Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие в лечении возрастной макулярной дегенерации

Стрижкова, Ангелия Валерьевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие в лечении возрастной макулярной дегенерации

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стрижкова, Ангелия Валерьевна Москва 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие в лечении возрастной макулярной дегенерации

На правах рукописи

Стрижкова Ангелина Валерьевна

Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие в лечении возрастной макулярной дегенерации.

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российский Государственный Медицинский

Университет Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгеннй Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ермакова Надевда Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Душин Николай Васильевич

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

часов на заседании

Защита состоится «¿£_» 2007г. в_

диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Возрастная макулярная дегенерация относится к одной из четырёх нозологических форм, наиболее часто вызывающих слепоту среди населения развитых стран мира (В. С. Акопян 2004 г., Evans J., 1996; Evans К., Wormald К., 1996; Sliney D., 1992; Cohen S. M., Olin K.L.,1994; Connor Т. В., Wolf M. D., 1994). На современном этапе имеется не только рост заболевания, но и рост инвалидизации лиц с возрастной макулярной дегенерацией, при этом в медицинской реабилитации нуждается 82,4% инвалидов (Е. С. Либман, Е. В. Шахова, 1997,2000 гг., М. А. Мухина, Е. В. Сотникова, О. М. Кутенова, 2000 г.). В связи с этим особое внимание уделяется профилактическому направлению в лечении ВМД. Консервативная терапия используется с целью нормализации обменных процессов в сетчатке, повышения антиоксидантной активности ткани и улучшения кровоснабжения макулярной области. Исследователи отмечают, что диета, богатая каротинойдами, лютеином и другими пищевыми добавками, витамины и микроэлементы могут давать положительный эффект у пациентов с сухой формой ВМД (Seddom J. М., Ajani U. A., Mitchel В. D., 1997). Среди существующих методов наиболее перспективны лазерные, в связи с их малой инвазивностью, высокой биодоступностью и достаточно широкому распространению. Низкоинтенсивная лазерная терапия показана во всех стадиях заболевания. Она основывается на эффекте биостимуляции, что ведет к увеличению показателей тканевого дыхания и антиоксидантной активности. Приоритет в разработке и применении малых энергий лазерного излучения принадлежит отечественным учёным, таким как JI. Ф. Линник, А. Д. Семёнов, Л. А. Кацнельсон (1996 г.). Несмотря на улучшение зрительных функций, результаты лечения пока плохо прогнозируемы. Во многом это связано с неселективным воздействием излучения из-за большого размера лазерного

пятна на сетчатке и низкой мощностью, что приводит к его рассеиванию и частичному поглощению на пути к фотоакцептору.

Многие отечественные и зарубежные исследователи приняли участие в разработке, испытании и внедрении в медицинскую практику субпороговых методик лазерного лечения ВМД, в том числе макулярных друз, которые являются фактором риска прогрессирования заболевания (И. Ю. Мазунин 2004,2005 гг.; И. Е. Панова 2004 г.; Friberg T.R. 2001; Lanzetta P. 2001; Mainster M.A., Reichel E. 2000, 2001; Oik R.J. 2000, Rodanant N. 2002, Roider J. 1999). В послеоперационном периоде на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия наблюдали уменьшение количества друз наряду с улучшением зрительных функций. (Choroidal Neovascularization Prevention Trial Research Group, 2003). Вышеуказанная методика носит название лазерной резорбции друз (Lasering drusen). Преимуществом данного метода является уникальное сочетание селективности и отсутствия повреждающего воздействия на структуры сетчатки, что повышает биодоступность лазерного лечения. Результатом субпорогового инфракрасного лазерного воздействия является рассасывание мягких друз и, как следствие, снижение риска прогрессировзния заболевания с развитием субретинальной неоваскуляризации. Зрительные функции улучшаются при минимальном повреждении структур сетчатки. На современном этапе разработка показаний, параметров воздействия и анализ полученных результатов необходимы для полноценного внедрения перспективных методик и скорейшей помощи огромному количеству пациентов, страдающих возрастной макулярной дегенерацией.

Создание методики и исследование эффективности субпорогового лазерного лечения друз в ранней стадии возрастной макулярной дегенерации на базе отечественного диодного офтальмохирургическош инфракрасного лазера АЛОДмх-02-«0111ИМАК», производство ООО «ЭЛТ», длиной волны 810 нм определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования - оптимизация лечебно-профилактической помощи больным возрастной макулярной дегенерацией. Основные задачи исследования:

1. Оценить характер патоморфологических изменений сетчатки кролика при воздействии инфракрасного лазерного излучения длиной волны 810 нм в эксперименте.

2. Разработать методику субпорогового инфракрасного лазерного воздействия, адаптированного для работы в макулярной зоне, с применением отечественного диодного инфракрасного лазера АЛОДмх-С>2-«Оптимак» длиной волны 810 нм для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.

3. Изучить особенности течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия по данным клинико-функциональных исследований.

4. Проанализировать клинико-функциональные результаты субпорогового инфракрасного лазерного воздействия диодного лазера длиной волны 810 нм в сравнении с низкоинтенсивной лазерной терапией инфракрасным лазером длинной волны 890 нм в лечении изучаемой патологии.

5. Провести сравнение эффективности субпорогового инфракрасного лазерного воздействия диодного лазера длиной волны 810 нм и фармакотерапии в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.

Научная новизна:

Доказана эффективность применения субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации с применением отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» длиной волны 810 нм.

Впервые произведена сравнительная оценка патоморфологических изменений сетчатки кролика в эксперименте на фоне различных мощностей инфракрасного лазерного воздействия.

Проведено сравнение клинико-функциональных результатов субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении изучаемой патологии.

Проанализированы клинико-функциональные результаты субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и фармакотерапии в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.

Впервые изучены особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с применением отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» длиной волны 810 нм в различные сроки наблюдения до 18 мес. Основные положения, выносимые на защиту:

Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие не вызывает необратимых некротических изменений сетчатки.

Разработанный метод субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм позволяет улучшить зрительные функции у пациентов и посредством резорбции друз снижает риск прогрессирования возрастной макулярной дегенерации.

Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие обладает рядом преимуществ по сравнению с фармакотерапией и низкоинтенсивным лазерным воздействием в отдаленном периоде наблюдения. Практическая ценность работы.

Разработана методика субпорогового инфракрасного лазерного воздействия, адаптированного для работы в макулярной области сетчатки с использованием отечественного инфракрасного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм.

Проведена клиническая апробация субпорогового инфракрасного лазерного воздействия для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации с использованием отечественного инфракрасного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм. Определены особенности течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в сравнении с другими методами лечения в различные сроки наблюдения до 18 месяцев. Полученные результаты, подтвержденные сроком наблюдения 18 мес. за клинико-функциональным состоянием глаз с возрастной макулярной дегенерацией после субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак», свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода, что указывает на целесообразность его внедрения в широкую практику. Внедрение результатов работы.

Разработанная методика внедрена в клиническую практику офтальмологической службы 15 городской клинической больницы им. О. М. Филатова г. Москвы. Аппобаиия работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской школе офтальмологов (г. Москва, 2005), совместном заседании кафедры глазных болезней л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и ПНИЛ микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (г. Москва, 2006 г.), научно-практической конференции «Пожилой больной» (Москва, 2006). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 статей (3 из них в центральной печати).

Объем и структура работы.

Работа изложена на 168 страницах машинописи, иллюстрирована 77 рисунками, 25 таблицами. Список использованной литературы включает 209

источников, из них 82 отечественных и 127 зарубежных авторов. Диссертация состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, данные экспериментальных исследований, результаты клинических исследований, обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клинические исследования проводились в офтальмологической клинике кафедры глазных болезней ГОУ ВПО РГМУ на базе 15 городской клинической больницы г. Москвы. Всего под наблюдением находилось 138 больных (138 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией, ранней стадией. Возраст больных составил 54-83 года, средний возраст 68,6 года. Среди пациентов было 94 женщины (68%) и 44 мужчины (32%).

Диагноз ставился на основании международной классификации возрастной макулярной дегенерации (Klein В. 1995) и описательной классификации «Wisconsin of Age-Related Maculopathy Grading System» ((Klein R., 1991). В исследование были включены пациенты, у которых определялись мягкие друзы бледно-желтого цвета с различимыми краями в количестве не менее десяти и в диаметре от 63 до 100 мкм. Исключались пациенты с твердыми друзами, мягкими друзами диаметром более 100 мкм и проявлениями поздней стадии ВМД, единственным глазом, выраженными помутнения оптических сред. Характеристика экспериментального материала.

Экспериментальные исследования проводились на базе Института Медико-биологических проблем РАН и ШИЛ микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. В исследование включены 27 кроликов (54 глаза) породы «шиншилла», массой 2-3 кг, из которых было сформировано три группы. На правых глазах кроликов производилось ИК лазерное воздействие: в первой группе - низкоинтенсивное; во второй группе - субпороговое; в третьей

группе — пороговое. Результаты оценивались в первые, третьи и седьмые сутки после воздействия. Левые глаза служили контролем. Патоморфологическое исследование проводили на базе НИИ ГБ. Характеристика клинического материала.

Все пациенты с ранней стадией ВМД были распределены на четыре группы: первая группа-37 пациентов(37 глаз)-субпороговое ИК лазерное воздействие; вторая группа - 34 пациента (34 глаза) - метод лечения ИК НИЛТ; третья группа - 36 пациентов (36 глаз) - проведен курс фармакотерапии; четвертая группа - 31 пациент (31 глаз) - группа контроля. Всем пациентам проводилась оценка клинико-функциональных изменений органа зрения по стандартизированным методикам в установленные сроки: до лечения (первое обследование), 3,6 и 18 месяцев. Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие.

Осуществлялось с использованием лазерного офтальмохирургического диодного аппарата АЛОДмх-02-«Оптимак», производство ООО «ЭЛТ», длиной волны 810 нм. Прибор позволяет варьировать диаметр пятна от 60 мкм до 400 мкм, а с использованием трансфокатора от 2000 мкм до 4000 мкм. Лечение проводили в амбулаторных условиях на фоне медикаментозного мидриаза и установки на глаз линзы Гольдмана «Ocular» Three Mirror Universal Laser под местной инсталляционной анестезией. Процедура начиналась с предварительного тестирования энергетических параметров лазерного воздействия. Для этого, отступив 1000 мкм к носу от края ДЗН, на сетчатку наносили 2-4 пробных коагулята с экспозицией 0,2 сек., диаметром пятна 100 мкм, исходной мощностью 250-300 мВт. С каждым последующим коагулятом мощность постепенно уменьшалась на 10-20 мВт до получения едва заметного коагулята, при этом результат оценивался через 40-60 мин, учитывая плохо различимый лазерный ожог в момент коагуляции ИК диодным лазером. Таким образом, определялась основополагающая мощность дальнейшего субпорогового лазерного воздействия.

Предварительное тестирование лазерных коагулятов широко распространено в практике многих лазерных офтальмохирургов (Л. А. Каднельсон и соавт. 1990 г., Akduman L. et al. 1999; Roider J., 1999; Rodonant N. et al., 2002).

Следующим этапом выполнения субпорогового ИК лазерного воздействия было нанесение 48 лазерных аппликаций в виде решетки в макулярной зоне между 750 и 2250 мкм от центра фовелы мощностью от 50 до 250 мВт, длительность импульса уменьшалась до 0,1с, диаметр пучка на сетчатке 100 мкм. Курс состоял из 1 сеанса. Низкоинтенсивная лазерная терапия.

НИЛТ проводилась с использованием лазерного низкоэнергетического диодного аппарата «0рион-05», производство Hi 111 «Жива», длиной волны 890 нм, мощностью 2 мВт и большим диаметром лазерного пятна на глазном дне. Курс состоял из 10 сеансов, длительность каждого сеанса 8 минут. Медикаментозное лечение.

Курс длительностью 30 дней был проведен пациентам, которые вошли в группу фармакотерапии: трентал назначался в таблетированной форме по 0.1 г (1 таб.) три раза в день после еды в течение месяца; препарат пикамилон -по 1 таб. три раза в день в течение месяца; Миртилене форте (производство С.И.Ф.И.) назначался по 1 капсуле четыре раза в день в течение месяца; препарат АЕвит назначался по 1 капсуле три раза в день в течение месяца. Лечение проводили под контролем общего состояния пациентов, артериального давления, анализов крови и мочи, а также индивидуальной непереносимости назначенных препаратов. Методы исследования.

Методика оценки патоморфологических изменений сетчатки кролика после инфракрасного лазерного воздействия в эксперименте. Кусочки ткани из области нанесения лазерного воздействия фиксировались в 2,5% растворе глютаральдегида, дофиксировались в 1% растворе осмиевой кислоты и заливались смесью эпоксидных смол (эпон-аралдит). Полутонкие

срезы, полученные на «Ультратоме-IV» (LKB, Швеция), толщиной 0,5-1,5 мкм окрашивали толуидиновым синим или метиленовым синим-фуксином (полихромное окрашивание). Гистологические препараты исследовались на световом микроскопе «Фотомикроскоп-III» (Opton, Германия). Фоторегистрация проведена с использованием аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив». Оценка клинико-функциональных изменений органа зрения до лечения, через 3,6 и 18 месяцев проводилась по стандартизированным методикам. Определение остроты зрения выполняли по таблице Головина - Сивцева с коррекцией аметропии.

Измерение оФтальмотонуса производили с помощью тонометра Гольдмана или с использованием тонометра Маклакова.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась с помощью щелевой лампы ЩЛ - 52. Оценивали состояние конъюнктивы, роговицы, прозрачность влаги передней камеры, состояние стромы радужки, фотореакцию зрачка, наличие и характер помутнений хрусталика. Офтальмобиомикроскопия осуществлялась с помощью щелевой лампы ЩЛ-52 и контактной фундус-линзы Гольдмана «Ocular» Three Mirror Universal Laser. Оценивали макулярные рефлексы, характер друзообразования в радиусе 3000 мкм от центра аваскулярной зоны, отмечали зоны гипо- и гиперпигментации, характер атрофии пигментного эпителия (диффузный или ареолярный), выраженность хориоваскулосклероза. Также определяли состояние зрительного нерва и изменения сосудистой системы сетчатки. Исследование светочувствительности сетчатки осуществляли с использованием автоматического периметра «Octopus 101» INTERZEAG AG (Швейцария). Чем выше интенсивность зарегистрированного импульса, тем ниже чувствительность сетчатки. Для определения ранних нарушений локальной чувствительности сетчатки в работе использовался программный

показатель глубины нарушения светочувствительности LV floss variance). В норме показатель не должен быть выше 6 dB2.

Электрофизиологические обследование проводили на ретинографе фирмы МБН (Россия). Исследовалась локальная (макулярная) ЭРГ. Регистрировали изменения амплитуды A-волны (мкВ), отражающей функцию фоторецепторов и клеток ПЭС на красный (А,ф) и зеленый (Акл) стимулы. Показатель динамики амплитуды Ац, является наиболее информативным при оценке состояния ПЭС (О. А. Плюхова 1988, М. А. Руднева 1990). Оптическая когерентная томография проводилась в группе субпорогового ИК лазерного воздействия при помощи лазерной сканирующей системы STRATUSOCT™ Model 3000 (ZEISS) для получения томографических изображений заднего сегмента глаза. Принцип ОСТ основан на изменении оптических свойств тканей при изменении клеточной морфологии. Стереофото глазного дна производили в условиях медикаментозного мидриаза. Выбирали два наиболее качественных цветных фундус-фото, центрированных в макулярной области. Оценивали область диаметром 3000 мкм с центром в фовеоле, которую делили на четыре равных квадранта. Проводили количественную (число мягких друз) и качественную (диаметр и распределение друз) оценку друзообразования в каждом квадранте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты экспериментальных исследований.

В результате эксперимента были получены данные, позволяющие сравнить патоморфологические изменения сетчатки кролика после низкоинтенсивного, субпорогового и порогового ИК лазерного воздействия. Низкоиитенсивное инфракрасное лазерное воздействие. Первые сутки. Изменений сетчатки не выявлено, отдельные ее выбухания в сторону стекловидного тела за счет слоев нервных волокон и ганглиозных клеток (рис. 1а).

Третьи сутки. Нарушения структуры сетчатки не наблюдается. Выбухание более пологое. Топография слоев сохранена, плотность ядерных элементов одинакова (рис. 16).

Седьмые сутки. Слои сетчатки, мембрана Бруха и хориокапилляры сохранены. Топография не изменена, ядра клеток ПЭС расположены на одинаковом расстоянии друг от друга, равномерно пигментированы (рис.1в).

■Ч. ■■

шшштй

Рис. 1 (а). Рис. ] (б). Рис. 1 (в).

Рис. 1, Низ кои иге не и вное лазерное воздействие первые сутки (а), гретьи

сутки (б), седьмые сутки (в).

Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие.

Первые сутки. Конусообразные пологие выпячивания сетчатки в сторону стекловидного тела, соответствующие лазераппликату, локальное разрушение внутренней нофаничной пластинки. Определяется акустическое действие лазера, обнажение слоя ганглиозных клеток, явление отека и хроматолиза ядер, неравномерная плотность ядерных бицоляров с явлениями межклеточного отека, неодинаковая плотность хроматина ядер фоторецепторов (рис. 2а). Единичные участки разрежения обусловлены ми фацией части ядер в слое фоторецепторов, который увеличен за счет ретинального серозного отека н распада наружных члеников фоторецепторов на отдельные диски, неравномерное распределение пигментных фанул в клетках ПЭС. Мембрана Круха сохранена, присутствие эритроцитов в просветах хориокапилляров говорит о сохранности кровотока. Третьи сутки. Отсутствие спаечного процесса (термической реакции), отдельные клетки ПЭС увеличены в размерах за счет внутри клеточного отека, образуют конусовидные выступы в слой фоторецепторов. Область

контакта наружных члеников фото рецепторов с ПЭС, мембрана Бруха и слой хориокапилляров не изменены. Разрыв наружных сегментов фоторецепторов на уровне ресничек говорит об акустической природе нарушения (рис. 26). Структура фотореце торного слоя не изменена, небольшие зоны просветления (вакуоли) в зоне ганглиозных клеток.

Седьмые сутки. Состояние сетчатки соответствовало норме. Хориокапилляры проходимы, мембрана Бруха прослеживается на всем протяжении. Видимые просветы сосудов в нормальном объеме, наличие эритроцитов в просвете говорит о сохранении кровотока (рис, 2в).

Рис. 2. Субпороговое ИК лазерное воздействие первые сутки (а), третьи

сутки (б), седьмые сутки (в).

Пороговое инфракрасное лазерное воздействие

Первые сутки. Терм о коагулирую шее действие лазерного излучения. Отек, куполообразная отслойка и дефекты ПЭС с нарушением целостности клеточных мембран и выходом ядер в субретин ал ьное пространство. Имели место отек и разряжение в наружном и внутреннем ядерном слоях (рис. За). ¡петьи сутки. Уплотнение фоторецепторов, как проявление пикноза от термического воздействия. Свободные пространства в виде псевдовакуолей, вследствие внутриклеточного отека. Мембрана Бруха местами расслоена, мембраны клеток ПЭС имеют дефект, наблюдается выход клеточного детрита в субретинальное пространство, серозный экссудат (рис. 36). Седьмые сутки. Уплотнение фото рецепторов как проявление пикноза от термического поздсйствия, внутриклеточный отек. Слой фоторецепторов

Рис. 2 (а).

Рис. 2 (б).

Рис. 2 (в).

представляет собой аморфную массу из клеточного и ядерного детрита. Расслоение мембраны Бруха, нарушение целостности клеток ПЭС. Тромбозы Хориоидальных венозных сосудов, отек сосудистой стенки (рис. Зв),

Г ' ■й"

¿V «V V.

■ ' ";* ■ ' V > |

____ . .

Рис. 3 (а). Рис. 3 (б). Рис. 3 (в).

Рис. 3. Пороговое инфракрасное лазерное воздействие первые сутки (а),

третьи сутки (б), седьмые сутки (а).

Патом орфологич ее кие изменения тканей на фоне низкоинтенсивного ИК лазерного воздействия по своему характеру и степени выраженности соответствуют функциональным (А. В. Петров, 1987 г.), что в наших исследованиях характеризовалось отсутствием изменений структуры сетчатки на всем протяжении. Субпороговое ИК лазерное воздействие характеризуется структурными изменениями, соответствующими проявлению паранекроза (Д. Н. Насонов, 1963 г.). Паранекроз является обратимым процессом и, после прекращения действия повреждающего фактора, структура и функции клеток восстанавливаются, при этом важное значение имеет адаптационная способность клетки. Таким образом, субпороговое воздействие может вызывать изменения, стимулирующие процессы внутриклеточной репаративной регенерации (Д. С. Саркисов, 1970, 1987 гг.). Происходит своего рода обновление ультраструктур клетки, что выводит клеточный обмен на новый уровень (В. В. Серов, 1975 г.; Ф. 3. Меерсон, 1993г.). Пороговое ИК лазерное воздействие приводит к некрозу и кариопикнозу, тем самым вызывает необратимые изменения клеток и разрушает основу регенераторного процесса - его молекулярный и ультраструктурный уровень (В. В, Серов, 1986 г.; Д. С. Саркисов, 1983, 1987 гг.).

Результаты клинических исследований.

Клинико-функциональные исследования глаз показали существенные сдвиги. Осложнений проведенного лечения не выявлено. В некоторых случаях на первые сутки после субпорогового ИК лазерного воздействия пациенты отмечали кратковременное, незначительное ухудшение зрения. Если пациент в процессе лечения отмечал побочные явления, связанные с приемом лекарственных препаратов, производилась замена препарата, лечение продолжали по индивидуальному плану, но из исследования пациент исключался. В целом ухудшения состояния пациентов отмечено не было. При биомикроскопии переднего отрезка глаза и измерении внутриглазного давления изменений по сравнению с исходным состоянием не отмечено. Динамика остроты зрения.

Достоверное улучшение остроты зрения в группе субпорогового ИК лазерного воздействия зафиксировано на 20 глазах и составило 56% от общего числа пациентов в группе. До лечения средняя острота зрения в группе составила 0,49. Через 6 месяцев наблюдалось повышение показателя до 0,62 (р<0.001) и к 18 месяцам до 0,63 (р<0.001). На фоне проведения НИЛТ в 68% случаев от общего числа пациентов в группе, т. е. на 23 глазах, отмечена положительная динамика остроты зрения. Исходное значение в группе составило 0,64. Улучшение наблюдали через 3 месяца до 0,86 (р<0.001) и через 6 месяцев до 0,73 (р<0.01). В группе фармакотерапии положительная динамика остроты зрения зафиксирована на 27 глазах (76% от общего числа наблюдений в группе), повышение до 0,65 (р<0.001) от исходного значения 0,55 было через 3 месяца. Через 18 месяцев значимых изменений средней остроты зрения в группах НИЛТ и фармакотерапии не зафиксировано. Положительной динамики остроты зрения в группе контроля не выявлено. Начальное значение составило 0,54, через 18 месяцев средняя острота зрения снизилась до 0,45 (р<0.05).

0 Субпороговое

воздействие ННИГГГ

■ Фармакотерапия

□ Когтроль

-х

Рисунок 4. Динамика остроты зрения в различные сроки наблюдения. Изменение глубины нарушения светочувствительности сетчатки 1,У (ёВ2).

Положительная динамика показателя ЬУ в (1В2 в группе суб порогового И К лазерного воздействия зафиксирована в 88% случаев от общего количества пациентов в группе, что превосходило группу НИЛТ на 6%, где улучшение отмечено на 28 глазах. В группе субпорогойого ИК лазерного воздействия исходное значение 1Л' составило 12,83 ¿В*. Затем наблюдалось достоверное уменьшение дефектов светочувствительности {р<0,001) и среднее значение ЬУ в группе через 3 месяца составило ¡0,13 (1Вг, через 6 месяцев 9,53 <±В2, через 18 месяцев 8,37 с!В2. В группе НИЛТ изменение ЬУ зафиксировано через 3 месяца 12,57 с1Вг (р<0,001) и через 6 месяцев 16,33 (]Вг(р<0.05). В группе фармакотерапии рост показателя ЬУ зафиксирован на 30 глазах и составил 83% общего числа пациентов. Исходное значение ЬУ в группе составило 13,51 еГВ2. Через 3 месяца наблюдалась положительная динамика - ЬУ 10,57 (¡В3 (р<0.01), а через 18 месяцев ухудшение результата - ЬУ 13,91 dB2 (р<0.01). В контрольной группе пациентов исходное значение глубины нарушения светочувствительности сетчатки было 17,99 с1В2 и положительной динамики по показателю не наблюдалось. Через 6 и 18 месяцев произошло увеличение дефектов светочувствительности сетчатки, значение ЬУ составило 18,47 ЙВ2 (р<0.00 и 18,96 ¿В2 (р<0,01) соответственно.

40 -

г*

> 30 -

-1

1 20 -

I 10 -

■10

25%

■ 21.57,

25,7%

Змее

6 мэс

в С^бпорогаеов

иэздэйстеив ИЮТТГ

и Фармжошрапт □ Контрогь

Рисунок 5. Динамика глубины нарушения светочувствительности сетчатки. Изменение количества друз сетчатки.

Резорбция друз наблюдалась только в группе субпорогового ИК лазерного воздействия на ¡9 глазах в 53% случаев от общего числа пациентов в группе. Среднее количество друз в группе до лечения было 12,31. Достоверно количество друз изменилось через 6 месяцев и составило 10,36 (р<0.001), а через 18 месяцев 8,1 (р<0.001). На фоне НИЛТ достоверного изменения исследуемого показателя от исходного среднего значения 13.33 не отмечалось. В группе фармакотерапии среднее количество друз при первом исследовании составило 14,66. Через 18 месяцев зафиксировано достоверное увеличение до 15,3 (р<0.05). Количество друз в группе контроля при первом исследовании составляло в среднем 14,0. Через 18 месяцев наблюдали достоверное увеличение количества друз в контроле, при этом среднее значение показателя составило 15,2 (р<0,05).

50 -

■«о

а. зо

I 20 Й 10

8 о

-10

-20

15,8%

0% &/о 0% <ти

а Субпсрогоаое

воздействие а НИЛТ

а Фармвксггерагето

□ Контроль

Рисунок 6. Динамика резорбции друз сетчатки.

В группе субпорогового ИК лазерного воздействия переход ранней стадии ВМД в позднюю зарегистрирован в одном случае, имело место увеличение количества у двоих и увеличение диаметра друз у троих пациентов группы. На оптических томограммах посткоагуляционных изменений в указанной группе не выявлено. В группе НИЛТ у троих пациентов констатировали переход ранней стадии ВМД в позднюю. В четырех случаях наблюдали увеличение диаметра друз, а в трех случаях -увеличение их количества. В пяти случаях в 1руппе фармакотерапии имело место увеличение количества друз и в трех случаях их диаметра. У двоих пациентов наблюдался переход ранней стадии ВМД в позднюю, с развитием СНМ. В группе контроля в трех случаях имело место увеличение диаметра друз и их слияние. У двоих из этих пациентов при дальнейшем наблюдении наблюдалась отслойка ПЭС, при проведении ФАГ выявлено развитие СНМ. Изменения электрофизиологических показателей Ад и А^ (мкВУ

В группе субпорогового ИК лазерного воздействия положительная динамика амплитуды А-волны А,,, и А^^отмечалась на 30 глазах, что составило 81% от общего количества пациентов в группе и было ниже на 4% по сравнению с группой НИЛТ. В группе субпорогового ИК лазерного воздействия при первом обследовании А,ф составило 2,089мкВ, Акл 3,119 мкВ. На всем периоде наблюдения зафиксирован достоверный рост (р<0.001), максимально он был выражен к 3 месяцу (А^ 5,45 мкВ, А^ 5,92мкВ) и 6 месяцу (А^ 5,6 мкВ, Азел 6,67 мкВ). Через 18 месяцев среднее значение Ац, составило 5,18 мкВ, Акл 5,97 мкВ. На фоне НИЛТ, где исходное А,ф было 3,27 мкВ и Азел 4,86 мкВ, положительная динамика наблюдалась в период до 6 месяцев. Через 18 месяцев зафиксировано снижение амплитуды А^ до 2,79 мкВ (р<0.001) и Азсл до 4,45 мкВ (р<0.001), т.е. имела место отрицательная динамика показателя в группе. В группе фармакотерапии положительная динамика зафиксирована на 32 глазах и составила 88% от общего числа пациентов группы. От исходного значения

амплитуды Акр 3,53 мкВ и А!СЛ 2,93 мкВ достоверный рост показателей отмечен через 3 месяца. Затем наблюдалась отрицательная динамика, и через 18 месяцев среднее значение амплитуды Акр составило 3,35 мкВ (р<0.01), а Ли,, 2,53 мкВ (р<0.01). Положительной динамики амплитуды А-волны в контрольной группе Fí« зарегистрировано. Среднее значение амплитуды А^ при первом обследовании составило 2,66 мкВ, А:ил - 3,53 мкВ. К 6 месяцу отмечена отрицательная динамика. Через 18 месяцев произошло достоверное снижение А^ до 2,02 мкВ (р<0.01) и Азел до 2,94 мкВ (р<0.001).

а Субпорогоеое асодвйствие

т-иггг

а Фармакотерапия □ Кошрогь

а С^бпорогэвое

воздействие п И*ТГ

и Фаркикотараг»та □ Контрога,

Рисунок 7, 8. Динамика амплитуды А-волны на красный и зеленый стимулы Как видно из полученных результатов, эффективность су б порогового ИК лазерного воздействия максимально выражена в отдаленном послеоперационном периоде 18 месяцев и коррелирует с уменьшением количества друз. Для группы контроля характерно снижение ряда показателей на протяжении периода исследования, В группах НИЛТ и фармакотерапии наблюдалась положительная динамика, но черсм 3 и 6

месяцев отмечается регресс клинико-функциональных показателей. Вышесказанное дает основание считать субпороговое ИК лазерное воздействие перспективным способом вторичной профилактики ВМД. НИЛТ и фармакотерапия могут считаться методами первичной профилактики ВМД и использоваться на более раннем этапе развития патологического процесса, либо в комплексе с субпороговым ИК лазерным воздействием.

Выводы

1. Экспериментальные исследования доказали, что субпороговый уровень воздействия инфракрасного лазера с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02 «Оптимак» длиной волны 810 нм не вызывает некротических изменений сетчатки кроликов.

2. Разработанная методика субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02 «Оптимак» для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации обеспечивает выраженный клинический эффект наряду с отсутствием некротических посткоагуляционных изменений сетчатки.

3. Отличительной особенностью течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в сравнении с другими группами был феномен резорбции друз на 34% у 53% пациентов группы. Это обеспечило стойкий клинический эффект в отдаленном периоде 18 месяцев: улучшение остроты зрения на 14%, светочувствительности сетчатки на 39,8%, увеличение амплитуды А-волны макулярной ЭРГ на красный и зеленый стимулы на 161% и 109% соответственно (в % от исходного значения). При этом в контрольной группе пациентов отмечалась отрицательная динамика со снижением остроты зрения на 16,7% (в % от исходного значения), увеличением глубины нарушения светочувствительности сетчатки на 5,4%, снижением амплитуды

А-волны на красный стимул на 24,1%, на зеленый на 16,7% и увеличением количества друз на 8,6%.

4. Анализ клинико-функциональных результатов субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и низкоинтенсивной лазерной терапии показал достоверную клиническую эффективность указанных методов лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации. Однако на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в отдаленном послеоперационном периоде (18 мес) по сравнению с низкоинтенсивной лазерной терапией увеличение остроты зрения было выше на 14%, уменьшение глубины нарушения светочувствительности сетчатки на 34%, подъем амплитуды А-волны на красный стимул на 163%, на зеленый - 100%. Достоверных изменений количества друз на фоне низкоинтенсивной лазерной терапии за весь период наблюдения не отмечалось.

5. Сравнение клинико-функциональных результатов субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и фармакотерапии показало, что через 18 месяцев в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации субпороговое инфракрасное лазерное воздействие обладает очевидными преимуществами перед фармакотерапией по показателям (в % от исходного): острота зрения на 14%, динамика нарушения светочувствительности сетчатки на 37%, динамика амплитуды А-волны на красный стимул на 153%, на зеленый - 105%. Положительная динамика исследуемых показателей в группе фармакотерапии наблюдалась в первые три месяца после окончания курса лечения. Через 18 месяцев рост показателей в группе снизился, наблюдалась отрицательная динамика и увеличение количества друз на 4,8%.

6. Проведенные исследования позволяют считать субпороговое инфракрасное лазерное воздействие перспективным способом вторичной профилактики возрастной макулярной дегенерации.

Практические рекомендации

Показаниями к проведению субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«0птимак», производство ООО «ЭЛТ», является ранняя стадия возрастной макулярной дегенерации с наличием мягких макулярных друз размерами 63-100 мкм. Предварительно необходимо тестирование энергетических параметров лазерного воздействия для определения мощности субпорогового ИК лазерного воздействия, которая в зависимости от степени пигментации и прозрачности сред может варьировать от 50 до 250 мВт при длительности импульса 0,1с и диаметре лазерного пятна на сетчатке 100 мкм. Нанесение 48 лазерных аппликаций производится в виде решетки в макулярной зоне между 750 и 2250 мкм от центра фовеолы. Курс лечения состоит из одного 1 сеанса, рекомендуется проводить 1 раз в 12- 18 месяцев под контролем клинико-функциональных изменений и состояния глазного дна.

Низкоинтенсивную ИК лазерную терапию и фармакотерапию рекомендуется использовать в качестве методов первичной профилактики. Возможно комплексное использование указанных методов: низкоинтенсивная лазерная терапия - один курс в полгода, фармакотерапия - один курс в квартал, субпороговое инфракрасное лазерное воздействие один курс в 12-18 месяцев в зависимости от эффективности лечения в каждом конкретном случае. Список печатных работ

1. Е.А. Егоров,А.В.Стрижкова, М.Г.Рабоданова, Т.В. Ставицкая, Н.В. Гурьева Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и клинической картине возрастной макулярной дегенерации \\ Клиническая офтальмология. - 2004 - Т. 5 - №4 - С. 140-145.

2. А.В.Стрижкова. Применение различных видов лазерной энергии в лечении возрастной макулярной дегенерации \\ Клиническая офтальмология.- 2005 -Т. 6-№1-С. 7-9.

3. Е.А. Егоров, T.B. Ставицкая, А.В.Стрижкова. Изучение эффективности применения препарата «Миртилене форте» у больных с возрастной макулярной дегенерацией \\ Клиническая офтальмология - 2005 - Т. 6 - №4 -С.163-166.

4. Е.А. Егоров, А.В.Стрижкова. Основные направления в лечении возрастной макулярной дегенерации \ Сборник научных трудов \\ IV Всероссийская школа офтальмологов - М - 2005 - С. 204-212.

5. А.В.Стрижкова,Е.А. Егоров, Н.В. Гурьева, М.Г.Рабоданова Применение транспупиллярной термотерапии в лечении скрытой субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации \ Сборник научных трудов \\ IV Всероссийская школа офтальмологов - М - 2005 - С. 277-281.

6. А.В.Стрижкова, Е.А. Егоров, A.B. Попов. Методика субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в лечении друз при возрастной макулярной дегенерации \ Материалы Второго Всероссийского семинара-«круглый стол» «Макула» - Ростов-на-Дону - 2006 - С. 382-384.

7. Е.А. Егоров, А.В.Стрижкова, A.B. Попов. Применение инфракрасного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак», производство ООО «ЭЛТ», в лечении скрытой субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации \ Материалы Второго Всероссийского семинара-«круглый стол» «Макула» - Ростов-на-Дону — 2006 - С. 313-315. Сокращения:

ВМД - возрастная макулярная дегенерация ИК - инфракрасный

НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия ПЭС - пигментный эпителий сетчатки СНВ - субретинальная неоваскуляризация СНМ - субретинальная неоваскулярная мембрана

Подписано в печать 16.04.2007. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1716

=>ми«. кивскш и I и(_удАгСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ИЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; теп. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Оглавление диссертации Стрижкова, Ангелия Валерьевна :: 2007 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анатомические и физиологические аспекты патогенеза возрастной макулярной дегенерации

1.2 Медикаментозные методы лечения возрастной макулярной дегенерации

1.3 Хирургические методы лечения возрастной макулярной дегенерации

1.4 Лазерные методы лечения возрастной макулярной дегенерации

1.5 Лазерное лечение друз

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Стрижкова, Ангелия Валерьевна, автореферат

Среди заболеваний, ведущих к стойкому снижению зрительных функций и слепоте, возрастная макулярная дегенерация на протяжении последних десятилетий занимает одно из лидирующих положений в мире (Evans J., Rooney С., Ashood F., 1996; Evans К., Wormald К. , 1996; Sliney D., 1992; Э.М. Миронова, M.M Нероев, О.М. Моисеенко и соавт., 2005 г.; С. И. Акберова, П. И. Мусаев и соавт., 2004 г.).

Согласно данным Центрального института экспертизы трудоспособности и инвалидности, среди сосудистых заболеваний сетчатки, обусловивших инвапидизацию по зрению, сухие формы возрастной макулярной дегенерации составляют 39,4%, влажные - 9,1%. В Западной Европе в последнее десятилетие возрастная макулярная дегенерация составляла около 10% зарегистрированной слепоты, в настоящее время эта цифра возросла до 50% (Акопян В. С., 2004 г.). В США ежегодно регистрируется 1,8 миллиона новых случаев заболевания, а в мировом масштабе эта цифра увеличивается в четыре раза. Тенденция к преобладанию лиц пожилого возраста среди населения приводит по данным ВОЗ не только к росту заболевания, но и к росту инвалидизации лиц с возрастной макулярной дегенерацией (С. Н. Гордиенко, А. К. Голенков, А. В Терещенко, 1993 г.; Perry W. Y., Christine А. С., 2002). При этом в медицинской реабилитации нуждается 82,4% инвалидов (Е. С. Либман, Е. В. Шахова, 2000, 2006 гг.). В своих работах исследователи Bressler N.M., Bressler S. В., Fine S. L. (1988), a так же Klein R., Davis M. D., Magli V. L. (1991) отметили, что возрастная макулярная дегенерация относится к одной из четырёх нозологических форм, наиболее часто вызывающих слепоту среди населения развитых стран мира. Частота поражений макулярной зоны у лиц старше 50 лет достигает 40% (Cohen S. M., Olin K-L.,1994; Connor T. В., WolfM. D., 1994).

В России у лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие возрастной макулярной дегенерации наблюдается в 11% случаев, а среди лиц старше 60 лет - в 28% случаев (М. А. Мухина, Е. В. Сотникова, О. М. Кутенова, 2000 г.).

ВМД является одним из самых сложных для лечения заболеваний глаз (Л.Н. Марченко, 2000 г.). На временном этапе можно выделить три основных направления её лечения: консервативную терапию, хирургические и лазерные методы.

Консервативная терапия используется с целью нормализации обменных процессов в сетчатке, повышения антиоксидантной активности ткани и улучшения кровоснабжения макулярной области. Эффект от такого лечения, к сожалению, нестабилен и плохо поддается количественному измерению. Исследователи отмечают, что диета богатая каротинойдами, лютеином и другими пищевыми добавками, витамины и микроэлементы могут давать длительный положительный эффект у пациентов с сухой формой ВМД (8е<Иот 3. М., А]аш и. А., МисЬе1 В. Б., 1997).

Хирургические методы лечения, такие как пересадка клеток пигментного эпителия, генная терапия, введение субретинальных имплантов до настоящего времени являются экспериментальными и поэтому пока не получили широкого распространения.

В настоящее время для лечения ВМД в клинической практике используются различные виды лазерного воздействия. Направление представляется перспективным, так как в лечении данного заболевания актуален как биостимулирующий эффект низкоинтенсивных воздействий, а так же коагулирующая способность лазерного излучения.

Лечение с помощью малых энергий получило название низкоинтенсивной лазерной терапии. Данная методика показана во всех стадиях заболевания и основывается на эффекте биостимуляции, возникающем при взаимодействии фотона лазерного излучения с молекулой фотоакцептором в митохондриях клеток пигментного эпителия. Приоритет в разработке и применении малых энергий лазерного излучения в лечении возрастной дегенерации макулы принадлежит отечественным учёным, таким как J1. Ф. Линник, А. Д. Семёнов, JT. А. Кацнельсон (1996 г.). Несмотря на отсутствие улучшение зрительных функций, показателей тканевого дыхания и антиоксидантной активности результаты лечения в каждом конкретном случае пока плохо прогнозируемы. Во многом это связано с неселективным воздействием. Большой размер лазерного пятна на сетчатке и низкая мощность приводят к рассеиванию и частичному поглощению лазерного излучения на пути к фотоакцептору.

Вопрос о применении лазерного воздействия при ретинальных друзах на сегодняшний день остается дискутабельным и, безусловно, актуальным, так как наличие мягких друз у пациентов старше 50 лет является фактором прогрессирования возрастной макулярной дегенерации. В последние 10 лет появляются данные о возможности профилактического использования коагулирующего лазерного излучения для лечения крупных друз (Но Ас, Maguire MG, Yoken J. et al., 1998, 1999; Oik R.J., Friberg T.R., Stickney K.L. et al., 1999, 2000; Scorolli L, Corazza D, Morara M, et al., 2003). Большинство исследователей использовали аргоновый или криптоновый лазер. В некоторых работах предлагается прямое воздействие на друзы, другие авторы получали благоприятный результат, применяя решетчатую коагуляцию различной ширины. Проведение целого ряда исследований показало, что использование лазеркоагуляции друз в макулярной области приводит к их резорбции и улучшению остроты зрения. В других источниках эта методика признается вредной. Пороговое воздействие аргонового лазера повреждает как внутренние, так и внешние слои сетчатки (Marshall J., Bird A.S., 1979). Это приводит к росту хориоидальной неоваскуляризации, особенно у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации на другом глазу (Oik R.J., Friberg T.R., Stickney K.L, Akduman L., et al. 1999; Frennesson I.C.,Nilsson S.E., 1996).

Многие отечественные и зарубежные исследователи приняли участие в разработке, испытании и внедрении в медицинскую практику субпороговых методик лазерного лечения ВМД, в том числе макулярных друз, которые являются фактором риска прогрессирования заболевания (И. Ю. Мазунин 2004, 2005 гг.; И. Е. Панова 2004 г.; Friberg T.R. 2001; Lanzetta P. 2001; Mainster M.A., Reichel E. 2000, 2001; Oik R.J. 2000, Rodanant N. 2002, Roider J. 1999). В послеоперационном периоде на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия наблюдали уменьшение количества друз наряду с улучшением зрительных функций. (Choroidal Neovascularization Prevention Trial Research Group, 2003). Вышеуказанная методика носит название лазерной резорбции друз (Lasering drusen). Преимуществом данного метода является уникальное сочетание селективности и отсутствия повреждающего воздействия на структуры сетчатки, что повышает биодоступность лазерного лечения. Результатом субпорогового инфракрасного лазерного воздействия является рассасывание мягких друз и, как следствие, снижение риска прогрессирования заболевания с развития субретинальной неоваскуляризации. Зрительные функции улучшаются при минимальном повреждении структур сетчатки. На современном этапе разработка показаний, параметров воздействия и анализ полученных результатов необходимы для полноценного внедрения перспективных методик и скорейшей помощи огромному количеству пациентов, страдающих возрастной макулярной дегенерацией.

Создание методики и исследование эффективности субпорогового лазерного лечения друз в ранней стадии возрастной макулярной дегенерации на базе отечественного диодного офтальмохирургического инфракрасного лазера АЛОДмх-02-«ОПТИМАК» производство ООО «ЭЛТ» длиной волны 810 нм определило цель и задачи нашего исследования.

Цель и задачи исследования.

Цель - оптимизация лечебно-профилактической помощи больным возрастной макулярной дегенерацией. Задачи исследования:

2. Разработать методику субпорогового инфракрасного лазерного воздействия, адаптированного для работы в макулярной зоне, с применением отечественного диодного инфракрасного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» длиной волны 810 нм для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.

5. Провести сравнение эфективности субпорогового инфракрасного лазерного воздействия диодного лазера длиной волны 810 нм и фармакотерапии в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.

Научная новизна.

Доказана эффективность применения субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации с применением отечественного диодного лазера АЛОДмх-02 «Оптимак» длиной волны 810 нм.

Впервые изучены особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации на фоне проведенного субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с применением отечественного диодного лазера АЛС)Дмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм в различные сроки наблюдения до 18 мес.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие не вызывает необратимых некротических изменений сетчатки.

2. Разработанный метод субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«0птимак» длиной волны 810 нм позволяет улучшить зрительные и функции у пациентов и посредством резорбции друз снижает риск прогрессирования возрастной макулярной дегенерации.

3. Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие обладает рядом преимуществ по сравнению с фармакотерапией и низкоинтенсивным лазерным воздействием в отдаленном периоде наблюдения.

Практическая ценность работы.

Определены особенности течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в различные сроки послеоперационного периода до 18 месяцев.

Полученные результаты, подтвержденные сроком наблюдения 18 мес. за клинико-функциональным состоянием глаз с возрастной макулярной дегенерацией после субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак», свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода, что указывает на целесообразность его внедрения в широкую практику.

Внедрение результатов работы.

Разработанная методика по использованию субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в лечении больных с возрастной макулярной дегенерацией внедрена в клиническую практику лазерного, 13 и 15 глазных отделений 15 Городской клинической больницы им. О- М. Филатова г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской школе офтальмологов (г. Москва. 2005 г.), на совместном заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета и проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (г. Москва, 2006 г.), научно-практической конференции «Пожилой больной» (Москва, 2006 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 статьей (3 из них в центральной печати).

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие в лечении возрастной макулярной дегенерации"

Выводы

1. Экспериментальные исследования доказали, что субпороговый уровень воздействия инфракрасного лазера с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-()2-«Оптимак» длиной волны 810 нм не вызывает некротических изменений сетчатки кроликов.

2. Разработанная методика субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации обеспечивает выраженный клинический эффект наряду с отсутствием некротических посткоагуляционных изменений сетчатки.

3. Отличительной особенностью течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в сравнении с другими группами был феномен резорбции друз на 34% у 53% пациентов группы. Это обеспечило стойкий клинический эффект в отдаленном периоде 18 месяцев: улучшение остроты зрения на 14%, светочувствительности сетчатки на 39,8%, увеличение амплитуды а-волны макулярной ЭРГ на красный и зеленый стимулы на 161% и 109% соответственно (в % от исходного значения). При этом в контрольной группе пациентов отмечалась отрицательная динамика со снижением остроты зрения на 16,7% (в % от исходного значения), увеличением глубины нарушения светочувствительности сетчатки на 5,4%, снижением амплитуды а-волны на красный стимул на 24,1%, на зеленый на 16,7% и увеличением количества друз на 8,6%.

4. Анализ клинико-функционапьных результатов субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и низкоинтенсивной лазерной терапии показал достоверную клиническую эффективность указанных методов лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации. Однако на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в отдаленном послеоперационном периоде (18 мес) по сравнению с низкоинтенсивной лазерной терапией увеличение остроты зрения было выше на 14%, уменьшение глубины нарушения светочувствительности сетчатки на 34%, подъем амплитуды a-волны на красный стимул на 163%, на зеленый - 100%. Достоверных изменений количества друз на фоне низкоинтенсивной лазерной терапии за весь период наблюдения не отмечалось.

5. Сравнение клинико-функциональных результатов субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и фармакотерапии показало, что через 18 месяцев в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации субпороговое инфракрасное лазерное воздействие обладает очевидными преимуществами перед фармакотерапией по показателям (в % от исходного): острота зрения на 14%, динамика нарушения светочувствительности сетчатки на 37%, динамика амплитуды A-волны на красный стимул на 153%, на зеленый - 105%. Положительная динамика исследуемых показателей в группе фармакотерапии наблюдалась в первые три месяца после окончания курса лечения. Через 18 месяцев рост показателей в группе снизился, наблюдалась отрицательная динамика и увеличение количества друз на 4,8%.

Практические рекомендации

Для лечения ранней стадии возрастной макулярной дегенерации предлагается методика субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного инфракрасного диодного лазера длиной волны 810 нм АЛС)Дмх-02«С>птимак» производство ООО «ЭЛТ». Показаниями к проведению методики является наличие мягких макулярных друз размерами 63-100мкм в количестве более десяти.

Процедуру необходимо начинать с предварительного тестирования энергетических параметров лазерного воздействия для определения основополагающей мощности дальнейшего субпорогового лазерного воздействия. В зависимости от степени пигментации и прозрачности сред субпороговая мощностью может варьировать от 50 до 250 мВт при длительности импульса 0,1с и диаметре пучка на сетчатке 100 мкм. Следущим этапом выполнения субпорогового инфракрасного лазерного воздействия является нанесение 48 лазерных аппликаций, расположенных в виде решетки в макулярной зоне между 750 и 2250 мкм. Рекомендуемый курс лечения состоит из одного 1 сеанса. Курс лечения рекомендуется проводить 1 раз в 12- 18 месяцев под контролем клинико-функциональных изменений и состояния глазного дна.

Низкоинтенсивную лазерную терапию и фармакотерапию рекомендуется использовать в качестве методов первичной профилактики возрастной макулярной дегенерации. Возможно комплексное использование указанных методов и субпорогового инфракрасного лазерного воздействия: низкоинтенсивная лазерная терапия - один курс в полгода, фармакотерапия -один курс в квартал, субпороговое инфракрасное лазерное воздействие один курс в 12-18 месяцев в зависимости от эффективности лечения в каждом конкретном случае.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Стрижкова, Ангелия Валерьевна

1. Абрамов М.В. Определение показаний к низкоинтенсивной лазерной терапии на основе сравнительной оценки её спектрально-энергетических свойств \\ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М - 2005.

2. Акберова С. И., Мусаев Галбинур П. И., Рябцева А. А. Исмаилова Л. И. Актипол в лечении инволюционных центральных хориоретинальных дистрофий. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. - Т. 4. - №4 - С. 54-56.

3. Акопян В. С. Классификация возрастной макулярной дегенерации \ Материалы Первого Всероссийского семинар-«круглый стол».- Ростов-на-Дону. 2004 -С. 90-93.

4. Байбеков И. М., Касымов А. X., Козлов В. М. Морфологические основы низкоинтенсивного лазерного излучения. Ташкент. - 1991. -С. 88-89.

5. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Головатенко С.П. Измайлов A.C. Качество зрения после панретинальной лазеркоагуляции. \\ Материалы научно-практической конференции. СПб. - 2002. - С.58-59.

6. Басинский С.Н., Красногорская В.Н. Новые методы лечения атеросклеротических макулодистрофий. \\ Вестник офтальмологии-1997.-№6.-С. 17-19.

7. Басинский С. Н., Красногорская В. Н., Ленис Ю. А. Патогенетически ориентированное лечение центральных хориоретинальных дистрофий с использованием препарата «Пикамилон» \\ Вестник офтальмологии -№2-2001 С. 42-44.

8. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия \\ Руководство для врачей. -М.:Универсум. 1993. - С. 14-66.

9. Беляев B.C. О возможностях хирургического лечения и профилактики дистрофии сетчатой оболочки и зрительного нерва. \\ Вестник офтальмологии. 1982. - №6. - С. 18-21.

10. Бунин А.Я.Кацнельсон JI.А.Яковлев A.A. Микроциркуляция глаза. -М.-1984.-С. 176.

11. Вовк Т.Н. Применение цитомединов (органопрепаратов Conjunctisan А и Conjunctisan В) в комплексном восстановительном лечении заболеваний глаз \\ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М-- 2005.

12. Волков В. В., Даниличев В. Ф., Гудаковский Ю. П., Журавлева А. В. Низкоинтенсивная лазерная терапия дистрофических заболеваний органа зрения \\ Новые достижения лазерной медицины. СПб. - 1993. - С. 327.

13. Габель В.-П. Фотодинамическая терапия: показания и результаты. \ Материалы Первого Всероссийского семинара-«круглый стол».-Ростов-на-Дону. 2004. - С. 139-140.

14. Горизонтов Д. П. Гомеостаз, его механизмы и значение. I Гомеостаз. -М: Медицина 1981 - С. 5-28.

15. Гордиенко С. Н., Голенков А. К., Терещенко А. В. Инфракрасная лазерная стимуляция излучением АЛПО «ИРИС» при лечении дистрофических заболеваний макулярной области. \\ Новые достижения лазерной медицины. СПб. -1993 - С. 329.

16. Грин Н., Стаут У., Тейлор Д. Биология. М. -1993. - Т. 1. - С. 199-203.

17. Давыдова Г.А., Кацнельсон J1.A. Результаты применения пикамилона у больных тапеторетинапьной абиотрофией / Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике //Материалы Российской конференции. М. - 1994.-С. 161-164.

18. Давыдова Г.А., Коломейцева Е.М., Елисеева Э.Г., Переверзина O.K. Результаты применения пикамилона при некоторых глазных заболеваниях // Пикамилон в лечебной практике. М.-1997.-С. 50-55.

19. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.:Медицина. - 1969. -С. 432-441.

20. Егоров Е. А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.- М. -2004.-С. 156-166.

21. Егоров Е. А., Ставицкая Т. В., Стрижкова А., В. Изучение эффективности применения препарата «Мертилене-форте» у больных с возрастной макулярной дегенерацией \\ Клиническая офтальмология -2005 -№4 Т. 6. - С. 163-165.

22. Зельцер М.Е., Корытный Д.Л., Комашко М.М. Влияние макетного облучения монохроматическим красным светом на течение кожных ран у кроликов // О биологическом действии монохроматического красного света. Алма-Ата. - 1967. - С. 53-58.

23. Иванишко Ю. А., Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки \\ Дис. доктора мед. наук. Ростов-на-Дону. -1992. -С. 374-411.

24. Иванишко Ю. А. «Классические» субфовеолярные неоваскулярные мембраны: возможности и перспективы лечения \ Материалы Первого Всероссийского семинара-«круглый стол».- Ростов-на-Дону. 2004. -С. 96-103.

25. Измайлов A.C., Балашевич Л.И. Хориоидальная неоваскуляризация (диагностика и лечение). \\ Учебное пособие СПб. - 2001 - С. 9-13.

26. Кару Т.Й. О молекулярном механизме терапевтического действия излучения низкоинтенсивного лазерного света // Докл. АН СССР. -1986.-№291.-С. 1245- 1249.

27. Кацнельсон Л. А., Т. И. Форофонова, А. Я. Бунин. Сосудистые заболевания глаза. М. - 1990. - С. 182-196.

28. Кацнельсон Л. А., Лысенко В. С., Балишанская Т. И. Клинический атлас патологии глазного дна. М. - 2004 - С. - 6-15, 74-96.

29. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C. Операция деструкции вортикозных вен при инволюционной центральной хориоретинальной дистрофии. \\ Вестник офтальмологии. 1989. -Т. 105. - № 4. - С. 38-41.

30. Кацнельсон Л. А. Лысенко В. С. Патология сетчатой оболочки глаза \\ Российский медицинский журнал. 1999. - №3. - С. 45-48.

31. Кацнельсон Л.А.,Михайлова H.A.,Гуртовая Е.Е.^Яковлев A.A. Результаты эксперементально-клинического изучения препарата Трентал // Вестник офтальмологии. -1980. -№ 1. с.41-43.

32. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т. И., Аникина Е.Б., Лысенко Е. С. Центральные инволюционные дистрофии. \\ Методические рекомендации. М.:Медицина. - 1990,- С. 14.

33. Кийко Ю. И. Сенильная макулярная дегенерация. \\ Регенеративная хирургия биоматериалами Аллоплант. Уфа-М. - 2002. - С. 8-10.

34. Клебанов Г.И., Тесеякин Ю.О., Бабенкова И.В. Биол. мембраны. -1996. Т.13. - № 2 - С. 133-137.

35. Козлов В. И., Литвин Ф. Б., Герман О. А. Стимулирующее влияние излучения гелий-неонового лазера на микроциркуляцию. \\ Применение лазеров в хирургии и медицине. М. - 1988. - С. 525.

36. Кондэ Л.А. Влияние препарата трентал на зрительные функции и кровоснабжение глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой. \\ Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР №10232.- М. 1985. - С. 7.

37. Кондэ Л.А., Яковлев A.A. О механизме терапевтического действия нового медикаментозного комплекса, направленного на стабилизацию зрительных функций у больных первичной глаукомой. // Патофизиология и биохимия глаза. М. - 1986. -С. 25-30.

38. Копелевич В.М., Буланова Л.М., Гунар В.И. Химия пикамилона и родственных соединений. \ Пикамилон-новый цереброваскулярный и ноотропный препарат. \\ Матариалы Всесоюзной конференции. -Уфа. -1989.-С. 5-14.

39. Копелевич В.М., Ковлер М.А., Караев А.Л., Гунар В.И. Химия, фармакология и метаболизм пикамилона //Пикамилон в лечебной практике. М. - 1997. - С. 9 -20.

40. Корытный Д.Л. О влиянии низкоинтенсивного монохроматического красного излучения на трансплантационную регенерацию кожи в эксперименте. И О биологическом действии монохроматического красного света. Киев:Наукова Думка. - 1969. - С. 43-45.

41. Кошелев В.Н. Стимуляция лазерами регенеративных процессов при трофической язве и переломе длинных трубчатых костей. // Материалы 1-го Съезда хирургов РСФСР. Пермь. - 1973. - С. 338-340.

42. Леус Н. Ф., Метелицина И. П., Линник Л. А. О возможности регуляции трофических процессов в сетчатке. \ Патология глазного дна. докладов.-М. 1986.-С. 31-32.

43. Либман Е. С.,Толмачев P.A., Шахова Е. В. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форммакулопатий. / Материалы Второго Всероссийского семинара -«Круглый стол» «Макула 2006» - Ростов-на-Дону. - 2006. - С. 15-21.

44. Либман Е. С., Шахова Е. В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России\\ Материалы VII съезда офтальмологов России. М. - 2000. - С. 209214.

45. Линник Л. Ф., Магарамов Д. А., Яровой А. А. Лазерная транспупиллярная термотерапия меланом хориоидеи \\ Офтальмохирургия. 2002 - № 3. - С. 45-50.

46. Лысенко B.C. Макулярная дегенерация, связанная с возрастом \\ Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. М.:Медицина.-2001.-С.-229-256.

47. Мазунин И. Ю. Транспупиллярная термотерапия различных видов субретинальных неоваскулярных мембран. \ Материалы Первого Всероссийского семинара «Круглый стол» - «Макула 2004» - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 115-118.

48. Мазунин И. Ю. Новые методы лечения заболеваний сосудистой оболочки и сетчатки с использованием субпороговой мощности диодного инфракрасного лазера. \\ Вестник офтальмологии. 2005. - № 1. - С.49-53.

49. Максимов И. Б., Анисимова Г. В. Инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии. \\ Применение пептидных биорегуляторов в комплексном лечении. СПб.:ИКФ «Фолиант» -2001 -С. 88.

50. Максимов И. Б., Нероев В. В., Алексеев В. Н. , Разумовский М. И., Трофимова С. В. Применение препарата ретиналамин в офтальмологии. \\ Пособие для врачей. СПб.: ИКФ «Фолиант» - 2003 - С. 20.

51. Марри Р., Греннер Д. Биохимия человека. М.:Мир. - 1993. - Т. 1.-С.81.

52. Марченко Л.Н. Патогенез и лечение центральной инволюционной хориоретинальной дитстрофии. \\ Медицинские новости. 2000. -№ 2.-С. 3-10.

53. Машковский М.Д. Лекарственные средства.- М.:Медицина. -1993. -с.738.

54. Маштаков Д.М. Экспериментальные и теоретические аспекты разработки оптических систем лазерных медицинских установок для офтальмологии. \\ Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук. М. - 1991.

55. Меерсон Ф. 3. Общий механизм адаптации и роль в нем стресс-реакции, основные стадии процесса. / Физиология адаптационных процессов. // Руководство по физиологии АН СССР. М: Наука - 1986 -С. 77-123.

56. Морозов В. И., Яковлев А. А. Фармакотерапия глазных болезней. \\ Справочник М.:Медицина.- 2001 -С.239-241.

57. Мухина М. А., Сотникова Е. В., Кутенова О.М. Социальная значимость и актуальность проблемы лечения макулодистрофии. \\ Материалы VII съезда офтальмологов России. М. - 2000 - С. 220.

58. Насонов Д. Н. Некоторые вопросы морфологии п физиологии клетки. -М.-Л.- 1963-С. 12- 57.

59. Островский М. А., Федорович И. Б. Ретиналь как сенсибилизатор фотоповреждеиия ретинальсодержащих белков сетчатки глаза\\ Биофизика. М. - 1994. - С. 13-25.

60. Панова И. Е., Бухтиярова Н. В., Кокнаева М. П. Применение инфракрасного диодного лазера в профилактическом лечении друз \ Материалы Первого Всероссийского семинара-«круглый стол».-Ростов-на-Дону. 2004. - С. 228-229.

61. Петров А. В., Быков Э. Г. Формы и механизмы процессов адаптации в норме и патологии. / Сборник научных трудов. // Воронежский Государственный медицинский институт им. Н. Н. Бурденко. 1987 -С. 5-29.

62. Родин А. С. Диагностические возможности оптической когерентной томографии при возрастной дегенерации макулы \\ Офтальмология. -2005.- Т. 2. № 1.-С. 31-36.

63. Саркисов Д. С., Втюрин Б. В. Электронная микроскопия деструктивных и регенераторных процессов М.гМедицина. - 1967 - С. 155- 174.

64. Саркисов Д. С. Регенерация и ее киническое значение. М.:Медицина.- 1970-С. 19-78, 239-247.

65. Саркисов Д. С., Аруин. Л. И. Туманов В. П. Патологическая анатомия. \ Морфология компенсаторно- приспособительных процессов. М. - Т. 4- 1983-С. 9-19, 80-114.

66. Саркисов Д. С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций М.:Медицина. - 1987 - С. 20-36, 57-69.

67. Серов В.В., Пауков B.C. Ультраструктурная патология. М.:Медицина.- 1975.-С. 201-202.

68. Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков B.C. Патологическая анатомия. \\ Атлас. М.:Медицина. - 1986.- С. 59 - 65.

69. Старостин А. В., Островский М. А., Федорович И. Б., Львов К. М. ЭПР исследование светоиндуцированной агрегации родопсина в фоторецепторной мембране. \\ Биофизика. М. - 1987. - С. 32: 624-627.

70. Стефанович В. К вопросу о биохимическом механизме действия пентоксифиллина / Клиническое значение препарата трентал. \\ Сборник статей. М.-1977.-е. 16-18.

71. Столяренко Г. Е. Первый опыт трасвитреальной хирургии центральной хориоретинальной дистрофии, осложненной экссудативной отслойкойсетчатки и пигментного эпителия \\ Вестник офтальмапогии. 1989. -№4 - С. 6-8.

72. Столяренко Г. Е. Хирургическое лечение трассудативных макулопатий. \\ Автореферат дис. . д-ра мед. наук. М. - 1990.

73. Тихомирова Н.А.,Сухорукова А.Ю. Местное применение препарата «кавинтон» при сосудистых заболеваниях глаз. \ Материалы конференции. \\ Патология глазного дна. М. -1986. -С. 50-51.

74. Тучин В.В. , Шубочкин Л.П. Применение лазеров в офтальмологии. \\ Лазерная техника и оптоэлектроника.- М.-1984. -С. 51.

75. Хавинсон В. X., Трофимова С. В. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии. СПб.: ИКФ «Фолиант» - 2000- С. 48.

76. Шамшинова А. М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. М .-.«Медицина» - М. - 2001 - С. 229261.

77. Шилкина С. В. Изучение связи дистрофических изменений в сетчатке и некоторых показателей общего состояния организма. \\ Офтальмологический журнал. М. - 1979. - № 7. - С. 430-431.

78. Шлопак Т. В. Особенности липидного обмена у больных атеросклеротической макулодистрофией. \\ Материалы V Всероссийского съезда офтальмологов М. - 1984. - С. 475-477.

79. Щур В.В., Макеева Н.С. Использование излучения гелий-неонового ОКГдля ускорения заживления ран \\ Некоторые вопросы биодинамики и биоэнергетики организма в норме и патологии, биостимуляция лазерным излучением. Алма-Ата.- 1972. - С. 2:47-49.

80. Яворский А. В. Лечение дистрофических изменений макулярной области с использованием гелий-неонового лазера \\ Применение лазеров в клинической медицине. Харьков. - 1988. - С. 63-64.

81. Algvere PV, Berglin L, Gouras P. et al. Transplantation of fetal retinal pigment epithelium in age related macular degeneration with subfoveal neovascularization. \\ GraefesArch Clin Exp Ophthalmol. 1994,- vol.232.-P. 707-716.

82. Allikmets R. et al. Mutation of the Stargardt disease gene (ABRC) in age-related macula degeneration. \\ Science. 1997. - vol. 277. - P. 1805-1807.

83. Allikmets R. et al. A photoreceptor cell-specific ATP-binding transporter gene (ABRC) in mutated in recessive Stargardt macular dystrophy. \\ Nat. Genet. 1997. - vol. 15. - P. 236-245.

84. Asker S. A., Berg D. J., Tromp M. N. et al. Structural aspects of antioxidant activity of flavonoids \\ Free Rad Biol Med 1996 - 20:331-42.

85. Ashton N. \\ Amer. S. Ophthalmol. 1957 - V. 44 - № 1. - P. 333-346.

86. Battegay E. J. \\ J. Mol. Med. 1995 - V. 73 - № 7. - P. 333-346.

87. Beatty S., Boulton M., Henson D. et al. Macular pigment and age-related macular degeneration \\ Brit. J. Ophthalmol. 1999 - 83: 867-877.

88. Bandello F., Brancato R., Menchini U. et al. Semin. Ophthalmol. 2001. -Vol. 16. -№ l.-P. 12-18.

89. Behr C. Die Heredodegeneration de Macul. Klin. - Augenheilk. - 1920. -Vol. 65. -№61.-P. 465.

90. Benner J.D., Ahuja R.M., Schwartz J.C., W. B.J., Steidl S.M. Macular infarction after transpupillary thermotherapy in the treatment of occult subfoveal choroidal neovascular membranes. \\ Invest Ophthalmol. Vis Sei. -2001.-vol.42.- P. 444.

91. Berkow J. W., Orth D. H., Kelley J. S. Fluorescein Angiography : Techniques and Interrelation. \\ Monograph 1991 - № 5. - P.65-93.

92. Birngruber R., Hillenkamp and Gabel V.P. Teoretical Investigation of laser termal retinal Injury. \\ Health physics. 1985. - Vol. 48. - №6. - P. 781796.

93. Birngruber R., Gabel V.P. Laser treatment and photocoagulation of the eye. \\ Proceeding of international symposium Munich. 1982.

94. Bressler N.M. Submacular surgeiy: arerandomized trials necessaryA\ Arch, ophthalmol. 1986.-vol.l 13.- P.1557-1560.

95. Bressler N.M., Bressler S. В., Fine S. L. Age related macula degeneration. \\ Surv. Ophthlmol. 1988.- vol.32. - P.375-413.

96. Bressler N.M, Bressler S.B. Photodynamic Therapy with Verteporfin (Visudyne): Impact on Ophthalmology and Visual Sciences. \\ IOVS.-2000.-41.- P. 624 -628.

97. Brown R. L., Snow S. D., Haley T. L. Movement of gating machinery during the activation of rod cyclic nucleotice-gated channels \\ Biophis. J. -1998-vol.75. P. 825-833.

98. Ciulla T.A., Danis R.P., Criswell M., Pratt L.M. Changing therapeutic paradigms for exudative age-related macular degeneration: antiangiogenic agents and photodynamic therapy. \\ Expert Open Investing Drugs. 1999.-vol. 8. - №12.- P. 2173-2182.

99. Chemey E. F. Патогенез сосудистой макулодистрофии. \ Тезисы докладов. \\ Офтальмологический конгресс «Белые ночи» СПб. -2001-С. 3-5.

100. Choroidal Neovascularization Prevention Trial Research GroupA Laser treatment in fellow eyes with large drusen: updated findings from a pilot randomized clinical trial.W Ophthalmology. 2003 - vol. 110(5). - P. 971-8.

101. Chrictine Garther. Лютеин и зеаксантин новые перспективы для сохранения здоровья глаз \\ Клиническая офтальмопогия. - 2005. - т. 6. -№1.-С. 13-16.

102. Christen W.G., Glynn R.J., Hennekens С.Н. Ann. Epidemiol .- 1996. -Vol.6.-№ i.-p. 60-66.

103. Cohen S. M., Olin K.L. et al. Br. G. Ophthalmol. 1994 - Vol. 78, 3 10. -P. 791-794.

104. Connor Т. В., Wolf M. D. Retina 1994 - Vol.14. - № 2. - P. 125-129.

105. Dastheib K., Green W. R. \\ Arch. Ophthalmol. 1994. - Vol. 112. - № 7. -P. 803-808.

106. Desmettre T.J., Maurage C.A., Mordon S. Heat shock protein (HSP) hyperexpression on choroido-retinal layers after transpupillary thermotherapy (TTT). \\ Invest. Ophthalmol Vis Sci. 2001. - Vol.42. - P. 444.

107. Donall Y., Gass, M. Macula Diseases \\ Mosby. 1997. - P. 303-347.

108. Donati G., Kapetanios A.D., Pournaras C.J. Principles of treatment of choroidal neovascularization with photodynamic therapy in age-related macular degeneration. \\ Semin Ophthalmol. 1999. - Vol.14. - № 1. - P. 210.

109. Eckardt C., Eckardt U., Conrad H.G. Macular rotation with and without counter-rotation of the globe in patients with age-related macular degeneration. \\ Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1999. - Vol. 237(4).- P. 313-325.

110. Evans K., Bird A. C. The Genetics of complex ophthalmic disordes \\ Brit. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 80. - P. 763-768.

111. Evans J., Rooney C., Ashood F. Blindness and partial sight in England and Wales.W Health Trends. 1996. - Vol. 28,- P.5-12

112. Evans K., Wormald K. Is the incident of registrable age-related macular degeneration in increasing? \\ Br. J. Ophthalmol. 1996 - Vol. 80(1). - P. 9-14.

113. Farkas T. G., Krill A. E., Sylvester V. M. Familial and secondary drusen: histologic and functional correlation. \ Trans Am. Acad. \\ Ophthalmol. Orolaringal. 1971 - Vol. 75 - P. 333 - 343.

114. FribergT.R. Seminar Ophthalmology. -1997.-Vol. 104.- P.2030-2038.

115. FribergT.R. Seminar Ophthalmology.-2001.-Vol 16.- P.19-24.

116. Foulds W.S. Do we need a retinal pigment epithelium (or choroid) for the maintenance of retinal apposition. \\ Br. J. Ophthalmology. 1985.- Vol. 69.-P.237-239.

117. Frennesson I.C., Nilsson S.E. Laser photocoagulation of soft drusen in early age-related maculopathy (ARM). \ The one-year results of a prospective, randomised trial.W Eur. J. Ophthalmol. 1996.- Vol. 6.- P.307-314.

118. Fujikacio T-, Ohji M., Hayashi A. et al. Ibid. 1998. -Vol. 126. - P. 839842.

119. Funatsu H., Wilson C. A., Bercowitz B. A. et al. Graefes Arch. \ Clin. Exp. \\ Ophthalmol. 1997 - Vol. 235 - P. 168 - 175.

120. Fursova A. Zh., Gesarevich O. G. et. al. Dietary supplementation with bilberry extract prevents macular degeneration and cataracts in senesce-accelerated OXYS rats. \\ Adv. Gerontol. 2005 - Vol.16. - P. 76-9.

121. Gass J. D. M. Drusen and disciform macula detachment and degeneration. \\ Areh. Ophthalmol. 1973. - Vol. 90. - P. 206-217.

122. Geerats W.J., Berry E.R. American Jomal of ophthalmology. 1968. - Vol. l.-P. 15-20.

123. Gorin M. B., Breither J. C. S., De Long P. T. V. M. et. al. Mol. Vision . -1999-Vol.5.-№ 11.-P. 699-711.

124. Guyer D.R., De Amico D.J., Smith C.W. American Jornal of Ophthalmology. 1992. -Vol.131 - P.652-656.

125. Hammond B. R., Jr., Wooten B. R., Snodderly D. M. Cigarette smoking and retinal carotenoids: implication for age-related macular degeneration \\ Vis. Res. 1996-Vol.36.-P. 3003-3009.

126. Hammond B. R., Johnson E. J., Rüssel R. M., et al. Dietary modification of human macular pigment density \\ Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1997. -Vol.38.-P. 1795-1801.

127. Havender W. H., Banes S. C. Posterior decompensation syndrome: Macula failure versus senile macular degeneration. \\ Am. Ophthal. 1986. - Vol. 18.- №9. -P. 271-272.

128. Ho Ac Maguire MG, et al. Laser treatment in eyes with large drusen. Short-term effects seen in a pilot randomized clinical trial. \ Choroidal Neovascularization Prevention Trial Research Group.W Ophthalmology. -1998.-Vol.l05(l).-P.l 1-23.

129. Housset B. Free radicals and respiratory pathology \\ C. R. Seanses Soc. Biol. Fill. 1994 - Vol. 188. - P. 321-333.

130. Hruby K. Die pehandlung seniler degenerativer maculopathien mit etaretinerfolgsassichten und wirtschaftliche gesishtspunkte \\ Klin. Mbl. Augenheilk 1974 - Vol. 165(1). - P. 68-71.

131. Jang Y. P., Zhou J., Nakanishi K., Sparrow J. R. Anthocyanins protect against A2E photooxidation and membrane permeabilization in retinal pigment epithelial cells \ Department of Ophthalmology \\ Columbia University 2005 - Vol. 81(3). - P. 529-36.

132. Jayle G. E., Aubry M., Gavini H. et al. Study concerning the action of anthocyanosides extracts of Vaccinium myrtillus on night vision \\ Ann Ocul (in French). 1965 - Vol.198. - P.556-62.

133. Jim K.H., Park T. K., Ym S.Y., Kwak H. W. Comparison of the effects of transpupillary thermotherapy (TTT) of pigmented and albino rabbit retina. \\ Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 2001. - Vol. 34. - P. 1374.

134. I to Y., Sodeyama T., Mori K., Anzail K., Takita Y., Imai D., Shibuya M., Yoneya S., Moshfeghi D.M., Peyman G.A. Comparative Study of Visible and Infrared Light in Transpupillary Thermotherapy. \\ Invest Ophthalmol. Vis. Sei. 2002,- Vol. 43.- P. 4419.

135. Karu T.I. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laser radiation. // Lasers Life Sei. 1988.- Vol.2.-P. 53-74.

136. Karu T.I. Photobiology of low-power laser therapy. \\ Harwood, Acad. Publ. Chur.- London, 1989.

137. Kim J. E., Perkins S. L., Schwiesow T., Connor T. B., Han D. P. Transpupillary thermotherapy of occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. \\ Seminars in Ophthalmology. 2001.-Vol.16. - №2,- P. 86-89.

138. Klaver C. C., Wolts R. S., Vingerling J. R. et al. Arch. Ophthalmology -1998-Vol. 116.-P. 653-658.

139. Klein B., Klein R., Davis M. D. et al. An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. \\ Survey of Ophthalmology 1995 - Vol. 39(5). - P. 367374.

140. Klein R., Davis M. D., Magli V. L. et al. Wisconsin of Age-Related Maculopathy Grading System. Madison: Department of Ophthalmology University of Wisconsin School of Medicine. \\ Ophthalmology. 1991 -Vol. 98.-P. 1128-1134.

141. Klein R., Klein B. E., Linton K.L. The reaver dam eye sdudy visual acuity. Ophthalmology. 1992.- Vol.98(8).-P. 1310-1315.

142. Klein M. L. et al. Age-related macula degeneration: clinical features in large family and linkage to chromosome lq \\ Arch. Ophthalmol. 1998. -Vol.116.-P. 1082-1088.

143. Klein R., Klein B. E., Lee K. E. et al. Changes in visual acuity in population over a 10-year period. \The Beaver Dam Study. \\ Ophthalmology 2001 -Vol.108.-P. 1757-1766.

144. Klein R., Klein B. E. K., Jensen S. C., Meuer S. M. The five-year incidence and progression of age-related maculopathyAThe Beaver Dam Study. \\ Ophthalmology. 1997-Vol.104. - P.7-21.

145. Klein R., Rowland M. L. Radial\ethnic differences in age-related macubpathy. \\ Ophthalmology. 1995. - Vol.102. -P.371-381.

146. Kornzweing A. L., Feldstein M., Schneider S., The eye in the old age. \\ Am. J. Ophthalmol. 1965. - Vol. 44. - P. 29-37.

147. Lanzetta P. Theoretical bases of noon-ophthalmoscopically visible endpoint photocoagulation // Seminars in Ophthalmology. 2001,- Vol. 16.- №4 - P. 8-11.

148. Lanzetta P., Pirracchio A.,BandeIlo F. Seminars in Ophthalmology. 2001.-Vol. 16.-№ 2- P. 97-100

149. Lafaut B., Bartz-Schmidt K. U., Van De Broecke C. XII Congress Eur. Soc. of Ophthalmology. \Sweden, Stockholm. \\ Abstr. book 1999 - Vol. 12. -P. 47.

150. Machemer R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: II. \ A surgical approach for age-related macular degeneration.W Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1993.- Vol. 231(11).- P.635-641.

151. Macular Photocoagulation Study Group. Argon lazer photocoagulation for neovascular maculopaty after five years: results from randomized clinical trials \\ Arch. Ophthalmol. 1991. - Vol. 109 - N. 9. - P. 1109-1114.

152. Mainster M. A. Semin. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 14. N 4. - P. 200209.

153. Mainster M.A., Reichel E. Transpupillary thermoterapi for age-related macular degeneration: long-pulse photocoagulation, apoptosis, and heat shock proteins // Ophtalmic Surg. Lasers.-2000. Vol. 131. - P. 359-373.

154. Mainster M.A., Reichel E. Transpupillary thermotherapy for age-related macular degeneration: Principls and techniques // Semin Ophthalmol. .2001,- Vol. 16.- No. 2.- P. 55-59.

155. Marshall J. Bird A.S. A comparative histopatological study of argon and crypton laser irradiations of the human retina // Brit. J. Ophthalmol.- 1979.-V.Vol. 63.-P.657-658.

156. Meyers S. M., Greene T., Gutman F. A. A twin study on age-related macular degeneration \\ Am. J. Ophthalmol. 1995 - Vol. 120. - P.757-766.

157. Morimoto Y., Arai T., Kikuchi M. et. al. Effect of low-intensity argon laser irradiation on mitochondrial raspiration // Laser Surg. Med.- 1994 -Vol. 15.- P. 191-199.

158. Muller M., Kessler C. Wessel-K. et al. Low-tension glaukoma: a comparative study with retinal ischemic syndromes and anterior ischemic optic neuropathy // Ophthalmic. Surg. -1993. -Vol.24. -N.12. P.835-838.

159. Murphy R.P. \\ Ophthalmology.-1990.-Vol.97.-P.503-511.

160. Olmedilla B., Granado F., Blanco I. et al. Serum status of carotenoids and tocopherols in patients with age-related cataracts. A case-control study \\ J Nutr. Health Aging. 2002-Vol. 6(1)-P. 66-68.

161. Oik R.J. etal. Comment in therapeutic benefits of infrared (810-nm) diode laser \\ Ophthalmology.-2000. Vol. 107(6).- P.1019-21.

162. Oosterhuis J.A., Journee-de Korver H.G., Kakebeeke-Kemme H.M. Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas. \\ Arch. Ophthalmol. 1995.-Vol. 113.-P. 315-21.

163. Oosterhuis J.A., Journee-de Korver H.G., Kakebeeke-Kemme H.M. Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas. \\ Arch. Ophthalmol. -1995 Vol.113.-P.315-21.

164. Oosterhuis J.A., Journee-de Korver H.G., Keunen J.E.E. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma. \\ Arch Ophthalmol. 1995,- Vol. 116,-P.157-62.

165. Pankratov M.M. \\ Proc.Soc.Photo Optic.Instrum.Eng. -1990. -Vol.1202.-P.205-213.

166. Passarella S., Casamassima F., Molinari S. et al. Increase of proton electrochemical potential and ATP synthesis in rat liver mitochondria irradiated in vitro by He-Ne-laser // FEBS Lett. 1984. - Vol. 175. - P.95-99.

167. PauleikhofF D., Zuels S., Sheraidoh G. S. \\ Ophthalmology. 1992. - Vol. 99. -№ 11-p. 1548-1553.

168. Perry W. Y.,Christine A. C. Pripapapillari chorioretinal atrophy: Bruch membrane changes and protoreceptor loss. \\ Ophthalmology 2002 - Vol. 07. - P. 334-343.

169. Poliak J.S., Kim J.E., Pulido J.S. \\ Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. - P 1633-1639.

170. Reichel E. Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal choroidal neovaskularization in patients with age-related macular degeration // Ophthalmology. 1999,-Vol. 106.- P. 1908-1914.

171. Reichel E., Berrocal A.M. Ip M. Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal choroidal neovasculari-zation in patients with age-related macular degeneration.\\ Ophthalmology. 1999.-Vol. 106.-P. 1910-1914.

172. Reichel E., Berrocal A.M., Ip M. Transpupillary thermotherapy of subfoveal macular degeneration. \\ Ophthalmology.-1999. Vol. 106. - P. 1908-1914.

173. Rivellese M.J, Baumal C.R. Photodynamic therapy of eye diseases. \\ J Ophthalmic Nurs Technol. 2000.- Vol. 19(3). - P. 134-141.

174. Roider J., Brinkmann R., Wirbelauer C., Laqua H., Birngruber R. Clinical rezults after subthreshold (RPE) photocoagulation in macular diseases \\ Biomtdical Optics OSA Technical Digest. 1999 - P. 11-13.

175. Roider J., Brinkmann R., Wirbelauer C., Birngruber R., Laqua H. Variability of RPE reaction in two cases after selective RPE lazer effects in prophylactic treatment of druzen.W Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1999- Vol. 237. P. 45-50.

176. Roth D., DownieA., Charles S. Ophthal. Surg. Lasers. 1997. - Vol. 28. -P. 920-925.

177. Ruskovic D., Boulton. M., Ulbig M. W. et al. \\ Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. 1997. - Vol. 38. - № 4,- P. 754-759.

178. Rutlege B.K., Wallow I.H.L., Poulsen G.L. \\ Arch. Ophthalmol.-1993.-Vol.l 11.-P.608-613.

179. Sala D., Ronaldo M. et. al. Effect of anthocyanosides on visual perfomans at low illumination \\ Minerva Ophthalmol. 1979 - Vol. 21. - P. 283-285.

180. Salvayre R., Braquet P. et. al. Comparison of the scavenger effect of bilberry anthocyanosides with various flavonoids \\ Procced Intl. Bioflavonoids Symposium. Munich - 1981 - P. 437-42.

181. Sarks S. H. Ageing and degeneration in the macula region: a clinico-pathalogical study. \\ Br. J. Ophthalmol. 1976. - Vol. 60(5).-P. 324-341.

182. Sato Y., Bercowitz B. A., Wilson S. A. \\ Arch. Ophthalmol. 1992 - Vol. 110-P. 227-281.

183. Scharrer A., Ober M. Anthocyanosides in the Treatment of Retinopathies \\ Klin Monatsbl Augenheilkd 178 1981 - P. 386-389.

184. Schmidt- Erfurth U., Hasan T. Mechanismus of Action of Photodynamic Therapy with Verteporfin for the Treatment of Age Related Macular Degeneration. \\ Surv. Ophthalmol. 2000. - Vol. 45. - P. 195-214.

185. Schmidt -Erfiirth U., Miller J., Sickenberg M. // Graefc's Arch. Clin. Exp. Ophlhalmol. 1998 - Vol. 236. - P. 365-374.

186. Seddom J. M., Ajani U. A., Mitchel B. D. Familial aggregation of age-related maculopathy. \\ Am. J. Ophthalmol. 1997 - Vol. 123(2). - P. 199204.

187. Shields C.L. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma. // Ophthalmology. 1996,- Vol. 103. - P. 1642-1650.

188. Shields C.L., Shields J.A., Cater J. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. \ Tumor control and visual results in 100 consecutive cases. \\ Ophthalmology. 1998.- Vol. 105. - P.581-90.

189. Sliney D. H. \\ Lasers Light. Ophthalmol. 1992 - Vol. 5 - P. 17-28.

190. Smith W., Assin K. G., Klein R. et al. Risk factors for AMD. Pooled finding from three continents \\ Ophthalmology 2001 - Vol. 108. - P. 697704.

191. Snow K. K., Seddom J. M. Do age-related macular degeneration and cardiovascular disease share common antecedents. \\ Ophthalm. Epidemiol. 1999 - Vol. 6(2). - P. 125-143.

192. Sun Y., Oberley L.W. Redox regulation of transcriptional activators. // Free Rad. Biol. Med. 1996,- Vol. 21. - P. 335-348.

193. Ulbig M.W., Arden G.A., Hamilton A.M.P. Amer. J Ophthalmol. 1994 -Vol. 117.-P. 583-588.

194. Tso O. M., Shin C. V. Experimental macular edema after lens extraction \\ Invest. Ophthalmol. 1977 - Vol. 16(5). - P. 381-392.

195. Vingerling J. R., Dielemans I., Hofman A. et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. \\ Ophthalmology. 1995 -Vol. 102,- P. 205-210.

196. West S., Vitale S., Hallfrich J. et al. Arch. Ophthalmol. 1994 - Vol. 112 -№2,- P. 222-227

197. Zweng. H. G., Little H. L., Vassiliadis A. Argon lazer photocoagulation. \\ St. Louris: Mosby. 1977. - P. 87-97, P. 127 - 162.