Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение гипотермии в комплексном лечении разлитого перитонита (клинико-экспериментальное исследование)

[27 .."

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИИ ФАКУЛЬТЕТ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ИНСТИТУТЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи ЕФИМЕНКО Николай Алексеевич

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОТЕРМИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: лауреат Государственной пре-ми СССР, доктор медицинских наук, профессор П. Г. БРЮСОВ.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. С. ЕРМОЛОВ.

Доктор медицинских наук, профессор В. А. ПЕНИН.

Ведущее учреждение — Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосов-ского.

Защита состоится « » 199^ г. в /V часов на за-

седании специализированного ученого совета К 074.04.02 в Центральном институте усовершенствования врачей (103001, г. Москва, пер. Садовских, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей МЗ РСФСР.

Автореферат разослан 199<^.г.

Ученый секретарь, доцент

В. И. ЛАКОМКИН

Печ. л. 1,1

Тип. ВАБТВ

Зак. 469

,, Актуальность теш исследования» Оотрый гнойный пери-•"^тойит;- одно из тяжелых осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, использование множества известных методик лечения перитонита, к сожалению, не привело к существенному улучшению показателей эффективности терапии, о чем свидетельствует сохранение высоких цифр общей летальности при перитоните, которая колеблется от б до 48% (В.А.Алимов, А.М.Туроунов, 1989; В.И.Бондарев и соавт., 1990; Ю.А.Давыдов п соавт., 1991; М. ьвит е.<к ,1986; З-^.Вмок, 1989).

Хирургическая тактика при перитоните включает два основных момента: первый - предупреждение развития интоксикации о помощью своевременно выполненной операции и нала-аивания адекватного дренирования брюшной полости; второй -борьбу о уге развившимися признаками эндотоксикоза с помощью методов медикаментозной и аппаратной детоксикации. Анализ этих методов (гемо- и лимфосорбции, плазмофероза, гипербарической оксигенации, гемодиализа и др.) выявил ряд недостатков связанных о побочными проявлениями и трудностями их использования. Данные методики отличаются ологлпш техническим оснащением, потребностью привлечения высококвалифицированных специалистов и порой экономической нерентабельностью, что ограничивает их широкое применение в лечебных учрендениях.

В этой овязи целесообразно продолжить поиок методов детоксикации, которые отличались бы простотой, доступностью и эффективностью. Таким требованиям во многом отвечает гипотермия, которая в последние годы находит все больше сторонников использования её в лечении разлитого перитонита (В.Г.Васильков, 1985; В.С.Земсков и соавт., 1988; Г.Г.Татишвили и соавт., 1989; Ю.Н.Куликов, В.Г.Васильков, 1990; 1380).

Положительное влияние гипотермии в лечении перг.тспи-та состоит в'снижении уровня обменных процессов, купировании воспаления, анальгетическом и кровоостанавливающем

аффектах, стимулирующей действии на перистальтику кишечника, подавлении роста и развития микрофлоры и повышении её чувствительности к антибактериальный препаратам (С.Н.Хуна-фин, 1974; В.Г.Васильков, 1978; Л.А.Суыбатов и ооавт., 1981; Н.Д.Колодченко, 1982; К.¿-«/оп^. ,1983). Известно и отрицательное влияние охлаждения на ыакроорганизы проявляющееся в подавлении защитных механизмов, развитии осложнений и даже усилении воспалительного процесса в полости брюшины (В.И.Филин, 1560; А.А.Шалимов и ооавт., 1981; 2>.НоОа*4ех.3 д, К&ва.по{{> ,1972).

Уопех лечения перитонита во многом зависит от отепени ограничения резорбции токсинов воопаленной брюшиной. Однако влиянию гипотермии на рззорбтивную функцию брюшины в процессе развития перитонита посвящено незначительное количество работ. Недостаточно изучено влияние гипотермии на перитонеальную резорбцию о учетом основных путей поступления эндотоксина в общий кровоток, механизм и патофизиологическая сущность тормозящего действия холода на процеос резорбции. Также не определен оптимальный режим гипотермии, который с одной стороны должен вызывать нужный клинический эффект, а о другой - сопровождаться минимальными сдвигами в клеточном метаболизме.

Не удовлетворяет потребностям практической медицины выпускаемая в небольшом количестве серийная аппаратура для гипотермии. Основными недостатками ее являются низкая надежность, высокая'стоимость, техническая громоздкость, сложность методик с их применением. В лечебных учреждениях данная аппаратура широко не используется и лечение, в лучшем случае, проводитоя старыми способами в виде местного применения льда.

В этой связи нам представляется необходимым продолжить исследования, направленные на определение ценности метода гипотермии в лечении перитонита.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследо-

вания явилось проведение углубленного экспериментального и клинического изучения возможности применения гипотермии в комплексном лечении разлитого перитонита с соответствующим технический оснащением.

В соответствии о этим в работе были поставлены следующие задачи:

1. Провести радиометрические и электронно-микроскопические исследования влияния гипотермии на перитонеальную резорбции в условиях экспериментального перитонита.

2. Разработать медико-технические требования к аппарату для гипотермии и сконструировать опытный образец.

3. Оценить эффективность применения наружной абдоминальной гипотермии в комплексном лечении больных разлитым перитонитом.

Изучить возможности использования гипотермии на этапах медицинской эвакуации.

Няучная новизна работы. Впервые в эксперименте вскрыты особенности механизма резорбции из полости бргапины токсинов белковой природы под влиянием различных реаимов гипотермии. Показано, что наружная абдоминальная гипотермия в "лечебном" ренине способствует уменьшению резорбции эндотоксинов в кровь при перитоните более чем в 3 раза, а при одновременном дренировании грудного лимфатического протока - в 7,5 раз.

Доказано, что наружная абдоминальная гипотермия приводит к эффекту общей гипотермии, который может иметь как положительное влияние на течение перитонита, так и негативное в случае углубления холодового воздействия.

Создан простой', надежный, экономичный аппарат для гипотермии в нескольких модификациях для различппх условий работы, обладающий высокими охлакдающими способностями.

Научно обоснована целесообразность использования гипотермии в общей комплексе лечения перит-иита и доказана его высокая терапевтическая а|)фективность в "лечебном"

режиме воздействия.

Практическая значимость работы.

1. Разработана оптимальная методика проведения наружной абдоминальной гипотермии в эксперименте и клинике.

2. Уточнены и коякретезированы показания к использованию наружной абдоминальной гипотермии, определено её место в комплексной терапии разлитого перитонита.

3. Разработаны медико-технические требования, сконструированы и проведены клинические испытания портативного аппарата для гипотермии и двух его модификаций для различных, в том числе военно-полевых условий работы. Создан военно-полевой.комплект для гипотермии.

Применение в клиничеокой практике метода наружной абдоминальной гипотермии в "лечебном" режиме способствовало улучшению результатов интенсивной терапии перитонита и снижению числа послеоперационных осложнений и летальности при тяжелых его формах.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ, кафедры хирургии К? 2 (для усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, хирургичеоких и реанимационных отделениях ГВКГ имени Н.Н.Бурденко, госпиталях Московского военного округа и 29-й городской клинической больницы имени Н.Э.Баумана.

Материалы диооертации доложены и обсуждены: на научной конференции слушателей I факультета Военно-медицино-кой академии имени С.М.Кирова (Ленинград, 1982), на научной конференции по проблеме "Оотрый перитонит" (Ленинград, 1984), на научной конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний" Военно-меди-цинокого факультета при ЦИУВ (Москва, 1987), на научно-

практических конференциях Равного военного плшшчеокого гоопиталя имени Н.Н.Бурденко (Москва, 1987, 1988, 1991), на научно-методической конференции "Острый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1991), на заседании секции военно-полевой хирургил хирургического общества г.Москвы и Московской области (1991).

Публикации : По материалам диссертации опубликовано •8 печатных работ, оформлено и внедрено 6 рационализаторских предлокений.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 181 машинописных страницах и состоит из 4 глав. В ной приводятся 46 рисунков и фотоиллюстраций и 20 таблиц. Библиографический указатель содержит 158 отечественных и 67 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведены экспериментальные, клинические и лабораторные исследования.

В 5 сериях экспериментов на 64 беспородных собаках изучалась резорбтивная функция брюшины в норме и разных фазах развития перитонита и влияние на неё различных режимов холодового воздействия, при этом стабилизация ректальной температуры на 2-3 °С нике исходной обозначалась как реяош "лечебной гипотермии", в пределах 30-28 °С - "умеренной гипотермии" и 27~25°С - "глубокий гипотермии".

В большинстве случаев экспериментальный перитонит вызывали путём перевязки редуцированного отростка слепой кишки и питающих егб сосудов. С целью создания условий для последующей перфорации в просвет отростка вводпли гемоли-зкрованную кровь и скальпелем наносили насечки на серозный покров. Для предотвращения образования отграничивающих сращений резецировали большой сальник. Через сутки почти у всех животных развивалась картина разлитого перитонита.

Резорбтивную функцию брюшины исследовали о помощью человечеокого сывороточного альбумина меченого радиоактивным йодом, который вводили в брюшную полость через катетер в дозе 2 мкКи на I кг массы животного. Пробы крови и лимфы забирали из предварительно катетеризированных бедренной вены и грудного лимфатического протока. Радиометрические исследования осуществляли на сцинтиляционном счетчике колодезного типа с кристаллом л/Л (13) размерами 80 х 80 мм в энергоселективном режиме, пересчетный прибор типа "Искра-11 Радиометрические методики были разработаны специалистами радиологами лаборатории радиационной биофизики НИИ радиационной гигиены МЗ СССР (заведующий лабораторией профессор, доктор медицинских наук И.А.Лихтарев).

Охлаждение проводили непрерывно в течение 8-9 часов с помощью аппарата локальной гипотермии (АЛГ-2),соединенного с охлаждающими устройствами (аппликаторами), через которые осуществлялась циркуляция жидкости при заданной температуре от -3 до +10 °С со скороотью 0,3-0,5 л/ыин. Для блокады реакции терморегуляции вводили оксибутират натрия (до 500 мг/кг) и пипольфен (0,5 ыг/кг). Термометрический контроль за проведением охлаждения осуществляли непрерывно о помощью медицинского электротермоыетра ТПЕМ-1, датчики-которого устанавливались в прямой кишке, в брюшной полости в корне брыжейки тонкой кишки, в мышце задней лапы и на шее у пищевода в зоне сосудисто-нервного пучка.

С целью оптимизации режимов гипотермии и определения влияния холодового фактора на течение воспалительного процесса и сосудистую проницаемость выполнялись электронно-микроскопические исследования участков брыжейки тонкой кишки последовательно на высоте развития перитонита и в разных режимах холодового воздействия.

Клинические исследования проведены у 7^ больных в токсической и терминальной фазах развития перитонита, оперированных в отделении неотложной хирургии ГВКГ им.Н.К.Бур-

денко. У 39 больных контрольной группы комплекс лечебных мероприятий включал проведение перитонеального диализа, ге-мо- и энтеросорбции, УФО аутокрови, гипербарической окси-генации, внутриаортальное введение антибиотиков и растворов. У 35 больных ооновной группы кроме этого применялась наружная абдоминальная гипотермия в сочетании с эндолимфа-тичеоким введением антибиотиков и лиыфостомией. Последнюю осуществляли у наиболее тяжелых больных в терминальной фа-'зе перитонита.

Больные были в возрасте от 19 до 86 лет, из них 51,4% - старше 60 лет.

Наиболее частыми причинами возникновения перитопита суммарно в обеих группах являлись острая кишечная непроходимость (32,4%), острый деструктивный аппендицит (22,9%), перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (14,9%), панкреонекроз (6,6%), перфорация злокачественных опухолей тонкой и толстой кишок (4,1%). В 7 случаях (9,5%) имел место послеоперационный перитонит.

Наружную абдоминальную гипотермию в основной группе больных проводили с помощью собственного портативного аппарата для гипотермии. Температура охлаждающей жидкости на выходе из аппарата поддерживалась в пределах -I - +3 °С, скорость циркуляции её в замкнутой системе "аппарат - охлаждающее устройство" составляла 4-5 л/мин. Наружную абдоминальную гипотермию начинали с момента проведения предоперационной подготовки и продолжали в послеоперационном периоде непрерывно в течение 3,1 + 1,2 сут. Для блокады ответной реакции организма на охлаждение использовали ок-оибутират натрия из- расчета 20-30 мг/кг массы тела в сочетании с пипольфеном - 0,3-0,4 мг/кг, которые вводили в смеси с 5% или 1С% раствором глюкозы (200 мл) и 0,9 г хлорида калия внутривенно капельно 2-3 раза в сутки в течение всего периода охлаждения.

Термометрический контроль проводили в обеих группах

больных, температурные датчики электротермометра устанавливались в прямой кишке и фиксировались на коже в подмышечной области больного. Б ооновной группе терыоыатричоо-кий контроль осуществляли непрерывно в течение всего сеанса гипотермии, со стабилизацией ректальной температуры на 1,5-2,5 °С ниже исходной, но не ниже 35,5 °С.

Эндолимфатическое введение антибиотиков кроыа пунк-ционного однократного введения в паховый лимфатический узел перед операцией осуществляли путей катетеризации его сразу или в ближайшие часы после оперативного вмешательства. Эндолимфатичеог.и вводили майоран (1-2 г/24 ч), ами-кацин (0,5-1,0 г/24 ч) или гентаынципа сульфат (80-160 мг/24 ч), растворенные в гемодезе. При скорости введения 20-30 мл/ч суточная доза раствора антибиотика прио'лизитель-но соответствовала 600-800 мл.

Дренирование грудного лимфатического протока продолжалось до 3-х суток, потери в лимфе компенсировались адекватным парентеральным введением белковых препаратов.

■ В до- и послеоперационном периодах в обеих группах больных проводился комплекс общеклинических и специальных исследований, позволявших оценивать тяжесть нарушений основных параметров гоыеостаза и эффективность лечения.

Ряд биохимических показателей (билирубин, креатинин, азот мочевины, глюкозы) определяли в плазме на аппарате * Теейгч'соп4 (СМ),

Для характеристики степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса использовали лейкоцитарный индекс интокоикации, который расчитывали по формуле, предложенной Я.Я.Кальф-Калифои (1941), Уровень молекул оредней массы определяли в плазме крови методом прямой опектрофотометрии надосадочпой жидкости поН.И.Габриэляну (1981).

Оценку функции желудочно-кишечного тракта проводили методом периферической полиэлектрографии с помощью электро-

гастрографа ЭГС-4М, модификация серийного образца которого, прздлоаенная В.Г.Ребровым (1977), позволяла выделять четыре диапазона частот характеризующих базисный электрический ритм яелудка, проксимального и дистального отделов тонкой кишки и толстой кишки, Данный метод оочетали с зондовой энтерографией, позволявшей одновременно судить о характере функциональных нарушений келудка и кишечника. Исследования выполняли на установке "Телестатик" (Электронска 'Индустрия, Югославия), путем введения водорастворимого контраста через двухканальный зонд (ЭКС-21), проведенный во время операции в начальный отдел тонкой кишки.

.Состояние регионарной микроциркуляции оценивали методом ангиографии мезентерико-портального бассейна. Контраст вводили через установленный внутриаортальный катетер. Исследования выполняли на аппарате "Тридорос-5М" фирмы "Синено". На ангиограммах изучалось соотояние артериальной сети, диаметр брыкеечной артерии, начало наступления венозной фазы, интенсивность контрастирования кишечной стенки и длительность паренхиматозной фазы.

Математическая обработка результатов экспериментального и клинического исследований производилась методом вариационной статистики с помощью ЭВМ JÛM-PS/AT (СМ) в соответствии с пакетом программ, составленных на кафедре автоматизации и медицинской статистики Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Результаты разработки портативного аппарата для гипотермии. При разработке собственного прибора для гипотермии мы исходили из необходимости создания универсального, простого и надежного, экономичного, удобного для транспортировки, обладающего высокими охлакдающими способностями аппарата, доступного для работы медицинскому специалисту любой квалификации. В 1990г. был сконструирован опытный образец портативного аппарата для гипотермии (ПЛГ), предназначенный для проведения управляемой лечебной гипо-

тернии областей и частей тела человека (рационализаторское предложение № 314 от 24.03.92г., принятое Военно-медицинским факультетом при ЦИУВ, рио.1).

/ Л у--

1, 1 1Ь : ■ — — ¡1—

ь -к..

1 ,.......г;:;1":"

Рио. I. Принципиальная схема портативного аппарата для

гипотермии: I - блок охлаждения; 2 - электронасос;-3 - охлаждающее устройство; 4 - шланги соединения; 5 - термометр; б - кран слива.

Установка состоит из блока охлаждения (I), электронасоса (2), охлаждающих устройств (аппликаторов, 3), подоо-единяемых к блоку охлаждения с помощью гибких полихлорвиниловых или резиновых шлангов (4). Блок охлаждения, в овор очередь, представляет собой ёмкость, стенки которой смонтированы из органического стекла. Емкость заполняется водой с кусочками льда, замороженного с поваренной солью, таяние которого обеспечивает необходимую эффективную температуру охлаждающей жидкости в пределах -I - +3 °С. Последняя контролируется вмонтированным в корпус блока термометром (5).

Электронасос производит подачу охлаждающей жидкости из блока охлаждения в охлаждающие устройства, где после отбора тепла от пациента она самотеком поступает назад в

блок охлаждения. Скорость циркуляции жидкости является постоянной и зависит от производительности электронасоса, установленного на аппарате. По мере таяния льда в ёмкости блока охлаждения лишняя жидкость сливается через крап олива (6), а лёд пополняется.

Охлаждающие устройства помещаются в сменные матерчатые чехлы и с помощью завязок плотно фиксируются к охлап-даемой части тела. С помощью последовательного их соединения можно от одного аппарата эффективно охлаждать сразу несколько участков тела одного или более пациентов.

В 1991г. портативный аппарат для гипотермии прошел медицинскую апробацию в реанимационных отделениях ГВКГ имени Н.Н.Бурденко и 29-й городской клинической больнице имени Н.Э.Баумана (г.Москва), а также использовался при выполнении клинических и части экспериментальных исследований. Испытания и работа с аппаратом показали, что он надежен и безопасен, прост и удобен в работе, обладает высоким гипотермическим эффектом.

РЕЗУЖЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние различных режимов гипотермии на резорбщш коллоидных растворов брюшиной в поте и при перитоните

В I и П контрольных сериях экспериментов на 28 собаках изучепы изменения резорбтивной функции брюшины у здоровых животных и в разных фазах развития перитонита (рис„2).

Выявлено, что резорбция коллоида из полости брюшины в норме происходит в основпом в лимфатическую систему и содержание индикатора в лимфе превосходило таковое в крови (при одновременном дренировании .грудного лимфатического протока и нижней полой вены), в среднем, в 9,3 раза (р<0,05). В условиях перитонита эта тенденция сохранялась, при этом в реактивной фазе (6-часовой давности) происходила выраженная задержка резорбции индикатора как в кровь,

перитоните; X - норма; 2 - реактивная фаза; 3 - токоическая фаза.

так и в лимфу (в 1,7 раза ниае, чем в норме, р<с0,05). Суть этого защитного механизма, направленного на предотвращение поступления токсических веществ из брюшной полости, заключается в'фиксации"белковых структур клетками мезотелия брюшинного покрова и в снижении скорости лиыфооттока и кровотока по системе воротной вены. В процессе дальнейшего развития перитонита резорбция альбумина восстанавливается и даже превосходит таковую у здоровых животных.

Влияние наружной абдоминальной гипотермии в "лечебном" режиме на резорбцию коллоида из полости брюшины в норме и. в токсической фазе разлитого перитонита изучено в Ш и 1У опытных сериях на 20 собаках (рис.3).

Установлено, что под влиянием охлаждения уровень радиоактивности крови здоровых животных был в 2,3 раза ниже, а лимфы - в 1,4 раза по оравнению с контрольными группами без гипотермии (р<0,05).

Анализ динамики радиоактивности проб крови и лимфы животных в токсической фазе перитонита показал, что под влиянием охлаждения в режиме "лечебной" гипотермии происходит значительное снижение резорбции индикатора как в

КРОЬЬ

0,8 0.6

1

лимфа +кРоаь

Рис. 3. Радиоактивность крови и лимфы ообак с разлитым перитонитом при охлаждении в режиме "лечебной" гипотермии: I - контрольная (без ги'потерыии); 2 - опытная (с применением гипотермии).

кровь (в 3,5 раза), так и в лимфу (в 2,5 раза), причем радиоактивность крови в Группе животных с дренированным грудным лимфатическим протоком почти в 7,5 раз была ниже, чем у животных контрольной группы (р<0,05).

Влияние наружной абдоминальной гипотермии в режимах "умеренного и глубокого" охлаждения (снижение ректальной температуры ниже 30 °С) на перитонеальную резорбции изучено б 1У опытной серии на 10 собаках (рис. 4).

Выявлено, что через 3-3,5 ч после введения индикатора, когда температура в прямой кишке соответствовала уровню 30-29 °С всасывание коллоида начинало быстро восстанавливаться, а при температуре в прямой кишке 26,6 + 1,3 °С выявлялся эффект "прорыва" радиоактивного индикатора в кровь, при этом резорбция его в лимфу даже понижалась. Количество радиоактивного индикатора в крови па момент "прорыва" увеличивалось, в среднем, в 4 раза по сравнению с показателями предыдущей пробы (р<0,05).

Электронно-микроскопические исследования брюшины на высоте развития перитонита и в разных режимах охлаждения

ЕА-ОТИ. АКТ,

I г з 4 5 б т 53.5- лг.о 5о.г ге.5" гт;г «20.0 2<м

Рис. 4. Радиоактивность крови собак с разлитым перитонитом при отаакдепии в режимах "умеренной и глубокой" гипотермии: I - без охлаждения; 2 - охлаадение в режиме "лечебной" гипотермии; 3.- охлаждение в режимах "умеренной и глубокой" гипотермии.

проведены в У серии опытов на 6 собаках.

Данные электронной микроскопии на высоте развития перитонита характеризовались типичной морфологической картиной воспаления: стазом эритроцитов в капиляре, агрегацией тромбоцитов, лейкоцитарной инфильтрацией окружающих тканей. Со стороны капилярной стенки отмечалась активация эндоте-лиальных клеток в виде выраженного микроклазматоза люми-нальной плазматической мембраны, усиления микропиноцитоз-ной активнооти. Кроме того, наблюдалось ослабление межклеточных контактов и расширение иежэндотелиальных щелей о выходом фибрина в субэндошелиальные и перикапиляркыо пространства. Вое эти признаки являются морфологическим эквивалентом высокой степени проницаемости при воспалении на данной фазе развития перитонита.

Данные электронно-микроскопического исследования брюшины при проведении охлаждения в "лечебном" режиме показали ряд положительных моментов в динамике течения воспалительного процесса: признаки улучшения кровотока и выражен-

ноо снижение степени проницаемости сосудистой стенки. Так, вследствие суаения сосудов ыикроциркуляторного русла уменьшаются их проовоты, реже наблюдались явления отаза и пристеночной агрегации тромбоцитов. Укорачивались и утолщались отростки эндотелиальных клеток, уплотнялись межклеточные контакты. В цитоплазме клеток отмечалооь уменьшение микро-пиноцитоаной активности.

По мера углубления охлаждения электронно-шшроокога-ческая картина менялась в оторону усиления признаков вор-паления и сосудистой проницаемости, а при "глубокой4 гипотермии изменения ыикроциркуляторного русла переходили в иное качественное состояние: сосуды паретически расширялись, истончалась эндотелиальная выстилка а образованием разрывов меяэндотелиальных контактов и отепки сосудов с разрушением всех слоев - эндотелиальной выстилки и базаль-ных мембран.

Данные термометрического контроля в эксперименте показали, что в процессе проведения наружной абдоминальной гипотермии происходит равномерное снижение температуры всего организма, при этом в брюшной полости она всегда оставалась выше ректальной в разных режимах глубины охлаждения приблизительно на 1,0 + 0,4 °С. Таким образом, проводя парунное охлаждение живота, достигался эффект о б ц о й гипотермии, который и определял механизм тормозящего действия на порптонеальную резорбцию.

Оценка эффективности применения гипотермии в комплексном лечении больных разлитым перитонитом При проведении сравнительного анализа результатов лечения в основной и контрольной группах мы сочли нецелесообразным разделять больных в зависимости от фазы течения перитонита и эти данные приведены суммарно.

В основной группе больных значительно раньше происходила нормализация основных функциональных показателей. Так, уже в первые сутки проведения охлаждения отмечалось умень-

шение частоты сердечных сокращений (95,4 ± 3,6) и дыхания (27,3 д 0,5) с дальнейшей тенденцией к снижению в последующие дни лечония по отношению как к исходным данным до начала гипотермии (118,2 + 2,5 и 33,5 ± 0,6, р 0,05), так и к показателям контрольной группы (114,9 ± 2,8 и 32,1 + 0,8 соответственно, рс0,05). Нам представляется, что такая существенная разница между сравниваемыми данными являлаоь не только следствием понижения температуры за счет охлаждения,, но и результатом детоксикационного эффекта гипотермии.

Динамика лабораторных показателей эндогенной интоксикации в поолеоперационном периоде предотавлепа в табл.1.

В первые сутки после операции о параотании интоксикации в контрольной группе свидетельствовало значительное повышение в крови почти всех исследуемых показателей по отношению к походным данным. Так, количество лейкоцитов повысилось о 14,65 .'10 /л до 16,07 • 109/л, креатинина - со 136,9 мкыоль/л до 212,4 мкыоль/л, азота мочевины - с 9,9 ммоль/л до 14,9 ммоль/л, а глюкозы - с 6,9 ммоль/л до 14,25 ымоль/л (р< 0,05).

В то же время в основной группе больных показатели уже первых суток не превышали исходных величин, а,некоторые из них были достоверно ниже. Так, лейкоцитоз снизился о 15,76 • Ю9/л до 11,38 • Ю9/л, а креатинин - со 154,4 шшоль/л до 116,6 мкмоль/л (р<0,05).

Ангиографические исследования проведены у 12 больных, И8 них 5 входили в контрольную группу, 7 - в основную. Нормой служили данныо В.Н.Моторина и соавт. (1989), которые провели анализ ангиограмм у 20 пациентов с отсутствием патологии, в брюшной полости.

О выраженности ыикроциркуляторкых расстройств в ыезен-терико-портпльном бассейне в первые сутки послеоперационного периода свидетельствовали удлинение артериальной г^езы в ооновной и контрольной группах больных в 3,3 и 4,3 раза, а венозной - 5,1 и 3,6 раза соответственно, значительно рэнь-

Таблица I

Динамика показателей уровня интоксикации (мгш)

1 • I ...... I

Показатели доходные Послеоперационный период Группы^больных данные г оуткй ' 5 оуткп

Лейкоциты, »Ю9/л

- контроль (п=21) 14,65±1,06

- осяовпая (п=27) 15,76+1,22

Ик-аги.

- контроль (п=21) 8,03+1,24

- основная (п=27) 8,9^1,39

Средние иолекули в кровн, усл.ед.

- контроль (п=21) 0,584+0,027

- основпая (п=27) 0,496+0,053

Креатшпга шд;оль/л

- контроль (п=21) 136,9+8,9

- основная (п=27) 154,4^11,3

Азот мочавшш-¡»'{ОЛЬ/л____

- контроль (п-21) 9,9+1,5

- основная (п=27) 11,4+1,8

Глюкоза, ш'оль/л

- контроль (п=21) 6,91+1,03 14,25+0,66" 7,17+1,23^

- ооновная (п=27) 7,¥{±0,65 7,07±0,36*х 4,41+0,3^

х - р<0,05 (по отношении к исходный данный) хх - р<0,05 (по отношению к показателям в контрольной группе)

16,07^3,64* 12,23^0,42* 11,38+0,73" 7,41±0,40"

9,58+1,86 6,2111,20" 7,37±1,23!"{ 2,75±0,79*'

0,678+0,053 0,544+0,023^ 0,428+0,02?" 0,32(^0,02^*

212,4+12,3 141,2+8,4 116,6+8,ЕГ- е0,1±5,4

**

14,9±2,0* 23,2+1,7*

ше отмечалось начало венозной фазы, а сечение брыжеечной артерии уменьшалооь на 5,2 ыи^ в основной и на 6,7 -в контрольной группах по сравнении о нормой (р<0,05). Под действием наружной абдоминальной гипотермии нормализация регионарной микроциркуляции происходила значительно быстрее, чем в контрольной группе больных и практически соответствовала нормальным показателям на 5-е сутки послеоперационного периода, в го время как в контрольной группе а эти сроки микроциркуляторные нарушения были еще выражены (р^0,05 по отношению к нормальным величинам).

У всех обследованных больных обеих групп на 1-е сутки после операции данные периферической полиэлектрогаотро-энтерографии свидетельствовали о резком угнетении электрической активности во всех исоледуешх отделах желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическая картина в большинстве случаев характеризовалась выраженным парезом кишечника о пневматозом петель тонкой и толстой кишки, перераотяже-нием и отечностью кишечной отенки.

Если в контрольной группе на 2-е сутки послеоперационного периода электрографическая картина была такой же, как и в 1-е сутки, то в основной группе отмечалось "оживление" биопотенциалов с восстановлением их на 3-4-е- сутки в полосе нормальных значений. В то же время в.контрольной группе нормализация их происходила к 5-6-му дню. Данные электрографии полноотью соответствовали по срокам восстановления рентгенологической картине.

Послеоперационные осложнения развились в 29 случаях (39,2$), из них в 8 (22,9%) в основной и в 21 (53,8%) в контрольной группах (р<0,05). Наиболее частым из них являлось прогрессирование перитонита, которое в контрольной группе больных наблюдалось в 4 раза чаще (12 случаев).

Из 74 больных, получавших комплексную интенсивную терапию по поводу разлитого перитонита в токсической и терминальной его фазах.умерли 26, послеоперационная деталь-

ность составила 35,1%. Из них в основной группе уперли 8, составила 22,9%, в контрольной-18 больных, летальность-.46,2% (р<0,05).

Возможности и перспективы применения абдоминальной гипотермии па этапах медицинской эвакуации

Полученные результаты использования наружной абдоминальной гипотермии у больных о перитонитом позволили нам выявить возможности применения гипотермии на этапах медицинской эвакуации и сформулировать показания к применению метода.

Прежде всего перспективы широкого распространения метода в военное время зависят от технического оснащения. С этой целью разработан военно-полевой комплект для гипотермии в нескольких модификациях (рационализаторские предложения Кй 315, 316, 317 от 24.03.92г., принятое Воепно-медицинским факультетом при Ц1Ш), применение которого целесообразно начинать с этапа квалифицированной медицинской помощи.

При разработке рекомендаций использования метода при огнестрельном перитоните мы исходили из лечебной эффективности гипотермии. При этом считаем, что она должна быть использована в следующих ситуациях:

1. В случаях массового поступления пострадавших с огнестрельными ранениями живота при вынужденной отсрочке оперативного вмешательства. При этом гипотермия будет способствовать замедлению прогрессирования перитонита, локализации патологического процесса и уменьшению резорбции эндотоксинов.

2. Использование наружной абдоминальной гипотермии у раненых в живот в послеоперационном периоде в качестве компонента комплексной терапии перитонита.

ВЫВОДЫ

I. Поиск терапевтического режима гипотермии в услови-

ях экспериментальной модели перитонита показал, что наиболее физиологичным и эффективным являетоя охлаждение организма не более чем на 2-3 °С ниже исходной ректальной температуры, Данный режим гипотермии приводит к уменьшению резорбции сывороточного альбумина в общий кровоток более чем в 3 раза, а при одновременном дренировании грудного лимфатического протока - в 7,5 раз.

2. Углубление охлаждения (снижение температуры тела нижа 30 °С) вызывает обратный терапевтический эффект вспед-отвие необратимого парева микрооосудистой отенки, что приводит к прогресоированию воспалительного процесса в полости брюшины, повышению проницаемости и многократному увеличению токсемии.

8. Клиническое применение наружной абдоминальной гипотермии в общем комплексе интенсивной терапии больных разлитым перитонитом уокоряет нормализацию основных показателей функции сердечно-сосудистой и дыхательной оиотем, органного и регионарного кровообращения, моторной активности желудочно-кишечного тракта, приводит к более быстрому снижению уровня интоксикации в крови.

Наружная абдоминальная гипотермия оказывает универсальное воздействие на организм: с одной стороны, определяется прямое влияние охлаждения на воостановление физиологических процессов и купирование воспаления, о другой - потенцируется лечебный эффект других терапевтических методов, что объясняет снижение количества осложнений и летальности в основной группе больных.

5. Разработанный военно-полевой комплект для гипотермии отличается простотой использования, универсальностью и эффективностью, о чем свидетельствуют результаты его апробации в клинических и полевых условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

I. НаруЕнзтэ абдоминальную гипотермию и лимфотропную

антибактериальную терапию у больных о разлитым перитонитом целесообразно начинать в период предоперационной подготовки и продолжать в послеоперационном периоде в общем комплексе лечебных мероприятий до полного разрешения перитонита, При проведении лимфотропной терапии предпочтение следует отдавать пролонгированному введению растворов антибиотиков (клафоран - 1-2 г/24ч, гентамицина сульфат - 80160 ыг/24ч, амикацин - 0,5-1,0 г/24ч) через лимфатический узел: паховой области.

2. В терминальной фазе разлитого перитонита наружную абдоминальную гипотермию и эндолпнфатическую антибактериальную терапию .наиболее эффективно сочетать о дренированием грудного лимфатического протока, компенсируя потери в лиифэ адекватшш парентеральным введением Целковых препаратов.

3. Наружную абдоминальную гипотермию необходимо проводить под прикрытием блокирующих реакцию терморегуляции средств (оковбутират натрия - 20-30 иг/кг И шшольфен -0,3-0,4 мг/кг массы тела впутрнвенпо капельпо. 2-3 раза в сутки з точение воего периода охлаждения) о обязательным термометрическим контролем двух областей - ректальной и подмыпечпой. При этом наиболее оптимальным является снижение ректальной температуры на 1,5-2,5 °С от исходной, но не ниже 35,5 °С.

4. В плане технического оснащения для проведения охлаждения рекомендуем использовать предложенный портативный аппарат для гипотермии (ПАГ)., изготовление которого не требует сложного оборудования.

5. Метод и техническое оснащение можно рекомендовать для применения в лечебных учреждениях военных округов, а в военное зремя - на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наружная абдоминальная гипотермия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. = Материалы научной конференции по проблеме "Оогрый перитонит". Л., 1984.-

С.53-54.

2. Лапаростомия как метод лечения перитонита. В кн.: "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения заболеваний". Материалы Военно-ыедицинского факультета при ЦИЗВ. М.,1987.-С.25. (Соавт.: А.В.Низовой, В.И.Пашкевич).

8. Программная релапаротомия при разлитой гнойном перитоните в эксперименте. В кн.: "Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения)". Труды ГВКГ ил. Н.Н.Бурденко. М.,I987.-C.I7~-I9. (Соавт.: В.И.Пашкевич, А.В.Низовой).

4. Совершенствование диагноотики послеоперационного перитонита. В кн.: "Клиническая диагностика, оостояние, возможности, перспективы". Труды ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Ы.,1988.-0.21-23. (Соавт.: П.Г.Брюсов, В.Н.Зеркалов).

5. Клинико-анатомические особенности тяжелого течения послеоперационного перитонита. Военно-медицинский журнал. 1990.-N2 I.-С.42-43. (Соавт.: В.Н.Зеркалов, А.Е.Шестопалов, А.А.Сиольянников).

6. Выбор ренина гипотермии при разлитом перитоните. В кн.: "Оотрый перитонит. Вопросы диагностики, лечения и профилактики". Труды ГВКГ им. H.H.Бурденко. М.,1991.-

С.57-59. (Соавт.: С.В.Петрухин).

V. Методологические основы системы прогнозирования раневого процесса. В кн.: "Специализированная медицинская помоц: при боевой патологии". Тъуды ГВКГ им. Н.И.Бурденко. М.,J.9CI.-С.58-59. (Соавт. :!1.М.Николаев).

Г., Применение гипотермии в комплексно-: лечении разлитого перитонита. Всенно-ыедицинский журнал. 1992.-Ну 3.-С.64.