Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Субтотальная переднебоковая артроскопическая синовэктомия коленного сустава при ревматоидном артрите



На правах рукописи

0034Э ШЬИ

СЕРГИЕНКО СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СУБТОТАЛЬНАЯ ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ СИНОВЭКТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

по специальности 14.01.15 - травматология и ортопедия

2 1 ННВ ?0Ю

Москва, 2010

003491052

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова Научный руководитель:

Геннадий Михайлович Кавалерский - доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Сергей Викторович Иванников - доктор медицинских наук, профессор. Вадим Эрикович Дубров - доктор медицинских наук, профессор. Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет

Защита диссертации состоится ^ 2010 года в ^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.040.11 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в государственной центральной научно-медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « /П о/ 2010 г,

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность исследования.

Ревматоидный артрит (РА) - достаточно широко распространенная патология (около 1 % взрослого населения), носящая характер системного заболевания соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно синовиальных суставов. Основная причина развития РА еще остается не до конца ясной, однако за последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза этого заболевания, что способствовало совершенствованию методов лечения пациентов (В.А. Насонова, 2001, Г.М.Кавалерский, 2005). Тяжесть патологии, многовариантность лечебной тактики требует для достижения оптимального результата совместных усилий специалистов различных профилей - ревматологов, терапевтов, ортопедов-травматологов, реабилитологов, физиотерапевтов (В.А.Насонова, 2002; Насонов Е.Л.,2004; Сигидин Я.А.,2005; Ирисметов М.Э.и др.,2007; Murgo A.et al.2003), в результате чего возможен оптимальный выбор вида лечебных мероприятий и сроков их выполнения.

При РА происходят изменения в синовиальной оболочке, развивается перси-стирующий хронический синовит, приводящий к деструктивным изменениям, поражению суставного хряща и прогрессированию остеоартроза с нарушением функции сустава (тугоподвижности, припухлости, отеку, боли, ограничению движений). Поэтому одной из важных задач в лечении РА является купирование хронического синовита, так как патологически измененная синовиальная оболочка продуцирует множество ферментов, оказывающих раннее разрушающее действие на суставной хрящ (Копьева Т.Н., 1992; Е.Л.Насонов,2004; Лялина В.В.,2007).

Предложены различные способы купирования хронического синовита при РА: от внутрисуставной гормонотерапии и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов до химической, физической и хирургической синовэктомии как наиболее радикального средства (Чичасова Н.В.,2000; Насонов Е.Л.,2000; Насонова В. А.,2002; Haberhauer G. et al.,2002; Cinkic M. et al.,2002; Graham DJ et al. 2005).

До сравнительно недавнего времени хирургическую синовэктомию выполняли с применением артротомии, что было очень травматично и в конечном итоге само по себе способствовало прогрессированию вторичного остеоартроза Поэтому показания к такой операции были в определенной степени ограничены (Matsui N.et al.,1989).

Существенный прорыв в возможностях хирургического лечения РА наступил с появлением артроскопии. Артроскопическая синовэктомия малотравматична, су-

щественно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, значительно легче переносится пациентами, позволяет ускорить процесс реабилитации. Поэтому сегодня популярность артроскопической синовэктомии растет, а «открытые» операции применяются все реже (Иванников С.В.,2002; Макаров М.А.и др.,2007; Klug S.et al.,2000; Takagi T.et al.,2001; Roch-Bras F.et al.,2002; Blahut J.,2003).

Хотя преимущества артроскопической синовэктомии не вызывают сомнений, до сих пор нет единого мнения относительно показаний и техники ее выполнения. Остается вопрос, должно ли снижение операционного риска привести к расширению показаний к артроскопической синовэктомии при РА, целесообразно ли выполнять ее на более ранних стадиях заболевания. Предлагаются различные артроскопические доступы, а также варианты выполнения хирургических манипуляций. Кроме того, малотравматичные способы синовэктомии позволяют осуществлять в более ранние сроки движения в оперированном суставе, давать функциональную нагрузку, что влияет на характер и сроки проведения реабилитационных мероприятий.

Таким образом, назрела необходимость в уточнении места артроскопической синовэктомии в системе комплексного лечения пациентов с РА коленного сустава, оптимизации операционной техники и коррекции системы послеоперационной реабилитации, что и определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения и улучшить качество жизни пациентов с хроническим синовитом коленного сустава на фоне ревматоидного артрита с помощью артроскопической передне-боковой синовэктомии.

ЗАДАЧИ. 1. Определить показания к артроскопической синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите.

2. Разработать тактику переднебоковой артроскопической синовэктомии коленного сустава.

3. Разработать методику реабилитации пациентов после артроскопической синовэктомии.

4. Определить влияние артроскопической синовэктомии на динамику рентгенологических проявлений гонартроза.

5. Изучить динамику общих и местных изменений при ревматоидном артрите после артроскопической синовэктомии коленного сустава.

6. Изучить эффективность артроскопической синовэктомии на основе объективной оценки качества жизни пациентов с ревматоидным артритом.

Научная новизна. 1. Впервые в лечении синовитов коленного сустава на фоне ревматоидного атрита обоснован выбор оптимальной хирургической тактики - переднебоковой синовэктомии, разработаны техника этой операции, объем и последовательность проводимых артроскопических манипуляций.

2. Определены показания к выполнению артроскопической синовэктомии в зависимости от клинико-радиологических характеристик сустава и эффективности проводимой консервативной терапии.

3. Достоверно доказана эффективность лечения, проводимого по разработанной методике, позволяющего добиться снижения степени активности РА, раннего восстановления функции коленного сустава и длительной ремиссии.

Практическая значимость.

1. Применение переднебоковой артроскопической синовэктомии в лечении синовитов коленного сустава на фоне РА позволяет добиться снижения степени активности РА, а также раннего восстановления функции коленного сустава, значительного уменьшения болевого синдрома и существенного улучшения качества жизни пациентов на длительный срок.

2. Предложенная методика не требует дополнительного специального оборудования и доступна широкому кругу врачей, владеющих техникой артроскопии и имеющих в своем распоряжении «базовый» артроскопический комплект, включающий электрошейвер.

3. Данная операция легко переносится пациентами, практически не имеет возрастных и соматических ограничений, предусматривает короткий срок послеоперационной реабилитации и не приводит к осложнениям, что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению как метод выбора в специализированных стационарах. Положения, выносимые на защиту.

1. На фоне отсутствия эффекта от консервативной терапии синовита коленного сустава артроскопическая переднебоковая синовэктомия является практически единственным способом добиться существенного улучшения качества жизни пациентов при ревматоидном артрите.

2. Артроскопическая синовэктомия позволяет добиться не только местных улучшений в «целевом» коленном суставе, но и уменьшения степени активности РА, снижения дозировки базисной лекарственной терапии. Операция нетравматична, легко переносится пациентами всех возрастных групп и не приводит к осложнениям.

3. Показания к артроскопической синовэктомии должны определяться на основе кли-нико-радиологического обследования пациентов с учетом эффекта проводимой консервативной терапии. При отсутствии показаний к операции не худших результатов удается достичь с помощью консервативных методов лечения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М. Сеченова 18.10.2009г.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем работы. Диссертация изложена на 204 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 268 источников: 87 российских авторов и 183 зарубежных. Приведено 45 таблиц и 79 рисунков.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Содержание диссертации. Проведен анализ результатов лечения 129 пациентов, у которых на фоне ревматоидного артрита отмечен хронический синовит 139 коленных суставов: всего 102 женщины и 27 мужчин в возрасте от 17 до 73 лет, причем 86,0 % пациентов были активного трудоспособного возраста. Эти пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 67 пациентов с синовитом 72 коленных суставов, которым выполнили переднебоковую артроскопи-ческую синовэктомию с последующей консервативной терапией. Вторую и третью группы составили соответственно 36 пациентов с синовитом 39 коленных суставов и 26 пациентов с синовитом 28 коленных суставов, которым проводили только консервативное лечение. По возрастному, половому составу группы были полностью сопоставимы.

Методы обследования. Для объективизации данных применяли клиническое, гониометрическое, рентгенологическое, артроскопическое, фотометрическое исследо-

вания, а также анкетирование пациентов с оценкой их качества жизни по специальной шкале. На фоне проводимого лечения определяли динамику изменений степени активности РА по совокупности клинических и лабораторных признаков (утренняя скованность, гипертермия сустава, экссудативные изменения, СОЭ, СРБ, а2-глобулины). Сравнивали также содержание консервативной противоревматической терапии, обращая внимание на дозировку гормональных препаратов, применяемых перорально и внутрисуставно. Оценивали выраженность болевого синдрома (по 100-балльной шкале ВАШ), припухлость области коленного сустава, а также ограничение объема движений. Результаты фиксировали по 4-х балльной шкале: 0 баллов - нет признака, 1 балл - признак выражен умеренно, 2 балла - значительно, 3 балла - резко выражен. Оценку стандартных рентгенограмм проводили по классификации Larsen, оценивая признаки гонаргроза в баллах: 0 - нет признаков, 1 балл - незначительные, 2 балла -первоначальные, 3 балла - средней степени. Более тяжелых изменений, оцениваемых по данной классификации в 4 и 5 баллов, в наших наблюдениях не было.

Важным диагностическим методом считали артроскопию, которая проведена в 72 наблюдениях (пациентам первой группы). В ходе диагностического этапа арт-роскопии обращали внимание на оценку степени поражения суставного хряща, выделяя согласно классификации ICRS 4 степени поражения: от поверхностных разрушений (I степень) до глубоких с обнажением субхондральной кости (IV степень).

Оценку качества жизни пациентов проводили по российской версии международного опросника SF-36 v2, включающего 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, интенсивность боли, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье, сгруппированных, в свою очередь, в два интегральных показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Ответы пациентов на вопросы обрабатывали в режиме on-line на сайте разработчика (http://www.SF-36.com). получая результаты в баллах.

Наблюдение осуществляли в течение трех лет, фиксируя показатели до начала лечения, через 6 мес и в интервале 30-36 мес. Обработку результатов выполняли с помощью пакета статистических программ SPSS для Windows с использованием р-теста Фишера, критерия Пирсона и таблиц Пуассона.

Методики консервативного лечения. Курс консервативной терапии не отличался от общепринятого. Всем пациентам проводили базовую терапию РА с использованием таких препаратов как метотрексат, метипред (от 4 до 12 мг/сут), ара-ва, сульфасалазин. Для купирования обострений синовита коленного сустава внут-рисуставно вводили дипроспан.

Показания к операции артроскопической синовэктомии. Показания определяли на основе математического расчета по разработанной нами формуле. Данные клинического обследования (боль, припухлость, ограничение движений), а также годовое количество инъекций дипроспана в «целевой» сустав оценивали в баллах (от 0 до 3), которые затем суммировали, получая итоговую сумму от 0 до 12 баллов. Далее результат умножали на специальный коэффициент, соответствующий времени проведения консервативной терапии, не приведшей к положительному результату (в месяцах). Так, коэффициенту 2 соответствовали два месяца безуспешной терапии, коэффициенту 2,5 - 2,5 месяца и т.д. Полученный итоговый показатель (ИП) и определял показания к операции. При ИП, превышающем 15, мы считали артроскопическую синовэктомию показанной.

Группы наблюдения. Bill случаях (79,9 ± 3,4 %) мы получили ИП, превышающий 15 баллов, что, по нашему определению, явилось показанием к операции. Однако в 39 наблюдениях по различным причинам операция не была выполнена, самой частой причиной (88,8 ± 6,8 %) явился отказ пациентов. Таким образом, были сформированы первая группа наблюдения (п=72), когда была выполнена артроскопическая синовэктомия с последующим консервативным медикаментозным и реабилитационным лечением, и вторая группа (п=39), когда, несмотря на наличие показаний к операции, проводили только консервативную терапию. В 28 случаях ИП не превышал 15, на основании чего этим пациентам операцию не предлагали. Им проводили консервативное лечение (третья группа наблюдения).

Артроскопическая синовэктомия.

Использовали стандартное оборудование для жидкостной аргроскопии. Операцию проводили в положении на спине под пневматическим жгутом и спинальной анестезией из четырех стандартных доступов (нижних ангеролатерального и антеромеди-ального, верхних парапателлярных латерального и медиального). В ходе операции применяли единый алгоритм, согласно которому последовательно выполняли 4 этапа

На первом этапе проводили диагностику повреждений и патологических изменений, обращая особое внимание на состояние не только синовиальной оболочки, но и суставного хряща. Наибольшие изменения синовиальной оболочки (ярко выраженные воспалительные явления, значительная гиперплазия, гипертрофированные ворсины характерной булавовидной формы) определялись в боковых и переднем отделах коленного сустава. Во всех отделах сустава определялись отложения фибрина, преимущественно - в верхнем завороте. Если фибрин существенно затруднял визуализацию, его удаляли с помощью шейвера или баскетных кусачек уже на этом этапе.

На втором этапе выполняли необходимые хирургические манипуляции (резекцию менисков, окончательное удаление фибрина, обработку участков хондро-маляции, удаление внутрисуставных тел, иссечение рубцовых тканей). Синовэкто-мию на этом этапе не выполняли, так как в условиях временной ишемии синовиальная оболочка, жировое тело и субсиновиальная ткань выглядят почти одинаково, и решение об объеме удаляемых тканей приходится принимать непосредственно в ходе резекции. Поэтому мы считали, что до начала синовэктомии сустав должен быть полностью «подготовлен», и ничто не отвлекало бы хирурга от тщательного выполнения основного этапа.

Третий этап - синовэктомия. Артроскоп вводили через нижний антеролате-ральный, а шейвер - в нижний антеромедиальный доступы. В этой позиции выполняли основной объем операции, обрабатывая синовиальную оболочку в наружных отделах сустава, а также в области мениско-капсулярной связки, вокруг крестообразных связок и надколенника. Затем, не меняя доступов, инструменты проводили в задние отделы сустава через межмыщелковую вырезку бедренной кости. При сужении меж-мыщелковой вырезки за счет гипертрофии мягких тканей, формирования оссифика-тов, рубцовых тажей - проводили с помощью шейвера и баскетных кусачек ее обработку с восстановлением естественных анатомических параметров. Далее оптику, по-прежнему не меняя доступа, перемещали в верхний заворот, а резектор проводили в верхнелатеральный парапателлярный доступ, из которого обрабатывали синовиальную оболочку в области верхнего заворота При возникновении технических трудностей для введения шейвера дополнительно использовали верхнемедиальный парапателлярный доступ. Затем артроскоп перемещали в нижний антеромедиальный доступ, а резектор - в нижний антеролатеральный. В этом положении завершали обработку

синовиальной оболочки, проводя ее во внутренних отделах сустава, а также в тех отделах, где использование других доступов для инструментов не позволило выполнить синовэктомию достаточно полноценно. Таким образом, основной объем артроскопи-ческой синовэкгомии выполняли, используя визуализацию с помощью артроскопа, введенного в нижний антеролатеральный доступ, а завершали операцию, вводя арг-роскоп в нижний антеромедиальный доступ. Для введения шейвера использовали в качестве основного нижний антеромедиальный доступ, а при завершении операции -нижний антеролатеральный доступ. Парапателлярные доступы использовали для введения шейвера лишь в отдельных случаях, при технических трудностях, возникающих при обработке синовиальной оболочки верхнего заворота.

Четвертый этап - контрольный осмотр. После завершения синовэкгомии проводили тщательный повторный осмотр всех отделов коленного сустава в обратном порядке. В ходе этого осмотра выявляли и устраняли недостатки манипуляций не только второго и третьего этапов (хирургических), но и первого (диагностического), так как после резекции гипертрофированной синовиальной оболочки в некоторых случаях определялись ранее не замеченные изменения, прежде всего -суставного хряща. При необходимости выполняли необходимые дополнительные хирургические манипуляции. Послеоперационные раны ушивали, устанавливали вакуумную дренажную систему, которую удаляли через 1-2 суток; на сутки накладывали давящую асептическую повязку. Внешнюю иммобилизацию не применяли.

Четкое соблюдение алгоритма позволило минимизировать время операции (в среднем оно составило 49,4 мин и ни в одном случае не превысило 65 мин), а также выполнять санацию сустава наиболее полноценно и наименее травматично.

Послеоперационное ведение. Правильно проведенный послеоперационный период мы считаем одним из важнейших условий достижения хороших результатов. Характер и особенности реабилитационного периода обсуждали с больными еще до операции. Нестероидные противовоспалительные средства назначали с первых суток. Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений назначали антикоагулянты. Для обезболивания в раннем послеоперационном периоде применяли ненаркотические анальгетики. Ни до, ни после операции медикаментозную противоревматическую терапию не прекращали и не меняли ее дозировки, что стало возможным ввиду малой травматичности вмешательства. Применение

артроскопической методики позволило также разрешить и раннюю функциональную нагрузку. Главной целью в первые 7 суток послеоперационного периода являлось достижение объема движений в пределах от 5 до 95°.

Движения в оперированном суставе разрешали уже через 3-5 часов после операции, с первого дня назначали изометрические упражнения, активные движения в голеностопном суставе, сгибание/разгибание в оперированном коленном суставе до появления боли. На вторые сутки начинали применять аппарат для разработки пассивных движений. Через 2-3 дня подключали занятия на стационарном ве-лотренажере с минимальным сопротивлением вращению педалей. Интенсивные занятия лечебной физкультурой продолжали не менее 2-3 недель. Нагрузку на оперированную конечность без дополнительной внешней фиксации разрешали на следующие сутки после операции, однако при выраженной мышечной гипотрофии или появлении боли при ходьбе применяли средства дополнительной опоры (костыли, ходунки, трость) до нормализации походки. К 7-10 суткам с момента операции у большинства пациентов объем сгибания в коленном суставе составил 90-100° и более.

Результаты лечения пациентов после артроскопической передне-боковой синовэктомии коленного сустава (первая группа наблюдения).

Было выполнено у 62 пациентов 72 операции артроскопической синовэкто-мии по нашей методике. Осложнений, связанных с операцией, а также рецидивов синовита, потребовавших повторной артроскопии, не было.

После выполненной синовэктомии коленного сустава отмечено значительное снижение степени активности РА. Так, число пациентов с I степенью активности, выросло с 11,9 ± 2,6 % до 56,7 ± 2,2 % (в 4,8 раза), а с III степенью активности уменьшилось с 20,9 ± 2,6 % до 4,5 ± 2,2 % (р < 0,001). Число пациентов, принимавших мети-пред, сократилось на 13,5 %, а у тех, кто продолжал получать этот препарат, средняя суточная доза уменьшилась в 2,0 раза.

Во внутрисуставных инъекциях дипроспана до операции нуждались все пациенты, причем у 90,3 ± 2,2 % частота инъекций составила 9 и более в год, а после операции количество пациентов, которым продолжали вводить дипроспан, уменьшилось в 9 раз (р < 0,001).

Клинические признаки оценивали по 4-х балльной шкале (рис.1).

До операции

Через 6 месяцев

К концу наблюдении 130-36 мес)

Рис.1. Динамика клинических признаков ревматоидного синовита у пациентов первой группы (средние значения в в баллах) До операции оценка клинических проявлений синовита приближалась или даже превосходила 2 балла (признак выражен значительно), через 6 месяцев объем движений увеличился в 3,2 раза, а интенсивность боли и припухлость уменьшились в 7,3 раза, приблизившись к значению «отсутствие признака» (р <0,001). К концу периода наблюдения достоверного дальнейшего изменения исследуемых показателей не отмечено, то есть достигнутый клинический эффект был достаточно стойким.

До операции средний показатель рентгенологических проявлений гонартроза составил 1,39 балла по классификации Ьагвеп. В дальнейшем ухудшение рентгенологической картины мы отмечали у 36,1 % пациентов (рис.2).

100%

I

75% <

50% к

|

25% Г

0%

Через 6 мес К концу наблюдения (30-36 мес)

Рис.2. Динамика рентгенологических изменений в коленных суставах

у пациентов первой группы.

Сравнительная оценка рентгенологических и артроскопических данных показала, что рентгенологическая стадия гонартроза была выше, чем артроскопиче-

екая стадия поражения суставного хряща, в 20,8 ± 4,8 % наблюдений, совпадала с ней в 38,9 ± 5,8 % и была ниже в 40,3 ± 5,8 %. Таким образом, в большинстве случаев рентгенологические изменения при гонартрозе проявлялись позже, чем изменения суставного хряща, выявляемые в ходе артроскопии. К концу периода наблюдения рентгенологическая стадия гонартроза была выше, чем артроскопическая стадия поражения суставного хряща, определенная 30-36 месяцев назад, уже в 27,8 ± 5,3 % наблюдений, совпадала с ней в 50,0 ± 5,9 %, и была ниже в 22,2 ± 4,9 %. Это говорит о том, что хотя гонартроз за время наблюдения прогрессировал, но этот процесс протекал достаточно медленно, и рентгенологическое ухудшение за 2,5-3 года нельзя считать значительным. Средняя оценка тяжести рентгенологических изменений в баллах при первично выявленных 0-1 и III-IV степенях хондромапя-ции по классификации ICRS возросла к концу наблюдения соответственно 1,1 и 1,2 раза, тогда как при первично выявленной II степени - в 1,6 раза (р < 0,001).

Оценка качества жизни на основе опросника SF-32v2 показала, что наибольшая положительная динамика по сравнению с начальным уровнем отмечена по шкале «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (показатели возросли в 1,48 раза). Последующие места занимают шкалы «физическое функционирование» и «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (соответственно 1,31 и 1,29 раза). Средние интегральные показатели к концу наблюдения улучшились в 1,21 раза («физический компонент здоровья») ив 1,17 раза (психологический компонент здоровья») - рис.3.

45

44

43

41

39

37

36,5

35

До операции

Через 6 месяцев

К концу наблюдения

Рис.3. Динамика средних значений интегральных показателей качества жизни

у пациентов первой группы (в баллах).

Результаты лечения пациентов второй группы.

Проведено лечение 36 пациентов с хроническим синовитом 39 суставов. Эти пациенты по возрастному и половому составу, характеру и тяжести патологии были сопоставимы с пациентами первой группы, однако им не проводили операцию артроскопической синовэктомии, продолжая консервативное лечение. Сроки наблюдения составили 6 месяцев. Этот срок мы считали достаточным для того, чтобы провести достоверное сравнение результатов с аналогичными показателями у пациентов первой группы, так как в первой группе дальнейшее наблюдение (в интервале от 6 месяцев до трех лет) не показало существенной динамики.

Степень активности РА почти не менялась; незначительная тенденция к ухудшению этого показателя (увеличение степени активности у двух пациентов) не является статистически значимой. Метипред вначале получали 50,0 ± 2,8 % пациентов второй группы, а к концу наблюдения - 75,0 ± 2,2 %. Это говорит о том, что для «удержания» степени активности РА пришлось усиливать медикаментозную терапию, Общее число пациентов, получающих более 1 таблетки метипреда в день (т.е. суточную дозу 8 или 12 мг), возросло в 1,6 раза (р < 0,01). Дипроспан продолжали внутри-суетавно вводить всем пациентам. Не удалось и снизить кратность этого введения: по 9 и более инъекций в год к концу наблюдения получали около 90 % пациентов.

Выраженность клинических признаков синовита во второй группе снизилась существенно меньше, чем в первой группе (от 1,15 до 1,83 раза) - рис.4.

Рис.4. Динамика клинических признаков ревматоидного синовита у пациентов второй группы (средние значения в в баллах).

К началу наблюдения средний показатель рентгенологических проявлений го-нартроза у пациентов второй группы составил 1,46 балла по классификации Ьаксп. Через 6 месяцев улучшения не наблюдали ни разу, ухудшение отмечено в 35,9 %, в остальных наблюдениях - без существенной динамики. Таким образом, в целом по группе рентгенологическая картина ухудшилась; средний показатель составил 1,77 балла, то есть вырос в 1,21 раза (р < 0,01).

Интегральные показатели качества жизни улучшились у пациентов этой группы хотя и достоверно (р < 0,05), но незначительно: «физический компонент здоровья» - в 1,09 раза, психологический компонент здоровья - в 1,07 раза.

Результаты лечения пациентов третьей группы.

Проведено лечение 26 пациентов с хроническим синовитом 28 суставов. Эти пациенты по возрастному и половому составу были сопоставимы с пациентами первой и второй групп, однако тяжесть патологии к началу наблюдения у них была существенно ниже, показаний к синовэктомии не было. Пациентам этой группы проводили консервативное лечение. Сроки наблюдения составили 6 месяцев.

К началу лечения отмечены только I и II степени активности РА, причем к концу наблюдения степень активности снизилась у 4 пациентов (15,4 ± 1,8 %). Метипред вначале получали 5 пациентов (19,2 ± 5,3 %), к концу наблюдения -только один (уменьшение на 15,4 %). 57,1 % пациентам вообще не вводили в коленный сустав дипроспан, а среди остальных число инъекций уменьшилось, и средний показатель в группе снизился в 2,3 раза (р < 0,05).

Отмечено значительное снижение выраженности клинических признаков синовита коленного сустава (от 1,58 до 5,17 раза), сравнимое по темпам с динамикой у пациентов первой группы (рис.5).

1.6

щз

о

К началу наблюдения

Через 6 месяцев

Рис.5. Динамика клинических признаков ревматоидного синовита у пациентов третьей группы (средние значения в в баллах).

К началу наблюдения в 82,1 ± 7,3 % случаев рентгенологические изменения или отсутствовали, или были оценены по классификации Ьагееп как «незначительные» (1 балл); средний показатель составил 0,79 балла. Через 6 месяцев средний показатель составил 0,85 балла, то есть изменился всего на 0,06 балла, что статистически незначимо (р > 0,05).

Оценка качества жизни у пациентов третьей группы показала, что наибольшая положительная динамика отмечена по шкалам «ролевое» и «физическое» функционирование (в 1,17-1,20 раза). Интегральные показатели качества жизни улучшились в 1,17 раза («физический компонент здоровья») и в 1,11 раза («психологический компонент здоровья»).

Сравнительная оценка и обсуждение полученных результатов.

По степени активности РА пациенты первой и второй групп имели к началу наблюдения сходные показатели, а пациенты третьей группы - существенно лучшие (число пациентов с I степенью активности в третьей группе было выше в 3,2-3,5 раза, а с III степенью активности не было вообще). К концу же наблюдения этот показатель в первой группе значительно улучшился и был сравним уже с третьей группой, тогда как во второй группе степень активности РА не только не улучшилась, но и несколько возросла. Так, с I степенью активности РА во второй группе к концу наблюдения было в 10,3 раза меньше пациентов, чем в первой, а с III степенью активности - в 8,6 раза больше (рис.6).

■ Первая группа

■ Вторая группа

I степень активности РА

53,8%

К началу наблюдения

40% г 111 степень активности РА

35%

Через 6 мое

К концу наблюдения (30-36 мое)

К началу наблюдения Через 6 мес К концу наблюдения {30-36 мес}

Рис.6. Изменения степени активности РА в группах наблюдения.

Темпы снижения доли пациентов, принимавших метипред, в первой и третьей группах были практически одинаковыми: в первой группе за время наблюдения снижение составило 13,5 %, а в третьей группе - 15,4 %. Во второй группе число таких пациентов к концу наблюдения увеличилось на 25,0 % и превысило аналогичный показатель первой группы в 2,0 раза (р < 0,001) (рис.7). Аналогичная картина отмечена и при анализе изменений среднесуточной дозы препарата в группах наблюдения: во

второй группе эта доза возросла в 1,5 раза, тогда как в первой и третьей группах она

существенно снизилась (рис.8).

80% -в-Первая группа

—0-Вторая группа 66,7% 70л> Третья группа 60%

0% 4--г---------О

К началу Через 6 wee К концу К началу Через 6 мес К концу

наблюдении наблюдения наблюдения наблюдении

(30-36 иес) (30-36 мес)

Рис.7. Относительное количество Рис.8. Средняя суточная доза

пациентов, принимавших метипред. приема метипреда (мг/сут).

После синовэктомии (первая группа) доля пациентов, которым вводили дипрос-пан, уменьшилось в 9 раз и стала значительно меньше не только в сравнении со второй группой, где все пациенты продолжали получать внутрисуставные инъекции, но и третьей группой, где их доля почти не изменилась (рис.9). Среднегодовое количество инъекций дипроспана к началу наблюдения в первой группе было таким же, как и во второй, а к концу наблюдения - доведено до минимальных значений, то есть стало таким же, как в третьей группе (рис. 10).

12 :................10,4...........................10,6................................10,5...........

100% 100% 100%

10« -................в--в.......................................в.............. ю

30% 1мо.о%\ 8

» X О Первая

60% ................йГЧ%........-V...........Д? ЧК...........................ss-ss-г......... 6 I \

группа

40% ■ ■■ .......... 4 :......................_ -----(—

■>0«: А , 1'4 \ , , группа

0% I...........................................l11'1^ - ..' |l8,l%|..... 0

К началу Через 6 мес К концу К началу Через 6 мес К концу

наблюдения наблюдения наблюдения наблюдения

(30-36 мес) (30-36 мес)

5 4 3 2 1

Рис.9. Относительное количество пациентов, Рис.10. Среднее количество

которым внутрисуставно водили дипроспан. инъекций дипроспана в год.

Сравнение пациентов первой и второй групп показало, что при отсутствии су-

щественных различий клинико-рентгенологических показателей и параметров каче-

ства жизни к началу наблюдения как ближайшие, так и отдаленные результаты в первой группе были существенно лучше. Клинические показатели у пациентов первой группы улучшились от 68,8 до 86,3 %, тогда как у пациентов второй группы - не более, чем на 45,5 % (рис. 11).

-40% ; Интенсивность Припухлость Ограничение объема Рентгенологические

болевого синдрома коленмогосустава движений признакигонартроза

Рис.11. Улучшение клинико-рентгенологических показателей у пациентов первой и второй групп к 6 месяцам наблюдения (в % к начальному уровню).

Рентгенологическая картина в первой группе ухудшалась медленнее, чем во второй, хотя отличия были не столь очевидны. Параметры качества жизни к 6 месяцам наблюдения были по всем шкалам достоверно лучше у пациентов первой группы а интегральные показатели («физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья») у пациентов первой группы были выше соответственно на 3,4 и 3,8 баллов (р < 0,01).

Сравнение пациентов второй и третьей групп показало, что к началу наблюдения имелись существенные статистически достоверные различия как в тяжести клинико-рентгенологических проявлений, так и в оценке пациентами качества жизни. У пациентов второй группы интегральный показатель (ИП) превышал 15, что являлось показанием к оперативному лечению, которое по разным причинам не было проведено; у пациентов третьей группы степень тяжести патологии коленного сустава была существенно ниже, ИП не превышал 15, и показаний к операции не было. Пациентам этих групп проводили консервативное лечение.

К 6 месяцам наблюдения различия в пользу пациентов третьей группы еще более увеличились: абсолютно все клинические параметры перешли в диапазон оценки 0-1 баллов, тогда как у пациентов второй группы в оценочной зоне 2 балла оставалось от 30,8 ± 7,4 % до 48,7 ± 8,0 % наблюдений. Темпы улучшения клинических показателей в

третьей группе также были выше, а неизбежная отрицательная рентгенологическая динамика - существенно ниже (рис.12).

100%

-20%

-40%

Интенсивность Припухлость Ограничениеобъема Рентгенологические

болевого синдрома коленного сустава движений признаки гонартроза

Рис12. Улучшение клинико-рентгенологических показателей у пациентов второй и третьей групп к 6 месяцам наблюдения (в % к начальному уровню).

Параметры качества жизни к 6 мес. наблюдения были по всем шкалам достоверно лучше у пациентов третьей группы, однако еще до проведения исследования было понятно, что у пациентов с более легкой степенью тяжести поражения коленного сустава результаты окажутся лучше. Важнее сравнить динамику происходящих изменений качества жизни в процессе лечения. У пациентов второй группы за 6 месяцев лечения «физический компонент здоровья» улучшился в 1,09 раза, а «психологический компонент здоровья» в 1,07 раза. У пациентов же третьей группы улучшение этих показателей составило соответственно 1,17 и 1,11 раза. Таким образом, положительная динамика показателей качества жизни у пациентов третьей группы была более выражена

Сравнение пациентов первой и третьей групп показало, что на фоне значительных различий тяжести патологического процесса как по клинико-рентенологическим показателям, так и по шкалам оценки качества жизни, была избрана различная лечебная тактика: пациентам первой группы выполнили артроскопическую синовэктомию, а пациентам третьей группы проводили консервативное лечение. Через 6 месяцев различия в клинических показателях были минимальны: 0,04 балла (боль), 0,02 балла (припухлость) и 0,13 балла (ограничение движений). Параметры качества жизни сохранили некоторые различия, однако динамика этих изменений была или одинакова («физический компонент здоровья» в обеих группах к 6 месяцам улучшился в 1,17 раза), или незначительно лучше в первой группе («психологический компонент здоровья» в первой группе улучшился в 1,12 раза, а в третьей группе- в 1,11 раза).

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов дает возможность ответить натри вопроса.

1. Эффективность артроскопической синовэктомии коленного сустава.

Артроскопическая синовэктомия при синовите коленного сустава на фоне РА

способствует быстрому достижению положительного эффекта. Очень важно, что после синовэктомии (локальное воздействие на один сустав) значительно уменьшается активность патологического процесса на организменном уровне: снижается степень активности РА, что позволяет значительно снизить дозу медикаментозных препаратов, в частности - гормонов, а то и вовсе их отменить. Как клинико-рентгенологические данные, так и показатели качества жизни у пациентов, которым была проведена операция, были существенно лучше, чем у пациентов с патологией коленных суставов аналогичной тяжести, лечение которых проводили консервативно. При этом наблюдение пациентов в более отдаленные сроки показало, что эффект, достигнутый к 6 месяцам после операции, сохраняется на фоне поддерживающей консервативной терапии как минимум в течение 2,5-3 лет.

Патологические изменения в синовиальной оболочке коленного сустава при ревматоидном артрите практически не поддаются консервативной терапии. Такая синовиальная оболочка всегда будет являться сильнейшим фактором, способствующим деструктивным процессам. Однако артроскопия оказывает положительное воздействие не только за счет удаления синовиальной оболочки сустава, но и обработки очагов хон-дромаляции, интраоперационного лаважа, максимального устранения всех факторов, способствующих прогрессированию гонартроза Этим и обусловлено достижение полученных нами результатов лечения у пациентов первой группы.

2. Эффективность консервативного лечения при синовите коленного сустава на фоне ревматоидного артрита различной степени тяжести.

Консервативная терапия, проводимая при синовите коленного сустава на фоне РА, не для всех пациентов оказывается одинаково эффективной. В тех случаях, когда имеются показания к синовэктомии (вторая группа), проведение консервативной терапии не оказывает заметного эффекта Это подтверждается не только местными проявлениями патологического процесса в коленном суставе, но и тенденцией к росту активности ревматоидного артрита, необходимостью сохранения или даже увеличения дозы лекарственных препаратов. С другой стороны, при более легкой стадии патологического процесса, при отсутствии показаний к синовэктомии (третья группа), консервативная терапия не только позволяет добиться хорошего эффекта и устранить или существенно снизить клинические проявления заболевания уже к 6 месяцам лечения. Данное наблюдение подчеркивает важность выставления четких и обоснованных показаний к проведению операции, так как такое решение в значительной степени влияет на конечный результат.

3. Целесообразность проведения консервативной терапии без выполнения артрос-копии при поражении легкой степени.

Наши наблюдения показали, что консервативная терапия синовита коленного сустава на фоне ревматоидного артрита, проводимая при легких стадиях заболевания, не

менее эффективна, чем оперативное лечение, и позволяет добиться хороших результатов с существенным улучшением качества жизни пациентов. Это еще раз подчеркивает важность правильного определения показаний к артроскопической синовэкгомии, выполнение которой, хотя и весьма эффективно, но не во всех случаях целесообразно.

ВЫВОДЫ.

1. Артроскопическая синовэктомия коленного сустава показана при выраженных клинических проявлениях ревматоидного артрита в случаях безуспешного консервативного лечения рецидивирующего синовита.

2. Разработанный нами алгоритм позволяет эффективно провести ревизию коленного сустава и выполнить артроскопическую синовэктомию, максимально сократив как общее время операции, так и срок работы в аваскулярных условиях (под жгутом).

3. В послеоперационном ведении пациентов показана разработка движений в суставе с первых суток с использованием аппарата для пассивных движений и вело-тренажера.

4. Артроскопия коленного сустава способствует улучшению клинического течения остеоартроза за счет интраоперационного дебридмента, замедляет рентгенологические изменения, однако не приводит к их регрессу.

5. Выполнение артроскопической синовэкгомии коленного сустава при ревматоидном артрите позволило увеличить число пациентов с I степенью активности РА в 4,8 раза, уменьшить число пациентов, получающих гормональную терапию, на 13,5 %, снизив среднюю дозировку препарата в 2,0 раза, и почти полностью отказаться от внутрисуставного введения дипроспана.

6. Выполнение артроскопической синовэкгомии позволило к 6 месяцам уменьшить боль и припухлость коленного сустава в среднем в 7,3 раза, снизить ограничение объема движений в 3,2 раза и сохранить эти показатели в течение 3 лет наблюдения.

7. После артроскопической синовэкгомии интегральные показатели качества жизни повысились в 1,21 раза (физический компонент здоровья) и 1,17 раза (психологический компонент здоровья).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии выраженных клинических проявлений синовита и значительных нарушений функции коленного сустава на фоне 1-Й степени активности РА следует вначале применить консервативные методы лечения с контролем их эффективности в течение 2-4 месяцев, после чего вновь вернуться к решению вопроса о показаниях к выполнению артроскопической синовэкгомии.

2. Артроскопическое вмешательство при синовите коленного сустава на фоне РА должно последовательно включать 4 этапа: диагностики, санации (устранение выявленных повреждений), синовэкгомии и контрольной ревизии. Все необходимые

хирургические манипуляции (резекция менисков, обработка суставного хряща и т .д.) должны быть выполнены до начала синовэктомии.

3. Основной объем артроскопической синовэктомии удобно выполнять, введя оптику через нижний антеролатеральный доступ, а рабочий инструмент (шейвер) -через нижний антеромедиальный доступ.

4. Обработку выявленных зон хондромаляции с экономным удалением нежизнеспособных фрагментов суставного хряща следует рассматривать как обязательный этап артроскопии, способствующий замедлению прогрессирования гонартроза.

5. После артроскопической синовэктомии возможна ранняя функциональная нагрузка оперированной конечности без использования внешних фиксаторов. Однако при выраженной мышечной гипотрофии целесообразно в течение 1-1,5 недель пользоваться средствами дополнительной опоры (костыли, ходунки, трость), вид и продолжительность использования которых определяются индивидуально для каждого пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Меньшикова И.В., Иванчина Т.Н., Сергиенко С.А., Петухова Н.В. Применение препарата «Лимфавижин» в реабилитации больных после артроскопических вмешательств на коленном суставе. // В сб.трудов Первого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», - М., 2004, стр.43

2. Меньшикова И.В., Сергиенко С.А. Первые результаты применения артроскопической субтотальной синовэктомии у больных ревматоидным артритом. // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2005, № 35, стр. 87

3. Меньшикова И.В., Сергиенко С.А., Пак Ю.В., Морозов С.П., Виноградова Е.В. Боль в области коленного и плечевого суставов. Алгоритмы дифференциальной диагностики. Клиническое руководство для практических врачей. // М., ИД Мед-практика-М, 2007 - 139 с

4. Шубин C.B., Урумова М.М., Агабабова Э.Р., Мартынова В.Р., Колкова Н.И., Моргунова Е.Ю., Сергиенко С.А., Олюнин Ю.А., Солдатова С.И. Хламидийная инфекция при ревматических заболеваниях. // Ж. «Научно-практическая ревматология», 2008, № 1, стр. 15-19

5. Кавалерский Г.М., Гаркави A.B., Меньшикова И.В., Сергиенко С.А. Артроско-пическая синовэктомия при ревматоидном синовите коленного сустава. // Ж. «Научно-практическая ревматология», 2009, № 4, стр.84-89.

6. Кавалерский Г.М., Гаркави A.B., Меньшикова И.В., Сергиенко С.А. Динамика и корреляция данных рентгенологического и артроскопического исследований коленного сустава при ревматоидном артрите. // Ж. «Современная ревматология», 2009, №2, стр.31-37.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 6796 от 14.01.2010 г. тираж 100 экз