Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская и физиологическая характеристики острой общей глубокой акцидентальной гипотермии

РГб од

- 9 ИЮЛ №

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСТРОЙ ОБЩЕЙ ГЛУБОКОЙ АКЦИДЕНТАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИИ

14.00.24 —судебная медицина 14.00.32 — авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ЧУДАКОВ Александр Юрьевич

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В. Д. Исаков, академик РАЕН доктор медицинских наук профессор В. С. Новиков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук' профессор М. Д. Мазуренко, доктор медицинских наук профессор И. А. Сапов.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Защита состоится « ^ » Об _ 1997 года в часов

на заседании диссертационного со-вета Д 106.03.07 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Воеино-медицинской академии.

Ц » ог

Автореферат разослан « ' \ » _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. С. Сидорнн

Актуальность теин. В последние годы особую актуальность приобрели исследования влияния экстремальных факторов на организм человека. Реализация экономических, исследовательских и военных программ требует дальнейшего поиска защиты людей от патологических воздействий. В связи с интенсивным освоением районов Крайнего Севера. Антарктиды, Мирового океана и его глубин человек все чаще подвергается переохлаждению. Ежегодно количество погибших судов по абсолютным показателям увеличивается в 1,3 раза. Количество пострадавших от переохлаждения в воде все время растет. Поэтому важной проблемой остается разработка и создание действенных средств защиты человека от гипотермии, способов лечения. реабилитации переохлажденных и восстановления у них профессиональной работоспособности.

Актуальным остается прогнозирование теплового состояния и холодовой устойчивости организма, а также разработка организационных вопросов оказания медицинской помощи пострадавшим от переохлаждения (Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995; Толстолуцкий В.Ю.. 1995; Иванов К.П.. 1996). Необходимо повысить качество профилактики и резистентности организма к холодовому воздействию, более эффективно оказывать медицинскую помощь при охлаждении, полноценно диагностировать и дифференцировать данный вид патологии в случае летального исхода. Следует настойчиво искать новые средства профилактики и лечения холодовой болезни. Гипотермия, развивающаяся при погружении в воду, является второй (после утопления) по распространенности причиной гибели людей, попавших в аварийную ситуацию на море (Клинцевич Г.Н., 1973). В Военно-морском и гражданском флотах при выполнении надводных и подводных исследований и работ при аварийных ситуациях человек под-

-

вергается воздействию холодной водной среды вне зависимости от времени года, районов плавания и базирования.

Далеко неполно разработаны критерии дифференциальной диагностики переохлаждения в воде и утопления, методики прогноза степени тяжести гипотермии, судебно-медицинской экспертизы при смерти от переохлаждения.

Изложенное является обоснованием актуальности выбранной темы и определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования. Выявить физиологические и судебно-медицинские признаки острой общей глубокой акцидентальной гипотермии и оценить их дифференциально-диагностическое значение.

Задачи исследования.

1. Установить основные звенья механизма развития острой общей глубокой акцидентальной гипотермии.

2. Выявить факторы, определяющие индивидуальную переносимость острой общей глубокой акцидентальной гипотермии, позволяющие прогнозировать тяжесть холодового поражения пострадавшего.

3. Определить клинико-физиологические и судебно-медицинские критерии для оценки степени тяжести острой общей глубокой акцидентальной гипотермии.

4. Найти значимые морфологические признаки. отличающие смерть от переохлаждения в воде, переохлаждения на воздухе и утопления.

Научная новизна работы. Уточнены и дополнены основные клинико-физиологические и судебно-медицинские критерии оценки степени тяжести острой общей глубокой акцидентальной гипотермии: аноксическая энцефалопатия, миокардиодистрофия. высокая гемокон-центрация, острая дыхательная недостаточность, гепатопатии и нефропатии. Установлена прямая зависимость между степенью пере-

охлаждения и уровнем гемоконцентрации. Показана ранее неизвестная зависимость между индивидуальной переносимостью острой общей глубокой акцидентальной гипотермии и исходным состоянием эритро-на периферической крови. Найдены значимые морфологические признаки. позволяющие отличить смерть от переохлаждения в воде от смерти от утопления и переохлаждения на воздухе.

Практическая значимость работы. На основе физиологических и клинических критериев разработаны практические рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи при острой гипотермии в воде, предложены способы оценки степени тяжести переохлаждения.

Обоснованы методики определения индивидуальной переносимости возможного переохлаждения для профессионального отбора лиц, которым предстоит деятельность в условиях гипотермии. Предложены таблицы информативности морфологических признаков смерти при хо-лодовом поражении в воде и на воздухе.

Выявленные различия позволяют при судебно-медицинском исследовании определять характер холодового фактора, вызвавшего смерть.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научной конференции "Научно-технические системы безопасности жизнедеятельности" (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции судебных медиков (Санкт-Петербург. 1995), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные военно-медицинские и общие вопросы патологической анатомии и судебной медицины" (Санкт-Петербург, 1996), на научных заседаниях кафедры судебной медицины (1995, 1996, 1997) и лаборатории физиологии экстремальных состояний (1995, 1995) Военно-медицинской академии.

Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в учебной работе кафедры судебной медицины академии и научно-исследовательской работе лаборатории физиологии экстремальных состояний.

Данные, определяющие индивидуальную переносимость острой общей глубокой акцидентальной гипотермии и прогноз тяжести холо-дового поражения пострадавшего, могут быть использованы в процессе профессионального отбора специалистов.

По результатам исследования внедрены 23 рационализаторских предложения, поданы заявки на 2 изобретения, позволяющие оценить состояние пострадавших с холодовой болезнью, прогнозировать течение холодовой болезни, верифицировать непосредственную причину смерти в летальных случаях.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структурные изменения (дистрофические, некротические, геморрагические, макро- и микроциркуляторные) тканей головного мозга, миокарда, легких, печени и почек, возникающие вследствие острой общей глубокой акцидентальной иммерсионной гипотермии, имеют ограниченный (очаговый) характер. В морфологической картине конкурируют признаки иммерсионного переохлаждения и утопления. При переохлаждении на воздухе изменения в тканях и органах имеют распространенный (диссеминированный) характер. Данное различие позволяет при судебно-медицинском исследовании определить характер холодового фактора, вызвавшего смерть.

2. В механизме острой общей глубокой акцидентальной гипотермии ведущее значение имеют централизация кровообращения, нарушения микро- и макроциркуляции крови, выраженный отек всех

тканей, нарушения нервной регуляции, гипоксия тканей, которые приводят к стойким, часто необратимым, нарушениям функций основных физиологических систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, органов дыхания и выделения.

3. Основными клинико-физиологическими и судебно-медицинскими критериями оценки тяжести острой общей глубокой акцидентальной гипотермии являются акоксическая энцефалопатия, миокардио-дистрофия, высокая гемоконцентрация. острая дыхательная недостаточность, гепатопатии и нефропатии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста (из них 148 страниц собственно текста. 58 таблиц и 50 рисунков) и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методик исследования, четырех глав с описанием полученных результатов исследования и их обсуждением, заключения, выводов и списка литературы, включающего 413 источников (из них 264 на русском и 149 на иностранных языках), б приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование выполнено на базе кафедры судебной медицины и лаборатории электронной микроскопии и гистохимии Военно-медицинской академии, и в Ленинградском областном Бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в медицинской службе тяжелого атомного ракетного крейсера "Киров" и Главном госпитале Северного Флота (г. Североморск). Работа состоит из материалов обследований различных лиц, подвергшихся общему случайному переохлаждению, результатов вскрытий трупов лиц, погибших от холодовой 23 556'

травмы и экспериментальных исследований, выполненных на лабораторных животных. Общая характеристика проведенных исследований представлена в табл. Всего обследовано 27 членов экипажа ПЛА "Комсомолец", которые были разделены на три группы в зависимости от спепени переохлаждения.

Патоморфологические признаки получены в результате судебно-медицинского исследования 18 трупов погибших членов экипажа ПЛА "Комсомолец", а также анализа данных 550 судебно-медицинских вскрытий лиц, погибших от утопления и переохлаждения в Санкт-Петербурге за 5 лет (1984-1989 гг.). За иссследуемый период было зафиксировано 158 случаев смерти от переохлаждения; исследовались 150 трупов (оледеневшие 8 трупов не исследовались). Всего случаев смерти от утопления за изучаемый период - 1133. Из них исследовались 200 трупов лиц, утонувших летом, с 10 июля по 31 августа, и 200 трупов лиц, утонувших зимой, с 15 декабря по 1 марта. Все акты судебно-медицинского исследования трупов отбирались методом случайной выборки.

При утоплении в сочетании с переохлаждением исследовались только трупы лиц, погибших в открытых наружных естественных водоемах и только в случаях истинного утопления, то есть с полным погружением тела в воду, и только те случаи, когда труп был извлечен из воды в день смерти или на следующий день.

В случаях переохлаждения давность смерти также не превышала 1-2 сут. Реанимационные мероприятия не проводились. Паспортные, катамнестические, патоморфологические данные в каждом случае собирали по специально разработанным поисково-диагностическим картам. куда, в частности, вносили и сведения, отражающие скорость охлаждения: температура воздуха, состояние одежды, возраст, упитанность, концентрация этилового спирта в крови, моче, содержи-

.7 _

Общая характеристика проведенных исследований

NN Задачи и объект исследования Количество объектов

1. Клинико-физиологическое обследование экипажа ПЛА "Комсомолец" 27

2. Клинико-физиологическая оценка "острой холодовой болезни" пациентов с отморожениями сегментов конечностей 27

3. Судебно-медицинское исследование трупов погибших членов экипажа ПЛА "Комсомолец" 18 (24)*

4. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, погибших от утопления и переохлаждения 550 (7916)**

5. Оценка физиолого-патоморфологических изменений при остром общем глубоком непрерывном иммерсионном переохлаждении экспериментальных животных 50 мышей (432)** 10 морских свинок (147)** 8 крыс (116)**

6. Оценка физиолого-патоморфологических изменений при остром общем глубоком дробном иммерсионном переохлаждении 8 крыс (84)**

ВСЕГО ИССЛЕДОВАНО: - живых людей...............- 54

- трупов ...................- 568 (24)*

- животных..................- 87

Обозначено: (*) - данные административного расследования пропавших безвести;

(**) - проб тканей.

мом желудка, органах и тканях. Сведения о погодных условиях фиксировали по данным метеослужбы Санкт-Петербурга с учетом места обнаружения трупа.

окончательный диагноз устанавливался с учетом комплексной оценки результатов исследования и данных дополнительных методик. В каждом случае смерти проводилось судебно-химическое исследование крови, мочи, тканей на наличие этанола.

Экспериментальная часть исследования проводилась на 50 беспородных белых мышах, 10 морских свинках-самцах и 16 беспородных белых крысах-самцах, в специально разработанной модели подвергавшихся острому общему глубокому иммерсионному переохлаждению, переохлаждению с утоплением в ледяной воде, дробному многоступенчатому переохлаждению в ледяной воде, переохлаждению с физической нагрузкой (с утомлением).

Судебно-медицинское исследование трупов проводилось методом полной эвисцерации. Кроме визуального макроскопического исследования трупа, внутренних органов, органы и ткани исследовались микроскопически. Объекты маркировали и фиксировали в 12% нейтральном формалине в течение 24 ч. Гистологические препараты изготовляли путем заливки кусочков внутренних органов в парафин с последующей окраской срезов (гематоксилином и эозином; по Ван-Гизону: импрегнацию серебром ретикулярной стромы по способу Фута: резорцин-фуксином; эластических волокон по Вейгерту: гистохимические исследования на гликоген по методикам Беста и Шика).

Для электронно-микроскопического исследования кусочки внутренних органов иссекали, постоянно орошая 2,5% глутаральдегидом на 0,1 М какодилатном буфере, и помещали в ту же фиксирующую смесь на 12-14 ч при Т 4°С.

Далее материал обрабатывали по следующей схеме: 1) трехкратное промывание холодным 0,1 М какодилатным буфером по 5-10 мин в каждой порции; 2) дофиксация 1% раствором четырехокиси осмия на 0,1 Н какодилатном буфере - 1,5 ч; 3) трехкратное промывание буфером по 5-10 мин в каждой порции; 4) обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации (30°. 50° и 70°): 5) контрастирование насыщенным уранилацетатом на 70° этиловом спирте в течение 24 ч; 6) окончательное обезвоживание в 96° и 100° спиртах; 7) пропитка и заливка материала в аралдиг по обычной схеме.

Для предварительной оценки повреждений и выбора необходимого участка коры использовали полутонкие срезы (толщиной 1 мкм), окрашенные 1% раствором толуидинового синего.

Ультратонкие срезы толщиной 0,2-0,4 нм получали на ультратомах ЬКВ-4 и ЬКВ-5 (Швеция), контрастировали уранилацетатом 20 мин, цитратом свинца 2- 5 мин при комнатной температуре. Просмотр и фотосъемку ультратонких срезов проводили в электронном микроскопе ЛМ-ЮОСХ при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Статистическую обработку (корреляционный, регрессионный, дисперсионный анализы) проводили на 1ВМ РС АТ 486. Использовали пакет прикладных программ БТАТСйАРШСБ. Заключения о статистической значимости делали при уровне вероятности 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Физиологические и клинические проявления при остром глубоком переохлаждении в воде определялись у членов экипажа ПЛА "Комсомолец".

Для выявления наиболее информативных показателей диагностического мониторинга холодовой болезни и оптимизации комплекса

31 55<з

ЛО -

лечебных мероприятий у конкретных пострадавших при их поступлении проведено вычисление меры информативности Кульбака для клинических и лабораторных показателей. Согласно ранжированию степени информативности этих признаков оказалось, что наибольшей ценностью в определении степени тяжести состояния обладают показатели температуры тела пострадавших. Высоко информативными были показатели частоты сердечных сокращений и общего количества выделенной мочи. Достаточно информативными являлись показатели, отражающие состояние артериального (систолического) давления. Значимыми (Р > 95%) являлись параметры формулы крови и. прежде всего, содержание эритроцитов и гемоглобина.

Несколько другую ранговую картину показало сравнение групп со средней и тяжелой степенями поражения. Ключевым отличием являлось то, что разница в температурах "ядра" и "оболочки" между этими группами теряло свою диагностическую ценность, а существенным становились значения количества выделяемой мочи и состояния сердечно-сосудистой системы. У лиц со средней степенью поражения количество выделяемой мочи при поступлении было в 2,6 раза больше, а частота сердечных сокращений и систолическое давление — ниже в 1.4 и 1.2 раза, соответственно. Параметры состояния системы крови в диагностике различий состояния организма у людей данных групп выдвигались на первый план, причем наряду с высокой информативной ценностью содержания эритроцитов, значимо также содержание нейтрофилов, которое у лиц со средней степенью поражения увеличено на 10-15%.

Через 1 сутки после поражения на первое место по диагностической ценности в качестве критериев тяжести выходили параметры состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Среднесуточное выделение мочи у людей с легкой степенью поражения

являлось наиболее высоким диагностическим признаком (в 2.2 раза больше, чем у людей с тяжелой степенью поражения).

Исследование нервной системы позволило в качестве вполне определенных дифференциальных критериев выделить наличие нерезко выраженных астено-невротических состояний у лиц с легкой степенью переохлаждения. У лиц со средней и тяжелой степенями переохлаждения наблюдали реактивные и депрессивные состояния, с ас-тено-невротическими проявлениями и холодовой полинейропатией. Реоэнцефалографическое исследование у пострадавших этих групп показало увеличение коэффициента асимметрии до 35,0+5,0% и. 68,0+7,0%, соответственно. При проведении пробы с нитроглицерином у пострадавших со средней степенью тяжести коэффициент нормализовался, тогда как у тяжелопораженных и после приема нитроглицерина он был довольно высоким (28.0+4.0%), что указывает на выраженный спазм сосудов головного мозга.

Оценка диагностической ценности состояния системы крови у пострадавших позволила выявить ряд значимых характеристик. Результатом статистической обработки материала является выделение нескольких способов оценки степени переохлаждения по гемограмме.

В отличие от других стрессорных и повреждающих агентов переохлаждение организма извращает гемоиммунную реакцию клеточного типа (ГИРКТ). Выявляемое снижение этого показателя у пострадавших можно трактовать как угнетение иммуннореактивности, которое к тому же сопровождается сгущением крови, замедлением СОЗ и перераспределением элементов лейкограммы. С помощью методики Б.А.Чухловина и В.Н.Кидалова (1984), позволяющей рассчитывать ГИРКТ, а также морфологического показателя реактивности (МПР), установлено, что определение степени тяжести поражения возможно проводить по трем параметрам крови (НЬ. эритроциты, лейкоциты). 3*

- х*. -

Несколько необычны полученные результаты оценки содержания лейкоцитов и, прежде всего, лимфоцитов у выживших членов экипажа. Известно, что классическим признаком стресс-реакции организма на экстремальное воздействие, обладающим диагностическим значением, является снижение доли лимфоцитов периферической крови до величины менее 19%. Между тем при обследовании выживших членов экипажа в первые 6-32 ч лимфоцитопении не обнаружено. Напротив, содержание лимфоцитов колебалось в пределах 24-43%. При этом состояние пострадавших расценивалось как тяжелое и проводились мероприятия интенсивной терапии. У лиц с благоприятным исходом лечения в условиях стационара на 3-5 сут количество лимфоцитов уменьшалось до 6-12%. Физиологическим признаком, позволяющим отнести индивида к группе риска неблагоприятного течения хо-лодовой болезни оказалось исходное содержание гемоглобина в крови больше 150 г/л и число эритроцитов больше 4,9 х 1012/л при содержании лейкоцитов менее 7,2 х 109/л.

В качестве критериев оценки степени тяжести переохлаждения при первоначальном обследовании пораженных можно использовать следующие, достаточно простые и объективные градации. Пострадавшие с переохлаждением:

- легкой степени способны передвигаться, имеют устойчивые гемодинамические показатели и нормальную ректальную температуру;

- средней степени не способны передвигаться, но находятся в сознании, имеют умеренные гемодинамические нарушения и психоневрологические расстройства, ректальную температуру 35-36°С;

- тяжелой степени находятся в сопорозном состоянии, имеют выраженные гемодинамические нарушения, ректальную температуру 33-34°С.

Анализ судебно-медицинских исследований трупов людей, погибших от общего переохлаждения в воде, утопления и от переохлаждения на воздухе, позволили выделить ряд дифференциально-диагностических макро- и микроскопические признаков, которые могут быть использованы в качестве диагностических критериев в клинической работе и судебно-медицинскими экспертами. В наиболее общей форме эти различия заключаются в следующем:

- острое иммерсионное воздеЯствие вызывает выраженные очаговые патоморфологические изменения в головном мозге, миокарде и сосудах, легких, печени и почках и других органах;

- острое переохлаждение на воздухе приводит к более выраженным диссеминированным изменениям во внутренних органах.

Установлено, что макроморфологическая и гистологическая картины носят достаточно стереотипный характер и выражаются в изменении размеров органов и нарушении структуры, а, следовательно, и функции всех внутренних органов, что ведет к развитию острой холодовой болезни и смерти. Повреждения во внутренних органах происходят по типу компенсаторных (полнокровие, отек, гиперплазия) и вследствие декомпенсированных патоморфологических повреждений (все виды дистрофий, кровоизлияния, тромбозы, очаговая ишемия, очаговые некрозы).

Данные признаки отражают условия, в которых находился пострадавший перед смертью, и являются проявлением процессов терминального этапа, то есть отражают генез смерти погибших, а, значит, являются объективной основой для оценки этих процессов.

При изучении морфологических особенностей проявлений приспособительных процессов при остром глубоком иммерсионном переохлаждении в эксперименте на лабораторных животных установлено, что наиболее наглядные и информативные изменения касаются состо-

яния кровоснабжения и структурного состояния органов и тканей гомойотермных животных. Отмечалось увеличение и полнокровие внутренних органов, кровоизлияния в головной мозг и его оболочки, в сердце, легкие, печень и почки. При изучении гистологических препаратов органов и тканей умерших животных оказалось, что внутренние органы резко полнокровны, кровь в артериях гемолизи-рована, имелись многочисленные диапедезные кровоизлияния. Обнаруживались агрегация форменных элементов, сладжи, микротромбы (фибриновые, эритроцитарные, смешанные). Выявлялось пропитывание фибрином стенок сосудов в разной степени выраженности. Отмечалась дистрофия и слущивание эндотелия сосудов. Во внутренних органах имелись дистрофические изменения и неравномерное кровенаполнение. Повреждения внутренних органов происходило по типу отека, полнокровия, очаговой ишемии, очагового некроза.

Морфофункциональные изменения во внутренних органах экспериментальных животных значимо (Р > 95%) зависели от вида, степени и скорости переохлаждения:

- острое иммерсионное переохлаждение вызывало выраженные структурные и функциональные нарушения жизненно важных органов и систем;

- определялся характерный симпгомококплекс морфологических изменений в центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной системах,в печени,почках и других органах, проявляющийся выраженным перицеллюлярным и перивазальным отеком,нарушениями макро- и микроциркуляции, дистрофическими и некротическими изменениями, нарушениями иннервации, острыми воспалительными явлениям!;

- острое переохлаждение приводило к нарушениям в свертывающей системе крови, характеризующиеся ее сгущением, агрегацией форменных элементов крови, кровоизлияниями и гемолизом;

- острое переохлаждение в воде вызывало выраженные очаговые воспалительные и некротические изменения в центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной системах, в печени, почках и других органах.

Таким образом, основными факторами в патогенетическом действии переохлаждения (острой холодовой болезни) являются:

- снижение температуры тела;

- истощение энергетических ресурсов организма;

- участие одних и тех же приспособительных механизмов терморегуляции в поддержании или восстановлении нормального теплового состояния организма (непосредственно: сердце, сосуды с находящейся в них кровью, органы дыхания, скелетная мускулатура; опосредованно: органы пищеварения, выделения);

- изменения кровобращения и высшей нервной деятельности;

- расстройство электролитного баланса и нарушение гормонального равновесия организма;

- угнетение тканевого метаболизма;

- развитие ишемии и гипоксии;

- гемоиммунные нарушения, нарушения свертывающей системы крови, тромбозы и кровоизлияния;

- пролиферативно-дистрофические и некротические изменения;

- синдром умножающейся полиорганной недостаточности, зависящего от многих внешних и внутренних факторов.

Сопоставляя данные морфологической и клинической картин переохлаждения в воде с выживаемостью пострадавших считаем целесообразным выделять следующие 4 периода в течении острой холодовой болезни:

Первый период - устойчивой (полной) компенсации (латент-

ный), характеризуется мобилизацией резервов организма для сохранения нормальной температуры тела, доставки крови и возбуждением нервной системы. Происходит выброс катехоламинов и глюкокортико-идов из надпочечников, адреналиновая гипертермия, спазм микрососудов кожи и слизистых, подъем АД, учащение ЧСС, гипервентиляция легких, контрактильный термогенез, повышение обмена веществ, повышение потребления кислорода, холодовой диурез и др.

Второй период - компенсируемых приспособительных реакций организма (минимальных структурных изменений, "отечная" стадия), формируется синдром расстройств регионарного кровообращения с централизацией кровообращения, "физиологической ампутацией" конечностей. Как результат многофакторного общего воздействия холода на все органы и ткани и прямой местной криодеструкции развивается "ранний" холодовой гемолиз с поступлением в кровеносное русло К+, Са++, НЬ, Ге++, оказывающих прямое угнетающее воздействие на миокард, АД, свертывающую систему крови, функцию печени, почек и проч. Формируются начальные проявления развивающегося синдрома умножающейся недостаточности внутренних органов.

Третий период - декомпенсации приспособительных реакций организма (период умеренных структурных изменений), характеризуется централизацией кровообращения с выраженными нарушениями кровоснабжения внутренних органов, снижением АД, брадикардией. уре-жением дыхания. Торможение регуляторной функции ЦНС, истощение энергетических и других резервов организма ведут к снижению обмена веществ, понижению потребления кислорода, угнетению тканевого метаболизма. Развивается ДВС-синдром с микро- и макротромбозом, формированием пролиферативно-дистрофических и трофических расстройств во всех внутренних органах, прогрессированием полиорганной недостаточности, продолжающимся межуточным, интерстици-

альным и мионевральным отеками, приводящими к холодовой денерва-ции и микрокапиллярной блокаде тканей. Возникают мышечные парезы, парезы кишечника. В результате развивающейся гипоксии в организме формируются патоморфологические изменения, определяющие характер общего переохлаждения. Происходит генерализованная иммобилизация всех резервов организма с опустошением надпочечников, исчезновением гликогена из внутренних органов. Как результат многофакторного общего воздействия холода на все органы и ткани и прямой местной криодеструкции развивается "поздний" холодовой гемолиз с поступлением в кровеносное русло К+. Са++, №Ь. Ге++, оказывающих прямое угнетающее воздействие на миокард, АД. свертывающую систему крови, функцию печени, почек и проч. Формируются гемоиммунные нарушения.

Четвертый период - необратимых дезадаптационных изменений ("терминальный", очаговых и сегментарных структурных изменений), характеризуется парализацией функции внутренних органов. Проявляется "наркотическое" действие холода на ЦНС. Возникает паразитическое расширение периферических сосудов, приводящее к ускоренной отдаче тепла. Угнетается тканевой метаболизм и происходит повышение кислорода в тканях. На фоне прогрессирующего тромбоза и ишемии развиваются очаговые и диссеминированные некрозы во внутренних органах. Дальнейшая эволюция ДВС-синдрома приводит к микро- и макрокровоизлияниям во все внутренние органы: оболочки мозга, вещество мозга, мозговые желудочки, сердце, легкие, печень, почки, желудок, поджелудочную железу, мышцы и т.д. Развивается острая задержка мочи. Нарастает отек внутренних органов. Продолжают развиваться некротические изменения в тканях.

Синдром умножающейся недостаточности внутренних органов на фоне дисциркуляторных гемодинамических нарушений, нарушений

внутриорганного кровотока, пролиферативно-дистрофических и некротических изменений, холодовой денервации. энергетического "голода". эндокринных и других нарушений заканчивается разрушением интегративной целостности организма и смертью.

ВЫВОДЫ

1. В механизме развития острой общей глубокой акцидентальной гипотермии ведущее значение имеют централизация кровообращения. нарушения микро- и макроциркуляции крови, выраженный отек всех тканей, нарушения нервной регуляции, гипоксия тканей, которые приводят к дистрофическим и некротическим изменениям в головном мозге, миокарде, легких, печени и почках.

Это проявляется стойким, часто необратимым, нарушением функций основных физиологических систем: центральной нервной, сердечно-сосудистой, органов дыхания и выделения.

2. Основными физиологическими и судебно-медицинскими критериями для оценки тяжести острой общей глубокой акцидентальной гипотермии являются наличие у пораженных: аноксической энцефалопатии, проявляющейся реактивными состояниями с астено-невроти-ческими, психическими, координаторными нарушениями и Холодовыми полинейропатиями; миокардиодистрофии, сопровождающейся нарушениями гемодинамики - стойкой гипертензией и тахикардией (формирование гиперкинетического типа циркуляторных нарушений): высокой гемоконцентрации с развитием ДВС-синдрома и выраженного лимфоци-тоза; острой дыхательной недостаточности из-за развития острой пневмонии, бронхоспазма и гипервентиляционного синдрома; гепато-патии и нефропатии.

3. Индивидуальная переносимость острой общей глубокой акци-

дентальной гипотермии в значительной мере зависит от исходного состояния эритрона периферической крови. Более высокое содержание эритроцитов и гемоглобина являются неблагоприятным прогностическим признаком.

4. Причиной смерти от острой холодовой болезни является развитие взаимоотягощающего синдрома умножающейся полиорганной недостаточности, проявляющегося: отеком головного мозга и анок-сической ангиоэнцефалопатией; острой сердечно-сосудистой недостаточностью из-за первичной остановки сердца, нарушений сердечного ритма, сосудистого коллапса, асистолии; острой дыхательной недостаточностью, вызванной отеком легких, острыми пневмониями, острой эмфиземой, бронхоспазмом; ферментативной недостаточностью, вызванной острый поражением печени; острым нефритом с исходом в анурию.

5. Главным морфологическим признаком, позволяющим отличить смерть от переохлаждения в воде от смерти от переохлаждения на воздухе, является ограниченный (очаговый) характер структурных изменений - дистрофических, некротических, геморрагических, макро- и микроциркуляторных (микроангиопатический гемолиз и внутри-сосудистая коагуляция). При переохлаждении на воздухе изменения в тканях и органах имеют распространенный характер. Данное различие позволяет при судебно-медицинском исследовании определить характер холодового фактора, вызвавшего смерть.

6. Ведущими гистологическими признаками прижизненности повреждений внутренних органов при гибели от острого глубокого иммерсионного акцидентального переохлаждения являются нарушения перфузии микроциркуляторного русла: многочисленные тромбозы, сладж эритроцитов и лейкоцитов и микронекрозы, белковые массы в периваскулярных пространствах, микронекрозы, выраженный перицел-

люлярный и перивазальный отек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по прогностической оценке степени тяжести переохлажденных и оказанию медицинской помощи

1. Эффективным диагностическим критерием при иммерсионной гипотермии является комплексная оценка состояния системы крови пострадавших. Наиболее информативным является определение степени гемоконцентрации и лейкоцитоза, а также морфологический показатель реактивности крови (МПР). О легкой степени переохлаждения свидетельствует повышение содержания гемоглобина до 150 г/л, лейкоцитов более (9-10) х 109/л и величины МПР более 10 баллов. Среднетяжелое переохлаждение сопровождается повышением содержания гемоглобина до 151 - 160 г/л. лейкоцитозом на границе верхней нормы (8-9) х 109/л и МПР 8-9 баллов. Для тяжелого переохлаждения характерны повышение содержания гемоглобина более 160 г/л и число лейкоцитов менее 7 х 109/л, МПР 5-8 баллов.

2. Важным прогностическим критерием течения и исхода холо-довой болезни при иммерсионной акцидентальной гипотермии является гемодинамический тип пострадавшего, отражающий индивидуальные особенности энергообмена.

У пациентов с легкой степенью переохлаждения преобладает гипокинетический тип кровообращения: только 10% имеют эукинети-ческий тип, и 20% - гиперкинетический. При средней степени переохлаждения у 50% обследуемых выявляется гиперкинетический тип. а при тяжелой степени переохлаждения в 100% случаев отмечается гиперкинетический тип.

В качестве объективных критериев клинической и судебно-медицинской оценки степени тяжести холодового поражения могут быть использованы данные функционального состояния сердечно-сосудистой системы:

- о легкой степени переохлаждения свидетельствуют нормальные величины АД и частоты сердечных сокращений, при возможной приглушенности первого тона сердца;

- о средней степени переохлаждения свидетельствуют АД=140/85 + 5 мм рт. ст. при частоте сердечных сокращений не менее 85 + 5 уд. в 1 минуту;

- о тяжелой степени переохлаждения свидетельстуют АД=160/95 + 5 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений 110+10 уд. в ! минуту и более.

3. В системе мероприятий по оказанию медицинской помощи при острой иммерсионной акцидентальной гипотермии следует предусматривать постоянное динамическое наблюдение за ведущими системами организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, системой крови и системой мочевыделения), опираясь на представления о четырех фазах патогенеза холодовой болезни (устойчивой компенсации, неполной компенсации, декомпенсации, необратимых изменений).

В острый период холодовой болезни особое внимание следует обращать на оперативную оценку степени переохлаждения и поддержание оптимального уровня функционирования центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем:

- пострадавшие с переохлаждением легкой степени тяжести способны самостоятельно передвигаться, имеют устойчивые гемоди-намические показатели и нормальную ректальную температуру:

- пострадавшие с переохлаждением средней степени тяжести не

способны самостоятельно передвигаться, но находятся в сознании, имеют умеренные гемодинамические нарушения и психоневрологические расстройства, ректальную температуру 35 - 36°С;

- пострадавшие с переохлаждением тяжелой степени находятся в сопорозном состоянии, имеют выраженные гемодинамические нарушения. ректальную температуру 33 - 34°С.

В более отдаленный период основное внимание в профилактических и лечебных мероприятиях следует обращать на нормализацию функции почек, системы крови и возможное развитие инфекционных осложнений.

4. Дифференциально-диагностическим критерием для определения причины смерти от переохлаждения в воде и на воздухе может служить характер дистрофических изменений, некроза тканей, нарушений макро- и микроциркуляции и кровоизлияний. При переохлаждении на воздухе изменения в тканях и органах имеют распространенный (диссеминированный) характер, при иммерсионной гипотермии -ограниченный (очаговый). При иммерсионном переохлаждении сопутствуют признаки утопления.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация медицинской помощи пострадавшим в результате аварии атомной подводной лодки "Комсомолец" // Военно-мед. журн. - 1989, N 11, С.28-32. (Соавт.: Ивашкин В.Т.. Тельных Ю.В.. Ковалев В.И., Тулинцев Ю.В.. Заяц Л.А.).

2. Способ оценки степени переохлаждения по гемограмме // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Вып. 27. - СПб., 1996. - С.78 (Соавтор: Кидалов В.Н.).

3. Способ оценки функционального состояния иммунной системы

-23// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Вып. 27. - СПб., 1996. - С.78 (Соавтор: Жибурт Е.Б.).

4. Способ прогнозирования степени тяжести холодовой травмы и оценки устойчивости к Холодовым нагрузкам // Усовершенствовп-ние методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - Вып. 27. - СПб., 1996. - С.79 (Соавтор: Лесничий В.В., Могила А.И.).

5. Морфологические признаки острого общего глубокого акци-дентального переохлаждения на воздухе // Функциональная анатомия сосудистой системы / Натер, науч. конф. посвященной 125-летию со дня рождения акад. В.Н.Тонкова. - СПб., 1997. - С. 159-161.

6. Морфологические признаки острого общего глубокого акцн-дентального переохлаждения в воде // Функциональная анатомия сосудистой системы / Матер, науч. конф. посвященной 125-летию со дня рождения акад. В.Н.Тонкова. - СПб., 1997. - С. 161-163.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ прогнозирования среднего времени выживаемости людей при общем иммерсионном переохлаждении. Регистрационный номер ВНИИГПЭ N 97104102 от 25 марта 1996 г. (Соавт. Жибурт Е.Б., Исаков В.Д., Лесничий В.В., Мокеев Б.Л.).

2. Способ профессионального отбора лиц для работы в условиях возможного общего переохлаждения. Регистрационный номер ВНИИГПЭ N 97104563 от 31 марта 1996 г. (Соавт. Жибурт Е.Б.. Исаков В.Д., Лесничий В.В., Мокеев Б.Л.).