Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка черепно-мозговой травмы у живых лиц по кристаллографическим характеристикам спинномозговой жидкости

РГБ ОД

1 9 ФЕВ 2001

На правах рукописи

МАЙНОВСКАЯ Ольга Александровна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ЖИВЫХ ЛИЦ ПО КРИСТАЛЛОГРАФИЧЕСКИМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

14. 00 24. - судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Российском Центре судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ю.И. ПИГОАКИН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Д. ГУРОЧКИН

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник С.М. ПУШАКОВ

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится yt^HL/vm^ 2001 г.

в ¿£_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123242 г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, 3, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » ф^уг^и^ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник O.A. Панфиленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к категории наиболее распространенных травм и является одной из важнейших проблем медицины. В общей структуре травматизма повреждения головного мозга составляют до 30-40%, а среди причин инвалидизащш населения, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место, составляя 25-30% (В.Б. Гельфанд, 1986; А.Н. Коновалов с соавт., 1998). По данным ВОЗ, количество ЧМТ ежегодно неуклонно возрастает во всех странах мира. При этом в большинстве случаев травма головы сочетается с повреждениями других частей тела, отличается разнообразием клинического течения и исходов. Высокая распространенность и тяжесть последствий черепно-мозговой травмы делают ее одной из наиболее актуальных проблем судебной медицины (В.Л. Попов, 1988; П.О. Ромодановский, 1996; В.В. Томилин и соавт., 1999).

Наиболее частым вариантом закрытой ЧМТ является легкая черепно-мозговая травма, составляющая до 60-80% всех ее случаев (A.B. Винницкий с соавт., 1991; А.Н. Коновалов, A.B. Лихтерман, A.A. Потапов, 1998). При этом виде травмы довольно часто встречаются диагностические ошибки, что способствует неправильному определению тяжести повреждения головного мозга. Кроме того, около 1/3 пострадавших получают черепно-мозговую травму в состоянии алкогольного опьянения, и' тогда частота диагностических ошибок значительно возрастает, достигая 50% случаев (В.В. Томилин, Б.В. Фоломеев 1976; А.П. Ромоданов, Г.А. Педаченко, Н.Е. Полишук, 1982).

В настоящее время достаточно глубоко изучены механизмы и морфология повреждений костей черепа, ушибов мозга и кровоизлияний при черепно-мозговой травме (H.A. Сингур 1970; В.А. Попов, 1969, 1980; В.А. Сундуков, 1973; В.Г. Науменко, В.В. Грехов, 1975; П.О. Ромодановский, 1996). Значительное

количество исследований посвящено изучению различных аспектов судебно-медицинской оценки травмы черепа и головного мозга (Е.Г. Колпахциков, 1986, 1990; Г.А. Пашинян, С.Ю. Касумова с соав. 1994; B.C. Мельников 1995; В.В. Томилин с соавт., 1999). Вместе с тем, они не охватывают всего круга вопросов, составляющих содержание судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы. Определение тяжести вреда здоровью при закрытой ЧМТ, несмотря на большое количество проведенных научных исследований, является и по сей день одним из самых сложных в судебной медицине. В настоящее время отсутствуют единые взгляды на критерии диагностики и разграничения отдельных форм ЧМТ, особенно ее легкой формы, диагностика которой во многом остается субъективной и спорной. Это связано со сложностью диагностики и определения степени тяжести травмы головного мозга, отсутствием в настоящее время общепринятой междисциплинарной классификации ЧМТ и единых унифицированных критериев для разграничения отдельных ее форм (А..Н. Коновалов, Б.А. Самотокин с соавт., 1988; A.C. Лесовой, В.А. Шевчук, 1990; Ю.В. Мартыщенко, 1998). Это диктует необходимость разработки единых и объективных критериев определения тяжести ЧМТ в клинической и судебно-медицинской практике, что, в свою очередь, позволит разработать четкие критерии для определения тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме. Выделение, помимо неврологических, и других объективных диагностических критериев облегчит определение тяжести травмы головного мозга, сделает его более достоверным и доступным широкому кругу практических специалистов. Разработка объективных дополнительных и доступных методов определения характера повреждений головного мозга позволит улучшить качество диагностики и экспертной оценки черепно-мозговой травмы. В поисках путей решения этой проблемы мы обратили внимание на кристаллографический метод исследования ликвора и 4

возможность его использования в качестве дополнительного метода исследования для диагностики и определения тяжести черепно-мозговой травмы.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилась разработка дополнительных судебно-медицинских критериев диагностики черепно-мозговой травмы, определения ее давности и тяжести причиненного вреда здоровью с помощью кристаллографического метода исследования ликвора. Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методические приемы исследования спинномозговой жидкости кристаллографическим методом применительно к черепно-мозговой травме.

2. Изучить кристаллографические признаки черепно-мозговой травмы разной степени тяжести.

3. Определить особенности кристаллограмм ликвора в разные сроки посттравматического периода.

4. Определить диагностическое значение кристаллографических признаков для установления характера и давности ЧМТ.

5. На основе полученных данных разработать дополнительные критерии судебно-медицинской оценки ЧМТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучены и описаны особенности кристаллограмм ликвора,« характерные для черепно-мозговой травмы. Определены кристаллографические признаки для установления тяжести ЧМТ. На основании результатов кристаллографического исследования ликвора предложен комплекс судебно-медицинских критериев для определения характера и давности черепно-мозговой травмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Результаты настоящей работы позволяют диагностировать ЧМТ и определять степень ее тяжести доступным и объективным кристаллографическим методом исследования ликвора. Способ прост в исполнении, не требует специальной подготовки и применения дорогостоящей аппаратуры. При этом весь процесс диагностики занимает несколько часов. Метод может применяться в клинической практике в качестве дополнительного исследования для дифференциальной диагностики травмы головного мозга и ее тяжести, особенно легкой ЧМТ. Использование предложенных дополнительных судебно-медицинских критериев позволит повысить качество экспертной оценки ЧМТ при определении вреда здоровью в экспертной практике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Калининградского отделения научного общества судебных медиков Российской Федерации (17.03.1999г.); на научно-практической конференции (22.04.1999 г.) и на расширенной научной конференции танатологического отдела (03.10.2000 г.) в Российском Центре судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ.

По теме диссертации опубликованы 6 статей в различных сборниках и журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 203 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 3 таблицами и 44 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы,

включающей 147 отечественных и 59 иностранных источника. Приложение к работе представлено списком больных нейротравматологического отделения Калининградской городской больницы скорой медицинской помощи, ликвор которых исследовался в настоящей работе, перечнем Актов и Заключений экспертов по судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью у пострадавших с ЧМТ, базой данных и таблицами коэффициентов корреляции исследованных признаков кристаллбграмм.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Кристаллограммы ликвора при черепно-мозговой травме характеризуются совокупностью специфических признаков, позволяющих установить наличие черепно-мозговой травмы и дифференцировать ее с другими патологическими процессами.

2. Наиболее важными кристаллографическими признаками для диагностики черепно-мозговой травмы являются площадь и форма роста колоний кристаллов, количество центров кристаллизации, плотность расположения колоний кристаллов, количество "поломок" кристаллов.

3. Кристаллограммы ликвора в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы имеют свои характерные особенности, которые определяются степенью выраженности данных признаков.

4. Изменения кристаллограмм ликвора в посттравматическом периоде зависят от давности черепно-мозговой травмы и отражают клиническую картину травмы головного мозга.

5. Кристаллографический метод исследования ликвора является объективным, доступным методом диагностики и может использоваться в качестве дополнительного исследования при проведении судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Настоящая работа основана на кристаллографическом исследовании ликвора у пострадавших с черепно-мозговой травмой разной степени тяжести. Все пострадавшие находились на обследовании и лечении в нейротравматологическом отделении Калининградской больницы скорой медицинской помощи в период 1996-1998гг. Для сравнения использовался ликвор больных с нетравматическими поражениями головного мозга и здоровых лиц.

Изученный материал составил 227 случаев собственных наблюдений, которые включали группу с черепно-мозговой травмой разной степени тяжести (159 случаев), группу с нетравматическими поражениями головного мозга (54 случая), а так же контрольную группу исследования (14 случаев). Отдельную группу наблюдений (35 случаев) составили пострадавшие с травмой головы, которым была проведена судебно-медицинская экспертиза полученной травмы для определения вреда здоровью в Калининградском областном бюро судебно-медицинской экспертизы в течении 1998г. Формирование групп исследования производили с соблюдением следующих требований:

наличие клинического диагноза, подтвержденного клинико-лабораторными данными;

при наличии черепно-мозговой травмы деление на группы производили с учетом тяжести травмы;

обстоятельства травмы и давность ее возникновения точно установлены в медицинских документах.

Группу исследования с травмой головного мозга составили; сотрясение головного мозга (44 случая); ушиб головного мозга легкой степени (30 случаев); ушиб головного мозга средней степени (43 случая); ушиб головного мозга тяжелой степени (42 случая). Среди исследованных случаев черепно-мозговой травмы были выделены группы с субарахноидальными кровоизлияниями

(30 случаев), с переломами костей черепа (42 случая), с осложнениями черепно-мозговой травмы (29 случаев).

Обстоятельства получения травмы головы были различными и включали 46 случаев автотравмы, 63 случая падения с различной высоты и 85 случаев причинения травмы твердыми тупыми предметами. Среди всех исследованных случаев преобладали мужчины в возрасте 20-49 лет (79,8%).

В процессе проведения настоящей работы проводили анализ медицинских документов, актов и заключений судебно-медицинского исследования. Кристаллографическое

исследование ликвора проводили в Калининградском областном бюро судебно-медицинской экспертизы. Во всех случаях исследовался ликвор, полученный в стационаре при проведении лечебно-диагностической люмбальной пункции. Во всех группах при наличии алкоголя в крови изучалось его влияние на формирование кристаллограмм ликвора.

В группе исследования с травмой головного мозга изучение спинномозговой жидкости преимущественно проводилось в течение первых 7 дней после получения травмы. В ряде случаев (10) исследование ликвора проводилось многократно в течение всего посттравматического периода.

Во всех группах исследования кристаллографическое изучение ликвора проводилось для определения изменений в процессе роста кристаллов при добавлении ликвора в раствор кристаллообразующего вещества и выявления особенностей кристаллограмм ликвора у здоровых лиц, у лиц с черепно-мозговой травмой и другими патологическими процессами. Результаты кристаллографического изучения ликвора сопоставлялись с данными клинико-лабораторного и инструментального исследования.

Кристаллографическое исследование ликвора

производилось по единой модифицированной методике с использованием в качестве кристаллообразующего вещества 2% спиртового раствора СиС12 х 2 Н2О (двухводной двухлористой

9

меди). Полученные кристаллограммы ликвора исследовались визуально и микроскопически с использованием стереоскопического микроскопа МБС-10 при увеличении 14x1.

При изучении кристаллограмм ликвора во всех случаях обращали внимание на площадь роста колоний кристаллов на поверхности дна чашки Петри, форму и величину образованных колоний кристаллов, производили подсчет количества центров кристаллизации, измеряли величину угла расхождения кристаллов от центров кристаллизации, оценивали выраженность повторной кристаллизации, плотность расположения кристаллов в колониях. При стереоскопическом исследовании определяли форму и толщину кристаллов, наличие и характер «поломок» кристаллов. Площадь роста колоний кристаллов определяли в процентах по отношению к площади поверхности дна чашки Петри, которую принимали за 100%. Высоту колоний кристаллов так же определяли в процентах по отношению к диаметру дна чашки Петри, величину которого принимали за 100%. Для оценки кристаллограмм были определены двенадцать основных признаков (Р1-Р12), степень выраженности которых оценивали в баллах. Полученные анамнестические и клинико-лабораторные данные, а так же значения исследуемых признаков Р1-Р12 при оценке кристаллограмм, выраженные в баллах, фиксировали при помощи специально разработанного кодификатора.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью методов корреляционного анализа и метода проверки статистических гипотез. Для этого на основе разработанных кодификаторов была сформирована база данных, включающая две группы с наличием и отсутствием ЧМТ. (группы Д1 и Д2). Внутри каждой из этих групп были выделены подгруппы с различными диагнозами (признак диагноза для каждой подгруппы выражался бальными значениями). Для определения связи исследованных признаков кристаллограмм Р1-Р12 и характера повреждения головного мозга в группах Д1 и Д2 был 10

проведен' корреляционный анализ. В группе с черепно-мозговой травмой Д1 для определения достоверности различия по признакам PI-PI2 подгрупп с различной тяжестью черепно-мозговой травмы, был применен метод проверки статистических гипотез. Для этого в каждой подгруппе определяли среднее значение каждого исследованного признака, его дисперсию, вычисляли коэффициент Стьюдента. Затем все изученные подгруппы сравнивали по каждому из исследованных признаков Р1-Р12 при уровне значимости 0.05. Полученные коэффициенты корреляции оценивались по шкале Чеддока.

При анализе полученных в ходе исследования данных, использовался персональный компьютер с операционной системой "Windows -2000", пакетом программ "Microsoft Office -2000".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование ликвора в контрольной группе показало, что добавление ликвора здоровых лиц в кристаллообразующее вещество препятствует росту колоний кристаллов с формированием очаговых зародышей на ограниченной площади дна чашки Петри.

Наличие патологического процесса изменяло свойство ликвора влиять на процесс кристаллизации при его добавлении в кристаллообразующее вещество. Это проявлялось в образовании колоний кристаллов разной формы и величины, занимающих различную площадь с формированием кристаллограмм, характерных для определенного патологического процесса.

Проведенное кристаллографическое исследование ликвора в группе сравнения позволило установить определенные общие закономерности в формировании колоний кристаллов, связанные с наличием и степенью выраженности патологического процесса (воспалительные и органические заболевания центральной нервной системы, острые нарушения

мозгового кровообращения, и пр.). В процессе исследования кристаллограмм ликвора у лиц с алкогольной интоксикацией было установлено наличие в кристаллограммах ликвора выраженной вторичной кристаллизации с формированием специфического кольцевидно-секторального очага, который определялся во всех случаях с алкогольной интоксикацией, независимо от первичного патологического процесса. Описанный очаг вторичной кристаллизации формировался в кристаллограммах ликвора на протяжении 2-5 суток после приема алкоголя, а его размеры и степень выраженности зависели от тяжести алкогольной интоксикации.

Результаты кристаллографического исследования ликвора при черепно-мозговой травме разной степени тяжести показали, что картина кристаллограмм ликвора достоверно отражает характер черепно-мозговой травмы и особенности течения посттравматического периода (развитие осложнений, динамику выздоровления). Кроме того, были выявлены общие закономерности в формировании и росте колоний кристаллов, позволяющие определять степень тяжести травмы головного мозга. Статистический анализ с определением корреляционной связи между травмой мозга и исследованными признаками кристаллограмм, выявил прямую линейную зависимость данных признаков от наличия травмы головного мозга. Так же была определена корреляционная зависимость для каждого из исследованных признаков Р1-Р12. и выявлены наиболее диагностически значимые признаки для определения характера и давности травмы головного мозга. Из двенадцати признаков кристаллограмм, использованных при их оценке, признаки Р1, Р2, Р4, Р6, Р7 и Р12 оказались наиболее информативными для диагностики и определения тяжести черепно-мозговой травмы. Остальные признаки не имели самостоятельного диагностического значения, но их можно использовать как вспомогательные для более точной дифференциальной диагностики характера травмы головного мозга. 12

Сопоставление данных кристаллографического

исследования ликвора с данными лабораторного исследования ликвора, а так же клинико-инструментального обследования пострадавших, свидетельствует, что повреждение головного мозга при ЧМТ, прежде всего барьерных структур, ведет к изменению состава ликвора и сопровождается изменением его физико-химических свойств. Вероятно, наибольшее значение при этом имеет белковый состав спинномозговой жидкости. Это, в свою очередь, влияет на способность ликвора, как биологической жидкости, изменять форму роста колоний кристаллов при добавлении в кристаллообразующее вещество.

В результате изучения особенностей кристаллограмм ликвора и статистического анализа полученных данных была определена совокупность признаков, характерных для черепно-мозговой травмы разной степени тяжести. При этом были выявлены следующие закономерности в формировании колоний кристаллов в зависимости от тяжести ЧМТ:с возрастанием тяжести травмы головного мозга происходит увеличение площади роста колоний кристаллов и изменение формы роста колоний кристаллов (от кустистой до секторальной). При тяжелой травме головного мозга происходит значительное увеличение высоты колоний кристаллов и появление их симметричного роста. Кроме того, с возрастанием тяжести травмы головного мозга происходит увеличение количества центров кристаллизации и плотности расположения колоний кристаллов. Это сопровождается увеличением степени выраженности повторной кристаллизации, появлением разнокалиберных нитевидных кристаллов с преобладание толстых кристаллов с большим количеством «поломок». Подобные закономерности изменения кристаллограмм ликвора были установлены и при динамическом исследовании ликвора в посттравматическом периоде, когда наблюдалось восстановление неврологических функций и регресс кристаллографических признаков черепно-мозговой травмы, с формированием кристаллограмм ликвора,

характерных для более легких форм ЧМТ. Это позволяет говорить, что динамика изменений кристаллограмм ликвора отражает течение посттравматического периода и может служить объективным показателем эффективности проводимой терапии. Следует отметить, что выявленные различия кристаллограмм ликвора при ЧМТ разной степени тяжести наиболее четко определяются в ранние сроки посттравматического периода, что необходимо учитывать при оценке кристаллограмм ликвора и определении давности получения травмы головного мозга.

Изменения в кристаллограммах ликвора при наличии переломов костей черепа независимо от тяжести ушиба головного мозга, так же имеют общие закономерности: при наличии переломов костей черепа чаще отмечается большая площадь роста колоний кристаллов, происходит изменение формы роста колоний кристаллов (преобладает секторальная форма роста колоний кристаллов). В особо тяжелых случаях при ушибе головного мозга средней и тяжелой степени появляется симметричный рост колоний кристаллов с формированием «шва» симметрии.

При субарахноидальных кровоизлияниях происходит изменение формы колоний кристаллов с расширением в горизонтальной плоскости и появлением множественных дополнительных ответвлений с формированием колоний ветвистой формы. При уменьшении количества примеси крови в ликворе форма колоний кристаллов становилась характерной для данной степени тяжести ЧМТ.

В кристаллограммах ликвора при осложнениях воспалительного характера (посттравматический серозный и гнойный менингит, отит) отмечались увеличение площади роста колоний кристаллов (до 100% поверхности дна чашки Петри); разрушение секторально-кустистой формы роста колоний с формированием хаотично расположенных ветвистых колоний кристаллов; уменьшение высоты колоний кристаллов (менее 25% 14

поверхности дна чашки Петри); резкое увеличение повторной кристаллизации в виде утолщений кристаллов с появлением глыбчатых наложений на поверхности колоний кристаллов; значительное увеличение количества центров кристаллизации (до 100 и более) и плотности расположения колоний кристаллов с неравномерным распределением кристаллов по толщине. При стереоскопическом исследовании было характерно преобладание тонких кристаллов с множественными «поломками».

Применение кристаллографического метода исследования ликвора при экспертной оценке закрытой ЧМТ, особенно в ранние сроки посттравматического периода, позволило не только более точно определять характер травмы головного мозга, но и распознавать угрожающие для жизни состояния и осложнения травмы, а так же прогнозировать ее исход. Определенные в процессе исследования изменения в кристаллограммах ликвора при сотрясении и легком ушибе головного мозга, характерны для легкой черепно-мозговой травмы, при которой восстановление неврологических функций происходит в сроки до 21 дня. Об этом свидетельствует и регресс кристаллографических признаков ЧМТ в кристаллограммах ликвора в сроки не более трех недель после получения травмы. К признакам легкой ЧМТ относятся: кустистая или секторально-кустистая форма роста колоний кристаллов; количество центров кристаллизации не более 25; небольшая высота, плотность расположения колоний нитевидных кристаллов с умеренным количеством «поломок».

При ушибе головного мозга средней степени (без переломов костей черепа, стволовых нарушений) характерные изменения в кристаллограммах ликвора сохраняются более длительное время (свыше 21 дня), что отражает динамику восстановления неврологических функций и течение посттравматического периода. При этом, наличие остаточных явлений после ЧМТ, также может отражаться в кристаллограммах ликвора в течении длительного времени после травмы. Для ушиба головного мозга средней степени характерны: секторально-кустистая или

секторальная форма колоний кристаллов на площади не более 50-75% поверхности дна чашки Петри; количество центров кристаллизации в пределах 25-50; средняя плотность расположения колоний кристаллов с множественными «поломками».

При ушибах головного мозга средней и тяжелой степени с переломами костей свода и основания черепа, поражениях ствола мозга. Наличием кровоизлияний под оболочки и в вещество головного мозга с развитием дислокационного синдрома, изменения в кристаллограммах ликвора характерны для тяжелых повреждений головного мозга. При этом, появление симметричного роста колоний кристаллов во всех случаях свидетельствует о наличии угрожающего для жизни состояния и неблагоприятном исходе травмы головного мозга. Для тяжелой черепно-мозговой травмы характерны: рост колоний кристаллов на площади 75-100% поверхности дна чашки Петри; секторальная форма роста колоний; большое количество центров кристаллизации (до 100); большая плотность расположения кристаллов с множественными «поломками».

ВЫВОДЫ.

1. Совокупность основных кристаллографических признаков в кристаллограммах ликвора (площадь роста и форма колоний кристаллов, количество центров кристаллизации, плотность расположения колоний кристаллов, количество "поломок" кристаллов), позволяет диагностировать наличие и характер черепно-мозговой травмы.

2. Кристаллограммы ликвора при черепно-мозговой травме, в зависимости от тяжести травмы, имеют следующие особенности:

при сотрясении головного мозга определяются кустистая форма роста невысоких колоний кристаллов на площади не более 25% поверхности дна чашки Петри, небольшое количество

центров кристаллизации (до 10), небольшая плотность расположения колоний, преобладание средних по толщине нитевидных кристаллов с умеренным количеством «поломок»;

при ушибе головного мозга легкой степени определяются секторально-кустистая форма роста колоний на площади до 2550% поверхности дна чашки Петри, небольшое количество центров кристаллизации (до 25), небольшая плотность расположения колоний, преобладание средних по толщине нитевидных кристаллов с умеренным количеством «поломок»;

при ушибе головного мозга средней степени определяются секторально-кустистая и секторальная форма роста колоний кристаллов на площади не более 50-75% поверхности дна чашки Петри, количество центров кристаллизации в пределах 25 - 50, средняя плотность расположения колоний, преобладание средних и толстых нитевидных кристаллов с множественными «поломками»;

при ушибе головного мозга тяжелой степени определяются секторальная форма роста колоний на 75-100% поверхности дна чашки Петри, большое количество центров кристаллизации (до 100), большая плотность расположения колоний, преобладание толстых нитевидных кристаллов с множественными «поломками».

3. Степень выраженности кристаллографических признаков зависит от тяжести травмы и времени, прошедшего с момента травмы, и может служить дополнительным критерием определения давности черепно-мозговой травмы.

4. Динамика изменений кристаллограмм ликвора отражает течение посттравматического периода и может служить объективным показателем эффективности проводимой терапии.

5. Формирование в кристаллограмм ах ликвора кольцевидно-секторального очага кристаллизации может служить признаком наличия алкогольной интоксикации в момент получения травмы, а его размеры - показателем степени алкогольной интоксикации.

6. Результаты кристаллографичекого исследования ликворг при черепно-мозговой травме могут использоваться в качеств! дополнительного критерия при установлении тяжесп причиненного вреда здоровью.

7. Кристаллографический метод исследования ликвора пр! черепно-мозговой травме является простым, доступным I объективным методом исследования, который может быт] использован для судебно-медицинской оценки травмы головной мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для использования кристаллографического методг исследования ликвора в случаях установления наличия I степени тяжести черепно-мозговой травмы, рекомендуете* использовать следующую методику:

1. Ликвор получают путем люмбальной пункции.

2. Полученный ликвор в количестве 2 мл помещают I пробирку и центрифугируют при 1500 оборотах в минуту I течение 5 минут, затем добавляют 10 мл 2% спиртового растворе кристаллообразующего вещества СиС12 х 2 Н2О (двухводнох двухлористой меди) и отстаивают раствор в течение 15 минут Далее полученный раствор фильтруют через бумажны! обеззоленный фильтр и заливают его на поверхность дна чашкг Петри, которую помещают в термостат на 3-6 ( в среднем - А часа) при температуре + 48° С.

При этом необходимыми условиями кристаллизацш являются:

постоянная температура реакции;

строго горизонтальное положение дна чашки Петри содержащей кристаллизирующийся раствор;

отсутствие в течение процесса кристаллизации каких-либ( воздействий на термостат механического, химического илг физического характера.

3. Полученные кристаллограммы ликвора, оцениваются визуально с учетом следующих основных критериев:

для сотрясения головного мозга характерной является кустистая форма роста невысоких колоний на площади до 25% поверхности, дна чашки Петри, небольшое (до 10) количество центров кристаллизации и небольшая плотность расположения колоний кристаллов (см. рис 1);

для ушиба головного мозга легкой степени характерной является секторально-кустистая форма роста невысоких колоний на площади до 25-50% поверхности дна чашки Петри, количество центров кристаллизации не более 25 и небольшая плотность расположения колоний кристаллов (см. рис. 2);

для ушиба головного мозга средней степени характерной является секторально-кустистая и секторальная форма роста средних по высоте колоний на площади не более 50-75% поверхности дна чашки Петри, количество центров

кристаллизации в пределах 25-50, умеренная плотность расположения колоний кристаллов (см. рис. 3);

рис. 3

для ушиба головного мозга тяжелой степени характерной является секторальная форма роста высоких, колоний на всей поверхности дна чашки Петри, большое (до 100) количество центров кристаллизации, большая плотность расположения колоний кристаллов (см. рис. 4);

При необходимости для более детального изучения кристаллограмм ликвора рекомендуется с помощью стереоскопического микроскопа при увеличении 14x1 исследование следующих признаков: форма и толщина кристаллов, количество и характер "поломок" кристаллов в колониях. При этом, для ушиба головного мозга средней и тяжелой степени характерно преобладание средних и толстых нитевидных кристаллов с множественными «поломками» кристаллов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Солохин A.A., Майновская O.A., Гайворонская В.Г., Орлов C.B., Гокинаев С.Г. Диагностика черепно-мозговой. травмы и определение степени ее тяжести методом кристаллографического исследования спинномозговой жидкости в судебно-медицинской практике. В сб. Материалы XIII Пленума Всероссийского общества судебных медиков (21-22 мая 1998г.). М., 1998. - С. 28-29.

2. Гайворонская В.Г., Майновская O.A., Орлов C.B., Гокинаев С.Г. Применение кристаллографического метода исследования в диагностике черепно-мозговой травмы. В сб.: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. Екатеринбург, 1998.-С. 156-159.

3. Гайворонская В.Г., Майновская O.A. Особенности кристаллограмм ликвора у лиц, погибших в результате черепно-мозговой травмы разной степени тяжести. В сб. Материалы XIV Пленума Всероссийского общества судебных медиков (17-18 июня 1999г.). М., 1999 - С. 76-78.

4. Гайворонская В.Г., Майновская O.A. Диагностика черепно-мозговой травмы разной степени тяжести кристаллографическим методом исследования ликвора. В сб.: Питания теорй та практики судово-медично! експертизи. II выпуск. Запорожье, 1999. - С. 86-87.

5. Гайворонская В.Г., Майновская O.A. Применение кристаллографического метода исследования ликвора для диагностики и определения степени тяжести черепно-мозговой травмы у живых лиц. // Судебно-медицинская экспертиза. -1999. - №6. - С. 27-28.

6. Гайворонская В.Г., Майновская O.A. Кристаллографический метод исследования ликвора в диагностике черепно-мозговой травмы. В сб. науч. трудов: Современные медицинские технологии. Новосибирск, 1999. - С. 174-176.: