Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Особенности течения и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся с функциональным запором

На правах рукописи

ЯНОВА ОКСАНА БОРИСОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗАПОРОМ

14.00.47- ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 14.00.16 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003472166

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Лазебник)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Машарова Антонина Александровна

доктор медицинских наук Лычкова Алла Эдуардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Чернышев Анатолий Леонидович заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук Трубицына Ирина Евгеньевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 2009 года, в 10.00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы (111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86)

Автореферат разослан «/.ёъ , 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

И. А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале (Бельгия). В 1999 году ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней X пересмотра.

В настоящее время ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющее определенную тенденцию к увеличению распространенности. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Согласно исследованию, проведенному ЦНИИ гастроэнтерологии в 2003 г. в Москве, распространенность ГЭРБ составляет 23,6% (Лазебник Л.Б. с соавт. 2004, Вог Б., ЬагеЬшк Ь.В. 2006).

Известно, что ГЭРБ - многофакторное заболевание. К факторам, провоцирующим желудочно-пищеводные рефлюксы, относятся любые состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминалыюго давления и/или снижающие давление в нижнем пищеводном сфинктере, включая хронические запоры (Васильев Ю.В., 1995; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. , 1996; Огозэтап ОА., 2000).

Широко известны основные звенья патогенеза ГЭРБ - нарушение моторной функции пищевода, снижение тонуса НПС, замедление опорожнения желудка, снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, побочное действие ряда лекарственных препаратов. Многочисленными экспериментами доказано, что секреторная и двигательная функции желудка, двигательная функция тонкого и толстого кишечника и желчевыводящей системы печени тесно взаимно связаны и в физиологических условиях строго координированы. (МаянскаяК.А. 1970). Некоторые авторы отмечают, что зачастую клинически проявления ГЭР ассоциированы с наличием синдрома раздраженного кишечника или ФЗ (Анищенко В.В. 2000г; 81агщ11е1Нш V. 1999г.;Та11еу N.1. 2005; ЬешЬо А. 2000г).

Определенная взаимосвязь ГЭРБ и хронического запора выявлена результатами многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлкженой болезни в России «МЭГРЕ». Установлено, что распространенность хронического запора достоверно выше у респондентов с симптомами ГЭРБ, чем у лиц не имеющих таковых (21,7% и 16,3% соответственно, р<0,001).(Ь.В. ЬагеЬшк ег а12008).

Несмотря на утверждение ряда исследователей (Борзяк Э.И. с соавт., 1993; Буторова Л.И., Максимова И.Д., 2004) о существовании некоторых взаимосвязей между клинической картиной ГЭРБ и наличием хронического запора, в литературе не найдено работ раскрывающих характер этих

взаимосвязей и дшощих ответы на вопрос о том, насколько существенно влияние хронического запора на течение ГЭРБ и приводит ли к повышению эффективности терапии ГЭРБ устранение запора.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором.

Задачи исследования:

1. Определить частоту сочетания функционального запора с ГЭРБ по данным клинического исследования.

2. Определить частоту рефлюкс-эзофагита у больных с функциональным запором, предшествующим манифестации ГЭРБ.

3. Определить значение запора, как фактора риска в развитии рефлюкс-эзофагита и оценить его влияние на степень тяжести эзофагита у больных ГЭРБ.

4. Уточнить моторную функцию ЖКТ у больных с ГЭРБ и функциональным запором.

5. Оценить роль кислотно-пептического фактора в развитии рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ с сопутствующим запором.

6. Оценить влияние эффективности лечения функционального запора на клинико-эндоскопическуго динамику ГЭРБ.

Научная новизна исследования

• Впервые результатами клинического исследования установлено, что хронический запор статистически значимо увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита (ОР 1,65, р=0,020). При этом, не установлено связи функционального запора с тяжестью рефлюкс-эзофагита (ОШ-1,418, ДИ: 0,8442,382; р=0,188), т.е. запор не является независимым фактором, определяющим тяжесть рефлюкс-эзофагита. Риск развития эрозивной ГЭРБ повышается у больных ГЭРБ при сочетании таких факторов как, хронический запор, мужской пол и ГПОД.

• Выявлено, у больных ГЭРБ с сопутствующим хроническим запором достоверное большее количество патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов, в сравнении с больными ГЭРБ с нормальным стулом. Так же отмечается достоверно большее количество щелочных рефлюксов у больных ГЭРБ с сопутствующим хроническим запором старше 60 лет, что в последствии и приводит к .большей встречаемости рефлюкс-эзофагита у больных хроническим запором.

Впервые показано, что устранение запора приводит к повышению эффективности лечения ГЭРБ по сравнению с больными, не достигшими эффекта от терапии запора.

Практическая значимость

Хронический запор достоверно повышает риск развития рефлюкс-эзофагита, что определяет необходимость применения комбинированной терапии у данной категории больных ГЭРБ.

В комплексном лечении больных ГЭРБ, страдающих хроническим запором, показана целесообразность дополнительного использования лактулозы и/или ферментированных отрубей на фоне основной терапии ингибиторами протонной помпы с целью повышения эффективности лечения больных и улучшению их качества жизни.

Применение комбинированной терапии лечения ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором приводит к повышению эффективности терапии ГЭРБ на 24,3%. Комбинированное лечение ГЭРБ и запора приводит к положительному эффекту (уменьшению и/или устранению) запора в целом у 75,2% больных и достижению клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ у подавляющего большинства (84,3 %) больных с ГЭРБ с положительным эффектом терапии запора, что достоверно больше по сравнению с 60 % больных без эффекта от лечения запора (р<0,005).

Устранение запора у больных ГЭРБ позволяет применять поддерживающий курса терапии ИПП в режиме «по требованию» у 23,1 % больных с сохранением клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ и только у 2,5 % больных с сохраняющимся запором (р<0,05).

Внедрение результатов в практику

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации докладываются на научно-практических конференциях.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены в форме докладов на VII съезде НОГР (Москва, 2007), Восьмом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007) X Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Красноярск; 2009).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 15 мая 2009 года.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 115 страницах компьютерного текста (программа -Microsoft Word 2003, шрифт Times New Roman, размер шрифта - 14, интервал -полуторный) включает введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты с их обсуждением, заключение, выводы, практические

рекомендации, указатель литературы, представленный 149 источниками, из них 80 отечественных и 69 зарубежных. Текст диссертации иллюстрирован 33 таблицами, 13 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ (из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК). По результатам диссертации получен патент на изобретение №2346652 «Способ прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» приоритет от 23 ноября 2007 года.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ достоверно выше с сопутствующим функциональным запором по сравнению с больными с нормальным стулом

Функциональный запор, сопутствующий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ухудшает клиническую и эндоскопическую картину ГЭРБ Проведение успешной терапии хронического запора на фоне основной антисекреторной терапии приводит к повышению абсолютной пользы (ПАП) комбинированного лечения ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (директор института проф. Л. Б. Лазебник) в период с 2004 по 2008 год.

Критериями включения в исследование было наличие функционального запора у больных с клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ

В исследование не включались больные ГЭРБ с запором, имеющим органическую патологию толстой кишки, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема лекарственных препаратов

В работе были использованы международные критерии диагностики функционального запора (Римский консенсус III», Лос-Анджелес, май 2006 года). К критериям функционального запора относятся не менее двух из следующих характеристик стула:

- менее трех дефекаций в неделю;

- затруднения дефекации;

- плотный или фрагментированный стул;

- ощущение неполного опорожнения или закупорки прямой кишки;

- необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки.

Важно, что эти симптомы носили хронический характер, т.е. они

возникали, но крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев.

Для оценки стадий ГЭРБ использована клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, предложенная Ю.В. Васильевым (2004 год) (табл.1).

Таблица 1

Клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ по Ю. В. Васильеву

I Эндоскопически «негативная» ГЭРБ (при отсутствии патологических изменений слизистой оболочки пищевода и наличии клинических симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ)

II Рефлюкс-эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы)

III Эрозивный рефлюкс-эзофагит

IV Пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них)

Таким образом, в исследовании вошли больные соответствующие двум диагнозам по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) - К 21.0 - гастроэзофагеальный рефлюкс и шифру К 59.0 соответствует функциональный запор.

Методы обследования

Клиническое обследование. С целью всестороннего обследования больных и стандартизации полученных данных автором была разработана специальная клинико-фармакологичсская карта, которая включает в себя оценку симптомов ГЭРБ, данные физикалыюго осмотра (рост, вес, ИМТ), указание на наличие вредных привычек, характер питания, оценку стула, наследственность, длительность заболевания, сопутствующую патологию, лечение и др. Объективная оценка проявлений заболевания и их динамики проводилась с помощью условной шкалы количественной оценки симптомов ГЭРБ.

Эндоскопическое обследование больных (ЭГДС) проводилось С. А. Зеленикиным по стандартной методике с использованием эндоскопов фирмы Ридпоп Ев 485 НЯ.

Суточное рН-мониторирование по стандартной методике проводилось на диагностическом этапе и для оценки эффективности терапии. Исследование выполнено автором диссертации. Использовался ацидогастрометр АГМ 24 ПМ «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования.

Периферическая электрогастроэнтерография выполнялась автором работы с использование прибора «Гастроскан - ГЭМ» (НПП «Исток-система», Россия). Регистрация сигнала проводится с накожных электродов, расположенных на

правом предплечье и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Исследование проводится в 2 этапа по 40 минут. Первый этап — тощаковое исследование после ночного периода. Второй период - после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 10 г глюкозы и 100 г белого хлеба) В результате периферической ЭГЭГ проводится регистрация суммарного электрического сигнала от пяти отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, толстая кишка) и электрического сигнала отдельно от каждого из этих отделов в соответствующем диапазоне частот. В.А. Ступиным и соавт. на группе из 112 здоровых добровольцев были определены условные нормы электромиографических показателей периферической ЭГЭГ для различных отделов ЖКТ.

Полученные данные подвергаются автоматической статистической обработке с использованием алгоритмов цифровой фильтрации И спектрального анализа. Эти показатели оформляются в виде таблиц и графиков и выводятся на экран персонального компьютера. Оценка моторно-эвакуаторной функции ЖКТ проводится на основании трех основных показателей - электрической активности (Pi/Ps), коэффициента соотношения (Pi/Pi+1), коэффициента ритмичности (К).

Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением к.м.н. А. С. Топорков) в качестве скринингового ультразвукового теста по стандартной методике.

Колоноскопия проводилась по стандартной методике. В ходе проведения исследования оценивалось состояние слизистой оболочки восходящего, ' поперечно-ободочного, нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, а также оценивался тонус толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводилась сотрудниками рентгенологического отделения ЦНИИГ (зав. отделением д.м.н., профессор Э. С. Сиваш) для исключения органической патологии толстой кишки. Исследование выполнялось способом двойного контрастирования. В результате проведения исследования оценивался рельеф слизистой, тонус, скорость и равномерность опорожнения толстой кишки. Рентгеноскопия пищевода и желудка с использованием контрастного вещества выполнялась строго по показаниям (при подозрении на рубцовые изменения пищевода, рак пищевода, ГПОД и др.)

Оценка качества жизни больных.

Оценка качества жизни обследуемых больных проводилась на основании опросника SF-36. Шкалы группируются на два основных показателя -«физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».

"SF-36 Health Status Survey". SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни.

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и

психическое здоровье.

Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень.

Оценка качества жизни проводилась до начала лечения и через 8 недель после начала терапии.

Методы статистической обработки

Описательная статистика для качественных показателей вычислялась как количество и процент больных для каждого значения показателя. Описательная статистика для количественных показателей вычислена как число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение (80), стандартная ошибка среднего (8Е), медиана, минимум и максимум. Все статистические гипотезы, если не указано особо, рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05.

Для подсчета уровня значимости двухмерных таблиц качественных показателей 2x2 использован метод %2 (хи-квадрат) Пирсона и точный метод Фишера для проверки нулевой гипотезы о равенстве биномиальных пропорций. Для множественных сравнений использован метод Фишера с поправкой Бонферрони. Для двухмерных таблиц качественных показателей 2хЫ использован метод х2 Пирсона для проверки нулевой гипотезы о гомогенности пропорций. Для анализа упорядоченных качественных показателей (например, степень тяжести заболевания) использована также лог-линейная логистическая регрессия с последующим многофакторным дисперсионным анализом.

Корреляция между двумя показателями вычислена как коэффициент корреляции Пирсона по изучаемой выборке. Уровень значимости корреляции оценен с помощью ^распределения с (п-2) степенями свободы, где п -количество наблюдений в выборке.

Сравнение средних для количественных показателей проведено с помощью ^критерия Стъюдента. Проверка нормальности распределения количественных показателей проведена путем вычисления статистики Шапиро-Вилка и статистики Колмогорова-Смирнова, а также путем графического анализа выборочного распределения. Проверка равенства дисперсий проведена с помощью К критерия. Если гипотеза о нормальности распределения не выполнялась, проводилось сравнение с помощью непараметрического критерия Вилкоксона для двух выборок.

Материал и дизайн исследования

Соответственно критериям включения и исключения среди больных ГЭРБ была выделена основная группа с сопутствующим ФЗ, которая составила 161 человек. Группу сравнения составили 339 больных ГЭРБ не страдающие запором {рис.1).

Клиническое исследование (больные ГЭРБ) п=500

Больные ГЭРБ, сочетающейся

с запором п=500 -^

Больные ГЭРБ с нормальным

стулом п=339 -7-

Прием ингибиторов протонной помпы 20 (30) мг х 2 раза в сутки

Лактулоза п=54

Рисунок 1 Дизайн исследования

Все больные в качестве базовой терапии получали ингибиторы протонной помпы. Больные с сопутствующим запором получали лактулозу 15 - 30 мл в сутки с индивидуальным подбором дозы - 1 подгруппа, ферментированные пшеничные отруби 20-30 г в сутки, 3 подгруппа больных получала комбинацию этих препаратов.

Выбор препаратов был не случаен. В процессе обследования все больные ГЭРБ заполняли специально разработанные карты-опросники, включали в себя вопросы, в том числе, по образу жизни и характеру питания больных, а также учитывалась частота употребления растительной клетчатки. В результате анализа выявлена достоверная связь нерегулярного употребления в пищу растительной клетчатки и наличия хронического запора у подавляющего большинства больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ.

Критерием оценки эффективности комбинированной терапии было отсутствие клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ и устранение запора через 8 недель. Анализ влияния результатов терапии запора на течение ГЭРБ проводился через 48 недель.

Соотношение мужчин и женщин среди обследованных пациентов составило 214 (43%) и 286 (57%) соответственно, в возрасте от 21 до 83 лет (средний возраст больных составил 52,8±5,7). Среди них с сопутствующим ФЗ было выявлено 161 (32%) человек, из которых 27 (17%) мужчин и 134 (83%) женщины, при этом старше 60 лет было 108 (67%) больных (табл. 2).

У 76 из 161 больного ( 47,2%) запор предшествовал появлению симптомов ГЭРБ и соответственно 85 больных (52,8%) имели симптомы ГЭРБ до развития хронического запора. Длительность анамнеза ГЭРБ и хронического запора наряду с другими факторами (пол, возраст, ИМТ, количество потребляемой клетчатки, сопутствующие заболевания и пр.) нашли свое отражение при анализе факторов риска определяющих течение ГЭРБ с сопутствующим хроническим запором.

Таблица 2

Общие сведения о больных

___(100% в столбце)

Всего Больные с ГЭРБ с ФЗ Больные ГЭРБ без запора

Всего больных 500 161 339

Мужчины 214(43%) 27(17%) 187 (55%)*

Женщины 286 (57%)* 134(83%)* 152 (45%)

р (между м и ж) 0,0001 0,0001 0,002

Молодые (моложе 60 лет) 259 (52%) 53 (33%) 206 (61%)*

Пожилые (старше 60 лет) 241 (48%) 108 (67%)* 133 (39%)

р (между молодыми и пожилыми) 0,229 0,0001 0,0001

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ретроспективный анализ

Прежде чем приступить к анализу результатов клинического исследования мы, имея данные исследования МЭГРЕ, выявившие, что распространенность хронического запора достоверно выше у респондентов с симптомами ГЭРБ, чем у лиц, не имеющих таковых (21,7% и 16,3% соответственно, р<0,001), проведи ретроспективный анализ историй болезни больных с установленным хроническим запором. Целью этого исследования

было установить частоту рефлюкс-эзофагита у больных с хроническим запором. У больных с хроническим запором по результатам ЭГДС, выполненной во время госпитализации в ЦНИИГ рефлюкс-эзофагит определялся в 53%.

Полученные результаты предполагают наличие взаимосвязи хронического запора и рефлюкс-эзофагита, и явились основанием для предположения, что хронический запор может являться фактором риска для развития ГЭРБ, что и послужило основанием для дальнейшего исследования.

Анализ клинических проявлений ГЭРБ

При поступлении изжога возникала у 448 больных ГЭРБ (что составило 89,6% от общего числа обследованных больных ГЭРБ).

При этом среди больных с сопутствующим ФЗ на изжогу жаловались 147 больных (91,3% от общего числа больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ) и 301 больной ГЭРБ с нормальным стулом (88,7% от общего числа больных этой группы при р<0,05). Средний балл по шкале оценки симптомов 6,1± 0,15 среди всех больных ГЭРБ без статистически значимых колебаний среди больных с сопутствующим ФЗ и нормальным стулом.

Отрыжка беспокоила больных ГЭРБ в 66,2% случаев. При этом среди больных с сопутствующим ФЗ отрыжка встречалась в 80% (129 больных), а среди больных ГЭРБ с нормальным стулом в 56,6% (192 больных) и разница эта является статистически значимой (р<0,05). Следует отметить, что в группе больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ интенсивность и выраженность отрыжка ' также была выше - 4,7± 0,09 баллов против 4,1± 0,15 балла в группе с нормальным стулом.

Регургитация беспокоила 31,6% больных ГЭРБ, при этом среди больных с сопутствующим ФЗ регургитация выявлялась в 42,8% случаев, а среди больных с нормальным стулом в 26,2% (р<0,05). При этом интенсивность и выраженность регургитации среди больных с сопутствующим запором 5,3 ± 0,08 балла, а в группе больных ГЭРБ с нормальным стулом 4,4 ± 0,2 балла.

Дисфагия встречалась у 15,4% больных ГЭРБ без какой-либо значимой разницы в группах с сопутствующим ФЗ и с нормальным стулом, а жалобы на одинофагию предъявляли менее, чем 7% больных ГЭРБ. Таким образом, наличие ФЗ у больных ГЭРБ приводит к большей частоте и выраженности таких симптомов как отрыжка и регургитация.

Результаты эндоскопического исследования пищевода.

При анализе и обобщении результатов первичного диагностического этапа (выполнения ЭГДС) были получены следующие данные -эндоскопически негативная ГЭРБ была диагностирована у 15,4% среди всех больных ГЭРБ. Следует отметить, что среди больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ отсутствие эндоскопических признаков эзофагита были у 9,9 %, а среди больных ГЭРБ с нормальным стулом у 18% (р<0,05). Катаральный эзофагит

выявлен у 54% больных ГЭРБ, а среди больных ГЭРБ с ФЗ и нормальным стулом 62,1% и 50,1% соответственно. Эрозивный эзофагит определялся у 23,6% всех больных ГЭРБ при этом среди больных ГЭРБ с ФЗ и нормальным стулом 18,6 % и 26 % соответственно. Язва пищевода выявлена среди 7% больных ГЭРБ, а среди больных ГЭРБ с ФЗ и нормальным стулом 9,3 % и 5,9 % соответственно (рис.2)

Все больные Больные с Больные без запором запора

□ эндоскопически негативная

О катаральный эзофагит В эрозивный эзофагит (Ш язва пищгвода

* р<0,05 Рисунок 2

Результаты ЭГДС при поступлении

При анализе распределения зависимости стадии ГЭРБ и пола больных с наличием запора и с нормальным стулом было выявлено, что среди мужчин с сопутствующим ФЗ достоверно чаще выявляется язва пищевода (29,6%, по сравнению с женщинами 5,2% при р<0,05).

Отдельно подверглась анализу по степени выраженности эзофагита та группа больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ, проявления хронического запора у которых предшествовали появлению симптомов ГЭРБ (табл. 3).

Из представленных данных видно, что статистически значимых различий между группами больных ГЭРБ, у которых появление ФЗ предшествовало появлению симптомов ГЭРБ и больных, у которых симптомы ГЭРБ были первичны - однако отмечается тенденция к увеличению более тяжелых форм эзофагитов и уменьшению эндоскопически негативной ГЭРБ у больных с предшествующим ФЗ.

Таблица 3

Результаты ЭГДС у больных ГЭРБ с первичным возникновением ФЗ

Стадия ГЭРБ

Эндоскопии- чески негативная Катаральный эзофагит Эрозивный эзофагит Язва пищевода Все больные

Запор предшествовал ГЭРБ п % п % п % п % п %

Все 16 9,9 100 62,1 30 18,6 15 9,3 161

Да 6 37,5 45 45,0 16 53,3 9 60,0 76 47,2

Нет 10 62,5 55 55,0 14 46,7 6 40,0 85 52,8

Значение р (Фишер) 0,443 0,517 0,544 0,416

При анализе частоты выявления пептической язвы пищевода, как наиболее тяжелой степени эзофагита у больных ГЭРБ с учетом наличия запора и длительности анамнеза запора относительно анамнеза ГЭРБ была выявлена тенденция к росту числа больных с язвой пищевода среди больных ГЭРБ с предшествующим запором (рис. 3).

о/

/о

Язва пищевода

Ш Все 0 ГЭРБ без запора в ГЭРБ с запором В Запор предшествовал ГЭРБ

Частота язвы пищевода у больных ГЭРБ с учетом наличия ФЗ Рисунок 3

Анализ факторов, способных увеличить риск развития рефлгокс-эзофагита у больных ГЭРБ

Далее, нашей задачей было определить степень значимости различных факторов и в первую очередь значение запора в развитии рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ, просчитав относительный риск (ОР) для 20 известных факторов риска, включая наличие запора, пол, возраст, избыточный вес, ГПОД, сопутствующие хронические заболевания и многое другое. Был определен относительный риск (ОР) как для рефлюкс-эзофагита в целом, так и развития более тяжелых стадий заболевания - эрозивной ГЭРБ. Установлено, что факторами, статистически значимо увеличивающими относительный риск развития рефлюкс-эзофагита среди всей выборки больных, являются хронический запор, ГПОД и мужской пол. Остальные рассматриваемые факторы имеют меньшее влияние на развитие эндоскопически позитивной ГЭРБ и не являются статистически значимыми.

Таблица 5

Факторы риска для неэрознвного рефлюкс-эзофагита__

Фактор риска ОР (95% ДИ) Р

Мужской пол 1,44 (1,02- 2,04) 0,025

ГПОД 1,58 (1,02- 2,46) 0,027

Хронический запор 1,65 (1,05- 2,60) 0,020

ЖКБ 0,43 (0.28, 0.89) 0.005

ХОБЛ 0,47 (0,24- 0,94) 0,033

Бронхиальная астма 0,55 (0,18-1,65) 0,281

Постхолецистэктомический синдром 0,55 (0,29- 1,04) 0,066

ЯБЖ 0,67 (0,19- 2,34) 0,529

Хронический панкреатит 0,84 (0,64-1,10) 0,223

Употребление кофе 0,87 (0,67-1,13) 0,319

НР (+) 0,95 (0,71- 1,28) 0,745

Прием алкоголя 0,97 (0,65- 1,45) 0,885

ИМТ > 25 (избыточный вес) 1,00 (0,83- 1,20) 0,963

Наличие эрадикации НР 1,03 (0,67- 1,57) 0,908

ИБС 1,16(0,73- 1,86) 0,520

Табакокурение 1,24(0,81-1,91) 0,306

Сахарный диабет 1,28(0,30- 5,51) 0,742

Прием НПВП 1,29(0,71-2,36) 0,374

Хронический холецистит 1,29 (0,72- 2,30) 0,388

ИМТ >29,9 (ожирение) 1,29 (0,74- 2,24) 0,357

ЯБДК 1,40 (0,76- 2,59) 0,263

Однако, изучив те же факторы в отношении эрозивной ГЭРБ, установили,

что ФЗ не относится к факторам, статистически значимо повышающим риск развития эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Таблица 6

Влияние некоторых факторов риска на стадию ГЭРБ

Зависимая переменная: стадия ГЭРБ при поступлении

Популяция: все больные ГЭРБ

Анализ оценок максимального правдоподобия

Исследуемый фактор ОШ 95% ДИ Р

Мужчины/женщины 4,578 2,213-8,143 <0,001

ГПОД да/нет 4,653 2,058-7,086 <0,001

Запор да/нет 1,564 0,912-3,114 0,197

На основании вышеизложенного мы пришли к заключению, что хронический запор повышает риск развития рефлюкс-эзофагита. Однако, применив метод лог-линейной логистической регрессии было установлено что запор не является независимым фактором, определяющим тяжесть рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ (табл. 6). Риск развития эрозивного рефлюкс-эзофагита у больных ГЭРБ с сопутствующим запором повышается для мужчин с ГПОД.

Результаты суточного мониторирования рН у больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором

При сочетанном течении ГЭРБ и запора вне зависимости от возраста больных выявлено статистически достоверное увеличение количества патологических кислых рефлюксов за сутки. Отмечается тенденция к увеличению количества и времени щелочных рефлюксов у больных ГЭРБ с запором (табл. 7).

Таблица 7

Средние показатели результатов 24-х часовой рН-метрии (М±8Е)

ОеМесэ^г Индекс кислотности Количество кислых рефлюксов Количество щелочных рефлюксов Время щелочных рефлюксов

Все 86,5±4,60 22,3±1,59 49,6±2,4 19,3±2,28 40,4±5,93

С запорами 80,8±6,75 24,2±2,8 64,5±4,37 23,5±4,24 52,5± 11,52

Без запоров 90,5±6,24 21,0±1,86 39,2±2,04 16,6±2,54 32,8±6,23

Р 0,303 0,319 <0,001 0.144 0.104

Достоверно преобладает количество щелочных рефлюксов (рН>8) у больных с запорами старше 60 лет по сравнению с группой больных моложе 60 лет (26,7±4,88 и 9,2±1,03 соответственно, при р<0,05). (табл 8)

Таблица 8

Показатели 24-х часовой рН-метрии в пищеводе у больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ с учетом возраста (1УШ>Е)_

ПеМеез1ег Индекс кислотности Количество кислых рефлюксов Количество щелочных рефлюксов Время щелочных рефлюксов

Все (запоры) 80,8±6,75 24,2±2,80 64,5±4,37 23,5±4,24 52,5±11,52

Пожилые 76,3±6,56 22,4±3,13 62,6±4,92 26,7±4,88 31,2±3,44

Молодые 94,5± 18,55 29,8±6,11 70,1±9,56 9,2±1,03 13,5±8,61

Р 0,246 0,259 0,464 0,01 0,01

Результаты оценки моторной функции ЖКТ у больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ.

С целью оценки моторно-эвакуаторных нарушений больным ГЭРБ с сопутствующим ФЗ была выполнена периферическая

электрогастроэнтерография (п=32). Исследование проводилось в 2 этапа по 40 минут. Сначала выполнялось базальное исследование после ночного иериода, затем исследование после пищевой нагрузки. В результате проводилась регистрация суммарного электрического сигнала от пяти отделов ЖКТ (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, толстая кишка) и электрического сигнала отдельно от каждого из этих отделов в соответствующем диапазоне частот. Группу сравнения составили больные ГЭРБ с нормальным стулом (п= 30).

Таблица 9

Показатели электрогастроэнтсрографии у больных ГЭРБ с учетом

наличия или отсутствия ФЗ

Показатель Отдел ЖКТ ГЭРБ с ФЗ ГЭРБ без ФЗ норма

Отношение мощностей Рф/РБ (%) Желудок 49,53 40,87 22.41

ДПК 4,67 3,75 2.10

Тощая 2,78 2,93 3.35

Подвздоигаая 10,54 9.76 8.08

Толстая 29,18 58,04 64.08

Коэффициент сравнения Р(Ц/Р(1+1) Жел./ДПК 24,74 19,46 10.40

ДПК/тощ. 0,82 0,80 0.60

Тощ./Под. 0,49 0,56 0.40

Под./Тол. 0,45 0,17 0.13

Коэффициент ритмичности КгИш Желудок 6,46 6,13 4.85

ДПК 0,94 0,87 0.90

Тощая 1,7 2,015 3.43

Подвздошная 3,04 3,126 4.99

Толстая 7,860 18,78 22.85

У всех больных с ГЭРБ вне зависимости от наличия или отсутствия запора отмечается двукратное увеличение электрической активности желудка 43,71±8,75% и двенадцатиперстной кишки 4,54±1,21% относительно условной нормы (22,41 и 2,10% соответственно) и дискоординация моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, выражающееся в увеличении коэффициента соотношения до 22,56±4,823мВ относительно условной нормы (10,40мВ), которые значительно увеличиваются после пищевой стимуляции (при р<0,05). При этом у больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ отмечается более значительное возрастание биоэлектрической активности желудка и двенадцЗатиперстной кишки по сравнению с больными с нормальным стулом, а также более выраженную дискоординацию моторики желудка по отношению к двенадцатиперстной кишке. Электрическая активность - процентный вклад каждого из отделов ЖКТ в общий частотный спектр, амплитудная характеристика которого говорит о силе сокращений каждого из отделов ЖКТ. Значения коэффициента ритмичности для желудка и двенадцатиперстной кишки несколько превышают норму, однако это превышение не является статистически значимыми. Хотя само по себе повышение данного показателя является характерным для непропульсивных сокращений ЖКТ. В отличие от больных с ГЭРБ без ФЗ, у больных с сопутствующим функциональным запором, выявлено снижение более чем в 2 раза электрической активности толстой кишки (27,18± 18,54%), дискоординация моторики подвздошной и толстой кишки (увеличение коэффициента соотношения до 0,65±0,37мВ. Так же у этих больных отмечается базалыюе снижение коэффициента ритмичности толстой кишки (7,860±11,421) относительно условной нормы (22,85) (при ' р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ Эффективность различных схем терапии ФЗ у больных ГЭРБ

При оценке эффективности терапии ФЗ положительный эффект от терапии оценивался как устранение и уменьшение выраженности запора. Сравнительная характеристика эффективности разных препаратов, применявшихся в лечении запора, приведена на рисунке 4.

С учетом критериев эффективности, устранение запоров было достигнуто в 32,7% случаев, уменьшение в 36,5% случаев, не достигнуто эффекта в 30,8% случаев.

Таким образом, положительный эффект- терапии запоров достигнут у 69,2% больных при монотерапии ферментированными отрубями, у 75,9% больных, принимавших лактулозу и у 80% больных, получавших комбинацию этих препаратов. Статистически значимых различий в эффективности терапии ФЗ между указанными группами больных получено не было. Такая высокая эффективность этих физиологичных препаратов также свидетельствует о функциональном характере запоров у этих больных. По нашим результатам

комбинированная терапия пшеничными отрубями и лактулозой незначительно превосходит эффективность монотерапии этими препаратами.

75%

%

70 60 50-| 40 30 20 10 0

отруби

комбинированная терапия

□ устранение В уменьшение В нет эффекта

Рисунок 4 Сравнительная эффективность терапии ФЗ разными

препаратами у больных ГЭРБ

И, учитывая, что оба препарата являются безопасными и достаточно эффективными в терапии ФЗ вопрос выбора препарата может быть обусловлен лишь индивидуальными предпочтениями и наиболее удобной формой приема. Исключением является группа больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которым прием грубой растительной клетчатки противопоказан.

Результаты влияния терапии ФЗ на течение ГЭРБ

Дальнейшей задачей являлось оценить влияние устранения ФЗ на динамику клинических симптомов ГЭРБ (табл. 10).

Как видно из таблицы изжога была купирована у всех больных ГЭРБ на фоне антисекреторной терапии и не зависела от эффекта терапии запора.

В отличие от отрыжки и регургитации, выраженность которых была меньше у больных с устраненным запором.

Влияние эффекта терапии ФЗ на устранение основных симптомов ГЭ

изжога р=(между до/ после) (1) отрыжка р= (между до/ после) (1) регургит

До после до после ДО

1 лечили запор успешно 6.2±0.25 0.2±0.08* <0.001 5.2±0.27 3.0±0.28 <0.001 5.6±0.27 -

2.нет эффекта 6.3±0.44 0.3±0.18* <0.001 5.1±0.49 4.4±0.41 0.15 5.6±0.46 с

р2= (между 1/2) (2) 0.9 0.7 0.8(3) 0.5 0.04 0.05(3) 0.8

(1)3начение р получено с помощью 1-теста Стьюдента при сравнении значений параметра до и пс

(2) Значение р получено с помощью 1-теста Стьюдента при сравнении значений параметра меж запора и отсутствием эффекта лечения запора

(3) Значение р для эффективности лечения запора получено с помощью ковариационного д повторных значений параметра. В качестве исследуемых факторов рассматривались эффектив момент измерения (до/после).

18

Динамика эндоскопической картины СО пищевода в зависимости от эффективности терапии ФЗ

При оценке влияния эффективности устранения функционального запора на степень выраженности эзофагита через 8 недель после начала антисекреторной терапии и терапии ФЗ было выявлено статистически значимое положительное влияние устранения запора состояние слизистой оболочки пищевода (табл. 11).

Таблица 11

Эффективность лечения ФЗ через 8 недель

_(Популяция - больные с запором)__

стадия ГЭРБ через 8 недель

эндоскопически негативная катаральный эзофагит Все больные с ФЗ

Эффективность лечения запора п % 11 % п %

Все 108 61Л 53 32.9 161

Есть эффект 102 84,3 19 15,7 121 75.2

Нет эффекта 24 60 16 40 40 24.8

РХ2 0.005 0.005

Относительный риск х 2.59 0.72

95% ДИ: нижняя граница х 1.20 0.59

95% ДИ: верхняя граница 5.60 0.87

ПАП 24,3

У 84,3% больных ГЭРБ с положительным эффектом терапии запора при контрольной ЭГДС не было эндоскопических признаков рефлюкс- эзофагита, что достов.ерно больше по сравнению с 60% больных без эффекта от лечения запора (р<0,005). При этом у больных ГЭРБ с сохраняющимся запором преобладали больные с наличием РЭ (р<0,05). Повышение абсолютной пользы лечения (ПАП) составило 24,3.

Через год в зависимости от наличия или отсутствия запора у больных ГЭРБ при сопоставимых режимах поддерживающей терапии также отмечалась тенденция к наличию у больных ГЭРБ с сохраняющимся запором к более выраженным эндоскопическим признакам эзофагита (рис. 5).

%

100

негативная ГЭРБ эзофагит

ЁЗ Положительный эффект ЕЗ Нет эффекта

Рисунок 5 Динамика эндоскопической картины в пищеводе в

зависимости от эффекта терапии ФЗ у больных ГЭРБ через 1 год наблюдения

Результаты терапии ГЭРБ в зависимости от результатов терапии ФЗ

через 48 недель

Устранение запора у больных ГЭРБ позволило применять терапию «по требованию» в качестве поддерживающего лечения у 23,1% больных и только у 2,5% больных без эффекта от терапии запора (р<0,05), что достоверно меньше и по сравнению с больными ГЭРБ, не страдающими хроническим запором-12,4% (р<0,05).

При этом, подавляющему большинству (85%) больных с сохраняющимся запором для поддержания клинико-эндоскопической ремиссии ГЭРБ в течение 1 года, необходимо поддерживающее лечение ИПП в полной дозе (2 раза в день).

Все больные Г'ЭРБ в течение 8 недель принимали ингибиторы протонной помпы в дозе 20 мг х 2 раза в стуки. Далее больные переводились на режим поддерживающей терапии.

Влияние эффекта терапии ФЗ на качество жизни больных ГЭРБ

Оценка качества жизни проводилась при первом обследовании больных и через 8 недель после начала терапии. При анализе карт больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором в зависимости от эффекта терапии ФЗ через 8 недель была зафиксирована статистически значимая разница качества жизни по следующим показателям: ролевое физическое

функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и жизненная активность. Среди больных ГЭРБ с сопутствующим ФЗ, у которых не было достигнуто устранения запора, эти показатели практически не претерпели положительной динамики на фоне сопоставимых режимов антисекреторной терапии. Такое положение вещей вполне может объясняться сохранением у большинства таких больных ряда симптомов ГЭРБ, описанных ранее (отрыжка, регургитация), влияющих не на физическое состояние, телесную боль или психологическое здоровье (что более характерно для наличия изжоги, одинофагии и дисфагии), а на ролевое функционирование этих больных.

Таким образом, наличие хронического запора негативно влияет на течение ГЭРБ и при сочетании неблагоприятных факторов, таких, как количество кислых рефлюксов более 60 за сутки, наличие ГПОД, мужского пола прогнозируют более тяжелое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Устранение запора приводит к повышению эффективности лечения у этой категории больных и позволяет снизить кратность приема ИПП.

ВЫВОДЫ

1.У 32 % больных с клинически и эндоскопически подтвержденной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью отмечено наличие функционального запора, т.е. наличие не менее 2-х симптомов запора, согласно Римским критериям III, по крайней мере 12 недель, за предшествующие 12 месяцев при отсутствии органической патологии по данным ирриго- и/или колоноскопии.

2. У больных ГЭРБ с предшествующим запором частота рефлюкс-эзофагита составила 92,1 %, и достоверно не отличалась от группы больных ГЭРБ с функциональным запором, развившемся после возникновения симптомов ГЭРБ, у которых частота рефлюкс-эзофагита - 88,1 %. Рефлюкс-эзофагит достоверно чаще выявляется у больных ГЭРБ с запором по сравнению с больными, не страдающими запором (90,1% против 82 % соответственно, при р<0,05).

3. Хронический запор является фактором, повышающим риск развития рефлюкс-эзофагита (ОР 1,65, р=0,020) не зависимо от того, предшествовал ли хронический запор появлению симптомов ГЭРБ, или симптомы ГЭРБ были раньше.

4. Не установлено связи функционального запора с тяжестью рефлюкс-эзофагита (ОШ-1,418, ДИ: 0,844-2,382; р=0,188), т.е. запор не является независимым фактором, определяющим тяжесть рефлюкс-эзофагита. Риск развития эрозивного рефлюкс-эзофагита повышается у больных ГЭРБ при сочетании таких факторов как, хронический запор, мужской пол и ГПОД.

5. У больных ГЭРБ с сопутствующим функциональным запором биоэлектрическая активность желудка и двенадцатиперстной кишки выше (49,53±8,75 % и 4,67±1,21 % соответственно), чем у больных ГЭРБ с нормальным стулом (40,87±6,17 % и 3,75±1,14 % соответственно).

6. У больных с ГЭРБ и сопутствующим функциональным запором, в отличие от больных ГЭРБ без функционального запора, отмечено снижение уровня электрической активности толстой кишки до 27,18± 18,54 % (при ГЭРБ без запора 56,32± 14,943 % при р<0,005), дискоординация пропульсивной моторики подвздошной по отношению к толстой кишке (увеличение коэффициента соотношения до 0,65±0,37мВ и базалыюе снижение коэффициента ритмичности толстой кишки (7,860±11,421) относительно условной нормы (22,85).

7. При сочетанном течении ГЭРБ и функционального запора у всех больных выявлено большее количество патологических кислых рефлюксов за сутки (64,5±4,37), в группе больных с ГЭРБ с нормальным стулом 39,2±2,04 (при р<0,05), что коррелирует с большей частотой рефлюкс-эзофагита у больных с запором (г = 0,754 при р=0,037).

8. Отсутствие клинико-эндоскопических признаков ГЭРБ (первая контрольная точка) и положительный эффект терапии запора (вторая контрольная точка) через 8 недель комбинированного лечения достигнуто у 84,3 % больных, что достоверно больше по сравнению с больными, без эффекта от лечения запора (60%, при р<0,005). Повышение абсолютной пользы (ПАП) комбинированного лечения ГЭРБ, сочетающейся с функциональным запором составило 24,3.

9. Устранение запора у больных ГЭРБ позволило снизить кратность приема ИПП (прием в режиме «по требованию») у 23,1 % больных без появления эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита через 48 недель и только у 2,5 % больных с сохраняющимся запором (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с хроническим запором необходимо проводить ЭГДС, в связи с высоким риском развития рефлюкс-эзофагита у данной группы больных, а также с целью назначения наиболее рационального лечения.

2. Больным ГЭРБ, страдающим функциональным запором, рекомендовано комбинированное лечение с применением лактулозы и/или ферментированных отрубей (в случае неэрозивной ГЭРБ) на фоне основной терапии ингибиторами протонной помпы в стандартных дозах.

3. После основного восьминедельного курса терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы в полной дозе, больным с положительным эффектом лечения запора можно рекомендовать поддерживающий курс терапии ИПП в режиме «по требованию».

Список печатных работ по теме диссертации

1. Янова О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сочетающая с хроническим запором: особенности течения и методы коррекции // Клинико-эпидемиологические проблемы заболеваний органов пищеварения.- Красноярск.-2009.-С.60-61.

2. Лазебник J1. Б., Васильев Ю. В., Машарова А. А., Зеленикин С. А., Янова О. Б. Противорецидивная эффективность эзомепразола (нексиума) у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2004.-№ 2-3.- С. 74.

3. Машарова А. А., Янова О. Б. Опыт применения фервитала и дюспаталина в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2004.-№ 2-3 .-С. 90.

4. Лазебник Л. Б., Васильев 10. В., Машарова А. А., Мананников И. В., Янова О. Б., Зеленикин С. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, диагностика, особенности течения // Материалы V съезда НОГР и XXXII сессии ЦНИИГ. - 2005.- С. 631-632.

5. Васильев 10. В. Машарова А. А. Янова О. Б. Устранение эпизодических симптомов диспепсии, ассоциированных с кислотно-пептическим фактором // Consilium Medicum. - 2005.-№ 1.- С. 7-9.

6. Васильев Ю. В., Машарова А. А., Янова О. Б. Новый вариант лекарственной терапии для устранения симптомов, ассоциированных с функциональными нарушениями желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005.- № 4.- С. 39-41.

7. Янова О. Б., Машарова А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сочетающаяся с хроническим панкреатитом: особенности течения и лечение больных // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Материалы VI съезда НОГР. - 2006,- № 1.- С. 79.

8. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Янова О. Б. Распространенность хеликобактерной инфекции в Москве // Клиническая геронтология. -2006.-№ 9,- С. 33-34.

9. Машарова А. А., Янова О. Б., Ким В. А. Особенности течения и возможности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся с запорами // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2006,-№1-2,-С. 96.

Ю.Машарова А. А., Ким В. А., Янова О.Б. Распространенность бронхолегочных симптомов у москвичей, страдающих изжогой // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006.- № 1-2.- С. 95.

11.Машарова А. А., Янова О. Б., Ким В. А., Васильев Ю. В. Клинический анализ стационарных больных ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2007.-№1-2,- С.39.

12.Васильев Ю. В., Машарова А. А., Яиова О. Б. с соавт. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consilium Medicum. -2007.-№ 2.- С. 3-5.

13.Машарова А. А., Янова О. Б. Динамика степени эзофагита на фоне комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся с запором // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. - 2007.- С. 147.

14.Янова О. Б., Машарова А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с хроническим запором у пожилых больных // Клиническая геронтология. - 2008.- № 1. - Т. 14,- С. 26-29.

15.Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А., Янова О. Б., Зеленикин С. А. Влияние инфекции HP и ее эрадикации на течение ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008.- № 2-3.- С 62.

16.Лычкова А.Э., Янова О.Б., Лазебник Л.Б. Модель гастроэзофагеального рефлюкса, сочетающегося с запором, в условиях блокады синтазы азота // Материалы IX съезда НОГР - 2009,- С. 208.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР дуодено-гастральный рефлюкс

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИПП ингибиторы протонной помпы

и ПС нижний пищеводный сфинктер

ОР относительный риск

ош отношение шансов

ПАП повышение абсолютной пользы

РЭ рефлюкс-эзофагит

со слизистая оболочка

CPK синдром раздраженного кишечника

ФЗ функциональный запор

эгдс эзофагогастродуоденоскопия

эгэг электрогастроэнтерография

ООО "Тильзит-полиграф" 234-61 -60/8-916-232-80-30 заказ от 23.05.2009 г. Тираж 100 экз.