Позитронно-эмиссионная томография в оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с различными формами коронарной недостаточности и дилатационной кардиомиопатией

Шурупова, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Позитронно-эмиссионная томография в оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с различными формами коронарной недостаточности и дилатационной кардиомиопатией

ДИССЕРТАЦИЯ

Позитронно-эмиссионная томография в оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с различными формами коронарной недостаточности и дилатационной кардиомиопатией - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Шурупова, Ирина Владимировна Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Позитронно-эмиссионная томография в оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с различными формами коронарной недостаточности и дилатационной кардиомиопатией

Шурупова Ирина Владимировна

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - кардиология

2 7 ОКТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011

4858144

Диссертация выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева РАМН.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских наук, профессор Асланиди Ираклий Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионой томографии Федерального Государственного Учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Сергиеико Владимир Борисович, специальность «лучевая диагностика, лучевая терапия» -14.01.13.

Доктор медицинских наук, руководитель рентгенологического отдела Государственного Учреждения Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт имени М.Ф. Владимирского Вишнякова Мария Валентиновна, специальность «лучевая диагностика, лучевая терапия» -14.01.13.

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реабилитации больных ишемической болезнью сердца Учреждения Российской академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН Маликов Виктор Евсеевич, специальность «кардиология» -14.01.05.

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Диссертационного Совета Д 001.015.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, дом 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Защита диссертации состоится

2011 года на заседании

Автореферат разослан _ _2011 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук

Газюова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), в том числе и неишемической этиологии. Несмотря на это, проблема помощи пациентам с ХСН далека от своего решения (Smolens I., 2000). Продолжается поиск новых и совершенствование общепринятых подходов к хирургическому лечению и предоперационному обследованию больных с ХСН (Бокерия Л.А., 2001).

Результаты последних рандомизированных исследований подтвердили значимость определения жизнеспособности миокарда для прогноза течения заболевания у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), прогноза восстановления региональной функции миокарда, улучшения качества жизни и функциональных возможностей пациентов после реваскуляризации миокарда (Allman К.С., 2002, Pasquet А., 2000). В связи с этим крайне актуальной остается задача выбора оптимального диагностического метода, позволяющего дифференцировать пациентов с коронарной недостаточностью и клиническими проявлениями ХСН, у которых эффект от хирургической реваскуляризации миокарда будет максимальным.

Внедрение в клиническую практику новой диагностической технологии - позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18Р-ФДГ -призвано оптимизировать алгоритм обследования больных с низкой сократительной способностью ЛЖ, повысить точность диагностики потенциально обратимой дисфункции миокарда (Wu К.С., 2003, Вах J.J., 2004, Schinkel S.K., 2007, Rahimtoola Sh.H., 2006, 2008). Всё чаще поднимается вопрос о путях наиболее эффективного применения данной дорогостоящей технологии в широких клинических целях (Deanlands R.S.B., 2007, vom Dahl J., 1994, Allman K.C., 2000,.). Также мало изученной

остается проблема оценки эффективности ПЭТ у больных с врожденным пороком сердца (ВПС) - аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии или синдромом Бланда-Уайта-Гарланда (СБУГ) и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП).

Таким образом, актуальность данной работы очевидна и состоит в изучении диагностических и прогностических возможностей ПЭТ миокарда при обследовании пациентов с различными формами нарушения насосной функции сердца.

Цель и задачи исследования Целью исследования являлась оценка диагностических и прогностических возможностей позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ как метода определения жизнеспособности миокарда при обследовании пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка и больных ДКМП.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить диагностические возможности ПЭТ с 18Р-ФДГ для определения жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка.

2. Оценить возможность использования данных ПЭТ с 18Р-ФДГ для прогноза улучшения функции левого желудочка у больных ИБС после реваскуляризации миокарда.

3. Оценить степень риска ранних послеоперационных осложнений у больных ИБС с гибернированным миокардом и без такового по данньм ПЭТ с 18Р-ФДГ.

4. Изучить характер поражения миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ у пациентов со СБУГ и обосновать показания к выполнению радиоизотопного обследования.

5. Изучить возможности ПЭТ с 18Р-ФДГ в дифференциальной диагностике

жизнеспособного миокарда и рубцовых изменений у пациентов со СБУГ.

6. Оценить динамику перфузии и сократительной способности миокарда после реконструктивных операций по поводу СБУГ в подгруппах пациентов, характеризующихся различной степенью ишемического повреждения миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ.

7. Изучить особенности перфузии и метаболизма миокарда по данным ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом и ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных с дилатационной кардиомиопатией и сопоставить полученные данные с тяжестью клинического течения заболевания и с данными функциональной оценки ЛЖ.

8. Проанализировать возможности радионуклидных исследований в дифференциальной диагностике ишемической и дилатационной кардиомиопатии.

Научная новизна

Настоящая работа является первым в нашей стране исследованием, обобщающим результаты ПЭТ миокарда с 18Р-ФДГ у различных категорий больных с ишемическими изменениями и дисфункцией миокарда. Впервые в отечественной медицине на основании ПЭТ-критериев представлена комплексная оценка жизнеспособности миокарда в зоне дисфункции у больных ИБС. Установлена прогностическая ценность метода в предсказании восстановления сегментарной и общей сократимости ЛЖ после реваскуляризации миокарда. Впервые определена взаимосвязь между объемом гибернированного миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ и риском летальности и ранних послеоперационных осложнений при аорто-коронарном шунтировании (АКШ). Впервые в мире на большом материале изучены результаты комплексного радионуклидного обследования (ОФЭКТ с 99шТс, ПЭТ с 18Р-ФДГ) больных с редким врожденным пороком сердца -аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии. Показана значимость оценки зоны дисфункции миокарда

(гибернированный миокард, рубец, их протяженность) при планировании реконструктивных операций и определении прогноза восстановления миокардиальной сократимости. Большой раздел исследования посвящен обследованию тяжелейшего контингента больных дилатационной кардиомиопатией. Выявлены и описаны особенности перфузионных и метаболических нарушений миокарда у больных ДКМП. Впервые предпринята попытка соотнести различные варианты перфузионно-метаболических (П/М) нарушений при ДКМП с тяжестью клинического течения заболевания, выделить факторы, сопутствующие наиболее выраженным формам систолической дисфункции ЛЖ.

Практическая значимость

У больных ИБС, а также у пациентов с врожденной коронарной аномалией, сопровождающейся дисфункцией ЛЖ, установлена целесообразность объективного определения жизнеспособности миокарда методом ПЭТ с 18Р-ФДГ. Подтверждена возможность использования данных ПЭТ для прогноза восстановления нарушенной сократимости ЛЖ после прямой реваскуляризации миокарда. Полученные результаты демонстрируют эффективность метода для определения показаний к операциям реваскуляризации миокарда у различных категорий больных ИБС и врожденных аномалиях коронарных артерий. Показано, что у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ комплексное перфузионно-метаболическое обследование позволяет проводить дифференциальную диагностику ишемической и дилатационной кардиомиопатии, дает возможность оценить прогноз течения заболевания при ДКМП.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического

применения в радиологических, кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Положения, выносимые па защиту

1. Позитронно-эмиссионная томография миокарда с 18Р-ФДГ является высокочувствительным методом оценки жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ, позволяющим определять объем гибернированного миокарда и протяженность истинного рубца.

2. Жизнеспособность миокарда, оцененная с помощью ПЭТ с 18Р-ФДГ, является важным прогностическим фактором восстановления сегментарной и общей сократимости ЛЖ после реваскуляризации, способствующим более адекватному отбору больных на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий, позволяющим оценить риск развития ранних послеоперационных осложнений после АКШ.

3. У больных с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии ПЭТ с 18Р-ФДГ позволяет более точно, по сравнению с перфузионной сцинтиграфией, оценить функциональное состояние миокарда, во многом определяющее тактику хирургического лечения больных с этим пороком.

4. На основании оценки метаболизма миокарда методом ПЭТ с 18Р-ФДГ можно выделить пациентов со СБУГ, у которых дисфункция связана в большей степени с гибернацией миокарда.

5. Хирургическая коррекция СБУГ позволяет добиться уменьшения перфузионных нарушений у пациентов разных возрастных групп, при этом восстановление функции ЛЖ после операции более очевидно у пациентов с б'ольшими объемами гибернированного миокарда.

Результаты ПЭТ-исследования могут использоваться при неинвазивной дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиопатии.

Апробация диссертационного материала

Апробация состоялась 06 апреля 2011г. на объединенной научной конференции отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: отделов ядерной диагностики, рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, рентгенодиагностического отдела, отделений неинвазивной аритмологии, хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии, кардиологии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца, научно-консультативного отделения.

Публикации

Материалы диссертации доложены на VIII, IX, X, XIII, XV, XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2002, 2003, 2004, 2007, 2009, 2010 гг.), на VI, VII, X, XIII, XIV ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (2002, 2004, 2006, 2009, 2010 гг.), на Первой международной конференции «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца» в Москве (2002г.), а также на III Съезде МОО «Общество ядерной медицины» с Всероссийской научно-практической конференцией «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» в Дубне (2004г.), Невском радиологическом форуме в Санкт-Петербурге (2005г.), IX Международном семинаре «NEW TRANDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAFY (PET)/Physics, Radiochemistry, Modeling, Pharmacology, Clinical application» в Санкт-Петербурге (2006г.), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Милане (2008г.),

на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», Международном конгрессе Европейского общества радиологов в Барселоне (2009г.).

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 15 статей.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 3-х глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 37 рисунками, 8 графиками, 2 схемами и 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Материалом исследования послужили результаты обследования 214 пациентов с дисфункцией ЛЖ ишемического и не ишемического генеза (табл. 1.), проходивших лечение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН JI.A. Бокерия) в период с 2001 по 2009 гг. Таблица 1. Изученные группы больных.

Группа больных Категория больных Количество больных

Абс. %%

1 Больные ИБС 111 52

2 Больные с ВПС 53 25

3 Больные ДКМП 50 23

ВСЕГО 214 100

В первой группе больных ИБС средний возраст составил 57,4 лет ± 12,6. Наличие инфаркта миокарда в анамнезе отмечено у 97 (87,4%) человек. Клинические проявления СН отмечены у 54 пациентов, в том

числе у 32 больных - III функционального класса по NYHA. Общая ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ в среднем составила 46,9±10,0%. Всем пациентам на этапе предоперационного обследования была выполнена ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99тТс-технетрилом (синхро-ОФЭКТ с 99шТс-тн) в покое с целью оценки перфузии и сегментарной сократимости ЛЖ, а также ПЭТ с 18Р-ФДГ с целью оценки сохранности метаболизма миокарда. Основным критерием включения являлось наличие локального или диффузного гипокинеза миокарда ЛЖ. Для оценки изменения сегментарной сократимости миокарда после реваскуляризации синхро-ОФЭКТ была выполнена повторно 102 пациентам, у которых АКШ не сопровождалось пластикой ЛЖ с иссечением фиброзной части рубца.

Пациенты с ВПС - синдромом Бланда-Уайта-Гарланда (п=53) были разделены на две группы: дети первого года жизни (п=27) и пациенты более старшего возраста (п=26, от 1,5 лет до 35 лет). Тяжесть состояния детей до года была обусловлена проявлениями гипотрофии, коронарной и сердечной недостаточности. У пациентов старшего возраста клинические симптомы в основном были связаны с проявлениями коронарной недостаточности. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки) подтверждают более тяжелое повреждение миокарда ЛЖ у больных до 1года. Индекс КДО ЛЖ по данным Эхо-КГ достоверно выше у младенцев (211,4±59,0 мл/м2 в сравнении с 88,9+31,1 мл/м2 у пациентов старшего возраста, р<0,005). Фракция выброса ЛЖ также достоверно меньше (32,5±7,5%) по сравнению с пациентами старше года (54,2±13,7%, р<0,005).

Третью исследуемую группу составили больные ДКМП (п=50). Среди причин развития заболевания в 6 (12%) случаях отмечался ранее перенесенный миокардит, в 16 случаях (32%) - респираторная вирусная

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 15 статей.

Объём и структура диссертации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Материалом исследования послужили результаты обследования 214 пациентов с дисфункцией ЛЖ ишемического и не ишемического генеза (табл. 1.), проходивших лечение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия) в период с 2001 по 2009 гг. Таблица 1. Изученные группы больных.

Группа больных Категория больных Количество больных

Абс. %%

1 Больные ИБС 111 52

2 Больные с ВПС 53 25

3 Больные ДКМП 50 23

ВСЕГО 214 100

числе у 32 больных - III функционального класса по ЫУНА. Общая ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ в среднем составила 46,9±10,0%. Всем пациентам на этапе предоперационного обследования была выполнена ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99шТс-технетрилом (синхро-ОФЭКТ с 99шТс-тн) в покое с целью оценки перфузии и сегментарной сократимости ЛЖ, а также ПЭТ с 18Р-ФДГ с целью оценки сохранности метаболизма миокарда. Основным критерием включения являлось наличие локального или диффузного гипокинеза миокарда ЛЖ. Для оценки изменения сегментарной сократимости миокарда после реваскуляризации синхро-ОФЭКТ была выполнена повторно 102 пациентам, у которых АКШ не сопровождалось пластикой ЛЖ с иссечением фиброзной части рубца.

инъекции РФП (20 мин - эмиссионное сканирование, 10 мин -трансмиссионное). Обработка данных включала стандартную реконструкцию с использованием метода обратной проекции. Оценку данных проводили визуально по срезам и полуколичественно с использованием 20-сегментных полярных диаграмм аналогично исследованию перфузии.

При полуколичественной обработке метаболических сцинтиграмм зоной нормального метаболизма, принятой за 100%, считалась область желудочка с наиболее высоким уровнем перфузии по данным ОФЭКТ. Далее определялись области повышенного накопления 18Р-ФДГ (>100% от нормы - гиперметаболизм), области с нормальным уровнем накопления РФП (75-100%) и области сниженного накопления препарата (< 75% -гипометаболизм). Сегменты с поглощением РФП более 50% расценивались как содержащие жизнеспособный миокард. Кроме того, определялись зоны (сегменты) перфузионо-метаболического (П/М) несоответствия (если включение 18Р-ФДГ превышало включение 99шТс-тн более чем на 10%) и П/М соответствия (если различия не превышали 10%). П/М соответствие встречается как в нормальном миокарде при нормальном уровне накопления РФП, так и в области рубцовых изменений. В зоне рубца накопление перфузионного и метаболического индикаторов согласованно снижено: при мелкоочаговом рубце - умеренно (50-75%), при глубоких Рубцовых изменениях - до уровня 50%, при ансвризматических изменениях - менее 25%.

Анализ данных ПЭТ миокарда включал также определение среднего, минимального и максимального поглощения 18Р-ФДГ в области гипометаболизма (ср.ПРФфдг. мин.ПРФФдГ. и макс.ПРФФДГ). Площадь зоны гипометаболизма (дефекта метаболизма) (Бдм) определялась как процент от общей площади ЛЖ.

Неоднородность метаболизма миокарда ЛЖ оценивалась на основании такого показателя как многофокусность метаболических нарушений. Оценка проводилась по балльной шкале: 0 баллов -равномерное распределение препарата, далее от 1 балла (сегменты с признаками гипометаболизма определяются в пределах 1 области ЛЖ) до 5 баллов - в пределах 5 различных областей ЛЖ.

Комплексная оценка функции, перфузии и метаболизма миокарда. Если в дисфункциональных по данным синхро-ОФЭКТ сегментах определялись нормальные показатели перфузии, то такие сегменты расценивались как стаинированные. При наличии П/М несоответствия сегменты расценивали как жизнеспособные гибернированные. Сегменты с согласованным снижением перфузии и метаболизма определялись как рубцовые не содержащие гибернированный миокард (ГМ).

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Результаты исследований больных ИБС По результатам комплексного исследования функции, перфузии и метаболизма миокарда 111-и пациентов с ИБС было проанализировано 2220 сегментов ЛЖ. Из них 767 сегментов на основании сниженного СУ по данным синхро-ОФЭКТ расценены как дисфункциональные. Для оценки прогноза восстановления их функции после реваскуляризации было проведено сегментарное сопоставление перфузии и метаболизма миокарда. Наличие П/М несоответствия как признака гибернированного миокарда в том или ином объеме отмечено у большинства больных (89%), при этом у 60% больных - объем П/М несоответствия составил 3 сегмента (15% площади ЛЖ) и более.

При анализе подгруппы пациентов (п=80), у которых по данным синхро-ОФЭКТ определялись сегменты с крайне низким уровнем перфузии (>3 баллов), у 32,3% (26/80) больных с помощью ПЭТ обнаружен более высокий уровень метаболизма (>50%) как минимум в 1-м из этих сегментов. Таким образом, у четвертой части всей группы больных с ишемической дисфункцией (26/111) 18Р-ФДГ-ПЭТ позволяет диагностировать жизнеспособный миокарда как минимум еще в 1 сегменте «дополнительно» к тем, которые выявлены при 99шТс-тн-ОФЭКТ, а у 12,6% пациентов (14/111) — в 3 и более сегментах. Следовательно, у определенного числа больных с ДП покоя метаболический анализ может оказать существенное влияние на прогноз обратимости дисфункции миокарда.

Проведено сравнение диагностических возможностей ОФЭКТ с 99тТс-тн и ПЭТ с 18Р-ФДГ в оценке сегментарной жизнеспособности дисфункционального миокарда. В анализ были включены данные до- и послеоперационного обследования 102 пациентов, у которых реваскуляризация миокарда не сопровождалась пластикой ЛЖ с иссечением фиброзной части рубца. Чувствительность ОФЭКТ с 99тТс-тн в оценке жизнеспособности составила 79%, специфичность 85%, диагностическая точность 81%. Положительная прогностическая ценность метода составила 89%, отрицательная прогностическая ценность - 72%. Чувствительность ПЭТ с 18Р-ФДГ в оценке жизнеспособности превосходила чувствительность перфузионной сцинтиграфии и составила 89% (р<0,05), специфичность составила 73%, общая диагностическая точность была также выше - 83% (р<0,05). Положительная прогностическая ценность метода составила 89%, отрицательная прогностическая ценность - 81%.

Сопоставление полуколичественных показателей перфузии и метаболизма по данным ОФЭКТ и ПЭТ проведено на следующем этапе

анализа результатов. В качестве сопоставляемых рассматривались только области межжелудочковой перегородки (МЖП), передней и боковой стенок на уровне верхушечных и средних сегментов, а также сегменты верхушки ЛЖ. Проанализировано 1332 сегмента ЛЖ по данным обследования 111 пациентов. Из них в 658 отмечено сниженное поглощение 99тТс-тн в покое. Корреляционный анализ обнаружил умеренную линейную зависимость между показателями поглощения 18Р-ФДГ и 99тТс-тн, при этом коэффициент корреляции по всей группе сегментов составил 0,63 (р<0,005), (рисунок 1.).

0 20 40 60 80

Поглощение 99тТс-технетрила (%)

Рисунок 1. Корреляционный анализ сегментарного поглощения 18Р-ФДГ по данным ПЭТ миокарда и сегментарного поглощения 99шТс-технетрила по данным перфузионной сцинтиграфии в группе дисфункциональных сегментов со сниженной перфузией (<70% от максимума).

Выявлено, что аккумуляция перфузионного индикатора 99тТс-тн <30% обеспечивает положительную прогностическую точность для диагностики рубцовой ткани 83%. Наиболее интересными с точки зрения сопоставления представляются подгруппы сегментов с пограничным

уровнем поглощения 99шТс-тн: 30% - 50%. Действительно пограничный характер этого уровня аккумуляции подтверждается тем фактом, что в сегментах с поглощением 99шТс-тн в пределах 30-40% процент рубцовой ткани по данным ПЭТ составил 63%, в следующей подгруппе (поглощение РФП 40-50%) 61% сегментов составляет уже жизнеспособная ткань. Анализ данных в этих двух подгруппах сегментов выявил слабую корреляцию между аккумуляцией перфузионного и метаболического индикаторов (г=0,32, р>0,05). Следовательно, пациентам, у которых в области постинфарктных изменений определяется пограничный уровень включения 99тТс-тн (30-50%), целесообразно проведение ПЭТ с 18Р-ФДГ.

Позитронно-эмиссионная томография миокарда с 18Р-ФДГ позволяет получать данные, имеющие существенное значение для прогноза восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации. Чтобы выявить зависимость между увеличением ФВ ЛЖ и наличием ГМ согласно ПЭТ-критериям, из пациентов, которые были обследованы до и после реваскуляризации, были выделены две группы, сопоставимые по объему наблюдений и клинико-функциональным характеристикам: группа А (п=29, больные с объемом ГМ >3 сегментов ЛЖ (>15% площади ЛЖ)) и группа Б (п=23, с отсутствием или малым объемом ГМ (<3 сегментов)). При сопоставлении исходных и послеоперационных данных выявлено, что ФВ ЛЖ значимо улучшилась у 24/29 пациентов с П/М несоответствием (положительная прогностическая точность 83%) и только у 3 из 23 пациентов с П/М соответствием (отрицательная прогностическая точность 87%). Таким образом, если критерием положительного прогноза является объем ГМ >3 сегмента, то чувствительность и специфичность комбинации методов ПЭТ с 18Р-ФДГ и ОФЭКТ с 99тТс-тн в прогнозе улучшения ФВ ЛЖ составляет 93% и 80% соответственно, общая точность 85%. Это

хорошо согласуется с результатами других авторов (Sand P.N., 1998, Yamakawa Y., 2004.).

В данном исследовании у пациентов со значимым объемом ГМ (>3 сегментов) средняя ФВ подгруппы возросла с 40,6±2,9% до 49,7±4,8% (р<0,00001). В подгруппе пациентов с согласованным снижением перфузии и метаболизма прирост ФВ был недостоверен (с 39,4±3,4% до 43,1±4,2%, р=0,062). Величина прироста ФВ у 20/23 пациентов также не являлась значимой и не превысила 11% от исходной величины. Эти данные подтверждают прогностическую информативность и важность выявления зон П/М несоответствия у больных с ишемической дисфункцией. Наличие жизнеспособного миокарда площадью более 15% ЛЖ позволяет с высокой точностью прогнозировать увеличение ФВ ЛЖ после реваскуляризации.

Снижение ФВ ЛЖ традиционно считается одним из основных факторов риска операций коронарного шунтирования. Адекватная реваскуляризация снижает выраженность миокардиальной дисфункции в тех случаях, когда она обусловлена ишемией. Кроме того, пациенты с дисфункциональным, но жизнеспособным миокардом лучше переносят хирургическое вмешательство, с меньшим количеством осложнений и более коротким периодом реабилитации. Все это определяет необходимость тщательного отбора пациентов, у которых риск хирургического вмешательства будет минимальным или соизмеримым с эффектом от проведенного лечения.

В этой связи была проведена оценка влияния жизнеспособности миокарда, определенной по ПЭТ, на ближайший прогноз у пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда. На основании данных перфузионно-метаболического обследования были выделены 2 группы пациентов, сопоставимые по объему наблюдений и клинико-функциональным характеристикам. Первую группу составили 18 больных с

низкой сократимостью ЛЖ (ФВ^45%), у которых при обследовании выявлено >3 сегментов ГМ в области асинергии. Вторую группу составили 13 пациентов, у которых в зоне дисфункции выявлено менее 3 сегментов ГМ.

Всем больным было выполнено аорто-коронарное шунтирование. При анализе непосредственных результатов операции было установлено, что у больных I группы время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота использования кардиотоников и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), а также время пребывания в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) было достоверно меньше по сравнению со II группой. То есть течение ближайшего послеоперационного периода у больных с достаточным количеством ГМ проходит более благоприятно по сравнению с больными, у которых выявлен низкий процент ГМ в зоне дисфункции (табл. 2.).

Таблица 2. Течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с различным объемом гибернированного миокарда._

Группа Длительность ИВЛ (час) Кардио-тоническая поддержка М(%) Время пребывания в ОРИТ(чае) Использование ВАБК N (%)

I (п=18) 11 ±5 5 (27,7) 29±9 1 (5,6)

II (п=13) 21±5* 8(61,5)* 36±8* 3 (23) *

Р<0.05 - *.

Следует отметить, что достоверной разницы периоперационной летальности между группами получено не было.

2. Результаты обследования больных с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии.

Особенности нарушений перфузии миокарда у пациентов со СБУГ. У всех 53 обследованных больных были выявлены зоны сниженной перфузии, которые затрагивали преимущественно область передней (92%) и

переднебоковой (85%) стенок ЛЖ. Различия в объеме перфузионных нарушений в группе были существенные. Перфузионные дефекты различной величины, от малых - площадью 3-5%, до наиболее обширных -40-44%, встречались относительно равномерно. Более подробно была проанализирована связь между тяжестью коронарной недостаточности и возрастом пациентов. У детей в возрасте до года отмечены нарушения перфузии различной выраженности - от умеренных до наиболее глубоких, соответствующих аневризме ЛЖ. В старшей группе в большинстве случаев прослеживаются нарушения перфузии умеренной и средней выраженности. В процентном отношении у детей в возрасте до года по данным перфузионного обследования в 44% (12/27) случаев отмечены сцинтиграфические признаки аневризмы, у 56% (15/27) - признаки Рубцовых изменений различной выраженности. В группе пациентов старше года встречаемость аневризматических изменений ЛЖ снижается до 19% (5/26), чаще выявляются рубцовые изменения с жизнеспособным миокардом (21/26), что составляет 81% пациентов (в 17/21 случаях определялись мелкоочаговые рубцовые изменения с большим объемом жизнеспособного миокарда).

Особенности метаболизма миокарда >> пациентов со СБУГ. По результатам ПЭТ с 18Р-ФДГ группа детей первого года жизни разделилась на три подгруппы. Пациенты первой подгруппы (10/27 (36%)) характеризовалась наличием зон с выраженной однородной гиперфиксацией 18Р-ФДГ в области ДП (максимальное поглощение РФП составило 218,2±31,4%). У всех 10 пациентов в бассейне ЛКА определялось П/М несоответствие, а миокард в области ДП был расценен как жизнеспособный, находящийся в состоянии гибернации.

Вторую подгруппу составили 5/27 пациентов (19%), у которых выявлена зона гиперфиксации 18Р-ФДГ (макс.ПРФфдГ 128,3±10,7%,

площадь 22,3±11,5%) и более низкий уровень аккумуляции 18Р-ФДГ в центральных отделах ДП. Тем не менее во всех 5 случаях в зоне ДП уровень метаболизма превышал уровень перфузии на 10%. Такое П/М несоответствие подтверждает наличие большого объема гибернированного миокарда в сочетании с мелкоочаговыми рубцовыми изменениями в центральных отделах ДП.

Третью подгруппу составили 11/27 пациентов (41%), у которых в центральных отделах ДП определялась область П/М соответствия с низкой аккумуляцией 18Р-ФДГ (мин.ПРФфдг - 49,3±0,7%, площадь 11,6±3,4%), а по ее периферии - зона П/М несоответствия с умеренной гиперфиксацией препарата (макс.ПРФФДГ - 115,4±0,9%, площадь 35,7±6,8%). На основании данных ПЭТ у этих больных были диагностированы необратимые рубцовые изменения в бассейне ЛКА, а также области жизнеспособного гибернированного миокарда по периферии рубца.

У единственного пациента (1/27) данной возрастной группы признаков гиперметаболизма в бассейне ЛКА не прослеживалось. В зоне ДП определялось П/М соответствие (мин.ПРФФЛГ - 62%, мин.ПРФ99тТс -55%), что свидетельствовало об отсутствии гибернации. В целом по результатам сопоставления данных ПЭТ и ОФЭКТ у 26/27 пациентов (96%) были выявлены области П/М несоответствия, т.е. области жизнеспособного гибернированного миокарда.

У пациентов старшего возраста (п-26) также выделено 3 подгруппы. В первую подгруппу вошли 9/26 пациентов (35%), у которых выявлено П/М несоответствия (гиперметаболический миокард без Рубцовых изменений), Вторую подгруппу составили 12/26 пациентов (46%) с зонами П/М соответствия с умеренной гипофиксацией 18Р-ФДГ (мин.ПРФфдг 63,4±4,5%) - признаком мелкоочаговых рубцовых изменений. Третью подгруппу составили 5/26 пациентов (19%) с крупноочаговыми

рубцами. Причем в 2 случаях в бассейне ЛКА имело место сочетание зон П/М соответствия (низкое включение 18Р-ФДГ - 49% и 50% соответственно) и П/М несоответствия (гиперфиксация 18Р-ФДГ - 162% и 129% соответственно). У 3 других пациентов была выявлена однородная зона П/М соответствия.

По результатам ПЭТ удалось определить, что у достаточно большой части обследованных больных со СБУГ отмечается общий повышенный уровень углеводного обмена в бассейне ЛКА. У детей 1-го года жизни достаточно резкий сдвиг в сторону гиперметаболизма глюкозы отмечен в подавляющем большинстве случаев - 26/27. У пациентов старше года такая выраженная реакция углеводного обмена на хроническую ишемию встречается реже - у 11/26 (42%) больных.

В целом на основании оценки метаболизма выявлено, что пациенты со СБУГ, независимо от возраста, существенно различаются внутри групп по глубине рубцового поражения и наличию гиперметаболического (гибернированного) миокарда. Общее соотношение пациентов с Рубцовыми изменениями в двух группах одинаково (63% и 65% для младшей и старшей групп соответственно, р=Ш). Однако, в группе до года явно превалируют крупноочаговые рубцовые изменения (41% в сравнении с 19%, р<0,05). В то же время, мелкоочаговый кардиофиброз в два раза чаще встречается у более старших пациентов (46% в сравнении с 22%, р<0,05).

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о значении метаболического исследования у больных со СБУГ. Поскольку дефекты накопления 99шТс-тн, выявленные в покое, традиционно трактуются как рубцовые изменения, то у всех обследованных пациентов на основании только результатов ОФЭКТ предполагались рубцовые изменения миокарда различной степени выраженности, что приводило к гипердиагностике. С учетом данных ПЭТ выделена подгруппа детей, у которых диагностирован

жизнеспособный миокард в состоянии гиперметаболизма без признаков Рубцовых изменений (рис. 2). Это означает, что, несмотря на низкую аккумуляцию перфузионного индикатора, в этой области миокарда либо действительно нет кардиофиброза, либо его объем значительно меньше, чем объем жизнеспособного ишемизированного (гибернированного) миокарда. В возрасте до года такие изменения составили 36% (10/27), в более старшем возрасте - 35% (9/26).

Оценка перфузии ОФЭКТ с 99тТс -тн

Зона гипоперфузии:

Накопление РФП - 65%

Оценка метаболизма ПЭТ с 18Р-ФДГ

Зона гиперметаболизма

Накопление РФП -173%

Нормальная перфузия

Нормальный метаболизм

Рисунок 2. Повышенный углеводный обмен в бассейне левой коронарной артерии у пациента со СБУГ. На полярных диаграммах левого желудочка по данным ОФЭКТ с 99шТс-тн (левая часть рисунка) определяются зоны сниженной перфузии (обозначены красной стрелкой). В этих же зонах по данным ПЭТ (правая часть рисунка) отмечается резко повышенный захват ] 8Р-ФДГ (обозначено желтой стрелкой), что свидетельствует о выраженном гиперметаболизме углеводов в бассейне ЛКА и наличие в этой зоне жизнеспособного (гибернированного) миокарда.

Особенности коронарного кровотока V пациентов со СБУГ: сопоставление с данными перфузионно-метаболического анализа. При

анализе результатов коронароангиографии (КГ) было выбрано несколько параметров, которые оценивались с помощью балльной системы (увеличение баллов при нарастании функциональной тяжести признака):

величина сброса крови из ЛКА в легочную артерию (от 1 до 4 баллов, при

этом 1 балл соответствовал выраженному сбросу крови, 4 балла -

минимальному сбросу), степень развития коллатерального кровотока (от 1

балла - развитая сеть коллатералей - до 4 баллов - крайне слабая сеть

коллатералей). В группе детей первого года зондировано 25/27 пациентов.

Выраженный сброс крови из ЛКА (2 балла) определялся у 3 пациентов. В

22/25 случаях величина сброса была минимальной (3-4 балла). Хорошо

развитые коронарные коллатерали выявлены только у 3 пациентов,

преимущественно отмечалась средняя и слабая степень развития

коллатералей (22/25). В группе патентов старшего возраста КГ

выполнена всем 26 пациентам. Выраженный сброс крови из ЛКА (1-2

балла) отмечен у 19/26 пациентов. В 7/26 случаях величина сброса была

минимальной (3-4 балла). У абсолютного большинства больных выявлена

хорошо развитая коронарная сеть коллатералей (21/26).

Таблица 3. Оценка показателей коронарного кровотока по данным ангиографического обследования у пациентов со СБУГ.

Тип коронарного кровообращения (балл) Сброс из ЛКА в ЛА (балл) Выраженность коллатералей (балл)

Пациенты первого года жизни, п=25 1,25±0,5 3,3± 0,6 2,3±0,7

Пациенты старше года, п=26 1,3±0,7 2,1±1,1 1,6±0,7

Г N8 0,004 0,008

Известно, что тяжесть клинического течения заболевания во многом определяется наличием «инфантильного» или «взрослого» вариантов порока ^евзеШоеЙ Н., 1968). Тот или иной вариант в первую очередь обусловлен степенью развития коллатерального русла, компенсирующего ишемию в бассейне ЛКА. Полученные данные подтверждают это положение. Б'олыная выраженность коллатералей и степень коронарного шунтирования в легочную артерию выявлена именно у пациентов старшей

возрастной группы (табл. 3.), которые в свою очередь характеризуются менее выраженными перфузионными нарушениями, малым Рубцовым поражением миокарда, существенно более сохранной функцией ЛЖ.

Однако, и среди больных первого года жизни по данным перфузионно-метаболического исследования были выявлены случаи, когда в зоне дисфункции определялся сохранный миокард. Чтобы подтвердить предполагаемую связь такого состояния миокарда с более высоким уровнем коллатерального кровотока, было выделено две подгруппы пациентов младенческого возраста: ГМ без Рубцовых изменений (1-я подгруппа) и ГМ с Рубцовыми изменениями желудочка (2-я подгруппа) (табл. 4.). В группе детей первого года жизни коллатеральный кровоток оказался лучше развит у пациентов с ГМ без рубцовых изменений (р<0,05).

Таблица 4. Сопоставление данных коронарографии с результатами оценки жизнеспособности миокарда в группе младенческого возраста(п=24)._________

Тип коронарного кровообращения (балл) Сброс из ЛКА в ЛА (балл) Выраженность коллатералей (балл)

1 подгруппа, п=10, ГМ без Рубцовых изменений 1,3±0,5 3,2±0,7 2,0±0,6

2 подгруппа, п=14, ГМ с Рубцовыми изменениями 1,3±0,7 3,4±0,6 2,6±0,5

Значение р N8 N5 0,02

Все пациенты с большим объемом ГМ характеризовались средней степенью (2-3 балла) развития коллатерального русла. Вероятнее всего, средняя степень коллатерального кровотока не может полностью компенсировать ишемию в бассейне ЛКА, но способна предотвратить развитие обширных инфарктных изменений.

Результаты послеоперационного обследования пациентов со СЕУГ. В группе детей первого года жизни из 27 пациентов 24 были прооперированы. Прямая реимплантация ЛКА в аорту, в том числе в сочетании с пластикой митрального клапана или вентрикулопластикой,

была выполнена 18/24 (75%) больным. Остальным выполнялась перевязка левой КА (5/24) или трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) (1/24) из-за невозможности проведения полной анатомической коррекции порока. В данной группе летальность составила 29% (7/24).

В группе патентов старше года были прооперированы 22/26 пациента. Прямая реимплантация ЛКА в аорту, в том числе в сочетании с пластикой МК или вентрикулопластикой выполнена 17/22 (77,3%) пациентам. Перевязка левой КА выполнена 4/22 (18,2%) больным, 1 больному - создание внутрилегочного тоннеля между аортой и устьем ЛКА. Летальность в группе старшего возраста составила 4,5% (1/22).

Материалы перфузионного обследования (ОФЭКТ с 99тТс) в различные сроки после операции были изучены у 17 больных: у 7 младенцев и 10 пациентов старшего возраста. Ни в одном случае не отмечено ухудшения перфузии ЛЖ после операции. У 6/17 пациентов после реимплантации ЛКА наблюдалась полная нормализация перфузии: у 2 младенцев и 4 пациентов старшего возраста. В целом у пациентов первого года жизни в 6 из 7 случаев было выявлено значимое (более чем на 15%) уменьшение площади ДП. Уменьшение ДП только на 7% отмечено у 1 ребенка с обширной аневризмой ЛЖ, исходной резкой дилатацией ЛЖ. В данном случае была выполнена реимплантация ЛКА в аорту в сочетании с пластикой ЛЖ по Дору, в результате чего отмечался значительный (на 68% от исходной величины) прирост среднего ПРФ^гс. Однако относительно всего объема ЛЖ область перфузионных нарушений через 6 месяцев сократилась незначительно. В подгруппе пациентов старшего возраста у всех 10 пациентов отмечено уменьшение объема ДП более чем на 15% (29%-100%). В частности из 7 пациентов, которым выполнена реимплантация ЛКА, у 4 отмечена полная нормализация перфузии; у 1 больного остаточный ДП составил 2%, в 2 случаях динамика перфузии

была менее значимой ввиду необратимых рубцовых изменений (аневризмы ЛЖ).

Оценка ФВ ЛЖ у больных со СБУГ после операции. Положительная динамика перфузии обычно сопровождается улучшением сократимости исходно ишемизированного дисфункционального миокарда в сегментах, не затронутых Рубцовыми изменениями. Была поставлена задача проследить улучшение сократительной функции ЛЖ и, по возможности, установить связь между наличием ГМ и степенью этого улучшения.

Ранняя послеоперационная динамика (на момент выписки) прослежена у 17 пациентов младенческого возраста. В среднем ФВ ЛЖ увеличилась с 32,5±7,2% до 41,8±12,1% (р=0,01). Представлялось интересным сравнить динамику ФВ ЛЖ у больных с различными типами ишемического повреждения миокарда. У 5/7 больных с гибернированным миокардом без рубцовых изменений прослеживается выраженная положительная динамика - ФВ ЛЖ в среднем увеличилась на 15,8±8,5%. У 2/7 пациентов, несмотря на наличие ГМ, восстановление функции не наблюдалось. В одном случае это объяснялось отсутствием полной коррекции порока (выполнена перевязка ЛКА). Во втором случае реимплантация ЛКА в аорту сопровождалась повторной операцией протезирования митрального клапана. Недостаточное улучшение ФВ, вероятно, обусловлено станнированием миокарда в результате повторного вмешательства. У 3/3 пациентов с гибернированным миокардом и мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями - не менее выраженная динамика, в обоих случаях ФВ возросла на 15% от исходной величины.

Иное соотношение наблюдалось в подгруппе с крупноочаговыми рубцами (п=6). Только у 2/6 пациентов отмечен значимый прирост ФВ на 60% и 57% от исходной величины. В данных случаях выполнена реимплантация ЛКА в аорту с пластикой ЛЖ по Дору. У 4/6 пациентов

динамики ФВ отмечено не было, несмотря на то, что у 3 из них выполнялась аналогичная операция, а в 1 случае - перевязка ЛКА.

У 1/17 больного с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями без ГМ ФВ увеличилась на 20% от исходной. В целом у 11/17 больных отмечен прирост ФВ более чем на 18% от исходной величины (на 18%-93%).

Динамика ФВ ЛЖ у пациентов старшего возраста: ФВ на момент выписки прослежена у 21 пациента. В среднем по группе ФВ не изменилась по сравнению с исходными значениями: 55,9±9,1% до операции и 55,0±10,3% после (р—N5). В случае исходной дисфункции ЛЖ (п=5, из них 3 с ГМ) отмечен прирост ФВ на 15% от исходной величины. У 16/21 пациентов заболевание не сопровождалось нарушением сократимость ЛЖ. После операции ФВ ЛЖ у этих пациентов не изменилась или имела тенденцию к снижению.

При сопоставлении послеоперационной динамики сократимости ЛЖ у больных первого года жизни и более старших пациентов наблюдается совершенно разная картина. У больных младенческого возраста определяется исходно-выраженная ишемическая дисфункция, большие объемы гибернированного миокарда и существенная положительная динамика ФВ ЛЖ в большинстве случаев. В старшей группе - в основном исходно компенсированная функция ЛЖ, единичные случаи диагностики гибернированного миокарда, даже при наличии повышенной утилизации глюкозы, отсутствие значимой динамики ФВ в среднем по группе. Таким образом, прослеживается связь между наличием ГМ и быстрым восстановлением функции сердечной мышцы после операции.

3. Результаты обследования больных дилатационной кардномиопатней В настоящей работе результаты перфузионной сцинтиграфии с 99шТс-тн, а также данные ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных ДКМП рассматривались с

точки зрения оценки объема жизнеспособного миокарда. У 44/50 (88%) обследованных пациентов выявлены дефекты перфузии миокарда ЛЖ в покое. В зависимости от локализации ДП выделены 3 группы пациентов: в 25% случаев (11/44) определены ДП смешанной (передне-верхушечной, боковой и перегородочной) локализации, сопровождавшиеся нормальным уровнем накопления РФП по задним отделам желудочка (1-я группа). В 57% случаев (25/44) выявлены зоны гипофиксации препарата только в области задней стенки ЛЖ (2-ая группа). У меньшего количества больных (18%, 8/44) зоны гипофиксации препарата прослеживались одновременно в области передней и задней стенок ЛЖ (3-я группа).

Таблица 5. Сопоставление показателей перфузии у пациентов с различной локализацией дефектов перфузии (п=44).

Показатель 1-я группа (смешан, локализация, п=11) 2-я группа (задняя стенка, п =25) 3-я группа (передняя и задняя стенки, п=8) Значен не Р

ЯдмУо 10,8± 8,1 9,7±4,8 15,1±8,2 р>0,05

СрПРФ99тТс% 55,5± 8,5 54,6±5,5 55,4±4,9 р>0,05

мни.ВРди 3,7± 2,3 3,4±1,0 4,0±0,9 р>0,05

сумВРдп 12,1 ±10,0 10,4±5,4 17,2±7,9 р<0,05

При сопоставлении показателей перфузии по группам (табл. 5.) следует отметить более существенные отклонения от нормы в группе с изменениями передне-задней локализации: суммарная выраженность ДП в 3-й группе была значимо выше. В целом можно заключить, что в исследуемой группе пациентов с ДКМП (п=50) встречаемость перфузионных отклонений от базовой нормы высока (44 пациента из 50). Основная часть больных (п=26) имели ДП средние по выраженности, в 10/44 случаях - умеренные, и только 8 больных - выраженные дефекты перфузии.

Значимость метаболического статуса в оценке тяжести поражения миокарда у больных ДКМП. Позитронно-эмиссионная

томография с 18Р-ФДГ была выполнена 41 пациенту. По результатам анализа полученных ПЭТ-данных выделены следующие наиболее типичные варианты метаболизма миокарда у больных ДКМП. Вариант 1 -равномерное распределение препарата по всем отделам ЛЖ, соответствующее сохранному метаболизму (п=4). Вариант 2 - умеренное снижение метаболизма в области верхушки (п=8). Площадь ДМ в среднем составила 7,4±4,1%, средний процент поглощения метаболического индикатора (ср.ПРФфлг) - 64,1±3,5%. Вариант 3 - снижение метаболизма в области задней стенки (п=7). Площадь ДМ - 18,7±11,2%, ср.ПРФфд, -63,6±6,8%. Вариант 4 - снижение метаболизма в области задней стенки с переходом на передние отделы (п=5). Площадь ДМ - 27,7±6,2%, ср.ПРФф.1г -56,8±5,1%. Вариант 5 - снижение метаболизма в области МЖП, передне-верхушечной и боковой стенок (п=8). Площадь ДМ составила 21,5±20,3%, ср.ПРФфД1 - 61,7±11,4%. Вариант 6 - диффузное снижение метаболизма (п=9). Площадь ДП не рассчитывалась, процент ср.ПРФ,м составил 56,7±4,0%;

При сопоставлении групп с разными вариантами метаболических нарушений выявлено, что наиболее обширные по площади метаболические нарушения отмечались у больных с передне-задними ДМ, однако статистическая достоверность различий подтверждена только по отношению к ДМ верхушечной локализации.

Зависимость клинико-функциональных показателей от выраженности и локализации перфузионных нарушений. Функциональное состояние ЛЖ анализировалось по данным Эхо-КГ. При сопоставлении КДО ЛЖ различий между группами не выявлено. Достоверно большая величина КСО желудочка, а также достоверно более низкая ФВ отмечались у пациентов с дефицитом перфузии передне-задней

локализации. Таким образом, по тяжести функциональных нарушений ЛЖ группу с передне-задними ДП можно считать наиболее неблагоприятной.

В целом в обследуемой группе больных с ДКМП (п=50) определялась умеренная отрицательная корреляция между площадью ДП и ФВ ЛЖ (г=-0,38), а также умеренная положительная корреляция с такими объемными и линейными показателями функции ЛЖ как КСР (г=0,52), КДР (г=0,45), КСО (г=0,44).

Сопоставление данных метаболизма и перфузии у пациентов с ДКМП. У 41 пациента с ДКМП проводилось сопоставление площадей дефектов перфузии и метаболизма, величины накопления перфузионных и метаболических индикаторов (ср.ПРФ99тТс и ср.ПРФфдГ). Группы больных с нормальными показателями метаболизма и с минимальными изменениями метаболизма в области верхушки выгодно отличаются от остальных групп. Второй вариант (верхушечный) метаболических изменений характеризуется значимо меньшими площадями ДП и ДМ (р<0,05) и более высоким накоплением 18Р-ФДГ (р>0,05). Наиболее низкий уровень аккумуляции метаболического индикатора отмечен у больных с диффузным снижением метаболизма (56,7±4,0%,р<0,05) и с передне-задними ДМ (56,8±5,1% при отсутствии статистической значимости).

Была сопоставлена локализация перфузионных и метаболических дефектов у 41 пациента и выявлены следующие закономерности. Все случаи передне-задних дефектов перфузии совпадали по локализации с зонами снижения метаболизма (рис. 3.). Во всех случаях имелось превалирование Бдм над Бдп в среднем на 45±15%. Аналогичное совпадение перфузионных и метаболических изменений отмечалось при ДП передне-верхушечной, боковой и межжелудочковой локализации. Во всех случаях имелось превалирование ДМ над ДП в среднем на 17±15%. Совпадение нормальной перфузии и метаболизма отмечалось в 3 случаях из 5.

Передняя стенка

Задняя стенка

Площадь Распределение Распределение

дефекта перфузионного метаболического

перфузии индикатора индикатора

Рисунок 3. Снижение перфузии и метаболизма у больного с ДКМП в области передней и задней стенок ЛЖ. На полярных диаграммах перфузии (левая и средняя диаграммы) и метаболизма (правая диаграмма), полученных при ОФЭКТ с 99шТс-тн и ПЭТ с 18Р-ФДГ, отмечаются зоны согласованного снижения накопления перфузионного и метаболического индикаторов (указано стрелками), что свидетельствует об умеренном снижении объема жизнеспособного миокарда по передней и задней стенкам ЛЖ.

При исследовании дефектов перфузии задней стенки в половине случаев (8 из 15, исключая случаи с диффузным нарушением метаболизма) визуальное сопоставление томографических срезов ОФЭКТ и ПЭТ не выявило метаболических нарушений в области ДП (площадь ДП задней стенки у данных 8 пациентов не превышала 11%). В этих случаях изменения, регистрируемые при ОФЭКТ как ДП задней стенки, обусловлены поглощением излучения от задней стенки желудочка окружающими тканями. В то же время у подавляющего большинства пациентов с ДКМП отмечается совпадение локализации перфузионных и метаболических дефектов, отражающее снижение объема жизнеспособного миокарда.

Сегментарная оценка перфузионно-метаболического соотношения.

Было выявлено 369 сегментов со снижением метаболизма по данным ПЭТ, что составило 45% от всех (820) сегментов ЛЖ. Из них согласованное

снижение перфузии и метаболизма (как признак снижения объема жизнеспособного миокарда) отмечалось в 19% сегментов (159/820). Небольшой процент сегментов (5%, 46/820) характеризовался П/М несоответствием. Практически все эти сегменты (38/46) относились к области задней стенки желудочка. В пятой части сегментов (164/820) прослеживалось снижение метаболизма при нормальной или незначительно сниженной перфузии. Такое соотношение, известное как обратное П/М несоответствие, является характерным для ДКМП. В целом у 41 пациента из общего количества гипоперфузируемых сегментов (205) П/М соответствие отмечено в 159, что составило 78%.

Оценка неоднородности метаболизма миокарда у больных ДКМП. Многие авторы (Уокоуаша I., 1998, №ес!егко11г 11.0., 2008) отмечают важность определения степени неоднородности П/М показателей миокарда ЛЖ. Активно дискутируется вопрос о том, насколько показатели гетерогенности или неоднородности метаболизма и перфузии могут отражать выраженность кардиального интерстициального фиброза. В таблице 6. приведены данные по оценке неоднородности метаболизма у 41 пациента. Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от степени неоднородности (степень оценивалась в баллах). В 1-ю группу вошли пациенты, у которых степень неоднородности была менее или равна 3 баллам, во 2-ю группу - со степенью неоднородности более 3 баллов. Первую группу (менее 3 баллов) составили 46% (19/41) всех обследованных пациентов, вторую группу - 54% (22/41) пациентов. Проведено также сопоставление этих двух групп по степени выраженности изменений ЛЖ: оценены его размеры и общая насосная функция (ФВ) ЛЖ.

Выявлено, что ФВ ЛЖ достоверно ниже во второй группе (28,8±5,7%), чем в первой (34,0±8,6%, р=0,03). Линейные размеры и объемы ЛЖ во второй группе были достоверно выше, чем в первой. Так, КДО ЛЖ в

Таблица 6. Сопоставление групп пациентов с различным уровнем

неоднородности метаболизма ЛЖ (п=41).

Показатель Степень неоднородности (баллы)

<3 баллов >3 баллов

Общее кол-во пациентов N=41 (п, %) 19 (46%) 22 (54%)

Метаболические варианты: 1-й вариант (норма) п=4 1/4 3/4

2-й вариант (верхушка) п=8 8/8 -

3-й вариант (задняя стенка) п=7 5/7 2/7

4-й вариант (передне-задние отделы) п=5 5/5

5-й вариант (МЖП, передне-верхушечные, боковые отделы) п=8 5/8 3/8

б-й вариант (диффузное снижение) п=9 9/9

Функциональные показатели ЛЖ: ФВ (%) 34,0±8,6 28,8±5,7 (р=0,03)

КСО (мл) 166,6±63,0 207,5±43,5 (р=0,02)

КДО (мл) 254,0±713 303,5±59,5 (р=0,02)

КСР (см) 5,7±0,8 6,3±0,2 (р=0,01)

КДР (см) 7,0±0,7 7,5±0,5 (р=0,03)

1 группе составил 254,0+71,3 мл, а во второй группе - 303,5+59,5 мл (р=0,02). Аналогичная тенденция и достоверное различие отмечались по показателям КСО, КДР и КСР ЛЖ. Следовательно, степень неоднородности метаболизма у пациентов была тем выше, чем больше объемы ЛЖ и чем значительнее нарушения насосной функции ЛЖ. Как известно, степень развития кардиосклероза зависит от выраженности дилатации сердца. Таким образом, из полученных данных следует, что более высокая степень неоднородности метаболизма может быть связана с более выраженной степенью и распространенностью фиброза миокарда у пациентов с ДКМП.

Выводы

1. Позитронно-эмиссионная томография с 18Р-ФДГ позволяет получать данные, которые характеризуют сохранность метаболизма миокарда и являются более точным критерием жизнеспособности, чем данные

перфузионной сцинтиграфии с 99шТс-технетрилом. Определение сегментов ЛЖ, в которых уровень метаболизма превышает уровень перфузии, позволяет диагностировать миокард с обратимой дисфункцией с чувствительностью 89%, общей точностью - 83%.

2. Течение ближайшего послеоперационного периода после операции АКШ у больных с достаточным количеством гибернированного миокарда проходит более благоприятно, с меньшими нарушениями функции дыхания и гемодинамики по сравнению с больными, у которых выявлен низкий его процент в зоне дисфункции.

3. У больных ИБС со сниженной сократимостью ЛЖ наличие гибернированного миокарда площадью более 15% ЛЖ позволяет с точностью 80% предсказать увеличение общей ФВ ЛЖ после реваскуляризации.

4. По данным ПЭТ с 18Р-ФДГ при синдроме Бланда-Уайта-Гарланда повышенный уровень обмена глюкозы в зоне сниженной перфузии характерен для нарушений метаболизма миокарда у детей первого года жизни, а у пациентов старшего возраста встречается лишь в 42%.

5. Согласно данным ПЭТ с 18Р-ФДГ у пациентов со СБУГ младенческого возраста в 1/3 случаев дисфункция является в большей степени следствием гибернации миокарда, нежели следствием рубцовых изменений. У детей с крупноочаговыми рубцами также отмечается достаточный объем гибернированного миокарда по периферии рубца. Наличие гибернированного миокарда позволяет рассчитывать на полное или частичное восстановление функции ЛЖ после хирургической коррекции порока.

6. По данным перфузионной сцинтиграфии и ПЭТ с 18Р-ФДГ при СБУГ менее выраженное ишемическое повреждение миокарда определяется у пациентов старше года, что обусловлено более развитой, чем у детей

младенческого возраста, сетью анастомозов между ПКА и ЛКА. У больных в возрастной группе до года превалирование гибернированного миокарда над рубцовой тканью отмечается также при наличии более развитых межкоронарных анастомозов. Отсутствие коллатералей у младенцев во всех случаях приводит к развитию глубоких рубцовых изменений с малым объемом гибернации.

7. У детей с аномальным отхождением ЛКА и снижением сократимости миокарда ПЭТ с 18-ФДГ более информативна для дифференциальной диагностики аневризм левого желудочка и гибернированного миокарда, чем ЭХО-КГ, рентгенконтрастная вентрикулография и перфузионная сцинтиграфия. Данные, полученные при ПЭТ, крайне важны для планирования объема хирургического вмешательства.

8. По данным перфузионной сцинтиграфии с 99шТс-технетрилом после коррекции СБУГ у большинства (94%) пациентов отмечается значимое уменьшение площади дефекта перфузии. При этом реваскуляризация методом реимплантации ЛКА в аорту приводит к более выраженному улучшению, чем перевязка ЛКА. Это подтверждается увеличением аккумуляции 99шТс-технетрила в дефекте перфузии после реимплантации в 1,5-3 раза от исходной величины.

9. По данным перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99шТс-технетрилом локальные нарушения перфузии миокарда, преимущественно умеренной и средней выраженности, определяются у 88% больных ДКМП. Комплексная оценка с учетом данных ПЭТ с 18Р-ФДГ свидетельствует о согласованном снижении перфузии и метаболизма в подавляющем большинстве (78%) гипоперфузируемых сегментов, что может быть расценено как снижение объема жизнеспособного миокарда различной локализации у этих больных.

10. У больных ДКМП с перфузионными нарушениями, распространяющимися одновременно на переднюю и заднюю стенки желудочка, наблюдаются

более выраженные, чем при нарушениях другой локализации, отклонения от нормы по таким показателям как суммарная выраженность дефекта перфузии, объемные характеристики и фракция выброса ЛЖ.

11. Методы перфузионной сцинтиграфии и ПЭТ с 18Р-ФДГ миокарда могут быть использованы в неинвазивной диагностике дилатационной и ишемической кардиомиопатий. При этом основными критериями дифференциальной диагностики следует считать выраженность и площадь дефектов перфузии и метаболизма, их локализацию относительно коронарных бассейнов, наличие или отсутствие перфузионно-метаболического несоответствия, степень неоднородности метаболизма.

Практические рекомендации

1. С целью объективной оценки функциональных резервов миокарда и прогноза восстановления сегментарной сократимости ЛЖ у больных ИБС на первом этапе обследования рекомендуется выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда с препаратами, мечеными 99тТс. При наличии пограничного уровня включения 99тТс в миокард (30-45%) целесообразно выполнение позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ.

2. У больных с постинфарктными изменениями миокарда рекомендуется использовать ПЭТ с 18Р-ФДГ для максимально точной дифференциальной диагностики аневризмы ЛЖ и зоны гибернации с целью выбора метода реваскуляризации и уточнения объема хирургического вмешательства.

3. У больных с ишемической дисфункцией левого желудочка вопрос о целесообразности выполнения прямой реваскуляризации миокарда должен решаться, в том числе с учетом прогноза повышения общей ФВ ЛЖ, а также с учетом риска хирургического вмешательства. С этой целью целесообразно проведение ПЭТ с 18Р-ФДГ для определения объемов гибернированного миокарда, который является одним из важнейших факторов предоперационного прогноза.

4. При обследовании детей с подозрением на врожденную коронарную аномалию рекомендовано выполнение перфузионной сцинтиграфии для подтверждения ишемического поражения миокарда. ПЭТ с 18Р-ФДГ является необходимым этапом обследования для оценки обратимости ишемической дисфункции миокарда при СБУГ у детей до года. У более взрослых пациентов с данной аномалией ПЭТ с 18Р-ФДГ показана только при наличии низкой ФВ ЛЖ.

5. У детей младенческого возраста ПЭТ с 18Р-ФДГ может быть рекомендована как метод наиболее точного определения аневризмы ЛЖ, что важно для планирования пластики ЛЖ в процессе реконструктивных хирургических вмешательств.

6. У больных дилатационной кардиомиопатией изотопное сканирование в объеме перфузионной сцинтиграфии миокарда и ПЭТ с 18Р-ФДГ может быть использовано для оценки объема и локализации фиброзных изменений миокарда.

7. Высокую степень неоднородности метаболизма миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ следует рассматривать как признак, сопутствующий более выраженной дилатации и нарушению систолической функции ЛЖ.

8. Метод ПЭТ с 18Р-ФДГ рекомендуется для неинвазивной дифференциальной диагностики ишемической и дилатационной кардиомиопатии. Резкое снижение сократимости ЛЖ при наличии обширных и выраженных дефектов перфузии, особенно в сочетании с прилегающими зонами перфузионно-метаболического несоответствия, являются патогномоничными признаками ишемического повреждения миокарда. Расположение ДП, не связанное с бассейнами КА, распространение их одновременно на переднюю и заднюю стенки желудочка, а также высокая степень (>3 : баллов) неоднородности метаболизма могут расцениваться как наиболее надежные признаки ДКМП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Бокерия JI.A., Сравнительная оценка функции миокарда у больных ишемической болезнью сердца с формированием аневризмы левого желудочка по данным стресс-эхокардиографии, радиоизотопных исследований, поверхностного картирования. / JI.A. Бокерия, Е.З. Голухова, И.П. Асланиди, Е.В. Кузнецова, И.В. Шурупова, М.Н. Вахромеева. // Креативная кардиология: сердечно-сосудистые заболевания. - 2004. - № 3. -С. 123-134.

2. Бокерия Л.А., Позитронно-эмиссионная томография в оценке перфузии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, О.В. Мухортова, Т.А. Трифонова, С.А. Авакова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева, Т.А. Катунина // Клиническая физиология кровообращения. - 2008. -№4. - С. 66-79.

3. Бокерия Л.А., Позитронно-эмиссионная томография - возможности клинического применения в кардиологии, онкологии и неврологии. / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова, И.В. Шурупова, Е.П. Деревянко, A.B. Сильченков, М.А. Кузнецов, Т.А. Трифонова, З.Н. Шавладзе //Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. - № 1. - С. 12-26.

4. Асланиди И.П., Возможности клинического применения количественной оценки перфузии миокарда методом позитронно-эмиссионной томографии. / И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева. // Клиническая физиология кровообращения. -2009. -№ 1.-С. 64-71

5. Бокерия Л.А., Новые горизонты применения клеточных технологий для лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. / Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, Т.Т. Какучая, М.В. Еремеева, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, H.A. Чигогидзе // Креативная кардиология. - 2009. - №2. - С. 3347.

6. Асланиди И.П., Особенности перфузии и метаболизма миокарда у пациентов с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии по данным перфузионной сцинтиграфии с 99тТс. технетрилом и позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-фтордезоксиглюкозой. / И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Т.В. Рогова, Е.П. Деревянко, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, И.В. Екаева, Т.А. Катунина. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. -№ 6. - С. 39-48.

7. Бокерия Л.А., Значение позитронно-эмиссионной томографии миокарда с 18Р-ФДГ для прогноза восстановления функции левого желудочка после реваскуляризации. / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, Т.А. Катунина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №5. - С.26-32.

8. Бокерия Л.А., Результаты миниинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка. / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, И.В. Ключников, А.И. Скопин, Д.П. Феодоридис, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Мамаев Х.К. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №4. - С. 10-19.

9. Бокерия Л.А., Оценка жизнеспособности миокарда методами ядерной диагностики: сопоставление перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-технетрилом и позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ у больных ишемической болезнью сердца. / Л.А. Бокерия, И.В. Шурупова, И.П. Асланиди, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева //Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - №1. - С. 35-42.

10. Бокерия Л.А., Дилатационная кардиомиопатия: оценка перфузии и метаболизма миокарда по данным радионуклидных методов исследования. /Л.А. Бокерия, И.В. Шурупова, И.П. Асланиди, Т.Г. Никитина, Н.Л. Иродова, С.А. Авакова, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко,

М.Н. Вахромеева, E.H. Рюмина, И.В. Шурупова, Е.З. Голухова, А.Ф. Клюева // Материалы VI ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2002. - №5. - С. 22-23

22. Бокерия Л.А., Возможности позитронной эмиссионной томографии l8F-ФДГ у больных кардиохирургического профиля. / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, М.Н. Вахромеева, А.Ф. Клюева, E.H. Рюмина, И В. Шурупова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева, Т.А. Катунина // Материалы IX съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2003. - №11. - С. 291

23. Бокерия Л.А., Диагностические возможности неинвазивных методик в выявлении постинфарктной аневризмы ЛЖ / Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, Е.В. Кузнецова, И.В. Шурупова, И.П. Асланиди, М.В. Круглова, К.В. Шумков // Материалы VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2004. - №5. - С. 286.

24. Бокерия Л.А., Опыт использования аутологичных клеток-предшественников (СД 133+) при лечении ИБС и ДКМП / Л.А. Бокерия, М.В. Еремеева, Е.З. Голухова, И.П. Асланиди, М.Н. Вахромеева, А.Ф. Клюева, И.В. Шурупова, H.A. Чигогидзе, Т.Г. Никитина, A.B. Свободов // Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение - 2004. -№11.-С.327

25. Бокерия Л.А., Возможности позитронной эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ для диагностики больных кардиохирургического профиля / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, О.В. Мухортова, Б.Г. Алекян, М.Н. Вахромеева, И.В. Шурупова, E.H. Рюмина, А.Ф. Клюева, Т.А. Трифонова // Материалы III Съезда МОО «Общество ядерной медицины» с Всероссийской научно-

практической конференцией «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». - Дубна. - 2004. - С. 107-108

26. Бокерия JI.A., Оценка жизнеспособности миокарда у больных с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии с помощью методов ОФЭКТ с 99шТс-тетрофосмином и ПЭТ / J1.A. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, М.Н. Вахромеева, Т.В. Рогова, Е.П. Деревянко, Т.А. Катунина, И.В. Екаева // Материалы Невского радиологического форума. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 116-117.

27. Bokeria L.A., Stem cells (CD 133+) therapy in advanced coronary artery disease and dilative cardiomiopathy: Clinical experience. / M.V. Eremeeva, E.Z. Golukhova, L.A. Bokeria, I.V. Volkovskay, A.N. Chigogidze, I.P. Aslanidis, M.N. Vakhromeeva, A.F. Klueva, I.V. Shurupova, A.V. Svobodov // J. of Cardiovasc. Surg. - 2005 - Vol. 46, Suppl - P. 120.

28 Бузиашвили Ю.И., Роль различных методов диагностики в оценке миокардиального резерва у больных с резко сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ. / Ю.И. Бузиашвили, Э.У. Асымбеков, Э.У. Мамаев, И.В. Шурупова, Г.М Джайлобаева, М.Д Алшибая // Материалы X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2006. - №3. - С. 210

29. Бокерия Л.А., Информативность различных диагностических методов при АОЛКА / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, А.И. Ким, Т.В. Рогова, В.А. Крюков, М.Н. Вахромеева, И.В. Шурупова, А.В. Соболев // Материалы X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2006. - №3. - С. 35

30. Bokeria L.A., 18F-FDG-PET and 99mTc-SPECT in children with chronic myocardial icshemia. / L.A. Bokeria, I.P. Aslanidis, I.V. Shurupova, E.P.

22. Бокерия JI.A., Возможности позитронной эмиссионной томографии l8F-ФДГ у больных кардиохирургического профиля. / JI.A. Бокерия, И.П. Асланиди, М.Н. Вахромеева, А.Ф. Клюева, E.H. Рюмина, И В. Шурупова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева, Т.А. Катушша // Материалы IX съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2003. - №11. - С. 291

практической конференцией «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». - Дубна. - 2004. - С. 107-108

26. Бокерия Л.А., Оценка жизнеспособности миокарда у больных с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии с помощью методов ОФЭКТ с 99шТс-тетрофосмином и ПЭТ / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, М.Н. Вахромеева, Т.В. Рогова, Е.П. Деревянко, Т. А. Катунина, И.В. Екаева // Материалы Невского радиологического форума. - Санкт-Петербург. - 2005. - С. 116-117.

29. Бокерия Л.А., Информативность различных диагностических методов при АОЛКА / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, А.И. Ким, Т.В. Рогова, В.А. Крюков, М.Н. Вахромеева, И.В. Шурупова, А.В. Соболев II Материалы X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Приложение. - 2006. - №3. - С. 35

30. Bokeria L.A., 18F-FDG-PET and 99mTc-SPECT in children with chronic myocardial icshemia. / L.A. Bokeria, I.P. Aslanidis, I.V. Shurupova, E.P.

Derevanko, I.V. Ekaeva, T.V. Rogova, A.V. Sobolev // IX International SAC seminar on NEW TRANDS ON POSITRON EMISSION TOMOGRAFY (PET)/Physics, Radiochemistry, Modeling, Pharmokology, Clinical application -- St. Peterburg. - Russia - September - 2006. - P. 18-19

31. Бокерия Л.А., Диагностические возможности радионуклидных методов исследования в оценке нарушений перфузии и метаболизма миокарда у пациентов с дилатационной кардиомиопатией / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, Т.Г. Никитина, И.В. Шурупова, Н.Л. Иродова, С.А. Авакова, О.В. Мухортова // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2007. - №6. - С. 35.

32. Бокерия Л.А., Хроническая ишемия миокарда у детей с АОЛКА- оценка перфузии и метаболизма миокарда до операции / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, О.В. Мухортова, М.Н. Башерова, И.В. Екаева // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2007. - №6. -С. 35.

33. Бокерия Л.А., Результаты клинических исследований с использованием клеточных технологий в лечении пациентов с застойной сердечной недостаточностью / Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, Н.А. Чигогидзе, И.П. Асланиди, М.В. Еремеева, Т.Г. Никитина, Т.Т. Какучая, И.В. Шурупова, И.В. Волковская, А.В. Свободов // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2007. - №6,- С. 296.

34. Golukhova E.Z., Autologous and allogenic stem cell technologies in the treatment of patients with congestive heart faillure: clinical experience / E.Z. Golukhova, L.A. Bokeria, T.T. Kokuchaya, M.V. Eremeeva, A.N. Chigogidze,

LP. Aslanidis, T.G. Nikitina, I.V. Shurupova, R.A. Serov, A.V. Svobodov II J. of the Heart Failure. - 2008. - Suppl. - Vol. 7/1 - P. 114

35. Асланиди И.П., Особенности перфузии и метаболизма миокарда у больных с ДКМП / И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Л.А. Бокерия, С.А. Авакова, Т.Г. Никитина, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». Медицинская визуализация, специальный выпуск. - 2009. - С. 39-40

36. Асланиди И.П., Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии: оценка перфузии и метаболизма миокарда методами ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом и ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных первого года жизни / И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Л.А. Бокерия, Т.В. Рогова, О.В. Мухортова, Т.А. Трифонова, Е.П. Деревянко, Т.А. Катунина // Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009». Медицинская визуализация, специальный выпуск. - 2009. - С. 42-43

37. Шурупова И.В., Особенности перфузии и метаболизма миокарда у больных с ДКМП / И.В. Шурупова, И.П. Асланиди, Л.А. Бокерия, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, И.В. Екаева // Материалы XIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2009. - №3 - С. 163

38. Бокерия Л.А., Влияние стволовых клеток на процессы ремоделирования при хронической сердечной недостаточности - результаты плацебо-контролируемого клинического исследования / Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова, Т.Т. Какучая, М.В. Еремеева, H.A. Чигогидзе, И.П. Асланиди, Т.Г. Никитина, И.В. Шурупова, P.A. Серов, A.B. Свободов // Материалы XIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской

конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2009. - №3 - С Л 69

39. Бокерия JI.A., Оценка перфузии и метаболизма миокарда методами ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом и ПЭТ с ,8Р-ФДГ у больных с AOJIKA первого года жизни / JI.A. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Т.В. Рогова, О.В. Мухортова, Т.А. Трифонова, Е.П. Деревянко, Т.А. Катунина // Материалы XIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2009. - №3. - С. 186.

40. Бокерия JI.A., Сопоставление перфузии и метаболизма миокарда у пациентов с ДКМП и дефектами накопления 99тТс по задней стенке левого желудочка / JI.A. Бокерия, И.П. Асланиди, Т.Г. Никитина, И.В. Шурупова, С.А. Авакова // Материалы XV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009. - № 6. - С. 281

41. Shurupova I.V., Particularities of myocardium perfusion and metabolism in dilated cardiomyopathy patients. / I.V. Shurupova, L.A. Bokeria, I.P. Aslanidis, T.A. Trifonova, O.V. Mukhortova, E.P. Derevanko, I.V. Ekaeva // Abctracts Annual congress of the EANM- Barcelona - Spain - Eur.J.Nucl.Med. and Mol.Imag. - 2009. - Vol. 36. - Suppl. 2 - P. S317.

42. Shurupova I.V., Evaluation of myocardium perfusion and metabolism using the methods of SPECT with 99mTc-technetril and PET with 18F-FDG in infant patients with AOLCAPA. / I.V. Shurupova, L.A. Bokeria, I.P. Aslanidis, T.V. Rogova, O.V. Mukhortova, T.A. Trifonova, E.P. Derevanko, T.A. Katunina // Abctracts annual congress of the EANM. - Barcelona. - Spain. - Eur.J.Nucl.Med. and Mol.Imag. - 2009. - Vol. 36. - Suppl. 2 - P. S317.

43. Бокерия Л.А., Значение позитронно-эмиссионной томографии миокарда с |8Р-ФДГ для прогноза улучшения функции левого желудочка после

реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, Т.А. Трифонова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, Т.А Катунина // Материалы XVI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2010. - № 3. - С. 156

44. Бокерия Л.А., Оценка прогноза динамики фракции выброса левого желудочка у больных ИБС после реваскуляризации на основании данных позитронно-эмиссионной томографии миокарда с 18Р-ФДГ / Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, И.В. Шурупова, О.В. Мухортова, Е.П. Деревянко, Т.А. Трифонова // Материалы XVI всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов им. А.Н.Бакулева РАМН. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Приложение. - 2010. - № 6. - С. 230.

Список использованных сокращений ГМ - гибернированный миокард

КДО и КСО - конечно-диасголический и конечно-систолический объем КДРиКСР- конечно-диасголический и конечно-систолический размер ЛА - легочная артерия ЛКА - левая коронарная артерия

Бдп и Бдм - площадь дефекта перфузии и площадь дефекта метаболизма СБУГ - синдромом Бланда-УайтаТарлацда

СрЛРФдатТс и МИН.ПРФ99Щ7-С - величина среднего и минимального поглощения 99шТс-технетрила в облает дефекта перфузии

срЛРФфд-, минЛРФфд- и макс-ПРФфд- - величина среднего, минимального и максимального поглощения рвдиофармпрепарага 18Р-ФДГ'

сум.ВРл, имин.ВРд, - средняя и минимальная выраженность нарушений перфузии СУ-сисголическоеутолще1ше

Подписано в печать 08.09.2011. Формат 60x90/16.

Бумага офсетная Усл. п.л. 2,0

Тираж 100 экз. Заказ № 309

Издательский центр РГУ нефти и газа им. И.М. Губкина 119991, Москва, Ленинский проспект, 65 Тел.: 8(499)233-95-44

Оглавление диссертации Шурупова, Ирина Владимировна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Методологические подходы к исследованию углеводного обмена в миокарде

1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердца

1.2.1. Прогностическое значение ПЭТ с 18Р-ФДГ в оценке восстановления региональной сократимости миокарда после реваскуляризации

1.2.2. Оценка метаболизма и прогноз восстановления сократительной функции левого желудочка

1.2.3. Временные аспекты оценки функционального восстановления миокарда'после реваскуляризации.

1.2.4. Оценка метаболизма миокарда и прогноз улучшения клинического статуса пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ после реваскуляризации

1.2.5. Оценка^ жизнеспособности миокарда и риск развития кардиальных осложнений

1.2.6. Оценка жизнеспособности миокарда и прогноз выживаемости больных с ишемической дисфункцией ЛЖ.

1.2.7. Оценка риска хирургического вмешательства (АКШ) по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ

1.2.8. Может ли объем ЛЖ быть «слишком большим» для эффективного хирургического лечения?.

1.2.9. Место ПЭТ в алгоритме обследования больных ИБС

1.3. Изучение перфузии и углеводного обмена миокарда ЛЖ у больных с врожденной коронарной аномалией

1.3.1 Анатомо-функциональные особенности аномального отхождения левой коронарной артерии

1.3.2 Основные способы хирургической коррекции СБУГ

1.3.3 Принципы диагностики СБУГ.

1.4. Возможности методов радионуклидной диагностики в оценке перфузии и метаболизма миокарда у больных дилатационной кардиомиопатией

1.4.1 Особенности миокардиального кровотока при ДКМП

1.4.2. Оценка углеводного обмена миокарда у больных ДКМП

1.4.3. Возможности дифференциальной диагностики дилатационной и ишемической кардиомиопатии на основании перфузионно-метаболических критериев

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных ИБС

2.2. Общая клиническая характеристика больных с аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии.

2.3. Общая клиническая характеристика больных дилатационной кардиомиопатией

2.4. Методы исследования

2.4.1. Электрокардиография.

2.4.2. Эхокардиография.

2.4.3. Синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда.

2.4.4. Позитронно-эмиссионная томография миокарда с

18Р-фтордезоксиглюкозой

2.4.5. Магнитно-резонарная томография миокарда

2.4.6. Коронарографическое исследование.

2.5. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА МЕТОДАМИ ЯДЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ ИБС С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

3.1 Сегментарный анализ данных ОФЭКТ и ПЭТ.

3.1.1. Анализ дооперационного статуса перфузии, функции и метаболизма миокарда ЛЖ

3.1.2. Диагностические возможности ОФЭКТ с 99шТс-тн и ПЭТ с

18Е-ФДЕ в оценке сегментарной жизнеспособности миокарда

3.1.3: Сопоставление полуколичественных показателей перфузии и метаболизма миокарда по данным ОФЭКТ и ПЭТ

3.2. Значение позитронно-эмиссионной томографии миокарда с 18F-ФДГ для прогноза^ восстановления функции^ левого желудочка после реваскуляризации миокарда?

3.3. Ближайшие результаты коронарного шунтирования у больных с ишемичсской дисфункцией: миокарда-; в зависимости от наличия жизнеспособного миокарда . Г3"4<

3.3.1. Результаты клинического;дооперационного обследования.

3.3.2. Результаты инструментального дооперационного исследования

3.3:3. Характеристика оперативных вмешательств? .. 140>

3.3.4. Особенности ближайшего послеоперационного периода?

3.3.5. Анализ госпитальных осложненийш летальности; . 142:

3.3.6. Динамика сократительной способности миокарда левого желудочка

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МИОКАРДА. У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИЕЙ - ОТХОЖДЕНИЕМ

ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

4.1. Оценка перфузии миокарда по данным; ОФЭКТ с 99гпТс-тн

4.1.1 .Особенности перфузии; миокарда у детей первого года жизни

4.1.2.0собенности перфузии миокарда у пациентов старше года

4.2.Оценка метаболизма миокарда по данным ПЭТ с 18Е-ФДГ

4.2.1.Особенности метаболизма миокарда у детей первого года жизнш

4.2.2.0собенности метаболизма миокарда у пациентов) старшего возраста

4.3.Особенности диагностики фиброзной аневризмы у пациентов первого года жизни со СБУГ

4.4. Сопоставление данных перфузионно-метаболического обследования с функциональными характеристиками ЛЖ по данным Эхо-КГ

4.4.1 .Оценка функциональных параметров ЛЖ у детей первого года жизни

4.4.2.Оценка функциональных параметров ЛЖ у больных старшего возраста

4.5. Особенности коронарного кровотока у пациентов со СБУГ: сопоставление с данными перфузионно-метаболического анализа

4.6. Результаты послеоперационного обследования пациентов со СБУГ

4.6.1. Характеристика оперативных вмешательств и анализ летальности

4.6.2. Динамика перфузионных показателей

4.6.3. Оценка ФВ ЛЖ у детеш первого года жизни в ранние и отдаленные сроки после операции.

4.6.4. Динамика ФВ ЛЖ у пациентов старшего1 возраста

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ И МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА

У БОЛЬНЫХ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ . 199^

5.1. Оценка перфузии! миокарда у больных ДКМП

5.2. Зависимость клинико-функциональных показателей ЛЖ по данным Эхо-КГ от локализации и выраженности перфузионных нарушений

5.3. Оценка метаболического статуса миокарда ЛЖ у больных ДКМП

5.4. Сопоставление данных метаболизма и перфузии миокарда у пациентов с ДКМП

5.5. Сегментарная оценка перфузионно-метаболического соотношения.

5.6. Взаимосвязь клинико-функциональных показателей с локализацией и выраженностью метаболических нарушений

5.7. Оценка неоднородности метаболизма миокарда у больных ДКМП

5.8. Анализ возможных причин превалирования дефектов перфузии задней локализации

5.9. Статистическая модель прогноза выживаемости у пациентов с ДКМП на основании перфузионно-метаболических и эхокардиографических параметров ЛЖ

5.10. Взаимосвязь между нарушениями метаболизма миокарда и наличием полной блокады ЛНПГ

5.11. Возможности дифференциальной диагностики ишемической и дилатационной кардиомиопатии методами ОФЭКТ и ПЭТ.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Шурупова, Ирина Владимировна, автореферат

Неуклонный рост количества больных с тяжелыми формами ИБС, характеризующихся ранней инвалидизацией и высокой летальностью, требуют внедрения в клиническую практику современных высокоинформативных методов диагностики и эффективного лечения. Клиническое течение заболевания, выживаемость, развитие осложнений у больных ИБС зависит от многих факторов, главным образом от степени поражения коронарных артерий и функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ). Оценка функционального состояния ЛЖ складывается из многих параметров, основными из которых являются сократительна* способность сердечной мышцы, объемы ЛЖ, глубина рубцового поражения и наличие жизнеспособного миокарда. Результаты многочисленных клинических и экспериментальных исследований, проведенных за последние 30 лет, показали, что дисфункция ЛЖ при ИБС не обязательно является следствием необратимых изменений, связанных с инфарктом миокарда. Известно, что снижение сократительной способности кардиомиоцитов, как одно из ранних проявлений ишемии миокарда, отмечается уже через несколько минут после стрессорного воздействия и так же быстро возвращается к норме после восстановления баланса кровотока. Варианты более пролонгированной дисфункции, такие как миокардиальный станнинг и гибернация, вызывают не меньший интерес, так как оказывают серьезное влияние на прогноз заболевания пациентов с коронарной недостаточностью [6, 21, 24, 99, 125, 201, 209, 215, 235, 241].

Основной причиной развития гибернации миокарда является хронический дефицит коронарной перфузии. Низкий уровень кровотока приводит к локальной или диффузной дисфункции миокарда, уже не связанной с приступом стенокардии. Если нарушение сократимости ЛЖ сохраняется на фоне нормализации кровотока, несмотря на отсутствие необратимых изменений, то такое состояние соответствует «оглушенности» миокарда или станнингу фаппи^) [194, 203, 237]. В последние годы появились данные о том, что повторные кратковременные эпизоды миокардиального «оглушения» также могут приводить к гибернации, даже если в покое коронарная перфузия снижена незначительного или находится в пределах нормальных величин [96]. Общей чертой этих форм дисфункции является ее обратимость при условии нормализации кровотока [26, 55, 70, 106, 210, 256]. Именно поэтому в настоящее время, в эпоху широкого использования хирургических и интервенционных методов лечения ИБС, интерес к детальному - изучению различных вариантов снижения сократимости ЛЖ неуклонно растет [57, 100, 107].

Дооперационная'диагностика обратимых форм' дисфункции миокарда ЛЖ имеет большое значение. Во-первых, это» возможность точного прогноза восстановления- сократимости миокарда после применения того или иного метода лечения. Во-вторых, дифференциальная диагностика жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани важна в аспекте показаний к оперативному лечению больных ИБС с постинфарктными аневризмами ЛЖ, которым целесообразно выполнение вентрикулопластики с резекцией фиброзной, части рубца. Диагностика обратимой'дисфункции приобретает особую значимость в- решении вопроса о- тактике ведения г больных с ишемической кардиомиопатией, в том числе пациентов- с врожденными формами коронарной недостаточности, такими как аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной' артерии или синдромом Бланда-Уайта-Гарланда (СБУГ) [10, 16, 17,26, 38, 49, 70, 90, 105, 127, 170, 232].

Другие методы неинвазивной, диагностики: стресс-Эхо-кардиография, контрастная компьютерная и магнитно-резонансная > томография сердца во многом способствуют решению вышеуказанных проблем, позволяя достаточно подробно установить анатомические особенности сердечной мышцы. В. дополнение к этому функциональная, оценка с использованием методов радионуклидной диагностики позволяет изучить состояние миокарда на клеточном уровне, определяя наличие метаболической активности в зонах асинергии. Именно поэтому ПЭТ с 18Е-ФДГ считается «золотым стандартом» определения* истинной жизнеспособности миокарда.

В настоящее время . использование позитронно-эмиссионной томографии в российских клиниках крайне ограничено. Малый опыт отечественных кардиологов пока не позволяет сформировать однозначного мнения по многим вопросам клинического применения; метода. Существуют объективные трудности не только в стандартизации трактовьси полученных результатов, но и в методических подходах к проведению исследований; подготовки пациентов, правильного выбора препаратов для» индикации;: жизнеспособности: миокарда; Нет четких представлений о преимуществах данной методики? перед более традиционными? радионуклиднымю исследованиями;

Таким образом, разработка; объективных критериев? диагностики: обратимой, дисфункции» миокарда ЛЖ на основе данных ПЭТ является? актуальным вопросом современной? радиологии^ кардиологии и кардиохирургии;. Недостаточно изучены, прогностические возможности метода- в; оценке- восстановления« сегментарной.; функции миокарда, сократимости ЛЖ в целому влияние; результатовшетаболическошоценки на отбор больных на реваскуляризацию? миокарда и выбор метода лечения: Все это и послужило основанием для проведенияеданного исследования.

Цель исследования: оценка диагностических и прогностических возможностей позитронно-эмиссионной томографии с 18Е-ФДГ как метода определения жизнеспособности миокарда при; обследовании пациентов5: с ишемической; дисфункцией левого желудочка и больных ДКМП:.

Для достижения указанной цели бь1ли; поставлены следующие задачи;

Задачи исследования:

1. Изучить диагностические; возможности ПЭТ с 18Р-ФДЕ для определения жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка.

3. Оценить степень риска ранних послеоперационных осложнений у больных ИБС с гибернированным миокардом и без такового по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ.

5. Изучить возможности ПЭТ с 18Р-ФДГ в дифференциальной диагностике жизнеспособного миокарда и рубцовых изменений у пациентов со СБУГ.

6. Оценить динамику перфузии и сократительной способности миокарда после реконструктивных операций по поводу СБУГ в подгруппах пациентов, характеризующихся* различной степенью'ишемического повреждения миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ.

7. Изучить особенности перфузии и метаболизма миокарда по данным ОФЭКТ с 99шТс-технетрилом и ПЭТ с 18Р-ФДГ у больных с дилатационной кардиомиопатией* и сопоставить полученные данные с тяжестью- клинического течения заболевания и с данными функциональной оценки ЛЖ.

Научная новизна;

Настоящая работа является первым в нашей стране исследованием, обобщающим результаты позитронно-эмиссионной томографии миокарда с 18Р-ФДГ у различных категорий больных с ишемическими изменениями и дисфункцией миокарда. Впервые в отечественной медицине на основании ПЭТ-критериев представлена комплексная оценка жизнеспособности миокарда в зоне дисфункции у больных ИБС. Установлена прогностическая ценность метода в предсказании восстановления сегментарной и общей сократимости ЛЖ после реваскуляризации миокарда. Впервые определена взаимосвязь между объемом гибернированного миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДР и риском летальности и развития ранних осложнений при аорто-коронарном шунтировании (АКШ). Впервые в мире на большом материале изучены данные разнопланового обследования (ОФЭКТ с 99шТс, ПЭТ с 18Р-ФДГ) больных с: редким врожденным пороком сердца - аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии. Показана значимость, оценки зоны дисфункции миокарда (жизнеспособный? миокард, рубец, его протяженность) при: планировании: реконструктивных операций и, определении прогноза восстановления' миокардиальной сократимости. Щ наконец, большой) раздел исследования посвящен обследованию тяжелейшего контингента больных; дилатационной кардиомиопатией. Выявлены и описаны^ особенности, перфузионных и метаболических нарушений миокарда у больных ДКМП. Впервые предпринята, попытка соотнести- различные варианты перфузионных и метаболических нарушений с тяжестью- клинического, течения данного заболевания^ выделить факторы, сопутствующие наиболее выраженным формам; систолической» дисфункции лж. ■■■"."'';■

Практическая значимость

У больных ИБС,, а также у пациентов с врожденной коронарной аномалией, сопровождающейся; дисфункцией; ЛЖ, установлена целесообразность объективного определения жизнеспособности миокарда по данным ПЭТ с 18Р-ФДЕ. Подтверждена возможность использования данных позитронно-эмиссионной томографии для прогноза, восстановления нарушенной сократимости ЛЖ после прямой реваскуляризации миокарда. Полученные результаты демонстрируют возможности метода при определении показаний к операциям реваскуляризации миокарда у различных категорий больных ИБС и при врожденных аномалиях коронарных артерий. Показано, что у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ комплексное перфузионно-метаболическое обследование позволяет проводить дифференциальную диагностику ишемической и дилатационной кардиопатии, дает возможность оценить прогноз, течения заболевания при ДЕСМП.

Основные положения,.выносимые на защиту

2. Жизнеспособность миокарда, оцененная с помощью ПЭТ с 18Р-ФДГ, является важным прогностическим фактором восстановления сегментарной и* общей сократимости ЛЖ после реваскуляризации, способствующим более адекватному отбору больных на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) •■ и стентирование коронарных, артерий, позволяющим оценить риск развития ранних послеоперационных осложнений после АКШ.

3. У больных с аномальным, отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии ПЭТ с 18Р-ФДГ позволяет более точно, по сравнению с перфузионной сцинтиграфией, оценить функциональное состояние миокарда, во многом- определяющее тактику хирургического лечения» больных с этим пороком.

4". На основании, оценки метаболизма миокарда методом ПЭТ с 18Р-ФДГ можно выделить. пациентов со СБУГ, у которых дисфункция связана в большей степени с гибернацией миокарда.

5. Хирургическая коррекция СБУГ позволяет добиться уменьшения перфузионных нарушений у пациентов разных возрастных групп, при этом восстановление функции ЛЖ после операции более очевидно у пациентов с б'олыиими объемами гибернированного миокарда.

6. У больных ДКМП позитронно-эмиссионная томография миокарда является информативным методом, позволяющим определять и количественно оценивать области ЛЖ со сниженным объемом I жизнеспособного миокарда. Результаты ПЭТ-исследования могут использоваться при неинвазивной дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиопатии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Позитронно-эмиссионная томография в оценке жизнеспособности миокарда у пациентов с различными формами коронарной недостаточности и дилатационной кардиомиопатией"

выводы

1. Позитронно-эмиссионная. томография с 18Г-ФДГ позволяет получать данные, которые характеризуют сохранность; метаболизма: миокарда и являются более точным критерием жизнеспособности, чем данные перфузионной сцинтиграфии с 99тТс-технетрилом. Определение сегментов ЛЖ, в которых уровень метаболизма превышает уровень перфузии, позволяет диагностировать миокард с обратимой? дисфункцией с чувствительностью 89%, общей точностью - 83%.

2. Течение ближайшего послеоперационного периода, после операции, АКШ у больных с достаточным количеством: гибернированного миокарда; проходит более благоприятно, с меньшими: нарушениями функции- дыхания и гемодинамики1 по сравнению с больными, у которых- выявлен низкий его процент в зоне дисфункции.

3. У больных ИБС со сниженной сократимостью ЛЖ наличие гибернированного миокарда площадью более 15% ЛЖ позволяет с точностью 85% предсказать увеличение общей ФВ:ЛЖ после реваскуляризации.

4. По данным ПЭТ с 18Е-ФДГ при; синдроме Бланда-Уайта-Гарланда повышенный уровень обмена глюкозы в зоне сниженной1 перфузии характерен для нарушений метаболизма5 миокарда у детей первого года жизни; а у пациентов старшего возраста встречаетсяшишь в 42%.

5. Согласно данным ПЭТ с 18Р-ФДГ у пациентов со СБУГ младенческого возраста в 1/3 случаев дисфункция является в. большей степени следствием гибернации миокарда, нежели, следствием; Рубцовых изменений: У детей с крупноочаговыми рубцами также отмечается; достаточный; объем гибернированного миокарда по периферии рубца. Наличие гибернированного миокарда позволяет рассчитывать* на полное или частичное восстановление функции ЛЖ после хирургической коррекции порока.

6. По данным перфузионной сцинтиграфии и ПЭТ с 18Г-ФДГ при СБУГ менее выраженное ишемическое повреждение миокарда определяется у пациентов старше года, что обусловлено более развитой, чем у детей младенческого возраста, сетью анастомозов между ПКА и ЛЕСА. У больных в возрастной группе до года превалирование гибернированного миокарда над рубцовой тканью отмечается также при наличии более развитых межкоронарных анастомозов. Отсутствие коллатералей у младенцев во всех случаях приводит к развитию глубоких рубцовых изменений с малым объемом гибернации.

8. По данным- перфузионной» сцинтиграфии с 99тТс-технетрилом после коррекции СБУГ у большинства (94%) пациентов отмечается значимое уменьшение площади дефекта, перфузии. При этом реваскуляризация методом реимплантации ЛКА в аорту приводит к более выраженному улучшению, чем перевязка ЛКА. Это подтверждается^ увеличением аккумуляции- 99тТс-технетрила в дефекте перфузии после реимплантации^ в, 1,5-3 раза от исходной величины.

9. По данным перфузионнои сцинтиграфии миокарда с 99тТс-технетрилом локальные- нарушения перфузии миокарда, преимущественно умеренной и средней выраженности, определяются у 88% больных ДКМП. Комплексная» оценка с учетом' данных ПЭТ с 18Г-ФДГ свидетельствует о согласованном снижении перфузии- и метаболизма, в подавляющем большинстве (78%) гипоперфузируемых сегментов, что может быть расценено как снижение объема жизнеспособного миокарда различной локализации у этих больных.

10. У больных ДКМП с перфузионными нарушениями, распространяющимися одновременно на переднюю и заднюю стенки желудочка, наблюдаются более выраженные, чем при нарушениях другой локализации, отклонения от нормы, по таким показателям как суммарная выраженность дефекта перфузии, объемные характеристики и фракция выброса ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ г

I 1. С целью объективной оценки функциональных резервов миокарда и прогноза восстановления сегментарной сократимости ЛЖ у больных ИБС на первом этапе обследования рекомендуется выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда с препаратами, мечеными 99тТс. При наличии пограничного уровня включения 99тТс в миокард (30-45%) целесообразно выполнение позитронно-эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ.

2. У больных с постинфарктными изменениями^ миокарда рекомендуется использовать ПЭТ с 18Р-ФДГ для максимально точной дифференциальной диагностики аневризмы- ЛЖ и зоны гибернации с целью выбора метода реваскуляризации и уточнения объема хирургического вмешательства.

3. У больных с ишемической дисфункцией левого желудочка вопрос о целесообразности выполнения прямой реваскуляризации ( миокарда должен решаться, в том числе с учетом прогноза повышения! общей ФВ ЛЖ, а также с учетом риска хирургического вмешательства. С этой целью» целесообразно проведение ПЭТ с 18Р-ФДГ для определения объемов гибернированного миокарда, который является одним из важнейших факторов предоперационного прогноза.

8. Метод ПЭТ с 18Р-ФДГ рекомендуется для неинвазивной дифференциальной диагностики ишемической и дилатационной кардиомиопатии. Резкое снижение сократимости ЛЖ при наличии обширных и выраженных дефектов перфузии, особенно в сочетании с прилегающими зонами перфузионно-метаболического несоответствия, являются патогномоничными признаками ишемического повреждения миокарда. Расположение ДП, не связанное с бассейнами КА, распространение их одновременно на переднюю и заднюю стенки желудочка, а также высокая степень (>3 баллов) неоднородности метаболизма могут расцениваться как наиболее надежные признаки ДКМП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шурупова, Ирина Владимировна

1. Абдуллаев Ф.З. Диагностика и хирургическое лечение врожденныханомалий коронарных артерий. Дис д.м.н. - Москва -1989г.

2. Алекси-Месхишвили В: В., Плотникова JI. Р. / Отхождение коронарныхартерий от легочной артерии // Кардиология.- 1974. № 9. - С. 132-140

3. Алшибая М.М., Коваленко O.A., Дорофеев A.B., и соавт. / Хирургическоеремоделирование ЛЖ при ишемической кардиомиопатии. // Вестник РАМН. 2005.- №4.- С. 53-58.

4. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии.

5. Под ред. Бокерия Л.Л., Шаталова К.В., Арнаутовой И.В. М. - Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2010. - С. 146.

6. Асланиди И.П. / Клиническое применение перфузионной сцинтиграфиимиокарда у больных кардиохирургического профилям // Дис. Д.м.н. -М. 2002.

7. Асымбекова Э.У. / Диагностика и тактика- лечения больных ИБС собратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка. // Дисс. д.м.н. -М. 1999.

8. Беришвили И. И., Вахромеева М. П., Кацитадзе 3'. Д.' / Аномальноеотхождение левой коронарной'артерии от легочной артерии // Арх. пат. 1998.-№2.-С. 35-39.'

9. Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Кацитадзе З.Д. / Аномальноеотхождение левой коронарной артерии от легочной артерии. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1998.- №6.- С.49-53'.

10. Бокерия Л.А., Вахромеева М.Н, Асланиди И.П., и соавт. /

11. Сцинтиграфические показатели перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных ИБС до и после реваскуляризации. //Грудная, и сердечнососудистая хирургия -2003.- №1-С.36-43.

12. Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н. и соавт. / Возможностисцинтиграфии миокарда с 201 Т1 при аномальном отхождении коронарных артерий- от легочной артерии. //Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - №4 - С. 21-28

13. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Асланиди И.П. и соавт. /

14. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: перфузия, функцияt и метаболизм миокарда. //Российский национальный конгресскардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, > Тезисы докладов и сообщений 2004 - С. 65-66.

15. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н. и соавт. / Аномальноеотхождение левой коронарной артерии от правой легочной артерии. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. - №4 - С. 65-68.

16. Бокерия- JI.A., Беришвили1 И.И., Сигаев И.Ю. / Современное состояние иперспективы развития коронарной хирургии. //Анналы хирургии -1997.- №4-Р.31-45.

17. Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У. и соавт. / Стресс

18. Эхокардиография с добутамином в диагностике "спящего" (гибернированного) миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка по результатам хирургического лечения. //Хирургия сердца и сосудов 1999. - № 2 - С. 4-10

19. Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Ахмедярова Н.К. и соавт. /

20. Определение жизнеспособного миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка с помощью фармакологической стресс-эхокардиографии // II ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых: Тезисы докл. и сообщ. М. - 1998. — с. 94.

21. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3. / Коррекцияаномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола // Грудная хирургия. 1989. - № 2 - С. 5-11

22. Вахромеева М.Н: / Отбор больных и* оценка результатовтрансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с помощью методов ядерной медицины. // Дисс докт.биолог наук М. - 2003.

23. Кацитадзе З.Д. / Результаты хирургического лечения аномалийотхождения »коронарных артерий от легочной артерии. Дис: канд. мед. наук. — Москва — 1999.

24. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И:, Чернявский A.M., Макарова Е.В. /

25. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99тТс-технетрилом в оценке результатов аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью »сердца. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2000. № 1 - С. 36-42

26. Макарова Е. В., Чернов В. Н., Минин С. М. и соавт. / Радионуклиднаядиагностика нарушений метаболических процессов в миокарде при290ишемической болезни сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2005. — Том 50 № 3 . — С. 53-60

27. Наддачина Т. А. / Порок развития отхождение левой венечной артерииот легочной артерии // Арх. пат. 1961. - № 4. - С. 82.

28. Опи JI.X. / Обмен веществ и энергии в миокарде. Физиология ипатофизиология сердца. //Под редакцией Сперилакиса. М. -Медицина. - 1990. - т2. - С.7-63.

29. Петросян Ю.С., Беришвили И.И. / Аномальное отхождение левойкоронарной артерии, от легочной артерии (клиника и диагностика). //Терапевтический архив 1979. - №10 - С. 17-24

30. Позитронная эмиссионная томография. — под ред. Гранов A.M., Тютина<

31. JI.A. СПб.: изд. Фолиант - 2008. - С. 368

32. Путов. Н1. В., Посевина Д: И. / Случай обширного обызвествлениямиокарда' при< аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии // Грудная хирургия. — 1970.- № 3. С. 93.

33. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Под ред.

34. Лишманова Ю. Б., Чернова В.И. Томск - Изд. "STT" - 2004. - С. 394.

35. Рыжкова Д.В. / Позитронная эмиссионная томография миокарда вкомплексной диагностике ишемической болезни сердца // Автореф. дисс. д.м.н. Санкт-Петербург. - 2008.

36. Рыжкова Д.В., Тютин Л.А., Мостова М.И. и соавт. / Позитронная.эмиссионная томография сердца в дифференциальной диагностике кардиомегалии ишемической и некоронарогенной природы. // Артериальная гипертензия. — 2009. № 2 - С.227-32

37. Сапельников O.B. / Прямая реваскуляризация миокарда у больных ИБС сосниженной сократительной способностью левого желудочка // Дис. канд. мед. наук.- М. 2005. - 89с.

38. Сергиенко И.В1, Витько H.H., Радкевич JT.A. и соавт. / Позитронно-эмиссионная томография миокарда в оценке метаболизма- миокарда у больных с дилатационной кардиомиопатией и блокадой левой' ножки пучка-Гиса// Кардиология. 2005. - № 8. - С. 28-32

39. Трансплантация, сердца: руководство1 для врачей. / Под ред. В.И.Шумакова.— М. Изд. 000«МИА» - 2006: - 400С.

40. Фальковский Г. Э., Алекси:Месхишвили В. В.,, Беришвили И. И. /

41. Перевязка устья левой коронарной, артерии у больных при ее отхождении от легочного ствола // Кардиология:- 1980i № 2. - С . 4551,

42. Чернявский A.M., Марченко* A.B. и; др. / Результаты хирургическоголечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н: Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение) 2008. - Т.9 - № 3 - G.45.

43. Чернявский A.M., Марченко A.B., Чармадов М.В. и др. / Факторы рискагоспитальной летальности пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

44. Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). 2008. - Т.9. - № 6 -С.76

45. Alexanderson E., Ricalde A., Zeron J. et al. / Discordant pattern, visualidentification of myocardial viability with PET. Arch. Cardiol. Мех. 2006. -Vol.76-N4-P. 347-54.

46. Alexi-Meskishvili V., Hetzer R. / Anomalous origin of the left coronary arteryfrom the pulmonary artery. Surgical repair of an unusual form. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 122 - P. 635 - 636

47. Altehoefer C., vom Dahl J., Biedemann M. et al. / Significance of defectseverity in technetium-99m-MIBI SPECT at rest to assess myocardial viability: comparison with fluorine-18-FDG PET // J. Nucl. Med. 1994. -Vol. 35.-P. 569-574.

48. Altehoefer C., vom Dahl J., R. Bares et al. / Metabolic mismatch of septal betaoxidation and glucose utilization in left bundle branch block assessed with PET // J. Nucl. Med. 1995. - Vol. 36. - P. 2056-2059

49. Amaral F., Carvalho J.S., Granzotti J.A. et al. / Anomalous origin of the leftmain coronary artery from the pulmonary trunk. Clinical features and midterm results after surgical treatment. //Arg.Bras.Cardiol. — 1999. Vol.72 - N3 - P. 307-320

50. Angelini A., Maiolino G., La Canna G. et al. / Relevance of apoptosis ininfluencing recovery of hibernating myocardium // Eur. J. Heart Failure. — 2007.- Vol. 9.-P. 377-383

51. Antunes, P.E., Ferrao de Oliveira J.M., Antunes MJ. / Coronary surgery withnon-cardioplegic methods in patients with advanced left ventricular dysfunction: immediate and long term results // Heart. — 2003. — Vol. 89. — P.427-31

52. Arab S., Konstantinov I.E., Boscarino C. et al. Early gene expression profilesduring intraoperative myocardial ischemia-reperfiision in cardiac surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. - Vol. 134. - P. 74-8 ll.

53. Askenazi J, Nadas AS. / Anomalous left coronary artery originating from thepulmonary artery. Report on 15 cases. // Circulation 1975. - Vol. 51 - P. 976-987

54. Auerbach M.A., Schoder Hi, Hoh C. et al. Prevalence of myocardial viabilityas detected1 by positron emission tomography in patients with- ischemic cardiomyopathy. Circulation. 1999. Vol. 99 - N.22. - P. 2921-26.

55. Barbetakis N., Efstathiou A., Efstathiou N. Et al. A Long-term survivor of

56. Bland-White-Garland syndrome with systemic collateral supply: a case report and review of the literature. //BCM Sirg. 2005. - N5 - P. 23-26

57. Barrington S.F., Chambers J., Hallett W.A. et al. / Comparison of sestamibi,thallium, echocardiography and PET for the detection of hibernating myocardium // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2004. - Vol. 31. - P. 355361

58. Bax J;, Visser F.C., Poldermans D. Et al. Time course of functional recovery ofstunned and hibernating segments after surgical revascularization. //Circulation: 2001. - Vol 104- P.1314-18.

59. Bax J.J., Boogers M.M., Schuijf J.D. Nuclear imaging in heart failure.

60. Bax J.J., van der Wair E.E.,, Harbinson Ml / Radinuclide techniques for theassessment of myocardial viability and hibernation II Heart. — 2004. — Vol. 90 (suppl V) P. v26-v33

61. Beanlands R.S.B1., DeKemp R;, Smith S. et al. / F-18-fluorodeoxyglucose PETimaging alters clinical decision making in patients with impaired ventricular function. //AmJ.Cardiol. 1997. - Vol.79. - P.l092-95.

62. Bland E F, White P D, Garland J / Congenital anomalies of the coronaryarteries. //American Heart Journal 1933. - Vol.8 - P. 787 - 797

63. Bonow R.O. Myocardial viability and prognosis in patients with ischemic leftventricular dysfunction. // J.AmiColl. Cardiol.- 2002. Vol.39. - P. 1159-62.

64. Braunwald E. / Expanding indications for beta-blockers in heart failure.//

65. N.Engl.J.Med.- 2001.-Vol.344. -P.17111-12

66. Bulkley B.H., Hutchins G.M., Bailey I. Et al. / Tallium 201 imaging and gatedcardiac blood pool scans in patients with ischemic and idiopathic congestive cardiomyopathy. //Circulation 1977. - Vol.55 - P: 753-60

67. Cabny R.C., Silber S., Pohost G.M. / Relations of the myocardial imagingagents 99mTc-MIBI and 201T1 to myocardial blood flow in a canin model of myocardial ischemic insult // Circulation. 1990. - Vol. 81 - P. 289-296

68. Calafiore A.M., M. Di Mauro, C. Canosa, et al. /Early and late outcome ofmyocardial revascularisation with and without cardiopulmonary bypass in high-risk patients (EuroSCORE(6) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 200.3 -Vol. 23-P. 360-367.

69. Camici P.G. /Coronary microvascular dysfunction in patients withcardiomyopathy. // Circulation: heart failure. — 2008. Vol.1 - P. 150-152296

70. Canetti Ml, Akhter M.W., Lerman A. et al. Evaluatiomof myocardial bloodflow reserve in patients with chronic congestive heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy. //Am. J.Cardiol. 2003. - Vol.92- P. 1246-49

71. Carvalho P.A., Chiu mL., Kronauge J.F. et- al. / Subcellular distribution andanalysis of technetium-99m-MIBI in isolated perfused rati heart. // J. Nucl. Med. 1992.-Vol. 33.-P. 1516-1521

72. Casas A.A., Guisan C.A., Lasaosa C. et al. / Coronary ischemia secondary tocongenital anomaly of the left coronary artery. //An. Pediatr. (Bare). 2003. -Vol.58-N.l-P. 71-73

73. Chang K.Rl, Allada V. / Electrocardiographic and echocardiographic featuresthat distinguish Anomalous Origin of the: Left. Coronary Artery from pulmonary artery, ffomt idiopathic dilated'cardimyopathy. 7 Pediatr. Cardiol. -2001. Vol.22-№1-P. 3-10. :

74. Chareonthaitawee P, Gersch BJ, Araoz PA, et al / Revascularization in severeleft ventricular dysfunction: the role of viability testing. //J. Am; Coll. . Cardiol. -2005. Vol.46 -P. 567

75. Christakis G.T., Wciscl R.D., Fremes S.E., et al. / Coronary artery bypass:grafting impatients with poor ventricular function. //J. Thorac. Cardiovase. Surg. 1992. - Vol.103 - P. 1082-92.

76. Cowie M.R., Wood D.A., Coats» A.J. et all / Incidence and etiology of heartfailure: a population-based?study. //Eur. Heart.Ji- 19991 Vol:20. - P: 421.28. ■ ' ' •

77. Deedwania P.C. / The key to unraveling the mystery of mortality in heartfailure. An intrgrated approach. //Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 171921.

78. Delonca, J., Camenzid E., Meier B. et al. / Limits of thallium-201 exercisescintigraphy to detect coronary disease in patients with complete and permanent bundle branch block: a review of 134 cases // Am. Heart J. -1992.- Vol. 123.- P. 1201-1207

79. Demirkol M.O. / Myocardial viability testing in patients with severe leftventricular dysfunction by SPECT and PET. //Anadolu Kardiyol. Derg. -2008. Vol.8. - Suppl 2. P. 60-70.

80. Di« Carli M.F., Prcevski P., Singh T.P: et al. / Myocardial blood flow, function,and metabolism in repetitive stunning. // J. Nucl. Med. 2000: - Vol. 41 - P. 1227-34.

81. Di Carli, M.F. Lalibert R., Heminway S. et al. /Assessment of myocardialviability after myocardial- infarction // J". Nucl. Cardiol. 2002. - Vol. 9. -P. 229-235

82. Dilsizian V. Myocardial viability: reversible left ventrical dysfunction. In:

83. Dilsizian V., Narula J:, Braunwald E., editors. Atlas of Nuclear cardiology. Phyladelphia, PA. Current Medicine. 2003. - P. 19-46

84. Dispersyn G.D., Borgers M., Flameng W. et al. / Apoptosis in chronic hibernating myocardium: sliping to death? // Cardiovasc. Res. 2000. -Vol. 45.-P. 696-703

85. Dodge-Khatami A., Mavroudis C., Backer C.L. /Anomalous origin of the leftcoronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy (Review) // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol 74. - P. 946 - 55

86. Drincovic N., Margetic E., Smalcelj A. et al. / Echocardiographic diagnosis of anomalies of the coronary arteries from the pulmonary artery. //Eur. J. Echocardiogr. 2008. - Vol. 9 - P. 309-310.

87. Dunn R.F., Uren R.F., Sadick N. et al. / Comparison T1 scanning inidiopathic dilated cardiomyopathy and sever coronary artery disease. //Circulation. 1982. - Vol. 66. - №4. - P. 804-810

88. Eitzman D., Aouar Z.A., Kanter H.L., et al. / Clinical outcome of patients withadvanced coronary artery disease after viability studies with positron emission tomography. //J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20 - P. 559-65.

89. Elefteriades J.A., Tolis G., Levi E., et al. / Coronary artery bypass grafting insevere left ventricular dysfunction: excellent survival with improved ejection fraction and functional state. //J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol.22 - P. 1411-7

90. Elsasser A., Schlepper M., Klovekorn W.P. et al. / Hibernating myocardiaum: an incomplete adaption to ischemia. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 2920-31.

91. Elsasser A., Vogt A.M., Nef H. et al. / Human hibernating myocardium is jeopardized by apoptopic and autophagic cell deth // J. Am. Coll. Cardiol. -2004. Vol. 43. - P. 2191-2199

92. Fath-Ordoubadi F., Pagano D., Marinho NVS. et al. / Coronaryrevascularization in the treatment of moderate and severe postischemic left ventricular dysfunction. //Am J.Cardiol. 1998. - Vol. 82 - P. 26-31.

93. Fedele F.A., Gewortz J., Capone R. Et al. / Metabolic response to prolonged reduction of myocardial blood flow distal to a severe coronary artery stenosis. //Circulation. 1988.- Vol. 78. - P.729.

94. Frapier JM, Leclercq F, Bodino M, et al. / Malignant ventricular arrhythmiasrevealing anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in two adults. //Eur. J4. Cardiothorac. Surg. 1999: - Vol.15 - P. 539 -5.

95. Fukuchi K., Yasumura Y., Kiso K. et al. / Gated myocardial SPECT to predictresponse to beta-blocker therapy in patients with' idiopathic dilated cardiomyopathy. // J.Nucl.Med. 2004. - Vol. 45. - P. 527-531.

96. Germano G., Kavanagh P.B., Berman D.S. /An automatic approach to the analysis, quantitation and review of perfusion and function from myocardial perfusions SPECT images. // Int. J. Cardiac. Imaging 1997. - P. 13: 337346.

97. Germano G., Kiat H.', Kavanagh B. et al. /Automatic quantification of ejectionfraction from gated myocardial perfusion SPECT. //J. Nucl. Med. 1995. -Vol. 36-P. 2138-47

98. Ghali J. K., Massie B. M., Mann D. L. et al. / Heart Failure Guidelines,

99. Performance Measures, and the Practice of Medicine Mind the Gap // J. Am. Goll. Cardiol.-2010.-Vol. 56-P. 2077-2080

100. Ghesani M., Depuey E.G., Rozanski A. /Role of F-18 FDG positron emissiontomography (PET) in the assessment of myocardial viability. //Echocardiography. 2005. - Vol.22. - P: 165-77

101. Ghosh N., Rimoldi O.E., Beanlands R.S.B4. et al. / Assessment of myocardialischemia and viability: role of positron emission tomography. // Eur. Heart J. 2010. - Vol. 21 - ehq361vl

102. Gibbsons R.J., Araoz P.A., Williamson E.E. / The year in cardiac imaging. //

103. J. Am. Coll. Cardiol. 2010. - Vol. 55 - P. 483-95

104. Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister K, et all / A decade's experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases. //Anm Surg. 2001. -Vol.234 - P. 464.

105. Gunaydin S., Gokgoz L., Unlu M. Et al. / Bland-White-Garland syndrome inan adalt. Case report and review of diagnostic and predictive strategies. // Scand'Cardiovasc. J. -1997. Vol.31 - №2 - P. 105-9

106. Gunning M.G., Chua T.P., Harrington D. et al. / Hibernating myocardium:clinical and functional response to revascularization. //Eur.J.Cardiothorac.Surg. 1997. - Vol.11. - P. 1105-12.

107. Haas F., Jennen L., Heinzmann U. et al. / Ischemically compromised'myocardium' displays different time-courses of functional recovery: correlation with morphological! alterations?: // Eur. J: Cardiothorac. Surg. -2001. Vol.20.-P.290-98

108. Hernandez-Pampalone M., Allada V., Fishbein M.C. et all. / Myocardial perfusion and viability by positron emission tomography in- infants and, children with coronary abnormalities. //J. Am. Coll: Cardiol. 2003. - Vol. 41 - P. 618-26.

109. Huddleston C.B., Balzer D.T., Mendeloff E.N. / Repair of anomalous left main coronary artery arising from the pulmonary artery in infants: long-term impact on the motral valv.// Ann. Thorac. Surg. — 2001. Vol. 71. - P. 1985-89.

110. Hunt S.A. / Taking heart cardiac transplantation: past, present, and future // N.

111. Inoue A., Fujimoto S., Yamashina S, et al. / Prediction of cardiac events inpatients with dilated cardiomyopathy using 123I-BMIPP and 201T1 myocardial scintigraphy.//Ann.Nucl.Med. 2007. - Vol. 21. - P. 399-404.

112. Isobe S., Ando A., Nanasato M. et al. Combined study with-FDG PET and T1

113. SPECT in patients with idiopathic dilated, cardiomyoopathy. //Nucl.Med.Commun. 2003. - Vol.24. - P. 1071-80.

114. Juilliere Y., Marie P.Y., Danchin N. et al. / Radionuclide assessment ofregional difference in left ventricular wall motion and myocardial perfusion in idiopathic dilated cardiomyopathy. //Eur. Heart.J. 1993. - Vok 14. -P.l 163-69

115. Kanimek M., Hutyra M. / Myovardial viability findings interpretation using SPECT and PET imaging. //Vnitr. Lek.- 2008. Vol.54. - P.945-47.

116. Katsuragi M., Yamamoto K., Tashiro T. et al. / Tallium-201 myocardial"

117. SPECT in Bland-White-Garland syndrome: two adult patients with inferoposterior perfusion defect. // J. Nucl. Med. 1993. - Vol.34. - №12 -P. 2182-84

118. Kaul S., Jayaweera A.R. et al. / Myocardial capillaries, and coronary flow reserve. //J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 52 - P. 1399-401

119. Kawara T., Tayama E., Hayashida N. et al. / Anomalous Origin of the Left Coronary Artery arising from the pulmonary artery: successful directreimplantation in a 50-year-old man. //Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2003. Vol. 9 - №3 - P. 197-201

120. Kececioglu D., Kotthoff S., Konertz W. et al. / Pulmonary artery origin of theleft coronary artery: diagnosis by transoesophageal echocardiography in infancy. //Eur. Heart J. 1993. - Vol. 14. - P. 1006-1007

121. Khanna A, Torigian D. A., Ferrari V. A., et al. / Anomalous Origin of the Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery in Adulthood on CT and-MRI //American Journal of Roentgenology 2005. - Vol. 185 - P. 326-329

122. Knaap P., Boellaard R., Gotte M.J., et al. / Perfusable tissue index as potential marker of fibrosis in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // J. Nucl. Medl 2004. - Vol. 45 - № 8. - P. 1299-1304

123. Knuuti J., Maki M, Yki-Jarvinen H. / The effect of insulin, and- FFA onmyocardial glucose uptake. // J. Mol. Cell. Cardiol: 1995. - Vol. 27. - №7 -P. 1359-67

124. Knuuti-M.J., Nuutila P., Ruotsalainen U., et al. / The value of quantitativeanalisis of glucose utilization in detection of myocardial'viability by PET. // J. Nucl. Med. 1993. - Vol.34'-P. 2068-2075.

125. KnuutLM.J., Shelbert H: R., Bax J J. / The need-for* standartisation of cardiac

126. PET imaging in the evaluation, of'myocardial viability in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction. // Eur. J. Nucl. Med. 2002. -Vol.29-P. 1257-1266

127. Knuuti MJ, Saraste M, Nuutila P et al. / Myocardial viability: fluorine-18deoxyglucose positron emission tomography in prediction of wall motion recovery after revascularization. // Am. Heart J. 1994. - Vol. 127(4 Pt 1) -P. 785-96.

128. Komocsi A., Simor T., Toth L. Et al. / Magnetic resonance studies in management of adult cases Bland-White-Garland syndrome. // Int. J'. Cardiol-2007. Vol.123 - P. e8-ll.

129. Korach A., Menon P., Dhadly M. et al. / Anomalous left main coronary arteryfrom the main pulmonary artery in an eld-erly patients: Case report // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 82 - P. 2285-2287

130. Kreutzer C., Schlichter A. J., Roman M.I. et al / Emergency ligation of anomalous left main coronary artery arising from the pulmonary artery // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 1591-92

131. Lange R., Vogt M., Horer J. et al. / Long-term results of repair of anomalous origin of left coronary artery from the pulmonary artery. // Ann. Thorac. Surg. 2007. - V. 83 - P. 1463 - 71.

132. Li L.X., Nohara R"., Okuda K. et al. / Comparative study of 201 Tlscintigraphic image and myocardial pathologic finding in patients with dilated cardiomyopathy. //Ann. Nucl. Med. 1996. - Vol.10 -P: 307-14

133. Liu Z., Johnson-G. Ill; Beju D. et al. / Detection of myocardial' viability inischemic-reperfused rat hearts by Tc-99m sestamibi kinetics. // J. Nucl. Card. 2001. - Vol. 8. - P. 667-86

134. Luciani G.B., Faggian G., Razzolini R. et al. / Severe ischemic left ventricularfailure: coronary artery operation« or heart transplantation? //Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 55. - P.719-23

135. Marwick T.H., Nemec J.J., Lafont1 A. et al. / Prediction by postexerciese fluoro-18 deoxyglucose positron emission tomography of improvement in exercise capacity after revascularization. //Am. J. Cardiol. 1992'. - Vol.69: -P.854-59

136. Marwick Th., Maclntyre W.J., Lafont A. et al. / Metabolic responses of hibernating and infracted myocardium to revascularization. //Circulation. -1992.-Vol.85.-P.1347-53.

137. Merlet P., Mazoyer B., Hittinger L., et al. / Assessment of coronary reserve inman; comparison between positron emission tomography with oxygen-15 labeled water and intracoronary Doppler-technique. //J. Nucl.Med. 1993. -Vol. 34 - P.1-6

138. Mesurolle B., Qanadli S.D., Merad M. et al. / Anomalous Origin of the Left Coronary Artery arising from the pulmonary trunk; report of an adalt case with long-term follow-up after surgery. // Eur. Radiol. 1999: - Vol. 9 -C.1570-1573

139. Mody F.V., Brunken R.C., Stevenson L.W. et al. / Differentiating cardiomyopathy/ of coronary artery disease from nonischemic dilated cardiomyopathy utilizing positron emission tomography. //J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 17 - P. 373-383.

140. Monro J.L., Sharatt G.P., Conway N. / Anomalous origin of left coronaryartery from the pulmonary artery. // Brit: Heart J. 1978. - Vol. 40J - P. 79 — 82

141. Moodie D.S., Cook S.A., Gill C.C. et al. / Tallium-201 myocardial imaging inyoung adults with anomalous left coronary artery arising from the pulmonary artery. //J. Nucl. Med. 1980. - Vol.21. - P. 1076-79"

142. Murala J S. K., Sankar M.N., AgarwalR et al. / Anomalous origin of the leftcoronary artery from pulmonary artery in adults. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2006. - Vol. 14 - P. 38 - 42

143. Myers P.R., Tanner M.A. / Vascular endothelial cell regulation of extracellular matrix collagen: role of nitric oxide. // Arterioscler. Tromb. Vase. Biol. -1998.-Vol. 18-P. 717-22

144. Neglia D., Marini C., Toschi E. et al./ Regional myocardial flow-metabolism relationship in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy abstract. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37. - Suppl A. - P. 187A

145. Neglia D., Michelassi C.,Trivieri M.G., et al. / Prognostic role of myocardial blood flow impairment in idiopathic left ventricular dysfunction. // Circulation 2002. - Vol. 105-P:186

146. Neglia D., Parodi 0.,Gallopin M., et al. / Myocardial blood* flow response to pacing tachycardia and to dipiridamol infusion in patients with dilated cardiomyopathy without overt heart failure. //Circulation 1995. - Vol. 92 -P. 796-804

147. NegliaD., Sambuceti G., Iozzo P. et al. / Myocardial metabolic and-receptorimaging-in idiopathic dilated cardiomyopathy/ // Eur. J*. Nucl. Med. 2002. -Vol. 29.-P. 1403-13

148. Niederkohr R.D., Daniels C., Raman S.V. et al. / Concordant findings on. myocardial perfusion SPECT and magnetic resonance imaging in a patient with myocardial: // J. Nucl. Cardiol. 2008.- Vol. 15. - P. 466-68.

149. Nienaber C., Brunken R., Sherman. C. et al. / Metabolic and functional recovery of ischemic human myocardium after coronary angioplasty. //J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol.18 - P.966.

150. Nowak B., Sinha A.M., Schaefer W.M. et al. / Cardiac ^synchronization therapy homogenizes myocardial glucose metabolism and perfusion in dilated cardiomyopathy and left bundle branch block // J. Am. Coll. Cardiol. 2003.- Vol. 41, №9.- P. 1523-1528г

Оглавление диссертации Шурупова, Ирина Владимировна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Шурупова, Ирина Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шурупова, Ирина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций