Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Структурно-функциональное состояние сосудов у лиц старше 60 лет при гипертонии 1-2 степени и медикаментозная коррекция сосудистого ремоделирования

На правах рукописи

БОРИСОВА Наталья Александровна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ У ЛИЦ СТАРШЕ 60 ЛЕТ ПРИ ГИПЕРТОНИИ 1-2 СТЕПЕНИ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность 14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2010

ПЕНЗА 2010

004609734

Диссертация выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Олейников Валентин Эливич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Дупляков Дмитрий Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Рахматуллов Фагим Касымович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Саратовский

государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Росздрава».

Защита диссертации состоится 14 октября 2010 г., в 14 часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 в ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и на сайте университета www.pnzgu.ru

Автореферат разослан «•/(?» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

10'/ О.В. Калмин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни населения в индустриально развитых странах способствует тому, что количество людей пожилого возраста постоянно растет (Кобалава Ж. Д. и соавт., 2008). Вследствие старения населения и увеличения доли пожилых лиц отмечается существенный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ковалева О. Н., 2002). Ведущее место среди данной патологии принадлежит артериальной гипертонии (АГ) (Комиссаренко И. А. и соавт., 2003; Laurent S. et al., 2003), которая встречается у 65 % лиц старше 65 лет, оказывая влияние на качество и продолжительность их жизни, являясь основной причиной инвалидизации и смертности (Чаяло П. П., 2002). Распространенность АГ в России среди лиц в возрасте старше 60 лет составляет 62 % у мужчин и 72,6 % у женщин, причем, по некоторым данным, до 70 % всех случаев артериальной гипертензии у больных старше 65 лет приходится на изолированную систолическую артериальную гипертензию (Люсов В. А., 2003; Гуревич М. А., 2005).

Структурные изменения сердца и сосудов, нейрогуморальные нарушения, эндотелиальная дисфункция представляют плацдарм для развития заболеваний у лиц пожилого возраста. Повышение жесткости сосудов эластического типа является одним из основных специфических механизмов в патогенезе формирования АГ у лиц данной возрастной категории и рассматривается как независимый фактор кардиоваскулярного риска (Laurent S. et al., 2001; Mattace-Raso F. U. et al., 2006; Willum-Hansen T. et al., 2006; Zureik M. et al., 2006). Установлено, что у больных AT повышение ригидности артерий является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Boutouyrie Р. et al., 2002; Laurent S. et al., 2003; Шляхто E. В. и соавт., 2004). Таким образом, по современным представлениям, сосудистая стенка выступает как орган-мишень при АГ (Милягин В. А. и соавт., 2004; Орлова Я. А. и соавт., 2005; Бойцов С. А., 2006).

Лечение АГ у лиц пожилого и старческого возраста диктует необходимость формирования особых подходов к тактике антигипертензивной терапии в гериатрической практике (Комиссаренко И. А. и соавт., 2003; Преображенский Д. В., 2006). Изменения биофизических свойств сосудов, выявляемые современными методами, позволяют диагностировать патологию на ранних стадиях и выделять группу

высокого риска для предупреждения или снижения темпов прогрессирования заболевания (Оганов Р. Г. и соавт., 2000). Динамика ряда показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки, в определенной степени отражает развитие в ней как возрастных, так и патологических процессов (\1unakata М. й а1., 2001).

Применяемые у пожилых антигипертензивные препараты должны оказывать пролонгированное действие, нормализовывать суточный профиль АД, способствовать регрессу поражения органов-мишеней к обладать метаболически положительным или нейтральным эффектом (Оганов Р. Г. и соавт., 2005). Выделено несколько вариантов течения АГ у пожилых (Гуревич М. А.,2005), в частности систоло-диастолическая (СДАГ) и изолированная систолическая (ИСАГ), что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору антигипертензивной терапии с учетом преимущественного влияния разных групп препаратов на органы и системы (Беленков Ю. Н. и соавт., 2001; Амиров Н. Б. и соавт., 2004).

Цель исследования — оценка клинико-инструментальных показателей состояния сосудистой стенки у больных артергатьной гипертонией старших возрастных групп с изучением корригирующего влияния 24-недельной терапии кордафлексом РД, эналаприлом и индапамидом МВ.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить особенности структурно-функционального ремоделирования артерий эластического и мышечного типов у лиц старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертензии 1-2 степени.

2. Провести сравнительную оценку параметров сосудистой жесткости нормотензивных лиц с исследуемыми группами больных.

3. Оценить антигипертензивный эффект 24-недельного лечения антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприлом и индапамидом МВ по данным офисных измерений артериального давления и суточного мониторирования АД у больных с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией.

4. Оценить влияние на структурно-функциональные свойства сосудов антагониста кальция с контролируемым высвобождением

нифедипина, эналаприла и индапамида МВ у больных с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией при 24-недельной терапии.

5. Оценить кардиопротективное влияние антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и индапамида МВ у больных с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией при 24-недельной терапии.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка состояния сосудов эластического и мышечного типов у больных старшей возрастной группы с различными клиническими вариантами течения АГ и нормотензивных лиц.

Впервые по данным объемной сфигмографии выявлены показатели артериальной ригидности, характеризующие патофизиологические механизмы формирования систоло-диастолической и изолированной систолической АГ у пожилых. Показано, что индикаторами структурно-функциональных изменений в артериях эластического типа, обусловливающих развитие изолированной систолической АГ, являются скорость распространения пульсовой волны в аорте и истинная артериальная жесткость.

Впервые получены сравнительные данные, свидетельствующие о различном влиянии антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и тиазидоподобного диуретика на артериальное русло.

Впервые по динамике показателей объемной сфигмографии показана возможность регресса сосудистого ремоделирования у пожилых с различными вариантами течения АГ при длительном лечении. Установлено, что на фоне длительной эффективной антигипертензивной терапии происходит снижение биологического возраста больных старшей возрастной группы.

Практическая ценность работы. В результате исследования разработана схема обследования пациентов пожилого возраста, страдающих АГ, включающая метод объемной сфигмографии.

Показана целесообразность мониторинга скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса для верификации эффективности антигипертензивной терапии у пожилых.

Выявлены критерии дифференцированного подхода к применению антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и тиазидоподобного диуретика при систоло-диастолической и изолированной систолической АГ у пожилых в зависимости от характера преимущественного влияния препаратов на артерии эластического и мышечного типов.

Получены данные, свидетельствующие о высокой приверженности к длительной антигипертензивной терапии лиц пожилого возраста без использования затратных механизмов формирования комплаенса.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007, 2009), XVI научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008, 2009), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008), XI научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2009), II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения» (Москва, 2009), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2010», на совместном заседании кафедр Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»: терапии, внутренних болезней, общей и клинической фармакологии, клинической морфологии с курсом онкологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод объемной сфигмографии выявляет существенные различия в состоянии сосудов эластического и мышечного типов у пожилых нормотензивных лиц и страдающих артериальной гипертонией с дифференциацией различных вариантов ее течения.

2. У больных артериальной гипертонией старшей возрастной группы регресс сосудистого ремоделирования на фоне антигипертензивной терапии является важным компонентом органопротекции, подлежащим мониторингу.

3. У больных с изолированной систолической артериальной гипертонией применение антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и индапамида МВ сопровождается более выраженным ангиопротекторным действием, чем эналаприла.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты и выводы исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, Городской больницы № 5 г. Пензы, применяются при обследовании пациентов на предприятиях г. Пензы, в учебном процессе на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 работы, в том числе три статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных наблюдений, представленных в трех главах (главы 3-5), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 257 наименований, представленных 101 отечественным и 156 зарубежными источниками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» в Областной клинической больнице им. Н. Н. Бурденко г. Пензы.

Объектом исследования явились 156 человек, в том числе 47 нормотензивных лиц. Диагноз артериальной гипертензии устанавливался по результатам трехкратного офисного измерения АД. Верификация стадии и степени АГ проводилась согласно рекомендациям ВНОК (2008). В результате скрининга в группу наблюдения вошли 109 пациентов с АГ 1-2 степени в возрасте старше 60 лет (средний возраст 66,6 ± 4,7 лег), из них 20 мужчин и 89 женщин. Продолжительность АГ колебалась от 1 года до 30 лет 10 (5; 15).

На первом этапе исследования всем пациентам проводилось общее клиническое обследование, включавшее измерение АД и ЧСС, ЭКГ, биохимический анализ крови с определением липидного спектра.

Критериями включения служили: возраст старше 60 лет; 140 < САД < < 180 и/или 90 < ДАД < 110 мм рт. ст., а для ИСАГ 140 < САД < 180 и ДАД < 90 мм рт. ст.; подписанное информированное согласие; физическая и умственная способность к участию в исследовании; отсутствие систематической гипотензивной терапии в течение 14 дней.

Критериями исключения являлись: симптоматические АГ; острое нарушение мозгового кровообращения; острый инфаркт миокарда в течение последних шести месяцев; нестабильная стенокардия; застойная сердечная недостаточность; печеночная недостаточность; почечная недостаточность; сахарный диабет 1-го и 2-го типов, требующий медикаментозной коррекции инсулином; известная аллергия или гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, антагонистам кальция и тиазидоподобным диуретикам; любые тяжелые сопутствующие заболевания.

В контрольную группу вошли 47 здоровых лиц в возрасте старше 60 лет 64 (60; 67), из них 15 мужчин и 32 женщины с норг/; :льным уровнем АД (САД - 121,1 ± 9,3 мм рт. ст., ДАД - 77,1 ± 6,9 мм рт. ст.), ЧСС - 70,1 ± 8,2 уд. в мин и ИМТ 25,2 (23,2; 27,3) кг/м2. Концентрация глюкозы в венозной плазме натощак в этой группе в среднем составила 4,8 ± 0,3 ммоль/л, общего холестерина - 4,6 ±0,1 ммоль/л, триглицеридов -1,1 ± 0,6 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,4 ± 0,2 ммоль/л. Предельный возраст в этой группе составил 71 год.

Всех больных с АГ разделили на две группы: пациенты с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) и лица с систоло-диастолической артериальной гипертензией (СДАГ) (ВНОК, 2008). Антропометрические характеристики больных ИСАГ и СДАГ представлены в табл. 1.

Из включенных в исследование 50 пациентов с ИСАГ старше 60 лет (средний возраст 67 ± 4,2 лет) мужчины составили 14 %, женщины - 86 %, что отражает сложившуюся в нашей стране демографическую ситуацию и связано с низкой продолжительностью жизни мужчин. Не наблюдалось значимых расхождений по ИМТ, который в каждой группе в целом соответствовал критериям ожирения 1-й степени. Средние значения ОТ у всех пациентов также превышали норму.

Таблица 1

Распределение больных в группах ИСАГ и СДАГ по ряду показателей, определяющих степень риска АГ (%)

Признаки ИСАГ (л = 50) СДАГ (« = 59) Р

Средний возраст (годы) 67 ±4,2 66,9 ±4,8 н/д

Общий холестерин > 5 ммоль/л (%) 84 78 н/д

Трнглицернды > 1,7 ммоль/л (%) 30 34 н/д

ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин (%) 24 30,5 н/д

Глюкоза плазмы натощак 18 20,4 н/д

> 5,6-6,9 ммоль/л (%)

Курильщики (%) 8 8,5 н/д

Гипертрофия левого желудочка (%) 68 69,5 н/д

САД (мм рт. ст.) 154 (150; 162) 158 (150; 166) н/д

ДАД (мм рт. ст.) 87 (85; 88) 96 (93; 100) 0,001

1-я степень АГ (%) 34 33 н/д

2-я степень АГ (%) 66 67 н/д

Длительность заболевания(годы) 10 (5; 17) 12(5; 15) н/д

Семейный анамнез ранних сердечно- 40 44 н/д

сосудистых заболеваний (%)

АКС: инфаркт миокарда, 44 46 н/д

инсульт в анамнезе (%)

Объем талии (см) 95 (87; 99) 96 (88,5; 103) н/д

ИМТ (кг/м') 26,7 (26,9; 31,9) 28,5 (26,3; 32,1) н/д

В рамках настоящего исследования проводилось сравнительное изучение клинической эффективности представителей трех групп антигипертензивных препаратов. Из группы антагонистов кальция для этих целей был выбран кордафлекс РД (кордафлекс® РД, ЕС18, Венгрия) в дозе 40 мг/сут; из группы ингибиторов АПФ - эналаприл (НешоГагш, Сербия) в дозе 10-20 мг/сут, тиазидоподобный диуретик - индапамид МВ («Макиз фарма», Россия) - в дозе 1,5 мг/сут один раз утром. Если спустя две недели монотерапии индапамидом МВ целевой уровень АД не достигался, добавляли кордафлекс РД (40 мг/сут) или эналаприл (10-20 мг/сут).

Изучение каждого из перечисленных лекарственных средств проводилось как у больных с ИСАГ, так и СДАГ.

Количество больных, получавших перечисленные препараты в каждой из групп, отражено в табл. 2, 3.

Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с использованием носимого монитора (модель Мн СДП-3) с осциллометрическим методом регистрации АД («Петр Телегин», Россия). Оценивали общепринятые параметры СМАД: 1) усредненные показатели САД, ДАД в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПАД); 3) среднее АД (АДср); 4) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 5) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 6) показатели вариабельности САД, ДАД (ВАР САД и ВАР ДАД) и динамики утреннего подъема САД и ДАД (ВУП САД, ДАД и СУП САД,

ДАД)-

Состояние сосудистой стенки оценивали плече-лодыжечным методом объемной сфигмографии с помощью прибора VaSera-1000 («Fucuda Denshi», Япония) по следующим показателям: 1) R/L-PWV -скорости распространения пульсовой волны (СРГГВ) по артериям преимущественно эластического типа справа и слева; 2) B-PWV - СРПВ по артериям преимущественно мышечного типа; 3) PWV аорты - СРПВ в аорте; 3) CAVI] L-CAVI] - сердечно-лодыжечному сосудистому индексу справа и слева. Это новый показатель, отражающий истинную жесткость сосудистой стенки. Он позволяет исключить влияние уровня АД на артериальную ригидность; 4) R-AI - индексу прироста (аугментации), характеризующему величину отраженной волны; 5) биологическому возрасту пациента, который определялся по графику с учетом полученных значений R/L-PWV, а также фактического возраста обследуемого, введенного в меню, и стандартного статистического отклонения PWV. Все перечисленные показатели вычислялись автоматически.

Эхокардиографическое исследование на аппарате MyLab 90 («Esaote», Италия) включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Массу миокарда рассчитывали по формуле Devereux R. и соавт. Более точно о гипертрофии миокарда позволил судить индекс массы миокарда. Критерием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2для мужчин

и более 110 г/м2 для женщин (ВНОК, 2004). Объемные показатели для расчета фракции выброса (ФВ) определяли по методике L. Teicholz. Степень нарушения диастолической функции ЛЖ определяли согласно рекомендациям Nishimura R. F. (1997). Рассчитывали максимальные скорости кровотока раннего диастолического наполнения (VE, м/с) и кровотока в систолу предсердий (максимальную скорость позднего диастолического наполнения) (VA, м/с). Рассчитывали отношение раннего и позднего диастолического наполнения VE/VA, ВИР — время изоволюметрического расслабления.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). При нормальном распределении значения представлены в виде средней величины и стандартного отклонения (М ± SD), для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Если распределение носило асимметричный характер, то значения представляли медианой (Me) и интерквартильным размахом в виде 25-й и 75-й процентилей, а для проверки нулевой гипотезы использовали непараметрический ранговый критерий Вилкоксона для связанных и критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Статистически значимыми считали различия при значениях р < 0,05 (Реброва О. Ю., 2003).

Основные результаты исследования. Проведенная в рамках данного исследования оценка действия эналаприла, кордафлекса РД, а также индапамида MB у лиц старше 60 лет с СДАГ 1-2 степени и ИСАГ подтвердила высокую антигипертензивную эффективность этих препаратов.

Нормализацию АД на фоне монотерапии эналаприлом наблюдали у 57,1 % пациентов с ИСАГ и 64,3 % с СДАГ, кордафлексом РД - у 70 и 70,3 % соответственно, при лечении индапамидом MB - у 61,1 % с СДАГ и у 62,5 % с ИСАГ.

Достоверную динамику офисного АД отмечали во всех группах уже через две недели лечения, с максимальным эффектом к 24 неделе терапии. К концу лечения САД у пациентов, принимавших кордафлекс РД, снизилось на 20,3 % в группе с СДАГ, на 19 % с ИСАГ; в группе лиц с СДАГ, принимавших эналаприл, - на 16 %, с ИСАГ - на 17 %. В группе приема индапамида MB при СДАГ динамика САД составила 16 %, при ИСАГ -18 %. ДАД в группе с СДАГ на фоне приема кордафлекса РД снижалось на 18,6 %, эналаприла - на 16 % и индапамида MB - на 15 %. Во всех группах к 24 неделе лечения достоверного снижения ЧСС не отмечалось.

Средние суточные показатели САД достоверно уменьшились у пациентов с СДАГ в группах приема кордафлекса РД, эналаприла и индапамида МВ на 13,3, 9 и 10 % соответственно; у пациентов с ИСАГ, получавших нифедипин пролонгированного действия, эналаприл, индапамид МВ - на 11,12,5,4,5 % соответственно, ДАД в группе с СДАГ -на 12,17 и 7 %, в группе с ИСАГ - на 12,11, 4,5 %. Сопоставимый эффект по снижению средних дневных значений САД и ДАД наблюдали у больных, получавших эналаприл и кордафлекс РД при ИСАГ, на 12,3 и 11 %, а также на 10 и 11 % соответственно; у лиц, получавших индапамид МВ, -на 4,5 и 4,5 %. У больных СДАГ более выраженный эффект по снижению среднедневных значений АД наблюдался при приеме кордафлекса РД -на 14,1 и 13 %, в отличие от пациентов, получавших лечение эналаприлом и индапамидом МВ, - на 8 и 13 %, 11 и 8 % соответственно. В ночные часы при ИСАГ отмечали наиболее выраженную динамику САД и ДАД в группе кордафлекса РД (15 и 13 %) по сравнению с группой эналаприла (13,3 и 11,7 %); наименьшую - в группе индапамида МВ - САД и ДАД снизились на 5 и 11 %. При СДАГ более выраженная динамика САД и ДАД в ночные часы также отмечалась в группе приема кордафлекса РД -13,2 и 13 %, чем в группе индапамида МВ - 9 и 10 %, эналаприл: - 3,3 и 11 %.

У пациентов, получавших эналаприл в группе ИСАГ, значительно уменьшился ИВ гипертензии САД: за день на 66 % и за ночь на 64 %. В группе кордафлекса РД также наблюдали достоверное уменьшение ИВ гипертензии САД: за день на 56 % и за ночь на 95 %, в группе пациентов, принимавших индапамид МВ, в дневное время суток - на 42 %, в ночное -на 60 %. Для ДАД ИВ оставался в пределах нормы во всех группах (см. табл. 2).

При СДАГ в группе кордафлекса РД значительно уменьшился ИВ САД: за сутки - на 65 %, в дневное время суток - на 72 %, в ночное - на 80 %; ИВ ДАД: за сутки - на 65 %, в дневное время суток - на 71 %, в ночное - на 57 %. В группе индапамида МВ при СДАГ снизился ИВ САД: за сутки - на 59 %, в дневное время суток - на 55 %, в ночное - на 56 %. Наблюдалось уменьшение ИВ ДАД: за сутки - на 68 %, в дневное время суток - на 54 %, в ночное - на 61 %. При приеме эналаприла выявлялось снижение ИВ САД: за сутки - на 40 %, в дневное время суток - на 51 %, в ночное - на 82 %. Наблюдалось уменьшение ИВ ДАД: за сутки - на 69 %, в дневное время суток - на 74 %, в ночное - на 60 % (табл. 3).

Таблица 2

Динамика прогностически значимых показателей СМАД на фоне лечения у больных с ИСАГ

Показатель Эналаприл (я = 14) Кордафлекс РД (и = 20) Индапамид МВ (л = 16)

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24

ИВ САД (Д| (%) 72.8 ± 10,7 24,6 ±5,7*** 66,8 + 15,1 29,7 ±8,2*** 38,6 + 4,3 22,3 ±2,9**

ИВ САД (Н) (9с) 69,4 ±9,1 24,7 + 4,3* 95 (64,2; 100) 4,6 (0; 54,2)** 42,1 ± 12 16,9 (0; 1,9)*

ив дад (Д) т 8,2 ±2,4 0(0; 1,3)* 8,6 ± 0,8 0 (0; 0)* 4,6(1,4; 6,5) 1,1 (0; 1,8)**

ИВДАД(Н) (%) 26,7 ±2,1 0,4 (0; 8)* 19(17,9; 31) 0 (0; 0)* 11,1 (5,6; 11,9) 2,9 (0; 3,8)*

СУП САД 23,7 ± 3,3 11,4 ±3.3* 7 (4,52; 9) 4,6 ± 1,8* 10,1 ± 1,7 7,9 + 3,1*

ВУП САД 53+17,7 43,4+11,1* 42,7 ±6,7 33,7 + 9,1* 46,2 ± 10,9 33,1 ±6,7**

Г1АД 70,2 ± 5,8 60,2 + 6,2** 64 (64; 77) 52,3 ± 7,2*** 59,2 ± 10,1 49,1 ± 12,3***

Примечание. Достоверность различий с неделей О обозначена: * -р<0,05; ** -/г <0,01; *** -р < 0,001. Данные представлены в виде М + вО при нормальном распределении и в виде Ме (медиана) - (2 25 %; <3 75 % - при асимметричном.

Таблица 3

Динамика прогностически значимых показателей СМАД на фоне лечения у больных с СДАГ

Показатель Эналаприл (п = 14) Кордафлекс РД (п = 27) Индапамид МВ (п = 18)

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24

ИВ САД (Д) (%) 77,7 (64,9; 84,8) 37,8 ±4,1** 72,7 ± 13,8 20,7 ± 4,7** 69,1 ±8,1 30,9 + 7,9***

ИВ САД (Н) (%) 61,3 ±9,3 10,9 (8,7; 17,8)** 86(41,3; 100) 16,9 (13,1; 81,4)*** 82,7 (25,6; 90,1) 36,1 ±5,6*

ИВДАД(Д)(%) 59,1 ±3.1 15,3 (3,8; 44,6)** 58,2 ± 8,6 17,1+6,2** 41,8 (29,9; 60) 19,2 (5,8; 38,1)**

ИВ ДАД (Н) (%) 57,1 ±6,6 22,6 (8,2; 25,7)* 70,8 ± 14,2 30,3 ±5,1** 47,3 ±6,1 18,2 (8,1; 70,6)*

СУП САД 16,6 (-9,1;24,2) 7,1 (-6,2; 7,9)* 20,7 ±5.8 1,3 (-1; 11)** 23 (16,5; 27,5) 19.4 ± 14,5

ВУП САД 63 (40,5 ;71) 44 (29,5; 57)** 51,2 ± 13,6 38 ± 13,1** 62,1 ± 14,2 48,8 ±9,4*

ПАД 57,2 ±3,9 50,5 (45,5; 52,5)* 58,8 ±5,6 53 (45; 56)* 57,8 + 11,9 48,8 + 6,9**

Примечание. Достоверность различий с неделей 0 обозначена: * -р < 0,05; ** -р < 0,01; *** -р< 0,001. Данные представлены в виде М ± ЭБ при нормальном распределении и в виде Ме (медиана) -0 25 %\ (2 75 % - при асимметричном.

Таким образом, при оценке 24-недельной терапии по данным СМАД у лиц старше 60 лет с ИСАГ и СДАГ при приеме кордафлекса РД и эналаприла сопоставимо снижались САД и ДАД, вероятно, благодаря их вазодилатирующему эффекту, в то время как индапамид МВ больше влиял на САД, чем на ДАД, по-видимому, за счет натрийуретического эффекта и снижения минутного объема крови.

Анализ выявил достоверную положительную динамику ВУП и СУП САД при различных вариантах течения АГ (см. табл. 2, 3). Такшл образом, можно говорить о благоприятном влиянии препаратов на показатели утренней динамики САД при различных вариантах течения артериальной гипертензии у пожилых, что особенно важно при ИСАГ.

Препараты приводили к нормализации ВАР САД и ДАД у лиц с повышенными ее значениями и не изменяли нормальные колебания АД за отдельные периоды суток.

В результате лечения во всех группах при ИСАГ наблюдалось улучшение суточного профиля АД: увеличилось число пациентов с нормальным суточным профилем «дипперы» за счет перехода из группы «нон-дипперов» и «найт-пикеров». Необходимо отметить более выраженное положительное влияние' эналаприла и индапа.-.шда МВ на суточный профиль по САД и ДАД, чем кордафлекса РД. При СДАГ также отмечалось увеличение числа «дипперов» по САД и ДАД во всех группах проводимой антигипертензивной терапии, более выраженное при лечении эналаприлом.

Повышение ПАД исходно отмечали во всех группах обоих вариантов течения артериальной гипертонии, особенно при ИСАГ, где его исходный уровень превышал критическое значение. Все исследуемые препараты достоверно снижали ПАД. На фоне лечения у больных ИСАГ этот показатель достоверно снизился у больных, получавших кордафлекс РД (на 8 %), эналаприл (на 14 %), но в группе индапамида МВ наблюдалось выраженное его снижение (на 17 %). При СДАГ в группе кордафлекса РД отмечалось достоверное снижение этого показателя на 10 %, в группе эналаприла - на 12 %, а при приеме индапамида МВ - на 15,6% (см. табл. 2,3).

В данной работе проведен сравнительный анализ показателей артериальной ригидности больных АГ и нормотензивных лиц в одинаковых возрастных группах (рис. 1). Согласно полученным

результатам, все характеристики сосудистой жесткости, определенные методом объемной сфигмографии, у пожилых лиц, страдающих ИСАГ и СДАГ, были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов. В настоящем исследовании выявили значительное увеличение ригидности стенки аорты, а также повышение истинной жесткости сосудов эластического типа при ИСАГ по сравнению с группой СДАГ. Полученные результаты вполне закономерны, поскольку именно изменение функции крупных сосудов эластического типа (аорты) и патологическая реконструкция ее стенки являются ключевым звеном формирования ИСАГ.

м/с м/с м/с аорте,

м/с

В здоровые лица Ш ИСАГ 0 СДАГ

* - достоверные различия (р < 0,05) с группой здоровых, ▲ - достоверные различия между ИСАГ и СДАГ

Рис. 1. Сравнение основных показателей, характеризующих жесткость сосудов в группе ИСАГ, СДАГ и нормотензивных лиц

У пожилых пациентов с СДАГ в большей степени регрессу патологического ремоделирования артерий способствовала 24-недельная терапия кордафлексом РД и индапамидом МВ. Лечение этими препаратами сопровождалось улучшением всех характеристик сосудистой ригидности. Отмечено достоверное снижение СРПВ в аорте, артериях преимущественно эластического и мышечного типов. Наблюдалось статистически значимое улучшение показателей истинной жесткости

CAVI. Положительная динамика индекса аугментации в обеих группах свидетельствовала об уменьшении амплитуды и величины отраженной волны. В то же время в группе лиц, получавших эналаприл, наблюдали статистически значимое снижение СРПВ только по артериям преимущественно эластического типа и сердечно-лодыжечиого сосудистого индекса.

В группе больных ИСАГ свойствами уменьшения сосудистого ремоделирования обладает кордафлекс РД. Терапия этим препаратом, помимо достоверного улучшения эластических свойств аорты и других артерий преимущественно эластического типа, сопровождается уменьшением R-AI. Позитивное влияние на структуру артерий кордафлекса РД подтверждается положительной динамикой индекса CAVI (табл. 4). Улучшение податливости сосудистой стенки на фоне 24-недельного приема кордафлекса РД при ИСАГ и СДАГ связано с инактивацией кальциевых каналов гладкомышечных клеток артерий, что сопровождается артериальной вазодилатацией и снижением ОПСС, уменьшением пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки И снижением содержания в ней коллагена.

Таблица 4

Динамика показателей объемной сфигмографии у больных с ИСАГ через 24 недели лечения

Показатель Эналаприл Кордафлекс РД Индапамид МВ

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24

PWV (м/с) 8,4 ± 1,1 6,5 ± 1,3 11,6 ±3,4 6,3 ± 4,2* 7,9 ± 3,7 6,4 ± 1,4

R-PWV (м/с) 15,4 ± 1,5 14,6 ±1,6** 17,4 ±3,2 15,9 ± 2,3*** 16,6 ±2,4 14,3 ±3,1*

L-PWV( м/с) 15,4 ±1,6 14,8 ±1,9** 17,5 ±2,7 16,1 ±2,3** 16,7 ±2,4 14,4 ±3,1*

B-PWV (м/с) 7,1 ± 1,6 7,1 ±0,7 8,5 ± 1,2 7,5 ±1,1 7,9 ±0,7 6,1 ± 0,7*

CAVI-1 9,4 ± 1,4 9,1 ± 1,3** 11,1 ± 2,3 9,5 ± 1,5*** 10,2 ±1,2 8,9 ± 1,1*

L-CAVI-1 10,8 ±0,9 10,4 ±0,7* 11,5 ±3,3 9,8 ±1,4* 11,1 ±1,4 9,8 ±1,8*

R-AI 1,3 ±0,1 1,1 ±0,1 1,2 ±0,2 0,7 ± 0,3* 1,3 ± 0,4 1,0 ±0,2

Биологический возраст 69,5 (67; 72) 66,2 ± 4,7* 71,4 ±5,4 67,7 ±6,3*** 72 (67; 77) 67 ±5,4**

Примечание. Достоверность различий с неделей 0 обозначена: * -р < 0,05; ** -р< 0,01; *** -р < 0,001. Данные представлены в виде М ± 80 при нормальном распределении и в виде Ме (медиана) - 0 25 %; 0 75 % - при асимметричном.

Влияние терапии индапамидом МВ и эналаприлом на крупные артерии эластического типа у больных ИСАГ было менее выраженным: СРПВ в аорте и индекс аугментации менялись недостоверно. Однако отмечено статистически значимое снижение R/L-PWV и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса CAVI. Из всех препаратов только один индапамид МВ при ИСАГ уменьшал СРПВ в артериях мышечного типа. В дополнение к вышесказанному необходимо отметить, что все используемые в исследовании препараты снижали биологический возраст артерий.

Анализ исходных данных ЭхоКГ показал, что у пожилых пациентов гипертрофия левого желудочка встречалась в 70,5 % случаев. Концентрическая гипертрофия левого желудочка достоверно чаще наблюдалась у пациентов с ИСАГ.

Все исследуемые препараты по результатам эхокардиографии оказывали кардиопротекторное действие, достоверно уменьшая ИММЛЖ и толщину стенок ЛЖ. Однако в большей степени на структурные показатели ЛЖ у пожилых пациентов с АГ повлияли кордафлекс РД и индапамид МВ. ОПСС значительнее снижалось на фоне приема кордафлекса РД, что может быть обусловлено инактивацией кальциевых каналов гладкомышечных клеток артерий и артериальной вазодилатацией.

По результатам ЭхоКГ исследуемые препараты улучшали систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Достоверную динамику ФВ наблюдали на фоне приема кордафлекса РД и индапамида МВ, что можно объяснить более выраженным их кардиопротекторным действием и улучшением сократительной способности миокарда ЛЖ у пациентов старше 60 лет. Динамика показателей диастолической функции была достоверно лучше на фоне приема кордафлекса РД у больных ИСАГ и СДАГ, вероятно, за счет ограничения поступления ионов кальция в клетку и уменьшения способности развивать механическое напряжение мышечными волокнами миокарда.

Таким образом, в ходе исследования оптимизированы подходы к антигипертензивной терапии кордафлексом РД, эналаприлом и индапамидом МВ с учетом их фармакодинамических особенностей, характера течения и варианта АГ у пожилых лиц. Предложена рациональная схема обследования состояния сосудистой стенки

пациентов старше 60 лет с различными вариантами течения АГ. Показаны существенные преимущества систематизированного подхода к достижению высокой приверженности лечению АГ, позволяющие повысить качество жизни пациентов, снизить риск развития сердечнососудистых осложнений у больных пожилого возраста.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у лиц старше 60 лет, страдающих ИСАГ и СДАГ, все характеристики сосудистой жесткости, определяемые методом объемной сфигмографии, были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов того же возраста, причем при ИСАГ наблюдались достоверно более высокие значения показателей СРПВ в аорте и истинной жесткости, чем у пациентов с СДАГ.

2. По результатам объемной сфигмографии у пожилых пациентов, страдающих СДАГ, кордафлекс РД и индапамид МВ в равной степени позитивно влияли на сосуды эластического и мышечного типов, индекс аугментации и истинную артериальную жесткость. Эналаприл снижал СРПВ по артериям преимущественно эластического типа и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс.

3. У пациентов с ИСАГ старше 60 лет только кордафлекс РД вызывал регресс ремоделирования аорты и уменьшал величину и амплитуду отраженной волны. Эналаприл, индапамид МВ и кордафлекс РД одинаково эффективно снижали СРПВ в артериях преимущественно эластического типа и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс. Индапамид МВ уменьшал ригидность артерий мышечного типа.

4. Терапия кордафлексом РД, эналаприлом и индапамидом МВ, по данным СМАД, у лиц старше 60 лет с ИСАГ и СДАГ оказывает выраженное антигипертензивное действие, обеспечивая достижение целевых значений АД. При лечении кордафлексом РД, эналаприлом выявлено сопоставимое снижение САД и ДАД, в то время как индапамид МВ влиял больше на САД, чем на ДАД. Препараты снижают показатели «нагрузки давлением», уменьшают ПАД, не изменяют нормальную вариабельность АД.

5. Кардиопротекторное действие, заключающееся в регрессе гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшении систолической и диастолической функции сердца, было более выражено у пациентов, получавших кордафлекс РД и индапамид МВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку повышение жесткости артерий у больных АГ старше 60 лет, являющееся маркером изменений сосудистой стенки как органа-мишени при АГ, можно мониторировать по показателям объемной сфигмографии, рекомендуется использовать эту методику для ранней диагностики сосудистого ремоделирования.

2. Эффективная антигипертензивная терапия в пожилом возрасте должна проводиться с дифференциацией вариантов течения заболевания.

3. Рекомендуется применение антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и индапамида МВ для лечения пожилых с изолированной систолической артериальной гипертонией.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Влияние длительной терапии нифедипином (в лекарственной форме с контролируемым высвобождением) на свойства артерий у пациентов с артериальной гипертонией старше 60 лет / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова, Е. И. Ястребова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. - Т. 7. - № 8. -С. 27-32.

2. Сравнительная оценка антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприла при артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева // Кардиология. - 2009. - № 5. - С. 34-39.

3. Органопротективные эффекты антагониста кальция нифедипина с контролируемым высвобождением у пациентов пожилого возраста с изолированной и систоло-диастолической артериальной гипертензией / В. Э. Олейников, С. С. Фадеева, Е. Е. Гришаева, В. А. Буданова, Л. И. Гусаковская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -Т. 8,-№7.-С. 31-36.

Публикации в других изданиях

4. Механизмы сосудистого ремоделирования при гипертонии и метаболическом синдроме / И. Б. Матросова, И. В. Елисеева,

Л. И. Гусаковская, Н. А. Борисова, В. Э. Олейников // Известия высших учебных заведений Поволжский регион. Медицинские науки. - 2008. -Т. 5. -№ 1. - С. 45-54.

5. Особенности периферической гемодинамики у пожилых с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы Межрегион, науч. конф. -Пенза, 2007. - С. 300.

6. Оценка периферической гемодинамики у пожилых с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Кардиология без границ : материалы Российского национального конгресса кардиологов. — М.,

2007. - С. 74.

7. Особенности периферической гемодинамики у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. - М.,

2008.-С. 16.

8. Использование суточного мониторирования артериального давления для оценки эффективности 24-недельной терапии кордафлексом РД и эналаприлом у пациентов старше 60 лет / В. Э. Олейников, В. А. Буданова, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Кардиология : материалы 10-го Юбил. науч.-образоват. форума. — М., 2008.-С. 15.

9. Олейников, В. Э. Сравнительная оценка клинической эффективности и вазопротекторного действия кордафлекса РД и эналаприла у пожилых с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Н. А. Борисова // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2008.-С. 14-15.

10. Влияние нифедипина с замедленным высвобождением и эналаприла на дисфункцию эндотелия и жесткость сосудистой стенки у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией / Е. Е. Гришаева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова, В. Э. Олейников // Настоящее и будущее в кардиологии : материалы II съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 24-25.

11. Оценка клинической эффективности и вазопротекторного действия нифедипина с замедленным высвобождением у лиц старше 60 лет с изолированной систолической гипертонией / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова, Е. И. Ястребова // Настоящее и будущее в кардиологии : материалы II съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. -С. 108-109.

12. Дисфункция эндотелия и жесткость сосудистой стенки у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией на фоне лечения кордафлексом РД и эналаприлом / В. Э. Олейников, Е, И. Ястребова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVI Межрегион, обл. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С. 210-211.

13. Основные маркеры жесткости сосудистой стенки у лиц старше 60 лет с АГ 1-2 степени / В. Э. Олейников, Л. И. Гусаковская, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» : прилож. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2008. - С. 269-270.

14. Коррекция артериального давления и сосудистого ремоделирования нифедипином ретардной формы у пожилых лиц / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева, Н. А. Борисова // Человек и лекарство : материалы XV Российского национального конгресса. - М., 2008. - С. 222.

15. Оценка эффективности 24-недельной терапии кордафлексом РД у пациентов пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией // В. Э. Олейников, В. А. Буданова, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева, Н. А. Борисова // Человек и лекарство : материалы XV Российского национального конгресса. - М., 2008. - С. 60.

16. Определение оптимальных сроков достижения целевого уровня АД у больных артериальной гипертензией 1-2 степени / В. Э. Олейников, Л. И. Гусаковская, В. А. Буданова, Н. А. Борисова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVI Межрегион, обл. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С. 48-^9.

17. Оценка кардио- и вазопротективного влияния индапамида МВ у лиц старше 60 лет с АГ 1-2 степени /Е. Е. Гришаева, Ю. А. Томашевская, С. С. Фадеева, Н. А. Борисова // Кардиология : материалы XI Всерос. науч.-образоват. форума. - М., 2009. - С. 67.

18. Оценка органопротективного действия через 24 недели лечения кордафлексом РД у пациентов старше 60 лет / В. А. Буданова, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева, Н. А. Борисова // Кардиология : материалы XI Всерос. науч.-образоват. форума. - М., 2009. - С. 292-293.

19. Влияние долгосрочного лечения кордафлексом РД на структурно-функциональные свойства сосудистой стенки у пожилых лиц с артериальной гипертензией 1—2 степени / Е. Е. Гришаева, И. Б. Матросова, С. С. Фадеева, Н. А. Борисова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы II Межрегион, науч. конф. -М., 2009. - С. 43.

20. Оценка вазопротективного действия индапамида МВ у лиц пожилого и старческого возраста с АГ 1-2 степени / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, И. Б. Матросова, Н. А. Борисова // Артериальная гипертензия и ее осложнения : материалы конф. - М., 2009. -С. 23-24.

21. Коррекция артериальной гипертонии и ремоделирования артерий нифедипином пролонгированного действия у лиц старше 60 лет с изолированной систолической гипертонией 1-2 степени / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Е. Е. Гришаева, Ю. А. Томашевская, Н. А. Борисова // Материалы конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов» : прилож. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2009.-Т. 8.-№6.-С. 260.

22. Оценка вазоселективной активности кордафлекса РД у пожилых старше 60 лет с изолированной систолической артериальной гипертензией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, С. С. Фадеева, Н. А. Борисова // Профилактическая кардиология - 2010 : материалы Всерос. науч.-образоват. форума. - М., 2010. - С. 35-36.

Научное издание

БОРИСОВА Наталья Александровна

Структурно-функциональное состояние сосудов у лиц старше 60 лет при гипертонии 1-2 степени и медикаментозная коррекция сосудистого ремоделирования

Специальность 14.01.05 - Кардиология

Подписано в печать 10.09.2010. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 534. Тираж 100.

Издательство ПТУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33

Актуальность исследования. Увеличение продолжительности жизни населения в индустриально развитых странах способствует тому, что количество людей пожилого возраста постоянно растет [38]. Вследствие старения населения и увеличения доли пожилых лиц отмечается существенный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы [39]. Ведущее место среди данной патологии принадлежит артериальной гипертонии (АГ) [40, 178], которая встречается у 65 % лиц старше 65 лет, оказывая влияние на качество и продолжительность их жизни, являясь основной причиной инвалидизации и смертности [90]. Распространенность АГ в России среди лиц в возрасте старше 60 лет составляет 62 % у мужчин и 72,6 % у женщин, причем, по некоторым данным, до 70 % всех случаев артериальной гипертензии у больных старше 65 лет приходится на изолированную систолическую артериальную гипертензию (ИСАГ) [26, 51].

Структурные изменения сердца и сосудов, нейрогуморальные нарушения, эндотелиальная дисфункция представляют плацдарм для развития заболеваний у лиц пожилого возраста. Повышение жесткости сосудов эластического типа является одним из основных специфических механизмов в патогенезе формирования АГ у лиц данной возрастной категории и рассматривается как независимый фактор кардиоваскулярного риска [177, 190, 253, 257]. Установлено, что у больных АГ повышение ригидности артерий является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [97, 126, 178]. Таким образом, по современным представлениям сосудистая стенка выступает как орган-мишень при АГ [16, 60, 72].

Лечение АГ у лиц пожилого и старческого возраста диктует необходимость формирования особых подходов к тактике антигипертензивной терапии в гериатрической практике [40, 77]. Изменения биофизических свойств сосудов, выявляемые современными методами, позволяют диагностировать патологию на ранних стадиях и выделять группу высокого риска для предупреждения или снижения темпов прогрессировать заболевания [66]. Динамика ряда показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки, в определенной степени отражает развитие в ней как возрастных, так и патологических процессов [197].

Применяемые у пожилых антигипертензивные препараты должны оказывать пролонгированное действие, нормализовать суточный профиль АД, способствовать регрессу поражения органов-мишеней и обладать метаболически положительным или нейтральным эффектом [68]. Выделено несколько вариантов течения АГ у пожилых [26], в частности систоло-диастолическая (СДАГ) и изолированная систолическая (ИСАГ), что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выбору антигипертензивной терапии с учетом преимущественного влияния разных групп препаратов на органы и системы [1, 11, 168].

Цель исследования - оценка клинико-инструментальных показателей состояния сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп с изучением корригирующего влияния 24-недельной терапии кордафлексом РД, эналаприлом и индапамидом MB.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить особенности структурно-функционального ремоделирования артерий эластического и мышечного типов у лиц старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертензии 1-2 степени.

2. Провести сравнительную оценку параметров сосудистой жесткости нормотензивных лиц с исследуемыми группами больных.

3. Оценить антигипертензивный эффект 24-недельного лечения антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприлом и индапамидом MB по данным офисных измерений артериального давления и суточного мониторирования АД у больных в группе с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией.

4. Оценить влияние на структурно-функциональные свойства сосудов антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и индапамида MB у больных с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией при 24-недельной терапии.

5. Оценить кардиопротективное влияние антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и индапамида MB у больных с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией при 24-недельной терапии.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка состояния сосудов эластического и мышечного типов у больных старшей возрастной группы с различными клиническими вариантами течения АГ и нормотензивных лиц.'

Впервые по данным объемной сфигмографии выявлены показатели артериальной ригидности, характеризующие патофизиологические механизмы формирования систоло-диастолической и изолированной систолической АГ у пожилых. Показано, что индикаторами структурно-функциональных изменений в артериях эластического типа, обусловливающих развитие изолированной систолической АГ, являются скорость распространения пульсовой волны в аорте и истинная артериальная жесткость.

Впервые получены сравнительные данные, свидетельствующие о различном влиянии антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и тиазидоподобного диуретика на артериальное русло.

Впервые по динамике показателей объемной сфигмографии показана возможность регресса сосудистого ремоделирования у пожилых с различными вариантами течения АГ при длительном лечении. Установлено, что на фоне длительной эффективной антигипертензивной терапии происходит снижение биологического возраста больных старшей возрастной группы.

Практическая ценность работы. В результате исследования разработана схема обследования пациентов пожилого возраста, страдающих

АГ, включающая метод объемной сфигмографии.

Показана целесообразность мониторинга скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса для верификации эффективности антигипертензивной терапии у пожилых.

Выявлены критерии дифференцированного подхода к применению антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина, эналаприла и тиазидоподобного диуретика при систоло-диастолической и изолированной систолической АГ у пожилых в зависимости от характера преимущественного влияния препаратов на артерии эластического и мышечного типов.

Получены данные, свидетельствующие о высокой приверженности к длительной антигипертензивной терапии лиц пожилого возраста без использования затратных механизмов формирования комплаенса. Положения, выносимые на защиту:

1. Метод объемной сфигмографии выявляет существенные различия в состоянии сосудов эластического и мышечного типов у пожилых нормотензивных лиц и страдающих артериальной гипертонией с дифференциацией различных вариантов ее течения.

2. У больных артериальной гипертонией старшей возрастной группы регресс сосудистого ремоделирования на фоне антигипертензивной терапии является важным компонентом органопротекции, подлежащим мониторингу.

3. У больных с изолированной систолической артериальной гипертонией применение антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и индапамида MB сопровождается более выраженным ангиопротекторным действием, чем эналаприла.

Личный вклад. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик автором проводилось мониторирование АД, ЭхоКГ, объемная сфигмография. Систематизированы полученные клинико-инструментальные показатели и выполнена их статистическая обработка.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты и выводы исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, Городской больницы № 5 г. Пензы, применяются при обследовании пациентов на предприятиях г. Пензы, в учебном процессе на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007, 2009), XVI научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008, 2009), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008), XI научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2009), II съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), конференции «Артериальная гипертензия и ее осложнения» (Москва, 2009), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2010», на совместном заседании кафедр Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»: терапии, внутренних болезней, общей и клинической фармакологии, клинической морфологии с курсом онкологии.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 работы, в том числе три статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и

выводы

1. Установлено, что у лиц старше 60 лет, страдающих ИСАГ и СДАГ, все характеристики сосудистой жесткости, определяемые методом объемной сфигмографии, были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов того же возраста, причем при ИСАГ наблюдались достоверно более высокие значения показателей СРПВ в аорте и истинной жесткости, чем у пациентов с СДАГ.

2. По - результатам объемной сфигмографии у пожилых пациентов страдающих СДАГ кордафлекс РД и индапамид MB в равной степени позитивно влияли на сосуды эластического и мышечного типа, индекс аугментации и истинную артериальную жесткость. Эналаприл снижал СРПВ по артериям преимущественно эластического типа и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс.

3. У пациентов с ИСАГ старше 60 лет только кордафлекс РД вызывал регресс ремоделирования аорты и уменьшал величину и амплитуду отраженной волны. Эналаприл, индапамид MB и кордафлекс РД одинаково эффективно снижали СРПВ в артериях преимущественно эластического типа и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс. Индапамид MB уменьшал ригидность артерий мышечного типа.

4. Терапия кордафлексом РД, эналаприлом и индапамидом MB по данным СМАД у лиц старше 60 лет с ИСАГ и СДАГ оказывает выраженное антигипертензивное действие, обеспечивая достижение целевых значений АД. При лечении кордафлексом РД, эналаприлом выявлено сопоставимое снижение САД и ДАД, в то время как индапамид MB влиял больше на САД, чем на ДАД. Препараты снижают показатели «нагрузки давлением», уменьшают ПАД, не изменяют нормальную вариабельность АД.

5. Кардиопротекторное действие, заключающееся в регрессе гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшении систолической и диастолической функции сердца, было более выражено у пациентов, получавших кордафлекс РД и индапамид MB.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку повышение жесткости артерий у больных АГ старше 60 лет, являющееся маркером изменений сосудистой стенки как органа-мишени при АГ, можно мониторировать по показателям объемной сфигмографии, рекомендуется использовать эту методику для ранней диагностики сосудистого ремоделирования.

2. Эффективная антигипертензивная терапия в пожилом возрасте должна проводиться с дифференциацией вариантов течения заболевания.

3. Рекомендуется применение антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и индапамида MB для лечения пожилых людей с изолированной систолической артериальной гипертонией.