Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Геморрагический васкулит у детей (патогенез, клиника, лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПРОХОРОВ Евгений Викторович

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ У ДЕТЕЙ (патогенез, клиника, лечение)

14.00.09 — педиатрия

14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиие ученой степени доктора медицинских паук

ХАРЬКОВ — 1992

N

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте им. М. Горького.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Сукачева; доктор медицинских наук, профессор С. С. Острополец; доктор медицинских наук, профессор Е. А. Олейникова.

Ведущая организация: Киевский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза профессора П. М. Буйко.

Защита состоится «..?.&...» ....^..^..гВ........................................... 1992 года

в час. на заседании специализированного совета Д.088.23.01

при Харьковском медицинском институте (310022, г. Харьков, пр. Ленина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «..?.$.....» ......................... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л. И. ОВЧАРЕН КО

' • ; i

-, n ?

-Лч З i

Актуальность теми

Геморрагический васкулит (болезнь Еенлейня-Геноха) являет-наиболее распространенный среди петей заболеванием, относя-ся В группе первичных системных васкулитов -(З.С.Баркаган, 3; Е.Н.Семенкова, 1988; R.Whit г , 1981; T.FarLey и соавт.,

3 и пр.). Абдоминальную форму болезни рассматривают как са-тяжелую и прогностически неблагоприятную (Г.А.Баиров и Н.В.

анин, 1970; Е.Дянков и С.Кертикова, 1981; G. Atmlo и соавт.,

4 и пр.). Вепь примерно в каждом пятом ее случае возникает' илляротоксический гломерулонефрит, который у ряпа больных нимает хроническое течение с развитием в последующем хроникой почечной недостаточности (й.СоилаЬап и соавт., 1977). икая третье по частоте место среди приобретенных нсфропатий, является второй по значимости (после гломерулонефрита) при-ой развития послешей (М.С.Игнатова и соавт., 1988).

Обилие факторов, которые способствуют, как правило, внезап-у развитию заболевания, обычно исключает возможность строго чинной терапии и смещает ее акценты в сторону не всегда ус-ного патогенетического лечения (I.Cameron , 1979).

Недостаточная эффективность применения в настоящее время алии обусловлена еще и тем, что многие механизмы развития и грессирования болезни остаются до сих пор неясными. Возможен профилактики страдания ограничиваются также отсутствием тений о группах риска развития геморрагического васкулИта и шрования при нем поражения почек. Нет и стройной современ-I концепции патоге!. за заболевания со строго взвешенной оцен-t значимости взаимоотношений и последовательной роли в общей !ме развития и прогрессирования болезни иммунопатологических анизмов, нарушения свертывающей и противосвергивающей систем' фи, а также непременного при тромбогеморрагическом синдроме шкения клеточных мембран.

Совершенно очевидно, что выяснение этих вопросов и соответ-¡ующая коррекция лечения позволили бы не только существенно ¡ысить эффективность терапии абдоминальной формы геморрагиче->го васкулита, но и уточнить основные направления профилак-;и прогрессирования заболевания и поражения при нем почек.

Изложенное определяет актуальность темы диссертационной юты, посвященной изучению и разработке перечисленных узловых

аспектов проблемы.

Цель работы

Целью работы является повышение эффективности профилактики и лечения геморрагического васкулита, а также связанного с ним гломерулояефрита у детей на основе материалов предпринятого изучения механизмов развития болезни.

Основные задачи исслепования:

1. Изучить механизмы, развития геморрагического васкулита и на этой основе пересмотреть и пополнить ряд положений современной концепции патогенеза абдоминальной формы болезни и связанного с ней поракениг почек.

2. Изучить возможности использования методов определения групп риска развития геморрагического васкулита и поражения при этом почек.

3. Изучить характер нарушений иммунологического статуса организма ребенка при различных клинических формах геморраги-чеокого васкулита.

4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость 'ряда показателей, характеризующих состояние иммунного статуса детей, больных геморрагическим васкулитом.

5. Определить целесообразность и характер иымунокоррекции при комплексном лечении детей, больных геморрагическим васкулито

' 6. Изучить характер и роль вероятных при геморрагическом васкулите мембранных нарушений и провести сравнительную оценку .их диетической и лекарственной коррекции.

7. На основе сравнительной оценки представить рекомендации современной терапии 'геморрагического васкулита у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Геморрагический васкулит, относящийся к первичным приобретенным системным васкулитам, является мультифакториадьной патологией с полигенным характером наследования.

2. Дети,- HL А-фенотип которых содержит антигены В8, BI8, Bw35, чаще других подвержены возникновению геморрагического васкулита; "тносительный риск развития при этом гломерулонефри-та нарастает у пациентов с Bw35 и BI8, а также носителей антигенов JBI2 и BI4. Таким образом, определение НI А-формулы является одним из путей выделения соответствующих групп риска.

3. Врожденное отклонение в строении или структуре мочевой

системы, обнаруживаемое при ультразвуковом сканировании, является опним из признаков предрасположенности к поражению почек при геморрагическом васкулите.

4. Геморрагический васкулит у детей всегда возникает в условиях дисбаланса гуморального иммунитета, а также отклонений в состоянии его клеточного эвена. При этом функциональная несостоятельность популяции Т-лимфоцитов наиболее выражена при абдоминальной форме страдания, особенно сопровождающейся поражением почек.

5. Использование средств и методов иммунокоррекции на раннем етапе лечения абдоминальной формы геморрагического ваекули-та у детей способствует более благоприятному течению заболевания, меньшей частоте рецидивов болезни и поражения почек.

6. Сопутствующая геморрагическому васкулиту нестабильность клеточных мембран, в частности слизистой оболочки кишечника, сопровождается нарушением переваривания и всасывания углеводов и жиров. Частота и интенсивность этих нарушений наиболее выражены при абдоминальной форме болезни. Установлена особая стойкость и выраженность малабсорбции лактозы и снижение резорбции с1-ксилозы, преимущественно в проксимальном отделе, кишечника.

7. Дестабилизация при абдоминальной форме геморрагического васкулита биологических мембран может быть поставлена в связь с выявленной в остром периоде болезни отчетливой активацией процессов перекисного окисления липидов и депрессией антиокси-дантной защиты.

8. РазработанныГ на основе установленных патогенетических сдвигов, сопутствующих абдоминальной форме болезни, комплекс лекарственной И' диетической терапии позволяет существенно повысить ее эффективность, уменьшить частоту рецидивов заболевания ' й поражения при нем почек.

Научная новизна материалов диссертационной работы

1. Всесторонне впервые раскрыта сущность геморрагического васкулита и связанного с ним гломерулонефрита как мультифакто-риальной патологии с-полигенным характером наследования.

2. Впервые на основании данных иммуногенетических исследований и материалов эхолокации почек установлены критерии опре- • деления групп риска развития геморрагического васкулита и ■

поражения при нем почек.

3. Впервые установлена и представлена характеристика Т-клеточно-опосредовэнного механизма иммунопатологических спвигов при геморрагическом васкулите и связанном с ним гломерулонеф-рите.

4. Впервые сформулированы клинико-иммунологические критери диагностики и прогнозирования последующего течения геморрагического васкулита у детей.

5. Впервые показана целесообразность использования при лечении геморрагического васкулита и предупреждения связанного с ним гломерулонефрита метопов иммунокоррекции.

6. Впервые получены сведения о сопутствующей геморрагическому васкулиту дестабилизации клеточных мембран, связанной, в частности, с закономерными изменениями процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

7. Впервые представлена характеристика нарушений функций тонкой кишки при абдоминальной форме геморрагического васкулитг у детей. Разработаны и апробированы метопы коррекции этих рас' стройств.

Практическая значимость работы

1. На основании иммуногенетических исследований, а также ультразвукового сканирования почек установлены критерии определения групп риска предрасположенности детей к возникновению геморрагического васкулита и выявления среди них склонных к ра:

. витию гломерулонефрита.

2. На основе установленных нарушений популяций Т-лимфоци-тов как одного из механизмов развития геморрагического васкулИ' 'та и поражения при нем почек разработаны рекомендации по напра: ленной иммунокоррекции, применение которой повышает эффективно лечения заболевания.

3. Показана патогенетическая роль нарушений при абдоминал ной форме геморрагического васкулита мембранодеструктивных про цессов, способствующих, в частности, реализации расстройств гидролиза и всасывания углеводов и киров.

4. Доказана целесообразность включения диетической и мед каментозной коррекции расстройств тонкокишечного переваривания и всасывания в комплекс терапии абдоминальной формы геморрагического васкулита у детей.

Апробация работы. Работа апробирована на межкафедральном :овещании сотрудников кафедр детских болезней Н, У2 и пепиат-зии 5УВ Донецкого медицинского института. Материалы писсерта-1ии доложены и обсуждены на заседаниях Донецкого областного об-1ества педиатров (Донецк, 1987, 1989, 1990), на Ш Всесоюзном ;ъезде нефрологов (Киев, 1986), I съезде ассоциации специалистов Ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991), В Всесогоз-юй научно-практической конференции "Современные аспекты диф-)узнь!х болезней соединительной ткани у детей" (Москва, 1991).

Публикация результатов исследования. По теме диссерта-[ии опубликовано 23 научные работы, в том числе в материалах 1екдунаропного симпозиума (I), Всесоюзных съездов и конференций 8), республиканских и областных конференций (4), педиатриче-:ких журналах (I), междуведомственных республиканских сб'орни-ах (3).

Основные положения писсертации отражены также в методиче-ких рекомендациях МЗ УССР и информационном письме по проблеме Педиатрия". 4 сообщения депонированы во ВПИШИ и НПО "Союзмед-нформ". Получены удостоверения на 8 рационализаторских пред-ожений по теме диссертации,

■ Внедрение в практику здравоохранения • Методы диагностики и лечения геморрагического васкулита детей, изложенные в методических рекомендациях, информационен письме, рационализаторских предложениях, публикациях, внед-ены в практику работы петских гематологических и соматических тпелений Волынской, "депропетровской, Донецкой, Ивано-Франков-кой, Одесской областных больниц, педиатрических клиник Винниц-ого, Донецкого, Луганского, Одесского, Тернопольского медицин-ких институтов. Результаты диссертационного исследования внеп-' ены в учебный процесс ча кафедрах детских болезней Винницкого, онецкого, Ивано-Франковского, Одесского мединститутов, кафеп-е педиатрии 2УВ Тернопольского медицинского института. Прак-ические рекомендации используются при лечении больных гемор-агическим васкулитом-в городских петских больницах г.г. Донец-а, Макеевки, Горловки, Енакиево, Константиновки, Краматорска, лавянска, Снежного, Ясиноватой, Артемовска, а также детских тделениях Велико-Новоселковской, Володарской, Красноармейской, ахтёрской ЦРБ.

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 214 страницах машинописи и состоит из введения, б глав, в том числе I главы обзора литературы по теме, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 477 источников, из них 249 отечественных и 228 зарубежных авторов.-

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ПЛАН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и выводы диссертационной работы основаны на материалах наблюдения и обследования в динамике 397 детей в возрасте от I по 15 лет, находившихся по поводу геморрагического васкулита (ГВ) в клинике в период с 1981 по 1989 гг. Катамнез со сроком наблюдения от I по 7 лёт изучен у 147 обследованных.

Формулируя диагноз ГВ, использовали общепринятую рабочую классификацию, основанную на четком разделении ведущих синдромов (кожная, суставная, абдоминальная и молниеносная формы болезни).

Анализируя собственные материалы, мы сосредоточили основное внимание на сведениях о больных с абдоминальной формой (АФ) страдания: именно они составляют подавляющее большинство тех, у кого васкулиг протекает особенно тяжело, сопровожпается грозными осложнениями. Пациенты с АФ ГВ составили примерно 2/3 обследованных (263 - 66,2%). Данные наших наблюдений свидетельствуют об отчетливом, начиная с 1985 года, учащении ГВ у детей и, соответственно,, -его абдоминальной формы. Срепи больных преобладали дети пошкольного и школьного возраста. Значимое различие в частоте возникновен...! АФ васкулита в связи с полом отмечено только у подростков, где больше было девочек, Межпу тем во всех возрастных группах капилляротоксический гломерулонефрит чаще возникал у мальчиков.

Срепи факторов., которые можно было рассматривать как причинно-значимые и непосредственно предшествовавшие развитию АЗ ГВ, обращала внимание исключительная частота острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (76,8%). Реже перед развитием -болезни наблюдались острые аллергические процессы, ангина и пр.

Та или иная хроническая патология либо сочетание нескольких ее випов отмечены у преобладающего большинства пациентов с АФ болезни (227 - 86,3%). Чаще регистрировались хронический тонзиллит (68,1%), кариес зубов (35,7%), воспаление придаточных пазух носа (9,8%) и пр.

Преобладающее большинство детей с ГВ поступили в тяжелом и среднетякелом состоянии (91,2%).

Кожный геморрагический синдром наблюдался практически у всех больных с АФ заболевания (99,2%). Припухание суставов, боли в них отмечены в 57 случаях (21,7%). Значительно чаще регистрировали признаки преходящего функционального поражения сердечнососудистой и нервной системы (соответственно, 82,1 и 76,4%).

Симптомы поражения почек наблюдались у трех четвертей об-цего числа больных ГВ (201 из 263 , что составило 76,'4%). Зри этом транзиторньте, слабо выраженные изменения в моче отменены у 137 (68,2%), у остальных пациентов диагностирован капил-ияротоксический гломерулонефрит (31,8%), частота которого отчетливо нарастала с возрастом больных.

По данным проведенного нами обследования, начальному периоду современного течения Ай ГВ были свойственны умеренная нормо-фошая анемия, нейтрофильный гиперлейкоцитоз, нередко с палочко--эдерным сдвигом, повышение СОЭ, патологические показатели "острой £азы" воспаления. Более чем у половины обследбванных (59,3%) <аблюдали гипер £ и гипер- у -глобулинемию.

Имея в виду выяснение значения различных наследственных и врожденных факторов, которые могли бы способствовать возникно-}ению М ГВ, был проведен анализ родословной больных- детей, а также изучены материалы, касающиеся одного из важных аспектов юлигенно наследуемых мультифакториальных заболеваний - частоты' распределения и ассоциации иммуногенетических маркеров по системе.НЬ А. Наконец, рассмотрена вероятность ряда врожденных ано- • шлий мочевой системы в развитии ГВ поражения почек.

При составлении программы анализа родословной пробандов учитывалось наличие у. их родственников (основная группа) систем-¡ых васкулитов, диффузных болезней соединительной ткани, аллергических заболеваний, вазопатий неиммунного генеза, приобретен- • ¡ой патологии почек, а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Характеристику иммунного статуса ребенка устанавливали путем изучения показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Учитывая непременное поражение при AS ГВ микрососупов тонкой кишки, мы предприняли попытку выяснения характера нарушений при этом ее всасывательной и переваривающей функции. Представлялось, что результаты исследования могли быть использованы при разработке научно 'обоснованной диететики больного ребенка.

При составлении родословной руководствовались рекомендациями Н.П.Бочкова (1979), Н.П.Бочкова и соавт. (1984), М.С.Игнатовой и Ю.Е.Вельтицева (1989).

Учет распределена антигенов HLA производили с помощью микролимфоцитотоксического теста Р. Те rasak-i (1977) в модификации J. Qauffet (1977). Розеткообразугацая функция лимфоцитов периферической крови определялась с помощью теста спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (E-F0) и мыши (М-РО) по методике И.Д.Понякиной и соавт. (1983). По способу M-londaL и соавт. (1972) рассчитывали относительное и абсолютное содержание Т- и В-розеткообразугацих клеток, соответственно, Е-РОК и EAC-F0K. Функциональную активность Т-лимфоцитов изучали путем постановки РБТД радиоиммунологическим методом в присутствии неспецифического митогена фитогемагглютинина (ФГА). О синтезе ДКК супили по включению Зй-тимидина в ядра клеток цельной крови на сцинзгиляционном счетчике "Бета-I" с определе-.нием индекса стимуляции (Д.А.Потапова и соавт., 1985),- который представляет собой отношение уровня включения эН-тимидина ФГА-стимулировашшми клетками к уровню включения метки нестимули-рованными лимфоцитами в "спонтанных" культурах.

Количество теофил"ин-чувствительных клеток определяли путем подсчета Е-РОК после инкубации с 0,01 М раствором теофилли-на в среде №199 в течение 30 минут (i.Umatibu I • и соавт. ,1978)

Концентрацию иммуноглобулинов G- , А, М определяли методом простой имыунопиффузии по G.Manc-i'n-I и соавт. (1965), с использование коммерческих моноспецифических сывороток.

Иссле: вание ЦИК производилось по метопу G-Viretla и соавт. (1979), основанному на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в растворе полиэтиленгликоля.

0 состоянии переваривания и всасывания в тонкой кишке уг-леиосоз супили путем сопоставления гликемических кривых после

дифференцированных нагрузок дисахаридами, а также глюкозой и галактозой, постановки пробы с о1-ксилозой. Переваривание жиров оценивали по результатам липиополовой пробы. Учитывались такте данные так называемых ориентировочных тестов - йодкалиевая проба, характеристика копроцитограммы (Е.Г.Лившиц и Т.А.Медне,1979).

Изучены также концентрация в крови диеновых конъюгат, малонового диальдегида по реакции с тиобарбитуровой кислотой, перекис-ный гемолиз эритроцитов и содержание витамина Е {Е.А.Строев и В.Г.Макаров, 1986; В.И.Бенисович и Л.И.Ипельсон, 1973; И.Комаров и соавт., 1931; В.Б.Гаврилов и М.И.Митякорупная, 1903).

Конкретные результаты, а такие обобщенные характеристики проведенных лабораторных исследований непременно рассматривались в сопоставлении с особенностями течения, периодом заболевания, характером терапевтических режимов.

По каждому из использованных методов мы располагали конкретизированной нормой, полученной при обследовании достаточного контингента здоровых детей.

При выполнении работы были использованы следующие метопы вариационно-статистической обработки. Устанавливали средний арифметический показатель и его среднюю ошибку (М+ т .). Степень достоверности различных средних величин в сопоставляемых группах определялась путем использования критерия Стьгодента.

С целью изучения разности между частотой носителей НЬА-антигенов среди больных и в группах здоровых лиц и определения статистической значимости использовали критерий г2. 0 силе ассоциаций между антигг шми и болезнью (отдельными формами, поражением почек) супили при расчете показателя относительного риска ( ^ ), Указанные методики и формулы расчета иммуногенети-ческого анализа заимствованы из монографии Ю.М.Зарецкой (1983).'

СО.ТКШИЕ РАБОТЦ

Исследования родословной пробандов показали существенно большую частоту системных васкулитов, в частности геморрагического, в основной группе сравнительно с контрольной,- В этой группе чаще также наблюдались диффузные болезни соединительной ткани и ревматизм, что можно рассматривать как косвенное свиде- . тельство известной степени сродства сосудистых поражений при названных заболеваниях и геморрагическом васкулите.

Особое внимание привлекло то, что у каждого четвертого из

612 обследованных родственников пробенаов регистрировались клинически манифестированные аллергические заболевания. В этих условиях представляется резонной мысль о связи большей встречаемости названной патологии среди родственников детей, страдающих васкулитом со свойственным последнему и аллергическим болезням генетически детерминированным дефектом иммунного ответа.

Заслуживает быть отмеченной, кроме того,- и достоверно боль. шая суммарная частота у родственников пробандов приобретенных болезней почек. Подобное отличие складывалось исключительно за счет распространенности в основной группе гломерулонефрита и ХПН. Таким образом, пс ученные данные свидетельствуют о значимо большей вероятности развития при А5 ГВ поражения почек у ■ детей, в семьях которых-в одном или двух поколениях регистрировались случаи гломерулонефрита.

Что касается вазопатий неиммунного генеза, то их распростра-• ценность была примерно .одинаковой у родственников детей обеих групп.

Резюмируя соображения этой части работы, можно отметить, :что большая сравнительно с общепопуляционной частота ГВ и глог мерулонефрита у родственников пробандов, начало болезни в более раннем возрасте, значительная вариабельность симптоматологии, отсутствие четких различий по полу среди заболевших детей позволяют говорить о мультифакториальной природе и полигенном .характере наследования геморрагического васкулита и связанного с . ним поражения почек. Ведь приведенный выше перечень особенностей развития и течения заболевания вполне соответствует критериям упомянутого типа наследования, сформулированным С.С a ri ее (I96Ç 'и дополненным . Игнатовой и Ю.Е.Вельтищевым (1989).

Важным моментом верификации настоящего положения могло явиться наличие у больных маркеров, которые можно рассматривать как свидетельств^предрасполокенности к ГВ и связанному с ним гломерулонефритугсыяснение этого вопроса могло бы определить необходимость направленной профилактики и коррекции лечения бо-. лезни, а те ne позволило бы точнее судить о вероятном ее течении » прогнозе.

Материалы проведенного в этом плане иммуногенетического изучения распределения у больных ГВ антигенов главного компяек-°J са гис.тосовместимости по системе HL. А (табл. I) позволяют гово-

рить с повышенной частоте у них, сравнительного здоровыми детьми, носителей антигенов локуса В. Однако такое различие оказалось достоверным лишь в отношении антигенов В8, BI8 и Bw35, что позволяет рассматривать детей, HLA-формула которых содержит названные антигены, как относимых к группе риска по развитию геморрагического васкулита.

Таблица I

Распределение антигенов гистосовместимости у детей, больных геморрагическим васкулитом и их здоровых сверстников

1 Антигенi Больные дети fri =46)'.Здоровые дети (и =120) D

! % К

i абс ! % ! абс.

AI 7 0,152 20 0,166 0,9 . 0,05

А2 9 0,195 67 0,558- 0,19 -0,14

A3 4 0,086 28 0,233 0,30 -5,6*

А8 10 0,217 21 0,175 0,31 0,39

AIO 7 0,152 24 0,200 0,71 -0,50

All 4 ' 0,086 18 0,150 0,53 -3,30

B5 6 0,130 19 0,158 0,80 -0,18

B7 9 ■ 0,195 ' 27 0,225 0,83 -0,19

B8 12 0,260 15 0,125 2,46* 4,50

BI2 II 0,239 24. 0,200 1,25 -0,31

BI3 4 •0,0о6 ■ 13' 0,108 • 0,77 -0,16

BI4 8 0,173 19 0,158 1,11 0,05

BI5 5 0,108 15 0,125 0,84 -0,08

BI6 5 0,108 12 0,100 1,09 0,02

BI8 6 0,130 6 0,050 2,84* 3,21

B2I ' 3 0,065 4 0,033 2,03 0,83

B27 I 0,021 5 0,041 0,50 -0,45

B35 . 18 0,391 24 0,200 2,56* 8,45

B4Ö . 3 0,065 13 ■0,108 0,57 -0,71

' - Показатель существенно отличается от установленного в

контрольной группе (Р<0,05).

Напротив, пациенты, у которых обнаруживалась достоверная отрицательная корреляция (антигены АЗ, АН), практически не б о- . лели ГВ.

Особый интерес представили результаты тканевого гипирова-

иия у 8 пациентов, у которых развился капилляротоксический гло-мерулонефрит. Отличительной особенностью больных этой группы явилось не только существенно возросшая частота регистрации здесь антигенов Bw35 и BI8, но такге статистически значимый рост выявления антигенов BI2 и BI4. Примечательно, что антиген В8, который выявлялся у 26% больных ГВ, ни разу не обнаруживался среди детей с 1ТВ> что мокет свидетельствовать о малой вероятности развития последнего у детей с подобным HLÄ-фенотипом.

Для выяснения роли врожденных аномалий почек, чаще связанных с теми или иными отклонениями в процессе эмбриогенеза, ш прибегли к неинвазпному, безвредному для ребенка методу эхолокации. Ультразвуковое исследование почек произведено у 146 детей, больных ГВ, и 137 их здоровых сверстников. Выяснилось, что частота различных аномалий развития почек (кисты, неполное удвоение, деформация чашачно-лоханочной системы и др.) у детей . с простой и суставной формой ГВ практически не отличалась от таковой у лиц контрольной группы. Это в равной мере касалось основных характеристик ультразвукового сканирования почек у •пациентов с абдоминальной формой ГВ, у которых отсутствовали клинико-лабораторные признаки нефропатии.

В то-ке время у детей с наличием при абдоминальной формз ГВ преходящего патологического мочевого синдрома отмечена чет- ' кая тенденция к нарастанию частоты тех или иных отклонений в •развитии, расположении и структуре тканей мочевыделительной системы. Что касается пациентов, у.которых развился гломеруло-нефрит, то их средние показатели встречаемости упомянутых аномалий были достоверно выше аналогичных характеристик здоровых детей, а также тех, у г ого геморрагический васкулит протекал без признаков поразсения почек.

Изложенное позволяет рассматривать выявленные с помощью ультразвукого сканирования аномалии развития почек как фактор, предрасполагающий к формированию при абдоминальной форме ГВ гломсрулонефрита.

Цатериалы литературы свидетельствуют о том, что среди ^акторов, которые способствуют возникновению ГВ и во многом определяв1 своеобразие его течения, особенное место занимают о. ¡нлуналогические нарушения. Поэтому мокно было отдать, что углу ленное осг-кслэниз характера последних, в частности наименее изучен-

ного аспекта проблемы - состояния клеточного звена иммунитета, позволит более четко представить себе механизмы развития ГВ и связанного с ним гломерулонефрита, определить критерии прогнозирования болезни, решить вопрос о целесообразности использования в комплексе лечения иммунокоррекции.

Исходя из этого, предпринято обследование 114 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Контрольную группу составили 17 здоровых детей. У 16 пациентов (I группа) имела место простая и суставная форма болезни. В 33 случаях М страдания протекала без признаков поражения почек (П группа). У 30 детей течение А'З ГВ сопровождалось преходящим патологическим мочевнм синдромом (Ш группа). В 1У группу мм включили результаты обследования 18 пациентов, у которых развитию АФ васкулита сопутствовала картина гломерулонефрита.

При анализе результатов проведенного исследования установлено, что АЗ? ГВ, особенно сопровождающейся поражением почек, сопутствуют закономерные спвиги в лейкоцитарной формуле (табл. 2). Так, если АФ васкулита, протекавшей без нефропатии либо с преходящим патологическим мочевым синдромом, обычно была свойственна лишь тенденция к нарастанию абсолютного числа лимфоцитов, то развитие капилляротоксического гломерулонефрита сопровождалось существенным снижением среднего уровня абсолютного числа лимфоцитов. Это подчеркивает важность оценки лейкоцитарной формулы при прогнозировании вероятности поражения почек.

Установлено также, что в остром периоде болезни вне зависимости от клинической "ормы ГВ наблюдается существенное снижение показателей розеткообраэующих Т-лимфоцитов. Оно было наиболее выраженным в случаях поражения при АФ заболевания почек.

Рассмотрение материалов, характеризующих чувствительность ' Т-лимфоцитов к теофилличу, позволило констатировать следующее. Относительное солеркание теофиллинрезистентных и теофиллш-чувствительннх клеток, по сути, не отличалось от установленного у здоровых детей. Однако соотношение Т&Р и ТФЧ Е-РОК было заметно меньшим в 1У группе больных, у которых развитие абдоминальной формы страдания знаменовалось возникновением гломерулонефрита. Подобное аномальное соотношение, обусловленное прегде всего снижением ТФЧ Е-РОК, косвенно свидетельствуя об относительном дефиците у больных капилляротоксическим гломерулонеф-

. Таблица 2

Показатели состояния клеточного звена иммунитета в остром .периоде

геморрагического васкулита_

[Лейкоцита | Лимфоцита | Е-РОК | Е- РОК | 3Н-РБТЛ | ЕАС-РОК

обследованных | ю9/л | 109/д ? % ■ | % ■ !-щр (%) ¡вд {%) | | %

Контрольная группа 2,37+0,2 31,6+1,9 53,2+1,6 55,6+3,1 11,9+2,6 56,4+4,7 9,2+1,5

>

I группа: больные >. с простой и суставной формой "») " 1, 1п =ЛВ) 8,1+0,72 2,48+0,2 30,6+2,2 45,1+1,8 ■ 48,8+2,9 10,6+2,8 39,4+6,3' 13,3+2,3

П группа: больные АФ без поражения

почек V) 1) 1)

(п = 33) 13,2+0,48 3,58+0,6 27,2+1,6 44,1+3,6 50,5+2,1 11,2+1,6 41,8+3,8 12,8+2,5

Ш группа: больные АФ с преходядаы патологическим мочевым СИНДРОМОМ V) 1)

(п = 30) 13,6+0,61 ;3,48+0,1 25,6+2,8 44,4+1,5 56,4+2,2 12,4+1,9 37,2+4,6 13,2+2,4

1У группа: больные АФ с* развитием гло-

мерулонефрита м,*) з,Ч| л> Ю)

(п= 18) 9,8+0,44 1,97+0,2 20,1+2,4 42,6+2,1 54,6+2,8 9,1+2,4 25,8+4,6 12,9+2,7

Примечание:

1) отличие от соответствующего показателя контрольной группы существенно (р«-0,05)

2) отличие от соответствующзго показателя больных I группы существенно (р^г 0,05)

3) отличие от соответствующзго показателя больных П группы существенно (р 0,05)

4) отличие от соответствующею показателя больных Ш группы существенно (о ^0.05)

ритом Т-супрессоров иммунного ответа, указывает на вероятную роль нарушений регуляции Т-лимфоцитоа в поражении почек при абдоминальной форме геморрагического васкулита.

Веским доказательством несостоятельности Т-системн иммунитета при АФ ГВ, особенно у детей с развившимся гломерулонеф-ритом, явились также результаты определения индекса стимуляции лимфоцитов, характеризующего их функциональную активность. Если у детей I, П и Ш групп обнаруживалась пусть заметная, но всего лишь тенденция к снижению среднего показателя 3Н-РБТЛ с ФГА, то у пациентов с капилляротоксическим гломерулонефритом интенсивность пролиферативного ответа на ФГА оказалась-достоверно сниженной (25,8+4,6% при норме 56,4+4,7%; р^.0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований неоспоримо свидетельствуют не только о количественных изменениях, но и функциональной несостоятельности у детей с АЗ ГВ пула Т-лимфоцитов, особенно выраженной при развитии гломерулонефрита.

Изучение характера сдвигов гуморального иммунитета в остром периоде заболевания показало, что вне зависимости от клинической формы страдания ГВ свойственно нарастание содержания иммуноглобулинов класса А, уровень которых почти вдвое превышал соответствующий показатель детей контрольной группы (табл. 3). Это позволяет говорить о закономерном характере сдвигов и ве- . ролтной роли избыточного содержания- иммуноглобулина А в патогенезе ГВ.

Примечательны и результаты исследования концентрации иммуноглобулинов М. Вняс! :лось, что средний их уровень в первых трех группах был нормальным, тогда как при развитии у больных гломерулонефрита он существенно повысился и достиг 1,20+0,19 мг/мя при нор.ге 0,76+0,12 иг/мл 0,05), Это свидетельствует' о вероятной роли сдвигпв в системе в формировании поражения почек, а также позволяет рекомендовать определение содержания названных иммуноглобулинов при распознавании вероятности развития ГГВ. .

Выявленное при Ай васкулита, сопровождавшейся развитием гломерулонефрита, стабильное каруиение иммунного статуса побудило предпринять попытку иммунокоррекциипутем назначения ти-калина и (или) проведения плазяаферез^^способствующего интен-

сивной элиминации из сосудистого русла антител, антигенов, избыточного количества ЦИК, комплемента, коррекции агрегатного • состояния крови.

Таблица 3

Показатели состояния гуморального звена иммунитета в остром периоде геморрагического васкулита

Группы !Иммун ог л обу!Иммун о г л о бу{ Иммун о г л о бу!Циркул ирующ и е

обследованных|ЛИ1 А !лин М ¡лИН ¡Зр«'™

» | * ¡комплексы

I (мг/мл) . | (мг/мл) | (мг/мл) {(еп.опт.пл.)

Контрольная группа

(п = 17) 0,88+0,11 0,76+0,12 7,06+1,8 52,8+6,8

I группа Вольные с простой и суставной формой • -ь (п - 16) 1,58+0,48 ' 0,75+0,27 10,36+1,42 130,6+8,3 '

П группа Вольные АФ без поражения по- *

чек -1} -1,1)

(п = 33). 1,46+0,11' 0,73+0,13 8,54+1,26 99,5+8,4

Ш группа Вольные АФ с преходящим мочевым синдромом ••) 1; (п = 30) 1,37+0,13 0,77+0,16 9,76+1,38 110,6+7,2

1У группа Больные М с развитием гло-

мерулонефрита М 1) „

1п « 18) 1,63+0,15 1,2010,19 9,89+1,67 147,4+7,8

Примечание:

1) отличие от соответствующего показателя контрольной группы существенно (р^ 0,05)

2) отличие от соответствующего показателя больных I группы существенно (р^.0,05)

3) отличие от соответствующего показателя больных П группы существенно (р^.0,05)

4) отличие от соответствующего показателя больных Ш группы существенно (р^. 0,005)

Тималин, рассматриваемый как опно из апробированных средств коррекции Т-иммунитета, назначался при обнаружении количественно-функциональной недостаточности соответствующей системы иммунитета; к использованию ПА прибегали в случаях, когда выраженная тяжесть течения болезни с интоксикацией, появлением фульминоид-ннх элементов сочеталась с несостоятельностью иммунной системы и целом.

Анализ данных этой группы исследований (табл. 4) свидетельствует, что включение в комплекс терапии иммунокоррекции не только способствует более быстрой нормализации показателей иммунологического статуса и уходу основных симптомов абдоминальной формы ГВ, но и отчетливо уменьшает вероятность развития наиболее тяжелого проявления болезни - капилляротоксического гло-мерулонефрита, его неблагоприятного течения и исхода. Так, при начальной одинаковой частоте гломерулонефрита у больных с абдоминальной формой васкулита, которые находились на рутинном лечении (25 детей), а также тех, кто получал иммунокоррекцию (31 ребенок), соответственно, 4 и 5 детей (16,0 и 16,1$), в первой группе в процессе лечения ГГВ возник у трех пациентов, тогда как во второй - ни разу. Из 7 больных первой группы с капилляротоксическим гломерулоиефритом у трех отйечено формирование хронического воспаления почек. Между тем у всех 5 пациентов второй группы гломерулонефрит завершился выздоровлением.

Непременность повреждения при абдоминальной форме васкулита слизистой оболочки пищеварительного канала определила перспективность изучения состояния при этом ряда функций тонкой кишки, предпринятого у 68 больных ГВ, в том числе у 48 с абдоминальной формой страдания.

Результаты изучения копроцитограммы, одного из ориентировочных тестов свидетельствовали о наличии *у2/3 обследованных в остром периоде болезни выраженной стеатореи. При этом соотношение содержания в кале жирных кислот и нейтрального жира позволило констатировать у ряда пациентов изменения, свойственные стеатор^ П типа. Кроме того, в'-кале трети детей с М болезни обнаруживалось повышенное количество измененных мышечных волокон, в половине случаев - непереваренной клетчатки; амилопгп регистрировали более чем у половины пациентов.

Динамика иммунологических показателей при использовании Таблица 4 иммунокоррехции в комплексной терапии абдоминальной формы геморрагического васкулита у детей

Группы { Е-РОК \ ЗН-РБТЛ { ЕАС-РОК { Иммуноглобулины, мг/мл|' ЦЙС

обследованных 1 ! ! ! 7 ! й ! ^ ,

| (%) ! (ИС, %)](.%) \ А | и Iй I(ед.опт.пл.) -»-

Контрольная группа

(п = 17) 58,2+1,6 56,4+4,7 9,2+1,5 0,88+0,11 0,76+0,12 7,06+1,8 52,8+6,8

I. Больные АФ ГВ, л .

икмунокоррекцию 43' 34,9+2,2? 12,6+2,3 1,43+0,11' 0,95+0,08 9,31+1,11 117,6+4,1

(п = 25) 45,3+2,21' 41,2+2,6"' 11,4+1,2 1,24+0,09" 0,84+0,07 7,9+0,08 96,6+4,81'

о П. Больные АФ ГВ, л. "

получавшие 43,2+2,5' 33,7+3,4; 12,9+3,7 1,38+0,18 0,93+0,19 9,46+1,73 123,2+7,4 '

ГпМ^НзКРРеКЦ'ЛЮ51,7+1,9и,) 52,0+2,3м' 11,1+2,6 1,17+0,09 0,87+0,13 8,0+1,24 81,5+5,9

го

Примечание:

1) отличие от соответствующего показателя контрольной группы статистически существенно (р.^0,05

2) отличие от соответствующего показателя детей, которые не получали иыыунокоррекцию, статистически сущэственно (р.^0,05)

3) отличие от соответствующего исходного показателя статистически существенно (р^ 0,05)

в числителе - результат первого исследования иммунологического статуса

,в знаменателе - результаты второго (спустя примерно 10 дней) исследования иммунологического ■ статуса

Данные постановки такого ^СГРеш'лд -теста, как йодка-лиевая проба у здоровых нетей и больных простой и суставной формой ГВ, были примерно одинаковыми. В то же время в остром "периоде М? васкулита выявлено статистически существенное нарушение всасывательной функции тонкой кишки.

Равным образом изучение динамики гликемии после нагрузки лактозой (табл. 5) не обнаружило при суставной форме ГВ расстройств расщепления лактозы, У пациентов с М болезни отмечены достаточно значимые нарушения всасывания лактозы. Средний прирост постлактозной гликемии составил здесь 1,03+0,09 ммоль/л и был существенно ниже, чем у здоровых и больных простой и суставной формой ГВ (соответственно, 1,49+0,20 ммоль/л и 1,61+0,26 ммоль/л).

Для верификации установленных нарушений усвоения лактозы был проведен анализ гликемических кривых, полученных после-нагрузки составляющих ее моносахаров - глюкозы и галактозы. Во всех этих случаях.постнагрузочная гликемия оказалась нормальной. Таким образом, можно утверждать наличие связи расстройств усвоения лактозы в остром периоде АФ васкулита с депрессией расщепления (дисахарида) на почве лактазной недостаточности.

Примечательно, что в преобладающем большинстве случаев подобная недостаточность носила скрытый, маломанифестированный характер. Лишь у 7 детей снижение постлактазной гликемии сопровождалось диспепсическими явлениями, которые можно было рассматривать как признак лактазной интолерантности.

Постановка у обследованных детей теста с нагрузкой (1-ксило-зой, по данным которого судят о состоянии кишечного всасывания, показала, что при простой и суставной форме ГВ средний уровень экскреции пентозы с мочой за первые два, последующие 3 и суммарно за 5 часов после нагрузки, по сути, не отличался от нормального.

Что касается пациентов с Ш болезни, то у них наблюдалась статистически существенная депрессия выведения ¿-ксилозы, а значит,^было нарушенным ее всьъьтвание из тонкой кишки. При этом средний уровень экскреции был здесь вдвое меньшим, чем у здоровых детей. о

Особенно выраженным было снимание всасывания ¿-ксилозы в первые два часа после нагрузки, что позволяет говорить о цре-

Показатели функционального состояния тонкой кишки при геморрагическом васкуяите у детей

Таблица 5

Конкретизированная[Больные с простой [Больные с абдоминальной формой

Функциональные пробы, единицы измерения

норма

¡и суставной формой

!

1-г-Г

I острый период jклиническое ■ ¡выздоровление

| М+т 1 \ " | М+т ! „ ! " | м+т } а } М+т

Иодкалиевая проба, мин 16 7,30+0,30 20 8,32+0,96 48 12,63+0,92'^ 48 10,34+0,68^

Прирост постлактозной гликемии, ымоль/л •16 1,49+0,20 20 1,61+0,26 48 1,03+0,09й' 48 1,07+0,25

Мочевая экскреция ¿-ксилозы, % от введенной дозы 9,88+0,85

за два часа 16 20,00+1,27 20 17,91+1,73 48 48 ■15,36+1,02^

за последующа три часа 16 14,10+1,23 20 12,12+1,33 48 8,41+1,28'1) 48 10,83+0,95^

за пять часов 16 34,20+2,11 20 30,10+1,42 48 18,20+1,161'2' 48 26,10+1, М"1'4

Липиодол'овая проба 23 б.ОХ.Ю"3! 20 7,41.Ю"3+ 48 18,48. Ю-3!11 48 10,83.Ю-3!

0,66.10"° 1,06.10^ 2,03.10*° 1,23.10"°

Примечание:

1) достоверное отличие от

2) достоверное отличие от (р«0,05)

3) достоверное отличие от

соответствующего показателя здоровых детей (р 0,05) соответствующего показателя детей с простой и суставной формой

показателя Д'

;тей ч остром периоде № ГВ (р ^0,05)

имущественном нарушении резорбции в проксимальном отпеле тонкой кишки.

Изучение процессов переваривания и всасывания киров в тонкой кишке, интенсивность которых оценивали с помощью липиодоло-вой пробы, выявило у больных с простой и суставной формой ГВ лишь тенденцию к расстройствам абсорбции липидов, тогда как АФ страдания сопутствовало статистически достоверное нарушение их всасывания.- -

Исследования, проведенные в периоде клинического выздоровления, свидетельствовали о достаточной стойкости у ряда больных выявленных нарушений функций тонкой кишки при АФ ГВ. Это выразилось в сохранившемся снижении выведения с(-ксилозы, йодистого калия, йодлипояа. По-прежнему оставался низким у них уровень прироста постлактозной гликемии.

Исходной предпосылкой специального изучения у больных ГВ состояния перекисного окисления липидов явилась их роль в поддержании структурно-функциональной организации вовлекаемых в патологический процесс при данном заболевании клеточных мембран. У 47 пациентов, в том числе - 35 с абдоминальной формой страдания, исследовали, соответственно, содержание в крови диеновых конъюгат, малонового диальдегида, уровня перекисного окисления липидов, а также показателя одного из естественных антиоксидантов --токоферола.

Выяснилось, что средние характеристики процессов ПОЛ 12 пациентов с простой и суставной формой заболевания не отличались от нормы (табл. б). Между тем острому периоду абдоминальной формы БШГ сопутствовала статистически значимая интенсификация этих процессов. Одновременно регистрировалось повышение содержания диеновых конъюгат гидроперекисей липидов, а также концентрации малонового диальдегида, что свидетельствовало о нестабильности клеточных биологических мембран. Примечательно, что подобные изменения были особенно интенсивными у всех четырех больных капилляротоксическим гломерулонефритом. Привлекало внимание также снижение более чем в пв?»:аза содержания ^-токоферола, обусловленное, по-видимому, расходованием его как протектора поражаемых в ходе иммунокомплексных процессов клеточных оболочек. Все изложенное, а также установленная у больных А$ васкулита тенденция к повышению уровня перекисного гемолиза эритроцитор

Таблица б

Динамика показателей содержания продуктов перекисного окисления липидов и концентрации А -токоферола при геморрагическом васкулите у детей

Показатели, ! 1 1 Конкретизированная¡Простая и суставная! Абдоминальная форма

единица измерения ! ! ! форма ! острый период клиническое выздоровление

и I ! « | | и { %т п { Ь4±т

Диеновые конгюгаты (ед. опт. гаг.) 16 1,01+0,076 .» 12 1,02+0,082 35 1,66+0,023'*' 35 1,40+0,ом1*

Малоновый диальдегид (н/моль/час)-1 16 2,4+0,16 12 2,4+0,48- -1,4.1 4,3+0,12 35 •3,1+0,24

Перекисный гемолиз эритроцитов (%) 16 8,35+0,21 12 8,39+0,62 35 9,48+0,26*' 35 9,35+0,21

^-токоферол (мг%) ' 16 1,08+0,06 12 0,94+0,08 Э5 0,52+0,03^ 35 0,76+0,021'2'

Примечание:

I) - статистически достоверное отличие от соответствующего показателя контрольной группы (р 0,05)

2) - статистически существенное отличие от соответствующего показателя больных с цростой

и суставной формой (р ^-0,05)

3) статистически существенное отлииие от соответствующего показателя детей в остром периоде АФ ГВ (р ^ 0,05)

позволяют четко представить динамику при этйм взаимных отношений в системе перекисное окисление липидов - антиоксилантная защита.

Имея в виду установленную закономерность нарушений при АФ ГВ функций тонкой кишки, а также сдвигов в системе антиоксицант-ной защиты, ми изучили эффективность использования в комплексном лечении больных соответствующей диетической и медикаментозной коррекции.

Прежде всего в начальном и последующем за ним периоде заболевания ограничивалось содержание в рационе богатых лактозой молока и молочных продуктов. Формируя пиету, использовали низколактозную молочную смесь (не более 60 мг дисахарида на 100 мл) промышленного произвопства. Модификация жировой части рациона сводилась к замещению примерно половины потребности в жирах легко всасываемыми растительными маслами, богатыми ненасыщенными жирными кислотами.

Важным фактором лекарственной стабилизации клеточных мембран, в том числе слизистой оболочки тонкой кишки, явилось назначение эссенциале форте. У детей с выраженным болевым абдоминальным синдромом и интоксикацией препарат вводили первые 3-5 дней внутривенно, затем - до 2-3-х недель - внутрь, из расчета 2 мг/кг массы тела за сутки. Для предупреждения развития либо устранения писбактериоза, усугубляющего нарушение функций тонкой кишки, со второй недели лечения обычно назначался бифипум-бактерин или лактобактерин.

Результаты использования подобной коррекции в. сочетании с базисной терапией Así ГВ при лечении 37 больных сопоставляли с таковыми у; 35 пациентов, которые получали лишь традиционный терапевтический комплекс (табл. 7, 8).

Анализируя материалы таблиц, можно констатировать, что если у детей П группы к концу второй недели лечения средние параметры функциональных проб лишь приближались к конкретизированной норме, то среди детей, в комплекс лечения которых использовала«, медикаментозная и диел-ическая коррекция, нарушений стабильности клеточных мембран не отмечалось, наблюдалось существенное улучшение практически всех изучаемых средних показателей тонкокигаечного переваривания и всасывания. Более того,

Таблица 7

Показатели содержания продуктов перекисного окисления липидов и

концентрации X-токоферола у детей с абдоминальной формой геморрагического васкулита под влиянием диетической и медикаментозной коррекции

"Г

Показатели, единица измерения

Конкретизированная; Исходный уровень норма

Период клинического выздоровления

без коррекции ! получавшие , коррекцию

п 1 Т п { м+т | П | М+т 1 и 1 и { М+т

16 1,01+0,076 35 1,66+0,023^ 35 1,40+0,018^ 37 1,16+0,081^

16 2,4+0,16 35 4,3+0,12'° 35 3,1+0,24''' 37 2,7+0,22

16 8,35+0,21 35 9,48+0,26 35 9,35+0,21 37 8,38+0,34

16 1,08+0,06 35 0,52+0,03'' 35 0,76+0,02^ 37 0,93+0,03^

Диеновые кокыогаты (ед.опт. пл.) Малоновый диальдегид (н/моль.час~*) Перекисный гемолиз эритроцитов (%)

Примечание:

1) статистически существенное отличие от соответствующего показателя контрольной группы (Р^Г0,05)

2) статистически существенное отличие от соответствующего показателя больных, не получавших коррекцию (р =¿0,05)

3) статистически существенное отличие от соответствующего показателя исходного уровня (ра^ 0,05) .

Динамика показателей функционального состояния тонкой кишки при абдоминальной форме геморрагического васкулита у детей под влиянием диетической и медикаментозной коррекции

хаолица а

Функциональные пробы, единица измерения Конкретизированная норма г— — -Исходный уровень до коррекции ¡'Период клинического улучшения ¡показатели детей{показатели детей 1у которых коррек,которые получали !ция не приыеня- коррекцию ¡лась

И ! М+т И | М+т 1 И 1 " 1 Ц± оп | п { Ч±т

Йодлиполовая проба (мин ) 16 7,30+0,30 48 12,63+0,92' 35 10,34+0,68*' 37 2. Я 7,86+0,41 1

Прирост постлактозной гликемии (ммоль/л) 16 1,49+0,20 48 1,03+0,094 35 1,07+0,25 37 •1,36+0,16

Мочевая экскреция ¿-г.силозы \% от введенной дозы): за 2 часа 16 20,00+1,27 48 9,88+0,85*' 35 15,36+1,025' 37 18,27+0,92

за последующе 3 часа 16 14,10+1,23 48 8,41+1,2В4' 35 10,83+0,95''' 37 12,38+1,08

за 5 часов 16 34,20+2,11 48 18,20+1,16' 35 26,Ю+1,141'3;37 30,65+1,185'3'

Липиодоловая проба 23 б.ОХ.Ю-3-!; 48 ТВ^ЛО"3* 35 презло-3? 37 7,22.Ю_3+г^

о.ббло-0 2,03.10-^ 1,23.10"° 0,93.10-3

гч> -о

Примечание:

1) достоверное отличие от соответствующэго показателе детей контрольной группы (р ^0,05)

2) достоверные отличие от соответствующэго показателя детей» которые не получали коррекцию (р ^ 0,05)

3) достоверное отличие от соответствующэго показателя исходного уровня Ср 0,05)

к моменту завершения лечения они уже практически не отличались от аналогичных в контрольной группе. Примечательно совпапение пинамики этих характеристик с таковыми состояния ПОЛ и антиок-сидантной защиты. . ■

Важно заметить, что нормализации показателей процессов ПОЛ и функционального состояния тонкокишечного переваривания и всасывания у детей, получавших коррекцию, сопутствовало более благоприятное, по сравнению с пациентами П группы, течение заболевания. Так, у этих больных быстрее'(на 3,6 пней) ликвидировались проявления абдоминального синдрома, клинические признаки малабсорбции и трофические нарушения, реке (в 2,2 раза) регистрировались поражения почек; наблюдалось улучшение общего состояния, нарастание прибавки массы тела.

Таким образом, можно утверждать, что использование диетической и медикаментозной коррекции, свойственных абдоминальной форме геморрагического васкулита расстройств функций тонкой кишки в мембранных нарушений, способствует устранению или ОД* значительному уменьшению их выраженности, улучшению состояния больных, снижению частоты развития гломерулонефрита, повышению эффективности лечения заболевания в целом.

Использование описанных выше терапевтических режимов позволило не только сократить выраженность и сроки проявления заболевания, продолжительность стационарного лечения (в среднем на 9,3+1,6 койко-дней), но и частоту возникновения капилляро-токсического гломерулонефрита с 37,1+7,6% в период с I98I-I985 гг. до 15,1+7,7$ - в 1986-1989 гг.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое наблюдение, анализ родословных, а также данные иммунологических исследований позволяют рассматривать геморрагический васкулит и, соответственно, связанный с ним гломеру-лонефрит как полигенно наследуемую мультифакториальную патологию.

2. Дети, HL А-фенотип которых содержит антигены В8, BI3 и Bw35, более других склонны к заболеванию геморрагическим вас-кулитом. Относительный риск развития при этом гломерулонефрита особенно велик у пациентов-носителей НЬ А-внтиген BW35 и BI8. Обнаружение в Hi* А-формуле ребенка антигенов A3 и АН свидетельствует о меньшей вероятности развития у него геморрагиче-

ского васкулита.

3. Отклонения в строении чашечно-лоханочной системы и другие аномалии почек, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании, слепует рассматривать как фактор, предрасполагающий

к возникновению гломерулонефрита при абдоминальной форме геморрагического васкулита.

4. Функциональная несостоятельность популяции Т-лимфоцитов является одним из основных звеньев патогенезе абдоминальной формы геморрагического васкулита и поражения при ней почек.

5. Наиболее значимыми сдвигами в гуморальном звене иммунитета при абдоминальной форме геморрагического васкулита является нарастание содержания в периферической крови иммуноглобулинов А и ЦИК,а в случаях развития капилляротоксического гломерулонефрита - иммуноглобулинов М.

6. Направленная иммунокоррекция путем проведения плазмафе-реза, а также введения в случаях Т-иммунояефицита тималина способствует более благоприятному течению абдоминальной формы геморрагического васкулита, меньшей частоте рецидивов и поражения почек.

7. Острому периоду абдоминальной формы геморрагического васкулита, как правило, свойственны нарушения мембранного пищеварения с развитием малабсорбции лактозы, липидов, а также всасывания ¿-ксилозы.

8. Острое течение васкулита сопровождается также избыточной активацией процессов перекисного окисления липидов с последующей депрессией антиоксидантной защиты и дестабилизацией клеточных мембран. Стойкость подобных нарушений свидетельствует

о вероятности неблагоприятного развития болезни.

9. Лекарственно-диетическая коррекция выявленных мембранных нарушений способствует устранению расстройств тонкокишечного всасывания и переваривания, нормализации процессов перекисного окисления липидов, улучшению прогноза геморрагического васкулита у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Определяя степень риска развития геморрагического васкулита и формирования при нем гломерулонефрита, необходимо учитывать следующие факторы:

о) наличие у близких родственников пробанда системных васкулитов, аллергических заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани, гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности является значимым признаком склонности к возникновению васкулита и поражению при этом почек;

б) иммунологическим маркером вероятного развития геморрагического васкулита является наличие в HL А-фенотипе ребенка антигенов В8, BI8 и Bw35. Степень относительного риска развития капилляротоксического гломерулонефрйта более высока у носителей антигенов Bw35 и BI8. Обнаружение в Н L А-формуле антигенов A3 и All указывает на меньшую вероятность развития геморрагического васкулита;

в) врожденные аномалии структуры и развития почек, отклонения в строении их чашечно-лоханочной системы, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании, свидетельствуют о предрасположенности к развитию при абдоминальной форме геморрагического васкулита гломерулонефрита.

2. Установленные в остром периоде абдоминальной формы геморрагического васкулита повышение содержания в периферической крови Ig А и ЦИК, а также несостоятельность Т-системы иммунитета, являются показанием для проведения иммунокорригирующей те. рапии путем применения плазмафереза и (или) тималина. Это способствует более благоприятному течению заболевания, меньшей частоте его рецидивов и поражения почек.

3. Выявленные у значительной части больных абдоминальной формой геморрагического васкулита нарушения функционального состояния тонкой кишки, а также депрессия антиоксидантной защиты и дестабилизация клеточных мембран определяют необходимость следующей лекарственно-диетической коррекции:

а) в случаях малабсорбции лактозы и (или) нарушения гидролиза и резорбции липипов в остром и последующем за ним периоде болезни назначается безмолочная диета с введением в рацион ребенка низколактозных молочных смесей, легко усваиваемых растительных масел;

б) для нормализации мембранного пищеварения, а также нарушенных процессов перекисного окисления липипов (соответственно повышения мембранопротекторных свойств) целесообразно назначе-

ние эссенциале-форте, препаратов витамина Е;'

в) имея в випу нередкое возникновение у больных с абдоминальной формой геморрагического васкулита дисбактериоза показано введение в комплексе терапии бифидум-(лакто-) бактерина.

СЛИЗОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лейкерана в комплексном лечении гормоно-резистентных вариантов нефротической формы хронического гломе-рулонефрита // Тез. Ш Всесоюз. съезда нефрологов. - Киев, 1986.

- Т.П. - С. 67 (в соавт. с Е.Ы.Витебским, В.А.Шапетько, И.К.ДжаН сыз и др.).

2. Динамика циркулирующих иммунных комплексов при геморрагическом васкулите у детей крупного промышленного региона // Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований: Тез. докл. Всесоюз. конф. - М.-Ангарск, 1987. -

С. 128-129 (в соавт. с Е.Ы.Витебским). ■

3. Особенности диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими геморрагический васкулит // Тез. докл. обл. науч.-практ, конф. молодых ученых и специалистов здравоохранения. - Донецк, 1987. - С. 51-52.

4. Особенности диагностики и клинического течения геморрагического васкулита у детей раннего возраста. - М., 1987. - 7 с.

- Деп. во ВНИИЛИМЗ СССР, № 14625 (в соавт. с В.П.Шапетько, М.С.Дац, Л.Л.Челпан и пр.).

5. Эффективность использования свежезамороженной плазмы в комплексной терапии геморрагического васкулита у детей // Охрана здоровья детей и подростков: Респ. междувед.. сб. - Киев, 1988. -Вып. 19. - С. 27-30 (в соавт. с Е.М.Витебским).

6. Перспективы использования гемосорбции в комплексной терапии геморрагического васкулита у детей // Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия: Тез. докл. 1У Респ. науч. конф. - Донецк, 1988. - С. 67-68 (в соавт, с Е.М.Витебским).

7..Роль направленной антибактериальной терапии хронического тонзиллита в комплексном лечении геморрагического васкулита у детей // Актуальные вопросы микробиологии в неинфекционной клинике:. Тез^ П Всесоюз. конф. - Барнаул, 1988. - 4.2. -С_ 116-116 (в соавт. с Е.М.Витебским, А.Б.Сливко).

8. Диагностика и лечение геморрагического васкулита у детей: Метод, рекоменпации МЗ УССР. - Киев, 1988. - 14 с. (в соавт. с С.Б.Донской, В.Д.Дроздовой, В.Г.Бебешко и пр.).

9. Роль иммунокоррекции тим.алином при лечении геморрагического васкулита у детей//Актуальные вопросы иммунотерапии: Тез. покл. У1 респ. конф. - Ворошиловграп, 1988. - С. 37

(в соавт. с Е.М.Витебским).

10. Современные характеристики клеточного и гуморального иммунитета и их роль в диагностике и прогнозировании геморрагического васкулита у петей // Охрана здоровья детей и подростков: Респ. междувед. сб. - Киев, 1989. - Вып. 20. - С. 76-78

{в соавт. с Л.П.Жовниренко, Т.П.Борисовой, Л.Л.Челпан).

11. Аномалии строения и структуры мочевой системы как фактор формирования капилляротоксического гломерулонефрита у петей // Тез. докл. обл. науч. к^иф. морфологов. - Донецк, 1989. -С. 26-27 (в соавт- с Е.М.Витебским, П.А.Лепиховым).

12. Опыт применения трансфузий свежезамороженной плазмы в комплексной терапии геморрагического васкулита у петей // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии в педиатрии: Тез. докл. Всесоюз. конф. - Кемерово ,1989. - С. 109-110.

13. Значение направленной иммунокоррекции в комплексном лечении геморрагического васкулита у детей // Иммунология и аллергия: Респ. междувед.'' сб. - Киев, 1989. - Вып. 3. - С. 102-104 (в соавт. с Е.М.Витебским).

14. Мембранодестабилизирующие процессы при заболеваниях почек у детей. - М., 1989. - 4 с. - Деп. в НПО "Союзмепинформ" 12.09.1989, № 18465 (в соавт. с Л.Л.Челпан).

1Б. Диетическая и медикаментозная коррекция нарушенного' кишечного переваривания .и всасывания в комплексной терапии абдоминальной формы геморрагического васкулита // Тез. Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - Л., 1990. - С. 168-169.

16. Случай поражения нервной системы при геморрагическом васкулите. - Ы., 1989. - 4 с. - Деп. в НПО "союзмепинформ" I4.II.I989, Р 18749 (в соавт. с Л.М.Прохоровой).

17. Роль и место лечебного плазмафереза при печении геморрагического васкулита у детей. - М., 1990. -.9 с. Деп. в НПО "Союзмединформ" I4.C8.I990, № 19314 (в соавт. с Л.Л.Челпан, Н.Г.Логвиненко).

18. Повышение эффективности лечения геморрагического вас-кулита у детей путем диетической и медикаментозной коррекции нарушенного кишечного всасывания: Шформационное письмо; -Киев, 1990. - 2 с. (в соавт, с Е.Ы.Витебским, Т.П.Борисовой).

19. Роль коррекции ыалабсорбции при лечении геморрагического васкулита у детей // Тез. Меясдунар. симпоз. по детской гастроэнтерологии. - Ы., 1990. - С. 109 [в соавт. с Т.П.Борисовой).

20. Ультразвуковая диагностика кишечного инвагината при абдоминальной форме геморрагического васкулита у детей // Педиатрия. - 1991. - Ш,- - С. 92-93 (в соавт. с П.А.Лепиховым).

21. Вопросы дифференциальной диагностики системной красной волчанки и геморрагического васкулита у детей // Современные аспекты диффузных болезней соепинительной ткани у детей: Тез. докл. Всесоюз. конф. - 11., 1991. - С. Б7-58.

22. Эхолокация почек при геморрагическом васкулите у детей // Тез. докл. I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1991. - С.173.

23. Роль аллзргш в патогенезе геморрагического васкулита

у детей*//'Аллергические забожвения у детей: Тез. Всесоюз. кэнф. Махачкала, 1991. - С. 41.