Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка патоморфологических изменений миокарда в различные стадии алкогольной интоксикации

На правах рукописи

ХАМОВИЧ ОЛЕСЯ ВИКТОРОВНА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА В РАЗЛИЧНЫЕ СТАДИИ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14.00.24 - «судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в . Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Саркисян Баграт Амаякович; кандидат медицинских наук Кузнецов Юрий Валентинович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

Защита диссертации состоится «30» сентября 2004 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (65603 8, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» . (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы насильственная смерть в конце XX века составила 58,7 % случаев от все проведенных экспертиз трупов, при этом в 24 % случаев насильственной смерти - это были острые смертельные отравления, среди которых в 52,2 % случаев отмечались отравления этанолом [Томилин В.В., 2001].

Следует отметить, что во многих случаях, судебно-медицинская экспертная оценка смертельных исходов при острой интоксикации этанолом затруднена в связи с недостатком объективных морфологических критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к этанолу [Шишкин Ю.И. и соавт., 1999; Капустин А.В., 1999; Морозов Ю.Е., 2002],.

В судебно-медицинской практике, в случаях наступления смерти на конечном этапе элиминации алкоголя, при незначительной концентрации этанола в крови, судебно-медицинские эксперты не имеют доказательств причинной связи между алкогольной интоксикацией и наступлением смерти, и вынуждены определять в качестве основной причины смерти различные формы острой ишемической болезни сердца, изменяя при этом не только вид, но и категорию смерти.

В настоящее время имеются большие трудности для установления как основной, так и непосредственной причины смерти в случаях алкогольной интоксикации, развившейся на конечном этапе метаболизации этанола, когда судебно-химическое исследование не выявляет смертельной концентрации алкоголя, а только определяется его незначительное количество. Особенно это актуально у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией. В таких ситуациях объективным критерием воздействия на организм алкогольной интоксикации может служить обнаружение продуктов окисления и метаболизма этанола, в частности ацетальдегида, который до 1000 раз токсичнее этанола, а также выявление патоморфологических изменений в органах и тканях организма, характерных для токсического воздействия ацетальдегида.

Нам представилось целесообразным в случаях низкой концентрации этанола в крови в стадии элиминации, обосновать в

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ , БИБЛИОТЕКА I СПтк^т- , j 3

О*

качестве основной причины смерти - отравление этанолом, и как непосредственную причину смерти острую сердечную недостаточность, в результате воздействия на миокард более токсичного продукта метаболизма этанола - ацетальдегида.

Цель исследования

Целью исследования явилось - повышение качества судебно-медицинской оценки алкогольной интоксикации при экспертизе трупов, на основании изучения патоморфологических изменений миокарда и показателей содержания этанола и его метаболита - ацетальдегида в биологических жидкостях и органах-мишенях.

Задачи исследования

1. Определить патоморфологические изменения в миокарде при экспериментальном моделировании острых отравлений этанолом и ацетальдегидом, а также выявить наиболее значимые диагностические признаки.

2. Изучить количественное содержание ацетальдегида в биологических жидкостях и органах-мишенях в различные стадии алкогольной интоксикации, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией.

3. Осуществить качественный и количественный Сравнительный анализ патоморфологических изменений в миокарде при алкогольной интоксикации в стадии резорбции, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией и выявить наиболее значимые диагностические признаки.

4. Осуществить качественный и количественный сравнительный анализ патоморфологических изменений в миокарде при алкогольной интоксикации в стадии элиминации, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, и выявить наиболее значимые диагностические признаки.

Научная новизна и теоретическое значение работы

Уточнены особенности влияния этанола и его метаболита -ацетальдегида на миокард. Доказана необходимость учета оценки конкретного варианта танатогенеза в случаях алкогольной интоксикации.

Доказана возможность объективизации непосредственной причины смерти, с учетом судебно-медицинской оценки патоморфологических изменений миокарда при алкогольной интоксикации у лиц, имеющих алкогольную кардиомиопатию.

Практическая значимость

Улучшение судебно-медицинской экспертной оценки вариантов танатогенеза при алкогольной интоксикации, на основании патоморфологических изменений миокарда, позволяет

объективизировать выводы при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу судебно-медицинских экспертов отделов по экспертизе трупов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского и Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы, и так же использовались в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Алтайского и Сибирского государственных медицинских университетов, Кемеровской, Красноярской и Новосибирской государственных медицинских академий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Судебно-медицинская оценка влияния алкогольной интоксикации на организм должна проводиться с учетом патоморфологических: изменений миокарда.

2. При алкогольной интоксикации в стадии резорбции, в случаях смерти лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, при микроскопическом исследовании миокарда определяются патоморфологические признаки, характерные для токсического воздействия этанола.

3. При алкогольной интоксикации в стадии элиминации, в случаях смерти лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, при микроскопическом исследовании миокарда определяются патоморфологические признаки, характерные для токсического воздействия метаболита этанола - ацетальдегида.

4. Количественная оценка выявленных патоморфологических изменений в миокарде при воздействии этанола и его метаболита ацетальдегида, в сочетании с алкогольной кардиомиопатией позволяет научно обосновать танатогенез и непосредственную причину смерти.

Апробация работы

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались:

Г. На заседании проблемной комиссии "Структурные основы гомеостаза Новосибирской государственной медицинской академии (2001).

2. На заседаниях кафедры судебной медицины с курсом ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004).

3. На итоговых научных конференций молодых ученых и студентов Новосибирской государственной медицинской академии (2002,2003,2004).

4. На. объединенном заседании кафедр судебной медицины и основ права и судебной медицины ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (2004).

5. На заседании Совета межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири»: Барнаул (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 155 источника, в том числе 24 зарубежных и приложения. Диссертация иллюстрирована 1 схемой, 22 таблицами и 61 микрофотографией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для комплексного решения поставленных цели и задач нами было осуществлено экспериментальное моделирование отравлений этанолом и ацетальдегидом, и изучены случаи из экспертной практики, с применением химического газохроматографического и

микроскопических методов исследования.

Экспериментальное моделирование было проведено с использованием белых крыс-самцов линии "Вистар" массой 180-220 г. в возрасте 2-3 месяцев, с использованием анестезии диэтиловым эфиром (табл. 1).

Таблица 1.

Количественная характеристика экспериментального материала в зависимости от длительности интоксикации и временных интервалов введения этанола и ацетальдегнда

н. Длительность Интервалы ЭТ АЦ Конт-

интоксикации времени • роль

1 Кратковременная интоксикация 2 часа 5 9 2

Интоксикация 4 часа 8 5 2

2 средней 5 часов 5 5 2

продолжительности 6 часов 5 5 2

Длительная ' 16 часов 5 5 2

3 интоксикация 24 часа 5 5 2

48 часов 5 5 2

ИТОГО 38 39 14

Моделирование осуществлялось путем введения в брюшную полость растворов этанола или ацетальдегида в дозах средней токсичности. Животные были объединены в группы в зависимости от длительности эксперимента. Первую группу составили животные с кратковременным токсическим воздействием - 2 часа; вторая группа включала наблюдения интоксикации средней продолжительности, в течении - 4-6 часов от начала исследования; животные, наблюдаемые

длительный промежуток времени - 16-24-48 часов, составили третью труппу наблюдений. В контрольную группу исследования вошли животные, которым в брюшную полость вводился физиологический раствор, служащий в качестве растворителя в опытах с этанолом и ацетальдегидом.

Для проведения сравнительного анализа патоморфологических изменений миокарда в случаях экспериментального моделирования и практического материала, нами были изучены наблюдения из экспертной практики танатологического отделения Новосибирского Областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период 2002-2004 гг. При этом были проанализированы данные 85 «Заключений эксперта» и «Актов судебно-медицинского исследования» трупов лиц, имеющих алкогольную кардиомиопатию. Все наблюдения были условно разделены на 3 группы.

Первую группу наблюдений составили 35 случаев смерти от острого отравления этанолом (стадия. . резорбции). Во вторую исследуемую группу также вошли 35 случаев, в которых смерть наступала на конечной фазе стадии элиминации алкоголя, когда концентрация этанола составляла уже не более 1,5 %. Кроме невысоких показателей этанола в крови, при судебно-химическом исследовании были отмечены высокие показатели содержания ацетальдегида - АЦ (стадия элиминации).

Лица, умершие от тяжелой черепно-мозговой травмы, при отсутствии, влияния алкоголя на организм, составили еще 15 случаев и вошли в 3-ю контрольную группу.

Верификацию причин смерти проводили в полном соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. С целью единого унифицированного подхода давность наступления смерти во всех- исследованных случаях не превышала 24 часов. Проведение работы осуществляли в рамках строго соблюдения определенного порядка последовательности этапов и методом исследования: сбор информации, уточнение особенностей обстоятельств наступления смерти, подробное изучение и исследование патологических изменений, их характера и выраженности. Распределение количественных показателей умерших по полу, возрасту и стадии алкогольной интоксикации представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Количественная характеристика наблюдений по полу, возрасту и стадии алкогольной интоксикации

Группа 1 2 3

Стадия резорбции Стадия элиминации Контроль

Пол Муж. 30 32 13

Жен. 5 3 2

Возраст 25-30 8 7 3

30-35 8 10 3

3540 9 10 5

40-50 10 8 4

Итого 35 35 15 -

Во всех исследуемых группах, в судебно-химическом отделении Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы проводилось одновременное определение этанола и ацетальдегида с использованием газожидкостной хроматографии методом парофазового анализа. При экспериментальном моделировании отравления этанолом и ацетальдегидом исследовалась кровь из крупных сосудов, а в случаях из экспертной практики - проводилось исследование образцов крови, мочи, миокарда, головного мозга и печени. Макроскопическое исследование сердца проводилось по методике А.И. Абрикосова [1936]. При этом отмечали массу и размеры различных отделов сердца, количество эпикардиальной жировой клетчатки, состояние миокарда, наличие в нем склеротических изменений. Состояние венечных сосудов и степень поражения их атеросклерозом оценивалась по методике, предложенной Г.Г. Автандиловым [1990]. Определение наличия алкогольной кардиомиопатии проводилось в соответствии с данными В.Г. Цыпленковой [1988].

Забор кусочков из сердца для микроскопического исследования осуществлялся последовательно, в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса, Л.А. Семеновой и Л.М. Непомнящих [1980].

Помимо световой микроскопии в работе использовались поляризационная, фазово-контрастная микроскопия и фотохимическое флюорохромирование.

Для оценки патоморфологических признаков при экспериментальном моделировании и в случаях из экспертной практики нами были изучены единые группы диагностических признаков, включающие: морфо-функциональное состояние сосудистых стенок и изменение их проницаемости, нарушения гемодинамики и реологических свойств крови, кровоизлияния в сердечной мышце, острые дегенеративно-дистрофические повреждения кардиомиоцитов, морфологические изменения миокарда, свидетельствующие о наличии алкогольной кардиомиопатии в случаях из экспертной практики. Всего было исследовано 432 объекта и 1306 срезов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием точного вычисления значимости различий долей-процентов по критерию углового преобразования Фишера, для оценки различий в размерах долей двух выборок, в которых был .зарегистрирован интересующий нас эффект а также метод последовательного анализа, основанный на формулах Байеса и Вальда [Гублер Е.В., 1990].

. При проведении микроскопического исследования использовались микроскоп биологический «Биолам-И», микроскоп «Люмам Р-8», .микроскопы «Carl ZEISS», ртутно-кварцевая лампаДРК — 120, цифровая камера «Scanmicro С» для микрофотосъемки, объективный микрометр (ГОСТ 7513-55), микрометр винтовой МОВ-1-15 (ГОСТ 7865-56), окулярная квадратно-сетчатая вставка.

В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались компьютер ШМ PC/AT, программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый процессор Microsoft Word. Результаты полученных морфометрических показателей были подвергнуты математической обработке с вычислением статистических показателей.

Результаты исследований и их обсуждение

В соответствии с поставленной целью и задачами, в процессе выполнения работы, нами был осуществлен качественный и количественный анализ с применением комплексного подхода по использованию газохроматографического и микроскопических методов исследования.

Анализируя результаты химического исследования концентрации этанола и ацетальдегида в крови экспериментальных животных, нами был выявлен ряд закономерностей. Во всех случаях экспериментального моделирования острого отравления этанолом был выявлен ацетальдегид. Его концентрация значительно превышала уровень эндогенного ацетальдегида, который по данным литературы колеблется в пределах 0-0,0001 %о.

При сравнительном анализе первой и второй групп исследования отравления этанолом, показатели уровня ацетальдегида были значительно выше при длительности эксперимента 4-6 часов и в среднем возрастали в 3 - 4 раза. Аналогичная ситуация наблюдалась и в подгруппах с длительностью эксперимента 16 и 24 часа (табл. 3).

Таблица 3.

Концентрации этанола и ацетальдегида у животных при отравлении этанолом с кратковременным и средним токсическим

эффектом

№ Токсический агент/ Этанол, Ацетальдегид,

длительность мг/мл, %0 мг/мл, %о

воздействия *

1 Контроль 0,033 -

2 Этанол/2 часа 5,163 0,002

3 Этанол/4 часа 3,192 0,0185

4 Этанол/5 часов 2,848 0,0165

5 Этанол/6 часов 2,174 0,0159

При моделировании острого отравления ацетальдегидом наибольшие концентрации ацетальдегида определялись в первой и второй группах исследования, и достигали своего максимума в подгруппе с длительностью эксперимента - 4 часа (табл. 4).

Таблица 4.

Концентрации этанола и ацетальдегида у животных при отравлении ацетальдегидом с кратковременным и средним токсическим эффектом

№ Токсический агент/ Этанол, Ацетальдегид,

длительность мг/мл, %о мг/мл, %о

воздействия

1 Контроль 0,033 -

2 Ацетальдегид /2 часа 0,063 0,036

3 Ацетальдегид / 4 часа 0,123 0,096

4 Ацетальдегид / 5 часов 0,087 0,087

5 Ацетальдегид / 6 часов 0,082 0,085

Проведенным микроскопическим исследованием и последующим их статистическим анализом были выявлены характерные патоморфологические признаки. Для

экспериментального отравления этанолом, в сравнении с контрольной группой исследования характерными признаками являются:

1) спазм интрамуральных артерий; 2) агрегация эритроцитов по типу «поездов»; 3) сладжирование в мелких сосудах; 4) периваскулярные кровоизлияния; 5) миоцитолизис.

Для экспериментального отравления ацетальдегидом, статистически значимыми, то есть, характерными были отмечены следующие признаки:

1) спазм интрамуральных артерий; 2) дистония интрамуральных артерий; 3) агрегация эритроцитов по типу «поездов»; 4) сладжирование в мелких сосудах; 5) очаговые субэпикардиальные кровоизлияния; 6) распространенные интрамуральные кровоизлияния; 7)

распространенные периваскулярные кровоизлияния; 8) распространенные субсегментарные контрактуры; 9) контрактуры 1-2 степени; 10) контрактуры 3 степени; 11) миоцитолизис; 12) поперечные разрывы мышечных волокон.

Остальные обнаруженные патоморфологические признаки являются сходными для моделирования токсических воздействий этанола и ацетальдегида.

На этом этапе нашего исследования в результате качественного и

количественного методов анализа микроскопических структур сердца были выявлены структурные изменения, возникающие при моделировании отравления этанолом и ацетальдегидом, образующие патоморфологический комплекс, который учитывался нами для диагностики токсического воздействия этанола и ацетальдегида в случаях из экспертной практики.

На следующем этапе работы, нам представилось целесообразным исследовать особенности патоморфологических изменений миокарда у лиц, имеющих алкогольную кардиомиопатию, в зависимости от стадии алкогольной интоксикации.

Методом газожидкостной хроматографии проводилось сравнительное исследование концентрации этанола и ацетальдегида в образцах крови, мочи, ткани печени, головного мозга и сердца; которое выявило некоторые особенности метаболизма этанола. Так во второй исследуемой группе, в период элиминации этанола, количество ацетальдегида в органах-мишенях достигало наибольших показателей, что сопровождалось, соответственно, его более выраженным интоксикационным эффектом. Максимально высокие значения ацетальдегида были зарегистрированы именно в образцах миокарда, что не могло не отразиться на изменениях трофики и метаболизма кардиомиоцитов и развитии острой недостаточности кровообращения (табл. 5).

Таблица 5.

Количественного содержания этанола и ацетальдегида в миокарде, головном мозге и печени, и их средние арифметические

значения

№ Миокард Головной мозг Печень

ЭТ, %о АЦ, %а ЭТ, %о АЦ, %о ЭТ, %о АЦ, %о

I 3,87-4,97 (4,42) 0,04380,0567 (0,05) 3,00-4,45-(3,73) 0,03450,0437 (0,0391) 2,653,02 (2,84) 0,02350,0546 (0,0391)

11 0,9-1,67 (1,29) 0,07840,0987 (0,0886) 0,6-1,23 (0,92) 0,07530,0864 (0,0809) 0,6-1,34 (0,97) 0,07830,0872 (0,0828)

Ш 0-0,03 (0,015) 0,00010,0020 (0,0011) 0-0,03 (0,015) 0,00010,0020 (0,0011) 0-0,03 (0,015) 0,00010,0020 (0,0011)

При микроскопическом исследовании практического материала были выявлены патоморфологические признаки, которые коррелировали с экспериментальным материалом. То есть, случаи первой группы исследования (алкогольной интоксикации в стадии резорбции) коррелировали с экспериментальным моделированием отравления этанолом, а случаи второй группы (алкогольной интоксикации в стадии элиминации) коррелировали с экспериментальным отравлением ацетальдегидом.

Результаты микроскопического исследования, с использованием метода последовательного анализа, основанного на формулах Байеса и Вальда [Гублер Е.В., 1990], были сформированы в дифференциально-диагностическую таблицу патоморфологических признаков, характерных для алкогольной интоксикации в стадии резорбции и элиминации по сравнению с контрольной группой исследования.

Формула Байеса позволила определить отношения вероятностей (элиминация) и А (резорбция) при условии наличия симптома XI (изучаемый признак):

Р (А2Щ Р (ХИА2)

Р(А,/Х0 Р (XI/А1)

Отношение вероятностей состояний А и А при наличии симптома Х которое в статистике называют отношением правдоподобия (на сколько диагноз А г правдоподобен диагноза А при наличии симптома XI) обозначается более коротким и близким по смыслу термином "шансы".

Для получения величин информационной природы, отражающих, на сколько данная градация признака уменьшает вероятность ошибки при решении бинарной задачи распознавания, по сравнению с полной неопределенностью, в расчетах используется не отношения "шансов", являющиеся отношениями правдоподобия, а их десятичный логарифмы умноженные на 10, образующие при этом 19-балльную шкалу ( от -9,5 до +9,5) и именуемые в таком виде "диагностическими баллами" или "патами". Последний термин и обозначение "П" было предложено Е.В. Гублером [1990], так как применяемый широко, в подобном значении, термин "баллы" ассоциируется с 5-балльной или другими известными балльными

системами и не имеет знаков "-" или "+", определяющих смысл этой величины. ДП - д и а г н о с т и ч е с к и й пат.

Если -изучаемая величина имеет знак "+", то преобладает вероятность состояния А, если "-", то более вероятно состояние А. При отношении вероятностей состояний А2 и Aj, близком к 1, его логарифм считается равным нулю. Если вероятность А2 больше, чем вероятность состояния A то логарифм - положительная величина, в остальных случаях - величина отрицательная.

При использовании последовательной диагностической процедуры-удобной мерой для оценки информативности признаков является мера Кульбака- I(Xi). В отличии от других критериев статистической значимости различий, мера Кульбака позволяет оценить не только достоверность различий между распределениями, а степень этих различий. I(Xi) - информационный индекс признака:

I(Xi)=II(Xi)x Mix (Р (Xi/Ai) - Р (Xif Аг))

В описанную Кульбаком (1967) формулу был введен коэффициент 1/2, так как можно предполагать, что именно на получаемую при этом величину I(Xi) соответствующий диапазон признака в среднем приближает сумму диагностических патов к намеченному порогу у некоего среднего индивидуума.

Пороговые суммы диагностических патов были определены теоретическим и эмпирическим путем. Теоретические пороги вычисляются исходя из предположения о независимости признаков и равенстве априорных вероятностей. Они полностью зависят от выбранной допустимой вероятности опасных ошибок (гиподиагностики) а и вероятности перестраховочных ошибок (гипердиагностики) - fi. Решение "состояние Л2" принимают, если отношение вероятностей состояний Аг и А] превысЬ л о ре.ш е н и е "состояние А\ принимают, если оно ниже порога При суммировании

логарифмов отношений вероятностей состояний то есть патов в

качестве порогов используют величины:

Порог \0log(\-a/P) Порог А]- 10 /о#(а/1-Д)

Для каждого патоморфологического признака был выявлен диагностический пат или коэффициент, который указывал на причастность признака к стадии резорбции или элиминации. Были выявлены информационные индексы для каждого патоморфологического признака.

Таким образом, установленный диагностический порог был определен: для стадии резорбции составляет «- 5,9», а для стадии элиминации составляет «+ 19,5».

Для практического использования в работе судебно-медицинскими экспертами, нами была составлена таблица дифференциальных патоморфологических признаков и их диагностической ценности, для установления непосредственной. причины смерти, при алкогольной интоксикации в стадии резорбции и элиминации (табл. 6).

Данные патоморфологические признаки позволяют конкретно установить диагноз отравления алкоголем в качестве основной причины смерти в зависимости от стадии алкогольной интоксикации. Отравление этанолом должно рассматриваться как основная и непосредственной причина смерти за счет выраженного токсического воздействия этанола в стадии резорбции. В стадии же элиминации в качестве непосредственной причины смерти должна рассматриваться острая сердечная недостаточность, обусловленная токсическим воздействием ацетальдегида в стадии элиминации. Для подтверждения факта наступления смерти в стадии резорбции необходимо наличие не менее двух диагностических микроскопических признаков, а для подтверждения стадии элиминации не менее трех признаков. В остальных случаях диагноз отравления алкоголем является сомнительным.

Таблица 6.

Дифференциальные патоморфологические признаки и их диагностическая ценность, для установления непосредственной причины смерти при алкогольной интоксикации в стадии. резорбции и элиминации

№ Патоморфологические признаки .Алкогольная интоксикация-:

Стадия резорбции Стадия элиминации

1. Агрегация эритроцитов по типу «поездов» -3,4: -

2. Распространенные интрамуральные кровоизлияния + 11

3. Распространенные периваскулярные кровоизлияния - - +19

4. Распространенные субсегментарные контрактуры + 19

5. Контрактуры 1-2 степени - + 6,3

6. Контрактуры 3 степени - ' + 19

7. Очаговый миоцитолизнс -2,5" -

8. Множественные очаги миоцитолизнра + 2,5

9. Релаксация мышечных волокон -4,2 -

10. Диссоциация мышечных волокон -3,5 -

11. Поперечные разрывы мышечных волокон - + 5,7

При алкогольной интоксикации в стадии элиминации, когда практически отсутствует влияние этанола на организм, на первое место в альтеративных изменениях миокарда выступает наиболее токсичный его метаболит - ацетальдегид. Роль ацетальдегида в возникновении альтеративных изменений миокарда, кажется еще более важной в связи с

данными литературы о повышении его уровня в крови больных алкоголизмом, что позволило некоторым исследователям рассматривать алкоголизм как хронический альдегидизм [Зиматкин СМ., 1993; WartburgJ., 1987].

При изучении хронической алкогольной интоксикации с формированием органных повреждений, в первую очередь, алкогольной кардиомиопатии, важным является и тот факт, что в результате воздействия ацетальдегида происходит повышение уровня катехоламинов в крови и миокарде, и поэтому возникают нарушения кровоснабжения и сокращения миокарда.

Учитывая вышесказанное, нам представляется целесообразным, в случаях смерти лиц, при алкогольной интоксикации в стадии элиминации, рассматривать в качестве основной причины смерти -отравление алкоголем. В качестве непосредственной причины смерти следует рассматривать острую сердечную недостаточность, развившуюся в результате токсического воздействия (отравления) продуктом метаболизма алкоголя - ацетальдегидом. Таким образом, смерть в случаях отравления продуктом метаболизма этанола -ацетальдегидом, будет зарегистрирована как насильственная смерть -отравление этанолом, с соответствующим шифром при заполнении медицинского свидетельства о смерти.

Выявленный комплекс диагностических патоморфологических признаков, возникающих в миокарде при алкогольной интоксикации в стадии элиминации, особенно в случаях алкогольной кардиомиопатии, имеет важное практическое значение при проведении судебно-медицинской экспертизы для установления непосредственной причины смерти.

ВЫВОДЫ

1. У лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией при алкогольной интоксикации в стадии элиминации, содержание ацетальдегида в биологических жидкостях и органах-мишенях в значительной степени превышает его эндогенный уровень, при этом максимальные значения ацетальдегида определяются в миокарде.

2. Патоморфологические изменения миокарда в виде реакции микроциркуляторного русла с агрегацией эритроцитов по , типу

«поездов», очагов миоцитолизиса, диссоциации и релаксации мышечных волокон, являются наиболее значимыми диагностическими признаками для морфологической оценки алкогольной интоксикации в стадии резорбции, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией.

3. Патоморфологические изменения миокарда в виде распространенных периваскулярных и интрамуральных кровоизлияний, различной выраженности контрактурных повреждений и множественных очагов миоцитолизиса, являются наиболее значимыми диагностическими признаками для морфологической оценки алкогольной интоксикации в стадии элиминации, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией.

4. Выявленные патоморфологические изменения в миокарде, основанные на качественном и количественном методах сравнительного анализа, возникающие в различные стадии алкогольной интоксикации, являются важными морфологическими признаками для установления танатогенеза и непосредственной причины смерти при проведении судебно-медицинской экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке стадии алкогольной интоксикации необходимо проведение судебно-химического исследования, методом газожидкостной хроматографии, образцов крови, мочи и миокарда для определения количественного содержания этанола и ацетальдегида.

Учитывая высокую летучесть ацетальдегида, забор биообразцов следует осуществлять непосредственно сразу после вскрытия трупа, в предварительно охлажденные до 0°С - +5°С, герметизированные флаконы.

Образцы крови для исследования необходимо изымать из крупных венозных сосудов в количестве 5 - 10 мл с помощью стерильного шприца. Биологические образцы, между забором и их химическим исследованием, должны храниться в холодильной камере при температуре 0°С -+5°С.

Для микроскопического исследования миокарда изъятие объектов сердца следует осуществлять в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса и соавт. [1980], согласно которым, забор кусочков миокарда осуществляется последовательно: из области левого желудочка от

основания сердца к его верхушке (3 кусочка); из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек); из папиллярных мышц (2 кусочка); из межжелудочковой перегородки (2 кусочка); с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).

Микроскопическое исследование миокарда должно предполагать обязательное использование кроме традиционной - световой микроскопии, гистологическое исследование в поляризованном свете или в фазовом контрасте, а при необходимости проведение люминесцентной микроскопии.

Диагностическими признаками для морфологической диагностики алкогольной интоксикации в стадии элиминации, когда превалирует воздействие ацетальдегида, являются - патоморфологическими изменениями миокарда в виде распространенных периваскулярных и интрамуральных кровоизлияний, различной выраженности контрактурных повреждений и очагов миоцитолизиса.

При оценке полученных микроскопических признаков, для установления основной и непосредственной причин смерти, необходимо использовать предложенную дифференциально-диагностическую таблицу патоморфологических изменений миокарда при алкогольной интоксикации в зависимости от метаболизации этанола (стадии резорбции или элиминации).

Выявленные патоморфологические признаки позволяют достоверно установить диагноз отравления алкоголем в качестве основной причины смерти в зависимости от стадии алкогольной интоксикации. Отравление этанолом должно рассматриваться как основная и непосредственной причина смерти за счет выраженного токсического воздействия этанола в стадии резорбции. В стадии же элиминации в качестве непосредственной причины смерти должна рассматриваться острая сердечная недостаточность, обусловленная токсическим воздействием ацетальдегида в стадии элиминации. Для подтверждения факта наступления смерти в стадии резорбции необходимо наличие не менее двух диагностических микроскопических признаков, а для подтверждения стадии элиминации не менее трех признаков. В остальных случаях диагноз отравления алкоголем является сомнительным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ДО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О некоторых "факторах риска" при остром отравлении алкоголем // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Ассоциация "Судебные медики Сибири". -2ОО2.-Вып. 7.- С.87-89.

2. Патоморфологические изменения внутренних органов при интоксикации этанолом (обзор литературы) // Вестник Межрегиональной" Ассоциации «Здравоохранение Сибири». Новосибирск. -2002.-№1.-С.39-44 (в соавт. В.П. Новоселов).

3. Судебно-медицинская оценка токсического действия ацетальдегида // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Ассоциация "Судебные медики Сибири". -

2002.-выпуск 71- С.81 -83 (в соавт. В.П. Новоселов):

4. Экспертная оценка токсического действия ацетальдегида при отравлениях этанолом // Ежегодная. конкурс-конференция студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С. 62 (в соавт. М.А. Лукашевич).

5. Морфологическая оценка состояния сократительного аппарата кардиомиоцитов в зависимости от уровня концентрации ацетальдегида при алкогольной интоксикации // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск. - 2003.-№1. С.58-60. (в соавт. В.П. Новоселов, СВ. Савченко).

6. Оценка состояния, сократительного аппарата кардиомиоцитов при алкогольной ийтоксикации // Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2003. - С. 242-243.

7. Состояние сократительного аппарата кардимиоцитов в зависимости от уровня концентрации ацетальдегида при алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Ассоциация "Судебные медики Сибири". -

2003,-выпуск 8.- С.97-100 (в соавт. В.П. Новоселов, СВ. Савченко).

8. Патоморфологические изменения миокарда при экспериментальном моделировании и оценка влияния этанола и ацетальдегида // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск. - 2004.-№2.-С58-60. (в соавт. В.П. Новоселов, СВ. Савченко).

9. ПаТоморфологические изменения миокарда при экспериментальном моделировании влияния ацетальдегида на лабораторных животных // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной, практики. - Новосибирск: Ассоциация "Судебные медики Сибири". -2004.-выпуск 9.- С.141-144 (в соавт. В.П. Новоселов, СВ. Савченко, ТУГ. Максимова).

10. Патоморфологические изменения миокарда при экспериментальном моделировании отравления этанолом на лабораторных животных // Актуальные»вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск: Ассоциация "Судебные медики Сибири". -2004.-выпуск 9.- С.144-146 (в соавт. В.П. Новоселов, СВ. Савченко, Т.М. Максимова).

11. Судебно-медицинская оценка патоморфологических изменений миокарда в различные стадии алкогольной интоксикации. Методические рекомендации // Новосибирск, 2004. - с. 14 (соавт.-В.П: Новоселов, С В. Савченко).

Актуальность исследования

Одним из важнейших показателей в оценке социально-экономического благополучия населения является состояние уровня смертности в стране [Томилин В.В. и соавт., 1999]. По данным Госкомстата России, уровень депопуляции -отрицательной динамики смертности и рождаемости составил в конце XX века 13,8 человек на 1000 человек населения [Акопян A.C., 1999]. По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы насильственная смерть в конце XX века составила 58,7 % случаев от всех проведенных экспертиз трупов, при этом в 24 % случаев насильственной смерти - это были острые смертельные отравления, среди которых в 52,2 % случаев превалировали отравления этанолом [Томилин В.В., 2001].

Из расчета на душу населения в год в России потребляют 14,7 л чистого алкоголя [Немцов А. В., 1997; Томилин В.В., Саломатин Е.М, 2001]. Показатель смертельных отравлений этиловым спиртом и его суррогатами в России является одним из самых высоких в мире и превышает аналогичный показатель в США почти в 100 раз.

Известные в настоящее время патоморфологические диагностические признаки смерти от острого отравления этанолом, имеют относительно доказательное значение, так как при их оценке допускается возможность субъективной интерпретации полученных данных [Панов И.Е. и соавт., 1988; Томилин В.В. и соавт., 1999]. Именно в силу всех вышеуказанных причин и факторов, диагностика данного вида смерти до сих пор основана преимущественно на оценке показателей концентрации этанола в крови и других средах трупа в сочетании с признаками быстро наступившей смерти [Хромова A.M., 1997; Витер В.И., Пермяков A.B., 2003; Капустин A.B. и соавт., 2003].

В судебно-медицинской практике, в случаях наступления смерти на конечном этапе элиминации алкоголя, при незначительной концентрации этанола в крови, судебно-медицинские эксперты не имеют доказательств причинной связи между алкогольной интоксикацией и наступлением смерти, и вынуждены определять в качестве основной причины смерти различные формы острой ишемической болезни сердца, изменяя при этом не только вид, но и категорию смерти.

Из вышеизложенного следует, что в настоящее время имеются большие трудности для установления как основной, так и непосредственной причины смерти в случаях алкогольной интоксикации, развившейся на конечном этапе метаболизации этанола, когда судебно-химическое исследование не выявляет смертельной концентрации алкоголя, а только определяется его незначительное количество. В таких ситуациях объективным критерием воздействия на организм алкогольной интоксикации может служить обнаружение продуктов окисления и метаболизма этанола, в частности ацетальдегида, который до 1000 раз токсичнее этанола, а также выявление патоморфологических изменений в органах и тканях организма, характерных для токсического воздействия ацетальдегида.

Проблематичной является экспертная оценка патоморфологических изменений в миокарде при алкогольной интоксикации в стадии элиминации при наличии алкогольной кардиомиопатии, а так же влияние этой патологии сердца на комплекс морфологических признаков.

Учитывая вышесказанное, перед службой судебно-медицинской экспертизы стоит актуальная проблема по дальнейшему совершенствованию диагностики и пополнению арсенала средств для оценки алкогольных интоксикаций и установлению возможной их связи с летальным исходом [Пиголкина Е.Ю. и соавт., 2002]. Следует отметить, что во многих случаях, судебно-медицинская экспертная оценка смертельных отравлений этанолом затруднена в связи с недостаточностью объективных морфологических критериев, 6 характеризующих индивидуальную толерантность к этанолу [Капустин A.B., 1999; Пиголкин Ю.И. и соавт., 2002; Морозов Ю.Е., 2002].

Нам представилось целесообразным в случаях низкой концентрации этанола в крови в стадии элиминации, обосновать в качестве основной причины смерти - отравление этанолом, и как непосредственную причину смерти острую сердечную недостаточность, в результате воздействия на миокард более токсичного продукта метаболизма этанола - ацетальдегида.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось - повышение качества судебно-медицинской оценки алкогольной интоксикации при экспертизе трупов, на основании изучения патоморфологических изменений миокарда и показателей содержания этанола и его метаболита - ацетальдегида в биологических жидкостях и органах-мишенях.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить патоморфологические изменения в миокарде при экспериментальном моделировании острых отравлений этанолом и ацетальдегидом, а также выявить наиболее значимые диагностические признаки.

2. Изучить количественное содержание ацетальдегида в биологических жидкостях и органах-мишенях в различные стадии алкогольной интоксикации, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией.

3. Осуществить качественный и количественный сравнительный анализ патоморфологических изменений в миокарде при алкогольной интоксикации в стадии резорбции, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, и выявить наиболее значимые диагностические признаки.

4. Осуществить качественный и количественный сравнительный анализ патоморфологических изменений в миокарде при алкогольной интоксикации в стадии элиминации, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, и выявить наиболее значимые диагностические признаки.

Научная новизна и теоретическое значение работы

Уточнены особенности влияния этанола и его метаболита - ацетальдегида на миокард. Доказана необходимость учета оценки конкретного варианта танатогенеза в случаях алкогольной интоксикации.

Доказана возможность объективизации непосредственной причины смерти, с учетом судебно-медицинской оценки патоморфологических изменений миокарда при алкогольной интоксикации у лиц, имеющих алкогольную кардиомиопатию.

Практическая значимость

Улучшение судебно-медицинской экспертной оценки вариантов танатогенеза при алкогольной интоксикации, на основании патоморфологических изменений миокарда, позволяет объективизировать выводы при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Судебно-медицинская оценка влияния алкогольной интоксикации на организм должна проводиться с учетом патоморфологических изменений миокарда.

2. При алкогольной интоксикации в стадии резорбции, в случаях смерти лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, при микроскопическом исследовании миокарда определяются патоморфологические признаки, характерные для токсического воздействия этанола.

3. При алкогольной интоксикации в стадии элиминации, в случаях смерти лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией, при микроскопическом исследовании миокарда определяются патоморфологические признаки, характерные для токсического воздействия метаболита этанола - ацетальдегида.

4. Количественная оценка выявленных патоморфологических изменений в миокарде при воздействии этанола и его метаболита - ацетальдегида, в сочетании с алкогольной кардиомиопатией позволяет научно обосновать танатогенез и непосредственную причину смерти.

Апробация работы

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались:

1. На заседании проблемной комиссии "Структурные основы гомеостаза" Новосибирской государственной медицинской академии (2001).

2. На заседаниях кафедры судебной медицины с курсом ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004).

3. На итоговых научных конференций молодых ученых и студентов Новосибирской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004).

4. На объединенном заседании кафедр судебной медицины и основ права и судебной медицины ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (2004).

5. На заседании Совета межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири»: Барнаул (2004). ;

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу судебно-медицинских экспертов отделов по экспертизе трупов Алтайского и Красноярского краевых, Кемеровского, Новосибирского и Томского областных бюро судебно-медицинской экспертизы, и так же использовались в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Алтайского и Сибирского государственных медицинских университетов, Кемеровской, Красноярской и Новосибирской государственных медицинских академий.

Публикации ;

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х

выводы

1. У лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией при алкогольной интоксикации в стадии элиминации, содержание ацетальдегида в биологических жидкостях и органах-мишенях в значительной степени превышает его эндогенный уровень, при этом максимальные значения ацетальдегида определяются в миокарде.

2. Патоморфологические изменения миокарда в виде реакции микроциркуляторного русла с агрегацией эритроцитов по типу «поездов», очагов миоцитолизиса, диссоциации и релаксации мышечных волокон, являются наиболее значимыми диагностическими признаками для морфологической оценки алкогольной интоксикации в стадии резорбции, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией.

3. Патоморфологические изменения миокарда в виде распространенных периваскулярных и интрамуральных кровоизлияний, различной выраженности контрактурных повреждений и множественных очагов миоцитолизиса, являются наиболее значимыми диагностическими признаками для морфологической оценки алкогольной интоксикации в стадии элиминации, у лиц, страдающих алкогольной кардиомиопатией.

4. Выявленные патоморфологические изменения в миокарде, основанные на качественном и количественном методах сравнительного анализа, возникающие в различные стадии алкогольной интоксикации, являются важными морфологическими признаками для установления танатогенеза и непосредственной причины смерти при проведении судебно-медицинской экспертизы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке стадии алкогольной интоксикации необходимо проведение судебно-химического исследования, методом газожидкостной хроматографии, образцов крови, мочи и миокарда для определения количественного содержания этанола и ацетальдегида.

Учитывая высокую летучесть ацетальдегида, забор биообразцов следует осуществлять непосредственно сразу после вскрытия трупа, в предварительно охлажденные до 0°С - +5°С, герметизированные флаконы.

Образцы крови для исследования необходимо изымать из крупных венозных сосудов в количестве 5 - 10 мл с помощью стерильного шприца. Биологические образцы, между забором и их химическим исследованием, должны храниться в холодильной камере при температуре 0°С - +5°С.

Для микроскопического исследования миокарда изъятие объектов сердца следует осуществлять в соответствии с рекомендациями Ю.Г. Целлариуса и соавт. [1980], согласно которым, забор кусочков миокарда осуществляется последовательно: из области левого желудочка от основания сердца к его верхушке (3 кусочка); из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек); из папиллярных мышц (2 кусочка); из межжелудочковой перегородки (2 кусочка); с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).

Микроскопическое исследование миокарда должно , предполагать обязательное использование кроме традиционной - световой микроскопии, гистологическое исследование в поляризованном свете или в фазовом контрасте, а при необходимости проведение люминесцентной микроскопии.

Диагностическими признаками для морфологической диагностики алкогольной интоксикации в стадии элиминации, когда превалирует воздействие ацетальдегида, являются - патоморфологическими изменениями миокарда в виде

177 распространенных периваскулярных и интрамуральных кровоизлияний, различной выраженности контрактурных повреждений и очагов миоцитолизиса.

При оценке полученных микроскопических признаков, для установления основной и непосредственной причин смерти, необходимо использовать предложенную дифференциально-диагностическую таблицу патоморфологических изменений миокарда при алкогольной интоксикации в зависимости от метаболизации этанола (стадии резорбции или элиминации).

Выявленные патоморфологические признаки позволяют достоверно установить диагноз отравления алкоголем в качестве основной причины смсрти в зависимости от стадии алкогольной интоксикации. Отравление этанолом должно рассматриваться как основная и непосредственной причина смерти за счет выраженного токсического воздействия этанола в стадии резорбции. В стадии же элиминации в качестве непосредственной причины смерти должна рассматриваться острая сердечная недостаточность, обусловленная токсическим воздействием ацетальдегида в стадии элиминации. Для подтверждения факта наступления смерти в стадии резорбции необходимо наличие не менее двух диагностических микроскопических признаков, а для подтверждения стадии элиминации не менее трех признаков. В остальных случаях диагноз отравления алкоголем является сомнительным.