Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

На правах рукописи

МАКСИМОВ Александр Викторович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.03.05 - «Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

1 3 НАР 2314

005545891

Работа выполнена в ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КЛЕВНО Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОНЕВ Владимир Павлович, заведующий кафедрой судебной медицины с курсом правоведения ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

кандидат медицинских наук, доцент БАРИНОВ Евгений Христофорович, заведующий учебной частью кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится с<- 2014 года в <//» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.070.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13).

Автореферат разослан^» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.А. Панфиленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сочетанная травма признается общественностью как острейшая медико-социальная проблема, стоящая в числе приоритетных задач правительств многих стран мира. Высокая распространенность; возрастающее число летальных исходов, и в первую очередь, лиц трудоспособного возраста; рост больных, оставшихся глубокими инвалидами; значительные экономические затраты при оказании специализированной медицинской помощи характеризуют сочетанную травму на рубеже XX-XXI веков (Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001; Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Сколов В.А., 2006; Цитко A.A. и соавт., 2010).

Тяжесть полученных повреждений нередко маскирует дефекты диагностики и лечения, что затрудняет объективную оценку оказанной медицинской помощи. Оценка врачебных действий, проводимая в рамках ведомственного контроля качества оказания медицинской помощи, направлена на выявление причин и путей предупреждения совершения лечебно-диагностических ошибок, но не рассматривается с позиций задач судебной медицины. Литературные данные свидетельствуют о разных методических подходах специалистов, предлагающих свои решения к экспертному анализу неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (Быховская O.A., 2002; Захаров С.О., 2003; Лузанова И.М., 2007; Черкалина E.H., 2009; Тягунов Д.В., 2010; Татаринцев A.B., 2011; Пиголкин Ю.И. с соавт, 2011).

Вопросы, связанные с оценкой врачебных действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой, в отечественной и зарубежной судебно-медицинской литературе не рассматривались. Этому посвящена наша работа, определены основные направления исследования, в котором поставлена цель и сформулированы задачи.

Цель исследования: изучить дефекты оказания медицинской помощи и причины летальных исходов при сочетанной травме, разработать методику экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные причины смерти, сроки наступления летальных исходов и основные патофизиологические механизмы умирания пострадавших с сочетанными травмами.

2. Исследовать влияние отягчающих факторов у пострадавших с сочетанной травмой на формирование непосредственных причин смерти.

3. Установить основные факторы, приводящие к непосредственному смертельному исходу, в группах повреждений с различной степенью тяжести.

4. Определить структуру, частоту и причины дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапе в раннем и позднем посттравматическом периоде.

5. Разработать методику экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости о непосредственной причины наступления смерти.

Научная новизна

1. Впервые в судебной медицине проведен анализ дефектов оказания медицинской помощи в случаях летальных исходов пострадавших с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапе в раннем и позднем посттравматическом периоде.

2. Предложен научный подход к разработке критериев, определяющих летальность при сочетанной травме.

3. Предложен научный подход к анализу дефектов оказания медицинской помощи, исходя из непосредственных причин смерти.

Практическая значимость работы

1. Разработана методика экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от непосредственной причины наступления смерти.

2. Предложены критерии для определения вероятности летальных исходов сочетанной травмы.

3. Методика экспертной оценки неблагоприятного исхода медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой может использоваться при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы.

4. Использование на практике полученных автором данных позволит судебно-медицинскому эксперту более полно исследовать медицинские документы, акцентировать внимание на возможные недостатки при оказании медицинской помощи, целенаправленно и качественно провести исследование трупов с сочетанной травмой, поступивших на исследование из лечебных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В раннем посттравматическом периоде, в первые семь суток, при сочетанной травме, в большинстве случаев, смерть наступает от причин, непосредственно связанных с травматическими воздействиями: ■ шок и кровопотеря, отёк и дислокация головного мозга, перитонит, восходящий отёк спинного мозга, жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга сильной степени. В отдаленном посттравматическом периоде, свыше семи суток, при сочетанной травме в качестве основной причины смерти, в большинстве случаев, выступает соматическая патология, имевшая место до травмы либо возникающая вследствие травмы: пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсация хронических заболеваний сердца и почек.

2. В раннем посттравматическом периоде при сочетанной травме основные дефекты оказания медицинской помощи встречаются на догоспитальном и госпитальном этапах и сводятся к невыявлению основной травмы и её осложнений, недооценке тяжести осложнений, недостаточному или

неадекватному лечению, что не позволяет остановить ход патологических процессов и приводит к формированию смертельного исхода.

3. В позднем посттравматическом периоде при сочетанной травме основные дефекты медицинской помощи, приводящие к её неэффективности, встречаются только на госпитальном этапе и сводятся к невыявлению, недооценке тяжести, неадекватному лечению сопутствующей патологии и её осложнений.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном сборе, обработке и анализе материала, представленного в диссертации. Автором самостоятельно проведен анализ 152 карт вызовов скорой медицинской помощи, 151 медицинской карты стационарного больного, 119 протоколов клинико-анатомических конференций / комиссий по изучению летальных исходов, 154 актов (заключений) судебно-медицинского исследования трупов. В результате автором получены данные, позволившие предложить методику экспертной оценки оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе комиссионных судебно-медицинских экспертиз, ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции ГБУЗ МО Бюро СМЭ (Москва, 2012); на IX Международной научно-практической конференции «Современные научные достижения - 2013» (Прага, 2013); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное развитие и перспективы развития», посвященной 50-летию образования медико-криминалистического отела ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» (Москва, 2013); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права» (Суздаль, 2013).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, ГБУЗ

6

МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ГБУЗ Ставропольского Края «Бюро судебно-медицинской экспертизы»; в учебный процесс кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры судебной медицины и правоведения ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерной печати, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 отечественных и 51 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в дизайне когортного ретроспективного исследования. Для формирования группы исследования использовали критерии включения и исключения. Критерии включения: пострадавшие обоего пола; возраст от 18 до 80 лет; случаи с сочетанной травмой, полученной в результате падения с высоты и в условиях дорожно-транспортного происшествия; оказание пострадавшим медицинской помощи на догоспитальном этапе и в условиях стационара. Критерии исключения: случаи смертельных исходов от сочетанной травмы на месте происшествия без оказания медицинской помощи; пострадавшие детского возраста и старше 80 лет; наличие у пострадавших тяжелой психиатрической патологии. В соответствии с критериями исследования за период времени 19972011гг. была набрана группа исследования - 154 пострадавших с сочетанной травмой, обоего пола различных возрастных групп.

7

Настоящее исследование выполнено с использованием методов судебно-медицинского исследования трупа, метода клинико-анатомического анализа, метода экспертной оценки.

Материалом для исследовании стали: карты вызовов скорой медицинской помощи (152); медицинские карты стационарного больного (151); протоколы клинико-анатомических конференций (КАК) / комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ) (119); акты (заключения) судебно-медицинского исследования трупов (154).

Работа включала в себя несколько этапов.

На первом этапе проведен анализ непосредственных причин смерти пострадавших с сочетанными травмами, сроков наступления летальных исходов и основных патофизиологических механизмов умирания. Показано влияние синдрома взаимного отягощения повреждений на формирование сложных вариантов танатогенеза. Установлена роль отягчающих факторов в наступлении летальных исходов. Из изученного материала выделены группы летальных исходов, напрямую и опосредованно связанных с полученной сочетанной травмой. Для прогнозирования исходов предложены критерии тяжести травмы, позволяющие предполагать влияние дефектов оказания медицинской помощи в каждой выделенной группе повреждений.

На втором этапе произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в группе летальных исходов с непосредственными причинами, напрямую связанными с травмами.

На третьем этапе произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в группе летальных исходов с непосредственными причинами, опосредованно связанными с травмами.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 и SPSS Statistics (версия 17.0); использовалась методика расчета отношений величин: проценты (%), доли единицы. Для оценки достоверности различий в подгруппах применялся

Хи-квадрат, критерий Манна-Уйтни, критерий Фишера; рассчитывалось соотношение шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе изучения случаев смертельных исходов от сочетанной травмы нами выделены две группы танатогенеза: группа непосредственных причин смерти, напрямую связанных с травмой и группа непосредственных причин смерти, опосредованно связанных с травмой.

Первая группа включала случаи с непосредственной причиной смерти, имеющей прямую связь с травматическими воздействиями: шок и кровопотеря, отёк и дислокация головного мозга, перитонит, восходящий отёк спинного мозга, жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга сильной степени (табл.1).

Таблица 1

Количество случаев непосредственных причин смерти, напрямую связанных с

травмой

Виды непосредственных причин смерти Число непосредственных причин смерти

Абсолютное число %

Отек и дислокация головного мозга 59 38,3

Травматический шок и кровопотеря 39 25,3

Жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга 5 3,2

Перитонит 5 3,2

Восходящий отек спинного мозга 4 2,6

Вторая группа включала случаи с непосредственной причиной смерти, опосредованно связанной с травмой: пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсация хронических заболеваний сердца и почек. Контингент пострадавших в этой группе составляли те, которые имели травмы неопасные для жизни, пережили ранний период травмы и были переведены из реанимационного отделения в профильное госпитальное отделение (табл.2).

Таблица 2

Количество непосредственных причин смерти, опосредованно связанных с

травмой

Виды непосредственных причин смерти Число непосредственных причин смерти

Абсолютное число %

Пневмония 30 19,5

Тромбоэмболия лёгочной артерии 4 2,6

Желудочно-кишечное кровотечение 1 0,6

Сепсис 1 0,6

Декомпенсация сердечной деятельности 4 2,6

Почечная недостаточность 2 1,3

В ходе анализа случаев смертельных исходов от сочетанной травмы нами установлено, что наличие у пострадавших отягчающих факторов: возраста старше 60 лет, избыточного веса, дефицита массы тела, хронических заболеваний сердца и почек, злоупотребления алкоголем - участвует в формировании непосредственных причин смерти в позднем посттравматическом периоде.

У пострадавших с сочетанной травмой отмечалось высокое присутствие отягчающих факторов. В группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, опосредованно связанными с травмой, в каждом случае имелось присутствие хотя бы одного отягчающего фактора.

В настоящем исследовании у пострадавших выделены группы повреждений по степени тяжести: абсолютно смертельные повреждения, тяжелые повреждения с угрозой для жизни, тяжелые повреждения без угрозы для жизни и повреждения средней тяжести.

Абсолютно смертельные повреждения представлены разрывом грудного отдела аорты и размозжением печени.

Группу тяжелых повреждений с угрозой для жизни составили переломы костей черепа с ушибом головного мозга; травма груди и живота с повреждением

2-х и более внутренних органов; множественные двухсторонние переломы ребер; множественные переломы таза и бедра; переломы позвоночника с повреждением спинного мозга.

В качестве тяжелых повреждений без угрозы для жизни в исследуемом материале выступали односторонние переломы таза; простые переломы бедренной кости.

Повреждения средней тяжести представлены закрытыми переломами плечевой кости, костей предплечья, голени, стоп; переломами ключиц; одиночными переломами ребер.

Абсолютно смертельные повреждения и тяжелые повреждения с угрозой для жизни встречались только в группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, напрямую связанными с травмой.

Тяжелые повреждения без угрозы для жизни и повреждения средней тяжести встречались только в группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, опосредованно связанными с травмой.

Основными факторами, приводящими к непосредственному смертельному исходу, в группе абсолютно смертельной травмы являлись телесные повреждения. В группе тяжёлых повреждений с угрозой для жизни - травма, однако нельзя исключить влияние отягчающих факторов. В группе тяжёлых повреждений без угрозы для жизни и повреждений средней тяжести формирование смертельных исходов обусловлено сопутствующей патологией, имевшей место до или возникшей в связи с травмой.

Изучены сроки наступления летальных исходов пострадавших с сочетанной травмой. Смерть пострадавших с абсолютно смертельными повреждениями и тяжелыми повреждениями с угрозой для жизни наступала преимущественно в первые трое суток с момента поступления в стационар. Непосредственные причины смерти представлены шоком и кровопотерей, отеком и дислокацией головного мозга, восходящим отеком спинного мозга, перитонитом, жировой эмболией сосудов лёгких и головного мозга.

Смерть пострадавших с тяжёлыми повреждениями без угрозы для жизни и повреждениями средней тяжести наступала преимущественно в сроки более семи суток после поступления в стационар. Непосредственные причины смерти представлены пневмонией, тромбоэмболией лёгочной артерии, сепсисом, желудочно-кишечным кровотечением, декомпенсацией хронических заболеваний сердца и почек.

На следующем этапе проводилось изучение медицинской документации, результатов судебно-медицинского исследования трупов с целью выявления дефектов при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. В группе с непосредственными причинами смерти, напрямую связанными с травмой, дефекты оказания медицинской помощи встречались на догоспитальном и госпитальном этапах. К ним относились дефекты диагностики в сборе жалоб, анамнеза, дефекты при объективном исследовании пострадавшего, недооценка клиники объективных данных, дефекты лечения (табл. 3,4).

Таблица 3

Номинальные дефекты на догоспитальном этапе в группе летальных исходов с

непосредственными причинами смерти, напрямую связанными с травмой

Виды номинальных дефектов оказания медицинской помощи Абс %

Недооценка анамнеза 7 6,3

Неполный сбор жалоб 7 6,3

Некачественный физикальный осмотр 27 24,1

Неправильная трактовка объективных клинических данных 24 21,4

Отсутствие обезболивания 5 4,5

Недостаточное обезболивание 10 8,9

Отсутствие санации верхних дыхательных путей 7 6,3

Отсутствие интубации трахеи 5 4,5

Отсутствие респираторной поддержки кислородом 10 8,9

Отсутствие инфузионной терапии 7 6,3

Недостаточная инфузионная терапии 14 12,5

Не введены глюкокортикоиды 7 6,3

Недостаточная иммобилизация 12 10,7

Введение препаратов с недоказанной эффективностью 4 3,6

Не проведен глюко-и-алкотест 4 3,6

Таблица 4

Номинальные дефекты на госпитальном этапе в группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, напрямую связанными с травмой

Виды номинальных дефектов оказания медицинской помощи Абс %

Неполный сбор анамнеза 10 8,9

Неполный сбор жалоб 3 2,7

Неполный объективный осмотр 15 13,4

Отсутствие дифференциальной диагностики 4 3,8

Неправильная трактовка клинических данных 6 5,4

Непроведение или неполный объем инструментальных и лабораторных исследований 17 15,1

Отсутствие консультаций специалистов 6 5,4

Отсутствие повторных консультаций специалистов 6 5,4

Игнорирование консультации специалиста 1 0,9

Недостаточное динамическое наблюдение 15 13,4

Брезгливое отношение к объекту исследования 1 0,9

Условно обозначали выявленные дефекты, как номинальные. Сами по себе единичные номинальные дефекты не имеют прямую взаимосвязь с неблагоприятным исходом. В 95% случаев совокупность (два и более) номинальных дефектов приводила к формированию основного дефекта -определяющего дальнейшее течение патологического процесса и формирование фатального комплекса симптомов. В группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, напрямую связанными с травмой, основными дефектами оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапе являлись: невыявление основной травмы (18,8%) и её осложнения (10,7%); недооценка степени тяжести осложнения (10,7%); недостаточное или неадекватное лечение (2,3%). Во всех случаях медицинская помощь из-за допущенных дефектов не предотвратила формирование смертельного симптомокомплекса.

В группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, опосредованно связанными с травмой, номинальные дефекты встречались только на госпитальном этапе (табл. 5).

Таблица 5

Номинальные дефекты на госпитальном этапе в группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, опосредованно связанными с травмой

Виды номинальных дефектов оказания медицинской помощи Абс %

Неполный сбор анамнеза 10 23,8

Не учитывались отягчающие факторы 7 16,7

Неполный объективный осмотр 1 2,4

Непроведение или отсутствие повторных инструментальных и лабораторных исследований 38 90,5

Неправильная трактовка клинических данных 6 14,3

Отсутствие консультаций специалистов 7 16,7

Отсутствие повторных консультаций специалистов 1 2,4

Недостаточное или неадекватное лечение 22 52,3

Недостаточное динамическое наблюдение 14 33,3

К ним относились дефекты диагностики в сборе анамнеза, объективного исследования, дефекты консультативной помощи и лечения. Совокупность первичных дефектов приводила к формированию основного дефекта, определяющего дальнейшее течение патологического процесса.

В группе летальных исходов с непосредственными причинами смерти, опосредованно связанными с травмой, основные дефекты оказания медицинской помощи, приводящие к её неэффективности, сводились к невыявлению (24,1%), недооценке тяжести (28,6%), неадекватному лечению сопутствующей патологии и её осложнений (35,7%). Во всех случаях допущенные дефекты диагностики и лечения, создали условия для формирования и прогрессирования смертельных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. В ходе изучения случаев смертельных исходов от сочетанной травмы

выделены две группы вариантов танатогенеза. Первая группа включает случаи с

непосредственной причиной смерти, имеющей прямую связь с травматическими

14

воздействиями: шок и кровопотеря, отёк и дислокация головного мозга, перитонит, восходящий отёк спинного мозга, жировая эмболия сосудов лёгких и головного мозга сильной степени. Вторая группа включает случаи с непосредственной причиной смерти, опосредованно связанной с травмой: пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсация хронических заболеваний сердца и почек.

2. Наличие у пострадавших отягчающих факторов: возраст старше 60 лет, избыточный вес, дефицит массы тела, хронические заболевания сердца и почек, хроническое злоупотребление алкоголем — участвует в формировании непосредственных причин смерти в позднем посттравматическом периоде.

3. Основными факторами, приводящими к непосредственному смертельному исходу, в группе абсолютно смертельной травмы являются телесные повреждения. В группе тяжёлых повреждений с угрозой для жизни - травма, нельзя исключить влияние отягчающих факторов. В группе тяжёлых повреждений без угрозы для жизни и повреждений средней тяжести формирование смертельных исходов обусловлено сопутствующей патологией, имевшей место до или возникшей в связи с травмой.

4. В группе случаев, где непосредственной причиной смерти явились шоки различного генеза, отёк и дислокация головного мозга, перитонит, восходящий отёк спинного мозга основными дефектами оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапе являлись: невыявление основной травмы — 21 (18,8%) и её осложнения - 12 (10,7%); недооценка степени тяжести осложнения - 12 (10,7%); недостаточное или неадекватное лечение - 25 (2,3%). Во всех случаях медицинская помощь из-за допущенных дефектов не предотвратила формирование смертельного симптомокомплекса.

5. При жировой эмболии исход определяется тяжестью течения самого осложнения, а не оказанной медицинской помощью, поскольку существующие методы лечения не способны остановить ход данного патологического процесса и носят симптоматический характер.

6. В группе случаев с непосредственной причиной смерти от пневмонии, сепсиса, тромбоэмболии лёгочной артерии, желудочно-кишечного кровотечения, декомпенсации хронических заболеваний сердца и почек основная роль в формировании танатогенеза принадлежит сопутствующей патологии, существовавшей до травмы или возникшей в связи с травмой.

7. В группе случаев с непосредственной причиной смерти, опосредованно связанной с травмой, основные дефекты медицинской помощи, влияющие на формирование смертельного симптомокомплекса, установлены на госпитальном этапе и заключались в невыявлении - 9 (21,4%), недооценке тяжести - 12 (28,6%), отсутствии адекватной терапии - 15 (35,7%) сопутствующей патологии, существовавшей до травмы или возникшей в связи с травмой.

8. Предложенная методика экспертного анализа неблагоприятного исхода медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой позволит судебно-медицинскому эксперту целенаправленно и качественно провести исследование трупов с сочетанной травмой, поступивших на исследование из лечебных учреждений, а также облегчит решение вопросов ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспертный анализ в случаях летальных исходов пострадавших с сочетанной травмой начинается с установления основной и непосредственной причины смерти; выявления причинной связи между повреждениями и исходом.

2. На втором этапе экспертного анализа даётся оценка прогноза, исходя из объёма и тяжести полученной травмы.

3. На третьем этапе устанавливают наличие дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. При этом выделяют номинальные дефекты (некачественный сбор анамнеза и осмотр, недостаточное обследование и динамическое наблюдение, отсутствие повторных консультаций и инструментальных исследований), а также устанавливают, привели ли эти

16

дефекты к более значимым: невыявлению основной травмы и её осложнения; недооценке степени тяжести осложнения; недостаточному или неадекватному лечению.

4. В тех случаях, когда причинены абсолютно смертельные повреждения, выявленные дефекты оказания медицинской помощи не имеют причинной связи с наступлением смерти.

5. Во всех других случаях травм, где дефекты оказания медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья или привели к наступлению смертельного исхода, устанавливается причинная связь между дефектом оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Максимов, A.B. Системный анализ дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами в результате падений с различной высоты в экспертной практике врача судебно-медицинского эксперта / A.B. Максимов // Главный врач: хозяйство и право. - 2013. - № 1. — С. 42-47.

2. Клевно, В.А. Комплексная оценка дефектов оказания медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с травмами, полученными при падении с высоты / В.А. Клевно, A.B. Максимов // Медицинская экспертиза и право. - 2013. - № 2. - С. 35-39.

3. Максимов, A.B. Анализ экспертной оценки качества и эффективности медицинской помощи пострадавшим при падении с высоты по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз / A.B. Максимов, В.А. Клевно, А.Г. Ластовецкий // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. — 2013. - № 2. — С. 38-41.

4. Максимов, A.B. Вопросы оценки неблагоприятных исходов медицинской помощи пострадавшим при падении с высоты по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз / A.B. Максимов // Современные научные

достижения: материалы IX Международной научно-практической конференции. — Прага,2013.-С. 41-44.

5. Максимов, A.B. Изучение неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пострадавшим при падении с различной высоты / A.B. Максимов // Сборник Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. - С. 198-200.

6. Максимов, A.B. Материалы к вопросу медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи / A.B. Максимов // Сборник Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию МКО БСМЭ Московской области (27-29 марта 2013 г., Москва). Под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013. - С. 437-441.

7. Максимов, A.B. Комплексная оценка неблагоприятных исходов медицинской помощи пострадавшим при падении с высоты по материалам судебно-медицинских комиссионных экспертиз / A.B. Максимов // Сборник Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию МКО БСМЭ Московской области (27-29 марта 2013 г., Москва). Под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013.-С. 441-444.

8. Максимов, A.B. Характеристика дефектуры медицинских документов в случаях травм, обусловленных падением с различной высоты / A.B. Максимов // Сборник Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию МКО БСМЭ Московской области (27-29 марта 2013 г., Москва). Под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013. -С. 444-448.

9. Максимов, A.B. Экспертная оценка дефектов диагностики и лечения в стационаре смертельной тупой травмы, полученной при падении с высоты / A.B.

18

Максимов // Сборник Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию МКО БСМЭ Московской области (27-29 марта 2013 г., Москва). Под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013. - С. 449-452.

10. Максимов, A.B. Падение с большой высоты: аналитический обзор литературы / A.B. Максимов // Сборник Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию МКО БСМЭ Московской области (27-29 марта 2013 г., Москва). Под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013. - С. 452-462.

11. Максимов, A.B. Анализ неотложной догоспитальной помощи пострадавшим с травмами, полученными при падении с высоты / A.B. Максимов // Сборник Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию МКО БСМЭ Московской области (27-29 марта 2013 г., Москва). Под ред. проф. В.А. Клевно. - М.: ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», 2013.-С. 462-465.

Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «БазаПринт» Россия, 109431, г. Москва, ул. Привольная, д. 61, корп. 1