Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация лечения больных с вторичным остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава на фоне дислокаций суставного диска.

На правах рукописи

Фелькер Вячеслав Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА НА ФОНЕ ДИСЛОКАЦИЙ СУСТАВНОГО ДИСКА

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Фиск -2013 г.

пая т

005059345

005059345

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Сулимов Анатолий Филиппович Официальные оппоненты: Сысолятин Павел Гаврилович

Левенец Анатолий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор. Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

доктор медицинских наук, профессор. Красноярский государственный медицинский университет, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « мая 2013 г. в (2 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644099, г. Омск, ул. Ленина, д.12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д.12

Автореферат разослан апреля 2013 г.

Ученый секретарь \п .

диссертационного совета \ Недосеко Владимир Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одной из значимых проблем в современной стоматологии является ранняя диагностика и лечение патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта (Писа-ревский Ю.Л., 2003). Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний ВНЧС сложны в связи с тем, что зачастую наблюдаются яркие и характерные проявления одновременного поражения вегетативных и центральных отделов нервной системы, мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти, костной и хрящевой ткани сустава, связок, нарушение окклюзии зубных рядов.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава является заболеванием с прогредиентным течением. При длительном воздействии этиологического фактора, а иногда и после его устранения в суставе происходят глубокие, зачастую необратимые изменения, вызывающие нарушение функции. Многие авторы указывают на то, что дисфункция ВНЧС всегда сопровождается нарушениями внутренних структур сустава (Аникеев Ю. М., 2004; Коротких Н. Г., 2007; Paegle D. Г., 2003).

Среди заболеваний ВНЧС ведущее место занимают так называемые «внутренние нарушения», под которыми понимают разнообразные изменения внутрисуставных взаимоотношений, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних (Хвато-ва В.А., 1996; Manfredini D., 2009; Okeson J. Р., 2009).

Несмотря на многочисленные исследования, лечение вторичного остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава на фоне дислокаций суставного диска остается одной из значимых проблем в современной стоматологии, и его изучение продолжается. На сегодняшний день имеется множество методик лечения данной патологии (Костина И. Н., 2002; Коротких Н. Г., 2003, 2007; Bergé S. et al., 2001; González-García R. et al., 2006), однако, учитывая инвазивность, воможные осложнения, а также стоимость многих методик, чрезвычайно важным становится прогнозирование эффективности и целесообразности проводимых лечебных мероприятий. Проведенное исследование направлено на поиск решения данной проблемы.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения больных с вторичным остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава на фоне дислокаций суставного диска.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических, функциональных и структурных изменений при вторичном остеоартрозе ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска у пациентов, получавших традиционное лечение.

2. Изучить динамику клинических, функциональных и структурных изменений при вторичном остеоартрозе ВНЧС на фоне невправляемых дис-

локаций суставного диска у пациентов, в комплексную терапию которых был включен хондропротектор.

3. Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения вторичного остеоартроза ВНЧС традиционным методом и с включением хондропротектора.

4. Разработать критерии прогнозирования эффективности лечения вторичного остеоартроза ВНЧС на фоне дислокаций суставного диска.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с невправ-ляемыми дислокациями суставного диска.

Научная новизна

Изучено влияние препарата хондропротективного ряда на течение вторичного артроза височно-нижнечелюстного сустава и показана его эффективность при лечении больных с данным видом патологии.

Проведена оценка клинических признаков вторичного остеоартроза ВНЧС на фоне дислокации суставного диска как критериев прогнозирования исходов его лечения.

Предложен алгоритм обследования и лечения больных с дислокациями суставных дисков ВНЧС, учитывающий наличие воспалительных изменений в суставе, характера клинической картины при обращении, что дает возможность улучшить дифференциальную диагностику основных форм дислокаций суставного диска ВНЧС, а также оптимизировать выбор лечебной тактики при вторичном остеоартрозе.

Практическая значимость

Применение в клинической практике предложенного алгоритма лечения с включением в комплекс мероприятий препарата хондропротекторного действия позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться в короткие сроки при минимальном инвазивном воздействии стойких положительных результатов, заключающихся в уменьшении болевого синдрома, улучшения функции, стабилизации высоты хрящевого покрытия суставных поверхностей ВНЧС.

Разработанные критерии прогнозирования течения дегенеративных изменений ВНЧС позволяют выделить среди больных с дислокациями суставного диска группу риска по прогрессированию деформирующих форм остеоартроза.

Использование предложенного алгоритма обследования дает возможность улучшить дифференциальную диагностику основных форм дислокаций суставного диска ВНЧС.

Внедрение

Результаты проведенного исследования используются при лечении больных с заболеваниями ВНЧС на базе МУЗ ГКСП № 1; материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на стоматологическом факультете ОмГМА; опубликовано методическое пособие.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на XV Международной конференции-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 3-5 марта 2009; XVI Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 2-4 марта 2010; XVIII Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 29февраля-2 марта 2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, описывающих результаты клинических и инструментальных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 работ- на русском языке и 183 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 33 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в комплексную терапию больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска препарата-хондропротектора позволяет получить более стойкий результат при купировании болевого синдрома, а также предупредить прогрессирование деструкции суставного хряща.

2. Максимальное межрезцовое расстояние и амплитуда боковых движений нижней челюсти при обращении больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне невправляемого смещения суставного диска является высокоинформативным критерием прогноза результата комплексного лечения с включением хондропротектора у данной категории пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе МУЗ ГКСП №1 г. Омска с 2009 по 2012 гг. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

На первом этапе исследования для оценки эффективности применения хондропротективного препарата «Алфлутоп» ("Биотехнос", Румыния) нами проведено когортное проспективное рандомизированное исследование.

Обследовано 45 человек с вторичным остеоартрозом на фоне дислокаций суставного диска ВНЧС в возрасте от 16 до 40 лет. Количество пациентов, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы Epi Info (версия 6) с учетом численности генеральной совокупности и ожидаемого уровня распространенности изучаемого явления. Рандомизация проведена при помощи таблицы случайных чисел.

Рис. 1. Дизайн исследования

Критерии включения: 1.Больные с вторичным артрозом ВНЧС на фоне невправляемого смещения суставного диска. 2.Возраст- 16-40 лет.

Критерии исключения: 1 .Аутоиммунные заболевания соединительной ткани. 2. Синдромальные формы ДСТ. 3. Заболевания ЦНС. 4. Психические заболевания. 5. Индивидуальная непереносимость хондропротектора «Алфлутоп». б.Травмы челюстей и операции в ЧЛО в анамнезе.

Для оценки эффективности «Алфлутопа» все больные с остеоартрозом ВНЧС были разделены случайным образом на две группы, идентичные по поло-возрастному составу.

Первой группе пациентов (23 человека) после установления диагноза изготавливали окклюзионную шину, после чего проводили артропункцию, лаваж суставной полости и репозицию суставного диска, курс НПВС (Ильин А.А.,2003, 2004; Кравченко Д. В., 2007; Натас1а У. й а1., 2008). Далее проводилось внутрисуставное (№10) и внутримышечное введение (№10) препарата «Алфлутоп» в течение пяти недель. Во второй группе (группе сравнения, 22

человека) - проводилась аналогичная терапия без применения хондропротек-торов.

Все больные были подвергнуты общепринятым клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования.

Клинические методы исследования. Выяснение жалоб, хронологии развития заболевания, сбор анамнеза жизни, внешний осмотр, характер движения нижней челюсти. Максимальное межрезцовое расстояние и амплитуду боковых движений нижней челюсти устанавливали при помощи штангенциркуля. Пальпация головки нижней челюсти и жевательной мускулатуры.

Динамику болевого синдрома оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на момент обращения, в наилучший и наихудший периоды заболевания, через Змее, и 1год.

Методы оценки стоматологического статуса. Оценивали состояние слизистой оболочки, форму альвеолярных отростков, соотношение зубов и челюстей; выявляли аномалии прикуса, дефекты и деформации зубных рядов, заболевания зубов и пародонта, наличие и качество пломб и зубных протезов. Для выявления преждевременных контактов выполняли окклюдо-граммы с помощью пластин бюгельного воска.

Психо-эмоциональный статус пациентов оценивался при помощи теста Спилбергера-Ханина для определения личностной и реактивной тревожности.

Для оценки выраженности симптомов мышечно-суставной дисфункции использовался клинический индекс дисфункции Helkimo М. (1979).

С помощью диагностического алгоритма, разработанного на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Центра последипломного обучения ОмГМА, проводили оценку выраженности дисплазии соединительной ткани (Викторова И.А., 1993).

Лучевые методы. Оценку состояния костных элементов ВНЧС проводили при помощи 64-слайсного мультиспирального компьютерного томографа Aquilion фирмы Toshiba. Анализ изображения осуществлялся с использованием мультипланарных реформатов в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Дислокация суставного диска подтверждалась данными функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые проводились на магнитно-резонансном томографе Signa Infiniti фирмы General Electric с рези-стивным магнитом напряженностью 1 Тесла. Использовались Т1 и Т2-взвешенность, секвенция, частичное пространственное насыщение (PS3D 50/20) с толщиной выделяемого среза 1 мм. Всем пациентам проводилось измерение высоты суставного хряща в области вершины головки нижней челюсти.

При подтверждении диагноза пациент направлялся к врачу-ортодонту для функционального гнатологического обследования и изготовления ок-клюзионной шины. Шина использовалась пациентами в течение трех месяцев. Далее выполнялся артроцентез с лаважем суставной полости. Вмешательство проводилось под местной анестезией раствором 2% лидокаина. По-

g

еле этого под повышенным внутрисуставным давлением производили мануальную дистракцию суставных поверхностей и репозицию суставного диска. Сразу после процедуры больной открывал рот в полном объеме. В первой группе манипуляция заканчивалась введением в полость сустава препарата -хондропротектора — «Алфлутоп» в объеме 1 мл. После вмешательства накладывалась асептическая повязка. Для закрепления результатов операции устанавливалась окклюзионная шина. Все пациенты были поставлены на диспансерный учет, динамика заболевания оценивалась через 3 месяца и 1 год.

На основании годичного наблюдения за пациентами, прошедшими курс комплексного лечения с включением хондропротектора «Алфлутоп», проведено изучение прогностической значимости данных первичного осмотра для оценки предполагаемых исходов лечения в соответствии с выбранными критериями. С этой целью мы использовали метод пошаговой бинарной логистической регрессии. С учетом специфичности и чувствительности диагностических тестов, а также порога разделения и классификации признаков по уровню прогностической значимости строилась характеристическая кривая (ROC).

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (х2), информационной статистики Кульбака. Для проверки статистических гипотез также применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вил-коксона (Т), числовых данных двух независимых групп — U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп - критерий Краскела-Уоллиса (Н).

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты перенесли процедуру артропункции и лаважа без осложнений. После мануального вправления диска амплитуда открывания рта у пациентов в основной группе составила 40,17+0,97 мм, в группе сравнения -41,59+0,48 мм. Все больные в послеоперационном периоде принимали нестероидный противовоспалительный препарат «Нимесулид» по 100 мг 2 р. в день в течение Зх дней. Болевой синдром после манипуляции полностью купировался через 1-3 суток. Пациенты пользовались окклюзионными шинами в течение 3-х месяцев.

Через 3 месяца от начала лечения жалобы на умеренное ограничение открывания рта предъявляли 5 человек (21,7%) в основной группе и 7 в группе сравнения (31,8%). Данное явление, с нашей точки зрения, объясняется нарастанием внутрисуставного адгезивно-спаечного процесса, что подтверждается данными артроскопического исследования (Коротких Н. Г., 2007; Hamada Y. et al. 2008). В обеих группах большинство пациентов не предъявляло жалоб на боль в области пораженного сустава. Незначительные

боли сохранились при жевании грубой пищи, широком открывании рта отмечали 4 пациента (17,4%) первой группы и 3 пациента (13,6%) второй. Таким образом, через 3 месяца можно говорить об идентичном характере течения заболевания, субъективно оцениваемом больными (табл. 1).

Таблица 1

Показатель До лечения Через 3 j Wilcoxon Matched Pairs мес. I Test, T, p

Груши 1 (п=23)

ВАШ (момент осмотра) 3,48 0,91 3,92, 0,0001

ВАШ (наилучш. период) 1,35 0,48 3,18, 0,0015

ВАШ (наихудш. период) 6,96 3,48 4,2, <0,001

Группа 2 (п=22)

ВАШ (момент осмотра) 2,55 0,59 3,84, 0,0001

ВАШ (наилучш. период) 1.23 0,36 2,9, 0,0037

ВАШ (наихудш. период) 6,86 3,45 4,11, <0,001

Однако при обследовании через год было установлено, что в группе сравнения у 13 из 22 наблюдаемых (59,1%) возобновились боли, которые купированы назначением НПВС и физиопроцедур, тогда как в основной группе боли отмечали лишь пятеро из 23 пациентов (табл. 2).

Таблица 2

Показатель Через 3 мес. Через год Wilcoxon Matched Pairs Test, T, p

Группа 1 (n-23)

ВАШ (момент осмотра) 0,91 0,30 2,31, 0,0207

ВАШ (наилучш. период) 0,48 0,17 1,6, 0,1097

ВАШ (наихудш. период) 3,48 1,65 3,81, 0,0001

Группа 2 (п=22)

ВАШ (момент осмотра) 0,59 2,00 3,82, 0,0001

ВАШ (наилучш. период) 0,36 1,55 3,51, 0,0005

ВАШ (наихудш. период) 3,45 6,05 3,85, 0,0001

Приведенные факты свидетельствуют, что применение препарата «Алфлутоп» в комплексной терапии больных с вторичным артрозом ВНЧС на фоне невправляемой дислокации суставного диска позволило получить более стойкий результат при купировании болевого синдрома. Такой эффект можно объяснить повышением в тканях концентрации гиалуроновой кислоты, ответственной за вязко-эластические свойства нормальной синовиальной жидкости и способной инактивировать ряд медиаторов воспаления (Лукина Г. В. и др. 2001, 2004; Коршунов Н. И., 2003; Светлова М. С., 2003).

Межрезцовое расстояние при максимальном открывании рта (ММР) после лечения увеличилось в обеих группах и оставалось стабильным в течение года (рис. 2).

45,00 мм

35,00

30,00

25,00

15,00

10,00

0,00

.......1 @ Группа 1 ! 40,17 , 41 59 38,52

.......{ П Групла 2 1 38,45

Г*- |

24,73 |

25,83 -ь ж

шщ тіш В ' . |

И я щщ

В ___=3

ММР

обращение.

ММР

репозиция

ММР через! год

Рис. 2. Максимальное межрезцовое расстояние (ММР) в динамике

Примечание: статистически значимых различий не выявлено (р >0,05)

Анализ боковых движений нижней челюсти свидетельствует об аналогичной с максимальным межрезцовым расстоянием динамике. После лечения движения в сторону, противоположную пораженному суставу, сравнялись с амплитудой движения в сторону больного сустава - также в обеих группах. Аналогичные показатели движения нижней челюсти в обеих группах объясняются отсутствием влияния препарата - хондропротектора «Алфлутоп» на внутрисуставной адгезивно-спаечный процесс.

Оценивая выраженность симптомов мышечно-суставной дисфункции при помощи клинического индекса дисфункции НеНато М., мы наблюдали следующие изменения. В основной группе улучшение отмечалось у всех пациентов. В группе сравнения улучшение отмечалось у 72,7% пациентов (табл.3). Нами были выявлены достоверные различия в изменении функции пораженных суставов у лиц контрольной и основной групп, что свидетельствует о более полном восстановлении функции сустава на фоне применения препарата «Алфлутоп», что, по мнению многих авторов (Гроппа Л.1995; Лукина Г. В. 2001, 2004; Алексеева Л. И.,2003), объясняется улучшением вязко-эластических свойств синовиальной жидкости.

Таблица 3

Показатель Группа Ї - Алфлутоп (п=23) Группа 2 - контроль (п=22) и г Р

М БЕ Р25 Р50 Р75 М ЭЕ Р25 Р50 Р75

Индекс при обращении 12,87 0,97 8,0 12,0 16,0 14,86 1,28 10,0 15,0 21,0 208,0 -1,02 0,3069

Индекс через 1 год 3.52 0,35 2,0 3,0 5,0 11,82 1,29 6,0 11,0 16,0 28,5 -5,10 0,0000

Анализируя высоту суставного хряща по данным МРТ, мы наблюдали следующую картину. В основной группе отсутствие отрицательной динамики отмечалось у 18 из 23 больных (78,3%), у 5 пациентов (21,7%) определялось незначительное уменьшение высоты суставного хряща. В группе сравнения у всех пациентов была выявлена отрицательная динамика: результаты контрольной магнитно-резонансной томографии демонстрировали убыль суставного хряща (рис. 3).

Таким образом, данные показатели свидетельствует о том, что введение хондропротектора в комплекс лечебных мероприятий при вторичном остеоартрозе ВНЧС оказывает влияние на динамику структурных изменений суставного хряща ВНЧС, стабилизируя убыль хрящевой ткани, что указывает на хондропротективную активность препарата.

Хрящ при обращении * Хрящ через 1 год **

Рис.3. Высота суставного хряща в динамике по данным МРТ

Примечание: * р >0,05, ** р <0,05

Нами проведено исследование, направленное на оценку возможностей прогнозирования исходов данного вида лечения на этапах первичного обследования по минимальным клиническим признакам. Мы рассматривали следующие показатели, регистрируемые у пациента на момент обращения: межрезцовое расстояние при максимальном открывании рта; амплитуда боковых движений нижней челюсти в «здоровую» сторону; интенсивность болевого синдрома, определяемая визуально-аналоговой шкалой на момент исследования, в наилучшие и наихудшие периоды болезни; давность заболевания с момента появления первых признаков дислокации диска; давность блокирования открывания рта; наличие у пациентов дисплазии соединительной

ткани; индекс дисфункции ВНЧС Helkimo; оценка реактивной и личностной тревожности тестом Спилберга — Ханина в баллах; характер окклюзионных нарушений; толщина хряща на момент обращения, определяемая при помощи МРТ в миллиметрах (табл. 4).

Таблица 4

Прогностическая информативность клинических показателей

Критерий Показатель Чувствительность Специфичность Уровень значимости (Р)

Максимальное межрезцовое расстояние (мм) <26 55,00 100,00 0,0255

Амплитуда боковых движений н/ч (мм) S4 70,00 100,00 <0,0001

Интенсивность болевого синдрома на момент обращения (баллы) >1 82,86 30,00 0,6028

Давность блокирования открывания рта (нед) <6 70,00 66,67 0,4875

Данность заболевания (нед) <18 68,57 50,00 0,6827

Индекс НеБато М. (баллы) <15 65,00 66,67 0,6458

Личностная тревожность (баллы) <51 90,00 33,33 1,0000

Реактивная тревожность (баллы) <32 45,00 100,00 0,2172

Наличие окклюзионных нарушении* >1 57,14 70,00 0,0830

Толщина суставного хряща (мм) >1,2 70,00 66,67 0,4565

Примечание: * О-отсутствуют оюслюзионные нарушения, l-имеются оккяюзионные нарушения

В качестве критериев успешного исхода лечения мы использовали совокупность следующих параметров: снижение интенсивности болевого синдрома не менее 60% по ВАШ, увеличение амплитуды открывания рта не менее 30% по сравнению с исходным или при достижении 40 мм, снижение индекса дисфункции ВНЧС M. Helkimo. Результаты лечения рассматривали через 1 год. Анализ параметров для использования в качестве факторов исхода был проведен методом пошаговой бинарной логистической регрессии, строилась характеристическая кривая (ROC) (рис.4; рис.5).

100-Specificity

Рис. 4. Кривая ROC - анализа межрезцового расстояния при максимальном открывании рта на момент обращения

100-Specificity

Рис. 5. Кривая ROC - анализа амплитуды боковых движений нижней челюсти в «здоровую» сторону на момент обращения

На этапе ROC-анализа установлено, что в основной группе пациентов, получавших Алфлутоп в составе комплексного лечения, в качестве критериев исхода проводимой терапии можно использовать следующие показатели, выявляемые при первичном обращении: межрезцовое расстояние при макси-

мальном открывании рта и амплитуда боковых движений нижней челюсти. Все остальные показатели в плане прогноза значения не имеют.

В соответствии с полученными результатами, при регистрации до начала лечения межрезцового расстояния при максимальном открывании рта более 26 мм и амплитуды боковых движений нижней челюсти в здоровую сторону более 4 мм вероятность достижения положительного результата лечения, согласно выбранным критериям, снижается.

Данные выводы получены при оценке эффективности лечения пациентов с включением в комплекс лечебных мероприятий препарата «Алфлутоп». Следует отметить, что в группе сравнения с традиционным лечением ни для одного из перечисленных показателей не выявлены статистически значимые предикторы.

На основании проведенного исследования нами предложен и применен следующий алгоритм ведения больных с невправляемыми дислокациями суставного диска ВНЧС (рис. 6).

При обращении больного с клиникой закрытого блока пациенту выполняется магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава с целью уточнения положения диска и определения состояния хрящевого покрытия суставных поверхностей. В тех случаях, когда клиника блокировки сопровождается явлениями синовиита, а анамнез не является типичным для вывиха диска, проводится курс противовоспалительной терапии (ингибиторы циклооксигеназы, терапия гелий-неоновым лазером), чтобы избежать ложноположигельного заключения по данным МРТ. При подтверждении диагноза больной направляется к врачу-ортодонту для функционального гнатологического обследования и изготовления окклюзионной шины, позволяющей разгрузить структуры ВНЧС, прежде всего диск и биламинар-ную зону. Период ношения шины составляет в среднем три месяца. В случае, если максимальное межрезцовое расстояние превышает 26 мм, а амплитуда боковых движений нижней челюсти в здоровую сторону - 4 мм, осуществляется динамическое наблюдение.

Если же функциональные нарушения более выражены (максимальное межрезцовое расстояние менее 26 мм, а амплитуда боковых движений нижней челюсти в здоровую сторону менее 4-х мм), выполняется артроцентез с лаважем суставной полости и репозиция суставного диска. Манипуляция заканчивается введением в полость сустава препарата - хондропротектора — «Алфлутоп» в объеме 1 мл. Затем проводится курс интраартикулярного и внутримышечного введения препарата «Алфлутоп», по 10 инъекций каждый. Режим введения препарата следующий - 10 внутримышечных инъекций (по 1 инъекции в сут. в течение 10 дней) и 10 интраартикулярных (1 инъекция в 3 дня). После восстановления амплитуды открывания рта больной направляется к врачу - ортодонту или ортопеду для нормализации функциональной окклюзии.

1 I

Рис.6. Алгоритм ведения больных с невправляемыми дислокациями суставного диска ВНЧС

Полученные результаты доказывают, что применение в клинической практике предложенного алгоритма с включением в комплекс мероприятий препарата хондропротекторного действия «Алфлутоп» позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться в короткие сроки при минимальном инвазивном воздействии стойких положительных результатов, заключающихся в улучшения функции сустава, купировании воспалительных явлений и болевого синдрома, а также в стабилизации толщины суставного хряща,

обеспечивающего амортизационную функцию. Наиболее отчетливо проявилось действие препарата при долгосрочном контроле болевого синдрома.

Выводы

1. У пациентов с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска, получающих традиционное лечение в виде артроцентеза, сплинт-терапии и физиопроцедур через 3 месяца отмечается положительная динамика, заключающаяся в восстановлении функции сустава, купировании воспалительных явлений и болевого синдрома. Однако, при обследовании через 1 год у 59,1% больных было отмечено возобновление воспалительных явлений и болевого синдрома умеренной выраженности, а также незначительная убыль хрящевой ткани сустава (с 1,68+0,09 до 1,28+0,07мм). В целом, как успешный был расценен результат лечения у 68,18 % больных.

2. У пациентов с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска, в комплексную терапию которых был включен хондропротектор, в 86,96 % случаев отмечается положительная динамика, заключающаяся в восстановлении функции сустава, долгосрочном купировании воспалительных явлений и болевого синдрома, а также в стабилизации толщины суставного хряща у 78,3% больных.

3. При проведении сравнительной оценки эффективности лечения пациентов с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска установлено, что включение в комплексную терапию хондропротектора позволяет получить более стойкий результат при купировании болевого синдрома, а также предупредить прогрессирование деструкции суставного хряща.

4. В качестве критериев исхода проводимой терапии информативными являются следующие показатели, выявляемые при первичном обращении: межрезцовое расстояние при максимальном открывании рта (26 мм) и амплитуда боковых движений нижней челюсти (4 мм). При регистрации показателей, превышающих указанные, вероятность достижения положительного результата лечения, согласно выбранным критериям, снижается.

5. Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов с дислокациями суставного диска позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику различных форм дислокаций суставного диска на фоне воспалительных явлений височно-нижнечелюстного сустава, а так же лечебную тактику при вторичном остеоартрозе ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска.

Практические рекомендации

1. У больных с синовиитом ВНЧС на фоне внутренних нарушений рекомендуется проводить противовоспалительную терапию перед проведением МРТ, что позволяет избежать ложного заключения о невправляемом смещении суставного диска.

2. В комплекс лечебных мероприятий у больных с вторичным остео-артрозом ВНЧС на фоне переднего невправляемого смещения суставного диска целесообразно включать препараты хондропротективного ряда, обладающие структурно-модифицирующими свойствами.

3. При выборе тактики лечения больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне переднего невправляемого смещения суставного диска следует учитывать следующие показатели, выявляемые при первичном обращении: межрезцовое расстояние при максимальном открывании рта (26 мм и менее) и амплитуда боковых движений нижней челюсти (4 мм и менее). При значительном ограничении подвижности нижней челюсти используемая нами методика позволяет добиться существенного улучшения и, наоборот, у пациентов, обратившихся на прием без значительных функциональных расстройств, вероятность достижения положительного результата лечения предложенной методикой снижается.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / П.И. Ивасенко, Р.К. Савченко, М.И. Мискевич, В.В. Фелькер. - М.: Мед. кн., 2009. - 116 с.

2. Сулимов А.Ф. Комплексное лечение больных с дислокациями суставного диска ВНЧС / А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, В.В. Фелькер // Маэстро стоматологии. - 2010. - № 4. - С. 46-50.

3. Комплексное лечение больных с вторичными артрозами ВНЧС на фоне дислокаций суставного диска / В.В. Фелькер, А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, С.И. Аксенов // Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Одесса, 2011. - С. 8-16.

4. Сулимов А.Ф. Диагностика и комплексное лечение больных с вторичным остеоартрозом ВНЧС / А.Ф. Сулимов, Р.К. Савченко, В.В. Фелькер//ВестникСурГУ. Медицина.-2011.-№ 8.-С. 108-113.

5. Комплексное лечение больных с вторичным остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава / А.Ф. Сулимов, В.В. Фелькер, Р.К. Савченко, С.И. Аксенов // Российский стоматологический журнал. — 2012. -№ 1.-С. 32-34.

6. Комплексное лечение вторичного остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава и прогнозирование его исходов / А.Ф. Сулимов, В.В. Фелькер, Р.К. Савченко, С.И. Аксенов // Институт стоматологии. - 2012. - № 4. - С. 82-83.

7. Комплексное лечение больных с дислокациями суставного диска ВНЧС / Ю.Г. Худорошков, В.В. Фелькер, А.И. Игумнов, Р.К. Савченко // Комплексный подход к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний : материалы всерос. молодеж. конф. в рамках фестиваля науки.-СПб., 2012.-С. 110-112.

Перечень сокращений и аббревиатур ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав ДСТ - дисплазия соединительной ткани ВАШ - визуально-аналоговая шкала

MPT — магнитно-резонансная томография

ROC — характеристическая кривая, использовавшаяся для построения прогностических моделей

ММР — максимальное межрезцовое расстояние НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

На правах рукописи

Фелькер Вячеслав Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ОСТЕОАРТРОЗОМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА НА ФОНЕ ДИСЛОКАЦИЙ СУСТАВНОГО ДИСКА

14.01.14 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013 г.

Подписано в печать 22.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08