Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиническая и судебно-медицинская оценка травмы носа.

На правах рукописи

Гончар Дмитрий Геннадьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТРАВМЫ НОСА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа 14.00.24 - Судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г п к 21 ш 2т

Санкт-Петербург

2009

003470333

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент Марина Андреевна Рябова Доктор медицинских наук, профессор Роберт Вардгесович Бабаханян

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Робертович Гофман Доктор медицинских наук, профессор Евгений Степанович Мишин

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится 2009 года в

часов на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, д.6/8. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова.

Автореферат разослан /У^?-?7 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Повреждения носа занимают 91% в общей структуре JIOP-травматизма, составляют 8,5-50% травм лицевого скелета и не имеют тенденции к уменьшению. Среди больных оториноларингологического профиля пациенты с травмами JIOP-органов составляют около 28-39%, в 74% отмечаются бытовые («криминальные») травмы. (Блоцкий A.A. с соавт., 2007; Волков А.Г. с соавт., 2004; Стеценко В.Ю. 2004; Торбин Ю.Г., 2004; Колкутин В.В. с соавт., 2003; Пиголкин И.Ю. с соавт., 2003; Рыбалкин C.B., 2003). Около 80% всех деформаций наружного носа имеют травматическое происхождение (Блоцкий A.A. с соавт., 2006).

До настоящего времени остается неизученным комплекс проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе при травме носа у «живых лиц» (Давудов Г.Ш. с соавт., 2006; Пискунов Г.З. с соавт., 2006; Плужников М.С. с соавт., 2006; Солохин Е.В., 2004). Это касается морфо-функциональных особенностей повреждений, в частности, методологии клинической и судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки постгравматического нарушения носового дыхания (Манакова Л.Н. с соавт., 2007; Кунельская Н.Л. с соавт., 2006; Крюков А.И. с соавт., 2005; Еремина Н.В. с соавт., 2004; Pastorini A. et al., 2004). Судебные медики, при производстве экспертных исследований, недостаточно пользуются данными оториноларингологов, нечасто обращаются за консультацией ЛОР-специалистов, не используют возможности объективных методов исследования последствий травмы носа. В практике судебно-медицинской экспертизы «живых лиц» отсутствует четкий алгоритм необходимых и достаточных «пошаговых» действий эксперта при судебно-медицинской диагностике и экспертной оценке тяжести вреда здоровью при травмах носа. Оториноларингологи, со своей стороны, мало осведомлены в вопросах

судебно-медицинского значения повреждений носа, и, зачастую, не отражают в медицинской документации необходимых сведений, не обладают объективными методами оценки функции носового дыхания при первичном осмотре пострадавшего (Блоцкий A.A. с соавт., 2007; Гюсан А.О., 2006). Все вышеизложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования и определяет его цели и задачи.

Цель исследования. Разработка комплексной методики исследования травматических повреждений носа у пострадавших для клинической и судебно-медицинской практики, а также усовершенствование критериев экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждениях носа.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию и этиологию повреждений носа.

2. Выявить особенности клинической симптоматики, значимые для судмедэкспертной оценки в острый и отсроченный периоды травмы носа.

3. Разработать методику объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц.

4. Установить диагностические критерии определения давности травмы носа.

5. Установить диагностические критерии судебно-медицинской экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях травматических повреждений носа.

Научная новизна. Впервые на материале клинической и судебно-медицинской документации выявлены наиболее частые причины и обстоятельства причинения повреждений носа на современном этапе. Впервые установлена зависимость структуры травматизма носа, от объема и характера обследования пострадавших. Впервые разработан доступный и дающий возможность непосредственного документирования метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Определены диагностические критерии судебно-

медицинской экспертной оценки давности травмы носа и тяжести вреда здоровью при травмах носа.

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм действий оториноларинголога и судебно-медицинского эксперта при исследовании изолированных повреждений носа, учитывающий характер и объем травмы, особенности конкретного клинического случая, наличие и степень выраженности нарушения функции носового дыхания в исходе травмы. Разработан доступный метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Предложены методические принципы совместной работы судебно-медицинского эксперта и консультанта(эксперта)-оториноларинголога по установлению тяжести вреда здоровью. Разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по усовершенствованию диагностики и оценки тяжести вреда здоровью травмы носа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для качественной экспертной оценки травм носа необходимы данные оториноларингологического и рентгенологического исследования, осмотр потерпевшего судебно-медицинским экспертом, в том числе с применением риногигрометрии для объективизации уровня функциональных нарушений.

2. Основными показателями, позволяющими производить судебно-медицинскую экспертную оценку травмы носа, являются: наличие признаков опасности для жизни; наличие признаков стойкой утраты общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья; наличие признаков неизгладимости повреждения лица.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены в период 1999-2007гг. на научно-практических конференциях и методическом совете СПб ГУЗ «БСМЭ», на 595, 601 и 610 пленарных заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков (2005,2006,

2007), на пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2008), а также на межкафедральных совещаниях кафедр оториноларингологии и судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 - в периодическом издании, рекомендованном ВАК. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и струюура диссертации. Диссертация изложена на ... страницах текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована ... таблицами и ... рисунками. Список литературы включает ... отечественных и ... иностранных источников.

Реализация результатов работы. Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского, Ленинградского областного и Новгородского Бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс кафедр оториноларингологии и судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедры судебной медицины СПбГМА им. И.И.Мечникова.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал. Проведен анализ документации, включающей 604 заключения эксперта, из них 89 - собственные наблюдения; 556 медицинских карт, из них 308 медицинских карт стационарного больного, 38 амбулаторных карт, 114 карточек травматика; 112 рентгенограмм, компьютерную базу данных пациентов травматологического пункта.

Обследовано 287 человек: 47 здоровых лиц составили контрольную группу (мужчин-32, женщин-15, в возрасте от 16 до 56 лет). 30 пациентов с искривлением носовой перегородки (18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 19 до 50 лет). 153 человека - с наличием острого ринита (мужчин-121, женщин - 32, в возрасте от 15 лет до 61 года), 57 потерпевших граждан с

травмами носа (судебно-медицинское обследование в сроки от одного месяца до двух лет от даты предъявляемой травмы), из них 41 мужчина и 16 женщин в возрасте от 12 до 68 лет.

Методы исследования: метод выкопировки сведений из первичной экспертной и клинической документации, стандартное оториноларингологическое исследование, компьютерная ринопневмометрия, импрессио-риногигрометрия, рентгенография костей носа в боковой проекции, методы статистической обработки данных.

Компьютерная ринопневмометрия выполнялась с помощью стандартного спироанализатора «Диамант» с модифицированным программным обеспечением (А.Э.Шахназаров, 2001) с использованием риномаски. Импрессио-риногигрометрия - модификация методики «дыхательных пятен» Цваардемакера: на полированную пластинку из нержавеющей стали, размером 100x60мм, наносится слой специально разработанного нами красителя на основе >},К,>Г,К'-Тетраметилтионина хлорида, после высыхания которого, пластинка подводится под ноздри обследуемого на расстоянии 5мм от них в горизонтальной плоскости. Пациент делает обычный выдох носом в течение примерно 3 секунд, при этом оценивается площадь, интенсивность, форма, соотношение площадей пятен. Краситель растворяется в конденсационной влаге, по принципу "штемпельного оттиска" переносится на лист бумаги. Полученная риногигрограмма в виде негативного отпечатка на бумаге пригодна для документирования и количественной оценки (рац. предложение «Способ риногигрометрии» №1456 от 24 марта 2005г.)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая оценка травм носа. Согласно заключениям эксперта 60,4% пострадавших с травмами носа обратились за медицинской помощью в течение первых шести часов с момента травмы, 32,9% - от 6 часов до 24 часов. 63,6% из них лечились стационарно. По данным медицинских карт ЛОР-

отделений стационаров в течение первых шести часов от момента травмы было госпитализировано 48,7% пострадавших, в срок от 6 до 24 часов - 32,7%. Для вьивления наиболее частых симптомов травмы носа было проанализировано 544 заключения экспертов с данными об осмотрах потерпевших не позднее 24 часов от момента травмы и 122 медицинские карты стационарных больных в случаях повреждения носа у пациентов, госпитализированных не позднее 24 часов от момента травмы. Установлено, что наиболее частым и стабильно отмечающимся симптомом травмы носа является отек его мягких тканей. Значительное различие встречаемости в медицинской документации профильных отделений и в судебно-медицинских экспертизах таких симптомов, как отек слизистой оболочки носа, носовое кровотечение и геморрагические корки в полости носа, травма перегородки носа зависит от объема обследования. Костная крепитация описана в 10,5% наблюдений без переломов костей носа, т.е. не может служить достаточным основанием для её верификации (табл. 1,2).

Таблица 1

Клинические симптомы при различных вариантах травмы носа

Клинический Травма носа без перелома Перелом без смещения Перелом со смещением

симптом его костей отломков отломков

Абс. % Абс. % Абс. %

Отек мягких тканей носа 112 46,7 142 69,3 76 76,0

Гематома в области носа 87 36,4 31 15,1 36 36,0

Ссадина(-ы) носа 80 33,5 17 8,3 9 9,0

Рана(-ы) носа 33 13,8 18 8,8 28 28,0

Костная крепитация 25 10.5 26 12,7 15 15,0

Деформация наружного носа 21 8,8 17 8,3 44 44,0

Носовое кровотечение 21 8,8 22 10,7 30 30,0

Геморрагические корки в 11 4,6 27 13,2 13 13,0

полости носа

Отек слизистой оболочки 22 9,2 31 15,1 34 34,0

Травма перегородки носа 7 2,9 6 2,9 5 5,0

Всего больных 239 205 100

Таблица 2

Частота наблюдения отдельных клинических симптомов в первые 24 часа от

момента получения травмы носа

Клинический симптом Заключения эксперта, % всего / переломы со смещением Мед. карты ЛОР-отделений % всего

Отек мягких тканей носа 60,7/76,0 55,7

Деформация наружного носа 15,1/44,0 23,8

Костная крепитация 12,1/15,0 17,4

Носовое кровотечение 13,4/30,0 21,3

Геморрагические корки в полости носа 9,4/13,0 40,2

Отек слизистой оболочки носа 16,0/34,0 60,6

Травма перегородки носа 3,3/5,0 23,8

Всего больных 544 / 100 122

Частота встречаемости отдельных нозологических форм травм носа была определена по данным судебно-медицинских экспертиз, медицинских карт ЛОР-отделений стационаров и карточек травматика (табл.3).

Таблица 3

Нозологические формы повреждений носа, зафиксированные в исследованной

медицинской документации

Вид повреждения Карточки травматика, % И/Б ЛОР-отделений, % Заключения эксперта, %

Перелом костей носа со смещением отломков 10,0 48,0 18,4

Перелом костей носа без смещения отломков 29,0 36,0 37,7

Повреждение мягких тканей носа (рана, ушиб) 61,0 10,7 42,6

Изолированная травма перегородки носа _ 5,3 1,3

Различия в структуре травматизма при оказании первичной и

специализированной медицинской помощи объясняются неоднородностью контингента пострадавших и неодинаковым объемом обследования в различных типах медицинских учреждений. По данным судебно-медицинских экспертиз только 46,0% пострадавших с повреждениями носа в ЛПУ были осмотрены оториноларингологом. Во всех случаях, когда была выявлена травма перегородки носа, пациенты были обследованы оториноларингологом, что дает основание

предполагать недиагносцируемость травмы внутренних структур носа при осмотрах врачами других специальностей. Только 75,3% пациентов в ЛПУ было выполнено рентгеновское исследование костей носа, при этом минимальная рентгенологическая активность наблюдалась в травмпунктах (55,4%).

По результатам исследования 150 медицинских карт стационарных больных JIOP-отделений установлено, что 45,3% пациентов сообщали о получении повреждений носа в результате противоправных действий, 24,7% скрывали обстоятельства травмирования, что демонстрирует возможные правовые последствия большинства травм носа и указывает на юридическое значение медицинской документации. Однако, при исследовании особенностей клинической диагностики нарушения носового дыхания выяснено, что у 100 пациентов с заведомым наличием такового, в 71 случае сторона функционального дефекта в историях болезни не отмечалась, только в 11 случаях дана приблизительная билатерально-сравнительная оценка этого нарушения, количественной оценки степени нарушения функции каждой из половин носа и данных объективной регистрации её восстановления в историях болезни не встречалось. Следовательно, в большинстве случаев, медицинские документы не могут служить исчерпывающим источником информации по поводу степени нарушения носового дыхания согласно принятым в судебной медицине критериям.

При первичных осмотрах в ЛОР-отделениях у 23,0% пострадавших с переломами костей носа констатировалось нарушение носового дыхания, в том числе в 33,3% случаев переломов носовых костей со смещением отломков. По данным заключений экспертов в 22,2% наблюдений врачами ЛПУ отмечалось нарушение данной функции, в том числе на момент окончания лечения - в 8,45%. 34,6% пострадавших при осмотре экспертом предъявляли жалобы на нарушение носового дыхания: примерно с равной частотой при травмах носа без перелома его костей (22,7%) и в случаях переломов без

смещения (22,8%), более половины лиц, имевших переломы костей носа со смещением отломков (52,4%), но чаще всего (55,5%) такая жалоба была у граждан, травма носа у которых не подтвердилась экспертизой, что показывает наибольшую частоту нарушения данной функции при переломах костей носа со смещением отломков и актуальность дифференцировки при экспертизе объективных данных и субъективных сведений (жалоб обследуемых лиц, аггравации).

Для повышения качества документального представления информации о степени функциональных нарушений в каждодневной практике оториноларинголога и судмедэксперта модифицирован метод риногигрометрии. Для оценки корреляции данных импрессио-риногигрометрии и компьютерной ринопневмометрии было выполнено клиническое обследование 30 пациентов, госпитализированных в ЛОР-клинику СПбГМУ для хирургического лечения по поводу искривления носовой перегородки. При компьютерной риноспирометрии наиболее показательным параметром для оценки дыхательной функции носа является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) (А.Э.Шахназаров 2001). В исследованной группе пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на перегородке носа, в дооперационном периоде показатели ОФВ( составляли 1,21+0,42 л, на 7-10 сутки после удаления тампонов -2,18±0,23 л, через месяц после операции - 2,26±0,34 л. При оценке результатов импрессио-риногигрометрии анализировалась конфигурация полученных изображений, их площадь в абсолютном значении в сантиметрах квадратных, соотношение площади пятен, полученных справа и слева, прирост общей площади пятен до операции и при послеоперационном наблюдении.

В контрольной группе пятна на риногигрограммах имеют примерно одинаковые размеры и форму, располагаются в виде "бабочки" с выраженным "перешейком", площадь каждого из пятен составляет не менее 4,5-6,0 см кв. При

проведении риногигрометрии у больных с искривлением носовой перегородки до операции полуовал на стороне искривления, обычно, удлиняется, ширина его уменьшается. При наличии деформации перегородки носа площадь пятен справа и слева существенно отличается (2:1 и более, до полного отсутствия пятна на стороне, где имеется блок дыхания). В послеоперационном периоде динамика риногигрометрических данных изменялась таким образом, что с обеих сторон площади пятен становились примерно одинаковыми. Прирост площади пятна на стороне искривления перегородки носа на 7-10 сутки составил в среднем 2,21 + 0,4 см кв., через месяц после операции - 2,53 + 0,3 см кв. по сравнению с его исходной площадью. Результаты проведенных исследований выражались как в графическом виде (компьютерное графическое построение; риногигрограммы), так и в абсолютных значениях (рис. 1,2).

Ед. Исследование Изиенение

Паран,

ИЗИ «1 «2 йбеол, V. Исх. V. Доли.

ЖЕПвд /1 5.96 5.30 -0.65 -10,99 -10.91

яр л 4.46 4.19 -0.27 -6,07 -4.63

»81 л 1.56 2,45 0.88 19.90 56.50 18,33

ТИ<РФ У. 26,24 46,14 75.82 24,65

пос л/с 2.24 2.80 0.57 25.41 5.37

Н0С25 л/с 1,80 2,60 0.80 44.55 8.25

МОС50 л/ с 2.07 2.70 0.62 30.10 9,24

М0С75 я/с 2,19 2.53 В.33 15,19 18,83

СОС л/с 2,03 2.64 0.61 30.31 11.10

опое л 3.40 2.39 -1.00 -29.55 —

Тпос с 1.88 0.98 -0.90 -47.87 —

Твид с 2,60 1,90 -0.70 -26.92 —

До операции Через 7 дней после операции

Рис. 1. Результаты компьютерной риноманометрии и импрессио-риногигрометрии до и после операции риносептопластики.

Рис.2. Динамика средних показателей площади пятна на стороне искривления перегородки носа (в см кв.) при риногигрометрии и ОФВ1 (в л) у больных до операции и в послеоперационном периоде (на 7-е и на 30-е сутки).

Таким образом, метод импрессио-риногигрометрии позволяет высокой степенью достоверности судить о степени нарушения носового дыхания, прост, доступен, позволяет документировать результаты для дальнейшего использования в судебно-медицинской экспертизе для установления наличия и количественной оценки нарушения носового дыхания.

Для определения критериев степени нарушений функции носового дыхания для судмедэкспертной практики импрессио-риногигрометрия проводилась у 153 больных острым ринитом (модель посттравматического нарушения носового дыхания) и 47 здоровых лиц. На момент проведения исследования люди оценивали носовое дыхание как «удовлетворительное» -18,5%, «умеренно нарушенное»-29,0%, «значительно нарушенное»-32,0%, «отсутствующее»-!5,5% (в случае выраженной асимметрии носового дыхания давалась оценка нарушения со стороны хуже дышащей половины носа). Далее было выполнено сопоставление субъективной оценки носового дыхания с объективным методом регистрации - импрессио-риногигрометрией. Исследование проводилось без применения сосудосуживающих препаратов.

Согласно результатам экспериментального исследования и принятым в судебной медицине критериям установлено, что средней степенью нарушения носового дыхания могут считаться случаи, когда соотношение площадей пятен на бумаге находится в интервале от 2:1 до 4:1 (значительное одностороннее) или суммарная площадь пятен на бумаге составляет от 8,9 до 6,0см кв. (умеренное двустороннее); сильной степенью - соотношение площадей пятен на бумаге находится в интервале от 4:1 до 7:1 (резкое одностороннее) или суммарная площадь пятен на бумаге составляет от 5,9 до 2,0см кв. (значительное двустороннее).

Рентгенологическая диагностика и оценка давности травм носа. По данным экспертиз в 25,9% случаев выставленный в лечебном учреждении диагноз «Перелом костей носа» не имел объективного подтверждения, в том числе, в единичных наблюдениях, закрытая репозиция выполнялась при рентгенологически интактных костях носа, что указывает на невозможность в экспертной работе категоричного обоснования наличия перелома костей носа фактом проведения данной операции. 10,1% от всех установленных переломов, соответствующих дате предъявляемой травмы, было обнаружено только при проведении экспертизы (т.е. не диагносцировано в ЛПУ). В 3,14% экспертиз были выявлены объективные рентгенологические признаки, свидетельствующие о том, что перелом костей носа не имеет отношения к предъявляемой дате травмы («старый» перелом).

При анализе 112 рентгенограмм (в т.ч. 55 - серии рентгенограмм, состоящие из первичных и контрольных снимков в динамике от двух недель до полутора лет) установлена стадийность рентгенологической картины при переломах костей носа и выявлены важнейшие рентгенологические симптомы, позволяющие оценивать их давность (табл. 4).

Таблица 4

Важнейшие рентгенологические симптомы,

позволяющие оценивать давность переломов костей носа

Рентгенологические симптомы Давность перелома костей носа

До 3-4 суток До 2-3 недель 3 недели-1,5-2 мес. Более 2-3 мес,-неопределенно долго Более 1 года

Отек мягких тканей наружного носа +

Состояние краев отломков неровные, «мелкозубчатые» сглаженные склерозирование, неоднородность структуры -

Состояние углов отломков заостренные скругленные скругленные, могут не прослеживаться -

Линия просветления между отломками хорошо прослеживается, без смещения-узкая(до0,1см) максимально выражена, расширена (0,1-0,15см) завуалированная, может прослеживаться фрагментарно -

Восстановление костной структуры _ +

Следовательно, наиболее важными объективными медицинскими

показателями для установления давности травмы носа являются: отек мягких тканей наружного носа, эволюция кровоподтеков (гематом), ссадин, ран и рубцов, рентгенологическая симптоматика.

Длительность временной утраты трудоспособности при травмах носа. Согласно заключениям эксперта в 15,3% случаев установлена изолированная травма носа, в 84,7% - сочетанная (в 44 случаях наблюдались сочетания с переломами костных стенок придаточных пазух носа, в 415 - с иные повреждениями в области лица, в 150 - с травмами головного мозга, в 148 - с повреждениями в областях шеи, туловища, конечностей). В 176 случаях стационарного и амбулаторного лечения, когда травма носа была единственным или наиболее тяжелым по тяжести вреда здоровью повреждением, длительность временной утраты трудоспособности составляла 5,44+4,56 дня на один случай. По экспертным данным наиболее длительным было лечение при переломах костей носа (до 19 суток) и не больше 6 суток -

при травмах носа без перелома его костей. В 43,3% наблюдений лечение продолжалось не более одних суток.

Особенности судебно-медицинских экспертиз при травмах носа. Проведенные нами исследования показали, что в 604 из 6000 судебно-медицинских экспертиз (10,1%) анализируется травма носа. В 93,4% наблюдений травма носа нанесена действием твердых тупых предметов (70,1% - частями тела человека), в 3,3% - при дорожно-транспортных происшествиях, в 3,1% - острыми предметами. В связи с особенностями правоприменительной практики всего 21,5% экспертиз по травме носа было проведено с осмотром пострадавшего экспертом, 78,5% - только по медицинским документам, в том числе 1,9% экспертиз выполнено в течение первых двух недель с момента получения повреждения носа (рис. 3), что, в абсолютном большинстве случаев, исключает возможность непосредственного наблюдения экспертом клинической симптоматики травмы.

250 200 ' 150 100 50 0

118 118

66 47

11 1 1 10 1—1

до 2 недель 2нед.-1мес. 1-2 месяца 2-3 месяца 3-6 месяцев 6-12 месяцев свыше 1 года Сроки начала экспертиз от даты травмы

Рис. 3. Сроки начала производства судебно-медицинских экспертиз от времени получения травмы носа

Повреждения носа были установлены в выводах 544 заключений эксперта (90,1%), в 60 случаях (9,9%) клинический диагноз не был подтвержден экспертным исследованием. Выявлено, что при экспертизах факт наличия травмы носа подтверждался при обнаружении объективной

симптоматики, наличие только субъективных признаков (анамнестические сведения, жалобы пациента) не являлось основанием к постановке судебно-медицинского диагноза.

Оценка тяжести вреда здоровью травм носа. Тяжесть вреда здоровью была определена в 90,1% экспертиз, в 9,9% травма не была выявлена или она не соответствовала дате из материалов уголовного дела. В 78,2% случаев травма носа была наиболее тяжелым повреждением или равным другим по тяжести, в том числе в 15,3% - единственной травмой. В 53,7% случаев травма носа квалифицировалась как легкий вред здоровью, в 45,6% не расценивалась как вред здоровью, в единичных наблюдениях (0,7%) был определен вред здоровью средней тяжести (переломы костей носа со смещением отломков, приведшие в исходе к значительному нарушению носового дыхания) и тяжкий вред здоровью (изолированная травма носа, вызвавшая возникновение шока тяжелой степени). В 0,5% наблюдений повреждения в области лица (переломы костей носа со смещением отломков, вызвавшие заметную деформацию наружного носа) были расценены как неизгладимые.

Таким образом, квалифицирующими признаками тяжкого вреда здоровью при травме носа может быть опасность для жизни, проявляющаяся при возникновении шока тяжелой степени и/или массивной кровопотери. Вред здоровью средней тяжести устанавливается при наличии стойкой утраты общей трудоспособности не свыше одной трети, которая наступает при нарушении носового дыхания, стоящем в непосредственной связи с травмой. По критерию длительности расстройства здоровья повреждения носа квалифицируются как легкий вред здоровью в случаях переломов костей носа, ран, потребовавших ушивания, гематом перегородки носа, потребовавших хирургического опорожнения, в иных случаях (ссадины, кровоподтеки/гематомы, поверхностные раны носа) - как повреждения, не влекущие кратковременного расстройства здоровья и не расценивающиеся как вред здоровью.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного исследования показывают, что травмы носа составляют около 10% в общей структуре судебно-медицинского травматизма живых лиц. Более чем в 90% случаев травма носа нанесена действием твердых тупых предметов, чаще встречается у молодых мужчин, преимущественно в вечернее время.

2. На качество проведения экспертной оценки травмы носа влияют: осмотр потерпевшего судебно-медицинским экспертом, в том числе с применением риногигрометрии для объективизации наличия и уровня функциональных нарушений, данные оториноларингологического и рентгенологического обследования.

3. Модифицированный нами и впервые примененный в судебно-медицинской практике метод риногигрометрии позволяет судебно-медицинскому эксперту объективно оценивать функцию носового дыхания, документировать результат исследования.

4. Наиболее информативными критериями диагностики давности травмы носа являются: в раннем постгравматическом периоде - наличие и динамика отека мягких тканей носа, в любые сроки после травмы - рентгенологическая картина (наличие и выраженность консолидации отломков, их структура, состояние краев, динамика рентгенологических симптомов на контрольных рентгенограммах).

5. Основными показателями, позволяющими производить судебно-медицинскую экспертную оценку травмы носа, являются: наличие признаков опасности для жизни (шок тяжелой степени или массивная кровопотеря); длительность расстройства здоровья (определяемая клиническим вариантом травмы носа); наличие признаков стойкой утраты общей трудоспособности (нарушение носового дыхания в исходе травмы); неизгладимость повреждения области лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травмах носа все пострадавшие должны быть консультированы оториноларингологом с тщательным документированием результатов обследования.

2. При последипломной подготовке оториноларингологи должны знакомиться с основными положениями судебно-экспертной работы, непосредственно касающимися травмы ЛОР-органов.

3. При механической травме носа все пострадавшие должны быть обследованы рентгенологически (рентгенограммы костей носа в двух боковых проекциях, другие укладки - по показаниям).

4. В случаях неопределенности рентгенологической картины требуется выполнять повторные (при недостаточном качестве первичных) или контрольные (для анализа в динамике) рентгенограммы для диагностики костно-травматических повреждений, оценки их давности.

5. Судебно-медицинские экспертизы по травме носа должны производиться в возможно кратчайшие сроки от момента травмы (первые две недели) для непосредственного установления экспертом морфологических и иных особенностей повреждений, в том числе, во время нахождения пострадавшего в стационаре (где лечащий врач может оказать необходимое содействие эксперту).

6. Все судебно-медицинские экспертизы должны выполняться с осмотром пострадавшего экспертом с применением риногигрометрии. В случае нарушения носового дыхания при первичном осмотре в раннем посттравматическом периоде эксперт должен обследовать пострадавшего в динамике (контрольный осмотр не ранее четырех недель от даты травмы).

7. При экспертизе должны изучаться все медицинские документы о лечении по поводу рассматриваемой травмы и о состоянии здоровья в предшествующий период, при осмотре пострадавшего обязательно выяснение

анамнестических сведений о бывших ранее травмах, операциях, заболеваниях, в том числе ЛОР-органов, нарушении носового дыхания.

8. Для оптимизации сроков и качества проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях повреждений носа целесообразно привлечение оториноларинголога в качестве штатного сотрудника Бюро судебно-медицинской экспертизы, что, помимо прочего, позволит ему участвовать в судебно-экспертной работе без необходимости соблюдения процессуальных формальностей, связанных с внешним консультированием.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончар Д.Г. Травмы носа: юридическое значение медицинских документов. /Д.Г.Гончар//Российская оториноларингология.-2007.-№6.-С.60-65.

2. Гончар Д.Г. Диагностика повреждений носа у живых лиц. /Д.Г.Гончар // В сб. «Теория и практика судебной медицины». Тр. Петербург, науч. общ-ва судебных медиков. -Вып. 8/ Под ред. Мазуренко М.Д.- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005,- С. 54-56.

3. Гончар Д.Г. Причины нарушения носового дыхания и его оценка при переломах костей носа. /Д.Г.Гончар // В сб. «Теория и практика судебной медицины». Тр. Петербург, науч. общ-ва судебных медиков. -Вып. 8/Под ред. Мазуренко М.Д.- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005,-С. 56-58.

4. Гончар Д.Г. Способ оценки функции носового дыхания для целей судебно-медицинской практики. /Д.Г.Гончар // В сб. «Теория и практика судебной медицины». Тр. Петербург, науч. общ-ва судебных медиков. -Вып. 8/ Под ред. Мазуренко М.Д.- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005,- С. 58-60.

5. Гончар Д.Г. Возможности судебно-медицинской диагностики при оценке травм с переломами костей носа./Д.Г.Гончар//Мат.Всерос.съезда судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования суд.-мед. науки и практики», посвящ.ЗО-летию Всерос.общества судебных медиков. Москва-Тюмень, 6-7сентября 2005-М. :Изд.Центр «Академия»,2005.-С.70-71.

6. Гончар Д.Г. Правовые аспекты освидетельствований и возможные виды экспертной деятельности на этапе до возбуждения уголовного дела. /Д.Г.Гончар, О.О.Яковенко // Мат. Всерос. съезда судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования суд.-мед.

науки и практики», посвящ. 30-летию Всерос. общества судебных медиков. Москва -Тюмень, 6-7 сентября 2005. -М.: Изд. Центр «Академия», 2005.-С. 71-72.

7. Гончар Д.Г. Модификация методики риногигрометрии для целей судебно-медицинской экспертизы. /Д.Г.Гончар// В сб. "Матер, межрег. науч.-пр. конф. отоларингологов март 2005 г.-Благовещенск, 2005 - С. 38-47.

8. Богданова Л.Е. Установление давности перелома костей носа при экспертизе «живых лиц». /Л.Е.Богданова, Д.Г.Гончар // В сб. науч. трудов «Теория и практика судебной медицины». Под ред. Бабаханяна Р.В., Заславского Г.И., Попова В.Л. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006,-С. 42-46.

9. Гончар Д.Г. Некоторые аспекты эпидемиологии и этиологии травмы носа по данным оториноларингологической и судебно-медицинской литературы. / Д.Г.Гончар // В сб. науч. трудов «Теория и практика судебной медицины». Под ред. Бабаханяна Р.В., Заславского Г.И., Попова В.Л. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. - С. 108-109.

10. Гончар Д.Г. Анализ рентгенологических данных для установления давности перелома костей носа при судебно-медицинской экспертизе. /Д.Г.Гончар // В сб. "Матер, области, науч.-пр. конф. отоларингологов посвященной 50-летию кафедры ЛОР-болезней АГМА и «Актуальным вопросам оториноларингологии» (Вып.4). - Благовещенск, 2006 - С. 87-91.

11. Гончар Д.Г. Модифицированный метод риногигрометрии в оценке дыхательной функции носа. /Д.Г.Гончар, М.А.Рябова, А.Э.Шахназаров //Folia otorinolaryngologica et Pathologiae Respiratoriae, Vol.12, № 1-2,2006-СПб, 2006.-C.54-59.

12. Гончар Д.Г. Травма носа по данным судебно-медицинских экспертиз: особенности клиники, диагностики и лечения. /Д.Г.Гончар, Р.В.Бабаханян // Abstract book of second internacional medical congress of Armenia - Yerevan, June 28-30, 2007. - P. 120 (на армянском языке).

Гончар Д.Г. «Способ риногигрометрии».- Удостоверение на рационализаторское предложение №1456 от 24 марта 2005 г.- СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 2005 г.

lJ?

I

Актуальность исследования. Рост различных видов травматизма (бытового, дорожно-транспортного и т.д.) тесно связан с комплексом социальных и техногенных причин, в ряду которых выделяются урбанизация и миграция, маргинализация и криминализация заметной части населения, употребление алкоголя и наркотиков, несоблюдение правил техники безопасности, правил дорожного движения, либерализация уголовного законодательства и правоприменительной практики. В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации травмы находятся на третьем месте, а, среди лиц молодого возраста - на втором (Солохин А.А., 1994).

В соответствии с требованиями Уголовно-процессуального кодекса РФ, при расследовании противоправных деяний, связанных с причинением повреждений, производство судебно-медицинской экспертизы для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, обязательно. В ряде случаев судебно-медицинские эксперты сталкиваются с вопросами, требующими для своего решения специальных познаний в области смежных клинических дисциплин.

До настоящего времени остается недостаточно изученным комплекс проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе при травме носа у «живых лиц». Это касается морфо-функциональных особенностей повреждений, в частности, методологии клинической и судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки посттравматического нарушения носового дыхания. Немногочисленность и определенная поверхностность литературных сведений объясняется тем, что судебные медики, при производстве экспертных исследований, недостаточно пользуются данными оториноларингологов, крайне редко обращаются при этом за консультацией JIOP-специалистов. Судебно-медицинскими экспертами должным образом не используются возможности современных высокоинформативных объективных методов исследования последствий травмы носа. В практике судебно-медицинской экспертизы «живых лиц» отсутствует четкий алгоритм необходимых и достаточных действий эксперта при судебно-медицинской диагностике и экспертной оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травмах носа. Оториноларингологи, со своей стороны, мало осведомлены в вопросах судебно-медицинского значения повреждений носа и, будучи неподготовленными в этой специфической области здравоохранения, зачастую не могут оказать следствию - и суду эффективную помощь при расследовании уголовных дел, опосредуя таковую через участие в производстве судебно-медицинской экспертизы. По этим причинам разработка вопросов, связанных с клинической и судебно-медицинской оценкой травмы носа, является актуальной, обосновывает цели и задачи исследования.

Цель исследования. Разработка комплексной методики исследования травматических повреждений носа у пострадавших для клинической и судебно-медицинской практики, а также усовершенствование критериев экспертной оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью, при повреждениях носа.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологию и этиологию повреждений носа.

2. Выявить факторы, значимые для судебно-медицинской экспертной оценки в острый и отсроченный периоды травмы носа.

3. Разработать методику объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц.

4. Установить диагностические критерии определения давности травмы носа.

5. Установить диагностические критерии судебно-медицинской экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях травматических повреждений носа.

Научная новизна. Впервые на материале клинической и судебно-медицинской документации выявлены наиболее частые виды травмы носа и обстоятельства причинения повреждений носа на современном этапе. Впервые установлена зависимость выявляемой структуры травматизма носа от объема и характера обследования пострадавших. Разработан доступный и дающий возможность непосредственного документирования метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Определены диагностические критерии судебно-медицинской экспертной оценки давности травмы носа и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при травмах носа.

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм действий оториноларинголога и судебно-медицинского эксперта при обследовании пострадавших с травмами носа, учитывающий характер и объем травмы, особенности конкретного клинического случая, наличие и степень выраженности нарушения функции носового дыхания в исходе травмы. Разработан доступный метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Предложены методические принципы взаимодействия судебно-медицинского эксперта и консультанта-оториноларинголога (либо эксперта-оториноларинголога при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы) по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов по усовершенствованию диагностики и оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью при травмах носа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для качественной экспертной оценки травм носа необходимы данные оторино ларингологического и рентгенологического исследования, осмотр потерпевшего судебно-медицинским экспертом, в том числе с применением риногигрометрии для объективизации уровня функциональных нарушений.

2. Квалифицирующими признаками, позволяющими производить судебно-медицинскую экспертную оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при травмах носа, являются: опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья; а так же неизгладимое обезображивание лица.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены в период 1999-2007гг. на научно-практических конференциях и методическом совете СПб ГУЗ «БСМЭ», на 595, 601 и 610 пленарных заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков (2005, 2006, 2007), на пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2008), а также на межкафедральных совещаниях кафедр оториноларингологии и судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 - в периодическом издании, рекомендованном ВАК. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

ВЫВОДЫ

1. Травмы носа составляют около 10% в общей структуре судебно-медицинского травматизма потерпевших, обвиняемых и других лиц. Более чем в 90% случаев травма носа возникла от действия твердых тупых предметов, чаще встречается у молодых мужчин, преимущественно в вечернее время.

2. При производстве судебно-медицинской экспертизы качественной и объективной оценки травмы носа необходимы: осмотр пострадавшего, в том числе с применением риногигрометрии для объективизации наличия и уровня функциональных нарушений, результаты оториноларингологического и рентгенологического обследования.

3. Модифицированный нами и впервые примененный в судебно-медицинской практике метод риногигрометрии позволяет судебно-медицинскому эксперту объективно оценить функцию носового дыхания с документальным подтверждением результатов проведенного исследования.

4. Наиболее информативными критериями диагностики давности травмы носа являются: в раннем посттравматическом периоде - наличие и динамика отека мягких тканей носа, в любые сроки после травмы - рентгенологическая картина (состояние углов и краев отломков, наличие и выраженность признаков консолидации, динамика рентгенологических симптомов на контрольных рентгенограммах).

5. Основными квалифицирующими признаками, при производстве судебно-медицинской экспертизы по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травмах носа, являются: вред, опасный для жизни человека (шок тяжелой степени или массивная кровопотеря); длительность расстройства здоровья (определяемая клиническим вариантом травмы носа); стойкая утрата общей трудоспособности (нарушение носового дыхания в исходе травмы). При производстве экспертизы необходимо оценивать изгладимость или неизгладимость повреждения лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травмах носа все пострадавшие должны быть консультированы оториноларингологом (риноскопия, оценка функции носового дыхания, по показаниям - динамическое наблюдение) с тщательным документированием результатов обследования.

2. При механической травме носа всем пострадавшим требуется производить рентгенологическое обследование (рентгенограммы костей носа в двух боковых проекциях, другие укладки - по показаниям).

3. В случаях неопределенности рентгенологической картины необходимо выполнять повторные (при недостаточном качестве первичных) или контрольные (для анализа в динамике) рентгенограммы для диагностики костно-травматических повреждений, оценки их давности.

4. Производство судебно-медицинской экспертизы при травме носа требуется начинать в возможно кратчайшие сроки от момента травмы (первые две недели) в том числе, во время нахождения пострадавшего в стационаре, для непосредственного установления экспертом морфологических и иных особенностей повреждения.

5. При производстве судебно-медицинской экспертизы при травме носа эксперту следует осматривать пострадавшего с применением риногигрометрии. В случае нарушения функции носового дыхания при первичном осмотре в раннем посттравматическом периоде эксперт должен обследовать пострадавшего в динамике (контрольный осмотр не ранее четырех недель от даты травмы).

6. Для производства судебно-медицинской экспертизы должны быть представлены все медицинские документы по поводу лечения травмы носа и о состоянии здоровья в предшествующий период. При осмотре пострадавшего необходимо выяснять анамнестические сведения о бывших ранее травмах, операциях, заболеваниях, в том числе ЛОР-органов, нарушении носового дыхания.

7. Для оптимизации сроков и качества производства судебно-медицинских экспертиз при повреждениях носа целесообразно наличие в штате Бюро судебно-медицинской экспертизы врача судебно-медицинского эксперта, имеющего дополнительную подготовку (сертификат) по оториноларингологии. Это позволит выполнять экспертизы без необходимости соблюдения процессуальных формальностей, связанных с привлечением внешних консультантов.

8. В процесс последипломной подготовки оториноларингологов должны быть включены основные положения производства судебной медицинской экспертизы при травмах JIOP-органов.