Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лазерная хирургия аденотонзиллярной патологии у детей

На правах рукописи

ДЕГЕНОВА Диана Анатольевна

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ АДЕНОТОНЗИЛЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор ЦВЕТКОВ Эдуард Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ВЕРЖБИЦКИЙ Геннадии Вацлович,

доктор медицинских наук доцент ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится 23 мая 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М. Кирова.

Автореферат разослан 20 апреля 2005 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

Обшая характеристика работы

Актуальность темы

Лечение патологии лимфоэпителиального глоточного кольца является актуальной проблемой в детской оториноларингологии. Это объясняется, прежде всего, чрезвычайно высокой распространенностью аденотонзиллярной патологии, гипертрофических и воспалительных процессов у детей Ковалева Л.М., Ланцов АА 1995; Агаджанова С.Н. Цветков ЭА, 1996/. Несмотря на значительные >спехи консервативных методов лечения аденотонзиллярной патологии, наиболее распространенными в детской оториноларингологии являются хирургические методы - адено-, аденотонзиллотомия и тонзиллэктомия /Федотов А.П., 1983; Меркулова Е.П., 2000/.

Обычными методами лечения гипертрофии глоточной и небных миндалин является хирургическое - адено- и тонзиллотомия. Для их выполнения используются самые различные инструменты, однако, вопрос оптимального инструментария и минимизации послеоперационных осложнений остается открытым /Солдатов И.Б., 1988, 1994; Дебрянский ВА и соавт., 1998; Андрианов ОА, 2003; Русецкий Ю.Ю. и соавт., 2003; Bent J., April M. et al., 2004; Collison P., Weiner R., 2004/. Чаще всего тонзиллотомия выполняется специальным инструментом - тонзиллотомом Матье. Имеется также значительное количество прототипов этих инструментов. Это инструменты, разработанные Mackenzie /1880/, Fahnestock /1832/, Sluder /1911/ и др. Ряд авторов используют для данного вида вмешательства петлю Бохона /Самотокин М.Б., 2000; Feldman H., 1997/. При тонзиллотомии, выполняемой в классическом варианте, в 37% случаев обнаруживается практически полное удаление небных миндалин /Мальцева Г.С.,1987/. В 35% случаев вследствие травматичной техники выполнения тонзиллотомии формируется хронический декомпенсированный тонзиллит /Ковалева Л.М., 1995/.

В последние годы для тонзиллотомии стала применяться CO2 - лазерная хирургия /Linder A., Markstrom A., Hultcrantz E., 1999/. Лазерная хирургия по сравнению с известными традиционными способами хирургии позволяет

осуществлять многие операции на ЛОР-органах более щадящим образом и практически бескровно, что является особенно важным для выполнения эндо- и микрохирургических операций /Данилейко Ю.К., 1991; Пискунов Г.З., 1998; Исаев В.М., Зенгер В.Г. и соавт., 2001; Sedlmaier В., Jivanjee A. et al., 2001/. Однако, клиническая практика выявила ряд недостатков, присущих наиболее распространенным в современной оториноларингологии CО2 и YAG-Nd-хирургическим лазерам, например, таких, как выраженное ожоговое действие на ткани, окружающие лазерную рану, которое вызывало ответную воспалительную реакцию, существенно влияющую на исход лазерной операции. Проблемы физико-технического порядка, возникающие при передаче излучения от лазеров к облучаемой поверхности, значительно ограничивают их применение в эндоскопической хирургии.

В настоящее время основные усилия исследователей направлены на такие факторы, как уменьшение интраоперационного кровотечения во время тонзиллотомии и снижение вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде /Scherer H., Fuhrer A. et al., 1994; Linder A., Markstrom A., Hultcrantz E., 1999/. При этом процессы компенсации ослабленных или утраченных функций лимфоэпителиального глоточного кольца у детей имеют особое значение в связи с разработкой новых методов щадящей лазерной хирургии, направленной на коррекцию и, в значительной степени, восстановление функций миндалин.

Все это побуждает нас к поиску новых лазерных технологий для хирургии ЛОР-органов, в частности в хирургии небных миндалин у детей, в основе которых лежит использование лазерных излучений различных длин волн.

Цель исследования

Разработка новых и усовершенствование известных методик щадящей хирургии аденотонзиллярной патологии у детей на основе применения контактного диодного лазера.

Залами исследования

1. Изучить роль аденотонзиллярной патологии в структуре ЛОР заболеваний и у часто болеющих детей.

2. Оценить влияние микрофлоры лимфоэпителиального глоточного кольца и иммунологической реактивности детей на гипертрофию небных и глоточной миндалин.

3. Разработать способ лазерной контактной тонзиллотомии и обосновать возможность его применения при эндоскопической аденотомии у детей.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лазерной и традиционной аденотонзиллотомии у детей.

Научная новизна работы

1. На основании использования контактного диодного лазера разработан новый метод тонзиллотомии, суть которого заключается в лазерной щадящей резекции гипертрофированных частей миндалин первично и наиболее часто подвергающихся воспалительным процессам.

2. Гистоморфологическими и микробиологическими методами исследования доказана роль хронических аденоидитов у детей в развитии патологии небных миндалин. При гипертрофии глоточной и небных миндалин обоснована необходимость одномоментной аденотонзиллотомии.

Практическая значимость

Разработанный метод лазерной контактной тонзиллотомии у детей позволяет повысить эффективность лечения за счет отсутствия интраоперационного кровотечения, снижения вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшения болевого синдрома, а также позволяет сократить восстановительный период за счет менее выраженного травматического воздействия фотокоагуляции на ткани, по сравнению с инструментальной техникой и электрохирургией. Реализация работы

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 2-й международной конференции молодых медиков /г. Ереван, 2003/, 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов /г. Санкт-Петербург, 2004/, всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского /г. Санкт-Петербург, 2004/. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 105 источников отечественных и 46 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Гипертрофия глоточной и небных миндалин развивается при обсеменении миндалин патогенной микстфлорой на фоне иммунологической недостаточности и аллергизации детей.

2. Применение высокоэнергетического контакт» ого лазера на полупроводниках позволило значительно повысить эффект) вность адснотонзиллотомии у детей за счет снижения риска операционных кровотечений, минимальных осложнений в послеоперационном периоде и снижения частоты рецидивов ОРВИ в группе часто болеющих детей.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах комплексного (клинического, иммунологического, микробиологического, гистоморфологического) обследования и наблюдения 81 ребенка в возрасте от 3 до 9 лет. Все дети были с гипертрофированными небными миндалинами Н-Ш степени и аденоидами II степени. У 51 ребенка была произведена контактная лазерная аденотонзиллотомия с использованием диодного полупроводникового лазера "АТКУС-15" (основная группа). У 30 детей произведен ретроспективный анализ результатов типичной аденотонзиллотомии с использованием тонзнллотома Матье и

аценотома Негуса (группа сравнения). Обследование и хирургическое лечение проводилось детям, госпитализированным в ЛОР-отделение Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в период с 2002 года по 2004 год.

Характеристика детей, которым произведена лазерная аденотонзиллотомия. Всего обследован 51 ребенок. Все дети были в возрасте от 3 до 9 лет, из них 21 девочка и 30 мальчиков. С учетом возрастных периодов все дети были распределены по следующим возрастным группам: 1 группа - от 3 до 5 лет, 2 группа - от 5 до 7 лет, 3 возрастная групп.» - от 7 до 9 лет (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение детей с гипертрофией миндалин по возрасту и полу

^~\13озраст 3 - 5 лет 5-7 лет 7-9 лет Всего

Девочки 9 (17,7%) 7 (13,7%) 5 (9,8%) 21 (41,2%)

Мальчики 16 (31,4%) 12 (23,5%) 2 (3,9%) 30 (58,8%)

Итого 25 (49,1%) 19 (37,2%) 7 (13,7%) 51 (100%)

Отбор больных для хирургического лечения миндалин с использованием диодного лазера нами осуществлялся по двум группам детей (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение детей с гипертрофией миндалин по клиническим группам

Возрастные Клинические группы Всего

группы Группа ЧБД Группа редко

болеющих детей

1 (3-5 лет) 17 8 25

(33,3%) (15,7%) (49%)

2 (5-7 лет) 12 7 19

(23,6%) * (13,7%) (37.3%)

3(7-9 лет) 3 4 7

(5,9%) (7.8%) (13,7%)

Итого 32 19 51

(62.7%) (37,3%) (100%)

Первая группа (32 ребенка) формировалась для лечения с целью эффективности оздоровления часто болеющих детей. Эту группу формировали из диспансерной группы наблюдения (группа ЧБД). В эту группу относили детей в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не была связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями.

Вторую группу детей с гипертрофией миндалин составили больные с наличием назофарингеального или орофарингеального обструктивного синдрома. Всего их было 19 человек. По возрасту, они распределились следующим образом: от 3 до 5 лет-8, от 5 до 7 лет— 7 и 4 ребенка в возрасте от 7 до 9 лет. Если ОРЗ у них и проявлялись, то не более 2-3 раз в год без высокой температуры и интоксикации. Не было у них в анамнезе и ангин, однако часто выявлялась сопутствующая патология. 8 детей наблюдались у психоневролога по поводу повышенной возбудимости, у 4 детей выявлен гастрит и гастродуоденит, 3 детей наблюдаются у невропатолога по поводу задержки психомоторного развития.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало: изучение жалоб, анамнеза заболевания, изучение перенесенных заболеваний и их тяжести по данным амбулаторной медицинской карты, общепринятый объективный осмотр ЛОР-органов, эндовидеомикроскопический осмотр полости носа и носоглотки с использованием жесткого риноскопа фирмы "RICHARD WOLF" диаметром 3 или 4 мм или гибкого риноларингофиброскопа модели ENF-P3 "Olympus" с наружным диаметром дистального конца 3,9 мм. Всем больным перед операцией производилось ЭКГ, по показаниям УЗИ внутренних органов. В ряде случаев использовалась рентгенография основания черепа и глотки в прямой и боковой проекциях. При сопутствующей патологии околоносовых пазух использовалась КТ.

Изучение иммунного статуса включало: исследование иммуноглобулинов класса А, М, G, Е в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии; определение уровня специфического IgE методом специфической аллергодиагностики; исследование уровня С3 компонента комплемента методом иммуноферментного анализа. В качестве данных возрастной нормы мы

использовали нормативы, разработанные в лаборатории патологии иммунного надзора НИЦ СПбГПМА.

С целью изучения местных факторов зашиты в динамике определяли активность лизоцима в назальном секрете, слюне по В.Г. Дорофейчук /1999/, концентрацию slgA, IgA, IgG по Манчини, цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа по методу Л.А. Матвеевой /1993/.

Для оценки функционального состояния небных миндалин проводили цитологическое и иммунологическое исследование содержимого крипт миндалин. Материал получали с применением устройства и метода, разработанного в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи /Попов ЕЛ., Пущина П.Н., 1987/. Для проведения микробиологического исследования забор материала осуществляли с поверхности небных миндалин и из носоглотки стерильным тампоном, натощак. Посев осуществляли на 5% кровяной агар и инкубировали в термостате при температуре 37 С°. После инкубации в течение 18-24 часов учитывали количество выросших колоний, соотношение отдельных ассоциатов, выделяли и идентифицировали чистые культуры микроорганизмов.

Для анализа характера и выраженности гистоморфологической структуры удаленных тканей небных миндалин парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону, а для выявления клеточных элементов и бактериальной микрофлоры - азур-эозином. Препараты исследовали с помощью светового микроскопа.

Результаты иммунологических исследований. Данные иммунологического исследования детей основной группы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели уровней иммуноглобулинов различных изотипов, С3 компонента

комплемента у обследованных детей

Показатель 3-5 лет (п=25) 5-7лет(п=19) 7-9 лет (п=7)

Основная группа Норма Основная группа Норма Основная группа Норма

1ЕА (мг/мл) 0,9*0,46 (0,34-2,1) 0,66- 1,3±0,6 (0,6-2,4) 0,791,69 1,8*0,9 (0.7-3,3) 1,392,61

1&М (мг/мл) 0,9±0,2 (0,6-1,35) 0,380,74 0,9*0,2 (0,5-1,4) 0,40,9 1.1±0,2 (0.8-1,5) 0,721,26

до (мг/мл) 8,9±2,5 (6,2-15,3) 7,0111,57 ЮЛ ±23 (6,0-14,5) 6,6711,79 10,3*2,0 (7,8—13,5) 8,5314,63

(МЕ/мл) 118,4*221,2 (1,31-803,4) 0-60 112,50*185,8 (4,28-613,0) 0-60 259,39*352,66 (28,43-783,1) 0-90

С} (мг/мл) 0,9±0,32 (0,44-138) 0,551,2 1,1 ±0,37 (1,43-1,71) 0.551,2 1,0*0,29 (0,6-1,3) 0,55- и

Достоверность различий (*) по отношению с данными возрастных норм при р<0,05

по (-критерию Стьюдента.

Исследование показало, что по сравнению с возрастной нормой больше половины обследованных детей - 39 человек (76,5%) имели отклонения в уровне иммуноглобулинов различных' изотипов, из них ДИГ составили 27,5% (14 детей), гипериммуноглобулинемии - 49% (25 детей). Необходимо отметить, что данные отклонения были выявлены у всех детей в группе ЧБД (32 ребенка), что составило в совокупности 62,8%. Нормальных значений в уровне иммуноглобулинов А, М, О в группе ЧБД не определялось ни у одного ребенка.

У 12 детей (23,5%) отклонений не выявлено. Все эти дети входили во вторую клиническую группу, в которой наблюдалось доминирование нормальных показателей в уровне иммуноглобулинов (63,2%). В таблице 4 представлена сравнительная клиническая характеристика отклонений в уровне иммуноглобулинов классов А, М, О.

Таблица 4

Отклонения в уровне иммуноглобулинов рахчичных нзотипов

Клинические группы диг Гипериммуно-глобулинемия Норма Всего

Группа ЧБД 11 (21,6%) 21 (41,2%) 0 (0%) 32 (62,8%)

Группа редко болеющих детей 3 (5,9%) 4 (7,8%) 12 (23.5%) 19 (37,2%)

Итого 14 25 12 51

(27,5%) (49%) (23.5%) (100%)

Снижение неспецифической резистентности в виде снижения уровня СО2 компонента комплемента — центрального звена всей системы комплемента, определялось у 7 (13,7%) детей. Присутствующий "дефицит" С3 у ЧБД (9,8%) свидетельствует о снижении неспецифической резистентности организма и об истощении резервных возможностей системы комплемента, выполняющей защитную и иммунорегулируюшую роль. У 15 (29,4%) детей имелся повышенный уровень Сз компонента комплемента. При этом отмечается положительная корреляционная связь (г=0,67; р<0,05) между уровнем Сз компонента комплемента и 1{*А в группе ЧБД. Повышение уровня опсонинов (Сз и ^О) выявлено у 5 (9,8%) детей.

Повышение уровня общего 1{*Е относительно возрастных норм наблюдалось у 13 (25,6%) детей. В анамнезе у 45,1% всех детей имелись четкие указания на пищевую, бытовую, лекарственную аллергию.

Гипериммуноглобулинемня Е (р<0,001) у детей первой и второй клинических групп исследования встречалась в 19,7% и 5,9% случаев соответственно (Таблица 5). Причем у 19,7% всех обследованных детей, большая часть которых входит в группу ЧБД, уровень ^зЕ был достоверно высоким (выше 200 МЕ/мл), что свидетельствует о высокой степени аллергизации детей, особенно в возрасте от 3 до 5 лет (р<0,05).

Таблица 5.

Распространение гипериммуноглобулинемии Е по клиническим группам

IgE (МЕ/мл) Группа ЧБД Группа редко болеющих детей Всего

1. <200, но в 2 и более раз 3,9% 2,0% 5,9%

выше возрастной нормы

2.200-500 9,8% 9,8%

3.500-800 4% 3,9% 7,9%

4.>800 2,0% 2,0%

Итого 19,7% 5,9% 25,6%

По результатам специфического обследования в обеих клинических группах чаще всего сенсибилизация организма выявлялась к аллергену St. aureus (39,2% и 27,5%). При этом в группе ЧБД сенсибилизация умеренной, высокой и очень высокой степени на антигены St. aureus, Str. pyogenes и E.coii была достоверно выше в сравнении с группой редко болеющих детей (р<0,05) и в совокупности составила 37,3% и 28,5% соответственно. Следует отметить, что с возрастом сенсибилизация к St. aureus, Str. pyogenes у всех обследованных детей увеличивается.

Только у 10 (19,6%) из 51 обследованного ребенка не было выявлено отклонений в иммунологической реактивности (все дети второй клинической группы исследования).

Результаты микробиологического исследования гипертрофированных небных миндалин и аденоидов. Полученные данные микробиологических посевов сравнивались с результатами посевов из среднего носового хода и задней стенки глотки. В 81% случаев отмечено совпадение результатов посевов из области аденоидов и среднего носового хода, в 71% случаев было отмечено совпадение результатов посевов из среднего носового хода с посевами с задней стенки глотки и в 56% случаев с посевами с поверхности небных миндалин. Случаев совпадения результатов посевов из области аденоидов с посевами с поверхности небных миндалин практически совпало с результатами посевов из среднего носового хода и составило 61%.

Рост патогенной флоры был зафиксирован у 26 из 32 детей первой группы больных (аденоиды и миндалины у ЧБД), что составило 81,3% и у 9 из 19 детей второй группы больных (аденоиды и миндалины не у ЧБД), что составило 47,4%.

У редко болеющих детей

У ЧБД

в полежит □ отрицат В nono«ta о отрицат

Рис.1. Соотношение положительных и отрицательных результатов микробиологического исследования при гипертрофии аденоидов и небных миндалин с различными их проявлениями.

К отрицательным результатам мы отнесли стерильные мазки, а также мазки, в которых встретились представители нормальной микрофлоры аденоидов и небных миндалин в количестве 103 КОЕ/мл.

Особенностью исследования является наличие в исследуемом материале нескольких видов микроорганизмов.

За исключением 2 детей (22,2%), у больных с позитивным высевом во второй группе было выделено по одному патогену (77,8%), в отличие от детей первой группы, у которых преобладала полифлора (92,3%). Число патогенов в образцах с микст-флорой составило от 2 до 3 микроорганизмов (рис.2).

У ЧБД

У редко болеющих детей

92.3%

□ полифпор* в монофлор« a полифлор« о монофлора

Рис.2. Соотношение образцов с моно- и полифлорой в исследуемых группах больных.

Анализ микробиологических исследовании микрофлоры аденоидов и гипертрофированных небных миндалин выявил, что третья часть резидентов является факультативными и облигатно анаэробными Streptococcus sp. (28,3%, 18,8±0,7 колоний). Реже представителями резидентной флоры являлись Staphylococcus epidermidis (4,73%, 1,6±1,5 колоний).

Полимикробная аэробная флора была представлена в обеих исследуемых группах приблизительно одинаково. Среди преобладающих аэробов были St.aureus, обнаруженные и в образцах с монофлорой и в составе полифлоры, а также стрептококки, которые были представлены Str.pyogenes, -haemolyticus и Str.viridans. Чаще • встречались ассоциации следующих микроорганизмов: Str.pyogenes и St.aureus (27,8%), Str.pyogenes и St. epidermidis (19,2%), St.aureus и Str.viridans (10,1%), Str.pyogenes и Haemophilus influenzae (5,4%). Особенно распространена Нinfluenzae у пациентов с хроническим аденотонзиллитом по сравнению с пациентами с гипертрофией глоточной миндалины. Исследования демонстрируют полимикробную флору и монофлору аденоидов и небных миндалин и различия в патогенах, которые указывают, что аденоиды могут служить потенциальными источниками тонзиллитов.

По данным исследования специфического ^Е к бактериальным аллергенам в сыворотке крови больных и по результатам микробиологического исследования нами установлено, что 75% носителей Str.pyogenes и St.aureus имели сенсибилизацию (от умеренной до очень высокой степени) к данным возбудителям.

Таким образом, рецидивирующая ЛОР-инфекция у часто болеющих детей со сниженным приобретенным иммунитетом имеет преимущественно бактериальную этиологию. Характерно увеличение обсемененности и числа видов возбудителей, частоты выделения анаэробов, частоты выявления -лактамазопродуцирующих возбудителей, возрастание роли грамотрицательных микроорганизмов, сложность выделения ведущего этиологического фактора.

Лазерная контактная хирургия гипертрофии небных миндалин в комплексном лечении с гипертрофией глоточной миндалины. Для тонзиллотомии и при аденотомии у детей мы впервые применили контактный

полупроводниковой лазер, в частности уже хорошо зарекомендовавший себя в оториноларингологии "АТКУС-15" /Плужников М.С. и соавт., 2003/. Тонкое световолокно (400 или 200 мкм) заключено в эластическую пластмассовую оболочку и легко подводится к небным и глоточной миндалинам. Аппарат позволяет работать как в импульсном, так и в непрерывном режиме. Диапазон регулирования выходной мощности лазерного излучения аппарата в непрерывном режиме от 0,5 до 15 Вт, длина волны излучения - 0,81 ±0,03 мкм, длительность импульсов лазерного излучения от 0,05 до 10 сек.

Описание операции. На первом этапе работы с целью определения максимально щадящего режима излучения полупроводникового диодного лазера "АТКУС-15" для минимальной травматизации тканей миндалины, но и достаточного для тонзиллотомии, экспериментально на свежеудаленных миндалинах у детей основной группы было проведено исследование характера повреждения лимфоидной ткани в зависимости от мощности лазера (5-9 Вт) при контактном воздействии.

Гистологически, независимо от силы лазерной нагрузки, во всех исследованных наблюдениях (51 человек), морфологическая картина оказалась сходной. В месте воздействия лазерного луча определяется, как правило, несколько зон изменений, но при этом в разных участках глубина поражения оказалась различной и зависела, в большей степени, от времени экспозиции. Наиболее оптимальным оказался импульсный режим работы лазерного аппарата при мощности на выходе оптического волокна 4 Вт и экспозиции в 1 сек. В дальнейшем, при клинической работе оказалось, что эту мощность, при особо плотных миндалинах, приходилось увеличивать до 5-7 Вт, однако, это никак не отразилось на послеоперационном заживлении раны.

С целью защиты верхних дыхательных путей от аспирации тканями и дыма с операционного поля мы использовали интубацию трахеи с сохраненной спонтанной вентиляцией.

Операция по поводу гипертрофии небных миндалин и аденоидов производилась при одном хирургическом вмешательстве в два этапа. Первый этап

заключался в лазерном отсечении гипертрофированной части небных миндалин с обеих сторон. Перед операцией в случаях и ущемления между дужками или спаянности с ними плоским распатором отделяли гипертрофированную часть миндалины вместе с капсулой от дужек, при возможности вылущивали прикрытую часть миндалины из-под складки Гиса. Выделение верхнего полюса миндалины из-под складки Гиса является обязательным условием лазерной тонзиллотомии, так как наличие свободной складки, прикрывающей устья крипт, способствует скоплению патологического секрета. В гипертрофированной миндалине крипт обычно больше, в верхнем отделе они проходят извилисто вглубь, огибая верхний полюс, что и создает предпосылки для развития хронического тонзиллита. Обычно, оставляемый не удаленным верхний полюс миндалины, является причиной неудовлетворительных результатов тонзиллотомии.

После захвата миндалины окончатыми щипцами в наиболее выпуклой ее части гипертрофированная часть отсекалась лазерным контактным лучом мощностью 5-7 Вт торцом луча вдоль миндалины в один или несколько приемов (рис 3,4).

Рис.3. Схема выделения верхнего

полюса небной миндалины из тонзиллярной ложи.

Рис.4. Схема резецирования

гипертрофированной части миндалины.

Второй этап операции заключался в оперативном лечении аденоидов с использованием эндоскопических технологий. После оттягивания мягкого неба гибкими катетерами основную массу аденоидных вегетации удаляли кюреткой типа Negus под контролем зрения. После удаления основной части аденоидных вегетации остатки лимфаденоидной ткани на своде носоглотки и у устьев слуховых труб валоризировали или коагулировали контактным лазерном лучом с мощностью 4 Вт при экспозиции 1сек.

Результаты лечения и их обсуждение При гистологическом изучении микроструктуры удаленной лимфоэпителиальной ткани небных миндалин во всех наблюдениях (81 человек) отмечалась картина очагового хронического тонзиллита в сочетании с гипертрофией лимфоидной ткани.

Результаты лечения оценивали непосредственно после операций в течение 10 суток и отдаленные через год.

Оценка результатов лечения в основной группе (51 ребенок) и группе сравнения (30 детей) проводилась с использованием 10 - бальной сенсорно-аналоговой (заполняемой родителями больного) и визуально-аналоговой (заполняемой врачом) шкалы. За 0 принимали отсутствие данного симптома у больного, отметка 10 соответствовала максимальному его проявлению.

В основной группе больных ни в одном случае послеоперационных кровотечений не было. В группе сравнения подобных кровотечений было у 6 больных (20%). У 43 больных из 51 оперированных основной группы (84,3%) температура тела повышалась в первый день после операции от 37,4° до 38,3° и нормализовалась на второй день. У 8 больных (15,7%) температура от 37,2° до 37,6° держалась в течение 3-5 дней. В группе сравнения в первые сутки после операции температура тела повышалась в таких же пределах у 72% больных и у 12% больных сохранялась в течение 3-5 дней. Всем им в обеих группах больных назначались антибактериальные препараты. По визуально-аналоговой шкале температурная реакция была оценена нами в 6-7 баллов в основной группе больных и 5-6 баллов у больных в группе сравнения.

Отдельно провели анализ болей в горле и затруднения при глотании у детей после операции в течение первых 7 дней. Динамика этих симптомов представлена на графиках (рнс. 5,6)

Рис.5.

Динамика симптомов поражения глотки (основная группа)

Рис 6.

Динамика симптомов поражения глотки (группа сравнения)

Выраженность болевого синдрома значительно меньше была в основной группе. В первые сутки после операции дети основной группы вообще не жаловались на боли в горле. Однако на третьи сутки боли в горле появились у 45,4% больных, которые сохранялись у них еще 2-3 суток. В группе же сравнения в первые сутки после операции на боли в горле жаловались 73,5% больных. Через 2 суток - уже 68,7%, а на 5 день - только 15,6% Только в небольшой группе больных (менее 8%) сохранялась до 7 суток и была оценена в 1 балл. Больные с жалобами на затруднения при глотании и неприятный запах изо рта как в основной группе, так и

в группе сравнения отметили резкое уменьшение выраженности этих симптомов (на 50% н более) уже на третий день, а полное их отсутствие на 5-й день.

На графиках представлена динамика изменений слизистых оболочек небных дужек и налетов на небных миндалинах (рис.7,8).

Рис.7.

Динамика изменений слизистых оболочек небных дужек и налетов на небных миндалинах (основная группа)

Рис.8.

Дииамика изменений слизистых оболочек небных дужек и налетов на небных миндалинах (группа сравнения)

Отек, гиперемия, инфильтрация небных дужек и налеты на миндалинах у больных в основной группе были более значительны и наблюдались у всех больных в течение 3 суток. Отек значительно уменьшился на 4 сутки после операции у 62,7% больных. На 5 день после операции остатки налетов и гиперемия дужек наблюдались у 22,7%, а на 7-й день - уже 4,3%. В группе сравнения отек, гиперемия и инфильтрация в первые сутки после операции наблюдались у 66,8% больных, на 3 сутки уже у 45,8%, на 5 - у 15,4% и яа 7 - 3,3% (рис.9).

Сравнительная динамика объективных симптомов в клинических группах

Рис.9.

Отдаленные результаты (через 1 год после операции) удалось проследить у 23 больных основной группы (45%) н у 17 больных в группе сравнения (56,6%). Анкетирование родителей производилось на предмет удовлетворенности исходом оперативного вмешательства.

Анализ анкет показал, что только у 9 детей в группе сравнения родители оценивают результат операции в 8-9 баллов. У 3 пациентов исход операции был оценен в 4-5 баллов, а у 5 - 0-1 балл, что объяснялось отсутствием улучшения носового дыхания, сохранения храпа, гнусавости, частой заболеваемостью респираторными вирусными инфекциями. Эти данные согласуются с данными объективного осмотра детей. Именно в последней группе больных обнаружен рецидив аденоидов и признаки хронического аденоидита у всех 5 больных, а у 6 пациентов диагностированы клинические признаки хронического тонзиллита.

У детей основной группы оценка результата операции в 8-10 баллов была получена у 18 пациентов (78,2%). В 5 (21,8%) случаях исход операции оценен в 4-5 баллов, что было связано с частотой заболеваемостью ОРВИ, перенесенных ангин не было ни у одного ребенка. Все эти дети были из группы ЧБД. При объективном осмотре детей рецидива аденоидов не было обнаружено ни в одном случае, у 2-х обнаружены признаки хронического тонзиллита. У 1 ребенка 6 лет обнаружен односторонний рецидив гипертрофии небной миндалины, появившийся через 3 месяца после перенесенной операции.

У 23 пациентов основной группы и 17 группы сравнения проведено исследование микрофлоры задней стенки глотки и миндалин, у больных брался мазок до операции. Наиболее часто высевались S.aureus, Str.viridans, H.influenzae, S.epidermidis, Candida albicans. В группе сравнения титр микроорганизмов до и после операции не имел существенного отличия, тогда как в основной группе титр значительно уменьшился, а некоторые патогенные микроорганизмы исчезли полностью. Так, титр S.aureus до операции составлял 3x106, а при обследовании через год 2x103\ Str.viridans 4х!04 и 2x103 Candida aJbicans 3x103 и 350. А H.influenzae, S.epidermidis, имеющие титр до операции 5x102 и 2x102 соответственно через год полностью отсутствовали.

У 23 больных основной группы наблюдения производились цитологические исследования слизистой носа и исследовались показатели местного иммунитета назального секрета до операции, через 10 дней после операции и через год (Таблица 6,7). У 17 больных группы сравнения эти исследования производились только через год после операции. Для сопоставления ряда показателей местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей обследовано 20 эпизодически болеющих детей (ЭБД).

Таблица 6.

Результаты цитологических исследований слизистой оболочки носа до и после

операции

Показатели Группы больных ЭБД (п=20)

Основная группа (п=23) Группа сравнения <п-17)

До лечения После лечения После лечения

Через 10 дней Через год Через год

Нейтрофнлы, 30,2 19,7 24 31,5 16,8

% ± ± ± ± ±

3,5- 2,1° 2,3 3,6- 2,4

ФАН 0,01 0,08 0,03 0,01 0,04

± ± ± ± ±

0,006« 0,03*" 0,01 0,007* 0,01

АПЭ, % 11,2 4,1 8,5 11,7 4,85

± ± ± ±

2,6* 1,8°° 3.0 3,4* 1,3

ФАН - функциональная активность нейтрофилов АПЭ - адсорбция плоского эпителия микробной флоры -Различия с показателями группы ЭБД при р<0,001 -Различия с показателями группы ЭБД при р<0,05 'Различия с показателями группы ЭБД при р<0,01 * Различия с показателями до лечения достоверны при р<0,01 "Различия с показателями до лечения достоверны при р<0,001

Таблица 7.

Динамика показателей местного иммунитета назального секрета у детей до н

после лазерного хирургического лечения миндалин глотки

Показатели Группы больных ЭБД (п=20)

Основная группа (4=23) Группа сравнения (и=17)

До лечения После лечения После лечения

Через 10 дней Через год Через год

Лизоцим,% 56,2 68,7 69,1 48,1 61,25

± ± ± ± ±

0,78** 0,35**вв ОД]»*» 0,88*» 0,4

slgA, г/л 0,17 0,20 0,20 0,17 0,19

± ± ± ± ±

0,005 0,003»° 0,001»»" 0,005 0,001

IgA,r/n 0,14 0,19 0,19 0,17 0,18

± ± ± ± ±

0,003»' 0,003" 0,003" 0,003*» 0,002

IgG. г/л 0,05 0,03 0,04 0,04 0,03

± ± ± ± ±

0,003" 0,003*»°° 0,004»' 0,004*» 0,004

'Различия с показателями группы ЭБД при р<0,01 "Различия с показателями группы ЭБД при р<0.001 "Различия с показателями до лечения достоверны при р<0,01 "Различия с показателями до лечения достоверны при р<0,05

У больных до операции на миндалинах была повышена экссудация нейтрофилов на поверхность слизистой оболочки носа до 30,2±3,5% при 16,8±2,4% у эпизодически болеющих детей (р<0,001), однако выявлено снижение функциональной их активности. Малая функциональная реакция нейтрофилов способствует вторжению возбудителей в нижележащие пути. Следовательно,

снижение естественной резистентности слизистой оболочки носа у детей с патологией носоглотки и глотки приводило к длительному контакту с инфекционным агентом. После хирургического лечения носоглотки и глотки адсорбция плоского эпителия (АПЭ) микробной флоры достоверно не отличалась от нормальных значений, что свидетельствовало об уменьшении бактериальной колонизации слизистой верхних дыхательных путей (Таблица 6).

Лазерное хирургическое вмешательство при адентонзиллите активизировало неспецифические защитные механизмы респираторного тракта. Об этом свидетельствует нормализация процессов спонтанного фагоцитоза гранулоцитов (0,08±0,03). Изменение местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей после проведенного лазерного хирургического лечения документировано динамикой лизоцима, slgA, IgA, IgG (Таблица 7). Лазерное хирургическое лечение привело к увеличению уровня лизоцима в назальном секрете

с 56,2±0,78% до 69,1±0,21% (р<0,001) и 51бА с 0,17±0,005 г/л до 0,20±0,001г/л

(р<0,05). Через 10 дней после операции в основной группе наблюдения отмечалось достоверное снижение концентрации IgG. Содержание IgA через 10 дней достоверно повышалось. Достоверных изменений концентрации иммуноглобулинов slgA, IgA, IgG в слюне не отмечено.

Заключение. Лазерная контактная адено-тонзиллотомия с использованием диодного лазера "АТКУС-15" и современных эндоскопических технологий под эндотрахеальным наркозом, является эффективным методом лечения гипертрофических процессов лимфаденоидного глоточного кольца. Прежде всего, лазерная хирургия глотки у детей резко сокращает число возможных кровотечений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Несмотря на то, что лазерная хирургия глотки не дает существенных преимуществ перед традиционной хирургией глотки других параметров послеоперационного течения, отдаленные результаты значительно превосходят все другие методы хирургии глотки. Так значительно сокращается число обострений ОРВИ в группе ЧБД, практически отсутствуют рецидивы гипертрофических процессов, сокращается число больных, у которых развивается хронический тонзиллит.

Выводы

1. Гипертрофия глоточной и небных миндалин в основном развивается при значительном обсеменении миндалин патогенной микстфлорой на фоне иммунологической недостаточности и аллергизации детей.

2. У часто болеющих детей гипертрофия глоточной и небных миндалин является ведущим звеном в рецидивах бактериальной инфекции.

3. Лазерная контактная хирургия глоточной и небной миндалин является операцией, обладающей высокой точностью, позволяющая контролировать объем вмешательства, значительно снижающая риск операционных и послеоперационных кровотечений.

4. Лазерная деструкция лимфаденоидной ткани при гипертрофии глоточной миндалины должна производиться только при эндоскопической аденотомии для удаления остатков лимфоидной ткани и для остановки кровотечений.

5. Применение высокоэнергетического контактного лазера на полупроводниках позволило значительно повысить эффективность аденотонзиллотомин у детей за счет снижения риска операционных кровотечений, минимальных осложнений в послеоперационном периоде и снижения частоты рецидивов ОРВИ в группе часто болеющих детей.

Практические рекомендации 1. Соответствие микробной флоры глоточной и небных миндалин при их гипертрофии у детей подтверждает патогенетическую взаимосвязь воспалительных процессов в этих органах и определяет необходимость их параллельной санации.

С целью защиты верхних дыхательных путей от аспирации тканями и дыма с операционного поля следует использовать интубацию трахеи с сохраненной спонтанной вентиляцией. Операцию у детей следует проводить только под общим обезболиванием с мониторинг-контролем.

2. Операцию по поводу гипертрофии небных миндалин и аденоидов следует производить при одном хирургическом вмешательстве в два этапа.

Первый этап операции заключается в лазерной резекции гипертрофированных частей миндалин. Резекцию миндалины следует производить при мощности на

конце световода 4-6 Вт и экспозиции 3-4 сек. Это наиболее оптимальный режим для резекции миндалин у детей, исключающий избыточную коагуляцию и вапоризацию оставляемой части миндалины.

Второй этап операции заключается в эндоскопическом хирургическом удалении аденоидных вегетации с помощью кюретки типа Negus. После удаления основной массы глоточной миндалины остатки лимфоидной ткани на своде носоглотки и у устьев слуховых труб следует вапоризировать или коагулировать контактным лазерным лучом.

3. Для прекращения возможной диффузной кровоточивости послеоперационной раны непосредственно после аденотомии следует производить гемостатическое лазирование дистанто расфокусированным лучом лазера в субабляционном режиме при плотности мощности 15 Вт/см2 и продолжительности импульса 2 сек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Современные тенденции в хирургия аденотонзиллярной патологии // Российская оториноларингология. - 2003. - № 4(7). - С.109-112. (соавт.: Э.А. Цветков, П.В. Павлов).

2. Using of diod laser for tonsillotomy // 2nd international young medics conference. -Yerevan, 2003. -P.34.

3. Использование диодного лазера для тонзиллотомии // Российская оториноларингология: Материалы 51-ой научно-практическая конференции молодых ученых-оториноларингологов. - 2004. - № 1(8). - С.38-39.

4. Использование диодного лазера в хирургии аденотонзиллярной патологии у детей // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского. - СПб., 2004. -С.244-245. (соавт.: ЭА. Цветков, П.В. Павлов).

Подписано в печать И,ЪЧС5 Формат 60x84 '/,

Объем 1'/г пл._Тираж (ОС экз._Заказ № <г!%

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

/ J-

i J

1 íiioi

Актуальность

Лечение патологии лимфоэпителиального глоточного кольца является актуальной проблемой в детской оториноларингологии. Это объясняется, прежде всего, чрезвычайно высокой распространенностью аденотонзиллярной патологии, их гипертрофическими и воспалительными процессами у детей /Ковалева JI.M., Ланцов А.А., 1995/. В структуре ЛОР -патологии заболевания лимфоидного аппарата глотки (аденоиды, хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин, хронический тонзиллит) суммарно составляют 74,3 %. По результатам углубленного осмотра в детских учреждениях г.Санкт-Петербурга патология лимфоэпителиального глоточного кольца была выявлена у 34,6 на 100 осмотренных детей /Агаджанова С.Н., Цветков Э.А., 1996/. Несмотря на значительные успехи консервативных методов лечения аденотонзиллярной патологии, наиболее распространенными методами лечения в детской оториноларингологии являются хирургические методы - адено-, аденотонзиллотомия и тонзиллэктомия /Федотов А.П., 1983; Меркулова Е.П., 2000/.

Гипертрофии лимфоидной ткани, преимущественно глоточной и небных миндалин, способствуют перенесенные воспалительные заболевания носо- и ротоглотки, детские инфекционные болезни, недостаточное питание, плохие бытовые условия и другие факторы, снижающие защитные функции организма /Исхаки Ю.Б., 1984/.Увеличение размеров лимфоидной ткани глотки у детей препятствует нормальному дыханию и приему пищи и становится причиной патологических изменений в носу, придаточных пазухах, ушах, гортани /Ланцов А.А., Ковалева Л.М., 1995; Seldmaier В., Jivanjee A. et al., 2001; Arens R., Marcus С., 2004/, а также служит причиной подверженности детей частым респираторным заболеваниям и ряду других заболеваний детского возраста /Игнатова М.С. и соавт., 1994; Насонова В.А.,

1995; Вельтищев Ю.Е., 1996; Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2000; Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001; Баранов А.А., 2002/.

Обычными методами лечения гипертрофии глоточной и небных миндалин является хирургическое — адено- и тонзиллотомия. Эти операции имеют многолетнюю историю /Чумаков Ф.И., 1998; Feldmann Н., 1997/. Для их выполнения используются самые различные инструменты, однако, вопрос оптимального инструментария и минимизации послеоперационных осложнений остается открытым /Солдатов И.Б., 1988, 1994; Дебрянский В.А. и соавт., 1998; Андрианов О.А., 2003; Русецкий Ю.Ю. и соавт., 2003; Bent J., April М. et al., 2004; Collison P., Weiner R., 2004/. Чаще всего тонзиллотомия выполняется специальным инструментом — тонзиллотомом Матье. Имеется также значительное количество прототипов этих инструментов. Это инструменты, разработанные Mackenzie /1880/, Fahnestock /1832/, Sluder /1911/ и др. Ряд авторов используют для данного вида вмешательства петлю Бохона /Самотокин М.Б., 2000; Feldman Н., 1997/. В последние годы для тонзиллотомии стала применяться СОг - лазерная хирургия /binder А., Markstrom A., Hultcrantz Е., 1999/.

В настоящее время основные усилия исследователей направлены на такие факторы, как уменьшение интраоперационного кровотечения во время тонзиллотомии и снижение вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде /Scherer Н., Fuhrer A. et al., 1994; binder A., Markstrom A., Hultcrantz Е., 1999/. При этом процессы компенсации ослабленных или утраченных функций лимфоэпителиального глоточного кольца у детей имеют особое значение в связи с разработкой новых методов щадящей лазерной хирургии, направленной на коррекцию и, в значительной степени, восстановление функций миндалин.

Цель исследования

Разработка новых и усовершенствование известных методик щадящей хирургии аденотонзиллярной патологии у детей на основе применения контактного диодного лазера.

Задачи исследования

1. Изучить роль аденотонзиллярной патологии в структуре ЛОР заболеваний и у часто болеющих детей.

2. Оценить влияние микрофлоры лимфоэпителиального глоточного кольца и иммунологической реактивности детей на гипертрофию небных и глоточной миндалин.

3. Разработать способ лазерной контактной тонзиллотомии и обосновать возможность его применения при эндоскопической аденотомии у детей.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лазерной и традиционной аденотонзиллотомии у детей.

Научная новизна работы

1. На основании использования контактного диодного лазера разработан новый метод тонзиллотомии, суть которого заключается в лазерной щадящей резекции гипертрофированных частей миндалин первично и наиболее часто подвергающихся воспалительным процессам.

2. Гистоморфологическими и микробиологическими методами исследования доказана роль хронических аденоидитов у детей в развитии патологии небных миндалин. При гипертрофии глоточной и небных миндалин обоснована необходимость одномоментной аденотонзиллотомии.

Практическая значимость и реализация работы

Разработанный метод лазерной контактной тонзиллотомии у детей позволяет повысить эффективность лечения за счет отсутствия интраоперационного кровотечения, снижения вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшения болевого синдрома, а также позволяет сократить восстановительный период за счет менее выраженного травматического воздействия фотокоагуляции на ткани, по сравнению с инструментальной техникой и электрохирургией.

Результаты работы внедрены в практику JIOP-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены на:

- 2-й международной конференции молодых медиков /г. Ереван, 2003/;

51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов /г. Санкт-Петербург, 2004/;

- всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского /г. Санкт-Петербург, 2004/.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 105 источников отечественных и 46 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Гипертрофия глоточной и небных миндалин в основном развивается при значительном обсеменении миндалин патогенной микстфлорой на фоне иммунологической недостаточности и аллергизации детей.

2. У часто болеющих детей гипертрофия глоточной и небных миндалин является ведущим звеном в рецидивах бактериальной инфекции.

3. Лазерная контактная хирургия глоточной и небной миндалин является операцией, обладающей высокой точностью, позволяющая контролировать объем вмешательства, значительно снижающая риск операционных и послеоперационных кровотечений.

4. Лазерная деструкция лимфаденоидной ткани при гипертрофии глоточной миндалины должна производиться только при эндоскопической аденотомии для удаления остатков лимфоидной ткани и для остановки кровотечений.

5. Применение высокоэнергетического контактного лазера на полупроводниках позволило значительно повысить эффективность аденотонзиллотомии у детей за счет снижения риска операционных кровотечений, минимальных осложнений в послеоперационном периоде и снижения частоты рецидивов ОРВИ в группе часто болеющих детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Соответствие микробной флоры глоточной и небных миндалин при их гипертрофии у детей подтверждает патогенетическую взаимосвязь воспалительных процессов в этих органах и определяет необходимость их параллельной санации.

С целью защиты верхних дыхательных путей от аспирации тканями и дыма с операционного поля следует использовать интубацию трахеи с сохраненной спонтанной вентиляцией. Операцию у детей следует проводить только под общим обезболиванием с мониторинг-контролем.

2. Операцию по поводу гипертрофии небных миндалин и аденоидов следует производить при одном хирургическом вмешательстве в два этапа.

Первый этап операции заключается в лазерной резекции гипертрофированных частей миндалин. Световолокно полупроводникового лазера "АТКУС-15" для придания жесткости вводится в просвет специально изогнутого наконечника для работы в конкретной зоне. Резекцию миндалины следует производить при мощности на конце световода 4-6 Вт и экспозиции 3-4 сек. Это наиболее оптимальный режим для резекции миндалин у детей, исключающий избыточную коагуляцию и вапоризацию оставляемой части миндалины.

Второй этап операции заключается в эндоскопическом хирургическом удалении аденоидных вегетаций с помощью кюретки типа Negus. После удаления основной массы глоточной миндалины остатки лимфоидной ткани на своде носоглотки и у устьев слуховых труб следует вапоризировать или коагулировать контактным лазерным лучом.

3. Для прекращения возможной диффузной кровоточивости послеоперационной раны непосредственно после аденотомии следует производить гемостатическое лазирование дистанто расфокусированным лучом лазера в субабляционном режиме при плотности мощности 15 Вт/см2 и продолжительности импульса 2 сек.