Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфофункциональные особенности крово- и лимфотока височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях и их ортопедическая коррекция

На правах рукописи

3 о Г!

КАРСАНОВ ВАЛЕРИЙ ТУРКИЕВИЧ

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВО- И ЛИМФОТОКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ОККЛЮЗИОННЫХ НАРУШЕНИЯХ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии, Новосибирском научно-

исследовательском институте травматологии и ортопедии

Научные консультанты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Бородин Ю.И. Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Зайдман A.M.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Этинген JI.E.

доктор медицинских наук, профессор Шмерлинг М.Д.

доктор медицинских наук, профессор Ильин A.A.

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « 26 » марта 2002г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿¿JL

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Волков A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания височно-нижне-челюстного сустава относятся к распространенным патологическим процессам и начинаются со стадии функциональных нарушений и заканчиваются дегенеративными изменениями. По данным некоторых авторов частота поражения височно-нижнечелюстного сустава колеблется от 27,5 до 89% обследуемых людей (Muhl Z. et.al., 1987; Насибуллин Г.Г., 1995; Петросов Ю.А., 1996; Хватова В.А.,

1998). Среди различных заболеваний наиболее часто встречаются дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, на долю которых приходится от 78 до 84% (HlJzen Т.Н., Slanden J.L., 1985; Вязьмин А.Я.,

1999). В патогенезе развития дисфункций большое значение придается окклюзионным нарушениям, и в частности, связанным с частичным и полным отсутствием зубов. По данным Lukuzai К. et.al. (1988), Насибуллина Г.Г. (1995) симптомы дисфункции височно-нижне-челюстного сустава наблюдаются у 25-30% больных с. частичным отсутствием зубов, по Marciani R. Detol (1985) частота их составляет до 50% у лиц пожилого возраста с полным отсутствием зубов. По данным Т.И.Оскольского (1995) поражения височно-нижнечелюстного сустава при частичном отсутствии зубов чаще встречаются у лиц женского пола; в различных возрастных группах диагностируются у 22-42%, при полном отсутствии зубов - у 35%.

Ряд авторов (Банух В.Н., 1988; Шарова Т.В., 1990; Петросов Ю.А., 1996) функциональные изменения, связанные с окклюзионными нарушениями, обусловленными в том числе и утратой зубов, выделяют в отдельную нозологическую форму окклюзионно-артикуляционный синдром височно-нижнечелюстного сустава. При этом в большинстве

исследований указывается на то, что окклюзионные нарушения приводят к различным морфо-функциональным нарушениям элементов височно-нижнечелюстного сустава, которые заключаются в изменении их форм и взаимного расположения, что в значительной степени зависит от характера и давности возникновения дефектов зубных рядов (Щербаков A.C., 1987; Латий А.А, 1990; Хватова В.А., 1995). Однако, несмотря на частое возникновение патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе при утрате зубов, остаются недостаточно изученными патогенетические

механизмы развития этих изменений и, в частности, морфологические нарушения в элементах височно-нижнечелюстного сустава. Имеющиеся в литературе данные в основном относятся к изучению структурных нарушений развивающихся в минерализованных элементах сустава - головке нижней челюсти, суставной впадине (Банух В.Н., 1986; Семенюк В.М., 1995; Нахманов В.В., 1996). Изменения в минерализованных тканях, как правило, вторичны, а наиболее ранние и тонкие - наблюдаются в неминерализованных структурах: суставном диске, синовиальной оболочке. Тем не менее, эти изменения практически остаются не изученными и освещены лишь в единичных работах (Deszczgska Н., 1982; Bibb et al., 1993).

Дискуссионным остается вопрос об этиологии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава из-за дефектов зубных рядов, суперконтактов на естественных зубах, при завышении пломб, вкладок, зубных протезов, вторичных деформаций (Хватова В. А., 1993). "У пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава окклюзионные нарушения выявляются в 71,9% (Баданин В.В., 2000). При дисфункции в височно-нижнечелюстном

суставе дефекты в боковых участках зубных рядов имеются у 91% больных (Семкин В.А., Рабухина H.A., Букатина Н.В., 1997). По данным В.М. Семенюк (2000) из 643 обратившихся за ортопедической помощью пациентов дефекты зубных рядов наблюдаются у 67%.

Зависимость между окклюзионными нарушениями и нарастанием симптомов нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава подтверждено методами медицинской визуализации (KT и МРТ ВНЧС) и использованием артикуляторов.

До настоящего времени недостаточно изучены структурно-функциональные изменения элементов и клинические проявления нарушений височно-нижне-челюстного сустава при окклюзионных нарушениях, связанные с величиной и топографией дефектов зубных рядов и не определены оптимальные методы комплексной терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Между тем, окклюзионные нарушения при длительном течении являются причиной остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава.

По современным представлениям в основе патогенеза остеоартроза суставов лежат нарушения структурной организации синовиальной оболочки, в норме обеспечивающей как синтез метаболитов, так и сохранность суставного хряща. Движение в суставе является непременным условием диффузии метаболитов (синовиальной жидкости) к клеткам суставного хряща (Palmos M.J., 1980; Tammi М., 1983 и др.). Состояние кровотока наряду с резорбцией неутилизированных метаболитов

лимфатическими сосудами синовиальной оболочки и интенсивностью функциональной нагрузки

определяют состав и количество синовиальной жидкости (Van Limborgh 1971; Ваганова В.Ш., 1988).

В связи с этим изменение крово- и лимфотока является одной из причин дистрофических нарушений в суставе и развитии остеоартроза (Key J., 1992; Остапчук Л.Д., 1993).

Несмотря на наличие ряда работ, касающихся строения сосудистого русла синовиальной мембраны (Сюваткин Г.С., 1974; Манукян JI.A., 1977; Павлова В.Н., 1980), сведения о морфологии путей ее гемо- и лимфомикрососудистого русла, об их взаимоотношениях и гистотопографии остаются до сих пор неполными и противоречивыми. Работы касающиеся микроциркуляции в синовиальной оболочке височно-нижнечелюстного сустава в литературе отсутствуют. Вместе с тем в развитии патологических процессов в суставе важное значение имеют изменения микроциркуляции в синовиальной мембране, что приводит к нарушениям транссудации и резорбции синовиальной жидкости, следовательно, к расстройствам метаболизма суставного хряща (Espinosa L.R. et al-, 1982; Мульдияров П.Я. и др., 1984; Scott D.L. et al., 1984). Поэтому изучение микроциркуляции в синовиальной мембране височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях представляет собой одну из важных проблем теоретической и практической стоматологии. Изучение кровеносных и лимфатических

микрососудов синовиальной мембраны в норме могло бы стать отправной точкой для объяснения изменений в височно-нижнечелюстном суставе при окклюзионных нарушениях.

В связи с этим выявление закономерностей строения, развития и преобразования кровеносных и лимфатических микрососудов синовиальной

мембраны височно-нижнечелюстного сустава в норме и при нарушении окклюзии на клиническом и экспериментальном материале явилось предметом

настоящего исследования.

Цель исследования — изучить морфофункциональ-ные изменения крово- и лимфообращения височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от топографии дефектов зубных рядов и нарушений движений нижней челюсти, разработать эффективную комплексную терапию заболеваний височно-нижне-челюстного сустава, включающую ортопедические методы лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-функциональную организацию элементов височно-нижнечелюстного сустава в норме.

2. Исследовать микроциркуляторное русло височно-нижнечелюстного сустава, кровеносные и лимфатические сосуды в синовиальной мембране в норме.

3. Исследовать морфофункциональные особенности организации кровеносных и лимфатических микрососудов в синовиальной мембране височно-нижнечелюстного сустава в норме.

4. Исследовать изменения крово- и лимфообращения височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях.

5. Исследовать структурные нарушения компонентов синовиальной среды височно-нижнечелюстного сустава при разных видах окклюзии.

6. Исследовать структурно-функциональные особенности региональных лимфатических узлов, связанные с нарушениями окклюзии зубных рядов.

7.Обосновать эффективность комплексной терапии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, включающую ортопедические методы лечения.

Научная новизна. Впервые с помощью морфогисто-химических методов исследованы структурные изменения элементов височно-нижнечелюстного сустава, связанные с нарушением биомеханики движений нижней челюсти.

Впервые с помощью традиционных методов исследования изучены морфофункциональные изменения крово- и лимфообращения височно-нижне-челюстного сустава, связанные с дефектами зубных рядов.

Впервые с помощью традиционных гистохимических методов изучены метаболические изменения в синовиальной жидкости височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях зубных рядов.

Впервые на основе клинико-морфологических исследований обоснована ортопедическая коррекция окклюзионных нарушений и эффективность комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость исследования.

Установлено, что больные с дефектами зубных рядов страдают окклюзионными нарушениями, приводящими 1С изменениям биомеханики движений нижней челюсти, а это в свою очередь оказывает опосредованное влияние на морфофункциональное состояние элементов височно-нижнечелюстного сустава. Доказано, что любой дефект в зубном ряду приводит к нарушению целостности зубо-челюстной системы, к изменениям окклюзионных взаимоотношений, иногда, к изменению межокклюзионной и межальвеолярной высоты, что в свою очередь сказывается на артикуляции, окклюзии и биомеханике. Наличие этих компонентов влияет на структурно-функциональную организацию элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Использование ортопедических методов лечения позволит восстановить нормальное взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава. Своевременная ортопедическая помощь — восстановление дефектов зубных рядов, окклюзии и нормализации прикуса позволит предотвратить развитие дистрофических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Окклюзионные нарушения являются причиной микроциркуляторных изменений в капсуле височно-нижнечелюстного сустава.

2. При окклюзионных нарушениях микроцирку-ляторное русло синовиальной мембраны височно-нижнечелюстного сустава претерпевает ряд изменений, характеризующихся изменением путей оттока крови, регрессивным развитием кровеносных капилляров, увеличением количества артериовенулярных анастомозов, изменением стенок сосудов и редукцией лимфатического русла.

3. При окклюзионных нарушениях происходит однотипное нарушение структурных компонентов синовиальной среды по нарастающей от малых дефектов зубных рядов до полного отсутствия зубов.

4. Реакция регионарных лимфатических узлов отражает аутоиммунные процессы, развивающиеся в хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава.

5. Комплексное лечение, включающее ортопедические методы коррекции дефектов зубных рядов конструкциями несъемных и съемных протезов является обязательным для предупреждения дальнейшего развития грубых изменений структур элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на П-ой научной конференции врачей, посвященной 45-летию Победы в ВОВ (Новосибирск,1990г.); конференции хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии (Тбилиси, 1990); конференции по рационализации и изобретательству в стоматологии (1990); конференции «Общественное здоровье в Сибири. Первичная и вторичная профилактика наиболее распространенных стоматологических заболеваний» (Новосибирск,1997); на IV Международной конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения» (Новосибирск,1998); конференции «Современные проблемы стоматологии» (1998); на 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века» (1999); научных конференциях студентов и молодых ученых Новосибирской государственной медицинской академии (1990, 2000, 2001), на Украинской ассоциации ортопедов-травматологов Харьковского научно-исследова-тельского института ортопедии и травматологии им. проф. М.И. Ситенко (2000г.), на Международной конференции НИИКиЭЛ СО РАМН «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск 2000г.), на Международной конференции стоматологов «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (Красноярск 2000г.), на городской научно-практической конференции врачей

(Новосибирск 2000, 2001г.), на V Международном симпозиуме, посвященном 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН (Бишкек 2001г.),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе патент №2000113999/14(014876).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, 12 глав, включая обзор литературы, общего заключения, выводов, рекомендаций по внедрению результатов исследования в практику, списка использованной литературы, содержащего 210 отечественных и 74 иностранных источников. Работа иллюстрирована 148 фотографиями, 10 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Пути гемо- и лимфомикроциркуляции синовиальной мембраны височно-нижнечелюстного сустава исследованы на секционном и экспериментальном материалах.

Гемо- и лимфомикроциркуляторное русло синовиальной мембраны выявлялось безинъекцион-ными методами: обработкой пленочных препаратов по В.В.Куприянову (1965) и гематоксилин-эозином по А.В.Борисову (1967). Для изучения лимфатических сосудов синовиальной мембраны, дополнительно применяли интерстициальную инъекцию синовиальной мембраны 10% водной взвесью туши с последующей фиксацией в 12% растворе нейтрального формалина. Для изучения гемато-лимфатических взаимоотношений тотальные препараты окрашивались гематоксилин-эозином. Кроме того изготовлялись гистологические срезы с окраской гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и импрегнацией по Футу. Тучные клетки в синовиальной мембране выявлялись по М.Г. Шубичу (1958) и при окраске толуидиновым синим.

В качестве подопытных животных использовали

половозрелых крыс линии \Vistor массой 150-180г. Эксперимент производился в семи сериях. 1-конгрольную серию составили 10 животных с интактными зубными рядами. В шести сериях у 30 животных моделировали окклюзионные нарушения (дефекты зубных рядов) следующим образом: под эфирным наркозом ежемесячно алмазными борами сошлифовывали коронки передних зубов, боковых зубов с одной стороны зубного ряда верхней или нижней челюсти, боковых с двух сторон зубного ряда верхней или нижней челюсти, боковых зубов вехней и нижней челюсти. Кровеносные сосуды в височно-нижнечелюстном суставе наливали тушь-формалиновой смесью в пропорции 9:1 объемом 10 т1 через левый желудочек сердца, лимфатические сосуды — 1ш1 через околосуставные ткани. Животные выводились из эксперимента передозировкой наркоза в сроки 1,3 и 6 месяцев.

С синовиальной оболочки готовились мазки-отпечатки. Часть капсул исследовали в виде нативных препаратов, на которых выявляли диаметр и количество кровеносных и лимфатических сосудов. Остальные препараты декальцинировались в трилоне «Б», фиксировались в 12% растворе формалина и заливали в парафин. Парафиновые срезы, мазки-отпечатки окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Ставились гистохимические реакции: реакция Хейла, реакции с альциановой и толуи-диновой синью с разными значениями рЬ, Шифф-реакция с соответствующими контролями. Гистохимические реакции оценивались полуколичественным методом, а именно: «++» - слабая, «+++» -умеренная, «++++» - интенсивная.

Диаметр и количество кровеносных и лимфатических сосудов измеряли под микроскопом «Биолам» с использованием винтового окуляр-микрометра МОВ-

1-15 при увеличении объектива 20 и 40. Результаты измерений обрабатывались методами вариационной статистики.

Фотографирование препаратов осуществлялось под микроскопом с автоматической отработкой экспозиции.

Препараты для сканирующей электронной микроскопии подвергались обезвоживанию методом критической точки углекислым газом в аппарате HITACHI, напылялись тонким слоем золота в вакуумном напылителе и просматривались под сканирующим электронным микроскопом фирмы HITACHI модели HHS-2R.

Клинический материал работы составляли 80 больных в возрасте от 26 до 62 лет (49 женщины и 31 мужчины) с различными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, находящиеся под наблюдением в Новосибирском областном артрологическом центре. В зависимости от вида дефектов зубных рядов больные были разделены на 4 группы:

I гр. малые дефекты (до 3-х зубов) - 7 человек

II гр. средние дефекты (4-6 зубов) — 31 человек

III гр. большие дефекты (6-13 зубов) — 20 человек

IV гр. полное отсутствие зубов — 22 человека

Больные с различными дефектами зубных рядов

проходили комплексное обследование: клиническое, рентгенологическое, функциональную артротомо-графию (АТГ), компьютерную артрото-мографию (KT), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Артротомография и магнитно-резонансная томография проводились в отделении лучевой диагностики Новосибирской областной клинической больницы на аппаратах "Diagnomax 125», EDR -750В и цифровом аппарате «Diagnost 94» («Philips»). Для проведения MP-томографических исследований пациентов с различными заболеваниями височно-

нижнечелюстного сустава использовался томограф «Vectra» (General Elektric) со сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений в аксиальной, сагиттальной, коронарной и косой плоскостях.

Компьютерная артротомография проводилась в Новосибирском областном диагностическом центре на компьютерном томографе третьего поколения «Tomoscan CX/S (Philips).

При проведении АТГ, KT и МРТ использовались методики Ильина А.А.(1995), Паутова И.Ю.(1995) и Дергилева А.П.(1995).

В работе была использована классификация внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава П.Г. Сысолятина, A.A. Ильина, А.П. Дергилева (2001). Все больные были распределены на 4 группы (табл.1).

Таблица 1

Виды внутренних нарушений BE [ЧС

№ гр Диагноз Количество больных

1. Хронический вывих головки нижней челюсти 7

2. Подвывих суставного диска ВНЧС Хронический вывих ВНЧС Хронический вывих ВНЧС, остеоартроз (вторичный) 7 9 15

3. Рецидивирующий вывих суставного диска Хронический вывих суставного диска Хронический вывих суставного диска, остеоартроз 8 6 6

4. Хронический вывих головки нижней

челюсти, остеоартроз 22

Всего 80

При повторном протезировании со снятием несъемных зубных протезов использовалась сконструированная нами лазерная установка на основе Nd: YAG лазера (Карсанов В.Т., Багаев С.Н., Майоров А.П., 2000, патент №

2000113999/14(014876).

Всем больным проводилось комплексное лечение, включая ортопедические методы - восстановление дефектов зубных рядов современными конструкциями съемных и несъемных протезов с восстановлением высоты прикуса и межальвеолярного расстояния, нормализацией соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава и последующим контролем методом линейной, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Результаты исследований и их обсуждение

В основе развития деформирующего остеоартроза лежит нарушение метаболизма структурных компонентов сустава (Павлова В.Н., 1980; Зайдман A.M., 1998), однако остаются не исследованными, как причины, так и патогенетические механизмы патологии. Поиск причинно-следственных связей привел к исследованию микроциркуляции сустава, представляющей собой упорядоченный структурно-функциональный комплекс, на основе которого осуществляются обменные и тканевые процессы. Этот тезис особенно актуален для функционирования сустава, в частности височно-нижнечелюстного, метаболизм которого можно определить, как закрытый (Павлова В.Н., 1980; Зайдман A.M., 1998). Синовиальная жидкость, состоящая из гиалуроновой кислоты, синтезируемой синовиацитами и плазмы крови, поступающей из капилляров синовиального слоя капсулы, является метаболитом для суставного хряща и диска. Состояние кровотока наряду с

резорбцией неутилизированных метаболитов и избытка синовиальной жидкости лимфатическими сосудами синовиальной оболочки определяют состояние гомеостаза эндоэкологического пространства (Бородин Ю.И., 1990).

Исследованию структурных компонентов височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях предшествовало изучение нормальных образцов на экспериментальном и клиническом материале. Эти изыскания были необходимыми в связи с отсутствием подобных работ, особенно касающихся роли микро-циркуляторного русла в обеспечении гомеостаза сложного многокомпонентного височно-нижне-челюстного сустава.

Особое внимание было уделено исследованию микроциркуляторного русла в ареолярной зоне синовиальной оболочки в связи с формированием синовиальной жидкости. Исследование пленочных препаратов и наливка тушью показали, что в поверхностном слое синовии располагаются кровеносные капилляры, диаметр которых чрезвычайно варьировал, от 20 до 24 мкм, особенно это касалось капиллярной сети ворсинок, которая залегала на поверхности под покровным слоем синовиацитов. Эти сосуды располагались между коллагеновыми и эластическими волокнами. Возможно, что волокнистые структуры и окружающий базофильный матрикс с интенсивной -метахромазией (рЬ-4,6 и рЬ-3,0) выполняли стабилизирующую роль. Эту «композицию» можно с нашей точки зрения отнести к гемато-синовиальному барьеру, контролирующему обменные процессы в синовии. Несколько глубже располагались посткапилляры, впадающие в венулы, диаметр которых более постоянен (24-27мкм). Вероятно эти сосуды синовиальной мембраны височно-

нижнечелюстного сустава принимают участие в транссиновиальном обмене, как это было представлено в исследованиях Манукян Л.А. (1977), В.Н. Павловой (1980), В.В. Банина (2000). В коллагеново-эластическом слое микрососуды височно-нижнечелюстного сустава, как и в коленном суставе (Манукян Л.А., 1977; Павлова В.Н., 1980; Ваганова В.Ш., 1982), выполняют трофическую и регуляторную функцию, которая обеспечивается артерио-венулярными анастомозами.

Одним из важнейших составляющих синовиальной среды сустава, обеспечивающих гомеостаз, являются лимфатические сосуды, которые также выявлялись нами, как в поверхностных, так и глубоких слоях. Поверхностные лимфатические капилляры и посткапилляры располагаются под слоем

синовиацитов, что может свидетельствовать о роли этих сосудов в транссудации избытка синовиальной жидкости из полости сустава. Надо полагать, что регуляторным механизмом транссудации является двигательная активность сустава. Глубокая сеть лимфатических сосудов располагается между поверхностным и глубоким слоями синовии и вывыполняет дренажно-депонирующую функцию, что согласуется с исследованиями В.Н. Павловой (1980), В.Ш. Вагаповой (1998).

Таким образом, непременным условием

нормального функционирования сустава является гемато-лимфатическое равновесие — необходимое условие микроциркуляции. Это взаимодействие обеспечивает эндоэкологический гомеостаз (Бородин Ю.Й., 2000) - непременное условие оптимальной функции сустава и в частности височно-нижнечелюстного. В связи с этим значительный интерес представляло выяснить зависимость структурных изменений в хрящевой и костной ткани

при нарушении конгруэнтности суставных

поверхностей на фоне различной степени окклюзионных нарушений. Научной предпосылкой исследования явилось изучение процессов микроциркуляции при нарушении окклюзии, как основы расстройства обменных процессов в тканях сустава. Патогенетические механизмы развития деформирующего остеоартроза исследованы на экспериментальной модели окклюзионных нарушений.

Правомочность экстраполяции экспериментальных исследований на клинические данные показано на материале, полученном на судебной медицине от пострадавших с однотипными окклюзионными нарушениями.

Исследования структурных компонентов

синовиальной среды суставов при разных видах окклюзии происходит однотипно, по нарастающей от первой до четвертой групп и может быть условно разделено на три стадии:

I. Стадия капилляро-трофической недостаточности.

Для этой стадии характерен комплекс изменений во всех структурных компонентах сустава и прежде всего в синовиальном слое капсулы и хрящевой ткани головки нижней челюсти. Морфогисто-химическими методами выявлено падение количества гиалуронатов в синовиацитах капсулы сустава и синовиальной жидкости; в хрящевой ткани нарушение целостости поверхностного хондро-гематического барьера и синтезируемых протео-гликанов в хондробластах. Надо полагать инициирующим фактором в морфогенезе структурных изменений является нарушение гомеостаза хрящевой ткани на фоне неадекватного механического фактора - инконгруэнтности суставных поверхностей и смены адекватной компрессии и релаксации, непременного условия нормального функционирования суставного

хряща (Павлова В.Н., 1980; Зайдман A.M., 1988 и др.). Эти изменения протекают на фоне увеличения диаметра кровеносных капилляров, посткапилляров и венул глубокой сосудистой сети, что наряду с локальными изменениями просвета нутритивных и дренирующих сосудов свидетельствуют о тенденции к возникновению застойных явлений. Наряду с преобразованиями путей гемомикроциркуляции в процессе изменения окклюзии наступают изменения и лимфатического русла синовиальной мембраны.

На этой стадии лимфатические капилляры приобретают неправильную форму; контуры их стенок становятся неравномерными. С позиций причинно-следственных связей на этой стадии можно выделить следующую последовательность событий. Начальное звено - гемодинамические нарушения, которые приводят к капилляро-трофической недостаточности, что наряду с нарушением лимфооттока, непременного условия тканевого гомеостаза по Ю.И. Бородину (1990) приводят к изменению в стройной системе функционирования: хрящ, синовия, синовиальная жидкость. Нарушение микроциркуляции, обеспечивающий транспорт метаболитов вызывает изменение проницаемости сосудистой стенки (концентрация вокруг сосудов тучных клеток и их дегрануляция). Компенсаторным или адаптивным процессом на изменение эндоэкологического равновесия по Ю.И. Бородину (1998) представляется концентрация соединительно-тканых клеток вокруг сосудов с последующей фибротизацией синовиального слоя капсулы, пролиферация синовиоцитов.

Известно, (Бородин Ю.И., 1998), что начальные звенья транспорта лимфы - это «щели» в тканях (интерстициальные пространства), являющиеся связующим звеном между кровеносными

капиллярами . и лимфатическими сосудами. Фибротизация синовии результирует нарушение градиента гидростатического давления в направлении «ткань - лимфа» - перенос интерстициального содержимого, в том числе и избытка синовиальной жидкости через стенку лимфатических капилляров затруднен. Этим, вероятно, можно объяснить дилятацию лимфатических капилляров в поверхностных слоях синовии. Остается труднообъяснимым нарушение целостности lamina splendens, ■ поверхностного хондро-гематического барьера. Можно предположить, что в условиях трофической недостаточности активизируется синтез цитокинов (в частности интерлейкина ), которые индуцируют выделение энзимов, в том числе и металлопротеаз (Dippe P.A., 2000), которые разрушают коллаген и по данным Imai (1997) угнетают синтез протеогликанов хондроцитами. Падение выявляемых протеогликанов (реакции с альциановым и толуидиновым синим) в хондроцитах и матриксе объективизирует высказанное предположение. В этот период более сохранными остаются глубокие зоны хряща. Однако нарушение равновесия между анаболическими и катаболи-ческими процессами в системе клетка-матрикс в сторону катаболизма приводит к дальнейшим структурным нарушениям - разволокнению, фрагментации матрикса и дистрофическим изменениям хондроцитов в глубоких слоях. Увеличивается количество клеток с пикнотичными ядрами, апоптозных тел, клеток-теней вокруг сосудов с последующей фибротизацией синовиального слоя капсулы. Уменьшение содержания протеогликанов приводит к нарушению рецепторной функции хондроцитов и в связи с этим усугублением процессов дистрофии в суставном хряще.

II. Стадия компенсаторных изменений или стадия репарации

Во второй стадии наблюдаются дальнейшие изменения морфологии синовиальной мембраны височно-нижнечелюстного сустава и её микроцир-куляторного русла. Поверхность синовиальной мембраны становится неровной за счет образования большого количества складок и ворсинок, утолщается её покровной слой, что происходит за счет пролиферации её клеток. В дальнейшем на всем протяжении синовиальной мембраны в покровном слое выявляется три-четыре и больше слоёв клеток. Последние имеют овальное или округлое ядро, нередко встречаются клетки с удлиненным ядром. Благодаря утолщению покровного слоя в указанные сроки эксперимента не определяются бывшие локальные истончения синовиальной мембраны — «люки». В волокнистых её слоях обнаруживаются скопления клеток с овальным и удлиненным ядром, цитоплазматические отростки которых ориентированы вдоль сосудов. Их больше около венул и лимфатических микрососудов. В окружении сосудов все чаще выявляются жировые клетки или их скопления. Нередко наблюдается нарастание синовиальной мембраны на суставной хрящ и суставные поверхности.

Этот срок характеризуется преобладанием изменений со стороны посткапиллярного и венулярного звеньев путей гемомикроциркуляции -во всех отделах синовиальной мембраны отмечается их расширение. Наряду с общим расширением путей оттока крови здесь часто отмечается локальное увеличение их диаметра. Формируются лакунарные расширения в местах слияния посткапилляров с венулами. Многие венулы приобретают сильную извилистость.

Артерио-венозные анастомозы от предшествующих отличаются узким просветом. Реакция лимфатических капилляров и посткапилляров выражается в сохранении их дилятации как в поверхностном, так и в глубоком коллагеново-эластических слоях. Наряду с общим расширением имеют место локальная дилятация капилляров и посткапилляров и формирование боковых выпячиваний. Однако, вследствие утолщения всех слоев синовиальной мембраны, наступает разъединение поверхностной ячеистой сети и слепо начинающихся отростков лимфатических капилляров от полости сустава.

В условиях изменения обменных процессов в синовиальной мембране, обусловленных нарушением микроциркуляции процесс функционирования структурных элементов сустава осуществляется на новом уровне - пролиферация синовиоцитов как компенсаторный процесс, попытка восстановить наработку основного метаболита хондроцитов - гиалуроновой кислоты. В некоторых ворсинах наблюдается процесс метаплазии и формирования хрящеподобных ворсин, клетки которых синтезируют сульфатсодержащие ГАГ. Надо полагать, что этот процесс можно характеризовать как высшую степень компенсаторной адаптации. На фоне глубоких микроциркуляторных нарушений (разъединение фиброзной тканью сосудистого русла от поверхности ворсин) закономерно формируется хрящевая ткань.

В хрящевой ткани сустава наряду с прогрессирующей дистрофией появляются участки пролиферации хондроцитов, увеличение содержания ГАГ вокруг клеток с низким полимерным состоянием, что свидетельствует о несостоятельности подобной регенерации. Регенераторный процесс наблюдается и в суставном диске, который имеет те же тенденции. Побуждающими регенераторный процесс являются

цитокины (Dinyl, 1998), которые поступают в сосудистое русло в результате повреждения клеток. Дистрофические изменения в хряще активизируют иммунные механизмы о чем свидетельствуют реакция лимфатических узлов (подчелюстных), появление лимфатических узелков с герминативными центрами, изменение корково-мозгового индекса и развития склеротических процессов.

III. Стадия деформирующего остеоартроза или субкомпенсации.

Нарушение эндоэкологического равновесия -гомеостаза тканевых структур в системе: микроциркуляция - метаболизм синовиоцитов, хондроцитов приводит к глубоким дистрофическим изменениям: регрессивному развитию кровеносных капилляров, изменению стенок сосудов и редукции лимфатического русла. В синовии развивается хронический синовит, поддерживаемый отсутствием элиминации избытка синовиальной жидкости в связи с изменением лимфообращения (редукции лимфатического русла).

Дистрофические изменения в хрящевой ткани прогрессивно нарастают и в зонах нагрузки практически отсутствует хрящевая ткань. В других участках поверхности головки нижней челюсти и суставной впадины на фоне резкого падения реакции на сульфатированные гликозаминогликаны

формируется либо волокнистый хрящ, либо фиброзная ткань. Надо полагать, что сформированная волокнистая ткань не способна выполнять амортизирующую роль, а нарушение микроциркуляции - обменно-трофическую функцию синовиальной среды сустава. В субхондральной зоне формируется компенсаторный субхондральный склероз. На этом фоне развиваются аутоиммунные

процессы, отражением которых являются

атрофические изменения в регионарном лимфатическом узле - появление узелков с герминативными центрами, изменение корково-мозгового индекса и развитие склеротических процессов. Для этой стадии развития патологического процесса характерна триада: глубокая дистрофия хрящевой ткани, синовит на фоне нарушения

микроциркуляции.

ВЫВОДЫ:

1. Синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, суставной хрящ и система микроциркуляции представляют собой генетически единую систему гомеостатического обеспечения двигательной функции височно-нижнечелюстного сустава.

2. Синовиальную мембрану височно-нижне-челюстного сустава можно рассматривать как сосудисто-синовиальный барьер. Кровеносные и лимфатические сосуды синовиальной мембраны являются морфологическим субстратом, обеспечивающим транссудацию синовиальной жидкости из кровеносных сосудов и резорбцию её в лимфатическое русло.

3. Кровеносные микрососуды синовиальной мембраны височно-нижнечелюстного сустава формируют две функционально специализированные сети: поверхностная - осуществляет транссудацию синовиальной жидкости, глубокая - регуляцию гемодинамики за счет артериовенозных анастомозов.

4. Важнейшим компонентом микроциркуляторного русла синовиальной мембраны височно-нижне-челюстного сустава являются лимфатические микрососуды, представленные глубокой и поверхностной сетью. Последняя, обращенная в сторону свободной поверхности синовиальной

мембраны осуществляет резорбцию синовиальной жидкости.

5. Микроциркуляторное русло синовиальной мембраны височно-нижнечелюстного сустава при окклюзионных нарушениях претерпевает ряд изменений, характеризующихся расширением путей оттока крови, регрессивным развитием кровеносных капилляров, увеличением количества артериовенулярных анастомозов, изменением стенок сосудов и редукцией лимфатического русла.

6. Нарушения структурных компонентов синовиальной среды височно-нижнечелюстного сустава при разных видах окклюзии происходит однотипно по нарастающей от первой до четвертой групп и может быть разделено на три стадии:

а) стадия капиллярно-трофической недостаточности: на фоне нарушения микроциркуляции морфогистохимическими методами выявлено падение синтеза гиалуронатов синовиацитами, нарушение хондрогематического барьера, дезорганизация матрикса хряща головки нижней челюсти и суставного диска.

б) стадия компенсаторных изменений: в условиях нарушения обменных процессов в синовиальной мембране, обусловленных изменением микроциркуляции наблюдается пролиферация синовиацитов, попытка восстановить наработку основного метаболита хондроцитов - гиалуроновой кислоты. В хрящевой ткани головки височно-нижнечелюстного сустава и диске наблюдаются участки пролиферации хондроцитов, синтезирующих низкомолекулярные гликоз-аминогликаны.

в1 стадия деформирующего остео артроз а (стадия декомпенсации): для этой стадии патологического процесса характерна триада - глубокая дистрофия хрящевой ткани головки височно-нижнечелюстного сустава и суставного диска, синовит. Эти изменения развиваются на фоне нарушения микроциркуляции в синовиальной оболочке сустава,

7. Дистрофические изменения в хрящевой ткани головки височно-нижнечелюстного сустава и диске (фрагментация матрикса) активизируют аутоиммунные процессы, о чём свидетельствуют реакции регионарных лимфатических узлов -появление лимфатических узелков с герминативными центрами, изменение корково-мозгового индекса и развитие склеротических процессов.

8. Ортопедическая коррекция соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава и своевременное рациональное протезирование дефектов зубных рядов является методом профилактики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава и предусматривает: избирательное пришлифовывание зубов, восстановление целостности зубных рядов современными конструкциями съемных и несъемных протезов с восстановлением высоты прикуса и межальвеолярного расстояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава обязательно должно проводиться ортопедическая коррекция

соотношения элементов височно-нижнечелюст-ного сустава с учетом топографии и величины дефектов зубных рядов, нормализации

окклюзионных взаимоотношений, высоты прикуса и межальвеолярного расстояния.

2. Учитывая дистрофические изменения элементов ви сочно-нижнечелюстного сустава и представленную последовательность развития остеоартроза, выраженность симптомов и стадию заболевания можно выделить следующие подходы к лечению:

а) система мероприятий, обеспечивающая оптимальную трофику и функционирование всех элементов височно-нижнечелюстного сустава, коррекцию гомеостаза и стимуляцию регенерации хрящевой ткани в) при снижении регенераторных потенций организма может быть использован другой подход в основе которого лежит эндопротезирование, наряду с известной тотальной или частичной заменой элементов сустава их металлическими, керамическими или биотканевыми аналогами, существует возможность создания биопокрытий на костных суставных поверхностях, но с сохраненной анатомической формой.

3. Независимо от выбранного метода существенный успех в лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и остеоартроза может быть достигнут только при комплексном воздействии на все звенья патогенеза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сысолятин П.Г., Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A. Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и их лечение окклюзионными шинами. Обзор литературы. //

МРЖ, разд.12. -1990. - №6. -С.1- 4.

2.Курнина JI.T., Иванов В.А., Карсанов В.Т. Использование рентгенографии для определения положения мыщелкового отростка при дисфункции ВНЧС // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. 11-ой научн. конф. врачей посвященной 45-летию Победы в ВОВ 7 июня 1990г. - Новосибирск, -1990. -С.287-288.

3. Иванов В.А., Карсанов В.Т., Ильин A.A., Брега И.Н. Репозиция суставного отростка в лечении внутренних нарушений. ВНЧС // Труды конф. хирургов-стоматологов ВУЗ Грузии: Тез. докл. -Тбилиси. -1990. -С. 137-142.

4. Иванов В.А., Карсанов В.Т. Состояние микрорельефа суставного диска ВНЧС в норме // Актуальные проблемы биологии и медицины: Тез. докл. 51-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск. -1990. -С.167.

5. Карсанов В.Т., Иванов В.А., Олесова В.Н. Краниостат для получения рентгеновских снимков в стоматологии // Рационализация и изобретательство в стоматологии: Тез.докл.-Новосибирск.-1990.-С. 104.

6. Парфенов О.Г., Карсанов В.Т., Иванов В.А., Олесова В.Н. Методика забора диска ВНЧС // Рационализация и изобретательство в стоматологии: Тез.докл.- Новосибирск.-1990,-С.105.

7. Бурухин A.A., Сысолятин П.Г., Карсанов В.Т, Иванов В.А. Протезное ложе при средних дефектах зубных рядов и его влияние на состояние суставного диска ВНЧС // Современные методы формирования протезного ложа в стоматологии: Тез. докл. - Новосибирск.

-1991. -С.29-32.

8. Сысолятин П.Г., Бурухин A.A., Карсанов В.Т. Морфология внутрисуставного диска ВНЧС при малых дефектах зубных рядов // Казанский вестник стоматологии. -1995. -№1. -С.65-68.

9. Карсанов В.Т., Зайдман A.M. Результаты морфогистохимических исследований внутрисуставных дисков височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубного ряда у лиц разного возраста // Бюл. СО РАМН. -1996. -№4. -С.89-93.

10. Карсанов В.Т. Значение ортопедических методов лечения при дисфункциях ВНЧС // Общественное здоровье в Сибири. Первичная и вторичная профилактика наиболее распространенных стомато-логических заболеваний: Тез.докл.- Новосибирск.- 1997.-С.54.

11. Карсанов В.Т., Наумов К.А., Майоров А.П., Тарасов В.М. Лазерное разрезание несъемных конструкций зубных протезов при их снятии. // Современные проблемы стоматологии. Труды IV Международной конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения».- Том 5.-Новосибирск.- 1998. - С. 108-109.

12. Иванов В.А., Куприянов И.А., Карсанов В.Т. Опыт применения металлокерамических протезов на недепульпированных зубах // Современные проблемы стоматологии: Тез. докл.-Новосибирск.-1998.-С. 68-69.

13. Садыкова B.C., Карсанов В.Т., Наумов К.А., Бордзиловский Д.С., Кожин A.B., Майоров А.П. Использование режима обратной связи при удалении поврежденных твердых тканей зуба. // Современные проблемы стоматологии. Труды IV Международной конференции «Актуальные

проблемы электронного приборостроения».- Том 5.-Новосибирск.- 1998. - С. 106-107.

14. Карсанов В.Т., Ерзина C.B., Кожин A.B., Наумов К.А. Экспериментальное применение лазера ER: YAG в стендовом варианте для хирургической обработки ямок и фиссур зубов у детей и подростков. // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века". - Новосибирск.- 1999. - С.

377-378.

15.Соскина JI.B., Резникова Е.О., Власова Л.Ф., Карсанов В.Т. Опыт ортопедического лечения при затрудненном открывании рта и дефектах твердого нёба // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века" - Новосибирск.- 1999. - С.

378-379.

16. Карсанов В.Т., Власова Л.Ф., Резникова Е.О. Энергетические характеристики некоторых базисных пластмасс // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века". - Новосибирск.- 1999. - С. 380-381.

17. Карсанов В.Т., Наумов К.А., Майоров А.П., Тарасов В.М., Кожин A.B., Бордзиловский Д.С. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для разрезания штампованной коронки при осложнении кариозного процесса. // Актуальные вопросы современной медицины. Тез. докл. 9-ой научно-практической конференции врачей «Новосибирск на рубеже XXI века". - Новосибирск. 1999. - С. 377.

18. Наумов К.А., Карсанов В.Т., Кожин A.B.,

Майоров А.П. Экспериментальное применение импульсного твердотельного лазера при снятии металлических коронок. // Новые

биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Материалы международной конференции. Красноярск. 2000 - С. 90-91.

19. Бордзиловский Д.С., Кожин A.B., Карсанов В.Т., Наумов К.А. Стоматологическая лазерная установка, предназначенная для снятия одиночных металлических коронок и коронок мостовидных протезов опорных зубов. // Труды V международной конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения». Том 5. - Новосибирск. 2000. - С. 18-21.

20. Наумов К.А., Карсанов В.Т., Зайдман A.M. Морфологическое исследование твердых тканей зубов и десны у крыс при разрезании коронок лазером и бором. // Тез. докл. научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. -Новосибирск. 2000. - С. 570.

21. Карсанов В.Т., Королёва Т.Н., Зайдман A.M. Исследование лимфообращения ВНЧС у животных в норме // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Международная научная конференция НИИКиЭЛ. Новосибирск.-2000.-С. 142.

22. Карсанов В.Т., Королёва Т.Н., Зайдман A.M. Морфологические исследования крово- и лимфообращения ВНЧС у животных в норме // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Международная научная конференция НИИКи ЭЛ.-Новосибирск.-2000.-С. 143-144.

23. Карсанов В.Т., Королёва Т.Н., Зайдман A.M. Деформирующий остеоартроз при дефектах зубных рядов у животных в эксперименте // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии. Международная научно-практическая конференция.- Красноярск.-2000.-С.64-65.

24. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н., Зайдман A.M. Результаты морфогистохимических исследований элементов височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц у лиц с полным отсутствием зубов // Бюл.Сиб.Отд-ния РАМН.-2000.-№3-4(97-98).-С.107-108.

25. Карсанов В.Т., Иванов В.А., Зайдман A.M. Морфологические исследования структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава в норме // Бюл. Сиб. Отд-ния РАМН.-2000.-№3-4(97-98).-С.109-111.

26. Карсанов В.Т., Королёва Т.Н., Зайдман A.M. Морфологические исследования структурных элементов ВНЧС в норме у животных // Актуальные вопросы современной медицины. — Тез. докл. десятой научно-практической конференции врачей,- Новосибирск.-2000,-С.323-324.

27. Ильин A.A., Иванов В.А., Карсанов В.Т., Куприянов И.А., Титаренко A.B. Окклюзия и внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы современной медицины. - Тез. докл. десятой научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-2000.- С.333-334.

28. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н. Гистохимическая структура внутрисуставных дисков ВНЧС при интактных зубных рядах // Тез. докл. научной

сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. Новосибирск.-2000.-С. 5 60.

29. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н. Морфология внутрисуставного диска ВНЧС при нефиксированном межальвеолярном расстоянии // Тез. докл. научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии.- Новосибирск.-2000.-С.561.

30. Ильин A.A., Куприянов И.А., Карсанов В.Т., Иванов В.А. К вопросу комплексной терапии внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Тез. докл. научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. Новосибирск.-2000.- С.563.

31.Маслов И.А., Мишина Н.Г., Карсанов В.Т. Опыт восстановления дефектов твердых тканей зубов 2 класса по Влеку композиционными вкладками // Тез. докл. научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. Новосибирск.-2000.- С.569.

32. Карсанов В.Т., Зайдман A.M. Структурные изменения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов // Ортопедия, травматология и протезирование. - Харьков.- 2000. - №2. - С.54-56.

33. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н. Гистохимическое исследование ВНЧС при окклюзионных нарушениях в эксперименте // Тез. докл. 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Новосибирск.-2001 .-С.159.

34. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н. Морфологическое

исследование жевательных мышц при окклюзионных нарушениях в эксперименте // Тез. докл. 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.- Новосибирск.-

2001.- С.160.

35. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н., Зайдман A.M. Морфофункциональные изменения капсулы ВНЧС при окклюзионных нарушениях в эксперименте // Актуальные вопросы современной медицины. - Тез. докл. одиннадцатой научно-практической конференции врачей.- Новосибирск.-2001 .-С.436.

36. Бородин Ю.И., Зайдман A.M., Карсанов В.Т., Исаева Т.Н. Исследование лимфотока ВНЧС при окклюзионных нарушениях на экспериментальной модели // Материалы V Международного научного симпозиума, посвященного 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН. -Бишкек.-2001.-С.223-225.

37. Карсанов В.Т., Исаева Т.Н., Зайдман A.M. Исследование лимфообращения ВНЧС при окклюзионных нарушениях на экспериментальной модели. // Материалы V Международного научного симпозиума, посвященного 10-летию НИИКиЭЛ СО РАМН. -Бишкек.-2001.-С. 252-254.

38. Карсанов В.Т., Зайдман A.M., Исаева Т.Н., Сапунова H.A. Морфогистохимическое исследование жевательных мышц при дефектах зубных рядов у экспериментальных животных // Морфология и хирургия. Труды НГМА.- вып.З.-

2002.- С.70-71.

39. Карсанов В.Т., Зайдман A.M., Исаева Т.Н., Сапунова H.A. Микроциркуляторные и структурно-функциональные изменения синовиальной оболочки ВНЧС при дефектах

зубных рядов в эксперименте // Морфология и хирургия. Труды НГМА. - вып.З. - 2002. -С.68-70.

Патент на изобретение. Багаев С.Н., Майоров А.П., Карсанов В.Т., Наумов К.А., Кожин A.B., Тарасов В.М. Способ удаления зубных коронок и устройство для его реализации. № 2000113999/14(014876).

Подписано в печать 22 февраля 2002 г., заказ № 0132 Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 84x60 1/16. Типография НГМА_