Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно медицинская оценка недостаточности питания с целью разработки критериев тяжести вреда здоровью

На правах рукописи

UU34470 1Ü

УСТЮХИНА Ирина Анатольевна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ С ЦЕЛЬЮ РАЗРАБОТКИ КРИТЕРИЕВ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

14 00 24 - судебная медицина 14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з О СЕН 2008

Москва - 2008

Г-

003447018

Работа выполнена в Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации и ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им академика Н Н Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор КОЖУТИН Виктор Викторович кандидат медицинских наук КОРАБЕЛЬНИКОВ Даниил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗВЯГИН Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор ШЕПЕЛЕНКО Алексей Федорович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «У^» (МЫУУМ)^ 2008 г в // часов на заседании диссертационного совета Д 208 070 01 при ФГУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, Москва, ул Поликарпова, 12/13)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О А Панфиленко

Актуальность темы исследования. В соответствии с концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации и по данным отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы» к одному из неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья граждан РФ, относится недостаточность питания (НП) НП - патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ (нутриентов), приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава органов и тканей организма (Ткаченко Е И, Успенский Ю П, 2006) Достаточно широкое распространение НП наблюдается среди различных категорий больных (до 80,0% больных терапевтического и хирургического профиля), оказывая отрицательное влияние на клиническое течение травм, заболеваний, развитие осложнений, а также наступление летального исхода (Рябов Г А, 1979, Салтанов А И, Обухова О А, Кадырова Э Г, 1996, ХорошиловИЕ, 1998)

По сведениям 1 Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) за 2007 г на 1000 освидетельствованных человек но призыву, 22 человека имели дефицит массы тела (ДМТ) ДМТ - синдром, характеризующийся снижением массы тела более чем на 10,0% от рекомендуемой ее величины, который может сопровождаться определенным клиническим симптомокомплексом прогрессирующей потерей массы тела, стойким снижением работоспособности, астенией, поражением органов пищеварения, циркуляторными нарушениями, гиповитаминозом и иммунологической недостаточностью (Луфт ВМ, 1992) Наличие ДМТ у призывников затрудняет процесс адаптации их к нелегким условиям военной службы (Сапов И А, Солодков АС, 1980, Матвеев НА, Леонов А В., 1992) Как правило, такие лица имеют пониженный иммунитет, склонны к различньм острым респираторным заболеваниям, пневмонии и другой инфекционной патологии (Клюжев В М, Джергения С Л, Пацевич Ю Л, 2000, Колкутин В В , Самчук В В , Соседко Ю И, 2005) Кроме того, травматическая болезнь у пострадавших с НП имеет более продолжительное течение, и ее осложнения возникают чаще по сравнению с пострадавшими, имеющими оптимальный статус питания (СП) (Buzby GP et al, 1980, Mullen JL et al, 1980) СП- это обусловленная конституцией (генотипом) и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное его функционирование с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов (Луфт В М, 1993).

Актуальность данной проблемы определяется также современными взглядами на параметры «эталона женской красоты», что привело к неконтролируемому врачами использованию разнообразных диет, лекарственных препаратов, биологически активных добавок, порой не имеющих научного обоснования Нередко эти причины, особенно в сочетании с нервной анорек-сией, приводят к развитию алиментарной дистрофии (АлД) АлД - болезнь, характеризующаяся длительным недостаточным и неполноценным питанием, проявляющаяся общим истощением, прогрессирующим расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией органов и тканей с нарушением их функций и снижением защитных сил организма (Б мед энциклопедия, 1978)

До настоящего времени вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы и оценки причиненного вреда здоровью у пострадавших с признаками НП не разработаны Необходимость решения вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях оценки вреда здоровью вызванного длительным недостаточным питанием, определяют актуальность исследования данной проблемы, имеющей практическое и теоретическое значение

Цель исследования. Разработать судебно-медицинские критерии, определяющие тяжесть вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием - НП

Задачи исследования:

1 Изучить с судебно-медицинских экспертных позиций клинические и патоморфологические проявления НП

2 Исследовать характер влияния НП на течение повреждений и ряда заболеваний (пневмонии, острого бронхита, дизентерии, гепатита А)

3 Выявить оптимальный комплекс методов, позволяющих объективно определить у пострадавшего наличие НП и дать этому достоверную судебно-медицинскую оценку

4 Разработать объективные судебно-медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью, вызванного патологическим состоянием - НП

Научная новизна. Впервые на основании практического судебно-медицинского и клинического материала дана экспертная оценка НП, ее влияния на течение повреждений (переломов, ран, термических ожогов), ряда заболеваний (пневмонии, острого бронхита, дизентерии, гепатита А) и возможность возникновения осложнений Установлено наличие статистически значимых различий в том, что длительность расстройства здоровья при заболеваниях (травмах), степень тяжести состояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть некоторых заболеваний у людей с НП, превыша-

ют аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания Клинические проявления НП имеют место при снижении фактической массы тела (ФМТ) от рекомендуемой массы тела (РМТ) не менее чем на 20,0% и обусловлены наличием атрофических и дистрофических изменений во внутренних органах Полученная информация о клиническом течении и патомор-фологических проявлениях НП позволила обосновать критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека патологическим состоянием - НП Установленные объективные критерии включают в себя клиническую картину НП, степень ее выраженности, развитие угрожающих жизни состояний и последствий НП, а также показатели индекса массы тела (ИМТ) и процента отклонения ФМТ от РМТ

Практическая значимость. В соответствии с целью и задачами исследования разработан алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз живых людей с признаками НП Для определения НП в ходе экспертизы необходимо очное судебно-медицинское обследование пострадавшего с применением оптимального комплекса диагностических методов выявление признаков белково-энергетической НП, измерение роста, массы тела, ИМТ, окружности плеча (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖС), окружности мышц плеча (ОМП), процента отклонения ФМТ от РМТ, определение физической работоспособности по результатам выполнения двух физических упражнений - приседания и отжимания на руках от пола, результаты динамометрии кисти

Доказана возможность и обоснованы пути, позволяющие устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью длительным качественным и (или) количественным недостаточным питанием Экспертное заключение о тяжести причиненного в результате НП вреда здоровью основывается на установлении следующих квалифицирующих признаков наличие или отсутствие признаков опасности для жизни, величина утраты общей трудоспособности, длительность расстройства здоровья

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Клинико-морфологические проявления НП не имеют специфических признаков и зависят от степени выраженности синдрома ДМТ или АлД

2 Наличие НП оказывает статистически значимое влияние на течение ряда заболеваний и травм С уменьшением ИМТ ухудшается общее состояние пострадавших, заболевание протекает в более тяжелой форме, чаще развиваются осложнения, более длительно расстройство здоровья, увеличивается объем воспаления в легочной ткани (в случаях присоединения к НП пневмонии)

3 Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью, в зависимости от клинической картины НП, степени ее выраженности, развития угрожающих жизни состояний, последствий НП, а также показателя ИМТ и процента отклонения ФМТ от РМТ, являются либо опасность для жизни, либо длительность расстройства здоровья. В случаях развития осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта закономерно связанных с АлД (атрофиче-ский гастродуоденит с выраженной секреторной недостаточностью, атрофиче-ский энтерит, колит и др ), возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-практических конференциях ГГЦ СМ И КЭ МО РФ (2006 и 2007 гг ), заседании кафедры судебной медицины РГМУ (2007 г), I Всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждениях» (2007 г.)

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в экспертную деятельность специалистов ГГЦ СМ и КЭ МО РФ, ФГУ «ГВКГ им. Н Н Бурденко МО РФ», 93 ГЦ СМ и КЭ ЛенВО

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных статей, из них 3-й - в центральной печати

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и методам исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Указатель использованной литературы включает 208 источников, из которых 180 - отечественных и 28 - зарубежных Диссертация изложена на 174 страницах текста, из них 45 страниц занимают 26 таблиц и 18 рисунков, список литературы и приложения

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили архивные материалы (копии заключений судебно-медицинских экспертиз, выполненных специалистами ГТЦ СМ и КЭ МО РФ в период 1993-2007 гг), а также материалы лично проведенных автором судебно-медицинских экспертиз и обследований живых лиц Экспертные исследования проведены путем изучения материалов уголовных дел, проверок, медицинских документов, объективного осмотра живых лиц, исследования трупов и гистологических препаратов (табл 1)

Таблица 1

Количественная характеристика объектов исследования

Объекты исследования Кол-во объектов

1 Архивный материал ГГЦ СМ и КЭ МО РФ (заключения экспертов)

- экспертизы живых лиц 264

- экспертизы трупов 30

3 Экспертизы живых лиц и трупов 7

2 Обследованные живые лица 36

4 Гистологические препараты 50

5 Материалы уголовных дел и проверок 317

ВСЕГО 704

Основу исследованного материала составили 236 копий заключений судебно-медицинских экспертов, выполненных в отношении группового заболевания военнослужащих одной из войсковых частей Тихоокеанского Флота, дислоцирующейся на острове Русский (табл 2) У 118 из них была обнаружена НП

Таблица 2

Количественная характеристика заболеваний у живых лиц по данным архивного материала

Заболевания, выявленные у живых лиц 1 ■ Кол-во, п=23б 1

! абс %

1 У лиц с недостаточностью питания - дизентерия - пневмония - гепатит Л - острый бронхит i 52 ! 46 ! 12 1 8 44.1 38,9 10.2 6,8

ВСЕГО | 118 юо.о !

Из них - с синдромом дефицита массы тела - с алиментарной дистрофией 71 _________|_ 47__ 60,2 39,8

2 У лиц с оптимальным статусом питания - дизентерия - гепатит А - пневмония - острый бронхит 1 ! 39 1 38 , 34 7 33,0 32,2 28,9 5,9

ВСЕГО ' 118 100,0 |

Проведен анализ 31-го заключения эксперта в отношении лиц с различными травмами, протекавшими на фоне НП В качестве группы контроля использовали 10 случаев травмы у лиц с оптимальным СП

Изучено 30 случаев летальных исходов за период 1993-2003 гг у военнослужащих от АлД

Обследовано 36 военнослужащих Все исследованные лица находились на стационарном обследовании и лечении в госпиталях МО РФ по поводу различных заболеваний, а также выявленной в воинской части НП.

Для всестороннего и объективного изучения выбранных объектов были использованы следующие методы

1. Экспертно-тинический метод применяли для анализа жалоб, объективных данных о больных и пострадавших, имеющихся в заключениях и в медицинских документах Заключения экспертов изучались с помощью специально разработанной карты по ряду признаков

Согласно действующей директиве «Об организации работы по выявлению, учету, медицинскому обследованию военнослужащих с пониженной массой тела и контроля организации питания в части», выявление лиц с НП проводили на основании оценки показателей роста, веса, ИМТ. ИМТ определяли по формуле

масса тела (кг)

ИМТ=-ут

квадрат величины роста (м ) (Д)

Полученные данные сопоставляли с данными таблицы «Соотношение роста и массы тела в норме и при нарушении питания» для лиц в возрасте 1825 лет Оптимальным считали ИМТ равный 19,5-22,9 кг/м2

Выделяли лиц мужского пола с пониженным питанием (ИМТ - 18,519,4) и лиц с недостаточным питанием (ИМТ - менее 18,5)

До настоящего времени неизвестно, какая масса тела будет гарантировать оптимальный уровень здоровья В этой связи при оценке массы тела учитывали отклонение ФМТ от РМТ

Для определения РМТ относительно каждого случая использовали формулу, предложенную Европейской ассоциацией нутрициологов-

РМТ (кг)=Р -100 - (Р -152) х 0,2, где Р - рост (см) (2)

Для удобства и быстроты расчетов нами была модифицирована эта формула с получением следующего выражения

РМТ (кг)=0,8хР-69,6

(3)

Процент отклонения ФМТ от РМТ определяли по формуле

/

% отклонения ФМТ/РМТ = 1- *Ю0

Уменьшение ФМТ от РМТ на 10,0-20,0% оценивали как легкая степень НП, на 20,0-30,0% - средняя степень, 30,0% и более - тяжелая степень НП

Определяли процент отклонения ФМТ от РМТ соответствующий двум градациям ИМТ пониженному питанию и недостаточному питанию 1-я группа лиц имела ИМТ = 18,5-19,4 и отклонение ФМТ от РМТ составило до 20,0% 2-я группа лиц имела ИМТ = менее 18,5 и отклонение ФМТ от РМТ составило от 20,0% до 40,0% и выше 40,0% Выявляли, какие клинические, лабораторные и морфологические признаки АлД, соответствуют установленным двум группам

Для оценки СП также использовали клинический метод с целью выявления клинических признаков белково-энергетической НП, рекомендованных экспертами ФАО/ВОЗ (ФАО - FAO - Food and Agriculture Organization, продовольственная и сельскохозяйственная организация Организации Объединенных Наций, Всемирная организация здравоохранения)

Антропометрический метод применяли для измерения ряда показателей ОП (см) определялась обычной сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча нерабочей (левой) согнутой (но ненапряженной) руки Полученные результаты сравнивали со средними величинами для мужчин равными 26-29 см (Bistnan BR et al, 1974, Symreng T , 1983)

ТКЖС (мм) над трицепсом нерабочей руки измеряли калиперметром Данный параметр является интегральным показателем жировых депо организма (Durrnn J V, Womersley J, 1974) Полученные результаты сравнивали со средними величинами для мужчин равными 9,5-10,5 мм

Окружностно-калиперметрическим методом определяли ОМП (см), характеризующую состояние мышечной массы (соматического пула белка)

Полученные фактические величины сравнивали со средними величинами для мужчин - 23-25,7 см (Bishop C.W et al, 1981) Вычисляли процент отклонения фактической величины от средних значений Снижение показателей ОП, ОМП, ТКЖС на 10,0-20,0% оценивали как легкая, на 20,0-30,0% -средняя, более чем на 30,0% тяжелая степень НП (Blackburn G L, Bistnan BR, 1976)

ОМП (см) = ОП - 0,314 х ТКЖС

(5)

Функциональным методом определяли уровень физической работоспособности как показателя функционального состояния организма Учитывали результаты выполнения двух физических упражнений - приседания за 60 секунд и отжимания на руках от пола за 30 секунд Полученные результаты сопоставляли с действующими нормативами и оценивали как «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» Также применяли динамометрию кисти, стандартные показатели которой для мужчин составляют 40 кгс и выше (Жуков АО идр, 1988)

Лабораторный метод применяли для оценки висцерального пула белка, отражающего белково-синтетическую функцию печени, состояние кроветворения и иммунитета Анализировали биохимические и клинические показатели крови из медицинских документов

Инструментальный метод Анализировали результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости, электрокардиографии, фибро-эзофагогастродуоденоскопии из историй болезни и др медицинских документов

Критериями отбора методов оценки СП для решения экспертных задач были простота и быстрота исполнения, универсальность и их информативность, что доказывается клинической практикой (Cederholm Т Е, Hellstrom К Н, 1995, Plester С Е, Wigmore S J et al, 1995) Роль и место методов оценки СП в общей структуре решения судебно-медицинских задач представлены на рис. 1

Полученные данные по каждому случаю заносились в специально разработанную базу данных на основе программы электронных таблиц Excel, включающую более 100 анализируемых признаков в отношении живых людей, и более 90 анализируемых признаков в отношении умерших

2. Сравнительно-аналитический метод. Полученные сведения о заболеваниях, травмах сопоставлялись с данными, полученными при исследовании особенностей течения тех же заболеваний и повреждений, развившихся у пострадавших с оптимальным СП

3. Морфологический и гистологический методы. Выявляли характерные макроскопические и микроскопические признаки АлД

4. Математико-статистический метод. Определение зависимости от ИМТ таких параметров, как тяжесть состояния больного, длительность сохранения клинической картины заболевания, количество дней нетрудоспособности, ОП, ТКЖС, ОМП, а также объем поражения легочной ткани в случаях наличия пневмонии, проводилось на основании числовых значений,

Рис 1 Значение методов оценки СП в общей структуре решения судебно-медицинских задач

с последующей статистической обработкой полученных результатов с использованием пакета прикладных программ 8 ТАТКИ С А 5 1. Вычисляли основные характеристики выборок для установления нормальности распределения Уровень статистической значимости (р) был принят за 0,05 (Боровиков В П, 1998, Реброва О Ю , 2002) Для анализа взаимосвязи параметров применен параметрический метод К Пирсона и непараметрические методы Спирмена, Кендалла-тау, Гамма При исследовании значимости различий изученных параметров в группе лиц с НП и оптимальным статусом питани-ия, применены параметрические и непараметрические методы (Шефа, Нью-мана-Кеулса, ЛСД-тест, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем распоряжении был материал, касающийся заболеваний большой группы молодых людей, попавших в неблагоприятные социально-бытовые условия Это позволило провести полноценный анализ со статистической обработкой результатов и дать объективную экспертную оценку возникшим заболеваниям, выяснить влияние на них развившегося у военнослужащих синдрома ДМТ и АлД, а также провести сравнительный анализ течения и исхода этих заболеваний и ряда повреждений с группой лиц, имеющих оптимальный СП

Из анамнеза было известно, что снижение массы тела у пострадавших происходило в период службы в течение от 1 до 4 месяцев Среди 118 военнослужащих в 47 (40,0%) случаях был установлен диагноз АлД, у 71 человека (60,0%) имелся синдром ДМТ В соответствии с ИМТ 35 пострадавших (29,7%) имели пониженное питание, 83 (70,3%) - недостаточное питание АлД и ДМТ являются проявлением НП Дифференциальная диагностика АлД и синдрома ДМТ представлена на рис 2.

Потеря массы тела в случаях с АлД имела выраженную степень, ИМТ был в пределах от 11,7 кг/м2 до 16,7 кг/м2 Симптомы АлД наблюдались при отклонении ФМТ от РМТ в среднем на 26,40% ± 4,95 Развитие комы в 10 случаях (33,0%) было при отклонении ФМТ от РМТ в среднем от 30,0% и выше Клиническая симптоматика АлД 1-П ст. исчезала через 28-96 дней лечения Во всех 30 (100,0%) случаях летального исхода от АлД на трупе были отмечены признаки истощения (сухая шелушащаяся кожа, отсутствие подкожной основы в мягких тканях головы, груди, живота, западения над-,

Установление факта наличия недостаточности питания

1 по материалам дела

2 по медицинским документам

3 по результатам очного судебно-медицинского обследования

4 поданным стационарного, амбулаторного обследования

-а

Установление признаков недостаточности питания "1

1 Альтернативно-дифференцирующих

I

2 Характерных

- отсутствие подкожной основы

- снижение тургора кожи

- атрофия мышц

- гипотония

- брадикардия

- пухость тонов сердца

■ гипотермия

• отеки голеней и стоп

- учащенное обильное мочеиспускание

- постоянный залор

- угнетение восприятия, депрессия

■ резкая слабость

■ вторичный иммунодефицит

■ брадиаритмия, диффузные изменения в миокарде по данным ЭКГ

■ снижение общего белка, альбуминов, гемоглобина, сахара в крови

- ИМТ менее 19,5 кг/м2

- отклонение антропометрических показателей от оптимальных величин

■ сухая шелушащаяся кожа

• снижение толщины подкожной основы на уровне пупка менее 1 см

■ контурирование костей скелета

■ астенические проявления (слабость, утомляемость)

- жидкий стут или запор, тошнота, рвота

■ гастрит или очаговая атрофия слизистой желудка по данным ЭГДС

■ боли в животе

- наличие в копрограмме жира, мышечных волокон, клетчатки, соединительной ткани

■ явления гиповитаминоза

• снижение физической работоспособности

_ 1 1

' ▼ » -т - 1 1 *

Алиментарная дистрофия Синдром дефицита массы тела

Рис 2 Этапы дифференциальной диагностики АлД и синдрома ДМТ

подключичных ямок, межреберных промежутков, снижение тургора кожи) Черты лица были заострены, глазные яблоки запавшие У 25 человек (83,6%) в области голеней и стоп имелись отеки. Обращало на себя внимание скопление транссудата в серозных полостях Мышца сердца была дряблая в 20 случаях (66,6%), что, вероятно, обусловливалось атрофическими и дистрофическими процессами в миокарде В 10 (30,0%) случаях отмечено уменьшение размеров и массы внутренних органов Общее количество макроскопических морфологических симптомов у одного умершего составляло от пяти до восьми При внутреннем исследовании выявляли признаки атрофии внутренних органов и тканей Наиболее часто - в 25 случаях (83,6%) при гистологическом исследовании встречалась атрофия жировой ткани Обнаруженные макроскопические и микроскопические признаки АлД наблюдались при отклонении ФМТ от РМТ в среднем от 30,0% до 40,0% Летальный исход имел место при отклонении ФМТ от РМТ в среднем на 35,0% ±5,19 и выше

При поступлении на стационарное лечение призывников с ДМТ и АлД были диагностированы дизентерия, пневмония, гепатит А, острый бронхит При нахождении в стационаре у 50 (42,4%) больных имелась сопутствующая патология (повреждения, инфицированные раны, стрептодермия, трофические язвы, хронический гастрит и др) Исходом заболеваний у 87 (73,7%) человек было выздоровление 59 (50,0%) больных выписали с ДМТ (среди них - 19 с симптомами АлД) Вероятно, в лечебных учреждениях не было уделено должного внимания имевшейся НП, что способствовало развитию у выписанных из стационара повторных заболеваний В этих случаях при большей выраженности расстройства питания потребовались более длительные сроки лечения, реабилитационных мероприятий Прослежены тяжесть течения, длительность сохранения клинической картины дизентерии, пневмонии, гепатита А, острого бронхита у лиц с НП и с оптимальным статусом питания Эти данные были сопоставлены с особенностями течения заболеваний, возникших у военнослужащих с оптимальным СП

Удовлетворительное состояние больных с оптимальным СП в момент госпитализации по сравнению с пострадавшими с НП, было в подавляющем большинстве случаев (95,8%) Имелись выраженные различия по степени тяжести течения заболеваний Преобладали легкие формы У 79,4% больных была односторонняя очаговая пневмония Ни в одном из случаев пневмония не осложнилась плевритом В ходе корреляционного анализа была установлена статистически значимая обратная умеренная корреляционная связь (0,3 < г < 0,7, при р < 0,05) между значением ИМТ и количеством дней нетрудо-

способности, общим состоянием больных, объемом воспаления в легких, то есть, чем меньше был ИМТ, тем более длителен период расстройства здоровья, тяжелее было состояние заболевшего, больше объем воспалительного процесса в легких при развитии пневмонии

При изучении течения повреждений у лиц с ДМТ, прослежены сведения об имевшемся локальном статусе, динамике течения травматического процесса и длительности расстройства здоровья У 18 человек (58,0%) из 31 развились осложнения травм в виде гнойного процесса в ране, флегмоны, нагноения в зоне перелома В контрольной группе ни у одного из пострадавших осложнений не было Статистическим анализом установлено наличие значимого различия (р < 0,05) в двух изученных группах относительно развития осложнения травматического процесса Установлено, что длительность сохранения клинических проявлений заболеваний (травм), степень их тяжести, а также частота осложнений у пострадавших с НП, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным СП

Отдельная глава диссертации посвящена алгоритму судебно-медицинской экспертизы живых лиц При оценке СП надлежащие выводы делаются при совокупном применении методов Выявление ДМТ, как одного из проявлений НП, является начальным этапом диагностического процесса и одной из ступеней в общей интегративной оценке НП Установление ДМТ требует обязательного стационарного или амбулаторного обследования пациента с последующим установлением причины возникновения ДМТ, типа НП

Мы остановились на антропометрических методах, так как их выполнение просто и общедоступно, именно эти методы являются начальным этапом алгоритма диагностики НП, и они могут быть использованы судебно-медицинскими экспертами для оценки СП при очном судебно-медицинском обследовании живого человека Наличие сильной прямой корреляционной связи (г > 0,7, при р < 0,05) между показателями ИМТ и ОП, ТКЖС, ОМП, позволяет рекомендовать данные антропометрические методы как наиболее информативные при оценке адекватности питания пациента Кроме этого, при очном судебно-медицинском обследовании пострадавшего эксперт может выявить признаки белково-энергетической НП, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ, а также оценить физическую работоспособность по результатам физических упражнений и показателям динамометрии Установлено, что с нарастанием выраженности НП возрастает количество и частота регистрируемых патологических изменений в организме обследуемого, выяв-

ляемых антропометрическими, функциональными, клиническими, лабораторными и инструментальными методами

Одним из существенных этапов проведения экспертиз является определение тяжести вреда здоровью, вызванного длительным и недостаточным поступлением пищи При недостаточном поступлении пищи в организм, вначале используются запасные ресурсы в виде гликогена, жира, а затем, при истощении их организм переходит к потреблению собственных структур для поддержания жизнедеятельности, что нарушает нормальное его функционирование На начальном этапе, это следует рассматривать как системную приспособительную реакцию, направленную на сохранение жизни в течение определенного времени, в последующем, при продолжающемся лишении пищи, использование собственных тканей является ненормальной реакцией Включение такого механизма выражается в нарушении анатомического строения (дистрофия, атрофия органов и тканей) и физиологических функций органов и тканей, а, следовательно, и всего организма Таким образом, продолжительное лишение человека пищи, также как и предоставление пищи, неполноценной по качественному составу, приводят к возникновению патологического состояния (повреждения) - НП Развившуюся НП в этих случаях следует расценивать как причинение вреда здоровью

Для установления тяжести вреда здоровью в ходе судебно-медицинской экспертизы необходимо получить сведения об имевшем место длительном недостаточном питании (не менее 4-х недель), о наличии клинических признаков НП и отсутствии других причин, которые бы вызвали развитие данного состояния Отсутствие клинических проявлений НП у пациента с ДМТ с судебно-медицинской точки зрения не может расцениваться как вред здоровью Критериями оценки степени тяжести причиненного здоровью вреда при наличии экзогенной НП являются ее клинические проявления, степень выраженности, наличие угрожающих жизни состояний и последствий НП, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ (табл 3)

Проявления АлД III степени в виде атрофии и дистрофии внутренних органов с нарушением их функций, резким снижением психической активности, нарушением всех видов обмена веществ, полной потерей трудоспособности, носят необратимый характер и закономерно приводят к наступлению смерти Летальный исход при наличии таких патологических процессов может наступить при отклонении ФМТ от РМТ в среднем на 35,0% ± 5,19 и выше

Таблица 3

Критерии оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью патологическим состоянием - НП

ИМТ i Отклонение

(кг/м)

ФМТот РМТ(%)

Клинико-морфологические проявления недостаточности питания и ее последствия

Квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью

От 40,0% и выше

АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций закономерно приводит к летальному исходу

Тяжкий вред зло- | ровъю

- опасность для \

ЖИЗНИ |

Менее 18,5

От 20,0% до 40,0%

18,519,4

До 20,0 %

АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций с возможным наступлением летального исхода

АлД II-III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций с развитием угрожающего жизни состояния (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса и др)

Тяжкий вред здо- j ровью I

- опасность для i жизни !

АлД 1-П степени с наличием дистрофии, возможно и атрофии внутренних органов, нарушением их функций без признаков угрожающих жизни состояний

Наличие нарушений функции внутренних органов желудочно-кишечного тракта после перенесенной АлД (атро-фический гастродуоденит, атрофиче-ский энтерит, колит и др)

Наличие симптомов недостаточности питания, которые в каждом конкретном случае зависят от степени выраженности и вида недостаточности питания, что обусловливает разную длительность расстройства здоровья

Средней тяжести 1 вред здоровью

- длительное рас- 1 стройство здоровья !

значительная | стойкая утрата об- > щей трудоспособ- | ности менее чем на | одну треть '

I

Средней тяжести ' вред здоровью |

- длительное рас- ' стройство здоровья Легкий вред здоровью

- кратковременное расстройство здоровья

Отсутствие клинических проявлений | Отсутствие рас- , недостаточности питания при имею- | стройства здоровья | щемся ДМТ ( |

В некоторых наших наблюдениях при наличии АлД II-III степени имелось обусловленное самой патологией угрожающее жизни состояние (кома, острая сердечно-сосудистая, гормональная недостаточность, коллапс, острая печеночно-почечная недостаточность, сочетание угрожающих жизни состояний) Такие состояния наблюдались нами при отклонении ФМТ от РМТ от 20,0% до 40,0% массы тела Таким образом, АлД II-III степени с развитием летального исхода, либо угрожающего жизни состояния в целом квалифицировалась нами как повлекшая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни

В случаях, не закончившихся летальным исходом и развитием угрожающего жизни состояния, в наших наблюдениях при наличии АлД I-II степени объективные клинические данные и жалобы у пострадавших сохранялись более 21 дня Длительность расстройства здоровья включала в себя время с начала заболевания и до выписки из стационара с предоставлением отпуска для полной реабилитации, то есть до окончательного выздоровления Такие случаи наблюдались нами при отклонении ФМТ от РМТ от 20,0% до 40,0%, а также при отклонении ФМТ от РМТ до 20,0%

В нашем исследованном материале не встретились случаи с сохранением нарушений функции внутренних органов или систем организма после перенесенной АлД Однако такие сведения встречаются в литературе (Черно-руцкий М В , 1947, Луфт В М, 1993) Эти изменения выражаются в нарушении функций желудочно-кишечного тракта (атрофический гастродуоденит, энтерит, колит, панкреатит с выраженной секреторной недостаточностью, язвенная болезнь и др) Данные патологические изменения следует квалифицировать как повлекшие средний тяжести вред здоровью по следующим признакам - длительное расстройство здоровья (более 21 дня) и/или значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть

Длительность расстройства здоровья в каждом конкретном случае зависит от степени выраженности НП, динамики изменения массы тела (время, за которое произошло снижение массы тела), типа конституции заболевшего (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая), исходной массы тела, индивидуальных возможностей организма При отклонении ФМТ от РМТ до 15,0% отмечалось отсутствие клинических проявлений НП при имеющемся ДМТ

Общий алгоритм судебно-медицинской оценки вреда здоровью, причиненного длительным недостаточным поступлением пищи в организм, может быть представлен в виде следующей схемы (рис 3)

Рис 3 Общий алгоритм судебно-медицинской оценки вреда здоровью, вызванного длительным недостаточным питанием

Тяжесть вреда здоровью, не устанавливают в следующих случаях отсутствие однозначных данных о том, что НП развилась вследствие экзогенного недостаточного поступления пищи, на момент производства экспертизы (экспертного исследования) диагноз экзогенной НП достоверно не установлен (неясность клинической картины или недостаточно полный объем проведенного клинического, инструментального, функционального и лабораторного обследования в представленных медицинских документах, отсутствие возможности непосредственного обследования пациента); в распоряжении экспертов отсутствуют материалы, без которых невозможно судить о тяжести причиненного вреда здоровью

ВЫВОДЫ

1 К значимым для проведения судебно-медицинской экспертизы проявлениям АлД, выявляемым при отклонении ФМТ от РМТ не менее чем на 20,0% относятся

- клинические выраженные внешние признаки истощения (сухая шелушащаяся кожа, отсутствие или слабо выраженная подкожная основа, заметное выступание костей скелета, слабо выраженные мышцы), ИМТ менее 18,5 кг/м2, нарушения функции пищеварения, брадикардия, глухость сердечных тонов, гипотония, учащенное обильное мочеиспускание, отечность голеней и стоп, астенические проявления (слабость, утомляемость),

- патоморфологические а) макроскопические атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие жировой ткани в сальнике и вокруг органов, скопление жидкости в серозных полостях, наличие эрозий на слизистой оболочке же-

лудка, уменьшение размеров и массы внутренних органов; б) микроскопические атрофия и дистрофия внутренних органов и тканей с отложением в клетках пигмента липофусцина, наиболее ранний признак - атрофия жировой ткани в виде ее слизистого перерождения

С нарастанием выраженности НП возрастает количество и частота патологических признаков

2 НП оказывает статистически значимое влияние на течение повреждений и ряда заболеваний, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной связи (0,3 < г < 0,7, при р < 0,05)

- с уменьшением ИМТ состояние пострадавших утяжеляется;

- при уменьшении ИМТ заболевание протекает тяжелее, с большим объемом воспаления в легких при развитии пневмонии,

- длительность сохранения клинических проявлений повреждений и заболеваний, степень их тяжести, а также частота осложнений у людей с ДМТ, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания

3 Оптимальным комплексом методов, позволяющим эксперту при очном судебно-медицинском обследовании живого человека выявить НП, являются антропометрический, клинический и функциональный С их помощью устанавливают наиболее часто выявляемые и информативные (р < 0,05) признаки

- отклонение антропометрических показателей (ИМТ, ФМТ от РМТ, ОП, ТКЖС, ОМП),

- проявления белково-энергетической недостаточности, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ в сочетании с результатами выполнения физических упражнений

4 Объективными судебно-медицинскими критериями тяжести вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием - НП, являются клинические проявления, степень выраженности НП, наличие угрожающих жизни состояний и последствий НИ, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ

- АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, при ИМТ < 18,5 кг/и2 и отклонении ФМТ от РМТ на 40,0% и выше, закономерно приводит к летальному исходу и по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью,

- при АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от

РМТ от 20,0% до 40,0 % возможно наступление летального исхода или развитие угрожающего жизни состояния (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, печеночно-почечной недостаточности, гормональной недостаточности, сочетание угрожающих жизни состояний) и по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как НП повлекшая тяжкий вред здоровью,

- АлД II степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0% до 40,0% с развитием угрожающего жизни состояния (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, печеночно-почечной недостаточности, сочетание угрожающих жизни состояний) по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью,

- АлД 1-И степени с наличием дистрофии, возможно и атрофии внутренних органов, нарушением их функций, без угрожающих жизни состояний, при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0% до 40,0%, по признаку длительного расстройства здоровья может квалифицироваться как повлекшая вред здоровью средней тяжести,

- в случаях развития осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта закономерно связанных с АлД (атрофический гастродуоденит с выраженной секреторной недостаточностью, атрофический энтерит, колит и др), при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0% до 40,0%, возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности,

- наличие клинических проявлений НП, которые в каждом конкретном случае зависят от степени ее выраженности, при ИМТ = 18,5-19,4 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ до 20,0%, по признаку длительности расстройства здоровья может квалифицироваться как повлекшая вред здоровью средней тяжести или легкий вред,

- отсутствие клинических проявлений НП у пациента с ДМТ, при ИМТ = 18,5-19,4 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ до 20,0% с судебно-медицинской точки зрения не может расцениваться как вред здоровью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Унифицированный алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы пострадавших с признаками НП включает следующие этапы

1 Изучение постановления о назначении экспертизы, материалов дела, первичных медицинских документов с целью уяснения обстоятельств дела и

формирования предварительного суждения о наличии или отсутствии у обследуемого ДМТ

2 Включение на основании ходатайства в состав экспертной комиссии врачей-клиницистов диетолога или гастроэнтеролога, а также других врачей по профилю имеющейся травмы (заболевания)

3 Очное судебно-медицинское обследование пациента с применением антропометрического, клинического и функционального методов, с целью определения статуса питания и выявления признаков НП

4 Совместное со специалистом решение вопроса о необходимости дополнительного обследования пациента в амбулаторных или стационарных условиях для формирования мнения о наличии, либо отсутствии НП

5 Анализ и синтез полученной информации, результатов антропометрического, клинического, лабораторного, инструментального и функционального методов полученных в ходе изучения первичных медицинских документов, материалов дела, обследования пациента с целью формирования вывода о наличии, либо отсутствии НП, ее причине, степени тяжести, виде

6 Формулирование судебно-медицинского экспертного вывода о тяжести вреда здоровью, вызванного НП

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Устюхина, И. А. Судебно-медицинский анализ заболеваний мужчин призывного возраста с дефицитом массы тела / И А Устюхина, Ю И Соседко // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы сб науч тр /Краснояр краевое бюро - Красноярск, 2005 -Вып 3 -С 101102

2 Устюхина, И. А. Судебно-медицинский анализ случаев смерти от алиментарной дистрофии / И А Устюхина // Проблемы теории и практики судебной медицины / под ред Ф В Алябьева, С Ю Кладова - Томск Томский гос университет,2005 -вып 3 -С 144-147.

3 Соседко, Ю. И К вопросу о влиянии дефицита массы тела на возникновение заболеваний у живых лиц / Ю.И Соседко, И.А.Устюхина // Проблемы экспертизы в медицине - 2006 - № 2 - С 40-43

4 Устюхина, И. А. Современное состояние вопроса о производстве судебно-медицинских экспертиз по поводу дефицита массы тела / И А Устюхина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе - M, 2006 - С 248-259

5. Устюхина, И. А. Судебно-медицинский анализ особенностей пневмонии, явившейся осложнением алиментарной дистрофии / И А Устюхина // Материалы сбора руководящего состава государственных экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации - СПб, 2006 - С 176-180

6 Устюхина, И. А. К вопросу о проведении судебно-медицинских экспертиз при недостаточности питания у живых лиц / И А Устюхина // Судебно-медицинская наука и практика материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов 27 апреля 2006 года - М, Компания - Спутник, 2006 - Вып 1 - С. 40-41

7 Устюхина, И. А. Случай смерти от алиментарной дистрофии, сопровождающей нервную анорексию / И А Устюхина, М В Федулова // Судеб -мед экспертиза -2007 -№4. — С 36-37

8 Колкутин, В В Методика проведения судебно-медицинской экспертизы патологических изменений, обусловленных недостаточностью питания / В В Колкутин, И.А.Устюхина, М В Федулова // Судеб -мед экспертиза. -2007 -№ 5.-С 3-9

9 Устюхина, И. А., Колкутин В В , Федулова М. В О неоднозначности трактовки причины алиментарной дистрофии (случай из практики) / И А.Ус-тюхина, В В.Колкутин, М В Федулова // Проблемы судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования Вооруженных Сил и Генеральной прокуратуры Российской Федерации материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования органов судебно-медицинской экспертизы Вооруженных Сил Российской Федерации [б г, б м]-М , 2008 -С 149-151

10 Колкутин, В В К вопросу об участии и роли врача-диетолога в проведении судебно-медицинских экспертиз по поводу недостаточности питания у военнослужащих / В В Колкутин, Д И Корабельников, И.А.Устюхина // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки тез докладов научно-исторической конференции 7 декабря 2007 года - М ГВКГим НН Бурденко, 2007 - С. 92-94

11 Колкутин, В В Клинико-морфологическая характеристика недостаточности питания у военнослужащих в зависимости от отклонения фактической массы тела от рекомендованной / В В Колкутин, Д И Корабельников, И.А.Устюхина // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки • тез докладов научно-исторической конференции 7 декабря 2007 года - М ГВКГ им Н Н Бурденко, 2007 - С 99-96

12 Колкутин, В В Алгоритм судебно-медицинской экспертизы военнослужащих с недостаточностью питания / В В Колкутин, Д И Корабельников, И.А.Устюхина//Воен.-мед журнал -2008 - №5-С 46-51

13 Устюхина, И. А. Диагностические критерии недостаточности питания при производстве судебно-медицинских экспертиз / И А Устюхина, В.В Колкутин, Д И Корабельников // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Санкт-Петербург, 5-6 июня 2008 г / под ред проф В А Клевно и проф В Д Исакова - СПб, 2008 - С 303-31Q

Заказ № 438. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator.ru

Актуальность темы. В соответствии с концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации [118] и по данным отраслевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы» [117] к одному из неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья граждан Российской Федерации, относится недостаточность питания (НП). Достаточно широкое распространение НП наблюдается среди различных категорий больных (до 80% больных терапевтического и хирургического профиля), оказывая отрицательное влияние на клиническое течение травм, заболеваний, а также развитие осложнений [121, 122, 160].

По данным 1 Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ за 2007 г. на 1000 освидетельствованных человек по призыву, 22 человека имели дефицит массы тела (ДМТ). Неудовлетворительные показатели статуса питания у призывников затрудняют процесс адаптации их к нелегким условиям военной службы [84, 125]. Как правило, такие лица имеют пониженный иммунитет, склонны к различным острым респираторным заболеваниям, пневмонии и другой инфекционной патологии [62, 63]. Кроме того, осложнения травматической болезни у пострадавших с НП возникают чаще и имеют большую продолжительность по сравнению с пострадавшими, имеющими нормальный трофологический статус [190, 202].

По отчетным сведениям ГВМУ МО РФ (2005) на протяжении 20002004 гг. отмечался рост негативных явлений и различных нарушений в вопросах медицинского контроля за доведением норм продовольственных пайков до военнослужащих всех категорий, при явном снижении его эффективности и качества. Медицинскими работниками не проводилась оценка состояния питания военнослужащих при углубленных медицинских обследованиях путем анализа антропометрических показателей, не анализировалась связь статуса питания военнослужащих с недостатками по доведению положенных норм [98].

Актуальность данной проблемы определяется также современными взглядами на эталоны женской красоты, что привело к неконтролируемому врачами использованию разнообразных диет, в том числе и лекарственных препаратов, биологически активных добавок, не имеющих научного обоснования. Нередко последствием этого является развитие тяжелого психического заболевания — нервной анорексии, при которой может наблюдаться алиментарная дистрофия (АлД).

До настоящего времени вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы и оценки причиненного вреда здоровью у пострадавших с признаками НП не разработаны. Многолетняя практика государственных судебно-экспертных учреждений МО РФ свидетельствует о том, что органы военной юстиции интересуют случаи возникновения и наличия у военнослужащих признаков НП, влияния сниженного трофологического статуса на течение травматической болезни и ее осложнений, в том числе на наступление летальных исходов. В ряде случаев назначаются комиссионные судебно-медицинские экспертизы для решения вопросов, касающихся неблагоприятных исходов практикуемого в настоящее время «лечебного голодания».

Необходимость решения ряда вопросов, вытекающих из задач судебно-медицинской экспертизы, в случаях объективной оценки причиненного вреда здоровью у пострадавших с признаками НП, определяют актуальность исследования данного вопроса, имеющего практическое и теоретическое значение.

Цель исследования. Разработать судебно-медицинские критерии, определяющие тяжесть вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием — НП.

Задачи исследования.

1. Изучить с судебно-медицинских экспертных позиций клинические и патоморфологические проявления НП.

2. Исследовать характер влияния НП на течение повреждений и ряда инфекционных заболеваний.

3. Выявить оптимальный комплекс методов, позволяющих объективно определить у пострадавшего наличие НП и дать этому достоверную судебно-медицинскую оценку.

4. Разработать объективные судебно-медицинские критерии определения тяжести вреда здоровью, вызванного патологическим состоянием - НП.

Научная новизна.

Впервые на основании практического судебно-медицинского и клинического материала дана экспертная оценка НП, ее влияния на течение повреждений (переломов, ран, термических ожогов), ряда инфекционных заболеваний (дизентерия, пневмония, гепатит А, острый бронхит) и воз-; никновение осложнений. Установлено наличие статистически значимых различий в том, что длительность расстройства здоровья при заболеваниях t (травмах), степень тяжести состояния пациентов, частота осложнений, а также тяжесть некоторых заболеваний у людей с НП, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания. Выявлено, что клинические проявления НП имеют место при снижении фактической масса тела (ФМТ) от рекомендуемой массы тела (РМТ) не менее чем на 20,0 % и обусловлены наличием атрофических и дистрофических изменений во внутренних органах.

Полученная объективная информация о клиническом течении и па-томорфологических проявлениях НП позволила обосновать критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека патологическим состоянием - НП. Установленные объективные критерии включают в себя: клиническую картину НП, степень ее выраженности, развитие угрожающих жизни состояний и последствий НП, а также показатели индекса массы тела (ИМТ) и процента отклонения ФМТ от РМТ.

Практическая значимость.

В соответствии с целью и задачами исследования разработан алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз живых людей с признаками НП. Проведение в ходе экспертизы очного судебно-медицинского обследования живого лица с применением оптимального комплекса диагностических методов, включающего в себя: выявление признаков белково-энергетической НП, измерение роста, веса, ИМТ, окружности плеча на уровне средней трети (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом на уровне средней трети нерабочей руки (ТКЖС), окружности мышц плеча (ОМП), процента отклонения ФМТ от РМТ, определение физической работоспособности по результатам выполнения двух физических упражнений — приседания и отжимания на руках от пола, результаты динамометрии кисти, позволяет определить наличие НП.

Доказана возможность и обоснованы пути, позволяющие устанавливать тяжесть причиненного пострадавшему вреда здоровью длительным качественным и (или) количественным недостаточным питанием. Экспертное заключение о тяжести причиненного в результате НП вреда здоровью основывается на установлении следующих квалифицирующих признаков: наличие или отсутствие признаков опасности для жизни; величина утраты общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-морфологические проявления НП не имеют специфических признаков и зависят от степени выраженности трофологической недостаточности - синдрома ДМТ или АлД.

2. Наличие НП оказывает статистически значимое влияние на течение ряда инфекционных заболеваний и травм. С уменьшением ИМТ ухудшается общее состояние пострадавших, заболевание протекает в более тяжелой форме, чаще развиваются осложнения, более длительно расстройство здоровья, увеличивается объем воспаления в легочной ткани (в случаях присоединения к НП пневмонии).

3. Квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровью, в зависимости от клинической картины, степени выраженности НП, развития угрожающих жизни состояний, показателя ИМТ и процента отклонения ФМТ от РМТ, являются либо опасность для жизни, либо длительность расстройства здоровья. В случаях возникновения осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта (атрофический гастродуоденит с секреторной недостаточностью, атрофический энтерит, колит и др.), возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях ГГЦ СМ И КЭ МО РФ (2006 и 2007 гг.), на заседании кафедры судебной медицины РГМУ (2007 г.), I Всеармейской научно-практической конференции «Энтеральное питание в военно-лечебных учреждениях» (24.05.2007 г., приложение 3).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в экспертную деятельность специалистов ГГЦ СМ и КЭ МО РФ, ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», 93 ГЦ СМ и КЭ ЛенВО.

Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам и методам исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель использованной литературы включает 208 источников, из которых 180 — отечественных и 28 - зарубежных. Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного набора, из них 45 страниц занимают 26 таблиц и 18 рисунков, список литературы и приложения.

ВЫВОДЫ

1. К проявлениям АлД, выявляемым при отклонении ФМТ от РМТ не менее чем на 20,0% относятся:

- клинические: выраженные внешние признаки истощения (сухая шелушащаяся кожа, отсутствие или слабо выраженная подкожная основа, заметное выступание костей скелета, слабо выраженные мышцы), ИМТ менее 18,5 кг/м ; нарушения функции пищеварения; брадикардия, глухость сердечных тонов, гипотония; учащенное обильное мочеиспускание; отечность голеней и стоп; астенические проявления (слабость, утомляемость);

- патоморфологические: а) макроскопические: атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие жировой ткани в сальнике и вокруг органов, скопление жидкости в серозных полостях, наличие эрозий на слизистой оболочке желудка, уменьшение размеров и массы внутренних органов; б) микроскопические: атрофия и дистрофия внутренних органов и тканей с отложением в клетках пигмента липофусцина; наиболее ранний признак - атрофия жировой ткани в виде ее слизистого перерождения.

С нарастанием выраженности НП возрастает количество и частота патологических признаков.

2. НП оказывает статистически значимое влияние на течение повреждений и ряда инфекционных заболеваний, о чем свидетельствует наличие обратной корреляционной связи (0,3 < г < 0,7; при р < 0,05):

- с уменьшением ИМТ состояние пострадавших утяжеляется;

- при уменьшении ИМТ заболевание протекает тяжелее, с большим объемом воспаления в легких, а также более длительным периодом расстройства здоровья вследствие травм и заболеваний;

- длительность сохранения клинических проявлений повреждений и заболеваний, степень их тяжести, а также частота осложнений у людей с

ДМТ, заметно превышает аналогичные показатели в группе лиц с оптимальным статусом питания.

3. Оптимальным комплексом методов, позволяющим эксперту при очном судебно-медицинском обследовании живого лица выявить НП, являются антропометрический, клинический и функциональный. С их помощью устанавливают наиболее часто выявляемые и информативные (р < 0,05) признаки:

- отклонение антропометрических показателей (ИМТ, ФМТ от РМТ, ОП, ТКЖС, ОМП);

- проявления белково-энергетической недостаточности, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ в сочетании с результатами выполнения физических упражнений.

4. Объективными судебно-медицинскими критериями тяжести вреда здоровью, причиненного патологическим состоянием — НП, являются клинические проявления, степень выраженности НП, наличие угрожающих жизни состояний, последствия НП, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ:

- АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, при ИМТ < 18,5 кг/м" и отклонении ФМТ от РМТ на 40,0 % и выше, закономерно приводит к летальному исходу и по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью;

- при АлД III степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, ИМТ < 18,5 кг/м и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 % возможно: наступление летального исхода или развитие угрожающих жизни состояний (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, печеночно-почечной недостаточности, гормональной недостаточности, сочетание угрожающих жизни состояний) и по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью;

- АлД II степени с наличием атрофии и дистрофии внутренних органов, нарушением их функций, при ИМТ < 18,5 кг/м" и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 % с развитием угрожающего жизни состояния (комы, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапса, печеночно-почечной недостаточности, сочетание угрожающих жизни состояний) по признаку опасности для жизни может квалифицироваться как повлекшая тяжкий вред здоровью;

- АлД I-II степени с наличием дистрофии, возможно и атрофии внутренних органов, нарушением их функций, без угрожающих жизни состояний, при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 %, по признаку длительного расстройства здоровья может квалифицироваться как повлекшая вред здоровью средней тяжести;

- в случаях развития осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта закономерно связанных с АлД (атрофический гастродуоде-нит с выраженной секреторной недостаточностью, атрофический энтерит, колит и др.), при ИМТ < 18,5 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ от 20,0 % до 40,0 %, возможно установление тяжести вреда здоровью по величине утраты общей трудоспособности;

- наличие клинических проявлений НП, которые в каждом конкретном случае зависят от степени ее выраженности, при ИМТ = 18,5-19,4 кг/м и отклонении ФМТ от РМТ до 20,0 %, по признаку длительности расстройства здоровья может квалифицироваться как повлекшая вред здоровью средней тяжести или легкий вред;

- отсутствие клинических проявлений НП у пациента с ДМТ, при ИМТ = 18,5-19,4 кг/м2 и отклонении ФМТ от РМТ до 20,0 % с судебно-медицинской точки зрения не может расцениваться как вред здоровью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛЮДЕЙ С НП

Унифицированный алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы пациентов с признаками НП включает следующие этапы:

1. Изучение постановления о назначении экспертизы, материалов дела, первичных медицинских документов с целью уяснения обстоятельств дела и формирования предварительного суждения о наличии или отсутствии у обследуемого дефицита массы тела.

Из описательной части постановления необходимо получить следующую информацию: о неудовлетворительной обстановке в воинской части по ее продовольственному обеспечению; об отсутствии контроля за полноценностью доведения до личного состава норм продовольственных пайков, качеством приготовления и ассортиментом пищи (низкое качество продуктов, однообразие пищи); о неправильном распорядке дня и приема пищи; о неуставных взаимоотношениях, препятствующих доведению норм довольствия.

При изучении медицинских документов следует получить следующие сведения: о физическом состоянии и состоянии здоровья обследуемого до призыва в армию, на момент прохождения призывной комиссии, а также за период прохождения службы (динамика изменения антропометрических данных - массы тела, роста, ИМТ, ОП, результатов физических упражнений); о частоте простудных заболеваний, травм, их осложнений, заболеваний кожи, в том числе, гнойничковых; о назначении и продолжительности дополнительного и диетического питания. Заподозрить имеющийся ДМТ возможно при наличии следующих косвенных признаков: частых затяжных и осложненных инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, септических состояний, затяжного течения раневого процесса, хронического течения (более трех месяцев) дизентерии и других кишечных диарейных инфекций; а также сведений о снижении работоспособности.

2. Включение на основании ходатайства в состав экспертной комиссии врачей-клиницистов: диетолога или гастроэнтеролога, а также других врачей по профилю имеющейся травмы (заболевания).

3. Очное судебно-медицинское обследование пациента с применением антропометрического, клинического и функционального методов, с целью определения статуса питания и выявления признаков НП.

При опросе необходимо выяснить диетологический анамнез: количественный и качественный состав потребляемой пищи, а также прием за один раз; режим питания и распределение рациона питания по энергетической ценности в течение суток (утренний, дневной или вечерний тип насыщаемости); состояние аппетита и его изменения, наличие тошноты, рвоты; затруднение жевания, непереносимость продуктов. Следует обратить внимание на анамнез жизни до и после призыва на военную службу (характер питания), особенности быта и военной службы, привлечение обследуемого к различным работам, нарядам, условия питания, проживания, работы в части; частота обращения его за медицинской помощью, отношения с сослуживцами.

При обследовании пациента выявляют признаки белково-энергетической недостаточности, рекомендованные экспертами ФАО/ВОЗ: выступающие кости скелета; бледная, сухая шелушащаяся кожа; депигментация кожи и волос; потеря кожной эластичности; толщина кожно-жировой складки на животе менее 1 см; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; периферические отеки; низкая масса тела по отношению к л росту (индекс массы тела менее 19,4 кг/м ).

Оптимальным диагностическим комплексом НП является определение следующих антропометрических показателей: рост, вес, ИМТ, ОП,

ТКЖС, ОМП, отклонение данных показателей от оптимальных величин, процент отклонения ФМТ от РМТ, а также определение физической работоспособности по результатам выполнения двух физических упражнений (приседания и отжимания на руках от пола) и динамометрии кисти.

4. Совместное со специалистом решение вопроса о необходимости дополнительного обследования пациента в амбулаторных или стационарных условиях для формирования мнения о наличии, либо отсутствии НП.

5. Анализ и синтез полученной информации, результатов антропометрического, клинического, лабораторного, инструментального и функционального методов полученных в ходе изучения первичных медицинских документов, материалов дела, обследования пациента с целью формирования вывода о наличии, либо отсутствии НП, ее причине, степени тяжести, виде.

При выявлении физиологического типа ДМТ потеря массы тела происходит за счет жировой клетчатки. Наблюдаются астенические проявления, которые исчезают после отдыха. Каких-либо патологических изменений со стороны внутренних органов и лабораторных показателей нет. При патологическом ДМТ помимо изменения антропометрических показателей наблюдаются изменения со стороны внутренних органов, при этом, количество и частота выявляемых патологических изменений в организме обследуемого с нарастанием выраженности недостаточности питания возрастает.

Решение о наличии НП выносят на основании соответствующего анамнеза (длительного недостаточного питания), клинико-лабораторных, инструментальных, функциональных признаков НП, отсутствии других (травм) заболеваний, истощающих организм.

Дифференциальная диагностика АлД и синдрома ДМТ проводится на основании наличия альтернативно-дифференцирующих признаков, которые встречаются только при АлД: отсутствие подкожной основы, снижение тургора кожи, атрофия мышц, гипотония, брадикардия, глухость тонов сердца, гипотермия, отеки голеней и стоп, учащенное обильное мочеиспускание, постоянный запор, угнетение восприятия, депрессия, резкая слабость, вторичный иммунодефицит, брадиаритмия, диффузные изменения в миокарде по данным ЭКГ, снижение общего белка, альбуминов, гемоглобина, сахара в крови. Характерные признаки выявляются как при наличии АлД, так и при синдроме ДМТ: ИМТ менее 19,5 кг/м2, отклонение антропометрических показателей от оптимальных величин, сухая шелушащаяся кожа, снижение толщины подкожной основы на уровне пупка менее 1 см, контурирование костей скелета, астенические проявления (слабость, утомляемость), боли в животе, жидкий стул или запор, тошнота, рвота, гастрит или очаговая атрофия слизистой желудка по данным ЭГДС, наличие в копрограмме жира, мышечных волокон, клетчатки, соединительной ткани, явления гиповитаминоза, снижение физической работоспособности.

Самостоятельно существующий ДМТ в отсутствии клинических проявлений НП нельзя расценивать как патологическое состояние, поскольку его можно считать одним из вариантов нормального состояния организма - физиологическим (конституциональный, адаптационный) ДМТ. В то же время, выявление ДМТ как одного из проявлений НП, является начальным этапом диагностического процесса и одной из ступеней в интегративной экспертной оценке наличия или отсутствия патологического состояния -недостаточности питания. Наличие ДМТ требует обязательного обследования пациента с последующим установлением причин его возникновения. И только наличие ДМТ в совокупности с клинико-лабораторными и инструментально-функциональными признаками следует расценивать как патологическое состояние.

6. Формулировка судебно-медицинского экспертного вывода о тяжести причиненного здоровью вреда экзогенной недостаточностью питания.

Для установления тяжести вреда здоровью в ходе судебно-медицинской экспертизы необходимо получить сведения об имевшем место длительном недостаточном питании, о наличии клинических признаков НП и отсутствии других причин, которые бы вызвали развитие недостаточности питания.

Отсутствие клинических проявлений НП у пациента с дефицитом массы тела с судебно-медицинской точки зрения не расценивается как вред здоровью.

Критериями оценки степени тяжести причиненного здоровью вреда при наличии экзогенной недостаточности питания являются ее клинические проявления, степень выраженности, наличие угрожающих жизни состояний и последствий недостаточности питания, а также показатель ИМТ и отклонение ФМТ от РМТ (табл. 1). Экспертное заключение о тяжести причиненного в результате НП вреда здоровью основывается на установлении следующих квалифицирующих признаков:

- наличие или отсутствие признаков опасности для жизни;

- величина утраты общей трудоспособности;

- длительность расстройства здоровья.

Длительность расстройства здоровья в таких случаях зависит от: степени выраженности недостаточности питания; динамики изменения массы тела (время, за которое произошло снижение массы тела); типа конституции заболевшего (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая); исходной массы тела; индивидуальных возможностей организма.

Тяжесть вреда здоровью, не устанавливается в следующих случаях: отсутствие однозначных данных о том, что НП развилась вследствие экзогенного недостаточного поступления пищи; на момент производства экспертизы (экспертного исследования) диагноз экзогенной НП достоверно не установлен (неясность клинической картины или недостаточно полный объем проведенного клинического, инструментального, функционального