Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови при геморрагическом васкулите у детей

На правах рукописи

РГ6 од

НАГАЕВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

СТРУКТУРН0-1У1ЕТА60ЛИЧЕС1ШЙ СТАТУС ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - ¡997

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Балашева И.И. доктор медицинских наук, профессор Новицкий В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буиимелева Л.П. кандидат медицинских наук Карпова Г.В.

Ведущая организация: Алтайский медицинский университет (г. Барнаул)

Защита состоится "_"_1997 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета Сибирского государственного медицинского университета по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт,2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634 050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Белобородова Э.И.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Геморрагический паскудит (ГБ) - одно из распространенных и тяжелых в детском возрасте иммунных заболеваний, в основе которого лежит системный микротромбоваскулит. По современным представлениям, ГВ относится к классическим иммунокомплексньш заболеваниям, при которых происходит поражение сосудистой.стенки циркулирующими иммунными комплексами и активированными компонентами системы комплемента. Однако патогенез заболевания изучен не полностью. Имеющиеся в литературе сведения в основном касаются механизмов нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза [Федорова Л.Г., 1983; Анмут С.Я., 1988; Баркаган Л.З. и соавт., 1990; Лившиц А.И., 1991]. В то же время факт вовлечения в патологический процесс системы эритрона остается мало изученным. Так, во многом неясными остаются характер и патогенетические механизмы развития анемии при ГВ у детей. В литературе встречаются лишь единичные указания на развитие анемии постгеморрагического типа, особенно при абдоминальном и почечном синдромах [Ильин A.A., 1984; Баркаган З.С., 1988; Митерев Ю.Г., 1992J. В то же время, появились сообщения, что гемокоагуляционная и реологическая активность эритроцитов выступает в качестве важного звена тромбообразования и ДВС-синдрома [Григорьев Г.П., Давыдов A.B., 1976; Бессмельцев С.С., 1988].

Исходя из этого, несомненный научный интерес представляет дальнейшее изучение некоторых мало изученных сторон патогенеза заболевания, в частности, состояния периферического звена эритрона при различных формах ГВ у детей. Используя современные методы исследования структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови, можно получить ценную информацию о функциональном состоянии эритрона на разных этапах развития патологического процесс, причем обнаружить эти

изменения раньше, чем произойдут манифестные сдвиги количественных показателей красной крови. Следует учесть и тот факт, что сохраняющиеся к моменту выписки больных из стационара нарушения структуры популяции эритроцитов, их качественная неполноценность и наклонность к микрогемолизу, легко могут впоследствии привести к развитию анемических состояний у детей при воздействии даже незначительно возмущающих эри-тропоэз факторов. Знание особенностей нарушения красной крови при различных формах ГВ у детей и проведение в соответствии с этим их коррекции представляет, следовательно, не только научный интерес, но и практическую значимость. •

Цель исследования: изучить структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови и механизмы нарушения периферического звена эритрона при ГВ у детей, обосновать патогенетически оправданные подходы к их профилактике и коррекции.

Проведенное исследование было сосредоточено на решении следующих задач:

1. Вскрыть особенности клинического течения ГВ у детей на современном этапе.

2. Изучить структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови (особенности поверхностного рельефа, концентрация сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса, величина плотного остатка, интенсивность гемолиза) у здоровых детей и больных различными формами ГВ.

3. Выявить взаимосвязь между особенностями клинической картины заболевания и состоянием периферического звена эритрона у детей.

4. Обосновать подходы к коррегирующей терапии выявленные нарушений эритропоэза.

Научная новизна и практическая значимость работу. В результате проведенного исследопания описаны особенности клинического течения ГВ у детей в последние годы. Впервые изучена роль нарушений системы эри-трона в патогенезе ГВ у детей и установлена связь между особенностями течения заболевания и состоянием эритропоэза. Установлено, что у всех больных ГВ, независимо от количественных показателей красной крови, отмечаются характерные нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови: снижение показателей сухой массы, концентрации сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса, возрастание интенсивности гемолиза эритроцитов, сокращение количества дискоцитов и увеличение числа переходных, ггредгемолитических и дегенеративных форм клеток. Выявленные нарушения носят стойкий характер и наиболее выражены у пациентов с тяжелыми абдоминально-почечными формами заболевания.

Вскрыты механизмы нарушения периферического звена эритрона у детей с различными формами ГВ. Показано, что механизм развития анемии при этом заболевании сложен И обусловлен не только геморрагическим синдромом, но и микротравмированием и деструкцией эритроцитов в зоне микроциркуляции сгустками фибрина, дестабилизацией мембран красных клеток крови в процессе гемокоагуляции с последующим их гемользом, нарушением гемоглобинизации эритроидных элементов в костном мозге и поступлением в кровь качественно неполноценной продукции.

. Установлено, что в механизмах нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у детей с различными формами ГВ ведущую роль играют активация свободно-радикального окисления липидных структур эритроцитов в процессе гемокоагуляции, что приводит к ускоренному старению зрелых циркулирующих эритроцитов, укорочению продолжительности их жизни и удалению из кро-

вогока. В свою очередь, деструктивно-измененные эритроциты, циркулируя в кровотоке в повышенном количестве, усиливают степень гиперкоагулеми-ческой реакции при ГВ, отрицательно влияя на течение основного заболевания;

Полученные результаты комплексного изучения периферического звена эритрона при ГВ у детей, позволяют выявить наиболее значимые информативные и диагностические важные показатели и обосновать новые подходы коррекции нарушений эритропоэза при этом заболевании.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены на конференции для педиатров города и районов области "Геморрагические заболевания у детей" (Томск, 1996); на 11 Российской научно-практической конференции с международным участием "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (Москва, 1997); на 111 Международном конгрессе "Иммунореабилитация и реабилитация в медициие"(Израиль, 1997); на научной конференции "Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера" (Красноярск, j 997); на конференции ученых России и стран СНГ, посвященной 90-летию со дня рождения Е.Ф.Ларина "Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы" (Томск, 1997).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 154 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введет«!, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы {156 - отечественных и 115 - иностранных источников). Иллюстративный материал представлен 21 рисунком» 11 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту: "

1. Клиническая картина геморрагического васкулита у детей в последние годы характеризуется длительным, волнообразным течением с

частым присоединением абдоминального и почечного синдромов и развитием анемии у ЗВ% больных.

2. Развитие геморрагического васкулита у детей сопровождается выраженными нарушениями периферического звена эритрона: снижением показателен сухой массы, концентрации сульфгидрильных групп и липопротеннового комплекса, возрастанием интенсивности гемолиза, нарушением поверхностной архитектоники эритроцитов. Выявленные нарушения носят стойкий характер и наиболее выражены у пациентов с тяжелыми абдоминально-почечными формами заболевания.

3. На основании полученных данных обоснованы патогенетические подходы терапевтической коррекции этих нарушений.

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 174 ребенка в возрасте от 1 года 8 месяцев до 15 лет. Из них было 124 больных различными формами ГВ и 50 практически здоровых детей (контрольная группа).

Больные дети находились на лечении в гематологическом отделении детской клиники Сибирского Государственного медицинского университета в период с 1990 по 1996 годы.

Из 124 больных ГВ у 23 диагностирована чисто кожная форма, у 45 -кожно-суставная, у 35 - с присоединением абдоминального синдрома, у 21 ребенка -'заболевание протекало с поражением почек.

Наряду с изучением особенностей клинического течения ГВ у 50 больных проведена специальная комплексная оценка состояния периферического звена эритрона в сравнении с таковым у здоровых детей. При этом определялись количественные показатели красной крови, концентрация

сульфгидрильных групп' и липопротеинового комплекса, величина сухой массы клеток, осмотическая резистентность эритроцитов, их поверхностная архитектоника.

•Уровень общего гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов определяли общепринятыми гематологическими методами (Кост Е.А., 1975).

Для выявления SH-групп мазки крови окрашивали по методу Chevremont, Frederic (1943), для выявления липопротеинового комплекса -по методу Barenbaum (1956). Оптическую плотность измеряли на микроскопе "Люмам И2" методом одноволнового фотометрирования при длине волны монохроматического света 590 мм. На основании полученных данных рассчитывали концентрацию изучаемых субстратов на единицу клеточной поверхности, строили эритрограммы и определяли средние значения показателей в каждой группе обследованных. Сухую массу эритроцитов определяли методом интерферометрии с помощью поляризационно-интерференционного микроскопа "Biolar" (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1983).

Образцы для сканирующей электронной микроскопии готовили по методике Г.И.Козинца и соавт., (1982), изучали в электронном микроскопе "РЭМ - 200". Для количественной характеристики различных типов рельефа

поверхности эритроцитов производили подсчет 1000 клеток от каждого об-

i

следованного, используя классификации Г.И.Козинца, Ю.А.Симоварта (1984) и Б.В.Ионова, А.М.Чернуха (1981).

Регистрацию интенсивности гемолиза эритроцитов проводили в процессе инкубации их в солевой среде высокой концентрации по методу М.В.Голованова (1991). '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение особенностей клинического течения ГВ у 124 детей, находившихся на лечении в гематологическом отделении детской клиники Сибирского Государственного медицинского университета показало, что в по-

следние годы отчетливо наметилась тенденция к увеличению числа больных ГВ, поступающих в клинику, все чаще встречаются сочетанные варианты - с присоединением абдоминального и почечного синдромов (таблД).

Таблица 1

Распределение детей, больных ГВ, по позу, возрасту и клиническим формам

Период наблюдения Всего Клинические формы ГЦ Пол Возраст

кожная кожно-суставная а&домина ЛЬН8И почечная м д доЗ лет 3-6 лет 7-15 лег

1990- 1993 48 12 19 13 4 17 31 1 22 25

1993 - 1996 76 и 26 22 17 41 35 5 31 40

Участились случаи длительного, с неоднократными рецидивами • (22,6%), а нередко (7,2%) - волнообразного течения заболевания.

Изучение анамнеза детей с различными формами ГВ показало, что у части больных наблюдался неблагоприятный преморбидный фон. Так, 35,3% детей с кожной и кожно-суставной формами ГВ и 55% - с присоединением абдоминального и почечного синдромов, родились от матерей с патологическим течением беременности. Всего 29% детей, больных ГВ, находились на естественном вскармливании. Железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести отмечалась в раннем возрасте у 28% детей с простой формой ГВ и в 35,7% случаев - у больных с более тяжелым течением заболевания. Дети часто (четыре и более раз в год) болели острыми респираторными инфекциями (35,5% с кожной и кожно-суставной формами и 40,3% - с абдоминально-почечным синдромами ГВ). Проявления экссуда-тивно-катарального диатеза наблюдались в 17,7% случаев среди детей с простой формой ГВ и в 25% случаев среди пациентов с абдоминально-

почечными формами васкулита. 15,3% детей с различными формами ГВ имели отягощенный аллергологический анамнез, а у двух больных отмечались явления атонического дерматита.

У большинства детей (82%) обнаружены очаги хронической инфекции носоглотки с высоким уровнем обсемененности зеленящим стрептококком, распространенный кариес, глистные инвазии.

Самым характерным, патогномоничным для ГВ являлось наличие симметричной мономорфнон геморрагической сыпи на коже (кожный синдром). Она была обнаружена у всех детей, преимущественно На разгиба-тельных поверхностях голеней и рук, вокруг суставов, на ягодицах. Кровоизлияния имели багровую окраску, часто (37,9%) приобретали сливной характер; У 6 детей сыпь осложнилась центральными Некрозами эпидермиса.

Вторым по частоте после кожных проявлений являлось вовлечение в процесс суставов - суставной синдром, который был обнаружен нами за весь период исследования у 45 (36,3%) детей.

Особую тяжесть течению заболевания придавал абдоминальный синдром (28,2%), который проявлялся внезапно приступами схваткообразных болей в животе, повторной рвотой, а в тяжелых случаях напоминал картину "острого живота" с обильным кишечным кровотечением.

Следует отметить наметившуюся также в последние годы тенденцию к увеличению числа больных ГВ с поражением почек и хронизэцией процесса. Так, за весь период наблюдения почечный синдром выявлен нами у 21 больного (16,9%). Из них у большинства (81%) клиника почечного синдрома - это фактически острый гломерулонефрит, развившийся на фоне кожного, суставного или других синдромов. Однако в 19% случаев почечное поражение приняло характер хронического ' гломерулонефрита (рецидивирующего и персистирующего).

Наряду с изучением особенностей клинического течения ГВ у 50 зольных проведена комплексная оценка состояния периферического звена »ритрона. Анализ количественных показателей красной крови у обследо-занных нами детей позволил установить факт развития анемии легкой сте-тени в 38% случаев. При этом развитие патологического процесса в более -яжелом его проявлении - с присоединением абдоминального и почечного :индромов - сопровождалось снижением концентрации гемоглобина и ко-шчества эритроцитов в 63,2% случаев. Изучение аналогичных показателей ' детей с кожной и кожно-суставной формами ГВ выявило признаки анемии I 36,8% случаев.

Комплексная антитромботическая терапия способствовала постепен-юму восстановлению количественных показателей красной крови (табл.2).

К окончанию периода госпитализации у больных кожной и коашо--уставной формами ГВ количественные показатели красной крови полно-тью нормализовались и уже не отличались от таковых в группе здоровых ;етей. У больных же с присоединением абдоминального и почечного син-ромов концентрация общего гемоглобина даже к моменту выписки из ста-.иоиара продолжала достоверно отличаться от значений контроля (р < ,05), составляя лишь 122,36 ± 3,0 г/л (табл.2), Низкие темпы восстановле-ия общегематологических показателей при гастроинтестиналыюм и по-ечном синдромах у больных ГВ свидетельствовали о тяжести и длителыш-ги сосудистого поражения, его'высокой активности.

Применение метода интерференционной микроскопии в наших иссле-овациях показало, что острый период ГВ у детей сопровождался достовер-ым (р < 0,001) снижением показателей сухой массы эритроцитов - до 27,38 0,81 пг у детей с кожной и кожно-суставной формами и до 26,84 ± 0,44 пг больных с присоединением абдоминального и почечного синдромов ГВ 1ри 32,34 ± 0,22 пг у здоровых детей). Анализ структуры популяции эрит-

п

Таблица 2

Динамика показателен красной крови у здоровых детей, больных кожной и кожно-суставной формами (числитель) и с присоединением абдоминального и почечного синдромов (знаменатель) геморрагического

васкулпта, X ± т

Показатель Норма До лечения В процессе лечения Перед выпиской

Гемоглобин 128,33 ± 1,47 117,38 + 2,83* 124,45 + 2,71 126,50 + 2,74

г/л * 116,40±3,20* 118,50 + 2,19* 12236 + 3,0*

Эритроциты 4,43 ±0,11 4,05 ±0,14* 4,24 + 0,13 4,27 ±0,09

х101г/л 4,10 + 0,15 4,25 + 0,10 4,28 + 0,13

Ретикулоциты 7,0 ±0,56 6,7510,53 9,71 + 0,69* 7,17 + 0,48

%о 6,83 + 0,67 . 11,14 ±0,82* 7,14 + 0,5

Сухая масса 32,34 ± 0,22 27,38 + 0,81* 29,58 + 0,60* 32,25 ±0,62

пг 26,84 ±0,44* 27.69 + 0,72* 29,60 ¿0.78*

Интенсивность, гемолиза 3,4 ± 0,34 5,5 ± 0,36* 4,25 + 0,26 3,8 + 0,37

усл.ед. 8,20 + 0,58* 7,44 + 0.42* 5.43 + 0,45*

Примечание. Звездочкой отмечена достоверность различий в сравнении с группой здоровых детей.

роцнтов по степени насыщения их гемоглобином позволил выявить признаки ее явной перестройки в обеих группах наблюдения. Основная масса эритроцитов имела плотный остаток в пределах 20 - 29 пг, одновременно среди циркулирующих эритроцитов появлялся патологический пул функционально неполноценных, бедных гемоглобином клеток с массой 15-19 пг, которые у здоровых детей не встречались. Количество клеток, наиболее насыщенных гемоглобином, то есть с содержанием плотных веществ в пределах 40 - 49 лг в разгар ГВ было максимально сниженным.

В процессе лечения отмечалось постепенное увеличение показателя сухой массы эритроцитов, наиболее выраженное у детей с простой формой ГВ - до 29,58 ± 0,60 пг (р < 0,01). У пациентов-с тяжелыми абдоминально-почечными формами ГВ величина сухой массы эритроцитов в процессе терапии существенно не менялась и составляла 27,69 ± 0,72 пг (р < 0,001). Не происходило значительных сдвигов и в структуре популяции эритроцитов.

К моменту выписки детей с кожной и кожно-суставной формами ГВ из стационара средние значения концентрации сухих веществ в эритроцитах не отличались от таковых в контрольной группе - 32,25 ± 0,62 пг. Вместе с тем структура популяции эритроцитов оставалась нарушенной: не исчезали полностью самые "легкие", функционально неполноценные клетки, оставалась высокой доля клеток с низким содержанием плотного остатка в пределах 20 - 29 пг. Перед выпиской детей с тяжелыми абдоминально-почечными формами ГВ из стационара величина твердого компонента эритроцитов все еще (р < 0,01) не достигала соответствующих значений у здоровых детей и составляла 29,61 ± 0,60 пг. Структура популяций красных клеток по данному показателю, несмотря на положительные тенденции, оставалась в значительной степени нарушенной.

Таким образом, тяжесть сосудистого поражения и присоединение у части больных явлений гломерулонефрита оказывало заметное повреждаю-

щее действие на систему эритрона, нарушая процессы гемоглобинизации эритроидных элементов и служило отражением неэффективного эритропо-

эза.

Согласно современным представлениям, эритроциты принимают активное участие в патогенезе внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром сопровождается фрагментацией эритроцитов и в значительной степени их микротравмированием отложившимися в зоне микроциркуляции сгустками фибрина. Не исключены и другие влияния, поскольку необходимым условием внутрисосудистого тромбообразования является активация фосфолипазы Аг форменных элементов крови, процессов свободноради-кального окисления липидных структур эритроцитов, образование лизо-фосфолипазы и, как следствие - дестабилизация мембран красных клеток крови. Показано, что даже на начальных этапах свертывания крови происходит достоверное снижение общего количества БН-групп и липопротеино-вого комплекса, снижение активности Са2+ -АТФ-азы и Ыа+,К+-АТФ-азы, усугубляющих деструкцию эритроцитарных мембран.

Проведенные нами исследования позволили установить, что развитие ГВ у детей сопровождается значительным снижением содержания БН-групп

и липопротеинового комплекса в эритроцитах периферической крови

»

(табл.3).

Так, концентрация липопротеинового комплекса в эритроцитах у детей с кожной и кожко-суставной формами ГВ составила в острый период 0,395 ± 0.023 усл.ед., а у детей с присоединением абдоминального и почечного синдромов - 0,414 ± 0,020 усл.ед. при 0,590 ± 0,016 уся.ед. у здоровых детей (р < 0,001). Процесс лечения больных сопровождался незначительным повышением суданофильных компонентов мембран эритроцитов и даже к моменту выписки детей из стационара содержание липопротеинового комплекса оставалось достоверно ниже аналогичных значений в группе контро-

м

Таблица 3

Концентрация липопротекдов (усл.ед.) и сульфгндрильиых групп (усл.ед.) в эритроцитах периферической крови у здоровых детей, больных кожной и кожио-оуставиой формами (числитель) и с присоединением абдоминального

и почечного синдромоа (знаменатель) геморрагического васкулита, Х+т

Сроки исследования Лнпопротсшювьш Р Сульфгндрнльиые Р

комплекс групяы

Здоровые дети 0,590 + 0,016 0.257 ±0.013

До лечения 0,395 ±0,023 <0,001 0,193 + 0,016 <0,01

0,414 ±0,020 <0,001 0,179 + 0,012 <0,001

В процессе лечения 0,412 ±0,021 '<0.001. 0,216 ± 0,018 <0,05

0,423 ±0,022 <0,001 0,214 ±0,013 <0,0-5

Перед выпиской 0,489 + 0,013 <0,001 0,222 ±0,010 <0,05

0,510± 0,010 <0,01 0,220 ±0,012 <0,05 ■

ля (табл.3). В процентном распределении эритроцитов по изучаемому показателю отчетливо сохранялся сдвиг влево.

Содержание тиоловых соединений в эритроцитах периферической крови в разгар' ГВ также было значительно уменьшено - до 0,193 ± 0,016 усл.ед; (р < 0,01) у больных кожной и кожно-суставной формами ГВ и до 0,179 ± 0,012 усл.ед. (р < 0,001) у пациентов с присоединением абдоминального и почечного синдромов при 0,257 ± 0,013 усл.ед. в группе здоровых детей. Распределение эритроцитов по концентрации БН-групп характеризовалось преобладанием клеток с низким содержанием изучаемого субстрата. В процессе базисной терапии содержание сульфгидрильных групп в эритроцитах периферической крови постепенно возрастало, однако к моменту выписки больных ГВ из стационара концентрация тиоловых соединений так и не достигала значений контроля (табл.3). В распределении эритроцитов по содержанию вН-групп сохранялся1 пул клеток с очень низким (менее 0,15 усл.ед.) содержанием субстрата.

Таким образом, гиперкоагуляция, лежащая в основе патогенеза геморрагического васкулита, закономерно приводит к снижению концентрации липопротеинового комплекса и сульфгидрильных групп в эритроцитах периферической крови и, как следствие - к дестабилизации мембран красных клеток С последующим их гемолизом.

Доказательством этого феномена явились результаты изучения интенсивности гемолиза эритроцитов периферической крови по уровню свободного гемоглобина в плазме у детей с различными формами ГВ.

В коде исследования нами обнаружено, что в период развернутых клинических проявлений заболевания да начала проведения патогенетической терапии гибель зрелых эритроцитов периферической крови резко усилена. При этом интенсивность гемолиза эритроцитов зависела от формы и гажести заболевания. Наиболее высокие значения гемолиза (до 8,20 ± 0,58

усл.ед.) наблюдались у больных с присоединением абдом"нального и почечного синдромов, наименьшие (до 5,5 ± 0,36 усл.ед.) - у детей с кожной и кожно-суставной формами ГВ (по сравнению с соответствующим показателем у здоровых детей - 3,40 ± 0,34 усл.ед.) (рис. 1).

В процессе лечения детей с простой формой ГВ интенсивность гемолиза эритроцитов имела выраженную тенденцию к снижению до 4,25 ± 0,26 усл.ед. и практически полностью нормализовалась к моменту выписки - 3,8 ± 0,37 усл.ед. В группе детей с присоединением абдоминального и почечного синдромов, тяжесть патологического процесса, распространенность блокады микроииркуляции фибриновыми сгустками, сохраняющееся микротравмирование и деструкция эритроцитов периферической крови, несмотря на проводимую базисную терапию, обусловливали лишь незначительное снижение интенсивности гемолиза эритроцитов до 7,44 ± 0,42 усл.ед. (р < 0,001). К моменту выписки больных этой группы из стационара показатель гемолиза эритроцитов был далек от нормы и составлял 5,43 ± 0,45 усл.ед. (р <0,01).

Таким образом, можно утверждать, что развитие геморрагического иаскулита у детей сопровождается нарушением структуры и функции мем-эран эритроцитов и их гемолизом. В связи с этим использование метода :канирующей электронной микроскопии для изучения периферической срови больных различными формами геморрагического васкулита пред-:тавляло определенный интерес.

В. ходе исследования нами выявлены выраженные нарушения струк-гурных характеристик мембран эритроцитов и их формы. При этом в ост-)ый период болезни обращало на себя внимание значительное снижение тела нормальных дисковидных форм эритроцитов - до 83,16 ± 0,30% у де-ей с кожной И кожно-суставной формами ГВ и до 76,95 ± 0,54% в условиях ■ фисоединения абдоминального и почечного синдромов (у здоровых детей -

рис.1 Интенсивность гемолиза эритроцитов периферической крови у здоровых детей и больных простой и абдоминально-почечной формами ГВ

87,73+0,07%, р < 0,001). Количество обратимо измененных (эллипсовидные, плоские диски, дискоциты с гребнем, с одним выростом, с множественными выростами, в форме "тутовой ягоды"), предгемолитиче-ских (куполообразные, сферические, в виде "спущенного мяча") и дегенеративных форм клеток в этот период исследования, напротив, достоверно превышало соответствующие нормальные значения. Более выраженные нарушения процентного соотношения морфологических форм эритроцитов наблюдались у детей с тяжелыми абдоминально-почечными формами заболевания (рис.2). В процессе лечения заметных признаков нормализация эритроцитарной популяции по морфологическому составу в обеих группах наблюдения выявить не удалось.

К моменту выписки больных из стационара количество дисковидных клеток по-прежнему оставалось достоверно ниже аналогичных значений у здоровых детей и составляло 85,99 ± 0,38% (р < 0,05) у больных с простой формой ГВ и 81,64 ± 0,24% (р < 0,001) у пациентов с абдоминально-почечным синдромами заболевания. Содержание предгемолитических и гемолитических форм эритроцитов достоверно превышало соответствующие показатели у здоровых детей.

Таким образом, нарушение структурно-функциональны* свойств мембран эритроцитов ускоряет старение клеток и сокращает продолжительность их жизни. Следствием указанных изменений является уменьшение приживаемости красных клеток в кровяном русле, проявление несовершенства эритроцита как биологической системы.

Известно, что деструктивно-измененные эритроциты обладают повышенным коагуляционным потенциалом (достоверно укорачивают силиконовое, кефалиновое и каолиновое время свертывания) по сравнению с эритроцитами здоровых детей. Поврежденные эритроциты в большей степени проявляют "фосфолипидные" свойства за счет естественной асимметрии

в здоровые дети

• □ до лечения

<? в процессе лечения

л перёд выпиской

рис.2 Пространственное распределение точек', соответствующих процентному содержанию дисковидных (ось А), переходных (ось В) и репереходных (ось С) форм эритроцитов периферической крови у здоровых детей и больных абдоминально-почечными формами геморрагического васкулита. .

мембраны. Перестройка мембран, приобретение ими гетерофазной струму-ры преврашает их в матрицы для взаимно ориентированного связывания и активации факторов свер-гывания.

Усиление степени тромбофилии под воздействием поврежденных эритроцитов, по мнению А.И.Гришок и соавт. (1988), является тромбоопас-кым и требует терапевтической коррекции.

Для выявления взаимосвязи между отдельными изученными показателями структурно-метаболического статуса зрелых эритроцитов периферической крови детей, больных ГВ, нами проведен корреляционный анализ (с применением парного коэффициента корреляции), позволяющий выявить ряд закономерностей.

Так, установлено, что уровень общего гемоглобина имеет высокую степень сопряженности с числом эритроцитов (г = 0,688), содержанием в них плотных веществ (г = 0,725), количеством дисковидных эритроцитов (г = 0,620) и тесную обратную корреляцию с интенсивностью гемолиза эритроцитов (г = 0,727), количеством переходных (г = -0,522) и дегенеративных форм клеток (г = -0,561). Кроме того, установлена прямая положительная сопряженность величины сухой массы эритроцитов с уровнем двояковогну- ■ тых форм красных клеток крови (г = 0,744) и обратная - с количеством пере: ходных (г = -0,710), дегенеративных форм эритроцитов (г = -0,711) и интенсивностью гемолиза (г = -0,732).

Концентрация липопротеинового комплекса в эритроцитах периферической крови дает высокие положительные парные коэффициенты корреляции с содержанием БН-групп (г = 0,659), показателем сухой массы эритроцитов (г = 0,742), количеством дисковидных эритроцитов (г = 0,721) и, напротив, высокие отрицательные - с содержанием переходный (г = -0,748), дегенеративных форм (г = -0,722) и интенсивностью гемолиза эритроцитов (г = -0,746). .

Обращали на себя внимание высокие положительные коэффициенты корреляции концентрации тиоловых групп эритроцитов с показателем сухой массы (г = 0,702), содержанием дисковидных эритроцитов (г = 0,709) и высокие отрицательные - с интенсивностью гемолиза красных клеток (г = -0,686), количеством переходных (г = -0,725) и дегенеративных форм эритроцитов (г = -0,743).

Можно отметить также наличие высоких положительных и отрицательных корреляционных связей между процентным содержанием отдельных морфологических форм эритроцитов, что косвенно свидетельствует о существовании их динамической взаимосвязи и не противоречит концепции Везз1з (1972) о способности эритроцитов к трансформации из одной формы в другую. .

Обнаружены также высокие положительные коэффициенты корреляции при анализе взаимосвязи интенсивности гемолиза эритроцитов с процентным содержанием переходных (г = 0,734), дегенеративных форм эритроцитов (г = 0,688) и высокий отрицательный коэффициент - с количеством дисковидных форм клеток (г = -0,690).

Выявленные сильные корреляционные связи между изученными показателями структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у детей с различными формами ГВ свидетельствуют об их причинно-следственном характере и глубоком взаимовлиянии друг на друга:

V .

Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что в последние годы геморрагический васкулит у детей приобрел длительное, волнообразное и тяжелое течение с частым присоединением абдоминального, почечного синдромов и, нередко (38% случаев), с развитием анемии. К характерным изменениям структурно-метаболических свойств зревых эритроцитов периферической крови у детей с различными формами ГВ относятся снижение показателей сухой массы, концентрации сульфгидрильных групп и липо-

протеинового комплекса, возрастание интенсивности гемолиза эритроцитов, сокращение количества дискоцитов и увеличение числа переходных, пред-гемолитических и дегенеративных форм клеток. Выявленные нарушения носят стойкий характер и особенно выражены у пациентов с тяжелыми абдоминально-почечными формами заболевания. Для коррекции выявленных нарушений периферического звена эрнтропа в комплексную терапию больных ГВ, наряду с базисным лечением, рекомендуется включение препаратов мембраностабилизирующего действия.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина геморрагического васкулита у детей в последние годы характеризуется длительным, волнообразным течением с частым присоединением абдоминального и почечного синдромов, в ряде случаев С хронизацией процесса.

2. Развитие геморрагического васкулита у детей сопровождается выраженными нарушениями периферического звена эритрона и приводит в 38% случаев к возникновению анемии, чаще у пациентов с

. тяжелыми абдоминально-почечными формами заболевания.

3. У больных геморрагическим васкулитом, независимо от количественных показателей красной крови, отмечаются характерные изменения структурно-метаболического статуса зрелых эритроцитов периферической крови: снижение показателей сухой массы, концентрации сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса, сокращение количества дискоцитов и увеличение числа переходных, предгемолитических и дегенеративных форм клеток.

4. Геморрагический васкуяит у детей сопровождается возрастанием интенсивности гемолиза эритроцитов периферической крови, ссо-

бенно стойким и значительным в условиях присоединения абдоми нального и почечного синдромов.

5. Полученные данные позволяют обосновать патогенетические подходы терапевтической коррекции выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современные методы изучения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови (сканирующая электронная микроскопия, интерференционная микроскопия, цитофотометрия, определение интенсивности гемолиза) могут быть рекомендованы для использования в практике лабораторий детских гематологических центров и отделений..

2. Выявленные нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у детей с различными формами ГВ служат основанием для включения в комплексную терапию заболевания препаратов мембраностабилизирующего действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинического течения геморрагического васкулита у детей в последние годы // Молодые ученые теории и практике медицины: Сб. трудов аспирантов и соискателей Сибирского медицинского ун-та. - Томск, 1994. - С. 130.

2. Реабилитация нарушений эритропоэза при геморрагическом васку-лите у детей // 11 Всероссийская конференция "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями": Тез. докл. - Москва, 1997.-С. 76.

3. Реабилитация детей с нарушенным эритропоэзом при геморрагическом васкулите (ГВ) у детей // International journal on immunorehabilitation. - 1997. - May, № 4. - P. 52. '

4. Особенности течения и некоторые показатели эритропоэза при геморрагическом васкулите у детей в условиях Сибири // Научная конференция "Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера": Тез. докл. - Красноярск, 1997. -С.59-60.

5. Показатели эритропоэза при поражений пищеварительной системы

. у детей с геморрагическим васкулнтом // Конференция ученых Рос-' сии и стран СНГ, посвященная 90-летию со дня рождения Е.Ф,Ларина "Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы": Тез. докл. - Томск, 1997. - С.56 - 57.