Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование осложнений беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железы

На правахрукописи

возовик

Анастасия Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия » Министерства Здравоохранения России на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета, г.Екатеринбург.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Коновалов Вячеслав Иосифович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,профессор

доктор медицинских наук, профессор

Башмакова Надежда Васильевна

Брюхина Елена Владимировна

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Университет дружбы народов, г.Москва.

Защита диссертации состоится « » г. в У* "часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии (г. Челябинск, ул. Воровского,64)

Автореферат разослан« 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

В.Ф.Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья женщины, плода и новорожденного является одной из приоритетных задач государства, что находит свое отражение в государственной программе «Безопасное материнство». При эндокринных заболеваниях у женщин, влияющих на репродуктивную функцию, повышается риск перинатальных заболеваний и потерь. Поэтому исследования особенностей течения беременности, исходов родов и прогнозирование риска для плода и новорожденного при эндокринных заболеваниях матери актуальны. Одними из самых распространенных эндокринопатий являются заболевания щитовидной железы [Щеплягина Л.А., 1997, Мельниченко ГА, 2000]. Кроме факторов, способствующих повышению частоты заболеваний щитовидной железы, беременность сама является фактором, предрасполагающим к нарушению функции щитовидной железы. Проблема йодной недостаточности и нарушение функции щитовидной железы при беременности имеет большое медико-социальное значение в связи с возможностью отклонений в умственном и интеллектуальном развитии детей ^^г D., 1997, Hetzel B.S.,1994].

Актуальность проблемы узлового зоба при беременности определяется прежде всего ролью тиреоидных гормонов в эмбриогенезе и развитии плода [Hetzel B.S.,1994, Кобозева Н.В., 1986], а также трудностью дифференциальной диагностики между раком и узловой трансформацией в щитовидной железе [Mazzafeгi E.L., 1995, Дедов И.И. и соавт., 2001], тем более, что проли-ферирующий эффект плацентарных гормонов провоцирует онкопроцесс. Возможность развития послеоперационного гипотиреоза и трудность в подборе дозы заместительной гормональной терапии, дефекты в организации наблюдения приводят к осложнениям в течение беременности, родов и состоянии новорожденного. Дозировка заместительной гормональной терапии у беременных и профилактика осложнений при беременности недостаточно четко разработаны.

Кроме того, показания для оперативного лечения во время беременности, особенности течения беременности при узловом зобе без оперативного лечения в сравнении с течением беременности у оперированных по поводу узлового зоба беременных мало изучены. Также требуют изучения характер фетоплацентарных нарушений, исходы для плода и новорожденного при консервативном и оперативном лечении узлового зоба и ведение беременности и родов у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы, особенно в Уральском регионе, который является эндемичным по тиреоидной патологии и дефициту йода.

Таким образом, изучение течения беременности при консервативном и оперативном лечении узлового зоба, а также адекватная коррекция послеоперационного гипотиреоза, являются актуальными для научных исследований

и, прежде всего, для разработки тактики ведения беременности и родов у женщин, профилактики осложнений у плода и новорожденного.

Цель работы. Разработать рекомендации по прогнозированию осложнений беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железы и профилактике осложнений для матери, плода и новорожденного.

Задачи исследования.

1. Исследовать особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы.

2. Оценить состояние фетоплацентарной системы и перинатальные исходы при узловых образованиях щитовидной железы.

3. Охарактеризовать морфо-функциональное состояние узловых образований щитовидной железы у беременных.

4. Рассчитать диагностические индексы для прогноза и обоснования способа родоразрешения.

Научная новизна работы. Изучены особенности течения беременности и родов при консервативном и оперативном лечении узловых образований щитовидной железы во время наблюдаемой беременности. Установлено, что оперативное лечение узлового зоба при беременности и адекватно компенсированный гипотиреоз не влияют на исход родов и послеродовый период по сравнению с консервативным ведением зоба при беременности. Впервые выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем тиреотропного гормона в крови беременной и прогнозом развития слабости родовой деятельности при узловых образованиях щитовидной железы. Выяснено, что у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы частота операции кесарева сечения выше по сравнению со здоровыми беременными в три раза. На основании полученных результатов впервые разработана методика вычисления диагностических индексов для определения показаний к оперативному родоразрешению и прогнозированию развития слабости родовой деятельности у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены рекомендации по тактике ведения беременности и родов при узловых образованиях щитовидной железы. Разработан алгоритм ведения беременности у женщин с узловыми образованиями щитовидной железы, способствующий снижению осложнений беременности и родов, улучшению исходов для плода и новорожденного. Разработаны способы определения показаний к оперативному родоразрешению с помощью вычисления диагностических индексов у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы. Получена приоритетная справка на изобретение №2004112413 от 22 апреля 2004 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У беременных с узловыми образованиями щитовидной железы выявлена повышенная частота осложнений беременности и родов: угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз различной степени тяжести, анемия беременных.

2. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы развивается в три раза чаще, чем в контрольной группе, что влияет на адаптацию новорожденного.

3. У новорожденных, родившихся от матерей с узловыми образованиями щитовидной железы по сравнению с новорожденными у здоровых беременных, наблюдается достоверно большее число осложнений периода новорожденности: гипоксия различной степени тяжести, гипербилиру-бинемия, анемия, поражение центральной нервной системы, кардиопа-тия.

4. У беременных с узловыми образованиями щитовидной железы наиболее часто встречается узловой в разной степени пролиферирующий зоб (73%), что соответствует частоте встречаемости в общей популяции. Гипотиреоз у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы является субклиническим.

5. Для определения показаний к оперативному родоразрешению у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы и прогнозированию развития слабости родовой деятельности разработана методика вычисления диагностических индексов.

Внедрение результатов работы. Разработанные рекомендации, алгоритм ведения беременности при узловых образованиях щитовидной железы, методика определения показаний для оперативного родоразрешения внедрены в работу службы родовспоможения г.Екатеринбурга, Городского эндокринологического центра, специализированного родильного дома МУ ГКБ №40 по оказанию неотложной помощи беременным с эндокринной патологией. Результаты работы используются в учебном процессе у студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета УГМА и кафедре внутренних болезней № 1 УГМА с курсом эндокринологии. Получена приоритетная справка на изобретение №2004112413 от 22 апреля 2004 года.

Апробация работы. Основные материалы доложены и обсуждены на научно-практической конференции акушеров-гинекологов, эндокринологов и терапевтов женских консультаций «Дисфункция щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщины» (23 ноября 2000, г.Екатеринбург), 1-ой Уральской региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (28 мая 2003, г.Екатеринбург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них - 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 20 рисунками, 2 схемами, количественные данные представлены в 33 таблицах. Указатель литературы включает 258 работ, из них 115 отечественных и 143 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 159 беременных: I группа (п=52) - беременные, прооперированные по поводу узлового образования щитовидной железы во время наблюдаемой беременности, II группа (п=57) - беременные, лечившиеся по поводу узлового зоба при беременности консервативно. Контрольную группу составили 50 практически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью (1в группа по ВОЗ). Обследование всех беременных проводили согласно «Отраслевым стандартам объемов исследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии». При необходимости беременных консультировали врачи: терапевт, окулист, невропатолог. В изучаемых группах все женщины были сопоставимы по сроку беременности, возрасту, сопутствующей патологии, паритету, акушерскому и гинекологическому анамнезу. При изучении особенностей менструальной функции выяснилось, что по времени становления менархе между группами различия не было - у 88% пациенток менархе наступило в возрасте от 11 до 14 лет включительно, средний возраст менархе составил в контрольной группе - 13,1 года, в 1 группе - 13,5 лет и во второй группе - 13,6 года. Достоверных различий в перенесенной соматической и гинекологической патологии (исключая основное заболевание) между группалш выявлено не было.

Таким образом, го выше приведенного становится очевидно, что данные группы являются сопоставимыми и что проведение дальнейшего сравнения правомочно.

Обследование и лечение беременных проводилось на базе отделений патологии беременных, операционно-родового блока, 5-го хирургического отделения МУ ГКБ №40, онкологическом центре г.Екатеринбурга. Внегоспи-тальньш этап осуществлялся в Городском эндокринологическом центре на базе ГКБ №40 и в женских консультациях г.Екатеринбурга. Лабораторная часть выполнялась в клинической, эндокринологической лабораториях ГКБ №40, Городском диагностическом центре, Центре лабораторной диагностики болезней матери и ребенка, ОПАБ, ЦНИЛ г.Екатеринбурга.

Обследование пациенток начиналось с целенаправленного сбора анамнеза, при этом прицельно выяснялось наличие факторов риска онкологического заболевания ЩЖ, в том числе наличие узлового зоба у родственников,

медуллярного рака в семье, предшествующего облучения головы и шеи, проживание в условиях природного йодного дефицита.

Оценка общесоматического статуса основывалась на данных клинического осмотра, общепринятых лабораторных анализов и функциональных исследований (общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, динамическое измерение артериального давления, электрокардиография). При наличии сопутствующей экст-рагенитальной патологии больные консультировались специалистами (терапевтом, урологом, окулистом, невропатологом), и у них расширялся объем необходимых лабораторных исследований.

Беременные с выявленным узловым зобом были обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при данном заболевании: клинические (сбор жалоб и анамнеза, пальпация ЩЖ), лабораторно-инструментальные (УЗИ ЩЖ, тонкоигольная пункционная биопсия, определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, интраоперационное и плановое морфологическое исследование препарата ЩЖ.УЗИ ЩЖ проводилось с помощью аппарата Aloka - 630 (регистрационный № 738103М), Япония, с линейным датчиком 7,5 мГц. Объем ЩЖ рассчитывался по формуле J. Brunn at al. (1981 г.). Для оценки размеров ЩЖ использовалась классификация, рекомендованная ВОЗ (1994 г.).

Уровень свободного является основным аналитическим параметром, дающим более четкое представление о функции ЩЖ, чем уровни Т3. Свободный Т4 (СТ4) является более надежным параметром, чем уровень общего Т4, так как только свободная форма гормона является биологически активной. Уровень определяли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих диагностических наборов.

Определение тиреотропного гормона (ТТГ) является основным методом для диагностики заболеваний ЩЖ. Исследование уровня ТТГ проводилось всем больным для определения функционирования ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) определяли в сыворотке крови методом усиленной люминисцен-щш (улырачувствительный «Амерлайт»),

Тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ) с последующим цитологическим исследованием пунктатов является единственным дооперацинным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических признаков образования в ЩЖ. Цитологическое исследование полученных пунктатов проводилось для выявления характерных морфологических признаков того или иного узлового образования ЩЖ. Данные цитограмм ЩЖ, полученные при ТПБ, окрашивали по ван-Гизону и гематоксилином и эозином. Итогом обследования щитовидной железы в 90% случаев является клинико-морфологический диагноз, который определяет всю дальнейшую тактику врача.

Оценка состояния фетоплацентарного комплекса основывалась на данных ультразвукового исследования, доплеромстрии, кардиотахографического исследования плода в динамике, уровня ТБГ в сыворотке крови беременной.

Ультразвуковое исследование проводилось в течение беременности неоднократно с помощью аппарата УЗИ - AU5 (Италия): в 12-14 недель беременности - при наличии клинических показаний, в 22 - 23 недели и в 32 -33 недели гестации. В 3 триместре УЗИ сочетали с доплерометрическим исследованием, что позволяло оценить маточно-плацентарный и плодовый кровоток. В нашей работе исследования выполнялись на аппарате AU5 с блоком для доплерометрии. При необходимости проводилась предварительная визуализация и локализация объекта исследования (пуповина, маточные артерии). Доплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода выполнялась на ультразвуковом приборе AU5 с блоком для доплерометрии. При анализе доп-лерометрических кривых рассчитывались систолодиастлический коэффициент (СДО), индекс сосудистой резистентности (ИРС).

Применение наружной кардиотокографии (КТГ) позволяет проводить непрерывное наблюдение за сердечной деятельностью плода длительное время. Кардиомониторнос наблюдение за состоянием плода осуществлялось с помощью акушерского компьютерного монитора МАК-01-«Ч» (г.Челябинск), регистрационный №1377341. При расшифровке КТГ использовали балльную шкалу оценки по W. Fisher и соавторам [1973 г.]. В процессе родов регистрация сердечной деятельности плода производилась с помощью фетального монитора FM-6 Sonicaid Oxford (Англия), регистрационный №01375413.

Трофобластический глобулин (ТБГ) определяли иммунодиффузным методом.

Гистологическому исследованию подвергали все плаценты и препараты ЩЖ, полученные в ходе оперативного вмешательства, если таковое проводилось.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Microstat» и «Exel». Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, стандартной ошибки среднего, коэффициентов корреляции. Результаты исследований представлены в виде данных итоговой статистики: где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различий определялась по парному критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

При вычислении диагностических индексов для прогнозирования осложнений в родах у женщин с УОЩЖ и выбора метода родоразрешения, а также для прогнозирования целесообразности операции на щитовидной железе во время беременности мы применили математические методы распознавания образов и дискриминантный анализ.

Все результаты математического анализа получены на основе данных, подготовленных в Ур НИИ ОММ. Для построения диагностирующего прави-

ла по предложенной выборке были привлечены математические методы распознавания образов, реализованные в пакетах «8ТЛТО&ЛРИ», «КВАЗАР», «КВАЗАР-ПЛЮС».

Качество прогноза подтверждено методами сравнения с контрольной выборкой и скользящего экзамена, когда из обучающей выборки последовательно исключаются вектора признаков, на оставшихся данных формируется решающее правило прогноза, а его качество проверяется подстановкой исключенного вектора.

Результаты и их обсуждение. Успешное вынашивание беременности у женщин с эндокринной патологией является актуальным вопросом в современном акушерстве. Заболевания щитовидной железы - одни из самых распространенных эндокринопатий у беременных, особенно в Уральском регионе, являющемся эндемичным по зобу и недостаточности йода. Также изменение характера питания за последние 10 лет, ухудшение экологической и радиологической обстановки способствуют повышению частоты заболеваний щитовидной железы. На фоне имеющейся тиреоидной патологии беременность по нашим данным осложняется развитием гестоза, фетоплацентарной недостаточности, анемии.

Начиная с ранних сроков гестации, беременные с нетоксическим йоддефицитным узловым зобом представляют собой группу высокого риска по невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности. По нашим данным угроза прерывания беременности была диагностирована у 42,3% в I группе (пациентки, оперированные по поводу узлового зоба во время наблюдаемой беременности) и у 56,1% во II исследуемой группе (пациентки, у которых узловой зоб был лечен консервативно во время наблюдаемой беременности). В контрольной группе этот показатель соответствовал 10,0%. Значит, частота угрозы прерывания беременности у женщин с УОЩЖ была в 4-5 раз выше, чем у женщин в контрольной группе. Для профилактики угрозы прерывания беременности после операции на щитовидной железе мы применяли у пациенток I группы препарат «Утрожестан» в дозе 300 мкг/сутки 10 дней с выраженным положительным эффектом. Ни одна беременность не закончилась самопроизвольным выкидышем.

Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у 76,9% в I группе и у 57,9% во II группе. Объективным подтверждением внутриутробной гипоксии плода при УОЩЖ является снижение ТБГ, начальные признаки нарушения кровотока при доплерометрическом исследовании, изменения структуры плаценты, гипотрофия плода, выявляемые при ультразвуковом исследовании. Для лечения ФПН мы использовали препараты «Актовегин» (5,0 на 10% растворе глюкозы 200,0 - в/в капельно №5-7) и «Гинипрал» (2,0 на 0,9% физиологическом растворе - в/в капельно №3-5) у всех беременных с положительным эффектом.

Роды при УОЩЖ осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием слабости родовых сил, повышением частоты операции

кесарева сечения в три раза по сравнению с контрольной группой. Необходимо своевременное прогнозирование осложнений беременности, их профилактика и лечение. Также необходимо своевременно выбрать оптимальный способ родоразрешения, учитывая состояние внутриутробного плода. У новорожденных от матерей с УОЩЖ наблюдаются осложнения периода новорож-денности: гипоксия различной степени тяжести, гипербилирубинемия у 59,6% детей в 1 группе и у 70,2% во II группе, анемия 1-2 степени тяжести у 11,5% детей в 1 группе и у 14,0% во II группе, кардиопатия у 7,7% новорожденных в 1 группе и у 12,3% во II группе, поражение центральной нервной системы у 33,0% детей, морфо-функциональная незрелость у 13,5% детей в 1 группе и у 15,8% во П группе, что требует комплексного лечения и наблюдения.

Следовательно, беременность и роды при узловых образованиях щитовидной железы имеют больший процент осложнении по сравнению со здоровыми беременными, что требует индивидуального прогнозирования осложнений беременности и родов, профилактики недонашивания, синдрома внутриутробной задержки развития плода, своевременной диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности.

Таким образом, учитывая полученные нами результаты и данные современных исследователей, можно сформулировать следующее единое представление о влиянии узловых образований щитовидной железы на течение беременности, родов и состояние новорожденного [см. схему 1].

Узловые образования щитовидной железы

±

Функциональная недостаточность щитовидной железы

I Тироксин

1_

Рецегггорный аппарат органов-мишснсй (р1-адр., норадр., ангиотензин I и ангиотензин II рецепторы, барорецспторы сердца)

Гладкие мышцы матки Эндотелий сосудов Почки Надпочечники Мозг Сердце Костный мозг Плацента

Гестоз, преэклампсия Фетогпаце1 тарная недостаточность Ане мия Гипоксия плода

Нарушения адаптации новорожденного

Схема 1. Влияние узловых образований щитовидной железы на течение беременности, родов и новорожденного

Полученные результаты являются обоснованием определения прогностических индексов, необходимых для прогнозирования осложнений беременности и родов у пациенток с УОЩЖ, их своевременной профилактики и выбора оптимального метода родоразрешения.

Мы сравнили первую и вторую группы по всем признакам и нашли, что информативными явились признаки, представленные в таблице 1.

Вероятность правильной классификации: чувствительность метода составила при этом 81%, специфичность - 95%, эффективность - 89%.

Таблица 1

Информативные признаки, по которым имеются _отличия группы I от группы П._

Признак Группа I М+т ГруппаП М+тп Р (уровень значимости)

Компенсированный гипотиреоз 0,51+0,069 0,05+0,029 0,71

Субкочпенсированный гипотиреоз 0,17±0,050 0,05+0,029 0,40

Диаметр узла в шит. железе 2,70+0,169 1,63+0,135 0,39

ттг 3,53+1,260 1.46+0,110 0,36

Доза L- тироксина 50 мкг/сутки 0,46+0,069 0,28+0,060 0,34

Беременность по счету 3,00+0,276 2,40+0,185 0,25

Рак шитовклной железы 0,15+0,050 0.04+0,020 0,19

Доза L-тироксина 125 мкг/сутки 0,08+0,037 0 0,08

Эутиреоз 0,13^,047 0,65+0,064 -0,20

Внутриутробная интоксикация 0,15+0,050 0,35+0,064 -0,30

Из изложенного выше можно сделать вывод, что первая группа достоверно отличалась от второй группы: различной степенью компенсации гипотиреоза. В 1 группе у 87% наблюдался послеоперационный гипотиреоз разной степени компенсации, эутиреоз - у 13%. Во 2 группе был выше процент эутиреоидного состояния (65%), так как не проводилась операция на ЩЖ, гипотиреоз был у 35%.

Далее, мы применили дискриминантный анализ и вычислили диагностический индекс Е, определяющий прогноз оперативного лечения щитовидной железы при наблюдаемой беременности, то есть, если 5>0, показано оперативное лечение УОЩЖ, а если то можно беременную не оперировать, а лечить УОЩЖ консервативно. На основе проведенных нами вычислений мы получили следующий диагностический индекс по формуле: = ОЛ5*К140,71*К2+0,46*КЗ+1>84*К4+1,31*К5-0,48*К6-К))65*К7-Н),06,,'К8-К),35 *К9-1,9, где К1 - беременность по счету, К2 - суточная доза L-тироксина 50 мкг/сутки, КЗ - суточная доза L-тироксина 125 мкг/сутки, К4 - компенсированный гипотиреоз, К5 - субкомпенсированный гипотиреоз, Кб - эутиреоз, К7 - рак щитовидной железы, К8 - уровень ТТГ в крови беременной в 36 недель беременности (мЕд/л), К9 - диаметр узла щитовидной железы (в см).

В этот диагностический индекс нужно вместо числовых словосочетаний (например, субкомпенсированный гипотиреоз) подставить 0- если данного

признака нет, или 1 - признак есть. Проведя вычисления для каждой конкретной больной, можно прогнозировать необходимость оперативного лечения щитовидной железы при беременности. Затем мы выявили наиболее информативные признаки, по которым имеются различия у пациенток в 1 группе по факту проведения операции кесарева сечения. То есть, мы сравнили по всем интересующим нас признакам женщин, которым было проведено кесарево сечение, с теми, которые родили через естественные родовые пути. Их было одинаковое количество - 26 человек. Все информативные признаки мы занесли в таблицу 2.

Таблица 2

Информативные признаки для прогнозирования проведения операции

кесарева сечения в первой группе

Признак Кесарево сечение М+т Роды через естес. родовые пути М+т Р(уровень значимости)

Синдром двигательных расстройств у новорожденного 0,65+0,084 0,12+0,063 0,62

Вес женщины 78,90+3,140 70,90±2,000 0,42

Рак щитовидной железы (гистология) 0,27+0,089 0,08+0,053 -0,09

Узловой коллоидный пролифери-рующий зоб (гистологически) - 0,19±0,078 0,58+0,098 -0,19

Гипоксия легкой степени у новорожденного 0,23+0,084 0,69+0,092 -0,24

Разрыв шейки матки в ролах 0 0,35±0,095 -0,27

Разрыв влагалища в родах 0 0,23+0,082 -0,32

Быстрые роды 0 0,30+0,092 -0,40

Оценка по Апгар на 1 минуте 5,38+0,270 6,62+0,147 -0,45

Уровень корреляции составил 0,84.Чувствительность метода составила 96%, специфичность - 92%, эффективность - 94%

Таблица 3

Информативные признаки в I группе для прогнозирования кесарева сечения в зависимости от морфологического исследования щитовидной

железы

Признак Кесарево сечение М+т Роды через ест. род. пути, М+т Р(уровень значимости)

Узловой коллоидный пролиферирующий зоб 0,19+0,078 0,58+0,098 0,85

Рак щитовидной железы 0,27+0,089 0,08+0,053 -0,33

На основании анализа морфологического исследования щитовидной железы у беременных в 1 группе и вероятности проведения кесарева сечения можно сделать вывод о том, что при морфологическом диагнозе - узловой коллоидный пролиферирующий зоб, операция кесарева сечения не показана. А наличие в узле рака является показанием к кесареву сечению. Чувствитель-

12

ность метода при этом составила 81%. Эффективность для раковой трансформации узлов составила 70%. Для коллоидных узлов - чувствительность -57,7%, специфичность - 81%, эффективность - 70%. Данные представлены в таблице 3.

Диагностический индекс: 2= 1,87*К1 - 0,882*К2 - 0,567, где

К1 - узловой коллоидный пролиферирующий зоб, К2 - рак щитовидной железы.

Если Е>0, то показаний к кесареву сечению нет. Если Е<0, показано кесарево сечение.

Затем мы рассчитали диагностический индекс для прогнозирования кесарева сечения в первой группе.

£ = - 0,036*К1+0,94*К2 - 0,78*КЗ+1,55*К4 - 0,33*К5+2,05, где

К1 - вес женщины (в кг), К2 -дородовое излитое околоплодных вод, КЗ - родоусиление окситоцином, К4 - узловой коллоидный пролиферирующий зоб, К5 - рак щитовидной железы.

Если то кесарево сечение не показано. Если то необходимо произвести кесарево сечение. Чувствительность метода - 69%, специфичность - 69%, эффективность - 69%.

Таблица 4

Информативные признаки для прогнозирования операции кесарева сечения в родах у беременных в первой группе

Признак Кесарево сечение М±ш Роды через ест. род. пути, М+т Р (уровень значимости)

Вес женщины 78,04+2,370 71,53±1,680 -0,49

Дородовое юлитие околоплодных вод 0,57+0,200 0,20+0,060 0,41

Родоусиление окситоциноч 0,86+0,150 0 -0,25

Узловой коллоидный пролиферирующий зоб 0,19+0,078 0,58+0,098 0,70

Рак щитовидной железы 0,27+0,089 0,08+0,053 ■0,12

Проанализировав рейтинг информационных признаков по слабости родовой деятельности в 1 группе, мы получили первый вариант диагностического индекса для прогнозирования слабости родовой деятельности в 1 группе. Корреляция составила между признаками 0,97. Данные приведены в таблице 4.1. Вероятность правильной классификации при этом составила 100%, чувствительность метода - 100%, специфичность - 100%, эффективность -100%. Диагностический индекс для прогнозирования слабости родовой деятельности у прооперированных по поводу узлового зоба беременных выглядит следующим образом: £ = -0,087*К1+11,62*К2+0,17*КЗ+0,13*К4 0,18*К5 -1,5, где

К1 - дородовое излитие околоплодных вод, К2 - родоусиление оксито-цином, КЗ - аденома щитовидной железы, К4 - уровень ТТГ в крови беременной в 36 недель беременности (мЕд/л), К5 - диаметр узла (в см)

Далее, мы упростили диагностический индекс, и оставили наиболее информативные признаки, получилось еще два варианта диагностического индекса для прогнозирования слабости родовой деятельности в 1 группе.

Чувствительность метода - 84%, специфичность - 71%, эффективность -83%.

Вариант 1.

Таблица 4.1

Информативные признаки по слабости родовой деятельности в 1 группе

признак Нет слабости (п=45), М+т Слабость родовых сил (п=7), М+т Р (уровень значимости)

Родоусиление окситовином 0 0,86+0,150 1,52

ТТГ в крови 2,65+0,980 4,63±0,960 1,16

Синдром двигательных расстройств у новорожденного 0,33+0,070 0,71+0,190 0Д4

Аденома щитовидной железы (гистология) 0,07+0,040 0,29+0,190 0,05

Дородовое излитне околоплодных вод 0,20+0,06 0,57+0,200 -0,04

Перекошенность 0 0,29±0,190 -0,05

Диаметр узла в щитовидной железе 2,57+0,170 3,57±0,570 -0,21

Диагностический индекс: Е= -0,5*К1+1,76*К2-Н),07*КЗ+0,49*К4 - 1,53,

где: К1 - узловой коллоидный пролиферирующий зоб, К2 - аденома щитовидной железы, КЗ - уровень ТТГ в 36 недель беременности (в мЕд/л), К4 -диаметр узла щитовидной железы (см). То есть, если 2Х), то слабость будет наблюдаться у данной пациентки, если Е<0, слабости родовой деятельности не будет (таблица 4.2).

Затем, мы вычислили диагностический индекс для прогнозирования слабости родовой деятельности на основании уровня ТТГ в крови беременной и диаметра узла щитовидной железы.

Вариант 2.

Таблица 4.2.

Информативные признаки для прогнозирования слабости _родовой деятельности в I группе_

Признак

Наличие слабости М+т

Р (уровень значимости)

УроЕень ТТГ в крови

4,63+0,960

0,58

Диаметр узла в щитовидной железе

3,57+0,570

0,58

Аденома щитовидной железы (гистологически)

0,29+0,190

0,51

Узловой коллоидный пролифери-рующий зоб_

0,19+0,078

-0,24

Чувствительность - 78%, специфичность - 71%, эффективность - 77%. Диагностический индекс: Е=0,0789*К1+0,659*К2-2,059,

где К1 -уровень ТТГ (мЕд/л), К2 - диаметр узла (см). Если 2Х), то вероятно развитие слабости родовой деятельности в родах. Если то слабости родовой деятельности не будет.

Вариант 3.

Таблица 4.3.

Информативные признаки для прогнозирования слабости родовой деятельности у беременных в I группе

Вычислим диагностический индекс для прогнозирования операции кесарева сечения у беременных во второй группе. Для этого определим наиболее информативные признаки - представлены в таблице 5.

Чувствительность составила 81%, специфичность - 76%, эффективность - 93%.

Таблица 5

Информативные признаки для прогнозирования операции кесарева се-

чения у беременных во второй группе

Признак Роды через ест. род. пути, М+т Кесарево сечение М+т Р(уровень значимости)

Гипотрофия плода (по УЗ И) 0 0,20+0,080 0,68

Диаметр узла в щитовидной железе 1,32+0,150 2,02+0,210 0,50

Нарушение ЭКГ 0,44+0,090 0,68+0,090 0,39

Вес женщины 71,53+1,680 78,04+2,370 0.35

Уровень ТТГ 1,22+0,090 1,76+0,210 0,32

Обвитие пуповины (по УЗИ) 0,41+0,080 0,16+0,070 -0,22

Диагностический индекс для прогнозирования кесарева сечения во второй группе: 1= 0,03*К1- 0,48*К2 -Ю,79*КЗ + 2,54*К4 + 0,39*К5 + 0,52* -

4,38, где:

К1 - вес женщины (кг), К2 - обвитие пуповины, КЗ - нарушение ЭКГ, К4 - гипотрофия плода, К5 - уровень ТТГ (мЕд/л), Кб - диаметр узла (см).

Если то кесарево сечение не показано. Если то кесарево сечение показано.

Вычислим диагностический индекс для прогнозирования развития слабости родовой деятельности у беременных второй группы:

I = 0,014*К1-0,39*К2 + 4,073*КЗ+ 0,87*К4- 0,096*К5-0,23*К6 +0,41* К7+0,075*К8 -0,007*К9 -0,017* КЮ-2,42, где

Таблица 6

Информативные признаки для прогнозирования слабости _родовой деятельности во 2 группе_

Признак

Наличие слабости М+т

Нет слабости М+т

Р (уровень значимости)

Родоусиление окситоцином

1,0±0

0,06+0,040

0,92

Дородовое излитие вод

0,80+0,13

0,17+0.060

0,39

L-тироксин ЮОмкг/супси

0,70+0,150

0,17+0,060

0,35

Расширение МВП в плаценте на УЗИ

0,50+0,170

0,19+0,060

0,17

Вес женщины

80,92+2,820

72,99+1,600

0,15

Уровень ТТГ

2,12+0,410

1,32+0,090

0,06

Уровень СТ<

9,43+0,700

11,43+0,330

-0,02

Диаметр узла в щитовидной железе _

2,34+0,290

1,48+0,140

-0,02

Субклинический гипотиреоз

0,20+0,130

0,02+0,02

-0,02

Синдром двигательных расстройств у новорожденного

0,60+0,160

0,30+0,070

-0,11

Обвнтие пуповины

0,36±0,070

-0,17

К1 - вес женщины (кг), К2 - обвитие пуповины по УЗИ, КЗ - дородовое излитие вод, К4 - Ь-тироксин ЮОмкг/сутки, К5 - субкомпенсированный гипотиреоз, К6 - синдром двигательных расстройств, К7 - расширение МВП на УЗИ, К8 - уровень ТТГ (мЕд/л), К9 - уровень СТ4(пмоль/л), К10 - диаметр узла (см).

Если 5Х), то вероятно развитие слабости родовой деятельности в родах. Если то слабости родовой деятельности не будет.

Чувствительность метода составила 94%, специфичность - 100%, эффективность - 95%.

После упрощения вычисления диагностического индекса, мы выбрали наиболее информативные признаки и получили еще два варианта диагностического индекса для прогнозирования слабости родовой деятельности во второй группе.

Вариант 1.

Таблица 6.1.

Информативные признаки для прогнозирования слабости _родовой деятельности во 2 группе_

Признак Наличие слабости М+ш Р (уровень значимости)

^тироксин 100 м кг/сутки 0,70+0,150 0,64

Диаметр узла 2,34+0,290 0,47

Уровень 111' 2,12+0.410 0,28

Уровень CT» 9,43+0,700 -0,18

Чувствительность составила 79%, специфичность - 70%, эффективность -77%.

Диагностический индекс: £=1,6*К1 + 0,36*K2-0,08*K3+0,49*K4 -0,87,

где

К1 - доза Ь-тироксина 100 мкг/сутки, К2 - уровень ТТГ (мЕд/л), КЗ -уровень СТ4 (пмоль/л), К4 - диаметр узла в щитовидной железе (см).

Если £>0, то вероятно развитие слабости родовой деятельности в родах. Если 2<0, то слабости родовой деятельности не будет.

Вариант 2.

Таблица 6.2.

Информативные признаки для прогнозирования слабости

Признак Наличие слабости, М+т Р (уровень значимости)

L-тироксин 100 мкг/сутки 0,70+0,150 0,57

Диаметр узла 2.34+0,290 0,45

Расширение МВП на УЗИ 0,50+0,170 0,42

Уровень ТТГ 2,12+0,410 0,22

Уровень СТ< 9.43+0,700 -0,22

Чувствительность - 81%, специфичность - 80%, эффективность - 81%. Диагностический индекс: 1= 1,44*К1+1*К2+0,27*Ю-0,1#К4+0,47*К5-

0.7. где:

К1 - доза Ь- тироксина 100 мкг/сутки, К2 - расширение МВП по УЗИ, КЗ - уровень ТТГ в крови пациентки в 36 недель беременности (мЕд/л), К4 -уровень СТ4 (пмоль/л), К5 - диаметр узла в щитовидной железе (см).

Если 5Х), то вероятно развитие слабости родовой деятельности в родах. Если то слабости родовой деятельности не будет.

Таким образом, проведя необходимые математические вычисления, можно с достоверностью (95%): 1) определить необходимость оперативного лечения узлового зоба при беременности или возможность ведения зоба консервативно, 2)прогнозировать метод родоразрешения: проведение операции кесарева сечения или возможность родоразрешения через естественные родовые пути.

Исходя из обоснованных нами основных принципов ведения и лечения женщин с узловыми образованиями щитовидной железы, мы рекомендуем разработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий [схема 2]:

1. Консультация эндокринолога беременной при первой явке для выявления наличия патологии щитовидной железы.

2. При выявленных узловых образованиях щитовидной железы - обследование ЩЖ беременной (ТТГ, СТ4, пункционная биопсия, УЗИ ЩЖ)

3. Оперативное лечение зоба выполняется по показаниям в 22-26 недель беременности, после чего необходима обязательная профилактика недонашивания препаратом Утрожестан 10 дней (1 капсула 2-3 раза в день) в послеоперационном периоде. Выделение беременных с узловыми образованиями щитовидной железы в группу риска по развитию ФПН, недонашивания беременности, гестоза, анемии.

Схема 2. Алгоритм тактики ведения беременности и родов у женщин с УОЩЖ

4. До операции на ЩЖ и после нее следует проводить комплексную оценку состояния плода (УЗИ, КТГ, доплерометрия, ТБГ в крови беременной); профилактику фетоплацентарной недостаточности и преждевременного прерывания беременности препаратами Актовегин и Гинипрал.

5. Госпитализация в отделение патологии беременности в критические сроки беременности (12, 20,28,32 недели) и по показаниям.

6. После проведения операции на ЩЖ показано назначение всем беременным Ь-тироксина с контролем ТТГ один раз в месяц для подбора оптимальной дозы препарата.

При консервативной тактике ведения узловых образований щитовидной железы у беременных также контроль ТТГ и при необходимости СТ4 в динамике, назначение Ь- тироксина.

Беременным с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо рекомендовать назначение препаратов йода на протяжении всей гес-тации и лактации в дозе 200 мкг/сутки.

7. Показана дородовая госпитализация в специализированный роддом по эндокринной патологии за две недели до родов. При выборе метода ро-доразрешения рекомендуется пользоваться вычислением разработанных нами диагностических индексов.

8. В родах необходимо проводить профилактику слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения.

Новорожденные от матерей с УОЩЖ должны быть осмотрены эндокринологом, рекомендуется проведение ЭКГ и ОАК всем новорожденным для исключения кардиопатии и анемии.

ВЫВОДЫ

1. В отличии от здоровых беременных, особенностью течения беременности у пациенток с узловыми образованиями щитовидной железы является увеличение частоты осложнений беременности (угроза прерывания в 4-5 раза, гестоз в 3 раза, анемия в 3-4 раза), а роды, в первую очередь осложняются слабостью родовой деятельности и появлением сочетанных показаний к оперативному родоразрешению (соответственно в 6 и в 3 раза чаще).

2. Для состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы характерно развитие фетопла-центарной недостаточности (в 4 раза (р< 0,001)чаще по сравнению со здоровыми беременными), что обусловило высокую частоту осложнений периода новорожденности. Гипербилирубинемия, анемия и синдром двигательных расстройств наблюдались у новорожденных от матерей с узловыми образованиями щитовидной железы в 3-4 раза чаще по сравнению с новорожденными от здоровых женщин.

3. У обследованного нами контингента беременных с узловыми образованиями щитовидной железы преобладал узловой коллоидный проли-

ферирующий зоб (73%) и рак щитовидной железы (21%) на фоне субклинического гипотиреоза (51,9%).

4. Рассчитанные нами диагностические индексы позволяют быстро и достоверно прогнозировать оптимальный метод родоразрешения у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту узловых образований щитовидной железы и эндемичность данного заболевания в Уральском регионе, всем беременным в I триместре необходима консультация эндокринолога для исключения патологии щитовидной железы.

2. При беременности рак щитовидной железы встречается в два раза чаще, чем в общей популяции, поэтому беременные с узловыми образованиями щитовидной железы составляют группу высокого риска по злокачественным образованиям щитовидной железы.

3. Все беременные с узловыми образованиями щитовидной железы должны быть выделены в группу высокого риска по развитию осложнений беременности и родов (гестоз, угроза прерывания беременности, анемия, фетоплацентарная недостаточность).

4. Для определения показаний к оперативному лечению узлового зоба мы предлагаем использование диагностических индексов.

5. После операции на щитовидной железе у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо проведение профилактики недонашивания с помощью препаратов, содержащих натуральный прогестерон.

6. Для выбора метода оптимального родоразрешения у беременных с узловыми образованиями щитовидной железы рекомендуется использование диагностических индексов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Возовик А.В. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с нетоксическим йоддефицитным узловым зобом / Во-зовик А.В., Коновалов В.И. //Материалы III Российского Форума «Мать и дитя». -М., 2001. - С.30-32.

2. Возовик А.В. Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с нетоксическим узловым зобом / Возовик А.В., Коновалов В.И., Васьков В.М. //Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию городского эндокринологического центра. - Екатеринбург, 2001. -С. 66-70.

3. Возовик А.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с не-оперированным нетоксическим узловым зобом / Возовик А.В., Коновалов В.И. // Материалы всероссийской научно-практической конференции

«Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь». - Екатеринбург, 2001. - С. 22-25.

4. Возовик А.В. Морфологическая характеристика узловой патологии щитовидной железы у беременных. Особенности течения беременности и родов / Возовик А.В., Коновалов В.И., Васьков В.М. //Материалы 4 Российского Форума «Мать и дитя». - М, 2002. - С. 223-225.

5. Возовик А.В. Влияние функционального состояния щитовидной железы у женщин с нетоксическим узловым зобом на исходы беременности / Возо-вик А.В. //Вестник УГМА. - Екатеринбург, 2003 - №12. - С. 87-89.

6. Возовик А.В. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у беременных с нетоксическим узловым зобом / Возовик А.В. //Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 44-45.

7. Возовик А.В. Исходы беременности у женщин с нетоксическим йоддефи-цитным узловым зобом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / Возовик А.В.//Материалы первой Уральской региональной научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения». - Екатеринбург, 2003. - С. 65-69.

8. Возовик А.В. Особенности морфологии щитовидной железы у беременных с нетоксическим узловым зобом / Возовик А.В., Коновалов В.И. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». - Екатеринбург, 2003. - С. 131-134.

Выражаю огромную признательность и безграничную благодарность доценту кафедры внутренних болезней №1 УГМА, к.м.н. Васькову В.М. и д.м.н. МазуровуА.Д. за помощь и поддержку при написании диссертации, а также моим родителям за веру в меня.

ЛР №020452 от 04.03.1997г. (продлена) Министерства РФ по печати

Подписано в печать 11.05.2004г. Формат 60x84 Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № _128_. Отпечатано в типографии УГМА, ул. Репина, 3. Тел/факс 231-42-64

Направахрукописи

возовик

Анастасия Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2004

»13575