плюсом является полученная в результате иллюстрация, делающая экспертизу наглядной и, тем самым, более доказательной в глазах представителей судебно-следственных органов.

Вторым аспектом работы явилось изучение возможностей применения в целях объективизации судебно-медицинской оценки рубца ультразвуковой диагностики.

В ходе исследования установлено, что для оценки состояния рубцов кожи необходим УЗ-прибор с частотой датчика не менее 10 МГц, позволяющий зарегистрировать и сохранить в цифровом формате параметры

состояния рубца на момент исследования. Волны меньшей частоты проходят значительно глубже, не выявляя достоверного акустического импеданса между рубцом и окружающей его интактной кожей.

Таблица 6.

Изменения эхографических показателей рубцов в зависимости от степени их зрелости

№ Дата УЗИ Дата опер. Давность х1 х2 хЗ х1/хЗ х2/х1 НЛЗ

1 28 01.2004 18.12.2003 6 нед 30 84 70 0,42 2,8 6,66

2 26 01.2004 10.12.2003 6,5 нед 28 81 57 0,49 2,89 5,9

3 28 01.2004 27.11.2003 8,5 нед 19 85 57 0,38 4,47 11,76

4 22 01.2004 04.11.2003 11 нед 32 92 69 0,46 2,88 6,26

5 30 01.2004 29.09.2003 15 нед 63 157 112 0,56 2,49 4,45

6 22 01.2004 25.09.2003 17 нед 19 76 47 0,4 4 10

7 02.02.2004 06.10.2003 17 нед 21 87 69 0,3 4,14 13,8

8 02.02.20С4 03.09.2003 21,5 нед 44 92 65 0,68 2,09 3,07

9 04 02.2004 01.06.2003 35 нед 29 112 54 0,54 3,86 7,15

10 04.02.2004 01.06 2003 35 нед 29 77 71 0,41 2,65 6,46

11 30.01.2004 01.06.2003 36 нед 43 104 52 0,83 2,41 2,9

12 19 01.2004 12.03.2003 45,5 нед 22 82 52 0,42 3,72 8,86

13 21.01.2004 01.03 2003 46 нед 33 95 54 0,61 2,88 4,72

14 06.02.20С4 01.12.2002 61 нед 44 99 88 0,5 2,25 4,5

15 06.02.20С4 01.10.2002 67 нед 20 103 71 0,28 5,15 18,34

16 06 02.2004 01.07.2002 82 нед 31 83 64 0,48 2,68 5,58

17 28.01.2004 01.03 2002 99 нед 37 108 57 0,65 2,92 4,49

18 21.01.2004 21.01.2002 > 100 нед (2 г) 45 99 78 0,58 2,2 3,79

19 28.01.20С4 01.05.2001 > 100 нед (2г9м) 46 96 72 0,64 2,08 3,25

20 04.02.20С4 01.08 2000 > 100 нед (3,5 г) 44 78 71 0,62 1,77 2,85

21 09.02.20С4 01.08.2000 > 100 нед (3,5 г) 82 105 75 1,09 1,28 1,17

22 21.01.20С4 26.11.1999 > 100 нед (4г5м) 48 103 73 0,66 2,1 3,18

23 19.01.2004 01.01.1998 > 100 нед (5 л) 49 82 53 0,92 1,67 1,81

24 04.02.2004 03.04 1997 > 100 нед (5,8 л) 72 116 87 0,86 1,61 1,87

25 19.01.20С4 01.06.1996 > 100 нед (7,7 л) 33 81 51 0,65 2,45 3,77

26 19.01.20С4 22.10.1992 > 100 нед(11,5л) 49 103 42 1,17 2,1 1,79

27 04.02.20С4 01.02.1991 > 100 нед (13 л) 67 106 72 0,93 1,58 1,69

28 06.02.20С4 01.01.1985 > 100 нед (19 л) 48 103 75 0,64 2,14 3,34

29 04.02.2004 01.02.1984 > 100 нед (20 л) 59 66 71 0,83 1,12 1,35

30 19.01.2004 01.02.1981 > 100 нед (23 г) 32 58 68 0,47 1,81 3,85

Исследование нормотрофических рубцов кожи различной давности выявило динамические изменения эхографических показателей по мере

созревания рубцов. Отмечена умеренная корреляция между эхогенностью рубца (XI), отношением XI к эхогенности интактной кожи (G), отношением гиперэхогенной границе раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки к XI (Н) и давностью рубцов (г = 0,7; 0,66; 0,7 соответственно). Выявлено, что по мере созревания рубца отношение G стремится к единице, а отношение H - к нулю. H/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 - 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов - в интервал 4,45 - 18,34. (таблица 6).

Эти изменения вполне объясняются структурными перестройками ткани, формирующей рубец. Молодая, незрелая соединительная ткань богата клеточными элементами и жидкостью, рыхлая, эластичная, коллагеновые волокна тонкие, имеют различное направление. Зрелый рубец состоит из компактно расположенных плотных пучков коллагеновых волокон, беден клеточными элементами и жидкостью, менее эластичен. Соответственно меняются и зхогенные свойства рубцовой ткани. На основе выявленных эхографических параметров проведено математическое моделирование давности рубца с помощью программы STATGRAPHICS Plus. В процессе регрессионного анализа выбрана, в качестве наилучшей, мультипликативная математически модель.

Проведенное исследование дает возможность применять ультразвуковое сканирование в качестве метода, позволяющего объективно судить о давности образования рубца. Рост возможностей медицинской техники привел к появлению приборов с высокочастотными (20 МГц) датчиками, предназначенными специально для оценки кожи и подкожной клетчатки. Такие аппараты широко применяются за рубежом, и в ближайшие годы станут доступны в отечественной практике. Учитывая результаты данной работы, можно предлагать дальнейшее изучение возможностей ультразвуковой диагностики кожи в качестве перспективного направления объективизации судебно-медицинской экспертизы рубцов кожи у живых лиц.

ВЫВОДЫ:

1. Цифровая фотография, выполненная с применением масштаба и цветового эталона, позволяет проводить оценку давности и механизма образования нормотрофического рубца кожи в экспертной практике.

2. Точность регистрации объективных визуальных параметров состояния рубца на момент исследования с помощью цифровой фотографии надлежащего качества превышает возможности субъективного восприятия данного повреждения экспертом.

3. Для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике пригодно ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой не менее 10 МГц.

4. Данный метод позволяет зафиксировать эхографическую картину рубца и сохранить в цифровом формате значения эхогенности, полученные на момент исследования, для его последующей судебно-медицинской оценки.

5. Значения числовых характеристик основных цветовых компонентов на формализованных цифровых фотографиях нормотрофических рубцов кожи являются диагностическими критериями давности их образования.

6. По мере созревания нормотрофического рубца меняются его эхографические показатели. Отношение G (Х1/ХЗ) стремится к единице, отношение H (Х2/Х1) - к нулю. H/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 - 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов - в интервал 4,45 -18,34.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При судебно-медицинской экспертизе живых лиц не следует ограничиваться только изучением медицинской документации. Целесообразно всегда проводить непосредственный осмотр потерпевшего, так как даже в поздние сроки после травмы рубцы могут свидетельствовать о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий.

2. Помимо обычного осмотра, для объективизации судебно-медицинской оценки рубцов следует осуществлять цифровую фотографию с применением масштаба и цветового эталона.

3. Для получения цифровых фотографий рубцов достаточного качества следует использовать цифровые фотоаппараты с разрешением матрицы не менее 2 мегапикселей. Основным критерием достаточной яркости, контрастности, четкости является различимость на изображении папиллярного рисунка кожи и волос. Съемку лучше проводить со штатива в следующих режимах: при идеальном освещении - работа в режиме макросъемки с расстояния около 30 - 50 см с выключенной вспышкой и без использования оптического увеличения; при хорошем освещении - съемка в автоматическом режиме с достаточно близкого расстояния (около 1 метра) с выключенной вспышкой и использованием оптического з'величения; при недостаточном освещении - съемка в автоматическом режиме с расстояния

свыше 1 метра с включенной вспышкой и максимальным использованием возможностей оптического увеличения.

4. Полученная фотография позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца на момент освидетельствования, и может быть использована как в качестве иллюстрации, так и для дополнительных или контрольных исследований.

5. Анализ формализованного цифрового изображения рубца проводится с помощью компьютерной программы Stat_rub, которая позволяет получить объективные данные о размерах и форме рубца, а следовательно - о механизме его образования и параметрах травмирующих орудий.

6. Анализ формализованного цифрового изображения рубца с помощью компьютерной программы Statrub дает объективное представление о цвете рубца, по изменениям значений цветовых компонент позволяет судить о его давности.

7. Полученные в результате исследования значения величин RGB компонент для участков различной яркости средней и краевой частей рубца следует сопоставить со значениями доверительных интервалов рубцов различной давности базы данных Rubbaz, созданной программой Stat_rub.

8. Представленные в базе данных Rub_baz значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи, возможность оценки цифровых изображений патологических рубцов требует отдельного изучения.

9. При анализе числовых характеристик пиксельного состава полученных изображений необходимо учитывать, что они изменяются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (волосы, бриллиантовая зелень, синяя татуировка). Для исключения этих влияний необходимо выбрать участок рубца, свободный от внедрений и наложений.

10. В случае необходимости возможна оценка рубца с использованием базы данных Rub_baz, полученной в ходе этого авторского исследования. Помимо цифровой фотографии в виде файла, на экспертизу необходимо представить цветовой эталон, в некоторых случаях - цифровой фотоаппарат для экспериментальной съемки в условиях аналогичного освещения (с целью учета степени искажений).

11. В сомнительных или спорных случаях и при наличии наложений красителей на области рубца возможно проведение его ультразвукового исследования с аомощью УЗ-аппарата с частотой датчика 10 МГц.

12. Предварительно сканируют область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Неповрежденная кожа визуализируется в виде

трехслойного «пирога», верхним слоем которого является граница раздела гелиевой среды и кожи, средним слоем — достаточно однородная по структуре и, как правило, гипоэхогенная, собственно дерма, нижним - как правило, гиперэхогенная граница раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки. Кожный рубец визуализируется в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой. Данее устанавливают максимально близкий фокус и получают гистограммы из области рубца (XI), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (ХЗ).

13. Оценку давности рубца проводят по величинам отношения G (Х1/ХЗ), которое в процессе его созревания стремится к единице, и отношения И (Х2/Х1), которое соответственно стремится к нулю. Соотношение H/G должно укладываться в интервалы, определенные для созревающих и зрелых рубцов.

14. Данные значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи. Нельзя оценивать результаты, полученные при сканировании патологических рубцов, рубцов после наложения косметических швов, а гак же полученные в ходе сканирования датчиками иной частоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ерофеев C.B., Анисимов А.В., Шильт М.Я. Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование) [Текст] / Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики. Мат. VI всероссийского съезда судебных медиков, посвящ. 30-летию всероссийского общества судебных медиков. Москва-Тюмень, 2005 г. -Москва-Тюмень. : Издательский центр «Академия», 2005. - С. 92-93.

2. Ерофеев C.B., Шильт М.Я. Экспертиза рубцов кожи - современное состояние, анализ качества [Текст] / Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Сб. мат. Всероссийской науч.-практич. конференции, 15 -16 марта 2007 г. - Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007.-С. 71-73.

3. Ерофеев C.B., Шишкин Ю.Ю., Шильт М.Я. Состояние и перспективы оценки цветовой характеристики рубцов [Текст] / Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Сб. мат. Всероссийской науч.-практич. конференции, 15-16 марта 2007 г. - Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. - С. 70-71.

4. Чугуевская С.Ю., Анисимов А.В., Шильт М.Я. Динамика изменения эхогенности кожного рубца в процессе его созревания [Текст] / Вестник РГМУ, - 2007. - Т. 55. - №2. - С. 326.

5. Шильт М.Я., Анисимов А.В. Ультразвуковое исследование как метод объективной оценки рубца [Текст] / Вестник РГМУ, - 2007. - Т. 55. -№2.-С. 331.

6. Шильт М.Я. Экспертиза рубцов кожи в современной практике [Текст] / Сборник материалов Ш региональной научно-практической конференции аспирантов, соискателей и молодых ученых «Исследовательский потенциал молодых ученых: взгляд в будущее» -Тула: Издательство ТГПУ им. Л.Н. Толстого, 2007. - С. 280-283.

7. Шильт М.Я. Медико-правовая оценка рубцов кожи как показатель ненадлежащего оформления медицинской документации. [Текст] / Медицинское право - 2008. - Т. 23, №3. - С. 40-44.

8. Ерофеев C.B., Семенов A.C., Шильт М.Я. Правовая оценка степени субъективности экспертного заключения на примере судебнэ-медицинской экспертизы рубцов [Текст] / Сборник материалов V всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль, 28 - 29 мая 2008 г. - Иваново-Владимир : «Талка», 2008. - С. 300-303.

ШИЛЬТ МАРК ЯНОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РУБЦОВ КОЖИ У ЖИВЫХ ЛИЦ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Подписано в печать 22.08.08 Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

Редакционно-издательский отдел научного центра федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Владимирский юридический институт Федеральной службы исполнения наказаний». 600020, г. Владимир, ул. Б Нижегородская, 67е. E-mail: rio@vui.vladinfo ru.

Экспертиза рубцов кожи была и остается одним из распространенных видов судебно-медицинского исследования, отличающегося высокой степенью субъективности. Поскольку рубцы кожи являются весьма устойчивыми образованиями, именно они чаще всего становятся объектом судебно-медицинского исследования в случаях позднего направления потерпевших на освидетельствование (экспертизу). При отсутствии медицинских документов или дефектном оформлении таковых, рубцы достоверно свидетельствуют о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий. Так, по данным отдела экспертизы потерпевших бюро СМЭ Владимирской области за 1998 - 2000 гг., судебно-медицинская оценка рубцов встречалась в среднем в 1,5% от общего объема выполненных экспертиз (освидетельствований). Остро стоит проблема действий в условиях чрезвычайных происшествий с большим количеством жертв (Г.А. Пашинян, П.О. Ромо-дановский, Е.С. Тучик, 1998; Абрамов С. С., 1998 и др.). В таких ситуациях первостепенное значение имеет идентификация личности, немаловажное место в ходе которой, как отмечал еще Н. Hunger (1978), занимает экспертиза рубцов. Особое, социальное значение, приобретает судебно-медицинская оценка рубцов после боевых ранений (М.И. Авдеев, 1968; B.JI. Попов, 1997; М.А. Фурман, 2002).

Субъективность экспертного суждения (заключения) - одна из острейших проблем судебной медицины. Необходимость комплексного подхода, выраженного в применении рутинных способов диагностики в сочетании с разработкой новых, достоверных методов фиксации параметров повреждений, с последующей математической, обработкой данных, применением компьютерных технологий, неоднократно подчеркивали Г. А. Пашинян (1971), В. О. Плаксин (1996), С. С. Абрамов (1998), В. И. Витер (1998), С. В. Ерофеев, (2002), В.И. Кимбар, В. Н. Гужеедов (2002), В. С. Мельников с соавт. (2002),

Ю.Ю. Шишкин (2005) и многие другие. В.А. Клевно (2006), в числе требующих разработки актуальных проблем судебной медицины в 2006 - 2010 гг., отметил необходимость исследования возможностей новых технологий как при исследовании умерших, так и в ходе освидетельствования живых лиц.

А.А. Халиков (2006) утверждает, что для достаточной степени точности экспертного суждения необходима комбинация не менее двух объективных методов количественной регистрации повреждения. Если мнение практического эксперта подтверждается численными характеристиками конкретных величин, с экспертизы снимается оттенок субъективизма, возникающий при оценке повреждения «на глаз», руководствуясь «книжными данными» с поправкой на величину личного опыта эксперта.

До настоящего времени, практика не располагает точными критериями для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях, за исключением результатов обстоятельного исследования И.М. Серебренникова (1962).

Как указывал И.М.Серебренников, «.исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентген, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию». Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой, либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивают индивидуальные особенности визуального восприятия экспертом характеристик рубца. Из-за выраженной субъективности в традиционной оценке внешнего вида рубцов и отсутствия фундаментальных исследований с применением объективных методов диагностики, экспертные суждения о характере рубцов часто являются ориентировочными и противоречивыми.

Следует заметить, что со времени исследований И.М. Серебренникова в изучении репаративных процессов произошел качественный скачок. Это связано как с развитием технической составляющей — аппаратуры, возможности компьютерной обработки информации, так и благодаря открытию ячеек и развитию биохимии, иммуногистохимии. Исследования в этой области углубилось уже от экстрацеллюлярных компонентов к ячейкам непосредственно, но взаимодействие различных клеточных и межклеточных механизмов пока остается достаточно запутанным и малопонятным, а проблема — чрезвычайно актуальной, как с научной, так и с социально-экономической точки зрения (D.A. McGrouther, 1994; A. Komarcevic, 2000).

N. Aspres с соавт. (2003), оценивая методы, подходящие для изучения свойств кожи, наиболее перспективными называет специализированную фотографию, поверхностную микроскопию, ультразвуковое исследование, лазерную Допплерографию. G.V Oliveira с соавт. (2005) подчеркивают необходимость замены субъективного восприятия шрама объективными системами оценки, использующими надежные приборы. Проводя исследование послеожоговых рубцов с помощью специализированной фотографии и клинических приборов, позволяющих зарегистрировать эластичность, гибкость, красноту, васкуляриза-цию, толщину и пигментацию, они получили хорошие корреляционные связи (за исключением пигментации) между использованными методами и нормо-или гипертрофическим характером рубца. Авторы рекомендуют проверить данные методы на рубцах с иными механизмами образования.

Таким образом, изложенное подчёркивает актуальность проблемы, и определяет цель исследования: выявить возможности судебно-медицинской диагностики давности и механизма образования повреждений по морфологическим свойствам рубцов кожи с применением цифровых технологий - цифровой фотографии и ультразвукового исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо разрешить следующие задачи.

1. Выявить возможности методов диагностики давности и механизма образования повреждений кожи по цифровым фотографиям рубцов.

2. Установить основные закономерности распределения числовых значений пикселей, характерных для рубцов, образовавшихся на месте заживления повреждений с различной давностью и механизмом образования.

3. Определить ультразвуковую картину рубца, его отличия от неизмененной кожи.

4. Установить возможности диагностики давности образования повреждений кожи по эхограммам рубцов.

5. Обосновать необходимость анализа цифровых изображений и ультразвукового сканирования при проведении судебно-медицинской экспертизы рубцов с целью повышения ее объективности, достоверности, иллюстративности.

Научная новизна.

Впервые применены современные цифровые технологии (анализ цифрового фотографического изображения и ультразвуковое сканирование) при судебно-медицинском исследовании рубцов.

Выявлены объективные цифровые критерии, позволяющие математически оценить динамические изменения цветовой гаммы рубцов по мере их созревания, установить критерии, позволяющие дифференцировать давность, размеры, форму и другие характеристики рубцов кожи. Определены показатели эхогенности рубцов.

Практическая значимость.

Выявленный в ходе выполнения работы комплекс методов оценки рубцов и установленные диагностические критерии позволили вывести судебно-медицинские экспертные исследования рубцов на качественно иной, более высокий уровень, который обеспечит возможность объективной регистрации параметров рубцов и эффективной дифференциальной диагностики с целью определения давности и механизма возникновения повреждений.

Основные положения выносимые на защиту

1. Цифровая фотография с применением масштаба и цветового эталона и ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой 10 МГц пригодны для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике.

2. Данные методы позволяют зарегистрировать соответствующие параметры состояния рубца на момент исследования с точностью, превышающей возможности субъективного восприятия повреждения экспертом, и сохранить их в цифровом формате.

3. Числовые характеристики цветности элементов формализованных цифровых изображений и значения эхогенности позволяют судить о давности образования нормотрофических рубцов кожи.

Достоверность проведенного исследования обеспечивается:

- объемом практического материала, включающего в себя 203 заключения эксперта (акта судебно-медицинского исследования/освидетельствования) и 528 цифровых фотографий рубцов различной давности и механизма образования; 429 формализованных цифровых объектов, включающих свыше

500 ООО единиц анализируемой информации; 67 эхографических исследований (201 гистограмма);

- адекватностью методов исследования (сравнительный судебно-медицинский анализ рубцов с документально установленной давностью и механизмом образования, изученных обычными клиническими методами, и с применением новых цифровых технологий: специализированная съемка цифровой фотокамерой Canon PowerShot G 5 с использованием масштаба и цветового эталона (патент №2231288, Шишкин Ю.Ю., Ерофеев С.В., 2002), ультразвуковое сканирование с помощью цифровой экспертной установки высшего класса SA 8800 линейными мультичастотными датчиками 7,5 и 10 МГц;

- материал обрабатывался на базе IBM PC AT в среде «Windows.98» с применением пакета программ «Excel», программы «STATGRAPHICS Plus» и специально модифицированного в целях данного исследования комплекса программ «Damskin».

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на областных конференциях ГУЗ ДЗ ВО «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005, 2006, 2007 г.г.), областной межкафедральной конференции ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области» и кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава» (2008г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль (2008г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии производства судебно-медицинских экспертиз», г. Воронеж (2008г.)

Личное участие автора.

Автором лично был выполнен ретроспективный анализ 149 заключений экспертов (актов судебно-медицинского исследования) за 1998-2003 гг с наблюдениями 312 различных рубцов. Проведена серия экспериментов по «оцифровке» видения разными экспертами цветов и оттенков с помощью компьютерной программы Paint. Обследовано 129 человек, получено 528 цифровых фотографий рубцов различной давности и механизма образования, оформлено 54 заключения судебно-медицинской экспертизы (акта судебно-медицинского исследования). Проведен анализ 67 эхограмм рубцов различной давности. Выполнена статистическая обработка материала.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы используются в экспертной практике ГУЗ «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области», Тульского и Нижегородского Бюро судебно-медицинской экспертизы, в учебном процессе кафедр судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава», «ЯрГМА Росздрава».

Публикании.

По материалам работы опубликовано 8 статей, из них 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы. Диссертация выполнена на русском языке и изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа содержит 31 рисунок и 13 таблиц. В список литературы включены 237 источников (162 отечественных и 75 зарубежных).

выводы

1. Цифровая фотография, выполненная с применением масштаба и цветового эталона, позволяет проводить оценку давности и механизма образования нормотрофического рубца кожи в экспертной практике.

2. Точность регистрации объективных визуальных параметров состояния рубца на момент исследования с помощью цифровой фотографии надлежащего качества превышает возможности субъективного восприятия данного повреждения экспертом.

3. Для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике пригодно ультразвуковое исследование с использованием линейного мультича-стотного датчика с частотой не менее 10 МГц.

4. Данный метод позволяет зафиксировать эхографическую картину рубца и сохранить в цифровом формате значения эхогенности, полученные на момент исследования, для его последующей судебно-медицинской оценки.

5. Значения числовых характеристик основных цветовых компонентов на формализованных цифровых фотографиях нормотрофических рубцов кожи являются диагностическими критериями давности их образования.

6. По мере созревания нормотрофического рубца меняются его эхографичи-ские показатели. Отношение G (Х1/ХЗ) стремится к единице, отношение Н (Х2/Х1) - к нулю. H/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 - 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов - в интервал 4,45 - 18,34.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При судебно-медицинской экспертизе живых лиц не следует ограничиваться только изучением медицинской документации. Целесообразно всегда проводить непосредственный осмотр потерпевшего, так как даже в поздние сроки после травмы рубцы могут свидетельствовать о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий.

2. Помимо обычного осмотра, для объективизации судебно-медицинской оценки рубцов следует осуществлять цифровую фотографию с применением масштаба и цветового эталона.

3. Для получения цифровых фотографий рубцов достаточного качества следует использовать цифровые фотоаппараты с разрешением матрицы не менее 2 мегапикселей. Основным критерием достаточной яркости, контрастности, четкости является различимость на изображении папиллярного рисунка кожи и волос. Съемку лучше проводить со штатива в следующих режимах: при идеальном освещении — работа в режиме макросъемки с расстояния около 30 - 50 см с выключенной вспышкой и без использования оптического увеличения; при хорошем освещении — съемка в автоматическом режиме с достаточно близкого расстояния (около 1 метра) с выключенной вспышкой и использованием оптического увеличения; при недостаточном освещении - съемка в автоматическом режиме с расстояния свыше 1 метра с включенной вспышкой и максимальным использованием возможностей оптического увеличения.

4. Полученная фотография позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца на момент освидетельствования, и может быть использована как в качестве иллюстрации, так и для дополнительных или контрольных исследований.

5. Анализ формализованного цифрового изображения рубца проводится с помощью компьютерной программы Statrub, которая позволяет получить объективные данные о размерах и форме рубца, а следовательно - о механизме его образования и параметрах травмирующих орудий.

6. Анализ формализованного цифрового изображения рубца с помощью компьютерной программы Statrub дает объективное представление о цвете рубца, по изменениям значений цветовых компонент позволяет судить о его давности.

7. Полученные в результате исследования значения величин RGB компонент для участков различной яркости средней и краевой частей рубца следует сопоставить со значениями доверительных интервалов рубцов различной давности базы данных Rubbaz, созданной программой Statrub.

8. Представленные в базе данных Rubbaz значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи, возможность оценки цифровых изображений патологических рубцов требует отдельного изучения.

9. При анализе числовых характеристик пиксельного состава полученных изображений необходимо учитывать, что они изменяются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (волосы, бриллиантовая зелень, синяя татуировка). Для исключения этих влияний необходимо выбрать участок рубца, свободный от внедрений и наложений.

10. В случае необходимости возможна оценка рубца с использованием базы данных Rubbaz, полученной в ходе этого авторского исследования. Помимо цифровой фотографии в виде файла, на экспертизу необходимо представить цветовой эталон, в некоторых случаях - цифровой фотоаппарат для экспериментальной съемки в условиях аналогичного освещения (с целью учета степени искажений).

11. В сомнительных или спорных случаях и при наличии наложений красителей на области рубца возможно проведение его ультразвукового исследования с помощью УЗ-аппарата с частотой датчика 10 МГц.

12. Предварительно сканируют область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Неповрежденная кожа визуализируется в виде трехслойного «пирога», верхним слоем которого является граница раздела гелиевой среды и кожи, средним слоем — достаточно однородная по структуре и, как правило, гипоэхогенная, собственно дерма, нижним — как правило, гиперэхогенная граница раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки. Кожный рубец визуализируется в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей ги-перэхогенной границы между дермой и гиподермой. Далее устанавливают максимально близкий фокус и получают гистограммы из области рубца (XI), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (ХЗ).

13. Оценку давности рубца проводят по величинам отношения G (Х1/ХЗ), которое в процессе его созревания стремится к единице, и отношения Н (Х2/Х1), которое соответственно стремится к нулю. Соотношение H/G должно укладываться в интервалы, определенные для созревающих и зрелых рубцов.

14. Данные значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи. Нельзя оценивать результаты, полученные при сканировании патологических рубцов, рубцов после наложения косметических швов, а так же полученные в ходе сканирования датчиками иной частоты.