Диагностический комплекс патоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения организма.

Шакирова, Алевтина Валентиновна

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Диагностический комплекс патоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения организма.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шакирова, Алевтина Валентиновна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностический комплекс патоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения организма.

На правах рукописи

4851978

Шакирова Алевтина Валентиновна

диагностический комплекс патоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения организма

14.03.05-«Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 АВГ 2011

Москва 2011

4851978

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита диссертации состоится «¿Л* (?(?/&/-/¿-¿¿А^ 20 />/ г. в «,/^/£2» часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125284, г.Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13.

Автореферат разослан " /<£ " _2011 года

доктор медицинских наук Осьминкин Виталий Андреевич

доктор медицинских наук Богомолов Дмитрий Валериевич доктор медицинских наук, доцент Сундуков Дмитрий Вадимович ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент O.A. Панфиленко

Актуальность проблемы

Одним из актуальных направлений в судебной медицине продолжает оставаться диагностика смерти от переохлаждения (Десятов В.П., 1970; Т.В. Copwood, G.H. Kennedy, 1970; Осьминкин В.А., 1997; Колударова Е.М., 1999; Чудаков А.Д., 2000; Шигеев В.Б. с соавт., 2004; Клевно В.А. с соавт., 2007). Общее переохлаждение организма составляет до 7,2% в структуре насильственной смерти (Десятов В.П., 1977; Шадымов А.Б. с соавт., 1998; Wessel J. et al., 1987). Этот показатель в Российской Федерации по отчетам за 2007 г. -8,1%, в Удмуртской Республике за 2009 г. -11%.

Признаки смерти от переохлаждения многочисленны, но не все имеют одинаковое диагностическое значение (Пашинян Г.А., Завальнюк А.Х., 1996). Так, одним из патогномоничных признаков данного вида смерти являются пятна Вишневского, выявляемые в слизистой оболочке желудка. Морфология их представлена во многих литературных источниках по судебной медицине (Громов Л.И., Митяева H.A., 1958; Пермяков A.B. с соавт., 1994). Механизмы образования этого признака при смерти от переохлаждения даны М.И. Касьяновым (1954), Ю.А. Шамариным (1991), Т.В. Плющевой, В.И. Алисиевич (2000), стадии формирования пятен Вишневского определены A.B. Осьминкиным, И.Ю. Семеновой (1994). Данные о других структурах желудка при смерти от переохлаждения, касаются лишь отдельных их составляющих, носят фрагментарный характер и получены в основном на экспериментальных моделях (Шмерлинг М.Д. с соавт., 1993; Кинле А.Ф. с соавт., 2005; Автандилов Г.Г. с соавт., 2005).

В настоящее время какого-либо целостного представления о патомор-фологических изменениях структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для данного вида смерти, в судебной медицине не сложилось.

Отсутствуют данные о гистоморфологических изменениях структур желудка при смерти от переохлаждения, в сравнении с механической травмой.

Остается открытым вопрос о возможном влиянии ряда эндо- и экзогенных факторов (гастриты, алкогольное опьянение) на патоморфологические изменения структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для смерти от переохлаждения.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось определение диагностического комплекса патоморфологических изменений структур желудка, характерного для смерти от переохлаждения, с последующим применением этих данных в судебно-медицинской практике.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить патоморфологические изменения структур желудка при смерти от переохлаждения и составить диагностический комплекс.

2. Исследовать патоморфологические изменения структур желудка при смерти от механической травмы и сравнить их со случаями смерти от переохлаждения, для определения достоверных различий.

3. Определить влияние ряда эндо- и экзогенных факторов (гастриты, _ алкогольное опьянение) на патоморфологические изменения структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для смерти от переохлаждения.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основе изучения практического судебно-медицинского материала с применением объективных методов исследования, включая морфометрию, обнаружен диагностический комплекс патоморфологических изменений структур желудка при смерти от переохлаждения.

Установлено, что алкогольное опьянение не оказывает влияние на гис-томорфологические признаки, составляющие диагностический комплекс, характерный для данного вида смерти. Наличие фоновых заболеваний в желудке (гастриты) снижает значимость отдельных признаков диагностического комплекса, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов.

Практическая значимость работы состоит в том, что при смерти от переохлаждения в желудке выявлен и количественно обоснован диагностический комплекс, который дополняет известные тесты данного вида смерти, достоверно отличается от патоморфологических изменений структур желудка при смерти от механической травмы.

В случаях смерти от переохлаждения при наличии сопутствующих заболеваний в желудке (гастриты) снижается значимость отдельных патоморфологических признаков, составляющих диагностический комплекс, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов. Алкогольное опьянение не оказывает влияние на выраженность морфологических критериев в желудке, составляющих диагностический комплекс. Вместе с тем определяется повышенная проницаемость стенок сосудов микроциркуляции.

Для судебно-медицинской практики при смерти от переохлаждения разработан алгоритм исследования желудка. Представлена таблица, в которой даны патоморфологические изменения структур желудка при данном виде смерти.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского общества судебных медиков Удмуртии, кафедры судебной медицины (2005, 2006, 2007, 2011), факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (2004-2006 гг.), VI апрельской конференции молодых ученых и студентов (2005) Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевской государственной медицинской академии».

Внедрение

Основные результаты исследования применяются в практической работе Государственных учреждений здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской, Кабардино-Балкарской Республик, Республики Коми, Калининградской, Саратовской областей, Ненецкого ок-

руга, городов Набережные Челны, Тюмени. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре судебной медицины с факультетом повышения квалификации и последипломной подготовки «Ижевской государственной медицинской академии», о чем имеются акты внедрения.

По материалам работы изданы три информационных письма:

«Гистоморфологическая оценка распространенности патологических процессов» - Ижевск, 2005 г.;

«Судебно-медицинская диагностика смерти детей раннего возраста от переохлаждения»- Ижевск, 2005г.;

«Патоморфология желудка при смерти от переохлаждения» - Ижевск, 2006 г.

Семь рационализаторских предложений внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской Республики.

Публикации

По теме диссертации опубликовали 11 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы - материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 176 работ отечественных и 18 иностранных авторов. Работа содержит 6 таблиц, 36 микрофотограмм, 2 диаграммы. Приложение представлено в виде сводных таблиц. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При смерти от переохлаждения определен диагностический комплекс патоморфологических изменений структур желудка, характерный для данного вида смерти.

2. Сравнительный морфологический анализ патоморфологических изменений структур желудка при смерти от переохлаждения и механической травмы, с применением методов морфометрии, выявил достоверные дифференциально-диагностические различия.

3. Наиболее часто встречающиеся в судебно-медицинской практике фоновые заболевания (гастриты) снижают значимость отдельных патоморфологических признаков, составляющих диагностический комплекс, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов. Алкогольное опьянение не оказывает влияния на патоморфологические изменения структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для смерти от переохлаждения.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской Республики. Работа основана на результатах всестороннего анализа материала, полученного при судебно-медицинском исследовании 170 трупов лиц обоего пола, погибших в возрасте от 20 до 83 лет от переохлаждения в период с 2000 по 2003 гг., при температуре окружающей среды от +12 до -25 °С. Группу контроля составили 15 трупов лиц (11 - мужского, 4 - женского пола) в возрасте 40 - 45 лет, умерших от механической травмы. При выборе данной группы руководствовались танатологическим принципом (Рамишвили А.Д., 1997; Эль-Хасан В.А., 2001). Случаи с механической травмой со смертельным исходом отбирали по двум причинам смерти: мозговой и травматической. Распределение наблюдений в группах по возрасту, полу и причине смерти, в том числе при смерти от переохлаждения (СП) на фоне сопутствующих патологических процессов: хронического поверхностного (ХПГ), хронического глубокого (ХГГ) и хронического атрофического (ХАГ) и активного хронического (АХГ) гастритов, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение наблюдений по возрасту, полу и причинам смерти

Группа Пол Возраст

муж жен 20-29 30-39 40-49 50-59 >60

СП 35 9 2 4 23 10 5

СП, АХГ 2 1 - - 1 2 -

СП, ХПГ 30 13 - 10 12 14 7

СП, ХГГ 60 8 - 8 21 22 17

СП, ХАГ 9 3 - - 3 4 5

Мех. травма 11 4 - - 15 - -

Верификация заболеваний желудка проведена в соответствии с данными В.В. Некачалова (1997), Л.И. Аруина (1997), МЛ. Пальцева, Н.М. Аничкова (2001).

Реанимационные мероприятия не проводились. Случаи, связанные с оледенением, не исследовались. Кроме того, в каждом наблюдении СП фиксировали следующие сведения: температура воздуха, состояние одежды (соответствие сезону), концентрация этилового спирта в крови и моче. Верификация причины смерти проведена в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (1995). Давность смерти не превышала 1 - 2 суток.

Степень алкогольного опьянения определяли по классификации В.И. Прозоровского с соавт. (1967).

Распределение случаев смерти от переохлаждения за период 2000-2003 гг. в зависимости от концентрации этилового спирта в крови отражены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение наблюдений в соответствии с концентрацией этилового спирта в крови

Группа 0 - 0,5°/оо 0,5 - 1,5°/оо 1,5-2,5°/00 2,5-3,07оо 3,0-5,0%о Итого

муж жен муж жен муж жен муж жен муж жен

СП 23 1 6 4 5 2 2 1 - - 44

СП, сопут. пат. проц. 30 16 14 7 37 8 9 2 2 1 126

Мех. травма 11 4 15

Последовательность этапов н методы исследования

1. Анализ предварительных сведений об обстоятельствах наступления смерти.

2. Изучение медицинских документов (амбулаторная карта и др.).

3. Судебно-медицинское исследование трупа.

4. Применение дополнотельных методов исследования (судебно-гисгологиче-ского, судебно-химического, судебно-биологического и др.).

5. Судебно-гистологическое исследование структур желудка с применением морфометрии.

6. Формирование базы данных на основе информации, полученной при судебно-медицинском и гистологическом исследованиях трупов.

7. Проведение статистического анализа.

' 8. Документирование важнейших результатов (диаграммы, таблицы, микрофотограммы и др.).

9. Оценка комплекса полученных результатов с оформлением выводов и практических рекомендаций.

Особенности изъятия, фиксации и дальнейшей обработки объектов внутренних органов

Судебно-медицинское исследование трупов проводили методом полной эвисцерации по В.Г. Шору (1925). До взятия материала трупы находились в секционном зале ГУЗ «БСМЭ» УР при температуре 16 - 18°С и относительной влажности 40 - 60%. Иссечение объектов желудка для судебно-гистологического исследования проводили из области тела и дна до механического воздействия на слизистую оболочку. Кусочки желудка расправляли на картоне, маркировали. Кроме того, провели забор кусочков и других внутренних органов (головной мозг, сердце, легкое, печень и др.). Весь материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина в течение 24 часов, заливали в парафин. Объекты сердца и печени фиксировали в 95 % этиловом спирте. Применили обзорные и специальные методы окраски (гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Вейгерту), гистохимические исследования -

муцикармином Мейера, по Бесту, ШИК-реакция. Всего исследовали 13905 объектов, 28610 срезов.

Для изучения микропрепаратов применили микроскопы «БИОЛАМ ЛОМО», «LEICA DM 2500». Помимо световой микроскопии, применили поляризационную, фазово-контрастную. Микрофотосъемку гистологических препаратов провели с помощью микроскопа «БИОЛАМ И». Для повышения контраста наблюдаемого объекта применили сменные светофильтры (сф) в оправе (ЖС17, CCI).

Морфометрические исследования провели в 15 случаях смерти от переохлаждения (основная группа), на фоне сопутствующих заболеваний (25), алкогольного опьянения (15) и механической травмы (15). Возраст пострадавших от 40 до 45 лет. Материал обработан в условиях строгой унификации.

При помощи тест-объекта и объект-микрометра определили линейное увеличение микроскопа «БИОЛАМ ЛОМО». Микрометром винтовым провели измерение:

высоты эпителиоцитов (линейный размер поверхностного эпителия от апикальной части клетки до базальной мембраны);

высоты ядер эпителиоцитов (линейный размер, соответствующий диаметру ядра).

Всего проведено 1500 измерений ядер, 1500 измерений эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Полученные данные были подвергнуты математической обработке с вычислением статистических показателей (среднее, среднее стандартное отклонение, стандартной ошибки среднего, /-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейлса).

Полное гистологическое исследование желудка требует подробного описания различных морфологических структур в норме и патологии (В.В. Некачалов, 1997; М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, 2001). Стадии формирования пятен Вишневского определили по данным В.А. Осьминкина, И.Ю. Семеновой (1994). Исследовали морфофункционапьное состояние желудка, пищевое содержимое, складчатость и цвет слизистой оболочки. Отмечали

наличие, локализацию, количество, окраску пятен Вишневского. Под микроскопом изучили морфологию желудка. Документировали особенности состояния содержимого, покровного эпителия, желез слизистой оболочки, сосудов, гладкомышечных волокон собственной пластинки слизистой, мышечной оболочки, кровообращения желудка.

Выраженность патологических процессов в желудке определили с помощью визуально-аналоговой шкалы, предложенной Л.И. Аруином с соавт. (1998). Площадь их распространения оценили, руководствуясь данными информационного письма «Гистоморфологическая оценка распространенности патологических процессов» (Соавтор: Осьминкин В.А., 2005).

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением критерия углового преобразования Фишера, критерия информативности Кульбака, проведен многошаговый анализ по Байесу.

Средства, используемые для получения и обработки данных

В ходе выполнения работы были применены, указанные ниже, технические средства и программное обеспечение. Микроскоп биологический «БИОЛАМ И», микроскоп «БИОЛАМ ЛОМО», «LEICA DM 2500», объективный микрометр (ГОСТ 7513-55), микрометр винтовой МОВ-1-15 (ГОСТ 7865-56). Тест-объект ОМО № 662110 (ГОСТ 7513-55) с помощью которого определили линейное увеличение микроскопа. В процессе формирования базы данных, статистической обработки и оформления полученных результатов использовали компьютер IBM PC с применением программы электронных таблиц Microsoft Excel и текстового процессора Microsoft Word.

Результаты исследования

При судебно-медицинском исследовании желудка в случаях смерти от переохлаждения установлено: желудок сокращен, крючковидной формы, пустой или содержит малые объемы пищевых масс, на поверхности его густая прозрачная слизь. Слизистая оболочка бледно-розовая, складки рельеф-

ные, глубокие. На вершинах складок в области дна и тела желудка в 69,4% наблюдений выявлены пятна Вишневского. В 40% - пятна Вишневского множественные, крупнопятнистые, темно-коричневые, в 29,4% - единичные, мелкопятнистые или точечные, темно-красного или светло-коричневого цвета. В 30,6% пятна Вишневского отсутствовали.

При судебно-гистологическом исследовании пятна Вишневского представлены мелкоочаговыми, очаговыми и крупноочаговыми кровоизлияниями бурого или коричневого цвета, проникающие на разную глубину слизистой оболочки желудка. Наряду с выявленными пятнами Вишневского, а так же и при отсутствии их, определяются разные стадии (2 - 4) этого признака, обозначаемые как формирующиеся пятна Вишневского. В желудке, не вовлеченном в патологический процесс, наряду с наличием пятен Вишневского, слизистая оболочка сохранена на базальной мембране, десквамативные процессы не характерны, на поверхности ее прозрачная слизь, расположенная в виде комочков или прерывистых каемочек. В области дна ямок и между складками определяются множественные зерна, гранулы или густые массы гомогенного секрета. Клетки поверхностного и ямочного цилиндрического эпителия слизистой оболочки, шеечные мукоциты аккумулируют большие объемы секрета. При применении гистохимической окраски муцикармином Мейера мукоидный секрет окрашивается в розово-красный цвет, представлен гранулами или однородной гомогенной массой. Аккумуляция секрета в апикальных частях клеток покровного эпителия приводит к утолщению всего эпителиального пласта (высота поверхностных эпителиоцитов 40,50±1,84 мкм), изменению формы ядер. При этом ядра эпителия деформированы, вытянуты, имеют палочковидную или веретеновидную форму, в области валиков расположены «веероподобно» (высота ядер - 10,34±0,61 мкм), в области ямок - горизонтально по отношению к базальной мембране, приближены к ней. Наиболее интенсивно окрашивается надъядерная цитоплазма покровного эпителия кармином Беста и дает выраженную ШИК-реакцию. Менее интенсивную ШИК-реакцию дает секрет на поверхности слизистой оболочки и

между складками. Собственные железы слизистой оболочки желудка на продольных срезах овальной или круглой формы, на поперечных - трубчатой, слегка изогнутой формы. Просвет их расширен, межжелезистые пространства не определяются, что свидетельствует о дезорганизации желез. Отмечается спазм выводных протоков желез. Мышечная пластинка слизистой оболочки извита. Гладкомышечные клетки ее, и пучки гладкомышечных волокон мышечной оболочки укорочены, пространства между ними широкие, что характеризует спазм стенки желудка. Об этом свидетельствует и состояние складок слизистой оболочки. Наиболее наглядно они определяется в гистологических срезах имеющих продольное направление, где вершины складок значительно сближены, пространства между ними узкие. На поперечных срезах желудка складки высокие, дно их заполнено слизистым секретом, собственная пластинка слизистой оболочки волнистая, образует гребнеобразные выступы. Спазм артерий подслизистой и мышечной оболочки, неравномерное кровенаполнение их. Вместе с тем, отмечается дистония вен, венозно-венулярное полнокровие. В сосудах микроциркуляции определяется стаз крови.

Выявленные патоморфологические изменения структур желудка, при смерти от переохлаждения, составляют диагностический комплекс, характерный для данного вида смерти.

В группе контроля (случаи смерти от механической травмы со смертельным исходом) желудок умеренно расширен, в просвете его разные объемы жидкости и пищевых масс. Слизистая оболочка от серо-розового до синюшно-серого цвета, на поверхности ее небольшое количество слизистого секрета, складки полого волнистые.

При микроскопическом изучении желудка эпителиальный пласт слизистой приподнят и отделен от базальной мембраны. На поверхности слизистой оболочки имеются пищевые массы, прозрачная слизь. В клетках поверхностного и ямочного эпителия незначительные объемы секрета. При окраске му-цикармином Мейера апикальные отделы клеток покровного эпителия содер-

жат единичные гранулы и зерна слизистого секрета. Ядра поверхностных и ямочных эпителиоцитов расположены в базальной части клеток, овальной формы. Высота эпителиоцитов в области валиков 29,77±1,74 мкм, ядер -5,33± 0,65 мкм. Собственные железы желудка с характерной, присущей им пространственной организованностью. На поперечных срезах собственные железы продолговатой, трубчатой формы. На продольных - имеют круглую форму. Просвет желез преимущественно сужен, межжелезистые пространства расширены. Мышечная пластинка слизистой оболочки полого извита, гладкомышечные клетки ее, пучки гладкомышечных волокон мышечной оболочки вытянуты, истончены, пространства между ними узкие, спазм и дистония артерий, нарушение гемодинамики с преимущественным малокровием сосудов артериального русла, неравномерное кровенаполнение вен.

При смерти от переохлаждения в 74,1% были выявлены патологические процессы (гастриты) разной выраженности и распространенности. В 43 исследованиях обнаружен поверхностный вариант гастрита, который соответствовал мелкоочаговому (23), очаговому (12) и диффузному (8) распространению. В 68 наблюдениях отмечен глубокий, 12 - атрофический, 3 - активный (обострение) хронический гастриты.

Макроскопическое изучение желудка (при наличии сопутствующих патологических процессов) при смерти от переохлаждения показало, что желудок сокращен, крючковидной формы, пустой или содержит малые объемы пищевых масс, на поверхности его густая, прозрачная слизь. Слизистая оболочка бледно-розовая, складки рельефные, глубокие. При наличии атрофиче-ского гастрита складки слизистой оболочки сглажены, прозрачная слизь, покрывающая стенку желудка, представлена небольшими объемами. На вершинах складок в области дна и тела желудка в 49,4% выявлены пятна Вишневского. В 29,4% пятна Вишневского множественные, крупнопятнистые, темно-коричневые, в 20% - единичные, мелкопятнистые или точечные, темно-красного или светло-коричневого цвета. В. 25,3% случаев смерти от переохлаждения пятна Вишневского отсутствовали.

При судебно-гистологическом исследовании, в данных наблюдениях, определяется весь диагностический комплекс патоморфологических изменений структур желудка, характерный для смерти от переохлаждения подтвержденный морфометрией. При этом снижается значимость отдельных патоморфологических признаков составляющих диагностический комплекс, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов.

Так, при выявлении хронического (поверхностный, глубокий) гастрита патоморфологические признаки (густая прозрачная слизь на поверхности слизистой оболочки желудка, аккумуляция ШИК-положительного, мукоид-ного секрета покровным эпителием, шеечными мукоцитами) выражены умеренно, при обнаружении атрофического гастрита умеренно или слабо выражены. При атрофическом гастрите выявляется выраженная дезорганизация желез собственной пластинки слизистой оболочки, умеренная степень данных изменений определяется при наличии глубокого хронического гастрита. При установлении в желудке активного (обострение) хронического гастрита при смерти от переохлаждения определяется частичная десквамация покровного эпителия, при этом типичные пятна Вишневского определяются не во всех исследованиях, а выявлены формирующиеся пятна Вишиевского.

58,8% наблюдений смерти от переохлаждения сопровождались алкогольным опьянением. При судебно-медицинском исследовании смерти от переохлаждения на фоне алкогольного опьянения желудок сокращен, крючко-видной формы, преимущественно без пищевых масс, на поверхности его густая, прозрачная слизь с запахом алкоголя. Слизистая оболочка бледно-розовая, складки рельефные, глубокие. На вершинах складок в области дна и тела желудка в 41,2% выявлены пятна Вишневского. В 15,3% - пятна Вишневского множественные, крупнопятнистые, темно-коричневые, в 25,9% -единичные, мелкопятнистые или точечные, темно-красного или светло-коричневого цвета. В 17,6% - пятна Вишневского отсутствовали.

При проведении микроскопического исследования желудка в случаях смерти от переохлаждения на фоне алкогольного опьянения выявляется весь диагностический комплекс патоморфологических изменений структур органа, характерный для данного вида смерти. Наряду с ним определяется повышенная проницаемость стенок сосудов микроциркуляции.

Морфометрические показатели покровного эпителия желудка при смерти от переохлаждения на фоне сопутствующих заболеваний и алкогольного опьянения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Морфометрические показатели (шкш)

группы высота клетки высота ядра

СП, АХГ 40,05±0,9 10,16± 0,38

СП,ХПГ 40,18+1,27 10,0210,28

СП, ХГГ 40,28+0,68 10,2010,31

СП, ХАГ 39,10±0,99 9,4410,57

СП, АО (0,5-1,5 °/00) 40,52+0,31 10,2710,36

СП, АО (1,5-2,5 °/00) 40,4910,20 10,3110,30

СП, АО (2,5-3,0 700) 40,15+0,88 10,2010,40

СП, АО (>3,0°/оо) 40,27+0,85 10,2710,34

р<0,05

Выводы

1. При смерти от переохлаждения определен диагностический комплекс патоморфологических изменений структур желудка: аккумуляция ШИК-положительного, мукоидного секрета клетками эпителиального пласта и выводных протоков собственных желез слизистой, при этом покровный эпителий сохранен на базальной мембране (десквамативные процессы не характерны); скопление зерен и гранул секрета в ямках, между складками слизистой; утолщение эпителиального пласта, высота поверхностных эпителиоцитов 40,50±1,84мкм, ядер - 10,34±0,61мкм; деформация ядер, формирование «вееро-подобных» структур в области валиков; дезорганизация желез; спазм выводных протоков желез, мышечной пластинки слизистой, мышечной оболочки; ангиос-

пазм, нарушение гемодинамики и микроперфузии, неравномерное кровенаполнение артерий, венозно-венулярное полнокровие, стаз в сосудах микроциркуляции, наличие типичных и формирующихся пятен Вишневского.

2. Патоморфологические изменения структур желудка при смерти от механической травмы со смертельным исходом характеризуются наличием незначительных объемов секрета в клетках покровного эпителия, выводных протоков желез; эпителиальный пласт слизистой приподнят и отделен от ба-зальной мембраны; ядра поверхностных и ямочных эпителиоцитов расположены в базальной части клеток, овальной формы, высота поверхностных эпителиоцитов 29,77±1,74 мкм, ядер - 5,33± 0,65 мкм; дистония выводных протоков желез, просвет их сужен, межжелезистые пространства расширены, спазм и дистония артерий, нарушение гемодинамики с преимущественным малокровием сосудов артериального русла и неравномерным кровенаполнением вен.

3. Фоновые заболевания (гастриты), выявляемые в желудке при смерти от переохлаждения, снижают значимость отдельных патоморфологических признаков составляющих диагностический комплекс, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов. Алкогольное опьянение не оказывает влияния на патоморфологические изменения структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для смерти от переохлаждения, что подтверждается статистическими данными с применением коэффициента Кульбака, многошагового алгоритма Байеса. Наряду с этим определяется повышенная проницаемость стенок сосудов микроциркуляции.

Практические рекомендации

Для выявления диагностической значимости патоморфологических изменений структур желудка при смерти от переохлаждения предложены следующие рекомендации:

1. Для диагностики смерти от переохлаждения организма наряду с известными ранее признаками целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования.

2. Для получения информативных судебно-гистологических данных необходимо соблюдать правила забора материала: проводить иссечение кусочков желудка до механического воздействия на эпителиальную выстилку (струя воды, обушок секционного ножа и т.д.).

3. Для выявления диагностического комплекса патоморфологических изменений структур желудка при смерти от переохлаждения необходимо применить окраску срезов гематоксилином и эозином, гистохимические исследования (ШИК-реакция, муцикармин Мейера).

4. При судебно-гистологическом исследовании стенки желудка в случаях смерти от переохлаждения выявляется следующий диагностический комплекс, характерный для данного вида смерти: аккумуляция секрета клетками эпителиального пласта, выводных протоков, собственных желез слизистой оболочки; при этом покровный эпителий сохранен на базальной мембране (де-сквамативные процессы не характерны); скопление зерен и гранул секрета в выводных протоках желез, ямках, между складками слизистой; утолщение эпителиального пласта; деформация ядер, формирование «веероподобных» структур в области валиков; дезорганизация желез; спазм выводных протоков желез, мышечной пластинки слизистой, мышечной оболочки; ангиоспазм; нарушение гемодинамики и микроперфузии, неравномерное кровенаполнение артерий, ве-нозно-венулярное полнокровие; стаз в сосудах микроциркуляции; типичные и формирующиеся пятна Вишневского.

5. С целью объективизации полученных морфологических результатов рекомендуется использовать морфометрию.

6. Следует учитывать наличие сопутствующих патологических процессов в желудке (гастриты), которые снижают значимость отдельных патоморфологических признаков, составляющих диагностический комплекс.

7. Для судебно-медицинской практики предложена таблица 4, в которой представлены патоморфологические изменения структур желудка при смерти от общего переохлаждения, где каждый признак обозначен: «++» - значительно выражен; «+» - умеренно выражен.

Таблица 4

Патоморфология желудка при смерти от переохлаждения

Признак Значение

I. Макроскопические данные

1. Пустой, сокращенный желудок ++

2. Наличие густой слизи ++

3. Пятна Вишневского ++

II. Микроскопические данные

4. Аккумуляция слизистого секрета в покровном эпителии,

клетках выводных протоков (шеечные мукоциты) собствен- ++

ных желез слизистой оболочки

5. Утолщение эпителиального пласта ++

6. Высота покровного эпителия в области валиков (мкм) 40,5011,84

7. Ёысота ядер покровного эпителия в области валиков (мкм) 10,3410,61

8. Деформация ядер, формирование «веероподобных» струк-

тур в области валиков ++

9. Дезорганизация желез ++

10. Густой слизистый секрет на поверхности слизистой обо-

лочки, между складками, в ямках, выводных протоках собст- ++

венных желез

11. Ангиоспазм, спазм мышечной оболочки ++

12. Венозно-венулярное полнокровие ++

13. Стаз крови в сосудах микроциркуляции +

14. Пятна Вишневского ++

15. Формирующиеся пятна Вишневского ++

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу гистоморфологической диагностики летальных исходов от переохлаждения//Актуальные вопросы судебной медицины и практики. Ханты-Мансийск, Вып. 6,2002. С. 58-59. (Соавтор: В.А. Осьминкин).

2. Гистоморфология желудка при смерти от переохлаждения //Материалы IV Межвузов, науч. конф. молодых ученых и студентов, 20 -23 апреля. Ижевск, 2004.-С.49-52. (Соавтор: В.А. Осьминкин).

3. Гистологическая диагностика летальных исходов от переохлаждения (обзор) // Морфологические ведомости. Москва-Берлин, Вып.1-2,2004. С.62-65 (Соавтор: В.А. Осьминкин).

4. Некоторые особенности подготовки биологических объектов для гистологического исследования // Материалы всероссийской науч. практ. конф., по-свящ. 50-летию аграрного образования в УР/ФГОУ ВПО ИГСА. Ижевск, 2004. С.62-63. (Соавторы: ВА. Осьминкин, Ю.А. Русских).

5. Некоторые особенности судебно-медицинской диагностики летальных исходов от переохлаждения детей раннего возраста // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, Вып. 9.2004. С.283-285. (Соавторы: В.А. Осьминкин, С.Г. Пояркин).

6. Судебно-медицинская характеристика патоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения // Морфологические ведомости. Москва-Берлин, Вып. 3-4.2004. С.54-55. (Соавтор: В.А. Осьминкин).

7. К вопросу судебно-медицинской диагностики переохлаждения у детей // Проблемы экспертизы в медицине. Том 4, №3, 2004. С.38-39. (Соавторы: В.А. Осьминкин, С.Г. Пояркин).

8. К вопросу диагностики холодовой травмы // Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов 16-17 ноября 2004 Молодые ученые в XXI веке Ижевск, 2005. С. 253-255 (Соавторы: В.А. Осьминкин, С.Г. Пояркин).

9. Подготовка объектов к гистологическому исследованию. //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 2005. C.23I-232. (Соавторы: В.А. Осьминкин, C.B. Осьминкин).

10. Медико-социальное значение судебно-медицинских исследований. // Материалы 6 всероссийского съезда судебных медиков, посвященного 30-летию всероссийского общества судебных медиков. Москва-Тюмень, 2005. С.213. (Соавторы: В.А. Осьминкин, Е.О. Белоголовкина, Д.Ю.Кошкин).

11. Характеристика распространенности патологических процессов. //Материалы всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов 16-17 ноября 2004 Молодые ученые в XXI веке Ижевск, 2005. С. 252-253 (Соавторы: В.А. Осьминкин, В.А. Буторин, C.B. Осьминкин).

Шакирова Алевтина Валентиновна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.06.2011. Формат 60х80'/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1262.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Шакирова, Алевтина Валентиновна :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Морфологические особенности желудка при смерти

- от переохлаждения.

Глава 4. Гистоморфология желудка при смерти от механической травмы (группа контроля).

Глава 5. Структурные преобразования желудка при смерти от переохлаждения на фоне сопутствующих патологических процессов, алкогольного опьянения.;.

5.1. Патоморфология желудка при смерти от переохлаждения на фоне сопутствующих патологических процессов.

5.2. Патоморфология желудка при смерти от переохлаждения на фоне алкогольного опьянения.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Шакирова, Алевтина Валентиновна, автореферат

Актуальность проблемы.'Одним из актуальных направлений в судебной медицине продолжает оставаться диагностика смерти от переохлаждения [8, 50, 75, 110, 160, 168, 179]. Общее переохлаждение со--ставляет до 7,2% в структуре насильственной смерти [51,-161, 194]. Этот показатель в Российской Федерации по отчетам за 2007 г. - 8,1%, в Удмуртской Республике за 2009 г. - 11%.

Признаки смерти от переохлаждения многочисленны, но не все имеют одинаковое диагностическое значение [115]. Так, одним из па-тогномоничных признаков данного вида смерти являются пятна Вишневского, выявляемые в слизистой оболочке желудка. Морфология их представлена во многих литературных источниках по судебной медицине [41, 116]. Механизмы образования этого признака при смерти от переохлаждения даны М.И. Касьяновым«[64], Ю.А. Шамариным [166], Т.В. Плющевой, В.И. Алисиевич [120], стадии формирования пятен Вишневского определены A.B. Осьминкиным, И.Ю. Семеновой [108]. Данные о других структурах желудка "при смерти от переохлаждения, касаются лишь отдельных их составляющих, носят фрагментарный характер и получены в основном на экспериментальных моделях [7, 67, 169].

В настоящее время какого-либо целостного представления о пато-морфологических изменениях структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для данного вида смерти, в судебной медицине не сложилось.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

3. Определить влияние ряда эндо- и экзогенных факторов (гастриты, алкогольное опьянение) на патоморфологические изменения структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для смерти от переохлаждения.

Установлено, что алкогольное опьянение не оказывает влияние на гистоморфологические признаки, составляющие диагностический комплекс, характерный для данного вида смерти. Наличие фоновых заболеваний в желудке (гастриты) снижает значимость отдельных признаков диагностического комплекса, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов.

В случаях смерти от переохлаждения при наличии сопутствующих заболеваний в желудке (гастриты) снижается значимость отдельных патоморфологических признаков, составляющих диагностический комплекс, в зависимости от выраженности и распространенности патологических процессов. Алкогольное опьянение не оказывает влияние на выраженность морфологических критериев в желудке, составляющих диагностический комплекс. Вместе с тем, определяется повышенная проницаемость стенок сосудов микроциркуляции.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского общества судебных медиков Удмуртии, кафедры судебной медицины (2005, 2006, 2007, 2011), факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки (2004-2006 гг.), VI апрельской конференции молодых ученых и студентов (2005) Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевской государственной медицинской академии».

Внедрение. Основные результаты исследования применяются в практической работе Государственных - учреждений здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской, Кабардино-Балкарской Республики, Республики Коми, Калининградской, Саратовской областей, Ненецкого округа, городов Набережные Челны, Тюмени.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре судебной медицины с факультетом повышения квалификации и последипломной подготовки «Ижевской государственной медицинской академии», о чем имеются акты внедрения.

По материалам работы изданы три информационных письма:

Гистоморфологическая оценка распространенности патологических процессов» - Ижевск,.2005 г.;

Судебно-медицинская диагностика смерти детей раннего возраста от переохлаждения»- Ижевск, 2005г.;

Патоморфология желудка при смерти от переохлаждения» -Ижевск, 2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовали 11 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы - материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,-практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 176 работ отечественных и 18 иностранных авторов. Работа содержит 6 таблиц, 36 микрофотограмм, 2 диаграммы. Приложение представлено в виде сводных таблиц. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностический комплекс патоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения организма."

ВЫВОДЫ

1. При смерти от переохлаждения определен диагностический комплекс патоморфологических изменений структур желудка: аккумуляция ШИК-положительного, мукоидного секрета клетками эпителиального пласта и выводных протоков собственных желез слизистой, при этом покровный эпителий сохранен на базальной мембране (десквамативные процессы не характерны); скопление зерен и гранул секрета в ямках, между складками слизистой; утолщение эпителиального пласта, высота поверхностных эпителиоцитов в области валиков 40,50±1,84мкм, ядер -10,34+0,61мкм; деформация ядер,-формирование «веероподобных» структур в области валиков; дезорганизация желез; спазм выводных протоков.желез, мышечной пластинки слизистой, "мышечной оболочки; ангиоспазм, нарушение гемодинамики и микроперфузии, неравномерное кровенаполнение артерий, венозно-венулярное полнокровие, стаз в сосудах микроциркуляции, наличие типичных и формирующихся пятен Вишневского.

2. Патоморфологические изменения структур желудка при смерти от механической травмы со смертельным исходом характеризуются наличием незначительных объемов секрета в клетках покровного эпителия, выводных протоков желез; эпителиальный пласт слизистой приподнят и отделен от базальной мембраны; ядра поверхностных и ямочных эпителиоцитов расположены в базальной части клеток, овальной формы, высота эпителиоцитов в области валиков 29,77±1,74 мкм, ядер -5,33± 0,65 мкм; дистония выводных протоков желез, просвет их сужен, межжелезистые пространства расширены, спазм и дистония артерий, нарушение гемодинамики с преимущественным малокровием сосудов артериального русла и неравномерным кровенаполнением вен.

103 цессов. Алкогольное опьянение не оказывает влияния на патоморфоло-гические изменения структур желудка, составляющих диагностический комплекс, характерный для смерти от переохлаждения, что подтверждается статистическими данными с применением коэффициента Кульбака, многошагового алгоритма Байеса. Наряду с этим определяется повышенная проницаемость стенок сосудов микроциркуляции.

- ■ 104

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для судебно-медицинской оценки патоморфологических изменений структур желудка при смерти от переохлаждения предложены следующие рекомендации:

Г. Для диагностики* смерти от переохлаждения организма наряду с известными ранее признаками; целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования.

2. Для получения, информативных судебно-гистологических данных необходимо соблюдать правила забора; материала: проводить иссечение: кусочков ^желудка до механического воздействия? на эпителиальную выстилку (струя воды, обушок секционного ножа и т.д.).

3. Для выявления? диагностического комплекса патоморфологических изменений; структур желудка при смерти от переохлаждения необходимо применить окраску срезов гематоксилином и эозином, гистохимические исследования (ШИК-реакция, муцикармин Мейера).

4. При судебно-гистологическом исследовании стенки желудка в случаях смерти от переохлаждения выявляется-следующий диагностический комплекс, характерный для-данного вида смерти: аккумуляция секрета клетками, эпителиального; пласта,. выводных протоков собственных желез слизистой оболочки; при этом покровный' эпителий сохранен на ба-зальной: мембране, (десквамативные процессы не характерны); скопление зерен и гранул секрета между складками, в ямках, в выводных протоках желез слизистой; утолщение; эпителиального пласта;: деформация ядер; формирование; «веероподобных» структур! В; области ; валиков; дезорганизация желез; спазм выводных протоков "желез, мышечной пластинки слизистой, мьппечною оболочки; ангиоспазм; нарушение гемодинамики и микроперфузии, неравномерное кровенаполнение артерий,- венозно-венулярное полнокровие; стаз в сосудах микроциркуляции; типичные и формирующиеся пятна Вишневского.

5. С целью объективизации полученных морфологических резуль

105 татов рекомендуется-использовать морфометрию.

7. Для судебно-медицинской практики предложена таблица 1, в которой представлены патоморфологические изменения структур желудка при смерти от общего переохлаждения, где каждый признак обозначен:

- значительно выражен; - умеренно выражен.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шакирова, Алевтина Валентиновна

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М., 1976.-440 с.

2. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. М., 1973. - 248с.

3. Автандилов Г.Г. Морфометрия и математическое моделирование патологических процессов // Симпозиум I : Всесоюзное научное общество. Кутаиси, 1976 - 162 с.

4. Автандилов Г.Г., Деканосидце Т.И. Морфометрия и математическое моделирование патологических процессов // Симпозиум II : Всесоюзное научное общество. Кутаиси, 1980. - 214 с.

5. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М., 1984.- 287 с.

6. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М., 1990.384 с.

7. Актуальные и наиболее перспективные научные направления судебной медицины / В.А. Клевно и др. // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. - № 1. С. 3-8.

8. Алисиевич В.А. Функциональная морфология надпочечников при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца : авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1974. - 21 с.107

9. Аптер Б.А. К вопросу о повреждениях обусловленных глубоким охлаждением человека // Труды BMOJIA им. С.М. Кирова. Л., 1964.- 161 С.

10. Ардашкин А.П., Недугов Г.В., Недугова В.В. Диагностика переохлаждения при наступлении смерти после прекращения действия низкой температуры // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. - №2. -С. 12-14.

11. Ардашкин А.П., Недугов Г.В., Недугова В.В. Влияние патологии желудка на образование пятен Вишневского при смерти от переохлаждения // Вопросы судебной медицины и права. Самара, 2004. - С. 113.

12. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л., 1971. - 288 с.

13. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастрита (модификация Сиднейской системы) // Архив патологии. 1997. - № 3. С. 3-7.

14. Аруин Л.И., Капуллер. Л.Л., Исаков В.А. Патоморфологиче-ская диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. - 496 с.

15. Асмолова Н.Д., Ривенсон М.С. Микроскопические изменения миокарда от действия низкой температуры // Судебно-медицинская экспертиза. 1966. - № 4 . - С. 28-29.

16. Атлас патологической гистологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Б. Берлин и др.. М., 1975. -168 с.

17. Белин М. Материалы к оценке признаков смерти от холода в судебно-медицинском отношении : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1875.

18. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине. М., 1967. - 303 с.

19. Билибин Д.П., Дворников В.Е. Патоморфология алкогольной болезни и наркомании. М., 1991. - 104 с.

20. Богдасаров Г.Г. Результаты наблюдения отдаленных последствий длительного переохлаждения у рыбаков // Актуальные проблемы хирургии. Ростов-на-Дону, 1998. - С. 91-92.

21. Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б.В. Петровского. М., 1982. - Том 18. - С. 183-187.

22. Бурлаков Г.И. Состояние путей микроциркуляции при смерти от общего охлаждения организма : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 22 с.

23. Бурлаков Г.И. Дифференциальная диагностика смертельной холодовой травмы // Проблемы теории и практики судебной медицины. -Томск, 1991.-С. 33-34.

24. Буков В.А., Егоров Ю.Н., Пасси Н.И. О патогенезе расстройства кровообращения и дыхания при глубоком охлаждении организма // Холод и организм. JL, 1964. - С. 100-105.

25. Вайль С.С. Изменение сердца при глубокой гипотермии // Архив патологии. 1959. - № 11. - С. 15-24.109

26. Василенко В.Х., Гребнев A.JI. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1981. - С. 22-51.

27. Витер В.И., Асмолова Н.Д., Толстолуцкий В.Ю. Механизм умирания и непосредственная причина смерти при переохлаждении // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Ижевск-Москва, 1993. С. 88-93.

28. Витер В.А., Пермяков A.B. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти. Ижевск, 2000. - 152 с.

29. Витер В.И., Степанян Ю.С. Структурная морфология гипофиза при гипотермии // Проблемы экспертизы в медицине. 2005. -№2. С. 9-10.

30. Витер В.И., Халиков A.A. Судебная медицина в лекциях. Издание второе. Ижевск-Уфа, 2007. - 343 с.

31. Вишневский С.М. Новый признак смерти от замерзания // Вестник общественной гигиены, судебной и практической медицины. -1895. Вып. З.-С. 11-20.

32. Волжанина Н.Г. Углеводный и энергетический обмен головного мозга при адаптации к переохлаждениям : автореф. дис. . д-ра биол. наук. Ростов-на-Дону, 1992. - 35с.

33. Войно-Ясеницкий М.В., Жаботинский Ю.М. Основные источники ошибок при морфологических исследованиях. М., 1970. - С. 145-296.

34. Генкин A.A. О последовательной байесовской стратегии и механизме принятия решений в интеллектуальной системе ОМИС // Клин. лаб. диагн. 1998. - №4. - С. 42-49.

35. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа информационных данных. СПб., 1999. - 191 с.

36. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / под ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова. М., 1999. - 459 с.110

37. Глушаков JI.А. Сосудистые изменения спинного мозга и его оболочек при смерти от переохлаждения / Теория и практика судебной медицины : Труды Питерского научного общества судебных медиков. -СПб., 2000. Вып. 4. - С. 45-56.

38. Громов Л.И., Митяева H.A. Пособие по судебно-медицинской гистологии. М., 1958. - 207 с.

39. Громов Л.И. Курс лекций по судебной медицине. М., 1970. -313 с.

40. Громов Л.И., Капустин A.B. Руководство по судебной медицине. М., 1991. - 310 с.

41. Губарь В. П. Физиология и экспериментальная патология желудка. М., 1970. - 308 с.

42. Гулькевич Ю.В. Патологическая анатомия, распознавание и. частота смерти от охлаждения в условиях войны // Труды Сталинобадск. мед. ин-та. Сталинобад, 1955. - С. 11-12.

43. Гурленя А. Гликоген центральной нервной системы, печени, сердечной и скелетной мускулатуры при гипотермии (гистохимическое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1967. - 24 с.

44. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М., 1961.504 с.

45. Десятов В.П., Шамарин Ю.А. К вопросу о патогенезе пятен Вишневского // Проблемы криминалистики и судебной экспертизы. -Алма-Ата, 1965. С. 318-320.

46. Десятов В.П. К диагностике смерти от охлаждения // Судебно-медицинская экспертиза. 1968. - № 2. - 61 с.

47. Десятов В.П. Смерть от общего переохлаждения : дис. . д-ра мед. наук. Томск, 1970.

48. Десятов В.П. Смерть от общего переохлаждения организма. -Томск, 1977.-128 с.1.l

49. Доронин Ю.Г., Зелюк И.В., Лебедев H.H. Состояние энергетических процессов в тканях при поражениях конечностей холодом в морской воде // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии.—Л, 198. — С. 67.

50. Дъердь Кисели. Практическая микротехника и гистохимия. -Будапешт, 1962. 400 с.

51. Елисеева В.Г., Афанасьева ЮЛ,Юрина H.A. Гистология / 3-е изд., перераб. и доп. М., 1983. - 592 с.

52. Загрядская А.П. " Судебно-медицинская экспертиза отравлений. Горький, 1975. — 32 с.

53. Зайко H.H., Данилова Л.Я. Руководство к практическим занятиям по патологической физиологии. Киев, 1987. - 184 с.

54. Зверев С.П. Холод и организм // Труды BMA им. С.М. Кирова. Л., 1964. - т. 161. - 200 с.

55. Зверев С.П. Глубокое охлаждение при алкогольной интоксикации : автореф. дисс. . кан. мед. наук. Л., 1967. - 24 с.

56. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка.-Л., 1981.-215 с.

57. Игнатовский A.C. О причинах кровоизлияний в слизистой оболочке желудка при смерти от замерзания // Вестник общ. гиг., суд. и практ. мед.- СПб., 1901. № 2. - С. 1649-1661.

58. К вопросу о патогенезе при быстром охлаждении в условиях эксперимента / А.П. Ястребов и др. // Материалы III Всероссийского съезда судебных медиков. М., 1992. - С. 329-331.

59. Калитиевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. М., 1993. - 384 с.

60. Капустин A.B. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. М., 1979. - 316 с.

61. Касьянов М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии. -М., 1954.-212 с.112

62. Кандель Э.И. Криохирургия. М., 1974. - 302 с.

63. Качаев А.К. Значение поддерживающей терапии и ранней обращаемости в эффективности лечения хронического алкоголизма // Тезисы докладов Тамбовской областной конференции невропатологов и психиатров по борьбе с алкоголизмом. Тамбов, 1971. - С. 152-155.

64. Клинико-морфологические аспекты патологии гастродуоде-нальной зоны после селективной проксимальной ваготонии / E.H. Никитин и др. // Морфологические ведомости. 2004. - №1-2. - С. 8385.

65. Клинцевич Г.Н. Общее переохлаждение : автореф. дисс . . д-ра. мед. наук. Л., 1973.

66. Козырева Н.К. К вопросу о патогистологических изменениях органов при смерти от охлаждения // Сборник науч. работ каф. суд. мед. Ростовск. мед. ин-та. Ростов-на-Дону, 1959. - С. 321-235.

67. Козлов В.И., Попов B.JI. Морфологическая перестройка сосудов микроциркуляторного русла под влиянием локального охлаждения // Физиология человека. 1983, - Т. 9. - № 4. - С. 627-633.

68. Козловский И.В. Болезни органов пищеварения: Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. — Минск, 1989. 240 с.

69. Колударова Е.М. Дифференциально-диагностическое значение гипоксического повреждения миокарда при переохлаждении организма // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1996. - Вып. 8. - С. 50-55.113

70. Колударова Е.М. Патоморфология миокарда при смерти от переохлаждении организма // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1998. - Вып. 10. - С. 87-91.

71. Колударова Е.М. Диагностический комплекс патоморфологических изменений миокарда при смерти от переохлаждения организма : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. — 24 с.

72. Котельников В.П. Отморожения. М., 1988. - 256 с.

73. Котолевская Л.Ф. Функциональное состояние желудка в процессе адаптации человека на Крайнем севере: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1975.

74. Крюков В.Н., Бедрин Л.М., Томилин В.В. Судебная медицина / под ред. В.Н. Крюкова. М., 1990. - 449 с.

75. Кудра Л.В., Боканович О.К., Игнатенок С.А. Модифицированная парафиновая проводка биологических объектов в судебно-гистологическом отделении // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2002. - С. 129-130.

76. Кузин Ф. А. Кандидатская диссертация. Методика написания, правила оформления и порядок защиты: Практическое пособие для аспирантов и соискателей ученой степени. — М., 2004. 224 с.

77. Кульбак С. Теория информации и статистика : пер. с англ. / под ред. А.Н. Колмогорова. М., 1967.

78. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии. М., 1948. — 368 с.114

79. Литвицкий П.Ф. Гипотермические состояния. Патофизиология. М.,-2002. - т.1. - С. 235-243.

80. Лукощявичуте А.И., Рейнгардене Д.И. Электрокардиографические изменения при замерзании // Анестезиология и реаниматология. 1982. - № 2. - С. 56-60.

81. Майстрах Е.В. Гипотермия и анабиоз. Л., 1964. 327 с.

82. Майстрах Е.В. Патологическая физиология охлаждения человека. Л., 1975. - 216 с.

83. Майстрах Е.В. Неспецифические сенсорные и эндокринные механизмы терморегуляции при остром охлаждении организма // Физи-ол. журн. СССР им. Сеченова. 1979. - № 11. - т.65. - С. 1582-1591.

84. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : Десятый пересмотр. М., 1995. - Т.1. часть 1. - 98 с.

85. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем : Десятый пересмотр. М., 1995. - Т.1.- часть 2. 634 с.

86. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники. Л., 1961.-340 с.

87. Молотков Б.Н., Кундиев Ю.И., Иванюта О.М. Пульмонология. Киев, 1985. - 392 с.

88. Морозов Г.В., Рожнов В.Е., Бабаян Э.А. Алкоголизм: Руководство для врачей. М., 1983. - 432 с.

89. Науменко В.Г., Митяева H.A. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. М., 1980.- 304 с.

90. Наумова Е.Ю. Постмортальная микроморфология острого отравления алкоголем : автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2001.- 24 с.115

91. Некачалов B.B. Патоморфологическая характеристика заболеваний желудка по материалам эндоскопических биопсий. СПб, 1997.-29 с.

92. Непомнящих Г.И., Куликов В.Ю., Непомнящих B.JI. Морфологические изменения во внутренних органах гомойотермных животных при воздействии низких температур // Бил. Сиб. отд. АМН СССР. 1984. - № 4. - С. 94-102.

93. Новиков B.C., Чудаков А.Ю., Исаков В.Д. Острая гипотермия. СПб., 1997. — 152 с.

94. Никольский И.И. По поводу судебно-медицинского значения геморрагий слизистой "оболочки желудка при смерти от замерзания // Вестник общ. гиг., суд. и практ. мед. СПб., 1898. - № 12.2. - С. 10091013.

95. О деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления Российской Федерации по итогам отчетов за 2004 год. Сводный отчет / Б.М. Лисянский и др. // Москва, 2005. 14 с.

96. Общее переохлаждение организма / Г.А. Акимов и др.. Л., 1977.- 184 с.

97. Одесская H.A. Смерть новорожденных детей от охлаждения : дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1947.

98. Осьминкин ВА. Гистоморфологические изменения тканей легких при смерти от переохлаждения // Судебно-медицинская экспертиза. 1988. - № 3. - С. 27-29.

99. Осьминкин В.А. Морфологическая диагностика отсроченной смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1989. - С. 60-62.

100. Осьминкин В.А. Пато- и танотологические аспекты переохлаждения // Архив патологии. 1990. - № 8.116

101. Осьминкин В.А. Приспособительно-компентаторные процессы в легких при переохлаждении // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1991. - С. 221222.

102. Осьминкин В.А. Вопросы дифференциальной диагностики летальных исходов от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1994. - Вып. 7. -С. 58-60.

103. Осьминкин В.А., Семенова И.Ю. Некоторые аспекты судебно-медицинской диагностики смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. -1994.-Вып. 7.-С. 63-67.

104. Осьминкин В.А. Судебно-медицинская оценка патоморфологии адаптационных процессов в дыхательной системе при действии низких температур. Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1995. 241 с.

105. Осьминкин В.А. Некоторые гистоморфологические изменения при смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1997. - Вып. 9. -С. 33-34.

106. Осьминкин В.А., Колударова Е.М. Гистоморфология отсроченных случаев смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1997. -Вып. 9. - С.47-48.

107. Падеров Ю.М., Алябьев Ф.В., Шамарин Ю.А. Влияние смерти от общего переохлаждения организма на морф о функциональное состояние надпочечников человека // Судебно-медицинская экспертиза. -2002.-№4.-С. 3-4.

108. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. -М., 2001. часть 1.-736 с.

109. Пауков B.C., Хитров Н.К. Патология. М., 1995. - 352 с.117

110. Пашинян Г.А., Завальнюк А.Х. Словарь судебно-медицинских терминов. — Москва-Ижевск, 1996г- 130 с.

111. Пермяков A.B., Витер В.И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. Ижевск,.2002. - 91 с.

112. Пермяков A.B., Витер В.И., Толстолуцкий В.Ю. Основы судебно-медицинской гистологии. Ижевск, 1994. - 198 с.

113. Петров И.Р., Гублер Е.В. Искусственная гипотермия. JL, 1961.-228 с.

114. Пиксаева Л.И., Пиксаев С.Н., Лялин А.Ю. Общее охлаждение организма. Клинико-экспериментальные аспекты современной медицины. Саранск, 1999. - ч. 2. - С. 73-74.

115. Плющева Т.В., Алисиевич В.И. К патогенезу пятен Вишневского при смерти от переохлаждения // Судебно-медицинская экспертиза. 2000.-№ 1.-С. 11-14:

116. Повзун С.А. Оформление медицинской диссертации. — СПб., 1996.- 64 с.

117. Попов В.Л., Исаков В.Д., Ситник В.И. Гипергликемия при холодовой травме // Судебно-медицинская экспертиза. 1990. - № 4. - С. 54-55.

118. Поркшеян О.Х., Томилин В.В. Судебная медицина. М., 1974.-272с.

119. Применение микроволновой печи на некоторых этапах подготовки материала для гистологического исследования / О.Н. Ратнер и др. // Архив патологии. 1991. - № 5. - С. 71-72.

120. Пухнаревич В.И. Некоторые наблюдения при исследовании трупов лиц, умерших от холода // Судебно-медицинская экспертиза. -1960.-№3.-С. 48-50.

121. Райский М.И. К учению о распознавании смерти от холода : автореф. дис. . д-ра мед. наук Томск, 1907.118

122. Рамишвили А. Д. Определение давности наступления смерти с учетом нозологических причин : дис. . канд. мед. наук — Ижевск, 1997.- 176 с.

123. Розенберг В.Д. Модификация процесса обезвоживания при парафиновой заливке в патогистологической практике // Архив патологии. 1991. -№ 5. - С. 70-71.

124. Самсонов В.А. ' Новые методы количественной оценки состояния железистого аппарата слизистой оболочки желудка // Архив патологии. 1973. - № 8. - С. 79-81.

125. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М., 1960. -254 с. ■

126. Серебрянников Э.Г., Векслер Я.И., Гусейнов И.Г Изменение жирнокислого состава липидов головного и спинного мозга белых крыс при однократном переохлаждении и адаптации к нему // Вопросы медицинской химии. 1981. - т. 27. - Вып. 5. - С. 640-643.

127. Содержание амиака и глютамина в головном мозге крыс при охлаждении, гиперкапнии и гипоксии / Н.В. Коростовцева и др. // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1973. - № 5. - т. 59. - С. 713-717.

128. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. М., 1995. - 640 с.

129. Симон Н.В., Тимошин С.С., Мурзина Н.В. Влияние многократного охлаждения на состояние надпочечников и пролиферация эпителия роговицы белых крыс // Бил. эксперим. биологии и медицины. -1979. т.88.- № 7. - С. 87-89.

130. Смит О. Биологическое действие замораживания и переохлаждения : пер. с англ. М., 1963.119

131. Смирнов В.А., Виноградов А.Н., Бурлаков Г.И. Изменения микроциркуляции при смертельной гипотермии // Диагностические и идентификационные исследования объектов судебно-медицинской экспертизы. Горький, 1988. — С. 110-114.

132. Смольянинов В.М., Татиев К.И., Черваков В.Ф. Судебная медицина. М., 1963. - 460 с.

133. Смольянинов В.М. Современные лабораторные методы в судебно-медицинской экспертизы. М., 1972.

134. Смольянинов В.М. Судебная медицина. М., 1982. - 464 с.

135. Соловей М.Г. Желудок и нарушение обмена. М., 1969. - 140с.

136. Старков П.М. К проблеме острой гипотермии. М., 1957.289 с.

137. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований / Л.Ф. Молчанова и др. Ижевск, 2004. - 96 с.

138. Степанян Ю.С. Диагностический комплекс гистоморфологи-ческих изменений щитовидной железы при смерти от общего переохлаждения организма : автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 2002. -24 с.

139. Степанян Ю.С. Функциональная морфология щитовидной железы в случаях смерти от общего переохлаждения организма. -Ижевск, 2004. 84 с.

140. Степанян Ю.С., Перминов В.И. Экспертная оценка гистоморфологических изменений поджелудочной железы при смерти от холодовой травмы // Проблемы экспертизы в медицине. № 2. - 2004. - С. 25-26.

141. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М., 1995.-668 с.120

142. Субматов Л.А., Круглова И.С., Белоусова Т.А. Функциональные и морфофункциональные изменения в миокарде при глубокой имерссионной гипотермии организма // Патологическая физиология" и экспериментальная терапия. 1980. - № 1. С. 23-27.

143. Ташке К. Введение в количественную цитологическую морфологию. Румыния, 1980. - 192 с.

144. Тумасов С.А. Смерть от охлаждения на Камчатке : автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1974. — 24 с.

145. Тумасов С.А. Кровоизлияния в-слизистой оболочке двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе при смерти от охлаждения // Судебно-медицинская экспертиза. 1975. - № 1. - С. 47-48.

146. Тумасов С.А. Смерть от охлаждения на Камчатке : дис. . канд. мед. наук. Л., 1977.

147. Фабрикантов П.А. К морфологическим признакам смерти от охлаждения тела // Сб. научн. работ суд. мед. и погран. обл. М., 1955. -С. 68-70.

148. Фадеев A.C., Корнилова Н.К. Ускоренная методика парафиновой заливки в патогистологической практике //Архив патологии. -2003.-№3.-С. 45-46.

149. Хем А., Кормак Д. Гистология : пер. с англ. М., 1983. т.4.245 с.

150. Хохлов В.В., Кузнецов А.Е. Судебная медицина. Смоленск, 1998. - 800 с.

151. Чудаков А.Д. Судебно-медицинская и физиологическая характеристика острой общей глубокой акцидентальной гипотермии : ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. - 42 с.

152. Чудаков А.Д. Механизмы повреждающего действия общего переохлаждения на организм человека и судебно-медицинская оценка признаков смерти от холода : дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 432 с.

153. Чучумашев Е.Г., Зенков В.П. Морфологические изменения желудка при местной внутрижелудочной гипотермии у собак // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1970. - № 1. - С. 91-94.

154. Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Иванова И.В. Анализ случаев смерти от переохлаждения // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1998. - Вып. 10. - С. 225-227.

155. Шамарин Ю.А. О патогенезе пятен Вишневского и их судебно-медицинское значение : автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1969.-24 с.

156. Шамарин Ю.А., Десятов В.П. // Судебно-медицинская экспертиза. 1972. - №7.

157. Шамарин Ю.А. Состояние вегетативной нервной системы при патологической гипотермии // Проблемы теории и практики судебной медицины. Томск, 1991. - С. 28-30.

158. Шамарин Ю.А. К вопросу о патогенезе пятен Вишневского // Проблемы теории и практики судебной медицины. Томск, 1991. - С. 30-32.

159. Шейнис В.Н. Замерзание. М., 1943. - 96 с.

160. Шигеев В.Б., Шигеев C.B., Колударова Е.М. Холодовая смерть. М., 2004. - 184 с.

161. Шор В.Г. О смерти человека. Введение в патологию. JL, 1925. - 224 с.

162. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. -Пермь, 1992. 336 с.

163. Эль-Хассан М.А. Характер посмертной.термодинамики тела человека при различных вариантах танатогенеза : дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 156 с.

164. Якимов И.А., Фейгин В.П. О деятельности судебно-медицинской службы Удмуртской Республики за 2010 год // Сводный отчет. Ижевск, 2009. - 15 с.

165. Яковлев Г.М., Новиков B.C., Хавинсон В.Х. Резистентность, стресс, регуляция. Л., 1990. - 238 с.

166. Adolph Е., Klem S., Morrow L. Reversible cessation of blood circulation in deep hypothermia // J. Appl. Physiol. 1958, vol. 13, № 2. - P. 397-405.

167. Cazzullo CL, Macchi V, Modificazioni elettrocardiografiche osservate in anumal sottopostis id ipotermia profonda artificiale, lapporoti can la bioelettricita cerebrale // Folia cardol., 1954., vol. 13, № 3. P. 235.123

168. Copwood T.B., Kennedy G.H. Accidental hypothermia // Cryo-biology. 1970. - № 7. - P. 243 - 248.

169. Graham T.E. // Med. sei. Spots and Exercise. 1988. - Vol. 20, №5. -P. 185-192.

170. Hirvonen L., Elfving R. Histamine and serotonin in the gastric erosion of rats dead from exposure to cold : A. Histochemical and qnantative stady // Z. Rechtsmed, 1974, Bd. 74. № 4. - P. 273 - 281.

171. Harvonen J., Penttinen J., Huttunen P., Sankko P. Changes in the Miocardium and Skeletal Muscle in Suinea Pigs in Cold Exposure with and Withont Ethanol // Z. Rechtsmeed, 1980, Bd. 84. № 3. - P. 195-207.

172. Khanna N.K., Sharma V.N., Effect of cold stress on myocardial and plazma catecholamine levels of rat and itsmodifications by eserine, mecamylamine and reserpin // Indian J. Med. Res., 1971. № 59. - P.628.

173. Knocher P.Effects of experimental hypothermia on vital organs // Lancet., 1955. vol. 269, № 22. P. 837 - 840.

174. Mant A.K. Autopsy diagnosis of accidentae hypothermia // J. Forensic Med., 1969. V 126-129.

175. E. Müller Die Pathologie der allgemeinen Unterkühlung des Menschen. Acta neuroveget., 1955, 11, 1-4: 146-168.

176. Nicolas F., Nicolas G. Les hypotermies accidentelles. Anesth. Anaig., 1972. vol. 29, P: 19 -34.

177. Severinghous I. W., Stupfel M.J. Respiratory dead space increase following. Atropine in Man, and Atropin. Vogal or ganglionis blockade and hypothermia in dogs // J. appl. Physiol., 1955. vol. 8, № 1. P. 81-87.

178. Rosomoff H., Gilbert R. Brain volum and cerebrospinal fluid pressure during hypothermia // J. Physiol. 1955. vol. 183, № 1. - P. 19.

179. Tokunada J. Tokechi S., Takenaha K., Maliwa M. Comparison of process of death by heat and cold in rabbits // J. Legal. Med., 1983. vol. 3, № 4.-P. 392-401.124

180. Tolman G.A., Cohen A. Accidental hypothermia. Can. Med. Ass., 1970. vol. 103. - P. 1357 - 1361.

181. Tsuji A., Nahamura K., Sekiyma S. et. al. Autopsycoses of death from cold. - J. Tocyo Worn. med. Coll., 1983. vol. 53, № 5. - P. 494 -501.

182. Trevino A., Razi B., Barry M., et. al. The characteristic electrocardiogram of accidental hypothermia. Arch, inter, med., 1971. vol. 127, № 3. P. 470-473.

183. Wessel J, Shneider V. Zum gehäuften Auftren von Todesfallen an Unterkühlung bei überraschenden Kalteeinbruchen. Lebensversicherungsmedizin, 1987. Bd. 39, N 1. - P. 58 - 61.125