Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка механизмов смерти по изменениям внутренних органов при отравлении этиловым спиртом

на правах рукописи

Мамедов Вугар Курбан оглы

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА МЕХАНИЗМОВ СМЕРТИ ПО ИЗМЕНЕНИЯМ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ

14.00.24-судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена в Российском Центре судебно-медицинской экспертизы

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Пиголкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Соседко доктор медицинских наук, профессор В.О. Плаксин доктор медицинских наук, профессор П.О. Ромодановский

Ведущая организация: Бюро судебно-медицинской экспертизы

Департамента здравоохранения г.Москвы

Защита состоится

2004г. в гг часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Российском Центре судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом.З, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.А.Панфиленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По отчетам Всемирной Организации Здравоохранения количество смертельных отравлений этиловым спиртом и его суррогатами сохраняется угрожающе высоким; Россия по этому показателю значительно опережает многие другие страны мира (Плецистый К.Д., 2001). По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы в 2002 году из 64 652 случаев смертельных интоксикаций от отравлений этиловым спиртом погибли 33 218 человек (52,2%).

Традиционно, в силу своей неочевидности, все случаи подозрительные на отравление этиловым спиртом подлежат судебно-медицинскому исследованию. Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика алкогольных интоксикаций и отравлений до настоящего времени затруднена, причем особую сложность представляет установление роли алкогольной интоксикации в танатогенезе различных травм и заболеваний. Обычно, установление диагноза в таких случаев производится комплексно с учётом клинико-анамнестических, секционных, гистологических, биохимических данных и количественного определения содержания этанола в крови, моче и других жидких средах организма (B.C. Пауков и соавт., 1997; А.В. Капустин, 2002).

Токсическое действие этилового спирта отличает полиорганность поражений, поэтому наиболее перспективные пути изучения проблемы лежат в области установления механизмов нарушений компенсаторных систем и входящих в них органов (Ю.И. Пиголкин и соавт., 1999; В.И. Витер и соавт., 1999).

Посмертное изучение этанолокисляющих ферментных систем в крови, печени, сердце, почках экспериментальных животных и трупах людей позволило выделить диагностические маркеры острой и хронической алкогольной интоксикации (Е.Н. Травенко, 1996; В.А. Породенко, 1997). Среди ферментов, обеспечивающих основные пути метаболизма этанола и ацетальдегида, наиболее важными признаны алкогольдегидрогеназа (АДГ) (J. Hashimoto и соавт., 1978; Р.А. Motavkin и соавт., 1990) и ацетальдегиддегидрогеназа (АльДГ) (S.M. Zimatkin и соавт., 1997; Т. Watabiki и соавт., 1989).

Парадигма об избирательной чувствительности к этиловому спирту нейронных структур (Ю.М. Островский и соавт., 1986; В.Е. Охотин и соавт., 1993) в настоящее время расширена современными представлениями о дифференцированной активности этанолокисляющих ферментов в нейроэндокринных и других органах, ответственных за поддержание гомеостаза в случаях алкогольных интоксикаций (S.V. Zimatkin, 1998 et. K.O. Lindros). Гистохимическими и биохимическими исследованиями в печени, сердце, головном мозге, кишечнике выделены отличающиеся повышенной чувствительностью к

экзокшыИ9ТБОДюлу| и

СЛет*г<ург •

оэ ко

обладающие одновременно разной медиаторной организацией рецепторов в их структурных отделах (В.И.Алисиевич, 1998; В. Tabakoff, 1987; Ю.Е. Морозов, 2003).

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось установление критериев для диагностики смерти от острой и хронической алкогольной интоксикации на основе изучения механизмов морфо-функциональной декомпенсации в органах нейрогормональной регуляции гомеостаза - гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках.

В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический анализ и выделить факторы риска смертельного исхода при острых и хронических алкогольных интоксикациях с учетом степени тяжести и фазы острой алкогольной интоксикации по материалам судебно-медицинских экспертиз трупов и амбулаторным картам из поликлиник по месту жительства умерших.

2. Разработать методику взятия и подготовки секционного материала для сравнительных гистологических и гистохимических исследований.

3.Изучить нормальное распределение активности этанолокисляющих ферментов в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках в ранние сроки посмертного периода.

4.Установить зависимость активности этанолокисляющих ферментов в органах нейрогормональной системы от уровня и фазы экзогенной алкоголемии при острой и хронической алкогольной интоксикации.

5.Выяснить соотношение активности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназа в гипоталамическнх ядрах головного мозга, передней и задней доле гипофиза, разных слоях коры надпочечников при смертельном отравлении этиловым спиртом и хронической алкогольной болезни.

6. Разработать критерии для дифференциальной диагностики смерти от отравления этанолом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и осложнений цереброваскулярной болезни алкогольного генеза по морфологическим изменениям и активности алкогольокисляющих ферментов в исследуемых эндокринных органах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На материале судебно-медицинских экспертиз трупов со сравнительным гистологическим и гистохимическим исследованием нарушений в морфо-функциональных этанолзависимых зонах головного мозга, гипофиза и надпочечников, с учетом степени тяжести и фаз экзогенной алкоголемии, впервые проведено комплексное изучение алкогольной болезни.

Новым является установленное распределение и взаимосвязанные изменения этанолокисляющей активности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы в структурных отделах нейроэндокринной системы при острой и хронической алкогольной интоксикации. Определены механизмы пато- и танатогенеза при остром отравлении этиловым спиртом и

хронических соматических осложнениях алкогольной болезни с учетом индивидуальной толерантности к этанолу.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработаны объективные критерии, позволяющие проводить судебно-медицинскую и патологоанатомическую дифференциальную диагностику острых отравлений этиловым спиртом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и осложнений цереброваскулярной болезни алкогольного генеза.

Результаты диссертации могут служить не только для судебно-медицинской диагностики отравлений этиловым спиртом и соматических заболеваний, но и для понимания, и дальнейшего обоснования танатогенеза при смерти от других причин при острой и хронической алкогольной интоксикации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемиологическим исследованием выявлен ряд факторов, повышающих риск смертельного исхода от острых и хронических алкогольных интоксикаций, основными из которых являются употребление крепких и некачественных спиртных напитков, мужской пол, низкая толерантность к этиловому спирту,сопутствующие хронические заболевания.

2. В контрольной группе наблюдений, при смерти от механической травмы с физиологическим уровнем алкоголемии, была установлена разная ферментативная активность в структурно-функциональных зонах гипоталамуса, гипофиза и надпочечниках, причем в надпочечниках она была более высокой, чем в гипоталамусе и гипофизе.

3. Острая алкогольная интоксикация сопровождается функциональным напряжением нейроэндокринной системы, что проявляется в следующих морфологических признаках: снижение активности АДГ и увеличение активности АльДГ в гипоталамусе и гипофизе, усиление пигментации по внутренней границе коры надпочечников, стирание границ между слоями коркового вещества, делипидизация спонгиоцитов, увеличение числа темных клеток и расширение границ их распространения, индукция АДГ (возрастание активности на 25-30%). В фазу элиминации этанола отмечается повышение ферментативной активности АДГ и АльДГ в гипоталамусе и гипофизе, а АльДГ только в надпочечниках.

4. Для смертельного отравления этиловым спиртом характерны морфологические признаки функциональной недостаточности надпочечников: размягчение мозгового вещества и расширение границ распространения темных клеток в коре. В фазе резорбции наблюдается индукция активности АДГ в гипофизе и ингибирование активности АльДГ в гипофизе и надпочечниках.

5. Алкогольная кардиомиопатия, цереброваскулярная болезнь, алкогольный цирроз печени сопровождались морфологическими признаками истощения и компенсаторной гипертрофии гипоталамо-пшофизарно-надиочечниковой системы в виде увеличения количества некротизированных

и ишемически измененных нейронов в гипоталамусе, повышением активности АльДГ в передней доле гипофиза, атрофическими, склеротическими и дисрегенераторными явлениями в коре надпочечников и ингибированием активности АльДГ в их сетчатой зоне.

6. Алкогольная кардиомиопатия отличается снижением активности АльДГ в пучковой зоне коркового вещества надпочечника и низким коэффициентом дифференцированности АльДГ между клубочковой и пучковой зонами надпочечника.

7. Диагностическими критериями смерти от цереброваскулярной болезни служат увеличенная активность АльДГ в паравентрикулярном ядре переднего гипоталамуса и достоверные различия активности АльДГ между паравентрикулярным и супраоптическим ядрами гипоталамуса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Материалы диссертации доложены на I-ой Международной Конференции Студентов и Молодых Ученых - Медиков Азербайджанского Медицинского Университета (Баку, Азербайджан, 1997 г.), 3-ей Республиканской Биохимической Конференции Азербайджана (Баку, Азербайджан, 1997г.), Международной Весенней Школы-Семинара Молодых Ученых и Специалистов "Демография и Здоровье в Странах с Переходной Экономикой в Контексте Социо-Экологических Проблем" (Одесса, Украина, 1998 г.), 15-м Конгрессе IAFS (Международной Ассоциации Судебных Наук -International Association of Forensic Sciences) (Лос-Анджел ос, США, 1999 г.), научно-практической конференции Азербайджанского Медицинского Университета, посвященной 100-летнему юбилею проф.Б.М.Махмудбекова (Баку, Азербайджан, 2002 г.), 16-м Конгрессе IAFS (Монпелье, Франция, 2002 г.), 3-м Конгрессе EAFS (Европейской Академии Судебных Наук -European Academy of Forensic Sciences) (Стамбул, Турция, 2003г.), на научных конференциях РЦСМЭ МЗ РФ. Работа была апробирована на расширенной конференции танатологического отдела Российского Центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ 25 декабря 2003г. Получены позитивные отзывы рецензентов. Работа рекомендована к защите на заседании диссертационного совета Российского Центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ.

Результаты исследования внедрены в практику судебно-медицинской экспертизы РЦСМЭ МЗ РФ и Объединения «Судебно-Медицинская Экспертиза и Патологическая Анатомия» Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики, в учебном процессе кафедр судебной медицины Азербайджанского Медицинского Университета,

Азербайджанского Института Усовершенствования Врачей им. А.Алиева, Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации изложены в 28 научных трудах, включая 1 монографию, 2 методические рекомендации, 15 научных статей (из них 5 в центральной и 4 в республиканской печати).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 7-ми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (167 отечественных и 189 зарубежных источников), изложена на 301 с. текста в компьютерном наборе. Диссертация содержит 53 таблиц, иллюстрирована 115 рисунками, из них 60 диаграмм и 51 микрофотографий в компьютерном исполнении. Диссертация имеет приложение и 20 сводных таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика использованного материала

Комплексное изучение алкогольных интоксикаций включало в себя эпидемиологический скрининг, морфометрические визуальные и гистохимические исследования этанолокисляющих ферментов в головном мозге, гипоталамусе и надпочечниках.

Эпидемиологический поиск выполнен при изучении архивных материалов бюро судебно-медицинской экспертизы и медицинских карт из поликлиник по месту жительства умерших департамента здравоохранения г. Москвы. Всего было изучено 785 случаев смерти, где были выделены наиболее существенные факторы риска наступления смертельного исхода при употреблении алкоголя.

При проведении эпидемиологического анализа устанавливались степень тяжести алкогольного опьянения на момент наступления смерти и фаза алкогольной интоксикации (резорбции или элиминации), которые определялись исходя из результатов лабораторных газохроматографических исследований образцов биопроб крови и мочи, взятой от трупов при их судебно-медицинском исследовании на наличие и количественное содержание этилового спирта.

Экспериментальная часть работы выполнялась на практическом судебно-медицинском материале в моргах №2 и №11 департамента здравоохранения г.Москвы. Всего было исследовано 135 трупов мужчин (67%) и женщин в возрасте от 17 до 60 лет. Группы наблюдений были сформированы по нозологическому принципу с учетом степени ОАИ: 1. Механическая травма (МТ), осложненная острой кровопотерей, при физиологической алкоголемии; 2. МТ при высокой (легкая, средняя, сильная степень алкогольного опьянения) алкоголемии; 3. МТ при деструктивной (тяжелая и условно смертельная ОАИ) алкоголемии; 4. Смертельное отравление этиловым спиртом (СОЭС); 5. Соматические осложнения алкогольной болезни (СОАБ): алкогольная кардиомиопатия (АКМП); алкогольный цирроз печени (АЦП) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ).

Судебно-медицинский диагноз устанавливался на основании совокупности клинико-анамнестических, секционных и лабораторных данных.

В зависимости от уровня алкоголемии выяснялись различия распределения активности АДГ и АльДГ в структурных функционально-зависимых отделах органов нейроэндокринной системы.

Всего выполнено 814 гистохимических исследований, подготовлено и изучено 1387 гистопрепаратов.

Методы исследования

Морфометрические исследования включали в себя измерения веса и размеров гипофиза; веса и наибольшей толщины левого надпочечника в медиальных отделах с вычислением коэффициента отношения толщины коркового и мозгового слоя (К/М); визуальную оценку интенсивности пигментации сетчатой зоны коркового вещества; установление количества наблюдений с выявленными аденоматозными образованиями в коре надпочечника диаметром более 0,1 см, определения степени размягчения мозгового вещества надпочечника.

Гистологические срезы фиксировались в нейтральном формалине, этиловом спирте. Препатары окрашивались гематоксилином и эозином, по Нисслю, по Берблингеру-Бургдорфу, по Валльраффу, Суданом для выявления липидов.

Микроскопически изучались: нейроны левых паравентрикулярного и супраоптического ядер гипоталамуса, секреторные клетки передней и задней доли гипофиза, паренхиматозные клетки клубочковой, пучковой, сетчатой зон коркового и хромаффинные клетки мозгового вещества левого надпочечника. Выбор указанных объектов для исследования был связан с выяснением влияния АИ на отделы головного мозга с катехоламиновой медиаторной организацией нервных центров, а также на вазопрессорную и кортикотропную гормональную функцию гипофиза и надпочечников. Согласно литературным данным в гипоталамусе сосредоточены нейроны, использующие в качестве медиатора катехоламины (дофамин, норадреналин, эпинефрин).

При изучении гистологических препаратов оценивалась степень распространенности и выраженности (в баллах от 0 до 3-х) следующих изменений: 1. острых расстройств кровообращения; 2. различных дистрофических изменений нейронов; 3. некротических изменений; 4. атрофии и склероза; 5. гипертрофических изменений; 6. гиперпластических процессов. Дополнительно в надпочечнике устанавливалась: 7. дифференцированность коркового вещества; 8. выраженнность делипидизация; 9. расширение границы распространения темных клеток в пучково-сетчатой зоне коры надпочечника.

Величина активности ферментов определялась с помощью оптического микроскопа с учетом интенсивности окрашивания

гистохимических препаратов и оценивалась по 5-ти балльной шкале: О баллов - отсутствие активности; 1 балл - очень низкая активность; 2 балла -низкая активность; 3 балла - средняя активность; 4 балла - высокая активность; 5 баллов - очень высокая активность.

В гистологических и гистохимических препаратах вычислялся средний показатель в баллах на основании изучения не менее 20 участков в исследуемом объекте. Полученные результаты подвергнуты статистическому анализу по методам Стьюдент-Фишера и ранговой корреляции с вычислением коэффициентов достоверности.

Определение активности АДГ производилось по методу J. Hashimoto и соавт. (1977), в модификации П.А. Мотавкина и соавт.(1988), а активность АльДГ по методу С.М.Зиматкина и соавт. (1985). В отдельных наблюдениях дополнительно был применён метод Т. Watabiki с соавт. (1989) для одновременного определения активности АДГ и АльДГ в одном препарате.

Гистохимические срезы органов толщиной 25мкм готовились в криостате МК-25 при температуре — 18 °С и наклоне ножа микротома 7,5°. Полученные после размораживания пальцем, подсушивания на воздухе, инкубации в термостате и обезвоживания высушивались при комнатной температуре, просветлялись в ксилоле 1 минуту и заключались в бальзам.

Гистопрепараты исследовались на оптическом микроскопе. Изучались нейроны, клеточные элементы структурных отделов гипофиза, и надпочечника. Гистотопография нейронов уточнялась с помощью контрольных срезов, окрашенных по Нисслю.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При эпидемнологическом изучении острых и хронических алкогольных интоксикаций на материале архивных заключений (актов) судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов и медицинских карт из поликлиник по месту жительства умерших установлено:

Алкогольная интоксикация регистрируется в большом количестве случаев смерти, подлежащих судебно-медицинскому исследованию и несет в себе высокий риск неблагоприятного исхода. В общем объеме наблюдений легкая, средняя и сильная степень ОАИ была установлена у 32% мужчин и 19% женщин, а деструктивный уровень алкоголемии - у 26,4% мужчин и 9,3% женщин. У мужчин высокий уровень алкоголемии преобладал в возрасте от 17 до 44 лет; деструктивный - в возрасте от 45 до 60 лет. Женщины, у которых обнаруживался высокий и деструктивный уровень алкоголемии имели возраст от 45 до 60 лет. ОАИ чаще сопровождает смерть мужчин (67%), чем женщин;

Имелись сезонные отличия количества смертельных исходов в сочетании с ОАИ: летом и весной они возникали чаще, чем осенью и зимой.

Среди умерших с признаками ОАИ преобладали профессии рабочих (44%) и служащих (25%);

При анализе амбулаторных карт из поликлиник по месту жительства умерших установлена недооценка этиологической роли алкогольных эксцессов в танатогенезе церебро-васкулярных и сердечно-сосудистых заболеваний. Амбулаторные карты в поликлиниках имелись в 34% наблюдений, однако лишь в 2,3% случаев они направлялись судебно-медицинскому эксперту при назначении экспертизы (исследования) трупа;

Смертность от острых отравлений алкоголем и соматических осложнений алкогольной болезни остаётся высокой. Мужчины в 2 раза чаще, чем женщины, умирают от смертельного отравления этиловым спиртом и более, чем в 7 раз - от алкогольной кардиомиопатии. Алкогольный цирроз печени, как причина смерти, несколько чаще встречался у мужчин, а церебро-васкулярная болезнь алкогольного генеза - преимущественно у женщин.

В зависимости от установленной причины смерти распределение наблюдений по половому признаку показано в таблице 1.

Таблица 1

КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН

№пп ПРИЧИНА СМЕРТИ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ

ВСЕГО (абс.) МУЖЧИНЫ (в %) ЖЕНЩИНЫ (в%)

1. Механическая травма 32 7 72 28

2. Смертельное отравление этанолом 12 0 65 35

3. Алкогольная кардиомиопатия 14 2 88 12

4. Алкогольный цирроз печени 11 5 57 43

5. Цереброваскулярная болезнь 81 31 69

Смерть при отравлении этиловым спиртом, как правило, наступала в вечернее (30%) или ночное (39%) время, чаще в праздничные (32%) и выходные (35%) дни. Смерть от алкогольной кардиомиопатии чаще констатировалась днем, а от алкогольного цирроза печени - вечером (с 18 до

24 часов). Смертельный исход при церебро-васкулярной болезни обычно наступал ночью;

В группе смертельных отравлений этиловым спиртом зарегистрировано большое количество лиц, не имеющих определенного места жительства и работы;

Изучение алкогольных интоксикаций с учетом нозологических форм заболеваний и травм позволило выделить наиболее существенные признаки танатогенеза. При ХАИ выявлялся комплекс морфологических изменений, отражающий нозологическую форму заболевания. Характерные секционные и гистологические признаки были обнаружены в большей части случаев смерти от алкогольного цирроза печени (98%); при алкогольной кардиомиопатии они встречались реже (31%) и практически отсутствовали при смертельном отравлении этиловым спиртом;

Сравнение изученных показателей (анамнестических сведений, медицинских документов, результатов ГЖХ исследований и морфологических данных) выявило их недостаточность для дифференциальной диагностики причин смерти при О АИ;

Фаза резорбции этилового спирта чаще сопровождала смерть мужчин (63%) в возрасте от 17 до 44 лет, а фаза элиминации - смерть женщин в возрасте 45-60 лет;

Фаза резорбции этанола была характерна для смертельного отравления этиловым спиртом, а фаза элиминации для смерти от алкогольной кардиомиопатии (Табл.2).

Таблица 2

КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ, В КОТОРЫХ НА МОМЕНТ СМЕРТИ

УСТАНОВЛЕНА ФАЗА РЕЗОРБЦИИ ИЛИ ЭЛИМИНАЦИИ ЭТАНОЛА

№п п ПРИЧИНА СМЕРТИ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ

ВСЕГО (абс.) РЕЗОРБЦИЯ (в%) ЭЛИМИНАЦИЯ (в %)

6. Механическая травма 216 58 9

7. Смертельное отравление этанолом 120 78 22

8. Алкогольная кардиомиопатия 140 23 74

9. Алкогольный цирроз печени 113 51 47

10. Цереброваскулярная болезнь 79 66 32

Собственные экспериментальные исследования включили в себя изучение 135 трупов.

При физиологической алкоголемии смерть от МТ наступила в 22% изученных случаев в возрасте 17-29 лет, в 52% случаев - в возрасте 30-44 года, а возрасте 45-60 лет в 26% наблюдений. Мужчины преобладали над женщинами - 66%.

Наиболее высокая энзиматическая активность АДГ была установлена в пучковой и сетчатой зонах надпочечников, а наиболее низкая -в передней доле гипофиза.

Изучение распределения АльДГ показало, что максимально высокая энзиматическая активность была установлена в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников, а минимальная в передней доле гипофиза.

Оказалось, что при быстро наступившей смерти от МТ в отсутствии экзогенной алкоголемии наиболее существенные различия энзиматической активности диафораз в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках связаны с очень низкой (0,93+0,01 балла) активностью АльДГ в передней доле гипофиза, высокой активностью АДГ и очень высокой активностью АльДГ в сетчатой зоне коры надпочечников.

Полученные данные свидетельствовали о существовании метаболической активности этанолокисляющих ферментов, а также о дифференцированном распределении АДГ и АльДГ в структурно-функциональных отделах гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Высокая активность ферментов в пучковой и сетчатой зонах коры, на границе с мозговым веществом, при быстрых темпах умирания, которые имели место в МТ группе наблюдений, служила косвенным показателем функциональной значимости данного отдела коркового вещества надпочечников. Установленные нами закономерности подтверждали мнение ряда авторов о том, что именно пучковая и сетчатая зоны коры надпочечников отвечают за синтез стероидных гормонов (В.И. Алисиевич, 1973). Кроме этого, дифференцированное распределение этанолокисляющих ферментов в корковом и мозговом веществе надпочечников указывает на наличие в нем этанолзависимых, повышенно чувствительных и резистентных структур, которые в условиях алкогольных эксцессов могут служить "мишенями" для токсического действия экзогенного этанола (Ю.И. Пиголкин и соавт., 2002). Установленное соотношение величин энзиматической активности диафораз в надпочечниках и гипоталамо-гипофизарной области согласовывалось с имеющимися в литературе представлениями о том, что гормональная активность надпочечников зависит от гормон-регулирующих факторов, вырабатываемых в гипоталамусе и гипофизе, взаимодействие которых между собой осуществляется по принципу отрицательной обратной связи (А.Хэм, Д.Кормак, 1983).

При острой алкогольной интоксикации в случаях смерти от МТ были выделены 2-х основные подгруппы наблюдений:

1. Подгруппа наблюдений с высокой алкоголемией (В А), объединяющей случаи смерти с легкой, средней и сильной степенью алкогольного опьянения;

2. Подгруппа наблюдений с деструктивной алкоголемии (ДА), в которую вошли случаи смерти при тяжелой и условно смертельной ОАИ.

Было проведено изучение 54 случаев смерти мужчин (68,5%) и женщин в возрасте от 17 до 60 лет. При макроскопическом морфометрическом исследовании в гипоталамусе и гипофизе в случаях ОАИ сколько-нибудь существенных отличий от контрольной группы наблюдений не обнаружено. Гистологически в препаратах головного мозга и гипофиза с увеличением степени ОАИ возрастала выраженность сосудистой реакции в виде острых расстройств кровообращения, отека, плазматического пропитывания стенок сосудов, мелких периваскулярных кровоизлияний. В гипоталамусе чаще регистрировались дистрофические изменения и ишемические повреждения нейронов.

В надпочечниках увеличивалась частота обнаружения пигментной полоски на границе коркового и мозгового вещества (на 34%). Средняя величина веса надпочечников составляла 9,6 гр. в случаях сильной степени алкогольного опьянения и 10,8 гр. при деструктивном уровне экзогенной алкоголемии. Тяжесть ОАИ коррелировала с количеством наблюдений, в которых обнаруживалось размягчение мозгового вещества надпочечников. В гистологической картине надпочечных желез при ОАИ с легкой, средней и сильной степенью алкогольного опьянения преобладали: очаговая делипидизация пучковой и сетчатой зон коры (2,38 балла), дистрофические изменения паренхиматозных клеток в этих же отделах коркового вещества, острые расстройства кровообращения, снижение прозрачности и стирание границ коры с потерей дифференцированности между сетчатой и пучковой зонами (2,34 балла), появление "пятнистости" в пучковом слое коры за счет повышенного количества темных, делипидизированных клеток. По сравнению с контрольной группой наблюдений (в случаях смерти от механической травмы, принятых за условную норму) граница, разделяющая темные и светлые клетки коркового вещества надпочечников, была отодвинута кнаружи и располагалась в нижней трети зоны пучков. При ОАИ с деструктивным уровнем алкоголемии в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников микроскопически отмечались множественные мелкоочаговые кровоизлияния, некробиотические изменения железистого эпителия, свидетельствующие об остром истощении коры надпочечников; наблюдалось диффузное "вымывание" суданофильных липидов. Слой, занятый темными клетками, был еще более расширенным, а пограничная зона между темными и светлыми клетками (насыщенными липидами спонгиоцитами) была смещена кнаружи и располагалась в средней трети зоны пучков.

Изменения энзиматической активности АДГ и АльДГ, зависили от степени и фазы ОАИ. При легкой степени алкогольного опьянения отмечалось одновременное снижение активности АДГ в надпочечниках и повышение активности данного фермента в гипоталамусе и гипофизе. Наоборот, в средней и сильной степени алкогольного опьянения, соответственно уровню экзогенной алкоголемии, активность АДГ в надпочечниках возрастала, причем более значительные изменения были установлены в пучково-сетчатой зоне коры и на границе с мозговым веществом. В области ядер переднего гипоталамуса и гипофизе активность АДГ снижалась.

При деструктивном уровне экзогенной алкоголемии в надпочечнике наблюдалось еще более значительное повышение активности АДГ, которое, в пучково-сетчатой зоне коры, при сравнении с контрольной группой наблюдений, оказалось статистически достоверным. В гипоталамусе и гипофизе отмечалась согласованная реакция, заключающаяся в снижении (Р<0,05) активности АДГ. Несмотря на высокие цифры экзогенной алкоголемии дифференцированность АДГ в структурно-функциональных отделах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы сохранялась. При ОАИ в фазе элиминации этанола регистрировались менее значительные изменения активности АДГ как в надпочечниках, так и в гипоталамусе и гипофизе. При этом дифференцированность активности фермента между структурными элементами указанных органов оказалась сниженной.

Изменения активности АльДГ при легкой, средней и сильной степени алкогольного опьянения были несущественными и заключались в незначительной индукции фермента во всех исследованных объектах. При деструктивном уровне экзогенной алкоголемии индукция была еще более значительной, а дифференцированность распределения АльДГ в структурных отделах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы резко снижалась. Фаза элиминации ОАИ характеризовалась значительно ингибированной активностью АльДГ и сниженным показателем внутриорганной дифференцированности фермента.

Сочетанное изменение активности исследованных диафораз в надпочечниках и гипоталамо-гипофизарной области подтверждает имеющиеся в литературе представления о согласованной их деятельности по принципу отрицательной обратной связи, что может быть использовано при диагностике причин смерти от отравлений этиловым спиртом и хронических соматических осложнений алкогольной болезни Ю.И. Пиголкин, 2002).

При смертельном отравлении этанолом - в 27 случаях -преобладали мужчины (59%) от 30 до 60 лет (92% случаев). Во всех наблюдениях был установлен деструктивный уровень экзогенной алкоголемии, превышающий 3,0%о, а 7-ми (26%) случаях концентрация этилового спирта в крови была больше, чем 5,0%о.

Превалировал «северный» стиль злоупотребления алкоголем, заключающийся в приёме больших количеств высококонцентрированных спиртных напитков за короткий промежуток времени. Сочетание этанола и суррогатов алкоголя было определено в 5,4% от всех СОЭС. У умерших в 27% случаев имелось высшее и среднее специальное образование. Чаще смертельные отравления алкоголем регистрировались весной, в праздничные и выходные дни и при групповом распитии спиртных напитков (разгульное пьянство).

Анализом представленных медицинских документов установлено, что клинически диагностированная алкогольная кома имела место в 4-х случаях (14,8%); смерть от алкогольной комы наступала преимущественно в вечернее и ночное время суток (75%).

При судебно-медицинской экспертизе трупа и гистологическом исследовании были выявлены не диагносцированные при жизни сопутствующие СОЭС заболевания: пневмония (15,6%); жировой гепатоз (59%); алкогольный цирроз печени (43,7%); алкогольная кардиомиопатия (9,4%); цереброваскулярная болезнь (37,5%). Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о недооценке патогенетической роли алкоголя в танатогенезе.

При смертельном отравлении этиловым спиртом установлены нерезко выраженные макроскопические изменения в гипофизе и надпочечниках. По сравнению с контрольной группой наблюдений вес гипофиза был уменьшен на 5%, а вес надпочечников - увеличен на 17%. При СОЭС наблюдалось увеличение наибольшей толщины надпочечника (на 18%) и коэффициента К/М (на 34%), пигментная полоска на границе коры и мозгового вещества была более интенсивной (на 28%), количество наблюдений в высокой степенью размягчения мозгового вещества и аденоматозными образованиями в коре надпочечника возросло соответственноасла на 26 и 7%.

При изучении гистологических препаратов количество очаговых повреждений нейронов в переднем гипоталамусе было увеличенным на 36%. В гипофизе преобладали острые расстройства кровообращения. В надпочечниках, наряду с расстройствами кровообращения, отмечались дистрофические изменения паренхиматозных железистых клеток. Очаги делипидизации в корковом веществе надпочечников имели сливной характер; дифференцированность пучковой и сетчатой зон была снижена, а граница, разделяющая темные и светлые клетки, оказалась расширенной до середины пучковой зоны. Морфологические изменения в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках не зависили от фазы ОАИ.

Установлено статистически достоверное возрастание активности АДГ в передней доле гипофиза. Величина активности АДГ при СОЭС составляла балла, что было на 31,5% больше, чем в контрольной

группе наблюдений ( 1,85+0,02 балла). За счет индукции активности АДГ в

передней доле гипофиза дифференцированность ее между гипоталамусом и гипофизом оказалась сниженной.

Увеличение (Р<0,05) активности АДГ было отмечено во всех структурных зонах коркового вещества надпочечника. Однако, индукция АДГ была более выражена в сетчатой зоне коры, в результате чего соотношение величин активности АДГ в пучковой и сетчатой зонах, по сравнению с контрольной группой наблюдений, изменялось на противоположное.

Таким образом, при отравлении этиловым спиртом активность АДГ в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках была повышена по сравнению с контрольной группой наблюдений (МТ). Вместе с тем, количественная характеристика дифференцированности АДГ имела выраженную тенденцию к снижению не только в структурных отделах гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, но и между органами, образующими гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Изменения энзиматической активности АльДГ в переднем гипоталамусе и гипофизе были неоднозначными: при смертельном отравлении этиловым спиртом активность АльДГ возрастала (Р>0,05) в супраоптическом ядре гипоталамуса (на 17%) и в передней доле гипофиза (на 16%), одновременно снижаясь (Р>0,05) в паравентрикулярном ядре и в задней доле гипофиза соответственно на 23 и 35%. Если в контрольной группе наблюдений дифференцированность активности АльДГ в системе гипоталамус-гипофиз была обусловлена, в основном, за счет низких ее показателей в передней доле гипофиза, то в группе СОЭС различия были связаны с высокой активностью фермента в области супраоптического ядра. В функционально наиболее значимой сетчатой зоне коркового вещества надпочечника при смертельном отравлении этиловым спиртом установлена низкая (Р<0,05) активность АльДГ. Ингибирование фермента происходило на фоне общего снижения дифференцированности активности АльДГ в надпочечнике.

В случаях смертельного отравления этиловым спиртом, кроме снижения энзиматической активности АльДГ в надпочечниках, определялось уменьшение дифференцированности энзиматической активности между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками по сравнению с контрольной (МТ) группой наблюдений.

Как в исследуемой (СОЭС), так и контрольной (МТ) подгруппах наблюдений, объединенных общим признаком фазы элиминации экзогенного этилового спирта, активность АДГ, и особенно, АльДГ была низкой. Вместе с тем, в случаях смертельного отравления этиловым спиртом слабая дифференцированность активности АДГ в органах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, сочеталась с некоторым снижением активности АльДГ. Различия (Р>0,05) этих показателей, полученных в одинаковых условиях фазы элиминации при экзогенной алкоголемии, могут служить критериями для судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений этиловым спиртом с учетом индивидуальной толерантности к этанолу.

При хронической алкогольной интоксикации, то есть в случаях смерти от алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и цереброваскулярной болезни преобладали мужчины (59%) в возрасте от 30 до 60 лет (89% наблюдений). АКМП встречалась одинаково часто в возрасте 30-44 (18,5%) и 45-60 лет. В возрасте от 17 до 29 лет было зарегистрировано 3-й случая смерти мужчин от алкогольной кардиомиопатии (11,1%). Умерших от АЦП и ЦВБ алкогольного генеза в возрасте 17-29 лет установлено не было.

Деструктивный уровень экзогенной алкоголемии, превышающий 3,0%о, был установлен в 3-х случаях алкогольной кардиомиопатии, в 3-х случаях при алкогольном циррозе печени и в 1-м случае - при цереброваскулярной болезни. Уровень условно "смертельной" алкоголемии, с концентрацией этилового спирта в крови более 5,0%о, был обнаружен в 2-х случаях: при АЦП и ЦВБ. Экзогенный алкоголь отсутствовал в 4-х наблюдениях: в 2-х случаях при смерти от АКМП и в 2-х случаях при АЦП.

При установленной ГЖХ исследованием экзогенной алкоголемии фаза резорбции этанола была характерна для случаев смерти от АЦП (22% наблюдений) и ЦВБ (11%), а фаза элиминации - для АКМП (33% наблюдений).

Анализом регистрационных карт выявлено, что 37% умерших (6 случаев с АКМП и 4 случая с АЦП) не имели постоянного места жительства, а 20% не имели постоянной работы. В 7,4% всех наблюдений обнаружена острая сочетанная интоксикация этанолом и суррогатами алкоголя. Высшее и среднее специальное образование имели 52% умерших. Смерть от СОАБ наступала преимущественно в вечернее и ночное время суток (75%). При судебно-медицинской экспертизе трупа и гистологическом исследовании впервые были установлены не диагносцированные при жизни заболевания: энцефалопатия (14%); кардиопатия (29%); пневмония (18,5%); жировой гепатоз (48%); цирроз печени (29%). Из общего количества умерших 29% являлись служащими. В 47% наблюдений смерть наступила в вечернее и ночное время суток.

Выявлены некоторые морфологические признаки, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике алкогольной кардиомиопатии; алкогольного цирроза печени и цереброваскулярной болезни алкогольного генеза. На 13,5% был увеличен вес гипофиза в случаях смерти от ЦВБ, но не при АКМП и АЦП. Отмечалось увеличение (Р>0,05) веса надпочечников: при АКМП на 30,6%; при АЦП на 17,3%; при ЦВБ на 30%. При АКМП толщина левого надпочечника возрастала на 21,6%, при АЦП - на 4,7%, а при ЦВБ - уменьшалась на 13,0%. Повышалась интенсивность пигментной полоски на границе коркового и мозгового вещества надпочечника при АКМП на 52%, при АЦП на 48%, при ЦВБ на 37%. Количество случаев с размягчением мозгового вещества надпочечников по сравнению с контрольной группой наблюдений было увеличенным при

АЦП на 40%, при ЦВБ на 25%. Вместе с тем, различий в степени размягчения мозгового вещества в АКМП и контрольной группе наблюдений практически не имелось. При АКМП, АЦП и ЦВБ количество наблюдений с наличием аденоматозных образований в корковом веществе надпочечника возросло соответственно на 129, 106 и 17%.

В патоморфологической картине преобладали склеротические (2,95+0,03 балла), гипертрофические (2,67+0,07 балла) и очаговые гиперпластические ( 1,15+0,02 балла) процессы. Характерным признаком было распространенное поражение сосудов в виде гиалиноза и артериолосклероза. В головном мозге наблюдались явления отека, плазматического пропитывания стенок сосудов; встречались мелкие периваскулярные кровоизлияния, ишемические изменения ( балла)

и хроматолиз нейронов. По сравнению с контрольной группой наблюдений при смерти от СОАБ выраженность острых расстройств кровообращения была уменьшена на 25%. В гипофизе и надпочечниках, наряду с острыми расстройствами кровообращения, имели место дистрофические изменения. Отмечалось снижение (на 11,3%) дифференцированности пучковой и сетчатой зон надпочечников. Граница, разделяющая темные и светлые клетки коркового вещества, была расширена до средней трети пучковой зоны. Степень расширения границ темных клеток оказалась увеличенной по сравнению с контрольной группой наблюдений на 54%. Очаги делипидизации пучково-сетчатой зоны коры надпочечников имели диффузный характер. Выраженность делипидизации составила балла (на 44% больше, чем в норме).

• Было установлено увеличение активности АДГ во всех исследованных структурах гипоталамуса, гипофиза и надпочечников, однако более выраженная индукция по сравнению с контрольной группой наблюдений была отмечена в передней доле гипофиза и пучко-сетчатой зоне коры надпочечников. Повышение активности АДГ сопровождалась снижением ее дифференцированности в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники без существенной разницы (Р>0,05) между случаями АКМП, АЦП и ЦВБ.

В исследуемой группе наблюдений (СОАБ) активность АльДГ в гипоталамусе и гипофизе была повышенной, а в пучковой и сетчатой зонах надпочечника пониженной по сравнению с контрольной группой. Эти изменения также сопровождались снижением дифференцированное™ активности фермента между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками.

При смерти от ЦВБ в паравентрикулярном ядре переднего гипоталамуса установлено увеличение активности АльДГ до 3,2 баллов, что не было характерно для случаев АКМП и АЦП, в которых средняя величина ферментативной активности составляла соответственно и

балла.

В наиболее важной с функциональной точки зрения пучковой зоне коркового вещества надпочечника при смерти от АКМП установлено статистически значимое (Р<0,05) снижение активности АльДГ, средняя величина которой составляла балла. В контрольной группе

наблюдений энзиматическая активность АльДГ составляла 4,60+0,03 балла, а при смерти от АЦП она была равна 3,40+0,03 балла. В группе АКМП активность фермента была ингибирована по сравнению с нормой на 54% (Р<0,05), а по сравнению с группой АЦП на 27%.

ОБСУЖДЕНИЕ. Диагностика острых интоксикаций и отравлений алкоголем основана на количественном его определении в крови и моче трупа в сочетании с клинико-анамнестическими и характерными патоморфологическими (секционными, патогистологаческими и др.) данными (В.В. Томилин, и соавт., 1996). Согласно методическим указаниям Минздрава СССР от 3 июля 1974 года "О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках", в зависимости от уровня установленной при ГЖХ исследовании экзогенной алкоголемии предусмотрены легкая, средняя, сильная степени алкогольного опьянения, тяжелая и условно смертельная ОАИ. Методическими указаниями Минздрава СССР «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» №06-14/3314 от 2 сентября 1988 года определены функциональные уровни алкоголемии, которые могут быть сопоставлены с концентрациями этанола и степенями опьянения (Табл.3).

Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика интоксикаций и отравлений алкоголем, основанная только на величине концентрации этанола представляется недостаточной (Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, 2001; В.А. Породенко, 1997).

Таблица 3.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ УЮВНИАЛКОГШЕМШШ_

№ пп КОНЦЕНТРАЦИЯ ЭТАНОЛАВ КРОВИ (в %„) УРОВНИ АЛКОГОЛЕМИИ

СТЕПЕНЬ ОПЬЯНЕНИЯ, ИНТОКСИКАЦИИ

1. менее 0,5 Физиологический

г оз-и Легкая Высокий

3. 1,5-2,5 Средняя

4. 2,5-3,0 Сильная

5. 3,0-5.0 Тяжелая интоксикация Деструктивный

й более 5,0 Условно смертельная интоксикация

Уровни и фазы ОАИ отражают разноуровневые, но взаимосвязанные процессы, которые должны учитываться при оценке алкогольных интоксикаций. Динамика алкогольной интоксикации выражается в условных фазах резорбции и элиминации. Если количество алкоголя в крови преобладает над его содержанием в

моче, то регистрируется фаза резорбции; если наоборот - то фаза элиминации (В.В. Томилин, 1997; ЕА Лужников, 1994).

Существование эндогенного метаболизма этанола определяет наличие границ, за пределами которых алкогольные интоксикации протекают в виде острых отравлений или хронических заболеваний. Тяжесть алкогольных интоксикаций зависит от многих факторов, важнейшими из которых являются экзогенный этанол, ацетальдегид и активность окисляющих их ферментов. Нозологические формы алкогольной болезни характеризуют условия, при которых эти факторы взаимодействуют. (И.П. Анохина, В.П. Нужный, А.Е. Буланов, др., 2000; А.В. Пермяков, В.И. Витер, 1998).

Одновременное определение концентрации экзогенного этанола и активности эндогенных этанолокисляющих ферментов, в сочетании с результатами гистологических исследований, является весьма перспективным для оценки тяжести ОАИ при производстве судебно-медицинской экспертизы трупа (Е.М. Саломатин, 2001;Ю.Е. Морозов, 2002). Определение активности АДГ и АльДГ с учетом уровня экзогенной алкоголемии позволяет судить об индивидуальной толерантности к этанолу при алкогольных интоксикациях и отравлениях. (S.M. Zimatkin, A.V. Liopo, R.A. Deitrich, 1998).

Основные пути каталитического превращения экзогенного этанола и его метаболита ацетальдегида осуществляются с участием алкогольдегидрогеназы (АДГ) и альдегиддегидрогеназы (АльДГ). Энзиматическое окисление происходит согласованно и последовательно в присутствии коферментов НАД4 и НАДН в два этапа: на первом этапе из этанола образуется ацетальдегид; на втором - ацетальдегид окисляется АльДГ (S.M. Zimatkin, R.A. Deitrich, 1997). Общее направление реакции окисления экзогенного этанола в условиях гомеостаза ориентировано слева направо; при избытке ацетальдегида происходит его восстановление:

АДГ АльДГ

ЭТАНОЛ > • НАД < НАДН • < АЦЕТАЛЬДЕГИД > • НАД-НАДН • > АЦЕТАТ Высокими реакционными способностями ацетальдегида обусловлены токсические эффекты этанола. О значении высоких концентраций ацетальдегида в патогенезе алкогольных интоксикаций и отравлений говорится в работах V.S. Moiseev, P.P. Ogurtsov, (1997) и Н. Eysseric, В. Gonthier, A. Soubeyran (2000). Токсичность ацетальдегида в 10-20 раз выше, чем этанола. Патогенетическое значение ацетальдегида при алкогольных отравлениях связывается с феноменом «хронического альдегизма», заключающегося в увеличении его количества в мозге в 2-5 раз при окислении высоких концентраций экзогенного алкоголя (H.L. June, Ch.R. Cason., Gr. Cheatham, 1998).

Накопление ацетальдегида происходит в результате дисбаланса между скоростью его поступления и окисления и ведёт к образованию аддуктов с белками, инактивации ферментов, выработке антител на модифицированные молекулы. Ацетальдегид способен оказывать прямое повреждающее действие на мигохондриальные системы генерации энергии (СМ. Зиматкин, Ю.М. Островский, 1988).

Процессы распределения и метаболизма экзогенного алкоголя в организме человека подчинены законам токсикокинетки и токсикодинамики: если первые характеризует ОАИ с позиций воздействия алкоголя на организм, то вторые - с позиций ответной реакции клеток и тканей на интоксикацию. Использование этих категорий позволяет рассматривать каталитические реакции окисления этанола в организме как инвертированную систему, находящуюся в зависимости от времени и пространства (М. Dixon, Ed. С. Webb, 1982).

Скорость окисления экзогенного этанола определяется каждой из составляющих энзиматической реакции. В условиях алкогольной интоксикации ингибирование каталитической активности происходит в связи с увеличением концентрации субстратов и их метаболитов. Активность этанолокисляющих ферментов, степени и фазы алкогольной интоксикации взаимообусловлены.

Представления о том, что в патогенезе алкогольных интоксикаций и отравлений, важное значение имеют нарушения функций головного мозга подтверждаются новейшими исследованиями (Е.Ю. Пиголкина. и соавт., 2002; D.M. Goodberg, В. Hoffman, J. Yang и соавт., 1999; V.S. Moiseev, PP. Ogurtsov, 1997).

Действие этанола и ацетальдегида на • нервную систему проявляется нейротоксическими, метаболическими и нейромодуляторными эффектами. Непосредственно связываясь с белками нейрональных мембран они ингибируют активность ферментов, снижают секрецию нейромедиаторов и изменяют возбудимость нейронов. Механизм первичного действия этанола на нейронные структуры связан с его липофильностью, лёгким прохождением через сосудистую стенку и гематоэнцефалический барьер и относительно равномерным распределением в различных отделах мозга (М. Viral ly-Monod, 1999).

Липотропность алкоголя приводит к изменению проницаемости мембран, их «текучести», нарушению структуры и увеличению жесткости. Нейротоксическое действие этанола заключается в его свойствах агониста ГАМК-ергической системы. Изучение молекулярных механизмов действия этанола на нейроны свидетельствует в пользу того, что этанол способен вызывать биотрансформацию синаптических рецепторов (R.A. Ferguson, D.M. Goldberg, 1997).

Различия в локализации АДГ и АльДГ в нейронных структурах мозга легли в основу современных представлений о специфической нейротропности алкоголя. Гистохимическим картированием АДГ и АльДГ в мозге определена зависимость токсических эффектов этанола от медиаторной организации нервных центров (РА Motavkin, V.E. Okhotin, O.O. Konovko и соавт., 1990). Новейшими исследованиями показано, что в своих структурных группах нейроны действуют содружественно (В.П. Реутов, Е.Г. Сорокина, В.Е. Охотин, 1998).

Большой интерес для задач судебной медицины с научной и практической точек зрения представляет изучение адаптационных механизмов при алкогольной интоксикации. Известно, что алкогольная интоксикация сопровождается функциональными и морфологическими изменениями органов нейро-эндокринной системы (Д.В. Богомолов и соавт., 2003).

Судя по публикациям, расстройства в системе гипоталамус-гипофиз, приводят к нарушению секреции АКТГ - специфического регулятора кортикотропной функции надпочечников в передней доле гипофиза. Надпочечники играют ведущую роль в развитии и поддержании «неспецифического адаптационного синдрома». Нейрогормональное влияние гипоталамуса и гипофиза на функциональную активность надпочечных желез (органов-мишеней) может реализовываться по принципу положительной или отрицательной обратной связи (В.И. Алисиевич, 1973, F.T. Crews, 2001).

Теория зонирования и деления надпочечника на корковое и мозговое вещество, а коры, в свою очередь, на клубочковую, пучковую и сетчатую зоны основаны на его структурной и функциональной дифференцированности: в мозговом веществе образуются катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин), зона клубочков, секретирующая альдостерон, регулирует водно-солевой обмен, а зона пучков и сетчатая зона, действующие как единое целое, вырабатывают стероиды (кортизол, кортикостерон) и, в меньшей степени, андрогены и эстрогены. Концепция функциональной автономии зон коры надпочечника открывает широкие возможности для изучения морфофункциональных взаимоотношений, в частности при алкогольной интоксикации. Литературные и наши данные подтверждают обоснованность структурного разделения надпочечника на зоны в связи с их четкими функциональными различиями (Symington Т., 1962).

Гипоталамические (окситоцин, вазопрессин, антидиуретический гормон) и гипофизарные (АКТГ, др.) гормоны через надпочечники опосредуют свое воздействие на водно-солевой и минеральный обмены, регулируют сосудистый тонус. Повышенное образование АКТГ стимулирует гиперплазию надпочечников с высоким артериальным давлением, а снижение выработки этого гормона может сопровождаться аддисоническими кризами с низким сосудистым тонусом, падением артериального давления, гиперпигментацией кожи в местах трения одежды. Роль надпочечниковой недостаточности в патогенезе острых и хронических осложнений алкогольной болезни (алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и цереброваскулярной болезни) подтверждается многочисленными публикациями (Е.Ю. Пиголкина, 2002; В. Tabakoff et. al., 1997).

Структурная дифференцированность и функциональное единство нейросекреторных образований переднего гипоталамуса (супраоптического и паравентрикулярного ядер), нейро- и аденогипофиза и надпочечников, определило выбор этих отделов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в качестве объектов морфологического исследования. Сочетанное гистологическое и гистохимическое исследование органов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы позволяет провести более глубокий анализ изменений при острой и хронической алкогольной интоксикации, давая им морфо-функциональную оценку.

При смерти от механической травмы на фоне экзогенной алкоголе.мии в гипоталамусе и гипофизе при макроскопическом морфометрическом исследовании сколько-нибудь существенных отличий от контрольной группы наблюдений не обнаружено. В надпочечниках при деструктивном уровне экзогенной алкоголемии увеличивалась частота обнаружения пигментной полоски на границе коркового и мозгового вещества (на 34%).

В головного мозге и гипофизе превалировали острые расстройства кровообращения, отек, плазматическое пропитывание стенок сосудов, мелкие периваскулярных кровоизлияний. В гипоталамусе чаще регистрировались дистрофические изменения и ишемические повреждения нейронов (2,35+0,02 балла; контроль - 1,23+0,04 балла). Вместе с тем, при высоком уровне экзогенной алкоголемии нервные клетки в области паравентрикулярного и супраоптического ядер переднего гипоталамуса были относительно сохранными (показатель некробиотических изменений 0,95+0,01 балла; контроль - 2,38+0,07 балла), что может быть обусловлено активностью АДГ, обнаруженной холинергических нейронах этих ядер (H.L. June, Ch.R. Cason, Gr. Cheatham, 1998;, S.M. Zimatkin, 1999).

В надпочечных железах при легкой, средней; и сильной степени алкогольного опьянения выявлялись: очаговая делипидизация пучковой и сетчатой зон коры ( балла; контроль - балла),

дистрофические изменения паренхиматозных клеток в этих же отделах коркового вещества, острые расстройства кровообращения, снижение прозрачности и стирание границ коры с потерей дифференцированности между сетчатой и пучковой зонами ( баллов; контроль -

балла), появление "пятнистости" в пучковом слое коры за счет повышенного количества темных, делипидизированных клеток. По сравнению с контрольной группой наблюдений (в случаях смерти от механической травмы, принятых за условную норму) граница, разделяющая темные и светлые клетки коркового вещества надпочечников, была отодвинута кнаружи и располагалась в нижней трети зоны пучков.

При ОАИ с деструктивным уровнем алкоголемии в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников микроскопически отмечались множественные мелкоочаговые кровоизлияния, некробиотические изменения железистого эпителия, свидетельствующие об остром истощении коры надпочечников; наблюдалось диффузное "вымывание" суданофильных липидов. Слой, занятый темными клетками, был еще более расширенным, а пограничная зона между темными и светлыми клетками (спонгиоцитами, насыщенными липидами) была смещена кнаружи и располагалась в средней трети зоны пучков.

Изменения активности ферментов находились в зависимости от степени и фазы ОАИ. При легкой степени алкогольного опьянения отмечалось повышение активности АДГ в гипоталамусе (ПВЯ 2,50+0,05 балла) и гипофизе (ПД 2,0+0,04 балла) и одновременное снижение

активности данного фермента в надпочечниках (Сз 3,30+0,06 балла). При средней и сильной степени алкогольного опьянения, пропорционально увеличению уровня экзогенной алкоголемии, активность АДГ в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках возрастала, причем более значительные (Р>0,05) изменения были установлены в сетчатой зоне коры, на границе с мозговым веществом (до 4,54+0,07 балла).

При деструктивном уровне экзогенной алкоголемии отмечалось еще более значительное повышение активности АДГ, которое в сетчатой зоне коры надпочечника оказалось статистически достоверным, по сравнению с контрольной группой наблюдений. Такая индукция энзиматической активности не могла быть объяснена кататггическими свойствами цитозольной АДГ, блокированной высокими концентрациями этанола и ацетальдегида. В литературе имеются сообщения о том, что увеличение активности АДГ выше ее физиологического уровня, свидетельствует о наступлении деструктивного периода алкогольной интоксикации, связанного с нарушением ультраструктурного комплекса нервной клетки (Y. Hill Shirley, 2000). Поэтому не исключено, что имело место прямое повреждение внутриклеточных органелл, содержащих АДГ, в результате чего количество фермента в цитоплазме нейронов увеличивалось (Wyman J.,1997).

В гипоталамусе и гипофизе наблюдалась содружественная реакция, заключающаяся в снижении (Р<0,05) активности АДГ. Несмотря на тяжесть ОАИ дифференцированность АДГ в структурно-функциональных отделах гипоталамуса (Кдиф. 0,06 - 0,34) и гипофиза (Кдиф. 0,14 - 0,50) сохранялась, а в надпочечнике имела лишь некоторую тенденцию к снижению (Кдиф. 0,17 - 0,25). Вместе с тем, различия активности АДГ между гипоталамусом и гипофизом с одной стороны и надпочечниками с другой увеличивались (Кдиф. ГГН 1,3-1,7).

В фазе элиминации этанола регистрировались менее значительные изменения активности АДГ как в надпочечниках, так и в гипоталамусе и гипофизе. При этом дифференцированность активности фермента сохранялась (Кдиф. ГГН 0,40 - 1,1). Значение феномена повышения активности АДГ в стадии элиминации заключается в его диагностической ценности для судебно-медицинской практики, позволяющей характеризовать индивидуальную толерантность к этанолу с учётом периода алкогольной интоксикации.

Активность АльДГ при легкой, средней и сильной степени алкогольного опьянения изменялась незначительно. Это проявлялось некоторой индукцией фермента во всех исследованных объектах. Однако, при деструктивном уровне экзогенной алкоголемии энзиматическая активность АльДГ резко возрастала, а ее дифференцированность снижалась в структурных отделах гипофиза (на 74%) и надпочечников (на 30%). Существенно уменьшился Кдиф. ГГН - 0,8 (норма 2,16).

Фаза элиминации ОАИ характеризовалась ингибированием активности АльДГ в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников

(3,3±0,04 балла) и низкими показателями внутри- и межорганной (Кдиф. ГГН 0,54 - 1,27) дифференцированности фермента.

Сочетанные изменения активности этанолокисляющих ферментов в гипоталусе, гипофизе и надпочечниках свидетельствовали о согласованной деятельности последних в условиях острой интоксикации этанолом. Установленные закономерности индукции и ингибирования энзимов дополняют классическую теорию нейрогормональной стимуляции надпочечников в условиях «неспецифического адаптационного синдрома». Они могут быть применены в судебно-медицинской и патологоанатомической практике для установления смертельного отравления этиловым спиртом и при дифференциальной диагностике причин смерти от соматических осложнений алкогольной болезни на фоне ОАИ (Ю.И. Пиголкин, 2002).

В группе смертельных отравлений этиловым спиртом были установлены нерезко выраженные макроскопические изменения в гипофизе и надпочечниках. Вес гипофиза был уменьшен на 5%, а вес надпочечников -увеличен на 17% по сравнению с контрольной группой наблюдений. Пигментная полоска на границе коры и мозгового вещества была более интенсивной (на 28%); наблюдалось увеличение наибольшей толщины надпочечника (на 18%) и коэффициента К/М (на 34%); количество наблюдений в высокой степенью размягчения мозгового вещества и аденоматозными образованиями в коре надпочечника возросло соответственноасла на 26 и 7%.

При гистологическом исследовании количество очаговых повреждений нейронов в переднем гипоталамусе было увеличенным на 36%. В гипофизе преобладали острые расстройства кровообращения (2,85+0,03 балла; контроль - балла). В надпочечниках, наряду с

расстройствами кровообращения, отмечались дистрофические изменения паренхиматозных железистых клеток ( балла; контроль -

балла). Наблюдалась диффузная делипидизация в корковом веществе надпочечников (2,74+0,08 балла; контроль - 1,03+0,05 балла); дифференцированность пучковой и сетчатой зон была снижена (1,22+0,03 балла; контроль - 2,13+0,04 балла), а граница, разделяющая темные и светлые клетки, оказалась расширенной до середины пучковой зоны ( балла;

'контроль - 0,80+0,01 балла).

Установлено статистически достоверное возрастание активности АДГ в передней доле гипофиза при незначительном ингибировании фермента в остальных отделах гипоталамо-гипофизарной системы. Величина активности АДГ в передней доле гипофиза составляла 2,70+0,09 балла, что было на 31,5% больше, чем в контрольной группе наблюдений (1,85+0,02 балла). За счет этих изменений дифференцированность АДГ между гипоталамусом и гипофизом оказалась сниженной (Кдиф.0,14-0,18) по сравнению с контрольной группой наблюдений (Кдиф.0,30-0,37).

Во всех изученных отделах надпочечника было отмечено увеличение активности АДГ. Индукция фермента была установлена не только в сетчатой ( балла) и пучковой ( балла), но и в клубочковой

(3,88+0,04 балла) зоне коркового вещества, однако различия по сравнению с контрольной группой наблюдений оказались статистически недостоверными.

Изменения энзиматической активности АльДГ в переднем гипоталамусе и гипофизе были неоднозначными: активность фермента возрастала в супраоптическом ядре (на 17%), одновременно снижаясь в паравентрикулярном ядре, передней и задней доле гипофиза соответственно на 46, 41 и 59% (Р>0,05). Если в контрольной группе наблюдений дифференцированность активности АльДГ в системе гипоталамус-гипофиз (Кдиф. 0,32-0,95) была обусловлена, в основном, за счет низких ее показателей в передней доле гипофиза ( балла), то при смертельном отравлении

этиловым спиртом различия (Кдиф. 0,64-1,70) оказались связанными с высокой активностью фермента (Р>0,05) в области супраоптического ядра (2,05+0,02 балла; контроль - 1,71+0,02 балла).

В пучковой и сетчатой зонах коркового вещества надпочечника установлена низкая (Р<0,05) активность АльДГ (Пз: 1,87+0,02 балла; контроль - 4,40+0,04 балла; С 2,58€0$a л а ; контроль 4,<Внй,А5л а ) . Изменение активности фермента происходило на фоне уменьшения различий активности АльДГ между структурными отделами надпочечника (Кдиф. 0,52 -0,98) по сравнению с контрольной группой наблюдений (Кдиф. 0,83 - 1,36). Таким образом, смертельное отравление этиловым спиртом наступало при ингибировании активности АльДГ в функционально наиболее значимой пучково-сетчатой зоне надпочечников при одновременном стимулировании ее индукции в гипоталамусе.

В фазе элиминации активность АДГ в гипоталамусе и гипофизе была повышена на 8-12%, а в надпочечниках снижена на 4-19%, в результате чего различия между показателями в исследуемой группе (Кдиф. 0,18-0,25) оказались значительно меньшими, чем в контрольной (Кдиф. 0,62-0,87). Низкая активность АльДГ в гипоталамусе (1,68 - 1,82 балла), гипофизе (1,37 -1.75 балла) и надпочечниках (1,87 - 3,44 балла) сочеталась со слабой ее дифференцированностью как в структурных зонах (Кдиф. 0,05 - 0,5), так и между отделами нейро-эндокринной системы (Кдиф. 0,60 - 0,75). Данные показатели, полученные в одинаковых условиях экзогенной алкоголемии, могут служить критериями индивидуальной толерантности при дифференциальной диагностике смертельных отравлений этанолом (В. Knight, 1999).

На основании проведенных исследований выделены комплексы признаков, позволяющие проводить дифференциальную диагностику ОАИ в случаях смертельного отравления этиловым спиртом и соматических осложнений алкогольной болезни (Табл. 4).

Таблица 4

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СОЭС

№ пп ПРИЗНАКИ СМЕРТЕЛЬНОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА НАБЛЮДЕНИЙ (МТсДУА)

1. Качество спиртных, напитков Технический спирт, суррогаты алкоголя Сертифицированн ые спиртные напитки

2. Толерантность к этанолу при алкоголемии более 5,0%о Низкая Высокая

3. Клинические признаки: Алкогольная кома 14,8% случаев Не встречалась

4. Секционные данные: • Венозное полнокровие головного мозга • Впервые диагностированные хронические заболевания: Пневмония - Гастрит Гепатит Имеется во всех случаях 15,6% 59,0% 43,4% Отсутствует из-за кровопотери 2,8% 7,6% 1,4%

5. Макроскопические признаки: Интенсивность пигментации между корой и мозговым веществом надпочечника Степень размягчения мозгового вещества 2,9 - 3,05 балла 2,6 - 2,78 балла 2,65 - 2,89 балла 1,72 - 1,88 балла

6. Гистологические признаки: Некроз и некробиоз нейронов Смещение границ темных клеток в коре надпочечника Делипидизация коры надпочечника 2,0 - 2,23 балла 2,74 - 2,87 балла 2,73 - 2,82а 2,37 - 2,47 балла 2,50 - 2,49 балла 2,55-3,11 балла

7. ЭОФ в фазе резорбции этанола: Индукция АДГ в ПД гипофиза Иигибирование АльДГ в ЗДГ Иигибирование АльДГ в ПСЗН Кдиф. АДГ между гипоталамусом и гипофизом Кдиф. АДГ между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками 2,60 - 2,80 балла 0,90-1,16 балла 1,85 - 2,63 балла 0,10-0,18 0,65 -1,20 1,20 -1,40 балла 2,44 - 2,53 балла 4,35 - 4,64 балла 0,30-0,37 1,36- 1,70

8. ЭОФ в фазе элиминации этанола: - Кдиф. АДГ между гипоталамусом и гипофизом - Кайф. АДГ между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками 0,04-0,20 0,18-0,25 0,40-1,0 0,62-0,87

В группе соматических осложнений алкогольной болезни (СОАБ) в случаях смерти от ЦВБ было установлено увеличение веса гипофиза на 13,5%. Вес надпочечников был увеличен на 30,6%, 17,3% и 45% соответственно при АЦП; ЦВБ и АКМП. При АКМП отмечено увеличение толщины надпочечника на 29,6%, при АЦП - на 4,7%, а при ЦВБ - толщина надпочечника была уменьшенной на 13,0%. Повышалась интенсивность пигментации на границе коры и мозгового вещества надпочечника при АКМП на 52%, при АЦП на 48%, при ЦВБ на 37%. Количество случаев с размягчением мозгового вещества надпочечников по сравнению с контрольной группой наблюдений было увеличенным при АЦП на 40%, при ЦВБ на 25%. При АКМП, АЦП и ЦВБ количество случаев с аденоматозными образованиями в корковом веществе надпочечника возросло соответственно на 129, 106 и 17%.

При гистологическом исследовании во внутренних органах часто выявлялись склеротические (2,95+0,03 балла), гипертрофические (2,67+0,07 балла) и очаговые гиперпластические ( балла) изменения. В сосудах

преобладали явления гиалиноза и артериолосклероза. В головном мозге отмечались отек, плазматическое пропитывание сосудистых стенок, периваскулярные кровоизлияния. Нередко встречались ишемические изменения ( балла) нейронов, их хроматолиз. По сравнению с

контрольной группой наблюдений выраженность острых расстройств кровообращения в пучково-сетчатой зоне надпочечников была уменьшена на 25%. Имели место дистрофические изменения паренхиматозных железистых клеток. Дифференцированность коркового слоя оказалась сниженной на 11,3%. Граница, разделяющая темные и светлые клетки коркового вещества,

была расширена до средней трети пучковой зоны (на 54%). Очаги делипидизации пучково-сетчатой зоны коры надпочечников имели диффузный характер. Выраженность делипидизации была равна 1,76+0,05 балла, что было больше, чем в норме на 44% (Табл. 5-7).

Таблица 5

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СОАБ

СОМАТИЧЕСКИЕ КОНТРОЛЬНАЯ

№ пп ПРИЗНАКИ ОСЛОЖНЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ГРУППА НАБЛЮДЕНИЙ? (МТ)

Толерантность к этанолу Низкая Высокая

Наличие клинических 18,5% случаев Отсутствовали

данных

Секционные данные Впервые диагностированные хронические заболевания: • Пневмония 24,0% 29,0% 18,5% 2,8% 7,6% 1.4%

• Гастрит • Гепатит

Макроскопические

признаки: Вес надпочечника Толщина надпочечника Коэффициент КУМ Степень размягчения 13,1+0,20 7,90+0,05 0,63+0,04 9,10+0,09 6,20+0,06 0,44+0,05

мозгового вещества надпочечника 2,90+0,08 балла 2,00+0,01 балла

Наличие аденоматозных образований в коре 18,4% 8,3%

надпочечника

Гистологические

признаки: Атрофические и 2,95+0,03 балла 0,17+0,01 балла

склеротические

явления

Гипертрофические 2,67+0,07 балла 0,20+0,03 балла

изменения

Некроз и 2,83+0,04 балла 0,25+0,02 балла

некробиоз нейронов Смещение границ темных клеток в коре 1,73+0,06 балла 0,82+0,01 балла

надпочечника

Делипидизация 1,76+0,05 балла 1,03+0,05 балла

коры надпочечника

ЭОФ в фазе резорбции этанола: Индукция АльДГ в ПД гипофиза Ингибирование АльДГвСЗН Клиф. АльДГ между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками 3,31 - 3,46 балла 2,74 - 2,89 балла 0,26 - 0,45. балла 0,92 - 1,08 балла 4,53 - 4,67 балла 1,92 - 2,24 балла

ЭОФ в фазе элиминации этанола: - Кдиф. АДГ между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками - Кдиф. АльДГ между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками 0,39 - 0,44балла 0,31-0,34 0,64 - 0,78 балла 0,77-0,86

Таблица 6

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ _СОЭС И СОАБ_

СМЕРТЕЛЬНОЕ СОМАТИЧЕСКИЕ

№ ПРИНТ А I." 11 . ОТРАВЛЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

пп Иг НэНАКН ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЬНОЙ

СПИРТОМ БОЛЕЗНИ

Клинические признаки:

1. Алкогольная кома 14,8% случаев Не встречалась

Секционные данные

Впервые

диагностированные

2. хронические заболевания:

Пневмония 15,6% 24,0%

Гастрит 59,0% 29,0%

Гепатит 43,4% 18,5%

Макроскопические

признаки:

Вес надпочечника 10,7+0,09 13,1+0,20

Интенсивность 2,98+0,04 балла 2,50+0,02 балла

пигментации между

корой и мозговым

3. веществом

надпочечника

Степень размягчения

мозгового вещества 2,7+0,03 балла 2,90+0,08 балла

надпочечника

Наличие аденоматозных

образований в коре 8,96% 18,4%

надпочечника

4. Гистологические признаки: Некроз и некробиоз нейронов Смещение границ темных клеток в коре надпочечника Делипидизация коры надпочечника Атрофические и склеротические явления Гипертрофические изменения 2,17+0,02 балла 2,84+0,03 балла 2,74+0,08 балла 2,23+0,02 балла 1,85+0,02 балла 2,83+0,04 балла 1,73+0,06 балла 1,76+0,05 балла 2,95+0,03 балла 2,67+0,07 балла

ЭОФ в фазе резорбции

этанола:

Ингибирование АльДГ 0,90-1,16 балла 2,45-2,78

вЗДГ

Индукция АльДГ в ПД 0,93-1,24 балла 3,31 - 3,46 балла

гипофиза

Ингибирование АльДГ 1,85 - 2,63 балла 2,74 - 2,89 балла

С в СЗН

Э. Кдиф. АДГ между 0,10-0,18 0,21 - 0,39

гипоталамусом и

гипофизом

Кдиф. АльДГ между 0,67-1,15 0,26 - 0,45 балла

гипоталамусом,

гипофизом и

надпочечниками

6. ЭОФ в фазе элиминации этанола: Кдиф. АльДГ между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками 0,59-82 0,13-0,48

Таблица 7

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ _АКМП, АЦП и ЦВБ_

№ пп ПРИЗНАКИ ГРУППЫ НАБЛЮДЕНИ1 Л

АКМП АЦП ЦВБ

1. Пол Мужской 88% Мужской 57% Женский 69%

Время наступления

2. смерти. Время года Время суток Зима 34% Ночь 33% Лето35% Вечер 37% Весна.....38% День 40%

3. Степень алкогольного Средняя 48% Сильная 43% Тяжелая 33%

опьянения

4. Фаза интоксикации Элиминация 69% Резорбция 60% Резорбция 75%

Секционные данные:

5. Характерные морфологические признаки 83% 100% 100%

Морфометричеекие

признаки: Вес гипофиза Вес надпочечника Толщина 3,40 - 4,20 гр. 12,7 -13,3 гр 7,80 - 8,50 гр. 3,60- 4,40гр. 11,5-12,6 гр. 6,10-6,40 гр. 4,50 - 5,70 гр. 10,3-11,2 гр 5,30 - 5,90 гр.

6. надпочечника Размягчение 2,15 - 2,48 балла 3,00 • 3,45 2,74 - 3,00

мозгового вещес1ва балла балла

надпочечник?

Аденоматозные

образования в коре надпочечника 18,4% 17,1% 8,4%

Гистологические

7. данные: Расстройства кровообращения Дифференцированное ть коры 1,42+0,06 балла 2,62+0,05 балла 1,34+0,01 балла 1,54+0,03 балла 2,28+0,02 балла 1,65+0,04 балла

надпочечника Делипидизация коры надпочечника 1,58+0,04 балла 1,90+0,02 балла 1,32+0,02 балла

Расширение границ темных клеток в коре налпочечникз 1,32+0,04 балла 1,78+0,05 балла 2,15+0,03 балла

Гистохимические

данные: Активность АльДГ в 2,43±0,06 балла 2,60+0,05 3,20+0,05 балла

8. ПВЯ гипоталамуса Активность АльДГ в СЗ коры надпочечнпка Кдиф. АльДГ между ПВ н СО ядрами 2,13+0,04 балла 0,03-0,08 балла 2,6±0,08 балла 0,04-0,07 2,9+0,04 балла одо-одз

гипоталамуса - Кдиф. АльДГ между клубочковой и сетчатой 0,04-0,07 0,34-0,45 0,22-0,35

зонами коры

надпочечника

Во всех исследованных структурах гипоталамуса, гипофиза и надпочечников было установлено увеличение активности АДГ, однако более выраженная индукция по сравнению с контрольной группой наблюдений, была отмечена (Р>0,05) в передней доле гипофиза (2,60+0,03 балла; Контроль 1,85+0,02 балла) и пучко-сетчатой зоне коры надпочечников (4,06+0,04 балла; Контроль - 3,67+0,04 балла). Повышение активности АДГ сопровождалась снижением ее дифференцированности в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники (Кдиф. 0,7; Контроль Кдиф. 0,8) без существенной разницы между случаями АКМП, АЦП и ЦВБ.

В исследуемой группе наблюдений (СОАБ) активность АльДГ в гипоталамусе и гипофизе была повышенной (на 39-74%), а в пучковой и сетчатой зонах надпочечника - пониженной (на 39-48%), по сравнению с контрольной группой. В клубочковой зоне наблюдалась незначительная индукция АльДГ ( балла; Контроль балла). Эти изменения

сопровождались снижением дифференцированности активности фермента между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками (Кдиф. 0,52; Контроль Кдиф. 2,16).

При смерти от ЦВБ в паравентрикулярном ядре переднего гипоталамуса установлено увеличение активности АльДГ до 3,2 баллов, что не было характерно для случаев АКМП и АЦП, в которых средняя величина ферментативной активности составляла соответственно 2,43+0,06 и. 2,6+0,05 балла. У умерших от ЦВБ различия активности АльдГ между паравентрикулярным и супраоптическим ядрами были более значительными (Кдиф. 0,20-0,33), чем в группах АКМП (Кдиф. 0,03-0,08), АЦП (Кдиф. 0,040,07) и в контрольной группе наблюдений (Кдиф. 0,06-0,12).

В наиболее важной с функциональной точки зрения сетчатой зоне коркового вещества надпочечника при смерти • от АКМП установлено статистически значимое (Р<0,05) снижение активности АльДГ, средняя величина которой составляла 2,13+0,04 балла. В контрольной группе наблюдений энзиматическая активность АльДГ была равна 4,60+0,03 балла, при смерти от АЦП - 3,40+0,03 балла, при ЦВБ - 2,9 балла. В группе АКМП активность фермента была ингибирована по сравнению с нормой на 54% (Р<0,05), по сравнению с группой АЦП на 27%, по сравнению с ЦВБ на 28%. Дифференцированность активности АльДГ между клубочковой и сетчатой зоной надпочечника у умерших от АКМП оказалась очень низкой (Кдиф. 0,030,07) по сравнению с лицами, смерть которых наступила от АЦП (Кдиф. 0,340,45), ЦВБ (Кдиф. 0,22-0,35) и механической травмы (Кдиф. 0,78-0,96). Различия показателей активности данного энзима в ядрах гипоталамуса, гипофизе и надпочечниках при АКМП (Кдиф. 0,25-0,37) были также менее значительны, чем при АЦП (Кдиф. 0,31-0,46), ЦВБ (Кдиф. 0,40-0,69) и МТ (Кдиф. 1,90-2,43)._

Определите активности окисляющих этанол и ацеитвдсгййй'йвшдаш^я органах пшсггаламо-пшофизарно-надпочечниковой системы < учёпЯЮйЛйОЯ'йфазы

СПетервург 1 ОЭ МО м*

экзогенной алкоголемии позволило адаптировать современные достижения в области нейроэндокринолопш (К. Abe, S. Yamaguchi, M. Sugiura, H. Saito, 1999; СМ. Зиматкин, КХМ. Островский, 1988) к поставленным задачам: изучить особенности пато- и танатогенеза алкогольных интоксикаций и оптимизировать судебно-медицинскую диагностику отравлений алкоголем.

Полученные результаты свидетельствуют, что при хронических соматических осложнениях алкогольной болезни в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках происходят тяжелые метаболические нарушения, обусловленные токсическим действием этилового спирта и ацетальдегида. Изменение активности окислительных ферментов приводит к снижению их нормальной дифференцированности в нейросекреторных ядрах и гормональных железах гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (Ю.И. Пиголкин, 2002; S.M. Zimatkin, 2001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На основании морфометрических исследований и изучения энзиматических реакций в головном мозге, гипофизе и надпочечниках установлены закономерности танатогенеза смертельного отравления этиловым спиртом, алкогольной кардиомиопатии, цереброваскулярной болезни, и алкогольного цирроза печени. Определены количественные критерии, позволяющие осуществлять дифференциальную диагностику причин смерти от СОЭС и хронических соматических осложнений алкогольной болезни. Таким образом, проблема диагностики СОЭС на основании изучения морфологии органов нейроэндокринной системы является решенной.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска смертельного исхода при острой алкогольной интоксикации являются: высокая чувствительность и низкая толерантность к этиловому спирту; частые алкогольные эксцессы и злоупотребление высококонцентрированными и некачественными спиртными напитками (самодельный и технический спирт, спиртсодержащие растворители, суррогаты алкоголя); мужской пол; возраст от 30 до 60 лет; отсутствие определенного места жительства и работы; весеннее и летнее время года; выходные и праздничные дни; наличие недиагностированных хронических сопутствующих заболеваний; высокий и деструктивный уровень экзогенной алкоголемии в фазе резорбции этилового спирта.

2. Факторы риска смертельного исхода при хронической алкогольной интоксикации включают: повышенную зависимость и сниженную толерантность к алкоголю; длительное систематическое злоупотребление низкокачественными спиртными напитками; выраженные патоморфологические изменения, отражающие алкогольную болезнь; высокий уровень экзогенной алкоголемии; фазу резорбции при

цереброваскулярной болезни; фазу элиминации в случаях' алкогольной кардиомиопатии.

3. При физиологическом уровне алкоголемии в гипофизе и гипоталамусе определяется низкая и очень низкая активность АДГ и АльДГ (в передней доле гипофиза АДГ 1,85 балла; АльДГ 0,93 балла), в надпочечниках — высокая (АДГ в пучковой зоне коркового вещества надпочечника 3,94 балла, АльДГ в сетчатой зоне коры 4,6 балла).

4. При острой алкогольной интоксикации в фазу резорбции в гипоталамусе и гипофизе наблюдается снижение активности АДГ и повышение активности АльДГ, в надпочечниках имеются морфологические признаки функционального напряжения, заключающиеся в усилении пигментации по внутренней границе коры, стирании границ между слоями, делипидизации спонгиоцитов, увеличении числа темных клеток и расширении границ их распространения, индукции АДГ (возрастание активности на 25-30%). В фазу элиминации отмечается повышение ферментативной активности АДГ и АльДГ в гипоталамусе и гипофизе, а АльДГ также в надпочечниках.

5. Для смертельного отравления этиловым, спиртом характерны морфологические признаки функциональной недостаточности надпочечников: размягчение мозгового вещества и расширение границ распространения темных клеток в корковом веществе, а в фазе резорбции также увеличение активности АДГ в передней доле гипофиза и снижение активности АльДГ в задней доле гипофиза и пучково-сетчатой зоне коры надпочечника.

6. В случаях смертельного отравления этиловым спиртом наблюдается неравномерная индукция активности АДГ, что проявляется в виде уменьшения коэффициентов дифференцированное™ фермента между гипоталамусом и гипофизом (резорбция от 0,1 до 0,18; элиминация от 0,04 до 0,2), а также между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками (резорбция от 0,65 до 1,2; элиминация от 0,18 до 0,25).

7. Для смерти от соматических осложнений алкогольной болезни характерны морфологические признаки истощения и компенсаторной гипертрофии гипоталамо-пшофизарно-надпочечниковой системы в виде увеличения количества некротизированных и ишемически измененных нейронов в гипоталамусе, повышения активности АльДГ в передней доле гипофиза, атрофических, склеротических и диерегенераторных явлений в коре надпочечников и ингибирование активности АльДГ в ее сетчатой зоне.

8. Смерть от алкогольной кардиомиопатии отличается снижением активности АльДГ в пучковой зоне коркового вещества надпочечника и низким коэффициентом дифференцированности АльДГ между клубочковой и пучковой зонами надпочечника (0,03-0,07).

9. Критериями диагностики смерти от цереброваскулярной болезни могут служить увеличение активности АльДГ в паравентрикулярном ядре

переднего гипоталамуса до 3,2 баллов и значительные различия активности АльДГ между паравентрикулярным и супраоптическим ядрами гипоталамуса (Кдиф. 0,20-0,33).

10. Установленные закономерности изменений структуры эндокринных органов и активности ферментов в них позволяют проводить дифференциальную диагностику острых смертельных отравлений этанолом, смерти от различных форм алкогольной болезни и смерти от механической травмы на фоне алкогольного опьянения в судебно-медицинской практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Методы идентификации митохондриальных ферментов ишемизированной зоны миокарда в судебно-медицинской экспертизе внезапной смерти». Сборник трудов АМУ имени Н.Нариманова "Актуальные проблемы теоретической и практической медицины ", Выпуск 4. - Баку, 1995 г. - С.75-80.

2. «Энзимогистохимические методы в судебно-медицинской идентификации ранних изменений сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда» Сборник трудов АМУ имени Н.Нариманова "Актуальные проблемы теоретической и практической медицины ", Выпуск 4. - Баку, 1995г.- С.81-87.

3. «Значение функционального состояния лимфатической системы сердца в патогенезе скоропостижной смерти» (The significance of functional condition of the heart's lymphatic system in pathogenesis of sudden death).(B соавт. с Р.М.Юсифли, Г.Ш. Гараевым). Материалы XV Европейского Конгресса Патологии, Копенгаген, Дания, 1995. Abstracts of XVth European Congress of Pathology -Copenhagen (Denmark) -Pathology Research and Practice. 1995 - Vol.191, П.7-8.-Р.821.

4. «Энзимогистохимическая диагностика прижизненной ишемии миокарда после скоропостижной смерти». Методические рекомендации для врачей, Баку, 1996, 20 с.

5. «Гистохимические параметры ферментов в кардиомиоцитах экспериментальных собах при моделированном инфаркте миокарда» (Histochemical parameters of enzymes in cardiomyocytes of mongrel dogs under modelling myocardial infarction). Материалы I-ой Международной Конференции Студентов и Молодых Ученых - Медиков.АМУ им. Н.Нариманова 25-26 апреля 1997 г., Баку, 1997 г. - С.27.

6. «Диагностическая перспектива специальных гистологических методов в судебно-медицинской идентификации острого инфаркта миокарда в случаях скоропостижной смерти». Материалы 1-ой Международной Конференции Студентов и Молодых Ученых - Медиков, АМУ им. Н.Нариманова 25-26 апреля 1997г., Баку, 1997 г. - С. 129-134.

7. «Гистохимическое исследование окислительно-восстановительных ферментов интактного миокарда с помощью ннтротетразолиевых реакций». Материалы 3-ей Республиканской Биохимической Конференции (1-3 октября 1997г.), Баку, 1997 г. -С.102-104.

8. «Рост частоты скоропостижной смерти представляет серьезную угрозу общественному здравоохранснию»(Iпсrеаsе of Sudden Cardiac Deaths' Frequency Is One of the Most Dire Threats to Public Health). Материалы Международной Весенней Школы-Семинара Молодых Ученых и Специалистов "Демография и Здоровье в Странах с Переходной Экономикой в Контексте Социо-Экологических Проблем" (30 мая - 04 июня 1998г.), Одесса, 1998. - С. 24 - 28.

9. «Установление причины скоропостижной смерти от острого инфаркта миокарда» (Determination of Sudden Death Cause from Acute Myocardial Infarction ). Материалы 15-го Конгресса Международной Ассоциации Судебных Наук, Лос-Анджелос, США, 1999. Proceedings of the 15th Triennial Meeting of International Association of Forensic Sciences, Los-Angeles, USA, 1999. - P.196-197.

10. «Возрастные изменения в костной ткани - фактор судебно-медицинской идентификации» (Age changes in the bone tissue as a factor of forensic identification). (B соавт. с Ю.И.Пиголкиным, М.В.Федуловой). Материалы 16-го Конгресса Международной Ассоциации Судебных Наук, Монпелье, Франция, 2002. J. De Medecine Legale (J.of Forensic Medicien), Abstract Book of 16th Meeting of the International Association of Forensic Sciences, Montpellier, France - September 02-07, 2002, P. 120.

11. «Активность этанолокисляющих ферментов в нейронах и капиллярах головного мозга при острых алкогольных интоксикациях». Сборник научных трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею проф.Б.М.Махмудбекова, Азербайджанский Медицинский Университет, Баку 2002, С.130-131.

12. «Современные методы установления возраста по костным останкам в судебно-медицинской практике» (Modern methods of age determination by bone remains in forensic medicine) (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, М.В.Федуловой). Азербайджанский Журнал Метаболизма, 2002, Том 2, № 2, С.9-12.

13. «Толерантность к этанолу и оценка тяжести острой алкогольной интоксикации» (В соавт. с Ю.Е.Морозовым, Е.Ю.Пиголкиной). Азербайджанский Журнал Метаболизма, 2002, Том 2, № 2, С.30-33.

14. «Судебно-медицинская оценка результатов комплексных токсикологических исследований». (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Ю.Е.Морозовым, Е.М.Саломатиным). Судебно-медицинская экспертная деятельность: проблемы и перспективы.- Сборник научных работ (под ред. проф. B.C. Мельникова).- Киров, 2002.- С. 192-198.

15. «Острая и хроническая алкогольная интоксикация». (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Ю.Е.Морозовым). Монография. Руководство для врачей. Медицинское Информационное Агентство, М.2003.

16. «Ферменты метаболизма этилового спирта в гипофизе и надпочечниках при острой алкогольной интоксикации» (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Ю.Е.Морозовым). Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ.- М.: Лана, 2003.- С. 228.

17. «Возрастные изменения костной ткани» (Age changes of a bone tissue). (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, М.В.Федуловой). Азербайджанский Журнал Метаболизма, 2003, Том1,№1,С.6-10.

18. «Диагностическое значение определения ацетальдегида в крови, моче и ликворе». (В соавт. с Ю.Е.Морозовым, Е.В.Васильевой, Е.М.Саломатиным). Судебно-медицинская экспертиза. 2003. Т 46. №4. С. 35-37.

19. «Установление интоксикации препаратами конопли при судебно-медицинской экспертизе трупа». (В соавт. с Ю.Е.Морозовым, А.В.Копыловым). Судебно-медицинская экспертиза. 2003. Т 46. №5. С. 21-24.

20. «Морфологические изменения внутренних органов при острых отравлениях наркотиками и этанолом в судебной медицине (Обзор)» (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Д.В.Богомоловым, И.Н.Богомоловой, Ю.Е.Морозовым, О.В.Должанским,

М.К.Букешовым, А.Б.Шорниковым, Т.В.Козловой). Судебно-медицинская экспертиза. 2003. Т46. №6. С. 21-24.

21. «Сравнительная характеристика морфологических изменений внутренних органов при острых отравлениях наркотиками и этанолом в судебной медицине». (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Д.В.Богомоловым, И.Н.Богомоловой, Ю.Е.Морозовым, О.В.Должанским, М.К.Букешовым, А.Б.Шорниковым, Т.В.Козловой). Новости науки и техники. Сер.: Медицина. Вып. Алкогольная болезнь. / ВИНИТИ. - 2003. - №2. -С.1-5.

22.«Альдегиддегидрогеназа как маркер дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии в судебно-медицинской практике» (Aldehydedehydrogenase is the marker in differential diagnosis of ischemic heart disease and alcoholic cardiomyopathy in forensic medical practice). (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Ю.Е.Морозовым, М.К.Букешовым, Т.В.Козловой, Е.Ю.Пиголкиной). Материалы 3-го Конгресса Европейской Академии Судебных Наук, 22-27 Сентября 2003 г., Стамбул, Турция. Proceedings of the 3rd European Academy of Forensic Science Meeting, September 22-27, 2003, Istanbul, Turkey. Forensic Sci Int, 2003, Vol.136, Suppl. 1; p.246-247.

23. «Активность алкоголь метаболизирующих ферментов при смерти от ишемической болезни сердца» (Activity of alcohol metabolizing enzymes under death from ischemic heart disease). Материалы 3-го Конгресса Европейской Академии Судебных Наук, 2227 Сентября 2003 г., Стамбул, Турция. Proceedings of the З"1 European Academy of Forensic Science Meeting, September 22-27, 2003, Istanbul, Turkey. Forensic Sci Int, 2003, Vol.136, Suppl. l;p.302-303.

24.«Активность этанол окисляющих ферментов в надпочечниках при острой алкогольной интоксикации» (Ethanol oxidizing enzymes activity in adrenals under acute alcohol intoxication). (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Ю.Е.Морозовым, М.К.Букешовым, Т.В.Козловой, Е.Ю.Пиголкиной). Материалы 3-го Конгресса Европейской Академии Судебных Наук, 22-27 Сентября 2003 г., Стамбул, Турция. Proceedings of the 3rd European Academy of Forensic Science Meeting, September 22-27, 2003, Istanbul, Turkey. Forensic Sci Int, 2003, Vol. 136, Suppl. 1; p.327.

25.«Судебно-медицинские аспекты диагностики и оценки алкогольной интоксикации». (В соавт. с Ю.И.Пиголкиным, Ю.Е.Морозовым, Е.Ю.Пиголкиной, Е.В.Васильевой). Азербайджанский Психиатрический Журнал, Баку - 2003, №7, С. 7-18.

26. «Ацетальдегид и некоторые биохимические параметры при алкогольных интоксикациях». (В соавт. с Е.В.Васильевой, Ю.Е.Морозовым, О.Н.Лопаткиным, В.В.Зарубиным). Судебно-медицинская экспертиза. 2004. Т 47. №2. С. 23-27.

27.«Этанолокисляющие ферменты надпочечников при острой алкогольной интоксикации» (В соавт. с Ю.Е.Морозовым, Е.Ю.Пиголкиной). Судебно-медицинская экспертиза. 2004. Т 47. №3. С. 16-19.

28.«Гистохимические маркеры острой каннабиноидной интоксикации». (В соавт. с Ю.Е.Морозовым, А.В.Копыловым, Т.В.Козловой). Методические рекомендации. Москва- 2003.

Format 60x84i,„. Tiraj 200.

MOTBOSSlNDe ÇAP OLUNUB

Azerbaycan, Baki «eh., Çerifzade 3 Tel.:(99412)47 75 05 Faks: (99412) 47 75 04

Актуальность проблемы. По отчетам Всемирной Организации Здравоохранения количество смертельных отравлений этиловым спиртом и его суррогатами сохраняется угрожающе высоким; Россия по этому показателю значительно опережает многие другие страны мира (Плецистый К.Д., 2001). По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы в 2002 году из 64 652 случаев смертельных интоксикаций от отравлений этиловым спиртом погибли 33 218 человек (52,2%). В Азербайджане также не наблюдается положительных тенденций по количеству случаев отравлений этиловым алкоголем (WHO: Regional Publications, European Series.- 2002.- N 46). Однако эти цифры не отражают истинного значения злоупотреблений спиртными напитками в мировой статистике смертности, заболеваемости и травматизма. До 2/3 всех несчастных случаев в быту и на производстве и подавляющее количество умышленных травм совершаются в состоянии алкогольного опьянения. Отдаленные последствия алкогольных эксцессов, снижают иммунологическую защиту, осложняют течение патологических процессов, приводят к инвалидности и социальной дезадаптации значительного количества населения (Н Eysseric, 2000).

Традиционно, в силу своей неочевидности, все случаи подозрительные на отравление этиловым спиртом подлежат судебно-медицинскому исследованию. Вместе с тем, судебно-медицинская диагностика алкогольных интоксикаций и отравлений до настоящего времени затруднена, причем особую сложность представляет установление роли алкогольной интоксикации в танатогенезе различных травм и заболеваний. Обычно, установление диагноза в таких случаев производится комплексно с учётом клинико-анамнестических, секционных, гистологических, биохимических данных и количественного определения содержания этанола в крови, моче и других жидких средах организма (B.C. Пауков и соавт., 1997; А.В. Капустин, 1999).

Количественное газохроматографическое определение этилового спирта, в том числе и в трупном материале, отличается высокой точностью и достаточной воспроизводимостью результатов, однако, само по себе, оно не может в достаточной степени характеризовать тяжесть интоксикации. Известно, что при наличии высокой толерантности и условно смертельном уровне алкоголемии, нередко, смерть наступает от причин не связанных с употреблением спиртных напитков (G. Соггао и соавт., 1999). Остальные же данные, в том числе и результаты гистологических и биохимических исследований не обладают критериями достаточной достоверности, поэтому, несмотря на комплексный характер исследований сведения, полученные при судебно-медицинском исследовании трупов оказываются недостаточными для обоснованного суждения о непосредственной причине смерти (V.S. Moiseev, P.P. Ogurtsov, 1997). Это и определяет актуальность более углубленного изучения алкогольных интоксикаций в судебной медицине (Ю.И. Пиголкин, 2003).

Токсическое действие этилового спирта отличает полиорганность поражений, поэтому наиболее перспективные пути изучения проблемы лежат в области установления механизмов нарушений компенсаторных систем и входящих в них органов (Ю.И. Пиголкин и соавт., 1999; В.И. Витер и соавт., 1999).

Как известно, в организме человека экзогенный алкоголь, при участии ферментных систем, подвергается каталитическому окислению с образованием высокотоксичного ацетальдегида (R.A. Ferguson a. D.M. Goldberg, 1997). Посмертное изучение этанол окисляющих ферментных систем в крови, печени, сердце, почках экспериментальных животных и трупах людей позволило выделить диагностические маркеры острой и хронической алкогольной интоксикации (Е.Н. Травенко, 1996; В.А. Породенко, 1997). Среди ферментов, обеспечивающих основные пути метаболизма этанола и ацетальдегида, наиболее важными признаны алкогольдегидрогеназа (J. Hashimoto и соавт., 1978; P.A. Motavkin и соавт., 1990) и ацетальдегиддегидрогеназа (S.M. Zimatkin и соавт., 1997; Т. Watabiki и соавт., 1989).

Парадигма об избирательной чувствительности к этиловому спирту нейронных структур (Ю.М. Островский и соавт., 1986; В.Е. Охотин и соавт., 1993) в настоящее время расширена современными представлениями о дифференцированной активности этанолокисляющих ферментов в нейроэндокринных и других органах, ответственных за поддержание гомеостаза в случаях алкогольных интоксикаций (S.V. Zimatkin, 1998 et. К.О. Lindros). Гистохимическими и биохимическими исследованиями в печени, сердце, головном мозге, кишечнике выделены функциональные зоны, отличающиеся повышенной чувствительностью к экзогенному этанолу и обладающие одновременно разной медиаторной организацией рецепторов в их структурных отделах (Э.Б. Арушанян, 1977; В. Tabakoff, 1987; Ю.Е. Морозов, 2003).

Установлены генетически обусловленные различия в наличии высоко- и низкоактивных форм этанолокисляющих ферментов у разных людей (И.П. Анохина, 1997; В.П. Нужный, 2000). Распределение этих ферментов в организме человека характеризует его способность метаболизировать экзогенный алкоголь (К.Д. Плецистый, 2001).

В работах Э. Фершта (1980), М. Диксона и соавт. (1982), Ю.В. Бурова и соавт. (1985), Е.А. Лужникова (1994), М.Д. Машковского (2000) показана роль токсикокинетики в опосредованном ферментами метаболизме биологически активных веществ.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось установление критериев для диагностики смерти от острой и хронической алкогольной интоксикации на основе изучения механизмов морфо-функциональной декомпенсации в органах нейрогормональной регуляции гомеостаза - гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках.

В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования.

1. Провести эпидемиологический анализ и выделить факторы риска смертельного исхода при острых и хронических алкогольных интоксикациях с учетом степени тяжести и фазы острой алкогольной интоксикации по материалам судебно-медицинских экспертиз трупов и амбулаторным картам из поликлиник по месту жительства умерших.

2. Разработать методику взятия и подготовки секционного материала для сравнительных гистологических и гистохимических исследований.

3. Изучить нормальное распределение активности этанолокисляющих ферментов в гипоталамусе, гипофизе и надпочечниках в ранние сроки посмертного периода.

4. Установить зависимость активности этанолокисляющих ферментов в органах нейрогормональной системы от уровня и фазы экзогенной алкоголемии при острой и хронической алкогольной интоксикации.

5. Выяснить соотношение активности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназа в гипоталамических ядрах головного мозга, передней и задней доле гипофиза, разных слоях коры надпочечников при смертельном отравлении этиловым спиртом и хронической алкогольной болезни.

6. Разработать критерии для дифференциальной диагностики смерти от отравления этанолом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и осложнений цереброваскулярной болезни алкогольного генеза по морфологическим изменениям и активности алкогольокисляющих ферментов в исследуемых эндокринных органах.

Научная новизна и теоретическое значение работы

Впервые проведено комплексное изучение алкогольной болезни на материале судебно-медицинских экспертиз трупов со сравнительным гистологическим и гистохимическим исследованием нарушений в морфо-функциональных этанолзависимых зонах нейроэндокринной системы с учетом степени тяжести и фаз экзогенной алкоголемии.

Установлено распределение и взаимосвязанные изменения этанолокисляющей активности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы в структурных отделах гипоталамуса, гипофиза и надпочечников при острой и хронической алкогольной интоксикации. Определены механизмы декомпенсации и разработаны критерии танатогенеза для острого отравления этиловым спиртом и хронических соматических осложнений алкогольной болезни с учетом индивидуальной толерантности к этанолу.

Практическая ценность работы

Результаты исследования могут быть использованы в качестве объективных критериев судебно-медицинской и патологоанатомической дифференциальной диагностики острых отравлений этиловым спиртом, алкогольной кардиомиопатии, алкогольного цирроза печени и осложнений цереброваскулярной болезни алкогольного генеза, а также при обосновании танатогенеза при смерти от других причин при острой и хронической алкогольной интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска смертельного исхода при острой алкогольной интоксикации являются: высокая чувствительность и низкая толерантность к этиловому спирту; частые алкогольные эксцессы и злоупотребление высококонцентрированными и некачественными спиртными напитками (самодельный и технический спирт, спиртсодержащие растворители, суррогаты алкоголя); мужской пол; возраст от 30 до 60 лет; отсутствие определенного места жительства и работы; весеннее и летнее время года; выходные и праздничные дни; наличие недиагностированных хронических сопутствующих заболеваний; высокий и деструктивный уровень экзогенной алкоголемии в фазе резорбции этилового спирта.

2. Факторы риска смертельного исхода при хронической алкогольной интоксикации включают: повышенную зависимость и сниженную толерантность к алкоголю; длительное систематическое злоупотребление низкокачественными спиртными напитками; выраженные патоморфологические изменения, отражающие алкогольную болезнь; высокий уровень экзогенной алкоголемии; фазу резорбции при цереброваскулярной болезни; фазу элиминации в случаях алкогольной кардиомиопатии.

3. При физиологическом уровне алкоголемии в гипофизе и гипоталамусе определяется низкая и очень низкая активность АДГ и АльДГ (в передней доле гипофиза АДГ 1,85 балла; АльДГ 0,93 балла), в надпочечниках - высокая (АДГ в пучковой зоне коркового вещества надпочечника 3,94 балла, АльДГ в сетчатой зоне коры 4,6 балла).

4. При острой алкогольной интоксикации в фазу резорбции в гипоталамусе и гипофизе наблюдается снижение активности АДГ и повышение активности АльДГ, в надпочечниках имеются морфологические признаки функционального напряжения, заключающиеся в усилении пигментации по внутренней границе коры, стирании границ между слоями, делипидизации спонгиоцитов, увеличении числа темных клеток и расширении границ их распространения, индукции АДГ (возрастание активности на 25-30%). В фазу элиминации отмечается повышение ферментативной активности АДГ и АльДГ в гипоталамусе и гипофизе, а АльДГ также в надпочечниках.

5. Для смертельного отравления этиловым спиртом характерны морфологические признаки функциональной недостаточности надпочечников: размягчение мозгового вещества и расширение границ распространения темных клеток в корковом веществе, а в фазе резорбции также увеличение активности АДГ в передней доле гипофиза и снижение активности АльДГ в задней доле гипофиза и пучково-сетчатой зоне коры надпочечника.

6. В случаях смертельного отравления этиловым спиртом наблюдается неравномерная индукция активности АДГ, что проявляется в виде уменьшения коэффициентов дифференцированности фермента между гипоталамусом и гипофизом (резорбция от 0,1 до 0,18; элиминация от 0,04 до 0,2), а также между гипоталамусом, гипофизом и надпочечниками (резорбция от 0,65 до 1,2; элиминация от 0,18 до 0,25).

7. Для смерти от соматических осложнений алкогольной болезни характерны морфологические признаки истощения и компенсаторной гипертрофии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в виде увеличения количества некротизированных и ишемически измененных нейронов в гипоталамусе, повышения активности АльДГ в передней доле гипофиза, атрофических, склеротических и дисрегенераторных явлений в коре надпочечников и ингибирование активности АльДГ в ее сетчатой зоне.

8. Смерть от алкогольной кардиомиопатии отличается снижением активности АльДГ в пучковой зоне коркового вещества надпочечника и низким коэффициентом дифференцированности АльДГ между клубочковой и пучковой зонами надпочечника (0,03-0,07).

9. Критериями диагностики смерти от цереброваскулярной болезни могут служить увеличение активности АльДГ в паравентрикулярном ядре переднего гипоталамуса до 3,2 баллов и значительные различия активности АльДГ между паравентрикулярным и супраоптическим ядрами гипоталамуса (Кдиф. 0,20-0,33).

10. Установленные закономерности изменений структуры эндокринных органов и активности ферментов в них позволяют проводить дифференциальную диагностику острых смертельных отравлений этанолом, смерти от различных форм алкогольной болезни и смерти от механической травмы на фоне алкогольного опьянения в судебно-медицинской практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Соблюдение условий правильного взятия и обработки секционного материала является необходимым условием получения достоверных и воспроизводимых результатов. Приводим практические рекомендации по взятию ядер переднего гипоталамуса и приготовлению инкубационной смеси для проведения гистохимической реакции и определения активности

Для изъятия участков головного мозга из области супраоптического и паравентрикулярного ядер переднего гипоталамуса фронтальный разрез через базальный отдел мозга проводят на уровне переднего края перекреста зрительных нервов (chiazma opticum), задний фронтальный разрез - на уровне сосковых тел.

Кусочек мозга помещают на полоску фильтровальной бумаги и в биксе с сухим льдом доставляют в гистохимическую лабораторию, где помещают в предварительно охлажденную камеру криостата.

Супраоптическое и паравентрикулярное ядра визуализируют на микротомных срезах в криостате МК-25 приблизительно в 40 мкм

АДГ. В

Anterior commissure

Lateral hypothalamic area

Mammillary nuclei

Intermediate

Lateral

Optic nerve

Supraoptic nucleus

Nucleus of d'agonal band Fornix

Preoptic area

Рис. 115. Расположение супраоптического ядра на сагитальном срезе каудальнее заднего края перекреста зрительных нервов, тотчас выше верхнего края зрительного нерва и субэпендимарно (Рис. 115).

Паравентрикулярное ядро вытянуто в вертикальной плоскости, состоит из 2-х типов нейронов: крупные до 20 мкм округлой и полигональной формы с округлым крупным ядром и зернами нейросекрета и менее крупных, около 12 мкм, с более светлой цитоплазмой.

Образцы монтируют на столике микротома-криостата МК-25 так, чтобы срезы соответствовали фронтальному сечению мозга. При температуре камеры криостата - 18 °С и наклоне ножа микротома 7,5° готовят срезы головного мозга толщиной 25 мкм. Ферментативная активность АДГ в ткани мозга определяется по методу Hashimoto J. с соавт. (1977) в модификации Мотавкина П.А. с соавт.(1988).

Полученные срезы размещают на предметных стеклах, расправляют кисточкой, размораживают пальцем и подсушивают на воздухе. Для проведения инкубации в кювету со срезами головного мозга добавляют предварительно подогретый раствор. В таблице 52 приводится состав исходных растворов (Ср), количество вводимых ингредиентов (Ки) и их конечная концентрация (Кк) в инкубационной смеси для гистохимического определения алкогольдегидрогеназы по Мотавкину П.А.