Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка осмолярности в биологических жидкостях трупа при интоксикации этанолом

На правах рукописи

РГБ ОД 14 МАЙ 2001

АЛЕКСЕЕВ Василий Николаевич

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ОСМОЛЯРНОСТИ В БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЯХ ТРУПА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ

14.00.24 - судебная медицина

. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Акмолинской государственной медицинской академии Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Галицкий Ф. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Плаксин В.О. доктор медицинских наук Павлов Ю.В.

Ведущая организация

Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета Здравоохранения Москвы

Защита состоится "_"_2001г. в 14 часов н;

заседании диссертационного Совета К. 20807205 в Российского Государственном Медицинском Университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, РГМУ.

. профессор , профессор

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан __2001г.

р?//. } 0

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент И.В. Буромский

Актуальность. В настоящее время в качестве непосредственной причины смерти при интоксикации этиловым спиртом принято считать прямое токсическое действие этанола на сердце, головной мозг. В.И.Витер и В.Ю.Толстолуцкий (1995) предлагают в качестве непосредственной причины смерти при острой алкогольной интоксикации считать сердечно-сосудистую недостаточность, возникающую по типу ферритинового коллапса в результате развивающегося ггоеле приема "лилового спирта гемолиза эритроцитов.

Основным критерием диагностики острой алкогольной интоксикации служит уровень этанола в крови, т.е. вместо диагностики причины смерти, происходит, в сущности, констатация уровня содержания этилового алкоголя в трупе. Развитие клинической картины при интоксикации этанолом обусловлено включением различных патофизиологических и срывом адаптационных механизмов (Brecher A.S. et al., 1996; Heikkonen E. et al., 1998; Rivlin R.S. et al., 1998; Marinella M.A., 1997 и др.). Смерть наступает в результате декомпенсации деятельности систем, ответственных за поддержание гомеостаза организма, так как известно, что этанол вызывает в первую очередь не морфологические, а метаболические изменения.

Это также подтверждается тем, что в большинстве случаев смерть наступает в фазе элиминации этанола, то есть не на максимуме концентрации этанола в крови, а позже. Подобное несоответствие обусловлено тем, что для достижения нарастающими метаболическими и морфологическими нарушениями уровня необратимости, необходим определенный временной промежуток, и соответственно, смерть является следствием не прямого токсического действия этанола на морфологические структуры, а финальной стадией метаболических нарушений, опосредованных этанолом. При этом концентрация этанола в трупе, зачастую, гораздо ниже смертельной, в связи, с чем у практического эксперта возникают определенные сложности с диагностикой причины смерти.

Дополнительные диагностические показатели, позволяющие посмертно верифицировать патологию, проявления которой метаболические, а не морфологические, в настоящее время отсутствуют. Сложность получения подобных

показателей связана с тем, что посмертные процессы могу существенно изменить уровень показателей отражающи: метаболизм, т. е. возникает проблема ретроспективное восстановления уровня показателей, без которого невозможн проведение их корректной оценки и соответственна использование в экспертной практике. Учитыва вышеизложенное, мы провели исследование, основной цель* которого явилось изучение динамики осмолярности биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом для установления диагностической значимости данног биохимического показателя и разработки судебно-медицински: критериев его оценки.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующи задачи:

1. Исследовать измеренную и расчетную (по концентраци] натрия, калия, азота мочевины, глюкозы) осмолярность крови, ликворе, стекловидном теле трупов лиц интоксикацией этанолом; трупов лиц, умерших в стационар в поздний период интоксикации этанолом.

2. Изучить степень влияния длительности посмертное интервала, концентрации этилового спирта на уровен осмолярности в крови, ликворе, стекловидном теле трупо лиц с интоксикацией этанолом.

3. .Исследовать изменения уровня осмолярности в .кровр ликворе, стекловидном теле трупов в условиях хранения i: vitro.

4. В качестве контроля исследовать осмолярность в трупах ли] без интоксикации этанолом.

5. Исходя из анализа полученных данных биохимического i биофизического исследований разработать методик определения и экспертные критерии судебно-медицинско] оценки осмолярности в биологических объектах трупа npi интоксикации этанолом.

Научная новизна. Впервые проведено биохимкческо исследование осмолярности комплекса биологических сре, организма при интоксикации этанолом, доказана возможност посмертной диагностики нарушений водно-электролитног обмена при отравлении этанолом, проведена оценка динамию

изменения осмолярности в зависимости от длительности посмертного интервала, а также длительности хранения in vitro. Теоретическая значимость. Полученные данные позволяют расширить научные представления о роли нарушений водно-электролитного обмена в танатогенезе при интоксикации этиловым спиртом, о механизме возникновения соответствующей морфологической картины во внутренних органах при ин токсикации этанолом. В результате исследования открываются перспективы для дальнейшего изучения этого вопроса.

Практическая ценность. В результате проведенного исследования разработан способ ретроспективного восстановления осмолярности у трупов с интоксикацией этанолом. Установлен биохимический показатель (осмолярность), позволяющий посмертно диагностировать патологическое состояние, возникающие при интоксикации этанолом. Установлена динамика осмолярности в зависимости от давности наступления смерти, концентрации этилового спирта и длительности хранения биожидкостей in vitro. Разработаны судебно-медицинские критерии оценки осмолярности биологических жидкостей при проведении судебно-медицинских экспертиз трупов с интоксикацией этанолом для объективизации экспертных выводов о механизмах наступления смерти при интоксикации этанолом. Основные положения, выносимые на защиту.

1. В биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом, наблюдается повышение осмолярности до уровня, характерного для гиперосмолярной комы и могущего обусловить наступление смерти.

2. Гиперосмолярность в биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом обусловлена величиной его концентрации.

3. Осмолярность биологических жидкостей трупов с интоксикацией этанолом является показателем, определение и оценка которого имеет диагностическую ценность при исследовании трупов лиц, умерших в состоянии интоксикации этанолом.

4. Оценка уровня осмолярности в биологических жидкостях

трупов лиц, умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом возможна, только при наличш данных об уровне осмолярности при поступлении в лечебно! учреждение.

Апробация диссертации. Основные положения диссертацш доложены на: 1) расширенных заседаниях кафедры судебно! медицины Государственной Медицинской Академии г.Астана ] областного бторо судебно-медицинской экспертизы (1997. 1998 1999); 2) на научно-практических конференция: Государственной Медицинской Академии г. Астана (1997 1998); объединенной научной конференции кафедр судебно] медицины Алтайского государственного медицинскоп университета (1999).

Реализация результатов исследования. Публикации

Полученные результаты используются в учебном процесс кафедры судебной медицины Акмолинской государственно] медицинской академии. По теме диссертационной работ! опубликовано 6 печатных работ, получен предварительны патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 15 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзор литературы, главы о материале и методах исследования, 4-х гла собственных исследований, заключения, выводов, практически . рекомендаций, указателя использованной литературь включающего 164 источника, в том числе 104 зарубежных, приложения. Диссертация содержит 24 таблицы, 12 рисунков.

Материалы и методы исследования.

Материалом для настоящего исследования явилис биологические жидкости - кровь, ликвор из разных отделе ликворной системы, стекловидное тело, моча из 71 трупа ли обоего пола в возрасте 23-73 года, из которых 65,45 с составляли трупы мужского пола. Изъятие биологически жидкостей из трупного материала производилось на б а: Акмолинского областного бюро судебно-медицинско экспертизы в период 1997-1998гг.

Таблица 1

Распределение секционного материала в группах относительно концентрации этанола_

Группы Контрольная Стационар Основная

Этанол 0%о 0%о 0-0,99%о 12,9 9%о 3%о и выше

Количество случаев 25 12 10 9 15

Таблица 2

Распределение секционного материала по нозологии

Нозология Количество случаев

ОЭС 18

ИБС 18

Бронхо-, пневмония 14

Отравление неизвестным ядом 11

Гиперт.болезнь 6

Алкогольная кардиомиопатия 4

Итого 71

Как видно из таблицы 1-34 случая составили трупы, у которых в биологических жидкостях имелся этиловый спирт. Концентрация этилового спирта в биологических объектах трупов находилась в интервале: кровь - 0-6,7 %о, ликвор из большой затылочной цистерны - 0-6,6 %о, ликвор люмбального отдела - 0-6,7 %о, стекловидное тело - 0-6,9 %о, моча - 0-6,9 %о.

Биологические жидкости из 12 трупов лиц. умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом составили группу поступивших из стационара. У всех трупов этой группы в катамнезе имелись достоверные сведения о приеме спиртосодержащих напитков в течение нескольких дней (от 2 до 7 дней) до ухудшения самочувствия. Интервал между ухудшением самочувствия и поступлением в стационар составлял 1-2 суток.

В течение 1 часа после поступления у всех больных изымалась кровь, у некоторых рвотные массы, моча для

токсикологического исследования. Пребывание в стационаре составляло от 1 до 4 суток. У 10 больных этанол не бых обнаружен, у двух больных этиловый спирт обнаружен в крови I концентрации 5,5 %о и 2,5 %о. В последующем при судебно-химическом исследовании биожидкостей от трупов эти> больных этанол не был обнаружен.

В качестве сравнения использовались биологически« жидкости из 25 трупов, у которых птапол не 61.1л обнаружен Они составили контрольную группу. Критериями отбора, дл> соблюдения принципа однородности, явились: а) рекомендации Пермякова Н.К.(1985), где указывается, что условной "нормой' при биохимическом исследовании трупного материала може-служить патология, не являющаяся результатом прижизненны? метаболических нарушений, например, сердечно-сосудисты« заболевания; б) достоверно установленное отсутствие прием! этилового спирта или спиртосодержащих напитков в катамнезе подтвержденное последующим судебно-химическт исследованием биологических жидкостей; в) данньи проведенного предварительного исследования осмолярносп крови 30 больных с легочно-сердечной патологией, из которы: следует, что различия в осмолярности крови больных с ИБС гипертонической болезнью, пневмонией и бронхопневмоние] несущественны (р>0,05), величины осмолярности однородны ] составляют 288-291 ммоль/л; г) длительность посмертное интервала (ПСИ) не более 48 часов.

При поступлении трупов фиксировали длительност посмертного интервала в часах. С учетом длительности ПСИ вс наблюдения были разделены на подгруппы: 0-12 ч, 12-24 ч, 24 36 ч, 36-48 ч: с учетом концентрации этанола в трупной кров все наблюдения в основной группе были разделены н подгруппы: 0-0,99 %о, 1-2,99 %о, 3,0 %о и выше. Биологически жидкости от трупов, поступивших из стационара, исследовалис в интервале до 24 ч. Трупы в период исследования хранились холодильной камере при стандартных условиях влажности температуры.

Биологические жидкости изымались из трупов в течени 1-2 часов после поступления, с использованием стандартны методик, перед изъятием место пункции обрабатывалос

эфиром, использовались химически чистые и специально приготовленные, и дважды обработанные дистиллированной водой, инструменты и посуда.

Изъятие крови производилось в положении трупа на спине, путем чрезкожной пункции подключичной вены по Сельдингеру. Изъятие ликвора производилось в положение трупа на боку, пункционно из двух, удаленных друг от друга, отделов ткпориой системы: бон,той затылочной цистерны и люмбального отдела. Изъятие стекловидного тела производили по методике Костырко И.Н. с соавт. (1972), путем пункции глазного яблока у наружного угла глазной щели, отступая на 1 см кнаружи от края радужной оболочки. Изъятие мочи производилось при вскрытии мочевого пузыря, общепринятым на секции методом.

Полученные жидкости помещались в химически чистые пробирки, герметично закрывались пробками и подвергались первичному судебно-химическому и биохимическому исследованиям в течение 1-2 часов после изъятия. В последующем все изъятые биологические жидкости хранились в условиях бытовой холодильной камеры, при температуре +4±1С° и влажности 60 - 80 %. При нарушении условий хранения жидкости выбраковывались.

Исследования биологических жидкостей проводились в Акмолинской централизованной биохимической лаборатории и в судебно-химическом отделении Акмолинского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Концентрацию ионов натрия и калия определяли с помощью ионоселективных электродов на анализаторе AVL-988-3. Концентрацию мочевины определяли в реакции с диацетилмоноксимом и тиасемикарбазидом, глюкозы глюкозооксидазным методом по общепринятым унифицированным методикам с использованием наборов реактивов фирмы "LA CHEMA" (Меншиков В.В.. 1987). Молярная концентрация азота рассчитывалась по химической формуле мочевины - CO(NH2)2. Измерение экстиции для глюкозы и мочевины осуществлялось на фотоэлектроколориметре КФК-2.

Концентрацию этилового спирта определяли

газохроматографическим методом на хроматографе JlXM-8( (модель 1) при следующих условиях:

-детектор-катарометр; - температура термостатов колонки-900, испарителя-120°, детектора-100°; -ток мост; детектора 70 шА; -масштаб записи 1:8; -расход газа-носител5 гелия-2 л/ч; - скорость движения диаграммной ленты-240 мм/ч Используемая колонка металлическая спиральная 300 х 0,3 см заполненная хроматином N-.WV-DMCS (0.16-0.22) обработанным 1,7% алкилсульфатов, 12% винилина, 0,9^ NaOH. Параметры пиков (время и площадь) определялись ( помощью интегратора ИЦ-26.

Прямые измерения осмолярности биологически? жидкостей проводились с помощью осмометра ОМКА 1Ц-01 принцип работы которого основан на определении точк* замерзания исследуемой жидкости.

Расчет осмолярности производили по формуле Tormej W.P.(1997): осмолярность=1,89 х натрий +1,38 х калий +1,0: азот мочевины + 1,08 х глюкоза + 7,45. Единицей измерения i расчета всех вышеперечисленных показателей являлось-ммоль/л. Всего проведено 4007 исследование.

Анализ полученных результатов был проведем методами биологической статистики на ПЭВМ IBM PC/Al Pentium II 233 с использованием прикладной программы "Ехсе 97". из пакета MS Office 97. Нормальность распределенш проверялась с использованием критерия асимметрии и эксцесса ■ во всех группах As^,<Assl (в среднем As<|,<0,2), Ex,|,<Exsi (i среднем Ехф<0,5). Проверка гипотезы о равенстве генеральны> средних была произведена двухвыборочным t-тестом для разны> дисперсий при заданном уровне значимости 5 %. Достоверное™ полученных результатов оценивалась с использованием t критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился ( использованием коэффициента Пирсона при заданном уровне значимости _ 5 %. Нелинейный регрессионный анали: производился с применением полиноминальной функцш четвертого порядка при заданном уровне значимости 5 %.

Результаты исследования

Анализ результатов исследования трупных биологических жидкостей с наличием в них этанола убедительно показал наличие высокого уровня осмолярности в каждом исследуемой жидкости, причем с увеличением концентрации этанола наблюдается прямо пропорциональное увеличение осмолярности биологической жидкости (рис.2).

1 кровь л.люмб.

.4 А 450

ч А

о г 400 -

л 350 -

В

о я 300 -

в.

к ч 250 -!

о г и 200 -

о 0

- - - л.цист. ——— ст. тело

0-0,99 1-2,99 3 и выше Диапазон концентраций этанола (промилле)

Рис.2 Динамика осмолярности биологических жидкостей относительно концентрации этанола

Так, уровень осмолярности трупной крови у лиц с интоксикацией этанолом, существенно и достоверно (р<0,05) превышает уровень осмолярности трупной крови лиц контрольной группы в каждом наблюдаемом временном интервале и в целом за период до 48 ч после наступления смерти, причем с увеличением концентрации этанола в крови от 0 %о до 3 %о и выше осмолярность крови увеличивается с прямо пропорциональной зависимостью. Максимально

зафиксированный уровень составил 459,8 ммоль/л, при уровне этанола 6%о и длительности посмертного интервала 12-24 ч. Значимость концентрации этанола, как фактора, в увеличении осмолярности крови очень высокая, также как и значимость длительности посмертного интервала в отношении уменьшения осмолярности крови. Осмолярность трупной крови у лиц основной группы за период до 48 ч снизилась на 10,11±2,12 %

iZ

(рис.3).

Осмолярность трупного ликвора у лиц с интоксикацией этанолом, существенно и достоверно выше осмолярностг ликвора трупов контрольной группы. Причем с увеличение\ концентрации этанола происходит прямо пропорционально« увеличение осмолярности ликвора с очень высокие коэффициентом корреляции (г=0,93-0,95), максимально достигав 450,4 ммоль/л в ликворе из большой затылочной цистерны (прр уровне этанола 6,9%о и длительности посмертного интервала 3648 ч) и 443,4 ммоль/л в люмбальном ликворе (при уровне этанола 5,8%о и длительности посмертного интервала до 12 ч). Е динамике осмолярности ликвора отмечена тенденция I снижению осмолярности (рис.3). Но если в ликворе из большое цистерны зафиксированное снижение за 48 ч на 12,33±5,38°/< оказалось недостоверным, то в люмбальном ликворе за 48 1 посмертного интервала произошло достоверное снижение ш 15,54±3,04%. Изменения осмолярности ликвора происходили I основном за счет динамических изменений концентрации натрия, калия, азота мочевины, глюкозы, причем наиболе« существенно у трупов с длительностью посмертного интервал; более 24 ч. Установлена очень сильная обратная корреляционно связь между снижением осмолярности и увеличение?* длительности посмертного интервала до 48 ч (г=-0,87 и г^-0,88) Осмолярность. ликвора у трупов контрольной группы 1 посмертный период до 24 ч была достаточно стабильной, затем I 48 ч происходило ее снижение: в ликворе из большо! затылочной цистерны на 10,89±0,36%, в люмбальном ликворе н: 9,69±1,64% (рис.3). Установлена обратная корреляционная связ] между изменениями в ликворе трупов контрольной группы I длительностью посмертного интервала до 48 ч(г--0,87 и г=-0,95) При сравнительном анализе осмолярности ликвора из большо! цистерны и люмбального ликвора у трупов с интоксикацие! этанолом выявлено, что осмолярность в цистерналыюм ликвор' несколько выше, чем в люмбальном ликворе. Это, по-видимому связано с динамикой этанола, ликвородинамикой при жизни, 1 также с различной скоростью аутолиза в головном и спинно» мозге.

Уровень осмолярности стекловидного тела у трупов ли!

с интоксикацией этанолом, существенно и достоверно превышает уровень осмолярности стекловидного тела трупов контрольной группы, причем с увеличением концентрации этанола от 0%о до 3%о и выше отмечается прямо пропорциональное увеличение осмолярности стекловидного тела с очень высоким коэффициентом корреляции (г=0,89 -0,93). Максимально осмолярность составила - 446,2 ммоль/л, при уровне этанола 6,2%о и длительности посмертного интервала 12-24 ч. В динамике осмолярность стекловидного тела снизилась к 48 ч посмертного периода на 11,85±0,76% - в основном за счет снижения концентрация натрия (рис.3). Установлена сильная обратная корреляционная связь между снижением осмолярности стекловидного тела и увеличением длительности посмертного интервала до 48 ч (г= -0,95). Динамика осмолярности стекловидного тела контрольной группы за исследуемый посмертный интервал до 48 ч оказалась несущественной -отмеченное снижение осмолярности на 6,2±1,31% экспертного значения не имеет.

.ч

А

ч о

г г

л н

и О

я о. в

ч о

г

и

О

500 400 300 200 100 0

| В кровь

□ Л.ЦИСТ.

□ л.люмб Я ст.тело

до 12 ч 12-24 ч 24-36 ч 36-48 ч

Длительность ПСИ (часы)

Рис.3 Динамика осмолярности биологических жидкостей в посмертном периоде до 48 ч

Анализ уровня гиперосмолярности показал, что при концентрации этанола в исследуемых трупных биологических жидкостях свыше 1 %о - величина осмолярного промежутка между измеренной и расчетной осмолярностью на 83-94%

обусловлена молярной концентрацией этилового спирт: Остальные осмотические компоненты трупных биологически жидкостей в формировании уровня наблюдаемой нам гиперосмолярности существенного значения не имели.

Установлен высокий уровень взаимосвязи межл осмолярностью крови с наличием этанола и осмолярносты ликвора и стекловидного тела, а отсутствие между ним достоверных количественных различий свидетельствует о то? что они являются своеобразными аналогами крови в отношени осмолярности как показателя, и при необходимости мог) использоваться вместо нее, не теряя экспертного значения.

Динамика осмолярности в исследуемых биологически жидкостях трупов лиц, умерших в стационаре в поздний перис интоксикации этанолом, в посмертный период до 24 несущественна (р>0,05), несмотря на сильное влияш длительности посмертного интервала. Уровни осмолярности биожидкостях группы поступивших из стационара достоверь превышали соответствующие уровни контрольной групш однако при сравнении со средними величинами осмолярност биожидкостей трупов, где концентрация этанола была мен< 1%о, существенных и достоверных различий не установлен (р>0,05). Возможны два варианта объяснения подобного: осмолярность биологических жидкостей была повышена щ жизни в результате действия этанола, а проводимые лечебнь мероприятия оказались недостаточно эффективными нормализации водно-электролитного гомеостаза; осмолярность биологических жидкостей оказалось повышение в результате прямого эффекта проводимых лечебнь мероприятий, либо их наложения на высокий исходный уровен Для проведения сравнительного анализа и экспертной оцень степени влияния лечебных мероприятий на урове! осмолярности трупов, умерших в стационаре в поздний перш интоксикации этанолом, помимо результатов измерен! посмертной осмолярности, необходимы данные об уров! осмолярности при поступлении больного в лечебн< учреждение, а также сведения об объеме и качественном соста проведенного терапевтического воздействия. Исследования данном направлении позволяют практическому экспер'

объективно оценивать эффективность терапевтических мероприятий по коррекции водно-электролитного гомеостаза при интоксикации этиловым спиртом, как наиболее часто встречающемся виде экзогенных отравлений.

Исследованиями динамики осмолярности в биологических жидкостях при их хранении in vitro установлено, что в посмертный период до 48 ч, несмотря на выраженное влияние длительности хранения динамика осмолярности существенно не меняется.

Так у трупов с наличием этилового спирта в биологических жидкостях, достоверных различий за 48 ч хранения не установлено - осмолярность крови уменьшилась на 1,63±1,22% (р>0,05); осмолярность цистернального и люмбального ликвора уменьшилась на 3,93±1% и 3,65±1,24% (р>0,05) соответственно; осмолярность стекловидного тела уменьшилась на 4,54±1,06% (р>0,05).

Достоверных различий в динамике осмолярности биологических жидкостей по всем исследованным трупам за 1-е и 2-е сутки и в целом за 48 ч хранения (р<0,05) не установлено -осмолярность незначительно увеличивалась: осмолярность крови на 3,4±0,61% (р>0,05); осмолярность цистернального и люмбального ликвора на 2,17±0,55% и 1,67±0,76% (р>0,05) соответственно; осмолярность стекловидного тела на 1,08±0,6% (р>0,05). Длительность хранения' как фактор способствовала увеличению осмолярности. За 2-е сутки хранения динамика осмолярности по всем исследованным трупам была менее значительной, что, вероятно, происходит вследствие значительного уменьшения скорости и объема посмертных процессов под влиянием относительно низкой и постоянной температуры хранения и, следовательно, чем быстрее привести физические параметры биологических жидкостей к стандартным условиям хранения, тем менее значительными будут изменения в них и соответственно более достоверными данные, полученные при исследовании.

Проведенными нами исследованиями установлено увеличение уровня осмолярности в трупных биологических жидкостях с наличием этанола, однако объективно оценить его без соответствующей коррекции на посмертные изменения не

ю

представлялось возможным, необходим был коэффициент позволяющий учесть посмертные изменения.

В связи с этим, коэффициент (в дальнейшем-К) м] расчитали, соотнеся величину посмертной осмолярности каждом временном интервале к усредненной величин нормальной осмолярности живого человека:

К = Осмол.норм. / Осмол.посмерт.

Па основе получения коэффициентов отражаюшп посмертные изменения осмолярности за каждый 12-часово интервал в посмертном периоде 48 ч, методом нелинейног регрессионного анализа были получены полиноминальны кривые четвертого порядка, отражающие зависимость динамик данных коэффициентов от времени посмертного периода до 4 ч, и описывающие их уравнения (таб. 3), позволяющие расчитат вышеуказанные коэффициенты в любой момент времен посмертного периода до 48 ч.

Степень аппроксимации уравнений для каждо биологической жидкости достаточно высокая 0,9415), следовательно, коэффициенты, полученные на основ использования данных уравнений, с высокой степены достоверности отражают динамику посмертных процессов формировании величины осмолярности биологически жидкостей трупа.

Таблица

Уравнения для расчета коэффициентов посмертных изменений осмолярности в исследуемых биолог ических жидкостях трупа

Для крови:

К = 5,43е4 х 10"7 - 4,6Г* X 10 5 + 1,И2 х 10 3- 6,И х 10"3 + 1,

Для цистернального ликвора: К = 1,06^ х 10"7 - 1,23Г* х 10 5 + 4,85^ х 10 3- 1,471 х 10 3 + 1,

Для люмбального ликвора: К = 6,1214 х 10~7 -6,(Ш3 х 10"5 + 1,84р х 103- 1,0971 х 102 + 1

Для стекловидного тела: К = 8,95е4 х 10 7 - 8,13^ х 10 5 + 2,2 И2 х 10 3- 1,191 х 10 2 + 1,

где К - переводной коэффициент, учитывающий посмертные изменения, I - длительность посмертног периода (в часах)

Полученные коэффициенты, учитывающие посмертные изменения осмолярности, дают возможность ретроспективно определить величину прижизненной осмолярности в трупных биологических жидкостях с наличием этилового спирта, а именно:

Осмол.прижизн.=((Осмол.посмерт. - Сэтанола/0,046) х К) + Сэтанола/0,046,

Используя способ ретроспективного восстановления осмолярности в биологических жидкостях трупов с наличием этилового спирта, было установлено, что при концентрации этанола в биологических жидкостях трупов от 2%о и выше, величина ретроспективно восстановленной (прижизненной) осмолярности в 100% случаев превышала 340 ммоль/л; при концентрации этанола менее 2%о - осмолярность выше 340 ммоль/л наблюдалась в 23% случаев. В 80 % случаев ретроспективно восстановленная осмолярность была выше аналогичной осмолярности цистернального ликвора и в 66,6% случаев осмолярности люмбального ликвора. В 20% случаев осмолярность крови была ниже осмолярности цистернального ликвора и в 33,4% случаев осмолярности люмбального ликвора. В 60% случаев количественная разница между осмолярностью крови и цистернального ликвора была патологической (т.е. имелось превышение осмолярности крови над осмолярностью ликвора более чем на 10 ммоль/л, и осмолярности ликвора над осмолярностью крови более чем на 13 ммоль/л). Аналогичный патологический уровень различий был зафиксирован между осмолярностью крови и осмолярностью люмбального ликвора в 76,7% случаев.

Таким образом. результаты наших исследований осмолярности трупных биологических жидкостей при наличии в них этанола подтверждают литературные данные о величине патологической осмолярности биологических жидкостей организма человека и величине патологической разницы между осмолярностью крови и ликвора у живых лиц.

Результаты проведенных исследований позволяют нам предложить соответствующие судебно-медицинские критерии оценки осмолярности в биологических жидкостях при интоксикации этанолом:

ю

1) проведение оценки уровня осмолярности в биологически жидкостях трупов при интоксикации этанолом целесообразно условиях отсутствия выраженной органической патологи: сопровождающейся увеличением осмолярности, либо ино: имеющей явно преобладающее значение в генезе смерти объективно установленного отсутствия иных экзогеннь веществ, повышающих осмолярность;

2) наличие макро-, микроскопических признаков отека и: дегидратации и альтеративно-гипоксических изменений ткане: и в первую очередь, коры больших полушарий и стволово1 отдела головного мозга указывает на возможное прижизненнс развитие гиперосмолярного состояния;

3) величина ретроспективно восстановленной осмолярноа исследуемой биологической жидкости свыше 340 ммоль, свидетельствует о развитии при жизни патологического уровь гиперосмолярности, характерного для гиперосмолярной комы;

4) количественное превышение осмолярности крови ш осмолярностью ликвора более чем на 10 ммоль/л их осмолярности ликвора над осмолярностью крови более чем I 13 ммоль/л, указывает на имевшуюся при жизни значительну дисфункцию центральной нервной системы;

5) концентрация этанола в исследуемой биологическс жидкости трупа от 2%о и выше свидетельствует о присутствии хрупе патологического количества экзогенного .веществ определяющего уровень осмолярности, характерный Д1 гиперосмолярной комы.

Проведенные нами исследования позволяют считать одни из важнейших механизмов в пато,-танатогенезе интоксикащ этанолом острое увеличение осмолярности в результа' поступления в организм патологического количесп осмотически активного вещества, каким является этанол, разработанные нами способ ретроспективного восстановлен! осмолярности в биологических жидкостях трупов интоксикацией этанолом и судебно-медицинские критерии < оценки позволяют объективно диагностировать патологичесю состояния, обусловленные гиперосмолярностью в результа' интоксикации этанолом.

выводы

1. В биологических объектах трупов при интоксикации этанолом в 83-93% случаев наблюдается значительное повышение осмолярности до 85,8% от контрольного уровня, максимально достигающей 446,2-459,8 ммоль/.

2. В осмолярном промежутке между измеренной и расчетной осмолярностыо биологических жидкостей трупов с уровнем этанола от 1%о и выше, удельный вес этилового спирта составляет 83-94%. Величина осмолярности в биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом прямо пропорциональна уровню этилового спирта.

3. В посмертном периоде до 48 ч - осмолярность биологических объектов снижается: в крови на 11,11±2,9%, в ликворе из большой затылочной цистерны на 12,33±5,38%, в люмбальном ликворе на 15,54±3,04%, в стекловидном теле на 11,75±0,76%. Величина осмолярности в биологических жидкостях трупов с интоксикацией этанолом обратно пропорциональна длительности посмертного интервала.

4. Осмолярность биологических жидкостей трупов лиц, умерших в стационаре в поздний период интоксикации этанолом, не имеет существенных различий с осмолярностью биологических жидкостей трупов лиц, в которых концентрация этанола составляла менее 1%о. При этом у трупов, поступивших из стационара установлено повышение осмолярности до 33,5% по сравнению с контрольным уровнем, максимально достигающей 308,3-344,5 ммоль/л.

5. При стандартных условиях хранения in vitro, в течение 48 ч, изменения осмолярности в биологических жидкостях трупов незначительны и допускают ее использование в качестве объективного показателя.

6. На основе данных исследования осмолярности в биологических жидкостях трупов разработана методика ретроспективного восстановления и судебно-медицинские критерии оценки осмолярности у трупов с интоксикацией этанолом.

¿и

Практические рекомендации

1. Для определения осмолярности при судебно-медицинскс экспертизе трупа с подозрением на интоксикацию этаноле необходимо: а) изъятие из трупа не менее двух образц« биологических жидкостей - крови и ликвора; б) изъят! биологических жидкостей проводит!, в соответствии общепринятыми стандартными правилами изъятия, хранения транспортировки; в) изъятие крови, ликвора, стекловидного те: производить при длительности посмертного интервала не бол! 24-36 ч; г) измерение осмолярности биологических жид коек необходимо проводить в течение 1-2 часов после изъятия; п{ невозможности исследования, либо необходимости болыш длительности хранения - жидкости должны быть помещены общую камеру холодильника и подвергнуты исследованию срок не более чем через 48 ч хранения; д) после измерен! осмолярности биологических жидкостей трупа, необходил произвести ее ретроспективное восстановление для определен! величины прижизненной осмолярности.

2. Проведение оценки уровня осмолярности биологических жидкостях трупов при интоксикации этаноле целесообразно в условиях отсутствия выраженной органическс

. латологии, сопровождающейся увеличением осмолярности, ли! иной, имеющей явно преобладающее значение в генезе смерти объективно установленного отсутствия иных экзогеннь веществ, повышающих осмолярность.

3. Наличие макро-, микроскопических признаков отека № дегидратации и альтеративно-гипоксических изменений ткане и в первую очередь, коры больших полушарий и стволово отдела головного мозга указывает на возможное прижизненна развитие гиперосмолярного состояния.

4. Величина ретроспективно восстановленной осмолярнос исследуемой биологической жидкости свыше 340 ммоль свидетельствует о развитии при жизни патологического уров) гиперосмолярности, характерного для гиперосмолярной комы.

5. Количественное превышение осмолярности крови н осмолярностью ликвора более чем на 10 ммоль/л и:

ZI

эсмолярности ликвора над осмолярностью крови более чем на 13 ммоль/л, указывает на имевшуюся при жизни значительную дисфункцию центральной нервной системы.

6. Концентрация этанола в исследуемой биологической жидкости трупа от 2%о и выше свидетельствует о присутствии в групе патологического количества экзогенного вещества, определяющего уровень осмолярности, характерный для тшсросмолярной комы.

7. Полученные результаты позволяют ретроспективно уценить уровень осмолярности и ее роль в механизме наступления смерти при интоксикации этанолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Некоторые метаболические нарушения при смертельном отравлении этанолом // Теоретические и практические проблемы медицины. Акмола. -1997. -С.14.

2. Метаболические нарушения при отравлении этанолом // Проблемы теории и практики судебной медицины. Вып.1. Акмола. -1997. -С.79-81. (Соавторы: E.H. Сочнева, В.Н. Леонов).

3. Гиперосмолярность при алкогольной интоксикации // Экология и заболеваемость в регионе

. Северного Казахстана. Астана.-1998.-С. 146-149.

4. Судебно-медицинское значение нарушений водно-электролитного обмена при алкогольной интоксикации // Проблемы теории и практики судебной медицины. Вып.2. Астана. -1998. -С.146-148.

5. Постмортальная диагностика нарушений водно-электролитного обмена при алкогольной интоксикации // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.8. Ижевск. -1999. -С. 145-147. (Соавтор: Ф.А. Галицкий).

6. Нарушение водко-электролитного обмена в ликворе при алкогольной интоксикации и его судебно-медицинская оценка // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып.4. Новосибирск. -1999. -С.43-44.