Автореферат и диссертация по медицине (14.00.23) на тему:Структурные изменения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов

1 Н г; 'г :■--}

На правах рукописи

Карсанов Валерий Туркиевич

ТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВНОГО ЛИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.00.23 Гистология, цитология, эмбриология 14.00.21 Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.Новосибирск 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ А.М.Зайдман

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной преми П.Г.Сысолятин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, С.В.Мичурина

кандидат медицинских наук, доцент К.О.Самойлов

Ведущая организация:

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " ЯЮ" 1997г. в 40 часс

на заседании диссертационного совета Д 084.52.02 в Новосибирско медицинском институте.

Адрес: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект 52'.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирског медицинского института.

Автореферат разослан " УУ" 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.Н.Машак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Заболевания височно-нижнечелюстно-го сустава (ВНЧС) относятся к распространенным патологическим процессам и наблюдаются у 27,5-56% обследуемых людей (Ужу-мецкене И.И., 1974; Wanman А., Aggerberg G., 1986; Muhl Z. et.al., 1987; и др.). Среди различных заболеваний наиболее часто встречаются дисфункции ВНЧС, на долю которых приходится от 78,3 до 84,4% (Хватова В.А., 1981; Морган Д.Н., 1982; Hijzen Т.Н., Slanden J.L., 1985). В патогенезе развития дисфункций большое значение придается окклюзионным нарушениям, и в частности, связанным с частичным и полным отсутствием зубов. По данным Lukuzai К. et.al. (1988) симптомы дисфункции ВНЧС наблюдаются у 25-30% больных с частичным отсутствием зубов, по Marciani R.Detol (1985) частота их составляет до 50% у лиц пожилого возраста с полным отсутствием зубов. На основании эпидемиологических исследований Оскопьский Т.И. (1995) пришел к заключению, что поражения ВНЧС чаще встречаются у лиц женского пола и при частичном отсутствии зубов в различных возрастных группах диагностируются у 22,3-42% обследуемых, при полном отсутствии зубов - у 35%.

Некоторые авторы функциональные изменения, связанные с окклюзионными нарушениями, обусловленными в том числе и утратой зубов, выделяют в отдельную нозологическую форму - ок-клюзионно-артикуляционный синдром ВНЧС (Каламкаров Х.А. и соавт., 1982; Петросов (O.A., 1982; Банух В.Н., 1988; Шарова Т.В. и соавт., 1990; Петросов Ю.А. и соавт., 1996; и др.). При этом в большинстве исследований указывается на то, что окклюзионные нарушения приводят к различным морфо-функциональным нарушениям элементов ВНЧС, которые заключаются в изменении их форм и взаимного расположения, что в значительной степени зависит от характера и давности возникновения дефектов зубных рядов (Брегадзе Т.В., 1951; Гинали В.Н., 1966; Григорьева Л.П., 1970; Насибуллин Г.Г, 1975; Щербаков A.C., 1987; Латий А.А, 1990; Хватова В.А., 1995; и др.). Однако, несмотря на частое возникновение патологических процессов в ВНЧС при утрате зубов, остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы развития этих изменений и, в частности, морфологические нарушения в элементах ВНЧС. Имеющиеся в литературе данные в ос-

новном относятся к изучению структурных нарушений развивающихся в минерализованных элементах сустава-головке нижней челюсти, суставной впадины и бугорке (Гинали В.Н., 1984; Банух В.Н., 1986; Семенкж В.М., 1995; Нахманов В.В., 1996; и др.). Изменения в минерализованных тканях, как правило, вторичны, а наиболее ранние и тонкие изменения наблюдаются в неминерализованных структурах сустава - суставном диске, синовиальной оболочке, капсуле. Тем не менее, эти изменения практически остаются не изученными и освещены лишь в единичных работах (Ос-кольский Г.И., 1995; Deszczgska Н.р 1982; Bibb et.al., 1993). До настоящего времени -недостаточно изучены клинические проявления нарушений ВНЧС при наличии дефектов зубных рядов и не определены оптимальные методы их лечения.

Цель исследования. Комплексное изучение структурных изменений суставного диска ВНЧС при различных дефектах зубных рядов и коррекция дисфункциональных нарушений в суставе.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические проявления патологии височно-нижне-челюстного сустава при дефектах зубных рядов.

2. Определить методами традиционной морфологии изменения в суставном диске при разных вариантах дефектов зубных рядов.

3. Методами гистохимического анализа определить степень нарушения структуры и функции суставного диска.

4. Выявить методами сканирующей электронной микроскопии структурные изменения поверхностей суставных дисков ВНЧС при различных окклюзионных нарушениях.

5. Обосновать оптимальные виды зубного протезирования дефектов зубных рядов в зависимости от структурных изменений и положения суставного диска ВНЧС.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение структуры суставного диска ВНЧС методами традиционной морфологии, гистохимического анализа и сканирующей электронной микроскопии и установлена взаимосвязь развития структурно-функциональных изменений в суставном диске в зависимости от характера дефектов зубных рядов. Установлено, что при ортопе-

дическом лечении дефектов зубных рядов необходимо учитывать не только межальвеолярное расстояние, окклюзию, но и нормализацию положения суставного диска.

Практическая значимость. Полученные данные раскрывают морфо - функциональные закономерности развития изменений в суставном диске ВНЧС при дефектах зубных рядов и позволяют использовать патогенетически обоснованные методы их ортопедического лечения.

Ортопедическое лечение дефектов зубных рядов предусматривает восстановление межальвеолярного расстояния, окклюзионно-го взаимоотношения и нормализацию положения суставного диска. При дефектах зубных рядов и наличии дисфункциональных нарушений ВНЧС нормализация положения суставного диска производится на основании контрастной артрографии, контрастной ар-трографии в сочетании с компьютерным томографом или с магнитно-резонансным томографом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дефекты зубных рядов являются факторами развития патологии ВНЧС. Изменения в структуре ВНЧС зависят от топографии и характера дефектов зубного ряда.

2. Первичные изменения в ВНЧС локализуются в суставных дисках и характеризуются определенной стадийностью. При длительно существующих дефектах зубного ряда в ВНЧС развивается остеоартроз и рубцовые изменения суставного диска.

3. При зубном протезировании следует нормализовать не только межальвеолярное расстояние, окклюзионные взаимоотношения, но и положение суставных дисков ВНЧС.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-ой научной конференции посвященной 45-летию Победы в ВОВ (Новосибирск, 1990), на республиканской конференции хирургов-стоматологов ВУЗов Грузии (Тбилиси, 1990), на 51-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1990), на конференции по современным методам формирования протезного ложа в стоматологии (Новосибирск, 1991), на республиканской конференции стоматологов Татарстана (Казань, 1995). Диссертация апробирована на на

совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и гистологии Новосибирского медицинского института (1996).

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирского медицинского института "Совершенствование методов реабилитации больных с дефектами костей лицевого черепа и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава", номер государственной регистрации 01930000098.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получено 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 167 наименований (110 отечественных и 57 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 3 рисунками, 3 таблицами и 55 фотографиями.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

Экспериментальные исследования. Материалом исследования служили суставные диски ВНЧС. Блоки суставов взяты у 30 трупов людей в возрасте от 25 до 70 лет с различными дефектами зубных рядов. Суставные диски брались с обеих ВНЧС (60 дисков).

Каждый диск делился на 4 квадранта. В каждом квадранте была исследована верхняя и нижняя поверхности. Внутренняя структура диска исследовалась на продольных и поперечных срезах.

Полученные препараты оценивались макроскопически, а затем проводилось гистологическое изучение. Кусочки фиксировались в 10% нейтральном формалине и заливались в парафин. Срезы готовились по стандартной методике и окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Кроме того, ставились гистохимические реакции: Хейла, с аль-циановой синью по Стидмену, с тулоидиновой синью при разных значениях рН, ШИК-реакция. К реакциям проводились соответствующие контроли.

Препараты для сканирующей электронной микроскопии подвергались фиксации в теплом 2% растворе глютатальдегида на на-трийкокадилатном буфере с последующей дофиксацией 4% четы-рехокисью осмия, отмывались, обезвоживались в этаноле восходящей концентрации, замораживались, высушивались и исследо-

3

вались в СЭМ с увеличением 2x10 .

Клинические исследования. Были выделены 4 группы больных в зависимости от вида дефектов зубных рядов (50 больных), из них 16 мужчин и 34 женщины.

I гр. малые дефекты (до 3-х зубов) - 8 человек

II гр. средние дефекты (4-6 зубов) - 16 человек

III гр. большие дефекты (6-13 зубов) - 14 человек

IV гр. полное отсутствие зубов - 12 человек

Возраст пациентов составлял от 35 до 60 лет.

Всем больным проведено клиническое и рентгенологическое обследование. Состояние элементов ВНЧС у 20 больных исследовано при помощи функциональной артротомографии (АТГ), у 14 больных - с использованием компьютерной артротомографии (КТ) и у 16 больных - магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Артротомография выполнялась путем пункции одного или обоих отделов ВНЧС под местной анестезией с последующим заполнением их водорастворимым контрастом.

Томография производилась на линейном томографе.

Компьютерная томография ВНЧС проводилась на компьютерном томографе третьего поколения "Tomoscan CX/S" (Philips), MPT - на магнитно-резонансном томографе "Vectra" (General Electric) со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тл с получением Т1-Т2 взвешенных изображений в различных плоскостях. АТГ, КТ и МРТ выполнялись по методике Ильина А.А. (1995), Паутова И.Ю. (1995) и Дергилева А.П. (1995).

Всем больным проведено комплексное лечение. Оценка ре-

зультатов лечения основывалась на данных клинического обследования, томографии и магнитно-резонансной томографии ВНЧС в сроки наблюдения от 6 месяцев до 3-х лет.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Данные клинических исследований. В работе использовалась классификация внутренних нарушений ВНЧС Ильина A.A. (1996).

Виды внутренних нарушений ВНЧС.

Таблица 1.

№ группы больных Диагноз Кол-во больных

I Хронический вывих головки нижней челюсти Подвывих суставного диска ВНЧС 5 3

II Подвывих суставного диска ВНЧС Хронический вывих ВНЧС Хронический вывих ВНЧС, синовит 2 8 6

Ш Хронический вывих ВНЧС, остеоартроз Рецедивирующий вывих суставного диска Хронический вывих суставного диска, остеоартроз 7 5 2

IV Хронический вывих головок нижней челюсти, остеоартроз 12

Всего: 50

У всех 50 больных наблюдались симптомы нарушения функции ВНЧС различной степени выраженности.

В I группе 5 больных жалоб не предъявляли. При обследовании: пальпация в области жевательных мышц и ВНЧС безболезненная. Открывание рта свободное, суставных шумов нет. На уровне 3,0-3,5 см между режущими краями верхних и нижних резцов определяется перемещение головок нижней челюсти за пределы суставных ямок, вначале с одной стороны, затем - с другой. Нижняя челюсть при этом совершала волнообразные движения. При закрывании рта все повторялось в обратном порядке.

На томограммах ВНЧС этих больных при максимальном отведении нижней челюсти определялось смещение ее головок на уровень передних скатов суставных бугорков височных костей. Изменения со стороны костных структур ВНЧС не были выявлены.

3 больных из этой же группы предъявляли жалобы на суставные шумы в виде щелчков, возникающих при движениях нижней челюсти. Клиническое обследование показало, что щелчки возникают при движениях головок нижней челюсти в пределах суставных ямок.

На томограммах ВНЧС - состояние элементов сустава в пределах нормы. При АТГ выявлено кратковременное ущемление суставных дисков без деформации, то есть их переднее ранее выявленное смещение.

Во II группе у 2 больных клинические и рентгенологические данные также свидетельствовали о наличии переднего раннего вправляемого смещения суставных дисков ВНЧС без признаков остеоартроза и воспаления.

8 больных предъявляли жалобы на резкие щелчки в ВНЧС при открывании рта, неправильные движения нижней челюсти. Суставные шумы возникали на фоне повышенной подвижности головок нижней челюсти в момент их выхода из суставных ямок. Рентгенологические исследования показали отсутствие патологических изменений в костных элементах ВНЧС, кратковременное ущемление суставных дисков на уровне вершины суставных бугорков, то есть их переднее позднее вправляемое смещение без деформации.

У 6 больных, помимо суставных шумов, наблюдались тупые боли в ВНЧС, возникающие в момент выхода головки нижней челюсти из суставной ямки и вправления суставного диска и сохраняющиеся на протяжении от нескольких часов до нескольких дней. На артротомограммах ВНЧС - переднее позднее вправляемое смещение суставных дисков.

В III группе у 7 больных также наблюдалась повышенная подвижность головок нижней челюсти (вывихи) с передним позднее вправляемым смещением суставных дисков. Однако, помимо изменений в суставном диске, наблюдались умеренные признаки вторичного остеоартроза.

7 больных предъявляли жалобы на выраженный хруст в ВНЧС при движениях нижней челюсти, резкое щелканье. Кроме того, в анамнезе были выявлены случаи внезапно возникающего ограничения открывания рта и сопутствующие этому боли в ВНЧС.

Рентгенологические изменения соответствовали вправляемому смещению суставных дисков и остеоартрозу ВНЧС. Однако, случаи блокирования движений в ВНЧС могли свидетельствовать о рецедивирующем невправляемом смещении суставных дисков. У 2 больных наблюдалась клиническая картина, соответствующая хроническому вывиху суставного диска ВНЧС. Они предъявляли жалобы на боли при открывании рта, ограничение движений нижней челюсти, ощущение препятствия в ВНЧС.

При внешнем осмотре: незначительная болезненность при пальпации в области ВНЧС. Открывание рта - в пределах 1,5-2,5 см между верхними и нижними резцами, при попытке дальнейшего отведения нижней челюсти - в ВНЧС возникала тянущая тупая боль. Отклонение нижней челюсти в пораженную сторону. Боковые движения челюсти в противоположную сторону и ее выдвижение кпереди - болезненные, ограниченные.

На КТ - переднее невправляемое смещение суставного диска, его деформация, признаки остеоартроза.

В IV группе у всех больных наблюдалась повышенная подвижность головок нижней челюсти, сопровождающаяся хрустом в ВНЧС различной интенсивности. Жалоб они не предъявляли и обращались только с целью протезирования. К клинической картине добавлялась старческая прогения, прогнатия, опущение углов рта.

Рентгенологические изменения у всех 12 больных соответствовали остеоартрозу.

Как показали клинические наблюдения, патология суставного диска наблюдалась у больных всех 4-х групп. Нормальное положение суставного диска ВНЧС было отмечено только у 5 больных из I группы (малые дефекты зубных рядов). У больных И и III групп наблюдалось более выраженное нарушение функции ВНЧС, чем у больных из I группы.

Так, в I группе смещение суставного диска было незначительным и сопровождалось его вправлением при движениях головки нижней челюсти в физиологических пределах.

Во II группе смещение суставного диска бьто более выраженным, что усилило хроническую травматизацию элементов сустава и в 6 случаях привело к воспалительному процессу.

В III группе на фоне смещения суставного диска у 12 больных наблюдались признаки вторичного остеоартроза, причем само смещение у 5 больных привело к временному, а у 2 больных -постоянному, блокированию движений нижней челюсти.

Таким образом, на фоне выраженных дефектов зубных рядов наблюдались более выраженные внутренние нарушения ВНЧС.

Однако, у больных IV группы (полное отсутствие зубов) внутренние нарушения ВНЧС в основном ограничивались остеоартро-зом. Вероятно это связано с тем, что общие возрастные изменения в элементах ВНЧС снижают роль суставного диска, как механического препятствия при его смещении, что является причиной тяжелых нарушений функции сустава.

Комплексное лечение включало по показаниям: миогимнасти-ку, физиолечение, медикаментозную терапию, блокады двигательных ветвей тройничного нерва. Ортопедическое лечение больных I-III групп было поэтапным, использовались несъемные и съемные конструкции, в зависимости от вида и топографии дефекта зубных рядов. Тактика ортопедического лечения больных IV группы была такой же, но с учетом анатомо-функциональных особенностей беззубых челюстей и повторного протезирования.

Контрольные исследования с использованием методов лучевой диагностики показали, что комплексное лечение позволило нормализовать взаимоотношения между элементами ВНЧС и, тем самым, устранить хронически травмирующий фактор, приводящий к вторичному остеоартрозу.

Морфогистохимические изменения внутрисуставных писков ви-сочно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубного ряпа у пиц разного возраста. Проведенное морфологическое исследование обнаруживает существенное влияние изменений зубного ряда на форму и степень структурно-функциональных изменений внутрисуставного диска ВНЧС.

Дегенеративные изменения внутрисуставного диска ВНЧС имеют все патогномоничные морфологические признаки артроза, однако анатомо-функциональные особенности диска привносят специфические черты в развитие дегенеративного процесса. Среди наиболее значимых "анатомических особенностей диска следует подчеркнуть его топическую изолированность и ограниченную

связь с суставной сумкой через внутрисутавные связки, скудность его васкуляризации и иннервации. Эти анатомические черты определяют заметную ареактивность ткани внутрисуставного диска. Существенными представляются и особенности гистологической структуры диска: формирующая его волокнистохрящевая ткань является высокоспециализированным видом хряща не способным к значительным структурно-функциональным перестройкам. Волокнисто-хрящевой внутрисуставный диск не имеет развитой надхрящницы или субхондральных тканевых зон, как у гиалинового суставного хряща, и, вероятно, не обладает камбиальным резервом, который мог бы обеспечить достаточно существенную репаративную реакцию ткани. В этих условиях способом репара-тивной регенерации волокнисто-хрящевой ткани диска является восстановление его анатомической, структуры путем рубцового замещения. Источником фиброзной ткани становятся при этом связки суставной сумки. Таким образом констатируется неполная ре-паративная регенерация - субституция - внутрисуставного диска ВНЧС при его дегенеративном поражении.

Однако даже неполноценная регенерация внутрисуставного диска путем его фиброзного замещения представляется функционально оправданной при отсутствии возможности полной релара-тивной регенерации.

Измененный фиброзный внутрисуставной диск выполняет суставную полость ВНЧС и обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей, сохраняя тем самым их взаимную подвижность и функцию сустава, хотя и в редуцированном виде.

Связывая результаты морфологического исследования с состоянием зубного ряда, нужно заключить, что по мере усугубления анатомического дефекта зубных рядов происходит увеличение степени тяжести дегенеративного поражения диска. При этом внутрисуставной диск претерпевает две основные фазы прогрессирующего процесса дистрофии. В первой фазе наблюдается постепенное развитие дистрофических изменений волокнисто-хрящевой ткани диска, вплоть до образования очагового распада ткани. Во второй фазе обнаруживается прогрессирующее рубцовое замещение ткани диска и его превращение в фиброзный диск.

Первая фаза дистрофии внутрисуставного диска обнаруживается в 1-11 группах наблюдения, то есть у лиц с различной тяжес-

тью поражения зубных рядов, но с сохранением высоты межальвеолярного расстояния. В зависимости от степени поражения зубного ряда углубляются дистрофические изменения ткани диска. Тяжесть изменений связана и с продолжительностью некорриги-рованной патологии зубного ряда, и с возрастом больных. Но отсутствие существенных возрастных отличий по строению дисков внутри каждой из рассматриваемых групп (1-1! группы) позволяет судить об истинной дистрофии. В таком случае основным патогенным фактором появления и прогрессирования дистрофии диска должна рассматриваться биомеханическая дисфункция ВНЧС при изменении анатомии зубных рядов. Во всех наблюдениях этих групп первично и наиболее выражено поражается волокнисто-хрящевая ткань в нижней порции внутрисуставного диска и на нижней суставной поверхности диска, что свидетельствует о преимущественном изменении биомеханики ВНЧС в его нижнем этаже между нижнечелюстной костью и нижней поверхностью внутрисуставного диска.

Морфологические данные коррелируют с исследованиями методом артротомографии.

Морфологическая суть процесса состоит в прогрессировании начальных дистрофических внутриклеточных поражений до необратимых форм дистрофии. По мере падения синтезирующей функции клеток окружающий хондроциты матрикс теряет основное вещество, разрушаются коллагеновые структуры, связанные основным веществом, и формируются перицеллюлярные очаги распада ткани. Об этих изменениях свидетельствуют данные обзорных окрасок, снижение концентраций гликозаминогликанов (окраска альциановым синим), повышенная выявляемость гликопроте-идов при обеднении основного вещества (ШИК-реакция). В I и II группах наблюдения констатируется увеличение зон деструкции клеток и основного вещества, дальнейшее падение синтезирующих потенций хондроцитов и обеднение гликозаминогликановых компонентов матрикса. Во II группе наблюдения превалирующими изменениями становятся сливающиеся очаги распада матрикса, особенно в нижней порции диска, некротические изменения хондроцитов. Обнаруживается значительное число фибробластоподоб-ных клеток и инвазия фибробластов в диск из связочного аппарата по ходу врастающих сосудов. Вместе с этим возрастает кол-лагенизация матрикса и изменяется архитектоника волокнистого

остова: пучки волокон более регулярно ориентируются, становятся плотнее. Однако превалирующим структурным компонентом ткани диска остается дистрофически измененный волокнистый хрящ.

Значительно меняется структура суставных поверхностей диска ко II группе наблюдения. В I группе появление и прогресси-рование эрозий ограничивается нижней суставной поверхностью. Во И группе эрозирование нижней поверхности приобретает характер сливной эрозии, и значительные площади эрозии обнаруживаются на верхней суставной поверхности.

В III и IV группах наблюдения процессы постепенной коллаге-низации матрикса диска приводят к дистрофическим изменениям хондроцитов, инвазии фибробластов со стороны связок диска вместе с пенетрацией его сосудами. Инвазия сосудов, не характерная для этого типа ткани, приводит к качественно иному состоянию, которое укладывается в фиброзное перерождение внутрисуставного диска. Причем, в III группе грубоволокнистая соединительная ткань становится превалирующим компонентом диска, а в IV группе процесс завершается полным Рубцовым перерождением последнего.

Грубо изменяется при этом структура суставных поверхностей: наблюдается полное эрозирование нижней и превалирование эрозий на верхней суставных поверхностях.

Эти качественные изменения тканевой структуры диска тесно коррелируют с изменением анатомической структуры зубного ряда у лиц III и IV групп. У этих пациентов значительно изменена высота межальвеолярного промежутка, поскольку полностью отсутствует один или оба зубных ряда. Таким образом, развитие фиброзного перерождения диска можно связать с грубым изменением биомеханики ВНЧС и уменьшением амплитуды подвижности сустава.

Наряду с изменениями, патогномоничными для артроза внутрисуставных дисков ВНЧС, среди наблюдений наиболее обширной IV группы проявляются существенные возрастные различия. Это оказывается закономерным, поскольку разброс наблюдений по возрасту составляет более 20 лет - от 45 до 70 лет. Выраженные морфологические возрастные различия не меняют при этом

патологической сущности процесса и касаются резистентности ткани к деструктивным изменениям или проявлениям репаратив-ных потенций. Так, в дисках наиболее молодых людей IV группы относительно повышена активность репаративной реакции синови-оцитов с попыткой заживления эрозий суставных поверхностей со стороны синовиальных заворотов. При этом обнаруживается наиболее активная инвазия сосудов и фибробластов в диск, наблюдаются очаги пролиферации собственных фибробластов диска на поверхности эрозий.

Однако, ни в одном из наблюдений не обнаружено признаков состоятельной репаративной регенерации с восстановлением структурных компонентов диска в предсуществующем виде. Таким образом, старение ткани не влияет сколько-нибудь значимо на течение дистрофического процесса и не меняет его сущности. Наиболее важным значимым фактором развития патологии внутрисуставного диска следует признать форму и тяжесть анатомического изменения зубного ряда.

Морфологические изменения внутрисуставных дисков нижнечелюстных суставов, исследованные методом сканирующей электронной микроскопии. Исследование суставных дисков методом замораживания-скалывания позволило обнаружить изменения в структурах сустава, которые другими методами не определялись. Это, прежде всего, нарушение целостности поверхностных волокнистых структур и их связей с ГАГ (гликозаминогликанамин). Известно, что в обеспечении трофической функции соединительной ткани важную роль играет ионообменная активность ГАГ, как полианионов. Благодаря этим свойствам, они обеспечивают транспорт воды, солей, аминокислот, т.е. трофических и пластических веществ. Роль ГАГ в тканях с замкнутым обменом (бессосудистых тканей) особенно велика. Особое значение имеет сохранение пространственного строения протеин-полисахаридных агрегатов, которые образуют своеобразное молекулярное сито - по существу барьер, регулирующий проникновение продуктов обмена (Зайдман A.M., 1965). При нарушении барьерной функции матрик-са наблюдаются метаболические сдвиги в тканевых структурах. Кроме того, протеин-полисахаридные комплексы обеспечивают и механическую прочность соединительной ткани благодаря особым связям с коллагеновыми волокнами в сложной пространственной структуре (Виноградов В.В., 1963). Известна роль ГАГ в репара-

тивных процессах, путем ингибирования или стимуляции деления клеток (Седов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Учитывая роль ГАГ в структурно-функциональной организации соединительной ткани (суставов), становятся объяснимыми полученные факты. Падение реакций на сульфат-содержащие ГАГ в цитоплазме и матриксе свидетельствует о нарушении "Молекулярного сита", барьера, а следовательно на самых ранних стадиях процесса, когда морфологические изменения еще невидимы, метаболизм структурных компонентов подвергается изменению. Диффузия пластических и энергетических веществ нарушается, что подтверждается фактическими данными - отек, дезорганизация основного вещества, выявляемого методом сканирующей микроскопии. Полученные данные помогают понять изменения на стадиях процесса, когда еще нет выраженных биомеханических нарушений в суставе (прикус фиксирован). В этот период удается видеть структурную деформацию коппагеновых вопокон. Объяснение этому факту может быть следующим. Известно, что структурная целостность коллагеновых волокон обеспечивается окружением ГАГ, благодаря мобильным ковалентным связям, образуемым между компонентами матрик-са, (Зайдман A.M., 1989; Виноградов В.В., 1979). Эти связи определяют функционально-трофическую и органную специфику волокнистых структур. Низкая концентрация ГАГ или блокада неспецифическими ГАГ приводит к разрушению связей и обнажению коллагеновых и эластических волокон, что в конечном итоге влечет за собой разрушение соединительнотканных структур. Эти изменения фиксируются на ранних стадиях процесса методами сканирующей микроскопии. Одним из важнейших принципов строения соединительной ткани на тканевом уровне организации, выявляемой на СЭМ, является соответствие архитектоники функциональным особенностям ткани. Главный критерий механической прочности и функциональной полноценности - это сохранение соотношения эластических и коллагеновых волокон, что определяет прочностиые особенности ткани. Этот принцип отчетливо проявляется на более поздних стадиях развития процесса, т.е. когда имеются и биохимические изменения (прикус не фиксирован). Морфологические изменения обнаруживают уменьшение выявляемых эластических волокон, формирование коллагеновых агрегатов и резкое обеднение межклеточным веществом. Поверхность волокнистых структур во многих препаратах с признаками

распада и дезорганизации. Таким образом, как полное отсутствие зубов, так и асимметричное расположение (одностороннее отсутствие) сопровождаются изменениями в суставных дисках, которые в конечном итоге приводят к развитию деформирующего артроза ВНЧС.

ВЫВОДЫ.

1. Дефекты зубных рядов приводят к внутренним нарушениям ВНЧС, которые связаны с изменениями положения и структуры суставного диска. Степень этих нарушений зависит от тяжести и топографии дефектов зубных рядов.

2. Морфологические проявления в структурах суставного диска характеризуются определенной стадийностью процесса:

а) стадия нарушения синтеза хондроцитами тканеспеци-фических веществ;

б) стадия декомпенсации белково-ГАГ комплексов, нарушение обменной и барьерной функций хондромукоида (матрикса);

в) стадия выраженной дистрофии волокнистых структур и клеток;

г) стадия пролиферации.

3. Замещение грубой фиброзной тканью матрикса диска, которая по своим гистологическим данным и архитектонике не обладает физико-химическими свойствами интактного диска в условиях продолжающейся нагрузки приводит к формированию деформирующего остеоартроза ВНЧС.

4. Своевременное протезирование при дефектах зубного ряда является методом профилактики внутренних нарушений ВНЧС.

5. Ортопедическая коррекция соотношения элементов ВНЧС в зависимости от характера дефектов зубных рядов предусматривает:

а) изготовление "обычных" конструкций протезов при фиксированном прикусе (I группа);

б) применение конструкции протезов с восстановлением

высоты прикуса при средних дефектах зубных рядов (II группа);

в) изготовление протезов с нормализацией межальвеолярной высоты при нефиксированном прикусе при больших дефектах и полном отсутствии зубов (III-IV группы).

Внедрение в практику.

Результаты морфогистохимических исследований используются в лекционном курсе для студентов стоматологического факультета НГМИ.

Полученные данные используются в комплексном лечении больных при дефектах зубных рядов с внутренними нарушениями ВНЧС на кафедре ортопедической стоматологии, в областной клинической больнице, в областном артрологическом центре на базе муниципальной городской стоматологической поликлиники №3 и в городской стоматологической поликлинике №6.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Сысолятин П.Г., Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и их лечение окклю-зионными шинами. Обзор литературы. // МРЖ, разд.12. -1990. -№6. -С.1-4.

2. Курнина Л.Т., Иванов В.А., Карсанов В.Т. Использование рентгенографии для определения положения мыщелкового отростка при дисфункции ВНЧС // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. Il-ой научн. конф. врачей посвященной 45-летию Победы в ВОВ 7 июня 1990г. - Новосибирск, -1990. -С.287-288.

3. Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A., Брега И.Н. Репозиция суставного отростка в лечении внутренних нарушений ВНЧС // Труды конф. хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии: Тез. докл. - Тбилиси, -1990. -С. 137-142.

4. Иванов В.А., Карсанов В.Т. Состояние микрорельефа суставного диска ВНЧС в норме // Актуальные проблемы биологии

и медицины: Тез. докл. 51-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, -1990. -С.167.

5. Бурухин A.A., Сысолятин П.Г., Карсанов В.Т., Иванов В.А. Протезное ложе при средних дефектах зубных рядов и его влияние на состояние суставного диска ВНЧС // Современные методы формирования протезного ложа в стоматологии: Тез. докл. -Новосибирск, -1991. -С.29-32.

6. Сысолятин П.Г., Бурухин A.A., Карсанов В.Т. Морфология внутрисуставного диска ВНЧС при малых дефектах зубных рядов // Казанский вестник стоматологии. -1995. -№1. -С.65-68.

7. Карсанов В.Т., Зайдман A.M. Результаты морфогистохими-ческих исследований внутрисуставных дисков височно-нижнечелю-стного сустава при дефектах зубного ряда у лиц разного возраста // Бюл. СО РАМН. -1996. -№4. -С.89-93.

Рационализаторские предложения.

1. Карсанов В.Т., Иванов В.Н., Олесова В.Н. Краниостат для получения рентгеновских снимков в стоматологии. Удостоверение №886 от 14 декабря 1980г., выдано Новосибирским медицинским институтом.

2. Карсанов В.Т., Парфенов О.Г., Иванов В.А. Способ забора суставного диска ВНЧС. Удостоверение №892 от 14 декабря 1990г., выдано Новосибирским медицинским институтом.

Соискатель В. Т. Карсанов