Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при носовом кровотечении у больных лейкозом

На правах рукописи

¿п

КАРЕЛЬСКАЯ Наталья Александровна

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НОСОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ У БОЛЬНЫХ ЛЕЙКОЗОМ

14 00 04.- оториноларингология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003061525

Диссертационная работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы и ГКБ №81 Департамента здравоохранения г Москвы Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

КРЮКОВ Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ДАЙНЯК Лия Борисовна Доктор медицинских наук, профессор

ЛЕЙЗЕРМАН Михаил Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится <Jlfy> 2007 года

в часов на заседании Диссертационного Совета Д 850 003 01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г Москвы по адресу 125284, г Москва, 2-й Боткинский проезд, д 5, корп 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г Москвы

Автореферат разослан ^^2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. УЧШЕВА Ю. В.

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

В настоящее время отечественными и зарубежными исследователями констатируется рост заболеваемости лейкозами, особенно среди городского населения (Баркаган ЗС, 2001) Носовое кровотечение является одним из наиболее распространенных осложнений острого и хронического лейкоза

Патогенез носового кровотечения у больных лейкозом остается малоизученным Кроме того, в доступной литературе нет сведений об адекватном, патогенетически направленном алгоритме действий, об эффективных методах остановки носового кровотечения у больных лейкозом Сложившаяся десятилетиями практика лечения носового кровотечения нуждается в серьезной переоценке, поскольку у больных лейкозом традиционная тампонада полости носа часто не дает полного гемостатического эффекта, а повторное проведение тампонады приводит к дополнительной травматизации слизистой оболочки полости носа

Лишь немногочисленные работы посвящены изучению механизмов развития геморрагического синдрома у больных лейкозом, и единичные статьи, посвященные изучению патологии JIOP-органов у этой группы больных (Храбриков АН, 1990, Bodey JP et al, 1966, DiNardo LJ et al ,1991) Проблема лечения носового кровотечения при лейкозе в имеющейся литературе освещена недостаточно, геморрагический синдром при лейкозе упоминается как возможная причина развития рецидивирующего носового кровотечения (Фейгин Г А, 1996, Пальчун В Т и соавт, 2002, Beran М et al, 1987, Garcia Callejo F, 1998, Delank K, 2003), алгоритм диагностики, специальные методы лечения кровотечения не разработаны Возможно, это связано с тем, что носовое кровотечение у больного лейкозом - лишь одно из многочисленных проявлений заболевания, привычно сопутствующее другим

симптомам Изучение клинических особенностей носового кровотечения у больных различными формами лейкоза, а также совершенствование методов его диагностики и лечения составляют суть актуальной проблемы, заслуживающей пристального изучения

За прошедшие годы медицина существенно продвинулась в понимании патогенеза носового кровотечения, однако в основе лечения остаются методы, предложенные много лет назад К общим методам лечения носового кровотечения относятся переливание тромбоконцентрата и плазмы крови, назначение медикаментозных препаратов, стимулирующих агрегационную активность тромбоцитов, и ингибиторов фибринолиза

Существуют различные способы местного гемостаза при носовом кровотечении Авторами в отечественной и зарубежной литературе рекомендуется отдавать предпочтение локальным методам воздействия на источник кровотечения (Волков А Г и соавт, 2002, Low С et al, 2003), однако основным методом лечения носового кровотечения остается тампонада полости носа

В последние годы появился новый гемостатический препарат тахокомб, опыт применения тахокомба в оториноларингологии незначительный (Капитанов Д Н и соавт, 2002, 2004, Гунчиков М В и соавт, 2006, Чистякова BP и соавт, 2006) В , настоящее время, с учетом вышеизложенного, назрела необходимость исследовать клинические и патогенетические особенности носового кровотечения у больных лейкозом и выработать наиболее адекватный лечебно-диагностического алгоритм при носовом кровотечении у этого контингента больных, включающий определение показаний и противопоказаний к проведению тампонады полости носа, разработку метода эффективной и в то же время максимально атравматичной тампонады полости носа, а так же определение особенностей фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом

Попытке разрешения этих вопросов и посвящена настоящая работа

Цель и задачи исследования

Цель исследования — оптимизация лечебно-диагностической тактики при носовом кровотечении у больных острым и хроническим лейкозом

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1 Определить распространенность и исследовать клинические особенности носового кровотечения у больных лейкозом

2 Выявить факторы риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом

3 Исследовать нарушения системы гемостаза у больных с острым и хроническим лейкозом, провести корреляционный анализ выявленных изменений лабораторных показателей системы гемостаза и вероятности развития носового кровотечения у больных лейкозом

4 Разработать показания и методы адекватной тампонады полости носа и фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом

5 Разработать меры профилактики носового кровотечения у больных лейкозом

Научная новизна работы

Впервые на достаточном клиническом материале изучена распространенность и особенности клинического течения носового кровотечения у больных с острым и хроническим лейкозом Было установлено, что факторами риска развития носового кровотечения у больных лейкозом являются искривление перегородки носа и атрофический ринит, а так же — проведение назогастральной и назотрахеальной интубации Наши исследования показали, что при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома носовое кровотечение носит диффузный,

диапедезный характер Выявлена причинно-следственная связь между сложными, многофакторными нарушениями системы гемостаза и развитием носового кровотечения у больных лейкозом Доказано, что геморрагический синдром является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом

Практическая значимость

1 Разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика ведения больных с лейкозом, осложнившимся носовым кровотечением, включающая проведение по строгим показаниям эластической тампонады полости носа с использованием препарата тахокомб, проведение гемостатической терапии тромбоконцентратом, свежезамороженной плазмой

2 Доказана высокая эффективность и малая травматичность передней эластической тампонады полости носа с использованием тахокомба, позволяющей снизить вероятности рецидива носового кровотечения

3 Разработаны способы профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, включающие поддержание уровня тромбоцитов периферической крови не ниже 20x109/л и поддержание влажного состояния слизистой оболочки полости носа

Апробация и внедрение работы

Разработанные методы профилактики и лечения носового кровотечения практически применяются в отделении гематологии городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г Москвы

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦО ДЗМ в 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати

Объем и структура работы

Работа изложена на 122 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций

Указатель литературы содержит 191 источник (133 отечественных, 58 зарубежных)

Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 14 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Носовое кровотечение у больных лейкозом возникает в подавляющем большинстве наблюдений из передних отделов полости носа, при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома кровотечение носит диапедезный характер Искривление перегородки носа, атрофический ринит являются предрасполагающими факторами для развития носового кровотечения

2 Геморрагический синдром с характерными изменениями показателей коагулограммы лежит в основе патогенеза носового кровотечения у больных лейкозом

3 Разработанная методика тампонады полости носа с использованием препарата «тахокомб» в сочетании с гемостатической терапией является эффективной при носовом кровотечении у больных лейкозом

Содержание диссертационной работы

Характеристика обследованного контингента больных и использованных методов исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 112 больных лейкозом в возрасте от 15 до 90 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гематологии городской клинической больницы № 81 ДЗ г Москвы за период с 2002 по 2006 год

Среди обследованных пациентов преобладали больные женского пола в возрасте от 61 до 80 лет Наиболее многочисленной оказалась группа пациентов в возрасте от 61 до 70 лет

Обследовано 55 больных с острым лейкозом, в том числе 8 больных с острым лейкозом как исходом хронического лейкоза, и 57 больных с хроническим лейкозом

Всем больным исследуемых групп проводилось комплексное обследование для получения наиболее полного представления о характере основного онкогематологического заболевания, наличии сопряженной и сопутствующей патологии ЛОР-органов и сопутствующих соматических заболеваний

При поступлении в клинику все больные были осмотрены гематологом, терапевтом, в рамках общеклинического исследования им выполнены клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости

С целью уточнения диагноза, установления варианта лейкоза всем больным проводилось иммуноморфоцитохимическое исследование препаратов костного мозга, полученных методом аспирационной биопсии Морфоцитохимическое исследование препаратов костного мозга выполнено в

лаборатории ГКБ №81, иммунофенотипическое исследование проведено специалистами Гематологического научного центра РАМН Уточнение варианта лейкоза по данным иммуноморфоцитохимического анализа костного мозга имеет решающее значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания, а проводимая впоследствии химиотерапия во многом определяет развитие геморрагического синдрома, и, в частности, носового кровотечения у больного лейкозом Диагноз острого лейкоза в процессе обследования установлен 55 больным, диагноз хронического миелолейкоза установлен 57 больным

В ходе обследования больных уточняли наличие жалоб со стороны ЛОР-органов, проводили сбор анамнеза по общепринятой схеме, устанавливали давность основного заболевания и особенности его течения с учетом имеющейся медицинской документации ЛОР-органы осмотрены по общепринятой методике, включая переднюю и заднюю риноскопию (с применением эндоскопа фирмы «БЮге» с оптическим углом 30° по показаниям), орофарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию Анализируя полученные данные, определялся риск возникновения носового кровотечения, необходимый объем и методы лечения патологии ЛОР-органов врачом-оториноларингологом, прогнозировался результат лечения

Одним из характерных проявлений лейкоза является геморрагический синдром По данным проведенного нами исследования, наиболее выраженные проявления геморрагического синдрома отмечались у больных острым лейкозом Анализ полученных нами данных показал, что наиболее часто геморрагический синдром и, в частности, носовое кровотечение, значительно чаще встречались у больных острым лейкозом

Необходимо отметить, что феномен кровоточивости при осмотре ЛОР-органов наиболее ярко проявлялся на слизистой оболочке полости рта и

глотки, в полости носа проявления геморрагического диатеза были, как правило, более умеренные

В гемограмме у всех больных отмечались изменения, характерные для основного заболевания У всех больных изучали показатели системы гемостаза, для исследования использованы общепринятые стандартизованные тесты с применением коагулометра Определяли следующие показатели

1) общее время свертывания (методика Lee, White),

2) активированное частичное тромбопластиновое время,

3) тромбиновое время,

4) протромбиновый индекс,

5) количественный анализ фибриногена по методу Клаусса,

6) активность антитромбина III (коагулометрический метод Абильгаард),

7) ХИа-зависимый фибринолиз,

8) растворимые фибрин-мономерные комплексы

Кроме того, проведена оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза двумя методами

1) подсчет количества тромбоцитов в окрашенных мазках периферической крови,

2) определение времени кровотечения (по Дуке)

Сопоставление результатов исследования • мазков периферической крови, лабораторных данных состояния системы гемостаза с клиническими данными позволяет установить причину и механизм развития у больного геморрагического синдрома

Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики (Б С Бессмертный, 1966) и альтернативного анализа с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (ш), степени вероятности (р) Статистически значимым считалось различие при р<0,05

Все обследованные больные лейкозом (112 человек) были разделены на 3 клинические группы

В первую клиническую группу были включены больные лейкозом, у которых на фоне клиники геморрагического синдрома развилось носовое кровотечение (28 человек) Во вторую группу вошли больные лейкозом с геморрагическим синдромом, у которых не было признаков носового кровотечения (27 человек) В третью клиническую группу включено 57 больных лейкозом, у которых не было признаков геморрагического синдрома

Характеристика носового кровотечения у больных лейкозом

Носовое кровотечение за период наблюдения развилось у 31 больного лейкозом (27,7% случаев) Носовое кровотечение из передних отделов полости носа, когда источник геморрагии располагался в зоне Киссельбаха, отмечено у 11 больных (35,5% случаев носового кровотечения) Носовое кровотечение из задних отделов полости носа было выявлено в 2 случаях (6,5% случаев) В остальных 18 случаях (58,1%) диагностировано диапедезное носовое кровотечение различной интенсивности, не имевшее определенного единственного источника В тех случаях, когда при осмотре полости носа визуализировались множественные равноценные источники геморрагии, рассредоточенные по всей слизистой оболочке полости носа, в том числе, в зоне Киссельбаха, носовое кровотечение классифицировано как диапедезное При обследовании больных лейкозом с носовым кровотечением высокой интенсивности не всегда удавалось установить источник геморрагии, поскольку интенсивное кровотечение, несвертываемость крови, вынужденное горизонтальное положение больного, обусловленное общим тяжелым состоянием, затрудняло осмотр полости носа К сожалению, такой современный и эффективный метод диагностики, как эндоскопия полости носа, в условиях продолжающегося носового кровотечения

малоинформативен Эндоскопия полости носа была выполнена 15 больным с состоявшимся носовым кровотечением с целью уточнения локализации источника носового кровотечения

У больных лейкозом с клинической картиной геморрагического синдрома (55 человек, 1-я и 2-я клинические группы) носовое кровотечение диагностировано в 28 случаях (50,9%) У больных лейкозом с отсутствием клинической картины геморрагического синдрома (57 человек, 3-я клиническая группа) носовое кровотечение диагностировано лишь в 3 случаях (5,3%)

В ходе обследования больных лейкозом установлено, что при выраженном геморрагическом синдроме в сочетании с глубокой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов в мазках периферической крови менее 50x109/л) и клинико-лабораторными признаками ДВС-синдрома возникало носовое кровотечение с механизмом hemorrhagia per diapedesin Диапедезное носовое кровотечение характеризовалось наличием множественных кровоизлияний, геморрагическим пропитыванием слизистой оболочки полости носа При эндоскопическом исследовании полости носа указанные изменения определялись во всех отделах полости носа, но преимущественно — в передних отделах нижних и средних носовых раковин Диапедезное носовое кровотечение мы считаем характерным проявлением геморрагического синдрома у больных с острым лейкозом Тяжелое носовое кровотечение с преимущественным поступлением крови в носоглотку также наблюдалось только у больных с геморрагическим синдромом

Частота встречаемости различных типов носового кровотечения у больных лейкозом представлена на рис 1

больные с больные без

геморрагическим геморрагического

синдромом (п=55) синдрома (п=57)

□ "заднее" носовое кровотечение

■ диапедезное носовое кровотечение

■ кровотечение из зоны Киссельбаха

Рис. 1. Частота встречаемости носового кровотечения и соотношение различных типов носового кровотечения у больных лейкозом (п=112)

У больных лейкозом без признаков геморрагического синдрома (3-Я клиническая группа) в 3 случаях отмечалось носовое кровотечение из и средних отделов полости носа на фоне повышения артериального давления; при осмотре у них выявлены расширенные, частично тромбироваииые сосуды в зоне Киссельбаха, послужившие источником носового кровотечения. При проведении эндоскопического исследования полости носа другие источники кровотечения не были выявлены.

При обследовании больных мы уделяли особое внимание наличию атрофичсского ринита и деформации перегородки носа, которые предрасполагают к развитии? носового кровотечения.

При анализе данных, полученных нами в ходе исследования, установлено, что у больных лейкозом носовое кровотечение, когда источник геморрагии располагался в зоне Киссельбаха, наиболее часто (22,6% случаев) встречалось при наличии деформации перегородки носа Диапедезное носовое кровотечение преобладало среди других клинических форм, чаще наблюдалось у пациентов с атрофическим ринитом (32,3% случаев) Носовое кровотечение из задних отделов полости носа встречалось относительно редко (3,6% случаев) В 2-х клинических наблюдениях причиной тяжелого носового кровотечения, потребовавшего проведения задней тампонады, послужили назогастральная и назотрахеальная интубация

Система гемостаза у больных лейкозом

Количественная и качественная неполноценность тробоцитопоэза при лейкозе является одной из главных причин геморрагического синдрома Тем не менее, имеющиеся литературные данные и результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что тяжесть геморрагических осложнений не всегда коррелирует с глубиной тромбоцитопении

Сводные данные по средним величинам ключевых параметров системы гемостаза у больных трех клинических групп представлены в табл 1

Таблица 1

Средние величины лабораторных показателей системы гемостаза в клинических группах (п=112)

Показатели системы гемостаза Mi±mi (1 клиническая группа, п=28) Мг±тг (2 клиническая группа, п=27) Мз±тз (3 клиническая группа, п=57) норма

Кол-во тромбоцитов (х109/л) 24,1±5,7 31,6±5,8 113,2*9,7 180-220

ВК (мин) 7,8±1,0 9,6±1,4 3,1 ±0,2 2-4

ОВС (мин) 8,7±0,8 7,9±1,5 6,7±0,1 5-7

АЧТВ (с) 39,7±2,5 47,5±6,4 38,9*0,8 35-45

ТВ (с) 13,4±0,7 12,7±0,4 12,1±0,3 10-13

ПТИ (%) 83,5±1,8 71,9±3,8 88,9±0,5 80-100

Фибриноген (г/л) 2,58±0,14 2,2±0,2 3,6±0,1 2-4

AT III (%) 88,2±5,8 109,2±3,0 83,9±2,4 80-120

Анализ данных, представленных в табл 1, показал, что во всех трех клинических группах имеется отчетливое снижение уровня тромбоцитов в периферической крови, наиболее выражена тромбоцитопения у больных 1-й и 2-й клинических групп

С целью выявления возможных различий ключевых параметров системы гемостаза у больных 1-й и 2-й клинических групп и установления достоверности этих различий, был произведен расчет достоверности разницы между средними значениями показателей коагулограммы в этих клинических

группах Достоверная разница между средними значениями (р<0,05) установлена для двух показателей во 2-й клинической группе по сравнению с показателями в 1-й группе снижен ПТИ, уровень активности АТ III во 2 группе достоверно выше, чем в 1-й группе, однако в обоих случаях не выходит за границы нормы В отношении прочих параметров коагулограммы достоверность различий в 1-й и 2-й клинической группах не установлена (р>0,05)

Отсутствие достоверных различий показателей коагулограммы в 1-й и 2-й клинической группе позволяет предположить, что изменения в свертывающей системе крови у больных лейкозом не являются единственной причиной развития носового кровотечения у больных с геморрагическим синдромом На основании того, что частота носового кровотечения в 3-й клинической группе существенно ниже, чем в 1-й группе, можно предположить, что геморрагический синдром, сопровождающийся тромбоцитопенией, удлинением времени кровотечения и общего времени свертывания, удлинением времени ХПа-зависимого фибринолиза является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом В совокупности с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями полости носа, особенностями состояния слизистой оболочки полости носа у больного лейкозом геморрагический синдром играет важную роль в патогенезе носового кровотечения

Методы лечения носового кровотечения у больных лейкозом

Нами совместно с гематологами была разработана тактика лечения носового кровотечения у больных лейкозом В комплекс лечения больных лейкозом, у которых развилось носовое кровотечение, включались следующие мероприятия

1) переливание тромбоконцентрата в целях компенсации тромбоцитопении при уровне тромбоцитов менее 20x109/л, а иногда по показаниям и при более высоком уровне тромбоцитов,

2) переливание свежезамороженной плазмы,

3) назначение медикаментозных препаратов, стимулирующих агрегационную активность тромбоцитов (этамзилат, дицинон) и ингибиторов фибринолиза (эпсилон-амгаюкапроновая кислота),

4) тампонада полости носа (по показаниям)

Учитывая высокую распространенность носового кровотечения у больных лейкозом, особенное значение приобретает профилактика носового кровотечения Всем больным острым лейкозом мы назначали физиологический раствор (КаС1 0,9%) в виде капель в нос или изотонические спреи, - физиомер, аква марис, - в нос 7-8 раз в день Все пациенты отметили уменьшение дискомфорта в носу, уменьшение образования и облегчение отхождения корок

Важное место в лечении носового кровотечения у больных лейкозом занимала тампонада полости носа, поскольку не всегда адекватно проводимая гемостатическая терапия позволяла контролировать развитие и купировать носовое кровотечение

За время проведения исследования носовое кровотечение развилось у 31 больного лейкозом (27,7% случаев) В ряде случаев носовое кровотечение выявлено при осмотре больных, которые не предъявляли жалоб, поскольку кровотечение было крайне низкой интенсивности В такой ситуации проведение гемостатической терапии переливанием тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы позволяло контролировать носовое кровотечение, которое купировалось самостоятельно или было незначительным Показанием к тампонаде полости носа у больного с лейкозом предлагается считать активное, продолжающееся носовое кровотечение, а так же - рецидивирующее носовое кровотечение на фоне

интенсивной гемостатической терапии Применение тампонады носа не целесообразно при носовом кровотечении низкой интенсивности с механизмом per diapedesin и в случаях, когда интенсивность кровотечения так мала, что не вызывает жалоб у больного В данном случае риск травматического повреждения слизистой оболочки носа при произведении тампонады полости носа превышает ожидаемый положительный эффект тампонады

Тампонада полости носа произведена 19 больным (61,3% случаев), в том числе в 2 случаях (6,5%) потребовалось проведение задней тампонады полости носа в связи с интенсивным «задним» носовым кровотечением В 13 случаях (41,9%) проводилась двусторонняя передняя тампонада полости носа, в 6 случаях (19,4%) проводилась передняя тампонада полости носа с одной стороны В 12 случаях (38,7%) тампонада полости носа больным с носовым кровотечением низкой интенсивности не проводилась в связи с отсутствием убедительных показаний

В течение 2003-2006 гг 12 больным лейкозом, у которых на фоне выраженного геморрагического синдрома развилось интенсивное носовое кровотечение, была произведена передняя тампонада носа следующим способом предварительно смоченная в физиологическом растворе пластина тахокомба укладывалась на источник кровотечения или в соответствующий носовой ход при невозможности визуализировать источник кровотечения, а затем фиксировалась в полости носа 2-3 эластическими тампонами При указанном способе тампонады гемостатический эффект наступал немедленно, тампонада полости носа производилась быстро и легко переносилась больным После тампонады полости носа больные продолжали получать гемостатическую терапию и антибактериальную терапию Удаление эластических тампонов проводилось поэтапно начиная с 3 дня, пластина тахокомба не удалялась, поскольку в течение 3-5 дней подвергалась лизису и отходила самостоятельно После удаления эластических тампонов у больных

отмечалось наличие сукровичного отделяемого из полости носа, но кровотечение не рецидивировало

В 7 случаях передняя тампонада полости носа проводилась эластическими тампонами

Средняя длительность тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом составила 5,5±0,5 дней Тампоны из полости носа извлекались поэтапно, один за другим в течение 2 суток Пластина тахокомба при извлечении тампонов оставалась в полости носа, удалялись только свободно лежащие ее фрагменты В дальнейшем отмечалось медленное, постепенное растворение фиксированных фрагментов тахокомба в течение 3-5 дней

Сравнение эффективности методов эластической тампонады полости носа при носовом кровотечении оценивалась по следующим параметрам гемостатический эффект, вероятность рецидива носового кровотечения после извлечения тампонов из полости носа, наличие реактивных явлений в полости носа после удаления тампонов

Гемостатический эффект после проведения тампонады полости носа оценивался в течение 15 минут после тампонады полости носа и при повторных осмотрах больного Полный гемостатический эффект чаще наблюдался при использовании тахокомба в качестве компонента тампонады полости носа При неполном гемостатическом эффекте тампонады полости носа больным проводилась гемостатическая терапия, заключавшаяся в переливании тромбоконцентрата с целью коррекции имеющейся тромбоцитопении Если на фоне введения тромбоконцентрата сохранялись признаки несостоятельности тампонады, нами принималось решение о проведении повторной тампонады полости носа В период проведения исследования повторная передняя тампонада полости носа в связи с ее несостоятельностью не проводилась, поскольку сочетание заместительной

терапии тромбокопцеитратом и правильно проведенной передней тампонады полости носа позволяло достичь гемостатического эффекта во всех случаях

В двух случаях (6,5%) потребовалось проведение задней тампонады и повторной двусторонней передней тампонады полости носа в связи с продолжающимся кровотечением по задней стенке глотки

Реактивные явления в полости носа у больных лейкозом, перенесших тампонаду полости носа в связи с носовым кровотечением, оценивались в течение 2 недель после удаления тампонов

Нами установлено, что при проведении передней тампонады полости носа эластическими тампонами с использованием тахокомба в дальнейшем со стороны слизистой оболочки полости носа преобладали умеренно или слабо выраженные реактивные явления Кроме того, прослеживался более выраженный гемостатический эффект эластической тампонады полости носа с использованием в качестве компонента тампонады тахокомба

В целом опыт применения тахокомба в качестве компонента тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом оценивается как положительный Препарат прост в использовании, при его применении достигался надежный гемостатический эффект, уменьшались травматичность тампонады полости носа и риск последующего рецидива кровотечения Метод эластической тампонады полости нрса с использованием тахокомба как компонента тампонады можно рекомендовать для применения при носовом кровотечении у больных с нарушением свертывания крови (в частности, при лейкозе)

Выводы

1 Носовое кровотечение развивается у больных лейкозом в 27,7% случаев, преимущественно — у больных острым лейкозом При этом чаще (58,1% случаев) возникает диапедезное носовое кровотечение

2 Факторами риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом являются наличие деформации перегородки носа, атрофический ринит, назогастральная и назотрахеальная интубация

3 Геморрагический синдром, сопровождающийся тромбоцитопенией, удлинением времени кровотечения и общего времени свертывания, удлинением времени ХНа-зависимого фибринолиза является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом

4 Комплекс мер, направленных на остановку носового кровотечения у больных лейкозом, должен включать эластическую переднюю тампонаду полости носа с использованием гемостатического препарата для местного применения (тахокомб), переливание тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы, назначение стимуляторов агрегационной активности тромбоцитов и ингибиторов фибринолиза

5 Обязательными мерами профилактики носового кровотечения у больных лейкозом являются адекватная коррекция нарушений гемостаза (прежде всего — тромбоцитопении) и постоянное эндоназальное применение изотонических солевых растворов

Практические рекомендации

1 Определены показания и противопоказания к проведению тампонады полости носа при носовом кровотечении у больного лейкозом Показанием к тампонаде полости носа у больного лейкозом мы предлагаем считать активное, продолжающееся носовое кровотечение, а так же -рецидивирующее носовое кровотечение на фоне интенсивной гемостатической терапии В качестве компонента эластической тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом предлагается использовать гемостатический препарат «тахокомб» Применение тампонады носа не целесообразно при носовом кровотечении низкой интенсивности с механизмом per diapedesm и в случаях, когда интенсивность кровотечения из сосудов зоны Киссельбаха так мала, что не вызывает жалоб у больного

2 Разработан алгоритм профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, учитывающий анатомо-физиологические особенности состояния слизистой оболочки полости носа больного Применение изотонических солевых растворов для поддержания влажного состояния слизистой оболочки полости носа препятствует образованию корок, эрозий, и, как следствия, потенциальных локальных источников кровоточивости Рекомендуется соблюдать особенную осторожность при проведении таких манипуляций, как назогастральная, назотрахеальная интубация, эвакуация слизи и геморрагического отделяемого из полости носа, поскольку эти манипуляции могут повлечь за собой повреждение слизистой оболочки и спровоцировать носовое кровотечение

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Использование гелевых пленок для передней тампонады полости носа в амбулаторной ринохирургии /ДА Клешнин, НА Карельская //Росс ринология - 2005 -№2 - с 116

2 Патология JIOP-органов у больных онкозаболеваниями крови /А И Крюков, НА Карельская //Тезисы докладов III научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-17 мая 2005 г - с 36-37

3 Применение поливинилпирролидоновых пленок для тампонады полости носа / А И Крюков, НА Карельская, ДА Клешнин, ИИ Пашкин //Вестник оториноларингологии - 2006 - № 1 - с 28-30

4 Опыт применения препарата «тахокомб» в лечении носового кровотечения у больных острым лейкозом / А И Крюков, Н А Карельская //Тезисы докладов IV научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 16-17 мая 2006 г - с 31

5 Перспективы использования препарата «Тахокомб» в амбулаторной ринохирургии /НА Карельская //Материалы VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области, посвященной проблемам амбулаторной хирургии, 14-17 декабря 2006 г - с 383-385

6 Лечебно-диагностическая тактика при носовом кровотечении у больных острым лейкозом / А И Крюков, НА Карельская //Вестник оториноларингологии — 2007 — № 1 -с 37-40

7 Рациональная тактика лечения носового кровотечения у больных лейкозом /А И Крюков, Н А Карельская //Тезисы докладов V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 24-25 мая 2007 г — с 31-32

Формат 60/90Чп Бумага писчая № 1 Тираж 100 экз Объем 0,65 п л

127434, Москва, Дмитровское шоссе, 9 ФГУП «Институт общественных зданий»

Актуальность проблемы

В настоящее время авторами в отечественной и зарубежной литературе констатируется рост заболеваемости лейкозами, особенно среди городского населения. Это может быть обусловлено общим ухудшением экологической обстановки в крупных городах: воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (радиация, канцерогенные вещества), старением населения, обусловленным улучшением качества медицинской помощи.

Носовое кровотечение является одним из наиболее распространенных осложнений острого и хронического лейкоза.

Патогенез носового кровотечения у больных лейкозом остается малоизученным. Кроме того, в доступной литературе нет сведений об адекватном, патогенетически направленном алгоритме действий, об эффективных методах остановки носового кровотечения у больных лейкозом. Сложившаяся десятилетиями практика лечения носового кровотечения, экстраполируемая на рассматриваемый контингент больных, нуждается в серьезной переоценке. Здесь необходим поиск новых методов, которые позволили бы при проведении лечения достигнуть оптимальных результатов, избежать осложнений, уменьшить страдания больного.

Важность проблемы носового кровотечения, возникающего у больных различными формами лейкоза, как в теоретическом, так и в практическом плане, не вызывает сомнений. Изучение клинических особенностей носового кровотечения у больных различными формами лейкоза, а также совершенствование методов его диагностики и лечения составляют суть актуальной проблемы, заслуживающей пристального изучения.

Основным методом лечения носового кровотечения у таких больных остается тампонада полости носа. В последние годы появился новый гемостатический препарат тахокомб, который используется нами в качестве компонента эластической тампонады полости носа при носовом кровотечении, позволяет сделать тампонаду более надежной. Тахокомб применяется в России в течение последних десяти лет. Основным направлением применения препарата является герметизация анастомозов и швов, купирование паренхиматозного кровотечения при резекции органов или травматическом повреждении органов; опыт применения тахокомба в оториноларингологии незначительный.

В настоящее время, с учетом вышеизложенного, назрела необходимость исследовать клинические и патогенетические особенности носового кровотечения у больных лейкозом и выработать наиболее адекватный лечебно-диагностического алгоритм при носовом кровотечении у этого контингента больных; при этом важно определить специфику тампонады полости носа и особенности фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом.

Попытке разрешения этих вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель и задачи исследования

Цель исследования — оптимизация лечебно-диагностической тактики при носовом кровотечении у больных острым и хроническим лейкозом.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Определить распространенность и исследовать клинические особенности носового кровотечения у больных лейкозом.

2. Выявить факторы риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом.

3. Исследовать нарушения системы гемостаза у больных с острым и хроническим лейкозом; провести корреляционный анализ выявленных изменений лабораторных показателей системы гемостаза и вероятности развития носового кровотечения у больных лейкозом.

4. Разработать показания и методы адекватной тампонады полости носа и фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом.

5. Разработать меры профилактики носового кровотечения у больных лейкозом.

Объект и методы исследования.

Поставленная цель и задачи решались в процессе комплексного обследования 112 больных острыми и хроническими формами лейкоза в возрасте от 15 до 90 лет, находившихся на стационарном лечении. Исследование проведено на базе отделения гематологии городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Вёрткина Н.В.) в период с 2002 по 2006 год.

Научная новизна работы

Впервые на достаточном клиническом материале изучена распространенность и особенности клинического течения носового кровотечения у больных с острым и хроническим лейкозом. Было установлено, что факторами риска развития носового кровотечения у больных лейкозом являются искривление перегородки носа и атрофический ринит, а так же — проведение назогастральной и назотрахеальной интубации. Наши исследования показали, что при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома носовое кровотечение носит диффузный, диапедезный характер. Выявлена причинно-следственная связь между сложными, многофакторными нарушениями системы гемостаза и развитием носового кровотечения у больных лейкозом. Доказано, что геморрагический синдром является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом.

Практическая значимость

1. Разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика ведения больных с лейкозом, осложнившимся носовым кровотечением, включающая проведение по строгим показаниям эластической тампонады полости носа с использованием препарата тахокомб, проведение гемостатической терапии тромбоконцентратом, свежезамороженной плазмой.

2. Доказана высокая эффективность и малая травматичность передней эластической тампонады полости носа с использованием тахокомба, позволяющей снизить вероятности рецидива носового кровотечения.

3. Разработаны способы профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, включающие поддержание уровня тромбоцитов периферической крови не ниже 20x109/л и поддержание влажного состояния слизистой оболочки полости носа.

Апробация и внедрение работы

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦОДЗМ в 2007 году.

Разработанные методы профилактики и лечения носового кровотечения практически применяются в отделении гематологии городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати.

Объем и структура работы

Работа изложена на 122 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения и выводов.

Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 14 рисунками. Указатель литературы содержит 191 источник (133 отечественных, 58 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Носовое кровотечение у больных лейкозом возникает в подавляющем большинстве наблюдений из передних отделов полости носа, при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома кровотечение носит диапедезный характер. Искривление перегородки носа, атрофический ринит являются предрасполагающими факторами для развития носового кровотечения.

2. Геморрагический синдром с характерными изменениями показателей коагулограммы лежит в основе патогенеза носового кровотечения у больных лейкозом.

3. Разработаны методика тампонады полости носа и фармакотерапия при носовом кровотечении у больных лейкозом. Предлагается использовать при носовом кровотечении на фоне геморрагического синдрома в качестве компонента эластической тампонады полости носа современный гемостатический препарат «тахокомб». и

выводы

1. Носовое кровотечение развивается у больных лейкозом в 27,7% случаев, преимущественно у больных острым лейкозом. При этом чаще (58,1% случаев) возникает диапедезное носовое кровотечение.

2. Факторами риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом являются наличие деформации перегородки носа, атрофический ринит, назогастральная и назотрахеальная интубация.

3. Геморрагический синдром, сопровождающийся тромбоцитопенией, удлинением времени кровотечения и общего времени свертывания, удлинением времени ХПа-зависимого фибринолиза является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом.

4. Комплекс мер, направленных на остановку носового кровотечения у больных лейкозом, должен включать эластическую переднюю тампонаду полости носа с использованием гемостатического препарата для местного применения (тахокомб), переливание тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы, назначение стимуляторов агрегационной активности тромбоцитов и ингибиторов фибринолиза.

5. Обязательными мерами профилактики носового кровотечения у больных лейкозом являются адекватная коррекция нарушений гемостаза (прежде всего — тромбоцитопении) и постоянное эндоназальное применение изотонических солевых растворов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определены показания и противопоказания к проведению тампонады полости носа при носовом кровотечении у больного лейкозом. Показанием к тампонаде полости носа у больного лейкозом мы предлагаем считать активное, продолжающееся носовое кровотечение, а так же - рецидивирующее носовое кровотечение на фоне интенсивной гемостатической терапии. В качестве компонента эластической тампонады полости носа при носовом кровотечении у больных лейкозом предлагается использовать гемостатический препарат «тахокомб». Применение тампонады носа не целесообразно при носовом кровотечении низкой интенсивности с механизмом per diapedesin и в случаях, когда интенсивность кровотечения из сосудов зоны Киссельбаха так мала, что не вызывает жалоб у больного.

2. Разработан алгоритм профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, учитывающий анатомо-физиологические особенности состояния слизистой оболочки полости носа больного. Применение изотонических солевых растворов для поддержания влажного состояния слизистой оболочки полости носа препятствует образованию корок, эрозий, и, как следствия, потенциальных локальных источников кровоточивости. Рекомендуется соблюдать особенную осторожность при проведении таких манипуляций, как назогастральная, назотрахеальная интубация, эвакуация слизи и геморрагического отделяемого из полости носа, поскольку эти манипуляции могут повлечь за собой повреждение слизистой оболочки и спровоцировать носовое кровотечение.

105