Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии

На правах рукописи УДК 340.6:618

ЧЕРКАЛИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НЕОНАТОЛОГИИ

14.00.24 - «Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003477575

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ромодановский

Павел Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кильдюшов

(РГМУ) Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Сундуков

(РУДН) Дмитрий Вадимович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образован Росздрава

Защита состоится « » ¡-СО&Ь^и,^_2009 года в ^ часов

на заседании диссертационного Совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Москов государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по ад г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7, почтовый адрес: 127473, г. Мо ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Москон государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (12' г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « / В» МтПЛЬ^Ь 2009

года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (В.А.Глушков, 1990; С.А.Химченко., 1990; И.В.Ившин, 2005; Г.А.Пашинян, ШЗ.Ивпшн, 2006 и др.).

Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи ¡посредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и :фектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в ридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной '.АЛашинян 2003; 2004; 2005).

Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских :спертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к дельным медицинским работникам (В.В.Томилин, Ю.И.Соседко, 2000).

Согласно мнения ряда исследователей, это, прежде всего, связано с появлением >вого Гражданского Кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью ¡пользования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах > искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской )мощыо (Г.А.Пашинян и др. 2000; 2002; П.О.Ромодановский и др,2006).

Как отмечают многие авторы, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской ;ятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не едало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Ю.Н. даик. и др. 1999; В.В.Томилин, Ю.И.Соседко, 2001; В.С.Мельников, 2002; .Г.Пашинян, 2005 и др.).

Для определения меры ответственности медицинских работников важньм шяется точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов сазания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном ш гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до ютоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого нения как правильно их расшифровать (Е.С.Беликов, 1998; В.П.Новоселов, 2001;

ЕШ.Новоселов, Л.В.Канунникова, 2005; Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев, 2( И.В.Ившин, 2005; Г.А.Пашинян, И.В. Ивпшн, 2006).

Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в с4 здравоохранения, в связи с принятием новых ГК РФ (1994), Уголовного кодекса С РФ (1996), Уголовно - процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Граждане» процессуального кодекса (ГПК) РФ (2000), повышение уровня требований к качес судебно - медицинских экспертиз, какой - либо заметной перестройки судеб медицинской службы до настоящего времени не произошло (И.В. Ившин, 2005).

Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граж в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицине помощи женщинам и, соответственно, новорожденным детям (Ю.В.Дубов, 2004).

Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назнач экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как специальных клинических знаний практически невозможно определить те или ш состояния.

До настоящего времени какого-либо научно-практического анализа при возникновения дефектов оказания медицинской помощи в области неонатологи судебной медицине не проводилось.

Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуек проблемы, но и основное направление данной работы, в котором были поставле следующие цели и задачи.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать критерии эксперт] оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помо для разработки комплексных мер по их предупреждению.

Задачи исследования:

1. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающи профессиональным ошибкам и дефектам оказания медицинской помощи в практ неонатологии.

2. Провести анализ органной патологии у новорожденных связанной неправильным оказанием медицинской помощи.

3. Выявить наиболее часто встречающиеся причины исков к лечеб

юфилактическим учреждениям, оказывающих неонатологическую помощь.

4. Усовершенствовать алгоритм производства комиссионных судебно-гдицинских экспертиз, связанных с профессиональными ошибками и дефектами сазания медицинской помощи в неонатологической практике.

5. Выработать рекомендации по уменьшению и предупреждению эофессиональных ошибок и осложнений в медицинских учреждениях, сазывающих неонатологическую помощь.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что 1ервые:

- разработаны объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки >фессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи, «оляющие повысить достоверность и научную обоснованность заключения шссионных судебно-медицинских экспертиз;

- проведено социологическое исследование мнения врачей-неонатологов, густивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг, с [ыо выяснения их правовой осведомленности;

- систематизированы поводы, послужившие для исковых заявлений, буждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания шатологической помощи;

- проанализированы недостатки оказания медицинской помощи женщинам и ям;

- разработан алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских ;пертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и дефектов оказания ущинской помощи в неонатологии.

Избранная тема до настоящего времени не являлась предметом шостоятельного исследования.

Практическая значимость. Предложены практические рекомендации, вышающие уровень правовой защищенности врача-неонатолога, пути эфилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским эсоналом и пациентами, связанных с качеством предоставленных услуг.

Проведенный анализ заключений комиссионных судебно-медицин экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологиче помощи позволил выявить основные причины их возникновения.

Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оц< профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи, коте позволяют повысить качество проводимых судебно-медицинских комиссион экспертиз по указанным поводам, объективизировать экспертные выводы и сужде

Результаты социологических исследований врачей-неонатологов, допустив профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг позвол усовершенствовать лечебно-диагностический процесс в медицинских учрежден оказывающих неонатологическую помощь и последипломной подготс специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и дефектов оказе неонатологической помощи свидетельствует, что основными причинами возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследовг пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматичес патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации пациен недостаточная профессиональная подготовка врачей-неонатологов.

2. Разработанные объективные критерии экспертной оц< профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи неонатологии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качесп научную обоснованность производства судебно-медицинских комиссион экспертиз данного профиля.

3. Проведенными исследованиями предложены рекомендации уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений в клш неонатологии.

Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации мате} получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертав самостоятельно проведен анализ 70 комиссионных судебно-медицинских экспе] по «уголовным» и «гражданским» делам, связанных с дефектами оказг

юнатолошческой помощи, проанализированы медицинские документы и жалобы щиентов; 30 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и ражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и ¡уществлен по ним опрос врачей-неонатологов. Изучены нормативные документы > вопросам системы организации стандартов качества оказания неонатологической }мощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать ггоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз зофессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и юбрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» эсздрава (2008; 2009 г.г.). Результаты диссертационного исследования доложены: 1 всероссийской научно-практической конференции с международным участием, эсвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном гапе» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с еждународным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав эссийских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 2008), на научно-практической энференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» Суздаль, 2009), на апробации работы на объединенной научно-практической энференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, 9-го шатологического отделения и отделения комиссионных судебно-медицинских гсспертиз по гражданским делам Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного ¡ледования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и цицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, меровской ГМА, в практику Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ г. )сквы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-цицинской экспертизы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13" научных статей, из них 2 в журнг рецензируемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 п заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использован!: источников и литературы, приложения. Диссертация изложена на 162 страни компьютерного текста. Список литературы и источников включает отечественных и 20 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и в соответствии с поставленными задачами бы проанализированы 70 судебных дел по уголовным и гражданским делг возбужденных по поводу жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефек оказания неонатологической помощи.

В ходе проведенного исследования были изучены и проанализированы:

- первичная медицинская документация (обменная карта из женск консультации, индивидуальная карта беременной и родильницы, история рода история развития новорожденного, медицинская карта амбулаторного больного поликлиники по месту жительства матери, история развития ребенка из поликлини по месту жительства) - 350 штук;

- жалобы и исковые заявления потерпевших, обратившихся в судебн] инстанции по поводу дефектов оказания неонатологической помощи (70 штук);

- ответы медицинских учреждений по претензиям к ним пациентов или адвокатов (60 штук);

- заключение ведомственных экспертных комиссий на жалобы граждан некачественное оказание неонатологической помощи (70 штук);

- заключение (экспертиза по материалам дела) комиссионных судеб1 медицинских экспертиз по определению судов по поводу профессиональных ошиб и дефектов оказания неонатологической помощи (70 заключений).

- проведено социологическое исследование мнения врачей-неонатологов в юшении которых были поданы жалобы и гражданские иски с целью компенсации гериального и морального ущерба (50 врачей).

Самостоятельно было произведено 30 судебно-медицинских экспертиз по гериалам дела.

Статистические методы исследования Обработку результатов исследования проводили как стандартную процедуру числения, включающую в себя определение на всех этапах исследования эеделение среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю щратичную ошибку среднего арифметического (Sx) и критерия достоверности (t). стоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия ьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с 1ью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные жду средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 доверительной вероятности Pl=95%, Р2=99%, Р3=99,9% (М.З. Миргазизов, 1984;

Маймулов и др.,1996).

Результаты собственных исследований В ходе проведения данного исследования было изучено и проанализировано 70 лючений (экспертиза по материалам дела) комиссионных судебно-медицинских ;пертиз проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы, ФГУ хийский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава и 111 Главном :ударственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО 1 по определению суда в рамках уголовных и гражданских процессов в связи с побами граждан на некачественное оказание неонатологической помощи.

Для оценки качества неонатологической помощи большое значение придается ндартам, нормативным документам, разработанным на основе консенсуса и 1ержденным официальным органом (федеральным или местным). В стандартах ■анавливаются правила, общие принципы или характеристики, касающиеся вания неонатологической помощи и ее конечного результата.

Вместе с тем, при анализе 70 заключений комиссионных судебно- медицинских :пертиз, проведенных по поводу некачественного оказания неонатологической

помощи не было обнаружено ни одного случая, где в выводах было бы указано, ка конкретно нарушения общепринятого стандарта допущено врачом - неонатологом.

Поскольку стандарты качества должны содержать основные технологичес правила оказания неонатологической помощи, то их соблюдения должно б: ключевым в решении вопроса о причинах возникновения дефекта оказания э услуги.

Следующий вопрос, который вытекает из анализа заключений судеб медицинских экспертиз, проведенных по определению судов по пов! некачественного оказания неонатологической помощи, - это право ответственность в неонатологии.

В ходе занятия неонатологической практикой любой врач должен не тол знать и выполнять свои непосредственные обязанности, но и иметь чет представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение ; ненадлежащие выполнение.

Важное значение при возникновении конфликтов между врача! неонаталогами и пациентами имеет соблюдение медицинским персоналом лечебн учреждений морально-этических норм, которые законом не закреплены и нарушение не влечет юридическую ответственность. Необходимо отметить, I многие вопросы, связанные с действиями неонатологов в отношении пациент находятся на грани между морально-этическими и правовыми нормами.

Анализ заключения комиссионных судебно-медицинских эксперт свидетельствует, что нередко причиной жалоб граждан в правоохранительные орга] являются не столько дефекты оказания неонатологической помощи, а ряд момент« которые усугубляют недовольство граждан к качеству оказанной медицинск неонатологической помощи.

К ним прежде всего относятся:

- неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекший позд! лечение;

- неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечен; развитие осложнения;

и

- ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший цшение состояния здоровья пациента, развитие осложнений, удлинение сроков гния, вплоть до инвалидизации;

- ошибки при выполнении медицинских вмешательств с негативными ледствиями; поздняя госпитализация, сопровождающаяся ухудшением состояния шизма пациента; нарушение преемственности в лечебном процессе;

- ошибочное клинико-экспертное решение, поставившее пациента в яые условия со здоровыми людьми; преждевременное прекращение лечения;

- ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, водящие к неправильной или поздней диагностике, нарушению емственности в лечении;

- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, не только ставящие угрозу физическое состояния здоровья пациента, но и приводящие к его

альной неудовлетворенности;

По данным статистической отчетности, которая ведется в Бюро судебно-¡дицинской экспертизы ДЗМ, с 2000 по 2007 гг. отмечается значительный рост миссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных по материалам ажданских дел.

Большое количество исков подается на врачей акушеров- гинекологов (1-е :сто по России, 2-е место по Москве). Обращает на себя внимание то, что именыпее количество «врачебных дел» касается деятельности врачей -онатологов (0,2-0,3%). Это связано с тем, что претензии, касающиеся качественного оказания медицинской помощи новорожденным предъявляются не лько к врачам -неонатологам, но и акушерам- гинекологам. Это объясняется тем, о от правильного и своевременного оказания медицинской помощи беременным и |дильницам на всех этапах зависит исход родов и состояние здоровья матери и бенка. Если распределить эти экспертизы (неонатологическая помощь) по годам, можно отметить их незначительный ежегодный рост: 0,1% в 2000 г. до 0,33% в Ю7 г.

Необходимо отметить тот факт, что экспертизы в отношении враче неонатологов заслуживают особого внимания. При проведении подобного ро экспертиз нами был выявлен ряд серьезных недостатков, связанных с оказани неонатологической помощи. Так, в ряде случаев в медицинской документац отсутствовали сведения о сопутствующих заболеваниях, данные объективно исследования, не было записей об отказе родителей пациента от той или ин манипуляции, во многих картах отсутствовал план лечения и письменное соглас родителей пациента на лечение. Кроме того, не были указаны какие конкрет] методы лечения применялись. В некоторых регионах врачи- неонатологи не владе. техникой заменного переливания крови (ЗПК). Все это, в свою очередь, ставило п> сомнение правильность поставленного диагноза и выбора метода лечения, то ее врач сам подвергал себя риску. В большинстве случаев встречались значительш сокращения в записях. Уже само по себе это является нарушением ведем документации, несущей на себе юридические функции, и затрудняет работу эк пертов в случае возникновения конфликтов с пациентами. При изучен! медицинской документации, представленной на рассмотрение эксперта! комиссией было отмечено, что практически в 95% случаев имелись дефекты в I оформлении.

На наш взгляд, в настоящее время врач должен документально подтвержда' качество выполненной работы. В любом случае ошибки в документе, как правил расцениваются не в пользу врача и клиники. Для судов такие пробелы мог; являться одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Учитывая все вышеизложенное, следует полагать, что в ближайшее врел возрастет количество исков, связанных с некачественным оказанием медицинскс помощи, особенно в отношении врачей - неонатологов.

По нашим данным диагностические ошибки в клинике неонатологии составили 49%, неправильный выбор стратегии и тактики лечения 38%, недостаточное привлечение специалистов смежных клинических специальностей -13% случаев.

Именно по указанным причинам недовольные родственники пациентов ратились в правоохранительные органы для предъявления гражданского иска о змещении материального и морального ущерба.

Сведения о врачах-неонатологах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение неонатологов допустивших дефекты оказания щицинской помощи по возрасту, стажу и категории.

Квалификационные категории

Без категории Вторая категория Первая категория Высшая категория

шичество ачей 8 12 16 14

>едний 25 _+ 1,5-2 29 _+1,5-2 32_+ 0,2 36_+ 0,1

зраст (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05) (р<0,05)

:аж средний 2 5 8,5 26,4

Из таблицы следует, что врачи - неонатологи, допустившие профессиональные шбки и дефекты оказания медицинской помощи, в подавляющем большинстве 0%) имели первую и высшую квалификационную категорию.

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов :азания медицинской помощи нами проведено анонимное анкетирование врачей, ¡пустивших те или иные ошибки. Полученные ответы были статистически сработаны, результаты которых позволили сделать ряд важных выводов. Из 50 1ачей-неонатологов в медицинских документах никто не указал о допущенных ими юфессиональных ошибках и осложнениях. Большинство врачей (28 человек) в ом не видят необходимость и считают, что «от этого могут быть только

неприятности». Графическое представление оценки врачами-неонатологш собственных профессиональных ошибок показано на рис. 1.

На вопрос анкеты: «Можно ли избежать конкретно допущенн профессиональной ошибки» врачи ответили следующим образом:

- рационально организовывать рабочее время врача.

- большее внимание уделять пациенту (40%);

- чаще практиковать консультацию зав. отделения и усилить контроль качеством работы (30%);

- организовать клинический разбор сложных случаев с участием ведущ:: специалистов (30%).

Рис. 1. Оценка неонатологами собственных профессиональных ошибс

□ Не указывают о допущенных

8% 41%- профессиональных ошибках.

Среди других причин возникновения профессиональных ошибок неонатоло указали: нарушение нормальных взаимоотношений между ними и родителя} пациентов; повышенная их требовательность; вечная неудовлетворенность ря,. пациентов оказываемой медицинской помощью. Вопрос о повышении медик >

ивовой осведомленности врачей-неонатологов получил полную поддержку у всех >ачей.

Основной причиной возникновения профессиональных ошибок и дефектов :азания медицинских услуг являются диагностические и лечебные ошибки.

Экспертная оценка неонатологической помощи основана на современном >едставлении о том, что адекватное оказание акушерско-гинекологической ¡мощи является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным I сохранение и восстановление репродуктивной функции, а также сохранение язни ребенка, уменьшения количества травматизма в родах и последующей шалидизации детей вследствие некачественного оказания акушерской помощи.

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз исследуется :д вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов неонатологов акушеров-гинекологов: о своевременности и правильности диагностики болеваний, имеющихся у беременных или рожениц; о своевременности, полноте, >авильности и эффективности проведения лечебных мероприятий беременным; о личии дефектов в диагностике и лечении беременных до родов, о том, кем «кретно они были допущены, их причине, роли и причинной связи с ступившими неблагоприятными последствиями; о правильности ведения ■дицинской документации; о правильности постановки диагноза новорожденному;

правильности и своевременности оказания медицинской помощи порожденному; о связи выявленной патологии новорожденного с тологическими процессами, имеющимися у матери; о связи выявленной у ворожденного патологии с некачественным оказанием медицинской помощи ачами акушерами- гинекологами или неонатологами.

Ключевым моментом при оценке качества является выбор критериев и ределение научно обоснованных стандартов. Критерии и стандарты должны ражать следующие основные характеристики медико-социальной помощи: екватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень. С етом этого, критерии качества медицинской помощи можно определить едующим образом:

1. Своевременность (обследования, постановки диагноза, лечения);

2. Квалификация (правильность диагноза, лечения и др.);

3. Экономическая эффективность (соотношение между фактичесю стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.);

4. Соблюдение этических и деонтологических норм.

При анализе комиссионных судебно-медицинских экспертиз было выявле* что наиболее часто перед комиссиями ставятся следующие вопросы: правильность постановки диагноза заболевания; 2) обоснованность метод диагностики; 3) обоснованность проведенного лечения на различных этапах различных учреждениях, оказывающих неонатологическую помощь (родильш дома, детские больницы и перинатальные Центры); 4) причинно - следственн связь наступивших осложнений и дефектов с действием (или бездействием) враче акушеров-гинекологов и неонатологов; 5) степень вреда здоровью пациента в свя: с дефектами оказания медицинских услуг и т.д.; 6) связь имеющихся заболеваний новорожденного с патологией матери; 7) связь патологических состоят новорожденного с некачественной медицинской помощью во вре! родовспоможения; 8) связь патологических состояний новорожденного недообследованием беременной и некачественным лечением беременной.

Принимая во внимание данные социологического исследования и результат анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, целесообраз: в качестве критериев оценки профессиональных ошибок выделить следующее:

1. Выявление характера ошибки (диагностическая, лечебно - тактическг реабилитационная);

2. Установление наличия или отсутствия причинной связи между допущена ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;

3. В случае допущения профессиональной ошибки, выяснение причины возникновения;

4. Определение наличия причинно-следственной связи между действиями (или действием) врача и возникновением дефектов оказания неонатологической лощи.

В том же случае, если в действиях врача на всех этапах лечебно-иостического процесса (в т.ч. и при оформлении медицинской документации) не влено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента, связанное с ;анием медицинской помощи может быть объяснено как несчастный случай в щинской практике.

В случае наличия профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с устройством здоровья пациента, ответственность врача может ограничиваться кшнистративной и дисциплинарной ответственностью. Если между действиями 1ча и ухудшением состояния здоровья пациента установлена причинно-¡дственная связь, то врач может привлекаться ко всем видам ответственности, инимая во внимание данные литературы и материалы проведенного ;ледования, был разработан алгоритм оценки профессиональных ошибок врачей -шатологов (см. таблицу 2.).

Таблица 2.

Алгоритм оценки профессиональных ошибок врачей - неонатологов

овень ошибки Критерий оценки Ответственность врача

Ошибка при ведении А - ошибки в действиях А - не наступает;

цицинской сументации врача на всех этапах лечебно -диагностического процесса не выявлено; В - допущена ошибка В - дисциплинарная и (или) административная

Диагностические (и), не имеющая (ие) С - все виды

причинную связь с ответственности

расстройством здоровья

С - все виды

3. Лечебно - тактические пациента;

ответственности

С - допущена ошибка (и),

имеющая (ие)

причинную связь с С - все виды

4. Реабилитационные расстройством здоровья ответственности

пациента;

Учитывая тот фаю1, что профессиональная ошибка может быть допущена любом этапе диагностики и лечения, целесообразно определить перечень наибо] распространенных ошибок и дефектов оказания неонатологической помое которые можно оценить при помощи приведенных критериев:

1. Критерии оценки ошибок в ведении медицинской документации.

При оценке качества ведения медицинской документации исследуют документ используемые в данном лечебном учреждении, и в результате анализа отмеча! соответствие данных документов современным требованиям и приказам МЗ и с < РФ, наличие записей о состоянии больного во время приема, перенесенных сопутствующих заболеваниях, развитии настоящего заболевания и предыдущ лечении; записи о внешнем осмотре. Выделяют следующие категории оцет категория А - хорошее качество ведения медицинской документации, соответств} вышеперечисленным требованиям; категория В - удовлетворительное; категория - неудовлетворительное, полное несоответствие вышеперечисленга требованиям.

2. Критерии оценки диагностических ошибок.

2.1. Дается объективная, научно-обоснованная оценка полноты использовав функциональных, диагностических и лабораторных методов исследован] соблюдения стандартов обследования и лечения. Предлагаются следуюи категории оценки: А - соответствие вышеперечисленным требованиям; В несоответствие либо отсутствие необходимого оборудования, или по друг

шчинам; С - отсутствие или не проведение дополнительных функциональных подов исследования.

2.2. Проводится оценка соответствия диагноза описанию клинической карти-[. Выделяются следующие стадии оценки: А - соответствует; В - не указаны путствующие заболевания; С - не соответствует.

3. Критерии оценки лечебно-тактических ошибок.

3.1. Дается научно-обоснованная, достоверная оценка плана обследования и чения согласно установленному диагнозу. Выделяют следующие категории енки: А - соответствует; В - соответствует не в полном объеме; С - не ответствует.

3.2. Дается достоверная оценка наличия информированного согласия иента на проводимое лечение и возможных осложнениях. Выделяются дующие стадии оценки: А - имеется; С - не имеется.

3.3. Научно-обоснованную оценку лечения проводят по соответствию вдартам диагностики и лечения. Выделяются следующие стадии оценки: А -гветствует; В - соответствует не в полном объеме; С - не соответствует.

На основании вышеперечисленно становится очевидным, насколько важно I врача правильное оформление медицинской документации, а также правильное полнение всех врачебных манипуляций на всех этапах лечебно-агностического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания ^патологической помощи показывает, что основным источником возникновения лоб и гражданских исков пациентов является некачественное оказание цицинской помощи беременным женщинам, как на этапах женской консультации, : и в роддомах, несвоевременное выявление и неэффективное лечение )генитальных инфекций, недообследование женщин на наличие сопутствующей гологии, несвоевременная диагностика внутриутробного страдания плода юническая гипоксия, задержка внутриутробного развития и т.п.), :воевременная и неправильная оценка состояния новорожденного в первые сутки зни. Поводом для подачи иска также зачастую служит невнимательное

отношение к роженице в родах, несвоевременное оказание медицинской помощ поздняя диагностика острой гипоксии плода, крайне редко в настоящее вреа. встречаются родовые травмы. Кроме того, к огромному количеству жалоб гражданских исков ведет несоблюдение деонтологии со стороны медицинско] персонала.

2. Проведенный анализ заключений комиссионных судебно-медицинск* экспертиз по жалобам и гражданским искам пациентов на некачественное оказан! неонатологической помощи, а также результаты проведенного социологическо) исследования врачей-неонатологов свидетельствует о необходимости внедрения экспертную практику четкого алгоритма производства комиссионных судеб» медицинских экспертиз и научно-обоснованных критериев оцет профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи.

3. Предложенные экспертные критерии оценки качества неонатологическс помощи позволяют дифференцировать источники возникновения ошибок дефектов неонатологической помощи на всех этапах ведения медицинскс документации, диагностики, лечения и реабилитации.

4. Проведенное социологическое исследование врачей-неонатологов причинах возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказан! медицинских услуг свидетельствуют, что основными являются: - неоправданная необоснованная медицинскими показаниями тактика лечения; - недостаточнь уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии; - недостаточн< владение коммуникационными навыками во взаимоотношениях между врачом пациентом или его родственниками.

5. Предложенный алгоритм производства комиссионных судебно-медицинсю экспертиз в случаях возникновения конфликтов между пациентами и лечебны!* учреждениями по поводу некачественного оказания неонатологической помоп может быть использован не только в работе судебно-медицинских экспертов, но при подготовке врачей - неонатологов для повышения уровня правовых знаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях уменьшения количества конфликтов между врачами -еонатологами и пациентами необходимо тщательное ведение медицинской окументации и получение информированного письменного согласия пациента или одственников пациента на предложенный план диагностики и лечения.

2. При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по >ажданским искам пациентов на некачественное оказание неонатологической эмощи необходимо тщательно анализировать причины их возникновения по ;зультатам изучения материалов уголовных и гражданских дел, медицинской жументации, заключений ведомственных и межведомственных комиссий, данных 1бораторных исследований. В состав экспертных комиссий в обязательным эрядке должны быть включены специалисты в области неонатологии и акушеры-шекологи, имеющие высшую квалификационную категорию и ученую степень.

3. Разработанные критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в линике неонатологии позволяют объективно оценить действия врачей-неонатологов и становтъ причинно-следственную связь между действиями (бездействием) врачей и

неблагоприятными исходами оказания неонатологической помощи. В качестве кспертных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи необходимо выделить: а) характер ошибок и дефекта: диагностические, лечебно - тактические, реабилитационные, морально - этические и др.; б) наличие или отсутствие прямой причинно - следственной связи между допущенными ошибками и возникшими осложнениями или побочными явлениями.

4. В целях объективной и научно-обоснованной оценки профессиональных либок и дефектов оказания неонатологической помощи необходимо пользоваться вработанным алгоритмом, учитывающим уровень ошибки и критерии их оценки:-иибки в введении медицинской документации; - диагностические ошибки юлноту использования функциональных, диагностических и лабораторных етодов исследования, соблюдение стандартов обследования);- лечебно-жтические ошибки; - реабилитационные ошибки; - этические и ^онтологические ошибки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Е.Х.Баринов, П.В.Исаченков, Т.П.Козлова, В.А.Кузьмина, Е.Н.Черкалин Значение медицинских документов для судебно-медицинской экспертиз Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье образование в XXI веке». - М., - 2005. - с. 66.

2. Е.Х.Баринов, Т.П.Козлова, М.Н.Нагорнов, П.О.Ромодановски Е.Н.Черкалнна. Правовая грамотность врача и пациента в педиатрическ* практике/ //Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов. М.,-2006.-с. 144.

3. Черкалина E.H. Оценка медицинских документов при проведен! комиссионных экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным дефектами оказания медицинской помощи новорожденным/ Материалы итогов« научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы. — М., 2006. —с.21-24.

4. В.А.Клевно, Е.Н.Черкалнна, О.С.Будяков// Анализ комиссионных судебн медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, выголненнь в Российской Федерации и в Южном федеральном округе/ Материал Всероссийской научно-практической конференции с международным участие: посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертиз «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современнс этапе». -М., - 2006. - с. 278-280.

5. Черкалина E.H. Роль медицинских документов при проведет комиссионных экспертиз по материалам дел, связанных с дефектами оказаш медицинской помощи новорожденным/ Материалы научно-практичесю конференции молодых ученых и специалистов «Судебно-медицинская наука практика». - М., - 2006.- вып 1. - с.17-19.

6. Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, Е.Н.Черкалнна, Д.В.Фролов/ Врач пациент: медико-юридические аспекты/ /Научные труды VIII международно] конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации -М.,-2007.-с. 129.

7. В.В.Жаров, В.В.Зайцев, Е.Н.Черкалина// Анализ комиссионных судебно-дицинских экспертиз по материалам гражданских дел в г.Москве/ Материалы яференции с международным участием «Судебно-медицинская экспертиза |>ектов оказания медицинской помощи в стоматологии». - М., - 2008. - с.57-59.

8. Черкалина Е.Н. Вопросы оценки тяжести вреда здоровью по материалам угассионных судебно-медицинских экспертиз.// Актуальные аспекты судебной дицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М., - 2008. - вып.1. -48-255.

9. Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, Е.Н.Черкалина// К вопросу о эведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи в неонатологии/ Научные труды IX ждународного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Влияние ;мической погоды на биологические системы в свете учения А.Л.Чижевского». -,-2008.-с.152.

10. Е.Х.Баринов, Е.В.Беляева, Н.Е.Добровольская, И.О.Печерей, Э.Ромодановский, Е.Н.Черкалина// Значение неблагоприятных исходов в цицине/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции с ждународным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав ;сийских граждан на охрану здоровья». - Иваново-Владимир., - 2008. - с.74-78.

11. Е.Х.Баринов, Е.В.Беляева, Н.Е.Добровольская, И.О.Печерей, Э.Ромодановский, З.П.Чернявская, Е.Н.Черкалина//. Исследование келательных исходов в медицинской практике/ Материалы Всероссийской ^чно-практической конференции с международным участием «Юридическое и штологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». -аново-Владимир., - 2008. - с.278-280.

12. Г.А.Пашинян, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, Е.Н.Черкалина//. торические аспекты отношения врачей к своим профессиональным ошибкам/ дебно-медицинская экспертиза. - М., - 2008. - № 5. - с.44-46.

13. Е.Н.Черкалина, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, З.П.Чернявская// К тросу о дефектах оказания неонатологической помощи/ Материалы научно-

практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины экспертной практики». - Москва-Владимир-Иваново., - 2009. - с.22-23.

14. Е.Н.Черкалина, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский.// К вопросу изучен причин дефектов оказания неонатологической помощи. Материалы научи практической конференции с международным участием, посвященной памя профессора В.М.Смольянинова «Судебно-медицинская эксперта профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи». -М., - 20( -с.74-76.

15. Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.Х. Баринов, E.H. Черкалина.// проблеме проведения комиссионных судебно- медицинских экспертиз материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинск помощи в акушерстве и неонатологии/ Медицинское право- М.,- 2009- №3,- с.1 46.

Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Введение рыночных отношений во всех сферах деятельности, а также проводимая правовая реформа не могли не отразиться на здравоохранении в целом (Н.И.Неволин, 2003; Г.А.Пашинян с соавт., 2003).

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и: посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (В.А.Глушков, 1990; С.А.Химченко., 1990; И.В.Ившин, 2005; Г.А.Пашинян, И.В.Ившин, 2006 и др.).

Особую значимость эта проблема приобретает в условиях научно — технического прогресса, внедрение в медицинскую практику новых сложных методов диагностики и лечения, повышения условия требований к профессионализму медицинских работников (А.Г. Блинов, 2001; А.П. Громов, 1976; А.П. Громов и соавт., 1990; Н.В. Серова., 1999; И.В. Ившин, 2005; Г.А. Пашинян, И. В. Ившин, 2006).

Следует отметить, что формирование обеспечения прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях, невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохранением, лечебно — профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов (Ю.П.Лисицин, 2002; А.И.Вялков, 2002, 2003; В.И. Стародубов, 2002, 2005; В.З. Кучеренко и соавт., 2003; И.В. Ившин, 2005; Г.А. Пашинян, И.В.Ившин, 2006 и др.).

Не вызывает сомнения и то, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается^ до сих пор недостаточно изученной (Г.А.Пашинян 2003; 2004; 2005).

Проведенные многочисленные исследования, освещающие вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в основном рассматривают возможность использования судебно - медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по так называемым врачебным уголовным делам (Ю.Д. Сергеев, 1988; Л.М. Бедрин, 1996; В.П. Новоселов, 1996, 1998, 2001; В.Л. Попов, 1997; В.И. Акопов,1994, 1997, 2001, 2002, 2003, 2005 ; Г.А. Пашинян и соавт, 1998, 2000, 2004; Ю.Л. Шевченко, 2000; В.П. Решетень., 2001; Е.С. Zambert., 1978; H.N. Arkes., 1980; A Donabedian., 1980; R.C. Carpetes., 1983; C.Y. Johnson et al, 1997; R.W. Ciarel., M. Broekman., 2000; Y. Zindsted., 2000; R. Y. Panrer., 2000 и др.)

В настоящее время в Российской Федерации отмечается стойкое значительное увеличение случаев обращений пациентов в различные судебные инстанции, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что в основном подтверждается анализом комиссионных судебно — медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно медицинских экспертиз различных регионов, в том числе и г. Москвы. (Г.А.Пашинян, Н.Н.Григорьев, ПО.Ромодановский, А.Г.Пашинян, 2004; Г.А.Пашинян, В.В.Зайцев; А.Г.Пашинян, 2006; Г.А.Пашинян., И.В.Ившин, 2006 и др.).

Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно — медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, а также к отдельным медицинским работникам (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).

Согласно мнения ряда исследователей, это, прежде всего, связано с появлением нового Гражданского Кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно — медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Г.А.Пашинян с соавт. 2000; 2002; Г.А.Пашинян., Е.В.Беляева., П.О.Ромодановский 2000; Н.Н.Бондаренко, 2001; Н.Н.Григорьев, 2003; А.Ю.Малый., 2000, 2001, 2003; А. В.Демина, 2002; В.И.Демин, 2005; А.П.Ардашкин, 2002; М.Ю.Ермошина, 2006; Ю.Г.Вещева, 2005 и др.).

Как отмечают многие авторы, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской- деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Ю.Н. Будник. и соавт. 1999; Г.А. Пашинян и соавт. 2001, 2004; В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001; А.Ю. Малый., 2001; B.C. Мельников, 2002; А. Г. Пашинян., 2003; 2004; 2005 и др.).

Для определения меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в Уголовном или Гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с 1 юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать ^ (Е.С.Беликов, 1996, 1998; В.В.Некачалов., 1998; В.П.Новоселов, 1996, 1998, 2001;

B.П.Новоселов, Л:В.Канунникова, 2000; Л.В.Канунникова, 2005; Ю.Д.Сергеев,

C.В.Ерофеев, 2001; И.В.Ившин, 2005; А.Г.Пашинян, 2004, 2005; В.Н. Талалаев, 2004; Г.А. Пашинян, И.В. Ившин, 2006).

Одним из самых важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключения комиссионных судебно — медицинских экспертиз (В.О.Плаксин:, Б.Л. Гуртовая., В.Б. Обойманов, 1994; Ю.К. Орлов, 1986; А.А. Солохин, И.Г.Вермель., 1995; Г.А. Пашинян и соавт., 2000, 2002; В.В. Сергеев., 2000, В.В.

Сергеев., С.О. Захаров, 2004; А.П. Ардашкин., 2002; А.Г. Пашинян., 2005; И.В. Ившин, 2005).

Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых ГК РФ (1994), Уголовного кодекса (УК) РФ (1996), Уголовно - процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Гражданско — процессуального кодекса (ГПК) РФ (2000), повышение уровня требований к качеству судебно — медицинских экспертиз, какой - либо заметной перестройки судебно — медицинской службы до настоящего времени не произошло (И.В.Ившин, 2005).

Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граждан в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям (Ю.В.Дубов, 2004).

Сложность подобного вида экспертиз определяется объемом исследований. Следует отметить, что во всех случаях приходиться исследовать либо и беременную и плод, либо мать и новорожденного. Вопросы оказания медицинской помощи новорожденным имеют большое значение для современной медицины.

Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как без клинических специальных знаний затруднительно определить те или иные состояния.

До настоящего времени какого-либо научно-практического анализа причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи в области неонатологаиш судебной-медицине не проводилось.

У новорожденных, страдающих определенными заболеваниями чаще всего имеет место внутриутробная патология и дефекты оказания медицинской помощи женщинам как,в дородовый период, так и в процессе родов.

В настоящее время? играет большое значение обследование женщин; на ранних сроках беременности-, диагностика имеющихся у них заболеваний; выявление инфекций; Также1 необходима ранняя и. точная, диагностика патологии плода. Актуальность, данного? вопроса; связана с недостаточно высоким оказанием медицинской помощи новорожденным. Тем не менее; современных публикаций, по. данной теме очень мало. На сегодняшний день отмечается тенденция? информационного дефицита как в отношении экспертизы трупов плодов; и новорожденных младенцев, так и небольшое количество данных о детях, получивших травму в процессе родов. До настоящего времени не исследовались, внешние факторы на исход беременности и родов: Часто причину смерти- и наличие той или иной патологии установить не. удается, даже4 при проведении судебно-медицинской экспертизы; что5 объясняется низким? уровнем* обследования> беременных и рожениц, отсутствием исследований на скрытые инфекции и т.д.

Назрела потребность систематизировать имеющийся на. настоящий момент обширный, но разрозненный экспертный материал. Необходимо выявить закономерности и перспективы развития судебной неонатологической экспертизы, сформулировать общий подход к решению поставленных вопросов с целью преодоления распространенных ошибок, выработать более объективные и оптимальные варианты проведения исследований, определить организационно-штатные мероприятия, необходимые для совершенствования производства данного вида экспертиз в Бюро судебно-медицинской экспертизы РФ.

Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуемой проблемы, но основное направление данной работы, в котором были поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования.

Разработать и научно обосновать критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи для разработки комплексных мер по их предупреждению.

Задачи исследования:

1. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся профессиональным ошибкам и дефектам оказания медицинской помощи в практике неонатологии.

2. Провести анализ органной патологии у новорожденных, связанной с неправильным оказанием медицинской помощи.

3. Выявить наиболее часто встречающиеся причины исков к лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающих неонатологическую помощь.

4. Усовершенствовать алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи в неонатологической практике.

5. Выработать рекомендации по уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений в медицинских учреждениях, оказывающих неонатологическую помощь.

Научная новизна диссертационного исследования заключает в том, что впервые:

- разработаны объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи, позволяющие повысить достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно — медицинских экспертиз;

- проведено социологическое исследование мнения врачей —неонатологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг с целью выяснения их правовой осведомленности;

- систематизированы поводы, послужившие для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания неонатологической помощи;

- проанализированы недостатки оказания медицинской помощи женщинам и детям;

- разработан алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии.

Избранная тема до настоящего времени не являлась предметом самостоятельного исследования.

Практическая значимость работы.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача- неонатолога, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с качеством предоставленных услуг.

Проведенный анализ заключений комиссионных судебно — медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения.

Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи, которые позволяют повысить качество проводимых судебно — медицинских комиссионных экспертиз по указанным поводам, объективизировать экспертные выводы и суждения.

Результаты социологических исследований врачей — неонатологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг позволяют усовершенствовать лечебно — диагностический процесс в медицинских учреждениях, оказывающих неонатологическую помощь и последипломной подготовки специалистов.

Основные положения диссертации^ выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежением сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации пациентов, недостаточная, профессиональная подготовка врачей — неонатологов.

2. Разработанные объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качество и научную обоснованность производства судебно- медицинских комиссионных экспертиз данного профиля.

3. Проведенными исследованиями предложены рекомендации по уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений в клинике неонатологии.

Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 70 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и «гражданским» делам, связанных с дефектами оказания неонатологической помощи, проанализированы медицинские документы и жалобы пациентов; 30 > комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и «гражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос врачей-неонатологов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания неонатологической помощи. В результате автором- получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (2008; 2009). Результаты диссертационного исследования доложены: на итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием^ посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе» (Москва, 2006), на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й научно-практических конференциях молодых ученых, и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006; 2007; 2008; 2009), на научно-практической конференции с международным участием «Судебномедицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии» (Москва, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти1 профессора В.М.Смольянинова «Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи» (Москва, 2009), на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского'права МГМСУ, 9-го танатологического отделения и отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно — медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно — медицинской экспертизы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, из них 2 в журналах рецензируемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственного исследования; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 140 отечественных и 20 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания неонатологической помощи показывает, что основным источником возникновения жалоб и гражданских исков пациентов является некачественное оказание медицинской помощи беременным женщинам, как на этапах женской консультации, так и в роддомах, несвоевременное выявление и неэффективное лечение урогенитальных инфекций, недообследование женщин на наличие сопутствующей патологии, несвоевременная диагностика внутриутробного страдания плода (хроническая гипоксия, задержка внутриутробного развития и т.п.), несвоевременная и неправильная оценка состояния новорожденного в первые сутки, жизни. Поводом для подачи иска также зачастую служит невнимательное отношение к роженице в родах, несвоевременное оказание медицинской помощи, поздняя диагностика острой гипоксии плода, крайне редко в настоящее время встречаются родовые травмы. Кроме того, к огромному количеству жалоб и гражданских исков ведет несоблюдение деонтологии со стороны медицинского персонала.

2. Проведенный анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание неонатологической помощи, а также результаты проведенного социологического исследования врачей — неонатологов свидетельствует о необходимости внедрения в экспертную практику четкого алгоритма производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз и научно обоснованных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи.

3. Предложенные экспертные критерии оценки качества неонатологической помощи позволяют дифференцировать источники их возникновения на всех этапах ведения медицинской документации, диагностики, лечения и реабилитации.

4. Проведенное социологическое исследование врачей- неонатологов о при1 чинах возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания, медицинских услуг свидетельствуют, что основными являются: неоправданная и необоснованная медицинскими показаниями тактика лечения; j

- недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии; - недостаточное владение коммуникационными навыками во взаимоотношениях между врачом и пациентом или его родственниками.

5. Предложенный алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях возникновения конфликтов между пациентами, и лечебными учреждениями по поводу некачественного оказания неонатологической помощи может быть использован не только в работе судебно-медицинских экспертов, но и при подготовке врачей - неонатологов для повышения уровня правовых знаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях уменьшения количества конфликтов между врачами — неонатологами и пациентами необходимо тщательное ведение медицинской документации и получение информированного письменного согласия пациента или родственников пациента на предложенный план диагностики и лечения.

2. При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание неонатологической помощи необходимо тщательно анализировать причины их возникновения по результатам изучения материалов уголовных и гражданских дел, медицинской документации, заключений ведомственных и межведомственных комиссий, данных лабораторных исследований. В состав экспертных комиссий в обязательным порядке должны быть включены специалисты в области неонатологии и акушеры- гинекологи, имеющие высшую квалификационную категорию и ученую степень.

3. Разработанные критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в клинике неонатологии позволяют объективно оценить действия врачей-неонатологов и установить причинно-следственную связь между действиями (бездействием) врачей и неблагоприятными исходами оказания неонатологической помощи. В качестве экспертных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи необходимо их дифференцировать и выделить:

- характер ошибок и дефекта: диагностические, лечебно — тактические, реабилитационные, морально - этические и др.;

- наличие или отсутствие прямой причинно — следственной связи между допущенными ошибками и возникшими осложнениями или побочными явлениями.

4. В целях объективной и научно-обоснованной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи необходимо пользоваться разработанным алгоритмом, учитывающим уровень ошибки и критерии их оценки:

- ошибки в введении медицинской документации;

- диагностические ошибки (полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдение стандартов обследования);

- лечебно — тактические ошибки;

- реабилитационные ошибки;

- этические и деонтологические ошибки.