Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные характеристики сердечно-сосудистой системы и их взаимосвязи с показателями качества жизни больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета

На правах рукописи

Ширшова Екатерина Анатольевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И САХАРНОГО ДИАБЕТА

Специальность 14.00.06. - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» и Муниципальном учреждении здравоохранения «Ирбитская центральная городская больница им. Л.Г. Шестовских».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор АРХИПОВ Михаил Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ОРАНСКИЙ Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук ПЕРЕТОЛЧИНА Татьяна Федоровна

Ведущее учреждение: Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия»

Защита состоится 25 мая 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» в зале заседаний лченого совета по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028. г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17.

Автореферат разослан «5?*^.» .......2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор

Е Д.Рождественская

¿мояЯг-

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Интерес исследователей к проблемам, связанным с патологией сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете (СД) был и остается высоким. Оба заболевания патогенетически связаны друг с другом, оказывают взаимоусиливающее действие на сердце и сосуды, и, при этом, широко распространены в популяции, часто являясь сопутствующими. Одной из основных причин инвалида за ция и смертности при этой патологии является развитие хронической сердечнри недостаточности (ХСН). При изучении причин развития и прогрессирования этого состояния, в последние годы отчетливо выделяют такой фактор, как состояние диастоличе-ской функции сердца, что связано, прежде всего, с широкой распространенностью и большим значением нарушений диастолы в патогенезе кардиологических заболеваний.

Другой аспект проблемы сочетания СД и АГ- то, что для комплексной оценки состояния больных, на сегодняшний день, явно недостаточно только «био-медицинских» показателей (количественных индексов функционирования органов и систем, клинических характеристик и т.д.). Следует учитывать и психологическую, и духовную, и социальную составляющие состояния больного. Причем, последние составляющие должны отражать мнение самого пациента о

V ' '

своем здоровье. Этим целям соответствуют показатели «качества жизни, связанного со здоровьем» В соответствии с концепцией «качества жизни», в случае таких заболеваний как СД и АГ, конечной целью медицины является не столько нормализация количественных показателей работы органов и систем, сколько увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов.

Следует отметить также, что. несмотря на большое количество публикаций, сведения о целом ряде структурно-функциональных характеристик сердечнососудистой системы (в том числе параметрах диастолической функции сердца), клинических особенностях течения ХСН, а также показателях качества жизни больных, имеющих сочетанную патологию: АГ и СД носят фрагментарный и противоречивый характер.

РОС. Н" ..т-ндя

г ¡ы V а .

" 1 ■ 1' : ч \

200 Тгч

В свя т с вышесказанным, была сформулирована Цель исследования: Оценить состояние структурно-функциональных параметров сердечнососудистой системы и их взаимосвязь с клиническими характеристиками и качеством жизни пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета. Для достижения выбранной цели были поставлены следующие задачи:

1. Описать особенности клинических характеристик и структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы больных с сочетанием АГ и СД, в зависимости от типа СД. и, в сравнении с показателями больных с изолированной патологией.

2. Выявить изменения показателей, характеризующих систолическую и диастоли-ческую дисфункцию сердца и описать их выраженность у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета.

3.Охарактеризовать качество жизни и выявить наиболее значимые нарушения показателей физического и психологического функционирования у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета, в зависимости от типа сахарного диабета, и, в сравнении с больными, страдающими одним из названных заболеваний.

4. Описать взаимосвязи различных показателей сердечно-сосудистой системы, систолической и диастолической функции сердца с клиническими характеристиками и показателями качества жизни пациентов с АГ и сахарным диабетом.

5. Выявить клинические факторы и структурно-функциональные индексы сердечно-сосудистой системы больных АГ, сахарным диабетом и сочетанием данных заболеваний, наиболее тесно ассоциированные с показателями качества жизни.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы, показателей систолической. диастолической функции сердца и различных составляющих качества жизни у больных с сочетанной патологией: АГ и сахарным диабетом, а также их сравнение с показателями больных, страдающих только одним из названных заболеваний Изучены взаимосвязи различных структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы с клиническими данными и показателями

качества жизни больных АГ. сахарным диабетом и сочетанием этих иболсваний. в частности, влияние диастолической и систолической функции сердца на выраженность сердечной недостаточности и показатели качества жизни больных с данной патологией.

Практическая значимость работы. Результаты исследования имеют методическое значение в плане выбора оптимального неинвазивного способа диагностики поражения сердечно-сосудистой системы, в частности анализа диастолической функции сердца и степени гипертрофии миокарда у больных АГ и сахарным диабетом ЭхоКГ оценка диастолической функции сердца и выраженности гипертрофии миокарда может способствовать раннему выявлению изменений, происходящих в сердечной мышце, а также проведению своевременной терапии у больных с изучаемой патологией.

Представленные данные об особенностях показателей качества жизни больных, тесно ассоциированных с морфо-функциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы, имеют также важное медико-соииальное значение

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации, методика Эхо-КГ оценки выраженности гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, и оценка качества жизни больных АГ и сахарным диабетом при помощи опросника БР-Зб, внедрены в практику Ирбитской Центральной городской больницы им. Л.Г. Шестовских и Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета 1 типа, и с сочетанием АГ и сахарного диабета 2 типа, сравнимых по возрасту, несмотря на ряд клинических различий, размеры желудочков сердца, толщина и масса миокарда левого желудочка. параметры систолической функции и диастолического наполнения левого желудочка сопоставимы друг с другом.

2 Диастолическая дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с сочстанной патологией выражены в большей степени, чем у больных изолированным сахарным диабетом или изолированной АГ

3 У пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета как 1. так и 2 типа, большинство показателей качества жиши отличаются в худшую сторону от показателей больных с изолированной патологией. Причем социально-ролевые ограничения. вызванные нарушением физического состояния, выражены в большей степени, чем физические, ицдивндуально-ьсихологичёские и эмоциональные ограничения.

4. Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка влияют на прогрессироваиие хронической сердечной недостаточности и тесно ассоциированы со снижением качества жизни, прежде всего, его физической составляющей, у больных с сочетанием АГ и Сахарного диабета!

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по кардиологии УГМА (Екатеринбург, 2005 г). Материалы и основные положения были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (С.-Петербург, 2002), на II Уральской конференции «Сердце и сосуды» (Екатеринбург, 2003) г, окружной конференции «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» в (Ирбиг, 2003), областная конференция «Актуальные вопросы медицинской профилактики» (Екатеринбург, 2004). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов Собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 40 источников отечественной й 221 - зарубежной литературы.

Материалы и методы исследования Дизайн работы. Одномоментное исследование. Клиническая характеристика обследуемых: 163 пациента с АГ, СД или с их сочетанием, получавших амбулаторное лечение в Ирбитской центральной городской больнице в 2001-2002 гг. и 43 практически здоровых волонтера. Кроме основного диагноза, критериями включения в исследование были: письменное информированное согласие па-

циснта: возраст старше 25 лет: моложе 55 лет: хорошая ви 1>ализация сердца при УЗИ: свободное владение устным и письменным русским языком, компенсированный или субкомпснсированный характер СД; медикаментозный контроль течения АГ.

Критериями исключения были: симптоматический характер АГ; другие типы СД; сопутствующие заболевания сердца и сосудов и/или сопутствующие эндокринологические заболевания (кроме сахарного диабета); временность; наличие осложнений СД, требующих медикаментозной терапии; нарушения ритма и проводимости сердца; наличие выраженной митральной ретургитации; тяжесть состояния, не позволяющая проводить исследование.

В соответствии с целями и задачами работы, все больные были разделены на основную группу (71 больной с сочетанной патологией) и две группы сравнения: группу больных с изолированной АГ (36 больных); и группу больных изолированным СД (66 человек). Основная группа была разделена на две подгруппы, в соответствии с типом сахарного диабета^' условно 'названные «АГ+СД1» и «АГ+СД2». Группа больных изолированным сахарным диабётом также была разделена на две подгруппы: «СД1» и «СД2». Контрольную группу составили 33 практически здоровых волонтера. Полные данные о возрастно-половом составе, средней продолжительности заболевания у пациентов АГ и СД основной группы и групп сравнения представлены в таблице 1. 0

Таблица 1.

Сравнительная характеристика пациентов обследованных групп (М±д)

Показатель СД 1 (п=32) АГ+СД1 (п-35) СД2 (в=34) АГ+СД2 (п=36) АГ (№?36) Контроль (п =33)

Возраст, лет 39.7±7,29 40,0*7,33 43,4±3,95 42,0*7,48 42,0±б,41 40Д±5,55

Пол (М/Ж) 18/14 19/15 14/16 17/19 17/19 19/14

Анаше? СД, лет 11,7±4,43 11,51 ±3,5 7,15±2,03 8,75±4.22 - -

Анамнез АГ, лет - 7,71 ±3,75 - 10,14±3,8 8,49±3,09 -

Как видно из таблицы I, группы не имели статистически значимых различий по половому и возрастному составу, что позволяло проводить дальнейший анализ

Методы оценки структурн!>-функциона.чьных параметров сердца Для оценки структурно-функциональных характеристик сердца исполью- , вались результаты УЗИ сердца, проводимого по стандартной методике. Определялись следующие параметры- диаметр корня аорты (Ао, мм); диаметр левого и , правого предсердий (ЛП и ПП соответственно, мм); диаметр правого желудочка в диастолу (ПЖ, мм); толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки (МЖП. и ЗС соответственно, мм); конечно-диастолический (КДР, мм); и конечно-систолический размеры левого желудочка (КСР, мм), а также определяемые по методике L. Teichholz (1976) конечно- диастолический и конечно- систолический объемы (КДО и КСО, мл); ударный объем и фракция выброса левого желудочка (УО, мл; и ФВ, %; соответственно), Оценивалась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ. Диастолическая функция левого желудочка оценивалась на основании параметров трансмитрального кровотока, зарегистрированного с помощью импульсного Допплер-эхокардиографического (Д-ЭхоКГ) исследования. Определеялись:

1. VE max- максимальная скорость трансмитральнго кровотока (ТМК) в фазу ранней диастолы (м/с);

2. VA max- максимальная скорость ТМК в фазу систолы предсердий (м/с).

3. асТЕ- время ускорения ТМК в фазу раннего наполнения (мсек);

4. dacTE- время замедления ТМК в фазу раннего наполнения (мсек); 5 асТА - время ускорения ТМК в фазу систолы предсердий (мсек);

6. dacTA - время замедления ТМК в фазу систолы предсердий (мсек);

7. Se- площадь пика Е (м);

8. SA - площадь пика А (м);

9. асЕ - ускорение ТМК в фазу раннего наполнения (м/с2);

10. dacE - замедление ТМК в фазу раннего наполнения (м/с2);

11 асА - ускорение ТМК в фазу систолы предсердий (м/с2);

12. dacA - замедление ТМК в фазу систолы предсердий (м/с2):

13. Ve/Va - отношение максимальной скорости ТМК в фазу раннего диастоличе-ского наполнения к максимальной скорости ТМК в фазу систолы предсердий .

14. Sfc/SA - отношение площадей пика Е к пику А:

15. Etd - продолжительность диастолы (мс);

16 IRT - время изоволюметрического расслабления (мс). 17. RR- время сердечного цикла (с)

Методы исследования качества жизни. Использовалась русскоязычная

версия опросника SF-36 Все пациенты лично заполняли анкеты. После контроля

полноты и качества заполнения бланков ответов, оформлялись клинические карты и проводилось шкалирование данных.

Математическая обработка результатов исследования Результаты обрабатывались с помощью параметрических (критерии Стьюдекта, Даннета, Ньюмена — Кейлса, парный критерий Стьюдента) и непараметрических (критерии Манна - Уитни, Крускала - Уоллиса, Данна, Уилкоксона, z-критерий, критерий X2) критериев. Для определения типа распределения данных в выборке использовался критерий Z Колмогорова-Смирнова. Анализ выполнялся с использованием программ "Excel 2000", "SPSS for Windows" ver. 8,0 (SPSS, Ine), "CurveExpert" ver. 1.3. (Daniel Hyams). Вычислялись также доли ряда признаков в выборке с расчетом стандартной ошибки доли. Для выявления связи между признаками определяли коэффициент корреляции Пирсона (г) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г,). Результаты признавали статистически достоверными при уровне значимости а=0,05.

Результаты исследования и Их обсуждение

На первом этапе анализа полученных результатов бь!ла проведена сравнительная оценка клинических и эхокардиографических показателей больных двух подгрупп: «АГ+СД1» и «АГ+СД2», с целью выявления нарушений структурно-функциональных индексов сердечно-сосудистой системы, в'зависимости от типа сахарного диабета. Сравнение подгрупп «АГ+СД1» и «АГ+СД2» друг с другом позволило констатировать, что, несмотря на достоверно меньшую продолжительность заболевания (СД). более высокие значения систолического АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, больший индекс массы тела, и недостоверно меньшую концентрацию сахара натощак в крови у больных с сочетанием АГ и СД2. большинство эхокардиографических параметров у больных подгрупп «АГ+СД1» и «АГ+СД2» (размеры желудочков сердца, толщина и масса миокарда левого желудочка (ЛЖ). параметры систолической функции и диастолическо-го наполнения левого желудочка) были статистически репрезентативны (табл.2).

Таблица 2

Эхокарднографичсскис показа rc.ui больных с сочстанной патологией. Сравнение подгрупп «АГ+СД1» и «АГ+СД2» друг с друюм, а также с контролем (М±о).

Показатель Группа АГ+СД2 (п=36) Отличие от группы АГ+СД1 Р отличие от контроля Р

Ао, мм 33.1*2,06 +5,07% <0,001 +8,37% <0,001

ЛП, мм 36,3*2,25 +12,8% <0,001 +32,5% <0,001

ГОК, мм 24,4*2,91 -3,22% >0,1 +22,7% <0,001

ЭС^ мм 11,5*1,84 -0,34% >0,1 +32,8% <0,001

МЖП,мм 12,7*1,59 +1,35% >0,1 +43,0% <0,001

ММЛЖд- 469*123 -1,4% >0,1 +83% <0,001

КСР.мм 33,4*1,82 +1,23% >0,1 +14,3% <0,001

КДР.мм 52,8*3,38 -0,91% >0,1 . +14,1% <0,001

КДО, мм 135,1*19,36 +0,73% >0,1 +38,1% <0,001

КСО, мм 44,9*4,96 +1,79% >0,1 +36,9% '' <0,001

ФВ,% 66.5*2,70 ■0,41% >0,1 +0,07% >0,5

Доля больных с типично «гипертрофическим» типом диастолического на-

полнения ЛЖ (отвечающих критериям Канадской классификации \ге/Уа<1, 111Т>100 мсек, ёасТе длиннее 220 мс) в обеих подгруппах также была сопоставимой (34,3% и 30,6%, соответственно, отличия статистически недостоверны, р>0,05). При сопоставлении клинических и эхокардиографических параметров больных с сочетанной патологией и больных из групп сравнения были получены следующие результаты. Во-первых, размеры левого предсердия были наибольшими (и недостоверно отличающимися друг от друга) в трех группах - больных изолированной АГ, изолированным СД 2 типа, и больных подгруппы «АГ+СД 2» (рис.1).

им Раииеры левого птедсеодия

щ ..............................•

Рис. 1. Размеры левою предсердия в исследованных группах больных, мм.

Эти результаты были ожидаемыми, с учетом ряда физиологических причин и патологических механизмов развития изучаемых заболеваний. С одной стороны, в описываемых трех группах (с наибольшими размерами левого предсердия) у больных были ^регистрированы максимальные и статистически сопоставимые значения индекса массы тела (ИМТ), тесно ассоциированные с показателем размера левого предсердия (г=+0,48, р <0,001). (Высокие показатели ИМТ позволяли предположить и наибольшую площадь поверхности тела у больных этих групп, а прямая зависимость Эхо-КГ размеров ЛП от площади поверхности тела обследуемого известна, и описана в литературе). С другой стороны, в этих трех группах была достаточно высокая доля пациентов с гипертрофией миокарда, имеющих (предположительно) высокий уровень КДД ЯЖ: Э1« пйтогетйтические факторы также связаны с размерами с чем согласуются результаты проведенного нами корреляционного анализа: наиболее тесные связи с размером ЛП у больных описываемых трех групп отмечались для показателей - продолжительность сахарного диабета, систолическое АД, и толщина стенок: ЗС и МЖП (1= 0,58, г=0,5. г= 0,49, г=0,50, соответственно, р<0,001).

Во-вторых, в группах с сочетанной патологией были выявлены более высокие показатели натощаковой гликемии, чем у больных изолированным СД Кроме того, у больных с сочетанной патологией, несмотря на меньшие значения систолического АД чем у больных изолированной АГ, масса миокарда ЛЖ была достоверно больше, чем во всех трех группах больных с изолированной патологией (рис. 2). Размеры правого желудочка, толщина стенок, КДР и ММЛЖ, также достоверно превышали соответствующие показатели больных с изолированной патологией- СД1. АГ и СД2 (таблица 3, рис. 2). Размеры левого желудочка в систолу достоверно превышали показатели больных только изолированной АГ Данные результаты также согласуются с предположениями, сделанными в начале данного исследования, о взаимоусливающем и однонаправленном воздействии обоих заболеваний на степень гипертрофии миокарда ЛЖ Это также не противоречит постулатам, уже ставшим классическими, о том. что АГ и сахарный диабет

- патогенетически свя мнные заболевания, оказывающие в1иимо\силиваютес действие, направленное против многих органов-мшиеней, и, прежде всего, сердца.

476,3 469,9"

Рис.2. Масса миокарда левого желудочка у больных исследованных подгрупп, г.

Таблица 3.

Эхокардиогрвфические показатели у больньи с изучаемой патологией (М±о)

СД(1 и 2 типа) (п=66) АГ (и=36) АГ+СД

(в=71) Отличия от СД Отличия от АГ

Г1Ж, мм 22,59±2,22 22,92±2,51 24,81*2,52 +9,8%** +8,2%**

ЗС, мм 9,65±1Д8 10,91*1,67 11,49*1,91 +19,1%** +5,2%

МЖП, мм 10,24±1,24 11,76±1,92 12,60*1,74 +23,1%** +7,1%*

КСР.мм 33,29±1,71 31,95±1,75 ЗЗДЗ±1,70 -0,2% +4,0%**

КДР, мм 50,97±1,93 49,97*2,11 53,00±3,15 +4,0%** +6,1%**

* - р<0,05; ** - р<0,001 В-третьих, было обнаружено, что показатели систолической функции

(ударный объем и фракция выброса левого желудочка) были наибольшими (и статистически сопоставимыми, р>0,05) в двух подгруппах больных с сочетанной патологией. При этом доля больных с более высоким классом сердечной недостаточности II и III по NYHA в этих подгруппах также была достоверно выше, чем в подгруппах больных изолированным СД (СД1 и СД2) и недостоверно выше, чем в группе больных изолированной АГ (рис.3).

Было высказано предположение о роли диастолической дисфункции ЛЖ как факторе, определяющем выраженность клинических симптомов ХСН у больных изучаемой патологией на данной стадии заболевания. В связи с этим, был проведен сравнительный анализ эхокардиографических показателей диастолы у больных всех обследованных групп Было выявлено, что параметры диастолической функции были измененными однонаправленно во всех клинических груп-

п

na.v в сравнении с контролем в сторону уменьшения рзннсдиастоличсского наполнения Ve. увеличения заполнения во время систолы предсердий Va. удлинения периода изоволюмичсского расслабления IRT, но выраженность этих изменений была различной (рис.3).

Так, можно отметить наименьшее значение скорости раннедиастолического наполнения Ve в двух подгруппах больных с сочетанной патологией (0,63 м/с и 0,65 м/с), статистически достоверно отличающееся от показателей групп - СД1 и СД2 (0,73±0,06м/с и 0,72±0,06м/с, соответственно), и недостоверно - от показателя группы АГ (0,67± 0,09м/с). Значения показателя Ve/Va также были наименьшими и статистически сопоставимыми в подгруппах с сочетанной патологией (рис.4).

■ Доля больных с классом ХСНII и Ш по ЫУНА

■ Доля больных с 0 и I классом ХСН по ИУНА

Рис. 3. Структура обследованных групп по признаку: сердечная недостаточность П и выше класса по КУНА

Кроме того, обращало на себя внимание то, что доля больных с «гипертрофическим» типом диастолического наполнения была наибольшей и сопоставимой (соответственно. 34% и 31%. р>0.05) в обеих подгруппах с сочетанной патологией и. недостоверно большей, чем в группе больных с АГ (22%. р>0.05). Среди обследованных больных изолированным сахарным диабетом как первого, так и второго типа, несмотря на достоверные отличия показателей диастолы от контроля, не было ни одного пациента (') с «гипертрофическим» типом трансмитрального диастолического кровотока (рис.5).

Рис. 4. Отношение Уе/Уа в обследованных группах больных (медианы)

еда с»

■ Доля больных с сохраненными показателями трансмитрального кровотока

■ Доля больных с «гипертрофическим типом» тршне митрального кровотока

Рис. 5. Структура обследованных групп больных по показателям диастолического наполнения левого желудочка

То есть, сравнительная оценка показателей диастолы показала, что диасто-лическая функция ЛЖ у больных с сочетанной патологией была ухудшена в большей степени, и регистрировалась у большего количества пациентов, чем в группах больных с изолированной патологией. Из других результатов можно было выделить тесные и достоверные связи между тремя «кпючевыми» показателями диастолической функции (<1асТе, Уе/Уа, 1ИТ) и классом недостаточности кровообрепцения у больных диабетом. АГ и сочетанной патологией (г5 =0,64. г,= -0,64. г,= 0.48. соответственно, р<0,001). а также связи аналогичной тесноты и

IS

направленности между показателем массы миокарда ЛЖ и классом ХСН (г, (И(> p<(WKíl) (рис 6).

х

и

МО <00 500 600 V(/V> MjfKsrdM мю, f

Рис. 6. Взаимосвязь показателя диастолы Ve/Va, массы миокарда ЛЖ и класса ХСН у больных исследованных групп (г,= 0,56)

Были выявлены также менее тесные корреляционные связи между уровнем

систолического, диастолического АД и размером ЛЖ в диастолу и показателем класса сердечной недостаточности (г,=0,49, г,=0,45, г,=0,46, р< 0,001).

Не было обнаружено достоверных корреляционных связей между показателями класса ХСН и частотой пульса в покое, уровнем гликемии натощак, индексом массы тела и фракцией выброса у больных исследованных групп (г,- 0,18, г,= 0,18, г,= 0,24, г,= 0,32, соответственно; рХ),05).

Таким образом, полученные данные позволили сделать заключение о том, что гипертрофия миокарда и изменение профиля ТМК в сторону замедления ран-недиастолического наполнения, увеличения наполнения в позднюю диастолу, удлинения периода изоволюмического расслабления, у больных АГ и СД ассоциировано с увеличением размеров и утолщением миокарда ЛЖ, а также повышением класса ХСН. Причем у больных с сочетанием сахарного диабета и АГ (вне зависимости от типа СД) при равной продолжительности основного заболевания. показатели диастол ичес кой функции хуже, степень гипертрофии миокарда левого желудочка больше, а класс ХСН выше, чем у больных с изолированной патологией.

Были проанализированы также показатели качества жизии больных с изучаемой патологией. Было обнаружено, что внутри каждой из клинических групп (АГ. СД1. СД2 и двух подгр\ пп с сочстанной патологией) изменения качс-

ства жижи (ЮК) носят однотипный характер В равной мерс, относительно «идеальных показателей», снижено физическое, психологическое, и психоэмоциональное функционирование, и еще в большей степени ухудшено ролевое физическое функционирование Причем степень ухудшения последнего не зависела от того, страдал больной изолированной или сочетанной патологией (рис.7).

Было показано также, что у пациентов с подгрупп «АГ+СД1» и «АГ+СД2» показатели качества жизни сопоставимы друг с другом и отличаются в худшую сторону от соответствующих показателей больных с изолированной патологией (по показателям 6 шкал статистически, и по ряду показателей, клинически). Так, у больных с сочетанной патологией наблюдалось достоверное ухудшение индексов общего здоровья, физического, социального, и ролевого эмоционального функционирования; жизнеспособности. В большей степени, чем у лиц, страдающих одним из названных заболеваний, были выражены болевые ощущения. Социально-ролевые ограничения (ЯР), были статистически репрезентативны таковым у больных с изолированной патологией, хотя и были выражены в большей степени, чем физические, и эмоциональные ограничения. Показатели шкалы психического здоровья у больных обеих подгрупп с сочетанной патологией были также репрезентативны другим группам.

УТ

VI

VI

Контрольная группа

АГ

СД1

VI

VI

VI

СД 2

АГ+СД 1

АГ+СД 2

Рис. 7. Показа! ели качества жизни у больных исследованных групп

Показатели контрольной гр\ ппы были сопоставимы с данными др\ги\ отечественных исследований Таким образом, основными итогами аналии КЖ больных изучаемой патологией можно было назвать следующие

• Наибольшие ограничения испытывают респонденты не в выполнении ими физических нагрузок (как предполагалось в начале исследования), а в исполнении социальных ролей, в общении, выполнении обычной ежедневной деятельности, вследствие проблем со здоровьем, причем независимо от того, страдали они изолированной или сочетанной патологией.

• Практически отсутствуют различия между контрольной группой и остальными группами по шкале психического здоровья (МН): показатели снижены в равной мере, относительно, «идеальных».

• «Профили» КЖ пациентов с сочетанием АГ и СД не имеют каких-либо специфических, качественных отличий, выделяющих их из других клинических групп. Однако у больных с сочетанной патологией, в сравнении с больными с изолированной патологией, отмечаются количественные отличия показателей КЖ. ухудшение физического, ролевого эмоционального и социального функционирования, общего здоровья, субъективной жизнеспособности, а также усиление болевых ощущений, в сравнении с другими клиническими группами. Ролевое физическое функционирование и психическое здоровье респондентов с сочетанной патологией также значительно снижены, но статистически не отличается от таковых у больных с изолированной патологией.

Анализ взаимосвязей показателей КЖ и клинических характеристик, а также структурно-функциональных индексов сердечно-сосудистой системы позволил обнаружить интересные, на наш взгляд, результаты. В соответствии с предположениями, большее число достоверных корреляций и более тесные связи были выявлены для показателей, характеризующих физическую составляющую здоровья, чем для показателей психологической составляющей здоровья Так. были обнаружены тесные достоверные корреляционные связи между показателями шкалы физического функционирования (РР) и возрастом больных (г,= -0.66). продолжительностью сахарного диабета и АГ (т,= -0.58 и г= -0. 75). толщиной

стенок ЛЖ (т= -0.62. г,=-0.58). консчно-диастоличсским размером ЛЖ (г„= -0.5.1). а также пока итслями диастоличсского наполнения dacTc и Vc/Va (г,= -0.49 и г, =0,47). менее тесные - с классом ХСН (г,= -0, 489, р<0,001 для всех указанных данных).

Между показателями шкалы ролевого физического функционирования и первыми шестью из указанных клинических и эхокардиографических индексов выявлялись связи аналогичной направленности, также достоверные, но менее тесные (г,= -0,55, г,= -0,57, г,= -0,64, г,=-0.54, г,= -0,5, г,= -0. 46). При этом с какими-либо индексами диастолической функции показатели по шкале RP качества жизни тесно связаны не были.

Обращали на себя внимание результаты корреляционного анализа связей между показателями КЖ, «характеризующими» болевой синдром, и рядом мор-фо-функциональных индексов сердечно-сосудистой системы. Так, достаточно тесные и достоверные отрицательные корреляционные связи были выявлены между показателями шкалы боли и толщиной задней стенки ЛЖ, МЖП, размерами левого желудочка в систолу и диастолу (г,= - 0,48, г,=- 0,48, г,=-0, 51, г,= -0,48,

р<0,001). Еще более тесно ассоциированы были показатели шкалы боли с про-

1 >

должительностью анамнеза по сахарному диабету и АГ в обследованных группах (г= -0,67, г= -0,66, р<0,001). То есть, болевые ощущения в большей степени ухудшали качество жизни у пациентов с более длительным анамнезом диабета, АГ, утолщенными стенками и большими размерами левого желудочка, но не зависели от уровня артериального давления и гликемии натощак, частоты пульса, индекса массы тела.

Показатели общего физического здоровья и общей жизнеспособности (GH и VT) также были наиболее тесно связаны с продолжительностью сахарного диабета и АГ (г= -0,57. г= -0.5. для шкалы GH: г= -0.53. г= -0,54. для шкалы VT. р<0.001). С остальными индексами корреляционные связи были менее тесными, хотя и статистически значимыми.

Из показателей, характеризующих психологические компоненты качества жизни, выделялся единственный, тесно ассоциированный с клинико-

эхокардиографическими параметрами ссрдсчно-сосудистон системы обследованных больных Это показатель социального функционирования (БР). имеющий тесную корреляционную связь с продолжительностью сахарного диабета и АГ (г, = -0,694, г, = -0,52, р< 0,001). Было сделано предположение о том. что у больных, имеющих более длительный анамнез диабета и АГ. в большей степени были ограничены возможности развития, общения с родственниками, друзьями, возможность адекватного профессионального общения вследствие психологических проблем, связанных с болезнью, чем у больных с меньшей продолжительностью этих заболеваний (рис. 8а ).

С другой стороны, в числе множества клинических и ультразвуковых показателей продолжительность АГ и продолжительность сахарного диабета также занимали особое место как показатели, имеющие тесные и достоверные корреляционные связи со всеми составляющими качества жизни (рис.8а): характеристиками физического функционирования (РЕ7), ролевого физического функционирования (ИР), боли (ВР), общего физического здоровья (вН), жизнеспособности (УГ), социального функционирования (З!7), ролевого эмоционального функционирования (ЮЕ) и психического здоровья (МН) (г,=-0,75, г, -0,64, г,=-0,66, г,=-0,53, г5=-0,54, г,= -0,52, г,=-0,39, г,=-0,6, соответственно для показателя продолжительность АГ, и г,=-0,580, г,=-0,57, г,=-0,67, г,=-0,57, г,=-0,50, г,=-«.69, г,=-0,44, г5=-0,51, соответственно, для показателя проболжительность сахарного диабета; р<

Рис 8. Взаимосвязь показателей социального функционирования ($10 и продолжительности сахарного диабета (а); а также показателей физического функционирования (Р10 и продолжительности АГ (б) у больных исследованных групп. Из других клинических и ЭхоКГ показателей следует также отметить возраст больных, класс ХСН. толщину МЖП. задней стенки ЛЖ. КДР ЛЖ. массу

миокарда ЛЖ и два индекса диастолической ф\ нкции - <1асТс и Е/А. как имеющие тесные и умеренные корреляционные связи с показателями качества жизни (в большей степени, его физической составляющей) (г,=-0,66. г,=-0,48, г,=-0,58 . г,=-0.62, г,=-0,53, г,=-0,49 г,=-0,47, соответственно, для шкалы РР; р<0,001 для всех показателей). Можно назвать также достоверные, но менее сильные корреляции между значениями систолического, диастолического АД уровнем гликемии натощак, диаметром левого предсердия и показателями физического функционирования (г,=-0,5, г,=-0,43 г,= -0,39, г,= -0,47, р<0,001). Для других составляющих качества жизни корреляционные связи были более слабыми. Не было выявлено достоверных корреляций между ЧСС в покое, фракцией выброса левого желудочка, ударным объемом ЛЖ, ИМТ и индексами КЖ (г=-0,14, г=-0,21, р>0,05; это максимальные значения для показателей шкалы РР).

Было сделано несколько предположений, объясняющих причины полученных результатов. Достоверные, но умеренно выраженные, корреляционные связи показателей КЖ (в первую очередь, его физической составляющей) с АД уровнем гликемии натощак, диаметром левого предсердия, могут быть, на наш взгляд, связаны с влиянием множества смещающих факторов (конфаунаеров). Полученные тесные и достоверные корреляционные связи продолжительности СД АГ, размеров, толщены стенок ЛЖ с показателями диастолы ЛЖ, классом ХСН и большинством показателей физического здоровья, возможно, объясняются тем, что продолжительность СД АГ, увеличение полостей сердца, утолщение стенок и диастолическая дисфункция ЛЖ действительно являются одной из основных причин, обуславливающих развитие симптомов ХСН, и ухудшение физической (и. в меньшей степени, психологической) составляющей качества жизни больных с изучаемой патологией.

Выводы

1. Ключевыми структурно-функциональными изменениями сердечнососудистой системы у больных с сочетанием АГ и СД являются гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ. выраженные в равной мерс, вне за-

висимости от типа СД и проявляющиеся в большей степени, чем у больных с и юлированной патологией

2 У пациентов с сочетанием АГ и СД большинство показателей качества жизни отличаются в худшую сторону от соответствующих параметров больных с изолированной патологией, независимо от типа диабета.

3 Увеличение длительности СД и АГ ассоциировано с ухудшением как физической, так и психологической составляющих КЖ больных с изучаемой патологией.

4. Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ у больных с сочетанием АГ и СД оказывают влияние на прогрессирование ХСН и тесно ассоциированы со снижением физической составляющей качества жизни пациентов.

5. Уровень систолического, диастолического АД показатели натощаковой гликемии и диаметр левого предсердия - показатели, умеренно, но статистически достоверно ассоциированные с индексами качества жизни, что объясняется воздействием множества конфаундеров (смещающих)-.

Практические рекомендации

1. Для более полной оценки состояния больных с сочетанием АГ и СД следует проводить комплексный анализ клинических, ЭхоКГ-параметров и показателей КЖ 2 Для своевременного выявления изменений, происходящих в сердечной мышце у больных с сочетанием АГ и СД, необходимо проведение ЭхоКГ с целью оценки степени гипертрофии миокарда и показателей диастолической функции ЛЖ 3. При оценке качества жизни больных с АГ и СД следует учитывать не только выраженность физических ограничений, но и степень социально-ролевых ограничений больных, вызванных их физическим состоянием.

Список опубликованных работ

I Ширшова Е А Особенности диастолической дисфункции у пациентов сахарным диабетом и артериальной гипсртензией/ Е.А Ширшова, С Ф. Мелях, М.В. Архипов // Сборник трудов Свердловского областного общества терапевтов. - Екатеринбург, 2001,- С.79-81.

1 Ширшова Е А. Оценка качества жизни у больных сахарным диабетом первого и второго типов / Е.А. Ширшова, С.Ф Мелях, MB. Архипов // Материалы научно-практической конференции "Геронтология, гериатрия, послевоенная медицина"-Екатеринбург, 2002. - С. 174-175.

3 Ширшова Е.А. Исследование качества жижи у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертонией / Е.А Ширшова, С.Ф. Мелях, М.В. Архипов // Сборник тезисов Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Санкт-Петербург, 2002. - С. 255.

4 Ширшова Е.А. Сахарный диабет и артериальная гипертония: влияние на качество жизни / Е. А. Ширшова, С.Ф. Мелях, MB. Архипов // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. - Санкт-Петербург, 2002. - С.463.

5 Ширшова Е.А. Диастолическая дисфункция миокарда у больных с сахарным диабетом / Е.А. Ширшова, С.Ф. Мелях, М,В. Архипов // Материалы (доклады и тезисы) научно-практической конференции терапевтов ЮФО "Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней". - Росгов-на-Дону, 2003 - С 209210.

6 Ширшова Е А. Влияние сахарного диабета на развитие диастолической дисфункции миокарда / Е.А. Ширшова, С.Ф. Мелях. М.В. // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2003. - С 359

Подписано в печать 21.04.05. Печать на ризографе Усл. печ. л. 1,0 Формат бумаги60x84/16 УЧ.-ИЗД. л. 1,0_Тираж 100 экз._

Свердловский областной центр медицинской профилактики (СОЦМП) Отпечатано копировально-множительным участком СОЦМП 620075, г. Екатеринбург, ул К. Либкнехга. 86

РНБ Русский фонд

2005-4 47131

у

? ?

2229

Актуальность проблемы.

Интерес исследователей к проблемам, связанным с патологией сердечнососудистой системы при артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете был и остается высоким.

И сахарный диабет, и артериальная гипертензия широко распространены в популяции, и часто являются сочетанными заболеваниями. Так известно, что частота выявления артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом составляет около 50%, что приблизительно в 2 раза чаще, чем в среднем в популяции. При этом подавляющее большинство (до 80%) пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета составляют больные с инсу-линнезависимым сахарным диабетом [9].

Материалы многочисленных исследований свидетельствуют, что артериальная гипертензия и сахарный диабет являются двумя связанными патологиями, оказывающими мощное взаимоусиливающее действие [9, 37, 99, 161]. Оно направлено сразу против нескольких органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга, сосудов сетчатки и магистральных артерий. Ускорение формирования и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений лежит в основе главных причин летальности у этой категории пациентов [128, 155, 160]. Смертность этих больных в 2-3 раза выше, чем в среднем по популяции, и в 60% случаев наступает от кардиоваскулярных причин - инфаркта миокарда, инсульта.

Помимо острых кардиоваскулярных осложнений, частой причиной инва-лидизации и смертности этих больных является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). Широко известно, что профилактика, раннее выявление и лечение ХСН до сих пор остаются нерешенной медико-экономической проблемой.

По данным ряда исследований, в том числе ACTION HF (Advisory Council To Improve Outcomes Nationwide in Hean Failure, USA), «классической» клинически выраженной хронической сердечной недостаточности у большой части пациентов с заболеваниями сердца (в США - до 20 миллионов больных) в течение нескольких лет предшествует так называемая «бессимптомная дисфункция сердца». Данные о маркерах этого состояния, прогностической ценности различных структурно-функциональных индексов сердца, да и сами определения этого термина (в том числе, в отношении поражения сердца при сахарном диабете и артериальной гипертензни), неоднозначны. При этом из многочисленных показателей, характеризующих работу сердца, в последние годы отчетливо повысилось внимание к изучению диастолической функции сердца, что связано, прежде всего, с широкой распространенностью нарушений диастолы, и важным значением диастолической дисфункции сердца в развитии и прогрессировании сердечной недостаточности [148, 227]. Доказано, что в одной трети случаев у лиц с клиникой ХСН сократительная способность миокарда сохранена, а причиной ухудшения состояния является диастолическая дисфункция сердца [8, 13, 28, 67, 76, 84, 131].

Другой аспект проблемы - то, что для комплексной оценки состояния больных, особенно с патологией, поражающей практически все органы и системы (таких, как артериальная гипертензия и сахарный диабет), недостаточно использовать критерии, характеризующие только физическую составляющую состояния здоровья человека («объективные» количественные индексы функционирования органов и систем, клинические характеристики болезни). Следует учитывать и психологическую, и духовную, и социальную составляющие состояния больного. Причем, необходимо участие самого больного в оценке его состояния. Этим целям соответствуют показатели «качества жизни, связанного со здоровьем». Именно концепция качества жизни позволяет учитывать и оценивать все вышеперечисленные компоненты состояния человека (физическое, психологическое, социальное и духовное функционирование) при оценке его здоровья [27, 38].

В кардиологии имеется достаточный арсенал средств оценки качества жизни, в зависимости от задач исследования. Результаты работ, посвященных оценке качества жизни, уже используются при проведении проспективных исследований и способствуют выявлению факторов и групп риска развития осложнений, а также при разработке новых подходов к ведению пациентов [39, 214].

В соответствии с концепцией «качества жизни», в случае таких серьезных заболеваний как артериальная гипертензия и сахарный диабет, конечной целыо медицины является не столько нормализация количественных показателей функционирования всех органов и систем (в том числе сердечнососудистой), сколько увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов.

Тем не менее, сведения о целом ряде структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы и о показателях качества жизни больных, имеющих сочетанную патологию: АГ и сахарный диабет, носят фрагментарный характер. Таким образом, к настоящему времени в клинической практике назрела необходимость проведения исследования, направленного на разработку новых подходов к оценке патологических изменений при сочетании АГ и сахарного диабета, учитывающих как традиционные количественные индексы функционирования сердца и сосудов и клинические характеристики болезни, так и показатели физического, психологического, социального и духовного функционирования больного, с целью выявления механизмов, ответственных за прогрессирование и развитие осложнений артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Цель н задачи исследования.

В связи с вышесказанным, была сформулирована цель исследования: Оценить состояние структурно-функциональных параметров сердечнососудистой системы и их взаимосвязь с клиническими характеристиками и качеством жизни пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Для достижения выбранной цели были поставлены следующие задачи:

1. Описать особенности клинических характеристик и структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета, в зависимости от типа сахарного диабета, и, в сравнении с показателями больных с изолированной патологией.

2. Выявить изменения показателей, характеризующих систолическую и диастолическую дисфункцию сердца, и описать их выраженность у больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета.

3. Охарактеризовать качество жизни и выявить наиболее значимые нарушения показателей физического и психологического функционирования у больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета, в зависимости от типа сахарного диабета, и, в сравнении с больными, страдающими одним из названных заболеваний.

4. Описать взаимосвязи различных показателей сердечно-сосудистой системы, систолической и диастолической функции сердца с клиническими характеристиками и показателями качества жизни пациентов с артериальной ги-пертензией и сахарным диабетом.

5. Выявить клинические факторы и структурно-функциональные индексы сердечно-сосудистой системы больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом и сочетанием данных заболеваний, наиболее тесно ассоциированные с показателями качества жизни.

Научная новизна.

Проведена комплексная оценка структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы, показателей систолической, диастолической функции сердца и различных составляющих качества жизни у больных с соче-танной патологией: АГ и сахарным диабетом, а также их сравнение с показателями больных, страдающих только одним из названных заболеваний.

Изучены взаимосвязи различных структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы с клиническими данными и показателями качества жизни больных АГ, сахарным диабетом и сочетанием этих заболеваний, в частности, влияние диастолической и систолической функции сердца на выраженность сердечной недостаточности и показатели качества жизни больных с данной патологией.

Практическая значимость.

Результаты исследования имеют методическое значение в плане выбора оптимального неинвазивного способа диагностики поражения сердечнососудистой системы, в частности анализа диастолической функции сердца и степени гипертрофии миокарда у больных АГ и сахарным диабетом. Эхокар-диографическая оценка диастолической функции сердца и выраженности гипертрофии миокарда может способствовать раннему выявлению изменений, происходящих в сердечной мышце, а также проведению своевременной терапии у больных с изучаемой патологией.

Представленные данные об особенностях показателей качества жизни больных, тесно ассоциированных с морфо-функциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы, расширяют возможности комплексной оценки состояния больных с изучаемой патологией, что имеет важное медико-социальное значение ввиду чрезвычайно широкой распространенности АГ и сахарного диабета и тяжести их осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику Ирбитской Центральной городской больницы им. Л.Г. Шестовских и Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Методика эхокардиографической оценки выраженности гипертрофии миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка, описанная в работе, внедрена в практику отделений функциональной диагностики Ирбитской Центральной городской больницы им. Л.Г. Шестовских и Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Оценка качества жизни больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом при помощи опросника 8Р-36 внедрена в практику поликлинического и терапевтических отделении Ирбитской Центральной городской больницы им. Л.Г. Шестовских и Свердловского областного психоневрологического госпиталя для ветеранов войн.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с сочетанием АГ и сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) и сочетанием АГ и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), сравнимых по возрасту, несмотря на ряд клинических различий, размеры желудочков сердца, толщина и масса миокарда левого желудочка, параметры систолической функции и диа-столического наполнения левого желудочка статистически репрезентативны.

2. Диастолическая дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с сочетанной патологией выражены в большей степени, чем у больных изолированным сахарным диабетом или изолированной артериальной гипертензией.

3. У пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета как 1, так и 2 типа, большинство показателей качества жизни отличаются в худшую сторону от показателей больных с изолированной патологией. Причем социально-ролевые ограничения, вызванные нарушением физического состояния, выражены в большей степени, чем физические, индивидуально-психологические и эмоциональные ограничения.

4. Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка влияют на прогрессирование хронической сердечной недостаточности и тесно ассоциированы со снижением качества жизни и, прежде всего, его физической составляющей, у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2005г.).

Материалы и основные положения работы были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (С.-Петербург, 2002), II Уральской конференции «Сердце и сосуды» (Екатеринбург, 2003), окружной конференции «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» (Ирбит, 2003), областной конференции «Актуальные вопросы медицинской профилакти» (Екатеринбург, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 40 источников отечественной литературы и 221 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Ключевыми структурно-функциональными изменениями сердечнососудистой системы у больных с сочетанием АГ и СД являются гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка, выраженные в равной мере, вне зависимости от типа сахарного диабета. Эти нарушения проявляются в большей степени, и регистрируются у большего числа пациентов, чем при изолированной патологии.

2. У пациентов с сочетанием АГ и сахарного диабета как 1, так и 2 типа, большинство показателей качества жизни отличаются в худшую сторону от соответствующих параметров больных с изолированной патологией. Причем социально-ролевые ограничения, вызванные «физическими» проблемами со здоровьем, у больных АГ и сахарным диабетом выражены в большей степени, чем физические, индивидуально-психологические и эмоциональные ограничения.

3. Увеличение длительности АГ и сахарного диабета ассоциировано с ухудшением как физической, так и психологической составляющих качества жизни больных с изучаемой патологией.

4. Гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета оказывают влияние на прогрес-сирование хронической сердечной недостаточности и тесно ассоциированы со снижением физической составляющей качества жизни у пациентов.

5. Уровень систолического, диастолического АД, гликемии натощак, диаметр левого предсердия - показатели, умеренно, но достоверно ассоциированные с индексами качества жизни, что объясняется воздействием множества конфаундеров (смещающих).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полной оценки состояния больных с сочетанием АГ и сахарного диабета следует проводить комплексный анализ клинических, эхо-кардиографических параметров и показателей качества жизни.

2. Для своевременного выявления изменений, происходящих в сердечной мышце у больных с сочетанием АГ и сахарного диабета, необходимо проведение эхокардиографии с целью оценки степени гипертрофии миокарда и показателей диастолической функции левого желудочка.

3. При оценке качества жизни больных с АГ и сахарным диабетом следует учитывать не только выраженность физических ограничений, но и степень социально-ролевых ограничений больных, вызванных их физическим состоянием.

100