Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика и лечение рецидивирующего носового кровотечения с использованием современных оптических систем

На правах рукописи

Дибирова Тамара Абдурагимовна

Диагностика и лечение рецидивирующего носового кровотечения с использованием современных оптических систем.

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 СЕН 2012

Москва - 2012г.

005047328

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич Доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 18 октября 2012 года в 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГЪУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ

Автореферат разослан « 1 о » Л

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Носовое кровотечение (НК) остается одной из наиболее частых причин обращения больных за экстренной оториноларингологической помощью. В настоящее время алгоритм лечения пациентов с НК предполагает проведение тампонады полости носа наряду с гемостатической терапией. Применяемые методы остановки НК не позволяют целенаправленно воздействовать на причину НК, полностью устранить риск рецидивирования, и обладают рядом недостатков, снижающих качество жизни больных. Тампонаду носа больные переносят тяжело, так как она сопровождается нарушением носового дыхания, головной болью и болью в области лица, повышением температуры тела При неэффективности консервативного лечения прибегают к различным хирургическим вмешательствам: - удаление кровоточащего сосуда в области зоны Киссельбаха выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi) или отслойкой участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; химическая коагуляция, электрокоагуляция, электрокаустика (электрокаутеризация), криокоагуляция, и лазерная фотокоагуляция участка кровотечения. При неэффективности -проводится перевязка наружной сонной артерии или эндоваскулярные вмешательства. Однако, как после щадящих хирургических вмешательств, так и после проведения перевязки наружной сонной артерии или эндоваскулярной эмболизации ее ветвей, сохраняется риск рецидива НК, обусловленный наличием анастомозов с ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии с противоположной стороны. При рецидивирующем носовом кровотечении (РНК), исходящем из решетчатых артерий (система внутренней сонной артерии), перевязка наружной сонной артерии - неэффективна. Эндоваскулярная эмболизация ветвей наружной сонной артерии может сопровождаться осложнениями, нередко требует проведения предварительной ангиографии и использования дорогостоящих расходных материалов. Суперселективная эмболизация решетчатых артерий не применяется из-за высокого риска осложнений, связанных с потерей зрения. Приведенные данные указывают на необходимость усовершенствования алгоритма обследования и лечения больных НК, внедрения новых методов, которые бы позволили повысить эффективность и минимизировать количество

осложнений. Следует уделить внимание оптимизации тампонады носа, разработке щадящих методик и возможности реализации принципа непосредственного хирургического воздействия на источник НК, в частности эндоскопическому лигированию или клипированию дистальных отделов а.орЫа1писа (решетчатых артерий) и дистальных отделов а.тахШапв. Исходя из выщесказанного, целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями различной этиологии на основании оптимизации методов первичного скоропомощного и последующего стационарного обследования и лечения этого контингента больных.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту рецидивирующих носовых кровотечений в зависимости от локализации источника кровотечения и тяжести состояния больных, уточнить этиологию и эпидемиологические особенности рецидивирующих носовых кровотечений.

2. Уточнить особенности основных показателей кровопотери и показателей системы свертывания крови у больных рецидивирующими носовыми кровотечениями в зависимости от этиологии и клинических характеристик кровотечения, установить значимость изменений системы гемостаза у этих больных.

3. Усовершенствовать щадящие методы тампонады носа с разработкой нового устройства для остановки носового кровотечения на основе принципа пневмотампонады.

4. Уточнить анатомо-топографические особенности кровоснабжения полости носа в свете возможностей оптимизации методик перевязки решетчатых и верхнечелюстной артерий, а также усовершенствования методики эндоназальной эндоскопической этмоидотомии при лечении рецидивирующих носовых кровотечений.

5. Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при различных по локализации и тяжести рецидивирующих носовых кровотечениях.

Научная новизна.

• Впервые были выявлены изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных рецидивирующими носовыми кровотечениями различной этиологии в виде патологических изменений морфологии тромбоцитов в

препаратах крови. Также выявлены изменения коагуляционного гемостаза в виде повышения содержания в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена.

• Разработано новое устройство для остановки носового кровотечения на основе принципа пневмотампонады, доказана его эффективность при использовании в клинической практике (патент № 2411981 от 20.02.11).

• Уточнены анатомо-топографические особенности дистальных ветвей наружной и внутренней сонных артерий (верхнечелюстной и решетчатых артерий соответственно), кровоснабжающих полость носа.

• Усовершенствованы методы селективных хирургических вмешательств для лечения рецидивирующих носовых кровотечений: применение оптиковолоконных систем для лигирования передней и задней этмоидальных артерий доступом по Линчу-Говарду и трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке; эндоназальная эндоскопическая этмоидотомия с электрокоагуляцией кровоточащих сосудов для остановки рецидивирующих посттравматических носовых кровотечений.

Практическая значимость.

Полученные нами результаты исследования коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями подтверждают необходимость комплексного лечения данной категории больных, в том числе проведения гемостатической терапии, коррекции гемодинамических нарушений и коагулопатии. Разработанное нами устройство для остановки носового кровотечения (патент № 2411981 от 20.02.11) эффективно и удобно при использовании у больных с этой патологией и может применяться врачами скорой помощи, ЛОР-врачами амбулаторного и стационарного звена.

В результате научно-исследовательской работы оптимизирован алгоритм диагностики и лечения рецидивирующего носового кровотечения с использованием принципа хирургического воздействия на непосредственный источник кровотечения. Усовершенствованы методы селективных хирургических вмешательств для лечения рецидивирующих носовых кровотечений с использованием оптико-волоконных систем. Реализация результатов исследования. Разработанные в диссертации практические рекомендации внедрены в работу ЛОР отделений ГКБ№1 им.

5

H.И.Пирогова и ГКБ им. С.П.Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и могут быть использованы в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов и аспирантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту:

I. Чаще всего (49%) причиной возникновения рецидивирующих носовых кровотечений является повышение АД у пациентов с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы; у 21% - травмы носа; у 9% -прием лекарственных препаратов; у 6 % - заболевания полости носа и околоносовых пазух; у 4% - заболеваниях печени; у 4% - наличие системных заболеваний, хронической почечной недостаточности, онкологических заболеваний. У 7% больных отмечаются идиопатические носовые кровотечения. В 76,8% случаев источник кровотечения определялся в передних отделах полости носа; в 14,45% - в задних и верхних отделах полости носа; в 1,14% - кровотечение происходит из новообразований полости носа и околоносовых пазух; в 7,6% источник кровотечения не выявляется.

2. В большинстве (76,8%) случаев источник носового кровотечения определяется в передних отделах полости носа (перегородки носа).

3. У больных рецидивирующим носовым кровотечением имеют место изменения в системе гемостаза в виде достоверного повышения содержания в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена, а также патологические изменения морфологии тромбоцитов.

4. Предложенное нами устройство для остановки носового кровотечения (патент № 2411981 от 20.02.11) обеспечивает эффективную тампонаду носа, наряду с удобством и простотой манипуляции, уменьшением болевых ощущений.

5. Эндоскопическое лигирование передней и задней этмоидальных артерий в

глазнице доступом по Линчу-Говарду, и эндоскопическая трансантральная

перевязка верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке являются

эффективными вмешательствами при лечении рецидивирующих носовых

кровотечений при неэффективности консервативного лечения. Эндоназальная

6

эндоскопическая этмоидотомия с электрокоагуляцией кровоточащих сосудов и тампонадой полости носа является эффективным вмешательством при рецидивирующем посттравматическом носовом кровотечении. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на УП, У1П, IX, X Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011г.г.); на XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов IAO-HNS (Санкт-Петербург, 2010 г.); на IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011г.). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Минздравсоцразвития России, консультативно-диагностической JIOP-поликлиники и JIOP-отделений ПСБ №1 им. Н.И.Пирогова, и ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ 28.06.2011; 13.04.12 и 04.09.2012 (протокол апробации № 9). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них -3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных клиническим исследованиям и анализу результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников (85 отечественных и 100 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 19 диаграммами, 9 рисунками и 19 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Исследование проводили на базе JIOP-отделений ГКБ№1, клинической лаборатории ГКБ№1, межклинической коагулологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова, на базе ФГБУ Гематологический научный центр МЗСР РФ. С октября 2008 по октябрь 2010 года в JIOP-стационар ПСБ №1 было госпитализировано 818 пациентов с НК различной этиологии. Мы подробно обследовали 263 пациента, в возрасте от 18 до 91 года, находившихся в ЛОР - отделениях ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова за этот период с диагнозом рецидивирующее носовое кровотечение (РНК),

средний возраст которых составил 56,63±18,46 года. 46% (121 больных) составляли мужчины и 54% (142 больных) - женщины. У наших больных отмечалось от 2х рецидивов НК в течение 2-Зх дней до множества рецидивов НК в течение года. У 148 больных (56,27%) отмечались рецидивы НК разной выраженности в течение месяца до поступления.

Методы исследования: У обследуемых больных подробно выясняли жалобы, анамнез заболевания и жизни. Уточняли продолжительность и частоту эпизодов НК, примерный объем кровопотери. Выясняли семейный анамнез для выявления наследственных заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом. Всех больных РНК осматривал терапевт. Оценивали цвет кожных покровов, уровень артериального давления (АД) после НК; частоту сердечных сокращений (ЧСС), проводили ЭКГ. Рассчитывали шоковый индекс Альговера (ШИ), который традиционно считается наиболее адекватным индикатором кровопотери, чувствительным даже к небольшим кровотечениям, и представляет собой отношение ЧСС у больного после эпизода НК к уровню его систолического АД (норма - 0,54). Увеличение ШИ до 1,0 свидетельствует о компенсированном шоке; до 1,5 - о тяжелом декомпенсированном шоке. При физикальном осмотре больных также выявляли признаки синдрома мезенхимальной дисплазии: наличие варикозной болезни, плоскостопия, наличие особенностей сосудистого рисунка, телеангиэктазий, гемангиом, в том числе в области губ и твердого неба; подагрических тофусов; нестандартного роста зубов; изменений ногтевых пластинок; выявление гипермобильности суставов: локтевого сустава и лучезапястного сустава («тест большого пальца»); выявление повышенной эластичности кожи, что является признаком «синдрома системной слабости соединительной ткани»; «повышенная ломкость» стенок капилляров кожи при «манжеточной» пробе. Проводили оториноларингологический осмотр, включая эндоскопический осмотр полости носа для определения источника кровотечения с использованием жестких эндоскопов диаметром 4,0мм производства фирмы "Karl Storz" (Германия) с оптическим углом 0* и 30*.

По показаниям производили рентгенографию, KT околоносовых пазух и полости носа в аксиальной и коронарной проекциях. После проведения отслойки или выскабливания участка слизистой оболочки с расширенными и

кровоточащими сосудами проводили гистологическое исследование в условиях патологоанатомического отделения ГКБ №1.

При лабораторном обследовании, проводившемся в условиях клинической лаборатории ГКБ№1, оценивали количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, значения цветового индекса, гематокрита, проводили биохимический анализ крови. Комплексно оценивали общее состояние больных и степень кровопотери: 1я степень - кровопотеря до 500-600мл, ЧСС <100 ударов в минуту, систолическое АД >100 мм рт.ст.; 2я степень - кровопотеря до1л, ЧСС около 100 ударов в минуту, систолическое АД - 90-100 мм рт.ст., бледность кожных покровов и слизистых оболочек; Зя степень - кровопотеря до1,5-2,0л, ЧСС до120 ударов в минуту, систолическое АД - 80-90 мм рт.ст, акроцианоз, бледность, тахипноэ, холодный пот; 4я степень - кровопотеря более 2л, заторможенность, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия, нитевидный пульс, ЧСС 130-140 ударов в минуту, резкое снижение АД (геморрагический шок). У обследованных больных проводили сравнительный анализ данных о кровопотере, частоте и длительности НК, показателях гемодинамики, гемоглобина и гематокрита в зависимости от этиологии РНК и тяжести состояния. При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили дополнительные клинико-лабораторные исследования и консультации профильных специалистов.

Мы проводили изучение параметров системы гемостаза в условиях межклинической коагулологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова и клинической лаборатории ГКБ№1. Забор крови осуществляли в вакуумные контейнеры Vacuette Premium 4,5мл с цитратом натрия 3,8%. Проводили оценку содержания тромбоцитов в периферической крови (норма - 180320* 10\л); определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, норма - 27-49с); международного нормализованного отношения (MHO, норма - 0,85-1,05); тромбинового времени (норма - 27-ЗЗс); определение содержания фибриногена в плазме крови (норма - 2-4 г\л); исследование плазмы на наличие растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, норма - 0,350-0,470 Ед.экстинции). Исследования коагулограммы проводили на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact фирмы Stago (Франция). Для изучения агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ, норма - 26-86%), с коллагеном (норма - 80-100%),

9

с ристомицином (норма - 80-100%) количественным фотометрическим методом использовали одноканальный оптический анализатор агрегации тромбоцитов АР 2110 производства SOLAR (Беларусь). В тромбоцитарной плазме подсчитывали количество тромбоцитов, после чего ее разводили безтромбоцитарной плазмой того же донора до концентрации 200-250* 109/л. Тромбоцитарную массу и индуктор смешивали в соотношении 6:1. В качестве индукторов агрегации использовали раствор АДФ в конечной концентрации 3,3 мкмоль/л (Технология-Стандарт, Россия); суспензию коллагена в конечной концентрации 1,0-4,0 мг/мл (Технология-Стандарт, Россия, 120 мг/6,5 мл); раствор ристомицина в конечной концентрации 1,2 мг/мл (производство НПО Ренам, Россия, 12 мг/мл).

Производили изучение морфологии тромбоцитов в окрашенном препарате

крови (гематоксилин/эозин) при помощи световой микроскопии. Препарат

изготавливали из капиллярной крови, фиксировали в 95% этиловом спирте

20 минут, окрашивали по Романовскому-Гимзе в течение 45 минут. После

окрашивания препарат промывали и высушивали в сушильном шкафу.

Для сравнительного анализа лабораторных данных была подобрана группа

контроля из соматически здоровых лиц без НК в количестве 29 человек в

возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 44,2±16,6 год), которым проводили

те же клинико-лабораторные исследования, что и больным РНК.

Ввиду необходимости усовершенствования техники хирургических

вмешательств, применимых в лечении больных с РНК, мы также проводили

исследование на 14 кадаверах в патологоанатомическом отделении ГКБ №29.

Мы использовали 0* и 30* эндоскопы Karl Storz диаметром 4,0мм, набор

хирургических инструментов, галогеновый источник света Rudolf HL2500;

видеокамеру Rudolf С2011. Для видеодокументации результатов

исследования мы использовали DVD-recorder JVC и фотокамеру Canon.

Измерения производили с помощью линейки и циркуля.

Нами было разработано усовершенствованное устройство для остановки НК на

основе принципа пневмотампонады. Для разработки формы устройства,

соответствующей рельефу полости носа, мы измеряли следующие параметры

во время проведения осмотра полости носа с использованием 0* и 30* жестких

эндоскопов Karl Storz у 30 человек с обеих сторон: длина нижней стенки

полости носа от края грушевидной аппертуры до нижнего края хоаны; а также

ю

расстояния от дна полости носа в области края грушевидной аппертуры до переднего конца средней носовой раковины; до переднего конца верхней носовой раковины и до верхнего края хоаны. Используя геометрические построения и формулы, были рассчитаны параметры камеры пневмотампона. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью программы для персонального компьютера, разработанной на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. КИ.Пирогова, позволяющей производить сравнение групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения: критерия Фишера и критерия у! (хи-квадрат). Для проверки нормальности распределения количественных признаков, формирования графиков, сравнения сформированных групп пациентов с применением критериев Стъюдента и Манна-Уитни, статистического анализа результатов измерений, произведенных в патологоанатомическом отделении, были использованы пакеты программ EXCEL 2007 и STATISTICA 7.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты обследования больных.

При уточнении этиологии заболевания обследованных нами больных, а также на основании ретроспективного анализа историй болезни 818 больных с НК, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях ГКБ №1 за период с октября 2008 по октябрь 2010 года, мы выявили, что чаще всего (49% случаев) ведущей причиной развития НК являлось повышение АД на фоне декомпенсированного течения артериальной гипертензии (АГ). В 21% случаев причиной НК являлись травматические воздействия; в 9% случаев -прием препаратов, снижающих коагуляционные свойства крови (чаще всего антиагрегантов, прямых и непрямых антикоагулянтов). НК отмечались при различных заболеваниях и изменениях слизистой полости носа и околоносовых пазух в 6% случаев, при заболеваниях печени - в 4% случаев. В 4% случаев НК отмечались при наличии заболеваний крови и других системных заболеваний, хронической почечной недостаточности (ХПН), онкологических заболеваниях и других состояниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ и равновесия системы гемостаза В 7% случаев отмечались идиопатические НК

il

У 94,3% больных ( 248 из 263 случаев) РНК являлось односторонним. Двустороннее РНК чаще имело посправматический характер. При обследовании больных источник НК чаще выявляли при передней риноскопии в передних отделах полости носа (77,18%, или 203 из 263 больных): в области передних отделов перегородки носа. Реже источник НК выявлялся в задних и верхних отделах полости носа (13,31% и 0,76% случаев соответственно): в области нижних носовых раковин; задних отделов перегородки носа; задних отделов латеральной стенки полости носа (на уровне заднего конца нижней носовой раковины); в верхних отделах полости носа в области клеток решетчатого лабиринта. В 7,61% источник НК выявить не удалось. Использование оптических систем позволило выявить источник НК в задних отделах полости носа в 34 из 35 случаев (97,14%), в верхних отделах полости носа в 2х случаях (100%), уточнить локализацию НК в передних отделах в 9 случаях (4,44%). Таким образом, осмотр полости носа с помощью эндоскопической техники играет важную роль при выявлении локализации НК в задних и верхних отделах полости носа, а также в случаях деформации перегородки носа, изменениях анатомии, заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, при подозрении на новообразования. Общее состояние 92,02% (242 из 263) больных РНК оценивали как удовлетворительное и относительно удовлетворительное. Состояние 7,08% больных РНК оценивали как тяжелое или средней степени тяжести. Последнее чаще выявляли у больных РНК на фоне заболеваний печени (12,5%) и употребления алкоголя (33,33%). У большинства больных (206 из 263 или 78,3%) отмечалась 1я степень кровопотери, у 19% - 2я степень, у 2,7% - Зя степень. Тяжелое состояние и состояние средней тяжести развилось у 42,9% больных на фоне кровопотери 2й степени и у 23,8% - на фоне Зй степени. Для проведения сравнительного анализа показателей гемодинамики и оценки состояния системы гемостаза были выделены группы больных РНК в соответствии с основным фактором, способствовавшим развитию НК. В 48 из 263х случаев (18,2%) мы наблюдали одновременное действие нескольких значимых факторов, способствовавших РНК, что приводило к более тяжелому течению заболевания и развитию гемодинамических расстройств. Это побудило нас выделить отдельную группу с «мультифакторными» РНК (табл.1).

Таблица 1. Распределение больных в соответствии с ведущим этиологическим

фактором (N=229).

Этиология РНК N Средний объем кровопотери Степень кровопотери (Ми% случаев)

1я 2я + Зя степень

На фоне повышения АД 97 300-800мл 79(81,4%) 18(18,6%)

Постгравматическое РНК 27 400-900 мл 20(74,1%) 7 (25,9%)

На фоне применения антиагрегантов 22 350-850 мл 13 (59,1%) 9 (40,9%)

На фоне применения антикоагулянтов 16 300-800 мл 14 (87,5%) 2(12,5%)

Идиопатическое РНК 19 250-500мл 19 (100%) 0

«Мультифакторное» РНК 48 300-800мл 37 (77,8%) 11 (22,9%)

Для устранения влияния системных воспалительных процессов и нарушений обмена веществ на результаты коагулограммы, были исключены больные с системными и онкологическими заболеваниями, заболеваниями печени, признаками мезенхимальной дисплазии, заболеваниями и изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, ХПН, с РНК, спровоцированными употреблением алкоголя (34 из 263 человек). Было выявлено, что у больных посттравматическим РНК регистрировались значения ШИ, коррелирующие с данными анамнеза, состоянием больных и степенью кровопотери; среднее значение ШИ в группе 0,74±0,34. Определение ШИ у этой категории больных помогает оценивать степень кровопотери и вероятность развития шока.

При изучении состояния системы гемостаза у больных РНК различной этиологии мы установили, что у большинства больных НК были выявлены достоверно значимые изменения по сравнению с группой контроля (табл.2). Среднее значение количества тромбоцитов в крови у больных РНК на фоне повышения АД, идиопагическим и мультифакгорным РНК, было достоверно выше, чем в группе контроля (Р=0,03). Среднее значение АЧТВ в группе контроля и у больных РНК находилось в пределах нормальных значений, но у больных РНК на фоне приема антикоагулянтов было достоверно выше, чем у других больных РНК (например, на фоне повышения АД Р=0,0003). У всех больных, кроме группы с идиопагическим РНК, среднее значение содержания РФМК в плазме крови достоверно превышало показатель в группе контроля. Отмечалось достоверное повышение среднего значения содержания в плазме крови фибриногена по сравнению с группой контроля у больных РНК на фоне

Группы больных с НК IsOllipi' 1 ьная ip\]i:i;i (N=29)

Результаты : исследований Повыше ние АД Травма Применени е антиагрегантов Применени е антикоагулянтов НК неясной этиологии Мультиф акторное НК

: Содержание : тромбоцитов, *10'\л 283,81 ± 42,98 269,96± 54,4 262,84± 49,09 284,06± 65,36 289,5± 48,88 284,98± 65,67 257,24± 44,13

: АЧТВ, секунды 30,12± 4,19 30,59± 3,81 28,95± 4,27 40,14± 20,03 30,67± 5,18 31,89± 14,28 30,69± 4,51

MHO 0,991± 0,208 1,01± 0,121 1,166± 0,603 1,59+ 0,675 0,953± 0,066 0,998± 0,088 1,002± 0,063

Содержание фибриногена, г\л 3,59± 0,75 3,87± 1,00 3,83± 0,78 3,76± 0,71 3,24± 0,64 3,48+ 0,83 3,29+ 0,65

Содержание РФМК, Ед. экепшции 0,3547 ± 0,0327 03581± 0,0187 0,3683± 0,0322 0,37± 0,0104 0,335± 0,0184 0,3833± 0,0543 0,3172± 0,035

Тромбиновое время, секунды 30,75± 2,04 30,56± 1,75 31,47± 2,21 32,5± 2,07 31± 1,41 34,32± 14,88 29,76± 4,94

Агрегация тромбоцитов с АДФ,% 56,00± 17,11 59,44± 14,28 50,17± 23,93 55,42± 19,11 49,91± 16,94 52,38± 15,97 61,43± 14,59

Агрегация тромбоцитов с коллагеном, % 78,70± 10,00 82,69+ 6,32 82,06± 9,62 78,33+ 4,01 79,00± 5,66 78,29± 6,90 80,72+ 8,18

Агрегация тромбоцитов с ристомицином, % 89,86± 7,14 92,13± 6,08 91,24± 8,03 89± 7,03 85,56± 7,06 88,67± 5,98 90,59± 7,05

Примечание: Показатели, статистически достоверно отличающиеся от контрольной группы выделены «жирным шрифтом» (Р<0,05)

применения антиагрегантов и антикоагулянтов, с постгравматическим РНК, признаки гиперфибриногенемии у 23% больных РНК на фоне повышения АД. Мы связываем это с тем, что в группы с постгравматическим РНК, РНК на фоне повышения АД и применения антиагрегантов, включены наиболее соматически тяжелые больные с тенденцией к развитию хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Среднее значение агрегации тромбоцитов с АДФ у больных различных групп и в группе контроля, находилось в пределах нормы (26-86%). Однако, при статистическом анализе выявлено, что агрегация тромбоцитов с АДФ у больных идиопатическим РНК достоверно ниже, чем в группе контроля. Средние значения агрегации тромбоцитов с ристомицином и коллагеном у больных РНК в основных группах и в группе контроля находились в пределах нормы (80100%). В то же время у больных идиопатическим РНК среднее значение агрегации тромбоцитов с ристомицином достоверно ниже, чем при

посправматическом РНК (Р=0,02), а сравнение больных идиопатическим РНК с группой контроля выявило, что различия близки к достоверным (Р=0,07). Этот результат свидетельствует о необходимости тщательного обследования больных идиопатическим РНК для выявления скрытой патологии системы гемостаза. Мы обнаружили, что при изучении морфологии тромбоцитов у больных РНК различной этиологии в препаратах крови достоверно чаще выявлялись особенности и патологические отклонения по сравнению с группой контроля (Р=0,0002; рис.1).

Нами учитывались следующие выявляемые признаки тромбоцитопатий:

1) Наличие большого количества агрегатов, в том числе крупных размеров (гиперагрегационное кровотечение) или микроагрегатов (4-7 тромбоцитов);

2) Увеличение количества протромбоцитов; наличие крупных тромбоцитов размерами >4 мкм (ретикулярные сферические «макротромбоциты», или так называемые С-2 формы), а также тромбоцитов с вакуолизацией цитоплазмы; наличие мелких тромбоцитов размерами <1,5 мкм; увеличение количества активированных тромбоцитов (сферические тромбоциты, или С-1 формы). Средние размеры тромбоцитов у больных РНК находились в пределах нормальных значений (2-4мкм), но при идиопатических РНК прослеживается тенденция к увеличению средних размеров тромбоцитов (2,75-3,5мкм). Крупные тромбоциты размерами 4-5 мкм часто встречались в препаратах крови у больных РНК на фоне повышения АД (50%), на фоне приема антикоагулянтов (66,7%) и идиопатическим РНК (50%). При идиопатических РНК достоверно чаще по сравнению с другими группами выявлялись тромбоциты очень крупных размеров (бмкм и более), (50%, Р=0,05).

Рисунок №1. Выявление особенностей морфологии тромбоцитов в препаратах крови у больных с НК различной этиологии (% случаев), N=229.

100,00% ; 87,50% 80,00% ¥ 60,00% ¥ 40,00% -К

20,0« -К 0,00% ^

87,50%

66,67%

71,43%—.......

50%

••Я--

Повышение АД Травма

й Применение антнагрегантов ■ Применение антикоагуяянтов 8 Идиопатическое НК □ Мультифакторное НК & Контрольная группа

У больных РЖ на фоне повышения АД вакуолизированные тромбоциты встречались в 56,3%, что чаще, чем в других группах больных РНК и в группе контроля (11,1%, Р=0,04). В препаратах крови у 75% больных РНК на фоне применения антиагрегантов выявляются агрегаты тромбоцитов, чаще в большем количестве по сравнению с другими группами (Р=0,03), что свидетельствует о развитии у этих больных дизагрегационного кровотечения. Лечение больных с носовыми кровотечениями.

Проводимая терапия должна бьггь направлена не только на немедленную остановку кровотечения, но и улучшение общего состояния больных и лечение сопутствующей патологии. В связи с выявлением изменений морфологических свойств тромбоцитов, тенденции к увеличению их количества у всех больных РНК (в основном, при кровопотере 1й степени) мы применяли активаторы адгезии тромбоцитов (этамзилат), препараты кальция (кальция глюконат). Для улучшения обменных процессов, в том числе лечения эндотелиальной дисфункции, применяли троксерутины, препараты витаминов С, В1 и В6. Для стимуляции и усиления гемостаза мы применяли ингибиторы фибринолиза (5%эпсилон-аминокапроновая кислота), производные витамина К (викасол). В связи с выявлением тенденции к гиперфибриногенемии (и других отклонений в коагулограмме) у больных с посттравматическим РНК, РНК на фоне повышения АД, применения антиагрегантов и антикоагулянтов, необходимы меры по профилактике и лечению ДВС-синдрома при 2й и Зй степени кровопотери: возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекция коагулопатии. Следует отметить, что по литературным данным (Н.В.Бойко и соавт., 2008) у больных с РНК на фоне гипертонической болезни с признаками хронического ДВС-синдрома не рекомендуется применять 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты.

С целью возмещения ОЦК проводили инфузионную терапию (растворы

Рингера, Трисоли; 5% раствор глюкозы; реополиглкжин и другие

плазмозамещающие растворы). Продолжительность и объем инфузий, а также

кратность введения, подбирались в зависимости от состояния больных. При

кровопотере объемом более 1л, сопровождающейся гемодинамическими

нарушениями (снижения АД менее 90-100 мм рт.ст., увеличении ЧСС до 100

ударов в минуту и более) необходимы инфузии не только плазмозамещающих

растворов, но и препаратов плазмы крови. Для коррекции коагулопатии

16

проводили трансфузии свежезамороженной плазмы крови, восполняющей как факторы свертывания, так и компоненты фибринолитической системы. С этой целью также возможно введение препаратов свертывающих факторов крови, например, рекомбинантного УТГа фактора (НовоСэвен, Коагил-УП). Лечение больных с выраженными гемодинамическими нарушениями, признаками развития ДВС-синдрома осуществлялось в отделении реанимации ГКБ №1; для коррекции ДВС-синдрома в схему лечения также включали антикоагулянты (гепарин, фраксипарин). Снижение гемоглобина ниже 70г/л, а гематокрита ниже 20-23% при острой кровопотере являлись показаниями для трансфузии эритроцитарной массы или взвеси. При значительном снижения уровня тромбоцитов крови необходимо введение тромбоконцентрата. Нами использовались как консервативные, так и хирургические методы лечения больных РНК. В 85,2% случаев эффективную остановку НК обеспечивали методы передней тампонады носа. Однако использование рутинных методов тампонады сопровождалось значительным дискомфортом для пациента: нарушением носового дыхания, головной болью, повышением температуры тела. Нами было разработано новое устройство для остановки НК на основе принципа пневмотампонады и оформлен патент на изобретение № 2411918 от 20.02.2011, «Устройство для остановки носового кровотечения». Устройство (рис.2) включает эластичную камеру из медицинского силикона (1), через которую вдоль нижнего края пропущена дыхательная трубка (2). Трубка для подачи наполнителя (3) камеры открывается в полость камеры и компактно расположена над передним отверстием дыхательной трубки (2).

Рисунок №2. «Устройство для остановки носового кровотечения», фотография и схема.

Примечания: 1-эластичная камера, 2-дыхательная трубка, 3-трубка для подачи наполнителя, 4-сигнальный пневмобаллон; 5-клапанное устройство.

Трубка для подачи наполнителя камеры (3) содержит сигнальный пневмобаллон (4) и клапанное устройство (5), соединяемое с источником подачи наполнителя камеры (стандартным шприцом). Форма камеры была разработана на основе измерений параметров полости носа и соответствует ее сагиттальному сечению. Длина нижнего края камеры составляет 68 мм. На протяжении первых 1/3 длины устройства высота тампона увеличивается от 5мм до 18мм, на протяжении следующих 1/3 длины высота камеры увеличивается от 18мм до 26мм, на протяжении следующих Ул длины высота камеры уменьшается от 26мм до 18мм, а на оставшемся отрезке уменьшается от 18мм до 5мм. Устройство применяли следующим образом. Тампонаду проводили как в положении больного сидя, так и у лежащего пациента Тампон вводили вдоль дна полости носа с помощью носорасширителя и коленчатого пинцета Камеру тампона раздували воздухом, обтурируя полость носа и сдавливая кровоточащие участки слизистой полости носа Степень раздувания тампона контролировали с помощью пневмобаллона позволяющего оценивать давление в камере. Больной мог свободно дышать через дыхательную трубку, один конец которой открывается в носоглотку, а другой - наружу в области преддверья носа. Трубка для подачи воздуха в камеру расположена над дыхательной трубкой таким образом, чтобы предотвратить появление болевых ощущений при введении устройства в полость носа. Длительность тампонады составляла 3-4 дня, после чего воздух сдували одноразовым шприцем, присоединяемым к клапанному устройству, и тампон удаляли пинцетом. Устройство показало свою эффективность при остановке НК у 30 больных, госпитализированных в ЛОР-отделения ГКБ №1, наряду с удобством использования и малотравматичностью. Был отмечено уменьшение жалоб больных на болевую симптоматику и дискомфорт, обусловленных тампонадой носа Большинство пациентов (21 из 30 больных, что составило 66,7%) перенесли тампонаду носа предложенным нами устройством без значительного дискомфорта (Р=0,03).

Заднюю тампонаду носа производили 29 (11,03%) больным. Достоверно чаще этого требовали больные с постгравматическим РНК (29,6%, Р=0,02), а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести (35%, Р=0,0008). Задняя тампонада эффективно останавливает НК, но плохо переносится

больными, доставляя им сильный дискомфорт и часто осложняясь воспалительными заболеваниями носа, околоносовых пазух и среднего уха. Выявление источника кровотечения как при передней риноскопии, так и при эндоскопическом осмотре, нами рассматривалось как возможность хирургического воздействия на источник НК, более эффективного лечения и профилактики рецидивов. Мы производили оперативные вмешательства у 64 (24,3%) больных. Чаще производили щадящие операции на слизистой оболочке передних отделов перегородки носа: у 42 (66%) больных -выскабливание или отслойка слизистой оболочки с последующей тампонадой; у 10 больных - электрокоагуляция, у 5 больных - коагуляция радиохирургическим аппаратом Сургитрон, у Зх - лазерная фотокоагуляция. Источником кровотечения в задних отделах полости носа являются ветви клиновидно-небной артерии; в верхних отделах полости носа - решетчатые артерии. При стандартном алгоритме лечения таким больным проводится задняя тампонада, а при рецидивах НК - перевязка наружной сонной артерии или эндоваскулярные вмешательства. Однако, сохраняется риск рецидива НК вследствие анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонных артерий, а при кровотечении из решетчатых артерий, вмешательства в системе наружной сонной артерии неэффективны. Мы рассматривали возможности проведения эндоскопических вмешательств с использованием принципа воздействия на дистальные ветви сосудов, являющиеся источником геморрагии при рецидивах НК, при неэффективности традиционных методов. При постгравматическом РНК, сопровождающемся переломами костей носа, кровотечение может исходить из верхних отделов полости носа, соответствующих проекции пазух решетчатой кости. Тогда источником РНК будут решетчатые сосуды, что может требовать этмоидотомии для остановки геморрагии. Мы успешно произвели эндоназальную эндоскопическую этмоидотомию с коагуляцией кровоточащих сосудов у 2х больных, в том числе у больного с посттравматическим НК, рецидивирующим на фоне задней тампонады носа.

Результаты патологоанатомического исследования.

В условиях патологоанатомического отделения нами были усовершенствованы методики лигарования передней и задней решетчатых артерий в глазнице с использованием современных оптических систем. Для визуализации

19

артериального русла, внутреннюю сонную артерию в области внутреннего основания черепа предварительно каннюлировали подключичным катетером, шприцем вводили 20мл контрастирующего состава (раствор желатины с добавлением бриллиантового зеленого) с последующей экспозицией в течение 40 минут. При этом отмечалось прокрашивание сосудов, отходящих от внутренней сонной артерии. Мы осуществляли подход из киллиановского разреза (доступ Линча-Говарда). Вначале производили округлый разрез до кости длиной 2,0 - 3,0см, посередине между медиальным краем орбиты и спинкой носа. Для восстановления начального положения мягких тканей в конце вмешательства медиальная связка угла глаза предварительно прошивали одним узловым швом. Мягкие ткани вместе с надкостницей отодвигали распатором до выявления фронто-этмоидального шва Последний осматривали до отверстия передней решетчатой артерии, на которую накладывали 2 лигатуры, между которыми сосуд пересекали. Далее фронто-этмоидальный шов исследовали до определения задней решетчатой артерии, на которую также накладывали лигатуру. При небольшом диаметре сосудов более уместным является проведение электрокоагуляции, однако необходимо соблюдение осторожности для предотвращения повреждения глазничного нерва, располагающегося глубже. Измеряли расстояния от медиального края орбиты до переднего решетчатого отверстия, и между передней и задней решетчатыми артериями. В конце надкостницу и мягкие ткани укладывали на место, накладывали однорядный интрадермальный косметический шов на кожу. Полученные данные подтвердили вариабельность топографии решетчатых сосудов. Среднее расстояние от края медиального края глазницы до передней решетчатой артерии составляло 18,67 ± 0,96 (мм). В 33,3% случаев задняя решетчатая артерия отсутствовала. В случаях выявления последней, среднее расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями составляло 8,33 ± 1,49 (мм). Предложенная нами методика вмешательства позволила выделить и перевязать решетчатые артерии в глазнице, и представляет собой приемлемый способ хирургической остановки РНК, источником которого являются решетчатые сосуды. Использование ригидных 0* и 30* эндоскопов позволило четко визуализировать все анатомические структуры и свободно проводить манипуляции в глубине операционного поля.

Нами также производилась оптимизация методики эндоскопической трансантралъной перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке с использованием современных оптических систем. Первым этапом производили максиллотомию по Колдуэлу-Люку. Далее с помощью долота и костного выкусывателя формировали окно в верхнемедиальных отделах задней стенки верхнечелюстной пазухи, пересекали надкостницу и обнажали клетчатку крылонебной ямки. Тупым путем выделяли ствол верхнечелюстной артерии, определяли ее диаметр и положение, идентифицировали все обнаруженные ветви, определяли их количество. На ствол а.тахП1ап5 и все ветви накладывали лигатуры, отверстие в крылонебной ямке закрывали надкостницей, накладывали узловые щвы под губой. Ствол а.тахШапя в крылонебной ямке представлял собой артерию мышечно-эластического типа, и проходил в направлении от нижнелатерального угла к верхнемедиальному, располагаясь в передних отделах клетчатки. Средний диаметр ствола а.тахШап5 составил 4,35+-0,48 (мм), диаметр ветвей значительно отличался, отмечалась извитость ствола а.тахШапя. Во всех случаях от нее отходила подглазничная артерия, далее проходящая в одноименном канале, а конечными ветвями являлись нисходящая небная и клиновидно-небная артерии, кровоснабжающие полость носа. Предложенная нами методика вмешательства позволила выделить и перевязать верхнечелюстную артерию в крылонебной ямке, и представляет собой приемлемый способ хирургической остановки РНК, источником которого являются дистальные ветви а.тахШапй. Использование ригидных 0* и 30* эндоскопов позволяло четко визуализировать анатомические структуры и свободно проводить манипуляции в глубине операционного поля. Недостатками метода являются невозможность применения его у детей и у лиц с гипоплазированными пазухами, вероятность повреждения подглазничного нерва и его ветвей с развитием гипоэстезии в области щеки и верхней губы. Таким образом, при лечении РНК возможно применение более щадящих и точных хирургических вмешательств на дистальных отделах наружной и внутренней сонной артерии: избирательного эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов а.тахП1апх, клиновидно-небной и решетчатых артерий; эндоназальной эндоскопической этмоидотомии.

Выводы.

1. Чаще всего (49%) причиной возникновения рецидивирующих Носовы кровотечений является повышение АД у пациентов с декомпенсированным заболеваниями сердечно-сосудистой системы; у 21% - травмы носа; у 9% - прии лекарственных препаратов; у 6 % - заболевания полости носа и околоносовы пазух; у 4% - заболеваниях печени; у 4% - наличие системных заболеваний хронической почечной недостаточности, онкологических заболеваний. У Iе/ больных отмечаются идиопатические носовые кровотечения. В 76,8% случае источник кровотечения определялся в передних отделах полости носа; в 14,45% в задних и верхних отделах полости носа; в 1,14% - кровотечение происходит и новообразований полости носа и околоносовых пазух; в 7,6% источни кровотечения не выявляется.

2. У больных рецидивирующими носовыми кровотечениями на фоне повышени артериального давления, на фоне применения антикоагулянтов, на фон применения антиагрегантов, с посттравматическими рецидивирующим] носовыми кровотечениями средние значения содержания в плазме кров] растворимых фибрин-мономерных комплексов были повышены по сравнению контрольной группой (0,35±0,03; 0,37+0,01; 0,37+0,03; 0,36±0,02; 0,32±0,03 Ех экстинции, соответственно). У больных посттравматическим] рецидивирующими носовыми кровотечениями, рецидивирующими носовым] кровотечениями на фоне применения антикоагулянтов и на фоне применени антиагрегантов уровень фибриногена достоверно превышает данные показател] в группе контроля (3,87±1,00; 3,76±0,71; 3,83±0,78; 3,3±0,65 г/л, соответственно^ У всех больных рецидивирующими носовыми кровотечениями достоверно чащ выявляются особенности и патологические изменения морфологии тромбоцита (большое количество агрегатов тромбоцитов, увеличение количеств протромбоцитов, наличие крупных и вакуализированных тромбоцитов) п сравнению с группой контроля (78,0% и 11,1%, соответственно, Р=0,0002).

3. Предложенный нами метод щадящей пневмотампонады носа использованием разработанного нами «Устройства для остановки носовог кровотечения», патент № 2411918 от 20.02.2011, позволяет производит эффективную остановку рецидивирующего носового кровотечения обеспечивая удобность и простоту тампонады, уменьшая травматичность ] болезненность манипуляции.

4. Среднее расстояние от медиального края глазницы до передней решетчатой артерии с обеих сторон составляет 18,7 ± 1,47 (мм). Задняя решетчатая артерия выявляется в 66,7% случаев, при этом среднее расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями с обеих сторон составляет 8,3 ± 1,49 (мм). Средний диаметр ствола верхнечелюстной артерии составляет 4г35+-0,48 (мм), и во всех случаях имеются следующие ветви: подглазничная артерия, клиновидно-небная и нисходящая небная артерии, диаметр которых значительно варьировал.

5. Усовершенствованные нами методики лигирования передней и задней решетчатых артерий в глазнице доступом по Линчу-Говарду, а также трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии в крыпонебной ямке, могут быть оптимальным хирургическим методом лигирования периферической сосудистой сети при рецидивирующем носовом кровотечении из верхних (система внутренней сонной артерии) и задних (система наружной сонной артерии) отделов полости носа соответственно.

6. Эндоназальная эндоскопическая этмоидотомия с одномоментной электрокоагуляцией кровоточащих сосудов является действенным альтернативным методом хирургического лечения при посттравматических рецидивирующих носовых кровотечениях, при неэффективности традиционных методов (задняя тампонада, перевязка наружной сонной артерии, эндоваскулярные вмешательства).

Практические рекомендации.

1. В случае затруднения определения локализации источника носового кровотечения при рутинной риноскопии надо более широко использовать оптические системы, так как выявления источника кровотечения в задних и верхних отделах полости носа без осмотра с использованием эндоскопической техники практически невозможно. Эндоскопический осмотр полости носа играет важную роль в уточнении локализации носового кровотечения в случаях деформации перегородки носа, индивидуальных изменений анатомии полости носа, заболеваний носа и околоносовых пазух, новообразованиях. В случаях затруднения эндоскопии полости носа в момент кровотечения, следует провести осмотр после удаления тампона, для выявления источника геморрагии и воздействия на него для предотвращения рецидива.

2. Необходимо использовать щадящие методы передней тампонады, в toi числе применение предложенного нами устройства для тампонады носа Устройство вводится вдоль дна полости носа с помощью носорасширителя : коленчатого пинцета Камера тампона раздувается воздухом, сдавлива кровоточащие участки слизистой полости носа, степень раздувани контролируются с помощью сигнального пневмобаллона Пациент може свободно дышать через дыхательную трубку. Длительность тампонад! составляет 3-4 дня, после чего воздух сдувается одноразовым шприцем, присоединяемым к клапанному устройству, и тампон удаляется пинцетом.

3. В рамках проводимой медикаментозной терапии у больных носовым: кровотечениями, наряду с использованием гемостатических средств, над стремиться к восстановлению объема циркулирующей крови, коррекци коагулопатии и нормализации обменных процессов. Необходимо проведени инфузионной терапии, включая растворы кристаллоидов и плазмозамещающи растворы. При большой кровопотере, сопровождающейся гемодинамическим] нарушениями, для восполнения кровопотери и предупреждения развити коагулопатии необходимо введение препаратов плазмы крови, по показаниям -трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата

4. В случаях развития рецидивирующего носового кровотечения, н поддающегося лечению консервативными методами, мы рекомендуем боле широко применять щадящие и более селективные хирургические вмешательстве эндоназальную эндоскопическую этмоидотомию - при рецидивирующи постгравматических носовых кровотечениях; эндоскопическое трансантрально лигирование верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке - npi рецидивирующих носовых кровотечениях их задних отделов полости носа эндоскопическое лигирование решетчатых сосудов доступом по Линчу-Говард; - при рецидивирующих кровотечениях их верхних отделов полости носа

Список печатных работ.

1. Перевязка решетчатых артерий в тактике лечения носовых кровотечений/ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Кузин А.Н., Дибирова Т.А.// Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. - Москва.- 2008.-С.208.

2. Лечение рецидивирующих носовых кровотечений с применением эндоскопической перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке/ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Дибирова Т.А.// Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. -Москва. - 2009.-С.192-194.

3. Endoscopic surgery in treatment of recurrence epistaxis/ Dibirova T.A., Magomedov M.M.// Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-St.-Peterburg.- 2010, 16 (2): - P.24.

4. Применение современных оптических систем в диагностике и лечении рецидивирующих носовых кровотечений/ Магомедов М.М., Васильев С.А., Дибирова Т.А..// Материалы X Всероссийской конференции оториноларингологов. - Москва.- 2011.-С. 189.

5. Носовое кровотечение. Возможности клинико-лабораторной диагностики и лечения/ Магомедов М.М., Дибирова Т.АУ/ Вестник оториноларингологии. - Москва.- 2011.- №3.-С.75-79.

6. Применение нового «устройства для остановки носового кровотечения» в клинической практике/ Магомедов М.М, Дибирова Т.А.// IX Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»,- Москва.-2011.-С.53-54.

7. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Дибирова Т.А.. Устройство для остановки носового кровотечения. Патент на изобретение № 2411918 от 20.02.2011г.

8. Современные методы передней тампонады в тактике лечения рецидивирующего носового кровотечения/ Магомедов М.М., Дибирова Т.АЛ Вестник оториноларингологии. - Москва.- 2012.- №1- С 40-43.

9. Оптимизация хирургических методов лечения при рецидивирующих носовых кровотечениях (патологоанатомическое исследование)/ Магомедов М.М., Кузин А.Н., Дибирова Т. Л.// Вестник оториноларингологии. - Москва.- 2012.- №3, С.39-42.

Носовое кровотечение (НК) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за экстренной оториноларингологической помощью, а также наиболее частым видом кровотечения во врачебной практике [29, 60, 61]. Пациент с НК нуждается в его немедленной остановке. Алгоритм лечения пациентов с НК предполагает проведение тампонады полости носа наряду с гемостатической терапией. Чаще всего применяется передняя марлевая тампонада по Микуличу, или тампонада так называемыми «эластическими» тампонами из поролона в перчаточной резине. При неэффективности передней тампонады производится задняя тампонада по Беллоку. Тампонаду носа больные переносят тяжело, особенно заднюю, так как она сопровождается сопровождается невозможностью носового дыхания, головной болью и болью в области лица, часто с повышением температуры тела. Сроки госпитализации пациентов могут составлять до нескольких недель; сохраняется риск кровотечения после удаления тампонов. В настоящее время уделяется пристальное внимание разработке методов щадящей тампонады полости носа, однако эта задача до конца не решена.

При неэффективности консервативных методов остановки кровотечения прибегают к различным хирургическим вмешательствам. Химическая коагуляция кровоточащего участка в области Киссельбаха раствором нитрата серебра или раствором трихлоруксусной кислоты; удаление кровоточащего сосуда выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi); отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; электрокоагуляция, криокоагуляция, электрокаустика (электрокаутеризация) участка кровотечения [3, 14, 18, 22], а также лазерная фотокоагуляция NYAG-лазером [54,176], проводятся под местной анестезией. При неэффективности проводится перевязка наружной сонной артерии [8,9], или эндоваскулярные вмешательства (со стороны кровотечения или с обеих сторон). Однако сохраняется риск рецидива кровотечения как после щадящих хирургических вмешательств, так и после проведения перевязки наружной сонной артерии или эндоваскулярной эмболизации ее ветвей. Возможность повторного кровотечения обусловлена наличием анастомозов с ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии с противоположной стороны. При рецидивирующем носовом кровотечении (РНК), исходящем из решетчатых артерий (система внутренней сонной артерии), перевязка наружной сонной артерии неэффективна.

В то же время, применение эндоваскулярной эмболизации ветвей наружной сонной артерии часто сопровождается осложнениями, требует проведения предварительной ангиографии и использования дорогостоящих расходных материалов. Суперселективная эмболизация решетчатых артерий, из системы внутренней сонной артерии, не применяется из-за высокого риска осложнений, связанных с потерей зрения.

Таким образом, применяемые в настоящее время методы остановки НК не позволяют целенаправленно воздействовать на причину кровотечения, полностью устранить риск рецидивирования, и обладают рядом существенных недостатков, снижающих качество жизни больных. Существует необходимость усовершенствования алгоритма лечения и внедрения новых методов, которые бы позволили достигнуть оптимальных результатов лечения с минимальным количеством осложнений. Необходимо уделить внимание оптимизации методов тампонады носа, а также возможности реализации принципа непосредственного хирургического воздействия на источник кровотечения, а именно эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов а.орМакшса (в частности этмоидальных артерий) и дистальных отделов а.тахШапв. Подобные операции имеют определенные сложности, но, наш взгляд, наряду с совершенствованием эндоскопической техники будут иметь возрастающее значение в экстренной хирургии при РНК.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями различной этиологии на основании оптимизации методов первичного скоропомощного и последующего стационарного обследования и лечения этого контингента больных.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту рецидивирующих носовых кровотечений в зависимости от локализации источника кровотечения и тяжести состояния больных, уточнить этиологию и эпидемиологические особенности рецидивирующих носовых кровотечений.

2. Уточнить особенности основных показателей кровопотери и показателей системы свертывания крови у больных рецидивирующими носовыми кровотечениями в зависимости от этиологии и клинических характеристик кровотечения, установить значимость изменений системы гемостаза у этих больных.

3. Усовершенствовать щадящие методы тампонады носа с разработкой нового устройства для остановки носового кровотечения на основе принципа пневмотампонады.

4. Уточнить анатомо-топографические особенности кровоснабжения полости носа в свете возможностей оптимизации методик перевязки решетчатых и верхнечелюстной артерий, а также усовершенствования методики эндоназальной эндоскопической этмоидотомии при лечении рецидивирующих носовых кровотечений.

5. Оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при различных по локализации и тяжести рецидивирующих носовых кровотечениях. Исследование проведено:

1) на базе ЛОР-отделений и отделения клинической лаборатории городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2008 по 2011 год;

2) на базе Гематологического Научного Центра Минсоцздравразвития России (зав. лаборатории коагулологии, д.м.н., проф. Васильев С.А.);

3) на базе патологоанатомического отделения ГКБ №29 (зав. отд. к.м.н. доцент Кузин А.Н.);

Научная новизна работы

• Впервые были выявлены изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных рецидивирующими носовыми кровотечениями различной этиологии в виде патологических изменений морфологии тромбоцитов в препаратах крови. Также выявлены изменения коагуляционного гемостаза в виде повышения содержания в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и фибриногена.

• Разработано новое устройство для остановки носового кровотечения на основе принципа пневмотампонады, доказана его эффективность при использовании в клинической практике (патент № 2411981 от 20.02.11).

• Уточнены анатомо-топографические особенности дистальных ветвей наружной и внутренней сонных артерий (верхнечелюстной и решетчатых артерий соответственно), кровоснабжающих полость носа.

• Усовершенствованы методы селективных хирургических вмешательств для лечения рецидивирующих носовых кровотечений: применение оптиковолоконных систем для лигирования передней и задней этмоидальных артерий доступом по Линчу-Говарду и трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке; эндоназальная эндоскопическая этмоидотомия с электрокоагуляцией кровоточащих сосудов для остановки рецидивирующих посттравматических носовых кровотечений.

Практическая значимость

• Полученные нами результаты исследования коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями подтверждают необходимость комплексного лечения данной категории больных, в том числе проведения гемостатической терапии, коррекции гемодинамических нарушений и коагулопатии.

• Разработанное нами устройство для остановки носового кровотечения (патент № 2411981 от 20.02.11) эффективно и удобно при использовании у больных с этой патологией и может применяться врачами скорой помощи, JIOP-врачами амбулаторного и стационарного звена. В результате научно-исследовательской работы оптимизирован алгоритм диагностики и лечения рецидивирующего носового кровотечения с использованием принципа хирургического воздействия на непосредственный источник кровотечения. Усовершенствованы методы селективных хирургических вмешательств для лечения рецидивирующих носовых кровотечений с использованием оптико-волоконных систем.

Апробация и внедрение работы

Материалы диссертации доложены на УП, VIII, IX, X Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011г.г.); на XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов IAO-HNS (Санкт-Петербург, 2010 г.); на IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, консультативно-диагностической JIOP-поликлиники и ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, и ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ 28.06.2011; 13.04.2012 и 04.09.2012 (протокол апробации № 9).

Разработанные в диссертации практические рекомендации внедрены в работу ЛОР отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ им. С.П.Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и могут быть использованы в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов и аспирантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных клиническим исследованиям и анализу результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников (85 отечественных и 100 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 19 диаграммами, 9 рисунками и 19 фотографиями.

Выводы.

1. Чаще всего (49%) причиной возникновения рецидивирующих носовых кровотечений является повышение артериального давления у пациентов с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы; у 21% -травмы носа; у 9% - прием лекарственных препаратов; у 6 % - заболевания полости носа и околоносовых пазух; у 4% - заболеваниях печени; у 4% - наличие системных заболеваний, хронической почечной недостаточности, онкологических заболеваний. У 7% больных отмечаются идиопатические носовые кровотечения. В 77,18% случаев источник кровотечения определялся в передних отделах полости носа; в 14,07% - в задних и верхних отделах полости носа; в 1,14% - кровотечение происходит из новообразований полости носа и околоносовых пазух; в 7,61% источник кровотечения не выявляется.

2. У больных рецидивирующими носовыми кровотечениями на фоне повышения артериального давления, на фоне применения антикоагулянтов, на фоне применения антиагрегантов, с посттравматическими рецидивирующими носовыми кровотечениями средние значения содержания в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов были повышены по сравнению с контрольной группой (0,35±0,03; 0,37±0,01; 0,37±0,03; 0,36±0,02; 0,32±0,03 Ед. экстинции, соответственно). У больных посттравматическими рецидивирующими носовыми кровотечениями, рецидивирующими носовыми кровотечениями на фоне применения антикоагулянтов и на фоне применения антиагрегантов уровень фибриногена достоверно превышает данные показатели в группе контроля (3,87±1,00; 3,76±0,71; 3,83±0,78; 3,3±0,65 г/л, соответственно). У всех больных рецидивирующими носовыми кровотечениями достоверно чаще выявляются особенности и патологические изменения морфологии тромбоцитов (большое количество агрегатов тромбоцитов, увеличение количества протромбоцитов, наличие крупных и вакуализированных тромбоцитов) по сравнению с группой контроля (78,0% и 11,1%, соответственно, Р=0,0002).

3. Предложенный нами метод щадящей пневмотампонады носа с использованием разработанного нами «Устройства для остановки носового кровотечения», патент № 2411918 от 20.02.2011, позволяет производить эффективную остановку рецидивирующего носового кровотечения, обеспечивая удобность и простоту тампонады, уменьшая травматичность и болезненность манипуляции.

4. Среднее расстояние от медиального края глазницы до передней решетчатой артерии с обеих сторон составляет 18,7 ± 1,47 (мм). Задняя решетчатая артерия выявляется в 66,7% случаев, при этом среднее расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями с обеих сторон составляет 8,3 ± 1,49 (мм). Средний диаметр ствола верхнечелюстной артерии составляет 4,35+-0,48 (мм), и во всех случаях имеются следующие ветви: подглазничная артерия, клиновидно-небная и нисходящая небная артерии, диаметр которых значительно варьировал.

5. Усовершенствованные нами методики лигирования передней и задней решетчатых артерий в глазнице доступом по Линчу-Говарду, а также трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке, могут быть оптимальным хирургическим методом лигирования периферической сосудистой сети при рецидивирующем носовом кровотечении из верхних (система внутренней сонной артерии) и задних (система наружной сонной артерии) отделов полости носа соответственно.

6. Эндоназальная эндоскопическая этмоидотомия с одномоментной электрокоагуляцией кровоточащих сосудов является действенным альтернативным методом хирургического лечения при посттравматических рецидивирующих носовых кровотечениях, при неэффективности традиционных методов (задняя тампонада, перевязка наружной сонной артерии, эндоваскулярные вмешательства).

Практические рекомендации.

1. В случае затруднения определения локализации источника носового кровотечения при рутинной риноскопии надо более широко использовать оптические системы, так как выявления источника кровотечения в задних и верхних отделах полости носа без осмотра с использованием эндоскопической техники практически невозможно. Эндоскопический осмотр полости носа играет важную роль в уточнении локализации носового кровотечения в случаях деформации перегородки носа, индивидуальных изменений анатомии полости носа, заболеваний носа и околоносовых пазух, новообразованиях. В случаях затруднения эндоскопии полости носа в момент кровотечения, следует провести осмотр после удаления тампона, для выявления источника геморрагии и воздействия на него для предотвращения рецидива.

2. Необходимо использовать щадящие методы передней тампонады, в том числе применение предложенного нами устройства для тампонады носа. Устройство вводится вдоль дна полости носа с помощью носорасширителя и коленчатого пинцета. Камера тампона раздувается воздухом, сдавливая кровоточащие участки слизистой полости носа, степень раздувания контролируются с помощью сигнального пневмобаллона. Пациент может свободно дышать через дыхательную трубку. Длительность тампонады составляет 3-4 дня, после чего воздух сдувается одноразовым шприцем, присоединяемым к клапанному устройству, и тампон удаляется пинцетом.

3. В рамках проводимой медикаментозной терапии у больных носовыми кровотечениями, наряду с использованием гемостатических средств, надо стремиться к восстановлению объема циркулирующей крови, коррекции коагулопатии и нормализации обменных процессов. Необходимо проведение инфузионной терапии, включая растворы кристаллоидов и плазмозамещающие растворы. При большой кровопотере, сопровождающейся гемодинамическими нарушениями, для восполнения кровопотери и предупреждения развития коагулопатии необходимо введение препаратов плазмы крови, по показаниям -трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата.

4. В случаях развития рецидивирующего носового кровотечения, не поддающегося лечению консервативными методами, мы рекомендуем более широко применять щадящие и более селективные хирургические вмешательства: эндоназальную эндоскопическую этмоидотомию - при рецидивирующих посттравматических носовых кровотечениях; эндоскопическое трансантральное лигирование верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке - при рецидивирующих носовых кровотечениях их задних отделов полости носа; эндоскопическое лигирование решетчатых сосудов доступом по Линчу-Говарду - при рецидивирующих кровотечениях их верхних отделов полости носа.