Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертные критерии диагностики острого отравления этиловым алкоголем при исследовании трупа

На правах рукописи УДК 113.81-099.001.8

ЗОРОАСТРОВ Олег Маркович

ЭКСПЕРТНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА

14.00.24 — «судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Бычков Виталий Гоигорьевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Жаров Владимир Васильевич

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Соседко Юлий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Гурочкин Юрий Дмитриевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет» МЗ и СР РФ (г. Москва)

Защита состоится <£ /I 2004. в^мУчас. на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при «Московский

государственный медико-стоматологический Университет» МЗ и СР РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический Университет» МЗ и СР РФ по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т. Ю.Хохлова

Введение: Алкоголь и человечество является международной проблемой, так как во многих странах, к сожалению, употребление алкоголя на душу населения не снижается, а даже отмечается его рост. Алкоголь наносит значительный ущерб здоровью людей. Злоупотребление им приводит к поражению различных систем организма, способствует развитию сердечно-сосудистых и других заболеваний, отягощает их течение, в результате чего сокращается продолжительность жизни. Особенно неблагоприятным в социальном плане является то, что смертность, связанная с алкогольной интоксикацией, увеличивается в трудоспособном возрасте. Алкоголизация родителей неблагоприятно влияет на наследственность, что отражается на здоровье потомства.

Судебно-медицинскому эксперту нередко в своей практике приходится сталкиваться с необходимостью диагностики алкогольной интоксикации при судебно-медицинском исследовании трупа. Это объясняется тем, что алкогольная интоксикация нередко сопровождает наступление смерти от различных видов насильственной смерти, часто приобретает способствующую роль в наступлении скоропостижной смерти, а среди смертельных отравлений острая алкогольная интоксикация занимает ведущее место. Количество смертельных отравлений этиловым спиртом в России является одним из самых высоких. По данным В. В. Томилина и Е. М. Соломатина, [2001] в 1999г. из 70 тыс. всех зарегистрированных в стране смертельных отравлений 52% обусловлено отравлением алкоголем и его суррогатами. Динамика смертельных отравлений этиловым спиртом в Тюменской области за последние 10 лет представлена в таб. 1

Вместе с тем, судебно-медицинская экспертная оценка острых алкогольных интоксикаций затруднена, в связи с недостаточностью объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к этанолу [Ю. И. Пиголкин и со-авт.,1999; А. В. Капустин, 1999; Ю. Е. Морозов, 2002].

В качестве основного критерия диагностики острого смертельного отравления этанолом большинством авторов предлагается использовать показатели концентрации этилового алкоголя в крови и моче из трупа. Количество поступившего из вне алкоголя, от чего зависит концентрация его в крови и моче, само по себе не может точно отражать степень его токсического влияния без учета ответной реакции самого организма [R. A. Ferguson. 1997; В. П. Нужный,2000]. А. С. Гладких, В. В. Томилин, [1982], В. Ю. Толстолуцкий, В. И. Витер, [1993], А. В. Капустин, [1994], В. А. Породенко, [1997] и ряд других авторов считают, что для экспертной оценки влияния алкогольной интоксикации на наступление смерти только определения концентрации этанола в крови и моче трупа недостаточно. Необходимым условием является обязательное использование результатов других видов исследования. Для подтверждения диагноза острого алкогольного отравления рекомендуется также учитывать некоторые морфофункциональные изменения во внутренних органах и тканях, которые большинство авторов не относят к специфическим. В последние годы для этих целей также рекомендуется использовать отдель-

ные виды биохимических исследований (главным образом - показатели сахара в крови, гликогена в печени и других органах).

Этиловый алкоголь, попадая в организм человека, оказывает как прямое, непосредственно гистотоксическое воздействие на органы и ткани, так и, вызывая различные изменения в обменных процессах, приводит к опосредованным мор-фофункциональным изменениям. Вполне вероятно, что возможен набор критериев морфофункциональных изменений с учетом уровня концентрации этанола в крови и в отдельных органах в сочетании с отдельными биохимическими показателями, которые в комплексной оценке приобретают специфический характер для диагностики алкогольной интоксикации. Разработка таких критериев является одной из актуальных проблем судебной медицины.

Таблица 1

Количество смертельных отравлений этиловым алкоголем в Тюменской области

Года Общее количество Отравления % отравлений

отравлений от этиловым алкоголем этанолом от общего

различных ядов количества отравлений

1993 872 549 62,2

1994 981 649 66,2

1995 895 545 60,9

1996 878 494 56,2

1997 696 354 50,9

1998 672 266 39,6

1999 768 305 39,7

2000 983 364 37,0

2001 1121 423 37,7

2002 929 351 37,8

Цель исследований: разработать комплекс диагностических критериев острого отравления этиловым алкоголем при судебно-медицинском исследовании

трупа.

Задачи исследований:

1. Выявить распределение этанола во внутренних органах и тканях.

2. Выявить морфофункциональные признаки острой алкогольной интоксикации I зависимости от уровня концентрации этанола в крови и органах.

3. Выявить комплекс биохимических критериев при исследовании крови, внутренних органов и тканей для установления острой алкогольной интоксикации.

4. Определить зависимость отдельных биохимических показателей при остром отравлении этанолом в хронобиологическом аспекте.

5. Определить структурно-функциональное состояние печени при сочетании воздействия этанола и описторхоза.

6. Выявить влияние хронической описторхознои инвазии на уровень летальных

концентраций алкоголя у населения гиперэндемичного очага описторхоза.

7. Изучить отдельные аспекты танатогенеза острой алкогольной интоксикации.

Научная новизна: В настоящей работе представлен новый подход к оценке морфофункциональных изменений в органах и тканях в зависимости от уровня концентрации алкоголя в них и в крови, при этом впервые учитывалось комплексное сочетание изменений в отдельных органах и тканях, что позволило выявить патогномичные признаки, характерные для воздействия этанола и его метаболитов. Изучено распределение этилового алкоголя во внутренних органах с целью возможного использования некоторых из них в качестве объектов, заменяющих кровь для установления концентрации этанола в организме с учетом рассчитанных нами коэффициентов. Показано влияние задержки окисления этанола в организме на уровне ацетальдегида на проявление степени опьянения и возможного, в зависимости от этого, наступления смерти при более низких концентрациях этанола в крови. Выявлены наиболее характерные для острой алкогольной интоксикации нарушения углеводного, липидно-го и белкового обменов.

При проведении экспериментальных исследований на беспородных крысах изучены отдельные показатели углеводного обмена при острой алкогольной интоксикации с учетом биоритмов. Проведены исследования по изучению влияния хронической описторхозной инвазии и этанола на структурно-функциональное состояние печени лабораторных животных и человека, и при этом выявлена роль описторхоза на уровень смертельных концентраций этилового алкоголя.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований и полученных результатов предложен комплекс экспертных критериев (морфологических, биохимических) с учетом сопутствующей патологии, биоритмов и уровня алкогольной интоксикации для диагностики смертельных отравлений при судебно-медицинском исследовании трупа.

Апробация диссертации и публикации. Работа обсуждена на заседаниях кафедр судебной медицины и патологической анатомии Тюменской медицинской академии (1990, 1993, 1995, 2002гг.), доложена на заседаниях Московского городского (1968) и Тюменского научных обществ судебных медиков (1971, 1980, 1986, 1990 1998 гг.), на 5-ой Всесоюзной конференции судебных медиков (Ленинград, 1969), конференции судебных медиков и криминалистов (Курган, 1971), пленуме Всесоюзного общества судебных медиков (Ставрополь, 1974), 1-ом Всесоюзном съезде судебных медиков (Киев, 1976), областной научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные изменения внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте» (Тюмень, 1982), 8-ом Международном конгрессе паразитологов (Измир-Турция, 1994), Международном семинаре паразитологов (Кон Кен—Тайланд, 1995), IV Всероссийском съезде судебных медиков (Суздаль, 1996), Международном форуме по проблемам науки,

техники и образования (Москва, 2002 г.) — на этом форуме представленная работа получила премию «Золотой Диплом —2002».

По материалам исследования опубликовано 40 научных работ. Структура и объем работы: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания использованных методов исследования, шести глав собственных наблюдений с литературными обзорами, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 22 таблицами 26 рисунками. Библиографический указатель включает 295 работ (188 отечественных и 107 зарубежных авторов). Положения, выносимые на защиту:

1. Данные распределения этилового алкоголя в отдельных органах и тканях позволяют решать вопрос об использовании некоторых из них для количественного определения этанола в организме в случаях невозможности использования для этих целей крови.

2. Исследования морфофункциональных изменений во внутренних органах при острой алкогольной интоксикации выявляют их специфичность при условии оценки коррелятивной связи между различными уровнями алкогольной интоксикации и степенью выраженности тех или иных изменений в органах с обя -зательной комплексной оценкой этих изменений во всех органах и тканях.

3. Дополнительным критерием для диагностики острой алкогольной интоксикации служат изменения в углеводном, жировом и белковом обменах, выявляемые при исследовании некоторых показателей этих обменов в отдельных органах и тканях.

4. Сочетание хронической описторхозной инвазии и острой алкогольной интоксикации имеют свои особенности в возникающих структурно-функциональных изменениях в печени, с чем может быть связано снижение уровня летальных концентраций алкоголя.

5. Танатогенез острой алкогольной интоксикации носит многофакторный характер. Непосредственной причиной смерти при ней могут стать нарушения функции отдельных органов, связанные с непосредственным действием этанола на них, а также комплексные нарушения в гомеостазе, связанные с опосредованным воздействием алкоголя на различные системы.

Материалы и методы исследования. С целью изучения динамики этилового алкоголя в организме человека проведено обследование 20 мужчин до 40 лет, которым давался разведенный алкоголь в количестве, необходимом для создания концентрации в крови не выше 1,5%о. Исследование крови, слюны и мочи на содержание в них этилового алкоголя и определение содержания ацетальдегида в крови проводилось фотометрическим и газохроматографическим методами. Для изучения распределения этилового алкоголя во внутренних органах и тканях исследованы объекты из 50 трупов людей, умерших от острого отравления этиловым алкоголем и от других причин при наличии алкогольной интоксикации. Коли-

явственное определение этилового алкоголя во внутренних органах и тканях проводилось фотометрическим и газохроматографическим методами. Проверка полученных результатов исследования проведена на 50 практических экспертиз.

Морфофункциональные изменения во внутренних органах и тканях изучались путем исследования гистологических срезов их, фиксированных соответствующими фиксаторами и с применением окрасок: гематоксилин-эозин, по Селье (модификация Ю. Б. Горощени), толуидиновый синий, Шик-реакция по Мак-Мангусу, по Браше, судановые красители, по Elftman и Becker для выявления фосфолипи-дов. Материал брался от 60 трупов людей, умерших в возрасте от 30 до 52 лет. Концентрация этилового алкоголя в исследуемых гистологическими методами органах и тканях определялась газохроматографическим методом.

Для изучения влияния этилового алкоголя на содержание некоторых метаболитов углеводного, жирового и белкового обменов в отдельных органах и тканях материал брался от 30 трупов людей, умерших в возрасте от 25 до 40 лет, у которых при макроскопическом морфологическом исследовании отсутствовали признаки хронических заболеваний, и концентрация алкоголя в крови составляла свыше 3,5% 0. В качестве контроля использовался материал, взятый из трупов лиц, погибших при травмах (смерть на месте происшествия), у которых при исследовании отсутствовал алкоголь в крови. Материал, как правило, брался в пределах первых суток после наступления смерти и исследовался не более, чем через 2 часа после его взятия. Материал, взятый на исследование, по возможности освобождался от соединительной ткани, крови, тканевой жидкости путем соскабливания, затем приготавливался гомогенат. Содержание липидов, общего холестерола, эфиров жирных кислот, сахара, гликогена, бета-липопротеидов, альфа-аминоа-зота определялись методом колориметрии. Методом Блюра проводилась экстракция липидов из гомогенатов органов и в дальнейшем сухой липидный экстракт подвергался исследованию методом тонкослойной хроматографии. В качестве сорбента для тонкослойной хроматографии использовался селикогель марки «ДС». Выделялись и анализировались классы липидов: свободный холестерол, моно - диглицериды, свободные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерола. Для изучения активности холинэстеразы, содержания мочевины, креатини-на, билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) при острой алкогольной интоксикации брали кровь из 70 трупов. Активность холинэстеразы устанавливали методом Хестрина, мочевину определяли диацетилмонооксимным методом, креатинин методом Поппера, билирубин методом Ендрассика-Грофа, АлАТ и АсАТ динитрофенилгидрази новым методом. Количественные определения осуществлялись фотометрическим методом.

С целью изучения биоритмологического подхода к анализу влияния алкоголя на организм были проведены экспериментальные исследования на беспородных крысах самцах массой 180-200 г. Концентрация этилового алкоголя в крови и печени определялась газохроматографическим методом. Содержание гликогена и

сахара в тканях определялось указанными выше методоми. Гистохимическим методами гликоген определяли реакцией с Шифф-йодной кислотой, «суммарные» белки — тетразотизированным бензидином по Даниэли, нуклеинове кислоты (ДНК и РНК) по Эйнарсону, РНК по Браше.

Моделирование описторхоза проводилось на сирийских хомяках разводки питомника «Столбова» РАМН, заражение-50 метацеркариями Opisthorchis felineus.

Алкогольную интоксикацию на фоне инвазии создавали путем введения в желудок 0,8 мл 40% этанола (затравка в 10 часов). Взятый материал заливали в парафин, препараты окрашивали гематоксилином и эозином, Суданом III, по Ван-Гизону, Браше, Фелгену, Слинченко, Самсонову, Маллори, альциановым синим, фосфолипиды выявляли комбинированным методом по Elftman и Becker. Митоти-ческий режим печеночных клеток определяли в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином (фиксация в подогретом до 36° 10% раствора формалина). Идентификацию митозов проводили в соответствии с методикой, принятой в Институте морфологии человека РАМН (И. А. Алов с соавт., 1973). Ультраструктурное исследование экспериментального материала проведено на электронном микроскопе ЭВМ-ЮОБ. Цифровые результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднестатистического отклонения (у). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и величину вероятности (р). При t < 2,5 разница между средними величинами различных групп наблюдений признавалась недостоверной, при t > 2,5 она признавалась статистически устойчивой с учетом значения степени достоверности (р <0,05).

Динамика этилового алкоголя в организме человека

Этиловый алкоголь может поступать в организм различными путями: при приеме внутрь, внутривенном или ректальном введении, при вдыхании его паров.

Судебно-медицинское практическое значение имеет самый распространенный путь поступления алкоголя — перорально в желудочно-кишечный тракт. При этом, как только этиловый спирт поступает в организм, он сразу же начинает всасываться и с током крови распространяется по всему организму. Скорость всасывания алкоголя зависит от многих причин и поэтому колеблется в каждом индивидуальном случае. При принятии алкоголя натощак его всасывание заканчивается в течение 0,5—1,5 часов. Наличие пищи удлиняет этот период до 2,0—3,0 часов. Существенное влияние на интенсивность всасывания оказывает качественный состав пищи, а также концентрация и доза принятого алкоголя. Наибольшее препятствие всасыванию алкоголя из желудка оказывает картофель, затем мясо и, наконец, жиры. Пища влияет на концентрацию алкоголя в двух направлениях: она замедляет всасывание алкоголя, и некоторое количество его исчезает из поля зрения исследователя, так как не переходит из желудочно-кишечного тракта в кровяное

русло. Специфический эффект оказывают аминокислоты, образующиеся при распаде белковых компонентов пищи, связывая этиловый алкоголь и образуя алкил-аминокислоты. Другие кислоты (лимонная, яблочная и другие) оказывают аналогичное действие, но за счет образования эфира в результате взаимодействия с алкоголем. Названный «дефицит» алкоголя в организме может достигать 30%. Этот дефицит может быть разграничен на, так называемый, временный, который обусловлен лишь механическим воспрепятствованием пищей всасыванию и безвозвратный, когда этиловый алкоголь вступает в химическое соединение с продуктами белкового распада пищи. На скорость всасывания алкоголя оказывает влияние состояние внутренних органов, центральной нервной системы, психическая напряженность и много других внутренних и внешних факторов.

Окисление и выделение алкоголя из организма начинается сразу же после его приема и нарастает с увеличением количества принятого спирта. Около 90% принятого алкоголя подвергается эндогенному окислению и только около 10% выводится в неизмененном виде с мочой, выдыхаемом воздухом, потом, слюной, калом. Основное количество алкоголя выделяется с мочой. Этиловый спирт из крови в мочу переходит через систему почечных канальцев. Пороговое количество этилового спирта в крови, при котором он появляется в моче, равен 0,2—0,3%о. Максимальная концентрация алкоголя в моче устанавливается в среднем через 10—11 минут после достижения максимума в крови. Этиловый алкоголь в присутствии кофермента NAD, взаимодействуя с ферментом алкольдегидрогеназой (АДН) переходит в ацетальдегид, который затем окисляется ацетальдегиддегид-рогеназой до уксусной кислоты, которая при участии коэнзима А, проходя через лимонно-кислый цикл Кребса, расщепляется до углекислого газа и воды. Действие АДН заключается в переносе водорода с субстрата на акцептор (в данном случае кофермент NAD). Эта реакция осуществляется путем последовательного образования сначала двойного комплекса энзим-коэнзим, а затем тройного эн-зим-коэнзим-субстрат. Сначала алкоголь занимает свое место на поверхности молекулы фермента, связанного с NAD. Затем водород алкоголя соединяется с амидом никотиновой кислоты, образуется ацетальдегид и восстановленная форма NAD. При участии АДН 90—95% этанола, поступившего в организм, метаболи-зируется в печени. При больших количествах алкоголя в организме непосредственное и активное участие в расщеплении этилового спирта начинает принимать система каталазы, а у «привычных» к алкоголю людей и у лиц с алкогольной болезнью в стадии алкоголизма соотношение количественного окисления алкоголя ал-когольдегидрогеназой и каталазой может в значительной мере изменятся в сторону повышения действия каталазы. Окисление этанола в организме человека может осуществляться неспецифической оксидазной системой, локализованной в микросомах печени. Этот процесс катализирует фермент NADPH-оксидаза, который отличается рядом свойств от АДН. Неспецифическое микросомальное окисление может составлять 5—7%. Установлено, что количество алкоголя, окисляе-

мое за единицу времени, прямо пропорционально весу тела. Скорость окисления находится в прямой связи с уровнем основного обмена веществ. Повышение обмена веществ вызывает ускорение окисления алкоголя, повышение коэффициента окисления алкоголя. При состояниях, вызывающих понижение общего обмена, снижается скорость окисления алкоголя. После длительного употребления алкоголя организм приобретает способность быстрее его окислять. Привыкание и выносливость к алкоголю должны быть поставлены в связь с ускорением процесса его окисления в организме. У лиц, привыкших к употреблению алкоголя, его окисление значительно ускоряется, в основном, в период резорбции, вследствие чего максимум концентрации алкоголя в крови будет менее высоким, чем следовало бы ожидать при приеме конкретных доз алкоголя. Этим можно объяснить способность некоторых людей переносить большие смертельные дозы алкоголя.

С целью уточнения продолжительности резорбции при приеме алкоголя, изучения интенсивности процессов окисления и выделения алкоголя, а также влияния продуктов неполного расщепления на клиническую картину опьянения нами проведено обследование мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, умеренно употребляющих алкоголь. В зависимости от массы тела обследуемого давали ему (с учетом «редукции») разведенный алкоголь в количестве, необходимом для создания концентрации в крови не выше 1,5%о, алкоголь обследуемые запивали 2-3 глотками воды. С целью соблюдения идентичности условий эксперимента и исключения влияния принятой пищи обследуемые принимали алкоголь натощак (не мене чем через 4 часа после завтрака). До принятия алкоголя и через каждые 20 минут после принятия его у обследуемого брали кровь, мочу и слюну для количественного определения содержания этилового алкоголя и ацетальдегида в крови газово-хроматографическим методом. Слюна бралась для установления динамического соотношения содержания этилового алкоголя в ней и в крови с целью выяснения возможности использования ее в качестве объекта исследования при отсутствии возможности взятия крови. В результате проведенного обследования после математической обработки полученных данных было установлено, что максимальная концентрация алкоголя в крови у каждого человека может быть различной при одинаковом количестве принятого алкоголя. Только у 3-х человек из всех обследуемых максимальная концентрация в крови соответствовала теоретически рассчитанной — 1,5%о. У всех остальных она была ниже рассчитанной, на 0,1 — 0,75%о. Продолжительность фазы резорбции натощак в пределах 40-80 минут. В ходе этих исследований было установлено, что динамика концентрации этилового алкоголя в крови и слюне идет почти параллельно и на одном уровне (рис. 1).

При соответствующей статистической обработке коэффициент соотношения слюна/кровь составил при концентрации алкоголя в крови до 0,5%о — 0,99 +/-0,07, при концентрации свыше 0,5 до 1,0%0 - 1,03+/-0,04 и при концентрации свыше 1,0%о -0,92+/-0,04. Эти данные позволяют рекомендовать использовать слюну в качестве объекта исследования, заменяющего кровь.

-кровь -моча -слюна

1,5

Рис. 1.

1.0 0,5

Динамика соотношения содержания этилового алкоголя в крови, слюне и моче

0

Улиц, в крови у которых при максимальной концентрации в крови 1,05-1,15%о. ацетальдегид не обнаружен, клиническая картина опьянения была слабо выражена. У лиц с максимальной концентрацией в крови 1,00-1,45%О. и при концентрации ацетальдегида в крови 0,002-0,005%о. была картина легкой степени опьянения. У некоторых лиц с максимальной концентрацией алкоголя в крови 0,75-0,85%о, но при концентрации ацетальдегида в крови 0,0073-0,0075%о была картина хорошо выраженной легкой степени опьянения, а у лиц с максимальной концентрацией алкоголя в крови 1,3%о и концентрации ацетальдегида около 0,009%о была клиническая картина средней степени опьянения. На влияние высокой концентрации ацетальдегда на выраженность алкогольной интоксикации указывают [Н. Eysseric, В. Gonthier, A. Soultyrian,2000; Ю. Е. Морозов, 2002].

По-видимому, ацетальдегид, как высокотоксичный продукт метаболизма этилового алкоголя, обуславливает более резкую картину опьянения при относительно одинаковой концентрации алкоголя в крови. По данным Ammon H. P.,Estler С. l.,Heim Т.,[1969] ацетальдегид способен блокировать активность коэнзима А (КОА) и процессы фосфорилирования. Снижение КОА, в свою очередь, уменьшает интенсивность превращения ацетальдегида в СО2и Н2О, а блокирование окислительного фосфорилирования оказывает влияние на соотношение NAD/NADH - одного из факторов, лимитирущих активность АДН. Таким образом, в случаях задержки окисления этилового алкоголя на ацетальдегиде с повышением его концентрации образуется порочный круг, способствующий отягощению протекания алкогольной интоксикации. Brighenti L, Pancaldi G., [1970] в экспериментальных исследованиях отметили, что под действием этанола наблюдается снижение активности алкогльдегидрогеназы, которое в большей степени зависит от дозы этанола, чем от длительности введения. Следовательно, при высоких дозах принятия алкоголя замедляется окисление его за счет снижения активности алкогольде-гидрогеназы, т. е. опять таки образуется порочный круг.

В 1975г. [ Stamatoyannopolus e. а. ] была выдвинута гипотеза, согласно которой, так называемый неблагоприятный метаболический фон расщепления этанола в организме человека во многом зависит от наличия атипичной формы АДГ, обнаруженной в печени некоторых трупов [Smith e. а.,. 1971]. Исключительно вы-

сокая каталитическая активность атипичной АДГ приводит к быстрому окислению этанола до ацетальдегида, а следовательно, и к быстрому накоплению последнего в организме. На это указывают также В. В. Томилин и соавт. 1989]. Быстрое накопление ацетальдегида в крови после приема этилового спирта может зависеть не только от атипичной формы АДГ, но и снижения функционирования ферментной системы, содержащей альдегиддегидрогеназы (АЛДГ). У некоторых типов рас ацетальдегиддегидрогеназа может иметь также атипичную форму, что резко снижает активность расщепления ацетальдегида. Таким путем может образоваться «двойной» неблагоприятный ферментативно-метаболический фон расщепления алкоголя, проявляющийся быстрым окислением этанола до ацетальдегида и медленным, при этом, окислением последнего в организме. На значение высоких концентраций ацетальдегида в патогенезе алкогольной интоксикации указывали также [Т. L Wall. M. L. Johnson е. а., 1999; Н. Eysseric, В. Gonthier e. а.,2000]. Высокие концентрации этанола и ацетальдегида в печени могут изменить характер окислительно-восстановительных процессов и для защиты органа направить его по пути восстановления этанола из ацетил-СоА (ацетальдегида) с участием тех же АДГ и НАД, что постоянно происходит в нормальном организме в цикле трикарбоновых кислот.

Нередко лицами, у которых наблюдается задержка окисления этилового алкоголя на ацетальдегиде, являются люди, почти совсем неупотребляющие спиртные напитки. Неслучайно в экспертной практике встречаются случаи смерти подростков, молодых людей при концентрации этилового алкоголя в крови намного ниже уровня общепринятых смертельных концентраций. При выяснении катамне-за у родственников и близких умерших было установлено, что эти лица вообще не употребляли спиртные напитки.

Распределение этилового алкоголя в организме человека

Этиловый алкоголь, всасываясь в кровь, распределяется в организме, быстро достигая диффузного равновесия в нем. Скорость прохождения любого вещества, в том числе и этилового алкоголя, можно определить с помощью закона диффузии Фика. Математическое выражение этого закона: с^/сй=-0А(Со — С1), где ds-микроскопическое количество вещества, прошедшее через мембрану за очень малый промежуток времени dt, D — коэффициент диффузии, А — стандартная площадь (обычно 1MKM2), СО И С1 — концентрация снаружи и внутри соответственно [А. Альберт, 1989]. Скорость переноса вещества через мембрану прямо пропорционально его количеству^) на внешней поверхности мембраны:^^=Кво, где К-константа проницаемости мембраны, So-количество вещества в нулевой момент времени (до всасывания). И в отличие от константы проницаемости, связанной с вводимой дозой, все остальные константы определяются его концентрацией. Если внести изменения в приведенное выше уравнение, то оно будет выглядеть так: dc/dt=Pc, где с — концентрация вещества перед прохождением через

мембрану, (^-количество выведения или всасывания, a dc/dt — «скорость исчезновения». Константа выведения есть сумма констант — метаболической и экскреции. Кажущийся объем распределения вещества — Vd, т. е. кажущийся объем жидкости, в которой растворено поступившее в организм вещество, в данном случае этиловый алкоголь, определяется по формуле: Vd = масса вещества в организме / равновесная концентрация вещества в плазме. Если величина Vd сравнима с известным объемом какой-либо системы организма, то это значит, что вещество распределено по всем этим системам. Если же величина Vd превышает суммарный объем всех систем организма, это означает что вещество накапливается в ткани (Goldstein, Aronow,1974).

Распределение этилового алкоголя в различных органах и тканях прямо пропорционально содержанию в них воды и обратно пропорционально содержанию жира. Общее содержание воды в организме составляет 65% веса тела. На распределение алкоголя также оказывает влияние кровоснабжение соответствующего органа и ткани. При непосредственном определении концентрации этанола в том или ином органе следует учитывать, что эта величина будет зависеть, как от содержания этанола во внутриклеточной и внеклеточной воде этого органа и ткани, так и от содержания его в крови, омывающей этот орган или ткань. Чем выше кровоснабжение этого органа или ткани, тем больше может сказаться это влияние.

Соотношение содержания этилового алкоголя в различных органах и тканях интересовало многих исследователей. Это необходимо было для выяснения возможности использования данных количественного содержания этилового алкоголя в отдельных органах и тканях для оценки содержания этанола в организме, а также для изучения возможной зависимости морфологических изменений в отдельных органах и тканях от концентрации этилового алкоголя в них. В большинстве работ по исследованию распределения этилового алкоголя в различных органах и тканях авторы стремились установить коэффициенты соотношения алкоголя в них к концентрации его в крови [П. И. Новиков, 1964; Г. Н. Назаров, 1967; lffland,1978; Krauland e. a.,1979; Kuhnholz. Bitzer,1981]. Ю. Д. Гурочкин [1986], В. А. Породенко [1997] и ряд других авторов обращают внимание на то, что содержание этанола в крови из различных отделов кровеносного русла одного и того же трупа имеют иногда значительные колебания. Различия в содержании этанола могут быть даже в одноименных сосудах обеих половин тела. Различные авторы, говоря о неравномерности распределения этилового алкоголя в организме, указывали в своих работах на те или иные органы, в которых происходит наибольшая задержка алкоголя. Наиболее близко, по мнению ряда авторов, к содержанию алкоголя в крови приближается концентрация его в паренхиме яичек, секрете простаты, сперме.

Нами были проведены сравнительные исследования концентрации этилового алкоголя в крови в отдельных органах и тканях. В каждом случае брались на исследование навески органов и тканей по 0,5 г, из которых готовился гомогенат.

Определяя концентрацию алкоголя в крови и других объектах, мы выражали соотношение концентрации алкоголя в отдельных объектах и крови числовым коэффициентом.

Материал для исследования мы брали в основном от трупов людей, смерть которых наступала не более суток назад к моменту взятия материала и в единичных случаях не более 2-х суток. Во всех случаях материал брался из трупов, не имеющих признаков гниения. Все объекты подвергались исследованию в тот же день в течение 2-х часов, считая от момента их взятия. По полученным данным нами с применением методов статистической обработки были вычислены средние коэффициенты для каждого исследуемого объекта. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица2

Соотношение содержания этилового алкоголя в органах и тканях к концентрации его в крови

Объекты Относительные коэффициенты содержания алкоголя

исследования среднее минимальное максимальное

значение значение значение

Слюнные железы 0,94+/-0,01 0,79 1,04

Легкие 0,97+/-0,02 0,69 1,30

Сердце 0,93+/-0,02 0,67 1,22

Печень 0,78+/-0,02 о,50 1,03

Почки 0,95+/-0,01 0,72 1,09

Яички 0,95+/-0,02 0,41 1,17

Мышца бедра 0,86+/0,02 0,60 1,06

Мышца голени 0,85+/-0,02 0,41 1,00

Мышца плеча 0,86+/-0,01 0,56 1,00

Головной мозг 0,91+/-0,02 0,51 1,29

Как видно из таблицы, наиболее близко к концентрации алкоголя в крови приближается концентрация его в слюнных железах, легких, почках и яичках.

Наибольший индивидуальный разброс наблюдался нами в значении коэффициентов соотношения печень/кровь, что может быть объяснено посмертным разрушением алкоголя в печени алкогольдегидрогеназой.

Мы решили проверить в ходе 50 практических экспертиз возможность использования выведенных нами коэффициентов для пересчета концентрации алкоголя в слюнных железах, яичках и мышцах бедра на концентрацию алкоголя в крови.

Определяя в каждом случае количественное содержание алкоголя в слюнных железах, яичках, мышцах бедра и используя приведенные выше коэффициенты, мы делали перерасчет концентрации алкоголя в крови, а затем сравнивали расчетную концентрацию алкоголя в крови с фактической, установленной при непосредственном определении содержания алкоголя в крови. Полученные отклонения расчетной концентрации алкоголя в крови в каждом случае от фактической

мы обработали с помощью метода вариационной статистики и получили следующие статистически достоверные результаты. Фактическая концентрация алкоголя отличается от расчетной концентрации алкоголя в крови, полученной по концентрации алкоголя в слюнных железах на +/-0,36 %о+/-0,04, по концентрации алкоголя в яичках на +/-0,32%о+/-0,04, по концентрации алкоголя в мышцах бедра на +/-0,33%о+/-0,04. Таким образом, результаты этих исследований подтвердили возможность использования слюнных желез, яичек и мышц бедра для количественного определения алкоголя в организме в случаях невозможности использования для этих целей крови с обязательным учетом рекомендуемых нами коэффициентов соотношения содержания алкоголя.

Морфофункциональные изменения во внутренних органах и тканях при острой алкогольной интоксикации

Острые смертельные отравления этиловым алкоголем в большинстве случаев являются следствием употребления больших его количеств, но нередко при употреблении небольших количеств алкоголя наступление смерти может быть обусловлено не самой алкогольной интоксикацией, а влиянием ее на танатогенез при различных заболеваниях, особенно сердечно-сосудистой системы. А поэтому наиважнейшей задачей является проведение дифференциальной диагностики между отравлением этиловым алкоголем и наступлением смерти от заболеваний, наиболее часто сердечно-сосудистой системы.

Как показывает судебно-медицинская практика, ведущее значение в диагностике смерти от острого отравления этиловым алкоголем придается оценке концентрации этилового алкоголя в крови. Средней смертельной концентрацией принято считать 4%0 [П. И. Новиков, 1967]. Р. В. Бережной, Я. С. Смусин, В. В. Томи-лин, П. П. Ширинский [1980] и большинство других исследователей считают смертельной концентрацию 5%о и выше. Однако нередко наблюдаются случаи, когда смерть от отравления этиловым алкоголем констатируется при концентрации его в крови значительно меньше, чем 5%о, и одновременно отсутствуют болезненные изменения во внутренних органах. Vamosi,[1955] отмечал, что смертельный исход уже возможен при содержании алкоголя в крови свыше 2%о. Смерть от острого алкогольного отравления может наступить на любом этапе алкогольной Интоксикации в период резорбции, в момент максимального содержания алкоголя б крови, и в период Элиминации. В период резорбции и в Момент максимального содержания алкоголя смерть наступает значительно реже, чем в период элиминации. Наблюдаются случаи, когда от приема спиртных напитков до наступления смерти проходит сравнительно большой промежуток времени. Таким образом, в ряде случаев к моменту наступления смерти концентрация этилового спирта в организме может быть значительно ниже концентраций, которые принято считать смертельными, а поэтому она не может быть единственным критерием решения вопроса о причине смерти, на что указывают [Ю. Г. Забусов,1987; В. И. Жиха-

рев, 1989; М. Д. Мазуренко, В. К. Беликов, 1992; В. И. Витер, В. Ю. Толстолуц-кий,1993]идр.

Следует отметить, что на концентрацию этилового алкоголя в крови в самом трупе может оказывать влияние время, прошедшее с момента смерти до взятия крови на исследование. Особенно эти отклонения могут быть значительными при резких гнилостных измененияхтрупа. Посмертные изменения концентрации этанола в крови в сторону понижения ее происходят в первые дни после наступления смерти, а затем может происходить повышение концентрации. Увеличение содержания этилового алкоголя происходит за счет образования его при гниении трупа. Кроме того, это увеличение могут симулировать образующиеся при гниении различные редуцирующие вещества. Новообразование алкоголя многими авторами связывается с бактериальным загрязнением. Количество новообразованного алкоголя зависит от степени гнилостных изменений и оно может достигать до 2,0%о.

Галицкий Ф. А.Д1995] установил возможность новообразования этанола в моче (при хранении ее), что может быть обусловлено содержанием сахара в ней вследствие значительных нарушений углеводного обмена, возникающих при различных патологических состояниях, в том числе при сахарном диабете, а также у лиц после воздействия экстремальных факторов. Это необходимо учитывать при исследовании объектов.

Очевидно, что при диагностике острого отравления этиловым алкоголем необходимо использовать и другие критерии, одним из которых является оценка морфологических изменений (макроскопических и микроскопических), хотя, по мнению многих авторов, они не являются специфическими. Отечественными и зарубежными авторами описан ряд признаков, При наружном исследовании трупа отмечаются следующие особенности: трупные пятна синебагрового цвета разлитого характера, на фоне которых нередко видны единичные экхимозы; одутловатость и синюшность лица; инъекция сосудов конъюнктивы; резкая отечность век [А. П. Курдюмов,1934]. При внутреннем исследовании наблюдаются: общий венозный застой, резкое полнокровие и переполнение кровью сосудов внутренних органов; гиперемия слизистых оболочек гортани, трахеи, крупных бронхов; геморрагический отек легких [Л. М. Бедрин,1982]; кровоизлияния на поверхностях легких, а также в ткань легких; гиперемия слизистой оболочки желудка, кровоизлияния в нее, а иногда воспалительные явления, в пилорическом его отделе отек подслизистой оболочки. В тонком кишечнике, в проксимальном его отделе, может наблюдаться гиперемия слизистой оболочки, отек фатерова соска [В. Э. Янковский, Б. А. Саркисян и др., 1987]. Многими исследователями при остром отравлении этиловым алкоголем отмечаются гиперемия и отек головного мозга и мягких мозговых оболочек. Сердце, как правило, растянуто, над эпикардом могут быть видны точечные кровоизлияния, мышца сердца дряблая, тусклая. В поджелудочной железе отмечаются отек и венозный застой ее ткани, а также иногда кровоизлияния очагового характера. В почках полнокровие, границы слоев почти

неразличимы, иногда в ткани почек мелкоточечные кровоизлияния. Мочевой пузырь в большинстве случаев переполнен мочой. В надпочечниках отмечается истончение коркового и мозгового слоев [В. А. Алисиевич,1965], иногда можно обнаружить кровоизлияния. Все изменения во внутренних органах и тканях при алкогольной интоксикации зависят от многофакторного воздействия этилового алкоголя, которое может быть связано как с непосредственным воздействием этанола, так и высокотоксичного его метаболита - ацетальдегида. Морфологические изменения во внутренних органах при алкогольной интоксикации связаны с рядом компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на сохранение гомеостаза путем выравнивания возникших нарушений гемодинамики и обмена. Эти изменения складываются из расстройств кровообращения во внутренних органах, дистрофических (деструктивных) процессов. Действие этилового алкоголя на внутренние органы связано и с прямым его гистотоксическим воздействием на ткани. В литературе мы не встретили данных, указывающих на коррелятивные связи между различными уровнями алкогольной интоксикации и степенью выраженности тех или иных изменений в органах. Используя ряд общеморфологических, а также гистохимических методов с одновременными количественными определениями этилового алкоголя в крови и в отдельных органах, мы сделали попытку выявления подобной взаимосвязи. Органы для исследования брались из трупов лиц, умерших от различных причин (в основном от механических повреждений и механической асфиксии) на фоне алкогольной интоксикации, а также умерших от острой алкогольной интоксикации.

При действии алкоголя во всех внутренних органах развивается комплекс расстройств кровообращения, выраженность которых зависит от различного уровня алкогольной интоксикации. В наших наблюдениях расстройства кровообращения во внутренних органах проявлялись резко выраженным полнокровием их, особенно выраженным в ткани головного мозга и легких. Полнокровие, как правило, сопровождалось явлениями престаза и стаза, а также повышением сосудистой проницаемости, степень которой колебалась в зависимости от уровня алкоголя в крови и внутренних органах. Так при низких концентрациях алкоголя в связи с повышенной проницаемостью можно было определять лишь явления отека стро-мы органа в околососудистой зоне. При высоких же концентрациях алкоголя можно было обнаружить не только явления отека, но и переваскулярные диапедез-ные кровоизлияния, которые наиболее часто встречались в ткани головного мозга и носили распространенный характер, захватывая как полушарные, так и стволовые отделы мозга. Реже они встречались в миокарде, надпочечниках, локализуясь в корковом веществе последнего, иногда в печени. С исключительным постоянством кровоизлияния можно было обнаружить в ткани легкого, где в просвете расширенных альвеол наряду с белковой жидкостью отмечались обильные скопления эритроцитов. Нарушение кровообращения в органах способствует развитию дистрофических процессов в последних, связанных с нарушением обмена

веществ в целом организме при алкогольной интоксикации, а также с непосредственным гистотоксическим действием алкоголя на ткани. Степень выраженности дистрофических процессов зависит от уровня алкоголя в крови и органах. При низких концентрациях алкоголя до 2%0 данные виды дистрофии отображая не резко выраженные проявления интоксикации, являются обратимыми, тогда как более высокие концентрации алкоголя в крови и в исследуемых органах (свыше 4%о) приводили к грубым, порой необратимым изменениям морфологических структур.

Патоморфологическими исследованиями легких при острой алкогольной интоксикации занимались многие авторы. А. Л. Лейтин [1984], со ссылкой на других авторов указывает, что морфологическая картина легких при остром отравлении этанолом характеризуется выраженным венозным полнокровием, наличием отечной жидкости в альвеолах и отеком межальвеолярных перегородок. А. И. Осипов и соавт. [1981 ], указывают на образование токсического отека легких, в связи с чем происходит увеличение удельной массы легких. По данным [В. Г. Науменко и Н. А. Митяевой,1984] в таких случаях отмечаются расстройства кровообращения микроциркулярного русла, набухания межклеточных веществ, особенно отчетливо выявляемые в межальвеолярных перегородках, внутренней оболочке мелких и средних внутри- и междольковых артерий.

Под воздействием этилового спирта происходят глубокие нарушения метаболических процессов в миокарде. Морфологические и гистохимические изменения миокарда при алкогольной интоксикации изучали ряд авторов [В. И. Яковлева, 1967; В. А. Шакул ь, 1969 и др. ], но без учета изменений гистологической структуры миокарда в зависимости от концентрации алкоголя в нем. По данным А. В. Капустина [1977], у лиц, умерших от отравления алкоголем отмечается расслабление мышечных волокон миокарда обоих желудочков, постоянно резко выражен отек миокарда. В самих мышечных волокнах в результате отека наблюдалось разделение миофибрилл на отдельные пучки. Поперечная исчерченность в них была снижена или даже вообще отсутствовала. Преимущественно в левом желудочке встречались участки фрагментации мышечных волокон различной величины. В микрососудах обоих желудочков обнаруживалось полнокровие с явлениями сладж-феномена, стазы, множественные агрегаты эритроцитов, плотно соединенных со стенками капилляра К. С. Митин [1986], считает характерным для алкогольной интоксикации чередование участков фрагментации, контрактуры и релаксации. Е. М. Колудирова, В. И. Витер [1999], при смертельном отравлении этиловым спиртом отметили полнокровие всех отделов сердца, венозный застой, диффузные диапедезные кровоизлияния, резко выраженный межуточный отек. Многие кардиомиоциты были в состоянии релаксации, обнаружена диффузная метахромазия при окраске препаратов по Селье и Гендейнгейму.

В наших наблюдениях при остром отравлении алкоголем концентрация его в крови и моче колебалась от 2 до 5%0. Гистологически в миокарде обнаружива-

лись острые вазомоторные расстройства. Изучение их выраженности при различных концентрациях алкоголя не выявило, как в других органах какой-либо зависимости между ними. Эта зависимость прослеживалась в отношении выраженности дистрофических изменений сократительных волокон, особенно при окраске по Селье, причем локализация процесса и его выраженность резко отличалась от вышеописанных наблюдений. При остром отравлении алкоголем очаги фуксино-фильной дегенерации были диффузно рассеяны по всему миокарду, при средних концентрациях в нем алкоголя (2—3%о) между фуксинофильными сегментами встречались зеленоватые «вставки» неизмененных волокон. При увеличении концентрации (3—3,5%о) количество неизмененных полей уменьшалось, а при более высоком содержании алкоголя наблюдалось слияние фуксинофильных сегментов. Распространенным видом дистрофии мышечных волокон миокарда по нашим наблюдениям является краевой миоцитолиз, который часто сочетается с наличием в мышце сердца некробиотических изменений мышечных волокон, цитоплазма последних гомогенизируется, теряется исчерченность волокон, ядра волокон становятся пикнотичными, иногда с явления кариорексиса. При Шик-реакции в миокарде при остром отравлении алкоголем не обнаружено гранулярного гликогена, миоплазма контрактильных волокон приобретала положительную окраску, интенсивность которой нарастала с увеличением концентрации алкоголя. Во всех отделах сердца в мышечных клетках шло накопление суданофильных, Шик и пи-ронинопозитивных пигментов (липофусцин и его предшественники). Постоянно при концентрации алкоголя в миокарде более 2%0 в субэндокардиальных слоях левого желудочка, перегородки и сосочковых мышц обнаруживались миллиар-ные очаги зернисто-глыбчатого распада, нередко с явлениями репарации. Реже наблюдались рубцовые изменения миокарда, рубцы в данных наблюдениях более мелкие, встречаются среди мышечных волокон наиболее активных отделов сердца. В них, как и в строме, порой преобладали кислые мукополисахариды, чего не обнаруживалось в случаях низкой концентрации этилового алкоголя при наличии очагов ишемии миокарда сосудистого генеза.

Этиловый алкоголь, поражая различные органы и системы, в одну из первых очередей воздействует на головной мозг, вызывая в нем тяжелые изменения [Г. Н. Кривицкая с соав.; Э. Н. Попова с соавт., 1984; А. И. Угрюмое с соавт., 1986].

В наших наблюдениях при невысоких концентрациях алкоголя в веществе мозга обнаруживались в основном функционально-обратимые изменения нервных клеток, которые выражались в остром набухании нейронов и гидропии их цитоплазмы, явлениях частичного хроматолиза, выраженного в той или иной степени в различных областях головного мозга. В случаях смерти от острого отравления этиловым алкоголем (при высоких концентрациях алкоголя) мы не отмечали прогрессивных изменений глии, наблюдалось лишь набухание тел астроцитов. В том случае, когда острое отравление наступало на фоне уже имевшейся хронической алкогольной интоксикации, в коре полушарий большого мозга и мозжечка в боль-

шинстве наблюдений отмечалось выраженное разряжение клеточных элементов, наличие большого числа мелких, чаще переваскулярных, очажков клеточного выпадения с заместительным глиозом. Во всех слоях коры имелось значительное количество остро лизирующих нейронов, клеток-теней, большинство из которых фагировались глией, возрастало число сморщенных клеток. Более отчетливо прослеживаются изменения нейронов в базальных ядрах полушарий и в ядрах ствола мозга. При остром алкогольном отравлении, развившемся на фоне хронической алкогольной интоксикации, все проявления были значительно более выражены. Сосуды головного мозга с явлениями резкой дистонии, выражена извилистость, на поперечных срезах — «гофрированность», отечное разрыхление стенок, обширный переваскулярный отек. Наблюдается распространенный фиброз капилляров и артериол, многие мелкие артерии гиалинизированы, в более крупных значительное утолщение адвентиции, в коре полушарий большого мозга и мозжечка выявляются участки капиллярных запустеваний. В целом, формируется картина токсико-дисциркуляторной энцефалопатии.

Непосредственное действие этанола проявляется и в морфологических изменениях желудка. Алкоголь оказывает местное действие на слизистую оболочку желудка и вызывает сморщивание эпителиальных клеток, переполнение сосудов слизистой кровью, кровоизлияния в стенках сосудов и изменения в них. В. А. Ша-куль [1976] отмечает, что патологические изменения в желудке при острой алкогольной интоксикации захватывает все элементы слизистой оболочки - эпителий, клетки паренхимы и строму, вследствие отека и сосудистой реакции развивались дистрофические изменения в слизистой. Наибольшие изменения выражены со стороны обкладочных клеток. В собственном слое слизистой оболочки на уровне шеек желез выявлена полиморфноклеточная реакция, лейкопедез (так называемый «поверхностный гастрит с поражением желез»). Острый эрозивно-язвенный процесс в желудке встречается постоянно. Эрозии слизистой имеют различную глубину. Встречаются случаи с едва начинающимися поверхностными дефектами эпителия, с серозным отеком и лейкоцитарным инфильтратом и случаи с глубокой деструкцией ткани, с некрозом клеточных элементов, разрушением части желез и значительной, преимущественно лейкоцитарной, инфильтрацией вокруг.

По данным [А. В. Пермякова, В. И. Витера и др., 1993] при остром отравлении этиловым алкоголем отмечаются полнокровие и кровоизлияния в поджелудочной железе. Острая алкогольная интоксикация может привести к развитию острого панкреатита. В основе его лежат первичные деструктивные изменения ацину-сов, обусловленные внутриорганной интоксикацией вырабатываемых поджелудочной железой пищеварительных ферментов. Развивающийся ферментативный ауто-лиз ацинозных клеток сопровождается образованием очагов некроза и асептического воспаления. Термин панкреонекроз точнее отражает суть патологического процесса. А. И. Осипов с соавт., [1981-1995] при остром смертельном отравлении алкоголем также выявляли геморрагический панкреонекроз. При смерти от

геморрагического панкреонекроза на первый план наряду с патологией других органов выступают изменения поджелудочной железы, связанные с повышенной проницаемостью стенок сосудов с последующим отеком, образованием очаговых кровоизлияний и некрозом паренхимы и стромы железы с предыдущими дистрофическими изменениями клеток паренхимы.

Изучением влияния этилового алкоголя на печень занимались большой ряд как отечественных, так и зарубежных исследователей [С. Lieber, 1966,1973; P. Horstman,1970; Ю. К. Елецлий, 1970; R. Hawkins, H. Kalant,1972;A. M. Скупник, Р. И. Микунис,1974; Б. И. Шелутко,1993; В. С. Пауков,1994 и др. ]. Наши исследования показали различную степень выраженности жировой дистрофии печени в зависимости от уровня алкоголя в органе. При низких концентрациях алкоголя в печени, как правило, преобладала крупнокапельная жировая дистрофия, лри-чем при использовании метода Elftman на фосфолипиды, в гепатоцитах, подвергшихся ожирению, фосфолипиды в этих случаях не выявлялись. Тогда как при высоких концентрациях алкоголя в печени преобладала мелкокапельная жировая дистрофия, которая, сочетаясь с крупнокапельной, приобретала распространенный характер. Определение фосфолипидов в гепатоцитах при этом всегда показывало повышение их содержания в клетках, подвергшихся мелкокапельной дистрофии. Учитывая, что фосфолипиды образуют мембранные структуры клеток и в частности, входят в большом количестве в мембраны митохондрий в виде бел-ково-липидных комплексов, можно полагать, что высвобождение их из этих комплексов при распаде последних, может являться показателем деструкции внутриклеточных структур и, прежде всего митохондрий, играющих, как известно, ведущую роль в энергетическом обмене клетки.

Намного менее выраженный характер носили изменения при острой алкогольной интоксикации в ткани почек, они, как правило, были в виде зернистой дистрофии эпителия извитых канальцев, в ряде случаев образовывалась белко-во-жировая дистрофия канальцевого эпителия. При острой алкогольной интоксикации отмечается наличие жировой дегенерации эпителия канальцев, наиболее часто имеет место мутность и зернистость цитоплазмы эпителиальных канальцев. При острой алкогольной интоксикации наблюдается повышенная проницаемость мембраны эритроцитов, которая сопровождается интенсивным вымыванием из них гемоглобинового пигмента, обнаруживаемого в виде зерен, как в петлях капилляров клубочков, так и в просвете капсулы Шумлянского-Бо-умена. В частично некротизированном эпителии проксимальных канальцев на месте базальной исчерченности — пылевидное и в виде зерен отложение пигмента (базальная инкрустация нефротелия — БИН). В связи с тем, что гемолиз эритроцитов наступает при действии гемолитических ядов, то БИН-симтом не может расцениваться в качестве патогномичного только для острого отравления этиловым алкоголем, но он может быть использован для этих целей в сочетании с наличием других признаков.

Учитывая, что одна из определяющих ролей в регуляции компенсаторно-приспособительных реакций организма принадлежит эндокринной системе, мы проследили за морфофункциональным состоянием щитовидной и надпочечниковых желез при различных уровнях содержания алкоголя в них в крови. При микроскопическом исследовании щитовидной железы при малых концентрациях, в пределах 1,0-1,5%о на фоне, в большей части гипопластического органа, определялась пролиферация тиреоидного эпителия, коллоид разжижался, в нем появлялись вакуоли резорбции, местами можно было обнаружить формирование новых фолликулов. При возрастающих концентрациях алкоголя, особенно до 4%0-5%0, в просвете фолликулов, заполненных жидким однородным коллоидом, появлялись спущенные клетки эпителия, возрастала вакуолизация коллоида, интенсивность Шик-реакции значительно уменьшалась, усиливалось полнокровие стромы органа. Однако, в ряде случаев при концентрации алкоголя свыше 5%0 активность железы заметно снижалась. Фолликулы преимущественно крупные, коллоид сгущался, усиливалась Шик-реакция, тиреоидный эпителий уплощался, уменьшалось количество межфолликулярных клеточных пролифератов.

Таким образом, при малых концентрациях алкоголя в организме, этанол как бы стимулирует функциональную активность органа, при значительных же нарастаниях концентрации алкоголя активность органа снижается.

При микроскопическом исследовании надпочечников при малых концентрациях алкоголя корковое вещество было не истончено, иногда, даже утолщено, при этом границы между зонами стирались. Клетки клубочковой зоны увеличивались, набухали, цитоплазма их становилась мелкозернистой, ядра отдельных клеток подвергались пикнозу, в пучковой и особенно в сетчатых зонах, неравномерно выявлялись участки, состоящие из отдельных клеток, образующие очаговые скопления. Цитоплазма клеток либо гомогенно эозинофильная, либо содержала большое количество липофусцина. Лишь в отдельных участках коркового слоя надпочечников можно было обнаружить мелкие очаги ареактивного некроза, местами выявлялась очаговая крупноклеточная инфильтрация глубоких отделов коры, отмечалось неравномерное распределение суданофильных липидов. В целом высокое содержание их в клетках перемежалось с участками почти полной или неполной делипоидизации. В очагах делипоидизации в строме значительно усиливалась Хейл-реакция. В клетках сетчатой зоны увеличивалась Шик-реакция. Шик-позитивный материал располагался в цитоплазме клеток диффузно в виде глыбок, по локализации соответствующих липофусцину. В этих участках происходило одновременно накопление цитоплазменной РНК. При увеличении концентрации алкоголя в крови, и в ткани надпочечника до 4%о~5%о и более, усиливалось полнокровие органа, корковое вещество истончалось. За его пределами, а также непосредственно в коре надпочечника определялись множественные аде-номатозные структуры, состоящие местами из темных, местами из светлых клеток, соответствующих клеткам пучковой зоны. Делипоидизация клеток коры надпо-

чечника усиливалась, местами приобретая диффузный характер. В клетках происходило накопление Шик-позитивного материала, были значительно более выражены дистрофические изменения клеток, увеличивалось количество очагов ареактив-ного некроза. Таким образом, при малых концентрациях алкоголя морфофункцио-нальное состояние надпочечников указывает на повышение функции последних. При увеличении концентрации алкоголя морфологические признаки повышения функции были более выражены. При высоких концентрациях алкоголя это повышение функции граничит с истощением резервных возможностей органа.

Морфофункциональные изменения в эндокринных железах при нарастании концентрации алкоголя в организме, несомненно, находят свое отражение в гуморальной регуляции функций организма, направленных на сохранение нарушенного гомеостаза в условиях действия токсического агента, а наступающие при высоких концентрациях алкоголя явления функционального истощения эндокринных желез играют немаловажную роль в генезе наступления смерти от острого отравления этиловым алкоголем.

Рис. 2.

Некоронарогенное поражение миокарда при острой алкогольной интоксикации

Рис. 5.

Сгущение коллоида щитовидной железы при высоких концентрациях этанола

Рис. 6.

Пролиферация тиреоидного эпителия фолликулов и межфолликулярных зон. Формирование новых фолликулов при острой алкогольной интоксикации

Рис. 7.

Обеднение липидами коркового слоя надпочечников

Влияние этилового алкоголя на содержание некоторых метаболитов углеводного, жирового и белкового обменов в отдельных органах и тканях

Морфофункциональные изменения при алкогольной интоксикации сопровождаются нарушениями обменных процессов в организме. Однако посмертная диагностика этих нарушений существенно затруднена из-за значительного влияния агональных и постмортальных процессов на отдельные показатели обменных процессов. При травмах, внезапной ненасильственной смерти (инфаркт миокарда) может быть очень короткая агония, при отравлениях, в том числе и при острой алкогольной интоксикации этот период может удлиняться. Все биохимические реакции, мобилизованные организмом против стресса травмы, наступления смерти, концентрируются в таких случаях в значительно короткий период. В период агонии могут увеличиваться многочисленные соединения и действующие начала организма. Особенно это имеет значение для многих действующих начал, участвующих в механизме кровообращения.

Учитывая вышеизложенное, при биохимических исследованиях трупного материала необходим особый подход к оценке полученных результатов исследований, так как показатели, используемые в клинике у живых лиц, не могут быть перенесены для трактовки исследования трупного материала. С целью выработки правильной оценки отдельных показателей углеводного, жирового, белкового обменов, выявляемых в трупном материале, нами были проанализированы отдельные показатели обменных процессов в 70 случаях насильственной и ненасильственной смерти.

Для изучения влияния острой алкогольной интоксикации на содержание некоторых метаболитов углеводного, жирового и белкового обменов в отдельных органах тканях мы брали материал из трупов умерших в возрасте от 25 до 40 лет, у которых при макроскопическом морфологическом исследовании отсутствовали признаки хронических заболеваний, и концентрация этилового алкоголя в крови со-

ставляла свыше 3,5%о. В качестве контроля использовался материал, взятый из трупов лиц, погибших при травмах (смерть на месте происшествия), у которых при исследовании отсутствовал алкоголь в крови. Анализу подвергались гомогенаты миокарда (левый желудочек), печеночной ткани, надпочечников, щитовидной железы, мышцы бедра.

Полученные нами данные представлены в таблице 3.

По результатам наших исследований алкогольная интоксикация значительно снижает уровень сахара во внутренних органах и тканях, особенно в печени и в скелетных мышцах. Нарушения углеводного обмена, проявляющееся в изменении уровня сахара в крови, в органах и тканях, могут быть связаны с выпадением или ослаблением функции коры надпочечников, обусловленных воздействием этилового алкоголя на них, что нами было выявлено при изучении морфункцио-нальных изменений в органах и тканях при острой алкогольной интоксикации. Рядом авторов было установлено, что у животных с недостаточностью коры надпочечников развивается гипогликемия и наступает истощение запасов гликогена печени. Содержание гликогена в отдельных органах и тканях, а особенно в печени, является одним из ведущих показателей углеводного обмена. В наших наблюдениях также отмечалось значительное снижение содержания гликогена, особенно в мышце сердца, в мышце бедра, в надпочечниках и печени. Многочисленными исследователями, изучавшими влияние острой алкогольной интоксикации на печень биохимическими и гистохимическим методами [ Н. Аттоп е! а1., 1966; А. 1_е1егеге е а1.,1970; Ю. К. Елецкий,1970; Ю. Н. Копаев и соавт.,1974; Т. М. Уткина с соавт., 1987; С. Н. Тарсенко соавт., 1992] были получены сходные результаты - снижение количества или полное исчезновение гликогена из печени после введения алкоголя. По данным Ъ И. Чистовой [1989], также отмечается достоверное снижение содержания гликогена, однако полного его исчезновения она не отмечала. Одновременное снижение гликогена и глюкозы в сердце, скелетной мускулатуре, печени отмечает [Е. В. Афонасьева с соавт., 1998].

Падение содержания гликогена и снижение уровня сахара может быть обусловлено несколькими причинами: угнетением процессов глюконеогенеза и глико-генооброзования, тратой гликогена и сахара в процессе окисления алкоголя. Снижение гликогена в печени при острой алкогольной интоксикации также может быть обусловлено гликогенолитическим эффектом этанола, который стимулирует секрецию адреналина надпочечниками при интоксикационном стрессе.

Как видно из таблицы 3, алкогольная интоксикация сопровождается значительными изменениями содержания некоторых метаболитов жирового обмена, активное включение этанола в обменные процессы извращает липидный обмен, усиливается мобилизация жира из депо, уменьшается этерификация жирных кислот до триглицеридов, уменьшается синтез липопротеинов и их высвобождение. Так, в миокарде и особенно значительно в надпочечниках отмечается увеличение уровня общих липидов.

Таблица 3

Некоторые показатели углеводного, жирового и белкового обменов в норме и выраженной алкогольной интоксикации

Сердце Мышца бедра Надпочечники Щитовидная Печень

левый желуд. железа

норна алко- норма алко- норма алко- норма алко- норма алко-

голь голь голь голь голь

Общ. липиды. 1935±92 3176±183 1381±73 2034±101 2335±119 4198±295 1365±64 2043±118 2323±126 2903±138

Общий холестерин 351±19 318±18 323±15 252±11 772±37 644±31 410±21 298±17 495±24 437±23

ЭЖК 790±52 596±30 597 ±28 800±64 1041±78 2689±124 551±38 497±31 957±72 1066±76

Гликоген 1347±62 762±32 1721±84 635±29 1533±75 917±67 1496±74 844±51 1946±108 884±62

Альфа-амино-Аэот 149±7,8 68±2,8 150±8,4 58±2,5 139±7,2 42±1,8 100±9,2 68±2,3 138±7,6 61 ±2,3

Бета-липолротеиды 300±14,8 252±12,6 175±9,8 246±13,1 525±25,4 273±14,1 400±20,6 266±16 350±19,2 417±19

Сахар 371±18,3 26115,8 577±22,4 288±14,9 487±22,1 260±16 425±13,1 249±11,2 885±47 370±19,1

Свободный холестерин. 37±1,92 32,2± 1,54 23,2±0,88 28,8±1,1 15,3±0,67 23,8±0,85 28,7±1,05 33,1±1,46 40±1,98 29,1±1,1

МДГ 0 5,6±0,34 5,10,32 6,5±0,37 1,4±0,06 8,5±0,4 3,8±0,14 8,4±0,4 0 6,1±0,32

СЖК 19,6±0,66 18,0±0,59 22,7±0,72 18,3±0,65 21,3±0,7 18,4±0,61 11,4±0,4 21,1*0,69 17,3±0,53 18,8±0,68

Тригли-Цериды 10,1±0,48 22,6±0,85 28,4±1,01 24,5±0,9 23,7±0,85 23,9±0,9 13,7±0,54 16,1±0,6 12,8±0,51 24,5±0,95

Эфирыхолестерола 33,4± 1,32 19,340,66 20,4±0,7 20,6±0,7 33,3± 1,95 23,0±0,89 46,3*2,14 18,9±0,68 29,8± 1,12 21,0±0,71

В результате повреждения мембранных структур миокардиоцитов уменьшается количество основных фосфолипидных фракций В ткани печени, щитовидной железы, мышцах накопление липидов менее выражено. Содержание общего хо-лестерола в печени, надпочечниках и миокарде практически не изменяется. В щитовидной железе и мышцах уровень общего холестерола оказался сниженным. Разделение общего холестерола на фракции показало, что уровень свободного холестерола при алкогольной интоксикации значительно снижен в печени. В надпочечниках, наоборот, содержание свободного холестерола увеличивается. В остальных органах уровень данного класса липидов изменяется незначительно и недостоверно. Со стороны фракции эфиров холестерола выявлено значительное снижение их уровня в миокарде, печени, надпочечниках и особенно в щитовидной железе. В мышцах уровень эфиров холестерола не изменяется. Содержание триглицеридов при алкогольной интоксикации значительно, более чем в два раза, повышалось в миокарде и печени. Во всех исследуемых органах, кроме мышц, отмечалось также значительное накопление фракции моно-диглицеридов. Содержание эстерефицированных жирных кислот в органах оказалось различным: в скелетных мышцах — повышенным, в миокарде — сниженным. Наиболее значительные сдвиги в содержании эфиров жирных кислот имели место в надпочечниках, где уровень этих метаболитов был увеличен более чем вдвое, а также в мышцах. Уровень бета-липопротеидов оказался значительно сниженным в надпочечниках, и в ткани щитовидной железы. В мышечной ткани содержание бета-липопротеи-дов повышалось. В остальных органах колебания были менее значительными. Уровень свободных жирных кислот практически не изменялся в тканях исследуемых органов, за исключением щитовидной железы, в которой содержание свободных жирных кислот значительно повышалось. Исследование содержания альфа-ами-ноазота выявляло снижение его во всех исследуемых органах, однако больше всего это было выражено в надпочечниках.

Механизм вышеуказанных нарушений связан, по-видимому, с более активной мобилизацией жира в условиях алкогольной интоксикации из жировых депо, а также с нарушением липолитической функции органов вследствие накопления в них алкоголя и его токсического воздейавия. Мобилизацию жира можно расценивать как компенсаторную реакцию в ответ на снижение в тканях содержания важнейших метаболитов энергетического обмена углеводов. Однако, это имеет место в условиях снижения липолитических функций и процессов эстерификации липидов в тканях вследствие алкогольной интоксикации [Л. Г. Виноградова с соавт., 1990; Б. И. Шу-лутко,1993; в. Вапвюпс е. а.,1993]. Уменьшение концентрации альфа-аминоазота в исследуемых органах также, по-видимому, связано с переключением белковых комплексов на энергетические и дезинтоксикационные процессы.

Острая алкогольная интоксикация отражается на изменениях и других биохимических показателей трупной крови, что нами было установлено при исследовании ее в 70 наблюдениях. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Некоторые биохимические показатели при острой алкогольной интоксикации

Биохимический показатель Единица измерения Норма Острое отравление алкоголем

Мочевина ммоль/л 2,8-12,0 2,6-15,0

Креатинин мкмоль/л 110-200 115-340

Активность холинэстеразы мг/г/час 47,7 23-27

Билирубин мкмоль/л 14-18 20-50

Алании —аминотрансфераза

(АлАТ) мккат/л 0,1-0,9 0,9-3,0

Аспартат -аминотрансфераза

(АсАТ) мккат/л 0,1-0,9 0,65-2,8

Как видно из таб. 4, наиболее выраженные сдвиги при алкогольной интоксикации отмечаются в показателях, связанных с функцией печени. Это активность холинэстеразы и АлАТ и АсАТ. Как указано выше этиловый алкоголь и его метаболит ацетальдегид оказывают значительное влияние на состояние печени. При острой алкогольной интоксикации значительно снижается активность холинэстеразы, а показатели АлАТ и АсАТ имеют заметную тенденцию к повышению. При оценке показателей АлАТ и АсАТ существенное значение имеет оценка коэффициента де Ритиса — соотношение АсАТ/АлАТ. По нашим данным при острой алкогольной интоксикации он составляет 0,72—0,93, т. е. ниже 1,0, что является очень характерным для острой алкогольной интоксикации. А, например, при остром инфаркте миокарда этот коэффициент более 1,5 [Т. А. Дежинова,2003], что может служить дифференцирующим признаком.

Также, как видно из таб. 4, при острой алкогольной интоксикации отмечается увеличение билирубина. Кровь на исследования для таких целей необходимо забирать из трупа как можно быстрее после наступления смерти. Такие показатели как мочевина и креатинин зависят от функции почек. Этиловый алкоголь оказывает меньшее влияние на почки, чем на другие органы. Поэтому, на наш взгляд, в этих показателях не отмечается существенных сдвигов при острой алкогольной интоксикации. Можно только отметить небольшую тенденцию к их увеличению.

На развитие метаболических нарушений важную роль играет время суток, в которое воздействует на биологическую систему токсический фактор, в том числе и этиловой алкоголь. Это объясняется тем, что состояние здоровья поддерживается механизмами гомеостаза, которые во времени подчиняются строгому ритму. Особую практическую значимость имееют суточные и циркадные (околосуточные) ритмы. Картина биоритма того или иного исследуемого теста по анализу его среднесуточного уровня, акрофазы и минимума амплитуды, синхронизации с другими ритмами, может четко свидетельствовать об адаптивных возможностях биосистемы в пределах нормы реакции, развития десинхроза, скорости восстановления нарушенного гомеостаза. Для изучения биоритмологического подхода к анализу влияния алкоголя на организм мы совместно с Латенковым В. П. провели экспериментальные исследования.

В качестве модели для получения острой алкогольной интоксикации были выбраны белые крысы. Эксперименты проводились на беспородных белых крысах самцах массой 180-200г. Этиловый алкоголь вводился крысам зондом внутрижелудочно в дозе 1,5 мл 40-градусного этанола на 100 г массы тела. Этиловый спирт вводился за 30 мин., 1,3,6,12,24,36,48 часов до забоя животных, производимого с помощью дека-питации. Все животные находились на строго стандартной диете. Этиловый алкоголь определяли в печени крысчерез 3,6, и 12 часов после приемаалкоголя в 3,9,15 и 21 час Концентрация этилового алкоголя в печени через 3 часа после приема алкоголя в различное время суток: 3 часа - 0,16%о. +/-0,02; 9 часов - 0,48%о. +/-0,03; 15 часов-1,28%о. +/-0,09; 21 час - 0,75%о. +/-0,05.

Таким образом, было выявлено, что в зависимости от времени суток существенно изменяется скорость элиминации в печени этилового спирта.

При определении содержания гликогена в контроле (в мг на 100 г сырой массы) в различное время суток были получены следующие результаты 3 часа — 2725+/-143; 9 часов - 3411+/-201; 15 часов -1640+/-90; 21 час - 793 +/-42.

Максимальное количество гликогена клетки печени содержат в ночные и утренние часы (3-9 часов) и в эти часы отмечается наиболее интенсивная элиминация алкоголя в печени. Значительно меньшее количество гликогена определялось в клетках печени в 15 и 21 час, и в эти часы снижался темп элиминации алкоголя в печени. Через 3 часа после введения алкоголя в ночные и утренние часы содержание гликогена снижалось до 845+/-50. По нашим данным 40-градусный этиловый спирт в дозе 1,5 мл на ЮОг массы крыс, введенный через рот, оказывает максимальный токсический эффект на метаболизм печени через 6 и особенно через 12 часов после введения. Установленные в гепатоцитах интактных животных отчетливо выраженные суточные амплитуды по всем изученным показателям через 12 часов последействия алкоголя либо существенно сокращаются, либо полностью стираются. Алкогольная интоксикация приводит в это время к десинхрониза-ции в динамике ряда метаболитов в печени, по существу свидетельствуя о десинх-ронизации пластической и энергетической сторон обмена веществ.

Если через 12 часов действия алкоголя уровень показателей метаболизма белкового и углеводного обменов достоверно снижается, то показатели метаболизма липидного обмена характеризуются повышением уровня их содержания в печени (нейтральный жир, холестерин, жирные кислоты). Восстановление биоритмов на уровне печени в наших экспериментах происходило в интервале 24-36 часов после воздействия алкоголя.

Алкогольная интоксикация в сочетании с суперинвазионным описторхозом у людей и в эксперименте

Особенности экспертной оценки острой алкогольной интоксикации у больных описторхозом ранее не изучались. Основным органом - мишенью при воздействии описторхисов и алкоголя является печень, поэтому при их сочетанном воздействии можно ожидать определенные особенности клинического течения и исхода этих

воздействий, тем более что антитоксическая функция печени при описторхозе изменена [Л. С. Ешкина,1966]. Анализ трупного материала показал/что уровень концентрации алкоголя в крови у мужчин с описторхозом колебался от 1,24%о до 6,66% О у практически здоровых лиц — от 2,44 до 8,98%О. Женщины, больные описторхозом, погибали при концентрации от 2,15 до 8,02%о, без описторхоза — 3,50—7,88%О. Средний показатель смертельной концентрации алкоголя в крови у мужчин с описторхозом составил 4,14+/-0,32%о, без инвазии 5,22+/-0,18%о-разница статистически достоверна (р < 0,01). Женщины, больные описторхозом, погибали от отравления в среднем при 4,40+/-0,24%о алкоголя в крови, без опи-сторхозной инвазии этот показатель равен 5,68+/-0,42%0 (р < 0,01). Уровень алкоголя в моче у мужчин и женщин также отличался в сторону снижения его у ин-вазированных лиц. Большая часть мужчин, больных описторхозом (66,7%), погибали при концентрации алкоголя в крови 3,00 — 4,99%о, а здоровые лица в 76,2% — при 4,00—5,99%о. Аналогичная закономерность отмечается у женщин: 76,2% с инвазией умерли при 3,00—4,99%о этанола в крови, а 72,5% здоровых лиц - при концентрации 4,00-5,99%о.

Анализируя данные, становится очевидным, что летальная концентрация этилового алкоголя в крови и моче у лиц при сопутствующей описторхозной инвазии, независимо от пола, имеет тенденцию к снижению по сравнению с неинвазированными.

С целью объяснения полученных результатов была изучена морфологическая картина печени лиц, умерших от алкогольного отравления, при жизни длительно страдавших описторхозом и употреблявших спиртные напитки. В печени лиц с описторхозной инвазией, умерших от случайных причин, определялись типичные изменения, характерные для поздней фазы гельминтоза: разрастание грубо-волокнистой соединительной ткани вокруг протоков различного диаметра; пролиферация эпителиальной выстилки протоков в виде аденоматозных, сосочковых и псевдососочковых структур; склеротические изменения сосудов, в т. ч. синусои-дов; зернистая и крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов; острое или хроническое воспаление желчных путей; иммунные проявления и т. д. При соче-танном поражении печени (описторхоз и алкоголь) выявлены более выраженные дистрофические, некротические и склеротические процессы. В гепатоцитах отмечалось скопление жировых веществ, зернистых масс белка; чаще наблюдались некротизированные печеночные клетки. В 3-х наблюдениях выявлено формирование портального цирроза печени с перидуктулярными, перидуктальными, портальными и перигепатоцеллюлярным фиброзом. Анализ данных у опытных и контрольных групп животных показал, что при алкогольной интоксикации и описторхозе в печени сильнее были выражены альтернативные процессы: белковая и жировая дистрофия гепотоцитов, некрозы их, нарушение балочного строения органа. Важно отметить, что в цитоплазме печеночных клеток выявлялись крупнокапельные жировые вакуоли и фосфолипиды. Последние обнаруживались и в гепатоцитах хомяков с описторхозом, однако количество их было значительно меньше. Пло-

щадь печени описторхозных хомяков с алкогольной затравкой, занятая воспалительными инфильтратами, была меньшей по сравнению с животными, зараженными только описторхозом (контрольная группа). К концу эксперимента (2 месяца) очаги воспаления составляли 13,3% площади препарата (в конроле —16%).

Выраженность эозинофильноклеточной реакции определялось по процентному содержанию эозинофильных лейкоцитов в воспалительном инфильтрате: в контрольных случаях по сравнению с опытными определялось достоверно большее количество эозинофилов. Количество делящихся гепатоцитов (на 1000 клеток) у опытных животных существенно отличалось от контрольной группы. При двухмесячной давности эксперимента у животных, затравленных алкоголем, фигуры деления гепатоцитов встречались в 1,6 раза реже. Изучение склеротических процессов в печени показало обратные соотношения: у опытных животных площадь, занятая соединительной тканью, значительно больше, чем в контроле (соответственно 37,00+/-2,32% и 29,41 +/-1, 14% площади препарата). Таким образом, гистологическое исследование секционного и экспериментального материалов с длительной интоксикацией алкоголем и описторхозной инвазией показывает, что в печени происходят более глубокие дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов, подавление их регенерации, усиление склеротических процессов, снижение воспалительных и иммунных реакций. Этиловый алкоголь на фоне описторхоза вызывает более выраженные изменения гепатоцитов в виде некрозов, белковой и жировой дистрофии, причем последняя характеризуется как инфильтрационными, так и декомпозиционными механизмами, что способствует существенному снижению порога компенсации печени, а, следовательно, более тяжелому течению и исходу алкогольной болезни.

Ультраструктурный анализ позволил выделить следующий морфогенез клеточных реакций в печени при сочетании алкогольной интоксикации и описторхоза: холангиоциты уплощены, межклеточные контакты слабые, клетки и их ядра полиморфны. Цитолемма на апикальном полюсе образует множество беспорядочно расположенных ворсин. Регистрируются контакты дуктулярного эпителия с клеточными элементами внутрипротоковых гранулем. В зоне данного взаимодействия обнаруживается фиксация на поверхности холангиоцитов гомогенной субстанции более электронноплотной, чем их цитоплазма. Цитоплазменно-ядер-ное отношение 4,29+/-0,63. Конденсация хроматина выражена слабо, кариолемма образует множество инвагинаций, в зоне которых регистрируются обширные контакты с митохондриями. Объемная плотность последних составляет 11,8+/-0,07 при преимущественно перинуклиарной ориентации. Митохондральный матрикс умеренной электронной плотности, в отдельных органеллах просветлен с лизисом митохондриальных мембран. Объемная плотность гранулярного эндо — плазматического ретикулома (ЭПР) сохраняется повышенной по сравнению с контролем (только инвазия) — 5,2+/-0,86 Количество фиксированных форм достигает 79+/-9, свободных 187+/-12. Объемная плотность лизосомальных структур (0,18+/-0,0б), в их составе доминируют вторичные лизосомы 58,б+/-3,2%.

В толще паренхимы обнаруживается множество мигрировавших на значительное отдаление от желчных протоков гигантских многоядерных клеток (ГМК), которые могут находиться как в составе гранулем, так и одиночно. Заключенные в ГМК яйца описторхисов подвержены выраженной деструкции. У подавляющего их числа полностью разрушено внутреннее содержимое, фрагменты оболочки располагаются свободно в цитозоне. В клеточном составе перидуктального воспалительного инфильтрата фибробласты составляют 17,67+/-4,18%; плазматические клетки 30,14+/-2,33%; лимфоциты 13,09+/-1,64, эозинофилы 4,69+/-0,65%, гистиоциты 28,51+/-3,74%. Просвет синусоидов расширен, подвергается значительной деформации за счет капилляризации. Отмечается достоверный подъем числа синусоидальных клеток 148,56+/-10,36 на 1000 гепатоцитов. В общей массе купферовс-ких клеток 30,24+/-4,35% с признаками сниженной фагоцитарной активности, в них прослеживаются изменения, аналогичные наблюдаемым при инвазии. Клетки клинообразной формы значительно выдаются в просвет синусоидальных капилляров. В их составе объемная плотность лизосомал ьных структур достоверно возрас-тает—23,3+/-7,61%. Среди последних доминируют вторичные лизосомы 75,3+/ -2,85%. Отмечается тенденция к слиянию органелл при сокращении их абсолютного числа, обнаруживаются гигантские гантелеобразные митохондрии с очаговым лизисом матрикса. Преобразование белок-синтетического звена происходило следующим образом: объемная плотность каналов гранулярного ЭПР достоверно повысилась по сравнению с инвазией и составила 5,8+/-1,08%. Темпы гиперплазии рибосом были умеренными и более значительными среди прикрепленных форм — 44+/-9. Количество свободных рибосом зарегстрировано —76+/-10. Среди эн-дотелиальных клеток высокое содержание активных форм, характеризующихся резким выпячиванием ядер в просвет синусоидов, увеличением активности микро-пиноцитоза и наличием плотных телец в цитоплазме.

Объемная плотность эндоцитозных вакуолей достигает 2,1 +/-1,05. Объемное содержание лизосомальных структур повышается до 13,б+/-1,28, что сопряжено с увеличением представительства митохондрий Уу - 9,32+/-1,08%. Объемная плотность гранулярной эндо — плазматической сети (ЭПС) изменяется незначительно 6,3+/-0,75, как и число рибосом 131+/-12 и 82+/-12 свободных и прикрепленных форм соответственно.

Субклеточная организация гепатоцитов претерпела следующие изменения по сравнению с животными, зараженными только описторхозом. Снижается объемная плотность лизосомальных структур (0,92+/-0,24), среди которых сокращается число аутофагасом 28,3+/-3,0б% и вторичных лизосом — 48,8+/-4,18% и увеличивается представительство первичных лизосом 15:5+/-3,02%. Содержание митохондрий стабилизируется, их объемная плотность достоверно не отличается от предшествующего наблюдения (Уу-20,13+/-1,84). Очевидной является активизация анаболизма, заключающаяся в гиперплазии рибосом (400+/-13 фиксированных и 564+/-16 свободных органелл), увеличении объемной плотности гра-

РОС национальная

БИБЛИОТЕКА (^Петербург 09 *0 *«т

нулярного ретикулума (13,9+/-0,85), снижение гранул гликогена. Отмечается достоверное повышение числа погибших гепатоцитов (115,2+/-7,23%), значительное их количество наблюдается в зоне пограничной пластинки и по периферии узлов регенератов, что вероятно связано с нарушением адекватной трофики в связи с изменением дефинитивной архитектоники паренхимы. Сохраняется тенденция к снижению активности СДГ и ЩФ- 2,5 и 2,3 соответственно, и падению активности МАО -1,9 и КФ-1,45.

Таким образом, в печени животных с описторхозом и алкогольной интоксикацией можно выделить следующие основные морфогенетические закономерности: усиление некробиотических процессов в обоих компонентах паренхимы, снижение регенеративных процессов и усиление склероза, снижение общего уровня обменных процессов в клетках, разобщение клеток при сохранившейся выраженной пролиферативной активности, развитие пре- и пост синусоидальной портальной гипертензии, волнообразное изменение функциональной активности синусоидальных клеток, изменение архитектоники паренхимы в связи с активным склерозом, образованием узлов регенератов и гранулемогенеза.

Сочетание алкогольной интоксикации и хронической описторхозной инвазии приводит к более глубоким структурным изменениям в печени, что сказывается на ее функции и может служить причиной снижения летального уровня концентрации алкоголя в крови. Кроме того, биохимическое исследование показало, что уровень алкогольдегдрогеназы и альдегиддегидрогеназы у инвазированных опи-сторхисами (наблюдения с супериинвазионным описторхозом) существенно снижен (р < 0,05, р < 0,01 - соответственно).

Кроме того, следует отметить, что суперинвазионный описторхоз создает условия, при которых хозяин находится в состоянии хронического стресса, а в острой фазе и в период суперинвазии печень по морфологическим признакам изменение микроциркуляторного русла является шоковым органом.

Из литературы известно о снижении толерантности организма к алкоголю в условиях стресса [А. В. Индутный,1997; М A. Sayette. G. Т. Wilson. 1991]. Поэтому вполне логично предположить, что одной из причин развития интолерантности к алкоголю больных опсторхозом является хроничекое стрессовое состояние инвазированных.

Рис. 8.

Перидуктулярный склероз и вакуольная дистрофия гепатоцитов при суперинвазионном описторхозе в сочетании с алкогольной интоксикацией

Рис. 9.

Усиление активности кислой фос-фатазы (по Берстону) при суперинвазионном описторхозе, в сочетании с алкогольной интоксикацией

Рис. 10.

Персистенция яиц описторхисов в паренхиме печени в эксперименте. Острая алкогольная интоксикация и описторхоз (ТМхЗ100)

Рис. 11.

Перицеллюлярный склероз гепа-тоцитов при остром отравлении алкоголем на фоне суперинвазионного описторхоза в эксперименте (ТМх6600)

Некоторые аспекты танатогенеза при смерти от острой алкогольной интоксикации

Патогенез и танатогенез алкогольной интоксикации представляются сложными процессами, связанными как с непосредственным действием этанола и его метаболита ацетальдегида на органы и ткани, так и опосредованным их воздей-

ствием на организм, через воздействие на обменные процессы, нейроэндокрин-ную регуляцию и т. п. Этанол и его метаболит ацетальдегид, токсичность которого превышает токсичность этанола в десятки раз, нарушают тканевый и клеточный метаболизм, вызывают электролитные и микроциркулярные расстройства, поражают систему иммунитета, воздействуют на ферментативный метаболизм. Смерть от острого отравления этиловым алкоголем, как правило, в большинстве случаях наступает в фазе элиминации. В фазе резорбции смерть от острой алкогольной интоксикации чаще наблюдается или в молодом возрасте, до20 лет, или в пожилом возрасте, старше 60 лет. Очень часто смерть в таких случаях связана с принятием одномоментно больших, ударных доз этилового спирта и непосредственным воздействием его на дыхательный центр, что приводит к остановке дыхания. Непосредственная причина смерти от острого отравления этиловым спиртом, особенно наступающая в фазу элиминации, носит многофакторный характер. Одним из факторов, приводящим к наступлению смерти, является гистоток-сическое воздействие этанола и ацетальдегида на органы и ткани. Этому воздействию наиболее подвержены сердце, печень, головной мозг, легкие. Непосредственное токсическое воздействие этанола и ацетальдегида на сердечную мышцу приводит к изменениям в ее структуре, особенно это, проявляется на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Поэтому в таких случаях можно говорить о кардиальном механизме смерти. По нашим наблюдениям, как указывалось выше, поражения сердечной мышцы при высоких концентрациях этанола могут носить диффузный характер. Такие изменения в миокарде могут привести к нарушению его сократительной функции. Алкогольная интоксикация вызывает накопление недоокисленных продуктов метаболизма, следствием чего становятся нарушения проводимости, проявляющиеся в аритмии и приводящие к остановке сердца [В. И. Капелько и соавт.,1991; L. Aabakken. 1994]. Под воздействием этанола в миокарде возникает электролитный дисбаланс. Расстройство ионного баланса ведет к разобщению процессов возбуждения и сокращения, ослаблению сократительной способности миокарда [В. Я. Яковченко и соавт.,1987; Н. М. Кишко,1988. Все это может привести к фибриляции желудочков и наступлению смерти. Гисто-токсическое воздействие этанола на нервные клетки головного мозга, оказывающие на них разрушающее воздействие, приводят к нарушению центральной регуляции всех процессов, происходящих в организме, что является одним из факторов, определяющих наступление смерти при острой алкогольной интоксикации. Воздействие этанола, особенно при длительном его приеме, оказывает влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, приводя к функциональному истощению ее. Это в свою очередь также вызывает срыв гомеостаза, особенно губительно сказываясь на ее регулирующей роли сердечно-сосудистой системы, что может привести к смертельному исходу. Существенное гистотоксическое воздействие этанол и его метаболит ацетальдегид оказывают на клетки печени, что значительно сказывается на таких ее функциях, как окислительные процессы, ферментообра-

зование. Степень выраженности изменений в организме под действием этанола зависит от интенсивности его окисления, как на этапе образования ацетальдеги-да, так и на этапе окисления ацетальдегида. При снижении активности ферментной системы, участвующей в окислении этанола, будут более выраженные изменения от его воздействия. Так как окисление алкоголя с участием ферментных систем происходит в печени, то, следовательно состояние печени оказывает важнейшее влияние на уровень окисления алкоголя. А поэтому гистотоксическое действие этанола на печень, приводящее к снижению ее окислительной функции, создавая порочный круг, усиливает в динамике действие алкоголя, вызывающего нарушения в различных системах организма, приводящих к наступлению смертельного исхода. При замедлении окисления этанола на уровне ацетальдегида, учитывая, что он более токсичен, чем сам этанол, также будут более резко выражены изменения в организме. Это может быть связано не только с непосредственным воздействием ацетальдегида на организм, но и с тем, что он способен блокировать активность коэнзима А, тем самым задерживая расщепление уксусной кислоты до углекислого газа и воды, а, блокируя окислительное фосфорилирова-ние, влияет на активность алкогольдегидрогеназы, которая образуется в печени, т. е. также создается порочный круг. Так как накапливающаяся при окислении этанола уксусная кислота, для дальнейшего расщепления включается в цикл Креб-са, то тем самым создается нагрузка в обменных процессах, что в свою очередь сказывается на гомеостазе. В связи с тем, что хроническая описторхозная инвазия сама по себе влияет на морфофункциональное состояние печени, то, учитывая вышеизложенное, описторхозная инвазия влияет на патогенез острой алкогольной интоксикации и поэтому смерть при ней даже может наступить при более низких уровнях концентрации алкоголя в крови. Острая алкогольная интоксикация на фоне длительного употребления этилового алкоголя и соответствующих изменений в печени может привести к острой печеночной недостаточности, как непосредственной причине смерти. Нарушения микроциркуляции под действием этанола также приводит к серьезным изменения в органах и тканях, что связано с возникающей при этом гипоксией их. На протекание гипоксических явлений оказывает влияние изменение под действием алкогольной интоксикации активности дыхательных ферментов. Характер возникающих изменений ферментативного спектра митохондрий указывает на переход дыхательной цепи их на преимущественное окисление сукцината со снятием щавеливоуксусного торможения сук-цинатдегидрогеназы, подобно тому, как это происходит при перестройке метаболизма в условиях острой гипоксии [В. И. Шишов,1976]. Гипоксия при острой алкогольной интоксикации проявляется резкими сдвигами в окислительно-востанови-тельном равновесии. Эти механизмы также могут иметь решающее значение в та-натогенезе острой алкогольной интоксикации. Одной из определяющих ролей в регуляции компенсаторно-приспособительных реакций организма принадлежит эндокринной системе, на которую также оказывает влияние этанол. При увеличе-

нии концентрации алкоголя в организме в эндокринных органах отмечаются признаки, характеризующие повышение их функции. При очень высоких концентрациях происходит истощение резервных возможностей этих органов. Так Ф. В. Алябьев и соавт., [2001], приводя данные С. Н. Голикова [1978], указывает, что в развитии терминальных состояний при отравлениях этанолом играет роль недостаточная функция надпочечников, приводящая к коллаптоидному состоянию, заканчивающимся острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Таким образом, нарушения регулирующей функции эндокринных органов в гомеостазе, возникающие при острой алкогольной интоксикации, также могут играть немаловажную роль в генезе наступления смерти. Острая алкогольная интоксикация сопровождается нарушениями обменных процессов в организме. Так, под действием этанола происходят изменения в углеводном обмене, одним из проявлений которых является снижение уровня сахара в организме, которое в отдельных случаях может привести к гипогликемической коме и стать непосредственной причиной смерти. Нарушения в углеводном и жировом обменах сказываются на энергетическом обмене, что вызывает сдвиги в гомеостазе и могут играть роль в генезе наступления смерти. Таким образом, непосредственной причиной смерти при алкогольной интоксикации могут стать как отдельные факторы, так и комплексное их действие, что является следствием непосредственного (гистотоксического) или опосредованного действия этанола и его метаболитов, когда происходит срыв компенсаторно-приспособителных механизмов при нарушениях гомеостаза.

Заключение: Сравнительное исследование концентрации этилового алкоголя в крови и в отдельных органах показало, что наиболее близко к концентрации алкоголя в крови приближается концентрация его в слюнных железах, легких, почках и яичках. Применяя полученные нами коэффициенты соотношения содержания в них алкоголя и в крови, можно использовать такие органы и ткани, как слюнные железы, яички, мышцы бедра для количественного определения алкоголя в случаях невозможности использования для этих целей крови. Морфофунк-циональные изменения, возникающие во внутренних органах при острой алкогольной интоксикации, находятся в коррелятивной зависимости от концентрации этанола в них и в крови. Для острого смертельного отравления этиловым алкоголем характерно сочетание следующих морфологических изменений: макроскопических — общий венозный застой, гиперемия слизистых гортани, трахеи и бронхов, кровоизлияния на поверхности легких, а также в ткань легких, гиперемия слизистых желудка и 12-ти перстной кишки, отек и гиперемия головного мозга и мягких мозговых оболочек, отек и венозный застой в поджелудочной железе с наличием иногда в ней очаговых кровоизлияний, переполнение мочой мочевого пузыря, истончение коркового и мозгового слоев надпочечников.

Микроскопических - развитие во внутренних органах комплекса расстройств кровообращения. Это резко выраженное полнокровие, особенно в головном мозгу и легких; перваскулярные диапедезные кровоизлияния, наиболее часто встречае-

мые в тканях головного мозга (полушарные и стволовые отделы), в легких и реже в миокарде, надпочечниках, иногда в печени; гомогенизация сосудистых стенок за счет отека и разволокнения их структур с набуханием, вакуолизацией и слущи-ванием эндотелия и накоплением кислых мукополисахаридов в стенках.

В миокарде отмечается наличие диффузно рассеянных очагов фуксинофиль-ной дегенерации; наблюдается краевой миоцитолиз в сочетании с некробиоти-ческими изменениями мышечных волокон, цитоплазма которых гомогенизируется, теряется исчерченность волокон, ядра становятся пикнотичными, иногда с явлениями кариорексиса; во всех отделах сердца отмечается накопление судано-фильных, Шик и пиронинопозитивных пигментов; в субэндокардиальных слоях левого желудочка, перегородки и сосочковых мышц наблюдаются миллиарные очаги зернисто-глыбчатого распада, нередко с явлениями репарации.

В головном мозгу наблюдается набухание тел астроцитов, во всех слоях коры отмечается значительное количество остро лизирующих нейронов, клеток-теней, большинство из которых фагируются глией, возрастает число сморщенных клеток, в базальных ядрах полушарий и в ядрах ствола мозга прослеживаются более отчетливые изменения нейронов; отмечаются расстройства микроциркуляции с резко выраженным полнокровием капиллярной и венозной частей микроцирку-ляторного русла с образованием множественных рассеянных диапедезных кровоизлияний. Стенки капилляров и венул набухшие, пропитаны гликопротеидным субстратом; переваскулярные пространства расширенны, заполнены белковой жидкостью; просветы артерий мелкого калибра и прекапилляров расширены, стенка их истончена; сосуды вещества головного мозга с явлениями резкой дистонии, выражена извилистость, на поперечных срезах — «гофрированность», отечное разрыхление стенок, обширный переваскулярный отек; наблюдается распространенный фиброз капилляров и артериол,многие мелкие артерии гиалинизиро-ваны, в более крупных значительное утолщение адвентиции, в коре полушарий большого мозга и мозжечка выявляются участки капиллярных запустеваний.

В печени отмечается преобладание мелкокапельной жировой дистрофии, которая, сочетаясь с крупнокапельной, приобретает распространенный характер. В клетках, подвергшихся мелкокапельной жировой дистрофии, наблюдается повышение содержания фосфолипидов.

В почках отмечается базальная инкрустация нефротелия — Бин-симптом.

В щитовидной железе при высоких концентрациях этилового алкоголя активность железы заметно снижается. Фолликулы преимущественно крупные, коллоид сгущается, усиливается Шик-реакция, тиреоидный эпителий уплощается.

В надпочечниках отмечается полнокровие, корковое вещество истончается. За его пределами и непосредственно в коре определяются множественные аденома-тозные структуры, состоящие местами из темных, местами из светлых клеток, соответствующих клеткам пучковой зоны. Усиливается делипоидизация клеток коры надпочечника, местами приобретая диффузный характер. В клетках происходит

накопление Шик-позитивного материала, отмечаются выраженные их дистрофические изменения с увеличением количества очагов ареактивного некроза.

Морфофункциональные изменения во внутренних органах при алкогольной интоксикации сопровождаются нарушениями обменных процессов, выражающихся изменениями отдельных показателей углеводного, жирового и белкового обменов, что может служить дополнительным критерием диагностики острых смертельных отравлений этиловым алкоголем.

Острая смертельная алкогольная интоксикация сопровождается значительным снижением уровня сахара во внутренних органах и тканях, особенно в печени и скелетных мышцах. В мышце сердца, в мышцах бедра, в надпочечниках и печени происходит снижение содержания гликогена. Отмечается увеличение общих липидов в миокарде и надпочечниках; более чем в два раза повышается содержание триглицеридов в миокарде и печени и уровень содержания эфиров жирных кислот в надпочечниках. В миокарде, печени, надпочечниках и щитовидной железе происходит значительное накопление моно-диглицеридов, а в щитовидной железе свободных жирных кислот. В печени снижается уровень свободного холес-терола, в то же время в надпочечниках содержание его увеличивается. Отмечается значительное снижение фракции эфиров холестерола в миокарде, печени, надпочечниках и щитовидной железе, а также альфа-аминоазота, но наибольшее его снижение выражено в надпочечниках.

При острых отравлениях этиловым алкоголем при исследовании трупной крови отмечается снижение содержания холинэстеразы и повышение содержания общего белка, мочевины, креатинина, АлАТ и АсАТ, резкое повышение билирубина.

Экспериментальные исследования на животных показали, что содержание отдельных компонентов углеводного обмена при острой алкогольной интоксикации зависит от времени суток, а отдельных компонентов липидного обмена от времени, прошедшем с момента принятия алкоголя, что необходимо учитывать при оценке результатов биохимических исследований.

Сочетание алкогольной интоксикации с хронической описторхозной инвазией приводит к более глубоким структурным изменениям печени, что существенно сказывается на ее функциональном состоянии, и может явиться причиной снижения летального уровня концентрации этилового алкоголя в крови. Одним из механизмов этого снижения может быть задержка окисления этанола в организме на уровне ацетальдегида, когда повышение его содержания в крови может стать одним из факторов, приводящих к смертельному исходу.

Выводы

1. Динамика концентрации этилового алкоголя в крови и слюне идет параллельно, что позволяет использовать слюну в качестве объекта исследования, заменяющего кровь, с учетом коэффициента соотношения содержания этанола в слюне и крови.

2. Степень алкогольной интоксикации зависит уровней концентраций этилового алкоголя и ацетальдегида в крови, обусловленных индивидуальными особенностями организма.

3. Наиболее приближающееся к концентрации в крови содержание этилового алкоголя в слюнных железах, почках и яичках позволяет рекомендовать использовать эти органы в качестве объектов исследования, заменяющих кровь, при отсутствии возможности использовать ее.

4. При острой алкогольной интоксикации во внутренних органах и тканях (в миокарде, печени, легких, железах внутренней секреции) возникают структурные изменения, связанные с непосредственным гистотоксическим и опосредованным воздействиям этилового алкоголя и его метаболита. Степень выраженности таких изменений зависит от уровня концентрации этанола в крови и органах. Комплексная оценка возникших морфофункциональных нарушений может приобретать специфический характер для острой смертельной алкогольной интоксикации.

5. Острая алкогольная интоксикация при высоких уровнях концентрации этанола в крови и в органах сопровождается сдвигами показателей углеводного, липидного и белкового обменов в органах и тканях, что может служить дополнительным критерием диагностики острых смертельных отравлений этиловым алкоголем.

6. Динамика концентрации этанола в крови и содержания гликогена в печени зависит от времени суток приема этилового алкоголя, что обусловлено подчиненностью механизмов гомеостаза строгому ритму, суточному и циркадному (околосуточный), что необходимо учитывать при оценке результатов исследования.

7. Алкогольная интоксикация в сочетании с хронической описторхозной инвазией приводит к более глубоким структурно-функциональным изменениям в печени, что оказывает влияние на течение алкогольной интоксикации и на возможность наступления смерти при более низких показателях содержания этилового алкоголя в крови. Одним из механизмов снижения летального уровня алкогольной интоксикации является задержка окисления этилового алкоголя на уровне ацетальдегида.

8. Танатогенез при смерти от острой алкогольной интоксикации носит многофакторный характер и обусловлен как непосредственным воздействием этанола и его метаболитов на органы и ткани, так и опосредованным, через обменные и другие процессы в организме.

9. Экспертными критериями диагностики острых смертельных отравлений при судебно-медицинских исследованиях трупов могут служить комплексная оценка морфофункциональных изменений в органах и тканях в сочетании с биохимическими исследованиями отдельных показателей углеводного, липидного и белкового обменов с учетом концентрации этилового алкоголя в крови и моче.

Практические рекомендации: Установление острой алкогольной интоксикации в качестве причины смерти при судебно-медицинском исследовании трупа должно основываться на комплексной оценке результатов судебно-химического исследования, устанавливающего концентрацию этилового алкоголя в крови и моче, макроскопических и микроскопических морфологических и биохимических исследований. Как правило, смерть от острой алкогольной интоксикации наступает при концентрации этилового алкоголя в крови свыше 4 - 5%0. Необходимо учитывать, что в отдельных случаях смерть может наступить при более низких концентрациях этилового алкоголя, что может быть связано с задержкой окисления этанола на уровне ацетальдегида, а также у лиц с наличием суперинвазионного описторхоза.

В случаях невозможности забора крови на исследование для количественного определения содержания этанола (обескровленный или расчлененный труп) необходимо направлять на исследование слюнные железы, яички, скелетные мышцы с обязательным использованием рекомендуемых коэффициентов соотношения содержания этанола в органах, тканях к содержанию его в крови.

Для судебно-гистологического исследования обязательно следует направлять ткани головного мозга, миокарда, щитовидной железы, надпочечников, печени с целью выявления морфологических изменений с комплексной оценкой этих изменений во всех органах.

На биохимические исследования необходимо направлять кровь, кусочки миокарда, скелетной мускулатуры, печени, эндокринных желез. Снижение содержания сахара во внутренних органах и тканях, особенно в печени и скелетной мускулатуре, гликогена в мышцах бедра, надпочечниках и печени, увеличение содержания общих липидов в миокарде и надпочечниках, триглицеридов в миокарде и печени, моно-диглицеридов в миокарде, печени, щитовидной железе и надпочечниках, свободных жирных кислот в щитовидной железе, а также снижение уровня свободного холестерола в печени с одновременным его увеличением в надпочечниках могут являться дополнительным критерием диагностики острого смертельного отравления этиловым алкоголем. Для этих целей также следует учитывать снижение активности холинэстеразы, повышение содержания билирубина, АлАТ и АсАТ с оценкой коэффициента де Ритиса (меньше 1,0).

Комплексный подход позволит обосновано устанавливать в качестве причины смерти острую алкогольную интоксикацию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зороастров О. М., Карандаев И. С, Колдаев А. А., Томилин В. В. Клинические, биологические и психофизиологические исследования при экспертизе алкогольного опьянения // Судебно-медицинская экспертиза, 2.1969. С. 3-6.

2. Горощеня Ю. Б.,3ороастров О. М. К вопросу об изменениях миокарда при алкогольной интоксикации // Сб. Вопросы патологии сердечно-сосудистой системы. Тюмень, 1971. С. 155-157.

3. Зороастров О. М. К вопросу о распределении этилового алкоголя в некоторых органах и тканях // Сб. Современные лабораторные методы судебно-медицинской экспертизы. М., 1972. С. 55-57.

4. Горощеня Ю. Б., Зороастров О. М. Гистохимические методы исследования в диагностике острого отравления этиловым алкоголем // Материалы расширенной областной научно-практической конференции судебных медиков и криминалистов. Курган, 1972. С. 67-68.

5. Зороастров О. М. Использование слюны, как объекта лабораторного исследования при экспертизе алкогольного опьянения у живых лиц // Сб. Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. Горький. Вып. 4.1972. С. 245-246.

6. Семовских Ю. Н., Зороастров О. М. Опыт организации медицинского освидетельствования для установления состояния алкогольного опьянения // Здравоохранение Российской Федерации, 4.1973. С. 44-45.

7. Зороастров О. М., Горощеня Ю. Б., Федоров В. А. К морфофункциональной характеристике внутренних органов при алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы судебной токсикологии, тезисы пленума правления Всесоюзного общества судебных медиков. Ставрополь, 1974.

8. Зороастров О. М., Авраменко Е. П. К вопросу выбора объектов, заменяющих кровь, направляемых для количественного определения этилового алкоголя при судебно-медицинском исследовании трупа // Сб. Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. З.Ижевск,1975. С. 163-164.

9. Зороастров О. М., Федоров В. А. К вопросу о жировой дистрофии печени при алкогольной интоксикации // Сб. Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 3. Ижевск, 1975. С. 170-171.

10. Зороастров О. М. К вопросу экспертизы алкогольного опьянения // Судебно-медицинская экспертиза, 2.1975. С. 41-43.

11. Зороастров О. М., Федоров В. А Морфологическая характеристика некоторых эндокринных желез при различных уровнях алкогольной интоксикации // Сб. Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. Вып. 5. Горький, 1975. С. 227-229.

12. Губин Г. Д., Аганосова А. П., Латенков В. П., Зороастров О. М., Журавлева Т. Д., Крылов В. И. Зависимость от времени суток устойчивости к различным факторам внешней среды временной организации биологической системы на клеточном и организационном уровне // Сб. Циркадные ритмы человека и животных. Всесоюзный симпозиум. Изд. «Илим», Фрунзе,1975. С. 269-270.

13. Губин Г. Д., Зороастров О. М., Латенков В. П. Динамика некоторых показателей углеводного обмена в печени и концентрации а ней алкоголя в зависимости от времени суток // Фармо-кология и токсикология (Фармация), 2.1976. С. 233-236.

14. Зороастров О. М., Журавлева Т. Д., Крылов В. И. Влияние Алкоголя на содержание некоторых метаболитов белкового, жирового и углеводного обменов // Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков, Киев, 1976. С. 589-590

15. Губин Г. Д., Зороастров О. М., Латенеков В. П., Журавлева Т. Д.) Биоритмические подходы и оценка восстановления оптимального состояния организма после алкогольной интоксикации // Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков, Киев,1976.С. 595-596.

16. Семячков А. К., Зороааров О. М., Бояринцева И. Ш Методика взятия и упаковки в пластмассовые капельницы биологических жидкостей для судебно-химического исследования // Судебно-медицинская экспертиза, 3.1979. С. 49-50.

17. Бычков В. Г., Зороастров О. М., Ярославский В. Е., Микуров В. П., Зуевский В. П., Пань-ков И. В., Вебер О. А. Судебно-медицинское значение описторхоза // Судебно-медицинская экспертиза, 2.1986. С. 36-39.

18. Зороастров О. М. О диагнозе в заключении (акте) судебно-медицинского эксперта // Судебно-медицинская экспертиза, 3.1988. С. 51.

19. Зороастров О. М. Влияние функционального состояния некоторых ферментных систем на патогенез алкогольной интоксикации. // Сб. Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте. Тюмень, 1989. С. 58-60.

20. Зороастров О. М., Федоров В. А Влияние алкогольной интоксикации на морфофункциональ-ные изменения в головном мозгу. // Сб. Влияние алкоголя на головной мозг. Свердловск, 1989. С. 45-49.

21. Барышников С. Н., Зороастров О. М., Лоттер М. Г., Коновалов А. И. Экспертная оценка черепно-мозговой травмы при алкогольной интоксикации. // Сб. Влияние алкоголя на головной мозг. Свердловск, 1989. С. 129-132.

22. Зороастров О. М. Использование биохимических исследований в диагностике отравлений этиловым алкоголем // Сб. Актуальные аспекты судебной медицины. Вып. 5. Ижевск, 1993. С. 40-41.

23. Зороастров О. М. Использование биохимических методов в экспертной практике // Доктор Лэндинг, 3.1994. С. 35-36.

24. Крылов Г. Г., Бычков В. Г., Рычагова И. Г., Зороастров О. М., Конева Л. А., Зуевский В. П., Сторожева Н. Н. Opistorchisis in Siberia (Описторхоз в Сибири). // 8 International Congress of Parasftolgy, Ismir — Turkey, 1994. S. 135.

25. Зороастров О. М., Крылов Г. Г., Бычков В. Г. Actual and induced alcoholic intoxication with opistorchiosis. (Актуальные вопросы установления алкогольной интоксикации в сочетании с описторхозом) // 2nd Seminar an food — borne parasitic Zoonoses, Khon Kaen - Thailand, 1995. S. 31-32.

26. Зороастров О. М. Диагностика острых смертельных отравлений этиловым алкоголем при судебно-медицинском исследовании трупа // Информационное письмо. Тюмень, 1995.11 с.

27. Зороастров О. М. Влияние некоторых индивидуальных факторов на уровень смертельной концентрации этилового алкоголя //Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 1. Ханты-Мансийск, 1997. С. 18-19

28. Зороастров О. М. Расстройства кровообращения во внутренних органах, как один из признаков острой алкогольной интоксикации //Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 1. Ханты-Мансийск, 1997. С. 19-21

29. Зороастров О. М. Применение биохимических исследований в судебно-медицинской диагностике // Материалы 1У Всероссийского съезда судебных медиков. Москва-Владимир, 1996. С. 113-115.

30. Зороастров 0. М. Некоторые аспекты танатогенеза при наступлении смерти от острой алкогольной интоксикации // Сб. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 2. Новосибирск, 1997. С. 60-63.

31. Зороастров О. М. Некоторые критерии морфологической диагностики острой алкогольной интоксикации, как причины смерти // Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Вып. 2. Ханты-Мансиск,1998. С. 31-33.

32. Бычков В. Г., Крылов Г. Г., Шудло М. М., Зороастров О. М., Паньков И. В., Жмуров В. А., Турусов В. С, Куликова Л. Н., Зуевский В. П. Ор18№огсЫ8 felineus - биотический фактор окружающей среды Западной Сибири: ультраструктура паразита и основная патология // Труды Международного форума по проблемам науки, техники и образования. Т. 3. М., 2002. С. 87-93.

33. Зороастров О. М. Экспертиза острой смертельной алкогольной интоксикации при исследовании трупа // Монография. Изд. ТГУ. Тюмень, 2003.74 с.

34. Зороастров О. М., Бычков В. Г. Острая алкогольная интоксикация у лиц с описторхозной инвазией // Сб. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 8. Новосибирск, 2003. С. 70-72.

35. Зороастров О. М. Динамика этилового алкоголя в организме человека // Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2004. С. 60-62.

36. Зороастров О. М., Бычков В. Г. Ультраструктура печени при сочетании алкогольной интоксикации и описторхоза // Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2004. С. 62-64

37. Зороастров О. М. Изменения в углеводном обмене как один из критериев диагностики острой алкогольной интоксикации при исследовании трупа // Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2004. С. 64-65

38. Зороастров О. М. Дифференциальные признаки морфологических изменений в миокарде при острой ишемической болезни и алкогольной интоксикации // Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2004. С. 65-67

39. Зороастров О. М. Применение коэффициентов соотношения содержания этилового алкоголя в отдельных органах и тканях в экспертной практике // Сб. Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2004. С. 67-68

40. Зороастров О. М., Авраменко Е. П. Использование отдельных биохимических показателей при диагностике острой смертельной алкогольной интоксикации // Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, 2004. № 3. С. 37- 38

ЗОРОАСТРОВ Олег Маркович

ЭКСПЕРТНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ АЛКОГОЛЕМ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА

14.00.24 — «судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 4.10.2004 г. Тираж 100 экз. Усл. печ. листов 2,0. Печать ризограф. Отпечатано в издательском центре «АКАДЕМИЯ» Лицензия ИД № 05351 от 10.07.2001 г. г. Тюмень, ул. Одесская, 54, офис. 321.

#2ü О54

РНБ Русский фонд

2005-4 18291

Алкоголь и человечество является международной проблемой, так как во многих странах, к сожалению, употребление алкоголя на душу населения не снижается, а даже отмечается его рост. Алкоголь наносит значительный ущерб здоровью людей. Злоупотребление им приводит к поражению различных систем организма, способствует развитию сердечно-сосудистых и других заболеваний, отягощает их течение, в результате чего сокращается продолжительность жизни. Особенно неблагоприятным в социальном плане является то, что смертность, связанная с алкогольной интоксикацией, увеличивается в трудоспособном возрасте.Алкоголизация родителей неблагоприятно влияет на наследственность, что отражается на здоровье потомства.Угрожающим является тот факт, что алкоголизация населения молодеет. Злоупотребление алкоголем растет в молодом и даже в подростковом возрасте.В состоянии алкогольного опьянения происходят несчастные случаи на производстве и транспорте. Под влиянием его совершается большая часть преступлений.Алкоголь даже в малых дозах ослабляет внимание и восприятие. Минимальной дозой, при которой начинают обнаруживаться признаки расстройства деятельности мозговой коры, является 0,5 мл алкоголя на 1кг веса человека, т.е. 30 г алкоголя для человека весом 60 кг.Судебно-медицинскому эксперту нередко в своей практике приходится сталкиваться с необходимостью диагностики алкогольной интоксикации при судебно-медицинском исследовании трупа. Это объясняется тем, что алкогольная интоксикация нередко сопровождает наступление смерти от различных видов насильственной смерти, часто приобретает способствующую роль в наступлении скоропостижной смерти, а среди смертельных отравлений острая алкогольная интоксикация занимает ведущее место. Количество смертельных отравлений этиловым спиртом в России является одним из самых высоких. По данным [В.В.Томилина и Е.М.Соломатина,2001]'в 1999г. из 70 тыс. всех зарегистрированных в стране смертельных отравлений 52% обусловлено отравлением алкоголем и его суррогатами. Динамика смертельных отравлений этиловым спиртом в Тюменской области за последние 10 лет представлена в таблица 1 Таблица 1 Количество смертельных отравлений этиловым алкоголем в Тюменской области Года 1993г.Общее количество отравлений от различных ядов 1121 Отравления этиловым алкоголем % отравлений этанолом от общего количества отравлений 62,2% 66,2% 60,9% 56,2% 50,9% 39,6% 39,7% 37% 37,7% 37,8% Вместе с тем, судебно-медицинская экспертная оценка острых алкогольных интоксикаций затруднена, в связи с недостаточностью объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к этанолу [Ю.И.Пиголкин и соавт.,1999; А.В.Капустин, 1999; Ю.Е.Морозов,2002].В качестве основного критерия диагностики острого смертельного отравления этанолом большинством авторов предлагается использовать показатели концентрации этилового алкоголя в крови и моче из трупа. Количество поступившего из вне алкоголя, от чего зависит концентрация его в крови и моче, само по себе не может точно отражать степень его токсического влияния без учета от6 : ветной реакции самого организма [R.A.Ferguson., 1997; В.П.Нужный, 2000]. А.С. Гладких, В.В. Томилин, [1982]; В.В. Томилин и соавт., [1988]; В.Ю. Толстолуцкий, В.И. Витер, [1993]; А.В. Капустин^ 1994]; А.В. Капустин и соавт., [2002]; В.А. Породенко, [1997] и ряд других авторов считают, что для экспертной оценки влияния алкогольной интоксикации на наступление смерти только определения концентрации этанола в крови и моче трупа недостаточно. Необходимым условием является обязательное использование результатов других видов исследования. Для подтверждения диагноза острого алкогольного отравления рекомендуется также учитывать некоторые морфофункциональные изменения во внутренних органах и тканях, которые большинство авторов не относят к специфическим. В последние годы для этих целей также рекомендуется использовать отдельные виды биохимических исследований (главным образом - показатели сахара в крови, гликогена в печени и других органах).Этиловый алкоголь, попадая в организм человека, оказывает как прямое, непосредственно гистотоксическое воздействие на органы и ткани, так и, вызывая различные изменения в обменных процессах, приводит к опосредованным морфофункциональным изменениям. Вполне вероятно, что возможен набор критериев морфофункциональных изменений с учетом уровня концентрации этанола в крови и в отдельных органах в сочетании с отдельными биохимическими показателями, которые в комплексной оценке приобретают специфический характер для диагностики алкогольной интоксикации.Разработка таких критериев является одной из актуальных проблем судебной медицины.Цель работы: разработать комплекс диагностических критериев острого отравления этиловым алкоголем при судебно-медицинском исследовании трупа.Для реализации этой цели необходимо решить следующие задачи: 1. Выявить распределение этанола во внутренних органах и тканях.2. Выявить морфофункциональные признаки острой алкогольной интоксикации в зависимости от уровня концентрации этанола в крови и органах.3. Выявить комплекс биохимических критериев при исследовании крови, внутренних органов и тканей для установления острой алкогольной интоксикации и определить зависимость отдельных биохимических показателей при остром отравлении этанолом в хронобиологическом аспекте.5. Определить структурно-функциональное состояние печени при сочетании воздействия этанола и описторхоза.6. Выявить влияние хронической описторхозной инвазии на уровень летальных концентраций алкоголя у населения гиперэндемичного очага описторхоза.7. Изучить отдельные аспекты танатогенеза острой алкогольной интоксикации.Научная новизна н практическая ценность.В настоящей работе представлен новый подход к оценке морфофункциональных изменений в органах и тканях в зависимости от уровня концентрации алкоголя в них и в крови, при этом впервые учитывалось комплексное сочетание изменений в отдельных органах и тканях, что позволило выявить патогномичные признаки, характерные для воздействия этанола и его метаболитов.Изучено распределение этилового алкоголя во внутренних органах с целью возможного использования некоторых из них в качестве объектов, заменяющих кровь для установления концентрации этанола в организме с учетом рассчитанных нами коэффициентов.Показано влияние задержки окисления этанола в организме на уровне ацетальдегида на проявление степени опьянения и возможного, в зависимости от этого, наступления смерти при более низких концентрациях этанола в крови.Выявлены наиболее характерные для острой алкогольной интоксикации нарушения углеводного, липидного и белкового обменов.При проведении экспериментальных исследований на беспородных крысах изучены отдельные показатели углеводного обмена при острой алкогольной интоксикации с учетом биоритмов.Проведены исследования по изучению влияния хронической описторхозной инвазии и этанола на структурно-функциональное состояние печени лабораторных животных и человека, и при этом выявлена роль описторхоза на уровень смертельных концентраций этилового алкоголя.На основании проведенных исследований и полученных результатов предложен комплекс экспертных критериев (морфологических, биохимических) с учетом сопутствующей патологии, биоритмов и уровня алкогольной интоксикации для диагностики смертельных отравлений.Апробация диссертации и публикации результатов исследований.Работа обсуждена на заседаниях кафедр судебной медицины и патологической анатомии Тюменской медицинской академии (1990, 1993, 1995, 2002гг.).Результаты исследований доложены на заседаниях Московского городского(1968) и Тюменского научных обществ судебных медиков (1971, 1980, 1986, 1990 1998гг.), на 5-ой Всесоюзной конференции судебных медиков (Ленинград, 1969), конференции судебных медиков и криминалистов (Курган, 1971), пленуме Всесоюзного общества судебных медиков (Ставрополь, 1974), 1-ом Всесоюзном съезде судебных медиков (Киев, 1976), областной научно-практической конференции "Компенсаторно-приспособительные изменения внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте (Тюмень, 1982), 8-ом Международном конгрессе паразитологов (Измир-Турция, 1994), Международном семинаре паразитологов ( Кон Кен Таиланд, 1995), IV Всероссийском съезде судебных медиков (Суздаль, 1996), Международном форуме по проблемам науки, техники и образования (Москва,2002г.) - на этом форуме представленная работа получила премию «Золотой Диплом - 2002».По материалам исследования опубликовано 40 научных работы.Положения, выносимые на защиту.1.Данные распределения этилового алкоголя в отдельных органах и тканях позволяют решать вопрос об использовании некоторых из них для количественного определения этанола в организме в случаях невозможности использования для этих целей крови.2.Исследования морфофункциональных изменений во внутренних органах при острой алкогольной интоксикации выявляют их специфичность при условии оценки коррелятивной связи между различными уровнями алкогольной интоксикации и степенью выраженности тех или иных изменений в органах с обязательной комплексной оценкой этих изменений во всех органах и тканях.3.Дополнительным критерием для диагностики острой алкогольной интоксикации служат изменения в углеводном, жировом и белковом обменах, выявляемые при исследовании некоторых показателей этих обменов в отдельных органах и тканях.4.Сочетание хронической описторхозной инвазии и острой алкогольной интоксикации имеют свои особенности в возникающих структурнофункциональных изменениях в печени, с чем может быть связано снижение уровня летальных концентраций алкоголя.5.Танатогенез острой алкогольной интоксикации носит многофакторный характер. Непосредственной причиной смерти при ней могут стать нарушения функции отдельных органов, связанные с непосредственным действием этанола на них, а также комплексные нарушения в гомеостазе, связанные с опосредованным воздействием алкоголя на различные системы.

Выводы

1. Динамика концентрации этилового алкоголя в крови и слюне идет параллельно, что позволяет использовать слюну в качестве объекта исследования, заменяющего кровь, с учетом коэффициента соотношения содержания этанола в слюне и крови.

2. Степень алкогольной интоксикации зависит от уровней концентраций этилового алкоголя и ацетальдегида в крови, обусловленных индивидуальными особенностями организма.

3. Наиболее приближающееся к концентрации в крови содержание этилового алкоголя в слюнных железах, почках и яичках позволяет рекомендовать использовать эти органы в качестве объектов исследования, заменяющих кровь, при отсутствии возможности использовать ее.

4. При острой алкогольной интоксикации во внутренних органах и тканях (в миокарде, печени, легких, железах внутренней секреции) возникают структурные изменения, связанные с непосредственным гистотоксическим и опосредованным воздействиям этилового алкоголя и его метаболита. Степень выраженности таких изменений зависит от уровня концентрации этанола в крови и органах. Комплексная оценка возникших морфофункциональ-ных нарушений может приобретать специфический характер для острой смертельной алкогольной интоксикации.

5. Острая алкогольная интоксикация при высоких уровнях этанола в крови и в органах сопровождается сдвигами показателей углеводного, ли-пидного и белкового обменов в органах и тканях, что может служить дополнительным критерием диагностики острых смертельных отравлений этиловым алкоголем.

6. Динамика концентрации этанола в крови и содержания гликогена в печени зависит от времени суток приема этилового алкоголя, что обусловлено подчиненностью механизмов гомеостаза строгому ритму, суточному и циркадному (околосуточный), что необходимо учитывать при оценке результатов исследования.

7. Алкогольная интоксикация в сочетании с хронической описторхозной инвазией приводит к более глубоким структурно-функциональным изменениям в печени, что оказывает влияние на течение алкогольной интоксикации и на возможность наступления смерти при более низких показателях содержания этилового алкоголя в крови. Одним из механизмов снижения летального уровня алкогольной интоксикации является задержка окисления этилового алкоголя на уровне ацетальдегида.

8. Танатогенез при смерти от острой алкогольной интоксикации носит многофакторный характер и обусловлен как непосредственным воздействием этанола и его метаболитов на органы и ткани, так и опосредованным, через обменные и другие процессы в организме.

9. Экспертными критериями диагностики острых смертельных отравлений при судебно-медицинских исследованиях трупов могут служить комплексная оценка морфофункциональных изменений в органах и тканях в сочетании с биохимическими исследованиями отдельных показателей углеводного, липидного и белкового обменов с учетом концентрации этилового алкоголя в крови и моче.

Практические рекомендации

Установление острой алкогольной интоксикации в качестве причины смерти при судебно-медицинском исследовании трупа должно основываться на комплексной оценке результатов судебно-химического исследования, устанавливающего концентрацию этилового алкоголя в крови и моче, макроскопических и микроскопических морфологических и биохимических исследований.

Как правило, смерть от острой алкогольной интоксикации наступает при концентрации этилового алкоголя в крови свыше 4 - 5%о. Необходимо учитывать, что в отдельных случаях смерть может наступить при более низких концентрациях этилового алкоголя, что может быть связано с задержкой окисления этанола на уровне ацетальдегида, а также у лиц с наличием суперинвазионного описторхоза.

В случаях невозможности забора крови на исследование для количественного определения содержания этанола (обескровленный или расчлененный труп) необходимо направлять на исследование слюнные железы, яички, скелетные мышцы с обязательным использованием рекомендуемых коэффициентов соотношения содержания этанола в органах, тканях к содержанию его в крови.

Для судебно-гистологического исследования обязательно следует направлять ткани головного мозга, миокарда, щитовидной железы, надпочечников, печени с целью выявления морфологических изменений с комплексной оценкой этих изменений во всех органах.

На биохимические исследования необходимо направлять кровь, кусочки миокарда, скелетной мускулатуры, печени, эндокринных желез. Снижение содержания сахара во внутренних органах и тканях, особенно в печени и скелетной мускулатуре, гликогена в мышцах бедра, надпочечниках и печени, увеличение содержания общих липидов в миокарде и надпочечниках, триглицеридов в миокарде и печени, моно-диглицеридов в миокарде, печени, щитовидной железе и надпочечниках, свободных жирных кислот в щитовидной железе, а также снижение уровня свободного холестерола в печени с одновременным его увеличением в надпочечниках могут являться дополнительным критерием диагностики острого смертельного отравления этиловым алкоголем. Для этих целей также следует учитывать снижение активности хо-линэстеразы, повышение содержания билирубина, АлАТ и АсАТ с оценкой коэффициента де Ритиса (меньше 1.0).

Комплексный подход позволит обосновано установить в качестве причины смерти острую алкогольную интоксикацию.