Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Структурно-функциональное состояние щитовидной железы у беременных с нарушением ритма сердца

На правах рукописи 4847И1 I УДК; 616-055. 26-056. 52-07

Кусова Алла Борисовна

Структурно-функциональное состояние щитовидной железы у беременных с нарушением ритма сердца

14.01.04 - «Внутренние болезни» (мед. науки) 14.01.02 - «Эндокринология» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

2 6 МАЙ 2011

4847911

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Людмила Леонидовна Доктор медицинских наук, профессор Петунина Нина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвитя России (127473, Москва, ул. Делегатская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

часов

20/1).

и

Автореферат разослан

.2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Нарушения сердечного ритма у беременных являются распространённым состоянием и по данным различных авторов их частота колеблется от 20 до 40%. Следует подчеркнуть, что органические изменения со стороны сердечнососудистой системы (ССС), эндокринной системы и других органов как причина нарушений сердечного ритма выявляются примерно в половине случаев. Аритмии и блокады, возникающие в период гестации или уже имевшиеся до беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [Шоикиемова Д.А., 2008; Стрюк Р.И., 2010].

В настоящее время проблема нарушения сердечного ритма на фоне заболеваний щитовидной железы при беременности приобретает все большее значение в связи с ростом патологии щитовидной железы в популяции. Установлено, что нарушение функции щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста часто сопровождается отклонением со стороны менструального цикла и снижением фертильности. Беременность и роды у этих женщин протекают с высокой частотой осложнений: гестозом (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%), угрозой прерывания беременности [Мель-ниченкоГ.А., Лесникова C.B., 2004].

При нарушениях функции щитовидной железы, изменяется также и активность симпато-адреналовой системы, которая оценивается не только по уровню катехоламинов в биологических жидкостях и тканях, но и по активности и чувствительности адренорецепторов - периферического звена симпато-адреналовой системы. Чувствительность адренорецепторов к эндогенным кате-холаминам в настоящее время исследуют нерадиоиммунным биохимическим

методом по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов [Длусская И.Г., Стрюк Р.И., 2003]. Показано, что при беременности имеет место физиологическая гиперсимпатикотония, которая при заболеваниях сердечно-сосудистой системы приобретает патологический характер [Брыткова 51.В., 2009; Бухон-кина Ю.М., 2010].

Исследований, посвященных оценке роли щитовидной железы в развитии аритмий и связи ее с физиологическим состоянием симпато - адреналовой системы (САС) в доступной нам литературе мы не нашли. В связи с этим были сформулированы цель и задачи работы.

Цель исследования

Определение роли нарушений структурно-функционального состояния щитовидной железы в развитии аритмии у беременных.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у беременных.

2. Изучить структуру и функциональное состояние щитовидной железы у женщин в период гестации.

3. Оценить показатели гормонального статуса щитовидной железы у беременных с нарушением сердечного ритма и с нормальным синусовым ритмом на различных сроках беременности.

4. Определить уровень адренореактивности организма по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов у беременных с аритмиями и изучить взаимосвязь этого показателя со структурно-функциональным состоянием щитовидной железы.

Научная новизна

Впервые изучено функциональное состояние щитовидной железы при физиологически протекающей беременности у практически здоровых беременных и у беременных с нарушением сердечного ритма в динамике в различные сроки гес-

тации. Показано, что беременность способствует увеличению общего объема щитовидной железы, снижению уровня ТТГ без нарушения ее функционального состояния и развития аритмии.

Впервые показано, что развитие аритмий у практически здоровых беременных, обусловлено не нарушением функционального состояния щитовидной железы, а наличием выраженной гиперсимпатикотонии.

Впервые установлена значимая корреляционная взаимосвязь между уровнем адренореактивности и содержанием ТТГ у беременных с аритмиями в III триместре гестации (г=0,45, р<0,001, доля объяснимой дисперсии - 25%), и слабая отрицательная корреляция между уровнем адренореактивности организма (ß-АРМ) и общим объемом щитовидной железы (г=-0,18, р<0,05, доля объясняемой дисперсии - 3%).

Установлено, что у женщин с нарушением ритма сердца чрезмерная гиперсимпатикотония (ß-APM>50 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности, нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока, преждевременное старение и отслойка плаценты, внутриутробная задержка развития плода) и высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов (антенатальная гибель плода).

Практическая значимость

У беременных с нарушением сердечного ритма без органического поражения сердечно-сосудистой системы и других органов и систем в программу обследования следует включить определение уровня ТТГ и ß-APM в каждом триместре беременности.

Беременных с аритмиями, высоким уровнем ß-APM (>50 усл.ед.) и показателем ТТГ менее 1,5 мЕд/л следует включить в группу риска развития неблагоприятных перинатальных исходов.

Положения, выносимые на защиту

1. Физиологически протекающая беременность сопровождается физиологическими изменениями структурно-функционального состояния щитовидной железы, которые не являются причиной нарушений сердечного ритма.

2. Выраженная гиперсимпатикотония в сочетании со снижением уровня ТТГ может способствовать развитию аритмий у беременных без органических изменений сердечно-сосудистой системы и других органов.

3.У беременных с гиперсимпатикотонией и аритмией отмечается высокая вероятность осложненного течения беременности и развития неблагоприятных перинатальных исходов.

Личный вклад соискателя

Автор лично осуществляла клиническое обследование и динамическое наблюдение 108 пациенток, включенных в данную научную работу. Автор самостоятельно проводила исследование адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ), суточное мониторирование артериального давления, анализ и оценку всех данных клинико-инструментального обследования пациенток. Статистическая обработка материала и анализ полученных данных проведен автором самостоятельно.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована и обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ, врачей ГКБ № 71 Департамента Здравоохранения г. Москвы 14.03.11 г. После обсуждения диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 г. Москвы, специализированного родильного дома для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 г. Москвы, женской консультации ГКБ №71 г. Москвы, в педагогическом процессе кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ и кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации

По представленной работе опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 33 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 200 источников литературы, из которых 97 -отечественных и 103 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе специализированного кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 и женской консультации ГКБ №71 г. Москвы.

Перед началом исследования было получено разрешение Локального Этического Комитета МГМСУ на проведение данной работы. Отбор пациенток для исследования проводили согласно критериям включения/невключения. Критерии включения в исследование:

1. Беременные женщины в возрасте от 18 до 45 лет;

2. Согласие пациентки на участие в исследовании и на проведение необходимых обследований, а также согласие на использование результатов исследования при публикации научных работ (без указания персональной информации);

3. Наличие «сложных» нарушений ритма сердца, включая:

1) желудочковые экстрасистолы класса 3 и выше по классификации Лауна-Вольфа в модификации Райана - Кенна;

2) наджелудочковые экстрасистолы при общем их количестве более 10000/сут, или при наличии куплетов, залпов, пробежек пароксизмальной наджелудочковй тахикардии;

3) синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Критерии невключения в исследование:

1. Отказ пациентки от участия в исследовании;

2. Заболевания эндокринной системы: патология щитовидной железы с нарушением ее функции, сахарный диабет;

3. Наличие сопутствующей патологии: онкологические заболевания, заболевания крови, значительные нарушения функции печени и почек, декомпенсация кровообращения, психические заболевания или дисциркуляторная энцефалопатия любой степени, пороки развития внутренних органов;

4. Наличие острого заболевания, обострение хронического заболевания в период исследования или иного состояния, ограничивающего участие пациентки в исследовании;

5. Алкогольная или наркотическая зависимость.

В исследование было включено 108 беременных в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 27,7±5,6 лет) во II и III триместрах беременности. Все обследованные наблюдались весь период беременности. Перинатальные исходы оце-

нивались по историям родов в случае родоразрешения в родильном доме ГКБ №67 (106 человек) и по телефонному контакту с пациенткой (2 человека).

Основную группу наблюдения составили 83 женщины с нарушением ритма сердца, группу контроля - 25 практически здоровых женщин с нормальным синусовым ритмом в те же сроки беременности, включенные в исследование с начала первой госпитализации и до родов.

Результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациенток, данные анамнеза, в том числе акушерского, а также перинатальные исходы и клиническую характеристику новорожденных, вносили в специально разработанные индивидуальные карты.

Для решения поставленных задач все пациенты были обследованы с включением следующих методик:

1. Антропометрические данные до беременности и во всех триместрах гес-тации: рост, масса тела, индекс массы тела по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост2 (м)

2. Общепринятые рутинные методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи.

3. Биохимические показатели: общий холестерин (ОХ), холестерин липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), аланинаминотрансфераза (AJIT), ас-партатаминотрансфераза (ACT), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин, глюкоза.

4. Определение адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ) проводилось с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-Агат» (ООО «Агат-Мед», Москва).

5. Офисное измерение АД методом С.Н.Короткова проводилось механическим стандартизированным тонометром с манжетой (12-13 см шириной и 30-35 см длиной) по стандартной методике.

6. Суточное мониторирование АД проводили аппаратом «BPLab» («Петр Телегин», Н.Новгород) в течение 24 часов: с 07:00 до 23:00 измерения АД про-

водились с 15-минутными интервалами, с 23:00 до 07:00 - с 30-минутными интервалами. При расчете показателей нагрузки давлением за верхнюю границу нормы в дневное время принимали 135/85 мм рт.ст., в ночное время - 120/70 мм рт.ст. (ESH-ESC, 2007). Анализировали стандартные показатели: среднее дневное и ночное систолическое и диастолическое АД, максимальное систолическое и диастолическое АД, временной гипертонический индекс по систолическому и диастолическому АД, суточный индекс АД (СИ), ЧСС.

7. Эхокардиографию (Эхо-КГ) проводили на эхокардиографе «Logic -400». В работе использовали датчик с фазированной решёткой с частотой 2,5 МГц. Исследование проводили в двухмерном (В-режиме), одномерном (М-режиме) и допплер-Эхо-КГ из стандартных позиций датчика. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле «Пенн-куб», рекомендованной Фрамингемским исследованием.

8. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось по рутинной методике на мониторах «Medilog Prima» и «Schiller МТ-200». Регистрация происходила по двум каналам (соответствует модифицированным 2-му и 5-му грудным отведениям по Вильсону). При анализе ЭКГ по Холтеру оценивали ЧСС, нарушения ритма и проводимости и динамику сегмента ST. Исследование проводилось в обычном для каждой женщины режиме физической активности.

9. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы проводилось на аппарате «Logic-400» и «Vivid-4» с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц по стандартной методике. При Эхо-волюмометрии щитовидной железы определялось не менее трех линейных размеров каждой доли (в см.).

10. Для исследования функционального состояния щитовидной железы и антитиреоидного аутоиммунитета проводилось определение уровней тирео-тропного гормона (ТТГ) и свободных фракций тироксина (свТД и трийодти-ронина (свТ3) в сыворотке крови. Содержание гормонов производилось радиоиммунологическим методом, предназначенным для количественного определения уровней ТТГ, свТ4, свТ3 в сыворотке крови. Антитиреоидный аутоимму-

нитет определяли по концентрации антител к тиреоидной пероксидазе (AT ТПО) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

11. Допплерометрию маточно-плацентарного и плодового кровотока проводили на аппарате «Logiq 5 Expert» с режимами двумерного сканирования, цветового допплеровского картирования, импульсной допплерографии, работающей в триплексном режиме реального времени. Для исследования использовали конвексный датчик с частотой 2,0-5,0 МГц.

12. Проводился анализ следующих антропометрических параметров новорожденных: рост, масса тела новорожденного и степень доношенности, балльная оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни.

Все женщины находились под динамическим наблюдением акушера.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., США). Для сравнения результатов 3-х или более независимых групп при непараметрическом распределении использовали метод Краскела-Уоллиса, при р<0,05 использовали тест Манна-Уитни. Оценку достоверности значений для трёх зависимых групп проводили с помощью непараметрического метода Фридмана, при р<0,05 использовали тест Вилкоксона. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия %2 или точного одностороннего критерия Фишера. Для анализа корреляции двух признаков при непараметрическом распределении использовали метод Спир-мена (Реброва О.Ю., 2002). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения р<0,05 для двусторонних критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Антропометрические данные, рассчитанные в основной группе и группе контроля, как до беременности, так и в процессе гестации достоверных статистических различий не имели. В среднем прибавка в весе к концу беременности составила 9,5 ±1,3 кг и 10,1 ±1,2 кг соответственно.

Большинство женщин (66 чел.,60%) были первородящими, повторнобере-менные - 44чел (40%). Количество беременностей среди повторнобеременных варьировало от двух до пяти.

Анализ данных наследственности показал, что у беременных женщин с нарушением ритма сердца в анамнезе у одного или/и у двух родственников имелись заболевания ССС, чаще всего АГ (13 женщин), реже - нарушения ритма сердца (2 человека). В то время как в группе контроля только у 5 близких родственников регистрировалась АГ.

При анализе жалоб пациенток выяснилось, что практически все женщины с нарушением ритма сердца предъявляли жалобы на сердцебиение (80/94,1%), сопровождающееся чувством страха и дискомфортом в области сердца (75/88,2%). Перебои в работе сердца отмечали 78 человек (70,9%). В группе контроля основные жалобы были на головную боль (9/36%) и слабость (5/20%).

Показатели общего анализа крови и биохимические параметры пациенток обеих групп не имели статистических различий.

По данным мониторирования ЭКГ по Холтеру во II триместре у беременных с аритмиями максимальное количество ЖЭС составило 40548,0±12287, НЖЭС- 18659,0±4429. В группе здоровых пациенток регистрировался нормальный синусовый ритм, иногда встречались единичные наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС) и желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), (р<0,05).

По данным Эхо-КГ параметры, характеризующие систолическую и диа-столическую функции сердца, находились в пределах физиологической нормы, что свидетельствовало о сохранной функции сердца.

Всем беременным, включенным в исследование, проведена оценка структурно - функционального состояния щитовидной железы во II и III триместрах гестации. Данные сравнивали с показателями небеременных женщин того же возраста (таблица 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика функционального состояния щитовидной железы в различные периоды гестации по сравнению с небеременными женщинами (Ме (25%;75%))

Показатели

Беременные женщины (п=108)

II триместр (п=108)

III триместр (п=108)

Группа контроля (п=20)

свТ4

(пкмоль/л)

12,5(10,3;14,5)

16,0 (11,7;18,0)

10,2(9,4; 12,4)

<0,05

<0,01

<0,05

свТ3

(пкмоль/л)

3,2(2,9;3,5)

3,3(2,9;3,5)

2,6 (2,2;3,6)

>0,05

>0,05

>0,05

ТТГ

(мЕд/л)

0,9(0,73; 1,4)

0,8(0,78; 1,4)

1,8(1,7;2,0)

>0,05

<0,01

<0,01

Примечание:

Р'-значение «р» при сравнении показателей по триместрам беременности. Р2-значение «р» при сравнении показателей беременных во II триместре и не беременных.

Р3-значение «р» при сравнении показателей беременных в III триместре и не беременных.

Как видно из представленных данных, у беременных на всем протяжении гестации уровень ТТГ был достоверно ниже по сравнению с небеременными женщинами, тогда как уровень свТ4 во время гестации, наоборот, имел достоверно более высокие показатели.

При анализе данных, полученных при проведении УЗИ щитовидной железы, видно, что во II триместре беременности происходило закономерное и статистически значимое (р<0,05) увеличение общего объема щитовидной железы по сравнению с женщинами группы контроля. В III триместре объем щитовидной железы уменьшался, однако достоверных различий по триместрам бе-

ременности, также как и при сравнении с группой контроля, получено не было (рисунок 1).

группа контроля III триместр

II триместр

В беременные с аритмией И группа контроля

*-р<0,05 при сравнении показателей беременных во II триместре и группы контроля

Рисунок 1. Сравнительная характеристика структурного состояния щитовидной железы у беременных в различные периоды гестации по сравнению с группой контроля (Ме (25%;75%)).

Следующим этапом исследования стало изучение структурно-функционального состояния щитовидной железы у беременных с аритмиями и с нормальным синусовым ритмом (таблица 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика структурно-функционального состояния щитовидной железы у беременных с аритмиями и с нормальным синусовым ритмом во II триместре (Ме (25%;75%))

Показатели Беременные с аритмией (п=83) Беременные с нормальным синусовым ритмом (п=25) Р

ТТГ, (мЕд/л) 1,2(0,8;1,4) 0,8(0,4;0,9) <0,01

CBT4 ^пкмоль/л) 12,1(10,2;14,5) 12,6(10,6;17,6) >0,05

свТз, (пкмоль/л) 3,2(2,9;3,5) 3,2(2,9:3,3) >0,05

Общ.объем, (см3) 12,5(10,5;12,8) 13,1(10,7;14,4) >0,05

Из представленных в таблице данных видно, что в группе женщин с аритмией уровень ТТГ был статистически выше, чем в группе беременных с нормальным синусовым ритмом (р<0,01). При сравнении структурных показателей щитовидной железы в этих группах достоверных различий получено не было. При проведении аналогичного исследования в III триместре беременности были получены результаты, соответствующие II триместру. Полученные данные были проанализированы с помощью одностороннего критерия Фишера, при этом выявлена высокая достоверность (р<0,01).

Анализ гормонального статуса беременных с нарушением сердечного ритма и с нормальным синусовым ритмом, а также небеременных женщин показал, что уровень свТ4 самым низким был в 3 группе, и практически не различался в группах беременных с нарушением ритма сердца и с нормальным синусовым ритмом. Уровень свТз имел такие же различия как и свТ^ Показатель ТТГ самым низким был в группе практически здоровых беременных, тогда как

у небеременных женщин его уровень был самым высоким, а у женщин с аритмиями он занимал промежуточное положение (таблица 3).

Таблица 3. Показатели гормонального статуса щитовидной железы у беременных с аритмией, с нормальным синусовым ритмом и небеременных женщин (Ме (25%;75%))

Показатели Беременные с аритмией (п=83) Беременные с синусовым ритмом (п=25) Небеременные женщины (п=20) Р1 Р2 Рз

ТТГ, (мЕд/л) 1,2(0,8; 1,4) 0,8(0,4;0,9) 1,8(1,7;2,0) <0,05 <0,01 <0,01

свТ^ (пкмоль/л) 12,1(10,2; 14,5) 12,6(10,6; 17,6) 10,2(9,4; 12,4) >0,05 <0,05 <0,05

свТ3> (пкмоль/л) 3,2(2,9;3,5) 3,2(2,9;3,3) 2,6 (2,2;3,6) >0,05 >0,05 >0,05

Примечание:

Рр значение «р» при сравнении показателей между группами с аритмией и без аритмий;

Р2- значение «р» при сравнении показателей между группами женщин без аритмий и не беременных;

Рз- значение «р» при сравнении показателей между группами с аритмией и не беременных.

Исследование функциональной активности симпато - адреналовой системы по величине р-АРМ выявило, что индивидуальные значения этого показателя у всех обследованных находились в диапазоне от 20 до 80 усл.ед., составив в среднем 55,0 усл. ед. В группе женщин с синусовым ритмом инди-

видуальные значения этого показателя были ниже - от 20 до 58 усл. ед., и среднее значение его составило 33,0 усл. ед. (р<0, 05) (рисунок 2).

основная группа (п=83)

контрольная группа (п=25)

0 10 20 30 40 50 60

Р-АРМ, усл.ед. *-р<0,0001 по сравнению с контрольной группой.

Рисунок 2. Индивидуальные значения р-АРМ у беременных с аритмией и с нормальным синусовым ритмом (Ме (25%;75%))

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии гиперсимпатикотонии в обеих группах пациенток, но более выраженной она была у беременных с аритмией, что отмечали и другие исследователи [Д.А. Шоикиемова, 2008]. Учитывая большой индивидуальный разброс Р-АРМ, а также статистические данные - медиана Р-АРМ составила 50 усл. ед., мы провели анализ частоты и характера аритмии у женщин с р-АРМ до 50 усл. ед. (I группа) и с Р-АРМ более 50 усл. ед. (II группа) и с помощью точного одностороннего критерия Фишера получили высокую достоверность - р<0,0001 (рисунок 3).

33.5(31,0:40,0) §§

7 7-7

Н р-АРМ<50усл.ед □ р-АР1У1>50усл.ед

□ Р-АРМ<50усл.ед И р-АРМ250усл.ед.

Беременные с аритмией Беременные с синусовым ритмом

Рисунок 3. Частота аритмии у беременных с различным уровнем р-АРМ.

Исследование характера аритмии и данных структурно-функционального состояния щитовидной железы у беременных с различным уровнем Р-АРМ показало, что статистически достоверное различие было получено только по количеству ЖЭС (Ме 694,0- 5,0;24681,0) и среднему ЧСС (Ме 88,0-77,0;87,0), которые в группе женщин с уровнем Р-АРМ>50 усл.ед. оказались достоверно выше (р<0,005).

При анализе данных структурно функционального состояния щитовидной железы выявлено, что достоверные различия были получены только по уровню ТТГ, который оказался статистически ниже у женщин с р-АРМ<50 усл.ед.- Ме 0,9 мЕд/л (25%;75%;0,4; 1,2), тогда как у женщин с р-АРМ>50 усл.ед. Ме ТТГ составила 1,2 мЕд/л (25%;75%; 0,8; 1,4) соответственно. По остальным показателям значимых отличий получено не было.

Состояние плодово - маточно - плацентарного кровотока (ПМПК) методом допплерографии было оценено у 60 пациенток с нарушением ритма сердца и у 18 беременных с нормальным синусовым ритмом в сроки 24-36 недель беременности. Оказалось, что у 24 женщин (40%) с нарушением сердечного ритма были выявлены различные изменения ПМПК: у 13 (54,2%) беременных зарегистрировано нарушение ПМПК 1А степени и у 3 (12,5%) - 1В степени. Сре-

ди другой патологии в этой группе наблюдалось отклонение от нормы количества околоплодных вод - многоводие у 21 беременной (35%), маловодие у 33 женщин (56%). В группе женщин с нормальным синусовым ритмом только в 2-х случаях (11%) отмечалось нарушение ПМПК 1А степени.

У беременных аритмиями изменения в системе мать- плацента - плод проявлялись не только нарушением кровотока, но и рядом других патологических состояний. Так нарушение плацентации отмечено более чем у половины обследованных- 40 (51,3%), а у беременных с нормальным синусовым ритмом оно встречалось достоверно реже - у 3 женщин (17%).

Чрезмерная гиперсимпатикотония, как отмечали и другие исследователи [Бухонкина Ю.М., 2010], оказывает неблагоприятное воздействие на систему мать - плацента - плод. Так, в группе женщин с (3-АРМ>50 усл.ед. в 3 раза чаще встречалось нарушение плацентации, которое прежде всего проявлялось низкой плацентацией - в 22 случаях (53,6%) и преждевременным старением плаценты у 5 (13,5%) женщин. Повышенный тонус матки встречался у 40 (51,3%) женщин. В группе женщин с Р-АРМ<50 низкая плацентация встречалась у 11 (29,7%) беременных, преждевременное старение плаценты у 5 (12,2%) женщин.

Анализ перинатальных исходов показал, что средняя продолжительность периода гестации в обеих группах приближалась к физиологической и достоверно не отличалась (38,4±0,8 недель у женщин с нарушением ритма сердца и 39,5±0,9 недели у беременных с нормальный синусовым ритмом).

Наряду с этим у беременных с аритмией достоверно чаще наблюдались преждевременные роды (22,2% против 0%) и оперативное родоразрешение (26,9% против 16%), среди показаний к которому превалировали акушерские осложнения, такие как тазовое предлежание плода, клинически узкий таз, преждевременная отслойка плаценты. К сожалению, у 1 женщины с аритмией произошла антенатальная гибель плода на сроке 34-35 недель беременности.

Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте жизни выявил достоверно более низкое значение этого показателя в группе детей,

рожденных женщинами с нарушением сердечного ритма, по сравнению с новорожденными от матерей с нормальным синусовым ритмом. Оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни 8-8 баллов зарегистрирована у 28 новорожденных (35,0%) от матерей с нарушением ритма сердца, против 3 (15%) от практически здоровых матерей и, соответственно новорожденных с оценкой 8-9 и 9-9 баллов было больше в группе женщин с нормальным синусовым ритмом - 25% и 60% против 31,2% и 21,3% в группе женщин с нарушением ритма сердца.

У женщин с нормальным синусовым ритмом антропометрические показатели новорожденных были достоверно выше - Ме веса=3635г (3465;3725) г и Ме роста=51см (49;53) см по сравнению с массой тела и ростом новорожденных от женщин с аритмией: 3275 (2965;3500) г и 48 (47;51) см соответственно. Детей массой тела менее 2500 г в группе женщин с нормальным синусовым ритмом не было, тогда как в группе женщин с аритмией таких новорожденных было 8 (10%).

Следует отметить, что у беременных с уровнем р-АРМ >50 усл.ед., дети рождались со статистически более низкими антропометрическими показателями. Так масса тела (2900 (2750;3100)) кг и рост (49 (48;51)) см у них были статистически ниже по сравнению с новорожденными от матерей с уровнем Р-АРМ <50 усл.ед. - 3550(3300;3710) и 53 (50; 54) см соответственно (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. У беременных без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов и систем регистрируются нарушения ритма сердца, соответствующие 3 функциональному классу и выше по классификации Лауна-Вольфа в модификации Райана - Кена, причиной которых может быть чрезмерная гиперсимпатикотония. Средние величины р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) у них в 1,5 раза превышали Р-АРМ в группе контроля (55,0 и 33,0 усл.ед. соответственно)

2. В период беременности у практически здоровых женщин отмечается увеличение объема щитовидной железы, снижение уровня ТТГ, увеличение уровня свТ4 не выходящие, вместе с тем, за пределы физиологической нормы и не сопровождающиеся клиническими симптомами гиперфункции щитовидной железы.

3. Повышение уровня свТ4 отражает адекватную профилактику йододефицита в период гестации, который может развиться у женщин с началом беременности, что является проявлением «гестационной гипотироксинемии».

4. Выраженная гиперсимпатикотония (Р-АРМ>50 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором развития осложнений гестационного периода и перинатальных потерь: нарушения плацентации - 53,6%, отслойка нормально расположенной плаценты - 5.4%, преждевременные роды -22,2%, антенатальная-1,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным необходимо в динамике исследовать структурно-функциональное состояние щитовидной железы и для профилактики возникновения «гестационной гипотироксинемии» проводить индивидуальную йодную профилактику под контролем уровня свТ4.

2. У беременных с нарушением ритма сердца без органических изменений сердечно-сосудистой системы и других органов необходимо исследовать функциональное состояние симпато-адреналовой системы по величине ß-адренорецепции мембран эритроцитов (ß-APM), для выявления групп риска развития сложных нарушений сердечного ритма, возможных осложнений гестационного периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кусова А.Б. Связь возникновения нарушений ритма сердца с патологией щитовидной железы у беременных // Сборник научных трудов XXXI Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. М., 16-30 марта 2009, с.198-199.

2. Смирнова В.А., Кусова А.Б., Мкртумян A.M., Стрюк Р.И. Инсулинорези-стентность как патогенетическая основа метаболического синдрома у беременных с ожирением // Сборник научных трудов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 12-16 апреля 2010, с.252.

3. Смирнова В.А., Кусова А.Б., Мкртумян A.M., Стрюк Р.И. Гиперсимпати-котония как фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с ожирением // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», М. - 2009. - Т.4. - №4. - С. 100.

4. Кусова А.Б., Смирнова В.А., Мкртумян A.M., Стрюк Р.И. Гиперсимпати-котония как аритмогенный фактор во время беременности // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения», М. - 2009. - Т.4. - №4. - С. 88.

5. Кусова А.Б., Смирнова В.А., Мкртумян A.M., Стрюк Р.И. Перинатальные исходы у беременных с различными нарушениями ритма сердца // Материалы V Национального конгресса терапевтов, М., 24-26 ноября 2010, с 144145.

6. Стрюк Р.И., Кусова А.Б., Мкртумян A.M. Структурно-функциональное состояние щитовидной железы при физиологически протекающей беременности // Российский медицинский журнал - 2011. - № 2. - С. 20-23.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр. 1. Заказ № 132. Тираж 100 экз.

Болезни системы кровообращения относятся к одной из наиболее частых патологий, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода [1,91,45].Следует подчеркнуть, что органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), эндокринной системы и других органов как причина нарушений сердечного ритма выявляются примерно в половине случаев. Аритмии и блокады, возникающие в период гестации или уже имевшиеся до беременности, могут способствовать развитию фатальных осложнений со стороны матери, приводить к задержке внутриутробного развития плода и различным осложнениям у новорожденного [61].

В настоящее время чрезвычайной важности является проблема нарушения сердечного ритма на фоне заболеваний щитовидной железы при беременности. При нарушении функции щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста часто наблюдаются отклонения со стороны менструального цикла и снижение фертильности. Беременность и роды у этих женщин протекают с высокой частотой осложнений: ранним токсикозом, гестозом (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%), угрозой прерывания беременности [38]. Роль гормонов щитовидной железы в период беременности чрезвычайно велика. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на синтез белка и рост клеток, стимулируют синтез РНК в ядре, активируют тканевое дыхание. Тиреоидные гормоны имеют большое значение для развития плода, роста и дифференциации тканей, влияя на все виды обмена веществ. Усиливая процессы метаболизма, тиреоидные гормоны повышают потребность в различных ферментах и, соответственно, в необходимых для их синтеза витаминах [91].

Исследования в этой области свидетельствуют о неблагоприятном влиянии как избытка, так и недостатка тиреоидных гормонов в период пре и постнатального развития плода. Применение тиреоидных гормонов в период беременности и их влияние на процесс формирования плода изучено не достаточно, однако, имеются сообщения, что они назначаемые в этот период оказывают положительное влияние на рост и внутриутробное развитие плода, процессы оссификации, синтеза лёгочного сурфактанта и миелогенеза.

Известно, что при нарушениях функции щитовидной железы, изменяется также и активность симпато-адреналовой системы. В настоящее время активность симпато-адреналовой системы оценивается не только по уровню катехоламинов в биологических жидкостях и тканях, но и по активности и чувствительности адренорецепторов-периферического звена симпато-адреналовой системы. Степень и чувствительность адренорецепторов к катехоламинам в настоящее время исследуют нерадиоиммуным биохимическим методом по величине В-адренорецепции мембран эритроцитов [63]. Имеются данные об эффективности оценки функционального состояния симпато-адреналовой системы при различных заболеваниях сердечно-сосудистых системы, нарушениях сердечного ритма, в том числе при беременности [69].

Все необходимое подтверждает необходимость изучения у беременных с нарушением ритма структурно функционального нарушения щитовидной железы для поиска возможных причин возникновения аритмий у этих женщин. В настоящей работе изучение аритмии у беременных сопровождается изучением симпато-адреналовой системы при помощи показателя адренореактивности мембран эритроцитов.

Цель исследования:

Определение роли нарушений структурно-функционального состояния щитовидной железы в развитии аритмии у беременных.

Для достижения поставленной цели следовало решить следующие задачи:

• Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у беременных.

• Изучить структуру и функциональное состояние щитовидной железы у женщин в период гестации.

• Оценить показатели гормонального статуса щитовидной железы у беременных с нарушением сердечного ритма и с нормальным синусовым ритмом на различных сроках беременности.

• Определить уровень адренореактивности организма по величене Вадренорецепции мембран эритроцитов у беременных с аритмиями, и изучить взаимосвязь этого показателя со структурно-функциональным состоянием щитовидной железы.

Научная новизна работы:

Впервые изучено функциональное состояние щитовидной железы при физиологически протекающей беременности у практически здоровых беременных и у беременных с нарушением сердечного ритма в динамике в различные сроки гестации. Показано, что беременность способствует увеличению общего объема щитовидной железы, снижению уровня ТТГ без нарушения ее функционального состояния и развития аритмии.

Впервые показано, что развитие аритмий у практически здоровых беременных, обусловлено не нарушением функционального состояния щитовидной железы, а наличием выраженной гиперсимпатикотонии.

Впервые установлена значимая корреляционная взаимосвязь между уровнем адренореактивности и содержанием ТТГ у беременных с аритмиями в Ш триместре гестации (г=0,45, р<0,001, доля объяснимой дисперсии - 25%), и слабая отрицательная корреляция между уровнем адренореактивности организма ф-АРМ) и общим объемом щитовидной железы (г=-0,18, р<0,05, доля объясняемой дисперсии - 3%).

Установлено, что у женщин с нарушением ритма сердца чрезмерная гиперсимпатикотония (|3-АРМ>50 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности, нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока, преждевременное старение и отслойка плаценты, внутриутробная задержка развития плода) и высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов (антенатальная гибель плода).

Практическая значимость:

У беременных с нарушением сердечного ритма без органического поражения сердечно-сосудистой системы и других органов и систем в программу обследование следует включить определение уровня ТТГ и АРМ в каждом триместре беременности.

Беременных с аритмиями и высоким уровнем (3-АРМ(>50 усл.ед) и показателем ТТГ менее 1,5 мЕд/л следует включить в группу риска развития неблагоприятных перинатальных исходов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Физиологически протекающая беременность сопровождается физиологическими изменениями структурно-функционального состояния щитовидной железы, которые не являются причиной нарушений сердечного ритма.

2. Выраженная гиперсимпатикотония в сочетании со снижением уровня ТТГ может способствовать развитию аритмий у беременных без органических изменений сердечно-сосудистой системы и других органов.

3. У беременных с гиперсимпатикотонией и аритмиями высокая вероятность осложненного течения беременности и развития неблагоприятных перинатальных исходов.

Внедрение результатов работы

Полученные в ходе исследования результаты и рекомендации используются в практической работе кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ № 67 Департамента здравоохранения г.Москвы и специализированного родильного дома для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ № 67 Департамента здравоохранения г.Москвы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на XXXI итоговой конференции молодых ученных МГМСУ в 2009г, IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» в 2009г.

Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ, врачей ГКБ № 71 Департамента Здравоохранения г. Москвы 14.03.11 г. После обсуждения диссертация единогласно рекомендована к публичной защите.

Публикации

По представленной работе опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 из них в журнале, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад соискателя

Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 108 пациенток, отчетом о проведении исследования. Автор лично проводила клинический осмотр пациенток для научного исследования, оценку активности симпато-адреналовой системы по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ультразвуковое исследование плода с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока. Активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводила статистическую обработку результатов. В целом личный вклад автора оценен как превышающий 80%.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 33 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 200 источника литературы, из которых 97 - отечественных и 103 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. У беременных без органических изменений со стороны сердечнососудистой системы и других органов и систем регистрируются нарушения ритма сердца, соответствующие 3 функциональному классу и выше по классификации Лауна-Вольфа в модификации Райана - Кена, причиной которых может быть чрезмерная гиперсимпатикотония. Средние величины Р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) у них в 1,5 раза превышали Р-АРМ в группе контроля (55,0 и 33,0 усл.ед. соответственно)

2. В период беременности у практически здоровых женщин отмечается увеличение объема щитовидной железы, снижение уровня ТТГ, увеличение уровня свТ4 не выходящие, вместе с тем, за пределы физиологической нормы и не сопровождающиеся клиническими симптомами гиперфункции щитовидной железы.

3. Повышение уровня свТ4 отражает адекватную профилактику йододефицита в период гестации, который может развиться у женщин с началом беременности, что является проявлением «гестационной гипотироксинемии».

4. Выраженная гиперсимпатикотония (Р-АРМ>50 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором развития осложнений гестационного периода и перинатальных потерь: нарушения плацентации - 53,6%, отслойка нормально расположенной плаценты — 5.4%, преждевременные роды - 22,2%, антенатальная - 1,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным необходимо в динамике исследовать структурно-функциональное состояние щитовидной железы и для профилактики возникновения «гестационной гипотироксинемии» проводить индивидуальную йодную профилактику под контролем уровня свТ4.

2. У беременных с нарушением ритма сердца без органических изменений сердечно-сосудистой системы и других органов необходимо исследовать функциональное состояние симпато-адреналовой системы по величине |3-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ), для выявления групп риска развития сложных нарушений сердечного ритма, возможных осложнений гестационного периода.