Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Судебно-медицинская характеристика смертельной тупой сочетанной травмы у детей

На правах рукописи

КАРАВАЕВ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТЕЛЬНОЙ ТУПОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия 14.03.05 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 ДЕК 2013

Санкт-Петербург 2013

005542842

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Леванович Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Попов Вячеслав Леонидович

Официальные оппоненты:

Мушкин Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел внелегочного туберкулеза, руководитель.

Поздеев Александр Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера" Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение костной патологии, руководитель.

Толмачев Игорь Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра судебной медицины, начальник.

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16» декабря 2013 года в 10 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, Д. 16

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.М.Н., профессор

Мазур Виктор Григорьевич

Актуальность проблемы

В последние десятилетия во всём мире отмечается стремительный рост травматизма, в том числе и смертельного, что ставит проблему сочетанной травмы в ряд наиболее актуальных. Особое значение вопросы механической травмы имеют у детей. Доля детей среди пострадавших непрерывно повышается (Корж A.A., Бондаренко Н.С., 1994); при росте общего травматизма населения в РФ за 2000-2005 годы 3,8%, у детей и подростков этот показатель составил 11,4% и 17,8% соответственно (Андреева Т.М. с соавт. 2007). Неуклонно растёт среди детского населения и количество смертельной травмы (J.Wyatt et all., 1997; Розинов В.М. с соавт.. 1999; Dykes E.H., 1999; Sarwark J.F., 2003; Bale А. Е. 2004; Снигарь В.И. с соавт., 2006; Stock A. et.al., 2009), в структуре которой резко преобладают случаи сочетанной травмы (Корж A.A., Бондаренко Н.С., 1994; Буксеев А.Н. с соавт, 2005; Гисак С.Н., 2007; Яхьяев Я.М., 2010).

Любая патология в детском возрасте обладает выраженным своеобразием, в связи с чем практически во всех специальных медицинских дисциплинах есть разделы, посвященные исключительно заболеваниям и повреждениям у детей - детская хирургия, детские инфекции, детская гинекология и т.д.

Судебная педиатрия находится ещё на стадии становления. Основательно разработанным разделом судебной медицины является экспертиза трупов новорождённых. Вместе с тем особенности механических повреждений у детей и подростков остаются в судебно-медицинском плане мало исследованными.

В последние десятилетия появился ряд работ судебных медиков, посвященных особенностям повреждений отдельных частей скелета у детей — грудная клетка (Хохлов В.В., 1992), таз (Солохин Ю.А., 1985; Кузнецов JI.E., 1989), длинные трубчатые кости (Филиппов М.П., 1992), позвоночник (Андрейкин А.Б., 1988). В диссертационной работе Шишкова Т.Т. (1985) исследованы морфологические особенности черепно-мозговой травмы у детей. Но в каждой из работ на выбранной группе изучались повреждения отдельной части тела, без учёта травмы другой локализации. Вместе с тем в структуре повреждений у детей резко преобладает сочетанная травма, с повреждением нескольких частей тела (Кузнецов JI.E., Кокарев П.Д., 1987, Корж A.A., Бондаренко Н.С., 1994; Буксеев А.Н. с соавт, 2005; Гисак С.Н., 2007; Яхьяев Я.М., 2007 и др.). Кроме того, исследования в большинстве своём были посвящены особенностям повреждения скелета ребёнка, в то время как судебно-медицинские аспекты повреждений внутренних органов и кожи у детей при сочетанной травме практически не изучены.

Не исследованы вопросы возрастных особенностей смертельной сочетанной травмы у детей и влияния обстоятельств травмы на характер повреждений.

Сравнение имеющихся литературных данных о частоте повреждений отдельных частей тела и количестве повреждённых областей при сочетанной травме, как у детей, так и у взрослых, показало очень существенные различия результатов, полученных разными исследователями. Наиболее вероятной

причиной этого является использование разных критериев учёта повреждений, внесение элементов качественной, патогенетической, их оценки.

В клинической практике, для оценки тяжести состояния пострадавшего при сочетанной травме, нашло применений большое количество различных шкал (Ельский В.Н. с соавт., 2003; Гуманенко Е.К. с соавт., 1999; Малярчук В.И., 2000; Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2010; Tepas J.J., 1987; Kaufmann C.R., 1990; Oestern HJ. с соавт., 1983; и др.). Но эти методики основаны преимущественно на учёте клинических параметров, методов совокупной оценки повреждений при сочетанной травме на секционном материале до сих пор не разработано.

Цель и задачи исследования

Цель работы - дать характеристику морфологических особенностей и структуры смертельной тупой сочетанной травмы у детей, разработать метод совокупной оценки сочетанной травмы.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности повреждений органов и тканей при сочетанной травме у детей, включая наружные повреждения, травму скелета и повреждения органов.

2. Провести сравнение частоты отдельных повреждений и изучить особенности структуры тупой сочетанной травмы у детей и взрослых.

3. Выработать методику совокупной оценки повреждений в случаях смертельной сочетанной травмы.

4. Провести сравнение объёма повреждений при тупой сочетанной травме у детей и взрослых.

5. Определить зависимость структуры и объёма тупой сочетанной травмы от возраста детей.

6. Выявить зависимость структуры и объёма тупой сочетанной травмы у детей и взрослых от обстоятельств получения повреждений.

7. На основании оценки совокупности повреждений при сочетанной травме, повлекшей смерть пострадавших, оценить потенциальные возможности медицинской помощи.

Научная новизна

1. Впервые на материале одной выборки представлена комплексная характеристика структуры, морфологических особенностей и объёма повреждений у детей при смертельной сочетанной травме, включая повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов.

2. Разработан метод совокупной оценки повреждений при секционном исследовании трупов, характеризующий объём повреждений у детей при тупой сочетанной травме.

3. Впервые представлена сравнительная оценка совокупности повреждений у детей и взрослых при смертельной сочетанной травме.

4. Впервые показано влияния возраста детей на структуру и объём повреждений при смертельной сочетанной травме.

5. Выявлено влияние обстоятельств получения травмы на структуру и объём повреждений у детей.

6. Впервые предложены объективные основания оценки потенциальных возможностей медицинской помощи детям, получившим грубую сочетанную травму.

Практическая значимость

Предложенный метод расчёта объёма повреждений позволяет проводить объективную совокупную оценку сочетанной травмы при секционном исследовании. Метод применим и к клиническим наблюдениям, что даёт возможность осуществлять объективное клинико-анатомическое сопоставление.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую работу ГКУЗ ЛО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России и ГБУЗ СПб «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России.

Полученные данные о морфологических особенностях повреждений у детей внедрены в педагогический процесс для студентов и включены в учебную программу курсантов послевузовского обучения на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, внедрены в педагогический процесс для курсантов послевузовского обучения на кафедре судебной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 5-м международном конгрессе Балтийской ассоциации судебных медиков (СПб, 2004 г.), на международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж 2012), на VII Всероссийском съезде судебных медиков (Москва, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа» (СПб, 2008), на Расширенной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе» (СПб, 2013), на научно-практической конференции СПбГПМА -БСМЭ СПб (2007), на заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков (2005, 2008, 2010,2012 г.).

По теме диссертации опубликованы 28 работ, в том числе 14 в журналах, включённых в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.

Объём и структура диссертации

Общий объём диссертации составляет 371 страницу. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения и выводов. Главы 1-7 посвящены повреждениям отдельных областей тела, глава 8 - совокупной оценке повреждений. Главы включают обзор литературы по соответствующему разделу, материалы собственных исследований и выводы. Список литературы включает 353 работы отечественных и 83 работы иностранных авторов. Приложение на 60 страницах. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 279 рисунками (71 фотография, 208 диаграмм).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологические проявления тупой сочетанной травмы у детей отличаются выраженным своеобразием. Повреждения кожи у детей встречаются в меньшем количестве (рф<0,001), чем у взрослых; случаи размозжения мягких тканей с отслойкой кожи у детей наблюдаются в два с половиной раза реже (рф < 0,001). При травме груди имеются существенные отличия между детьми и взрослыми в локализации неполных переломов: у детей все складчатые переломы локализовались в передних отделах рёбер, надломы -преимущественно (67%) на задних и боковых отделах; у взрослых основное количество и надломов (83%) и складчатых (81%) переломов отмечено в передних отделах рёбер. При позвоночно-спинномозговой травме у детей переломы позвонков (56% случаев травмы позвоночника) и разрывы межпозвоночных дисков (59%) встречаются с примерно одинаковой частотой, в то время как у взрослых преобладают случаи переломов позвонков (86% и 53% соответственно). Основное количество (62%) разрывов межпозвоночных дисков у детей приходится на шейный отдел позвоночника. При травме внутренних органов у детей чаще (ги<0,01) отмечаются повреждения фиксирующего аппарата (признаки инерционной травмы), причём в 24% случаев повреждения органов ограничивались повреждениями в области их фиксации. Позвоночно-спинномозговая травма у детей чаще (31%), чем у взрослых (17%, рф < 0,01), сопровождается повреждениями спинного мозга.

2. При тупой сочетанной травме повреждения всех областей тела, за исключением головы, у детей встречаются реже (рф < 0,001 - рф < 0,03), чем у взрослых; различий в частоте случаев травмы головы не установлено. Структура смертельной тупой сочетанной травмы у детей и взрослых имеет существенные отличия. Так, доля повреждений головы в совокупности повреждённых областей у детей составляет 21,7%, у взрослых 18,5% (рф < 0,02); доля позвоночно-спинномозговой травмы соответственно составляет 8,4% и 11,5% (рф< 0,005).

3. Метод расчёта объёма повреждений при смертельной тупой сочетанной травме, основанный на учёте всех её морфологических проявлений,

позволяет унифицировать оценку повреждений отдельных областей тела и даёт возможность проводить сравнение исследуемых групп с применением методов статистики.

4. Совокупный объем всех повреждений и его составляющих (количество повреждённых областей тела, объём повреждений кожи, костей скелета и внутренних органов) у детей значительно (рф<0,001) меньше, чем у взрослых.

5. Структура повреждений при сочетанной травме у детей существенно зависит от возраста. Доля повреждений головы в совокупности повреждений снижается с 27,6% у детей возраста до 3-х лет до 20,5% в старшей возрастной подгруппе; доля повреждений таза возрастает с 5,8% до 12,2%, повреждений конечностей - с 12,8% в младшей группе до 19,8% в подгруппе возраста 12-18 лет.

Возраст детей влияет на объём повреждений при сочетанной травме -наименьшее значение показателя отмечено у детей в возрасте до года, с увеличением среднего возраста детей объём повреждений возрастает

(Гху+0,908).

6. На структуру и объём повреждений оказывают влияние обстоятельства получения травмы. Наибольший объём повреждений наблюдается в случаях переезда колесом автомобиля, при данном варианте обстоятельств получения травмы у 29% пострадавших детей отмечено повреждение всех семи областей тела, в 77% наблюдений имели место переломы черепа.

7. Оценка условной прогнозируемой летальности у детей и взрослых при грубой тупой сочетанной травме показала, что в случае травмы детей имеется больше потенциальных возможностей для эффективных реанимационных мероприятий.

Содержание работы

Материалом исследования явились собственные результаты полного судебно-медицинского исследования 115 трупов детей и данные 188 актов судебно-медицинского исследования трупов детей из архива ГБУЗ СПб БСМЭ за 5 лет. Среди погибших детей было 182 (60,1%) мальчика и 121 (39,9%) девочка. Группа сравнения представлена результатами собственных исследований 277 трупов взрослых (средний возраст 41,8±16,9 лет), из них 194 (70%) мужского пола, 83 (30%) женского пола.

Распределение погибших детей по возрасту, согласно принятой в педиатрии периодизации внеутробного развития ребёнка (Шабалов Н.П., 2000; Воронцов И.М., Мазурин A.B., 2009), представлено в таблице 1.

Наблюдения в группе детей разделены на три возрастные подгруппы: от новорождённости до 3 лет (период новорождённости, грудной возраст и предцошкольный возраст; средний возраст 1,8+1,1 года); 4-11 лет (дошкольный и младший школьный возраст; средний возраст 8,4±2,1 года), 12-18 лет (старший школьный возраст, средний возраст 15±1,5 лет).

Таблица 1

Распределение наблюдений детей по периодам детства

Периоды детства Количество наблюдений

Собственные наблюдения Архивные случаи Сумма

Период новорождённое™ (до 4 недель) 2 0 2

Период грудного возраста (от 4 недель до 12 месяцев) 3 8 11

Преддошкольный возраст (1-3 года) 12 18 30

Дошкольный возраст (4-6 лет) 10 12 22

Младший школьный возраст (7-11 лет) 29 48 77

Старший школьный возраст (12-18 лет) 57 104 161

Причиной смерти всех пострадавших явилась тупая сочетанная травма тела. По обстоятельствам получения травмы и у детей и у взрослых выделено четыре основных варианта: падение с высоты (144 наблюдений детей и 102 взрослых), удар автомобилем (83 и 82 наблюдения соответственно), переезд колесом автомобиля (31 и 40 наблюдений), травма в салоне автомобиля (26 и 53 наблюдения). В группе детей в 19 наблюдениях имели место прочие обстоятельства травмы - железнодорожной травмы (8 случаев), сдавление в шахте лифта (2 случая), падение железобетонной плиты, падение на ребёнка футбольных ворот, падение башенного крана на жилой дом и другие редкие случаи.

Во всех случаях было проведено полное судебно-медицинское исследование трупов. На каждое наблюдение заполняли разработочную таблицу, общее количество учитываемых признаков - 283. В части случаев (48 детей и 74 взрослых) в ходе вскрытия изымались повреждённые кости; после приготовления препаратов они подвергались фрактологическому исследованию. Количество исследованных костных препаратов 252.

При оценке травмы принимали во внимание все имеющиеся повреждения, в том числе и наружные в виде ссадин, кровоподтёков и ран. Представляется, что такой подход позволяет унифицировать учёт количества повреждённых областей тела.

Для совокупной оценки повреждений области тела и всех повреждений на трупе был разработан и применён метод расчёта объёма повреждений - сумма повреждений в процентах к максимально возможному количеству выбранных, признаков. Оценка совокупности повреждений в процентах позволила проводить сравнение исследуемых групп с применением статистических методов (метод углового преобразования Фишера).

Результаты исследования совокупности повреждений, встречающихся в случаях смертельной тупой сочетанной травмы, показали, что у детей они

отличаются выраженными особенностями. Это касается как различий в частоте повреждений областей тела и особенностей повреждений отдельных тканей и органов, так и своеобразия всего комплекса повреждений.

У детей при смертельной сочетанной травме повреждения всех областей тела, за исключением травмы головы, встречаются реже, чем у взрослых (таблица 2).

Таблица 2

Частота случаев повреждений областей тела и объём повреждений травмированной области у детей и взрослых

Локализация повреждений Частота случаев, % к количеству наблюдений Объём повреждений травмированных областей, %

дети взрослые Рф дети взрослые Рф

Голова 96,7 95,3 >0,05 48 59 < 0,001

Шея 23,4 32,9 <0,01 22 24 >0,05

ПСМТ 37,6 59,2 < 0,001 28 33 < 0,001

Грудь 89,4 93,9 <0,03 17 43 < 0,001

Живот 65,0 72,6 <0,03 22 28 <0,001

Таз 49,5 64,6 < 0,001 26 32 <0,001

Конечности 84,8 96,0 <0,001 17 24 <0,001

Травма головы у детей и взрослых встречается с примерно одинаковой частотой, однако в совокупности повреждённых областей тела на голову у детей приходится большая, чем у взрослых, доля (рф<0,02, рисунок 1). На позвоночно-спинномозговую травму у детей пришлась меньшая, чем у взрослых, доля от совокупности повреждений (р<р< 0,005). Различия по остальным областям тела между сравниваемыми группами не столь существенны.

Сравнение повреждений отделов черепа показало, что переломы лицевого скелета у детей встречаются в 2,5 раза реже, чем у взрослых. Эти различия связаны с преобладанием у детей, особенно младшего возраста, размеров мозгового черепа над лицевым отделом. Отличиями состава и строения костной ткани у детей обусловлено то, что оскольчатые переломы костей черепа у них встречались в 1,5 раза реже, чем у взрослых - 51% и 78% случаев с переломами черепа соответственно. К особенностям повреждений костей свода черепа у детей можно отнести формирование «незавершенных оскольчатых» переломов, когда при наличии множества линейных переломов не образовывались осколки, т.к. повреждения на наружной и внутренней костной пластинки не совпадали по локализации, экваториальные и меридианальные линии перелом не были связаны между собой. В 10% собственных наблюдений с переломами черепа у детей обнаружены складчатые переломы, без нарушения целостности костной пластіпіки. У взрослых таких переломов отмечено не было. При оценке частоты повреждений головного мозга установлено, что ушиб мозга, в виде кровоизлияний в его ткань, у детей встречается в 61% случаев травмы головы,

кровоизлияния в желудочки - в 46%. У взрослых эти показатели были значительно (рф<0,001) выше - 75% и 70% соответственно.

0 1 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100

[■голова И шея В ПСМТ Ш грудь Э живот Б таз Б] конечности [

Рис. 1. Распределение повреждений по областям тела у детей и взрослых

Повреждения шеи, в любых проявлениях, отмечены у детей в 23% наблюдений; в группе сравнения показатель был выше. Особенностью травмы шеи у детей является то, что у них чаще (р,,<0,03), чем у взрослых встречаются случаи повреждения шейного отдела позвоночника - 56% и 39% случаев травмы шеи соответственно. При этом у детей преобладает непрямой механизм воздействия - в 59% травма шеи не сопровождалась наружными повреждениями. Эти особенности могут быть связаны с относительно большой массой головы, слабым развитием мышц и связок шеи. Примечательным является то, что шея - единственная область тела, при травме которой объём повреждений у детей мало отличался от показателя у взрослых. Это обусловлено большим количеством повреждений шейного отдела позвоночника у детей.

Позвоночно-спинномозговая травма у детей встречается реже, чем у взрослых, и сопровождается меньшим объёмом повреждений позвоночника, спинного мозга и его оболочек. Особенностью повреждений позвоночника у детей является то, что случаи разрывов межпозвоночных дисков и переломов позвонков у них встречаются с примерно одинаковой частотой (59% и 56% случаев травмы позвоночника), в то время как у взрослых случаи переломов позвонков (86%) отмечали чаще, чем разрывы межпозвоночных дисков (53%). Установлены различия и в локализации повреждений позвоночника - у детей чаще встречаются повреждения шейного отдела (52% случаев травмы

позвоночника), в то время как у взрослых преобладает (70%) травма грудного отдела позвоночника. Отличие обусловлено тем, что у детей на шейный отдел позвоночника приходится основное количество (62%) разрывов межпозвоночных дисков. У детей травма спинного мозга и его оболочек являются более частыми проявлениями позвоночно-спинномозговой травмы, чем у взрослых. В группе детей ушиб спинного мозга отмечен в 31% случаев ПСМТ, разрыв мозга - в 19%. У взрослых показатели составили 17% и 9% соответственно. Отличия могут быть связаны с большей гибкостью и подвижностью позвоночника у детей за счёт относительно большого количества хрящевой ткани и слабости связочного аппарата.

Травма груди у детей встречается реже, чем у взрослых. Это обусловлено в первую очередь тем, что у детей почти в два раза реже (48% и 87% всех наблюдений соответственно) отмечены повреждения скелета грудной клетки и плечевого пояса. В случаях травмы груди повреждения костного её каркаса имели место у детей в 54% наблюдений, у взрослых в 93% случаев. Если переломы и имели место, их количество у детей было меньше. Так, в случаях с переломами рёбер, у детей в среднем на одно наблюдение приходилось в 2,5 раза меньшее количество повреждённых рёбер (8 и 20 соответственно).

Впервые проведено изучение частоты и локализации неполных переломов рёбер. Результаты исследования показали, что у детей на складчатые переломы пришлось 10% всех переломов рёбер, на надломы 19%; у взрослых показатели составили 5% и 3% соответственно. При этом все складчатые переломы у детей локализовались на передних отделах рёбер (по окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям), надломы же преимущественно (67% надломов) располагались на задних и боковых отделах. У взрослых неполные переломы задних отделов рёбер встречались крайне редко, основное количество и надломов и складчатых перелом (83% и 81% соответственно) отмечено на передних отделах рёбер.

Самым частым проявлением травмы груди и у детей (93%) и у взрослых (93%) являлось повреждение органов грудной полости. Особенностью повреждений у детей является то, что в 26% случаев травмы груди повреждения внутренних органов не сопровождались повреждениями кожи и скелета грудной клетки. У взрослых изолированные повреждения органов грудной полости отмечены лишь в 5% случаев травмы груди. В обеих группах чаще всего встречались повреждения лёгких. Но у детей на травму лёгких приходилось почти % (74%) всех повреждений органов грудной полости, тогда как у взрослых доля повреждений лёгких составляла 49%. Различия обусловлены тем, что повреждения перикарда, сердца и аорты у детей при смертельной тупой сочетанной травме встречаются в 2-3 раза реже, чем у взрослых. С этими же особенностями связано и то, что гемоторакс у детей имел место в 53% случаев травмы груди, у взрослых в 66% (рф<0,001). Реже, чем у взрослых (10% и 24% случаев травмы груди соответственно) в группе детей встречался и пневмоторакс. Это обусловлено тем, что у детей травма лёгких обычно была представлена ушибом органа, разрывы лёгких встречались значительно реже (р„<0,001), чем у взрослых.

Повреждения живота, включая наружные повреждения, травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства, повреждения поясничного отдела позвоночника у детей встречались реже, чем у взрослых. При травме живота случаи с повреждениями внутренних органов у детей и взрослых отмечали с одинаковой частотой - 91%, однако у детей они сопровождались травмой меньшего количества органов. Если рассматривать отдельно случаи разрывов диафрагмы, печени, селезёнки, желудка, брыжейки, мочевого пузыря; повреждения почек, надпочечников и поджелудочной железы, то у детей все они встречались реже, сравниваемые группы достоверно отличались по критерию знаков (р„ <0,01).

Повреждения таза, включая наружные повреждения тазовой области, у детей наблюдали значительно реже, чем у взрослых. Отличия обусловлены различием как в количестве наружных повреждений у детей и взрослых (30% и 42% всех наблюдений), так в частоте повреждений собственно таза (37% и 48% соответственно). При повреждениях таза у детей преобладали разрывы сочленений - из 316 повреждений 52% были представлены разрывами, 48% переломами костей. У взрослых соотношение было иным - 38% и 62% соответственно. У детей переломы костей таза значительно реже, чем у взрослых, носили оскольчатый характер (35% и 62% переломов соответственно).

Повреждения свободного отдела конечностей, как повреждения кожи (80% всех наблюдений), так и переломы костей (48%), у детей встречаются реже, чем у взрослых (94% и 61% соответственно). У детей не только случаи переломов конечностей встречались реже, но и сопровождались повреждением меньшего количества костей: в группе детей этот показатель составил 20% костей свободного отдела конечностей (в среднем 2,4 кости на один случай с переломами), у взрослых 23% (в среднем 2,7 кости). Повреждения длинных трубчатых костей имели оскольчатый характер у детей в 42% переломов, у взрослых вдвое чаще (91%, рф<0,001). Открытые переломы в группе детей так же встречались значительно реже, чем у взрослых - 36% и 49% (рф<0,001) переломов соответственно.

Впервые на секционном материале проведено изучение структуры переломов костей конечностей у детей при смертельной сочетанной травме (таблица 3).

Таблица 3

Распределение переломов костей свободного отдела конечностей у детей и взрослых

Локализация перелома Дети Взрослые

Абс. %% Абс. %%

Плечевая кость 62 18,7 55 14,7

Локтевая кость 29 8,8 51 13,6

Лучевая кость 30 9,1 36 9,6

Бедренная кость 78 23,6 57 15,2

Болынеберцовая кость 69 20,8 89 23,8

Малоберцовая кость 63 19,0 86 23,0

Итого 331 100 374 100

Установлены значительные отличия как от клинических данных по детям, так и от распределения переломов конечностей у взрослых в собственных наблюдениях. На нашем материале основное количество (63%) переломов длинных трубчатых костей у детей пришлось на кости свободного отдела нижних конечностей; повреждения плечевой, локтевой и лучевой костей в сумме составили 37% всех переломов. При этом чаще всего отмечали повреждения бедренной кости. По клиническим данным основное количество переломов у детей приходится на верхние конечности (Крюков В.Н. с соавт. 1984; Исаков Ю.Ф., 1993; Андреева Т.М. с соавт., 2007; Яхьяев Я.М., 2007; Яхьяев Я.М. с соавт., 2008 и др.) и чаще всего встречаются переломы костей предплечья (Дамье Н.Г.,1960; Исаков Ю.Ф., 1993; Cooper С. et al., 2004; Hedström Е. М. et al., 2010 и др.). Можно полагать, что различия обусловлены не только силой травмирующего воздействия, но и механизмом травмы - в клинической практике основное количество переломов конечностей у детей возникают при падении на вытянутые руки (Irwin GJ.,2004; Wilkins К.Е., 2005; Kalenderer О., 2006 и др.). В наших наблюдениях, как у детей, так и у взрослых, преобладали повреждения нижних конечностей, однако у взрослых, в отличие от детей, чаще всего отмечали переломы берцовых костей (47% всех переломов свободного отдела конечностей).

Впервые изучены особенности повреждений покровных тканей всех отделов тела детей при смертельной сочетанной травме. Результаты исследования показали, что кожа и мягкие ткани у детей обладают большей устойчивостью к механической травме, чем у взрослых. Наружные повреждения, в виде ссадин, кровоподтёков и ран, у детей наблюдали реже, объём наружных повреждений был меньше. Случаи размозжения мягких тканей и отслойка кожи с образованием «карманов» у детей встречались в два с половиной раза реже, чем у взрослых (10,2% и 25,6% наблюдений соответственно, рф<0,001).

Наиболее существенные различия установлены по повреждениям костей скелета. Повреждения всех отделов скелета у детей встречаются реже, чем у взрослых; при этом чаще всего (29% суммы повреждённых отделов скелета) у детей отмечали переломы костей черепа, в то время как у взрослых преобладали переломы скелета грудной клетки (28%). В случае повреждений скелета количество переломов у детей значительно меньше, чем у взрослых. У детей на всех отделах скелета оскольчатый характер переломов отмечали реже, чем в группе сравнения. Неполные же переломы - складчатые (Torus/buckle fracture) и надломы (Greenstick fracture) - наблюдали преимущественно у детей.

Впервые проведено изучение структуры и особенностей повреждений внутренних органов у детей при смертельной тупой сочетанной травме. У детей чаще всего (88% наблюдений) отмечали повреждения головного мозга и его оболочек, в группе взрослых первое место (87%) занимали случаи повреждения органов грудной полости. Особенностью травмы органов грудной и брюшной полости у детей является то, что у них в большем количестве, по сравнению с взрослыми, встречаются повреждения фиксирующего аппарата (признаки инерционной травмы). При этом в 24% случаев повреждения органов у детей ограничивались только повреждениями в области их фиксации, у взрослых на

такие случаи пришлось 19% травмированных органов. Это может быть связано как с относительно большими размерами органов у детей, так и со слабостью их связочного аппарата.

Для оценки на секционном материале совокупности повреждений при тупой сочетанной травме впервые был разработан и применён метод расчёта объёма повреждений - сумма всех имеющихся повреждений в процентах к максимально возможному количеству по условному перечню (110 признаков, сокращенный перечень - 55 признаков). Сравнение данных расчёта объёма повреждений с результатами оценки тяжести травмы по известным критериям для живых лиц (шкала ВПХ-П(МТ) и РТБ, Медицинские критерии определения вреда, причинённого здоровью человека) показало высокую степень корреляции получаемых результатов.

Оценка совокупности повреждений при смертельной тупой сочетанной травме показала (таблица 4), что объём повреждений у детей меньше, чем у взрослых (рф<0,001). Это обусловлено как меньшим количеством повреждаемых областей тела (в среднем 4,5 области у детей и 5,1 у взрослых), так и меньшим объёмом повреждений кожи, скелета и внутренних органов.

Таблица 4

Оценка совокупности повреждений у детей и взрослых

Группы и подгруппы Объём повреждений (110 признаков) % Тяжесть травмы, баллы

Шкала ВПХ-П(МТ) Шкала РТЭ Медицинские критерии... степени тяжести вреда... здоровью

Дети, вся группа 16,5 33,1 42,6 6,5

Взрослые, вся группа 24,5 56,3 61,2 10,0

Дети, до 3 лет 12,0 21,4 29,8 4,7

Дети, 4-11 лет 15,7 30,6 42,4 6,5

Дети, 12-18 лет 18,1 37,7 46,1 6,9

Шкалы ВПХ-П(МТ) и РТБ были созданы для определения тяжести травмы и вероятной летальности. Оценка по шкале ВПХ-П(МТ) показывает, что почти у 12% погибших детей условная вероятность выживания составляла не менее 50%. Шкала РТБ даёт ещё более высокий прогноз выживания детей - в 65% случаев условная прогнозируемая летальность была менее 50%. У взрослых показатели были существенно ниже - 3% и 34% соответственно.

Полученные результаты следует оценивать со значительными оговоркам, т.к. применённые шкалы созданы для прогнозирования летальности у живых пострадавших; в шкалу РТБ не включены многие грубые повреждения, не встречающиеся в клинической практике. Тем не менее, полученные данные позволяют говорить о некоторой тенденции и высказать мнение, что тупая сочетанная травма у детей предоставляет большие возможности по спасению

жизни пострадавших при своевременном оказании медицинского пособия. Анализ оказания помощи детям с сочетанной травмой на догоспитальном этапе (Цехмистро Т.Л., 2009) показал, что выживаемость детей достоверно коррелирует с адекватностью оказания медицинской помощи в первые 20-30 минут после травмы. На существенную зависимость показателей летальности от качества экстренной помощи детям, пострадавшим в ДТП, указывает и

Р.А. Кешинян (2010).

Впервые на секционном материале изучено влияние возраста детей на частоту повреждений отдельных областей тела (таблица 5) и структуру тупой сочетанной травмы.

Таблица 5

Частота случаев повреждений областей тела в возрастных подгруппах детей

Локализация повреждении Частота случаев, % к количеству наблюдений

до 3 лет 4-11 лет 12-18 лет

Голова 100 99,0 94,4

Шея 20,9 23,2 24,4

ПСМТ 39,5 39,4 36,0

Грудь 76,7 88,9 93,2

Живот 58,1 68,7 64,6

Таз 20,9 50,5 56,5

Конечности 46,5 90,9 91,3

С увеличением среднего возраста детей частота случаев травмы головы снижается (гху-0,933), показатели частоты случаев повреждения груди, таза и конечностей возрастают (гху+0,957; гху+0,937; гху+0,876). Статистически значимого влияния возраста детей на частоту случаев позвоночно-спинномозговой травмы, повреждений шеи и живота не установлено.

В структуре повреждений у детей младшей возрастной подгруппы явно лидировали повреждения головы (рисунок 2). С увеличением возраста детей возрастало количество повреждений таза и конечностей, и доля повреждений головы в общем количестве повреждённых областей тела снижалась (гху -0,925).

С возрастом изменяется и среднее количество повреждённых областей тела -если в подгруппах до 3 лет и 4-12 лет чаще всего (30,2% и 28,3% соответственно) отмечали повреждения 4-х областей, то в возрасте 12-18 лет преобладали (28,6%) случаи повреждения 5-й областей тела.

Установлено влияние возраста детей на объём наружных повреждений - с увеличение возраста количество повреждений кожи увеличивается. Увеличением объёма наружных повреждений наиболее динамично происходит в возрасте до 11 лет и обусловлено в основном возрастанием количества случаев повреждений кожи конечностей, живота и области таза. Вместе с тем количество изолированных, без повреждения костей скелета и внутренних

органов травмированной области, повреждений кожи было максимальным в возрасте до 3 лет и снижалось с увеличение возраста (гху -0,989). Разнонаправленность изменения показателей можно объяснить тем, что с возрастом происходит снижение эластичности всех тканей, в том числе и кожи, но уменьшение устойчивости к травме костей скелета и внутренних органов идёт, по сравнению с кожей, с опережением.

| И голова В шея В^СМТ 00 грудь £9 живот Ютаэ В конечности]

Рис. 2. Распределение повреждений по областям тела в возрастных подгруппах детей

Впервые изучено влияние возраста детей на структуру переломов при смертельной тупой сочетанной травме. С возрастом увеличивается общее количество переломов, при этом изменяется их распределение (рисунок 3): если в возрасте до 3-х лет более половины переломов отделов скелета приходится на череп, то в подгруппе 4-11 лет переломы черепа составляют около трети, в старшей подгруппе детей - менее четверти повреждённых отделов скелета.

Изменение соотношения обусловлено как снижением частоты случаев переломов черепа, так и увеличением количества переломов других отделов скелета (рисунок 4). Особенно существенно возрастало количество случаев переломов таза и конечностей - показатели в младшей подгруппе были в 45 раз меньше, чем в подгруппе 12-18 лет.

%

[■Череп ВГрудная клетка ШТаз Оконечности И Позвоночник]

Рис. 3. Распределение случаев переломов в возрастных подгруппах детей

Череп Позвоночник Грудь Таз Конечности

[ ■ до 3 лет И 4-11 лет^В 12-18 лет ]

Рис. 4. Частота повреждений отделов скелета в возрастных подгруппах детей

С возрастом меняется и характер переломов. Так, если в возрасте до 3 лет и 4-11 лет повреждения рёбер были представлены надломами в 26% и 27%

соответственно, то в подгруппе 12-18 лет показатель снизился вдвое, до 13%. Вместе с тем, с возрастом детей увеличивается количество оскольчатых переломов. При исследовании повреждений костей свободного отдела конечностей у детей возраста до 3 лет не обнаружено ни одного оскольчатого перелома, в возрасте 4-11 лет оскольчатый характер имели 29% переломов, в старшей подгруппе - 48%.

Впервые проведена оценка влияния возраста детей на частоту случаев повреждения внутренних органов. Установлено, что объём всех повреждений органов мало зависит от возраста. Это связано с тем, что с увеличением возраста детей количество случаев травмы головного мозга уменьшается, а травмы органов грудной полости - возрастает. При этом частота случаев повреждений органов брюшной полости и спинного мозга с возрастом меняется мало.

Впервые изучено влияние возраста погибших детей на совокупность повреждений тела при тупой сочетанной травме. Проведённое исследование показало, что с увеличение среднего возраста детей объём всех повреждений (см. табл. 4) возрастает (гху+0,908), и это обусловлено увеличением объёма переломов (Гху+0,981) и повреждений кожи (гху+0,742). На характер возрастных изменений показателей объёма повреждений количество учитываемых признаков влияние не оказало (рисунок 5).

55 признаков 110 признаков

И до 3 лет И 4-11 лет а 12-18 лет И взрослые

Рис. 5. Объём повреждений в возрастных подгруппах детей и у взрослых, расчёт по 55 и 110 признакам

Оценка тяжести травмы по шкалам ВПХ-П(ТМ), РТ8 и по «Правилам определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» выявила такую же закономерность - с увеличением возраста детей показатели тяжести совокупности повреждений возрастают (рисунок 6).

В до 3 лет И 4-11 лет В12-18 пет ■ взрослые

Рис. 6. Тяжесть повреждений в возрастных подгруппах детей и у взрослых

Сравнение результатов расчёта объёма всех повреждений с показателями тяжести травмы, определённых по шкалам ВПХ-П(ТМ), РТ8 по «Правилам определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» показало высокую корреляцию полученных результатов. Коэффициент корреляции составлял гху+0,99 как при расчёте объёма повреждений по 110 признакам, так и по 55 признакам. Это позволяет сделать вывод, что формализированный подход к оценке сочетанной травмы, основанный на учёте всех повреждений, обладает достаточно высокой информативностью и можсг быть использован для совокупной оценки результатов секционного исследования. Кроме того, расчёт объёма повреждений в процентах позволяет применять объективные статистические методы для оценки значимости различий между сравниваемыми группами.

Из общего количества детей у 279 смерть наступила в ближайшие минуты после травмы, до прибытия бригады скорой помощи. Умерли в машине скорой помощи или в больнице в ближайшие часы после травмы 24 ребёнка (7,9% наблюдения). Объём повреждений по 110 признакам у детей, погибших на

месте происшествия, составил в среднем 16,6%; у умерших в машине скорой помощи либо в стационаре - 15,2% (рф<0,04). У погибших сразу после получения повреждений выше были и показатели тяжести травмы, рассчитанные по шкале ВПХ-П(МТ), РТ8 и по «Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека». Приведённые данные позволяют сказать, что применённый метод расчёта объёма повреждений отражает тяжесть состояния пострадавшего.

Проведён расчет условной прогнозируемой летальности в возрастных подгруппах детей. По шкале ВПХ-П(ТМ) условная летальность менее 50% была прогнозируема у 18,6% детей в возрасте до 3 лет, у 13,1% в возрасте 411 лет и 9,3% в старшей подгруппе. При расчёте по шкале РТБ показатели в возрастных подгруппах составили 90,7%, 71,7% и 54,7% соответственно.

Следует, однако, ещё раз оговориться, что данные шкалы учитывают лишь морфологические проявления травмы и были созданы для прогнозирования летальности живых пострадавших. Поскольку собственное исследование проведено на секционном материале, полученные результаты позволяют говорить лишь о некой тенденции, но ни как не о конкретных цифрах вероятной летальности. Тем не менее, можно видеть, что при тупой сочетанной травме показатель условной вероятной летальности возрастает с увеличением возраста детей.

Впервые проведено изучение влияния обстоятельств получения травмы на частоту повреждений отдельных областей тела (таблица 6). Особенностью травмы в салоне автомобиля является то, что повреждения головы у детей имели место во всех наблюдениях. При переезде колесом автомобиля отмечены самые высокие показатели частоты повреждений шеи, позвоночника, живота, таза и конечностей.

Таблица 6

Частота случаев повреждений областей тела у детей при разных вариантах травмы

Локализация повреждений Частота случаев, % к количеству наблюдений

падение с высоты удар автомобилем переезд автомобилем травма в салоне автомобиля

Голова 95,1 98,8 93,5 100

Шея 22,2 20,5 45,2 19,2

ПСМТ 40,3 28,9 71,0 19,2

Грудь 96,5 85,5 93,5 69,2

Живот 75,0 55,4 87,1 34,6

Таз 52,1 50,6 77,4 23,1

Конечности 86,8 91,6 93,5 50,0

Структура сочетанной травмы у детей при разных вариантах обстоятельств происшествия представлены на рисунке 7. При травме в салоне автомобиля

почти третья часть повреждений приходится на голову, доля повреждений других отделов тела была, за исключением травмы груди (р1? >0,05), достоверно меньше (рф <0,01 - р,? <0,001).

В случаях переезда колесом автомобиля распределение повреждений между областями было наиболее равномерным. На повреждения головы, груди, живота, таза, конечностей и позвоночно-спинномозговую травму приходилась примерно одинаковая доля повреждений (рф >0,05).

При падении с высоты и ударе автомобилем распределение повреждений было схожим, но в случаях удара автомобилем на втором месте, после травмы головы, стояли повреждения конечностей. При падении с высоты большая доля повреждений пришлась на грудь, голова занимала второе место, конечности - третье.

Травма в салоне

Переезд автомобилем

Удар автомобилем

Падение с высоты

■ голова 0 шея ЕЭПСМТ И грудь 0 живот Птаз 0 конечности

Рис. 7. Распределение повреждений у детей при разных обстоятельствах травмы

Установлено, что при исследуемых вариантах травмы - падение с высоты, удар автомобилем, переезд автомобилем и травма в салоне автомобиля - для детей наиболее травматичными являются случаи переезда автомобилем. При данном варианте травмы в 29% наблюдений отмечены повреждения всех 7-и областей тела, в то время как при падении с высоты преобладали случаи повреждения 5 областей тела (27,8%), при ударе автомобилем - 4-х областей (41%) и при травме в салоне автомобиля 2-3 областей (по 30,8%).

Переезд автомобилем - единственный из рассматриваемых вариантов травмы, при котором не установлено статистически значимых различий между детьми и взрослыми по количеству повреждённых областей тела.

В случаях переезда автомобилем у детей отмечены самые высокие показатели объёма повреждений шеи, позвоночника и спинного мозга, живота, таза и конечностей. Объём наружных повреждений, как у детей, так и у взрослых, был наибольшим в случаях переезда автомобилем и отличался незначительно (рф>0,05) - 65,9% и 68,6% соответственно. Минимальное значение показателя объёма наружных повреждений у детей (30,2%) отмечено при травме в салоне автомобиля.

Оценка количества переломов отделов скелета показала, что у детей частота переломов черепа обычно превышала показатели для других отделов, лишь в случаях падения с высоты частота переломов черепа и скелета грудной клетки оказались равными. У взрослых при всех рассмотренных вариантах травмы чаще всего, в 95-72% наблюдений, отмечали повреждения скелета грудной клетки. У детей наиболее часто, более чем в % случаев, переломы черепа наблюдали в случаях переезда колесом автомобиля. При этом варианте травмы у детей повреждения грудной клетки, таза и позвоночника так же встречались чаще, чем при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в салоне автомобиля.

Объём переломов костей скелета у детей был наибольшим в случаях переезда автомобилем (18,4%), вдвое превосходя показатели в случаях удара автомобилем и травмы в салоне автомобиля (9% и 9,1%). При падении с высоты объём переломов у детей составил 14%. У взрослых по объёму переломов лидировали случаи переезда автомобилем и падения с высоты (24,2% и 23,1% соответственно, рф>0,05).

При оценке влияния обстоятельств травмы на частоту повреждения внутренних органов установлено, что при всех рассматриваемых вариантах травмы у детей чаще всего отмечали повреждения головного мозга и (или) его оболочек и органов грудной полости. Органы брюшной полости и спинной мозг у детей при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в салоне автомобиля имели повреждения реже (рф<0,005 - рф<0,001). Но в случаях переезда автомобилем частота случаев повреждения органов брюшной полости оказалась почти равным (рф>0,05) количеству повреждений органов грудной полости и повреждений головного мозга. При этом же варианте травмы у детей чаще всего отмечали и повреждения спинного мозга и (или) его оболочек. Как следствие, при переезде автомобилем у детей отмечен самый большой показатель объёма повреждения органов, существенно (рф <0,005 - рф <0,001) превосходящий объём их повреждений при других вариантах травмы. У взрослых показатели объёма повреждения внутренних органов при переезде автомобилем и падении с высоты были почти равными.

При оценке объёма всех повреждений у детей установлено (таблица 7), что наибольшее значение показатель имеет в случаях переезда колесом автомобиля, существенно (рф<0,001) превосходя показатели при остальных рассматриваемых вариантах травмы. Второе и третье место по объёму

повреждений у детей занимали случаи падения с высоты и удара автомобилем. Наименьший объём повреждений у детей отмечен в случаях травмы в салоне автомобиля.

Таблица 7

Оценка совокупности повреждений у детей и взрослых при разных обстоятельствах травмы

Группы и подгруппы Объём повреждений % Тяжесть травмы, баллы

Шкала ВПХ-П(МТ) Шкала РТБ Медицинские критерии ... вреда... здоровью...

Дети, падение с высоты 18,2 38,9 47,7 6,9

Дети, удар автомобилем 13,3 22,5 35,5 5,0

Дети, переезд автомобилем 22,8 48,3 56,3 10,0

Дети, травма в салоне автомобиля 12,0 24,4 31,3 5,0

Взрослые, падение с высоты 27,9 73,3 73,5 12,0

Взрослые, удар автомобилем 19,8 33,0 45,6 6,8

Взрослые, переезд автомобилем 29,5 77,9 68,8 13,5

Взрослые, травма в салоне автомобиля 21,6 44,0 56,1 9,3

У взрослых по объёму всех повреждений так же лидировали случаи переезда автомобилем (см. таблицу 7), однако различия с подгруппой падения с высоты были не столь выраженными. Случаи травмы в салоне автомобиля и удара автомобилем занимали третье и четвёртое место.

Оценка тяжести повреждений у детей, проведённая с применением шкал ВПХ-П(МТ), РТБ и «Правил определения степени вреда, причинённого здоровью человека» (см. таблицу 7), показала, что у детей, при любом из применёшшх методов оценки травмы, большей тяжестью отличались случаи переезда колесом автомобиля; второе место по тяжести повреждения занимали случаи падения с высоты.

Следует обратить внимание, что соотношение результатов количественной оценки объёма повреждений при разных вариантах травмы и соотношение показателей тяжести травмы у детей оказалось очень схожим. Коэффициент корреляции показателей объёма повреждений и тяжести травмы, рассчитанных разными способами, составил от +0,939 до +0,997.

Таким образом, результаты проведённого исследования влияния обстоятельств травмы на структуру и объём повреждений показали, что для детей наиболее травматичными являются случаи переезда колесом автомобиля. При данном варианте смертельной сочетанной травмы отмечено наибольшее количество повреждённых отделов тела, в большем количестве, чем при других рассмотренных вариантах травмы, наблюдали повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов. Тенденция, определившаяся при оценке отдельных групп повреждений, подтвердилась и при сравнении их суммы. И по объёму повреждений, и по их тяжести (шкала оценки тяжести травмы ВПХ-П(МТ), РТБ; «Правила определения степени вреда, причинённого здоровью человека») у детей случаи переезда колесом автомобиля значительно превосходили соответствующие показатели при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в его салоне. При этом в случаях переезда автомобилем не установлено различий между детьми и взрослыми по количеству повреждённых областей тела, объёму наружных повреждений, количеству случаев размозжения мягких тканей и отслойки кожи. Можно предположить, что в случаях переезда автомобиля травмирующая сила столь велика, что в какой-то мере нивелирует различия в эластичности и устойчивости тканей у детей и взрослых. Кроме того, при падении с высоты, при ударе автомобилем и при ударе о внутренние части салона автомобиля, различия массы тела ребёнка и взрослого существенно сказывается на энергии удара. Переезд колесом автомобиля - единственный из рассматриваемых вариантов травмы, при котором масса тела пострадавшего практически не влияет на травмирующую силу. Вместе с тем, даже при этом варианте травмы, объём всех повреждений у детей был существенно (рф<0,001) меньше, чем у взрослых.

Наименьший объём повреждений у детей наблюдали при смертельной травме в салоне автомобиля. Это связано с тем, что если повреждения головы при данных обстоятельствах были отмечены в 100% случаев, то повреждения остальных областей тела встречались реже, чем при других вариантах травмы. Резкое преобладание повреждений головы над повреждением других областей тела, повреждение преимущественно 2-3 областей тела, является характерным для случаев смертельной травмы детей в салоне автомобиля.

ВЫВОДЫ

1. Тупая сочетанная травма у детей имеет ряд морфологических особенностей:

а) повреждения покровных тканей у детей в 2,5 раза реже, чем у взрослых, сопровождаются размозжением подкожной клетчатки и отслойкой кожи;

б) повреждения костей скелета у детей чаще, чем у взрослых, бывают представлены неполными переломами; к особенностям повреждений костей свода черепа у детей можно отнести образование «незавершенных оскольчатых» переломов, когда при наличии множества линейных переломов осколки не формируются, т.к. повреждения на наружной и внутренней костной пластинке не совпадают по локализации;

в) отличительной чертой повреждений грудной клетки у детей является не только значительно (рф<0,001) большее, по сравнению со взрослыми, количество неполных переломов рёбер, но и преимущественная их локализация: все складчатые переломы у детей располагаются на передних отделах рёбер (по окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям), надломы же преимущественно (67% надломов) локализуются на задних и боковых отделах;

г) повреждения позвоночника у детей чаще, чем у взрослых, представлены разрывами межпозвоночных дисков, преимущественно в шейном отделе;

д) внутренние органы у детей более, чем у взрослых, чувствительны к травме ускорения, что проявляется большим количеством (рф<0,001) повреждений их фиксирующего аппарата;

е) позвоночно-спинномозговая травма у детей чаще (рф<0,01), чем у взрослых, включает повреждения спинного мозга.

2. Повреждения всех областей тела, за исключением головы, у детей при сочетанной тупой травме встречаются реже, чем у взрослых. Различий в частоте случаев повреждения головы между группами не установлено.

Структура тупой сочетанной травмы у детей и взрослых имеет определённые отличия, распределение долей повреждений отделов тела представляет собой следующую нисходящую последовательность:

— у детей: голова (21,7%), грудь (20,0%), конечности (19,0%), живот (14,6%), таз (11,1%), ПСМТ (8,4%), шея (5,2%);

— у взрослых: конечности (18,7%), голова (18,5%), грудь (18,2%), живот (14,1%), таз (12,6), ПСМТ (11,5%), шея (6,4%).

3. Одним из важных критериев тяжести тупой сочетанной травмы является её объём. Предложен оригинальный метод расчёта объёма тупой сочетанной травмы при секционном исследовании, основанный на комплексной оценке всех её морфологических проявлений. Такой подход позволяет унифицировать учёт повреждений отдельных областей тела и даёт возможность оценивать различия между сравниваемыми группами объективно, с применением методов статистики. Сопоставление данных расчёта объёма повреждений с показателями тяжести травмы, рассчитанными по шкале ВПХ - П(МТ), РТБ и судебно-медицинским «Правилам и медицинским критериям определения тяжести вреда, причинённого здоровью человека», показали высокую степень корреляции получаемых результатов.

4. Совокупный объём всех повреждений и его составляющих (количество повреждённых областей тела, объём повреждений кожи, костей скелета и внутренних органов) у детей значительно (рч><0,001) меньше, чем у взрослых.

5. Доказано, что структура тупой сочетанной травмы у детей разного возраста имеет отличия. Распределение долей повреждений отделов тела в их совокупности в возрастных подгруппах была следующей:

— возраст до 3 лет: голова (27,6%), грудь (21,2%), живот (16,0%), конечности (12,8%), ПСМТ (10,9%), таз (5,8%), шея (5,8%);

— возраст 4-11 лет: голова (21,5%), конечности (19,7%), грудь (19,3%), живот (14,9%), таз (11,0%), ПСМТ (8,6%), шея (5,0%);

— возраст 12-18 лет: голова (20,5%), грудь (20,2%), конечности (19,8%), живот (14,0%), таз (12,2%), ПСМТ (7,8%), шея (5,3%).

Объём повреждений при смертельной тупой сочетанной травме имеет наименьшее значение у детей до года и возрастает (гху+0,908) с увеличением возраста детей.

6. Обстоятельства получения тупой сочетанной травмы влияют как на структуру, так и на объём повреждений органов и тканей. Наибольший объём повреждений, по сравнению с падением с высоты, ударом автомобилем и травмой в его салоне, отмечен при переезде колесом автомобиля.

7. У детей комплекс повреждений при тупой сочетанной травме даёт больше, чем у взрослых, шансов на успешное реанимационное пособие: показатель условной вероятной летальности менее 50% по шкале ВПХ-П(МТ) для группы детей отмечен в 11,9% наблюдений, для взрослых в 2,9% случаев. Наиболее благоприятные показатели условной прогнозируемой летальности в младшей возрастной подгруппе детей (летальность менее 50% в 18,6%).

Список работ по теме диссертации

1. Karavaev, V. М. On the characteristic of injuries caused to children by blunt objest. A summarj /V.M. Karavaev // Medicina Legalis Baltica. - 1994. -VoL5.-C.47.

2. Караваев, B.M. Случай травматического разрыва сердца у новорождённого / В.М. Караваев // Альманах судебной медицины. - 1999. - №1. - С. 34.

3. Караваев, В.М. Особенности повреждений рёбер у детей и взрослых при травме тупыми предметами / В.М. Караваев // Теория и практика судебной медицины. Труды СПб научного общества судебных медиков. - СПб, 2000. - вып. 4. - С. 22-25.

4. Караваев, В.М. Сравнительная характеристика повреждений внутренних органов при травме в салоне автомобиля и при ударе транспортным средством / В.М. Караваев // Экология человека: медико-социальные проблемы. - СПб, 2003. - С. 214-216.

5. Karavaev, V. Intensity of the inertial injury sings in children fatal damages /V. Karavaev // Medicina Legalis Baltica. - 2004. - Vol. 14. - C. 97.

6. Караваев, В.М. Особенности повреждений внутренних органов при травме в салоне автомобиля, ударе автомобилем и при падении с высоты / В.М.Караваев // Теория и практика судебной медицины. Труды СПб научного общества судебных медиков. - СПб, 2005. - вып. 8. - С. 46-49.

7. Караваев, В.М. Особенности повреждений грудной клетки и органов грудной полости у детей при смертельной сочетанной травме / В.М. Караваев // Вестник педиатрической академии. - СПб, 2007. - С. 23-30.

8. Караваев, В.М. Особенности повреждений органов грудной полости у детей при смертельной механической травме / В.М. Караваев // Теория и практика

судебной медицины. Труды СПб научного общества судебных медиков. -СПб, 2007. - вып. 9. - С. 101-104.

9. Караваев, В.М. Влияние обстоятельств получения травмы на характер повреждений позвоночника у детей / В.М. Караваев // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию СПБ ГУЗ БСМЭ. - СПб, 2008. - С. 578-582.

Ю.Караваев, В.М. Особенности повреждений позвоночника у детей при тупой сочетанной травме / В.М. Караваев // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию СПБ ГУЗ БСМЭ. - СПб, 2008. - С. 582-586.

П.Караваев, В.М. Особенности повреждений внутренних органов у детей при смертельной механической травме / В.М. Караваев // Альманах судебной медицины. №1(9). - СПб.: «Юридический центр Пресс», 2008. - С. 5-17.

12.Караваев, В.М. Особенности повреждений головы в детском и юношеском возрасте при тупой сочетанной травме / В.М. Караваев // Судебно-медицинская экспертиза. - 2011. - №2. - С. 12-16.

13.Караваев, В.М. Возрастные особенности проявлений черепно-мозговой травмы в детском и юношеском возрасте при тупой сочетанной травме тела /В.М. Караваев // Судебно-медицинская экспертиза. - 2011. - №3. - С. 2327.

14. Караваев, В.М. Неполные переломы рёбер у детей и взрослых при тупой сочетанной травме / В.М. Караваев // Вестник СПбГУ. Cep.ll. - 2012. -Вып.1. - С. 149-156.

15. Попов, В.Л. Особенности позвоночно-сшпшомозговой травмы у детей при смертельной тупой сочетанной травме тела /В.Л. Попов, В.М. Караваев // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. Том XIX. - 2012. -№1. - С. 109-113.

16. Попов, В.Л. Влияние обстоятельств получения повреждений на характер смертельной сочетанной травмы у детей / В.Л. Попов, В.М. Караваев // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. Том XIX. - 2012. -№2.-С. 47-51.

17. Попов, В.Л. Позвоночно-спинномозговая травма у детей как элемент смертельной тупой сочетанной травмы / В.Л. Попов, В.М. Караваев // Вестник судебной медицины. Том I. 2012. №1. С.10-15.

18. Караваев, В.М. Особенности повреждений конечностей у детей при смертельной тупой сочетанной травме / В.М. Караваев // WWW.MEDLINE.ru.- 2012.- том 13. - С. 331-349.

19. Караваев, В.М. Особенности переломов рёбер у детей при сочетанной травме (клинико-морфологическое исследование) / В.М. Караваев, С.О. Рябых // Гений ортопедии. - 2012. - №2. - С. 50-53.

20. Попов, В.Л. Возрастные особенности структуры смертельной сочетанной травмы у детей / В.Л. Попов, В.М. Караваев // Судебно-медицинская экспертиза. - 2012. - №4. - С. 4-9.

21. Караваев, В.М. Особенности повреждений скелета у детей при смертельной сочетанной травме / В.М. Караваев // WWW.MEDLINE.RU. - 2012. - том 13.-С. 945-953.

22.Караваев, В.М. Возрастные особенности повреждений скелета у детей при смертельной сочетанной травме / В.М. Караваев // WWW.MEDLINE.RU. -

2012. - том 13. - С. 935-944.

23.Попов, B.JI. Особенности проявлений инерционной травмы у детей / B.JI. Попов, В.М. Караваев // Сборник материалов I международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности». - Воронеж, 2013. - С. 182-188.

24. Караваев, В.М. Оценка совокупности повреждений при смертельной тупой сочетанной травме детей / В.М. Караваев, В.В. Леванович, Ю.С. Александрович, A.B. Маньков // Сибирский медицинский журнал. -

2013.- №1.- С. 82-84.

25. Попов, В.Л. Особенности смертельной сочетанной травмы у детей / В.Л. Попов, В.М. Караваев // Медицинская экспертиза н право. - 2013. -№2.- С. 11-17.

26. Караваев, В.М. Повреждения фиксирующего аппарата внутренних органов при сочетанной травме у детей / В.М. Караваев // Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе: Сборник материалов Расширенной научно-практической конференции. - СПб., 2013,- С. 259-262.

27. Попов, В.Л. Объём повреждений как критерий оценки сочетанной травмы /В.Л. Попов, В.М. Караваев// Судебно-медицинская экспертиза. - 2013. -№3.-С. 43-45.

28. Караваев, В.М. Особенности повреждений у детей при смертельной автомобильной травме. /В.М. Караваев, В.В. Леванович, Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов// Скорая медицинская помощь: научно-практический журнал. - 2013. - т.14, №2. - С. 37-43.

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 19.04.2013. Ф-т 60х841/„. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N 41_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.