Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Структурные особенности и дисфункция языка у пациентов с ращелиной губы и нёба

На правах рукописи

СТАРИКОВА Наталия Валерьевна

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИСФУНКЦИЯ ЯЗЫКА У ПАЦИЕНТОВ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЁБА: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ВЫБОР СТРАТЕГИИ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ОКТ 2014

Москва 2014

005553031

005553031

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор - Надточий Андрей Геннадиевич Официальные оппоненты:

Давыдов Борис Николаевич — член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, президент ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» Министерства здравоохранения Российской Федерации Персии Леонид Семенович — член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортодонтии и детского протезирования ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Пыков Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства России

Защита состоится.......на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01)

в ФГБУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Т.Фрунзе, 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии» Минздрава России и на сайте www.cniis.ru

Диссертация разослана «_»_2014г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Лечение пациентов с расщелиной губы и неба (РГН), является одной из сложнейших задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Реабилитация пациентов с РГН - сложнейшая задача, требующая скоординированных действий многих специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, отоларинголога, терапевта, логопеда, психолога и др. (Бессонов С. Н., 2005; Арсенина О.И., 2006; Абалмасов Н.Г., 2008; Водолацкий М. П., 2008; Gugsch С., Dannhauer К 2008). В России за последние 15 лет отмечается рост частоты рождения таких детей, что особенно выражено в промышленно развитых районах, — в среднем по России она составляет 1:500 новорожденных. Так как предупредить возникновение данного порока в настоящее время невозможно, то на первый план выходит поиск наиболее эффективных методик, позволяющих устранить не только анатомические дефекты, но и функциональные нарушения дыхания, питания, речи, мимики. (Безруков В.М, 2005; Ампонсах Э.К., 2006; Бобров Д. В., 2006; Weinzweig J,2008). Предложенные способы ринохейлопластики и палатопластики позволяют устранить анатомические и эстетические дефекта лица и отчасти восстановить функции дыхания, глотания и речи. Однако, каким бы совершенными не были методы хирургического лечения, с их помощью невозможно полностью устранить анатомические и функциональные нарушения, вызванные пороком развития (Баландина Е. А. 2001; БойкоВ.В., 2001; Абалмасов H.H., 2002; Водолацкий, М.П., 2008; Servet Dogan, 2012).

Участие ортодонта актуально с первых дней жизни ребенка до окончания комплексной реабилитации. Задачами ортодонтического лечения являются: нормализация положения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти; нормализация положения зубов в зубных рядах; нормализация

окклюзионных взаимоотношений (Виссарионов В.А., 2002; Короленкова М.В., 2008; Boyd Р. А., 2005).

Ортодонтическое лечение проводится на этапах подготовки к хирургическому лечению и в послеоперационных периодах (Хорошилкина Ф.Я., 2004; Bhattacharya V., 2002).

Для пациентов с РГН характерны как первичная деформация, обусловленная пороком развития верхней челюсти, так и вторичные, связанные с давлением Рубцовых тканей верхней губы, препятствующих росту верхней челюсти в сагиттальной плоскости; наличием рубцов на небе после палатопластики, которые ограничивают рост верхней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях; отсутствием окклюзионных контактов, усугубляющим сагиттальную и вертикальную дизокклюзию (Юлова, Н. А., 2002).

В норме развитие верхней челюсти (в сагиттальной и трансверзальной плоскостях) зависит от следующих факторов: генетической «программы» развития организма; свободного носового дыхания; сбалансированности противодействия мягких тканей лица (с одной стороны) и языка (с другой стороны) на зубоальвеолярные дуги. При этом в норме верхушка языка контактирует со скатом неба и альвеолярным отростком в области верхних резцов, а боковые отделы спинки языка соприкасаются с альвеолярным отростком верхней челюсти на уровне премоляров и моляров (Надточий А.Г., 2005).

Существуют данные, что аномальные размеры и положение языка (при макроглоссии, укороченной уздечке языка, анкилоглоссии) оказывают существенное влияние на состояние зубочелюстной системы (Гиоева Ю.А., Персии Л.С., 2008).

Особенности положения и функции языка у детей с расщелинами лица изучены недостаточно. Практическими врачами и исследователями (Дьякова C.B., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Давыдов Б.Н., 2009; Шульженко В.И.,

2009 и др.) отмечено прокладывание языка у новорожденных в расщелину неба, что трактовалось ими как компенсаторное состояние, направленное на разделение полости рта и полости носа. Однако при этом не анализировалось положение языка в целом и его воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти в условиях наличия РГН и после палатопластики. В настоящее время, наряду с совершенствованием аппаратного лечения, направленного на противодействие давлению рубцовых тканей верхней губы и тракционному воздействию рубцов на нёбе, актуальна разработка способов, позволяющих использовать силу языка для стимуляции роста верхней челюсти.

Цель исследования:

Разработка стратегии ортодонтического лечения пациентов с расщелиной губы и нёба на основе уточненных данных о структурных и функциональных особенностях языка и его патогенетического влияния на развитие зубочелюстных деформаций у данной группы больных. Задачи исследования

1. Изучить структурные и функциональные параметры языка у здоровых детей и у пациентов с расщелиной губы и нёба различных возрастных групп.

2. Изучить особенности положения и моторики языка у здоровых плодов и плодов с расщелиной губы и нёба на 19-24 неделях гестации.

3. Изучить влияние выявленных особенностей положения и функции языка у плодов с расщелиной губы и нёба на формирование первичной деформации челюстей.

4. Изучить объем языка у пациентов с расщелиной губы и нёба и здоровых детей различных возрастных групп.

5. Изучить влияние выявленных нарушений миодинамического равновесия мягких тканей лица и языка у пациентов с расщелиной губы и нёба на формирование вторичных деформаций зубочелюстной системы.

6. Выявить причины, препятствующие направленному аппаратному перемещению фрагментов верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и нёба после хирургических вмешательств.

7. Разработать ортодонтические технологии, обеспечивающие направленное перемещение фрагментов верхней челюсти с использованием силы языка для стимуляции роста верхней челюсти.

8. Разработать комплекс ортодонтических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение патологического воздействия языка на нижнюю челюсть.

9. Разработать алгоритм аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба в зависимости от выраженности первичной и вторичной деформации челюстей.

10. Определить показания к применению методов раннего ортопедического лечения младенцев с расщелиной губы и нёба.

11. Разработать протокол ортодонтического лечения на этапах реабилитации пациентов с расщелиной губы и нёба с учетом особенностей положения и функции языка.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучены особенности положения и моторики языка в период внутриутробного развития и выявлена взаимосвязь нарушений моторики языка плода и расщелины неба.

2. Изучение особенностей положения и функции языка у пациентов разного возраста с расщелиной губы и нёба позволило изменить представление о патогенезе первичных и вторичных деформаций зубочелюстной системы.

3. На основании клинических наблюдений и данных методов лучевой диагностики констатировано наличие врожденных миогенных и неврогенных нарушений, свидетельствующих о дизэмбриогенезе языка.

4. Проведение палатопластики не приводит к нормализации положения и функции языка, что подтверждает факт дизэмбриогенеза языка у пациентов с расщелиной губы и нёба.

6

5. Изучено влияние раннего ортопедического лечения на результаты первичной хейлопластики и на развитие верхней челюсти и обоснована необходимость проведения раннего ортопедического лечения, как первого этапа в комплексе ортодонтических мероприятий.

6. Систематизированы причины, препятствующие направленному аппаратному перемещению фрагментов верхней челюсти после хирургических вмешательств, и проведена комплексная оценка антагонистического влияния языка и рубцово-измененных тканей верхней губы и нёба на формирование зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба.

7. Изучены варианты деформаций челюстей у пациентов с расщелиной губы и нёба с целью выбора оптимальной конструкции ортодонтических аппаратов, обеспечивающих максимальную эффективность лечения.

8. Разработаны ортодонтические технологии, позволяющие использовать силу языка для стимуляции роста верхней челюсти и устранить патологическое воздействие языка на нижнюю челюсть, а также разработаны требования к конструкции ортодонтических аппаратов для обеспечения комплексного воздействия на язык.

9. Разработан алгоритм обследования и аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба с зависимости от выраженности первичной и вторичной деформации челюстей и возраста пациента.

10. Разработан алгоритм взаимодействия хирургов и ортодонтов на основных этапах лечения пациентов с расщелиной губы и нёба, направленный на повышение эффективности хирургического лечения и уменьшения вероятности возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

11. Сформулированы задачи, стоящие перед врачом ортодонтом, и аппаратные средства ортодонтического лечения на каждом из основных этапов лечения пациентов с расщелиной губы и нёба.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные определили необходимость включения в алгоритм второго ультразвукового скрининга беременных (19-24 недели гестации) анализ положения и моторики языка с целью повышения качества диагностики расщелины неба.

Проведение раннего ортопедического лечения с помощью ортопедических начелюстных аппаратов с внутрикостной фиксацией или набора последовательных двухслойных капп в период младенчества позволяет устранить первичную деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти и создать оптимальные условия для проведения хейлопластики. Использование набора последовательных двухслойных капп позволяет разобщить полости рта и носа, обеспечить нормальное вскармливание и устранить первичную деформацию альвеолярной дуги.

Использование каркасных аппаратов для верхней челюсти и аппарата-тренажера для нижней челюсти с лингвальным барьером позволяет устранить первичную деформацию верхней челюсти и предотвратить формирование вторичной деформации зубочелюстной системы, благодаря возможности нормализации положения языка, активно используя его естественное физиологическое воздействие, как важнейший компонент миодинамического баланса, необходимого для правильного развития верхней челюсти и зубочелюстной системы в целом.

Выявленная асимметричная микроглосия у пациентов с расщелиной губы и нёба требует исключения из протокола хирургического лечения, данной категории пациентов, секторальной резекции языка и использования тканей языка для устранения дефектов неба.

Ультразвуковое исследование языка позволяет уточнить индивидуальные особенности строения и функции языка на этапе первичной диагностики и объективизировать результаты аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты представленной работы внедрены в практическую деятельность отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздрава России, на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минздрава России.

Научные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с расщелиной губы и нёба имеются врожденные неврогенные и миогенные нарушения языка, свидетельствующие о дизэмбриогенезе языка.

2. Порок развития языка, проявляющийся асимметричной микроглоссией, аномальным положением и нарушенной функцией, является значимым этиологическим фактором формирования первичной и вторичной деформации зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба.

3. Нормализация положения языка ортодонтическими технологиями позволяет восстановить миодинамический баланс мягких тканей лица, что благотворно влияет на развитие верхней челюсти, предотвращает патологическое развитие нижней челюсти, способствует созданию правильных зубоальвеолярных соотношений.

4. Ортодонтическое лечение позволяет создать оптимальные анатомические условия для проведения реконструктивных операций у пациентов с расщелиной губы и нёба.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии" (Санкт-Петербург, 2006); II, II, III и IV Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва 2002, 2006, 2009, 2012); конференциях «Современные технологии в стоматологии» (Тверь, 2008, 2013); VII

9

Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); II Научно-практической конференции «Учителя -ученикам» (Москва, 2008); XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (Bologna, Italy, 2008); XIV съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2012); VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2012); конгрессе «Актуальные аспекты ортодонтии» (Киев, Украина, 2011); European Craniofacial Congress (Salzburg, Austria, 2011); XX European Congress for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Brügge, Belgium, 2010). Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников: отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения врождённых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и эктопротезирования, ортодонтического, рентгенологического отделений ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 20 декабря 2013 г.

Публикации

По темы диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 12 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получено 4 патента на изобретения.

Личное участие автора в получении результатов. Автором обобщён и проанализирован опыт 20 лет работы с пациентами с пороками развития лица, определена цель и сформулированы задачи данного исследования, изучены данные литературы, предложен протокол исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведен анализ результатов исследования. Диссертантом самостоятельно проведено обследование и лечение 367 пациентов соответствующего профиля, включенных в работу. По инициативе

автора обследованы 2080 беременных на 19-24 неделях гестации с целью изучения положения и моторики языка у плодов, выявления особенностей у плодов с РГН. Предложен протокол ортодонтического лечения пациентов с РГН, разработаны и внедрены в практику 4 авторских аппарата, подтвержденных патентами, для лечения этого контингента больных. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 20 таблиц и 190 рисунков. Указатель использованной литературы состоит из 245 библиографических источников, в том числе 110 отечественных и 135 иностранных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 367 детей с РГН (143 (38,9%) девочки и 224 (61,1%) мальчика) в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Из них 184 (50,2%) пациента с ОРГН, 91 ребенок (24,7%) с ДРГН, 44 (12%) пациента с ИРН, 25 (6,8%) детей с ОРГАО, 23 (1,1%) ребенка с ДРГАО, которые составили основную группу исследования (таблица 1). Контрольную группу составили 120 здоровых детей из них 60 младенцев (23 мальчика и 37 девочек) в возрасте от 7 дней до 6 месяцев, 60 детей (18 мальчиков и 42 девочки) в возрасте от 7 до 15 лет.

В сотрудничестве с кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ России (д.м.н., профессор Агеева М.И.) проведено эхографическое обследование 2080 беременных женщин, находящихся на 19 - 24-ой неделе гестации, у которых выявлено 16 плодов с различными вариантами РГН.

Таблица 1. Распределение пациентов с РГН по нозологии, полу и возрасту

Нозологическая Количество пациентов / возраст Всего:

форма 0-1 год лет -3 4-7 лет 7-12 лет 12 -15 лет

д м д м д м д м д м

ОРГН 18 28 14 25 11 18 19 23 12 16 184

ДРГН 8 15 8 12 6 8 5 13 5 11 91

ИРН 3 5 3 4 3 5 5 6 4 6 44

ОРГАО 3 4 1 2 1 2 3 5 2 2 25

ДРГАО 2 3 2 2 1 1 3 5 1 3 23

Всего 34 55 28 45 22 34 35 52 24 38 367

У 14 плодов имелись эхографические признаки расщелины губы (I группа) и 2066 плодов имели нормальную анатомию лица (II группа). Среди плодов II группы было выявлено 2 плода с изолированной расщелиной неба (таблица 2). У 39 пациентов с РГН изучены их пренатальные эхограммы. Во время проведения эхографического исследования и изучения пренатальных эхограмм язык плода был объектом особого интереса.

Таблица 2. Распределение плодов с РГН по нозологическим формам

НОЗОЛОГИЯ Плоды с эхографическими признаками расщелины губы (I группа: п=14) Плоды с нормальной анатомией лица (II группа: п=2066) ИТОГО: (п=2080)

Одностороння я РГН 6 - 8

РГАО 2 -

Двусторонняя 4 - 4

Множественные расщелины лица 2 - 2

ИРН 2 2

ИТОГО: 14 2 16

Клиническое обследование.

При клиническом обследовании младенцев оценивали: размер диастаза между фрагментами губы, деформацию крыльев носа, положение языка относительно расщелины губы и альвеолярных отростков. Пациентам старше 3 лет проводилось более детальное клиническое обследование с использованием фотометрии и видеозаписью артикуляционных движений языка с использованием зеркального фотоаппарата Canon EOS 650D Kit EF-S 18-135mm IS STM Black (Япония). Критерии оценки при проведении клинического исследования: положение языка при открывании рта; крепление уздечки языка; симметричность языка; размер языка при максимальном выдвижении; наличие складок на верхней поверхности языка; наличие девиации языка; наличие фибрилляций / фасцикуляций языка.

Изучение диагностических моделей челюстей

Для биометрического изучения гипсовых моделей младенцев с РГН, снимали оттиски на специальном столе для младенцев в положении лежа на животе.

При выраженных деформациях альвеолярного отростка изготавливали индивидуальные ложки при помощи фотополимеризующихся пластмассовых пластине lite LC tray, фирмы Zhermack (Италия).

После проведенных хирургических вмешательств оттиски снимали альгинатной массой по общепринятой методике. По оттискам отливали гипсовые модели челюстей. При изучении диагностических моделей челюстей пользовались программным обеспечением для диагностики и планирования ортодонтического лечения Onyx-Ceph (США). Для получения виртуальной копии гипсовую модель челюсти сканировали в компьютерном томографе, полученную 3D модель обрабатывали при помощи компьютерной программы Onyx-Ceph (США).

Трансверзальные параметры зубных рядов у пациентов 3-15 лет по определяли по методу Pont. Изучено 500 пар моделей челюстей. Ультразвуковое исследование языка

Младенцам с РГН УЗИ выполнялось на ультразвуковом сканере Sonoline-Sienna (Siemens) (Германия) трижды: до уранопластики, через месяц, через 6 месяцев после уранопластики. Всем остальным детям с РГН проводилось УЗИ до начала и в процессе аппаратного лечения.

В трансверзальной плоскости сканирования оценивались симметричность правой и левой половин языка, измеряли толщину и ширину собственно мышцы языка. При сканировании в сагиттальной плоскости оценивали положение языка (конфигурацию спинки языка) в покое, положение верхушки языка относительно резцов верхней и нижней челюсти

Функциональную активность языка определяли при сканировании языка в сагиттальной плоскости в режиме реального времени при выполнении фонационных проб: при пролонгированной и энергичной фонации звуков «А» и «И», а также при выполнении предложенного нами «Ля-ля» -теста (свободное непринужденное произнесение слогов «ля-ля-ля-...»).

При выполнении функциональных проб оценивали изменение конфигурации спинки языка, подвижность и гармоничность движения его основных анатомических отделов (верхушки, тела, корня). Компьютерная томография

Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе (Aqullion 64, Toshiba Medical Systems, Япония) с использованием штатных программ обработки изображения.

Сканирование осуществлялось от надбровий до подъязычной кости, с закрытым в положении привычной окклюзии ртом и с привычным положением языка в полости рта.

Вычисление площади поверхности и объема языка проводилось по реконструированным изображениям во фронтальной плоскости с шагом 35мм от верхушки языка до корня языка включительно. При этом с помощью курсора обводился контур языка, включая верхнюю и боковые поверхности языка до уровня дна полости рта

Данные, полученные по совокупности всех срезов, автоматически суммировались и обсчитывались с последующим отображением результата-площади поверхности и объема языка (патент №2462191 «Способ исследования языка и полости рта у пациентов с расщелиной губы и неба по данным мультиспиральной томографии (МСКТ)).

По аналогичной методике вычислялась площадь поверхности и объем

ротовой полости. Границами полости рта считались: язычная поверхность

зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти, дно полости рта, небная

поверхность зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, твердое небо.

Окклюзионная плоскость делила полость рта на верхний и нижний отделы.

Это позволило раздельно рассчитать объем верхнего и нижнего отделов

полости рта, а также — провести следующие вычисления: суммарного объема

полости рта, соотношения верхнего и нижнего объемов полости рта,

относительные объемы верхнего и нижнего отделов полости рта (по

отношению к общему объему полости рта).

15

Кроме того, в верхнем отделе полости рта дополнительно оценивался объем пространства, свободного от языка.

Телереитгенометрическая диагностика лицевого отдела черепа Телерентгенограмма (ТРГ) в боковой проекции необходима, в первую очередь, при лечении подростков для определения направления (вектора) роста челюстно-лицевых структур.

Расчет ТРГ осуществляли в программе Dolphin Imaging (США).

Ультразвуковое пренатальное обследование лица плода

Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковом сканере «Voluson Е8» (General Electric HealthCare, США) с использованием 2D, 3D и 4D режимов. В 2D и 3D режимах изучали нормальную анатомию лица плода У плодов с выявленными эхографическими признаками расщелины верхней губы оценивали деформацию носогубного треугольника, деформацию крыла носа, размер диастаза между фрагментами губы.

Положение языка в покое и моторику языка (движения языка в полости рта) изучали в реальном времени в 20-режиме при сканировании на срединной сагиттальной плоскости.

При этом оценивали: форму языка; расположение языка в ротовой полости; положение верхушки языка по отношению к верхнему и нижнему альвеолярным отросткам; расстояние от спинки языка до неба, движения языка в полости рта

При наличии у, уже рожденных детей с РГН пренатальных эхограмм (39 пациентов), состояние языка плодов анализировалось по той же схеме. Ортодонтические технологии лечения пациентов с расщелиной губы и неба с учетом структурных особенностей, положения и функции языка в

с рождения до года Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти и альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной верхней губы и неба в возрасте от рождения до 3 лет

Для устранения первичной деформации альвеолярного отростка, связанной со смещением фрагментов верхней челюсти, использовали серию последовательных двухслойных капп (патент РФ №2428953: «Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти и альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной верхней губы и неба в возрасте от рождения до 3 лет»).

Каппы позволяют уменьшить смещение фрагментов верхней челюсти, обеспечивают разобщение полости рта и носа и смещают тело языка, которое у пациентов с РГН расположено аномально высоко.

Метод изготовления набора последовательных капп с использованием компьютерных технологий

Суть методики состоит в следующем: пациенту снимали слепок, отливали модель, которую сканировали в компьютерном томографе. Информацию загружали в программу для компьютерного моделирования и создавали трехмерное изображение гипсовой модели.

Затем от основной части ЗБ модели виртуально отделяли фрагмент, который необходимо перемещать и осуществляли его направленное пошаговое перемещение строго по заданным параметрам в соответствии с целью лечения (с шагом 0,5 мм) (заявка на патент №2012125970: Метод изготовления набора последовательных капп с использованием компьютерных технологий).

После получения стереолитографических моделей изготавливали каппы из термоформовочных заготовок по стандартной методике. Каждая каппа устанавливалась на 5-7 дней, после чего заменялась на следующую. После завершения цикла использования капп, при необходимости изготавливали дополнительную серию капп.

Ортодонтические аппараты, способствующие нормализации положения языка у пациентов с расщелиной губы и неба после ринохейло и

палатопластики

Технология устранения первичной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба после проведенных ринохейлопластики и палатопластики.

Если ребенку не проводилось РОЛ до ринохейлопластики и палатопластики, то у него сохраняется первичная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. Для устранения последней разработан набор каркасных ортопедических аппаратов, которые позволяют расширять верхний зубной ряд, перемещать межчелюстную кость в центральное положение, стимулировать рост верхней челюсти в сагиттальной плоскости посредством межчелюстных тяг по III классу.

Набор состоит из аппаратов для верхней челюсти: каппа с введенным крючком, которая фиксируется к резцам при помощи стеклоиономерного цемента.

На моляры 16, 26, или 55, 65 устанавливаются опорные кольца с бюгельными замками, к небной поверхности колец припаивается небный бюгель, к вестибулярной поверхности направляющая с крючком для эластической тяги, в бюгельные замки устанавливается индивидуально изготовленный квадро-хелликс.

После фиксации аппарата в полости рта накладывали эластическую тягу от крючка вестибулярной направляющей к крючку, вваренному в базис каппы для резцов.

Для нижнего зубного ряда изготавливали каркасный аппарат, в котором кольца для моляров соединены лингвальной дугой с внутренней поверхностью. С вестибулярной поверхности колец отходят направляющие, с каждой стороны заканчивающиеся крючком для межчелюстных тяг. Между крючками верхних опорных колец и нижними крючками на направляющих фиксировали межчелюстные эластические тяги.

18

Легкие каркасные конструкции позволяют устранить первичную деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти у детей после проведенных операций (ринохейлопластики и палатопластики), занимают минимальный объем в полости рта и в меньшей степени, чем массивные базисные конструкции, ограничивают движения языка в полости рта и обеспечивают непосредственный контакт языка с поверхностью неба. Технология расширения верхнего зубного ряда с одномоментной нормализацией положения языка у пациентов с расщелиной неба Для нормализации положения языка, нами разработаны аппараты для верхнего и нижнего зубных рядов. Аппараты позволяют осуществить одновременное расширение верхнего зубного ряда, нормализацию положения резцов, массаж спинки языка, нормализацию положения и функции языка. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: для опорных зубов (у детей от 3 до 8 лет вторые временные моляры, старше 8 лет первые постоянные моляры верхней челюсти) подбирают стандартные или изготавливают индивидуальные опорные кольца, которые соединяются между собой подковообразным небным бюгелем диаметром 1,2 мм. Вдоль боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти, на уровне коронок премоляров и клыков прокладываются металлические направляющие диаметром 0,8 мм, спаянные с опорными кольцами моляров. К направляющим на уровне первых премоляров в постоянном прикусе и на уровне первых молочных моляров в сменном прикусе привариваются активно действующие элементы диаметром 0,6 мм и подводятся под центральные резцы. Вокруг лигатуры небного бюгеля в области первых моляров проводится проволока диаметром 0,6 мм свободными концами в количестве 2-3 штук, длиной 3,5-4 мм, вниз, свободные концы оформляются пластмассой в форме шариков диаметром 2-2,5 мм (патент РФ № 2471450: Способ расширения верхнего зубного ряда с одномоментной нормализацией положения языка у пациентов с расщелиной неба).

Способ разобщения языка с нижней челюстью и нормализация его положения у детей с расщелиной губы и неба

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: получают альгинатный оттиск с нижней челюсти, по которому изготавливают гипсовую модель. На модели планируют конструкцию аппарата в зависимости от степени деформации нижнего зубного ряда, при этом в центральную часть базиса вводят преформированную лигатуру в количестве 6-8 штук, свободные концы которой направлены лингвально; они выполняют функцию лингвального заслона и предотвращают нежелательное давление языка на альвеолярный отросток нижней челюсти, (патент РФ №2455958: «Способ нормализации положения и функции языка у детей с односторонней расщелиной губы и неба»).

При произношении звуков и глотании язык встречает преграду в виде лингвального заслона и рефлекторно поднимается кверху, упираясь в свод неба и пришеечную область коронок центральных резцов на верхней челюсти; тем самым достигается миофункциональная коррекция положения и движений языка. Для расширения используется ортодонтический винт. Установка аппарата, обучение наложению и активации, производится на приеме у врача-ортодонта.

Способ ретенции фрагментов альвеолярного отростка армирующей ортопедической конструкцией у пациентов с расщелиной губы и неба при остеопластике альвеолярного отростка в период смены зубов Новые методы проведения костной аутопластики альвеолярного отростка позволяют выполнить ее в возрасте 7-9 лет, что совпадает с периодом смены зубов. В этом возрасте не представляется возможным фиксировать несъемные дуговые аппараты. При этом, однако, необходимо сохранить стабильность фрагментов альвеолярного отростка и обеспечить доступ к операционной зоне, что позволяет выполнить армирующий аппарат. Для стабилизации расщепленных фрагментов альвеолярного отростка перед проведением костной аутопластики, которая выполняется в возрасте 7-9 лет.

20

Нами разработан армирующий аппарат (заявка на патент №2013107672: «Способ ретенции фрагментов альвеолярного отростка армирующей ортопедической конструкцией у пациентов с расщелиной губы и неба при остеопластике альвеолярного отростка в период смены зубов»), состоящий из цельнолитых площадок на небных поверхностях зубов верхней челюсти, изготовленных в зуботехническон лаборатории и монолитно соединенных проволокой (диаметр- 0,7 мм) вдоль зубного ряда и укрепленной по трансверзали в области моляров припаянным небным бюгелем. Внутренняя поверхность литых площадок обрабатывается пескоструйным аппаратом. После медикаментозной обработки моляров конструкция фиксируется на стеклоиономерный цемент.

Технология замещения дефекта альвеолярного отростка и верхнего зубного ряда у пациентов с расщелиной губы и ачьвеолярного отростка, расщелиной губы и неба частичным зубоальвеолярным пелотом с фикса1\ией на активную ортодонтическую дугу

В результате применения частичного зубоальвеолярного пелота с фиксацией на активную ортодонтическую дугу восстанавливалась непрерывность и длина зубной дуги, гармонизировалась нагрузка от активной дуги на все элементы зубного ряда, предотвращались нежелательные перемещения зубов на границах расщелины альвеолярного отростка (заявка на патент № 2013107671: «Способ ретенции фрагментов альвеолярного отростка армирующей ортопедической конструкцией у пациентов с расщелиной губы и неба при остеопластике альвеолярного отростка в период смены зубов»). Восстановленная конфигурация зубоальвеолярной дуги, препятствовала прокладыванию языка в расщелину альвеолярного отростка, способствовала правильному звукопроизношению.

Применение брекет-системы с частичным зубоальвеолярным пелотом дает возможность освободить верхние отделы полости рта от базисных конструкций, что позволяет языку занять физиологическое положение в

полости рта, нормализуя его воздействие на верхний зубной ряд и не оказывая патологического воздействия на нижний зубной ряд. Одновременно с этим, применение такой конструкции позволяет соблюсти эстетические и функциональные моменты, присущие полноценному зубному ряду. В таких ситуациях предпочтительнее использование самолигирующих систем (типа Damon), которые позволяют в домашних условиях самостоятельно снимать и устанавливать пелот в полости рта и осуществлять гигиенический уход за полостью рта и ортопедической конструкцией

Технологии для активизации мышц языка Пустышки и прорезыватели

В период младенчества после проведенного РОЛ и ринохейлопластики для массажа спинки языка пациентам предлагали пользоваться специальными сосками и прорезывателями фирмы ТОММЕЕ TIPPEE (Великобритания). Силиконовые пустышки снабжены поперечными валиками, которые расположены в проекции спинки языка. При сосании происходит массаж спинки языка.

Детям так же предлагали латексные прорезыватели, представляющие собой округлые пластины, толщиной 3 мм с лабиальным ограничителем, снабженные массажными элементами по всей поверхности. Время использования 10-15 минут в сутки. Вестибулярные ортодонтические пластинки

Для компенсации патологического воздействия рубцово-измененных тканей верхней губы и предупреждения развития зубоальвеолярных деформаций пациентам в возрасте от 1,5 лет до 3 лет мы рекомендовали лечение вестибулярными ортодонтическими пластинами MUPPY (фирма Dr. Hinz Dental, Германия).

Для нормализации положения и функции языка мы использовали ряд конструктивных изменений. Вестибулярные ортодонтические пластинки с проволочной заслонкой предупреждают контакт верхушки языка с альвеолярным отростком нижней челюсти, предотвращают формирование

22

инфантильного типа глотания.

Вестибулярные ортодонтические пластинки с бусинкой, предназначены для массажа спинки языка. Бусинка располагается в проекции спинки языка на проволочной направляющей так, что при глотании происходит ее вращение. Применение вестибулярной пластины с бусинкой способствует нормализации положения языка во время физиологического покоя, корректирует речевые дефекты. Тренажер для круговой мышцы рта и языка

Для нормализации положения языка в полости рта применялся тренажер-FROGGY MOUTH (Dentsply GAC, Франция), который обеспечивает максимальное расслабление круговой мышцы рта, открывая пространство между губами и таким образом, исключает их действие во время глотания, за счет чего активизируется функция языка и меняется его положение. Индивидуально изготовленные капповые тренажеры

При выраженных нарушениях положения языка, рубцовой деформации преддверия полости рта или его отсутствии, когда не представляется возможным приподнять верхнюю губу, для нормализации положения языка использовали капповые тренажеры индивидуального изготовления для верхнего и нижнего зубных рядов.

При необходимости изготавливали каппы с перемещением по вышеописанной методике. Дополнительно в каппу вводили массажные элементы, прообразы которых формировали в лаборатории на гипсовой модели челюсти при помощи полимерных материалов.

Все, вышеописанные технологии аппаратного лечения, позволяют создать оптимальные условия для непосредственного контакта языка с восстановленным небом, а также разобщить язык с нижней челюстью, перенаправить давление языка с нижней челюсти на верхнюю челюсть. Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку полученных данных исследования осуществляли методами вариационной статистики с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2007. Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое исследование.

Клиническое обследование языка позволило выявить у пациентов с РГН ряд нарушений: асимметрия языка (наблюдались в старшей возрастной группе пациентов с РГН и ИРН, не встречались у детей с РГЛО); поперечные складки на верхней поверхности языка (наблюдались в старшей возрастной группе пациентов с РГН и ИРН, не встречались у детей с РГАО); укороченная уздечка (наблюдались в старшей возрастной группе пациентов с РГН и ИРН, не встречались у детей с РГАО) (рисунок 1).

■ АСИММЕТРИЯ ЯЗЫКА

■ ПОПЕРЕЧНЫЕ СКЛАДКИ

■ УКОРОЧЕННАЯ УЗДЕЧКА

Рисунок I. Частота встречаемости асимметрии, поперечных складок и укороченной уздечки языка у пациентов с РГН.

Асимметрия языка выявлена у 100% пациентов с РГН, у 50 % пациентов с ИРН, при РГАО не выявлено.

При выдвижении языка из полости рта наблюдались следующие двигательные нарушения:

- девиация языка выявлена у пациентов с ОРГН в 93,3% случаев, у пациентов с ДРГН - в 79,1 %, у детей с ИРН - в 51,7 % случаев. У пациентов с РГАО девиации языка выявлено не было;

- мышечное беспокойство языка (фасцикуляции) наблюдалось у пациентов с ОРГН в 87,7% случаев, у пациентов с ДРГН - в 68,7% наблюдений, у детей с ИРН -в 51,7 % случаев; у детей с ИРН в 100% случаев. У пациентов с РГАО фасцикуляции не наблюдались;

- фибрилляции языка выявлены у пациентов с ОРГН в 4,4% случаях, у пациентов с ДРГН - в 4,1%, у детей с ИРН - в 20,6% случаев. У детей с РГАО фибрилляции языка не выявлены (рисунок 2).

Рисунок 2. Функциональные особенности языка у пациентов с РГН. Таким образом, нарушения строения и функции языка были выявлены только у пациентов с ИРН и РГН, у пациентов с РГАО аналогичные нарушения отсутствовали.

юо;

81

■ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЯЗЫКА

■ ФАСЦИКУЛЯЦИИ ЯЗЫКА

■ ДЕВИАЦИЯ ЯЗЫКА

Результаты ультразвукового исследования

По результатам УЗИ у 319 пациентов с РГН (87%) выявлены нарушение конфигурации спинки языка и асимметрия анатомических структур языка (в основном - массива собственной мышцы языка). Характерными изменениями, выявленными у пациентов с РГН в трансверзальной плоскости сканирования, были: асимметрия и неровность контура спинки языка, расширение (многоконтурность) фиброзной перегородки языка, уменьшение массива собственной мышцы языка и ее асимметрия. В сагиттальной плоскости сканирования в состоянии физиологического покоя верхушка языка упиралась в основание альвеолярной части нижней челюсти на уровне зачатков резцов; отчетливо выявлялась тенденция к высокому положению спинки языка. У пациентов с РГАО верхушка языка находилась у ската неба, контур спинки языка располагался параллельно контуру слизистой оболочки твердого неба на всем протяжении, обычно сливаясь с ним. Идентичную картину мы наблюдали у здоровых детей.

Функциональную активность языка у пациентов с расщелиной губы и неба оценивали при помощи фонационных проб.

У пациентов с РГН отмечалась уменьшенная, по сравнению со здоровыми детьми, амплитуда движения свободной части языка, а также наблюдалось смещение корня языка, в противоположном направлении относительно неподвижного тела языка. При пролонгированном произнесении звука «А» верхушка языка опускалась на дно полости рта, спинка и корень языка смещались кзади, с деформацией спинки языка в виде уступа. У пациентов с РГН язык смещался вниз и кзади, в то время как верхушка языка оставалась неподвижной; происходило размыкание корня языка с мягким небом, сужение просвета глотки, при этом задняя стенка глотки оставалась неподвижной. При выполнении фонационной пробы «И» у пациентов с РГН верхушка и спинка языка смещалась кзади, при этом корень языка остается неподвижным, что регистрируется на эхограмме разорванным контуром.

При выполнении фонационных проб у детей с РГАО движения языка были полностью идентичны таковым у здоровых детей во всех возрастных группах.

Следовательно, для пациентов с РГН и РН характерны дисфункция языка с дискоординацией движений основных анатомических отделов языка -верхушки, тела и корня, а также - аномальное положение языка в покое, которое свидетельствует о нарушении тонуса мышц языка. Эти нарушения выявляются независимо от возраста пациента, факта наличия палатопластики и давности ее проведения.

В противоположность этому, у пациентов с РГАО функциональных нарушений языка не выявлялось.

Таким образом, аномальное положение и функция языка встречаются только в случаях наличия расшелины неба (изолированной или в составе РГН). Этот факт свидетельствует о наличии взаимосвязи аномального положения и функции языка с расщелиной неба. Результаты компьютерной томографии

Проведенный анализ результатов МСКТ исследований показал, что для пациентов с РГН характерны:

- уменьшенный объем языка по сравнению с пациентами контрольной группы (микроглоссия);

- асимметрия правой и левой половин тела языка с более высоким расположением той половины, которая соответствует стороне расщелины;

- аномальное положение языка с высоким расположением спинки языка и низким расположением верхушки языка (при этом верхушка языка упиралась в основание альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне резцов);

- увеличенный объем пространства, свободного от языка в верхнем отделе полости рта;

- уменьшенный относительный объем верхнего отдела полости рта;

- увеличенный относительный объем нижнего отдела полости рта;

27

- уменьшенное отношение верхнего отдела полости рта к нижнему отделу полости рта (рисунок 3).

Рисунок 3. ЗБ - МСКТ

а. Положение языка у здорового ребенка (сагиттальный срез);

б. Объемное изображение языка здорового ребенка;

в. Положение языка у пациента с РГН (сагиттальный срез); б. Объемное изображение языка пациента с РГН

Таким образом, по данным МСКТ недоразвитие верхней челюсти у пациентов с РГН сочетается с уменьшенным объемом языка и аномальным его расположением, при котором отсутствует контакт языка и свода неба в области верхних резцов, клыков и премоляров. С другой стороны, аномально низкое расположение языка сочетается с увеличенным объемом нижнего отдела полости рта и выдвижением нижней челюсти.

То есть, аномально расположенный язык не оказывает физиологического воздействия на верхнюю челюсть по стимуляции ее роста, но способствует патологическому развитию нижней челюсти.

Наличие асимметричной микроглоссии ставит под сомнение обоснованность проведения секторальной резекции языка и использование тканей языка для устранения дефектов неба, которые включены в протоколы хирургического лечения пациентов с РГН (Гончакова С.Г., 2004; Дьякова C.B., 2005, Шульженко В.И., 2009).

Проведенные исследования позволили выявить функциональные нарушения языка (спонтанные и при выполнении фонационных проб) у пациентов с РГН и РН и их отсутствие у пациентов с РГАО.

Эти нарушения выявляются независимо от возраста пациента, факта наличия палатопластики и давности ее проведения.

Положение и моторика языка в период внутриутробного развития у здоровых плодов и плодов с расщелиной губы и неба

Во время проведения эхографического исследования язык плода был объектом особого интереса.

Из 14 (100%) плодов, с выявленной эхографически расщелиной губы, аномальные положение и моторика языка были визуализированы в 12 (85,7%) случаях (после рождения - у всех 12 младенцев была обнаружена расщелина неба (рисунок 4а). У 2 (14,3) плодов с выявленной эхографически расщелиной губы положение и моторика языка были нормальными, а после рождения было констатировано отсутствие расщелины неба (рисунок 46)

Рис.4 Эхограммы лица плода (20 недель гестации). а. Плод с РГН; б. Плод без РГН

У 2 (0,09%) плодов с нормальной анатомией лица (то есть, без расщелины губы, из 2066 (100%)), но с аномальным положением и моторикой языка, после рождения была выявлена расщелина неба.

У 39 (10,6%) детей с РГН, поступивших на лечение в нашу клинику, проанализированы пренатальные эхограммы с точки зрения оценки положения языка у плода. На эхограммах у всех плодов положения языка было аномальным.

Таким образом, отчетливо прослеживается связь аномального положения и моторики языка у плода с наличием расщелины неба (изолированной или в варианте РГН).

Аномальное положение и моторика языка были выявлены также у плодов с РГН и ИРН, в то время как у плодов с РГАО положение и движения языка были обычными.

Таким образом, симметричная микроглоссия, аномальные форма, положение и функция языка являются специфической особенностью пациентов и плодов с РГН.

Совокупность этих признаков отражает наличие у пациентов с РГН врожденных миогенных и неврогенных нарушений языка, что указывает на дизэмбриогенез языка.

Согласно данным эмбриологии, язык начинает органно дифференцироваться на 5-6 неделе эмбриогенеза, располагаясь между небными отростками. Слияние небных отростков возможно лишь после того, как язык сместится вниз, что в норме происходит на 6 - 8 неделе эмбриогенеза. Нарушение эмбрионального развития языка (которое наблюдается у носителей РГН) не позволяет небным отросткам слиться.

Исходя из этого сомнительно, что аномальные форма, положение и функция языка являются его приспособительной реакцией на существование РГН. Вероятнее всего, что аномальные форма, положение и функция языка (как проявления дизэмбриогенеза) имеют первичное (предшествующее

формированию расщелины) или автономное (развивающееся параллельно с формированием расщелины) происхождение.

Измерения гипсовых моделей челюстей в трансверзальной плоскости по J. Н. Sillman. Оценивали размеры зубоальвеолярной дуги в трансверзальной плоскости: ширина на уровне клыков (А-А1), ширина в области моляров (В-В1), ширины в области бугров (С-С1) (таблица 3)

Таблица 3. Измерение трансверзальных параметров верхней зубоальвеолярной дуги пациентов с РГН в возрасте от рождения до года

ПАРАМЕТРЫ (мм) НОРМА IIOJ.H. SILLMAN ОРГН ДРГН ИРН

А-Al 22,3 ± 1,2 23,4±1,2 19,7 ± 1,2 21,8±1,2

<1,1 (4,9%) >2,6(11,7%) >0,5 (2,3%)

В-В1 35,6 ± 1,2 41,3±1,2 46.9 ± 1,2 41,3±1,2

<5,7(18,0%) <11,3 (31,7%) <5,7 (18,0%)

С-С1 28,3+1,2 32,3+1,2 34,2+1,2 34,1+1,2

<4.0(14,1%) <18,6 (20,8%) <5,8 (20,4%)

Как видно из таблицы, проведенные измерения выявили отклонения трансверзальных параметров от нормы, в переднем отделе изменения цифровых показаний А-А1: у пациентов с ОРГН несколько увеличен на 1,1мм (4,9%), у младенцев с ДРГН уменьшен на 2,6мм (11,7%), у пациентов с ИРН также выявлено уменьшение на 0,5 мм (2,3%). Ширина альвеолярной дуги в области моляров (В-В1) увеличена во всех группах исследования от 18,0% до 31,7 %,ширины альвеолярной дуги в области бугров (С-С1) также увеличена во всех группах от 14,1% до 20,8%.

Полученные результаты подтверждают, что язык оказывает патологическое влияние на деформацию альвеолярного отростка в дистальных отделах (в области контакта в аномально высоко расположенной спинкой на уровне тела языка), перемещая их латерально, а отсутствие взаимодействия

верхушки языка с передними отделами альвеолярного отростка приводит к их мезиальному смещению. Протрузия МЧК при ДРГН и латеральная ротация переднего отдела большого фрагмента альвеолярного отростка у пациентов с ОРГН происходит в связи с нарушением целостности верхней губы.

При анализе гипсовых моделей пациентов с ОРГН, ДРГН, РН выявляются несомненные свидетельства патологического воздействия языка на формирование верхней и нижней челюсти: имеется сужение верхнего зубного ряда в области премоляров и его относительное расширение в области моляров, а также — расширение зубного ряда нижней челюсти в области моляров и нижняя промакрогнатия с лингвальным наклоном зубов. Все эти изменения отмечаются у пациентов до палатопластики и после нее (таблица 4).

Таблица 4. Результаты измерения моделей челюстей пациентов с РГН

Параметры РГАО ОРГН ДРГН ИРН Норма

(М+-ш), мм

Ширина 4х резцов в\ч 30,48±0,45 27,29+0,51 26,71+0,97 28,71+0, 97 30,48+0, 45

Ширина между премолярами в\ч 35,88+ 0,66 30,14+1,14 26,36+1,14 30,36+1, 14 36,16+0,52

Ширина между молярами в\ч 47,63+-0,81 44,80+1,32 43,17+1,97 41,17+1, 97 46,65+0, 71

Ширина 4х резцов н\ч 22,29+ 0,29 22,16+0,36 22,43+0.31 22,43+0, 31 22,82+0, 31

Ширина между премолярами н\ч 34,40+ 0,46 35,58+0,41 32,80+0,95 32,80+0, 95 36,20+0, 51

Ширина между молярами н\ч 47,20+ 0,72 50,23+0,66 50,12+1,32 51,12+1, 32~ 46,65+0, 70

Из представленных данных от нормы уменьшена ширина резцов, этот факт можно объяснить тем, что с 47% случаях среди обследованных пациентов с ОРГН выявлялась атипичная форма боковых резцов (шиловидные). Также уменьшена ширина верхнего зубного ряда в области премоляров, увеличена

ширина между молярами нижней челюсти, у пациентов с ДРГН изменены те же параметры, что и у пациентов с ОРГН. Причем большее отклонение от нормы в сторону увеличения параметров наблюдается в области моляров и составляет от 11% до 13,2%. В области премоляров отмечается уменьшение ширины зубного ряда от 15, 5% до 22,4%.

По данным анализа ТРГ, для пациентов с РГН характерна скелетная и зубоальвеолярная компенсация, которая особенно заметна во фронтальном отделе челюстей и носит преимущественно вертикальный характер. Верхняя челюсть занимает дистальную позицию среди костей черепа. По отношению к переднему отделу основания черепа отмечается верхняя ретрогнатия. Подбородок удлиненный, зубоальвеолярный комплекс вытянут и несколько заужен, нижние зубы наклонены язычно. Продольные оси проходят через середину симфиза или кпереди. Задняя высота лица, наоборот, остается короткой. Нижне-челюстной угол (§опюп) тупой, угол подбородка острый. Таким образом, данные клинического обследования, анализа гипсовых моделей и ТРГ указывают на связь аномально расположенного языка с формированием характерных вторичных деформаций челюстей. Эти деформации связаны с отсутствием физиологического воздействия языка на свод неба во фронтальном отделе верхней челюсти и в области временных моляров (постоянных премоляров), которое в норме стимулирует рост верхней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлениях, а также — с патологическим воздействием языка на основание альвеолярной части нижней челюсти, которое приводит в ускоренному росту нижней челюсти в сагиттальной плоскости и лингвальному наклону зубов.

На формирование вторичных деформаций зубочелюстной системы пациентов с РГН оказывают также влияние и ятрогенные факторы, препятствующие росту верхней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлении:

-снижение эластичности тканей верхней губы из-за наличия рубцов после хейлопластики;

- тракционное воздействие рубцов в области неба после палатопластики. При этом аномально расположенный язык не обеспечивает необходимого противодействия послеоперационным рубцам.

Учитывая имеющиеся данные о патогенезе первичных и вторичных деформаций зубочелюстной системы у пациентов с РГН, мы разработали алгоритм этапного ортодонтического лечения и взаимодействия ортодонтов и хирургов на этапах лечения пациентов с РГН:

Этап I: Подготовка новорожденного с РГН к первичной хейлопластике/ ринохейлопластике.

Этап II: подготовка ребенка с РГН к палатопластике. Этап III: подготовка ребенка с РГН к пластике альвеолярного отростка. Этап IV: нормализация зубных рядов и подготовка к завершающему ортопедическому лечению. Предложенный алгоритм ортодонтического лечения имеет целью оптимизировать взаимодействие ортодонтов и хирургов для достижения наилучших результатов лечения пациентов с РГН.

На первом этапе для создания оптимальных условий для проведения первичной хейлопластики, необходимо решить следующие задачи:

- наладить вскармливание младенца;

- нормализовать положение фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти;

- создать условия для направленного роста боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти;

- минимизировать размеры расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти.

Эти задачи оптимально решаются при использовании набора

последовательных капп. При определенных клинических обстоятельствах

(мезиальное смещение боковых фрагментов, значительная протрузия

межчелюстной кости, необходимость быстрой подготовки пациента к

первичной хейлопластике/ринохейлопластике) эффективно также

34

использовать модифицированный начелюстной аппарат с внутрикостной фиксацией, который, однако, не обеспечивает разобщения полости рта и носа, необходимого для вскармливания.

На втором этапе применяли: по показаниям наборы последовательных капп, а при правильном положении фрагментов альвеолярного отростка изготавливали разобщающие каппы. Применение капп обеспечивало нормализацию положения фрагментов альвеолярного отростка, способствовало низведению спинки языка из расщелины неба и уменьшению ширины расщелины твердого неба. Для массажа спинки языка пациентам предлагали пользоваться специальными сосками и прорезывателями. Третий этап ортодонтического лечения был направлен на подготовку ребенка с РГН к пластике альвеолярного отростка. После палатопластики уплощенный свод неба у пациентов с РГН требует отказаться от использования для расширения верхней челюсти массивных базисных конструкций в пользу существенно более легких каркасных конструкций, обеспечивающих непосредственный контакт языка с небом и позволяющих избежать дизокклюзии в боковых отделах, напряжения верхней губы. Применение каркасных аппаратов у пациентов с ОРГН позволяет устранить первичную деформацию зубоальвеолярной дуги верхней челюсти, сохранить резцовое перекрытие, обеспечивает наличие свободного пространства в полости рта, необходимое для осуществления физиологических движений языка, не препятствует контакту языка с небом.

Учитывая особенности положения и функциональной активности языка, разработаны ортодонтические технологии с использованием лингвального барьера и тренажера для языка, которые нормализуют положение языка, обеспечивают физиологический контакт языка с небом, разобщают язык с нижней челюстью (патент РФ №2455958 «Способ нормализации положения и функции языка у детей с односторонней расщелиной губы и неба») (рисунок 5а); (патент РФ № 2471450 «Способ расширения верхнего зубного ряда с одномоментной нормализацией положения языка у пациентов с

35

расщелиной неба») (рисунок 56). Применение этих аппаратов перенаправляет силу языка с нижней челюсти на верхнюю, способствуя, таким образом, восстановлению нарушенного миодинамического равновесия, что необходимо для нормального развития зубочелюстной системы. С целью стабилизации положения фрагментов зубоальвеолярной дуги верхней челюсти для проведения костной пластики альвеолярного отростка разработан армирующий аппарат (заявка на патент №2013107672 «Способ ретенции фрагментов альвеолярного отростка армирующей ортопедической конструкцией у пациентов с расщелиной губы и неба при остеопластике альвеолярного отростка в период смены зубов») (рисунок 5в.). Аппарат обеспечивает необходимый для хирургических манипуляций свободный доступ к расщелине альвеолярного отростка при проведении костной пластики, надежную стабилизацию фрагментов альвеолярного отростка как во время проведения остеопластики, так и в послеоперационном и ретенционном периодах, отсутствие окклюзионных контактов. Аппарат достаточно прост в изготовлении и является альтернативой брекет-системе.

После проведения костной пластики для устранения зубоальвеолярных деформаций и создания множественных окклюзионных контактов использовали несъемные дуговые аппараты. Для замещения дефекта зубоальвеолярной дуги применяли частичный зубоальвеолярный пелот с фиксацией на активную ортодонтическую дугу (заявка №2013107672 «Способ замещения дефекта альвеолярного отростка и верхнего зубного ряда у пациентов с расщелиной губы и альвеолярного отростка, расщелиной губы и неба частичным зубоальвеолярным пелотом с фиксацией на активную ортодонтическую дугу») (рисунок 5г.). Эта технология обеспечивает непрерывность и длину зубной дуги, гармонизирует нагрузку от активной дуги на все элементы зубного ряда, предотвращались нежелательные перемещения зубов на границах расщелины альвеолярного отростка. Восстановленная конфигурация зубоальвеолярной дуги, препятствует

36

прокладыванию языка в расщелину альвеолярного отростка, способствует нормализации положения языка и правильному звукопроизношению. Таким образом, полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о наличии дизэмбриогенеза языка у пациентов с РГН. который проявляется клинически асимметричной микрогоссией, аномальными положением и функцией языка. Имеющиеся врожденные изменения языка порождают и усугубляют нарушения миодинамического баланса, что является одним из факторов формирования первичной и вторичной деформации зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в целом у пациентов с РГН.

Рисунок 5. Ортодонтические аппараты с учетом структурно-функциональных особенностей языка.

а. Аппарат для нижнего зубного ряда с барьером для языка

б. Каркасный аппарат для расширения верхнего зубного ряда с массажными элементами для спинки языка

в. Ретенционная ортопедическая конструкция для проведения костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти

г. Зубоапьвеолярный пелот

Разработанные ортодонтические технологии позволяют нормализовать положение языка и направить его воздействие на стимуляцию роста верхней

челюсти и коррекцию состояния зубочелюстной системы. Предложенный алгоритм ортодонтического лечения имеет целью оптимизировать взаимодействия ортодонтов и хирургов для достижения наилучших результатов лечения пациентов с РГН.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с расщелиной губы и нёба имеются характерные структурные и функциональные нарушения языка, которые выявляются во всех возрастных группах, существуют вне зависимости от наличия или отсутствия палатопластики и являются клиническими проявлениями дизэмбриогенеза языка.

2. Для плодов с расщелиной нёба (изолированной или в составе расщелины губы и нёба) характерно аномальное положение и моторика языка. Нормальные положение и моторика языка у плодов с эхографически выявленными признаками расщелины губы и альвеолярного отростка указывают на отсутствие расщелины неба. Наличие аномального положения и моторики языка у плодов, не имеющих признаков расщелины губы и альвеолярного отростка, является косвенным признаком наличия расщелины нёба.

3. Выявленные особенности положения и моторики языка у плодов с расщелиной нёба (изолированной или в составе расщелины губы и нёба), а также выявленные клинические различия у пациентов с расщелиной губы и нёба и изолированной расщелины нёба по сравнению с пациентами с расщелиной губы и альвеолярного отростка, указывают на наличие патогенетической связи дизэмбриогенеза языка и нарушения слияния небных пластин. С учетом эмбриологических данных о формировании полости рта можно утверждать, что аномальное развитие языка является первичным по отношению к формированию расщелины неба.

4. Для пациентов с расщелиной губы и нёба характерна микроглоссия с увеличением пространства, свободного от языка в верхнем

38

отделе полости рта; уменьшением относительного объема верхнего отдела полости рта; увеличением относительного объема нижнего отдела полости рта и уменьшенным отношением верхнего отдела полости рта к нижнему отделу полости рта.

5. Важнейшим компонентом, приводящим к формированию вторичных деформаций зубочелюстной системы пациентов с расщелиной губы и нёба, является нарушение миодинамического равновесия мягких тканей лица, причинами которого являются врожденные и ятрогенные факторы.

К врожденным факторам относятся:

а) отсутствие физиологического воздействия языка на свод неба во фронтальном отделе верхней челюсти и в области временных моляров, которое в норме стимулирует рост верхней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлении;

б) патологическое воздействие языка на основание альвеолярной части нижней челюсти, которое приводит в ускоренному росту нижней челюсти в сагиттальной плоскости и лингвальному наклону зубов.

К ятрогенным факторам относятся:

а) снижение эластичности тканей верхней губы из-за наличия рубцов после хейлопластики;

б) тракционное воздействие рубцов в области неба после палатопластики.

6. Направленному аппаратному перемещению фрагментов верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и нёба после хирургических вмешательств препятствуют рубцово-измененные ткани верхней губы, наличие массивных послеоперационных рубцов в области неба, уплощающих свод неба, а также - отсутствие возможности использовать силу языка, как естественного природного фактора, оказывающего

физиологическое влияние на формирование верхней челюсти.

39

7. Использование массивных базисных конструкций для расширения верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и нёба в условиях уплощения свода неба после палатопластики, не позволяет обеспечить необходимый контакт языка с небом и зубо-альвеолярной дугой верхней челюсти, способствует развитию дизокклюзии в боковых отделах зубных рядов и создает напряжение верхней губы. Применение более легких каркасных конструкций позволяет более эффективно решить задачи по перемещению фрагментов верхней челюсти и нормализации зубоальвеолярной дуги, в том числе - благодаря возможности активного использования физиологического воздействия языка на верхнюю челюсть.

8. Использование ортодонтических конструкций с лингвальным барьером позволяет устранить патологическое воздействие языка на нижнюю челюсть, что предупреждает ее чрезмерный рост и лингвальный наклон зубов, а также способствует нормализации положения верхушки языка и способствует появлению физиологического контакта с передним отделом нёба.

9. Наиболее эффективным вариантом аппаратного ортодонтического лечения, направленного на нормализацию положения языка, устранение первичной деформации и предупреждение развития вторичных деформаций зубочелюстной системы, является одновременное использование каркасных конструкций для верхней челюсти и аппаратов с лингвальным барьером для нижней челюсти.

10. Конструкции для раннего ортопедического лечения позволяют разобщить полости рта и носа, что необходимо для обеспечения физиологического вскармливания младенца с расщелиной губы и нёба, низвести спинку языка из полости носа, нормализовав тем самым положение языка, придать более правильное положение фрагментам альвеолярного отростка верхней челюсти для создания более выгодных условий для проведения первичной хейлопластики. Использование модифицированного начелюстного аппарата с внутрикостной фиксацией целесообразно при

40

выраженном мезнальном смещении боковых фрагментов, значительной протрузии межчелюстной кости, необходимости быстрой подготовки пациента к первичной хейлопластике.

11. Объем и методы ортодонтического лечения должны соответствовать целям и задачам основных этапов комплексного лечения и реабилитации пациентов с расщелиной губы и нёба и способствовать повышению эффективности хирургических вмешательств:

Этап I: Подготовка новорожденного с расщелиной губы и нёба к первичной хейлопластике.

Этап II: подготовка ребенка с расщелиной губы и нёба к палатопластике. Этап III: подготовка ребенка с расщелиной губы и нёба к пластике альвеолярного отростка.

Этап IV: нормализация зубных рядов и подготовка к завершающему ортопедическому лечению.

12. Включение ультразвукового исследования в алгоритм общепринятого обследования пациентов с расщелиной губы и нёба позволяет оценить индивидуальные особенности строения и функции языка на этапе первичной диагностики и объективизировать результаты аппаратного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стандартный протокол второго ультразвукового скрининга беременных целесообразно включить анализ положения и моторики языка как признак наличия изолированной расщелины нёба.

2. В период младенчества для устранения первичной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти и создания оптимальных условий для проведения первичной хейлопластики показано проведение раннего ортопедического лечения с помощью ортопедических начелюстных аппаратов с внутрикостной фиксацией или набора последовательных двухслойных капп.

3. При возможности проведения планового раннего ортопедического

41

лечения предпочтительно использовать набор последовательных двухслойных капп, которые позволяют устранить первичную деформацию альвеолярной дуги, разобщить полости рта и носа и обеспечить нормальное вскармливание. Применение двухслойных капп с внутренним силиконовым слоем дает возможность свести к минимуму травму слизистой оболочки полости рта.

4. С целью устранения первичной деформации верхней челюсти и профилактики формирования вторичной деформации зубочелюстной системы необходимо использовать каркасные аппараты для верхней челюсти и аппарат-тренажер для нижней челюсти с лингвальным барьером. Применение этих аппаратов дает возможность нормализовать положение языка, активно используя его, как важнейший компонент миодинамического баланса, необходимого для развития верхней челюсти и зубочелюстной системы в целом.

5. Учитывая наличие микроглосии у пациентов с расщелиной губы и нёба из протокола хирургического лечения данной категории пациентов необходимо исключить секторальную резекцию языка и использование тканей языка для устранения дефектов неба.

6. При необходимости уточнения индивидуальных особенностей строения и функции языка на этапе первичной диагностики, а также - для объективизации результатов аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба целесообразно использовать ультразвуковое исследование языка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Надточий А. Г., Старикова Н. В., Агеева Л.В., Громова Т. Н. Эхографическая оценка особенностей анатомии костных структур у детей с двусторонней расщелиной губы и неба до и после раннего ортопедического лечения // Стоматология. - 2008. - № 4. - С. 59-61.

2. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Агеева М.И. Пренатальная диагностика расщелины неба по структурным особенностям и функции языка» // Стоматология. - 2013. - № 1. - С. 70-75.

3. Старикова Н.В., Удалова Н.В. Современные технологии раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы и неба //Стоматология. - ;, 2013. - №4. - С. 66-72.

4. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Сафронова Ю.А, Фомина Г.И., Волкова К.Н. Особенности структуры, положения и функции языка у пациентов с расщелиной губы и неба по данным ультразвукового исследования. // Стоматология. — 2012. - №3. - С. 56-60.

5. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Фомина Г.И. Морфологическая характеристика языка у пациентов с расщелиной губы и неба по результатам мультиспиральной томографии. // Стоматология. — 2012. -№4. - С. 54-59.

6. Надточий А. Г., Громова Т. Н., Старикова Н. В. Возможности ультразвукового исследования в оценке анатомических особенностей у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. // Стоматология. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 55 — 60.

7. Старикова Н.В., Надточий А.Г. Структурные особенности и дисфункция языка у пациентов с расщелиной губы и неба: клиническое значение и выбор стратегии ортодонтического лечения. //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013. - №2. - Часть I. - С.58-64.

8. Старикова Н.В., Надточий А.Г. Структурные особенности и дисфункция языка у пациентов с расщелиной губы и неба: клиническое

значение и выбор стратегии ортодонтического лечения. //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2013. -№3. - Часть II. - С.50-54.

9. Арсенина О.И., Старикова Н.В., Надточий А.Г., Попова Н.В. Возможности ультразвукового исследования анатомии костных структур у пациентов с расщелиной верхней губы и неба до и после раннего ортопедического лечения // Институт стоматологии. — 2006.- №1.

- С. 42-45.

10. Старикова Н.В., Арсенина О.И., Надточий А.Г., Агеева JI.B. Ортопедическое лечение пациентов с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба до первичной хейлопластики, // Ортодонтия. - 2006. - №1. - С. 36-39.

11. Арсенина О.И., Надточий А.Г., Попова Н.В., СтариковаН.В. Изучение акта сосания у здоровых младенцев при естественном вскармливании с использованием соски Nuk. // Ортодонтия. - 2006. - №3.

- С. 14-16

12. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Удалова Н.В., Соболева И.В. Ортодонтические технологии лечения пациентов с расщелиной губы и неба с учетом структурных особенностей языка // Российский стоматологический журнал. - 2014. -N 1.- С. 38-40.

13. Старикова Н.В., Надточий А.Г. Эхографическая оценка положения и функции языка у пациентов с расщелиной губы и неба. //Клиническая стоматология. - 2012. - №1. — С. 36-40.

14. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Агеева М.И. Клиническое значение положения, формы и функции языка у пациентов с расщелиной губы и неба // Клиническая стоматология. - 2012. - №1. С. 28-32.

15. Старикова Н.В., Удалова Н.В. Современная концепция коррекции положения фрагментов альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. //Клиническая стоматология. — 2012.-№4. - С. 62- 65.

16. Старикова Н.В., Удалова Н.В., Агеева Л.В. Современная концепция раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. // IV конференции « Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М. - 2012. -С.251-257.

17. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Удалова Н.В. Технология изготовления набора последовательных капп для раннего ортопедического лечения пациентов с расщелиной губы и неба на основе данных компьютерной томографии. // IV конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М. - 2012. - С- 257-258.

18. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Сафронова Ю.А. Особенности структуры и положения языка у пациентов с различными видами РГН. // IV конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М. - 2012. - С.207бь-214.

19. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Агеева М.И. Клиническое значение структурно-функциональных особенностей языка у пациентов с расщелиной губы и неба. // IV конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М. -2012. -С-236-241.

20. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Фомина Г.И. Сравнительный анализ величины и положения языка у пациентов с расщелиной губы и неба по результатам мультиспиральной компьютерной томографии. // IV конференции « Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М. - 2012. -С.214-220.

21. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Фомина Г.И. Методика расчета объема языка и полости рта по данным мультиспиральной компьютерной томографии. // IV конференции «Врожденная и наследственная патология

45

головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». -М.-2012. - С.220-224.

22. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Сафронова Ю.А., Шарова И.В. Верхняя ретромикрогнатия у пациентов с односторонней расщелиной верхней губы и неба. // Материалы III всероссийской научно-практической конференции врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. - М. - 2009. - С. 265-266.

23. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Колобова М.Ю. Современные ортодонтические технологии лечения пациентов с расщелиной губы и неба. // IV конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М. -2012.-С. 242-244.

24. Старикова Н.В., Надточий Г.А., Щербина A.A. Роль ортопеда в эстетической и функциональной реабилитации пациентов с расщелиной губы и неба на этапах лечения. // IV конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М. - 2012. - С. 245-249.

25. Старикова Н.В. Раннее ортопедическое лечение пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба до первичной хейлопластики. //Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Тверь, -2008. - С. 84-88.

26. Арсенина О.И., Надточий А.Г., Старикова Н.В., Попова Н.В. Профилактика зубочелюстных аномалий у детей постнатального периода // Современные технологии в стоматологии. - Тверь. - 2008. - С. 12-14.

27. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Сафронова Ю.А. Структурные особенности и положение языка у пациентов с различными видами

расщелины губы и неба // Мат. межрегиональная, научно-практическая, конфенция. Липецк. - 2013. - С. 23-27.

28. Старикова Н.В., Удалова Н.В., Агеева Л.В. Коррекция положения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба до первичной ринохейлопластики // Мат. межрегиональная, научно-практическая, конфенция. Липецк. - 2013. - С. 33-40.

Список полученных патентов

1. Надточий А.Г., Старикова Н.В., Фомина Г.И. «Способ исследования языка и полости рта у пациентов с расщелиной губы и неба по данным мультиспиральной компьютерной томографии» Патент № 2462191 от 27 сентября 2012 г.

2. Старикова Н.В., Удалова Н.В. «Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти и альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы и неба в возрасте от рождения до 3 лет» Патент № 2455958 от 20 июля 2012 г.

3. Старикова Н.В., Колобова М.Ю., Волкова К.Н., Сорокина Н.В., Щербина A.A. «Способ расширения верхнего зубного ряда с одномоментной нормализацией положения языка у пациентов с расщелиной неба» Патент № 2464315 от 10 января 2013г.

4. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Шарова И.В., Сафронова Ю.А. «Способ нормализации положения и функции языка у детей с односторонней расщелиной губы и неба» Патент №2428953 от 20 сентября 2011г.

Заявки на патент

1. Старикова Н.В., Надточий А.Г., Удалова Н.В. «Метод изготовления набора последовательных капп с использованием компьютерных технологий» Заявка на патент №2012125970 от 20 июня 2012г.

2. Старикова Н.В., Надточий Г.А., Щербина A.A., Меньшиков М.Е.

«Способ замещения дефекта альвеолярного отростка и верхнего зубного ряда у пациентов с расщелиной губы и альвеолярного отростка, расщелиной губы и неба частичным зубоальвеолярным пелотом с фиксацией на активную ортодонтическую дугу» Заявка на патент № 2013107672 от 21.02.2013 г.

3. Щербина A.A., Старикова Н.В., Колобова М.Ю., Сафронова.Ю.А., Надточий Г.А. «Способ ретенции фрагментов альвеолярного отростка армирующей ортопедической конструкцией у пациентов с расщелиной губы и неба при остеопластике альвеолярного отростка в период смены зубов» Заявка на патент № 2013107671 от 21.02.2013.

Список сокращений

ДРГН - двусторонняя расщелина губы и неба ИРН - изолированная расщелина неба KT - компьютерная томография

МГМСУ - Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография МЧК - межчелюстная кость ОРГН - односторонняя расщелина губы и неба РГН - расщелина губы и неба РН - расщелина неба POJI - раннее ортопедическое лечение ТРГ — телерентгенограмма УЗИ - ультразвуковое исследование РГАО - расщелина губы и альвеолярного отростка

48

Заказ № 64-Р/09/2014 Подписано в печать 01.09.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5

тел. (495)649-83-30 \С^' 7 www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru