Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Субабляционный режим лазерного облучения и его использование в оториноларингологии для лечения и профилактики кровотечений

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ СШГ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. академика И.П.Павлова

На правах рукописи МАЧЮЛАИТИС РИМАНТАС Римантович

СУБАБЛЯЦИОННЫЙ РЕКИМ ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.04 - болезни уха, горла, носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургского медицинского института

имени академика И.П.Павлова Научный руководитель: доктор медицинских наук,профес-

сор, член корреспондент Российской Академии Естественных Наук М.С.Плужников Доктор биологических наук, профессор А.И.Неворотин Доктор медицинских наук, профессор А.И.Лопотко Доктор медицинских наук, профессор А.А.ЛАНЦОВ

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации: Санкт-Петербургский педиатрический институт.

Защита диссертации состоится "26" мая 1994 г в 13°° часов на заседании Специализированного совета /Д.074.37.02/ при Санкт-Петербургском медицинском институте им.академика И.П.Павлова, ул. Д.Толстого 6/8, главное здание, Зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.Н.ТРЕЗУБОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Высокоэнергетические лазеры с успехом используются для рассечения, удаления или коагуляции тканей в различных областях хирургии, в том числе в ЛОР -паталогии. /Дунаевская A.M., Мурзина Э.А., 1988; Солдагов И.Б. с соавторами, 1988; Плужников М.С. с соавторами, 1990. W00P., 1990; Berlien H.Р., 1990 ; Keijzez M., 1990; Pickering J.W., Van Geraert M.J.C., 1991; Malohey R.W., 1991; Sheppard L. and all 1990./

Некоторые из лазеров оказывают выраженный гемостатический эффект на ткань, что позволяет проводить хирургические манипуляции практически без кровопотери. /Полянский В.К. с соавторами, 1987. Rosenberg and all 1990; Nishiwaki J. and all, 1992./

Существует, однако, ряд показаний, когда именно остановка или предупреждающие геморрагий представляет собой главную или даже единственную задачу вмешательства, в частности, при спонтанных и послеоперационных геморрагиях. В практике оториноларингологии гемостатическое лазирование нередко использовали для остановки носовых кровотечений. /Елисеенко В.И. с соавторами, 1982; Гагауз A.M., 1987; Рязанцев C.B., Джандаев С.Ж., 1988; Плужников М.С., Лопотко А.И., Гагауз A.M., 1991./, но ни разу для постоперационного гемостаза после хирургического удаления миндалин, которое иногда осложняется опасными кровотечениями/. Преображенский Б.С., Заседателев Б.Ф., 1934; Алексашин Я.В., 1968; Вайнштейн Т.А., Щербина В.П., 1968; Гаршин М.И. 1979; Протасевич Г.С., Волонюк Е.М. 1989 /.

К сожалению, клинический опыт гемостатических лазерных манипуляций за редким исключением экспериментального тестирова-

НИЯ / Godlewski G. and all,1988; Van Steigvann G. and all, 1988/, приобретается эмпирическим путем непосредственно на тканях больных /Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.М., 1981. Jung м.» 1987; Maloney R.W., 1991/.

В связи с этим, важнейшие вопросы эффективности, надежности и безопасности лазера как специализированного гемостати-ческого инструмента остаются недостаточно разработанными, а пути их оптимального решения не вполне понятными. Так, не вполне ясно, насколько эффективна блокада геморрагии при относительно низких субабляционных плотностях мощности, не нарушающих целостности ткани, или не хороший гемостаз может быть достигнут лишь ценой разрушения ткани под лазерным лучем высо-«ой мощности. За исключением двух довольно старых работ / Hovic Т. and all, 1974; Jsner J.M. and all, 1987./ нет указаний на механизм лазерной коагуляции крови. Наконец, совершенно отсутствуют какие-либо сведения о возможных негативных последствиях гемостатического лазирования как в отношении объема попутно повраждаемой ткани, так и путем ее ликвидации посредством фагоцитоза. Последнее, как было показано, имеет ключевое значение для регенрации ткани в области лазерной раны /Кулль М.М., J/987; Неворотин А.И., Кулль М.М., 1989. Shomacker and all, 1990; Nevorotin A.J. and all 1992./

Актуальность этих вопросов представляется очевидной, так как их решение позволило бы оценить, насколько перспективным и оправданным было бы широкое внедрение метода гемостатического лазирования в клиническую практику. Ясно также, что работа в данном направлении возможна только с привлечением обширного экспериментального материала, причем в первую очередь необходима

разработка адекватной модели для нанесения стандартных кровоточащих ран и их облучения в различных режимах. Только при выполнении всех этих условий и современном морфологическом анализе можно было бы приступить к клиническим испытаниям на примерах наиболее распространенных геморрагий. В оториноларингологии к таковым относятся кровотечения после тонзиллэктомии и носовые кровотечения.

Цель и задачи исследования. Общей целью диссертации была экспериментальная разработка,тестирование,анализ и практическая апробация для использования в оториноларингологии способа остановки кровотечений с помощью лазера при субабляционной плотности мощности излучения. Конкретные задачи сводились к следующему:

1. Разработать экспериментальную модель лазерного гемостаза с оценкой эффективности и надежности.

2. Провести морфологический анализ образцов ткани, подвергшейся гемостатическому лазированию.

3. Провести клинические испытания лазерного гемостаза при тонзиллэктомии и носовых кровотечениях.

4.Оценить безопасность гемостатического лазирования в клиническом и биологических аспектах.

Основные положения диссертации выносимые на защиту:

1. Экспериментальное обоснование лазерного гемостаза с оценкой эффективности и надежности.

2. Клиническая оценка лазерного гемостаза при тонзиллэктомии и носовых кровотечениях.

3. Оценка безопасности гемостатического лазирования в клиническом и биологических аспектах.

Научная новизна.

1. Разработана модель лазерного гемостаза с оценкой эффективности и надежности.

2. Проведен морфологический анализ образцов ткани подвергшихся гемостатическому лазированию, что позволило оценить характер и размеры лазерных поражений.

3. Описан механизм лазерного гемостаза, показано его эффективное применение в клинических условиях на примере наиболее часто встречающихся в практике оториноларинголога кровотечений.

4. Показана безопасность гемостатического лазирования в клинических и биологических аспектах.

Практическая ценность работы. Предложена, апробирована и внедрена в практику методика и техника лазерного г.емостаза при тонзиллэктомиях и носовых кровотечениях. Показана абсолютная безопасность, эффективность применения гемостатического лазирования в клиническом аспекте.

Реализация результатов работы. Разработанная методика гемостатического облучения внедрена в работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Медицинского института им. акад. И.П.Павлова, ЛОР - отделения мед. сан. части № 122, ЛОР - отделения поликлиники МО ГУВД.

Апробация диссертационного исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на республиканской школе-семинаре "Лазерная биология и Лазерная медицина: практика" /.Тарту-Пюхаярве, 1991 /, на 4-ой республиканской школе-семинаре "Лазерная биология и медицина". /Тарту-Лохусалу, 1991/, на 3 конгрессе международного инженерно-биологического общества /SPIE/ "Взаимодействие лазера на ткань" /США, 1992/, на Юбилейном заседании общества оториноларингологов Эстонии.

100-летие кафедры оториноларингологии Тартуского университета /Тарту, 1993/, на Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины /Санкт-Петербург, 1993г./, на Пленарном заседании научного общества оториноларингологов /Санкт-Петербург, 1993 г./.

Публикации . По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Библиографический указатель включает в себя 207 источников, из которых 117-отечественных и 90-иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 55 рисунками и содержит 23 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Аппаратура и методика. В работе использовали серийную установку "Радуга-1", которая представляет собой КсЗсУАй лазер с длиной волны 1064 км., диапозоном выходной мощности от 0 до 50 Вт., приспособленный для работы с гибким кварцевым световодом. Световод состоит из кварцевого волокна диаметром 0,4 мм. с пластиковым покрытием диаметром 1,0 мм. Во всех случаях лазирования по световоду соосно с инфракрасным лучом подавался видимый луч гелий-неонового лазера, что предусмотрено конструкцией аппарата. В настоящем исследовании был использован неконтактный субабляционный режим облучения кровоточащей раны с попаданием в проекцию луча относительно крупных участков поверхности. Это гарантировало высокую производительность и

надежный визуальный контроль за ходом процедуры. Для того, чтобы исключить возможность отклонения оси луча от перпендикуляра, а также изменения расстояния от конца световода до поверхности, что резко изменяет размеры и формы облучаемого участка, в работе было использовано фиксирующее устройство световода, котрое позволяло сохранить фиксированную /перпендикулярную/ ориентацию луча, с точно определенным расстоянием между световодом и мишенью, и заранее известным временем экспозиции. После ряда предварительных опытов в настоящем исследо-. вании в качестве рабочей дистанции было взято расстояние 10 мм., при которой диаметр проекции луча составил 8 мм.Модель экспериментального моделирования геморрагии и лазерного гемостаза включала следующие манипуляции: провокацию стандартной геморрагии УЗ-деструктором /марка УЗГ-1-0,04/ по месту лазерного гемостаза, остановку кровотечения лазером, повторную провокацию геморрагии по месту лазерного гемостаза. Для провокации геморрагии использовали механическое разрушение участка ткани путем прикосновения /2 сек./ наконечника ультразвукового деструктора к передней поверхности печени наркотизированных белых крыс. Для осуществления лазерного гемостаза проводили лазирование кровоточащего участка путем включения установки на заданный промену-ток времени при испытуемой мощности лазера. Надежность лазерного гемостаза оценивали, учитывая время /в секундах/, необходимое для разрушения тем же УЗ-деструктором места гемостаза сразу после остановки кровотечения, а в некоторых опытах -через 12 или 24 часа вслед за лазированием. Учитывали так же толщину зоны лазерного некроза по месту облуения. В одном из опытов моделировали гипокоагуляцию крови путем внутривенного введения крысам гепарина в дозе намного превышающей таковую, которая необходима для полной блокады гемостаза /¡50 ед гепа-

рина на I крысу 180 гр./. У гепаринозированных животных затем проводили все теже манипуляции с УЗ-деструктором и лазером, что и у исходно интактных крыс. Всего в опытах использовано 160 крыс, нанесено и исследовано 400 ультразвуковых и лазерных поражений /параметры некроза, учет времени изучаемых процессов/. Материал для морфологических исследований получен и изучен от 14 животных.

Клинический материал. Кровотечения после тонзиллэктомии.

Клинические испытания гемостатического лазирования были проведены на основной группе больных /20 человек/, подвергнувшихся операции тонзиллэктомии по поводу хронического тонзиллита, ослажненного парагонзиллярным абсцессом. Техника тонзиллэктомии через 48 часов после дренирования абсцесса была общепринятой. Мы преднамеренно остановились на ослажненной форме хронического тонзиллита, поскольку кровоточивость миндаликового ложа у этих больных повышена.

После удаления миндалины в пределах одной минуты проводили лазирование миндаликого ложа. Непосредственно перед облучением, тампоном удаляли сгустки крови. Перед лазированием плотно, но без нажима, прикладывали кольцо световодофиксирующего устройства к раневой поверхности ниши, после чего включали прибор /2x2 сек., 80 Вг/см^/. Интервалы между включениями 10 сек.. В зависимости от размеров ниши, делали от 8 до 18 таких апли-каций.

Носовые кровотечения. К лазированию приступали после анестезии слизистой оболочки в зоне Киссельбаха 2% раствором дикаина. Непосредственно перед облучением кровоточащий участок кратковременно осушали тампоном и только в этом случае к центру участка прикладывали кольцо световодофиксирующего устройства и немедленно включали установку на 2 сек. с плотностью

мощности 80 Вт/см^. Если площадь кровоточащего участка превышала внутренний диаметр кольца, наносили нужное количество двухсекундных импульсов, чтобы перекрыть с избытком весь пораженный участок. Затем все манипуляции, как и в случае тонзил-лэктомии, проводили повторно и в той же последовательности.

Оценка лазерных поражений при облучении экспериментального и клинического материала.

Уже довольно давно было замечено, что при облучении неко-шорыми лазерами, особенно Nd:YAG лазером, имеет место нарушение процесса заживления хирургической раны. В работах М.Кулль и соавтор, выявлена причина этого явления, которая заключается в нарушении процесса резорбции /рассасывания/ лазированной ткани и как следствие этого- замедление самоочищения лазерной раны фагоцитами. Для выявления причины блокады резорбции была разработана специальная экспериментальная модель. Целью при этом было выяснение биохимической природы блокады резорбции живой ткани, облученной в широком диапазоне мощностей и времени экспозиции, включая параметры гемостатического лазирования. Для этого из навески интактной /контрольной/ и по разному облученной ткани готовили гемогенаты 20 мг. ткани на мл. раствора тритона х-100 1 г/л. растворимых и нерастворимых в 50 г/л ТХУ в супернатанте. Осадок гемогената ресупендировали, а затем в течение 24 часов при 37° с добавление азида натрия инкубировали в растворах различных протеиназ: 25 мкг. трипсина, 25 мкг. химотрипсина, в смеси обеих панкриатических протеиназ в тех же количествах: кагепсина /0,02 ед. фермента/ и 500 килоединиц клостридиальной пептидазы /пептидаза-К/. Через 24 часа инкубации в супернатанте определяли ТХУ растворимые продукты, а в остаточном осадке с помощью 5 М КОН-нерастворимые в нейтральной среде продукты протеолиза. Расчет делали на то,

что интенсивно облученная ткань, в результате конформационных и других изменений белков, может денатурироваться до такой степени, что ее гидролиз естественными протеиназами окажется затрудненным и это приведет к сохранению большего, чем в контроле, количества макромолекулярных остатков белкового происхождения. Последствием этой трансформации в живой ткани было бы замедление резорбции некротических масс протеназами полину-клеаров и макрофагов. Конкретно, в опытах проводилось облучение кусочков печени крысы и таких же кусочков ткани миндалины человека, полученных сразу же после операции. Один из режимов представлял собой облучение 80 Вт/см^ в течении 25-30 секунд, другой /рабочий режим/ - всего лишь два двухсекундных импульса при этой же плотности мощности. Применительно к задачам настоящего исследования, опыт с инкубацией кусочков лазированной ткани были нацелены на то, чтобы проверить, насколько избранный режим гемостатического лазирования является безвредным в смысле торможения резорбции, а значит и заживления пораженного лазером участка ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лазерный гемостаз в эксперименте. После многочисленных с повторностями опытов было установлено: режим лазерного облучения с плотностью мощности 80 Вт/см^, длительностью 2 сек., является оптимальным для остановки кровотечения, с достаточной надежностью гемостаза и минимальным повреждением облучаемой ткани. В то же время дублирование импульсов или даже трехкратное их повторение с той же плотностью мощности и длительностью дает гарантированное обеспечение надежного гемостаза и сравнительно небольшой прирост некроза ткани. В клиническом аспекте наиболее важным является, безусловно, глубина некроза. В ре-

жиме короткого одинарного, двойного и тройного лазирования толщина некроза облучаемой ткани составляет около I мм. Надежность гемостаза у гепоринозированных крыс была столь же высокой, как и у крыс не получавших гепарина.

Кровотечения после тонзиллзктомии. Под наблюдением было 40 больных обоего пола в возрасте от 17 до 35 лет, поступивши в клинику ЛОР болезней по поводу паратонзиллярного абсцесса без иной сопуствующей паталогии. В день поступления больных, после смазывания области инфильтрации раствором дикаина 2%, проводилось вскрытие паратонзиллярного абсцесса скальпелем с последующим дренированием. Через 48 часов под местной анасте-зией производилась операция двусторонняя тонзиллэктомия. Сраз после удаления миндалин имело место диффузное кровотечение по всей поверхности тонзиллярного ложа, которое в контрольной группе останавливали прижатием сухих тампонов, а в основной группе гемостаз осуществляли лазером. В контрольной группе больных /20 чел./ не подвергавшихся лазированию в постоперащ-онный период отмечено три кровотечения, тогда как в основной группе таковых не отмечено. Кроме бескровности, гемостатичесь лазирование давало меньше локальной болезненности, а также понижение ощущения боли по месту манипуляции во всем послеоперационном периоде по сравнению с больными контрольной груг Короче был и период анорексии, больные раньше начинали прини» твердую пищу, причем явно в больших количествах, на что указывала более благоприятная динамика восстановления массы тел; в послеоперационном периоде.

Носовые кровотечения. Лазерный гемостаз проводили у 27 больных со спонтанным односторонним носовым кровотечением. Из них у 12 больных такая геморрагия отмечалась первый раз в жизни, у 15 была повторной после неоднакратных попыток ост.

вить кровотечение традиционными методами. Со слов больных процедура была безболезненна, если не считать ощущения кратковременного интенсивного нагрева в пределах переносимости. Те из пациентов, которым остановку геморрагии проводили традиционными способами, отмечали определенно более неприятные и длительные ощущения /главным образом - боль/ по сравнению с процедурой лазирования. Все пациенты были выписаны из клиники домой с предписанием немедленно вернуться в случае повторной геморрагии или любых других осложнениях по месту операции. Этого, однако, ни разу не произошло. Последующий контроль подтвердил отсутвие рецидивов носовых кровотечений.

Безопасность лазирования в биологическом аспекте. Результаты тестирования, произведенного на печени крысы показали, что при использовании клостридиальной пептидазы, а такие лизосомального энзима катепсина - ь, выделенного из почек свиньи, количество протеиназоустойчивых осадков после 24 ч. инкубации интактных образцов, было примерно одинаковым и составляло 44,2 -1,4 и 46,8 ^ 50 Н моль /млг/ мл, соответственно для каждого энзима. Те же показатели после интенсивного лазирования /ПМ 80 Вт /см^, 30 сек./ непрерывного облучения/ достоверно р 0,05 /возросли более чем вдвое и составили 100,2 ^ 2,0 и 114 - 3,0 Н моль /млг/ мл. соответственно для каждого энзима.

В то же время в условиях, иммитирукицих гемостатическое лазиро-вание /80 Вт/ см^, 2x2 сек./, количество этих белковых продуктов было близким к таковому после протеолиза интактных образцов и составил ±41,4 V 1,1 и 51,9 ± 3,8 Н моль /млг/ мл.

соответственно. Совокупность полученных результатов показала, что при найденных в настоящем исследовании условиях гемостати-

ческого лазирования, протеолиз облученной ткани оказался столь же эффективным, как и в случае исходно неповрежденной интак-тной ткани. Экспериментальные данные полученные на печени крысы были подтверждены опытами на ткани иссеченной сразу после тонзиллэктомии из удаленной миндалины больных. Совокупность всех этих результатов позволяет рассматривать разработанный способ гемостатического лазирования, как биологически, так и клинически безопасным.

ВЫВОД Ы

1. Разработана модель лазер-индуцированного гемостаза.

На первом этапе с помощью ультразвукового деструктора наносите; стандартная кровоточащая рана, на втором - проводится ее облучение в тестируемом режиме с фиксацией времени наступления лазерного гемостаза /оценка эффективности лазирования/, а на третьем - проводится повторная соникация по месту лазирования с учетом времени, необходимого для провокации геморрагии /оцен ка надежности гемостаза/.

2. Облучение ткани печени лазером в дистанционном режиме при субабляционных значениях плотности мощности / 20-80 Вт /см^/ вызывает остановку кровотечения, причем эффективность гемостаза растет с увеличением экспозиции и значений плотности мощности. Показано, что лазерный гемостаз осуществля ется в результате термической коагуляции крови по месту облучения .

3. Эффективный и надежный гемостаз с незначительными повреждениями ткани достигается при одно-, двух-, или трех-импульсном облучении области экспериментальной геморрагии с длительностью одинарного импульса 2 сек. при плотности мощ-

кости 80 Вт/см^ и интервалах между импульсами не менее 10 сек.. В то же время, облучение с большей непрерывной длительностью существенно увеличивает ширину и глубину поврежденного участка ткани.

4. У 20 больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом после двухсторонней тонзиллэктомии двухкратное лазирование миндаликового ложа /80 Вт/см^; 2 сек./ сразу же вслед за операцией приводило к полной и надежной остановке кровотечения. Вместе с темутрех больных из такой

же группы, но без лазирования /контроль/, имела место значительная, вплоть до аннемии, геморрагия. При лазировании отмечено также меньшее падение массы тела при более быстром ее восстановлении, и кроме того, меньше болевых ощущений с более коротким периодом послеоперационной анорексии.

5. При лазировании в указанном режиме места носового кровотечения из области Киссельбаха /27 больных/ наблюдался эффективный и надежный гемостаз без единого рецидива даже в тех случаях, когда в анамнезе у больных отмечены многократные геморрагии или имело место выраженное нарушение коагуляционной активности крови. Столь же эффективным было и лазирование кровоточивого участка слизистой оболочки носа вне геморрагии, осуществляемое для предупреждения возможных рецидивов в будущем, а также лечение лазером тех больных, у которых обычные средства не приводили к излечению.

6. Исследование реакции нейтрофилов и макрофагов в лазерной ране, нанесенной в режиме гемостатического лазирования показало, что активность фагоцитоза была высокой и не сопровождалась повышением устойчивости раневого материала к гидролизу, в том числе и фагоцитарной прогеиназной. Эти данные, наряду с успешными клиническими испытаниями, позволяет заключить, что предложенный в настоящем исследовании режим лазер-

ного гемостаза является биологически оправданным и может быть рекомендован как высокоэффективный, надежный и.безопасный способ остановки и предупреждений геморрагий при соответствующей паталогии в ЛОР-области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Воздействие высокоэнергетического N<3:УАй лазера

в дистанционном режиме при субабляционных значениях плотности мощности /20-80 Вт/см^/ может быть использовано для эффективного гемостаза, причем эффективность гемостаза растет с увеличением срока экспозиции и плотности мощности.

2. Для того, чтобы достичь эффективного и надежного гемостаза с незначительными повреждениями ткани необходимо двукратно облучить миндаликовое ложе в дистальном режиме в течение

2 сек. с плотностью мощности 80 Вт/см^ сразу же вслед за операцией.

3. Для того, чтобы надежно и эффективно остановить носовое кровотечение, необходимо двукратно воздействовать лазером в дистанционном режиме на зону геморрагии в течение 2 сек. с

плотность мощности 80 Вт/см^.

4. При двукратном импульсном облучении длительностью

2 сек. с плотностью мощности 80 Вт/см^, дающем эффективный и надежный гемостаз, интервал между импульсами должен быть не менее 10 сек., для того чтобы исключить перегрев облучаемой ткани.

5. Возможно применение гемостатического лазерного воздействия в качестве эффективного предотвращения геморрагии у больных с пониженной активностью свертывающей системы крови, поскольку лазерный гемостаз обусловлен коагуляцией крови в сосу-

дах без видимого вовлечения каких-либо физиологических факторов свертывания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1.Резорбция тканей, коагулированных инфракрасным лазерным излучением //Лазерная биология и лазерная медицина: практика. Материалы докладов республиканской школы семинара. Тарту -Пюхеярве 23-30 апреля 1990г. - С.13-18. /Совм. с А.А.Жлоба, М.М.Кулль, Г.Л.Зельцер/.

2. Излучение НИАГ-лазера изменяет протеолитическую устойчивость белков ткани печени крыс //Билл, экспер. биол. мед.. -1991. - Т.61. - № 2. - С.217-219. /Совм. с Г.Л.Зельцер,

А.А.Жлоба, М.С.Плумниковым, А.И.Неворотиным/.

3. Лазерная рана: комплексный анализ //Материалы докладов 4 республиканской конф. "Лазерная биология и медицина. Новые применения". - Тарту, Эстония. - 1992. - С.176-183.

л'

/Совы. с Г.Юкиной, А.А.Млоба, Г.Л.Зельцер, И.К.Ильясовым,

A.П.Калликорм, М.М.Кулль, В.Михкелсоо, М.С.Плужниковым,

B.В.Томсон, А.И.Неворотиным/.

4. A.Lazec wound: (1) scavenging of necrotic debris. Lazer-Tissuc interaction 3 SPIEVol 1646 p.118-125 ,USA. (A. I.Nevorotin, G.L.Zeltzez, M.Kull, A.A.Zhloba, A.Kallikorm, V.Mihkelsoo, R.Machulaitis).

5. Lazer-assisted Hemostasis in otoryhynolaryngology efficiency and safety 100 years of otorhinolaryngology at Tartu university. Procudings the Muting. Sept 30 - oct 1, 1993. Tartu. (R.Machulaitis, A.Zhloba, M.Plouzhikov, A.Nevorotin). p# 13_j5<

6. Laser-assisted hemostasis in оtorhynolaryngology:efficiency and safety. // Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конференции, г. С._Петербург 4_6 октября 1993 г. (R.Machulaitis, A.Zhloba, М.Plouzhnikov, A.Nevorotin).с.492-493

АО «Румб». За к. !>0 Тир 100. 20 04 94 г.