Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией до и после прямой реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

Архипова Елена Игоревна

Структурно-функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией до и после прямой реваскуляризации миокарда

Специальность 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в лаборатории клинической и экспериментальной кардиологии Института физиологии им. И.П. Павлова РАН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Чурина Светлана Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Ганелина Ирина Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор

Нестерко Андрей Онуфриевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская

медицинская академия им; И. И. Мечникова

2004 г. в час

Защита состоится " /У" ¿¿¿¿¿йР 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан " .2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Антонова

Актуальность исследования. Одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности населения развитых стран принадлежит патологии сердечно-сосудистой системы и ишемической болезни сердца. Бесперспективность консервативной терапии некоторых форм хронической ишемической болезни сердца (ИБС) в ряде случаев, развитие необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, неудовлетворительный прогноз заболевания стимулировали развитие хирургических методов лечения ИБС. Операция прямой реваскуляризации миокарда является методом выбора в лечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда (Kirklin Y. et al., 1989; Ellis L et a!., 1996; Bruce W. et al., 1999). Целью операции прямой реваскуляризации миокарда является устранение болевого синдрома, а также улучшение сократительной способности миокарда и уменьшение проявлений сердечной недостаточности (Gersh В. et al., 1989; Wechsler A., Junod F. L, 1989).

Известно, что выживаемость больных после операции в высокой степени коррелирует с исходным состоянием сократительной функции миокарда и тяжестью поражения коронарных сосудов. Наибольшему риску развития осложнений, в том числе летальных исходов, подвергаются больные с гемодинамически значимым поражением 3-х основных коронарных артерий и сниженной сократительной способностью миокарда (Шумаков В.И. и др. 1999). На основании данных больших многоцентровых рандомизированных исследований (Chaitman B.R. et al., 1990; RITA, 1993), посвященных изучению выживаемости больных при медикаментозном и хирургическом лечении, было показано, что у пациентов со стенокардией напряжения, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, выживаемость через 5-10 лет достоверно выше в группе оперированных больных. Несмотря на высокую эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда, ее благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, причиной повторных госпитализаций этих больных служат дальнейшее прогрессирование заболевания, возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности.

В этой связи актуальным остается изучение состояния коронарного и сократительного резервов миокарда у больных ИБС до операции с целью поиска показателей, наиболее информативно отражающих прогноз заболевания после операции прямой реваскуляризации миокарда.

На протяжении многих лет для получения достаточно надежной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ИБС широко используются нагрузочные тесты. Выявляемые с их помощью толерантность к физической нагрузке, а также анализ причин прекращения нагрузки, выраженности метаболических расстройств и различных нарушений ритма позволяют более полно судить как о состоянии коронарного резерва, так и о функциональных возможностях сердечнососудистой системы. Недостаточная информативность однократных нагрузочных тестов, используемых для диагностики и прогнозирования течения ИБС, по-видимому, может быть преодолена при динамическом наблюдении за больными (Bogaty P. et al.,

1989; Rodgers G. et a!., 2000; Miller T.D. et al., 2001).

Для уточнения и дополнения информации о характере и распространенности патологического процесса в коронарных артериях и миокарде широко используются стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, а также позитронно-эмиссионная томография, позволяющие изучать метаболические процессы при ишемии в миокарде в условиях in то (Udelson J. et al., 1994; Camarano G. et a!. 1995; de Flippi С. et al., 1995; Lederq F. et al., 1997). "Золотым" стандартом исследования коронарного кровотока и визуализации коронарных артерий у больных ИБС остается коронарография.

Недостаточно изучены особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда, определяющие течение заболевания у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла. В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции аортокоронарного шунтирования у больных, сходных по тяжести своего состояния и степени поражения коронарного русла. По-видимому, некоторые особенности исходного состояния коронарного кровотока и сократимости миокарда, выявляемые при предоперационном обследовании у близких по тяжести больных, могут оказывать существенное влияние на результаты реваскуляризации и прогноз заболевания.

Цель исследования.

На основе комплексного обследования больных хронической ишемической болезнью сердца выявить особенности течения заболевания до и после прямой реваскуляризации миокарда и наиболее значимые клинико-инструментальные критерии, имеющие прогностическое значение у больных, сходных по тяжести состояния и степени поражения коронарных артерий.

Задачи исследования.

1. Сопоставить результаты клинико-инструментального обследования больных ИБС и артериальной гипертензией до и после аортокоронарного шунтирования для оценки состояния коронарного кровообращения после прямой реваскуляризации миокарда.

2. Выявить механизмы различного течения заболевания после прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией с одинаковой исходной степенью поражения коронарных артерий.

3. Изучить динамику изменений основных показателей нагрузочных проб до и после реваскуляризации миокарда с целью определения их прогностической значимости.

4. Определить информативность и клиническую значимость показателя прироста двойного произведения во время теста с физической нагрузкой для оценки перфузии миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Изменения основных показателей структурно-функциональных свойств сердечно-сосудистой системы, таких как сократимость миокарда, толерантность к физической нагрузке, размеры левого желудочка до и после реваскуляризации, позволяют оценить особенности состояния коронарного

и сократительного резервов у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Величина прироста двойного произведения при физической нагрузке функционально связана с состоянием коронарного кровотока и сократительной способностью миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией.

3. Исходные значения показателя прироста двойного произведения могут косвенно отражать состояние коронарного и сократительного резервов миокарда, что имеет прогностическое значение при оценке эффективности результатов прямой реваскуляризации миокарда.

4. Наличие артериальной гипертензии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла оказывает негативное влияние на результаты реваскуляризации миокарда и чаще, чем при отсутствии артериальной гипертензии, сопровождается рецидивом стенокардии и снижением толерантности к физической нагрузке.

Научная новизна. Проведена динамическая комплексная оценка результатов повторных нагрузочных тестов и показателей внутрисердечной гемодинамики до и после прямой реваскуляризации миокарда, позволяющая выявить особенности состояния коронарного кровообращения и сократительного резерва миокарда у больных ИБС с исходно одинаковой степенью поражения основных коронарных артерий. Показано, что показатель прироста двойного произведения у больных ИБС при выполнении нагрузочных проб отражает функциональное состояние миокарда и его сократительного резерва. Прирост двойного произведения служит косвенным маркером состояния и адекватности перфузии миокарда у больных ИБС и имеет самостоятельное прогностическое значение в отношении результатов прямой реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым, гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.

Практическая значимость. Использование прямых инвазивных (вентрикулография) и неинвазивных методов (нагрузочные пробы), позволяет уточнить степень снижения сократительного резерва миокарда у больных с исходно нормальными показателями сократительной способности миокарда, что может иметь значение в прогнозировании результатов реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым, многососудистым поражением коронарных артерий. Показатель прироста двойного произведения при физической нагрузке может использоваться в качестве одного из непрямых маркеров состояния коронарного резерва миокарда у больных с тяжелым течением ИБС.

Апробация и реализация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 140-летию Покровской больницы (Санкт-Петербург, 1999); заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г. Ф. Ланга (Санкт-Петербург, 2002); на II Российском национальном конгрессе кардиологов "От исследований - к клинической

практике" (Санкт-Петербург, 2002).

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы, терапевтических отделений поликлиники № 4 Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает названия 205 работ (32 - отечественных и 173 - иностранных авторов).

Материалы и методы исследования

Обследовано 88 мужчин, больных ИБС со стенокардией I—IV функционального класса (по классификации Канадского кардиологического общества), средний возраст которых составил год. Острый инфаркт миокарда до поступления в стационар перенесли 51 (57%) больной. Артериальной гипертензией 1-111 ст. (по классификации ВНОАК-ВНОК) страдали 46 (52%) больных. Всем больным была проведена прямая реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, в среднем - 4.5±0.8 артериовенозных шунтов) на кардиохирургическом отделении Покровской больницы за период с 1992-го по 1995-й год. Маммаро-коронарное шунтирование выполнено в 42% случаев.

Всем больным до АКШ и через 10-12 месяцев после операции проводился тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. До операции АКШ у всех больных ВЭМ тест был расценен как положительный, т.е. наблюдалось появление болевого синдрома и типичных изменений на ЭКГ (горизонтальная депрессия сегмента БТ=2ММ, через 0.06-0.08 с после Сточки, сохраняющийся в восстановительном периоде = 5 минут). После операции по результатам велоэргометрии (ВЭМ) больные были разделены на две основные группы. В группу А вошли 47 больных (53%), ВЭМ тест которых расценивался как отрицательный, а в группу Б - 41 (47%) больной, ВЭМ тест которых сохранялся положительным. В группу А вошли 28 больных (58.6%) с перенесенным инфарктом миокарда. Артериальная гипертензия (АТ) Н1 ст.отмечалась у 21 (44.$%) больных, клинические признаки сердечной недостаточности (СН) 1-И ф. кл. (по классификвции ЫУНА) определялись у 11 больных (23.4%). В группе Б 23 больных (57%) перенесли острый инфаркт миокарда. АТ 1-111 ст определялась у 28 (68%) больных этой группы, у 11 больных (26.8%) наблюдались признаки СН Н1 ф. кл.

Все нагрузочные тесты проводились натощак при условии отмены всех препаратов не менее, чем за 24 часа. ВЭМ выполнялась на велоэргометре фирмы "вютепв-Вета" в положении сидя методом непрерывно возрастающей нагрузки до достижения порогового или субмаксимального уровня. Регистрация ЭКГ производилась в 12 общепринятых отведениях. Изменения ЭКГ оценивались в соответствии с критериями Миннесотского кода, определялись величины двойного произведения и

прироста двойного произведения как разница величин двойного произведения в начале и на пике нагрузки в процентном отношении.

Эхокардиографическое исследование проводилось всем больным до и после прямой реваскуляризации миокарда по стандартному протоколу, использовали эхокардиограф "ACUSON" 128-ХР.

Ангиографическое исследование проводилось всем больным до операции по методу Judkins. Кинорентгенография выполнялась на ангиографическом аппарате "Kurdoskop-U" (Siemens). Давление в камерах сердца и в аорте регистрировалось на 8-канальном поликардиографе "Мингограф 804".

Математический анализ материала осуществлялся с использованием пакета "Statistica" версия 5.0 фирмы "Stat Soft, Inc.". Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±т) непрерывных переменных или как абсолютное количество (%) для номинальных и порядковых переменных. Сравнение средних и достоверность различий устанавливали по критерию t Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (r). За уровень статистической значимости везде принят р<0.05.

Результаты исследования

Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на клиническое состояние и результаты тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре

У всех больных группы А (отрицательный стресс-тест после АКШ) приступы стенокардии в течение 1 года после реваскуляризации не возобновлялись. У больных группы из группы Б (положительный нагрузочный тест после АКШ) в 23% случаев рецидивировала стенокардия II ф. кл. Длительность физической нагрузки при ВЭМ-тесте до операции достоверно не различалась в обеих группах больных и составляла 5.3±0.3 мин в группе А и 4.6±0.3 мин - в группе Б (р>0.05). После АКШ длительность ВЭМ-теста увеличилась в обеих группах больных - до7.5±0.2 мин в группе А и 6.2±0.3 мин в фуппе Б (р<0.05). Мощность физической нагрузки после реваскуляризации миокарда также возросла в обеих группах больных: с 92.0±2.6 Вт в группе А и 86.5±2.2 Вт в группе Б до 109.5±2.8 Вт и 91.4±2.3 Вт, соответственно (р<0.05).

Степень прироста систолического АД (АД^) во время ВЭМ-теста исходно достоверно различалась в исследуемых группах больных и составляла 41.9±2.8 мм рт. ст. в группе А и 34.5±3.1 мм рт. ст. в группе Б (р<0.05). При повторном нагрузочном тесте прирост АД^ составил 52.3±3.6 мм рт. ст. и 48.8±3.4 мм рт. ст. в группах А и Б, соответственно (р>0.05).Результаты показателей ВЭМ-теста представлены в табл.1.

Величины двойного произведения исходно не различались у больных исследуемых групп и составляли 240.5+6.6 мм рт. ст./уд/мин х 10-2 у больных группы А

и 231 ±5.3 мм рт. ст./уд/мин х 102 у больных группы Б (рХ).О5). После операции величина этого показателя достоверно увеличилась и составила 279.1 ±6.9 мм рт. ст./уд/мин х 10 2 и 277.5±9.2 мм рт. ст./уд/мин х 10"г в группах Л и Б, соответственно (р<0.05). Наиболее выраженные различия величин прироста двойного произведения (ДДП) отмечались у больных исследуемых групп исходно и составляли 147.3±7.3% у больных группы А и 107.1±5.9% у больных группы Б (р<0.05). После операции показатель ДДП увеличился в обеих группах и составил 154.1+7.9% и 139.7±7%, соответственно, в группах А и Б (рис.1). Прирост этого показателя после АКШ был достоверно более выраженным у больных группы Б с положительным стресс-тестом после АШ (на 30.4%); у больных группы А прирост ДДП составил лишь 4.6% (р<0.05).

Таблица 1

Показатели нагрузочных проб у больных ИБС до и после прямой реваскуляризации миокарда.

Группы больных ИБС (п=88) Показатели нагрузочных проб

Длительность нагрузки (мин) Мощность нагрузки (Вт) Прирост АДист (мм рт. ст.)

ДоЛКШ После АКШ До АКШ После АКШ До АКШ После АКШ

ГруппаЛ (отрицательный стресс-тест после АКЩ) (п=47) 5.3±0.3 92.6*2.6 109.5±2.8* 41.9±2.8* 52.3±3.6

ГруппаБ (положительный стресс-тест после АКШ)(п=41) 4.Ш.З 6.2±0.3* 86.5*2.2 91.4±23* 34.5±3.1* 48.8±3.4

Примечание: * - р£0.05 между показателями двух групп больных

160

ДДП(%) 140

120 100 80 60 40 20 0

□ До АКШ

■ После АКШ

Группа А

Группа Б

Рис. 1. Показатель прироста двойного произведения у больных во время ВЭМ до и после АКШ.

Степень стенозирования основных коронарных артерий у больных ИБС по данным коронарографии

У всех больных, вошедших в данное исследование, по результатам коронарографии было выявлены гемодинамически значимые поражения (>75%) 3-х и более коронарных артерий. У 11 больных (12.5%) определялось поражение общего ствола левой коронарной артерии; 6 (6.8%) больных с поражением общего ствола вошли в группу А (отрицательный стресс-тест после АКШ), 5 (5.6%) больных были отнесены к группе Б (положительный стресс-тест после АКШ). По частоте окклюзий основных коронарных артерий больные исследуемых групп достоверно не различались. У больных группы А степень стенозирования передней межжелудочковой артерии составляла 78.0±4.3%, правой коронарной артерии - 75.7.±4.3%, огибающей артерии - 746±2.2%. У больных группы Б степень стенозирования передней межжелудочковой артерии составляла 80 0±1.8%, правой коронарной артерии - 81.0±2,1%, а огибающей артерии - 80.0±2.2%.

Структурно-функциональные изменения миокарда у больных ИБС до операции прямой реваскуляризации миокарда по результатам вентрикулографии

Исходно средние величины конечно-диастолического объема (КДО) у больных обеих групп не различались и составляли 138.7+3.8 мл у больных группы А и 136 9±43 мл у больных группы Б. Более высокие показатели кДо были отмечены у больных с перенесенным инфарктом миокарда в обеих исследуемых группах - 147±5.1 мл у больных группы А и 146±6.2 мл у больных группы Б. Величины ударного объема и ударного индекса также не различались в группах больных и составляли у больных в группе А 76 6±3 3 мл и 409±1.1 мп/м2, а у больных в группе Б 70.1±2.4 мл и 38 3±1.4

мл/м2, соответственно (р>0.05).

Средние величины фракции изгнания (ФИ) исходно у всех больных были несколько сниженными и достоверно не различались в группах (табл. 2.). У больных группы А ФИ составляла 0.58±0.01, а у больных группы Б - О.5б±О 02 (при норме 0.64±0.06).

Скорость подъема давления в левом желудочке (dp/dt) исходно была выше у больных с отрицательным стресс-тестом после АКШ (группа А) - 1523.8+31 мм рт. ст./с, в то время как у больных группы Б она составляла в среднем 1467.4+89 мм рт. ст./с (р>0.05). Более существенные изменения наблюдались в подгруппе больных со стенокардией: величина dp/dt была достоверно выше у больных стенокардией из группы А -1629.2±91 мм рт. ст./с по сравнению с больными со стенокардией из группы Б - 1371.0+103 мм рт. ст./с (р<0.05) (табл. 2).

Величина работы изгнания до операции прямой реваскуляризации миокарда была достоверно выше у больных группы А по сравнению с больными группы Б: 1.23±0.03 Дж и 1.05±0.06 Дж, соответственно (р<0.05).

По потреблению кислорода миокардом левого желудочка больные исследуемых групп достоверно различались: у больных группы А этот показатель составил 8.4+0.4 мл/мин, а у больных группы Б - 10 6±0.5 мл/мин (р<0.05).

Систолическая работа миокарда левого желудочка, его масса и потребление кислорода взаимозависимы. Масса миокарда левого желудочка достоверно различалась в группах больных и составляла 147.7±4.6 г у больных группы А и 184.8±7.4 г у больных группы Б (р<0.05), что, возможно, связано с большей частотой артериальной гипертензии в этой группе больных. Корреляционный анализ позволил выявить положительную связь между дДЛ до реваскуляризации и массой миокарда, а также ДДП и потреблением кислорода миокардом левого желудочка (г=0.5 в группе А и г=0.6 в группе Б).

Показатели максимального давления (табл. 2) в восходящем отделе аорты в сравниваемых группах больных ИБС существенно не различались и составляли 136±2.9/ 76±15 мм рт. ст. у больных с отрицательным стресс-тестом после АКШ и 142.7+3/ 79.8+1.8 мм рт. ст. у больных с положительным стресс-тестом после АКШ (р>0.05).

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики у больных ИБС до АКШ по данным вентрикулографии

Группы больных (п=88) Показатели центральной гемодинамики у больных ИБС до АКШ (М±ш)

Давление в восходящем отделе аорты (мм рт. ст.) Скорость подъема давления в левом желудочке (мм рт. ст./с) Фракция изгнания Работа изгнания (Дж)

ГруппаА (отрицательный стресс-тест после АКШ) (п=47) 136.0±2.9|76.3±1.5 1523.5±91 0.58±0.01 1.23±0.03»

Группа £ (положительный стрссс-тсст после АКШ)(п=41) 142.7Jb3.0y79.8il.8 1467.4±89.7 .0.56*0.02 1.05±0.04*

Примечание: * - р<0.05 между показателями двух групп больных

У всех больных, вошедших в данное исследование, конечно-диастолическое давление (табл. 2) находилось в пределах нормальных значений: 12.1 ±0.7 мм рт. ст. у больных группы А и 12.2±0.5 мм рт. ст. у больных группы Б (при норме этого показателя 10±3 мм рт. а.).

В нашем исследовании до операции у 51 больного (57.9%), перенесших острый инфаркт миокарда, определялись зоны локального нарушения подвижности стенок левого желудочка: 28 человек (58.6%) - из группы А, остальные 23 (57%) больных - из группы Б. Лишь у одного больного со стенокардией из группы А отмечалась гипокинезия передне-боковых отделов левого желудочка (суммарно - 4 сегмента) и у двух больных группы Б гипокинезия задне-базальных отделов (суммарно - 8 сегментов).

Структурно-функциональные изменения миокарда у

больных ИБС по данным эхокардиографического исследования

Размеры камер сердца, а именно величины левого предсердия, левого желудочка - конечно-диастолического и конечно-систолического размеров, а также

размеры правых камер сердца существенно не различались в группах больных ИБС. Достоверные различия отмечены в величине толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП). У больных группы Б, из которых 68% больных страдали артериальной

гипертензией, толщина МЖП превышала нормальные величины и составляла - 1.26±0.03 см, а у больных группы А (44% больных страдали артериальной гипертензией) - 1.07+0.03 см (р<0.05).

Таким образом, степень гипертрофии миокарда левого желудочка исходно была более выраженной у больных группы Б (положительный стресс-тест после АКШ). Толщина задней стенки левого желудочка была в пределах нормы, и ее размеры не различались в группах А и Б и составляли 1.08±0.03 см и 1.05±0.03 см, соответственно. Систолическая функция миокарда по данным ЭХО-КГ в исследуемых группах больных была в пределах нормальных величин. В группе А (больные с отрицательным стресс-тестом после АКШ) исходно до операции величина фракции выброса (ФВ) была несколько выше по сравнению с больными группы Б и составляла 61.5±1.7% и 58.2±1.3%, соответственно (р>0.05). Эти данные несколько отличаются от показателей фракции изгнания, полученных нами по результатам вентрикулографии.

В табл. 3 представлены результаты структурно-функциональных изменений миокарда при динамическом наблюдении за больными после АШ (данные ЭХОКГ).

Таблица 3

Динамика показателей структурно-функциональных изменений миокарда у больных ИБС (по данным эхокардиографии).

Группы больных (п-88) Эхокардиографические показатели (Д)

Д ДЛЖд (см) ДФВ (%) ДФУ(%)

ГруппаЛ (отрицательный стресс-тест после АКШ) (п=47) Больные с перенесенным ОИМ -0.29±0.06* 2.9±0.8 1.6±0.1

Больные со стенокардией -0.1±0.09 2.4±0.7 1.3±0.1

Группа Б (положительный стресс-тест после АКШ)(п=41) Больные с перенесенным ОИМ -0.27±0.05* 4.6±1.6* 2.7±0.6*

Больные со стенокардией -0.22±0.02 4.4±1.1* 2.4±0.4*

Примечание:' - р <0.05 между показателями двух групп больных.

-диаметр левого желудочка в диастолу ФВ - фракция выброса ФУ - фракция укорочения

Выявление зон локального нарушения сократимости миокарда левого желудочка

Всего было оценено 448 сегментов миокарда левого желудочка(общее количество визуализируемых сегментов) у больных группы А и 368 сегментов у больных группы Б. У больных группы Б чаще, чем в группе Д выявлялось нарушение локальной сократимости в заднебоковых отделах левого желудочка (табл. 4). Эти данные совпадают с результатами, полученными нами при вентрикулографии. При анализе нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка основное количество гипо- и акинетичных сегментов определялось в подгруппах больных с перенесенным инфарктом миокарда, что также совпадает с данными, полученными при вентрикулографии. Лишь у двух больных со стенокардией из группы А определялась относительная гипокинезия срединных и верхушечных отделов МЖП (суммарно - 3 сегмента). У одного больного из группы Б отмечалась гипокинезия заднебазальной области миокарда левого желудочка (суммарно - 2 сегмента). Развитие острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде было зарегистрировано у 4 больных (4.5%), 3 из которых относились к группе больных с сохранявшимся положительным стресс-тестом после АКШ, и 1 - к группе А.

После операции прямой реваскуляризации миокарда, наряду с улучшением сократительной способности миокарда левого желудочка, повышением фракции выброса и фракции укорочения, было также отмечено и уменьшение количества зон с нарушением локальной сократимости миокарда (табл. 4).

Таблица 4

Распределение зон нарушения локальной сократимости в зависимости от локализации перенесенного инфаркта миокарда.

Группы больных. ИБС (количество сегментов) Локализация зон нарушения локальной сократимости у больных ИБС (количество сегментов)

Передне-верхушечные отделы Боковая стенка Задняя стенка

До АКШ После АКШ До АКШ После АКШ До АКШ После АКШ

Группа А (отрицательный стресс-тест после ЛКШ) (п=448) 98 (21.6%) 72 (16%) 54 (12%) 42 (9.5%) 92 (20.5%) 74 (16.5%)

Группа Б (положительный стрссс-тест после ЛКШ) (п=368) 87 (23.6%) 70 (19%) 67 (18.2%) 51 (13.8%) 106 (28.8%) 88 (23.9%)

Всего сегментов (п=816) 185 (22.6%) 142 (10.7%) 121 (14.8%) 93 (6.6%) 198 (24.2%) 162 (19.5%)

Примечание.

В скобках - количество сегментов в процентах от количества сегментов в каждой группе, принятого за 100.

Исходно индексы локальной сократимости миокарда левого желудочка достоверно не отличались и составляли 1.42+0.8 у больных с отсутствием ишемических изменений при нагрузочном тесте после АКШ (группа А) и 1.46±0.12 - у больных группы Б (р>0.05). После операции реваскуляризации миокарда было отмечено уменьшение индексов локальной сократимости у больных обеих групп: 1.28±0.09 у больных группы А и 1.32±0.11 у больных группы Б, однако достоверных различий по сравнению с исходными показателями выявить не удалось.

У всех больных, вошедших в данное исследование, отмечалось нарушение диастолической функции левого желудочка по результатам доплеровского исследования трансмитрального кровотока. У больных группы А (отрицательный стресс-тест после АКШ) соотношение скоростей трансмитрального потока в фазу раннего и позднего наполнения (VE/VA) до реваскуляризации миокарда составили 0.98±0.01, а у больных с сохранившимся положительным стресс-тестом после АКШ - 0.82+0.01 (р>0.05). После операции АКШ соотношение VE/VA у больных группы А увеличилось до 1.03±0.01, а у больных группы Б увеличилось до 0.98+0.01 (р>0.05). Случаев псевдонормального или рестриктивного типов трансмитрального кровотока выявлено не было.

Другой важный показатель диастолической функции миокарда - время изоволюметрического расслабления (ВИВР) исходно у больных с отрицательным стресс-тестом (группа А) составлял 112.3±8.8 мс, а у больных группы Б - 118.4±9.2мс (р>0.05). После операции реваскуляризации миокарда величины ВИВР достоверно не различались и составили 102.4+8.2 мс и 110.3±8.9 мс в группах А и Б, соответственно. Таким образом, у больных обеих исследуемых групп после прямой реваскуляризации миокарда сохранялись признаки диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и были несколько более выраженными у больных группы Б (с положительным стресс-тестом после АКШ).

Выводы

1. Комплексная оценка динамики изменений основных показателей нагрузочных тестов (мощности и длительности нагрузки, прироста артериального давления, прироста двойного произведения до и после реваскуляризации) в сочетании с данными коронарографии у больных ИБС и артериальной гипертензией даёт возможность судить об исходном состоянии коронарного и сократительного резервов миокарда левого желудочка и позволяет прогнозировать течение заболевания после прямой реваскуляризации миокарда.

2. Стабилизация состояния больных с тяжелым течением ИБС после операции прямой реваскуляризпции миокарда наступала преимущественно у больных с высокими исходными показателями сократимости миокарда и сопровождалась нормализацией нагрузочного теста у 53% больных (группа А).

3. Прирост двойного произведения во время пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре коррелировал с потреблением кислорода миокардом левого желудочка и прямо зависел от состояния сократительной способности миокарда у больных ИБС.

4. У больных ИБС с нормализацией нагрузочного теста после прямой реваскуляризации -миокарда (группа A) отмечались достоверно более высокие исходные значения гкжазателя прироста двойного произведения при выполнении пробы с физической нагрузкой, что может иметь самостоятельную прогностическую ценность

5. Увеличение степени прироста двойного произведения и фракции выброса у всех больных, особенно у больных с положительным нагрузочным тестом после аортокоронарного шунтирования, свидетельствует об оптимизации коронарного кровотока и сократительной функции миокарда в результате реваскуляризации.

6. Более низкие величины показателя прироста двойного произведения у больных, у которых ИБС протекает на фоне артериальной гипертензии, свидетельствуют о сниженном коронарном резерве у этой категории больных, а также неблагоприятном влиянии артериальной гипертензии на результаты реваскуляризации.

7.Показатель прироста двойного произведения при велоэргометрическом стресс-тесте можно использовать в качестве косвенного маркера адекватности перфузии миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Практические рекомендации

1. Проведение нагрузочных тестов и сопоставление их результатов с данными коронарографии и вентрикулографии у больных с тяжелым течением ИБС позволяет выделить группу больных с выраженным снижением коронарного резерва и прогнозировать результаты реваскуляризации.

2. Исходно низкие значения прироста двойного произведения при нагрузочных тестах могут указывать на неблагоприятный прогноз течения ИБС, даже при условии отсутствия выраженного снижения сократительной функции миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Смирнов А.Д., Архипова Е.И., Чурина С.К., Дмитрюков А.М.,. Полежаева И.В. Количественная оценка коронарного кровообращения левого желудочка сердца в номе и при ИБС // Физиология человека. - 2001. - № 5. - С. 101-104.

2. Архипова Е.И., Смирнов А.Д., Дмитрюков А.М., Чурина С.К. Использование показателя прироста "двойного произведения" во время велоэргометрии как косвенного маркера адекватности перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 2001. - № 5. - С. 62-63.

3. Churra S.K., Smirnov АД, Dmutryutov AM, Arkhipova El, Polezhaeva N.V. Quantification of blood supply to the left ventricular myocardium in normal subjects and patients with coronary heart disease // Hunan Physiology. - 2001. - VoL 27. - No a - P. 597-Ш).

4. Архипова Е.И., Дмитрюков А.М., Смирнов А.Д... Чурина С.К. Сократительная функция миокарда левого желудочка и результаты нагрузочных проб у больных ИБС до и после аортокоронарнэго шунтирования // Материалы Всероссийского конгресса кардиологов. - 2002. - С. 157.

»1-78 7*

Подписано в печать 13.04.2004. Усл. печ. л. 1 Формат 60x84 1/16. Ризографическая печать.

Тираж 100 экз. Заказ № 187 Отпечатано в ООО «Издательство АЛФАВИТ» Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., 50

Актуальность исследования. Одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности населения развитых стран принадлежит патологии сердечнососудистой системы и ишемической болезни сердца. Бесперспективность консервативной терапии некоторых форм хронической ишемической болезни сердца (ИБС) в ряде случаев, развитие необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, неудовлетворительный прогноз заболевания стимулировали развитие хирургических методов лечения ИБС. Операция прямой реваскуляризации миокарда является методом выбора в лечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда (Kirklin Y. et al., 1989; Ellis L. et al., 1996; Bruce W. et al., 1999). Целью операции прямой реваскуляризации миокарда является устранение болевого синдрома, а также улучшение сократительной способности миокарда и уменьшение проявлений сердечной недостаточности (Gersh В. et al., 1989; Wechsler A., Junod F. L., 1989).

Известно, что выживаемость больных после операции в высокой степени коррелирует с исходным состоянием сократительной функции миокарда и тяжестью поражения коронарных сосудов. Наибольшему риску развития осложнений, в том числе летальных исходов, подвергаются больные с гемодинамически значимым поражением 3-х основных коронарных артерий и сниженной сократительной способностью миокарда (Шумаков В.И. и др. 1999). На основании данных больших многоцентровых рандомизированных исследований (Chaitman B.R. et al., 1990; RITA, 1993), посвященных изучению выживаемости больных при медикаментозном и хирургическом лечении, было показано, что у пациентов со стенокардией напряжения, особенно при многососудистом поражении коронарного русла, выживаемость через 5—10 лет достоверно выше в группе оперированных больных. Несмотря на высокую эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда, ее благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, причиной повторных госпитализаций этих больных служат дальнейшее прогрессирование заболевания, возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности.

В этой связи актуальным остается изучение состояния коронарного и сократительного резервов миокарда у больных ИБС до операции с целью поиска показателей, наиболее информативно отражающих прогноз заболевания после операции прямой реваскуляризации миокарда.

На протяжении многих лет для получения достаточно надежной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ИБС широко используются нагрузочные тесты. Выявляемые с их помощью толерантность к физической нагрузке, а также анализ причин прекращения нагрузки, выраженности метаболических расстройств и различных нарушений ритма позволяют более полно судить как о состоянии коронарного резерва, так и о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы. Недостаточная информативность однократных нагрузочных тестов, используемых для диагностики и прогнозирования течения ИБС, по-видимому, может быть преодолена при динамическом наблюдении за больными (Bogaty P. et al., 1989; Rodgers G. et al., 2000; Miller T.D. et al., 2001).

Для уточнения и дополнения информации о характере и распространенности патологического процесса в коронарных артериях и миокарде широко используются стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, а также позитронно-эмиссионная томография, позволяющие изучать метаболические процессы при ишемии в миокарде в условиях in vivo (Udelson J. et al., 1994; Camarano G. et al. 1995; de Filippi C. et al., 1995; Leclerq F. et al., 1997).

Золотым» стандартом исследования коронарного кровотока и визуализации коронарных артерий у больных ИБС остается коронарография.

Недостаточно изучены особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда, определяющие течение заболевания у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла. В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции аортокоронарного шунтирования у больных, сходных по тяжести своего состояния и степени поражения коронарного русла. По-видимому, некоторые особенности исходного состояния коронарного кровотока и сократимости миокарда, выявляемые при предоперационном обследовании у близких по тяжести больных, могут оказывать существенное влияние на результаты реваскуляризации и прогноз заболевания.

Цель исследования

На основе комплексного обследования больных хронической ишемической болезнью сердца выявить особенности течения заболевания до и после прямой реваскуляризации миокарда и наиболее значимые клинико-инструментальные критерии, имеющие прогностическое значение у больных, сходных по тяжести состояния и степени поражения коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Сопоставить результаты клинико-инструментального обследования больных ИБС и артериальной гипертензией до и после аортокоронарного шунтирования для оценки состояния коронарного кровообращения после прямой реваскуляризации миокарда.

2. Выявить механизмы различного течения заболевания- после прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией с динаковой исходной степенью поражения коронарных артерий. I

3. Изучить динамику изменений основных показателей нагрузочных проб до и после реваскуляризации миокарда с целью определения их прогностической значимости.

4. Определить информативность и клиническую значимость показателя прироста двойного произведения во время теста с физической нагрузкой для оценки перфузии миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изменения основных показателей структурно-функциональных свойств сердечно-сосудистой системы, таких как сократимость миокарда, толерантность к физической нагрузке, размеры левого желудочка до и после реваскуляризации, позволяют оценить особенности состояния коронарного и сократительного резервов у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий.

2. Величина прироста двойного произведения при физической нагрузке функционально связана с состоянием коронарного кровотока и сократительной способностью миокарда у больных ИБС и артериальной гипертензией.

3. Исходные значения показателя прироста двойного произведения могут косвенно отражать состояние коронарного и сократительного резервов миокарда, что имеет прогностическое значение при" оценке эффективности результатов прямой реваскуляризации миокарда.

4. Наличие артериальной гипертензии у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла оказывает негативное влияние на результаты реваскуляризации миокарда и чаще, чем при отсутствии артериальной гипертензии, сопровождается рецидивом стенокардии и снижением толерантности к физической нагрузке.

Научная новизна

Проведена динамическая комплексная оценка результатов повторных нагрузочных тестов и показателей внутрисердечной гемодинамики до и после прямой реваскуляризации миокарда, позволяющая выявить особенности состояния коронарного кровообращения и сократительного резерва миокарда у больных ИБС с исходно одинаковой степенью поражения основных коронарных артерий. Показано, что показатель прироста двойного произведения у больных ИБС при выполнении нагрузочных проб отражает функциональное состояние миокарда и его сократительного резерва. Прирост двойного произведения служит косвенным маркером состояния и адекватности перфузии миокарда у больных ИБС и имеет самостоятельное прогностическое значение в отношении результатов прямой реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым, гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.

Практическая значимость

Использование прямых инвазивных (вентрикулография) и неинвазивных методов (нагрузочные пробы) позволяет уточнить степень снижения сократительного резерва миокарда у больных с исходно нормальными показателями сократительной способности миокарда, что может иметь значение в прогнозировании результатов реваскуляризации миокарда у больных с гемодинамически значимым, многососудистым поражением коронарных артерий. Показатель прироста двойного произведения при физической нагрузке может использоваться в качестве одного из непрямых маркеров состояния коронарного резерва миокарда у больных с тяжелым течением ИБС.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 140-летию Покровской больницы (Санкт-Петербург, 1999); заседании Санкт-Петербургского научного общества кардиологов им. Г.Ф. Ланга (2002); на II Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований — к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002).

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений Покровской больницы, терапевтических отделений поликлиники № 4 Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 9 рисунками. Список литературы включает 205 работ (32 - отечественных и 173 - иностранных авторов).

выводы

1. Комплексная оценка динамики изменений основных показателей нагрузочных тестов (мощности и длительности нагрузки, прироста артериального давления, прироста двойного произведения до и после реваскуляризации) в сочетании с данными коронарографии у больных ИБС и артериальной гипертензией даёт возможность судить об исходном состоянии коронарного и сократительного резервов миокарда левого желудочка и позволяет прогнозировать течение заболевания после прямой реваскуляризации миокарда.

2. Стабилизация состояния больных с тяжелым течением ИБС после операции прямой реваскуляризпции миокарда наступала преимущественно у больных I с высокими исходными показателями сократимости миокарда и сопровождалась нормализацией нагрузочного теста у 53% больных (группа

Л).

3. Прирост двойного произведения во время пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре коррелировал с потреблением кислорода миокардом левого желудочка и прямо зависел от состояния сократительной способности миокарда у больных ИБС.

4. У больных ИБС с нормализацией нагрузочного теста после прямой реваскуляризации миокарда (группа А) отмечались достоверно более высокие исходные значения показателя прироста двойного произведения при выполнении пробы с физической нагрузкой, что может иметь самостоятельную прогностическую ценность.

5. Увеличение степени прироста двойного произведения и фракции выброса у всех больных, особенно у пациентов с положительным нагрузочным тестом после аортокоронарного шунтирования, свидетельствует об оптимизации коронарного кровотока и сократительной функции миокарда в результате реваскуляризации.

6. Более низкие величины показателя прироста двойного произведения у больных, у которых ИБС протекает на фоне артериальной гипертензии, свидетельствуют о сниженном коронарном резерве у этой категории больных, а также неблагоприятном влиянии артериальной гипертензии на результаты реваскуляризации.

7. Показатель прироста двойного произведения при велоэргометрическом стресс-тесте можно использовать в качестве косвенного маркера адекватности перфузии миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение нагрузочных тестов и сопоставление их результатов с данными коронарографии и вентрикулографии у больных с тяжелым течением ИБС позволяет выделить группу больных с выраженным снижением коронарного резерва и прогнозировать результаты реваскуляризации.

2. Исходно низкие значения прироста двойного произведения при нагрузочных тестах могут указывать на неблагоприятный прогноз течения ИБС, даже при условии отсутствия выраженного снижения сократительной функции миокарда.