Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные изменения миокарда у лиц с интегральными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Пермская государственная медицинская академия

Р Г Б ОД

иа правах рукописи

ТУРОВСКИЙ Аркадий Самуилович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У ЛИЦ С ИНТЕГРАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.05. - Внутренние болезни 14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1994.

у ' V О / " /.

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, заслуженный деятель науки, профессор Е.А. Вагнер).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б.В.Головской.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.В.Туев, кандидат медицинских наук, доцент А.Д.Голубев.

Ведущее учреждение: Челябинский Государственный медицинский институт

Защита состоится "_" с У 1994 года в _ часов

на заседании специализированного ученого совета Л 084.09.02 при Пёрмской государственной медицинской академии (614600, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "-¿У" с'< ус 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Е.А.Жуков

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Изучение структурных особенностей и функционального состояния миокарда представляет значительный интерес при различных патологических состояниях. Особенно важна оценка структурно-функциональных характеристик мышцы сердца у лиц с ИБС. Это обусловлено, с одной стороны, большой распространенностью и социальной значимостью данной патологии, а с другой - высокой информативностью характеристик миокарда в определении прогноза развития заболевания и его осложнений, прогнозировании смертности от ИБС. Кроме того, необходимость и важность оценки состояния миокарда обусловлена требованием дифференцированного подхода к профилактике и лечению ИБС. Это определило существование множества исследований, позволивших выявить у больных ИБС ряд изменений анатомических параметров сердца, его сократительной способности, а также процесса диастолического расслабления левого желудочка (ЛЖ).

Гораздо менее изученной в этом плане остается категория здоровых лиц с факторами риска (ФР). Между тем удельный вес таких людей в обществе велик. С учетом этого исследование состояния миокарда у практически здоровых лиц, подверженных воздействию ФР, представляет особый интерес. Основываясь на имеющихся данных, не удается ответить на ряд вопросов. Так, остается неясным, какова роль различных ФР в возникновении функциональной неполноценности миокарда и каковы основные механизмы, позволяющие ее компенсировать. Не выяснено, как влияет на сердце сочетание нескольких ФР. Однородна ли популяция практически здоровых лиц в отношении реакции на воздействие ФР? Изменяется ли процесс диастолического расслабления левого желудочка у лиц с ФР? В доступной нам литературе отсутствуют ответы на поставленные вопросы. Вышеизложенное позволяет считать актуальной проблему изучения состояния миокарда у лиц с ФР.

Цель исследования: выяснить состояние миокарда - его структурных характеристик, общей и региональной сократимости, а также диастолической функции у лиц, подверженных воздействию интегральных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Задачи исследования: 1. Изучить у лиц с ФР, а также у лиц без ФР показатели, характеризующие структурные особенности и инот-ропную функцию миокарда, процесс ранней релаксации левого желудочка, эластические свойства желудочковой камеры.

2. Провести (По данным корреляционного и регрессионного анализов) количественную оценку влияния основных ФР на структур-

- 2 -

но-функционадьные параметры миокарда.

3. Охарактеризовать взаимосвязь структурных параметров и показателей систоло-диастолической функции сердца между собой.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование у лиц имеющих ФР, а также у лиц без ФР (контроль) сократительной функции миокарда, его структурных характеристик, а также процесса диастолического наполнения левого желудочка, что позволило получить данные о влиянии на сердечную мышцу отдельных ФР, а также их сочетаний. Впервые изучение состояния миокарда у лиц с ФР проводилось с учетом возрастных и половых особенностей обследуемых. Обнаружена возрастная дифференциация обследованных лиц в отношении выраженности изменений миокарда под действием ФР. Изучена относительная роль систолического и диастолического компонентов в возникновении функциональных нарушений в сердечной мышце. Определена обратная зависимость функциональной активности сердца от показателей, характеризующих наличие и степень выраженности гипертрофии миокарда. Проведенный анализ позволил установить сущность компенсаторных механизмов и их вклад в поддержание адекватной гемодинамики в условиях воздействия на организм ФР.

Дана характеристика зависимости состояния миокарда от ФР. С помощью корреляционного и регрессионного анализов получены количественные характеристики этой зависимости и их графическое отображение.

Практическая значимость. Исследованы допустимые количественные пределы колебаний основных показателей сократимости миокарда у здоровых лиц. Практически значимым является определение принципиальных различий в диапазоне этдх колебаний у здоровых лиц с ФР и без таковых. Установленные количественные критерии функциональной неполноценности миокарда могут быть использованы для выявления доклинических форм патологии сердца у практически здоровых лиц с помощью эхокардиографии.

Апробация работ. Материалы доложены на региональной конференции (г.Томск, 1990); на межрегиональной учебно-методической конференции (г.Пермь, 1992).

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано две работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У лиц с ФР,. даже при отсутствии у них клинически выраженной патологии, может быть зафиксировано достоверное изменение основных структурно-функциональных характеристик сердца - расши-

рение полости левого желудочка и его гипертрофия, снижение сократительной функции и угнетение диастолического наполнения миокарда. Выявление указанных изменений может способствовать ранней диагностике у практически здоровых лиц доклинических форм патологии сердца и проведению дифференцированных профилактических мероприятий.

2. Реакция миокарда на воздействие основных ФР - повышенного уровня бета-липопротеидов, триглицеридов, артериального давления, а также избыточной массы тела - значительно усиливается у лиц старше 40 лет.

3. Выраженность структурных и функциональных изменений в миокарде возрастает прямо пропорционально числу ФР, одновременно воздействующих на организм.

Реализация результатов работ: Результаты исследования внедрены в практику работы здравпункта АО "Морион" г.Перми, используются в процессе преподавания на кафедре терапии ФУВ Пермского медицинского института.

Объем и структура работ. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 134 источников отечественных авторов и 70 источников иностранных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 6 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 148 человек - работников одного из промышленных предприятий г.Перми (49 мужчин и 99 женщин). Распределение обследованных по возрасту было следующим: до 20 лет - 6 человек, 20 -29 лет - 31, 30-39 лет - 47, 40-49 лет - 36, 50-59 лет - 24, 60 лет и старше - 4 человека. Средний возраст составил 38,0+10,8 лет.

Отбор лиц для исследования проводился. на основе предварительного анкетирования, врачебного осмотра, физикальных, лабораторных и инструментальных исследований, а также данных амбулаторных карт контингента 1500 человек..

Артериальное давление измерялось методом Короткова. За нормальное принималось систолическое артериальное давление <140 мм рт.ст. и диастолическое давление <90 мм рт.ст. Наличие пограничной артериальной гипертензии определялось критериями ВОЗ (САД 140-159 мм рт.ст. и/или ДАД 90-94 мм рт.ст.1.

Масса тела определялась как избыточная при индексе Кетле равном 29 кг/м2 и более.

Фактором риска считалось выкуривание одной или более сигарет в день в течение года и более.

Липидный спектр крови: Уровень общего холестерина определялся по методу Илька (198?). Содержание бета-липопротеидов определялось по методу Бурштейна и Самаи (1987). Уровень триглицеридов определялся с помощью., набора реактивов "Биотест" ("Лахе-ма",ЧССР). Содержание общего холестерина, бета-липопротеидов и триглицеридов оценивалось согласно рекомендациям экспертов Европейского сообщества по проблемам атеросклероза (1988).

Всем обследованным проведена стандартная ЭКГ в 12 отведениях, а также холтеровское мониторирование ЭКГ во время рабочего дня с использованием аппаратного комплекса "Лента-МТ". В ряде случаев для исключения ИБС проводилась ВЭГ по стандартной методике. В ряде случаев для исключения значимой экстракардиальной патологии осуществлялись дополнительные исследования: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и щитовидной железы, оценка функции внешнего дыхания, общий и биохимический анализы крови и ДР.

Наблюдаемые лица были разделены на контрольную и опытную группы. В контрольную группу вошли 45 практически здоровых людей (12 мужчин и 33 женщины), у которых не выявлялась дислипопротеи-демия, избыточная масса тела, пограничная артериальная гипертен-зия, курение.' Опытную группу составили 103 практически здоровых человека, имеющие хотя бы один из перечисленных ФР (37 мужчин и 66 женщин).

В дальнейшем всем исследуемым была проведена эхокардиография с использованием зхокардиографа Sonolirie - SL1 ("Siemens"), позволяющем- проводить одно- и двухмерное исследование в реальном маштабе времени в режиме серой шкалы. Для проведения исследования использовался механический секторный трансдюсор с частотой 3,5 МГц. Определялись конечный систолический и конечный диасто-лический размеры ЛЖ, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, передне-задний размер левого предсердия в систолу и диастолу. Регистрировалась митрально^септальная сепарация и продолжительность периода изгнания ЛЖ. Рассчитывались конечный систолический и конечный диастолический объемы Ж по формуле Teichholz L.E.(1976) и масса миокарда ЛЖ по формуле Тгоу В.L.(1972). Также рассчитывались фракция укорочения передне-заднего размера ЛЖ, фракция выброса, скорость циркулярного укороче-

ния миокарда, минутный объем, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление. Определялись показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ - фракция наполнения первой трети диастолы и фракция систолы левого предсердия (по W.A.Zoghbi, 1991), коэффициент податливости и индекс жесткости ЛЖ, конечное диастолическое давление в полости ЛЖ (по Гордиенко Б.В, 1987).

Региональая сократимость ЛЖ оценивалась полуколичественным методом в 12 сегментах (по методике Krück I., 1988).

Полученный материал обрабатывался методами вариационной статистики, параметрического и непараметрического анализов (Е.В. Гублер, А.А.Генкин, 1973). Взаимосвязи исследуемых параметров определялись с помощью корреляционного и регрессионного анализов. Обработка велась на персональной ЭВМ PC/AT с помощью программы "Statgrafles" vers.2-1.

Результата исследования.

Группа лиц без факторов риска (контроль).

В группу включено 45 человек. Масса тела в среднем по группе составила 58,5+7,9 кг. Индекс Кетле не превышал 29,0 кг/м2. Систолическое артериальное давление (САД) у лиц этой группы было в среднем 114,6+6,4 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 72,9+6,3 мм рт.ст. Средний уровень общего холестерина (ОХС) в группе составил 4,0+0,5 ммоль/л. Содержание бета-ли-попротеидов (бета-ЛП) в плазме крови у лиц контрольной группы было в среднем 32,9+5,5 мг/дл. Уровень триглицеридов (ТГ) в плазме составил 1,15+0,39 ммоль/л. Половых различий в содержании липидов не отмечено.

Структурные особенности миокарда. Толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ТЗС) составила в среднем 0,86+0,04 см, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП) - 0,82+0,08 см. Масса миокарда ЛЖ (Мм) в среднем по группе была 109,1+19,6 г. У лиц старше 40 лет (как у мужчин, так и у женщин) наблюдалось увеличение данных показателей по сравнению с аналогичными величинами у лиц младше 40 лет. Так, Мм у лиц старше 40 лет была в среднем 114,2 г, у лиц до 40 лет - 106,8 г (р<0,05). Половых особенностей ТЗС, ТМЖП и Мм не зафиксировано.

Конечный систолический объем ЛЖ (КСО) в группе в среднем составил 32,1+7,7 мл (у мужчин 35,4+7,4, у женщин - 30,9+7,6 мл, р<0,05). Конечный диастолический объем (КДО) в среднем равнялся 95,6+15,8 мл (у мужчин 106,2+13,9 мл. у женщин 91,7+14,8 мл,

р<0,05). В -группе в целом у лиц старше 40 лет оба этих показателя были достоверно выше, чем у лиц до 40 лет (КСО соответственно 35,2 и 30,7 мл, р<0,05; КДО - 98,4 и 94,1 мл, р<0,05).

Сократительная функция миокарда. Фракция укорочения передне-заднего размера ЛЖ (ФУ) в среднем по группе составила 36,8+3.7%, средний показатель фракции выброса (ФВ) - 66,6+4,8%. Показатель скорости циркулярного укорочения миокарда (УсП в среднем по группе зафиксирован 1,32+0,18 с-1. Достоверных половых различий по этим показателям не выявлено.

Однако при анализе сократимости в различных возрастных группах можно отметить четкие возрастные различия: у пожилых людей основные показатели, характеризующие сократимость миокарда ниже, чем у лиц молодого возраста (табл.1.).

Таблица 1.

Показатели сократимости ЛЖ у лиц без ФР разных возрастов

Показатель До 40 лет Старше 40 лет Р

ФУ, % 37,5+3,7 35,3+3,3 <0,05

ФВ, % 67,5+4,7 64,6+4,4 <0,05

\сС, с'1 1,33+0,18 1,29+0,18 <0,05

Несмотря на это, ударный объем (УО) с возрастом достоверно не изменялся и в среднем по группе составил 63,5+10,6 мл. Минутный объем (МО) в среднем составил 4221,3+911,5 мл/мин. Сердечный индекс (СИ) в среднем равнялся 2625,5+541,2 мл/мин*м~2, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС) - 1716,3+372,5 дин*с*см-5. Возрастные различия параметров центральной гемодинамики в контрольной группе были недостоверны, то есть они оставались относительно стабильными в процессе старения.

Диастолическая функция миокарда. Фракция наполнения первой трети диастолы (ФН1/3) в среднем по группе составила 67,3+7,6%. Возрастных и половых особенностей этого показателя не выявлено. Таким образом, возрастного снижения способности миокарда к ранней релаксации, как к активному знергозависимому процессу, в контрольной группе продемонстрировано не было. Фракция систолы левого предсердия (ФСП) у лиц без ФР равнялась 11,8+4,7%. Индекс жесткости миокарда (ИЖ) в среднем по группе составил 7,37+1,92, коэффициент податливости ЛЖ (КП) - 1,37+0,15. Также не зафиксировано достоверных половых различий этих показателей. Конечное диастолическое давление в полости ЛЖ (КДД) в среднем по группе

составило 6,7+1,4 мм рт.ст. С возрастом показатель КДЦ увеличивался, хотя и недостоверно(у лиц до 40 лет 6,8+1,4, у лиц старше 40 лет - 7,1+1,3 мм рт.ст., р>0,05). Передне-задний размер левого предсердия (ЛШ в контрольной группе в среднем составил 2,46+0,37 см. Отмечено незначимое увеличение данного параметра с возрастом:" у лиц до 40 лет он был 2,43+0,38 см, у.лиц старше 40 лет - 2,51+0,40 см (р>0,05).

Таким образом, в группе лиц без ФР в процессе старения отмечаются изменения некоторых структурно-функциональных характеристик миокарда.

Группа лиц с факторами риска.

Эту группу составили 103 человека (37 мужчин и 68 женщин). Масса тела у лиц данной группы в среднем была 70,2+10,0 кг, что на 11,4 кг или 19,4% превышает аналогичный показатель в контрольной группе (р<0,05). Избыточная масса тела (индекс Кетле> 29,0 кг/м2) зафиксирована у 26 женщин (39,3%) и 2 мужчин (5,4%).

В исследуемой группе курящих было 32 человека (31,3%), в том числе 22 мужчины (59,5%) и 10 женщин (15,2%).

У 53 человек (51,5%) в данной группе зафиксировано повышение АД до цифр, характерных для пограничной артериальной гипертензии. Среди них было 38 женщин и 15 мужчин. Повышение САД отмечалось у 15 человек, повышение ДАД - у 13 человек, одновременное повышение САД и ДАД - у 25 человек. Средний показатель САД в группе лиц с ФР был 129,4+14,0 мм рт.ст. ДАД в среднем по группе составило 81,4+8,5 мм рт.ст. Таким образом, уровни САД и ДАД в опытной группе достоверно увеличивались по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Достоверных половых различий САД и ДАД не зарегистрировано.

Дислипопротеидемия в целом по группе была выявлена у 63 человек (61,2%), среди них 23 мужчины и 40 женщин. Повышенный уровень ОХС был зафиксирован у 38 человек (11 мужчин и 27 женщин), повышенный уровень бета-ЛП - у 38 человек (15 мужчин и 23 женщины), гипертриглицеридемия - у 17 человек (7 мужчин и 10 женщин). Средний уровень ОХС в группе составил 5,14+1,03 ммоль/л. Содержание бета-ЛП в среднем у лиц с ФР составило 44,8+16,7 мг/дл, содержание ТГ - 1,50+0,61 ммоль/л. Все показатели липидного спектра крови в опытной группе достоверно выше аналогичных в группе контроля (р<0,05).

Таким образом, опытная группа по всем представленным параметрам, характеризующим факторы риска, достоверно отличается от контрольной группы, что свидетельствует о правомерности формиро-

вания групп.

Структурные особенности ниокарда. Показатель ТЗС в среднем в группе лиц с ФР составил 1,04+0,15 см. У мужчин он был достоверно выше, чем у женщин (соответственно 1,08+0,16 и 1,02+0,13 см, р<0,05). ТМЖП в среднем по группе составила 0,96+0,17 см (у мужчин 1,01+0,18, у женщин - 0,93+0,15 см, р<0,05). Мм в среднем была 147,4+29,2 г (у мужчин 156,2+32,3, у женщин - 147,4+26,3 г, р<0,05).

В группе лиц с ФР, как и в контрольной, имело место возрастное увеличение показателей ТЗС, ТМЖП и Мм. Так, средняя величина ТМЖП у лиц моложе 40 лет равнялась 0,91 см, у лиц старше 40 лет - 1,01 см (р<0,001).

КСО у лиц с ФР в среднем составил 44,6+10,3 мл, КДО -111,1+15,5 мл. 00а показателя выше у мужчин, чем у женщин.Причем КСО у них был достоверно выше (соответственно 47,5+10,7 и 42,9+9,7 мл, р<0,05), а половые различия КДО менее достоверны (у мужчин 114,1+15,7 мл, у женщин - 109,4+15,2 мл, р>0,05). У лиц с ФР выявлено достоверное увеличение объемных показателей с возрастом. КСО у лиц с ФР в возрасте до 40 лет составил в среднем 42,0 мл, старше 40 лет - 46,8 мл (р<0,01), КДО соответственно 108,6 и 113,3 мл (р<0,05). У лиц, подверженных воздействию ФР, наблюдалось достоверное увеличение структурных параметров миокарда по сравнению с контрольной группой (табл.2.).

Таблица 2.

Структурные параметры миокарда у лиц с ФР и без ФР

Показатель Контрольная Опытная Р

ТЗС, см 0,86+0,11 1,04+0,15 <0,001

ТМЖП, см 0,82+0,08 0,96+0,17 <0,001

Мм, г 109,1+19,6 147,4+29,2 <0,001

КСО, мл 32,1+7,7 44,6+10,3 <0,001

КДО, мл 95,6+15,8 111,1+15,5 <0,001

Особо следует подчеркнуть, что данные изменения наблюдались у лиц с ФР независимо от возраста, что весьма важно, учитывая наличие продемонстрированных выше возрастных различий большинства исследуемых параметров.

Сократительная функция миокарда. ФУ составила в среднем по группе 32,3+3,7% (у мужчин 31,2+3,5, у женщин - 32,9+3,7%, р<0,05).. ФВ в опытной группе составила 60,2+5,2% (у мужчин

58,7+5,2, у женщин - 61,1+5,ОХ, р<0,05). Ус! в среднем по группе равнялась 1,15+0,17 с"1 (достоверных половых различий не выявлено).

Рассматривая основные параметры сократимости миокарда в возрастном аспекте, можно сделать вывод, что у молодых людей сократимость выше,чем у лиц старшего возраста. Так, ФУ среди лиц с ФР до 40 лет равнялась в среднем 33, Ж, старше 40 лет - 31,4Х (р<0,01). Аналогичным образом изменялись ОВ и Ус1.

Таблица 3.

Основные показатели сократимости миокарда у лиц с № и без ФР

Показатель Группа Вся группа До 40лет Старше 40лет

ФУ, 7. контроль 36,8+3,7 37,5+3,7 35,3+3,3

опыт 32,3+3,7 33,3+4,2 31,4+2,9

Р <0,001 <0,005 <0,001

ФВ, г контроль 66,6+4,8 67,5+4,7 64,6+4,4

опыт 60,2+5,2 61,6+5,8 59,0+4,2

Р <0,001 <0,005 <0,001

Ус.1\ с"1 контроль 1,32+0,18 1,33+0,18 1,29+0,18

опыт 1,15+0,17 1,20+0,19 1,11+0,15

Р <0,001 <0,005 <0,001

У лиц с факторами риска по сравнению с лицами без ФР отмечается достоверное снижение основных показателей сократимости миокарда. Причем, как следует из табл. 3., у лиц старше 40 лет данное снижение было более достоверно, чем у лиц моложе 40 лет.

При воздействии ФР происходит и нарушение региональной сократимости ЛЖ. В контрольной группе локальных асинергий миокарда выявлено не было. В опытной группе у 7 человек (6,8/£) зарегистрирована гипокинезия одного или двух сегментов ЛЖ. Наличие в опытной группе лиц с локальной гипокинезией стенки ЛЖ обуславливает необходимость анализа показателя митрально-септальной сепарации (МСС), поскольку работами Фуркало Н.К. и соавт. (1981) доказано, что в случаях асинергии именно МСС наиболее точно характеризует состояние сократительной функции миокарда. В опытной группе зафиксировано высокодостоверное увеличение показателя МСС по сравнению с контрольной (соответственно 7,11+2,18 мм и 3,67+1,13 мм, р<0,001), что отражает ухудшение сократительной способности ЛЖ.

В группе лиц с № по сравнению с контрольной отмечено недос-

товерное урежение ЧСС с 66,7+9,6 до 65,2+8,9 в минуту (р>0,05).

УО в группе лиц с ФР в среднем составил 66,5+8,1 мл. Как и в контрольной группе достоверных возрастных изменений данного показателя не выявлено.

Показатели центральной гемодинамики в опытной группе были следующими: МО - 4337,8+803,6 мл/мин, СИ - 2485,9+516,4 мл/мин*м"2, ОТО - 1859,5+397,6 дин*с*см~5.

Несмотря на снижение сократимости миокарда у лиц с ФР по сравнению с лицами без ФР, ударный объем в опытной группе не только не уменьшался, но даже несколько возрастал по сравнению с контрольной группой, хотя и не достоверно (соответственно 63,5+10,6 и 66,5+8,1 мл, р>0,05). Такое изменение УО при увеличении полости ЛЖ (рост показателя КДО) позволяет допустить участие механизма Франка-Старлинга в компенсаторных реакциях миокарда на изменяющиеся под действием ФР условия кровообращения. Это предположение подтверждается наличием у лиц с ФР сильной достоверной корреляции между КДО и УО (г-0,80; р<0,0001). Включение данного компенсаторного механизма позволяет поддерживать на достаточно стабильном уровне не только ударный объем, но и параметры центральной гемодинамики. Это проявляется отсутствием достоверных изменений показателей МО, СИ и ОГО в опытной группе по сравнению с контрольной, хотя и происходит незначительное снижение СИ, компенсируемое возрастанием тонуса периферических сосудов и увеличением ОПС.

Диастомическая функция миокарда. ФН1/3 у лиц с ФР в среднем составила 50,2+7,9%. У мужчин этот показатель, характеризующий процесс ранней активной релаксации миокарда,был равен 50,7+8,1%, у женщин - 49,9+7,8% (р>0,05). ФСП в группе в среднем была 25,0+8,5%, передне-задний размер левого предсердия - 2,71+0,36 см. КП в среднем по группе составил 1,24+0,18. Средняя величина ИЖ у лиц опытной группы составила 7,92+1,40. КДД в среднем по группе равнялось 8,7+1,5 мм рт.ст. В опытной группе по всем показателям, характеризующим диастолическую функцию сердца, половых различий зафиксировано не было. В то же время, с возрастом в данной группе происходила заметная перестройка диастолы. Наиболее достоверно это проявлялось уменьшением ФН1/3 у лиц старше 40 лет по. сравнению с лицами моложе 40 лет (соответственно 52,6 и 48,0%, р<0,005). Помимо этого, у лиц с ФР в старшей возрастной группе по сравнению с младшей наблюдалось достоверное снижение КП (соответственно 1,20 и 1,28, р<0,01), увеличение показателя КДД (соответственно 9,1 и 8,3 мм рт.ст., р<0,05). Изменения ИЖ и

- 11 -

ФСП с воарастом менее значимы.

Анализ показателей, характеризующих диастолу, позволил выявить значимые изменения диастолической функции миокарда у лиц с ФР по сравнению с лицами без №. Результаты табл. 4. свидетельствуют о том, что при воздействии № снижается способность миокарда к ранней релаксации как к энергозависимому процессу. Угнетение релаксации .ШК оказывает выраженное влияние на внутрисер-дечную гемодинамику, что выражается в снижении ФН1/3 на 25,4% по сравнению с контрольной группой. У лиц с ФР происходит также достоверное повышение жесткости и снижение податливости миокарда. Угнетение релаксации и изменение так называемых "пассивных" эластических свойств миокарда создает неблагоприятные условия для наполнения ЛИ. Нарушения диастолы у лиц с ФР компенсируются увеличением значимости систолы левого предсердия (достоверное возрастание показателя ФС31 по сравнению с 'контролем), что позволяет создать необходимое диастолическое наполнение левого желудочка, а значит поддержать его насосную функцию на достаточно высоком уровне. При этом передне-задний размер левого предсердия достоверно увеличивается.

Таблица 4.

Диастолические показатели у лиц с ФР и без ФР

Показатель Контрольная Опытная Р

ФН1/3, % 67,3+7,6 50,2+7,9 <0,0001

ФСП, % 11,8+4,7 25,0+8,5 <0,0001

ЛП, см 2,46+0,37 2,71+0,36 <0,001

кп 1,37+0,15 1,24+0,18 <0,01

ш 7,37+1,92 7,92+1,40 <0,05

КДД, мм рт.ст. 6,70+1,40 8,70+1,50 <0,01

В условиях ухудшенного наполнения становиться понятна роль урежения ЧСС у лиц с факторамии риска по сравнению с контролем. Благодаря ему достигается компенсаторное увеличение временного интервала, в течении которого происходит наполнение левого желудочка кровью.

Таким образом, у лиц с ФР в большинстве случаев имеет место сочетание нарушений инотропной функции и диастолы ЛЖ. Однако ухудшение диастолического расслабления мы наблюдали у лиц как с нарушенной, так и с нормальной сократительной функцией. Это дает основания предполагать, что нарушение релаксации миокарда проис-

ходит V лиц с да раньше, чем снижение систолической функции и рожет рассматриваться как наиболее раннее проявление функциональной неполноценности миокарда.

Актуальной является проблема изучения конкретного вклада отдельных факторов риска и их сочетаний в возникновение изменений миокарда. С этой целью среди лиц, подверженных воздействию ФР, было сформировано 3 подгруппы: 1-я - 21 человек, у которых наблюдалась только дкслипопротеидемия, 2-я - лица с пограничной артериальной гипертензией как единственным ФР (17 человек), 3-я -11 человек, у которых единственным ФР было курение.

Таблица 5.

Основные структурно-функциональные параметры миокарда у лиц с различными факторами риска

Показатель дислипопротеи-демия пограничная гипертензия курение

ТЗС, см 0,97+0,14 1,03+0,14 1,00+0,18

Р1- -2>С',05 Р1-3'0.05

Р2-э>о,05

ФВ, % 63,4+3,7 62 ,7+4,0 63,1+8,6

Р1- -2>0,05 Р1-3>0,05

Р2-3>0,05

ФН1/3, % 53,9+6,7 55 ,6+5,6 56,0+7,4

Р1- -2>0,05 Р1-3>0,05

Р2-3>0,05

Данные табл. 5. позволяют заключить, что достоверные различия основных структурно-функциональных параметров в анализируемых подгруппах отсутствовали.

В то же время, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что сочетание двух или трех № у одного человека значительно увеличивало степень выраженности изменений в миокарде.

Как видно из табл. 6. по мере увеличения числа ФР наблюдается нарастание средних показателей Мм. Сократимость ЛЖ, представленная в таблице ФВ, снижалась в зависимости от числа воздействующих ФР. Такая же закономерность выявляется при анализе показателей диастолической функции левого желудочка (ФН1/3). Во всех случаях отличия от контрольной группы и различия подгрупп между, собой были достоверны. Эти данные находятся в соответствии с результатами, приводимыми Огановым Р.Г. и соавт. (1990), свиде-

тельствующими о том, что риск развития ИБС значительно повышается при одновременном воздействии на организм комбинации нескольких ФР.

Таблица 6.

Основные параметры миокарда у лиц с различным числом ФР

Показатель Контроль один ФР два ФР три ФР

Мм, г 109,1+19,6 137,5+27,5 147,1+21,1 174,3+32,2

рк-1<0,001 Рк.-2< 0,001 Р1-2<0,05 р„-3<0,001 Р1-3<0,001 ро-з<0,005

ФВ, % 66,6+5,1 63,1+4,8 58,8+5,2 55,6+5,4

Рк_1<0,001 Рк-2<0,001 Р1-2<0,001 Рк-з<0,001 Р1-3<0,001 Р2-з<0,005

ФН1/3, X 67,3+7,6 54,8+6,5 48,4+4,8 41,7+8,1

Рк-1<0,0001 рк-2<0,0001 Р1-2<0,0001 Рк-3<0,0001 Р1-3<0,0001 Р2-3<0,005

Взаимосвязи изучаемых параметров и ФР по данным корреляционного и регрессионного анализов. Проанализированы взаимосвязи между показателями, характеризующими ФР, и структурно-функциональными параметрами миокарда.

Таблица 7.

Корреляционная матрица ФР с массой миокарда и толщиной его стенок у лиц опытной группы

Показатели Мм ТЗС тмжп

масса тела г-0,61 г-0,56 г-0,49

р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

САД г-0,36 г-0,37 г-0,39

р<0,0001 р<0,0001 р<0,0001

ДАД г-0,35 г-0,34 г-0,47

р<0;0001 р<0,0001 р<0,0001

ТГ г-0,26 г-0,25 г-0,33

р<0,05 р<0,05 р<0,05

В опытной группе выявлена положительная корреляционная связь

между массой тела (МТ!. уровнями САД и ДАЛ и показателями Мм, и ТМЖП (табл. 7.». Уровень ТГ умеренно коррелировал с ТМЖП, а с 'Гмс и Мм связь была более слабая, хотя и достоверная.

В контрольной группе подобные корреляции были слабы и недостоверны. По данным регрессионного анализа также наблюдается увеличение ТЗС при возрастании уровней ТГ, бета-ЛП, САД. ДАД и МТ. Причем' способность ФР влиять на развитие гипертрофии миокарда проявляется лишь в опытной группе. Так, у лиц с ФР с увеличением уровня ТГ на 1 ммоль/л ТЗС возрастает на 0.6 мм, .увеличение содержания бета-ЛП на 10 мг/дл сопровождалось утолщением стенки ЛЖ на 0.2 мм, при увеличении МТ на 10 кг, а уровней ДАД и САД на 10 мм рт.ст. ТЗС в среднем возрастала соответственно на 0,8мм, 0,6мм и 0,4мм.

Н опытной группе, в отличие от контрольной, установлены взаимосвязи, характеризующие воздействие ФР на сократимость миокарда. Так, МТ давала умеренной силы обратную корреляцию с ФУ. ФВ и УсГ (соответственно г—0,45; г—0,46; г—0,44; во всех случаях р-;0.0001). У лиц с ФР масса тела, а также уровень ДАД, бета-ЛП и ТГ в опытной группе связаны прямой корреляцией с МСС. Так, коэффициент корреляции между МТ и МСС г-0,53. между ТГ и МСС г-О,33, между бета-ЛП и МСС г-0,38. между ДАД и МСС г-0,30 (корреляция во всех случаях достоверна - р<0,001). Данные регрессионного анализа свидетельствуют о наличии зависимости се от основных факторов риска, причем имеют место отчетливые различия между лицами опытной и контрольной групп в характере этой зависимости. В группе контроля изменение уровней МТ, АД и атерогенных липидов оказывали на № минимальное воздействие. У лиц опытной группы обнаружена более значительная зависимость. Так, у лиц с ФР повышение уровня ТГ на 1 ммоль/л вело к снижению ФВ на 1.15%, повышение бета-ЛП на 10 мг/дл давало снижение ФВ на 0,6%. Увеличение в опытной группе МТ на 10 кг сопровождалось уменьшением показателя ФВ на 2,4%. При повышении ДАД и САД на 10 мм рт.ст. у лиц с № происходило снижение № на 1,4 и 1,0% соответственно.

В опытной группе влияние ФР заметно и в отношении диастоли-ческой функции сердца.

Из табл. 8. видно, что воздействие факторов риска приводит к нарушению ранней активной релаксации левого желудочка, проявляющемуся снижением показателя ФН1/3, а также к ухудшению эластических свойств миокарда (уменьшение коэффициента податливости ЛЖ).

Таблица 8.

Корреляционная матрица массы тела, уровней САД и ДАД с. диастолическими показателями у лиц опытной группы

Показатели

ФН1/3

КП

масса тела САД ДАД

г—0,33 р<0,0001 г—0,39 р<0,0СЮ1 Г—0,30 р<0,СЮ5 г—0,36 р<0.0001

Г—0,30 р<-0.005 г—0,37 р<0.0001

При регрессионном анализе у лиц опытной группы зафиксирована достаточно четкая взаимосвязь показателя ФН1/3 с параметрами, характеризующими ФР. С увеличением ТР на 1 ммоль/'л показатель ФН1/3 V лиц с ФР снижался на 3,2%. Повышение уровня бета-ЛП на Ш мг/дл приводило к ухудшению показателя релаксации на 1,1%. Рост МТ у лиц опытной грппы на 10 кг давал уменьшение ФН1/3 на 2.6%. Повышение ДАД и САД на 10 мм рт.ст. вело к снижению ФН1/3 на 2,7 и 1.6%. В то же время, зависимость релаксации ЛЖ от уровней ТГ, бета-ЛП, ДАД, САД и МТ в контрольной группе практически отсутствовала.

Таким образом, мы получили доказательства того, что уровни АД, МТ и атерогенных липидов, не превышающие физиологические, не оказывают значимого влияния на большинство структурно-функциональных характеристик миокарда. При превышении же параметрами, характеризующими факторы риска, границ нормы, способность их влиять на миокард резко возрастает.

При проведении корреляционного анализа в опытной группе с учетом возрастных особенностей обследуемых установлено, что взаимосвязи № с основными структурно-функциональными параметрами миокарда у лиц старше 40 лет сильнее, чем в целом по группе. Так, МТ у лиц с ФР старше 40 лет давала корреляцию с <Ю г—0,57, тогда как в целом в опытной группе аналогичная корреляция была г—0,46. Корреляция МТ с ФН1/3 в целом по опытной группе (г—0,33) была меньше, чем у лиц с ФР старше 40 лет (г—0,42). С показателем ТЗС масса тела в целом в группе лиц с ФР давала корреляцию г-0,56, а у лиц старше 40 лет эта корреляция была сильнее - г-0,61. Подобные результаты получены и для других факторов риска. Таким образом, воздействие ФР на структурно-функциональные характеристики миокарда усиливалось в старшей возрастной группе. Согласно современным представлениям в миокарде пожилых людей нарушаются энергетические процессы (Богацкая Л.Н. и со-

авт., 1986). Действие на миокард ФР также реализуется через вмешательство в его энергетический метаболизм. Такое синергичное воздействие и обуславливает'более тесную зависимость состояния миокарда от ФР у лиц пожилого и старого возраста.

Таким образом, данные корреляционного и регрессионного анализов позволяет нам сделать вывод, что ряд структурно-функциональных параметров миокарда связаны с ФР. Данные взаимосвязи более отчетливо прослеживаются в опытной группе по сравнению с контрольной и у лиц старшего возраста по сравнению с более молодыми.

Анализ процентильного распределения основных параметров сократимости миокарда. У всех обследованных проведен анализ процен-тильного распределения показателей ФУ и ФВ. Отрезные точки показателей, идентифицируемые при анализе процентильного распределения, в современных исследованиях успешно принимаются за границы нормальных значений (90-процентная точка в качестве верхней границы нормы и 10-процентная - как нижняя граница). Согласно работам Шатихина А.И. и соавт. (1987) в популяции практически здоровых лиц ФУ колеблется от 28 до 43Х, ФВ - от 54 до 74%. Однако популяция здоровых лиц неоднородна и состоит как из лиц с ФР, так и без ФР. Анализ процентильного распределения проводился нами дифференцировано для контрольной и опытной групп. Полученные нами результаты свидетельствуют о существовании принципиальных различий в диапазонах колебаний показателей ФУ и ФВ у лиц с ФР и без таковых. Для практически здоровых лиц без ФР снижение ФУ ниже 32% и/или ФВ ниже 61% является нехарактерным. Наоборот, большинство практически здоровых лиц с ФР (63,ЗХ) имеют значения ФУ и ФВ ниже указанных. Исходя .из этого, внутри широкого диапазона нормальных величии показателей сократимости можно выделить зону "относительного неблагополучия". , Для ФУ эта зона находится в пределах 28-32%, для ФВ - в пределах 54-61%. Показатели сократимости в этих пределах, не будучи патологическими, тем не менее свидетельствуют о функциональной неполноценности миокарда. Таким образом, выявление зоны "относительного неблагополучия" может способствовать ранней диагностике доклинических форм патологии сердца.

Выводы.

1. У практически здоровых людей, подверженных воздействию интегральных ФР. (дислипопротеидемия, пограничная артериальная гипертензия, избыточная, масс-а тела) происходят достоверные изменения структурных характеристик миокарда (увеличение толщины

стенок левого желудочка, его массы, расширение полостей сердца), а также значимое снижение его сократимости по сравнению с контрольными значениями у лиц без ФР.

2. Регистрация при Эхо-КГ показателя ФУ 28-32% и/или ФВ 54-61% свидетельствует о функциональной неполноценности миокарда, которая у практически здоровых лиц может быть обусловлена воздействием ФР.

У. Воздействие на организм-ФР создает условия для нарушения процесса диастолического наполнения ЛЖ, причем угнетение активной ранней релаксации желудочка у лиц с ФР может происходить независимо от состояния систолической функции и является наиболее ранним признаком функциональной неполноценности миокарда.

4. Уровни атерогенных липидов, артериального давления и масса тела оказывают значимое депрессивное влияние на функциональную активность миокарда лишь при превышении ими границ физиологической нормы. : ,'

5. Дислипопротеидемия, пограничная артериальная гйпёртензия и курение оказывают на состояние сердца воздействие,- равное по своей направленности и значимости . В то же Бремя, степень выраженности структурных и функциональных изменений миокарда достоверно возрастает по мере увеличения числа ФР, одновременно воздействующих на организм.

6. Популяция практически здоровых лиц неоднородна в отношении реакции миокарда на 'воздействие ФР: у лиц старше 40. лет основные ФР оказывают на структурно-функциональные характеристики миокарда более интенсивное воздействие чем у лиц моложе 40 лет.

7. Основным компенсаторным механизмом, позволяющим поддержать насосную функцию сердца на достаточном уровне в условиях сниженной под действием- ФР функциональной активности миокарда является механизм Франка-Ст'арлинга.

Практические рекомендации.

1. Стандартное эхокардиографическо.е исследование может быть использовано для выявления доклинических форм патологии сердца у здоровых лиц. При анализе результатов зхокардиографии. у практически здоровых людей рекомендуется использовать установленные количественные критерии оценки сократительной функции миокарда. При этом, выявление у здоровых лиц ФУ 28-32% .и/ или ФВ 54-61% свидетельствует о функциональной неполноценности.миокарда.

2. Поскольку у практически здоровых лиц наличие функциональной неполноценности миокарда- может быть вызвано воздействием

одного или нескольких ФР, то регистрация на Эхо-КГ указанных величин показателей ФУ и № при исключении у пациентов клинически выраженной патологии должна Сыть основанием для специального обследования с целью выявления воздействующих на организм № и последующей их возможной коррекции. Обследование должно включать опрос с целью выявления факта курения, определение избыточной массы тела и уровня АД, анализ липидного спектра крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Факторы риска развития ИБС и состояние дизадаптации у практически здоровых женщин трудоспособного возраста // Актуальные проблемы клинической кардиологии / Тез. докл. региональной конф. Томск,1990. С.58. (в соавт. с Б.В.Головским и др.)

2. Сократительная функция миокарда у лиц трудоспособного возраста с факторами риска развития ИБС // Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации / Тез. докл. межрегиональной конф. Пермь, 1992. С.36 - 37.

Сдано в печать 22.6.94. Формат 60x84/16. Тираж 100. Заказ 1264. Объем 1,25 п.л.

Ротапринт Пермского государственного технического университета