Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сцинтиграфическое выявление гибернированного миокарда и оценка результатов кардиохирургического вмешательства у пациентов с дисфункцией левого желудочка

На правах рукописи

Минин еУ^^Г

Станислав Михайлович

СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ГИБЕРНИРОВАННОГО МИОКАРДА И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.06 - кардиология

Автореферат оозо5Э5В8

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003059568

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Владимир Иванович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Лишманов Юрий Борисович

Официальные оппоненты, доктор медицинских наук,

профессор

Завадовская Вера Дмитриевна

Ведущая организация ФГУ Научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина, г.Новосибирск

диссертационного совета Д 001 036 01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу: 634012, г Томск, ул Киевская 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии

доктор медицинских наук Репин Алексей Николаевич

Защита состоится «_»

2007 г в_ч на заседании

ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений кардиоваскулярной патологии При этом вполне очевидно, что ведущим звеном патогенеза ХСН является нарушение сократимости и насосной функции миокарда Следует подчеркнуть, что среди причин развития и прогрессировать сократительной дисфункции сердца основной, безусловно, является инфаркт миокарда (Mock М В , 1982) Внезапная «потеря» более или менее обширного участка сердечной мышцы вызывает «ремоделирование левого желудочка (ЛЖ)» (Карнута Г Г и соавт, 1999) и со временем манифестирует симптомами сердечной недостаточности (Беленков Ю Н, 2000) Вместе с тем известно, что в зоне инфаркта миокарда (ИМ), наряду с некротизированной и рубцовой тканью, до определенного момента присутствуют вполне жизнеспособные кардиомиоциты (Терещенко С Н и соавт, 2000) Так, согласно мнению Ю Н Беленкова, примерно 25% клеточных элементов инфарцированного миокарда сохраняют свою жизнеспособность и минимальный уровень клеточного метаболизма, но при этом активно не сокращаются (Беленков Ю Н , 2004) Этот адаптационный процесс длительного снижения метаболизма и сократительной функции миокарда в ответ на уменьшение коронарного кровотока получил название "гибернация" (Rahimtoola S, 1989) Общеизвестно, что восстановление сократительной функции миокарда можно ожидать только в тех участках сердечной мышцы, которые находились в состоянии миокардиальной гибернации (СаидоваМА и соавт, 1999)

Радикальным способом восстановления адекватной перфузии в области ин-фарктсвязанной артерии считается хирургическая реваскуляризация миокарда (Lee К S и соавт, 1994) При этом выбор кардиохирургического вмешательства считается оправданным и перспективным только при наличии гибернированно-го миокарда (Беленков Ю Н и соавт, 1999), что и определяет необходимость точной оценки жизнеспособности ишемизированных участков сердца

Современные методы выявления жизнеспособного миокарда включают несколько основных подходов изучение метаболизма миокарда с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18Р-дезоксиглюкозой («золотой стандарт») и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с жирными кислотами, меченными 1231, оценка перфузии миокарда при помощи ОФЭКТ с изотопами таллия или комплексами технеция ("тТс-МИБИ, 99тТс-тетрофосмин и др ), определение сократительной функции миокарда с применением нагрузочной эхокардиографии (ЭхоКГ) или радионуклидной вентрику-лографии, определение перфузии и сократительной функции сердца с помощью синхронизированной с электрокардиографией (ЭКГ) перфузионной сцинтигра-фии миокарда

К сожалению, ПЭТ с 18Р-дезоксиглюкозой (ФДГ) до сих пор не нашла широкого распространения в отечественной практике в связи с высокой стоимостью специального медицинского оборудования и расходных материалов, поэтому

усовершенствование методик выявления жизнеспособного миокарда, основанных на оценке перфузии и сократимости последнего, является задачей актуальной и практически значимой

Перспективной методикой в этом плане нам представляется перфузионная сцинтиграфия миокарда, синхронизированная с ЭКГ Использование ее в томографическом режиме позволяет одновременно оценить перфузию и сократимость миокарда Кроме того, выполнение ЭКГ-синхронизированной перфузи-онной томосцинтиграфии сердца в сочетании с фармакологическими пробами дает возможность определения инотропного и коронарного резервов ишемизи-рованного миокарда Однако в качестве ограничений данной методики приходится признать необходимость использования высокотехнологичного оборудования и невозможность применения различных методов тестирования в ортогональном положении пациента Указанных недостатков лишена планарная ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда (ЭКГ-ПС), при помощи, которой возможно получить информацию о перфузии и сократимости сердца в условиях проведения ортостатической пробы Кроме того, эта методика может быть успешно реализована на технически доступных гамма-камерах, не оснащенных режимом томографии

Профессором Е Н Остроумовым была доказана высокая информативность планарной ЭКГ-ПС для прогнозирования эффективности аортокоронарного шунтирования у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с застойной недостаточностью кровообращения (Шумаков В И , Остроумов Е Н , 2003) В процессе выполнения указанных исследований им было высказано предположение о возможности использования ЭКГ-ПС для выявления участков гиберни-рованного миокарда Однако диагностическая значимость такого подхода до настоящего времени остается неисследованной

Проблему определения жизнеспособности миокарда нельзя считать окончательно решенной еще и потому, что отсутствует унифицированный подход к выбору фармакологической пробы, применяемой в комплексе с визуализирующей методикой В этом плане, на наш взгляд, заслуживают внимания пептидные агонисты (I- и 5- опиоидных рецепторов В экспериментальных исследованиях было показано, что представители этого класса соединений уменьшают потребление миокардом кислорода, замедляют формирование зоны инфаркта и повышают устойчивость сердца к аритмогенным воздействиям (Schultz J Е и соавт, 1997 , Lishmanov Yu В и соавт , 1999, Маслов JI Н и соавт , 2002) Единственным представителем этой группы препаратов, разрешенным для клинического использования в России, является агонист ц- и 8- рецепторов D-Ala2,Leu5,Arg6-энкефалин (даларгин) Однако до сих пор не известно как влияет даларгин на перфузию и сократительную функцию сердца, а, следовательно, и отсутствуют данные о возможности применения этого пептида в качестве фармакологического агента для оценки жизнеспособности миокарда

Как известно, сократительная дисфункция ЛЖ чаще всего возникает при инфаркте миокарда Однако ее причиной может стать и десинхронизация со-

кращения желудочков у больных ИБС, кардиомиопатиями, у пациентов с нарушениями ритма сердца (Farwell D и соавт , 2000) На сегодняшний день единственным способом лечения данного синдрома считается сердечная ресинхрони-зирующая терапия (СРТ) В ряде зарубежных многоцентровых исследований (MIRACLE, CONTAC CD, MUSTIC) было продемонстрировано повышение выживаемости и улучшение гемодинамических показателей у пациентов с дисфункцией ЛЖ после СРТ Однако сведений о проведении комплексных радио-нуклидных исследований сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании СРТ мы не встретили Вместе с тем, именно такой методический подход может дать ответ на вопрос о механизме положительного клинического эффекта сердечной ресинхронизации

Цель исследования

Предложить новые методические приемы радионуклидной оценки жизнеспособности миокарда и эффективности хирургических методов лечения у больных с дисфункцией левого желудочка

Основные задачи исследования.

1 Изучить возможность применения планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической пробой и нитроглицериновым тестом для диагностики гибернированного миокарда и прогноза результатов реваскуляризации у больных с постинфарктным кардиосклерозом

2 Изучить возможность использования пептидного агониста ц- и 5- опиоид-ных рецепторов даларгина в качестве фармакологической пробы для сцинти-графического выявления гибернированного миокарда

3 Провести комплексную радионуклидную оценку сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с дисфункцией левого желудочка

Научная новизна

Впервые изучена информативность планарной ЭКГ-синхронизированной перфузионной сцинтиграфии миокарда, выполненной в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом, и предложены новые диагностически значимые критерии оценки жизнеспособного миокарда

Оригинальными являются сведения о положительном влиянии внутривенной инфузии пептидного агониста ц- и 8- опиоидных рецепторов даларгина на коронарную перфузию и сократимость гибернированных участков сердечной мышцы

С помощью комплексной радионуклидной оценки получены новые данные о том, что сердечная ресинхронизирующая терапия, выполненная у больных с ле-вожелудочковой дисфункцией, не только положительно влияет на сократитель-

ную способность миокарда, но и способствует рефлекторной разгрузке малого круга кровообращения, что проявляется снижением объема циркулирующей крови в легких, а также ускорением пассажа крови по его артериальному и венозному звеньям

Практическая значимость

Для выявления гибернирующего миокарда предложен комплексный подход, основанный на использовании ОФЭКТ и ЭКГ-ПС планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической пробой или нитроглицериновым тестом При этом показано, что основные характеристики такого способа (чувствительность, специфичность и диагностическая точность) имеют высокие показатели диагностической значимости

Доказано, что пептидный агонист р- и 5- опиоидных рецепторов — даларгин - может быть успешно использован в качестве фармакологического агента для выявления миокардиальной гибернации

Предложен новый комбинированный подход к оценке эффективности СРТ в лечении пациентов с дисфункцией ЛЖ, основанный на сопоставлении сцинти-графических параметров сократимости миокарда и скоростных характеристик легочного кровотока, определяемых методами радиоизотопной вентрикулогра-фии и радионуклидной ангиопульмонографии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Перфузионная планарная ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия миокарда с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической или нитроглицериновой пробами является высокоинформативным методом индикации гибер-нированного миокарда

2 Перфузионная сцинтиграфия сердца в сочетании с внутривенным введением агониста р- и 8- опиоидных рецепторов даларгина может быть использована в качестве способа определения жизнеспособности ишемизированного миокарда

3 Комплексное сцинтиграфическое исследование инотропной функции миокарда и легочной гемодинамики позволяет оценить эффективность воздействия сердечной ресинхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003), на пятом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2004), на VIII Ежегодной сессии научного центра ССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 2004), на III съез-

де MOO «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 2004), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (Томск, 2004), на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия, 2004), на объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2004), на Первом конгрессе кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005), на одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на шестом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2005), на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2005), на IX международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Китай, 2005), на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция, 2005), на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006), на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Москва, 2006), на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), на всемирном конгрессе по ядерной медицине (Сеул, Корея, 2006), на заседании экспертного семинара по лучевой диагностике при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 36 от 17 04 07 )

Внедрение в практику.

Настоящая работа является фрагментом научных исследований по темам основного плана ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 008 № гос регистрации 0120 0500867 «Профилактика и лечение сердечной недостаточности в кардиохирургии, фундаментальное обоснование современных стратегий», 010 № гос регистрации 0120 0500865 «Немедикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных с нарушениями ритма и проводимости»

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и его Тюменского филиала

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в отечественных и зарубежных журналах, 26 - тезисы в материалах международных (5) и всероссийских (21) конференции

Объем структура работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 22 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций

Библиографический указатель включает 260 источников, из них 59 отечественных и 201 иностранных

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках данной работы были обследованы 64 пациента, в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 52±12,5), из них 57 мужчин и 7 женщин Всем больным было проведено тщательное клинико-инструментальное обследование по принятой в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (директор - академик РАМН, профессор Р С Карпов) методике, включавшей в себя сбор анамнеза, клиническое и электрокардиографическое обследование, рентгенографию грудной клетки и шейного отдела позвоночника (для исключения спондиалгического генеза болевого синдрома), биохимические (липиды, глюкоза, билирубин, мочевина, аминотрансферазы, электролиты) и морфологическое исследования крови, ве-лоэргометрические пробы

Комплекс сцинтиграфических исследований, представленных в работе, выполнен в лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель лаборатории - член-корр РАМН, профессор Ю Б Лишманов), ультразвуковые исследования выполнялись в отделении функциональной и лабораторной диагностики (руководитель отделения — д м н , профессор, А А Соколов) ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Все сцинтиграфические исследования проводили на гамма камере «Омега-500» («Technicare» США-Германия) Регистрацию изображений и обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «Scinti» (НПО «Гелмос», Россия)

Для оценки жизнеспособности миокарда за 1-2 недели до аортокоронарного шунтирования всем пациентам были проведены перфузионная планарная ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия миокарда по протоколу «покой - ортостати-ческая проба - нитроглицериновый тест» и ОФЭКТ миокарда с 99шТс-тетрофосмином по протоколу «покой - нитроглицериновый тест» и ЭКГ-ПС Спустя 4-6 недель после операции указанные исследования были выполнены повторно в покое

Регистрацию накопления 99шТс-тетрофосмина в миокарде проводили в пла-нарном режиме синхронизировано с ЭКГ По результатам исследований оценивали распределение перфузии на изображениях систолы и диастолы по сегментам (в процентах от максимума), а также амплитуду движения стенок левого желудочка

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию выполняли через 30-35 мин после введения 370 МБк, 99шТс-тетрофосмина, начиная с правой передней косой проекции (RAO-450), в матрицу 64x64 пиксела с поворотом детектора гамма-камеры на 180° и радиусом вращения 35-40 см Время экспозиции на одну проекцию составило 25 с, а общее число проекций - 31 Для оценки и интерпретации результатов методом обратного проецирования формировали 20 -

25 поперечных томографических срезов сердца, после чего реконструировали сечения по длинной и короткой осям миокарда

Анализ локальных нарушений перфузии левого желудочка проводили с использованием 16-сегментарной модели ЛЖ для ОФЭКТ При выполнении ЭКГ-ПС сократительную функцию миокарда и аккумуляцию РФП в нем оценивали по 6-сегментарной модели левого желудочка

Степень выраженности нарушений перфузии и сократимости ЛЖ проводили по 3-балльной шкале, где 1 - нормальная сократимость/перфузия, 2 - гипокине-зия/гипоперфузия, 3 - акинезия /аперфузия Жизнеспособными считали те из акинетичньтх сегментов, в которых имело место исходно высокое (>30% от шах) накопление РФП, либо улучшение перфузии или сократимости в ответ на ортостатическую пробу и/или прием нитроглицерина на 1 балл и более

Расчет чувствительности, специфичности и диагностической точности, ОФЭКТ и ЭКГ-ПС проводили в соответствии с рекомендациями научной группой ВОЗ (Женева, 1992)

Чувствительность рассчитывали по следующей формуле

ИП

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ = - х 100%, где

ИП + ЛО

ИП (истинноположительный результат) - число сегментов миокарда, в которых сократимость/перфузия улучшилась в ответ на фармакологическую пробу и восстановилась после операции реваскуляризации, ЛО (ложноотрицательный результат) — число сегментов миокарда, в которых сократимость/перфузия не улучшилась в ответ на фармакологическую пробу, но восстановилась после операции

Специфичность метода оценивали по формуле

ИО

СПЕЦИФИЧНОСТЬ =-х 100%, где

ИО+ ЛП

ИО (истинноотрицателытый результат) - число сегментов миокарда, в которых сократимость/перфузия не улучшилась ни в ответ на фармакологическую пробу, ни после реваскуляризации, ЛП (ложноположительный результат) - число сегментов миокарда, в которых сократимость/перфузия в ответ на фармакологическую пробу улучшилась, а после операции не восстановилась,

Диагностическую точность метода выявляли по соотношению числа истин-ноположительных и истинноотрицательных результатов к общему числу акине-тичных/аперфузируемых сегментов миокарда ИП + ИО

ТОЧНОСТЬ =-х 100%

ИП + ИО + ЛП + ЛО Радионуклидную ангиопульмонографию (РАГГГ) проводили, используя процедуру мечения эритроцитов in vivo (Сиваченко Т П и соавт , 1984) Для этого выполняли две последовательных инъекции вначале - препарата «Пирфотех» в

дозе 0,01-0,02 мг двухлористого олова на 1 кг массы тела пациента и затем, через 15-20 мин - элюата "'"Технеция (555-740 МБк), полученного из стандартного генератора 99шМо Детектор гамма-камеры располагали в левом косом положении В процессе регистрации записывали 80 кадров продолжительностью по 0,5 секунд и 2 кадра по 1 мин для оценки плато разведения РФП С помощью прикладных программ обработки изображений выделяли следующие зоны интереса правый и левый желудочки сердца, верхняя доля легкого Для каждой из выбранных зон интереса строили кривые «активность-время», по которым рассчитывали гемодинамические параметры функциональных показателей системы кровообращения минутный объем сердца (МО), ударный объем (УО), объем циркулирующей крови в малом круге (ОЦКл), сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), ОЦК легких На рис 1 представлена радиокардиопульмонограмма здорового человека, на которой изображены кривые ПЖ (пик «а»), ЛЖ (пик «в») и легких (пик «с») По данным кривым рассчитывали следующие показатели Тлег - среднее время циркуляции крови в малом круге, рассчитанное как промежуток времени между вершинами волн айв РАПГ, Там - модальное артериальное время, характеризующее, преимущественно, кровоток в крупных и мелких артериях, артериолах и капиллярах легких и определяемое как временной отрезок от точки максимума в ПЖ (точка а) до пика кривой с, Твм - модальное венозное время, отражающее циркуляцию крови в венах МКК и левых полостях сердца и вычисляемое как разность Тлег и Там (Твм=Тлег-Там)

Рис 1 Радиоангиопульмонограмма в норме Раздельные кривые «активность/время» правого (а) и левого (в) желудочков, легких (с)

Сразу после завершения РАПГ выполняли равновесную радионуклидную вентрикулографию (РРВГ) Изображение регистрировали в левой косой проекции (35-45°) с наклоном детектора в каудальном направлении на 8-12° для лучшей визуализации предсердий и желудочков Исследование записывали в матрицу 64x64, 16 кадров на представительный сердечный цикл, с набором 100-200 тысяч импульсов на кадр (рис 2) Изображение сглаживали после записи с использованием 9-точечного линейного фильтра

Э Тлег

С помощью пакета прикладных программ для обработки результатов РРВГ рассчитывали следующие показатели: фракции выброса левого и правого желудочков. Для этого вручную обводили контуры левых и правых отделов сердца на одном из ¡6 записанных кадров в систолу и диастолу. А поскольку суммарное число импульсов внутри контура желудочка пропорционально объему крови, то ФВ определяли по следующей формуле:

ФВ =

КДОкОрр

7

где КДОкорр и КСОкорр - сцинтилляционныЙ счет, соответственно, в диа-столической и систолической зонах интереса, с корригированный на уровень фона.

амплитуда ФВ по секторам

Рис. 2. Данные равновесной радионуклидной венгр икуло граф ии у пациента без нарушений сократительной функции миокарда. Левый желудочек в систолу и диастолу, а также амплитуда и изображение фракции выброса по восьми секторам.

Фармакологические тесты

11роба с сублингвальпым приемом нитроглицерина

Тестирование проводили с интервалом в сутки, в утренние часы, натощак, на фоне отмены любых антиангинальных и кардиотропных препаратов, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. В последнем случае пробу выполняли не ранее, чем через 2 часа после приема нитратов, В качестве стресс-агента использовали 1-2 таблетки (0,5-1 мкг) таблегированного нитроглицерина («АЙ-Си-Эн Октябрь», Россия). Регистрацию сцинтиграфических изображений миокарда и оценку регионарной микроциркуляции ЛЖ проводили через 3-5 мин после полного рассасывания препарата.

Проба с внутривенным введение а гон иста ц- и 5- опиоидных рецепторов да-ларгина

Исследование с внутривенным введением пептидного агониста ц- и 5- опио-идных рецепторов даларгина проводили для изучения вопроса о возможности его использования в качестве фармакологического агента для выявления ГМ

На предварительном этапе в покое измеряли АД и ЧСС, регистрировали ЭКГ в шести стандартных отведениях, проводили эхокардиографическую оценку сократительной функции сердца Для исключения эффекта психоэмоциональной реакции на исследование всем обследуемым перед введением даларгина вводили плацебо 10 мл 0,9% раствора NaCl В последующие 20 мин монито-рировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили ЭхоКГ

Через 20 мин производили дробную инъекцию пептидного агониста |л- и 5-опиоидных рецепторов даларгина в дозе 0,1 мг/кг В процессе внутривенной инфузии даларгина, через каждые 12 мин регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили эхокардиографическую оценку показателей гемодинамики и локальной сократимости

Во избежание ортостатического коллапса инъекцию даларгина проводили пациентам, находящимся в горизонтальном состоянии

На пике улучшения сократимости по данным ЭхоКГ внутривенно вводили 99шТс-Тетрофосмин (555-740 МБк) и через 30 - 40 мин проводили ОФЭКТ Ортостатнческая проба

Ортостатическую пробу проводили после периода покоя, из положения лежа на спине, больного просили быстро встать Время нахождения больного в вертикальном положении составляло 10-15 мин, регистрацию сцинтиграфических изображений выполняли через 2-3 мин после принятия больным вертикального положения

Ультразвуковые методы исследования

Регистрацию показателей внутрисердечной гемодинамики осуществляли с использованием эхокардиографии по общепринятой методике в М-, В- и D-режимах на ультразвуковых сканерах «HDI-5000 Sono-CT (Philips ATL, Германия-США)», «Ultramark-9 HDI CV» (ATL, США), «Aspen» (Acusón, США), «SSD-2200 Vano View» («Aloka», Япония) с применением фазированного датчика 2,5 МГц

Нарушение движения миокарда левого желудочка (асинергию) описывали с использованием следующей классификации акинезия - отсутствие движения стенки, гипокинезия - уменьшение амплитуды движения стенки, дискинезия - парадоксальное движение стенки, а именно в диастолу в направлении центра полости левого желудочка, а в систолу - в противоположном направлении

Изучение перечисленных показателей проводили в покое и в условиях пробы с даларгином Критериями прекращения этой пробы являлось улучшение локальной и глобальной сократимости

Согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии оценивали сократимость 16 сегментов миокарда ЛЖ Сократимость каждого сег-

мента оценивали в баллах нормальная сократимость - 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла, дискинезия - 4 балла, гиперкинезия - 0 баллов Сумму баллов делили на общее число исследованных сегментов Сегменты, которые недостаточно четко визуализировались, не учитывали Критериям жизнеспособности соответствовало улучшение регионарной сократимости миокарда на 1 балл и более в двух соседних сегментах (Шиллер Н , и соавт , 1993) Методы статистической обработки результатов

Репрезентативность выборки достигалась способом рандомизации или случайным отбором вариант из генеральной совокупности, что обеспечивало равную возможность для всех членов генеральной совокупности попасть в состав выборки

Сформированные выборки не подчинялись нормальному распределению и, следовательно, применение параметрических статистических критериев, построенных на основании параметров совокупностей, распределяемых по нормальному закону, являлось недопустимым

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием рангового Т-критерия Уилкоксона, т к члены сравниваемых выборок были связаны попарно (зависимые выборки) Зависимости между переменными вычисляли с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена R, который является нечувствительным к виду распределения, а также позволяет проводить корреляционный анализ между данными, выраженными условными знаками, баллами (Гланц С , 1999)

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием показателя Вилкоксона-Мана-Уитни

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Перфузионная сцпнтиграфия сердца в сочетании с функциональными тестами в определении гпбернированного миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом

В исследование включены 20 больных ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК по Канадской классификации в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст 53 1±2 1) Все пациенты в прошлом перенесли 1-3 инфарктов миокарда (в среднем 1,7±0,8) Клинический диагноз верифицирован с помощью коронаровен-трикулографии по М Judkins, в ходе которой выявлено атеросклеротическое поражение 1-3 венечных артерий (в среднем 2,5±1,2) и наличие у 16 пациентов аневризмы левого желудочка У всех больных наблюдалась недостаточность кровообращения II-III (по NYHA) Исходная клиническая характеристика больных приведена в табл 1

После тщательного клинико-функционального обследования всем больным была проведена прямая реваскуляризация миокарда в отделении сердечнососудистой хирургии (руководитель - д м н , профессор В М Шипулин) Объем оперативного вмешательства определялся характером поражения сосудистого

русла и состоянием резерва локальной и общей сократимости левого желудочка Вид оперативного лечения основного заболевания определялся в зависимости от тяжести функционального класса стенокардии, степени хронической недостаточности кровоснабжения по КУНА, характера атеросклеротического поражения коронарных артерий, наличия или отсутствия аневризмы левого желудочка, степени его гипертрофии и функционального состояния стенок

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов первой группы

Показатели Значение

Число пациентов 20

Мужчины 19(95)

Женщины 1 (5)

Возраст, годы 53 1±2 1

Данные коронарографии

1-сосудистые поражения 6(33)

2-сосудистые поражения 9(44)

3-сосудистые поражения 5(22)

ФВ ЛЖ % 42±12

Сердечная недостаточность

II ФК по NYHA 7(35)

III ФК по NYHA 13 (65)

Аневризма JDK 16(80)

Примечание В скобках - показатели в %

Для оценки жизнеспособности миокарда за 1-2 недели до аортокоронарного шунтирования всем пациентам проводилась перфузионная планарная ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия миокарда по протоколу «покой - ортостати-ческая проба» Спустя 4-6 недель после операции указанное исследование было выполнено повторно в покое

При обработке данных ЭКГ-ПС миокарда анализу были подвергнуты 120 сегментов ЛЖ Перфузия при проведении исследования изменялась следующим образом в покое до оперативного вмешательства было выявлено 37 (30%) аперфузируемых сегментов, а 65 (54%) и 18 (16%) сегментов были, соответственно, нормо- и гипоперфузируемыми (рис 3)

а) б) в)

□ - нормоперфузия Ц - гипоперфузия Ц- аперфузия

Рис 3 Перфузия миокарда по данным ЭКГ-ПС с 99тТс-тетрофосмином а) - в покое до операции, б) - при проведении ортостатической пробы до операции, в) - в покое после операции реваскуляризации

14

Из 37 аперфузируемых секторов при проведении ортостатической пробы усиление аккумуляции РФП произошло в I! сегментах, в то время как 26 сегментов остались аперфу зиру емы м и.

После реваскуляризации количество сегментов с нормальной перфузией увеличилось до 69 (57%) сегментов, при этом число аперфузируемых и гипо-перфузируемых сегментов составило 25 (20%) и 26 (23%) сегментов, соответственно.

При анализе сократимости, было обнаружено, что до реваскуляризации в покое 61 (51%) сегмент обладал нормальной сократимостью, нарушение локальной инотропной функции выявлялось в 59 (49%) анализируемых секторах, при этом в 42 (35%) отмечался акинез миокарда, а 17 (14%) были гипокинетич-ными (рис. 4).

В ответ на ортостатическую пробу в 15 из 42 изначально акинечиченых сегментов сократимость улучшилась. При этом общее количество акинетичных секторов составило 27, а с нормальной сократимостью - 66.

После проведения операции реваскуляризации число нормально сокращающихся сегментов в покое увеличилось на 9 и составило 70 (58%) нормокинетич-ных сегментов. Количество акинетичных и гипокинетичных секторов было 28 (23%) и 22 (19%), соответственно.

а) б) в)

нормокинез Ц -гипокинез ^ -акинез

Рис. 4. Сократимость миокарда по данным ЭКГ-ПС с "Тс-тетрофосмином: а) - в покое до операции, б) - при проведении ортостатической пробы до операции, в) — в покое после операции реваскуляризации.

После подсчета основных диагностических показателей оказалось, что чувствительность методики с использованием ортостатической пробы для оценки перфузии составила 72%, специфичность - 84%, диагностическая точность -81%. Для сократимости эти показатели составили 80%, 92% и 88%, соответственно.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что ортостатиче-ская проба, выполненная в сочетании с ЭКГ-синхронизированной планарной перфузионной сцинтн графмей сердца обладает высокими показателями диагностической значимости в выявлении гибернированного миокарда. В то же время, в процессе выполнения данного раздела работы был обнаружен и основной недостаток указанной методики. Четверо пациентов из 20, которым выполнялась ортостатическая проба, в то время как проводилась сцинтиграфия, предъявляли жалобы на неудобство неподвижного нахождения в вертикальном положении

перед детектором гамма-камеры в течение 15-20 мин. Как правило, у этих пациентов имелись нарушения ритма сердца (частые экстрасистолы), которые удлиняли время ЭКГ-синхронизированной записи. В связи с этим, остается открытым вопрос о поиске безопасного и эффективного фармакологического теста, который могбы быть использован для проведения ЭКГ-ПС в горизонтальном положении у таких пациентов.

Индикации гнбернированного миокарда методом перфузионной сцин-тш рафии сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой

Задачей данного раздела исследования явилась оценка диагностической эффективности определение гиберкированного миокарда методом перфуадшной планарной ЭКГ'-синхронзированной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с использованием нитроглицериновой пробы.

При анализе данных ЭКГ-ПС миокарда из 120 сегментов ЛЖ в покое до оперативного вмешательства оказались аперфузируемыми 37 (30%), а 65 (54%) и 18 (16%) секторов были, соответственно, норм о и гипоперфузируемыми (рис. 5).

| I - нормоперфузия О -гипоперфузия В * аперфузия

Рис. 5. Перфузия миокарда по данным ЭКГ-ПС с Тс-тетрофбСмином: а) - в покое до операции, б) - при проведении нитроглицериновой пробы до операции, в) - в покое после операции ре в ас кул я риза ци и.

В ответ на прием нитроглицерина з 13 из 37 аперфузирумых секторов произошло усиление аккумуляции РФП. При этом число ги по л ер фуз и румых м нормоперфузкрумых сегментов увеличилось на 6 И 8, соответственно.

После реваскуляризаций определилось 69 (57%) секторов с нормальной перфузией, а число аперфузируемых и гипоперфузируемых сегментов увеличилось до 25 (20%) и 26 (23%), соответственно.

При анализе сократимости по результатам проведения ЭКГ-ПС, было обнаружено, что до ре в ас куля р из аци и 61 (51%) сегмент в покое обладал нормальной сократимостью, а нарушение локальной инотропной функции выявлялось в 59 (49%) анализируемых секторах. При этом в 42 (35%) из них - отмечался акинез миокарда, а в 17 (14%) - гипокинез (рис. 6).

В ответ на нитроглицериновую пробу из 42 изначально акинетиченых сегментов сократимость улучшилась только в 12.

После проведения операции реваскуляризаций число нормально сокращающихся сегментов в покое увеличилось на 9 сегментов, составив 70 (58%). Аки-

нетичных и гипокипетичных секторов составило, соответственно, 28 (23%) и 22 (19%).

а)

б)

в)

-акинез - шТс-тетрофЬсмино м:

| | -нормокинез П-гипокинез

Рис. 6. Сократимость миокарда по данным ЭКГ-ПС с а) - в покое до операции, б) - при проведении нитроглицериновой пробы до операции. в) - в покое после операции реваскуляризации.

После подсчета основных диагностических показателей оказалось, что чувствительность методики с использованием нитроглицериновой пробы для оценки перфузии составила 71%, специфичность - 91%, диагностическая точность -83% , тогда как для сократимости эти цифры составили 83%, 86% и 85%, соответственно.

Для сравнения в этой же группе пациентов мы провели определение гибер-нированных участков миокарда с использованием перфузионной ОФЭКТ с ,Чп,Тс-тетрофосмином по протоколу «покой - иитроглицерииовая проба - покой».

После обработки полученных данных оказалось, что в покое до операции из общего числа миокардиальных сегментов (320) нормальную перфузию имели 147 (46%), гийоперфузируемыми были 114 (35%), а в 59 (19%) сегментах РФП практически не аккумулировался.

На фоне сублингвального приема нитроглицерина число гипоперфузируе-мых и аперфузируемых секторов уменьшилось, соответственно, до 75 (24%) и 37 (11%), а число сегментов с нормальным кровоснабжением составило 208 (65%) сегментов.

а> б) в)

Г]-нормоперфузия П - гипоперфузия Ц - аперфузия

Рис. 7. Перфузия миокарда по данным ОФЭКТ с ""Тх-тетрофосмином: а) - в покое до операции, б) - при проведении нитроглицериновой пробы до операции, в) - в покое после операции реваскуляризации.

После реваскуляризации количество нормоперфузируемых сегментов в условиях покоя увеличилось, по сравнению с исходным исследованием на 83 (56%) сегмента Число сегментов со сниженной перфузией при этом уменьшилось до 76 (24%), а неперфузируемых - до 43 (14%) В 22 из 59 исходно аперфу-зируемых сегментах миокарда (аккумуляция РФП <30% от шах) улучшения перфузии в ответ на прием нитроглицерина до операции не происходило (рис 7 ), и они были идентифицированы нами как нежизнеспособные Однако в 6 таких секторах после операции процент накопления 99шТс-тетрофосмина возрастал, что позволяет говорить об улучшении перфузии в этих зонах Р1 считать предварительное заключение об их необратимом повреждении ложноотрица-тельным В остальных 37 изначально аперфузируемых сегментах левого желудочка в ответ на прием нитроглицерина происходило улучшение коронарной микроциркуляции (положительный результат пробы), но при контрольном исследовании после реваскуляризации в 10 таких секторах не произошло улучшения кровоснабжения, и заключение об их жизнеспособности мы признали лож-ноположительным

После подсчета основных диагностических показателей оказалось, что чувствительность перфузионной ОФЭКТ миокарда с 99тТс-тетрофосмином в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина составила 85%, специфичность 73% и диагностическая точность 82%

Применение агоннста р- и 8-рецепторов В-А1а2,Ьеи5,А^6-энкефалина (даларгина) в качестве фармакологического агента для выявления гибер-нированного миокарда

Целью данного этапа работы явилось изучение возможностей использования агониста ц- и 8- опиоидных рецепторов В-А1а2,Ьеи5,Аг§6-энкефалина (даларгина) в качестве фармакологического агента для выявления гибернированного миокарда

Для оценки влияния агониста р- и 5- опиоидных рецепторов даларгина на коронарную перфузию сердца, глобальную и локальную сократимость были обследованы 19 пациентов мужского пола, в возрасте от 32 до 64 лет (в среднем 54,1 ±2,3 года), перенесших трансмуральный (13 больных) или мелкоочаговый (6 пациентов) ОИМ, которым по показаниям после тщательного клинико-функционально обследования проводилось аорто-коронарное шунтирование с дальнейшей симптоматической терапией По клиническим проявлениям заболевания ко второму ФК стенокардии были отнесены 5 человек (26%), к третьему -14 (74%) По данным коронаровенгрикулографии поражение 1 коронарной артерии было выявлено у 4 пациентов, 11 - у двух и трех - у 5 Исходная клиническая характеристика больных приведена в табл 4

Таблица 4

Клиническая характеристика пациентов

Показ атечь п (%)

Мужчин 19(100)

Возраст (M±SD) 54 1+2,3

Данные коронарографии

1-сосудистые поражения 4(21)

2-сосудистые поражения 10(53)

3-сосудистые поражения 5(26)

ИМ в анамнезе

крупноочаговый 13 (68)

мелкоочаговыи 6(32)

Функциональный класс стенокардии напряжения II III 5(26) 14 (74)

До введения даларгина в покое измеряли АД и ЧСС, регистрировали ЭКГ в шести стандартных отведениях, проводили эхокардиографическую оценку сократительной функции сердца Для исключения эффекта психоэмоциональной реакции больного на исследование всем обследуемым, перед введением даларгина, вводили плацебо 10 мл 0,9% раствора ЫаС1 В последующие 20 мин мо-ниторировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили ЭхоКГ

Через 20 мин производили дробную инъекцию пептидного агониста ц- и 5-опиоидных рецепторов 0-А1а2-Ьеи5-Аг§6-энкефалина (даларгина) в дозе 0,1 мг/кг В процессе внутривенной инфузии даларгина, через каждые 12 мин регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили эхокардиографическую оценку показателей гемодинамики и локальной сократимости

Во избежание ортостатического коллапса инъекцию даларгина проводили пациентам, находящимся в горизонтальном состоянии

На пике улучшения сократимости по данным ЭхоКГ внутривенно вводили 99тТс-Тетрофосмин (555-740 МБк) и через 30-40 мин проводили однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда

Эхокардиографический анализ инотропной функции сердца у обследованных 19 пациентов показал, что 187 (61,5%) из 304 сегментов в покое обладали нормальной сократимостью, 101(33,2%) были гипокинетичны и 16 (5,3%) аки-нетичны

а) б)

Q нормокииез Q -гипокинез Щ -акинез

Рис. 7. Сократимость миокарда по данным ЭхоКГ а) и покое, б) при проведении пробы с даларгином

На фоне введения дапаргина общее количество нормально сокращающихся сегментов увеличилось на 46, достигнув величины 233, а число гипокинетичных и акинетичных секторов уменьшилось, соотяетстаенно, via 33 у 13, составив величины 68 и 3 сегмента (рис. 7.).

По данным сцинтнграфического исследования в покое до оперативного вмешательства наблюдалась следующая картина: из общего числа сегментов 157 (51,6%) были с нормальной аккумуляцией ,9п1Тс-тетрофосмина, 124 (40,7%) и 23 (7,7%) сектора с гипо- и аперфузией, соответственно (рис. 8). На фоне пробы с даларгином количество секторов с нормальной перфузией увеличилось до 189 (62,1%), а количество гипо- и аперфузируемых сегментов уменьшилось до 104 (34,2%) и И (3,7%).

а) б)

- нормоперфузия Ц - гипоперфузия [7] - алерфузия

Рис. 8 Состояние м но кар диад ьной перфузии с и И1Тс-те т р о ф о с м и но м а) в покое, б) на фоне инфузии даларгина

Таким образом, при анализе регионарной сократимости миокарда в покое по данным ультразвукового исследования выявлено, что в 61,5% сегментов сократимость была не нарушена, в 38,5% отмечалось исходное снижение локальной сократимости: в 33,2% сегментах наблюдался гипокинез, в 5,3% регистрировался акинез (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика показателей регионарной сократимости и перфузии в покое и на

Показатель ЭхоКГ' (п-304) ОФЭКТ (п=304)

Покой ДАЛ Покой ДАЛ

Нормокинез. нормоперфузия 3 87 (61,5%) 233 (76,7%)* 157 (51.6%) 189 (62.1%)*

Гипокинез, гипоперфузия 101 (33,2%) 68 (22,3%)* 124 (407%) 104 (34,2%)*

Акииез, апер фузия 16 (5,3%) 3 (1,0%)* 23 (7,7%) 11 (3,7%)*

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с покоем, р<0,05.

При проведении иерфузионной сцинтиграфии было выявлено, что в исходном состоянии в 51.6% сегментов регионарное кровообращение было нормальным, в 40,7% отмечалось гипоперфузия, в 7,7% сегментов наблюдалась аперфу-зия. Коэффициент корреляции Спирмена между показателями локальной сократимости и перфузии, которые выражались в баллах, в покос составил «=0,70, р<0,01.

На пике ЭхоКГ с даларгином происходило существенное увеличение сократительной способности миокарда. По сравнению с покоем количество сегментов с нормальной сократимостью возросло до 76,7%, а число асинергичных сегментов статистически значимо (р<0,05) уменьшилось: процент гипокинетич-ных сегментов снизился до 22,3%, а доля акинетичных сегментов - до 1,0%, соответственно.

При анализе данных ОФЭКТ с Тс-тетрофосмином на фоне внутривенного введения даларгина перфузия миокарда ЛЖ достоверно улучшалась. Регистрировалось статистически значимое увеличение количества сегментов с нормальной перфузией до 62,1% и снижение процента сегментов с нарушенной перфузией: процент гипоперфузируемых сегментов уменьшился до 34.2% (рис. 9), а аперфузируемых сегментов - до 3,7% по сравнению с покоем (при р<0,05).

100%-Ш-60%] 40%' 20%-ш

Исход Дадаршн

■ Аперфузкя с Гипоперфузия Нормоперфузия

* - достоверные различия но сравнению с исходным состоянием Рис 9. Динамика коронарной перфузии в условиях инфузии даларгана

I

I

Коэффициент корреляции Спирмена между показателями локальной сокра-

■ Лстпкп □ Гттокннеэ 11 ;'11,|[Н'["р\ вн I РШрмиопк» (норчотгерфузвя)

Г'иь:. 10. Динамика локальной сократимости и перфузии при инфузии даларгйна у больных ИЬС

Следующим этапом нашей работы явилось изучение возможности использования даларгйна в качестве теста для диагностики жизнеспособного миокарда Было проанализировано 10 исследований, включавших ОФЭКТ с Э9тТс-тетрофосмином на фоне сублингвального приема нмтротлиц^рнна и инфузии даларгйна. Контрольную сцинтиграфию в покое выполняли через 3-4 недели после оперативного вмешательства.

Из 16 сегментов с аперфузией в покое до оперативного вмешательства по данным ОФЭКТ с """Гс-тетрофосмином «жизнеспособными» оказались 10 секторов. При этом в 10 из них отмечалось улучшение перфузии в ответ на введение нитроглицерина, а в 8 - на фоне инфузии даларгйна. После операции рева-скуляризации из указанных 10 "жизнеспособных" сегментов остались аперфу-зируемыми только 2, в то время как из остальных 6 («нежизнеспособных») секторов улучшение перфузии после операции не произошло в 3 случаях.

После подсчета основных диагностических показателей оказалось, что чувствительность методики выявления жизнеспособности миокарда с помощью инфузии даларгйна при проведении перфузионной ОФЭКТ для областей апер-фузии составила 66 %, специфичность 71%, а диагностическая точность 68%. В то время как для пробы с нитроглицерином эти цифры были следующими: чувствительность - 88%, специфичность -71%, диагностическая точность - 81%.

Подводя итог выше изложенному, необходимо отметить, что улучшение регионарной сократимости йспнергичных сегментов левого желудочка по данным эхографического исследования с внутривенной инфузией даларгйна сопровождается улучшением перфузии по данным ОФЭКТ с ''ч"1 Тс-те тро фо смином При стенке диагностической эффективности использования даларгйна в качестве индикатора жизнеспособного миокарда, оказалось, что данный агент, хотя и

имеет более низкие цифры диагностической чувствительности, по специфичности не уступает нитроглицериновой пробе Это создает предпосылки к дальнейшему исследованию данной группы фармакологических агентов в качестве маркеров гибернированного миокарда

Резюмирую данный раздел работы, необходимо подчеркнуть, что D-А1а2,Ьеи5,А^6-энкефалин улучшает перфузию и сократимость миокарда Этот факт позволяет применить агонист ц- и 5- опиоидных рецепторов даларгин в качестве фармакологического агента для идентификации дисфункционального жизнеспособного миокарда

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Целью данного раздела работы явилась оценка сократительной способности миокарда и легочной гемодинамики у больных с дисфункцией ЛЖ до и после проведения сердечной ресинхронизирующей терапии

В исследование вошли 4 женщины (17%) и 21 мужчина (83%) в возрасте от 44 до 68 лет

На первом этапе исследования мы провели сравнение показателей легочной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных с наличием внутрижелудочковой десинхронии и без нее В процессе исследования больные были разделены на 2 группы В основную группу вошли 15 пациентов (средний возраст 51,9±6,1) с признаками внутрижелудочковой десинхронии и клиническими показаниями для проведения ресинхронизирующей терапии (табл 6) Контрольную группу составили 10 больных ИБС со стенокардией напряжения II-III ФК по Канадской классификации в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст 48,9±8,1) без признаков внутрижелудочковой десинхронизации Все пациенты в прошлом перенесли от 1 до 3 инфарктов миокарда (в среднем 1,7±0,8) Клинический диагноз был верифицирован с помощью коронаровентрикулогра-фии по М Judkins, при которой выявлено атеросклеротическое поражение от 1 до 3 венечных артерий (в среднем 2,4±1,2)

По данным клинико-инструментального обследования у 12 пациентов основной группы была диагностирована дилятационная кардиомиопатия, у 3 -ишемическая кардиомиопатия Хроническая сердечная недостаточность II класса по NYHA отмечена у 9 пациентов, III - у двенадцати, IV - у четырех У 15 пациентов на ЭКГ были зарегистрированы нарушения внутрижелудочкового проведения в виде блокады левой ножки пучка Гиса, ширина комплекса QRS превышала 120 мс (от 145 до 200 мс) Длительность застойной ХСН у всех пациентов составляла более двух лет Лечение ХСН было комплексным и включало основные группы препаратов иАПФ, ß-адреноблокаторы, мочегонные средства (от одного до трех), сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона

Таблица 6

Показатель п (%)

Мужчин Женщин 10(66,6) 5 (33 4)

Возраст (M±SD) 51,9±6,1

ИКМП 3(20)

ДКМП 12 (80)

Сердечная недостаточность

III ФК по NYHA 11(74)

IV ФК по NYHA 4(26)

Установка бивентрикулярного электрокардиостимулятора для СРТ проводилась в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (руководитель д м н, профессор Попов С В ) с использованием стандартной методики (Gerber Т С , 2001)

Как следует из табл 7, исходные параметры легочной гемодинамики в основной и контрольной группах пациентов заметно отличались Средние значения Тлег (16,8±6,4 сек), Там (7,95±3,3 сек) и Твм (8,94±3,5 сек) у лиц с желудочковой десинхронией практически в 2 раза превышали показатели группы контроля, что свидетельствовало о выраженном нарушении у первых гемодинамики как артериального, так и венозного русла легких Известно, что замедление циркуляции радиоактивного болюса по артериальному и венозному руслу связано, прежде всего, с повышением давления в системе легочной артерии, что, в свою очередь, обусловлено снижением сократительной способности миокарда Кроме того, у данной категории пациентов на начальных этапах заболевания срабатывает защитный рефлекторный спазм легочных артериол, что ограничивает приток крови из легочной артерии в капилляры, предотвращая тем самым от переполнения кровью легочные вены и левое предсердие (рефлекс Китаева Ф Я) При более выраженном снижении сократительной способности миокарда рефлекторного спазма легочных артериол оказывается недостаточно для предупреждения застойных явлений в венозной системе легких, однако, скорее всего, именно рефлекс Китаева Ф Я препятствует развитию отека легких и поддерживает хрупкое гемодинамическое равновесие, необходимое для жизнедеятельности организма

Выраженное угнетение инотропной функции сердца в группе пациентов с десинхронией подтверждалось низкими значениями ФВ обоих желудочков (уменьшение, соответственно, в 2,5 и 1,5 раза относительно группы контроля) Кроме того, достоверно уменьшенными в основной группе оказались ударный и минутный объемы, величины которых составили, соответственно, 52,08±18,8 мл 24

и 3,67±1,24 л/мин, что практически в 1,5 раза меньше показателей контрольной группы У пациентов основной группы отмечалось также снижение ударного и сердечного индексов (в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой больных) и увеличение конечно-диастолических и конечно-систолических объемов левого и правого желудочков Все вышеперечисленные изменения свидетельствовали о выраженной недостаточности сократительной функции миокарда у основной группы пациентов

Таблица 7

Показатели центральной и легочной гемодинамики у пациентов основной и

контрольной групп

Показатель Основная группа N=15 Группа контроля N=10 Р

Артериальное модальное время Там сек 7,95±3,3 3,90±0,17 0,0001

Венозное модальное время Твм сек 8,94±3 5 4,43±0,17 0,00007

Среднее время циркуляции крови в малом круге Тлег, сек 16,8±6,4 8,33±0,31 0,00009

Фракция выброса левого желудочка % 26,6±8 3 60±8 0 00007

Ударный объем, мл 52,08±18,8 75 7±2,49 0,001

Минутный объем мл/мин 3,67±1 24 5,10±0,17 0,001

Сердечный индекс л/мин/м2 1,92±0,63 2,54±0,09 0,0006

Ударный индекс мл/м2 26,8±9,8 37,34±1,11 0,005

Конечный диастолический объем левого желудочка, мл 414±111 129±29 0,0003

Конечный систолический объем левого жетудочка, мт 251±97 53±23 0,0006

ОЦК легких мл 918±22 1 701,12±25,1 0,04

Фракция выброса правого желудочка, % 37±11 57±10 0,004

Конечный диастолический объем правого жетудочка мл 202±79 119±41 0,0001

Конечный систолический объем правого желудочка, мл 150±69 58±35 0,0001

Задачей второго этапа нашего исследования явилось оценка информативности радионуклидных методов исследования в анализе эффективности СРТ

Радионуклидная ангиопульмонография является единственной на сегодня методикой быстрого и относительно недорогого способа неинвазивной оценки легочной гемодинамики Основные особенности гемодинамики МК у пациентов основной группы заключались в замедлении кровотока от правых отделов сердца к левым за счет увеличения минимального времени циркуляции крови в легких и, в частности, в его артериальном звене Так, ТАМ, отражающее прохождение индикатора по артериям легких, достоверно уменьшилось в среднем на 27%, а ТЛЕГ - среднее время циркуляции крови в малом круге - на 22% (р<0,01) Среднее значение Твм снизилось на 17% по сравнению с исходом, однако эти изменения оказались статистически недостоверными (табл 8)

Подобная динамика временных показателей легочной гемодинамики после проведения СРТ, по всей видимости, свидетельствует о том, что улучшение сократительной способности миокарда способствует рефлекторной дилатации спазмированных артериальных сосудов

Таблица 8

Данные клинико-инструментального исследования пациентов второй груп-

пы до имплантации ЭКС и на фоне бивентрикулярной стимуляции (М±ш)

Показатель До имплантации БиЭКС Контрольная группа На фоне СРТ Р1 Р2

Артериальное модальное время Та«, сек 7,95±3,3 3,90±0,17 6,25±2,5 0,01 0,006

Венозное модальное время Твм, сек 8,94±3,5 4,43±0,17 7,65±3,4 0,1 0,009

Среднее время циркуляции крови в малом круге Тлег, сек 16,8±6,4 8,33±0,31 13,8±5,5 0,01 0,003

Фракция выброса левого желудочка, % 26,6±8,3 60±8% 31,9±8,4 0,02 0,0003

Ударный объем ЛЖ, мл 52±18,8 75,7±2,49 64,4±17,6 0,02 0,006

Минутный объем ЛЖ, мл/мин 3,67±1,2 5,10±0,17 4,32±1,1 0,004 0,001

Сердечный индекс ЛЖ л/мин/м2 1,92±0,6 2,54±0,09 2,21 ±0,51 0,009 0,004

Ударный индекс ЛЖ мл/и2 26,8±9,8 37,34±1,11 32,05±9,9 0,03 0,07

Конечный диасто-лический объем левого желудочка, мл 414±111 129±29 395±126 0,4 0,0001

Конечный систолический объем левого желудочка, мл 251±97 53±23 209±110 0,5 0,003

ОЦК легких, мл 918±221 701,12±25 879±214 02 0,04

Фракция выброса правого желудочка, % 37±11 57±10 47±17 0,03 0 004

Конечный диасто-лический объем правого желудочка, мл 202±79 119±41 204±93 0,5 0,003

Конечный систолический объем правого желудочка мл 150±69 58±35 143±82 0,9 0,004

Примечание рг достоверность различий для основной группы, р2 - достоверность различий для группы контроля

На улучшение сократимости обоих желудочков под влиянием СРТ указывало достоверное увеличение фракции выброса как правого желудочка на 25%, так и левого на 19% от исходного уровня Подобная динамика наблюдалась также в отношении сердечного и ударного индексов левого желудочка, которые повысились в среднем в 1,2 раза по сравнению с дооперационными значениями (р<0,009 и р<0,03, соответственно) Кроме того, отмечался достоверный рост 26

ударного и минутного объемов (в среднем на 24% и 18%, соответственно) Изменения коснулись КДО и КСО обоих желудочков, однако они оказались не достоверными

Несмотря на улучшение сократительной функции миокарда, центральной и легочной гемодинамики, у лиц основной группы после СРТ сохранялись достоверные отличия по всем исследуемым сцинтиграфическим показателям по сравнению с контролем Этот факт свидетельствует о том, что СРТ является всего лишь паллиативным методом лечения ХСН Тем не менее, достоверные отличия клинического состояния и данных радионуклидного обследования до и после проведения СРТ указывают на высокую эффективность данной процедуры в лечении дисфункции ЛЖ

Предпринятый нами анализ современной литературы свидетельствует о том, что влияние постоянной электростимуляции на состояние гемодинамики малого круга кровообращения и сократительной способности миокарда при сердечной недостаточности изучено явно недостаточно Однако в ряде работ встречаются результаты исследования гемодинамических изменений на фоне проведения СРТ Так, Leclercq и соавт (Lecleicq и соавт, 2004) обнаружили существенное (на 35 %) увеличение сердечного выброса и уменьшение на 18,5 % среднего давления заклинивания легочных капилляров у 18 пациентов с ХСН на фоне бивентрикулярной электрокардиостимуляции В работе Kass и соавт (Kass и соавт, 1999) было показано, что СРТ существенно увеличивает максимальную скорость повышения внутрижелудочкового давления во время фазы изоволю-метрического сокращения, а также пиковое систолическое давление Положительное влияние ресинхронизирующей терапии на качество жизни пациентов и гемодинамические показатели было отмечено и в ряде крупных рандомизированных зарубежных исследований, в которых было показано достоверное улучшение качества жизни, ФК ХСН, переносимости физических нагрузок и обратное развитие процессов ремоделирования В исследованиях по протоколам ICD, CONTAK CD, MUSTIC и MIRACLE было показано, что СРТ уменьшает риск смерти от прогрессирования ХСН в среднем на 51%, а частоту госпитализации по поводу ХСН - на 29%

Таким образом, и полученные нами результаты, и данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности СРТ в лечении дисфункции левого желудочка Однако мы не нашли в литературе сообщений о применении радионук-лидных методов для изучения эффектов СРТ в отношении МКК Вместе с тем, именно эти методы позволяют объективно и глубоко оценить легочную гемодинамику, нарушения которой являются одним из важных патогенетических звеньев ХСН при левожелудочковой дисфункции Кроме того, радионуклидные методы исследования являются высокоинформативными способами комбинированной оценки сократительной функции миокарда и состояния малого круга кровообращения Результаты проведенных нами наблюдений свидетельствуют о том, что у пациентов основной группы до имплантации бивентрикулярного ЭКС имели место более выраженные признаки перегрузки правых и левых от-

делов сердца по сравнению с контрольной группой, о чем свидетельствовали низкие цифры фракции выброса желудочков сердца Наряду с этим, у пациентов основной группы до проведения СРТ отмечалось замедление пассажа РФП по МКК, о чем можно было судить по удлинению времени легочной циркуляции (Тлег), преимущественно за счет артериального звена (Там) После СРТ происходило достоверное снижение показателей Тлег и Там, что указывало на положительный эффект ресинхронизации в отношении застойных явлений в системе легочной микроциркуляции, вызванных дисфункцией ЛЖ

В нашем исследовании удалось наглядно показать, что дисфункция левого желудочка проявляется не только угнетением инотропной функции левого и правого отделов сердца, но и негативно отражается на состоянии легочного кровотока Благодаря своей высокой воспроизводимости, методики РАПГ и РРВГ могут рассматриваться в качестве методов выбора для оценки результатов ресинхронизирующей терапии у таких пациентов

ВЫВОДЫ:

1 Перфузионная ЭКГ-синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца, выполненная в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом, обладает высокими показателями диагностической эффективности в оценке гибернированного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, позволяя дать прогностическую оценку восстановления функции миокарда после реконструктивной операции При этом повышение сократимости и/или улучшение перфузии сегментов миокарда являются благоприятными прогностическими признаками эффективности кардиохирургического вмешательства

2 Усиление аккумуляции 99шТс-тетрофосмина в дефектах перфузии и/или положительная динамика сократимости в ответ на введение агониста р- и 5-опиоидных рецепторов даларгипа свидетельствуют о наличии зон гибернированного миокарда и позволяют прогнозировать успешность прямой реваскуля-ризации миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом

3 Диагностика жизнеспособности миокарда с применением перфузионной сцинтиграфии требует подбора функциональных тестов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента При этом ортостатическая проба обладает наибольшей диагностической информативностью, однако при невозможности ее проведения следует выполнять нитроглицериновое тестирование, а при наличии противопоказаний к нитратам - использовать введение даларгина

4 Ускорение пассажа радиофармпрепарата по малому кругу кровообращения и улучшение инотропной функции миокарда после проведения сердечной ресинхронизирующей терапии свидетельствуют о позитивном влиянии последней на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с дисфункцией левого желудочка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления гибернированного миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка рекомендуется проводить планарную ЭКГ-синхронизированную перфузионную сцинтиграфию сердца с использованием ортостатической пробы В жизнеспособных сегментах сердечной мышцы при этом происходит улучшение сократимости и/или повышение перфузии Указанные изменения являются благоприятными прогностическими признаками эффективности кардиохирургического вмешательства

2 При невозможности проведения ортостатической пробы, ее целесообразно заменить на тест с сублингвальным приемом нитроглицерина (0,1 мг), который вызывает усиление секторальной сократимости и аккумуляции Тс-тетрофосмина в гибернированных сегментах миокарда Указанный подход повышает достоверность прогностической оценки результатов оперативного лечения пациентов с дисфункцией левого желудочка

3 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с внутривенной инфузией агониста р- и 5-опиоидных рецепторов даларгина (0,3 мг/кг) может быть использована для сцинтиграфического определения миокардиального резерва у больных с постинфарктным кардиосклерозом Учитывая антиаритмическую активность опиои-дов, даларгиновую пробу следует считать наиболее оптимальной для обследования пациентов с электрической нестабильностью сердца

4 Радионуклидную ангиопульмонографию и равновесную вентрикулогра-фию следует проводить до и после сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с ХСН и желудочковой десинхронией Уменьшение артериального модального времени и времени легочного кровотока, а также увеличение параметров сократимости желудочков сердца (ФВ, У О, МО, УИ, СИ) более чем на 5% от исходного уровня свидетельствуют о положительном эффекте кардиохирургического вмешательства

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и ЭКГ — синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца с 99мТс-тетрофосмином в сочетании с нитроглицериновой пробой в индикации гибернированного миокарда //Международная конференция в честь открытия лаборатории рентгеновской компьютерной томографии НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН «Перспективные методы томографической диагностики Разработки и клиническое применение» -Томск -2003 -С 78 - 79 (соавт Макарова Е В , Чернов В И )

2 Использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и ЭКГ — синхронизированной планарной сцинтиграфии сердца с 99мТс-тетрофосмином в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница

проблемы и решения -Ленинск-Кузнецкий -2003 -С 463 (соавт Чернов В И , Макарова Е В , Кривощеков Е Н )

3 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и ЭКГ-синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца с 99шТс-Тетрофосмином в сочетании с нитрогличериновой пробой в диагностике гибернированного миокарда //«Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» Пятый ежегодный семинар молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН -Томск -2004 С 34-35

4 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и ЭКГ-синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца с 99шТс-Тетрофосмином в сочетании с нитроглицериновой пробой в диагностике гибернированного миокарда //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания VIII Ежегодная сессия научного центра ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Москва -2004 -Т 5 -№ 5 -С 298 (соавт Чернов В И , Макарова Е В , Кривощеков Е Н)

5 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда и ЭКГ-синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца с 99шТс-тетрофосмином в диагностике гибернированного миокарда //III съезд МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» -Дубна -2004 -С 89-92 (соавт Чернов В И , Макарова Е В , Кривощеков Е Н , Лишманов Ю Б )

6 Возможности использования однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и ЭКГ-синхронизированной планарной сцинтиграфии сердца с 99шТс-тетрофосмином в диагностике гибернированного миокарда //Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы третьей региональной конференции -Томск -2004 -С 191-194 (соавт Чернов ВИ, Макарова Е В , Кривощеков Е Н , Лишманов Ю Б )

7 Влияние антагониста ц- и 5-опиоидных рецепторов даларгина на сократимость миокарда и коронарную перфузию у больных, перенесших инфаркт миокарда //Клиническая фармакология и терапия -2004 -Т 13 -№4 -С 47-51 (соавт Маслов Л Н , Лишманов Ю Б , Максимов И В , Ворожцова И Н , Буховец И Л , Орлова Е Б , Лавров Г А , Барзах Е И , Беспалова Ж Д, Карпов PC)

8 Возможности ОЭКТ и ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии сердца с 99тТс-Тетрофосмином в оценке жизнеспособного миокарда у больных ИБС //Кардиоваскулярная терапия и профилактика Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» Томск -2004 -Т 3 № 4 -С 321 (соавт Чернов В И , Макарова Е В , Кривощеков Е Н , Лишманов Ю Б )

9 Assessment of myocardial viability by 99mTc-tetrofosmine gate planar imaging with nitrate and orthostatic tests in patients with ischemic left ventricular dysfunction comparison with nitrate 99mTc-tetrofosmine SPECT // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging -2004 - V 31 - S 2 - P 310 (соавт V Chernov, E Makarova, E Krivoshekov, Y Lishmanov)

10 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия сердца с 99мТс-Тетрофосмином в оценке жизнеспособного миокарда перед аортокоронарным шунтированием //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Десятый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Москва -2004 -Т 5 № 11 -С 296 (соавт Чернов В И , Макарова Е В , Кривощеков Е Н , Лишманов Ю Б )

11 Сцинтиграфическая и ультразвуковая оценка результатов нитроглицериновой пробы в диагностике миокардиальной гибернации //Патология кровообращения и кардиохирургия -2004 № 4 С 42 -47 (соавт Лишманов Ю Б , Макарова Е В , Чернов В И , Буховец И Л , Безляк В В , Кривощеков ЕВ)

12 Радионуклидная диагностика нарушений метаболических процессов в миокарде при ишемической болезни сердца (обзор) //Медицинская радиология и радиационная безопасность -2005 -Т 50 -№ 3 -С 53 - 60 (соавт Макарова Е В , Чернов В И , Лишманов Ю Б )

13 Комплексный подход к диагностике гибернированного миокарда //Сибирский медицинский журнал (приложение к журналу) Первый конгресс кардиологов Сибирского федерального округа -Томск — 2005 -Т 20 -№ 2 С 135 (Макарова Е В , Чернов В И , Буховец И Л , Ворожцова И Н )

14 Сравнительная оценка ОЭКТ и планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии сердца с 99мТс-Тетрофосмином в диагностике жизнеспособного миокарда у больных хронической ИБС //Сибирский медицинский журнал (приложение к журналу) Первый конгресс кардиологов Сибирского федерального округа -Томск -2005 -Т 20 -№ 2 -С 144

15 Немедикаментозное лечение сердечной недостаточности // Сибирский медицинский журнал (приложение к журналу) Первый конгресс кардиологов Сибирского федерального округа -Томск -2005 -Т 20 -№ 2 С 178 (соавт Попов С В , Антонченко И В , Савенкова Г М , Плеханов И Г , Соколов А А )

16 Оценка жизнеспособного миокарда у больных хронической ИБС по данным ОЭКТ и планарной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии сердца с 99тТс-Тетрофосмином //Кардиоваскулярная терапия и профилактика Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов -Москва -2005 -Т 4 №4 -С 216

17 Ресинхронизация сердца у пациентов с нарушением внуртижелудочко-вой проводимости //Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания Тезисы докладов Одиннадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Москва -2005 -Т 6 №5 -С 157 (соавт Попов С В , Антонченко И В , Савенкова Г М , Плеханов И Г , Соколов А А)

18 Возможности сердечной ресинхронизации // Материалы IX международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» -Китай -2005 -С 280281 (соавт Савенкова Г М , Попов С В , Антонченко И В , Криволапов С Н , Соколов А А )

19 Сердечная недостаточность применение ресинхронизирующей терапии у пациентов, резистентных к медикаментозному лечению // Вестник Аритмоло-гии -2005 №40 -С 13- 18 (соавт Попов С В , Савенкова Г М , Антонченко И В , Криволапов С Н , Соколов А А )

20 Хронотропный эффект 0-А1а2,Ьеи5,А^6-энкефалина (даларгина связан с активацией периферических к-опиоидных рецепторов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины -2005 - №3 -С 1-16 (Маслов JI Н , Барзах Е И, Платонов А А , Овчинников MB)

21 Немедикаментозное лечение сердечной недостаточности // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа -Томск -2005 -С 178 (соавт Попов С В , Антонченко И В , Савенкова Г М , Плеханов И Г , Соколов А А )

22 Эффективность сердечной ресинхронизации //Материалы первого Всероссийского съезда аригмологов -Москва -2005 №330 —С 104 (соавт Попов С В , Антонченко И В , Савенкова Г М , Плеханов И Г , Соколов А А )

23 Chronotropic effect of D-Ala2,Leu5,Arg6-enkephahn (dalargin) is associated with activation of peripheral kappa-opioid receptors // Bull Exp Biol Med -2005 -Vol 140 №6 -P 682-686 (соавт Maslov L N, Barzakh E I, Platonov A A , Ovchmnikov M V )

24 Ресинхронизация сердца у пациентов с нарушением внутрижелудочко-вой проводимости //Сердечно-сосудистые заболевания (материалы XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов) -2005 №5 том 6 -С 157 (соавт Попов С В , Антонченко И В , Савенкова Г М , Плеханов И Г, Соколов А А)

25 Сцинтиграфическая оценка результатов сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью //Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания (приложение) Ежегодная сессия НЦ ССХ им Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Москва -2006 -Т 7 -№ 3 -С 265

26 Integrated study of myocardial viability by 99mTc-Tetrofosmine Gate Planar imaging with nitrate and orthostatic tests and with nitrate 99mTc-Tetrofosmine SPECT m patients with ischemic left ventricular dysfunction //Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2005 V 32 N 9 Suppl 1 S 173 Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005 (Chernov V I, Makarova E V , Knvoshekov E V , Lishmanov Y В)

27 First-pass and multiple GATED equilibrium blood pool angiography in evaluation of cardiac resynchronization therapy effect //World Journal of Nuclear Medicine -2006-V 5 - S 1 -S 128 (Poster 3191) 9th Congress of World Federation of Nuclear Medicine and Biology, Seoul, Korea, (Chernov V I, Makarova E V , Savenkova G M , Antonchenko IV, Popov S V, Lishmanov Y В )

28 I-Иодофен - новый отечественный радиофармпрепарат для оценки метаболической активности сердечной мышцы (клинико-экспериментальное исследование) //Материалы Региональной научно-практической конференции с

международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии»-Кемерово -2006 -С 217 (соавт Макарова Е В , Чернов В И , Лишма-нов Ю Б)

29 Assessment of myocardial viability in patients with ischemic left ventricular dysfunction comparison of Tl-199 reinjection imaging and 99mTc-Tetrofosmine GATE planar imaging //European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging -2006 -V 33 - Supplement 2 - September -P S241 (соавт Chernov VI, Makarova E V , Krivoshekov E V , Lishmanov Y В )

30 First-pass radionuclide angiography and multiple gated equilibrium blood pool scintigraphy in evaluation of chronic effect of cardiac resynchronization therapy //European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging - 2006 - V 33 -Supplement 2 - September - P S242 (соавт Chernov V I, Makarova E V , Saven-cova G M , Antonchenco IV , Popov S V , Lishmanov Y В )

31 Сцинтиграфическая оценка эффекта бивентрикулярной стимуляции у пациентов с сердечной недостаточностью //Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» -Санкт-Петербург -2006 -С 52-53 (соавт Макарова Е В , Чернов В И , Савенкова Г М , Попов С В , Антонченко И В , Лишманов Ю Б )

32 Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда при проведении нитроглицериновой и ортостатических проб //Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия - 2006 - Т 12 - № 3 - С 120125 (соавт Чернов В И , Макарова Е В , Кривошеков Е В , Лишманов Ю Б)

33 Радионуклидные исследования эффективности ресинхронизирующей терапии у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью //Медицинская радиология и радиационная безопасность -2007 -Том 52 №1-С 51-55 (соавт Чернов В И , Минин С М , Макарова Е В , Савенкова Г М , Попов С В , Антонченко И В , Лишманов Ю Б )

Список сокращений

18Р-ФДГ - фтордезоксиглюкоза, меченная 18-фтором

199Т1 - 199-Таллий

201Т1-201-Таллий

АД — артериальное давление

ГМ — гибернированный миокард

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИО - истинноотрицательный

ИП - истинноположительный

ЛЖ - левый желудочек

ЛО - ложноотрицательный

ЛИ - ложноположительный

МБк — мега Беккерель

МО — минутный объем

Мо - молибден

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ОЦК - объем циркулирующей крови ПЖ - правй желудочек

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография РАПГ -радионуклидная ангиопульмонография Рис - рисунок

РПС - ревматический порок сердца

РРВГ - радионуклидная равновесная вентрикулография

РФП - радиофармакологический препарат

СИ - сердечнй индекс

СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия

ССХ - сердечно-сосудистая хирургия

сут — сутки

табл - таблица

УИ - ударный индекс

УО — ударный объем

ФДГ — фтордезоксиглюкоза

ФК — функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКГ-ПС - ЭКГ-синхронизированная планарная перфузионная сцинтиграфия ЭКС - электрокардиостимулятор ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано к печати 25 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага «Снегурочка»

Печать RISO Уел печ л 1,98 Уч -изд л 1,79 _Заказ 317 Тираж 100 экз_

Томский политехнический университет Система менеджмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUALITY ASSURANCE по стандарту ISO 9001 2000

ИЗДАТЕЛЬСТВО^™ 634050, г Томск, пр Ленина, 30

Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений кардиоваскулярной патологии. При этом вполне очевидно, что ведущим звеном патогенеза ХСН является нарушение сократимости и насосной функции миокарда. Следует подчеркнуть, что среди причин развития и прогрессирования сократительной дисфункции сердца основной, безусловно, является инфаркт миокарда (ИМ) [202]. Внезапная "потеря" более или менее обширного участка сердечной мышцы вызывает «ремоде-лирование левого желудочка (ЛЖ)» [17] и со временем манифестирует симптомами сердечной недостаточности [3]. Вместе с тем известно, что в зоне инфаркта миокарда, наряду с некротизированной и рубцовой тканью, до определенного момента присутствуют вполне жизнеспособные кардиомиоциты [50]. Так, согласно мнению Ю.Н. Беленкова, примерно 25% клеточных элементов инфарцированного миокарда сохраняют свою жизнеспособность и минимальный уровень клеточного метаболизма, но при этом активно не сокращаются [4]. Этот адаптационный процесс длительного снижения метаболизма и сократительной функции миокарда в ответ на уменьшение коронарного кровотока получил название "гибернация" ("hibernation") [222]. Общеизвестно, что восстановление сократительной функции миокарда можно ожидать только в тех участках сердечной мышцы, которые находились в состоянии миокардиальной гибернации [43].

Радикальным способом восстановления адекватной перфузии в области инфаркт-связанной артерии считается хирургическая реваскуляризация миокарда [177]. При этом выбор кардиохирургического вмешательства считается оправданным и перспективным только при наличии гибернированного миокарда [6], что и определяет необходимость точной оценки жизнеспособности ишемизированных участков сердца.

Современные методы выявления жизнеспособного миокарда включают несколько основных подходов: изучение метаболизма миокарда с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18Р-дезоксиглюкозой («золотой стандарт») и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с жирными кислотами, меченными 1231; оценка перфузии миокарда при помощи ОФЭКТ с изотопами таллия или комплексами технеция ("тТс-МИБИ, "тТс-тетрофосмин и др.); определение сократительной функции миокарда с применением нагрузочной эхо-кардиографии (ЭхоКГ) и радионуклидной вентрикулографии; определение перфузии и сократительной функции сердца с помощью синхронизированной с электрокардиографией (ЭКГ) перфузионной сцинтиграфии миокарда.

1 Я

К сожалению, ПЭТ с Б-дезоксиглюкозой (ФДГ) до сих пор не нашла широкого распространения в отечественной практике в связи с высокой стоимостью специального медицинского оборудования и расходных материалов, поэтому усовершенствование методик выявления жизнеспособного миокарда, основанных на оценке перфузии и сократимости последнего, является задачей актуальной и практически значимой.

Перспективной методикой в этом плане нам представляется перфузионная сцин-тиграфия миокарда, синхронизированная с ЭКГ. Использование её в томографическом режиме позволяет одновременно оценить перфузию и сократимость миокарда. Кроме того, выполнение ЭКГ-синхронизированной перфузионной томосцинтиграфии сердца в сочетании с фармакологическими пробами дает возможность определения инотропного и коронарного резервов ишемизированного миокарда. Однако в качестве ограничений данной методики приходится признать необходимость использования высокотехнологичного оборудования и невозможность применения различных методов тестирования в ортогональном положении пациента. Указанных недостатков лишена планарная ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда (ЭКГ-ПС), при помощи, которой возможно получить информацию о перфузии и сократимости сердца в условиях проведения ортостатической пробы. Кроме того, эта методика может быть успешно реализована на технически доступных гамма-камерах, не оснащенных режимом томографии.

Профессором Е.Н.Остроумовым была доказана высокая информативность пла-нарной ЭКГ-ПС для прогнозирования эффективности аортокоронарного шунтирования у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с застойной недостаточностью кровообращения [59]. В процессе выполнения указанных исследований им было высказано предположение о возможности использования ЭКГ-ПС для выявления участков гибер-нированного миокарда. Однако диагностическая эффективность такого подхода до настоящего времени остается неисследованной.

Проблему определения жизнеспособности миокарда нельзя считать окончательно решенной еще и потому, что отсутствует унифицированный подход к выбору фармакологической пробы, применяемой в комплексе с визуализирующей методикой. В этом плане, на наш взгляд, заслуживают внимания пептидные агонисты ц- и 5- опиоидных рецепторов. В экспериментальных исследованиях было показано, что представители этого класса соединений уменьшают потребление миокардом кислорода, замедляют формирование зоны инфаркта и повышают устойчивость сердца к аритмогенным воздействиям [33,183]. Единственным представителем этой группы препаратов, разрешенным для клинического использования в России, является агонист ц- и 5- рецепторов D-А1а2,Ьеи5,Аг§6-энкефалин (даларгин). Однако до сих пор не известно как влияет далар-гин на перфузию и сократительную функцию сердца, а, следовательно, и отсутствуют данные о возможности применения этого пептида в качестве фармакологического агента для оценки жизнеспособности миокарда.

Как известно, сократительная дисфункция ЛЖ чаще всего возникает при инфаркте миокарда. Однако её причиной может стать и десинхронизация сокращения желудочков у больных ИБС, кардиомиопатиями, у пациентов с нарушениями ритма сердца [123]. На сегодняшний день, единственным способом лечения данного синдрома считается сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). В ряде зарубежных многоцентровых исследований (MIRACLE, CONTAC CD, MUSTIC) было продемонстрировано повышение выживаемости и улучшение гемодинамических показателей у пациентов с дисфункцией ЛЖ после СРТ. Однако сведений о проведении комплексных радионуклидных исследований сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании СРТ мы не встретили. Вместе с тем, именно такой методический подход может дать ответ на вопрос о механизме положительного клинического эффекта сердечной ресинхронизации.

Цель исследования. Предложить новые методические приемы радионуклидной оценки жизнеспособности миокарда и эффективности хирургических методов лечения у больных с дисфункцией левого желудочка.

Основные задачи исследования

1. Изучить возможность применения пленарной ЭКГ-синхронизированной пер-фузионной сцинтиграфии миокарда с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с орто-статической пробой и нитроглицериновым тестом для диагностики гиберниро-ванного миокарда и прогноза результатов реваскуляризации у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

2. Изучить возможность использования пептидного агониста ц- и 8- опиоидных рецепторов даларгина в качестве фармакологической пробы для сцинтиграфи-ческого выявления гибернированного миокарда.

3. Провести комплексную радионуклидную оценку сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна.

Впервые изучена информативность планарной перфузионной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда, выполненной в сочетании с ортостатиче-ской пробой или нитроглицериновым тестом, и предложены новые диагностически значимые критерии оценки жизнеспособного миокарда.

Оригинальными являются сведения о положительном влиянии внутривенной инфу-зии пептидного агониста ц- и 5- опиоидных рецепторов даларгина на коронарную перфузию и сократимость гибернированных участков сердечной мышцы.

С помощью комплексной радионуклидной оценки получены новые данные о том, что сердечная ресинхронизирующая терапия, выполненная у больных с левожелудочко-вой дисфункцией, не только положительно влияет на сократительную способность миокарда, но и способствует рефлекторной разгрузке малого круга кровообращения, что проявляется снижением объема циркулирующей крови в легких, а также ускорением пассажа крови по его артериальному и венозному звеньям.

Практическая значимость.

Для выявления гибернирующего миокарда предложен комплексный подход, основанный на использовании ОФЭКТ и планарной ЭКГ-синхронизированной перфузион

QQm ной сцинтиграфии миокарда с Тс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом. При этом показано, что основные характеристики такого способа (чувствительность, специфичность и диагностическая точность) имеют высокие показатели диагностической эффективности.

Доказано, что пептидный агонист ц- и 8- опиоидных рецепторов — даларгин .— может быть успешно использован в качестве фармакологического агента для выявления миокардиальной гибернации.

Предложен новый комбинированный подход к оценке эффективности СРТ в лечении пациентов с дисфункцией ЛЖ, основанный на сопоставлении сцинтиграфических параметров сократимости миокарда и скоростных характеристик легочного кровотока, определяемых методами радиоизотопной вентрикулографии и радионуклидной ангио-пульмонографии.

Внедрение в практику. Настоящая работа является фрагментом научных исследований по темам основного плана ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: 008 № гос. регистрации 0120.0500867 «Профилактика и лечение сердечной недостаточности в кардиохирургии, фундаментальное обоснование современных стратегий», 010 № гос. регистрации 0120.0500865 «Немедикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных с нарушениями ритма и проводимости»

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и его Тюменского филиала.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перфузионная планарная ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия миокарда с

QQm

Тс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической или нитроглицериновой пробами является высокоинформативным методом индикации гибернированного миокарда.

2. Перфузионная сцинтиграфия сердца в сочетании с внутривенным введением агони-ста ц- и 5- опиоидных рецепторов даларгина может быть использована в качестве способа определения жизнеспособности ишемизированного миокарда.

3. Комплексное сцинтиграфическое исследование инотропной функции миокарда и легочной гемодинамики позволяет оценить эффективность воздействия сердечной ре-синхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены:

- на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003);

- на пятом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2004);

- на VIII Ежегодной сессии научного центра ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2004);

- на III съезде МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 2004);

- на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004);

- на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия,

2004);

- на объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2004);

- на Первом конгрессе кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005);

- на одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2005);

- на шестом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2005);

- на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2005);

- на IX международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Китай; 2005);

- на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция, 2005);

- на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006);

- на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Москва, 2006);

- на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006);

- на всемирном конгрессе по ядерной медицине (Сеул, Корея, 2006);

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в отечественных журналах, 26 - тезисов в материалах международных (5) и всероссийских (21) конференций.

Объем структура работы

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 22 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ:

1. Перфузионная ЭКГ-синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца, выполненная в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом, обладает высокими показателями диагностической эффективности в оценке гибернированного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, позволяя дать прогностическую оценку восстановления функции миокарда после реконструктивной операции. При этом повышение сократимости и/или улучшение перфузии сегментов миокарда являются благоприятными прогностическими признаками эффективности кардиохирургического вмешательства.

2. Усиление аккумуляции 99шТс-тетрофосмина в дефектах перфузии и/или положительная динамика сократимости в ответ на введение агониста ц- и 5-опиоидных рецепторов даларгина свидетельствуют о наличии зон гибернированного миокарда и позволяют прогнозировать успешность прямой реваскуля-ризации миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

3. Диагностика жизнеспособности миокарда с применением перфузионной сцин-тиграфии требует подбора функциональных тестов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. При этом ортостатическая проба обладает наибольшей диагностической информативностью, однако при невозможности её проведения следует выполнять нитроглицериновое тестирование, а при наличии противопоказаний к нитратам - использовать введение даларгина.

4. Ускорение пассажа радиофармпрепарата по малому кругу кровообращения и улучшение инотропной функции миокарда после проведения сердечной ре-синхронизирующей терапии свидетельствуют о позитивном влиянии последней на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления гибернированного миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка рекомендуется проводить планарную ЭКГ-синхронизированную перфу-зионную сцинтиграфию сердца с использованием ортостатической пробы. В жизнеспособных сегментах сердечной мышцы при этом происходит улучшение сократимости и/или повышение перфузии. Указанные изменения являются благоприятными прогностическими признаками эффективности кардиохирургического вмешательства.

2. При невозможности проведения ортостатической пробы, её целесообразно заменить на тест с сублингвальным приемом нитроглицерина (0,1 мг), который вызывает усиление секторальной сократимости и аккумуляции 99тТс-тетрофосмина в гибернированных сегментах миокарда. Указанный подход повышает достоверность прогностической оценки результатов оперативного лечения пациентов с дисфункцией левого желудочка.

3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с внутривенной инфузией агониста ц- и 5-опиоидных рецепторов да-ларгина (0,3 мг/кг) может быть использована для сцинтиграфического определения миокардиального резерва у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Учитывая антиаритмическую активность опиоидов, даларгиновую пробу следует считать наиболее оптимальной для обследования пациентов с электрической нестабильностью сердца.

4. Радионуклидную ангиопульмонографию и равновесную вентрикулографию следует проводить до и после сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с ХСН и желудочковой десинхронией. Уменьшение артериального модального времени и времени легочного кровотока, а также увеличение параметров сократимости желудочков сердца (ФВ, УО, МО, УИ, СИ) более чем на 5% от исходного уровня свидетельствуют о положительном эффекте кардиохирургического вмешательства.