Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у машинистов локомотивного депо с АГ и эффективность восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации

На правах рукописи

Васильева Любовь Ягафаровна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У МАШИНИСТОВ ЛОКОМОТИВНОГО ДЕПО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003453220

Уфа -2008

003453220

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кильдебекова Раушания Насгутдиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галин Павел Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится -/¿7 12.2008г. в 10.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

Автореферат разослан « » ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.

Общая характеристика работы Актуальность темы Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и за рубежом (Е.И Чазов, 2006; Ю.Н. Беленков, 2007; O.Brien et. al., 2003). Материалы популяционных исследований показывают, что распространенность АГ связана с профессиональными факторами, имеющими значение в формировании АГ. Анализ распространенности АГ среди работников железнодорожного транспорта показал, что в возрасте 35-49 лет у машинистов и помощников локомотивного депо АГ встречается в 1,5 раза чаще, чем у лиц, не связанных с управлением движения поездов, среди них отмечается высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, рост случаев профнепригодности и первичного выхода на инвалидность по болезням системы кровообращения (Соколов A.B., 2007).

Работа машиниста локомотива связана с воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых является интенсивное и продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и необходимостью выполнения работы в круглосуточном режиме, что приводит к внешней и внутренней десинхронизации суточных ритмов, изменениям высшей нервной деятельности и снижению функциональных резервов системы кровообращения (И.В Осипова, 2004; H.H. Крюков с соав., 2007). По современным представлениям, системная дисрегуляторная дисфункция и дезадаптация имеют решающее значение в формировании артериальной гипертензии, способствуя развитию гипертрофии левого желудочка, что является неблагоприятным прогностическим признаком (В.Б. Панкова с соав., 2006; Н. Tunstall- Pedoe, 2002; F. Lombardi, 2005). Наличие АГ связано со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности, процент которых, несмотря на достигнутые успехи в лечении АГ, остается достаточно высоким (Ж.Д. Кобалава, 2006; Р.Г. Оганов, 2007; (Л j

И.Е Чазова, 2008, R.N. Fahart, 2006). Особенно опасно развитие острых осложнений у машинистов во время профессиональной деятельности по пути следования. Эффективная борьба с АГ предполагает, помимо улучшения клинического состояния и снижения АД до целевого уровня, коррекцию нарушений функционального состояния организма и резервов адаптации (А.Н. Разумов с соав., 2002).

Поиск новых медицинских технологий по улучшению результатов лечения АГ, направленных на повышение неспецифических механизмов адаптации, функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и разработка восстановительных программ по психофизиологической коррекции на поликлиническом этапе реабилитации является актуальным.

■Цель исследования:

Определить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у машинистов с артериальной гипертензией и показать эффективность восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации 1

Задачи исследования:

1.Определить характер ремоделирования миокарда ЛЖ и эластические свойства общей сонной и бедренной артерий у больных с артериальной гипертензией.

2.Выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и частоту артериальной гипертензии у машинистов локомотивного депо.

3.Изучить вариабельность сердечного ритма, функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональный статус у машинистов с АГ и динамику данных показателей в результате применения восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации 4.0ценить воздействие восстановительной программы на вегетативную регуляцию, функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, психологическую адаптацию и качество жизни у машинистов с АГ.

Научная новизна. По результатам одномоментного проспективного исследования изучены состояние здоровья и эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии, установлена высокая частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у машинистов депо. Комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса у машинистов с АГ установило взаимосвязь вегетативных нарушений с изменениями психоэмоционального статуса. Выявлено преобладание концентрического типа ремоделирования ЛЖ, частота которого нарастает с увеличением стажа заболевания. Изменение сосудистой гемодинамики характеризуется снижением эластичности и повышением упругости общей сонной и бедренной артерии. Определено, что повышение упругости магистральных артерий может рассматриваться как интегральный показатель эндотелиальной дисфункции. Доказана эффективность разработанной восстановительной программы психофизиологической коррекции, установлено снижение уровня тревожности, повышение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у машинистов с АГ.

Научно-практическая значимость работы. Показана необходимость комплексного обследования машинистов с АГ, включающее изучение эластических свойств магистральных артерий для оценки поражения органов-мишеней, общего функционального состояния, раннего выявления вегетативных и психоэмоциональных нарушений и их коррекции. Определена целесообразность включения в комплексную терапию АГ разработанной восстановительной программы, повышающей эффективность лечения, снижающей риск сердечно-сосудистых осложнений и экономические потери. По материалам исследования создан банк данных здоровья машинистов депо, используемый для мониторинга общего функционального и психоэмоционального состояния организма, оценки эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1.Изменения внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у машинистов депо с АГ характеризуются ремоделированием ЛЖ, преимущественно по концентрическому типу, снижением эластичности и повышением упругости общей сонной и бедренной артерии, которая рассматривается как интегральный показатель эндотелиальной дисфункции

2.При исследовании функционального состояния и психологического профиля машинистов с АГ выявлено уменьшение вариабельности сердечного ритма, снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации: повышение уровня тревожности, снижение стрессоустойчивости и эмоциональной стабильности в сравнении с контролем. Установлена взаимосвязь вегетативных нарушений с изменениями психоэмоционального статуса

3.Применив восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации, способствует восстановлению вегетативного баланса, мобилизации функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и механизмов психологической защиты, улучшению течения заболевания и качества жизни машинистов с артериальной гипертензией.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены на 8-ом Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные психосоматические подходы», Челябинск, 2007; Республиканской конференции ученых Башкортостана: «Научный прорыв-2007», Уфа, 2007; XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 2007; II Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 2007; Республиканской конференции «Медицинская наука - 2008», Уфа, 2008. Апробация диссертации

состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 18 января 2008 г.

Внедрение результатов в практику. Основные результаты исследований внедрены в практическую работу поликлиник НУЗ «Отделенческая больница на станции Уфа» ОАО «РЖД», поликлиник городской клинической больницы №13, лаборатории психофизиологического обеспечения локомотивного депо на ст. Дема, учебный процесс кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Издано одно информационно-методическое письмо.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 9 научных работах, из них: 2 опубликованы в рецензируемом ВАК журнале, 1-международная.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 218 источников, из них 64 иностранных. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 20 таблицами.

Материалы н методы исследования

В работе представлены результаты комплексного обследования 1741 машиниста локомотивного депо, проведенного на базе негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая больница на станции Уфа» ОАО «Российские железные дороги». На первом этапе скринингового исследования проводилось измерение АД и анкетирование для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. На втором этапе из 535 (30,7±1,9%) выявленных машинистов локомотивного депо с АГ I и II степени для углубленного исследования, «слепым» методом на основе таблицы случайных чисел, было отобрано 116 пациентов, средний возраст которых

составил 41,91 ±0,83 года. На третьем этапе исследования, для оценки эффективности разработанной восстановительной программы по психофизиологической адаптации, больные были разделены на две группы: в первой (основной) - 61 машинист с АГ I и II степени, которые дважды в течение года получали двухнедельный поликлинический курс восстановительного лечения, вторая (группа сравнения) - 55 больных АГ этой же профессиональной группы - без этапа реабилитации. Критериями исключения были симптоматическая АГ и сопутствующая эндокринная патология. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. Все пациенты давали письменное согласие на обследование и оставались в своем обычном режиме в течение всего периода наблюдения.

Диагностику и лечение артериальной гипертензии, стратификацию сердечно-сосудистого риска проводили в соответствие с Российскими рекомендациями (второй пересмотр), разработанными Комитетом экспертов ВНОК (2004).

Обследование включало общеклинические и функциональные методы. Измерение АД проводили по методу Короткова Н.С. ЭКГ выполнялась на электрокардиографе Schiller (Швейцария), параметры сердечной гемодинамики оценивали по стандартной методике ЭхоКГ на аппарате «Aloka 2000» (Япония), величину комплекса интима-медиа (КИМ), эластические свойства общей сонной (ОСА) и бедренной артерии (ОБА) определяли по показателям артериального комплайнса (АС), индекса упругости (Si) и модуля упругости Юнга (YEM), (A.A. Затейщикова с соав., 1998) с использованием системы «HDI 1500» линейными датчиками 10 МГц и 7,5 МГц в режиме импульсно-волновой доплерографии. Для оценки избыточного веса и ожирения использовали индекс Кетле (кг/м 2).

Вариабельность сердечного ритма и психоэмоциональный статус пациентов исследовали на аппаратно-программном комплексе «Истоки здоровья» (Ю.П. Баландин с соав., 2004), представляющего комплекс

общепринятых тестов оценки: соматической сферы (вариационная кардиоинтервалография по-Баевскому P.M.), функциональных резервов организма (по-Апанасенко Г.Л.) и психоэмоционального состояния (тест Люшера и самооценки «САН»), Психологический профиль изучали по уровню тревожности, эмоциональной стабильности, стрессоустойчивости и общей само.оценке. Функциональное состояние и адаптационные резервы сердечнососудистой системы определяли по вегетативному статусу и степени напряжения регуляторных систем (ПАРС по Баевскому P.M., 2001), на основании данных гистограмм, спектрального анализа, статистических показателей и психологических тестов, реализованных в программе. Анализировались показатели: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (Ин), вариационный размах (BP), мощность спектра дыхательных волн (SD), мощность спектра медленных волн (Sm), суммарный эффект регуляции кровообращения (SDNN). По результатам исследования определяли интегральный показатель здоровья (ИПЗ), характеризующий функциональное состояние и адаптационные резервы системы кровообращения: менее 25% -неудовлетворительное состояние, 25-49% -удовлетворительное, 50-74% -хорошее, 75%-100 % - отличное.

Восстановительная программа, применяемая у машинистов с АГ на поликлиническом этапе реабилитации, основана на комплексном воздействии методов психокоррекции и физиотерапии, направленных на восстановление нарушенного функционального состояния и механизмов психологической адаптации, назначалась на 14 дней два раза в год, индивидуально, с учетом психофункционального состояния и включала: магнитотерапию переменным магнитным полем, классический массаж, сеансы в капсуле «Сан Спектра -9000» в режиме «Антистресс», ЛФК, занятия на многофункциональных тренажерах, психокоррекцию в кабинете психофизиологической разгрузки.

Эффективность восстановительного лечения у машинистов с АГ оценивали по данным клинико-инструментальных методов обследования и интегрального показателя здоровья, повышение которого на 20% и более от

исходного уровня рассматривалось как значительное улучшение, на 5-19% -улучшение, менее 5% - без существенной динамики, снижение на 5% и более -ухудшение (A.B. Соколов с соав., 2006).

Качество жизни исследовали по методике Гладкова А.Г. с соав., (1982), адаптированной Айвазян Д.М. и Зайцевым В.П., (1989).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ «MS Excel 2005», Statistica. Для количественных переменных с учетом нормального распределения анализируемых выборок определяли средние величины и их стандартные отклонения (М±т). Для установления достоверности различий использовали t критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Коэффициенты корреляции рассчитывались методом непараметрической статистики Спирмена.

Результаты исследования и обсуяедение

Проведенный скрининг среди 1741 машиниста выявил наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у 1222 (70,2±1,3%) пациентов: табакокурение у 1180 (67,8±1,3 %), ИМТ > 25кг/см2 - у 938 (53,9±1,6%), низкая физическая активность - у 752' (43,2±1,8%), наследственная отягощенность у 416 (23,8±2,0%).

Результаты измерения АД у машинистов и их помощников выявили нормальный уровень у 1206 (69,3±1,3%) и артериальную гипертензию у 535 (30,7±1,9%), из них АГ 1 степени - у 175 (32,7±3,5%), АГ II степени - у 360 (67,3±2,5%) лиц, длительность заболевания АГ была от 1 года до 15 лет, в среднем 8,8±3,3 лет.

Количественный анализ показал наличие одного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний - у 125 (23,4±3,8%), два и более - у 391 (73,1±2,2%) обследуемых. Осведомленность об уровне холестерина в сыворотке крови была крайне низкой, только 5,6±4,2% респондентов ответили положительно. Средние уровни САД при АГ I степени составили 154,9±5,5 мм

рт. ст. и ДАД- 92,6±2,5 мм рт. ст., при АГ II степени 165,9±4,6 мм рт. ст. и 102,7±2,5 мм рт. ст. соответственно. Наблюдалось увеличение частоты АГ с возрастом, так, в 40-49 лет она составляет 33,5±3,5% (р<0,001), а в 50-59 лет -у 50,3±3,0% (р<0,001). Среди всех возрастных групп преобладали лица с АГ II степени, которая встречалась в 2,1 (р<0,05) раза чаще, чем АГ I степени.

Таблица 1 - Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных АГ (М±т)

Показатели Контроль (п=25) АГ I ст. (п=43) АГ II ст. (п=73)

КСР ЛЖ, см 2,90±0,1 3,19±0,03* 3,45±0,1 *

КДР ЛЖ, см 4,8±0,1 4,9±0,1 5,1±0,3*

КСО ЛЖ, мл 57,01 ±1,2 67,61±1,1* 70,62±1,2*

КДО ЛЖ, мл 111,9±2,5 117,0 ±3,5 133,8±3,9*

ТМЖП, см 0,90±0,1 1,12±0,02* 1,16±0,1*

ТЗС ЛЖ, см 1,09±0,01 1,19±0,02* 1,26±0,1 *

ММЛЖ, г 226,95±5,6 257,81±8,1 * 279,24±8,7*

ИММЛЖ, г/м2 97,6±3,1 117,6±2,6* 126,5±2,6*

ФВ ЛЖ, % 69,4 ±1,2 63,8±0,4* 56,3±0,1*

Примечание * р<0,05 - различие с контролем

Анализ внутрисердечной гемодинамики у больных АГ (таб.1) показал изменение линейных и объемных размеров ЛЖ, так КДР ЛЖ при АГ1 степени был увеличен на 2,1±0,1% и при АГ II степени - на 6,3±1,9%, КСР ЛЖ - на 6,3±0,1% и 18,9±0,1% , КДО ЛЖ - на 4,6±2,7% и 24,4±3,1%, КСО ЛЖ - на 18,6±2,4% и 23,9±0,6%, соответственно, в сравнении с контролем. Масса миокарда ЛЖ нарастала со степенью АГ и была увеличена при АГ I степени на 12,3±1,3% (р<0,05) и при АГ II степени на 21,9±1,3% (р<0,05), соответственно, в сравнении с контролем.

Изучение вариантов ремоделирования левого желудочка (рис.1) по классификации Сапаи А., (1992) выявило нормальную геометрию ЛЖ при АГ

I степени у 69,7±2,6 %, при АГП степени - у 9,6±3,4%, концентрическую гипертрофию ЛЖ-у 23,3±6,4% и 65,8±5,5%, концентрическое ремоделирование ЛЖ - у 4,7±3,2% и 17,8±4,5% и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ - у 2,3±2,2% и 6,8±2,9%, соответственно. Полученные результаты согласуются с данными Агеева Ф.Т.,(2002) и Закировой А.Н. с соав.,(2004), которые свидетельствуют о влиянии степени АГ на характер структурно-геометрической перестройки ЛЖ.

Рисунок 1 -Типы ремоделирования ЛЖ при АГ

Результаты анализа внутрисердечной гемодинамики у машинистов депо с АГ выявили признаки нарушения диастолической функции и гипертрофию ЛЖ, которая в основном развивалась по концентрическому типу и в 2,8 раза (р<0,001) чаще наблюдалась у пациентов с АГ II степени.

Развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы сопровождается структурной перестройкой стенки сосудов, изменением соотношения между её компонентами и прежде всего, нарушением эластических свойств артерий. Анализ данных ультразвукового доплеровского исследования показал, что при АГ наблюдается ремоделирование общей сонной (ОСА) и бедренной артерии (ОБА), увеличение комплекса интима-медиа (КИМ), более выраженное у больных АГ 11 степени и при гипертрофии ЛЖ. У машинистов с АГ

показатели КИМ ОСА были выше на 20,9±3,7% (р<0,001) и ОБА - на 12,5±3,9% в сравнении с контролем. У больных АГ с гипертрофией левого желудочка показатель КИМ ОСА увеличивался до 0,83±0,07 мм (на 23,9±3,9%, р <0,001) и ОБА - до 0,64 ± 0,01 мм (на 14,3±3,2%) в сравнении с контролем (рис. 2).

контроль больные АГ АГ + ГЛЖ

Рисунок 2 - Величина КИМ общей сонной и бедренной артерий у больных АГ

Изменения геометрии общей сонной артерии зависели от длительности заболевания, так при стаже болезни до 3 лет артериальный комплайнс уменьшался на 23,5±5,8% (р<0,05), а модуль упругости Юнга возрастал на 30,2±4,5% (р<0,05), что свидетельствовало о взаимосвязи упругости стенки ОСА с длительностью заболевания. Так же выявлено снижение эластичности на ОСА на 14,6±1,3% при АГ I степени и на 49,5±3,1% (р<0,01) при АГ II степени, на ОБА снижение было только при АГ II степени - на 17,0±1,2%. Корреляционный анализ выявил прямую связь КИМ ОСА с возрастом: г=0,59 (р<0,001), массой миокарда ЛЖ: г=0,55 (р<0,01) и величиной артериального давления: г=0,47 (р<0,05).

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) у машинистов с АГ, по данным вариационной кардиоинтервалографии, выявило признаки вегетативной дисрегуляции, отражающие эффект симпатического влияния с

изменением показателей временного и спектрального анализа: амплитуда' моды была выше на 21,5±1,04% (р<0,05), индекс напряжения - на 71,1 ± 4,5% (р<0,001), вариационный размах был снижен на 31,8±0,01% (р<0,05), мода -на 10,5±8,4% (<0,05) в сравнении с контролем. Изменения показателей ВСР были более выражены при АГП степени, так АМо и Ин были выше на 58,3±0,5% (р<0,05) и 14,1 ±5,7% (р<0,001), а ВР и Мо были снижены на 26,6 ± 0,02% (р<0,05) и 7,5±6,3% (р<0,05) по сравнению с АГI степени (таб. 2).

Таблица 2 -Оценка вариационной кардиоинтервалометрии при АГ (М±т)

Показатели Контрольная группа (п=25) АГ I степени (п=43) АГ Пстепени (п=73)

Вариационный размах(ВР),с 0,22±0,01 0,15±0,03* 0,11±0,03*

Мода (Мо), с 281,6±6,69 251,92±8,22* 233,0±6,3*

Амплитуда моды (АМо),% 22,4±1,2 35,45±0,9* 39,1±1,1*

Индекс напряжения(Ин),у.е. 161,68±1,41 248,26±6,8** 288,6±6,24**

Мощность спектра дыхательных волн (БЭ) 0,15±0,02 0,11±0,01* 0,09±0,02*

Мощность спектра медленных волн (Бт) 0,48±0,02 0,38±0,01* 0,27±0,02*

Примечание'* р<0,05 - различие с контролем; ** р<0,001 - разт 1ие с контролем

Снижение мощности спектра дыхательных волн (БО) у больных АГ свидетельствует о дисрегуляции центрального уровня, влияющего на симпатический и парасимпатический отделы ВНС. Суммарный эффект регуляции кровообращения (БОЫТМ) у больных АГ был снижен на 17,3±1,3% (р<0,05), показатели степени преобладания парасимпатического звена регуляции (РКЫ50) - на 22,3±2,1% (р<0,05) и активности парасимпатического звена регуляции (ОМББО) - на 21±1,2% (р<0,05), в сравнении с контролем. Полученные данные согласуются с исследованиями Резяповой Э. (2005) и 81а5Беп 11.(2002), которые показали взаимосвязь изменений вариабельности сердечного ритма с прогрессированием АГ.

Исследование вегетативного статуса по показателю активности регуляторных систем, выявило высокую частоту лиц со сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы, которые уменьшались с возрастом, давностью заболевания, при поражении органов -мишеней и повышении АД. Значения ПАРС были выше у пациентов с АГ старше 40 лет на 12,2±0,7% (р<0,05), при стаже болезни 3 и более лет - на 12,9±0,1% (р<0,05), при ГЛЖ - на 15,7±2,8% (р<0,05), при АГ II степени - на 25,5±0,3 % (р<0,05) в сравнении с контролем. Среднее значение ПАРС при АГ I степени составило 2,9±0,3 (р<0,05) балла, при АГ II степени - 4,5±0,4 (р<0,05) балла, что в 1,7 и 2,6 раза выше в сравнении с контролем.

Одним из важных показателей здоровья является психоэмоциональное состояние человека, изменения которого в условиях хронического стресса сочетаются с функциональными нарушениями, что затрудняет психическую адаптацию и ухудшает течение АГ. По данным теста Люшера и «САН», у машинистов с АГ выявлено повышение уровня тревожности на 23,3±0,01% (р<0,05), снижение стрессоустойчивости на 14,4±0,03% (р<0,05), эмоциональной стабильности на 17,1 ±0,01% (р<0,05) и общей самооценки на 4,1 ±0,1% (р<0,05), в сравнении с контролем. Эти изменения более выражены при АГ II степени и увеличении стажа болезни, что согласуется с .исследованиями Осипова И.В. с соав., (2004), указывающими на взаимосвязь психоэмоциональных нарушений с течением АГ. Оценка психологического состояния с определением вида тревоги (Ч.Д. Спилбергер, Ю.Л.Ханин, 1976) выявила изменение психологического профиля личности пациентов с АГ, характеризующегося достоверно высокой реактивной (46,42±6,24 балла) и умеренной личностной тревожностью (36,22±3,44 балла), свидетельствующих о значительном уровне нервно-психических нагрузок, в сравнении с контролем, в котором уровни личностной и реактивной тревожности были значительно ни?ке (22,26±3,28 и 27,12±2,72 балла).

Корреляционный анализ выявил прямую среднюю связь уровня тревожности с амплитудой моды: г=0,4; индексом напряжения: г=0,6 и обратную среднюю связь с вариационным размахом: г = - 0,4.

В результате проведенной комплексной реабилитации на поликлиническом этапе реабилитации с применением восстановительной программы у пациентов основной группы наблюдалось снижение САД на 13,3±1,2% и ДАД - на 9,2±1,6%, а в группе сравнения - на 9,8±1,2% и на 6,3±1,8% соответственно (таб.3).

Таблица 3 - Динамика САД и ДАД машинистов депо с АГ при применении восстановительной программы (М±ш)

Показатели Контроль (п=25) Основная группа Группа сравнения

до лечения после лечения до лечения после лечения

САД, мм рт. ст. 126,3±2,3 162,6±3,2 140,9±2,1* 164,2±3,4 148,9±3,3*

ДАД, мм рт. ст. 80,2±1,4 99,2±2,2 90,1±1,9* 98,9±2,4 92,6± 2,3

Примечание: * р<0,05 - различия в группе до и после лечения

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики пациентов с АГ основной и группы сравнения выявил позитивную тенденцию с уменьшением линейных и объемных показателей ЛЖ, так у больных АГ основной группы КДО ЛЖ снизился на 4,3±1,2%, а в группе сравнения - на 3,7±3,1%, КСО ЛЖ -на 5,6±1,3 % и 3,7±1,2%, ТМЖП - на 6,1±2,4% и 4,4±2,2%, ТЗСЛЖ - на 4,2±1,3% и 3,5±2,4%, соответственно. Изменилось соотношение типов ремоделирования ЛЖ: наблюдалось увеличение числа лиц с нормальной геометрией и уменьшение с концентрическим ремоделированием.

Отмечалась положительная динамика общего функционального состояния с изменением показателей, свидетельствующих об уменьшении симпатикотонии и восстановлении вегетативного баланса: амплитуда моды

уменьшилась на 16,7±1,0%(р<0,05), индекс напряжения - на 20,6±4,2% (р<0,05), мода и вариационный размах увеличились на 10,2±0,3% и 12,3±2,3%. По данным вариационной кардиоинтервапометрии, выявлено увеличение числа лиц с достаточным уровнем адаптации в 3 раза и уменьшение лиц, имеющих функциональное напряжение регуляторных систем в 2,5 раза по сравнению с данными до применения программы. Среднее значение ПАРС составило 1,9±0,1 балла (р<0,05) и соответствовало норме (P.M. Баевский, 2007), в группе сравнения - 3,8±0,2 балла (р<0,05), что указывало на функциональное напряжение (рис.3).

100%

90% iiiy;

- 'V

80% ШШШ St!;:

70% яЯШ щ

: "А -

60% \ ¿ill!!'

50% ¡и

40% ;

30%

45,5

20%

10% ш

0% ■ ШШш

Основная группа Основная группа до лечения

ш

'Ш ШВя

76,6

ия

34Д

перенапряжение

i Функциональное напряжение I Норма

Г ругта Группа

после лечения сравнения до сравнения после лечения лечения

Рисунок 3 -Динамика ПАРС у пациентов с АГ после лечения

В результате применения программы по психофизиологической коррекции наблюдалось изменение показателей психоэмоционального состояния у больных АГ: в основной группе уровень тревожности уменьшился на 12,2±2,2% (р<0,05), эмоциональная стабильность повысилась на 7,2±1,2%(р<0,05), стрессоустойчивость - на 12,1±1,1%(р<0,05) и общая самооценка на - 9,5±1,0% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, в группе сравнения - на 3,8±0,2%, 3,6±0,7%, 0,1% и 2,8%, соответственно.

Субъективно пациенты, получившие восстановительную программу на поликлиническом этапе реабилитации, отмечали улучшение общего

состояния, сна и настроения, увеличение работоспособности, повышение общей активности. Динамика комплексной оценки здоровья, по данным интегрального показателя, была положительной в основной в 96,7±2,2% и в группе сравнения - в 74,5±5,8%, ухудшения функционального состояния не было ни в одной группе.

Таблица 4- Динамика суммарного показателя качества жизни у больных артериальной гипертензией (М±т)__

Причины снижения качества жизни Основная гр.(п=61) Гр. сравнения (п=55)

нач. лечен. ч/з12 мес. нач. лечен. ч/з12 мес.

Необходимость лечиться -1,3±0,21 -1,1 ±0,22 -1,3±0,18 -1,2±0,17

Необходимость ограничить: физические усилия умственную работу поездки в обществ, транс -0,7±0,11 -0,5±0,13 -0,2±0,03 -0,4±0,11 -0,3±0,12 -0,1±0,01 -0,8±0,08 -0,5±0,09 -0,3±0,05 -0,7±0,16 -0,3±0,08 -0,3±0,03

Необходимость ограничить трудовую деятельность -0,6±0,12 -0,3±0,1 -0,6±0,18 -0,6±0,15

Понижение: - в зарплате -в должности -0,5±0,14 -0,5±0,11 -0,4±0,11 -0,5±0,14 -0,5±0,16 -0,5±0,15 -0,3±0,18 -0,4±0,14

Необходимость ограничен.: -проведении досуга -в занятиях физкультурой -введении дом. хозяйства -в питании -в половой жизни -0,3±0,13 -0,5±0,11 -0,4±0,14 -0,5±0,12 -0,4±0,02 -0,1 ±0,11 -0,5±0,05 -0,4±0,11 -0,5±0,11 -0,2±0,05 -0,3±0,13 -0,5±0,11 -0,4±0,12 -0,5±0,0.9 -0,5±0,07 -0,3±0,12 -0,5±0,11 -0,3±0,09 -0,4±0,09 -0,4±0,05

Изменение взаимоотношен: - с близкими -друзьями и сослуживцами -0,6±0,12 -0,5±0,13 -0,4±0,08 -0,3±0,09 -0,5±0,18 -0,6±0,16 -0,3±0,06 -0,5±0,05

Уменьшение контактов с друзьями и близкими -0,4±0,11 -0,3±0,05 -0,5±0,06 -0,4±0,07

Запрет на курение -0,5±0,12 -0,4±0,11 -0,5±0,08 -0,5±0,08

Суммарный показатель качества жизни -8,9 ±0,4 -6,5±0,3* -9,3±0,2 -7,9±0,2*

Р<0,05 Р<0,05

Примечание: * Р<0,05 - различие между группами

Комплексное лечение с применением восстановительной программы на поликлиническом этапе у машинистов с АГ (таб.4) сопровождалось повышением суммарного показателя качества жизни от - 8,9±0,4 до - 6,5±0,3 баллов и в группе сравнения - от - 9,3±0,2 до - 7,9 ±0,2 баллов, за счет

уменьшения, причин, связанных с необходимостью ограничений в трудовой деятельности, физической активности и личной жизни, связанных с болезнью.

Стратификация сердечно-сосудистого риска показала уменьшение доли лиц с высоким риском в основной группе с 57,6% до 40,7% и увеличение числа лиц с низким риском с 6,7% до 12,4%, в группе сравнения - с 56,6% до 48,3% и с 6,9% до 9,8%, соответственно. Среди машинистов с АГ основной группы, проходивших поликлинический этап реабилитации, за весь период наблюдения не отмечено ни одного случая осложнения АГ - мозгового инсульта или острого инфаркта миокарда, а так же отстранения от работы по поводу профнепригодности.

Таким образом, применение новых медицинских технологий в лечении машинистов с АГ способствует восстановлению вегетативного баланса, мобилизации функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, коррекции психоэмоциональных нарушений и улучшению качества жизни.

Выводы

1.У машинистов локомотивного депо с АГ выявлена структурная перестройка ЛЖ, преимущественно по концентрическому типу ремоделирования, частота которой нарастает со степенью АГ и длительностью заболевания. Отмечается уменьшение эластичности общей сонной и бедренной артерии, увеличение комплекса интима-медиа на общей сонной артерии сравнении с контролем

2.Установлена высокая распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди машинистов депо. Частота артериальной гипертензии составила 30,7%. Во всех возрастных группах преобладала АГ II степени, высокая степень сердечно-сосудистого риска определена у 57,6% лиц с артериальной гипертензией

3.Психофизиологическое состояние машинистов с АГ характеризуется изменением вариабельности сердечного ритма, отражающим преобладание симпатикотонии, более выраженное при АГП степени, снижением резервных

возможностей сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации.

4.Лечебные мероприятия по коррекции психофизиологических нарушений, входящие в восстановительную программу, нормализуют показатели вегетативного и психоэмоционального статуса: увеличивается суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, снижается индекс централизации, уменьшается уровень тревожности.

5.Применение восстановительной программы в комплексном лечении АГ способствует нормализации АД, повышению функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации, снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшению качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

1.В комплексное обследование пациентов с АГ необходимо включать исследование эластических свойств общей сонной и бедренной артерий для оценки состояния органов-мишеней

2.В плане лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с АГ рекомендуется применять восстановительную программу по психофизиологической адаптации для улучшения контроля АГ, профилактики сердечно-сосудистых осложнений и повышения качества жизни

3.Динамика показателей психофизиологического состояния больных АГ может быть использована для оценки качества диспансерного наблюдения и эффективности лечения на поликлиническом этапе реабилитации

Список печатных работ по теме диссертации

¡.Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы и психосоматические соотношения при артериальной гипертензии у машинистов локомотивного депо / Э.В. Гайсина, Л.Я. Васильева, Р.Н. Кильдебекова [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2007. - №1.-С. 78.

2.Суточный профиль артериального давления и некоторые гемодинамические параметры у лиц с высокой степенью профессионального

риска / Р.Н. Кильдебекова, Л.Я. Васильева, Э.В. Гайсина [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - №1. (17). - С. 41.

З.Динамика временных показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в профессиях высокого риска на поликлиническом этапе реабилитации / Р.Н. Кильдебекова, Л.Я. Васильева, Э.В. Гайсина [и др.] // Функциональная диагностика.- 2007. - №1. - С. 37.

4.Особенности циркадного ритма АД как признак дизадаптивных нарушений / Р.Н. Кильдебекова, Э.В. Гайсина, Л.Я. Васильева [и др.] // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: сборник материалов межрегиональной конференции. Челябинск, 2007. - Выпуск №2. - С. 73 - 75.

5.Роль психофизических методов реабилитации в профилактике артериальной гипертензии у машинистов локомотивного депо / Л.Я. Васильева, Р.Н. Кильдебекова, Э.В. Гайсина [и др.] // Научный прорыв - 2007:' сборник материалов научной конференции. Уфа, 2007. - С. 105 - 107.

6.Оценка влияния поликлинического этапа реабилитации на динамику психологического профиля машинистов локомотивного депо с артериальной гипертензией / Л.Я. Васильева, Р.Н. Кильдебекова, Э.В. Гайсина [и др.] // Актуальные вопросы кардиологии: сборник тезисов докладов XIY научно-практической конференции с международным участием. Тюмень, 2007. - С. 38.

7.Применение медико-профилактических технологий по предупреждению сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией / Р.Н. Кильдебекова, Л.Я. Васильева, Я.А. Арсланова [и др.] //Сердечная недостаточность 2007: сборник материалов II Конгресса ОССН. М., 2007. - С. 39.

8.Роль восстановительной программы в повышении психофизиологической адаптации у машинистов с АГ / Л.Я. Васильева // Медицинская наука -2008: сборник материалов научной конференции. Уфа, 2008.- С. 66-68.

9.Роль поликлинического этапа реабилитации в коррекции психоэмоционального состояния у лиц с высокой степенью профессионального риска / Л.Я. Васильева, P.P. Зайдуллин, Я.А. Арсланова, Р.Н. Кильдебекова // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 7. - С. 40-43.

Список сокращений

АМо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

BP - вариационный размах

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

ИПЗ - интегральный показатель здоровья

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ

КСО ЛЖ - конечный систолический объем ЛЖ

КСР ЛЖ - конечный систолический размер ЛЖ

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

Мо - мода

ОБА - общая бедренная артерия ОСА - общая сонная артерия

ПАРС - показатель активности регуляторных систем СПКЖ - суммарный показатель качества жизни ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

Подписано в печать 31 1008 г Бумага офсетная Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Times New Roman». Печать офсетная Уел печ. л. 1 4 Тираж 150 экз Заказ №661

Тип. ИП Шмаков, г Уфа ,ул Цюрупы, 149 тел/факс (347) 251-63-03 Свидетельств о регистрации № 304027809600041 от 05 04 2004г., выд ИФНС по Советскому району г Уфы

Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, как в нашей стране, так и за рубежом [12,143,149]. Наличие АГ связано со значительным увеличением риска развития сердечнососудистых осложнений и смертности [53,118,153]. Анализ распространенности АГ среди работников железнодорожного транспорта показал, что у машинистов и помощников локомотивного депо АГ в возрасте 35-49 лет встречается в 1,5 раза чаще, чем у лиц, не связанных с управлением движения поездов. Среди них отмечается высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности, рост случаев профнепригодности и первичного выхода па инвалидность по болезням системы кровообращения [122]. Внимание к данной профессиональной категории объясняется и тем, что профессиональное обучение машинистов и помощников относится к числу дорогостоящих затрат, что обуславливает повышенные требования к сохранности их здоровья, профессиональной пригодности и необходимости трудового долголетия[43].

Работа машиниста локомотива связана с воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых является интенсивное и продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и необходимостью выполнения работы в круглосуточном режиме, что приводит к внешней и внутренней десинхронизации суточных ритмов, изменениям высшей нервной деятельности и снижению функциональных резервов системы кровообращения [112,130]. По современным представлениям, системная дисрегуляторная дисфункция и дезадаптация имеют решающее значение в формировании артериальной гипертензии, способствуя развитию гипертрофии левого желудочка, что является неблагоприятным прогностическим признаком [119,149, 202].

Поиск новых медицинских технологий по повышению эффективности лечения АГ на поликлиническом этапе, направленных на повышение неспецифических механизмов адаптации, функциональных резервов сердечнососудистой системы и психокоррекцию, способствующих улучшению контроля АГ, профилактике её осложнений, является актуальным.

Немногочисленность сведений о взаимосвязи состояния вегетативной, сердечно-сосудистой системы и психоэмоционального статуса у машинистов с АГ, а так же отсутствие данных по применению восстановительной программы психофизиологической адаптации на поликлиническом этапе послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования:

Определить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у машинистов с артериальной гипертензией и показать эффективность восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации

Задачи исследования:

1. Определить характер ремоделирования миокарда ЛЖ и эластические свойства общей сонной и бедренной артерий у больных с артериальной гипертензией

2. Выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и частоту артериальной гипертензии у машинистов локомотивного депо

3. Изучить вариабельность сердечного ритма, функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, психоэмоциональный статус у машинистов с АГ и динамику данных показателей в результате применения восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации

4.Оценить воздействие восстановительной программы на вегетативную регуляцию, функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, психологическую адаптацию и качество жизни у машинистов с артериальной гипертензией

Научная новизна

По результатам одномоментного проспективного исследования изучены состояние здоровья и эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии, установлена высокая частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у машинистов депо

Комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психоэмоционального статуса у машинистов с АГ установило взаимосвязь вегетативных нарушений с изменениями психоэмоционального статуса

Выявлено преобладание концентрического типа ремоделирования ЛЖ, частота которого нарастает с увеличением стажа заболевания

Изменение сосудистой гемодинамики характеризуется снижением эластичности, повышением упругости общей сонной и бедренной артерии. Определено, что повышение упругости магистральных артерий может рассматриваться как интегральный показатель эндотелиальной дисфункции

Доказана эффективность разработанной восстановительной программы психофизиологической коррекции, установлено снижение уровня тревожности, повышение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у машинистов с АГ.

Научно-практическая значимость работы

Показана необходимость комплексного обследования машинистов с АГ, включающее изучение эластических свойств магистральных артерий для оценки органов-мишеней, общего функционального состояния для выявления вегетативных и психоэмоциональных нарушений и их коррекции

Определена целесообразность включения в комплексную терапию АГ разработанной восстановительной программы, повышающей эффективность лечения, снижающей риск сердечно-сосудистых осложнений и экономические потери

По материалам исследования создан банк данных здоровья машинистов депо, используемый для мониторинга функционального и текущего психоэмоционального состояния, оценки эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту

1 Изменения внутрисердечной и сосудистой гемодинамики у машинистов депо с АГ характеризуются ремоделированием ЛЖ, преимущественно по концентрическому типу, снижением эластичности и повышением упругости общей сонной и бедренной артерии, которая рассматривается как интегральный показатель эндотелиальной дисфункции

2 При исследовании функционального состояния и психологического профиля машинистов с АГ выявлено уменьшение вариабельности сердечного ритма, снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации: повышение уровня тревожности, снижение стрессоустойчивости и эмоциональной стабильности в сравнении с контролем. Установлена взаимосвязь вегетативных нарушений с изменениями психоэмоционального статуса

3 Применив восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации, способствует восстановлению вегетативного баланса, мобилизации функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и механизмов психологической защиты, улучшению течения заболевания и качества жизни машинистов с артериальной гипертензией.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на 8-ом Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные психосоматические подходы», Челябинск, 2007; Республиканской конференции ученых Башкортостана: «Научный прорыв-2007», Уфа, 2007; XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 2007; II Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 2007; Республиканской конференции «Медицинская наука-2008», Уфа, 2008.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 18 января 2008 г.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты исследований внедрены в практическую работу поликлиник №1 и №2 НУЗ «Отделенческая больница на станции Уфа» ОАО «РЖД», поликлиник №1 и №2 городской клинической больницы №13, в работу лаборатории психофизиологического обеспечения локомотивного депо на ст. Дема, используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Башкирский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Выводы

1 .У машинистов локомотивного депо с АГ выявлена структурная перестройка ЛЖ, преимущественно по концентрическому типу ремоделирования, частота которой нарастает со степенью АГ и длительностью заболевания. Отмечается уменьшение эластичности общей сонной и бедренной артерии, увеличение комплекса интима-медиа на общей сонной артерии в сравнении с контролем

2.Установлена высокая распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди машинистов депо. Частота артериальной гипертензии составила 30,7 ±1,9%. Во всех возрастных группах преобладала АГ 11 степени, высокая степень сердечно-сосудистого риска определена у 57,6±1,3% лиц с артериальной гипертензией

3.Психофизиологическое состояние машинистов с АГ характеризуется изменением вариабельности сердечного ритма, отражающим преобладание симпатикотонии, более выраженное при АГП степени, снижением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации.

4.Лечебные мероприятия по коррекции психофизиологических нарушений, входящие в восстановительную программу, нормализуют показатели вегетативного и психоэмоционального статуса: увеличивается суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, снижается индекс централизации, уменьшается уровень тревожности.

5.Применение восстановительной программы в комплексном лечении АГ способствует нормализации АД, повышению функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации, снижению риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшению качества жизни пациентов

Практические рекомендации

1. В комплексное обследование пациентов с АГ необходимо включать исследование эластических свойств общей сонной и бедренной артерии для оценки состояния органов-мишеней

2.В плане лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с АГ рекомендуется применять восстановительную программу по психофизиологической адаптации для улучшения контроля АГ, профилактики сердечно-сосудистых осложнений и повышения качества жизни

3. Динамика показателей психофизиологического состояния больных АГ может быть использована для оценки качества диспансерного наблюдения и эффективности лечения на поликлиническом этапе реабилитации

115