Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи

Елистратова, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Елистратова, Ирина Владимировна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи

На правах рукописи УДК: 616.5+616.97:340.6

ЕЛИСТРАТОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ЭКСПЕРТИЗА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.24 - «Судебная медицина»

14.00.11 - «Кожные и венерические болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2008

Москва-2008

003447539

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Павел Олегович Ромодаиовский

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Владислав Олегович Плаксин ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Ольга Сергеевна Панова ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Минобрнауки» Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.4, строение 7. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: ул. Вучетича, д. 10а.

доктор медицинских наук

Альбина Гургеиовна Пашинян

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссершцииншли «.ии^а.

кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Важнейшей особенностью здравоохранения на современном этапе является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности.

В рамках правовой реформы, начиная с 1992 года, были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2003), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность (А.Г. Пашинян, 2005).

В литературе подробно освещены вопросы наступления уголовной ответственности в случаях возникновения дефектов оказания медицинской помощи (А.П. Громов, 1982; Ю.Д. Сергеев, 1988; Л.М. Бедрин, 1996; В.П. Новоселов, 1996, 1998; В.Л. Попов, 1997; В.И. Акопов, 1998, 2001; Г.А. Пашинян и соавт., 1998, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000; В.П. Решетень, 2001; В.А. Пашков, 2002; Е.С. Lambert, 1978; H.N. Arkes, 1980; А. Donobedian, 1980 и др.).

В настоящее время в Российской Федерации отмечается стойкое увеличение количества обращений в различные судебные инстанции пациентов, которым была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается результатом анализа комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро СМЭ ряда субъектов РФ. Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи нередко является основанием для назначения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз правоохранительными органами.

Это связано с необходимостью использования выводов судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам пациентов о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи (Г.А. Пашинян и соавт, 2000, 2001, 200^

E.B. Беляева и соавт., 2001; H.H. Григорьев, 2001; A.B. Демина, 2002; А.П. Ардашкин, 2002; А.Г. Пашинян, 2005 и др.). При анализе комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных для установления дефектов оказания медицинской помощи, по данным А.Г. Пашинян (2005) до 1999 года в г. Москве и в целом в Центральном Федеральном округе РФ, были проведены единичные экспертизы по дерматовенерологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи (А.Г. Пашинян 2005).

Однако в литературе имеются немногочисленные работы, в которых рассматриваются причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи (А.Г. Пашинян 2005; Ю.К. Скрипкин, А.Г. Пашинян, 2007).

Требуется дальнейшее изучение особенностей произьодства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, разработка объективных критериев экспертной оценки и дефектов оказания дерматовенерологической помощи. Исходя из вышеизложенного, нами определена цель диссертации: Цель исследования: Разработать и научно обосновать объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи на основании комплексного клинического, экспертного и медико-правового исследований. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам гражданских дел, касающихся дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

2. Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

3. С целью выявления причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи провести социологическое исследование врачей-дерматовенерологов, допустивших указанные ошибки и дефекты.

4. Для выяснения причин и степени неудовлетворенности оказанной дерматовенерологической помощью провести социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами и гражданскими исками.

5. Разработать объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи и алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз.

Научная новизна.

Впервые в судебной медицине и дерматовенерологии разработаны объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи, что позволяет объективизировать и научно обосновать выводы комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз. Проведено социологическое исследование врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи и выявлены причины их возникновения. Проведен социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами или гражданскими исками на качество оказания им дерматовенерологической помощи, и выявлены причины их неудовлетворенности. Разработан алгоритм производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи. Практическая значимость работы:

Анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания

дерматовенерологической помощи позволяет выявить и систематизировать основные причины их возникновения, что позволит разработать комплекс мер по их устранению.

Разработанные объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи позволят значительно улучшить качество судебно-медицинских экспертиз. Результаты социологических исследований врачей-дерматовенерологов и пациентов помогут совершенствовать лечебно-диагностический процесс и уделять особое внимание вопросам деонтологических аспектов профессиональной деятельности медицинского персонала. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное обследование пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения больных, недостаточная профессиональная подготовка специалистов.

2. Социологическое исследование врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи свидетельствует, что подавляющее большинство специалистов не осознают и не признают их, считая имеющиеся недостатки случайными или неизбежными. Существующая система аттестации, сертификации и усовершенствования специалистов-дерматовенерологов требует коренного улучшения.

3. Социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами или гражданскими исками, свидетельствует, что основной причиной жалоб является нарушение врачами морально-этических норм поведения, нежелание специалистов признать допущенные профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи.

4. Разработанная система количественных критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи позволяет объективизировать заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, май 2007), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, июнь 2007), на совместной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ, 9-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы (июнь, 2008). Личный вклад.

Автором самостоятельно проанализированы медицинские карты амбулаторных больных кожно-венерологических диспансеров и выявлены недостатки в их оформлении. Проведен социологический опрос врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи. Проведен социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с иском на некачественное оказание дерматовенерологической помощи. Проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по определению судов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи. Проведена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2. глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В соответствии с целью и задачами исследования нами проанализированы:

120 медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений для установления качества их оформления и разработки количественных критериев оценки;

- 40 исковых заявлений пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу некачественного оказания дерматовенерологической помощи;

- 40 заключений ведомственных экспертных комиссий по жалобам пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи;

- 40 заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по определению правоохранительных органов в связи профессиональными ошибками и дефектами оказания дерматовенерологической помощи.

- сведения о 40 врачах, допустивших дефекты оказания медицинской помощи и 40 пациентах, обратившихся в судебные инстанции по поводу некачественного оказания им медицинской помощи.

Проведены также:

- социологический опрос 25 врачей-дерматовенерологов, которым пациентами были предъявлены гражданские иски в судебные инстанции для компенсации материального и морального ущерба;

- социологический опрос 30 пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами на качество оказания дерматовенерологической помощи;

- статистическая обработка полученных результатов.

При производстве 10 комплексных судебно-медицинских экспертиз на базе кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ мы приняли в работе комиссии непосредственное участие. Сведения о материале и методах исследования представлены в таблице 2

Таблица 2.

Материалы и методы исследования.

№ п/п Методы исследования Материал исследования Количество исследований

1 Анализ медицинских карт амбулаторных больных Медицинские карты амбулаторных больных 120 карт, 960 заключений

2 Анализ исковых заявлений пациентов Исковые заявления пациентов 40 заявлений

3 Анализ ответов дерматовенерологических учреждений на претензии пациентов Ответы медицинских учреждений. 40 ответов

4 Анализ заключений ведомственных экспертных комиссий по жалобам пациентов Заключения ведомственных экспертных комиссий 40 заключений

5 Анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз. Заключения судебно-медицинских экспертиз. 40 заключений

6 Социологическое исследование. Мнение врачей-дерматовенерологов 25 врачей, 500 ответов на 20 вопросов

7 Социологическое исследование Мнение пациентов, обратившихся с жалобами 30 пациентов, 600 ответов на 20 вопросов

8 Статистические методы Статистическая обработка материалов исследования с использованием стандартных программ. Более 5000 ответов

Социологическое исследование врачей-дерматовенерологов,

допустивших дефекты оказания медицинских услуг.

С целью изучения проблем организации медицинской помощи в государственных и частных учреждениях методом анонимного анкетирования удалось опросить 25 врачей-дерматовенерологов. Возраст респондентов составлял от 25 до 65 лет, стаж работы от 1 года до 40 лет, различных врачебных категорий.

Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 31 вопрос.

Первые 2 вопроса были посвящены месту работы анкетируемого, отмечался и стаж работы респондентов. Следующие 7 вопросов касались отношения врачей к оформлению и ведению медицинской документации. Мы пытались оценить уровень грамотности врачей в отношении документации, выявить причины недостаточного внимания к правильному ведению медицинской документации, уровень знаний нормативных документов, регламентирующих оформление медицинской документации. 11 вопросов анкеты (№№ 10-20) были посвящены изучению знаний врачами современных методов диагностики и лечения, и навыкам их применения. 6 вопросов анкеты

касались изучения уровня знания врачами положений о стандартах диагностики и лечения дерматовенерологических заболеваний.

Заключительные 8 вопросов анкеты преследовали цель выяснить отношение врачей к ошибкам и осложнениям, возникшим в процессе оказания медицинской помощи пациентам, необходимости отражения таких фактов в медицинской документации и информирования о них пациента. Нас интересовало и то, как сами врачи оценивают юридическую силу существующей документации и то, что, по мнению опрашиваемых, может реально защитить права медицинского работника. Обработка полученных данных осуществлялась статистическими методами. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных диаграмм. На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей, намечены пути устранения недостатков в их работе, выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами.

Социологическое исследование пациентов. Для выяснения причин жалоб пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи удалось опросить 30 пациентов, обратившихся с исковыми заявлениями в судебные инстанции. С этой целью были использованы анкеты, разработанные А.Г. Пашинян (2005). Респондентам было предложено несколько вариантов ответов, из которых они, по своему усмотрению, могли выбрать один или несколько ответов. Респонденты также имели возможность дать свой вариант ответа. На основании полученных данных мы смогли оценить профессионализм дерматолога, культуру его общения с пациентами, соблюдение морально-этических и деонтологических норм поведения и т.д. Обработка полученных данных осуществлялась с использованием логического метода и статистического анализа. При изучении информации применили графический метод построения диаграмм.

Статистические методы исследования. Обработку результатов исследования проводили как стандартную процедуру вычисления, включающую в себя определение на всех этапах

исследования определение среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Бх) и критерия достоверности (0. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и доверительной вероятности Р1=95 %, Р2=99 % (М.З. Миргазизов, 1984; В.Г. Маймулов с соавт., 1996).

Результаты исследования и их обсуждение. С целью изучения качества оформления медицинской документации в дерматологических диспансерах нами проанализировано 120 медицинских карт амбулаторных больных и 960 записей в них.

Анализ осуществлялся как методом содержательного анализа (изучение содержания), так и методом констант-анализа. Суть последнего заключается в поиске в документах фиксируемых признаков, поддающихся пересчету и анализу.

Изучение медицинской документации осуществлялось с использованием статистических методик, а именно:

- составление плана программы исследования;

- сбор материала (регистрация, сбор информации);

- составление таблиц с применением системы группировок обобщающих показателей;

- анализ выводов, предложенных для клинической практики.

Программа статистического исследования была определена путем составления перечня сформулированных вопросов, на которые необходимо было получить ответы на основании статистического анализа. Были определены следующие вопросы:

- отражает ли содержание медицинской карты амбулаторного больного выполнение основных ее функций (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных, юридических и социальных)?

- определить качество оформления медицинской документации в КВД;

-какие конкретные ошибки допускаются врачами-дерматовенерологами при оформлении медицинских карт амбулаторных больных?

- имеются ли указания в медицинских картах амбулаторных больных на допущенные профессиональные ошибки или осложнения?

- имеются ли в медицинских картах амбулаторных больных записи о получении у пациентов добровольного информированного согласия на осуществление составленного плана диагностики и лечения?

Для подробного анализа медицинской деятельности были разработаны тематические карты, включающие в себя 4 раздела и 40 пунктов. Первый раздел (10 пунктов) позволяет оценить качество оформления амбулаторной карты дерматовенерологического больного (занесение всех пунктов паспортной части, аккуратность записей, наличие сокращений и т.д.). Второй раздел (10 пунктов) тематической карты позволяет определить качество отдельных записей о правильности проведенных лечебно-диагностических процедур, поставленного диагноза и лечения. Третий раздел (10 пунктов) касается анализа наличия (или отсутствия) возможных профессиональных ошибок и осложнений. В четвертом разделе (10 пунктов) предусмотрено изучение наличия или отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного специальной информации, о качестве и полноте этой информации, о предложенном лечении, о наличии информированного добровольного согласия на объем и план лечения и т.д.

Как известно, требования к заполнению медицинских карт амбулаторного больного (ф. № 025у) содержатся в ведомственных нормативных актах: «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» (без документов лабораторий), утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. № 1030, приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2002 г. № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», приказом Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2001 г. № 181

«О введении в действие отраслевого стандарта «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»» и т.д.

Как показывают результаты наших исследований, не все врачи соблюдают установленные требования к оформлению медицинской документации. При анализе медицинских карт амбулаторного больного (ф. № 025у) нами обращалось внимание также и на ее содержание по следующим критериям: подробность описания жалоб пациента; наличие сокращения в записях и диагнозах, исправления, подчистки; полноценность сбора анамнеза заболевания и жизни пациента; полнота описания общего и специального статуса; наличие и правильность обоснования диагноза; план обследования пациента и лечения; информативность дневников, записей консультантов; правильность и полнота клинического диагноза в соответствии с требованиями современных классификаций и МКБ-10; наличие и правильность оформления информированного добровольного согласия на план обследования и лечения; наличие и правильность оформления отказа от выполнения назначенных процедур, от дальнейшего лечения.

Результаты наших исследований показали, что 90 % всех медицинских карт содержат те или иные недостатки. Структура дефектов в оформлении медицинских карт амбулаторных больных выглядит следующим образом:

-дефекты в заполнении паспортной части (всего 86 карт из 120-71,66 %);

-дефекты в описании жалоб (в 30 картах - 25 %)

-дефекты в описании анамнеза заболевания (в 45 картах - 37,5 %)

-дефекты в описании анамнеза жизни (в 80 картах - 63,6 %);

-дефекты в описании общего статуса (в 90 картах - 75 %);

-дефекты в описании специального статуса (в 45 картах - 37,5 %);

-отсутствие плана обследования и лечения (в 80 картах - 63,3 %);

-отсутствует динамическое наблюдение за больным (в 50 картах-41,6 %);

-неинформативность дневников (в 42 - 35 %);

-исправления, зачеркивания, неразборчивый почерк (в 30 - 25 %);

-низкая информативность записей консультантов (в 40 картах - 37,5 %);

-отсутствие клинического диагноза (в 25 картах - 28,3 %); -необоснованность клинического диагноза (в 20 картах - 16,6 %); -не отмечены сопутствующие заболевания (в 30 картах - 25 %); -нет указаний о непереносимости лекарств (в 36 картах 30%); - нет результатов исследования (в 20 картах - 16,6 %) Указанное положение ставит под сомнение качество оказанной медицинской помощи.

Таким образом, большинство медицинских карт содержат неточности и недостаточную информацию, что в значительной степени затрудняет оценку качества оказания медицинской помощи. Кроме того, содержание записей, являющихся основным, иногда единственным источником информации при производстве судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи, требует тщательного и объективного анализа.

Записи в медицинской карте нередко позволяют достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи. Однако, в медицине вообще и в дерматовенерологии, в частности, не существует объективного метода оценки качества оформления медицинской документации.

Т.Г. Поповой (2008) разработана система оценки качества оформления медицинской документации для стоматологии. С этой целью автором предложены анкеты, состоящие из 17 пунктов. Мы приняли за основу эти анкеты и адаптировали их для оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений.

Правильность и полнота заполнения паспортной части медицинской карты амбулаторного больного оценивается по 10-балльной системе. При наличии дефектов заполнения, в зависимости от их значимости, от 10 баллов отнимается 2, 4, 6 или 8 баллов;

По такой же системе оценивались и остальные показатели, а именно:

-правильность и полнота, а также обоснованность поставленного диагноза в соответствии с МКБ-10 баллов; -полнота описания жалоб пациента;

-полнота указаний перенесенных и сопутствующих заболеваний;

-полнота в описании анамнеза заболевания;

-полнота в описании общего и специального статуса пациента;

-наличие и полнота плана обследования и лечения пациента;

-полнота и информативность записей консультантов;

-наличие и полнота данных о непереносимости пациентом

определенных лекарственных средств;

-рациональность назначения лабораторных методов исследования; -полнота изложения проведенного лечения и его результатов; -наличие и полнота добровольного информированного пациента; -наличие и полнота описания результатов лабораторных исследований; -наличие записей каждого обращения пациента, его жалоб, объективного статуса и назначений.

В зависимости от характера конкретного заболевания, длительности лечения и ряда других особенностей, количество вопросов указанной системы могут быть увеличены или сокращены. Ответы на вопросы анкеты оцениваются по 10-балльной системе (10, 8, 6, 4, 2 или 0 баллов). Сумма всех баллов делится на количество вопросов, и полученный результат объективно оценит недостатки и упущения в оформлении медицинской карты амбулаторного больного и тем самым определит качество оказания дерматовенерологической помощи.

Данная система представлена в виде математической формулы (Т.Г. Попова, 2008).

( т 1 + т? + гпч +...Шп)

0= X _ - - -

где <3 - качество оформления медицинской документации; гпь ш2, ш3.. ,тп - сумма баллов в соответствии с количеством вопросов анкеты п - общее количество вопросов анкеты.

При сумме баллов 8-10 делается вывод о высоком качестве оформления медицинской карты амбулаторного больного; 6-8 баллов -о хорошем качестве; 4-6 - об удовлетворительном качестве; менее 4-х -о неудовлетворительном качестве оформления медицинской документации. Количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации дают возможность объективно оценить качество оказания медицинской помощи, выявить причины возникновения неблагоприятных исходов оказания

дерматовенерологической помощи, что имеет важное значение в гражданском судопроизводстве.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи свидетельствует, что нередко по их результатам удается выяснить причины возникновения профессиональных ошибок медицинских работников и разработать меры по их предупреждению, что, естественно, способствует улучшению и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, а также уменьшению неблагоприятных исходов (В.О. Плаксин и соавт., 1994; А.Г. Пашинян, 2005 и др.).

Нами проанализированы 40 комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматовенерологии.

Нас интересовал, прежде всего, статистический анализ, касающийся квалификации, стажа работы, возраста и других данных врачей, допустивших профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании дерматовенерологической помощи.

Из 40 врачей-дерматовенерологов 32 работали в коммерческих и 8 в государственных учреждениях. Средний стаж работы по специальности в коммерческих учреждениях составил 7,5 лет, а в государственных - 15,6 года, средний возраст специалистов соответственно 32 года и 45 лет. Результаты статистических исследований врачей-дерматовенерологов, свидетельствуют, что из 40 врачей в медицинских картах амбулаторного больного никто не указал

на допущенные профессиональные ошибки. Подавляющее большинство (89,9 %) врачей в этом не видят в этом никакой необходимости. Только 11,1 % врачей осознают, что профессиональные ошибки являются результатом некачественного выполнения процедур. 30 % врачей-дерматовенерологов отмечают, что нередко допускают профессиональные ошибки и в этом «ничего страшного нет». 10 % врачей считают, что профессиональные ошибки возникают по вине больных, которые нарушают режим лечения.

Нас интересовало наличие квалификационных категорий у врачей-дерматовенерологов, в отношении которых были поданы жалобы или гражданские иски по поводу профессиональных ошибок или дефектов оказания медицинской помощи. Результаты наших исследований показали, что в коммерческих учреждениях из 32 врачей высшую квалификационную категорию имели 8 человек (25 %), первую - 6 врачей (15,6 %), а большинство специалистов - 18 (56,1 %) не имели квалификационных категорий. В государственных учреждениях из 8 врачей-дерматовенерологов высшую квалификационную категорию имели 3 специалиста (37,7 %), первую - 5 (62,3 %). В коммерческих учреждениях более половины работающих специалистов (18 из 32) не имели квалификационных категорий, а в государственных учреждениях врачи, допустившие дефекты оказания медицинской помощи, имели либо первую, либо высшую квалификационные категории.

Если врачи, не имеющие квалификационные категории и большого опыта работы по специальности, оценивали свои допущенные профессиональные ошибки как неизбежные и «ничего страшного» в этом не видели, то опытные врачи, имеющие 1 или высшую квалификационные категории, не считают допущенные профессиональные ошибки в своей работе неизбежными. Более того, многие опытные специалисты предлагают ряд мер, которые, по их мнению, уменьшат возникновение профессиональных ошибок или дефектов оказания дерматовенерологической помощи. Это: -рациональная организация приема больных;

-повышение эффективности консультаций более опытными или смежными специалистами;

-улучшение содержания информации для пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных средств диагностики и лечения;

-повышение медико-правовой осведомленности врачей и всего медицинского персонала

Вопрос о необходимости повышения медико-правовой осведомленности одобрили все специалисты, принимавшие участие в анкетировании. Все врачи отметили свою незащищенность при возникновении претензий и конфликтных ситуаций, а также отсутствие каких-либо реальных механизмов своей защиты при их возникновении.

Нас интересовал вопрос, какие причины побудили пациентов обратиться в судебные инстанции. Для этого нами проведен социологический опрос 30 пациентов (женщин 80 %, мужчин 20 %), обратившихся с исками о возмещении ущерба в связи с некачественным оказанием помощи. Средний возраст пациентов - 41,5 года, из них 62 % имели высшее, а 38 % - среднее образование.

Основными причинами для обращения в судебные инстанции явились: слабая профессиональная подготовка (70 %); недостаточная информация о планах лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе терапии (30 %); низкий уровень культуры обслуживания (35 %); недостаточный уровень оснащения медицинского учреждения (10 пациентов - 33,3 %).

Отсутствие четких критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи является основной причиной необоснованности заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз.

По данным наших исследований 20 % всех заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз (8 из 40) содержали ошибки и неточности в установлении причинно-следственной связи между возникшими неблагоприятными исходами и ненадлежащим

оказанием медицинской помощи. В 10 экспертизах (25 %) в состав экспертных комиссий было включено только по одному специалисту данной конкретной специальности, имеющему стаж клинической работы до 5-ти лет. 22 экспертизы были проведены на основании изучения медицинских карт амбулаторного больного без обследования пациентов. При этом комиссиями не даны оценки качества оформления медицинской документации. Все это приводит к тому, что выводы являются неудовлетворительным и не содержат ответа на поставленные перед экспертизой вопросы.

Наши исследования подтверждают правильность и необходимость разработанного на кафедре судебной медицины МГМСУ положения об обязательном освидетельствовании пациентов в клинико-диагностических центрах вне зависимости от сроков давности конкретного события, по поводу которого была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствует, что в 14 случаях (36,6 %) экспертными комиссиями были выявлены профессиональные ошибки или дефекты оказания дерматовенерологической помощи. Эти данные свидетельствуют об увеличении процента обнаружения дефектов помощи с 24,4 % (А.Г. Пашинян, 2005) до 36,6 %.

По нашим данным, основными причинами возникновения дефектов оказания дерматовенерологической помощи являются: диагностические ошибки основного и сопутствующего заболевания у пациентов; необоснованность примененных методов лечения и их длительность; недостаточная информированность пациентов об ожидаемых результатах после лечения; отсутствие предупреждений пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях; недостаточная квалификация врачей-специалистов.

Для объективной и научно-обоснованной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи необходимо разработать критерии

экспертной оценки, т.к. нередко серьезные ошибки допускают сами экспертные комиссии.

Выводы.

Анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи, свидетельствует об увеличении не только их количества за последние годы, но и процента выявленных дефектов оказания медицинской помощи с 22,5 % (в 2005 году) до 30,6 % в настоящее время.

Основными причинами дефектов оказания

дерматовенерологической помощи являются: слабая профессиональная подготовка врачей-дерматовенерологов, работающих в негосударственных медицинских учреждениях, недостаточная информированность пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях при оказании медицинской помощи, о нарушении медицинскими работниками морально-этических норм, о низкой правовой осведомленности их т.д.

Анализ медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений выявил многочисленные дефекты их оформления. В связи с тем, что основным и нередко единственным документом, на основании которого производится комплексная судебно-медицинская экспертиза, является медицинская карта амбулаторного больного, нами адаптирована система балльной оценки качества ее оформления, что может служить объективным критерием оценки качества оказанной медицинской помощи.

Анализ качества заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует о наличии в выводах экспертных комиссий определенных недостатков и неточностей, для устранения которых необходимо разработать научно-обоснованные критерии объективной оценки качества оказания медицинской, в том числе дерматовенерологической помощи.

Для экспертной оценки дефектов оказания дерматовенерологической помощи необходимо освидетельствовать пациентов в ведущих специализированных клиниках независимо от срока давности конкретного события, по поводу которого назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

Для повышения качества проводимых комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской, в том числе и дерматовенерологической помощи, необходима специальная подготовка врачей специалистов-консультантов, участвующих в работах экспертных комиссий по вопросам медицинского права и качества оказания медицинской помощи.

Практические рекомендации.

1. При анализе медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений целесообразно использовать разработанные нами анкеты и полученные ответы оценивать по 10-балльной системе. Адаптированная система оценки качества оформления медицинской документации позволяет объективно оценить качество оформления медицинской карты амбулаторного больного и, тем самым, качество оказания медицинской помощи.

2. Для объективной оценки дефектов оказания дерматовенерологической помощи следует, прежде всего, решить вопрос о наличии (или отсутствии) причинно-следственной связи между возникшими осложнениями или побочными явлениями и ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

3. Экспертным комиссиям в выводах о наличии дефектов оказания дерматовенерологической помощи необходимо пользоваться стандартами (клиническими протоколами) диагностики и лечения различных заболеваний.

4. В состав экспертных комиссий должны быть включены специалисты-консультанты, имеющие большой опыт клинической работы по данному конкретному разделу клинической специальности.

5. При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи необходимо освидетельствование пациентов в крупных дерматовенерологических учреждениях независимо от сроков давности события, по поводу которого назначена экспертиза.

6. Для повышения уровня медико-правовой осведомленности медицинского персонала дерматовенерологических учреждений целесообразно организовать учебу по правовым основам медицинской деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пашинян А.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок. / Пашинян А.Г., Арутюнян Г.Б., Елистратова И.В.//.Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии. -2006. - №2. - стр. 74.

2. Пашинян А.Г. О системе оценки эффективности и качества дерматовенерологической помощи. /Пашинян А.Г., Елистратова И.В., Арутюнян YS.II. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, врачебной косметологии. - 2006. - №2.- С.74-75.

3. Пашинян А.Г. Об определении понятия «врачебные ошибки» / Пашинян А.Г., Арутюнян Г.Б., Елистратова И.В. //«Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». - М., 2007. - С. 88-89.

4. Пашинян А.Г. Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи./ Пашинян А.Г., Елистратова И.В., Арутюнян Г.Б.//Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и особенности дерматовенерологии в детском возрасте. Проблемы и перспективы». - М., 2007. - С. 185-186.

5. Пашинян А.Г. Экспертиза врачебных ошибок в дерматовенерологии. / Пашинян А.Г., Блистратова И.В., Арутюнян Г.Б. //Вестник дерматологии и венерологии.-2007.- №4.- с.23-25.

6. Пашинян А.Г. Об экспертизе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике. / Пашинян А.Г., Арутюнян Г.Б., Елистратова И.В.//Сборник научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. -2007. - СПб.- С. 21-22.

7. Пашинян А.Г. Некоторые медико-правовые основы оказания медицинской помощи. / Пашинян А.Г., Елистратова И.В., Арутюнян Г.Б.// Сборник научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. -2007. - СПб.- С.22.

8. Пашинян А.Г. О необходимости разработки критериев экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. / Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Пашинян А.Г., Бабаян А.Э., Елистратова И.В., Кураева Е.Ю.//Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи,- 2007,- №9 (21). - с.23-25.

9. Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологической помощи./Пашинян А.Г., Елистратова И.В., Арутюнян Г.Б. //Вестник эстетической медицины,- 2008. - №1,- Т.7.-С. 80-85.

10. Елистратова И.В. Гражданско-правовая ответственность дерматовенерологов./Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии. Сборник трудов юбилейной конференции. - Под ред. Ю.С.Бутова. - М„- 2008,- С.78-79.

11. Елистратова И.В. О ненадлежащем оказании услуг дерматовенерологами. / Елистратова И.В.// Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии. Сборник трудов юбилейной конференции. - Под ред. Ю.С.Бутова. - М.,- 2008. - С. 79-81.

Заказ 16/09-3Т Подписано в печать 17 09 2008г Тираж 100 экз Уел пл 1,5 Отпечатано «ООО 0ргсервис-2000», тел 633-85-51

Оглавление диссертации Елистратова, Ирина Владимировна :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Методы социологического исследования.

2.2 Социологическое исследование мнения дерматовенерологов, допустивших дефекты оказания медицинских услуг.

2.3 Социологическое исследование пациентов.

2.4 Статистические методы исследования.

Глава 3. Анализ качества ведения медицинской документации в дерматологических диспансерах.

Глава 4. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Елистратова, Ирина Владимировна, автореферат

Важнейшей особенностью здравоохранения на современном этапе является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности.

По мнению Ю.Л.Шевченко (1999) , одним из направлений правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства для всех органов и организаций, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи.

В рамках правовой реформы, начиная с 1992 года, были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2003), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность (А.Г.Пашинян, 2005).

В литературе подробно освещены вопросы наступления уголовной ответственности в случаях возникновения дефектов оказания медицинской помощи (А.П.Громов, 1982; Ю.Д.Сергеев, 1988; Л.М.Бедрин, 1996; В.П.Новоселов, 1996, 1998; В.Л.Попов, 1997; В.И.Акопов, 1998, 2001; Г.А.Пашинян и соавт, 1998, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2002; В.П. Решетень, 2001; E.C.Lambert, 1978; H.N.Arkes, 1980; A.Donobedian, 1980 и др.).

Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи нередко является основанием для назначения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз правоохранительными органами.

При анализе комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных для установления дефектов оказания медицинской помощи, по данным А.Г.Пашинян (2005) до 1999 года в г. Москве и в целом в Центральном Федеральном округе РФ, были проведены единичные экспертизы по дерматовенерологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи и количества проведенных экспертиз (А.Г.Пашинян 2005).

Однако в литературе имеются немногочисленные работы, в которых рассматриваются причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи (А.Г.Пашинян 2005 [94]; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2007).

Требуется дальнейшее изучение особенностей производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, 4 разработка объективных критериев экспертной оценки и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

Исходя из вышеизложенного, нами определена цель диссертации:

Цель исследования:

Разработать и научно обосновать объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи на основании комплексного клинического, экспертного и медико-правового исследований.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

Проведено социологическое исследование врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи и выявлены причины их возникновения.

Проведен социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами или гражданскими исками на качество оказания им дерматовенерологической помощи и выявить причины их неудовлетворенности.

Разработан алгоритм производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.

Практическая значимость работы:

Анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи позволяет выявить и систематизировать основные причины их возникновения, что позволит разработать комплекс мер по их устранению.

Разработанные объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания 6 дерматовенерологической помощи позволят значительно улучшить качество судебно-медицинских экспертиз.

Результаты социологических исследований врачей-дерматовенерологов и пациентов помогут совершенствовать лечебно-диагностический процесс и уделять особое внимание вопросам деонтологических аспектов деятельности медицинского персонала.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения больных, недостаточная профессиональная подготовка специалистов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, май 2007), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, июнь 2007), на совместной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кожных и венерических болезней лечебного и московского факультетов РГМУ, 9-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы (июнь, 2008). Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 24рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи"

Выводы.

1. Анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи, свидетельствует об увеличении не только их количества за последние годы, но и процента выявленных дефектов оказания медицинской помощи с 22,5% (в 2005 году) до 30,6% в настоящее время.

2. Основными причинами дефектов оказания дерматовенерологической помощи являются: слабая профессиональная подготовка врачей-дерматовенерологов, работающих в негосударственных медицинских учреждениях, недостаточная информированность пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях при оказании медицинской помощи, о нарушении медицинскими работниками морально-этических норм, о низкой правовой осведомленности их т.д.

3. Анализ медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений выявил многочисленные дефекты их оформления. В связи с тем, что основным и нередко единственным документом, на основании которого производится комплексная судебно-медицинская экспертиза, является медицинская карта амбулаторного больного, нами адаптирована система балльной оценки качества ее оформления, что может служить объективным критерием оценки качества оказанной медицинской помощи.

4. Анализ качества заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует о наличии в выводах экспертных комиссий определенных недостатков и неточностей, для устранения которых необходимо разработать научно-обоснованные критерии объективной оценки качества оказания медицинской, в том числе дерматовенерологической помощи.

5. Для экспертной оценки дефектов оказания дерматовенерологической помощи необходимо освидетельствовать пациентов в ведущих специализированных клиниках независимо от срока давности конкретного события, по поводу которого назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза.

6. Для повышения качества проводимых комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской, в том числе и дерматовенерологической помощи, необходима специальная подготовка врачей специалистов - консультантов, участвующих в работах экспертных комиссий по вопросам медицинского права и качества оказания медицинской помощи.

Практические рекомендации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Елистратова, Ирина Владимировна

1. Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (задачи и методы). -М., 1995. 68 с.

2. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. Ростов н/Д, 1994. - 130 с.

3. Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской экспертизы.- М.: Экспертное бюро,-1997.-225 с.

4. Акопов В.И, Бова А.А. Юридические основы деятельности врача: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов М.: Экспертное бюро, 1997. - 256 с.

5. Акопов В.И Экспертиза вреда здоровью: Правовые вопросы судебно-медицинской практики. М., 1998. — 122 с.

6. Акопов В.И Проблема обоснованного риска в медицинской практике. Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск, 2001. № 1.-С. 8 11.

7. Акопов В.И, Маслов Е.Н. Право в медицине //М.: Книга-сервис, 2002. 348 с.

8. Александрова О.Ю. Права граждан в сфере охраны здоровья //Клиническая дерматология и венерология. М., 2004. - № 1. -С. 4-5.

9. Александрова О.Ю., Н.Ф.Герасименко, Ю.И.Григорьев, И.Ю.Григорьев. Ответственность за правонарушения в медицине: учебное пособие для студ. Высш.учеб.заведений, 240 с. 2006

10. Алимский А.В. Страхование в стоматологии гарантия профилактики и снижения профессиональных рисков //Новое в стоматологии. - М., 2000. - № 7. - С. 72.

11. Ардашкин А.П. Предмет судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников //Вопросы судебной медицины и права. -Самара: СамГМУ, 2001. С. 12 - 25.

12. Ардашкин А.П. Гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников//Проблемы экспертизы в медицине. Ижевск, 2002. - № 2. -С. 4 - 7.

13. Ардашкин А.П., Гридасов Г.Н., Сергеев В.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и медицинских работников. Самара: СамГМУ, 1996. - 27с.

14. Бедрин JI.M. Ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения. Ярославль, 1996. - 145 с.

15. Бедрин JI.M., Урванцев Л.П. Психология и деонтология в работе врача. Ярославль: Ид-во ЯрМИ, 1988. - 80с.

16. Беликов Е.С. Ятрогения в методологии экспертизы качества медицинской помощи //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко.- М., 1996. № З.-С. 140-145.

17. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? //Медицинская газета. М, 1998. - № 50. - С. 7.

18. Беляева Е.В. и соавт. Некоторые вопросы гражданской ответственности в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тез. -М., 2001. С. 22-24.

19. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение персональных обязанностей. -М., 1970-290 с.

20. Билибин А.Ф. Горизонты деонтологии //Вестник Академии медицинских наук СССР. М., 1979. - № 5. - С 44.

21. Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентом на платном приеме //Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 1999. - С. 9 - 11.

22. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-аналитический анализ врачебных ошибок. Минск: Высшая школа, 1994. - 106 с.

23. Бондаренко Н.Н. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога //Актуальные аспекты стоматологии. Н.Новгород, 1998.-С. 51-55.

24. Боткин Д.С., Полуев В.И. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: состояние и перспективы развития //Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 36 - 38.

25. Вересаев В.В. Записки врача.- М.: «Правда», 1985. -с.210401.

26. Вермель И.Г. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (по делам о правильности действий медицинских работников). М.:Медицина. - 1974. - 151 с.

27. Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. М.: Медицина. 1979.-128 с.

28. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. Свердловск: изд-во Уральск. Гос. унив-та, 1988.- 112 с.

29. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики). Свердловск: изд-во Уральск. Гос. унив-та, 1988. - 125 с.

30. Владимирова О. За платное лечение иногда расплачиваются здоровьем //Экономика и жизнь.- М., 1998. № 16. С. 36.

31. Воробьев А.В. Гражданская ответственность лиц медицинского персонала //Главный врач. М., 1994. - № 2. - С. 30 - 36.

32. Глушков В. А. Ответственность за преступления в области здравоохранения//Киев: Высш. школа, 1987.- 185 с.

33. Глушков В.А., Денисюк Н.Б. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике //Клиническая хирургия.-М., 1985.-№3.- С. 63 -64.

34. Гордон Э.С. Проблема применения судебно-медицинских познаний для установления признаков преступления //Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики-Ижевск-Москва 1993. - С. 31.

35. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. № 51 АР//СР НА/ 1994.

36. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая от 26 января 1996 г. № 14 ФЗ//СЗ РФ 1996. - № 5.

37. Григорьев Н.Н. Бесправный пациент. Как застраховать врача от медицинских услуг. М., 2001.

38. Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. М., 1969. — 140 с.

39. Громов А.П. Современные вопросы деонтологии и ответственности медицинских работников //4-й Всероссийский съезд терапевтов; Тез. докладов. -М., 1976. С. 173 - 174.

40. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1978. - 168 с.

41. Громов А.П. Медицинская этика, деонтология и право //Материалы научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам медицинской этики и деонтологии. Баку, 1979. -С. 66 - 80.

42. Громов А.П. Ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения //Актуальные этико-деонтологические вопросы современной медицины: Тез. докл. М., 1982.- С. 17-21.

43. Громов А.П. Пути совершенствования судебно-медицинской экспертизы //Соц. законность.- М., 1982. № 11. - С. 25 -27.

44. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов оказания медицинской помощи. //Военно-мед.журнал.-2001.-№4- С. 15-20.

45. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. Т. 5. - БМЭ. -М., 1928.-С. 697-700.

46. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. //Советская медицина. -М., 1941. № 3. - С. 3-10.

47. Демина А.В. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты). Дисс. канд. мед. наук. М., 2002. - 110 с.

48. Драгонец Я., Холландер П. Современная медицина и право. Пер. со словар. М., 1991.

49. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи //Здравоохранение Российской Федерации.- М., 1993. № 8. - С. 6-8.

50. Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. Дисс. докт. мед. наук. М., 2000. - 306с.

51. Ерофеев С.В., Жаров В.В. Конфликт между пациентом и медицинским персоналом: анализ и предупреждение //Медицинское право. -М., 2003. -№ 1.с. 22-24.

52. Закон РФ «О защите прав потребителей», 1992.

53. Закон РФ «О рекламе», 1995.

54. Зыкова Н.А., Ривенсон М.С. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. //Судебно-мед. экспертиза.- 1998.- №3- С.5-8.

55. История болезни как юридический документ: Методическое пособие для врачей /А.В. Карцевский, О.А. Обухов, Н.С.

56. Эделев, А.П. Заг-рядская. Н. Новгород, 1995. - 11 с.159

57. Козлов Ю.В. От князя Рюрика до императора Николая II.-Саранск: Мордовское изд-во, 1992. 350 с.

58. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: Прогноз здоровья населения России на 2004 //Экономика здравоохранения. М., 1997. - № 12 (24). - С. 18.

59. Комаров Ю.М. Проблемы теории и практики здравоохранения в переходный период и пути их решения. М., 1999. -364 с.

60. Кубанова А.А. Стратегия и перспектива развития дерматовенерологической службы в Российской Федерации в 2001-2005 гг. //Вестник дерматовенерологии. М., 2002. - № 1. - С. 4 - 8.

61. Кубанова А.А, Тихонова Л.И. Дерматовенерология в России. Реальность и перспективы //Вестник дерматовенерологии. М., 2004. -№2.-С. 4-8.

62. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Лесная И.Н. и соавт. Организация дерматовенерологической помощи: достижения и перспективы. // Вестник дерматологии и венерологии, 2008, №1, стр.423.

63. Кунгуров Н.В., Игликов В.А. О правовой защите дерматовенерологов. Там же. С. 65 - 66.

64. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Игликов В.А. с соавт. Опыт организации контроля качества дерматовенерологической помощи в Российской Федерации //Вестник дерм-венер.- М., 2004. № 2. - С. 17-20.

65. Кунгуров Н.В. с соавт. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога //Российский журнал кожных и венерических болезней. М., 2004. - № 4. - С. 54 - 58.

66. Кунгуров Н.В. с соавт. О планировании финансового обеспечения гарантированной бесплатной дерматовенерологической помощи населению на муниципальном уровне //Вестник дерм-венер.-М., 2004.-№4.-С. 20-23.

67. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Амозов A.M. и соавт. Правовое обеспечение деятельности врача-дерматовенеролога. //Вестник дерматологии и венерологии, 2008. №1, стр.28-33.

68. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством //Экономика здравоохранения. М. 1992. - № 3. - С. 31-33.

69. Леонтьев В.К. и др. Управление рисками в стоматологии -одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике// Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 43 -46.

70. Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1992. 420 с.

71. Лукиных Л.М., Паршин И.И. Схема клинического обследования больного и написание академической истории болезни// Н. Новгород. Из - во Нижегородской мед. академии., 1999. - 44с.

72. Лурия Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. — М. 1977.

73. Малый А.Ю. Качественный менеджмент в клинике ортопедической стоматологии //Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 20 -21.

74. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии //Дисс.докт. мед. наук. М., 2001. - 272 с.161

75. Миндлин Я.С., Косаговская И.И. Методические рекомендации по ретроспективному анализу качества медицинской помощи больным хроническими заболеваниями терапевтического профиля. М., 1988. - 13 с.

76. Мыльникова И.С. О защите прав пациентов на качественную медицинскую помощь //Главный врач.- М., 1995. № 3. - С. 45-51.

77. Мыльникова И.С. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам //Главный врач.- М., 1996.- № 4.-С.94-97.

78. Новоселов В.П. организационное взаимодействие бюро судебно-медицинской экспертизы с субъектами обязательного медицинского страхования на территориальном уровне //Суд.-мед. эксперт. М., 1996. - № 2. С. 46-47.

79. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск: НаукаД998.-231 с.

80. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения. Ответственность, права, правовая защищенность. -Новосибирск: Наука, 2001.- 312 с.

81. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них.- М.: Медицина, 1966. 196 с.

82. Огарков И.Ф. Профессиональные правонарушения врачей и ответственность за них. Л., 1966. - С. 184 с.162

83. О медицинском страховании граждан Российской Федерации. Постановление правительства РФ. М., 1992. - № 41. - 22 с.

84. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 548 1 //ВСНД РФ и ВС РФ. - 1993 № 33 ст. 1318.

85. Панова О.С. Врачебные ошибки при дерматохирургических вмешательствах //Материалы IV Международного конгресса эстетической медицины. М., 2004. - С. 21.

86. Панова О.С., Санчес Е.А. с соавт. Анализ и коррекция осложнений при инъекционной контурной пластике. Клинический опыт //Мате-риалы Ш-го Международного форума по эстетической медицине. -М., 2004.-С. 116-117.

87. Панова О.С. с соавт. Экспертиза профессиональных ошибок пластических хирургов и косметологов.//Вестник эстетической медицины. М., 2003. - № 3. - С. 215 - 216.

88. Панова О.С. с соавт. Анализ ошибок и осложнений в практике эстетической медицины по данным комиссионной судебно-медицинской экспертизы //Материалы Ш-го Международного форума по эстетической медицине. М., 2004. - С. 212-213.

89. Пашинян А.Г. Комплексное клиническое, экспертное, медико-правовое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи. //Дисс.д-ра мед. наук. М., 2005. -215 с.

90. Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Мальцев С.В. Врачебные ошибки и отношения к ним врача //Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. Екатеринбург, 1998. - С. 273-278.

91. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью вслучаях неблагоприятных исходов //Суд.-мед. эксперт. — М., 2000. № 2. -С. 14-18.

92. Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н. Уровень правовой грамотности врачей стоматологов в новых социально-экономических условиях //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тезисов.-М.: Авиаиздат, 2001. С. 90 - 92.

93. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О. и др. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД., 2004. 160 с.

94. Пашинян Г.А., Ившин профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М., Мед. Книга. 2006.-96с.

95. Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обойманов В.Б. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников //Суд.-мед. эксперт.-М, 1994. № 1. - С. 3 - 6.

96. Полуев В.И., Логинов А.А. Некоторые проблемы страхования профессиональной деятельности врачей-стоматологов //Труды V съезда СтАР.-М., 1999.-С. 33 -36.

97. Полуев В.И., Макеева И.М., Жохова Н.С. Стратегические и тактические ошибки врача-стоматолога //Труды VI съезда СтАР.- М., 2000.-С. 48 -49.

98. ЮЗ.Полушин Ю.С., Левшаков А.И. Этические и юридические аспекты деятельности анестезиолога и реаниматолога //Военно-медицинский журнал. М., 1998. - № 2. - С. 4 - 11.

99. Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения вреда.- М.: Городец, 1998. 220 с.

100. Попова Т.Г. Количественные критерии экспертной оценки качества оформления медицинской документации. //Материалы конференции с международным участием. М., -2008- с.97-99.

101. Попов B.JL Правовые основы медицинской деятельности.-СПб., 1997.- 179 с.

102. Попов B.JL, Попова Н.Г. Правовые основы медицинской деятельности. 2-е изд. СПб., 1999. - 25 с.

103. Приказ МЗ РФ № 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

104. Приказ МЗ СССР № 1030 от 4 ноября 1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения

105. Радченко М.В. Юридическая оценка ненадлежащих действий медицинских работников //Научные труды 1-го Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2003. - № 1. -С. 232 - 235.

106. Решетень В.П. Значение судебно-медицинских экспертизы при оценке преступлений, связанных с посягательствами на жизнь, здоровье и половую неприкосновенность человека: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ижевск, 2001.

107. Российская Е.З. теория и практика судебной медицины в гражданском и арбитражном процессе.-М.: 2006. С.7.

108. Рыбаков А.И. Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии. М., 1966. - 256 с.

109. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов: Вища школа, 1982. - 194 с.

110. Савельева Е.Н. В кн.: Социальная гигиена и организация здравоохранения. М., 1992.

111. Санаев Ю.А. Сложные вопросы возмещения вреда, причиненного здоровью: точки зрения врача //Медицинское право. — 2003.-№ 1.-367 с.

112. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. М., 1974. - 37 с.

113. Сергеев В.В. Правовые аспекты деятельности врача //Материалы 2-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерского стационара». Тольятти, 1998. — С. 28 - 31.

114. Сергеев В.В. Характеристика заключения эксперта как средства доказывания //Вопросы судебной медицины и права. Самара: СамГМУ, 2001. - С. 214 - 223.

115. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок //Здравоохранение РФ. М., 2000. - № 1. — С. 7 - 9.

116. Сергеев Ю. Д. Профессия врача: Юридические основы. -Киев: изд-во ВШ, 1988. 206 с.

117. Сергеев Ю. Д. Ответственность медицинского персонала за неоказание помощи больному //Главный врач.- М., 1994. №. 1. - С. 38 -45.

118. Сергеев Ю. Д. Роль медицинского права и экспертизы в обеспечении прав граждан //Проблемы экспертизы в медицине. -Ижевск, 2001.-№ 1. С. 6-8.

119. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология -актуальная судебно-медицинская проблема //Суд.-мед. эксперт.-М., 1998.- № 6.- С.3-8.

120. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология -актуальная судебно-медицинская проблема //Суд.-мед. эксперт.- 2001. -№3.-С. 43-49.

121. Скрипкин Ю.К., Пашинян А.Г. Профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи. М., Медицинская книга, 2007, 120 с.

122. Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г., 2004 Очерки медицинского права, м., 2004г. 171 стр.

123. Тимофеев И.В. Патология лечения.-СПб:- Северо-Запад,-1999.-655 с.

124. Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. -М.:Филинъ, 1996. 123 с.

125. Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые аспекты. -М., 1996.-352 с.

126. Тобес Б. Право на здоровье: теория и практика. М.: Устойчивый мир, 2001. - 370 с.

127. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения //Суд.-мед. эксперт. М., 2000. - № 1. - С. 3 - 7.

128. Тучик Е.С. Об уголовной и гражданской ответственности врачей и среднего медицинского персонала за профессиональные правонарушения// Стоматология на пороге третьего тысячелетия. Сб. тезисов. М.: Авиаиздат, 2001. - С. 119 - 120.

129. Тучик Е.С., Полуев В.И. Логинов А.Д. К вопросу гражданско-правовых отношений при оказании стоматологических услуг //Экономика и менеджмент в стоматологии. — М., 2000. № 1. С. 62-65.

130. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63 ФЗ //СЗ РФ 1996.-№25, ст.2954.

131. Уголовно-процессуальный кодекс РФ. 2003.

132. Федоров В.Д., Саркисов Д.С. О понятии «ятрогенные заболевания» //Хирургия. М., 1992. - № 11-12. - С. 3 - 8.

133. Хен Ицхак Некоторые вопросы деятельности Ассоциации стоматологов Израиля по организации страхования профессиональной ответственности //Труды VI съезда СтАР.- М., 2000. — С. 56 57.

134. Хорошавкина А. Потребитель! Пользуйся своими правами //Экономика и жизнь. М, 1999. - № 12. - С. 9.

135. Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Ответственность: медицинские правонарушения. Смоленск, 2000. - 180 с.

136. Цимбалистов А.В., Зултан О .Я., Галинский Ю.Г. Анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике. //Клиническая стоматология.- М., 1999. № 4. - С. 58 - 60.

137. Чавпецов В.Ф. Медицинское страхование. М., 1995.-168с.

138. Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право. Материалы доклада на III съезде врачей //Врачебная газета.- М., 1999. № 2.

139. Шевченко Ю.Л. Здравоохранение высший приоритет цивилизованного государства //Медицинская газета. - М., 2002. - К.22.

140. Щеголев П.П. Судебно-медицинская экспертиза ненадлежащей медицинской помощи: Автореферат дис.докт. мед.наук. Гродно, 1974.-49с.

141. Эдель Ю.П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале): Автореф. дис. канд. мед. наук. -Харьков, 1957.

142. Al-Assaf A.F. Introducing Quality in Health care: An international perspective// Int. J. for Quality in Heal care. 1999; 21, 1. - V. 14-15.

143. Arkes H.N. Impediments to accurate judgement and possible to minimize the impact // J.Consult. clin. Psychol-1980; 49:3. V. 323-333.

144. Berwick D.M., Leape L.L. Reducing errors in medicine // Int. J. for Quality in Health care. 1999;8:3:145-147.

145. Carmichael D.H. Learning medical fallibility// South.Med.J.-1985;78:2:l-3.

146. Charatan F. Compensation awarded for death after illegible prescription//West.J.Med.-2000;172:2:80.

147. De Ville Kenneth. Disclosure of rises proposed medical treatment. Health Care.-1998; 14:197-211.

148. Del Rio Maria Teresa Criado Aspectos medico legales de la historia dinica //Med.clin.- 1999; 112:1:24-28.

149. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann. Arbor, Mich., Health Administration Press. 1980; 3-27.

150. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what о they mean?// Am J.Publ.Health. 1981.

151. Donabedian A. The Quality of care. How it can be assessed? //JAMA.-1988; 260: 12-32.

152. Donabedian A. The seven pillars of quality //Arch.Pathol.Lab.Med.- 1990: 114:1115-1118.

153. Enthoven A.C., Vorhaus C.B. Vision of quality in Health Care delivery //Health Affairs.-1997; 16:3:44-57.

154. Evans D., Evans M. A decent proposal: Ethical revives of clinical research. Chichiester etc. -Wiley.- 1996; XII:218.

155. Eysenbach G., Powell J., Kuss O. et al. Empirical studies assessing the quality of health information for consumers on the World Wide Web: a systematic review //JAMA.- 2002; 287:2691-2700.

156. Giard R.W., Broekman J.M. Objective re-evaluation procedures in cases of possible diagnostic error //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2000; 144:12: 566-571.

157. Goic A. Sources of error in clinical practice //Rew. Med. Chil.-2001; 129:12:1459-1462.

158. Hahn S.R. et al. The doctor patient family relationship. A compensatory alliance//Ann.Intern.Med.- 1988; 109:884-889.

159. Jonsbu J. et al Complaints of patients on medical treatment //Tidsskr, Norveg. Laegeforen. 1992; 10:112-120.

160. Johnson L.J. How to avoid medication errors //Med. Econ. -2001; 78:8:137.

161. Katz J. The Silent World of Doctor and Patient.-N.Y., 1984.

162. Kiley R. Medical information on the Internet. A guide for Health Professionals. Churchill Livingstone/ -1996; 133.

163. Knight B. No-fault compensation and performance review //Annals of Academic Medicine. 1993; 22-27.

164. Lambert E.S. The Modern Medical Mistakes. -Bloomington, 1978;11.

165. Lindstedt G. Medical consequences of incorrect or delayed results of measurements. What can be learned by the mistakes? //Lakartidningen.-2000; 97:5:492-493.

166. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The Rights of Patients in Europe. Deventer: WHO, EURO. 1993; 189p.

167. Muzphy J., Ingram D., Howard W et al. The Internet ward round //Medical education in the millenium. Eds. Brian Jolly and Lesley Rees, Oxford University Press, New York, 1998; 104-128.

168. Nelson J.L., Brown B.S. Avoidable claims in the liability experience of Virginia FPs insured by the reciprocal //Va. Med. Q.-1990; 187:8:371-374.

169. Paeger A. Quality improvement in Germany //Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997; 23:38-46.

170. Plueckhahu V.D., Corduer S.M. Ethics, Legal Medicine and Forensic Pathology.2ed.Melbourne: univ. press. 1991; 423.

171. Richards B.C., Thomasson G. Closed liarility claims analysis and the medical record //Obstetrics and Gynecology. 1992; Aug.:80-86.

172. Rolwes E.J. Dental malpractice: practical tips on avoiding a dental malpractice claim //CDS Rev. 1996; 89(8):26-32.

173. Rozovsky F.A/ Consent to Treatment: A Practical Guide, 2 ud Ed. Boston.M.A., 1990; XXXVI: 814p.

174. Rozovsky L. The Canadian Patients Book of right: A Consumers Guido to Canadian Health Law. 2 ud Ed. Doubleday Canada Limited Toronto, 1994.-242p.

175. Scheppokat K.D. et al. Compensation for diagnostic error //Dtsch. Med.Wochenschr. 2001; 126:14:414.

176. Serivens E. Policy issues in accreditation //Int. J. for Quality in Healthcare. 1998; 10:1:1-6.

177. Sloan F.A., Mergenhagen P.M., Bovbjerg R.R. Effects of tort reforms on the value of closed medical malpractice claims: a microanalysis //Journal of Health Politic Politic Policy Law. 1989 Winter; 14-18.

178. Steel K. at al. Jatrogenic illness on a general medical service at a university hospital //N. Engl. J. Med., 1981; 304:638-642.

179. Steffen G.E. Quality medical care a definition//JAMA. 1988; 260:56-61.

180. Vuory H.V. Quality assurance of health services.- Copenhagen. -WHO Regional Office for Europe. 1982; (Public Health in Europe, 16).

181. Weil Z. Evidential damage as a result of improper medical records //Medical Law. 1998; 17:1:13-24.

182. Wu A.W. Commentary: doctor are obliged to be honest with their patients//BMI. 2001; 19:322:1238 - 1239.