Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Критерии судебно-медицинской диагностики и причины ошибок в установлении легкой черепно-мозговой травмы

РГ5 од

- С < Р 1 •¡.1-17

з t i.ii о, а

На правах рукописи

Будник Владимир Евгеньевич

КРИТЕРИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРИЧИНЫ ОШИБОК

В УСТАНОВЛЕНИИ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Породенко В.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Пиголкын Ю.И.; доктор медицинских наук, доцент Колкутин В.В.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится г. в .Власов на

заседании диссертационного совета Д 208.070.01 Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123242, г.Москва, ул. Садовая-Кудринская, 3, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

О.А. Панфиленко

Д^Г 2'/О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на неослабевающее внимание клиницистов и судебных медиков к вопросам клинической, морфологической и лабораторной диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ), до конца решенной эту проблем)' назвать нельзя (Мальцев А.Е., Плаксин В.О., 1993; Пашинян Г.А. и др., 1996; Томилин В.В., Пиголкин Ю.И., 1997; Тучик Е.С., 2000; Крюков В.Н., Солохин А. А., 2001).

Самостоятельное значение имеет разработка критериев клинико-лабораторного установления пограничных форм ЧМТ-сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга (УГМ) легкой степени. Это играет важную роль как для клиники при определении тактики и объема необходимых лечебно-диагностических мероприятий, так и для судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) с целью установления степени причиненного вреда здоровью (Томилин В.В., Капустин A.B., 1996; Сосед-ко Ю.И., Колкутин В.В., Путинцев В.А., 1998).

Анализ судебно-медицинской практики показывает, что дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени является наиболее частой причиной для назначения повторных экспертиз (Породенко В А. и др., 1990; Ромодановский П.О. и др., 2000); она представляет наибольшую сложность, однако имеет высокую значимость, поскольку существенно влияет на квалификацию вреда здоровью и, соответственно, на определение меры юридической ответственности за нанесенную ЧМТ (Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B., 2001).

В отечественной и зарубежной науке и практике медицины до настоящего времени не предложено объективных критериев, позволяющих с достоверностью дифференцировать эти пограничные состояния. Установление диагноза легкой ЧМТ основывается преимущественно на субъективных ощущениях пострадавшего и непостоянно встречающихся объективных симптомах. Однако степень выраженности субъективных признаков весьма индивидуальна, а методы их объективного подтверждения на современном этапе развития медицины не.раз-

работаны. Объективные же симптомы не следует считать па-тогномоничными для легкой ЧМТ, так как они наблюдаются и при других заболеваниях (Яровой В.К., 1982). Длительность срока реабилитации также не может быть признана достоверным критерием, поскольку обусловливает многочисленные экспертные и правовые ошибки при судебно-медицинском определении степени причиненного вреда здоровью (Бабенок Е.И., 1993; Мельников Ю. Л., ОльховикВ.П., 1995; Печерникова Т.П. и др., 1997; Carlsson G.S. et al., 1988).

Для повышения достоверности установления диагноза ЧМТ предлагаются многочисленные параклинические исследования: определение концентрации молочной кислоты и свертываемости крови (Смирнов A.A., 1973), электроэнцефалография (А.Т. Tysvaer et al., 1989), компьютерная томография (Лихтерман Л.Б., 1991), методы изучения мозгового кровотока (F. Aroigo et al., 1985) и магнитно-резонансного изображения (A.M. Levine, 1988; J.T.L. Wilson et al., 1988) и др. Однако ни одно из них не гарантирует надежной диагностики легкой ЧМТ. Кроме того, их проведение требует специально подготовленного персонала, наличия сложной аппаратуры и оборудования, что затрудняет широкое применение в учреждениях практического здравоохранения.

Характерной чертой современных научных работ в области судебно-медицинской травматологии является обязательное использование лабораторных методов, что эффективно служит повышению объективизации и достоверности экспертных выводов (Солохин A.A. и др., 2000). В проведенных ранее исследованиях с использованием разработанных на кафедре методов (Резников А.Ю., Перова Т.П., Породенко В. А., 1987; По-роденко В.А., 1997), показана возможность применения для дифференциальной диагностики степеней ЧМТ и прогнозирования возможного исхода травматического процесса гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности эритроцитов (Музлаев Г.Г., 1996).

Цель исследования: анализ существующих и разработка новых критериев судебно-медицинской диагностики легких

форм черепно-мозговой травмы - сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени - на основе исследования гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности эритроцитов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) проанализировать заключения повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз Краснодарского краевого бюро СМЭ и на кафедре судебной медицины Кубанской государственной медицинской академии за 6 лет (1992-1997 гг.);

2) определить по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых врачами-клиницистами и судебными медиками при установлении диагноза сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени;

3) провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей по медицинским картам стационарных больных в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени;

4) изучить динамику гистохимических показателей ка-талазно-пероксидазной активности эритроцитов при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени;

5) разработать практические рекомендации по совершен-ствонанию судебно-медицинской диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.

Новизна результатов. Впервые в судебной медицине:

1) проанализированы заключения повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз Краснодарского краевого бюро СМЭ и на кафедре судебной медицины КГМА за 6 лет (1992-1997 гг.);

2) определены по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых при установлении диагноза сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени;

3) изучена динамика клинико-лабораторных и гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности

эритроцитов при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени;

4) разработаны практические рекомендации по совершенствованию клинической и судебно-медицинской диагностики легких форм ЧМТ.

Научно-практическая значимость работы. На основании проведенного исследования получены новые данные о наиболее частых источниках и причинах ошибок, допускаемых при установлении диагноза сотрясения и ушиба-головного мозга легкой степени, о динамике клинико-лабораторных и гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности эритроцитов при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени, а также даны практические рекомендации по совершенствованию судебно-медицинской диагностики легких форм ЧМТ.

По материалам диссертации написано 11 работ, 10 из которых опубликованы, 1 принята в печать; издано информационное письмо. Основные положения доложены на трех заседаниях Краснодарского отделения ООО «Всероссийское общество судебных медиков» в 2000-2001 гг. Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры судебной медицины КГМА, бюро СМЭ Краснодарского края, нейрохирургического отделения Краснодарской краевой клинической больницы им. C.B. Очаповского. Материалы исследования использованы при подготовке практического пособия для Центра информационного и научно-методического обеспечения кадровой политики МВД России в соответствии с планом-заказом Главного управления кадров и кадровой политики МВД России. Принципы диагностики и особенности оценки тяжести вреда здоровью при легкой ЧМТ включены в раздел лекций по судебной медицине для студентов всех факультетов в Кубанской государственной медицинской академии и Краснодарском юридическом институте МВД России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 224 страницах компьютерного набора, содержит 44 таблицы, 15 графиков и 26 микроскопических изображений гистохимических реакций. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав

собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 273 источника, 199 из которых отечественных и 74 иностранных, приложения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. В последние годы в Краснодарском крае зарегистрирован рост судебно-медицинских экспертиз при легкой ЧМТ в 2,9 раза, их доля от общего количества экспертиз возросла в 1,8 раза и составила 14,2%. Наметилась тенденция к увеличению числа расхождений между квалификацией тяжести вреда здоровью при проведении первичной и повторной экспертиз, которые отмечены в среднем в 46% случаев. Основная причина этого заключается в сложностях, возникающих при дифференцировании СГМ и УГМ легкой степени.

2. Существующая система диагностики легких форм ЧМТ, основанная преимущественно на клинико-лабораторном обследовании больного, не является совершенной, так как не обеспечивает бесспорных доказательств степени тяжести ЧМТ. Это обусловлено тем, что многие клинические и лабораторные критерии встречаются с одинаковой частотой как при СГМ, так и при УГМ легкой степени.

3. Возможности судебно-медицинской экспертизы легкой ЧМТ существенно расширяются с использованием гистохимических показателей состояния антиоксидангцой ферментной системы организма - каталазы эритроцитов (К'Гэр.). Диагностика СГМ и УГМ легкой степени должна основываться на комплексном клииико-лабораторном и гистохимическом обследовании пострадавших. Для оценки степени тяжести легкой ЧМТ целесообразно анализировать динамику изменений активности КТэр. на 1, 3,5 и 7-е сутки посттравматического периода, показатели которых отличаются. В сопоставлении с клинико-лабо-раторными данными это позволит повысить достоверность судебно-медицинских экспертных выводов при определении степени причиненного вреда здоровью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе применены такие научные методы, как ретроспективный и статистический анализы, а также клинико-лабо-раторные, патоморфологические и гистохимические исследования.

На первом этапе нами разработаны формы компьютерной базы данных первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз по выбранным признакам, подлежащим анализу. Для удобства сортировки материала созданы 5 таблиц в Microsoft Excel 97, которые охватывали интересующие нас параметры легкой ЧМТ; все признаки были закодированы в числовом формате с помощью 6 кодировочных таблиц.

На втором этапе в подготовленные компьютерные табличные формы внесены данные 227 первичных и повторных экспертиз, которые подвергнуты ретроспективному анализу. В качестве единицы наблюдения взят каждый случай проведения экспертизы при легкой ЧМТ. Материалами для изучения послужили журналы регистрации и архивные данные экспертиз и освидетельствований живых лиц.

На третьем этапе в комплекс исследований включены методы, определяющие наиболее значимые и взаимодополняемые показатели субъективной оценки клинико-неврологи-ческого статуса. Для этого мы проанализировали 50 медицинских карт стационарных больных нейротравматологического отделения Краснодарской краевой клинической больницы, которым был установлен диагноз легкой ЧМТ. Обследование пациентов проводилось по предложенной нами унифицированной стандартной методике в максимально полном объеме. При оценке тяжести травмы учитывали результаты лабораторных исследований: эхоэнцефалографического, электроэнцефалографического, реоэнцефалографическош, краниографии и компьютерной томографии головного мозга.

На четвертом этапе определяли функциональное состояние компенсаторно-адаптационных механизмов защиты организма у 50 больных, получивших легкую ЧМТ. С этой целью

выполняли гистохимическое изучение в динамике ключевого фермента антиоксидантной системы - каталазы эритроцитов (КТэр.) у больных с СГМ и с УГМ легкой степени. Мазки крови делали на 1,3,5, и 7-е сутки; забор капиллярной крови производили натощак в утренние часы. Активность КТэр. выявляли разработанным на кафедре ортодианизидиновым методом (А.К). Резников, Т.П. Перова, В.А. Породенко, 1987; В.А. Породенко, 1997). Оценку гистохимических реакций КТэр. проводили с помощью количественной морфометрии компьютерной программой «Morfolog»(B.A. Породенко, 1997), позволяющей определять площадь и оптическую плотность продуктов гистохимических реакций по 16 и 256 градациям цвета. Компьютерную математическую обработку данных морфометрии вели с десятичным логарифмированием. Цифровые показатели анализировали по отношению к контрольной группе здоровых людей - 20 мужчин в возрасте 20 лет.

На завершающем пятом этапе все полученные данные обрабатывали с использованием статистических программ анализа: рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, вычисляли средние арифметические значения (М), средние ошибки средней арифметической (т), показатели степени достоверности (р). Обработку показателей вели на ПЭВМ типа IBM с использованием компьютерных программ Microsoft в операционной среде «Windows» - «Word», «Excell».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе архивного материала за исследуемый период изучено 227 судебно-медицинских экспертиз легкой ЧМТ. В 1992-1994 гг. их абсолютное количество оставалось одинаковым - по 22 экспертизы. В дальнейшем зарегистрировано значительное их увеличение-в 2,9 раза (рис. 1). Доля экспертных исследований при легкой ЧМТ от общего количества экспертиз живых лиц в среднем составляла 14,2%.

1992 1993 1994 1995 1996 199?

—Д! ■ Количество всех экспертиз — — Экспертизы при легкой ЧМТ

Рис. 1. Динамика легкой ЧМТ в экспертизе живых лиц в 1992-1997 гг.

Выявлены существенные расхождения между судебно-медицинской экспертной оценкой (СМЭО) вреда здоровью при проведении первичной и повторной СМЭ легкой ЧМТ. При первичной СМЭО вред здоровью не установлен в 33 случаях(15%). При проведении повторной экспертизы такая оценка дана в 13 случаях (6%) - в 2,5 раза реже. Легкий вред здоровью при первичной СМЭО выявлен у 142 пострадавших (62%), при повторной - у 126 (55%). Средней тяжести вред здоровью при первичной СМЭО зарегистрирован в 52 случаях (23%), при повторной - в 1,7 раза чаще - 88 случаев, или 39%.

Изучение материалов показало, что основная причина расхождений при судебно-медицинской оценке легкой ЧМТ заключалась в неправильной диагностике врачами характера травмы при первоначальном обследовании пострадавшего. На основании анализа медицинской документации установленный первичный диагноз СГМ был снят и выставлен УГМ легкой степени, так как у потерпевших выявлялась длительно сохранявшаяся (более 12 дней) очаговая неврологическая симптоматика. Изменение диагнозов происходило и по результатам

клинического обследования пострадавших. При этом на момент проведения повторной экспертизы определялись симптомы, которые соответствовали более тяжелой степени травмы, что подтверждалось и инструментальным обследованием.

При анализе клинической картины ЧМТ установлено, что общемозговые и очаговые симптомы, которые обнаруживались при СГМ, в отличие от УГМ легкой степени, имели меньшую продолжительность и встречались значительно реже (табл. 1, 2). При СГМ не выявлялись такие признаки, как слабость конвергенции, патологические стопный рефлекс и кистевой знак, девиация языка и диплопия. Вместе с тем очаговая симптоматика при УГМ легкой степени наблюдалась на протяжении различного времени (отЗ до 10,5 суток). Таким образом, основываясь только на длительности ее сохранения, достоверно дифференцировать СГМ и УГМ легкой степени, по нашим данным, не представляется возможным.

Таблица 1

Сравнительный анализ частоты встречаемости и длительности сохранения общемозговых симптомов при СГМ и УГМ легкой степени

Симптомы СГМ УГМ леткой степени

Частота (в %) Длительность (сутки) Частота (в%) Длительность (сутки)

Головная боль 88 3,4 92 8,8

Тошнота 80 3 76 5,2

Головокружение 52 3,3 72 7,1

Ретроградная амнезия 52 4,7 48 9,4

Конградная амнезия 40 5 80 10,8

Рвота 32 2 56 1,4

Антероградная амнезия 12 5 32 10,5 "

В клинической диагностике легкой ЧМТ применялись разнообразные лабораторные методы исследования. В большинстве случаев они не выявляли патологических процессов у пострадавших. Прн реоэнцефалографии обнаруживались дис-тонические изменения: в 8% наблюдений при СГМ и в 20% -при УГМ легкой степени; по гипертоническому типу: в 16% -при СГМ и в 4% - при УГМ легкой степени. Затруднения венозного оттока регистрировались только в 12% при УГМ легкой степени. Электроэнцефалография, проводившаяся в 36% наблюдений, выявляла умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в 28% случаев при СГМ и в 2.0% -при УГМ легкой степени. Фокус патологической активности определялся с одинаковой частотой - в 4% наблюдений. Дисфункция стволовых структур наблюдалась в 8% при СГМ и в 12% при УГМ легкой степени.

Таблица2

Сравнительный анализ частоты встречаемости и длительности сохранения очаговых симптомов при СГМ и УГМ легкой степени

Симптомы СГМ УГМ легкой степени

Частота (в%) Длительность (сутки) Частота (в%) Длительность (сутки)

Нистагм 72 3,2 80 7,3

Анизорефлексия 32 3 44 7,7

Парез конвергенции 28 3,6 24 8,2

Асимметрия лица 20 2,6 20 7,2

Установочный нистагм 20 3,8 8 10,5

Рефлекс орального автоматизма 16 2 48 8,6

Анизокория 4 3 8 3

Ограничение движения глаз 4 1 8 10,5

Гипотония мышц 4 5 32 3,7

Полученные данные позволяют утверждать, что существующие в настоящее время критерии клинической, инструментальной и лабораторной диагностики легкой ЧМТ не позволяют врачам безошибочно определять и дифференцировать СГМ и УГМ легкой степени. Этим подтверждается назревшая необходимость в установлении новых объективных подходов к диагностике легкой ЧМТ. Таким надежным критерием, по нашему мнению, является гистохимическое изучение активности КТэр.

Одним из основных последствий ЧМТ является изменение энергетического метаболизма головного мозга и всего организма вследствие нарушения механизмов саморегуляции. В таких условиях формируется комплекс адаптационных изменений организма. С помощью гистохимического исследования КТэр. нами изучены процессы, происходящие в антиок-сидантной ферментной системе пострадавших при СГМ и УГМ легкой степени. Исследованию подвергнута кровь 50 больных при легкой ЧМТ, находившихся на стационарном лечении в нейротравматологическом отделении краевой клинической больницы.

В табл. 3 приведены показатели общей активности КТэр. по результатам компьютерной количественной морфо-метрии гистохимических исследований мазков крови 31 пострадавшего при легкой ЧМТ; рассчитаны также значения относительно контроля - 4,99+0,05. Группа пострадавших включала в себя 15 больных с СГМ и 16 пострадавших с УГМ легкой степени. В этой категории находились только те лица, которым легкая ЧМТ причинялась впервые, и они были трезвыми. Необходимость соблюдения этих условий обусловлена выявленным нами влиянием алкоголя и ранее перенесенной ЧМТ на показатели КТэр. ,

Таблица 3

Показатели общей активности КТэр. при легкой ЧМТ

ЧМТ Периоды наблюдения (сутки)

1 3 5 7

М±ш % М+т % М+т % М+т %

УГМ легкой степенн 4,63 + 0,07 93 4,60 + 0,05 92 4,82 + 0,04 96 4,85 + 0,06 97

СГМ 4,84 + 0,05 96 4,97 + 0,05 99 4,93 + 0,04 98 5,01 + 0,05 100

Изучение результатов компьютерной количественной морфометрии показало, что при поступлении в стационар достоверная разница между значениями показателей КТэр. при СГМ и УГМ легкой степени составляла 3%. На 3-й сутки она достоверно достигала максимального значения - 7%. На 5-е сутки отмечалось сближение показателей КТэр. до 2%, однако их различие не являлось достоверным. В последние сутки наблюдения (7-е) разница между значениями (3%) снова становилась достоверной.

Графическое моделирование обнаруженных нами изменений при СГМ и УГМ легкой степени (рис. 2) показало кривую линейной зависимости КТэр. в виде трех отрезков. Первые из них имеют противоположные направления: при СГМ отрезок поднимается вверх, а при УГМ легкой степени опускается вниз. Следующие отрезки изменяют направление на противоположное: для отрезка СГМ характерно плавное снижение, а отрезок УГМ легкой степени поднимается вверх. Лишь третий промежуток графика имеет одинаковую направленность, которгш характеризуется более крутым подъемом при СГМ.

а

с

8.

с О

3 5 ' 7

Периоды наблюдения (сутки)

---сгм -

- УГМ л. ст.

-К.

Рис. 2. Активность КТэр. при сотрясении головного мозга (СГМ), ушибе головного мозга легкой степени (УГМ л. ст.) и в группе контроля (К.)

Полученные данные свидетельствуют о специфической реакции защитных систем крови на травматическое воздействие. Они также показывают, что уровень активности КТэр. коррелирует со степенью ЧМТ. Различия между их значениями являются достоверными и позволяют дифференцировать СГМ и УГМ легкой степени в остром посттравматическом периоде.

При изучении материалов повторной ЧМТ (табл. 4) нами обнаружены некоторые особенности в степени достоверности разницы между показателями активности КТэр. при СГМ и УГМ легкой степени. В этой группе больных при поступлении в стационар недостоверные различия между показателями КТэр. составляли 7%. На 3-й сутки они достигали максимального достоверного значения (10%). На 5-е сутки отмечалось досто-

верное снижение интервала между показателями до 9%. В последние сутки наблюдения (7-е) недостоверная разница между ними составляла 6%.

Таким образом, исходя из полученных нами данных, можно сделать вывод, что достоверная дифференциальная диагностика между СГМ и УГМ легкой степени в случаях причинения повторной ЧМТ может осуществляться только на 3-й и 5-е сутки.

Таблица 4

Показатели общей активности КТзр. при повторной легкой ЧМТ

Повторная ЧМТ Периоды наблюдения (сутки)

1 3 5 7

М+т % М+т % М+т % М+т %

СГМ 4,89 -ь 0,11 98 4,60 + 0,07 92 4,95 + 0,10 99 5,02 + 0,03 100

УГМ легкой степени 4,58 + 0,23 91 4,11 + 0,11 82 4,50 + 0,15 90 4,67 + 0,20 94

В табл. 5 представлены значения общей активности КТэр. при легкой ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации. В этой группе пациентов при поступлении недостоверная разница между показателями составляла 1 %. На 3-й сутки она оставалась недостоверной и достигала 4%. На 5-е сутки интервал между показателями достоверно составлял 3%. На 7-е сутки наблюдения отличия между показателями недостоверно возрастали до 5%.

Таблица 5

Показатели общей активности КТэр. при легкой ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации

Периоды наблюдения (сутки)

ЧМТ 1 3

5 7

М+т % М+т % М±т % М+т %

4,86 5,06 4,62 5,05

СГМ + 97 + 102 ± 93 + 101

0,15 0,09 0,05 0,11

УГМ 4,82 4,89 4,81 4,81

легкой + 96 + 98 + 96 + 96

степени 0,11 0,06 0,01 0,09

Указанные данные свидетельствуют о том, что показатели активности КТэр. у пострадавших при СГМ и УГМ легкой степени, находившихся на момент причинения травмы в состоянии алкогольного опьянения или ранее перенесших ЧМТ, в большинстве наших наблюдений достоверно не отличались друг от друга, что требует дальнейшего изучения.

Таким образом, наши исследования показывают, что наряду с существующей клинико-лабораторной и инструментальной диагностикой легкой ЧМТ гистохимическое исследование крови может использоваться в качестве дополнительного весьма объективного критерия. Динамика нормализации показателей активности КТэр. у больных при СГМ и УГМ легкой степени в процессе стационарного лечения имеет существенные различия, которые у большинства пострадавших носят достоверный характер.

выводы

1. Ретроспективный анализ заключений первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз при легкой ЧМТ показал увеличение их абсолютного количества в 2,9 раза. Расхождение между оценками тяжести вреда здоровью при выполнении первичной и повторной судебно-медицинских экспертиз выявлено в среднем в 46%.

2. Причинами расхождения оценки степени вреда здоровью, по нашим данным, являются: 1) недооценка клинико-ла-бораторных данных врачами при первичном обследовании -31 %; 2) недооценка осложнений легкой ЧМТ экспертом - 26%; 3) отсутствие подозрений у эксперта о наличии легкой ЧМТ при проведении экспертизы - 16%; 4) неправильное установление экспертом причины длительности расстройства здоровья (наличие осложнения ЧМТ) - 14%; 5) невыявление экспертом объективных признаков ЧМТ в медицинской документации -12%; 6) переоценка врачами клинико-лабораторных данных при первичном обследовании - 12%; 7) неправильная квалификация степени вреда здоровью экспертом - 5%; 8) ошибка эксперта в установлении этиологии длительности расстройства здоровья (влияние сопутствующих заболеваний) -4%.

3. Длительность стационарного лечения больных при СГМ варьировала в наших наблюдениях от 5 до 12 суток, а при УГМ легкой степени - от 7 до 21 суток. Средняя продолжительность пребывания пострадавших в стационаре при СГМ -7,1 суток, а при УГМ легкой степени - 12 суток. Таким образом, в большинстве случаев время, которым располагает врач для установления окончательного диагноза в условиях стационарного обследования, составляет менее 12 суток.

4. Существующие на сегодняшний день критерии диагностики легкой ЧМТ не являются совершенными. Анализ клинической картины показывает, что общемозговые и очаговые симптомы, которые обнаруживаются при СГМ, в отличие от УГМ легкой степени, имеют меньшую продолжительность и встречаются значительно реже. Вместе с тем очаговая симп-

томатика при УГМ легкой степени наблюдается на протяжении различного времени. Следовательно, основываясь только на длительности ее сохранения, достоверно дифференцировать СГМ и УГМ легкой степени не представляется возможным.

5. Проведенный анализ выявил недостаточно частое применение лабораторных методов врачами при обследовании пострадавших с легкой ЧМТ. При реоэнцефалографии обнаруживались дистонические изменения по гипертоническому типу в 2,5 раза чаще при УГМ легкой степени, по гипотоническому типу - в 4 раза чаще при СГМ. Электроэнцефалографией определялись умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в 1,4 чаще при СГМ. Дисфункция стволовых структур наблюдалась в 1,5 раза чаще при УГМ легкой степени. Таким образом, данные лабораторных методов исследования не позволяют достоверно подтверждать степень тяжести ЧМТ.

6. Вышеизложенное требует внедрения в практику судебно-медицинской экспертизы новых объективных подходов к диагностике легкой ЧМТ. Это может быть осуществлено путем оценки гистохимических показателей активности катала-зы эритроцитов. Легкая ЧМТ сопровождается изменением уровня активности КТэр., степень выраженности и длительность которого зависит от характера повреждений.

СГМ сопровождается менее выраженным и непродолжительным изменением активности фермента в остром периоде. В первые сутки регистрируется снижение КТэр. относительно контроля на 4%, на 3-й сутки ее активность возрастает на 3%. На 5-е сутки отмечается незначительное падение КТэр. на 1% с последующим восстановлением до показателей группы контроля к 7-м суткам.

При УГМ легкой степени отмечаются более выраженные и длительные изменения активности КТэр. Первые сутки исследования характеризуется снижением показателя относительно контроля на 7%. На 3-й сутки активность КТэр. уменьшается еще на 1 %, на 5-е сутки отмечается ее увеличение на 4%. К окончанию обследования показатель поднимается еще на 1% и составляет 97% от группы контроля.

Таким образом, при СГМ колебания активности фермента меньше, а процесс нормализации идет быстрее, чем при УГМ легкой степени. Вероятно, это обусловлено меньшим уровнем гипоксии и большими адаптивными возможностями организма у больных при СГМ.

7. Достоверные отличия показателей активности КТэр. у пострадавших при СГМ и УГМ легкой степени, находившихся на момент причинения травмы в состоянии алкогольного опьянения, нами обнаружены только на 5-е сутки наблюдения, при повторной ЧМГ - на 3-й и 5-е сутки. Следовательно, только в эти периоды времени возможна дифференциальная диагностика данных категорий пострадавших.

8. Показатели активности КТэр. позволяют определять степень напряжения или истощения антиоксидантных защитных реакций организма. Они являются надежным дополнительным критерием в установлении степени тяжести легкой ЧМТ. По тенденциям изменения активности ферментов можно проводить дифференциальную диагностику между СГМ и УГМ легкой степени на 1-й неделе наблюдения. Это позволит объективизировать экспертные выводы о характере легкой ЧМТ и повысит достоверность при определении степени тяжести вреда здоровью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ретроспективный анализ судебно-медицинской документации показал, что при производстве экспертиз легкой ЧМТ допускаются ошибки, устранение которых повысит качество и доказательственность судебно-медицинской экспертизы, что будет содействовать улучшению правовой защищенности граждан. По нашему мнению, для этого необходимо провести следующие мероприятия.

1. Дифференциальная диагностика легкой ЧМТ должна носить характер комплексного клинико-лабораторнош и гистохимического исследования. Это обусловлено тем, что существующие в настоящее время клинические данные сами по себе

не могут свидетельствовать о СГМ, поскольку многие из них с такой же частотой встречаются при УГМ легкой степени. Лабораторные критерии диагностики легкой ЧМТ также не являются абсолютным доказательством степени тяжести, так как показатели частоты их встречаемости не позволяют безошибочно дифференцировать различные формы этой травмы.

2. Оптимальным является использование при обследовании лиц с легкой ЧМТ, наряду с известными клинико-лабора-торными методами, гистохимического исследования активности КТэр. По нашему мнению, такой подход является наиболее целесообразным в диагностике степени тяжести легкой ЧМТ. Установлено, что состояние активности КТэр. целесообразно анализировать на протяжении 1, 3, 5 и 7 суток посправ-матического периода. Для объективизации выводов рекомендуем применять программу компьютерной морфометрии «МогМ, которая позволяет осуществлять обработку количественных и качественных параметров продукта гистохимических реакций.

3. Оценку данных необходимо производить не только по показателям общей активности ферментов, но и раздельно по градациям оптической плотности продукта гистохимических реакций. Состояние ферментных систем целесообразно представлять в виде графических моделей активности КТэр., поскольку для каждой степени тяжести легкой ЧМТ характерны определенные типы линейной зависимости. В качестве стандартов могут использоваться разработанные нами графические модели состояния активности КТэр. при СГМ и УГМ легкой степени, каждая из которых имеет характерный тип линейной зависимости. Изучение состояния каталазы эритроцитов значительно расширяет возможности судебно-медицинской диагностики легкой ЧМТ и в сопоставлении с клинико-лабора-торными данными позволяет объективизировать экспертные выводы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-экспертные параллели в оценке легкой черепно-мозговой травмы: Тр. адъюнктов и соискателей. - Краснодар, 1999. - Вып. 1. - Ч. 2. - С. 5-10. (соавт. Породенко В.А.)

2.0 проблемах клинико-экспертной оценки сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени И Материалы 14-го пленума Всерос. о-ва судеб, медиков. -М., 1999. - С. 89-90. (соавт. Породенко В.А.)

3. Судебно-медицинская экспертная оценка легкой черепно-мозговой травмы: // Труды Краснод. юрид. ин-та МВД России. - Краснодар, 1999. - Вып. 4. - С. 97-101. (соавт. Породенко В.А.)

4. Анализ клинико-лабораторных показателей при легкой черепно-мозговой травме // Пробл. судеб, мед., экспертизы и права: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2000. - Вып. 1. - С. 75-79. (соавт. Породенко В.А.)

5. Причины ошибок в установлении степени вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме // Пробл. судеб, мед., экспертизы и права: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2000. -Вып. 1. - С. 22-26.

6.0 причинах назначения повторных экспертиз при легкой черепно-мозговой травме // Пробл. судеб, мед., экспертизы и права: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2000. - Вып. 1. - С. 26-29.

7. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. - Краснодар, 2000. - С. 32-35. (соавт. Чернобай В.В.)

8. Судебная медицина: Учебно-методическое пособие. -Краснодар, 2000. - С. 191-192 (соавт. Чернобай В.В.)

9. Анализ показателей легкой черепно-мозговой травмы // Тр. адъюнктов и соискателей. - Краснодар, 2000. - Вып. 2. -Ч. 2.-С. 160-166.

10. О проблемах оценки тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме // Актуал. пробл. юрид. психологии и медико-экспертных исследований: Материалы меж-вуз. конф. - Волгоград, 2000. - С. 49-50.

Несмотря на неослабевающее внимание клиницистов и судебных медиков к вопросам клинической, морфологической и лабораторной диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ), до конца решенной эту проблему назвать нельзя (А.Е.Мальцев, В.О.Плаксин, 1993; П.О.Ромодановский, Р.Г.Алимова, 1992; Г.А.Пашинян с соавт., 1996; В.В.Томилин, Ю.И.Пиголкин, 1997; Е.С.Тучик, 2000; В.Н.Крюков, А.А.Солохин, 2001).

Самостоятельное значение имеет разработка критериев клинико-лабораторного установления пограничных форм ЧМТ - сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени. Это играет важную роль как для клиники при определении тактики и объема необходимых лечебно-диагностических мероприятий, так и для судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) с целью установления степени причиненного вреда здоровью потерпевшего, подозреваемого, обвиняемого, свидетеля (В.Л.Попов, 1988; В.В.Томилин, А.В.Капустин, 1996; ГА. Пашинян с соавт., 1996; Ю.И.Соседко, В.В.Колкутин, В.А.Путинцев, 1998).

Определение степени тяжести закрытой ЧМТ остается одной из наиболее трудных задач судебной медицины (В.Г.Науменко, И.Е.Панов, 1980; А.П.Коваленко и др., 1982; Ю.П.Гуцаев, В.С.Росин, 1992). Это обусловлено сложностью диагностики тех повреждений, которые в остром периоде нередко характеризуются стертостью или разнообразием клинической картины (Е.Г.Колпащиков с соавт., 1987; Т.П.Печерникова и др., 1997; Е.Ю.Пиголкина, 1997; N.Biary, 1989).

Судебно-медицинская практика показывает, что дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени является наиболее частой причиной для назначения повторных СМЭ (В.А.Породенко с соавт., 1990; П.О.Ромодановский и др., 2000); она представляет наибольшую сложность, однако имеет высокую значимость, поскольку существенно влияет на квалификацию вреда здоровью и, соответственно, на определение меры юридической ответственности за нанесенную ЧМТ (Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев, 2001).

В отечественной и зарубежной науке и практике медицины до настоящего времени не предложено объективных критериев, позволяющих с достоверностью дифференцировать эти пограничные состояния. Установление диагноза сотрясения головного мозга основывается преимущественно на субъективных ощущениях пострадавшего - нарушении сознания, головной боли, тошноте, рвоте, шуме в ушах, затуманивании перед глазами и др. Реже выявляются непостоянно встречающиеся объективные симптомы - вегетативные реакции, лабильность пульса и артериального давления, расстройства ликвородинамики и так называемые микроорганические изменения со стороны центральной нервной системы. Однако степень выраженности субъективных признаков весьма индивидуальна, а методы их объективного подтверждения на современном этапе развития медицины не разработаны. Объективные же симптомы не следует считать патогномо-ничными для сотрясения головного мозга, так как они наблюдаются и при других заболеваниях (В.К.Яровой, 1982). Длительность срока реабилитации также не может быть признана достоверным критерием, поскольку обусловливает многочисленные экспертные и правовые ошибки при судебно-медицинском определении степени причиненного вреда здоровью (Е.И.Бабенок, 1993; Ю.Л.Мельников, В.П.Ольховик, 1995; Т.П.Печерникова и др., 1997; G.S.Carlsson et al., 1988).

Для повышения достоверности установления диагноза ЧМТ предлагаются многочисленные параклинические исследования: определение концентрации молочной кислоты и свертываемости крови (А.А.Смирнов, 1973), ксантиноксидазной активности (А.М.Ягнятинская, 1985; В.И.Скорняков, 1990), креатинкиназы и лактатдегидрогеназы (Norbi et al., 1961; A.Niedeggen et al., 1989), соотношения 5-гидрооксиндолуксусной и гомованилиновой кислот в спинно-мозговой жидкости (Bareggi et al., 1975), изменение уровня антител к нейроспецифической енолазе и к основному белку миелина (В.А.Руденко и др. 1990), электроэнцефалография (A.T.Tysvaer et al., 1989), компьютерная томография (Л.Б.Лихтерман, 1991), методы изучения мозгового кровотока (F.Aroigo et al., 1985) и магнитно-резонансного изображения (A.M.Levine, 1988; J.Т.L.Wilson et al., 1988) и др. Однако ни одно из них не гарантирует надежной диагностики легкой ЧМТ. Кроме того, их проведение требует специально подготовленного персонала, наличия сложной аппаратуры и оборудования, что затрудняет широкое применение в учреждениях практического здравоохранения.

Проведенными ранее исследованиями с использованием разработанных на кафедре методов (А.Ю.Резников, Т.П.Перова, В.А.Породенко, 1987; В.А.Породенко, 1997), показана возможность применения для дифференциальной диагностики степеней ЧМТ и прогнозирования возможного исхода травматического процесса гистохимических показателей ката-лазно-пероксидазной активности эритроцитов (Г.Г.Музлаев, 1996).

Цель исследования: анализ существующих и разработка новых критериев судебно-медицинской диагностики легких форм черепно-мозговой травмы - сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени - на основе исследования гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности эритроцитов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) проанализировать заключения повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз Краснодарского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы и на кафедре судебной медицины Кубанской государственной медицинской академии за 6 лет-с 1992 по 1997 гг.;

2) по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений определить наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых врачами-клиницистами и судебными медиками при установлении диагноза сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени;

3) провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей по медицинским картам стационарных больных в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени;

4) изучить динамику гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности эритроцитов при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени;

5) разработать практические рекомендации по совершенствованию судебно-медицинской диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.

Новизна результатов.

Впервые в судебной медицине:

1) проанализированы заключения повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в отделе сложных экспертиз Краснодарского краевого бюро СМЭ и на кафедре судебной медицины КГМА за 6 лет - с 1992 по 1997 гг.;

2) по результатам проведенного научного анализа экспертных заключений определены наиболее частые источники и причины ошибок, допускаемых при установлении диагноза сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени;

3) изучена динамика клинико-лабораторных и гистохимических показателей каталазно-пероксидазной активности эритроцитов при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени;

4) разработаны практические рекомендации по совершенствованию клинической и судебно-медицинской диагностики легких форм ЧМТ.

Научно-практическая значимость работы.

На основании проведенного исследования получены новые данные о наиболее частых источниках и причинах ошибок, допускаемых при установлении диагноза сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени, о динамике клинико-лабораторных и гистохимических показателей каталаз-но-пероксидазной активности эритроцитов при сотрясении и ушибе головного мозга легкой степени; даны практические рекомендации по совершенствованию судебно-медицинской диагностики легких форм ЧМТ.

По материалам диссертации написано 11 работ, 10 из которых опубликованы, 1 принята в печать; издано информационное письмо. Основные положения доложены на трех заседаниях Краснодарского отделения ООО "Всероссийское общество судебных медиков" в 2000-2001 гг. Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры судебной медицины КГМА, бюро СМЭ Краснодарского края, нейрохирургического отделения Краснодарской краевой клинической больницы имени С.В.Очаповского. Материалы исследования использованы при подготовке практического пособия для Центра информационного и научно-методического обеспечения кадровой политики МВД России в соответствии с планом-заказом заказом Главного управления кадров и кадровой политики МВД России. Принципы диагностики и особенности оценки тяжести вреда здоровью при легкой ЧМТ включены в раздел лекций по судебной медицине для студентов всех факультетов в Кубанской государственной медицинской академии и в Краснодарском юридическом институте МВД России.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на 224 страницах машинописи, содержит 44 таблицы, 15 графиков и 26 микроскопических изображений гистохимических реакций. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических реко

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ заключений первичных и повторных судебно-медицинских экспер из при легкой ЧМТ показал увеличение их абсолютного количества в 2,9 раза. Расхождение между оценками тяжести вреда здоровью при выполнении первичной и повторной судебно-медицинских экспертиз выяслено в среднем в 46%.

2. Причинами расхождения оценки степени вреда здоровью, по нашим данным, являются: 1) недооценка клинико-лабораторных данных врачами при первичном обследовании - 31%; 2) недооценка осложнений легкой ЧМТ экспертом - 26%; 3) эксперт не заподозрил наличие легкой ЧМТ при проведении экспертизы - 16%; 4) неправильное установление экспертом причины длительности расстройства здоровья (наличие осложнения ЧМТ) - 14%; 5) не выявление экспертом объективных признаков ЧМТ в медицинской документации - 12%; 6) переоценка врачами клинико-лабораторных данных при первичном обследовании - 12%; 7) неправильная квалификация степени вреда здоровью экспертом - 5%; 8) ошибка эксперта в установлении этиологии длительности расстройства здоровья (влияние сопутствующих заболеваний) - 4%.

3. Длительность стационарного лечения больных при СГМ варьировала в наших наблюдениях от 5 до 12 суток, а при УГМ легкой степени -от 7 до 21 суток. Средняя продолжительность пребывания пострадавших в стационаре при СГМ - 7,1 дня, а при УГМ легкой степени - 12 дней. Таким образом, в большинстве случаев время, которым располагает врач для установления окончательного диагноза в условиях стационарного обследования, составляет менее 12 дней.

4. Существующие на сегодняшний день критерии диагностики легкой ЧМТ не являются совершенными. Анализ клинической картины показывает, что общемозговые и очаговые симптомы, которые обнаруживаются при

СГМ, в отличие от УГМ легкой степени, имеют меньшую продолжительность и встречаются значительно реже. Вместе с тем, очаговая симптоматика при УГМ легкой степени наблюдается на протяжении различного времени. Следовательно, основываясь только на длительности ее сохранения, достоверно дифференцировать СГМ и УГМ легкой степени не представляется возможным.

5. Проведенный анализ выявил недостаточно частое применение врачами при обследовании пострадавших с легкой ЧМТ лабораторных методов. При реоэнцефалографии обнаруживались дистонические изменения по гипертоническому типу в 2,5 раза чаще при УГМ легкой степени, по гипотоническому типу - в 4 раза чаще при СГМ. Электроэнцефалографией определялись умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга в 1,4 чаще при СГМ. Дисфункция стволовых структур наблюдалась в 1,^ раза чаще при УГМ легкой степени. Таким образом, данные лабораторных методов исследования не позволяют достоверно подтверждать степень тяжести ЧМТ.

6. Выше изложенное требует внедрения в практику судебно-медицинской экспертизы новых объективных подходов к диагностике легкой ЧМТ. Это может быть осуществлено путем оценки гистохимических показателей активности каталэзы эритроцитов. Легкая ЧМТ сопровождается изменением уровня активности КТэр, степень выраженности и длительность которого зависит от характера повреждений.

СГМ сопровождается менее выраженным и непродолжительным изменением активности фермента в остром периоде. В первые сутки регистрируется снижение КТэр. относительно контроля на 4%; на 3-й сутки ее активность возрастает на 3%. На 5-й день отмечается незначительное падение КТэр. на 1% с последующим восстановлением до показателей группы контроля к 7-м суткам.

При УГМ легкой степени отмечаются более выраженные и длительные изменения активности КТэр. Первый день исследования характеризуется снижением показателя относительно контроля на 7%. На 3-й сутки активность КТэр. уменьшается еще на 1%. На 5-й день отмечается ее увеличение на 4%. К окончанию обследования показатель поднимается еще на 1% и составляет 97% от группы контроля.

Таким образом, при СГМ колебания активности фермента меньше, а процесс нормализации идет быстрее, чем при УГМ легкой степени. Вероятно, это обусловлено меньшим уровнем гипоксии и большими адаптивными возможностями организма у больных при СГМ.

7. Достоверные отличия показателей активности КТэр. у пострадавших при СГМ и УГМ легкой степени, находившихся на момент причинения травмы в состоянии алкогольного опьянения, нами обнаружены только на 5-й день наблюдения; при повторной ЧМТ - на 3 и 5 сутки. Следовательно, только в эти периоды времени возможна дифференциальная диагностика данных категорий пострадавших.

8. Показатели активности КТэр. позволяют определять степень напряжения или истощения ан гиоксидантных защитных реакций организма. Они являются надежным исполнительным критерием в установлении степени тяжести легкой ЧМТ. По тенденциям изменения активности ферментов можно проводить дифференциальную диагностику между СГМ и УГМ легкой степени на 1 неделе наблюдения. Это позволит объективизировать экспертные выводы о характере легкой ЧМТ и повысит достоверность при определении степени тяжести вреда здоровью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ретроспективный анализ судебно-медицинской документации показал, что при производстве экспертиз легкой ЧМТ допускаются ошибки, устранение которых повысит качество и доказательственность судебно-медицинской экспертизы, что будет содействовать улучшению правовой защищенности граждан. По нашему мнению, для этого необходимо провести следующие мероприятия.

1. Дифференциальная диагностика легкой ЧМТ должна носить характер комплексного клинико-лабораторного и гистохимического исследования. Это обусловлено тем, что существующие в настоящее время клинические данные сами по себе не могут свидетельствовать о СГМ, поскольку многие из них с 1акой же частотой встречаются при УГМ легкой степени. Лабораторные критерии диагностики легкой ЧМТ также не являются абсолютным доказательством степени тяжести, так как показатели частоты их встречаемости не позволяют безошибочно дифференцировать различные формы этой травмы.

2. Оптимальным является использование при обследовании лиц с легкой ЧМТ, наряду с известными клинико-лабораторными методами, гистохимического исследования активности КТэр. По нашему мнению, такой подход является наиболее целесообразным в диагностике степени тяжести легкой ЧМТ. Установлено, что состояние активности КТэр. целесообразно анализировать на протяжении 1, 3, 5 и 7 суток посттравматического периода. Для объективизации выводов рекомендуем применять программу компьютерной морфометрии "Morfolog", которая позволяет осуществлять обработку количественных и качественных параметров продукта гистохимических реакций.

3. Оценку данных необходимо производить не только по показателям общей активности ферментов, но и раздельно по градациям оптической плотности продукта гистохимических реакций. Состояние ферментных систем целесообразно представлять в виде графических моделей активности КТэр., поскольку для каждой степени тяжести легкой ЧМТ характерны определенные типы линейной зависимости. В качестве стандартов могут использоваться разработанные нами графические модели состояния активности КТэр. при СГМ и УГМ легкой степени, каждая из которых имеет характерный тип линейной зависимости. Изучение состояния каталазы эритроцитов значительно расширяет возможности судебно-медицинской диагностики легкой ЧМТ и в сопоставлении с клинико-лабораторными данными позволяет объективизировать экспертные выводы.