Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных хроническим кологенным запором

На правах рукописи

005555405

ШАКУРОВ АИДАР ФАРИТОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КОЛОГЕННЫМ ЗАПОРОМ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2п ? 2074

Казань-2014

I !

005555405

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Карпухин Олег Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Тимербулатов Махмуд Вилевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Славин Лев Ефимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится -Р^-Ы^О/^? 2015 г. в /Л час. на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 Т^БОУ ЦПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36) и на сайте http://kgma.info/

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Актуальность проблемы. По данным отечественных авторов, хроническим запором (ХЗ) страдают 5-7% населения, притом в последнее время отмечается увеличение его распространенности [Мельник Т.Н. и соавт., 2003; Шульпекова Ю.О., 2006; Самсонов A.A., 2009]. Согласно зарубежным публикациям, запорами страдают от 2% до 27% населения США (в среднем 14,8%), что значительно превышает количество людей, страдающих от других хронических заболеваний, таких как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и мигрень [Higgins P.D. et al., 2004; Wexner S.D. et al., 2006].

Специфика синдрома хронического запора в том, что из-за деликатности патологии больные долгое время не обращаются за медицинской помощью, злоупотребляют слабительными средствами, пытаясь устранить подчас не причину, а следствие какой-либо скрыто протекающей патологии, приводящей к запору. Считается, что хронический запор в отличие от сердечно-сосудистых заболеваний не несет в себе смертельной угрозы и с ним можно жить, проводя коррекцию консервативными методами на протяжении длительного времени. Однако при неэффективности консервативной терапии качество жизни пациентов резко снижается, запор начинает кардинально менять образ жизни пациента, становится причиной социальной дезадаптации, психологических проблем, снижения работоспособности, а также способствует развитию разнообразных заболеваний [Шульпекова Ю.О., 2006; Самсонов A.A., 2009; Wexner S.D. et al., 2006].

Проблема диагностики хронического колостаза на современном этапе далека от разрешения. Кроме того, ни один из множества существующих методов консервативного и оперативного лечения обстипации не гарантирует стопроцентной эффективности в связи с многообразием этиологических факторов [Джавадов Э.А., 2011; FitzHarris G.P. et al., 2003]. При этом наиболее резистентным к консервативной терапии является колостаз на фоне аномалий развития и положения ободочной кишки [Ачкасов С.И., 2003]. Однако большинство авторов едины в том, что аномалии архитектоники толстой кишки, приводящие к запорам, являются хирургической проблемой [Мехдиев Д.И. и соавт., 2000; Воробей A.B. и соавт., 2005; Агавелян A.M. и соавт., 2006, Джавадов Э.А.,2011].

Поэтому вопросы усовершенствования диагностического алгоритма при хроническом колостазе, обоснования показаний к хирургическому вмешательству при его декомпенсированных формах и выбора оптимального объема операции представляются особенно актуальными.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных хроническим кологенным запором для улучшения результатов их комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить комплекс мероприятий по диагностике причин возникновения запора и степени декомпенсации двигательной функции толстой кишки с использованием новых методик.

2. Разработать диагностический алгоритм при хроническом колостазе.

3. Обосновать целесообразность выполнения оперативного вмешательства у больных с декомпенсированными формами хронического кологенного запора.

4. Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с хроническим колостазом.

Научная новизна. В рамках проведенного исследования предложен оригинальный способ диагностики аномалий строения, положения и подвижности толстой кишки с использованием лучевых методов исследования. Впервые предложен метод ультразвуковой диагностики ректо-анального ингибиторного рефлекса (РАИР) в ходе дифференциальной диагностики болезни Хиршспрунга от других форм запора, что способствует правильному выбору лечебной тактики. В качестве объективного критерия тяжести запорного синдрома и оценки эффективности проводимого лечения впервые использован показатель эндотоксинемии. Разработан диагностический алгоритм при хроническом колостазе с использованием известных и оригинальных диагностических методик. Обоснована целесообразность хирургического лечения декомпенсированных форм хронического запора, предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств при различных вариантах аномалий строения и положения толстой кишки.

Практическая значимость. В ходе выполнения работы разработан рациональный диагностический алгоритм при колостазе, определены показания к его хирургическому лечению, предложены подходы к выбору оперативного вмешательства, что в совокупности позволяет сократить продолжительность диагностического этапа, повысить его достоверность и улучшить результаты лечения пациентов с хроническим запором. Результаты исследования могут быть широко использованы в работе отделений коло проктологи и, гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии, рентгенологической и ультразвуковой диагностики.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений колопроктологии, гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии, рентгенологической и ультразвуковой диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РТ, учебный процесс на кафедрах

хирургических болезней №1 и онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ.

Апробацпя работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2011); VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012); IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Казань, 2013); 3-м Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2014); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1, кафедры хирургии, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, кафедры хирургии, кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА (Казань, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация объемом 121 страница состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 25 рисунками. Список использованной литературы включает 175 источников, из них 36 отечественных авторов и 139 -иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический запор - тяжелая гетерогенная патология, декомпенсированные формы которой подлежат хирургическому лечению.

2. Предложенный диагностический алгоритм позволяет выявить причину констипационного синдрома и выбрать рациональную лечебную тактику.

3. Хирургическое лечение резистентных форм колостаза при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства демонстрирует достаточную эффективность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа проводилась в период 2011-2014 годов на базе отделения колопроктологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ЦНИЛ ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, патологоанатомического отделения ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РТ.

Проведение диссертационного исследования было.одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Критерии включения в исследование были следующими: возраст пациента старше 15 лет, наличие установленного диагноза хронического кологенного запора (ХКЗ), наличие установленного диагноза болезни Хиршспрунга (БХ), подписанное информированное согласие на включение в исследование.

Критерии исключения из исследования были следующими: больные с ХЗ вторичной природы, отказ пациента от участия в исследовании.

В основу работы положен ретро- и проспективный анализ результатов диагностики и лечения 540 больных с ХЗ неопухолевого генеза, находившихся в отделении колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 1999 по 2014 гг. Мужчин было 131 (24,3%), женщин - 409 (75,7%), средний возраст составил 48,8±0,8 лет (от 16 до 86 лет).

Из 540 пациентов оперативному вмешательству подвергнуты 82 (15,2%) больных. Мужчин - 35 (42,7%), женщин - 47 (57,3%), средний возраст составил 41,5±2 года. Клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, выявление сопутствующей патологии и физикальный осмотр.

Для объективной оценки тяжести ХЗ, а также эффективности проведенного лечения у 32 пациентов использован опросник Векснера [Wexner S.D. et al., 2006], основанный на анализе 8 клинических параметров. По степени компенсации моторно-эвакуаторной функции у 15 пациентов установлен декомпенсированный колостаз, у 14 - субкомпенсированный и у 3 -компенсированный. Группу сравнения составили 36 пациентов без каких-либо нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Особое внимание обращали на сопутствующую патологию, развитие которой могло инициироваться хроническим колостазом: выпадение волос, пиодермия, аллергия, астено-невротический синдром. Исключали наличие «симптомов тревоги»: непродолжительный анамнез запора, необъяснимое похудание, анемию, ускоренное СОЭ, кровь в стуле, абдоминальный болевой синдром, лихорадку, семейный анамнез колоректального рака, полипоза или воспалительного заболевания кишечника. При наличии показаний пациенты консультировались невропатологом, эндокринологом, психотерапевтом.

В обязательном порядке проводился проктологический осмотр (пальцевое исследование и осмотр в зеркалах, ректороманоскопия), во время которого исключали патологию анальных сфинктеров, мышц тазового дна, анального канала и прямой кишки.

Лабораторные методы исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории и лаборатории клинической иммунологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Данные исследования проведены у 24 пациентов, группу сравнения составили 36 пациентов без каких-либо нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Оценивались показатели общего (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, СОЭ); биохимического анализа крови (сывороточное железо, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, креатинин), коагулограммы (протромбиновый индекс, фибриноген А), иммунограммы (ЦИК, антистрептолизин-О, С-реактивный белок, IgA, IgM, IgG, ревматоидный фактор).

В качестве объективной оценки интоксикации определялось содержание эндотоксина в сыворотке крови. Исследования проводились на базе ЦНИЛ ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ с помощью Limulus Amebocyte Lysate теста (Cape Code) по методу гель-тромб теста в модификации Зинкевича О.Д. и соавт. [Зинкевич О.Д. и соавт., 2000]. Оценка уровня эндотоксинемии проводилась дважды: в начале госпитализации и после проведенного курса консервативной терапии либо на 10-е сутки после проведенного хирургического вмешательства у оперированных пациентов.

Инструментальный этап обследования пациентов включал проведение комплекса рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования. Ирригографию, исследование пассажа бария по толстой кишке, проктографию выполняли в рентгенодиагностическом отделении ГАУЗ РКБ МЗ РТ на аппарате КРД «Око». Подготовку к исследованиям проводили по общепринятым методикам.

При выполнении ирригографии как минимум один снимок при тугом наполнении контрастом выполняли в положении стоя для выявления патологической подвижности различных отделов ободочной кишки.

При пассаже бария по ЖКТ анализировали: скорость продвижения контраста по различным анатомическим отделам ЖКТ, зоны его депонирования, смещаемость различных сегментов кишки в ходе пассажа содержимого, наличие стойких сужений ее просвета.

Проктографию (с натуживанием) в прямой и боковой проекциях проводили согласно общепринятой методике для исключения проктогенного генеза обстипации.

Ультразвуковые исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РТ при помощи аппарата Philips HDI 5000 и включали УЗИ органов брюшной полости и почек, гидроколоносонографию (ГКСГ).

Алгоритм проведения ГКСГ - ультразвукового исследования толстой кишки после заполнения ее просвета физиологическим раствором хлорида натрия включал в себя несколько последовательно выполняемых этапов, средняя продолжительность исследования при этом составила 18±1,5 мин. Подготовка к исследованию заключалась в постановке 2-3 очистительных клизм за 2 часа до процедуры. В начале процедуры ретроградно заполняли толстую кишку 1,4±0,2 литрами теплого физиологического раствора в положении пациента на правом боку с приведенными к животу коленями до появления позыва на дефекацию, далее выполняли трансперинеальное (трансвагинальное у женщин) исследование прямой кишки гинекологическим датчиком (4-8 МГц), после чего конвексным датчиком (2-5 МГц) через брюшную стенку исследовали ободочную кишку в горизонтальном и вертикальном положении обследуемого.

ГКСГ проведена у 27 больных, у 22 (81,5%) из них запор был кологенного генеза, у пятерых - наданальная форма БХ. По степени компенсации моторно-эвакуаторной функции у 13 пациентов исследуемой группы был декомпенсированный колостаз, у 10 - субкомпенсированный, 4 -компенсированный. Группу сравнения составили 10 пациентов без каких-либо нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.

Колоноскопию выполняли при наличии «симптомов тревоги» на базе отделения эндохирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ с целью исключения вторичной (преимущественно опухолевой) природы колостаза.

Морфологические исследования проводились на базе патологоанатомического отделения ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ при консультировании старшего преподавателя кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, к.м.н. Абдульянова В.А.

Всего проведено морфологических исследований 16 операционных образцов толстой кишки. У 14 (87,5%) пациентов диагностирован запор кологенного генеза на фоне аномалий строения и положения ободочной кишки в брюшной полости, у двоих (12,5%) - наданальная форма БХ. В качестве группы сравнения использованы гистологические препараты толстой кишки 10 трупов пациентов различных отделений ГАУЗ РКБ МЗ РТ, смерть которых не была связана с патологией ЖКТ.

Из каждого анатомического отдела резецированного препарата толстой кишки брали полнослойный участок кишечной стенки размером 0,5x1,0 см. Образцы фиксировали в нейтральном забуференном 10% растворе формалина в течение суток, с дальнейшей проводкой согласно стандартной гистологической технике и изготовлением парафиновых срезов толщиной 5-6 мкм. Окраску препаратов проводили гематоксилином Карацци и эозином. Готовые

микропрепараты исследовали с использованием оптического микроскопа Carl Zeiss под увеличением х10 и х20. Для получения цифровых фотографий микропрепаратов использовали цифровую фотокамеру высокого разрешения AxioCam HRc и программный пакет AxioVision 4.4. С целью проведения морфометрических исследований в каждом микропрепарате выполняли цифровые фотографии 10 случайных полей зрения: отдельно для изучения слизистой оболочки и подслизистого слоя, отдельно - для межмышечного нервного сплетения. Морфометрический подсчет проводили с помощью программного пакета Image-Pro Plus 6. Исследовали: среднюю площадь ганглиев межмышечного сплетения, количество нейронов в ганглиях межмышечного сплетения; с целью выявления атрофических изменений -средний поперечный размер трех крипт, среднюю высоту слизистой оболочки, толщину собственной пластинки слизистой; наличие подслизистых очагов лейкоцитарной инфильтрации. Дополнительно оценивали наличие отека, состояние микроциркуляции и выраженность мышечного слоя кишечной стенки.

При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики: число наблюдений (п); описание признаков представлено в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка средней арифметической. При сравнении полученных результатов применяли критерий Манна-Уитни, тесноту связей определяли по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Полученные различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования обработаны с применением статистического программного пакета Statistica 10 (StatSoft Inc, США).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В ходе работы нами разработан оригинальный алгоритм диагностики при ХЗ, основанный на сборе жалоб и анамнеза, общеклинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследованиях (рисунок 1).

При первичном обращении пациента с констипацией прежде всего выделяются те, у которых в анамнезе были эпизоды заворотов сигмовидной кишки или неэффективные операции по поводу ее заворота. Они подлежат госпитализации в стационар для выявления всех имеющихся у них аномалий развития толстой кишки и исключения БХ с целью выбора оптимального объема хирургического вмешательства. Операция у данной группы больных направлена не только на нормализацию моторно-эвакуаторной функции

Первичное обращение пашента с ХЗ

Ирргггографня

-------

Есть

__________________.........

Заворот сигыовидной кигзки в анамнезе

-1

Есть

Гост гтали зад: и в колопрокхол оп гческое отделение

Симптомы тревоги* или возраст старше -45 лет

Нет

„Г..

; Оценка тяжести запора по

Векснеру, определение ! уровня эндотоксин емш 1

Колоноскопиа

Иррлгография, пассаж бария, т илроколоноеонография

Диагностика РАПР, прокгог рафия

Кологенный генез 1 ХЗ 1

Болезнь Хирш спру ига

Пробная терапия

Определение индекса Векснера, уровня энз отоксинемии вдпнамике

-Есть эффект-

Диспансерное наблюдение

I

Нет эффекта

Консультация эндокринолога, психотерапевта

Госпитализация в колопрок гол отческое отделение

Ирригография, пассаж бария, гизроколоносокография

Диагностика РАИР, проктог рафия

Кологенный генез ХЗ

Проктог енный г ене з ХЗ

Комплексная консервативная терапия

Определение индекса Векснера, уровня энл отоксине ы:о! в динамике

„.„.Есть эф

Нет -аффекта

.................т ......

Плановое оперативное лечение

* - непродолжительный анамнез запора, факторы риска колоректалького рака, необъяснимое похудание, анемия, ускоренное СОЭ, кровь в стуле, абдоминальный болевой синдрои, лихорадка, семейный анамнез колоректального рака или воспалительного заболевания кишечника

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при хроническом запоре

толстой кишки, но и на профилактику развития в дальнейшем жизнеугрожающих осложнений.

Задачей следующего этапа считаем исключение опухолевой природы колостаза. С этой целью при наличии симптомов тревоги и возрасте пациента старше 45 лет необходимо проведение ирригографии, и только при обнаружении рентгенологических признаков опухоли или невозможности однозначного её исключения назначаем дальнейшее эндоскопическое обследование. Предварительное проведение рентгено-контрастного исследования позволяет установить архитектонику толстой кишки, что снижает к минимуму риск травмировать кишку во время эндоскопического осмотра.

Остальным пациентам при первичном обращении проводится определение индекса Векснера и уровня эндотоксинемии. В ходе работы установлено, что индекс Векснера у пациентов с декомпенсированным колостазом достигал максимальных значений (таблица 1), притом он отличался от показателей пациентов с суб- и компенсированным запором (р<0,01). Консервативная терапия в группе декомпенсированного колостаза была неэффективной, при этом изменения индекса Векснера не отмечено (р>0,05), в свою очередь у пациентов с субкомпенсированной формой на фоне успешной ■ терапии отмечено значительное снижение тяжести запора по Векснеру (р<0,01). Полученные данные позволяют рекомендовать использование опросника Векснера в клинической практике для оценки тяжести запора и эффективности проводимой терапии.

Таблица 1

Результаты анкетирования пациентов с хроническим запором по опроснику

Векснера

Показатель Группы пациентов Группа сравне ния

ХЗ в стадии декомпенсации ХЗ в стадии субкомпенсации ХЗ в стадии компенсации

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Количество больных 15 14 3 36

Индекс Векснера, баллов 18,1±1 16,9±5,3' 11,5±0,73 3,9±0,32 9,3±1,93 8,5±0,3 0,6±0,1

Примечание. 1 - статистически незначимое различие в группе декомпенсированного ХЗ до и после консервативной терапии (р>0,05); 2 - статистически значимое различие в группе с субкомпенсированным ХЗ до и после консервативной терапии (р<0,01); 3 -статистически значимое различие между группой декомпенсированного ХЗ и двумя другими группами больных при поступлении (р<0,01).

Согласно данным литературы, длительные запоры приводят к нарушению баланса толстокишечной микрофлоры с избыточной активацией условно-патогенных бактерий, что в последующем приводит к повышению уровня содержания эндотоксина (липополисахарида бактериальной стенки грамотрицательных микроорганизмов) в крови. Проблема гиперэндотоксинемии особенно актуальна у пациентов со стойкими, резистентными к комплексной консервативной терапии запорами [Яковлев М.Ю., 1993; Таболин В.А. и соавт., 2003; 1аппШ1 Т. й аЦ 2010]. Однако эндотоксинемия при хроническом колостазе изучена недостаточно, а в литературе отражена в единичных сообщениях [Субханкулова С.Ф. и соавт., 2008]. В ходе выполненных исследований установлено, что средний уровень эндотоксинемии в крови пациентов с ХЗ составил 3,72±1,4 Еи/мл, в то время как в группе сравнения - 0,41±0,2 Еи/мл (р<0,01). При этом максимального значения данный показатель достигал в группе декомпенсированного колостаза 5,58±2,1 (р<0,01), значительно отличаясь от такового в группе пациентов с субкомпенсированным запором - 0,61±0,21 Еи/мл (р<0,05). Установлено также, что у пациентов первой группы распространенность сопутствующей патологии, развитие которой могло быть инициировано гиперэндотоксинемией, была выше, чем у больных из второй. Из лабораторных показателей отмечено также статистически значимое увеличение содержания в крови ЦИК (р<0,05). Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между значением индекса Векснера и уровнем эндотоксинемии (г=0,4; р<0,05), что позволяет рекомендовать определение уровня эндотоксинемии наряду с индексом Векснера в качестве критерия тяжести обстипации и оценки эффективности проводимого лечения.

Остальным пациентам с ХЗ назначался курс амбулаторной консервативной терапии, включающий изменение образа жизни и диеты, слабительные препараты и лечебные микроклизмы. В случае нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки или ее существенном улучшении пациент направлялся на амбулаторное наблюдение и лечение у гастроэнтеролога. Неэффективность пробной терапии в течение 4-6 недель рассматриваем как показание к госпитализации в стационар для проведения детального обследования с целью определения причины колостаза и степени его тяжести.

Стационарный этап диагностики основан на проведении ирригографии, проктографии, пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, ГКСГ, ультразвукового определения РАИР, что позволяет установить вид аномалии строения или положения толстой кишки в брюшной полости, лежащей в основе ХЗ, оценить степень тяжести функциональных нарушений, определить показания к

консервативному или хирургическому лечению, выбрать оптимальный объем вмешательства.

Основное место в разработанном диагностическом алгоритме отведено методам рентгенологической диагностики: ирригографии и исследованию пассажа бария по ЖКТ. Согласно полученным данным, изолированное применение только ирригографии или пассажа бария в диагностике аномалий развития и положения толстой кишки может приводить к недостаточно полной диагностике. Поэтому при тяжелом колостазе необходимо комплексное выполнение двух этих исследований с построением схемы индивидуального строения и расположения толстой кишки с учетом всей совокупности данных, полученных указанными исследованиями. Данную схему помещаем в шаблон скелета с учетом костных ориентиров - грудной клетки, позвоночника, тазового пояса («Способ диагностики аномалий строения, положения и подвижности толстой кишки», заявка на изобретение № 2012154874, дата публикации 27.06.2013, бюллетень № 18). Полученная информация дает возможность объективно и наглядно оценить специфику строения и положения в брюшной полости толстой кишки, что в комплексе с другими методами инструментальной, лабораторной диагностики позволяет определить генез хронического колостаза в каждом конкретном наблюдении и, соответственно, выбрать оптимальный метод лечения. При декомпенсированных формах хронического . колостаза данный подход способствует установлению необходимого объема оперативного вмешательства.

В работе обоснована целесообразность применения метода ГКСГ в диагностике ХЗ и разработана его ультразвуковая семиотика. Установлено, что ГКСГ позволяет проследить ход всей ободочной кишки, выявить дополнительные петли и «узлы», перегибы с сужением просвета кишки, изменения в строении кишечной стенки, что нередко затруднено при рентгеноконтрастных исследованиях. Описанная ультразвуковая семиотика ХЗ при аномалиях развития и положения ободочной кишки отражает как анатомические особенности, так и функциональное состояние органа: удлинение различных отделов или всей кишки, необычное расположение и патологическую подвижность, симптом депонирования жидкости, сглаживание гаустрации, отсутствие перистальтики и расширение просвета кишки. Установлено, что при диагностике патологической подвижности различных отделов ободочной кишки ГКСГ имеет чувствительность 94,1%, специфичность - 100%, общую точность - 96,3%.

В связи со спецификой оперативного лечения больных с БХ ее дифференциальную диагностику рассматриваем в качестве принципиального этапа диагностического алгоритма. Важным диагностическим критерием БХ

является отсутствие РАИР - расслабления внутреннего анального сфинктера (ВАС) при растяжении ампулы прямой кишки, определяемого во время аноректальной манометрии [Федоров В.Д. и соавт., 1984; Генри М.М, и соавт., 1988; Denoya P.A. et al., 2008]. При ГКСГ по разработанной нами методике («Способ диагностики ректо-анального ингибиторного рефлекса», заявка на изобретение № 2013131933, дата публикации 09.07.2013, бюллетень № 32) у всех 5 пациентов с БХ при заполненной физиологическим раствором ампуле прямой кишки в ходе визуализации места её перехода в анальный канал наблюдали спастическое сокращение ВАС без визуализации просвета проксимальной части анального канала, что расценено нами как отрицательный РАИР (рисунок 2).

Рисунок 2. Трансперинеальная сонограмма больного К., 20 лет, продольный срез (а -сонограмма, б - схематическое изображение). Диагноз: Болезнь Хиршспрунга, иаданальная форма, декомпенсированная стадия. Визуализируется сокращенный ВАС, полость прямой кишки расширена. 1 - полость прямой кишки; 2 - сомкнутый на всем протяжении анальный канал; стрелкой отмечена ширина просвета прямой кишки

У 21 больного с ХКЗ и у всех здоровых добровольцев диагностирован положительный РАИР - просвет ампулы прямой кишки плавно, напоминая воронку, переходил за счет расслабленного ВАС в анальный канал, при этом визуализировалась проксимальная его часть, заполненная жидкостью (рисунок 3). В одном наблюдении у больного с колостазом наличие положительного РАИР было сомнительно.

Таким образом, чувствительность метода в определении РАИР - 96,9%, специфичность - 100%, точность - 97,3%. Согласно полученным данным, сонографическими признаками БХ также были: гиперэхогенность слизистой оболочки, гипертрофия мышечного слоя, утолщение стенки прямой кишки до 6±0,7 мм (р<0,05), увеличение ее просвета до 60±5 мм (р<0,05), что коррелировало с рентгенологическими данными и результатами морфологического исследования резецированных препаратов кишки.

Рисунок 3. Трансперинеальная сонограмма обследуемого группы сравнения, продольный срез (а - сонограмма, б - схематическое изображение). Просвет ампулы прямой кишки плавно переходит в анальный канал, при этом визуализируется проксимальная его часть, заполненная жидкостью. 1 - ампула прямой кишки; 2 - проксимальная часть анального канала

Важным на этапе диагностики является исключение обструктивной дефекации, так как в этом случае в послеоперационном периоде даже при нормализации толстокишечного транзита высока вероятность рецидива запора.

В результате стационарного этапа обследования формировались три группы больных: пациенты с кологенным и проктогенным генезом констипации, пациенты с БХ, подлежащие оперативному вмешательству. При ХКЗ назначался курс комплексной консервативной терапии.

Нами получен хороший эффект от комплексного консервативного лечения у 458 (84,8%) пациентов с ХКЗ, что не противоречит данным литературы [Баранская Е.К. и соавт., 2006; Лымарь М.А., 2008; Siegel J.D. et al., 2005; Wexner S.D. et al., 2006; Steele S.R. et al., 2007]. Эта группа больных подлежит амбулаторному лечению по месту жительства и дальнейшему диспансерному наблюдению, позволяющему контролировать эффективность проводимой терапии и при необходимости выявлять пациентов, подлежащих оперативному лечению.

В ходе работы определены следующие показания к операции при ХЗ:

• кологенный запор на фоне врожденных аномалий строения и фиксации ободочной кишки с отсутствием эффекта от многократных курсов комплексной консервативной терапии,

• прогрессирование нарушений моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки у лиц трудоспособного возраста с частыми приступами толстокишечной непроходимости, симптомами хронической интоксикации и болевым синдромом,

• эпизоды заворота сигмовидной кишки в анамнезе у пациентов с долихосигмой,

• БХ.

Однако необходимо учитывать, что оперативное вмешательство при колостазе является «методом отчаяния», прибегать к которому необходимо только в самом крайнем случае у пациентов с рефрактерной симптоматикой и значительным снижением качества жизни. При этом в обязательном порядке необходимо разъяснить пациенту вероятность развития осложнений и возможные варианты функционального результата в послеоперационном периоде.

При выборе объема вмешательства (таблица 2) следует исходить из вида аномалии и степени нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. При долихоколон констатировали равномерное замедление пассажа по всей длине кишки, поэтому целесообразно, на наш взгляд, выполнение обширных резекций - субтотальной или тотальной колэктомии. При долихосигме цель оперативного вмешательства чаще всего состоит в профилактике развития жизнеугрожающего осложнения, поэтому достаточным объемом операции считаем резекцию сигмовидной кишки. При синдроме Пайра нарушение пассажа кишечного содержимого отмечается на уровне селезеночного изгиба, поэтому предпочтительной операцией является ЛГКЭ. Однако в зависимости от уровня нарушения пассажа кишечного содержимого возможно как расширение, так и уменьшение объема резекции при том или другом виде аномалии.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств при хроническом запоре

Вид аномалии Объем операции

А Б В Г д Е Ж 3

Долихоколон 6 17 1 1

Долихосигма 2 14 2

Синдром Пайра+долихосигма 1 9

Синдром Пайра 1 5

Колоптоз 1 1

БХ 21

Итого 6 20 1 17 14 2 1 21

Примечание. А - тотальная колэктомия, Б - субтотальная колэктомия, В -правосторонняя гемиколэктомия, Г - левосторонняя гемиколэктомия, Д - резекция сигмовидной кишки, Е - ректопексия в сочетании с резекцией сигмовидной ободочной кишки, Ж - колопексия, 3 - операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии.

Проведенное нами морфогистологическое исследование операционных препаратов толстой кишки пациентов с кологенным запором выявило следующие характерные изменения: атрофию слизистой; отек подслизистого

слоя на фоне нарушения микроциркуляции в нем; гипотрофию и отек мышечной оболочки (таблицы 3-7). В то же время при рассмотрении межмышечного парасимпатического нервного сплетения обнаружено статистически значимое уменьшение площади ганглиев, а также уменьшение в них количества нейронов. Примечательно, что данное явление характерно для всех анатомических отделов резецированных препаратов толстой кишки пациентов с хроническим декомпенсированным колостазом.

Специфика результатов морфогистологического исследования стенки резецированного препарата толстой кишки пациентов с БХ (таблицы 3-7) заключалась в утолщении слизистой оболочки вследствие выраженного отека собственной пластинки слизистой (вплоть до ее расслоения) и в уменьшении поперечного размера толстокишечных крипт. Отек распространялся и на подслизистый слой, сосуды которого также были свободны; а мышечная оболочка резко гипертрофирована. Обращало на себя внимание значительное, по сравнению с группой кологенного ХЗ (р<0,01), уменьшение площади ганглиев межмышечного сплетения с уменьшением в них количества нейронов. Выраженность данных изменений нарастала в каудальном направлении, достигая максимума в прямой кишке.

Таблица 3

Толщина слизистой толстой кишки, мкм

Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишки Прямая кишка

Пациенты с кологенным ХЗ 1,1 ±0,03' 1,1±0,022 1,2±0,032 1,2±0,022 1,3±0,02

Пациенты с БХ 1,2±0,022 1,3±0,033 1,5±0,052,3

Группа сравнения 1,4±0,02 1,3±0,02 1,4±0,02 1,3 ±0,02 1,3±0,02

Примечание. Значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 - р<0,05; 2 - р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 3 - р<0,01.

Таблица 4

Поперечный размер толстокишечной крипты, мкм

Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишки Прямая кишка

Пациенты с ХЗ 0,15±0,004 0,14±0,002 0,14±0,002 0,14±0,0021 0,14±0,003

Пациенты с БХ 0,15±0,003|Д 0,13±0,0041,2 0,14±0,003''2

Группа сравнения 0,15±0,001 0,14±0,001 0,14±0,001 0,15±0,001 0,15±0,002

Примечание. Значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 - р<0,01; значимость отличий пациентов с БХот группы пациентов с ХЗ: 2 -р<0,01.

Таблица 5

Толщина собственной пластинки слизистой оболочки, мкм

Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидная ободочная кишки Прямая кишка

Пациенты с ХЗ 0,08±0,005' 0,06*0,003' 0,07±0,002' 0,07±0,002' 0,13±0,004

Пациенты с БХ 0,09±0,0041,2 0,19±0,008и 0,21±0,021,2

Группа сравнения 0,15±0,003 0,14±0,003 0,14±0,003 0,15±0,003 0,14±0,003

Примечание. Значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 -р<0,01; значимость отличий пациентов с БХот группы пациентов с ХЗ: 2 -р<0,01.

Таблица 6

Площадь ганглиев межмышечного сплетения, мкм

Восходящая ободочная кишка Поперечная ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка Сигмовидна я ободочная кишка Прямая кишка

Пациенты с ХЗ 0,153±0,022 0,111*0,01^ 0,109±0,01^ 0,132±О.ОГ 0,227±0,05'

Пациенты с БХ 0,062±0,012'3 0,045±0,012'3 0,023±0,0042'3

Группа сравнения 0,220±0,01 0,284±0,02 0,202±0,01 0,284±0,02 0,253±0,01

Примечание. Значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 - р<0,05; 2 - р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 3 - р<0,01.

Таблица 7

Количество нейронов в ганглиях межмышечного сплетения

Восходящая Поперечная Нисходящая Сигмовидная Прямая

ободочная ободочная ободочная ободочная кишка

кишка кишка кишка кишки

Пациенты с 92,3±7' 81,3±9,11 93,9±4,11 111*6,3' 140,5±18,2'

ХЗ

Пациенты с 43,5±4,71'2 56,2±10,В|,'г 19,з±2,8'"'

БХ

Группа 197,7±13 237,6±14,7 152,9±5,3 233,2±13,5 238,9±11

сравнения

Примечание. Значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: I - р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 -р<0,01.

Выявленные в ходе исследования очаги лимфоидной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов без светлых центров свидетельствуют о развитии хронического воспаления в толще кишечной стенки при декомпенсированном ХЗ (рисунок 4). Это, на наш взгляд, является подтверждением чрезмерного роста условно-патогенных микроорганизмов в результате изменения толстокишечного микробиоценоза при ХЗ и их избыточной транслокации в толщу толстокишечной стенки.

Рисунок 4. Препарат нисходящей ободочной пациента с декомпенсированной формой хронического кологенного запора. Визуализируется лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидного фолликула без светлого центра, расположенного в подслизистом слое и проникающего в слизистую оболочку. 1 - лимфоидный фолликул. Гематоксилин и эозин, х20.

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены в 11 (13,4%) случаях, выполнения релапаротомии потребовали 9 из них, послеоперационная летальность составила 1,2%.

На 10-е сутки послеоперационного периода на фоне нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки отмечено одновременное снижение индекса Векснера до 3,9±0,6 (р<0,01) и уровня эндотоксинемии до 0,35±0,14 Еи/мл (р<0,01). Полученный результат свидетельствует о высокой эффективности хирургии декомпенсированных форм ХЗ и дает возможность, на наш взгляд, рассматривать оперативное вмешательство в качестве одного из патогенетически обоснованных вариантов лечения.

Отдаленный функциональный результат прослежен у 54,9% оперированных пациентов на сроке от 9 месяцев до 15 лет. Отмечено восстановление самостоятельного стула, хорошее общее самочувствие и полное восстановление трудоспособности у 71,1% больных, 28,9% пациентов при нарушении диеты и снижении физической активности вынуждены прибегать к слабительным препаратам. Случаев сохранения стойкого запора не наблюдали.

Выводы

1. Комплекс диагностических мероприятий при хроническом запоре наряду со сбором жалоб и анамнеза, объективным осмотром должен включать определение индекса Векснера, уровня эндотоксинемии, проведение ирригографии и пассажа бария с построением индивидуальной схемы строения толстой кишки, проктографию, гидроколоносонографию, ультразвуковое исследование ректо-анального ингибиторного рефлекса.

2. Предлагаемый алгоритм диагностики позволяет выявить имеющиеся аномалии строения и положения ободочной кишки, оценить ее функциональное состояние, провести дифференциальную диагностику с болезнью Хиршспрунга, установить показания к хирургическому лечению.

3. Нормализация уровня эндотоксинемии после операции (с 5,58±2,1 до 0,35±0,14 Еи/мл, р<0,01) и обнаруженные морфогистологические изменения стенки резецированных препаратов толстой кишки позволяют рассматривать хирургическое вмешательство в качестве одного из патогенетически обоснованных вариантов лечения декомпенсированных форм хронического кологенного запора.

4. При тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства хирургия хронического запора демонстрирует эффективность, позволяя достичь хорошего и удовлетворительного результата у 71,1% и 28,9% больных соответственно, при этом индекс Векснера снижается с 18,1± 1 до 3,9±0,6 (р<0,01).

Практические рекомендации

1.С целью оценки степени тяжести колостаза и эффективности проводимого лечения целесообразно применение опросника Векснера и определение уровня эндотоксинемии.

2. Для выявления разнообразных аномалий строения и положения толстой кишки рекомендуется проведение ирригографии и исследования пассажа бария с построением индивидуальной схемы строения и положения толстой кишки.

3. В ходе диагностики хронического колостаза целесообразно использование гидроколоносонографии, позволяющей уточнить архитектонику толстой кишки, оценить степень тяжести констипации, упростить дифференциальную диагностику различных форм запора и, соответственно, выбрать оптимальную лечебную тактику.

4. Рекомендуем использование оригинального способа ультразвукового определения ректо-аналыюго ингибиторного рефлекса для дифференциальной диагностики хронического кологенного запора и болезни Хиршспрунга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпухин О.Ю. Внедрение лапароскопических технологий в колоректальную хирургию / О.Ю. Карпухин, Е.В. Можанов, А.Ф. Шакуров // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ. - Казань: «Профиль», 2010. - С. 60-62.

2. Карпухин О.Ю. Хирургические вмешательства при резистентных формах хронического колостаза / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров // Материалы V Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М. - 2011. - С. 83-84.

3. Шакуров А.Ф. Лечение кологенных запоров у пожилых людей с позиции колопроктолога / А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин // Материалы Межрегиональной конференции «Медицинский проблемы пожилых». -Йошкар-Ола. - 2011.

4. Шакуров А.Ф. Диагностика аномалий развития и положения толстой кишки при синдроме хронического запора / Н.Ю. Савушкина КГМА // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков. - Казань. -2012. — С. 197-199.

5. Шакуров А.Ф. Хронический запор: показания к операциям и варианты оперативных вмешательств / А.Ф. Шакуров // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань. -2012.

6. Карпухин О.Ю. Результаты хирургического лечения больных с хроническим кологенным запором / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров, Савушкина Н.Ю. // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии». - Ставрополь. -2012. -С. 53-55.

7. Карпухин О.Ю. Хирургия медленно-транзиторного запора / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров НЛО. Савушкина // Материалы Пленума правления Общества эндоскопических хирургов России. - Ростов-на-Дону. - 2012. - С. 8182.

8. Карпухин О.Ю. Хронический кологенный запор: может ли операция помочь пациенту? / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров // Материалы научно-практической конференции «Казанская школа терапевтов», посвященная 180-летию со дня рождения С.П. Боткина. - Казань. - 2012. - С. 25-26.

9. Карпухин О.Ю. Хирургический подход к лечению хронического запора: исторический обзор // О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров // Практическая медицина. - 2012. -№ 64. - С. 37-41.

10. Карпухин О.Ю. Диагностическая и лечебная тактика при хроническом кологенном запоре / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров, НЛО. Савушкина и др. // Практическая медицина. -2012. -№ 8. - Т. 2. - С. 90-93.

11. Шакуров А.Ф. Гидросонография в дифференциальной диагностике болезни Хиршспрунга у взрослых / А.Ф. Шакуров, НЛО. Савушкина, О.Ю. Карпухин // Материалы VII Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М. - 2013. - С. 141.

12. Можанов Е.В. Лапароскопические технологии в колопроктологии / Е.В. Можанов, А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин // Практическая медицина. -2013.-№2(67).-С. 80-82.

13. Шакуров А.Ф. Хирургия хронического кологенного запора / А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин // Креативная хирургия и онкология. - 2013. - № 1-2.-С. 67-73.

14. Шакуров А.Ф. Ультразвуковая диагностика болезни Хиршспрунга у взрослых / Шакуров А.Ф., Карпухин О.Ю., Юсупова А.Ф., Савушкина Н.Ю. // Казанский медицинский журнал. -2013. -№ 5. - С. 641-644.

15. Шакуров А.Ф. Современный подход к диагностике хронического запора / А.Ф. Шакуров // Казанский медицинский журнал. - 2013. - № 6. - С. 942-946.

16. Шакуров А.Ф. Эндотоксемия и синдром хронической констипации / А.Ф. Шакуров // Материалы IX годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием.-Душанбе.-2014. — С. 187.

17. Шакуров А.Ф. Эндотоксинемия и индекс Векснера в оценке тяжести хронической констипации и эффективности ее хирургического лечения / А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин // Материалы VIII Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». - М. - 2014. - С. 84.

18. Шакуров А.Ф. Использование опросника Векснера для оценки тяжести запора и эффективности его хирургического лечения / А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин // Дневник казанской медицинской школы. — 2014. — № 2 (5). — С. 140.

19. Карпухин О.Ю. Ультрасонография в дифференциальной диагностике хронического запора / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Юсупова, Н.Ю. Савушкина, А.Ф. Шакуров // Колопроктология. - 2014. - № 2 (48). - С.23-28.

20. Карпухин О.Ю. К вопросу о диагностике и лечении хронического запора / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров, Н.Ю. Савушкина и др. // Практическая медицина. - 2014. -№ 4 (80). - Т. 1. - С. 49-53.

21. Шакуров А.Ф. Морфогистологические изменения в стенке толстой кишки при хроническом декомпенсированном колостазе / А.Ф. Шакуров, В.А. Абдульянов, О.Ю. Карпухин // Практическая медицина. - 2014. - № 4 (80). -Т. 1,- С. 170-174.

22. Карпухин О.Ю. Совершенствование диагностического алгоритма при хроническом запоре / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров, A.A. Елеев // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - № 3 (03). - С. 478-479.

23. Шакуров А.Ф. Уровень эндотоксина как критерий оценки тяжести хронического запора и эффективности его лечения / А.Ф. Шакуров, В.А. Абдульянов, О.Ю. Карпухин // Практическая медицина. - 2014. - № 5 (81). -С. 58-61.

24. Карпухин О.Ю. Хронический запор: алгоритм диагностики и лечения / О.Ю. Карпухин, А.Ф. Шакуров, Е.В. Можанов, A.A. Елеев // Колопроктология. - 2014. -№ 3 (49). - С. 92-93.

25. Шакуров А.Ф. Информативность метода гидроколоносонографии при синдроме хронической констипации / А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин, Н.Ю. Савушкина // Колопроктология. -2014. -№ 3 (49). - С. 113.

Список сокращений

БХ — болезнь Хиршспрунга

ВАС — внутренний анальный сфинктер

ГКСГ — гидроколоносонография

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

РАИР — ректо-анальный ингибиторный рефлекс

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЗ — хронический запор

ХКЗ - хронический кологенный запор

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

Подписано в печать 30.11.2014 г. Формат 60x84'/ц;. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-66. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok200S@mail.ru