Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Структурно-функциональная оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при механической черепно-челюстно-лицевой травме (на модели г. Воронежа)

На правах рукописи

КОРЖ ГЕННАДИЙ МИХАЙЛОВИЧ

СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЧЕРЕПНО - ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ТРАВМЕ (НА МОДЕЛИ г.ВОРОНЕЖА)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

/I

Воронеж - 2005

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и чслюсшо лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Коротких Николай Григорьевич

Лимберг Алла Александровна Балин Виктор Николаевич Вахтин Виктор Ипаноинч

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение допопии тельного профессионального образования «Санкг-Петербур1ская медицине*.>я академия последипломного образования Министерства здравоохранение СФ»

Защита состоится « 2005 г. в « ^^ » часов на заее шиим

диссертационного совега Д.208.009.01 при ГОУ ВПО ВГМА им. 11.II.Бурденко Росздрава по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиогеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «0Т ^^2005 г.

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Черепно-челюстнолицевая травма (ЧЧЛТ) является многогранной междисциплинарной проблемой, охватывающей целый ряд медицинских и социологических дисциплин. Современные тенденции и долгосрочное прогнозирование указывают на увеличение удельного веса острой механической ЧЧЛТ в общей структуре травматизма. Первичная профилактика повреждений при травме головы находится за рамками медицины и обусловлена социально-экономическим устройством и развитием общества (М.О.Данилевич, 1996; В.И.Бадалов, 1998; В.П.Берснев, 2000; А.Г.Притыко,

B.А.Заричанский, Н.ГОзолина и др. 2002; А.О.Тау, У.К.Уеош, В К.Тап й а1 1999; Я-ваззлег, Т.ТиН, О.НасЫ е! а1.2003).

Известна высокая летальность среди пострадавших, обусловленная прежде всего тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) (Н.Б Кармен.

C.А.Белявский 1998; Л.Б.Лихтерман 1998; В.О.Захаров, С А Еолчиян. И.Н.Пронин, А.А.Потапов 2002; В.К.Орлов, Ф А.Фархат, А.И.Аверочкин и др 2002; И.Ш.Карабаев, К.У.Камалов. А.Б.Подлубный 2002; Я.ВесеШ. С.Ягпг!. М.Реги^т, 0.1аппе«1 2000; Я.ВиНоск, Я.СЬезпиг. О.СПЛоп 2000). Грубые мор-фо-функциональные нарушения со стороны головного мозга, лицевого отдела черепа, органов зрения и слуха приводят к длительным срокам лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛРМ), значительному удельному весу иква лидизации и огромным материальным затратам (В.А.Бельченко, 2001: А.Г.Притыко, А.Заричанский, В.П.Васильева, В.В.Бойко, 2002; Р.ВоиГаик 2001: О.Сазрапш, А.ВгипеШ, А.ЮуагоП е1 а1. 2002; А.АЫ, Т.ОоЬепу. вХе^еп 2003; М.Ь.ЬаЫ, М.Вгеп^еш, М.Ьои Соаё ег а1. 2003).

Сочетанные механические повреждения головы требуют непосредственного участия в выполнении ЛРМ большой группы специалистов Вариабельность и динамичность клинических проявлений при ЧЧЛТ предопределяют ряд объективных трудностей в адекватной реализации и рациональной последова-

тельности выполнения не

лечебно-диагностического

200^РК

С Петербург

мероприятий (ЛДМ), особенно в ургентных ситуациях (И.Д.Закржевская, В.Е.Тангаев, Д.В.Закржевский 2002; А.А.Лимберг, 2000; С.А.Еолчиян, А.А.Потапов, М.Г.Катаев и др. 2002; L.Ardekian, D.Rosen, Y.Klein et al. 1998).

Сложившаяся в настоящее время социально-экономическая ситуация находит свое отражение в сфере медицинской помощи. В частности, недостаточная техническая оснащенность J111 У, отсутствие адекватных возможностей в проведении современных высокоинформативных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), территориальная разобщенность ЛПУ, этапность оказания медицинской помощи обусловливают существенные трудности в полноценной реализации всего комплекса ЛРМ при ЧЧЛТ. В настоящее время вопросы комплексной лечебно-диагностической помощи при ЧЧЛТ не нашли должного отражения прежде всего в условиях регионального контекста. Имеющиеся работы не адаптированы в полной мере к конкретным условиям (техническая оснащенность. ресурсное обеспечение), структуре и организации медицинской помощи в крупном областном центре. Отсутствие единого методологического подхода субъектов медицинской деятельности, унифицированных и стандартизированных критериев тяжести повреждений анатомических образований при травме головы не позволяет в оптимальном режиме осуществлять адекватный лечебно-диагностический процесс, что непосредственно влияет на исходы лечения пострадавших. Это предопределяет необходимость разработки современных классификационных построений с кластеризацией признаков, выделением и формализацией значимых критериев по нозологическому принципу. Недостаточное развитие информационных технологий, в частности, отсутствие регионального информационного банка данных (ИБД), медицинского реестра пострадавших, геоинформационных технологий (ГИТ) и др. не позволяет осуществлять мобильное взаимодействие субъектов медицинской деятельности. Данное обстоятельство является сдерживающим фактором в проведении информационного мониторинга на этапах ЛРМ, затрудняет проведение объективной экспертной оценки. Нуждаются в конкретизации данные о характере и доминирующих

вариантах повреждений анатомических образований мозгового и лицевого отделов черепа и их последствиях при механической травме головы.

Таким образом, проведенный анализ состояния указанной проблемы предопределяет следующую формулировку цели и задач данного научного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения пострадавших с острой механической черепно-челюстнолицевой травмой на основе структурно-функциональной оптимизации междисциплинарных взаимодействий субъектов медицинской деятельности и использования информационных технологий с учетом этапности оказания медицинской помощи на модели г.Воронежа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер, частоту, особенности, удельный вес и доминирующие варианты повреждений при травме головы и ее последствиях.

2. Провести анализ основных направлений оказания лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с учетом территориальной разобщенности специализированных стационаров и междисциплинарного характера оказания медицинской помощи указанному контингенту пострадавших.

3. Разработать междисциплинарную классификационную матрицу ЧЧЛТ для стандартизации и формализации наиболее значимых диагностических критериев по нозологическому принципу.

4. Унифицировать и стандартизировать комплекс диагностических методов исследования для объективизации локализации, характера и степени тяжести повреждений анатомических образований головы, разработать схемы принятия решений на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим

5. Разработать реестр ЛПУ и рациональный лечебно-диагностический «маршрут» с учетом этапности оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ в условиях реально существующей структуры ЛПУ и их материально-технической оснащенности.

6. Разработать модели автоматизированной системы принятия решений и оптимизации направлений информационных потоков при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при ЛЧЛТ с возможностью проведения информационного мониторинга, объективизации экспертных заключений на основе формализованной документации и единого информационного банка данных регионального уровня.

7. Разработать методы и устройства, направленные на повышение эффективности диагностики и лечения пострадавших с денто-альвеолярной И челю-стно-лицевой травмой.

8. Сформулировать концептуальные направления совершенствования и рационализации лечебно-диагностического процесса при ЧЧЛТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании результатов исследования выделены доминирующие варианты повреждений анатомических образований при травме головы ее последствиях, определен удельный вес лицевой травмы в структуре городских нейрохирургических стационаров.

2. Усовершенствованы методологические подходы и структурное построение клинической диагностики при ЧЧЛТ, разработана междисциплинарная классификационная матрица и ее формализованная структура с объективизацией и стандартизацией значимых диагностических критериев.

3. Разработан комплекс диагностических исследований, позволяющий верифицировать степень тяжести тригеминальных невропатий при переломах челюстей.

4. Представлены способы и устройства, направленные на повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с денто-альвеолярной и челюстно-лицевой травмой.

5. Разработаны схемы принятия решений, группы специалистов и комплекс методов исследования на до-, пост- и госпитальном этапах, модели оптимальных возможностей лечения тяжелой ЧЧЛТ, формирования медицинского

реестра пострадавших с ЧЧЛТ, геоинформационных технологий, единого ИБД. оптимизации направлений информационных потоков в развивающейся корпоративной сети г.Воронежа.

6. Определены концептуальные направления и реальные предложения поэтапной рационализации и совершенствования процесса управления качеством лечебно-диагностического процесса, обеспечивающие повышение эффективности оказания помощи пострадавшим с ЧЧЛТ в региональном аспекте.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. В результате данных исследований возможно проведение планирования финансовых потоков и рациональной структурной организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой головы и ее последствиями, прогнозирование количества больных с различными исходами травмы.

2. Использование разработанных методологических и классификационных построений ЧЧЛТ позволяет проводить регистрацию всех возможных вариантов травмы головы, применять схемы рациональной профилизации пострадавших, схемы принятия решений до-, пост- и госпитального этапов, прогнозировать течение и исходы травматической болезни.

3. Внедрение формализованной медицинской документации (протокол лицевой травмы, междисциплинарная догоспитальная карта-схема пострадавшего, балльная оценка степени тяжести травмы, навигационная карта) позволит унифицировать и стандартизировать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, объективизировать локализацию, характер и степень тяжести повреждений анатомических образований головы.

4. Применение разработанных устройств и методов лечения денто-альвеолярной и челюстно-лицевой травмы обеспечивает улучшение исходов и сокращение сроков лечебно-реабилитационных мероприятий.

5. Поэтапная реализация предлагаемых структурных и функциональных изменений в существующей системе оказания медицинской помощи постра-

давшим с ЧЧЛТ направлена на улучшение качества лечения данного контингента за счет оптимизации использования ресурсных возможностей.

6. Дальнейшее динамичное развитие и внедрение информационных технологий в едином информационном пространстве предусматривает оптимизацию взаимодействия субъектов медицинской деятельности и повышение эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Тяжесть и вариантность ЧЧЛТ требуют высококвалифицированного, междисциплинарного и комплексного выполнения лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение жизни пострадавшего, предупреждение серьезных последствий травматической болезни и обеспечение адекватного качества жизни.

2. Совершенствование и рационализация лечебно-диагностического процесса с интеграцией современных научно-практических достижений и единого концептуального подхода обеспечивает повышение эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ.

3. Внедрение унифицированных методологических и классификационных построений ЧЧЛТ, новых медицинских и информационных технологий позволит оптимизировать структурно-функциональные взаимодействия субъектов медицинской деятельности и повысить качество лечения пострадавших.

4. Использование разработанных устройств для дозированной обработки костной ткани и компрессионно-дистракционного аппарата для внеочаговой фиксации костных фрагментов направлено на повышение качества лечения при переломах челюстно-лицевой области.

5. Применение в комплексной терапии разработанных способов с дифференцированными параметрами в зависимости от варианта травмы, в частности, комбинированных воздействий синусоидальными модулированными токами и ультрафонофорезом, электронейростимуляции с электромагнитофорети-

ческим депонированием лекарственных препаратов в зоне повреждения, интерфрагментарного направленного электрофореза, интраальвеолярного ультра-фонофореза, избирательной электромагнитной стимуляции периферических нервных стволов лицевого нерва повышает эффективность лечения пострадавших с травмами челюстно-лицевой области и сокращает сроки лечебно-реабилитационных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины» (Иваново, 1993); 1 и 2 Международных симпозиумах «Структура и функции вегетативной нервной системы» (Воронеж, 1995, 1998); 2 Симпозиуме с международным участием «Неинвазивные методы диагностики» (Москва, 1995); V и VI Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы лазерной терапии» (Воронеж, 1996, 1998); XV. XVI и XVII Областных научно-практических конференциях стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, 1997, 1998, 1999); Областной научно-практической конференции «Наркоз», посвященной 150-летию открытия наркоза (Воронеж, 1997); 1 Всероссийской научной конференции «Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Москва, 1997); III и IV Международных научно-практических конференциях «Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии (Владимир. 1998, 2000); 3 Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации» (Воронеж, 1998); XIV, XV и XVI Congress of the European Associated for Cranio-Maxillofacial Surgery, (Helsinki, 1998; Edinburgh. 2000; Munster, 2002); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы информационного мониторинга» (Воронеж, 1998); II Congress of Polish Society for Oral and Maxillo-Facial Surgery (Krakow, 1999); 3 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 1999); Внеочередном Съезде Стоматологической Ассоциации России

и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», Симпозиуме «Травма челюстно-лицевой области и ее последствия» (Москва, 2000); Областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры хирургической стоматологии ВГМА (Воронеж, 2000); VI Joint Symposium, Rostock - Riga, «Maxillofacial Deformities: Multidisciplinary Approach» (Riga - Latvia, 2000); Областной научно-практической конференции «Черепно-мозговая травма» (Воронеж, 2000); Совещании главных стоматологов РФ, секционное заседание «Неотложная стоматологическая помощь» (Воронеж, 2000); VI, VII, VIII и IX Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003, 2004); Joint 3 Congress of Baltic Orthodontic Association and 4 Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery (Riga, Latvia, 2002); IV Конгрессе no пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); International Symposium on Problems and Complications in Corrective Surgery of Facial Skeletal Anomalies (Zurich, 2003); Юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2003); а также на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, оториноларингологии, глазных болезней, оперативной хирургии и топографической анатомии, ортопедической стоматологии ФПК и ППС, стоматологии ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н.Бурденко и ГУЗ ВОКБ №1 (2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 142 печатные работы, из них 8 в зарубежной печати, 17 публикаций в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК Министерства образования РФ для докторских диссертаций (6 рецензируемых изданий) , 27 - в материалах и трудах всероссийских съездов, конференций и

симпозиумов (стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, радиологов), 29 - в международных, 3 методических пособия с грифом МЗ РФ.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ По теме диссертации получено 3 авторских свидетельства СССР и 5 патентов РФ на изобретения (№1611333 от 8.08.1990г., №1527190 от 15.10.1990г., №1685444 от 22.06.1991г., №2008038 от 28.02. 1994г., №2026028 от 9.01.1995г., №2100978 от 10.01.1998г., №2147895 от 27.04.2000г„ №2155008 от 27.08.2000г.), 38 удостоверений на рационализаторские предложения местного и 1 отраслевого значения (№ 0-3298 МЗ РСФСР).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ По материалам исследования запатентованы три устройства и пять методов лечения, внедрено 38 рационализаторских предложения местного и 1 отраслевого значения, изданы 3 методических пособия МЗ РФ. Основные научные положения и практические рекомендации по результатам работы внедрены в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, отделениях ЧЛХ №1 и ЧЛХ К»2 ГУЗ ВОКБ №1 г.Воронежа, стоматологической поликлинике ВГМА, кафедрах стоматологии ФПК и ППС, ортопедической стоматологии ФПК и ППС, в учебный процесс на стоматологическом и лечебном факультетах по разделу «Травматология челюстно-лицевой области».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы, включающего 209 отечественных и 227 иностранных источника, изложенных на 269 страницах машинописного текста, приложения, содержит 39 таблиц и 74 рисунка (из них 12 схем и 17 диаграмм).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы статистического анализа по данным ТФОМС Воронежской области и НХО МУЗ ГКБ №9 и НХО МУЗ ГКБ №10. Согласно задачам исследования проведен анализ официальной статистической документации, предоставленной ТФОМС Воронежской области (период с 01.01.2002 г. по 21.10.2003 г.), по разделам «Травма головы» и «Последствия травмы головы» по шифрам МКБ - 10. Количество случаев соответственно 64051 и 26775. Выделены следующие критерии: количество случаев в группах («Травма головы» SOO - S 09, «Последствия травмы головы» Т 90, Т 90.0 - Т 90.9), в подгруппах каждой группы, а также процентное соотношение по количеству случаев и стоимости лечения в группах и подгруппах.

piя изучения удельного веса лицевой травмы (JIT) в структуре нейрохирургических стационаров г.Воронежа проведен анализ оказания лечебно-диагностической помощи пострадавшим с травмой головы по данным НХО МУЗ ГКБ №9 «СМП» (2084 наблюдения) и НХО МУЗ ГКБ №10 «Электроника» (1294 наблюдения) в период с 1 .01 2002 г. по 31.12.2002 г..

Общая характеристика клинических наблюдений. В целях совершенствования ЛДМ пострадавшим с различными вариантами денто-альвеолярной травмы (ДАТ) и ЧЛТ проведено комплексное лечение 306 больных с использованием разработанных методов и устройств. ЛДМ осуществлялись совместно с соответствующими специалистами в отделениях ЧЛХ №1 и №2, нейрохирургии, микрохирургии ГУЗ ВОКБ №1, офтальмологии МУЗ ГКБ №17, нейрохирургии МУЗ ГКБ №9, МУЗ ГКБ №10, на амбулаторном этапе в стоматологической поликлинике ВГМА.

Клинические, лучевые и лабораторные методы исследования пострадавших с ЧЧЛТ. Согласно существующим стандартам обследования, для оценки клинического состояния пострадавших с ЧЧЛТ и степени тяжести повреждения анатомических образований мозгового и лицевого отделов черепа,

использовались следующие методы: 1) клинические; 2) лучевые (рентгенологические, КТ, МРТ, радиовизиографические и др.); 3) инструментальные (эхоэнцефалоскопия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, допплерогра-фия, термография, электромиография, электросенсометрия и др.); 4) лабораторные.

Методы разработки автоматизированных программ. Для разработки моделей автоматизированных приложений и электронной истории болезни (ЭИБ) использовался математический аппарат деревьев решений и адаптивных генетических алгоритмов. Программная реализация осуществлена с помощью языка Borland C++Builder 5 b СУБД Interbase.

Методы статистической обработки результатов исследования. Для статистической обработки полученного массива информации использовались программные продукты Statistica for Windows, Stat Graph, SPSS.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ.

СТРУКТУРНОЕ ПОСТРОЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ

Клинический диагноз при ЧЧЛТ является динамичным, многоэтапным и многокомпонентным. Целесообразность совершенствования и унификации методологических аспектов клинической диагностики при ЧЧЛТ обоснована по следующим позициям: 1) этапность и ургентность выполнения лечебно-диагностических мероприятий; 2) возможность наличия и развития угрожающих жизни состояний и осложнений, инвалидизации и летальных исходов; 3) специфика ЧМТ, в частности, вторичные механизмы повреждения головного мозга и развитие манифестирующей клиники острого сдавления головного мозга; 4) формирование междисциплинарного диагноза на основании заключений большой группы специалистов; 5) необходимость использования значительного количества методов диагностики для верификации локализации и характера повреждений анатомических образований головы, степени тяжести пострадавшего, течения травматической болезни; б) целесообразность выбора рационально-

го лечебно-диагностического «маршрута» и профилизации пострадавших; 7) определение оптимальной по степени значимости последовательности выполнения диагностических и лечебных мероприятий; 8) единообразие в оценке степени тяжести пострадавшего, повреждений мозгового и лицевого отделов черепа врачами различных специальностей с учетом этапности оказания медицинской помощи.

В формировании диагноза при ЧЧЛТ выделены 3 базисных этапа: догоспитальный, госпитальный, постгоспитальный. На каждом этапе формулировка диагноза меняется в зависимости от следующих факторов: 1) времени, прошедшего после травмы; 2) характера течения травматической болезни; 3) осложнений различного генеза; 4) выраженности преморбидного фона; 5) герон-тологического аспекта; 6) своевременности и адекватности проведения диагностических и лечебных мероприятий; 7) наличия предвидимых исходов и последствий.

С данных позиций разработаны схема действий врача «первого эшелона» и основные направления совершенствования ЛДМ на догоспитальном этапе, а также сформированы группы специалистов и комплекс методов исследования до-, пост- и госпитального этапа в зависимости от вариантности травмы, степени тяжести пострадавшего и особенностей повреждений.

Междисциплинарная классификационная матрица (МКМ) ЧЧЛТ. В основе структурного построения МКМ (Таблица 1) лежат основные кластерные группы по степени тяжести ЧМТ как обязательной и доминирующей по значимости составляющей ЧЧЛТ. Первая, вторая и третья группы соответствуют ЧМТ легкой, средней и тяжелой степени. Четвертая группа - травма головы, несовместимая с жизнью. В 1, 2 и 3 кластерных группах выделены по три идентичные подгруппы (всего 9 подгрупп) по степени тяжести лицевой травмы. При этом учитываются и регистрируются все возможные варианты сочетания по степени тяжести ДАТ и ЧЛТ, ЛОРТ и ОФТ.

Таблица 1

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МАТРИЦА ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ

ПЕРВАЯ КЛАСТЕРНАЯ ГРУППА ЧМТ легкой степени тяжести

ЛИЦЕВАЯ ТРАВМА (* - подгруппа №)

(*1)легкой степени (*2) средней степени (*3)тяжелой степени

денто-альвеолярная и челюстно-лицевая денто-альвеолярная и челюстно-лицевая денто-альвеолярная и челюстно-лицевая

Ю | л+ ! 10 | Л ! С+ | 1 о | Л |С | Т- !

оториноларингологическая оториноларингологическая оториноларингологическая

Ю |л+ | | 0 1Л |с+ | | 0 1Л 1С 1Т- 1

офтальмологическая офтальмологическая офтальмологическая

! о | л+ 1 |0 1 Л 1 С+ 1 10 | Л | С | Т- |

инициатор/реализатор лечебно-диагностического процесса

нейрохирург челюстно-лицевой хирург+ оториноларинголог-1-офтальмолог+ челюстно-лицевой хирург+ | оториноларинголог!- : офтальмолог+ '

ВТОРАЯ КЛАСТЕРНАЯ ГРУППА ЧМТ средней степени тяжести :

ЛИЦЕВАЯ ТРАВМА (* - подгруппа №)

(*4)легкой степени | (*5)средней степени | (*6) тяжелой степени

денто-альвеолярная и челго-стно-лииевзя денто-альвеолярная и челюстно-лицевая денто-альвеотярная и челю-' стно-лииевая

! о | л- ! 1 о 'л 1 с- ! ! о ! л I с | т-

оториноларингологическая оториноларингологическая оториноларингологическая

|о !л+ 1 10 ! Л |Ст 1 | 0 |Л |с 1т-1,

офтальмологическая офтальмологическая офтальмологическая 1

I 0 | Л+ 1 10 IЛ |с+ 1 |0 ¡Л |С |Тт II

инипиатоо/реализаюр лечебно-диагностического процесса нейрохирург

ТРЕТЬЯ КЛАСТЕРНАЯ ГРУППА ЧМТ тяжелой степени тяжести

ЛИЦЕВАЯ ТРАВМА (* - подгруппа №) ;

(*7)легкой степени | (*8) средней степени 1 (*9)тяжелой степени 1

денто-альвеолярная и челюстно-лицевая денто-альвеолярная и челюстно-лицевая денто-альвеолярная и челю-; стно- лицевая I

1 0 | Л+ 1 1 0 ¡Л 1 О | |о 1 л |с |Т~ ||

оториноларингологическая оториноларингологи ческая оториноларингологическая

|о |л+ | ¡0 1Л |С+ | 1 0 I л 1С | т- 1

офтальмологическая офтальмологическая офтальмологическая

Ю |л+ | 10 1Л IО 1 0 IЛ |С 1Т+ !

инн^иатор/реализатор лечебно-диагностического процесса нейрохирург

ЧЕТВЕРТАЯ КЛАСТЕРНАЯ ГРУППА - травма несовместимая с жизнью 1

Примечание: * - номер подгруппы; Л - легкой степени тяжести; С - средней степени тяжести; Т - тяжелой степени тяжести; О - данный вид травмы отсутствует: Л+,С+, Т+ - одна или более составляющих являются обязательными в данной подгруппе.

На основании доминирования по степени тяжести повреждения анатомических образований мозгового и лицевого отделов черепа указан инициатор-реализатор лечебно-диагностического процесса. С учетом современных тенденций разработаны структурированная схема ЧЧЛТ и формализованная структура МКМ (Таблица 2) для возможности регистрации основных критериев в сокращенных табличных вариантах.

Таблица 2

Формализованная структура МКМ при ЧЧЛТ _

Блок 1 Состояние степени тяжести пострадавшего

□ 1 | □ 2 | □ 3 | о 4 | □ 5

Блок 2 Клиническая фаза

о 1 | □ 2 | □ 3 | □ 4 | а 5

Блок 3 Степень тяжести ЧМТ (Клиническая фо рма) - Кластерная группа

□ 1 □ 2 □ 3

Блок 4 Степень тяжести лицевой травмы

□ ДАТ и ЧЛТ □ ЛОРТ □ ОФТ

0 ! 1 1 2 | 3 0 | 1 | 2 1 3 о 1 1 1 2 | 3

Примечание: Блок 1. 1 .Удовлетворительное. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелое. 4. Крайне тяжелое. 5. Терминальное.

Блок 2. 1 Фаза клинической компенсации 2. Фаза клинической субкомпенсации

3. Фаза умеренной клинической декомпенсации. 4. Фаза грубой клинической декомпенсации

5 Терминальная фаза.

Блок 3. Клинические формы ЧМТ: 1) легкая степень тяжести: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени. 2) средняя степень ушиб мозга средней степени; 3) тяжелая степень ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга, сдавление головы.

Блок 4. Степень тяжести ДАТ и ЧЛТ, ЛОРТ, ОФТ: 0 - отсутствует. 1 - легкая степень. 2 - средняя степень, 3 - тяжелая степень.

Разработанные классификационные построения позволяют для каждой группы/подгруппы: 1) унифицировать междисциплинарный клинический и судебно-медицинский диагноз; 2) проводить регистрацию всех возможных вариантов травмы головы по степени тяжести и лицензионно регламентируемому виду деятельности; 3) определять направления разработки рациональной тактики и стандартов консервативного и оперативного лечения на этапах оказания медицинской помощи, профилизации пострадавших; 4) разрабатывать диагностические, лечебные и прогностические схемы/алгоритмы; 5) стандартизировать критерии тяжести при повреждении различных анатомических образова-

ний мозгового и лицевого отделов черепа; 6) унифицировать учет и полноту сведений для обеспечения формирования государственной статистической отчетности, осуществлять эпидемиологические исследования и прогнозировать экономические затраты; 7) формировать группу специалистов и комплекс методов исследования при различных вариантах травмы; 8) выделять группы «риска» в отношение предвидимой инвалидизации и летальности; 10) исключать ошибки и объективизировать экспертные заключения; 11) проводить мониторинг степени тяжести пострадавшего и клинической фазы на этапах лечения.

Для унификации методологических подходов врачей разных специальностей разработаны: 1) формализованная структура оценки степени тяжести пострадавшего; 2) балльная оценка степени тяжести ЧЧЛТ; 3) формализованная схема профилизации пострадавших с учетом региональной структуры; 4) критерии тяжести ЛТ; 5) междисциплинарный формализованный протокол ЛТ; 6) базисные периоды травматической болезни при ЧЧЛТ; 7) основные рубрифи-кации диагнозов и шифры МКБ - 10 по разделу «Травма головы», отражающие лицензионно регламентируемый вид медицинской деятельности.

Таким образом, динамичность, этапность и мультикомпонентность диагностического процесса предопределяют целесообразность совершенствования методологических аспектов и структурных построений клинической диагностики при ЧЧЛТ.

ХАРАКТЕР, ЧАСТОТА И ДОМИНИРУЮЩИЕ ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТРАВМЕ ГОЛОВЫ

Результаты статистического анализа по данным ТФОМС Воронежской области. Анализ количества случаев «Травма головы» по шифрам МКБ -10 (64051 случай) относительно групп (Б00 - 809), подгрупп каждой группы, их процентный и количественный состав. На рис. 1 представлено количество случаев травмы головы и стоимость лечения по группам. Сопоставление относительно количества случаев указывает на следующее распределение:

Рис 1. Количество случаев травмы головы и стоимость лечения.

1 ряд - количество случаев. 2 ряд - стоимость лечения. Доминирующие группы: 1 группа - поверхностная травма головы. 2 группа - открытая рана головы. 3 группа - перелом черепа и лицевых костей. 6 группа - травма глаза и глазницы. 7 группа - внутричерепная травма.

Примечание: по оси X - группы МКБ -10, по оси Y - проценты.

7 группа (S06) «Внутричерепная травма» - 50,2% от общего числа (32176 случаев); 2 группа (SOI ) «Открытая рана головы» -19,2% (12270 случаев); 1 группа (S00) «Поверхностная травма головы» - 12,1% (7735 случая); 6 группа (S05) «Травма глаза и глазницы» - 8,8% (5643 случая); 3 группа (S02) «Перелом черепа и лицевых костей» - 8,2% (5275 случаев); 10 группа (S09) «Другие и не-уточненные травмы головы» (660 случаев); 4 группа (S03) «Вывих, растяжение и перенапряжение суставов и связок головы» (169 случая); 5 группа (S04) «Травма черепных нервов» (91 случай); 8 группа (S07) «Размозжение головы» (20 случаев); 9 группа (S08) «Отрыв волосистой части головы» (12 случаев). Распределение количества случаев в основных группах по подгруппам:

1. В 7 группе максимальное количество в подгруппе «Сотрясение головного мозга» - 25757 случаев (80,1%), затем следуют «Диффузная травма головного мозга» - 2093 случая (6,5%) и «Внутричерепная травма» - 1936 случаев (6,0%).

2. Во 2 группе преобладает подгруппа «Открытая рана волосистой части головы» - 4334 случая (35,3%), затем следуют «Открытая рана других областей

головы» - 3407 случаев (27,8%) и «Открытая рана века и окологлазничной области» -1013 случаев (8,3%).

3. В 1 группе доминирует подгруппа «Поверхностные травмы волосистой части головы» - 2431 случай (31,4%) , затем следуют «Ушиб века и окологлазничной области» - 1210 случаев (15,6%) и «Поверхностная травма других частей головы» - 967 случаев (¡2,5%).

4. В 6 группе пребладает подгруппа «Травмы конъюнктивы и ссадины роговицы без инородного тела» - 2570 случаев (45,5%), «Ушиб глазного яблока и тканей глазницы» - 2153 случая (38,2%) и «Проникающая рана глазного яблока без инородного тела» - 208 случаев (3,7%).

5. В 3 группе (Рис. 2) наибольшее количество отмечается в подгруппе «Переломы нижней челюсти» - 1938 случаев (36,7%), затем следуют «Перелом костей носа» - 1734 случая (32,9%), «Перелом свода черепа» - 490 случаев (9,3%), «Перелом скуловой кости и верхней челюсти» - 325 случаев (6,2%).

1 2 3 4 5- 6 7 8 9 10 11

Рис. 2. Количество случаев в группе «Перелом черепа и лицевых костей» (S02). Доминирующие подгруппы: 2 подгруппа - перелом основания черепа (S02.1). 4 подгр\п-па - перелом костей носа (S02.2), 8 подгруппа - перелом нижней челюсти (S02 6). 6 группа - перелом скуловой кости и верхней челюсти(802.4).

Примечание: по оси X - подгруппы МКБ - 10,по оси Y - количество случаев

Лицевая травма как доминирующее повреждение в общей структуре «Травмы головы» составляет 16245 наблюдений (25,4%).

По стоимости лечения (суммарная стоимость 43472845,79 руб.) распределение по основным группам показывает следующее: преобладает 7 группа «Внутричерепная травма» - 73,6% от общей стоимости (31976227,89 руб.); затем следует 3 группа «Перелом черепа и лицевых костей» - 12,6% (5465082,43 руб.); 6 группа «Травма глаза и глазницы» - 5,7% (2499343,41 руб.); 2 группа «Открытая рана головы» - 4,4% (1924917,77) и 1 группа «Поверхностная травма головы» - 2,3% (1019832,89 руб.).

Проведен анализ количества случаев «Последствия травмы головы» (26775 случая) относительно основных групп (Т90, Т90.0 - Т90.7), определен их процентный и количественный состав. Количество больных, нуждающихся в реабилитации по поводу последствий травмы головы, составляет 41,8% от общего числа наблюдений. Сопоставление по группам показывает, что относительно количества значительно преобладает 7 группа (Т90.5) «Последствия внутричерепной травмы» - 72,1% (19292 случая), затем следуют 1 группа (Т90) «Последствия травмы головы» - 10,7% (2854 случая), 2 группа (Т90.0) «Последствия поверхностной травмы головы» - 3,3% (894 случая) и 4 группа (Т90.2) «Последствия перелома черепа и костей лица» - 2,0% (541 случай).

По стоимости лечения доминирует 7 группа (Т90.5) «Последствия внутричерепной травмы» - 75% (10845059,74 руб.) от суммарной стоимости (14455943,16 руб.).

Таким образом, в настоящее время на основании официальной статистической отчетности ТФОМ возможно прогнозирование и планирование финансовых потоков с выделением наиболее значимых по количеству и стоимости лечения групп и подгрупп по МКБ - 10. В частности, в месяц по поводу травмы головы из ТФОСМ затрачивается сумма в 1976038 руб., относительно последствий травмы головы - 657088 руб., суммарно - 2633126 руб.. Необходимо учитывать существующий порядок кодировки, в частности, регистрацию по

ведущему диагнозу соответственно профилизации отделения. Таким образом, с одной стороны, полученные данные отражают спектр основных нозологических единиц по степени тяжести, с другой - не учитывают сопутствующие травмы до-, пост- и госпитального этапов. Это позволяет сделать заключение, что в настоящее время не представляется возможным проведение полноценного автоматизированного статистического анализа относительно сочетанных повреждений мозгового и лицевого отделов черепа. Данное обстоятельство предопределяет целесообразность разработки и внедрения формализованной медицинской документации (как приложение к нормативной), позволяющей регистрировать все варианты травмы и дальнейшее развитие информационных технологий (уникальный идентификатор личности, ЭИБ, единый ИБД «Информация о пациентах» и др.).

Результаты статистического анализа по данным НХО МУЗ КГБ №9 «СМП» и НХО МУЗ КГБ №10 «Электроника». Анализ полученных данных указывает на следующие тенденции. У пострадавших отмечается преобладание легкой степени тяжести ЧМТ относительно средней/тяжелой (соответственно 66% и 79,1%). Доминируют мужчины, в частности, при легкой степени тяжести ЧМТ (соответственно 63% и 75,5%), при средней/тяжелой (86% и 77,1%). По виду травматизма преобладает бытовая травма (65% и 87%), затем повреждения в результате ДПТ (31% и 12%). Летальность по поводу ЧМТ и ее осложнений составила 6% и 5,5%. По возрастным группа преобладают пострадавшие в наиболее трудоспособном возрасте, в частности, 18-25 лет (28% и 27,7%), 26 -35 лет (31% и 25,6%), 36 - 45 лет (17% и 19,2%), 46 - 55 лет (13% и 13,3%), больные старше 55 лет составляют 10% и 14,2%.

По данным НХО МУЗ КГБ №9 «СМП». Лицевая травма средней и тяжелой степени отмечена у 18% пострадавших госпитализированных, при этом ЧЛТ составила 51%, ЛОРТ - 48%, ОФТ - 1% наблюдений. Оперативное вмешательство проведено в области нижней трети лица в 70%, средней - 20% и верхней - 10% наблюдений. Оперативные методы фиксации костных фрагментов

применялись в 70% случаев с помощью минипластин. КТ-исследования проведены у 68% больных от общего числа госпитализированных в НХО. Полученные данные показывают, что 9,3%. пострадавших на базе НХО нуждаются в оперативном лечении по поводу переломов костей лица.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ЧЧЛТ (НА МОДЕЛИ г. ВОРОНЕЖА) Реестр ЛПУ г.Воронежа, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с ЧЧЛТ. На основании официальной документации составлен реестр ЛПУ с указанием специализированных и дополнительных отделений, в которых оказывается медицинская помощь пострадавшим с ЧЧЛТ. Указанные учреждения разделены на 3 группы: 1 группа - ЛПУ догоспитального этапа; 2 группа - ЛПУ догоспитального и амбулаторного реабилитационного этапа; 3 группа - ЛПУ госпитального и стационарного реабилитационного этапа. В отдельную 4 группу вошли учреждения, принимающие экспертные заключения по социальной защите пострадавших (МСЭК). Критический анализ позволяет сделать заключение о нерациональной компоновке специализированных отделений в структуре ЛПУ, что позволяет в дальнейшем на модели г.Воронежа предложить определенные структурные и функциональные изменения, направленные на совершенствование процесса оказания медицинской помощи при ЧЧЛТ с учетом региональных особенностей.

Модели геоинформационных и информационных технологий в рационализации управления процессом оказания лечебно-диагностической помощи при ЧЧЛТ в региональном аспекте. Разработаны модели геоинформационных технологий (ГИТ), которые включают основные подсистемы: 1) схема города и расположение ЛПУ; 2) справочник группы специалистов ЛПУ и телефонная база данных с указанием режима работы; 5) информационный справочник по основным критериям и нозологическим единицам при травме

головы; 6) модель программного мониторинга, обеспечивающая функционирование автоматизированной системы в режиме реального времени с возможностью удаленного доступа к центральному серверу по каналам связи; 7) правила доступа к информационной базе данных пациентов. Дальнейшая разработка и внедрение автоматизированной информационной системы позволит осуществлять функции оперативного доступа к ЭИБ за любой период и по определенным критериям (поисковая подсистема), возможность получать консультативную помощь, минимизировать временные затраты на принятие решений, стандартизировать комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, повысить качество экспертных заключений, сократить социально-экономические затраты.

Модели автоматизированных приложений к медицинской документации. Разработана междисциплинарная догоспитальная карта-схема, которая в формализованном виде позволяет регистрировать основные паспортные и анамнестические данные, жалобы, наличие угрожающих жизни состояний, результаты обследования и основные клинические признаки, степень тяжести состояния пострадавшего, клиническую фазу, результаты консультативной и лечебно-диагностической помощи, профилизацию больного. Представлена навигационная карта с указанием разработанных приложений.

Учитывая наличие различных официальных форм медицинской документации на догоспитальном этапе, использование формализованного приложения позволяет: 1) стандартизировать и объективизировать данные о пострадавшем: 2) регистрировать результаты проведенных диагностических и лечебных мероприятий; 3) сокращать временные затраты на заполнение стандартной медицинской документации; 4) унифицировать подходы к оценке степени тяжести повреждений и состояния пострадавшего; 5) осуществлять мониторинг основных показателей; 7) объективизировать экспертные заключения о качестве оказания медицинской помощи на данном этапе.

Разработаны основные поля регистрации ЭИБ, которые включают: 1) стандартные данные; 2) результаты клинических исследований врачей специализированных отделений; 3) результаты исследований смежных специалистов относительно степени тяжести пострадавшего, особенностей травмы, верификации степени тяжести ЧМТ, общесоматического статуса; 4) результаты лучевой диагностики; 5) результаты инструментальной диагностики; 6) результаты лабораторной диагностики; 8) методы оперативного лечения; 10) методы консервативной терапии; 11) осложнения; 12) междисциплинарные заключения -диагнозы; !3) рекомендации; 14) экспертные заключения; 15) приложения - навигационная карта («Плавающие подсказки»).

Логические схемы принятия решений при ЧЧЛТ на этапах медицинской помощи. Представлены логические схемы принятия решений на до-, пост- и госпитшшгом этапах, которые позволяют унифицировать и стандартизировать подходы к выполнению диагностических и лечебных мероприятий, определить их рациональную последовательность, оптимизировать функциональные взаимодействия субъектов медицинской деятельности и направлены на совершенствование качества медицинской помощи пострадавшим.

Оптимизация направления информационных потоков при оказании медицинской помоши пострадавшим с ЧЧЛТ на модели корпоративной сети ЛПУ г.Воронежа. Разработана модель применения современных технологий для возможности оперативного (в режиме on-line) информационного обеспечения субъектов медицинской деятельности данными о пострадавшем на этапах оказания медицинской помощи. Сформулированы следующие задачи: 1) подключение ЛПУ до-, пост- и госпитального этапов к единому ИБД «Информация о пациентах»; 2) разработка правил/прав доступа к ИБД; 3) разработка электронной структуры данных, прикрепленной к уникальному идентификатору личности пациента; 4) разработка прикладного программного обеспечения для доступа к ИБД на всех этапах лечения; 5) определение способа (e-mail, пейджер, телефон и т.д.) оповещения специалистов; 6) разработка стандартов форм

представления результатов лечебно-диагностических мероприятий (электронные формализованные дополнения к нормативным документам). Представлена модель оптимальных этапов перемещения информационных потоков в развивающейся корпоративной сети г.Воронежа и области.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЧЧЛТ Общая характеристика клинического материала. Результаты комплексного обследования 306 пострадавших с различными вариантами ДАТ и ЧЛТ указывают на следующие тенденции. Распределение пострадавших по полу: преобладают мужчины -80,1% (245 чел.), женщины составили 19,9% (61 чел.). Распределение по возрастным группам: отмечается доминирование больных в возрастных группах 26 - 35 лет (31 %), 18-25 лет (25,5%) и 36 - 45 лет (22,2%) (диапазон 18-45 лет). Пострадавшие 46 - 55 лет составили 11.2%. 55 лет и старше 11,1%. По виду повреждений значительно преобладает бытовая травма (74,8%), затем травма в результате ДТП (15%). Среди пострадавших с ЧЛТ денто-альвеолярная травма отмечена у 25,5% больных (75 чел.), повреждения мягких тканей средней и тяжелой степени у 37,2% (114 чел.). Переломы средней зоны лица - 24,8%, нижней - 68,6%, средней и нижней - 6.6%. Проведен анализ по зонам повреждения и сочетанности ЧЛТ с ЧМТ. При повреждениях костей средней зоны лица ЧМТ наблюдалась у 76,3% (58 чел.), при нижней - 53,8% (113 чел.), при сочетанных вариантах - 100% случаев (20 чел.). Переломы нижней челюсти в области ветви отмечены в 17% случаев, угла - 43%. бокового отдела челюсти - 21% и подбородочного в 19% наблюдений.

Схема принятия решений рационального использования КТ/МРТ при ЧЧЛТ. Для стандартизации и оптимизации использования современных лучевых методов диагностики разработана схема принятия решений показаний к KT и МРТ при различных вариантах повреждений лица с указанием зоны травмы и

'основных клинических критериев. Рациональное использование КТ/МРТ базируется на одномоментном выполнение исследования с включением в «зону интереса» результатов для группы специалистов как по поводу ЧМТ, так и ЛТ. Использование данной схемы позволяет ориентироваться на значимые повреждения анатомических образований лицевого скелета и на ведущие клинические проявления, что сокращает временные затраты на принятие решений и кратность выполнения диагностического исследования.

Клиника, диагностика и механизм развития периферических травматических тригеминальных невропатий.

Разработан комплекс объективных диагностических критериев оценки функционального состояния периферического звена тригеминальной системы на основании клинических, лучевых, эстезиометрических и электрофизиологических методов исследования. Установленные функциональные параметры позволили выделить 5 степеней повреждения нижнего альвеолярного и инфраор-битального нервов: 1) субклиническая; 2) легкая; 3) средняя; 4) среднетяжелая; 5) тяжелая. Воздействия травмирующего фактора могут быть однократными, кратковременными и длительными, что подчеркивает важность оптимально ранней репозиции и адекватной фиксации отломков, изоляции костной раны, использования методов репаративной направленности. К «группе риска» в плане развития травматических невропатий тригеминальной системы относятся переломы нижней челюсти в области угла и бокового отдела со значительным смещением и суперпозицией фрагментов, переломы верхней челюсти по среднему уровню с выраженной диспозицией отломков. Разработана рабочая классификация механизма развития травматических тригеминальных невропатий (сотрясение, ушиб, растяжение, сдавление, ущемление, разрыв) в зависимости от локализации, типа перелома и варианта смещения костных фрагментов с указанием наиболее типичной степени повреждения нервного ствола.

Разработанные устройства и методы лечения челюстно-лицевой травмы.

1. Устройства для дозированной обработки костной ткани (A.C. СССР №1611333, РП № 790, РП №901, РП №943, РП №1213), позволяющие проводить прецизионные вмешательства за счет мобильного изменения величины режущего инструмента относительно упорной конструкции, что повышает качество и снижает травматичность манипуляций.

2. Компрессионно-дистракционный аппарат КГМ для внеочаговой фиксации костных отломков (Патент РФ №2100978). Данная конструкция позволяет устойчиво фиксировать костные фрагменты в заданном положении, осуществлять компрессионно-дистракционные мероприятия, прицельно внутрико-стно вводить лекарственные препараты заданного спектра действия в зону поражения (концевые отделы фрагментов), проводить исследования интраоссаль-ного содержимого.

Современные технологии в реплантации зубов при денто-альвеолярных травмах. В комплексном лечении пострадавших с ДАТ при наличии полных травматических вывихов зубов проведена методика реплантации зубов (РП №1233, РП №1196, РП №2396). Для экстраоральной фиксации ре-плантата применялось разработанное устройство (Патент РФ №2026028). Комплехс лечебных мероприятий состоял из последовательных этапов с интеграцией современных терапевтических, ортопедических и хирургических технологий.

Способы фиксации костных фрагментов при переломах челюстей.

В комплексном лечении пострадавших применяли способы и устройства для повышения эффективности фиксации костных отломков (РП №2059. РП № 2063, РП№2064, РП№2153, РП№2297) при переломах челюстей.

Оперативные методы фиксации костных фрагментов челюстей являются методом выбора лечения при 4MJ средней и тяжелой степени по следующим критериям: 1) проходимость верхних дыхательных путей; 2) возможность про-

ведения санационных мероприятий полости рта и ротоглотки; 3) фактор алиментарного питания.

Хирургические лазерные технологии в комплексном лечении ДАТ и 4JIT.

Проведено комплексное лечение пострадавших с различными вариантами ДАТ и ЧЛТ с использованием хирургических лазерных методик и биокомпозитных материалов (РП №2587, РП №2588, РП №2589, РП №2590, РП №2591, РП №2592, РП №2593), направленное на оптимизацию заживления костной раны при переломах челюстей, профилактику воспалительных осложнений и создание адекватных условий для ранней ортопедической реабилитации. На постгоспитальном этапе при поведении хирургической коррекции постгравмати-ческих деформаций альвеолярного отростка и санационных мероприятиях использовались вышеперечисленные методики с применением иммедиат-протезов.

Схема принятия решений рационального использования преформированных физических факторов (ПФФ) при ЧЧЛТ.

С учетом междисциплинарных аспектов схема принятия решений рационального использования ПФФ при ЧЧЛТ базируется на основе многофакторного анализа и использования формализованной структуры МКМ. При назначении ПФФ учитываются: 1) степень тяжести состояния пострадавшего; 2) клиническая фаза; 3) степень тяжести ЧМТ; 4) степень тяжести ЛТ (ДАТ и ЧЛТ, ЛОРТ, ОФТ); 5) проведенные оперативные вмешательства и осложнения по поводу ЛТ; 6) общесоматические заболевания; 7) возраст; 8) аллергические реакции; 9) индивидуальная переносимость физического фактора; 10) наличие повреждений смежных анатомических образований (взаимоисключение процедур); 11) вид травмы (ушиб, рана, перелом и др.), что влияет на выбор методики (контактная, бесконтактная). Данная схема использовалась для разработки оригинальных способов лечения пострадавших.

Применение преформированных физических факторов в комплексной терапии ЧЛТ.

1. Способ лечения линейных неосложненньтх переломов в области угла и бокового отдела тела нижней челюсти (A.C. СССР №1527190) с помощью комбинированных воздействий ультрафоно- и СМТ-форезом с дифференцированными параметрами в зависимости от характера травмы (степени повреждения костной ткани и нервного ствола). Положительный эффект обусловлен: 1) дозированным тренингом жевательной мускулатуры; 2) избирательным форе-тическим введением лекарственных препаратов направленного действия; 3) регулируемой стимуляцией периферического звена тригеминальной системы (купирование алгического и сенсорнопарестетического компонентов, снижение анталгической медикаментозной коррекции).

2. Способ лечения переломов нижней челюсти с использованием двух лечебных факторов, в частности, ЧЭНС периферического звена тригеминальной системы и электромагнитной стимуляции зоны повреждения с электромагни-тофоретическим введением индивидуально подобранных лекарственных веществ и дифференцированными параметрами (Патент РФ №2147895). Данный метод позволяет осуществлять целенаправленное введение лекарственного препарата непосредственно в область шели перелома, одномоментную стимуляцию мягких тканей со стороны кожи лица в проекции костной раны и перио-стального отдела указанной локализации, обеспечивать дозированную мышечную стимуляцию.

3. В комплексной терапии пострадавших с осложненными переломами нижней челюсти применяли способ лечения и модифицированный аппарат КГМ (Патент РФ №2155008). Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения осложненных переломов и сократить сроки JIPM за счет-1) предварительного планирования оптимального места введения чрескостных стержней с учетом изометрических рентгенологических нарушений; 2) динамичного исследования интраоссальной микрофлоры костных фрагментов и

контроля проводимой терапии; 3) устойчивой фиксации костных отломков за счет рационального введения чрескостных стержней; 4) целенаправленного прицельного воздействия на микрофлору и оптимизацию репаративных процессов посредством интраоссального интерфрагментарного электрофореза с индивидуально подобранными лекарственными средствами.

4. Способ лечения посттравматических процессов в ЧЛО с использованием интраальвеолярною ультрафонофореза (A.C. СССР № 1685444). УЗ-форез в области костной раны проводили с использованием различных лекарственных препаратов в зависимости от вида патологического процесса. Данная методика позволяет прицельно и избирательно вводить лекарственные вещества непосредственно в губчатое вещество кости в зоне повреждения.

5. Способ лечения парезов мимической мускулатуры при механическом поражении периферических ветвей лицевого нерва с использованием двух лечебных факторов: магнитотерапии и электромагнитной стимуляции (Патент РФ №2008038). Предлагаемый метод позволяет проводить избирательную и строго дозированную стимуляцию поврежденных нервных стволов (имплантированная катушка индуктивности) с индивидуальным тренингом мимической мускулатуры, что обеспечивает восстановление функционального состояния периферического звена лицевого нерва в оптимальные сроки.

6. Пострадавшим с легкой ЧМТ и различными вариантами ЛТ в комплексную базисную терапию включалась электромагнитная стимуляция «бегущая волна» (РП №2296), комбинированные одномоментные воздействия электромагнитной стимуляцией и ультрафонофорезом (РП №2298), биполярный электрофорез (РП №2299), лекарственная ингаляционная терапия (РП №2230).

Проведенные исследования показали эффективность дифференцированного применения преформированных физических факторов в комплексной терапии пострадавших за счет снижения количества осложнений различного ге-неза, применения медикаментозных препаратов, выраженности болевого синдрома, сроков лечебно-реабилитационных мероприятий.

Результирующая логическая схема структурного построения рационализации лечебно-диагностического процесса при ЧЧЛТ на модели г.Воронежа. Основными разделами являются: 1) методология и структурное построение клинической диагностики ЧЧЛТ; 2) интеграция современных информационных технологий; 3) модель формирования оптимальных возможностей лечения тяжелой ЧЧЛТ; 4) концептуальные направления структурно-функциональной оптимизации лечебно-диагностического процесса при ЧЧЛТ на модели г.Воронежа.

Модель формирования оптимальных возможностей лечения тяжелой ЧЧЛТ (Рис. 3). Ключевыми моментами, непосредственно определяющими исходы и последствия тяжелой ЧЧЛТ (летальность, инвалидизация. сроки нетрудоспособности, комплекс реабилитационных мероприятий и др.), являются оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств и их радикальность по поводу ЧМТ и JIT. Первый этап - комплексная информационно достаточная диагностика. Второй этап - проведение интракраниального мониторинга внутричерепного давления при наличии тяжелой ЧМТ с учетом современных достижений нейрореанимации и нейроанестезиологии. Третий этап -проведение в оптимальные сроки операции с включением в «зону интереса» повреждений мозгового и лицевого отделов черепа и с использованием современных технологий в отдельных медицинских специальностях, интеграцией эндоскопических, микрохирургических и др. методов. Оптимальные схемы принятия решений и рациональная последовательность при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий должны обеспечивать завершенность проводимого лечения и минимизировать количество его этапов.

Концептуальные направления структурно-функциональной оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ (на модели г.Воронежа). Концептуальные направления структурно-функциональной оптимизации ЛДМ при ЧЧЛТ в региональном аспекте базируются на следующих основных позициях: 1) использование единых унифицированных

Рис. 3. МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ТРАВМЫ

методологических подходов и классификационных построений в диагностике и лечении, оценке степени тяжести повреждений мозгового и лицевого отделов черепа и ЧЧЛТ; 2) разработка и внедрение информационных технологий (ГИТ, единый информационный банк данных, корпоративная сеть и рациональное направление информационных потоков, ЭИБ, медицинский реестр пострадавших, формализованная медицинская документация, регламентация стандартов качества, оптимизация процессов принятия решений на этапах оказания ЛДМ); 3) рационализация управления этапной медицинской помошью пострадавших с травмой головы на основе моделирования конечных результатов и с ориентацией на существующие тенденции в распределении основных нозологических единиц при травме и последствиях травмы головы; 4) повышение мобильности взаимодействия субъектов медицинской деятельности, принимающих участие в лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятиях (мобильная связь, реестр ЛПУ, телефонная база данных и др ); 5) рациональная компоновка специализированных отделений на базе ЛПУ; 6) расширение доступности и возможности круглосуточного использования современных методов лучезой, инструментальной и лабораторной диагностики на базе специализированных ЛПУ; 7) повышение технической оснащенности специализированных отделений и внедрение современных нейрохирургических, нейроанестезиологиче-ских, нейрореанимациояных, микрохирургических, эндоскопических, хирургических лазерных и др. технологий для адекватного выполнения лечебно-диагностических мероприятий при различных вариантах ЧЧЛТ; 8) разработка и создание региональной структуры модели центра «Травма головы» на базе многопрофильной больницы и центра «Реабилитации пострадавших с травмой головы»; 9) создание оптимальных условий для рационального использования научно-практического потенциала ведущих специалистов ВГМА для участия в консультативной и лечебно-диагностической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Доминирующими в количественном отношении вариантами повреждений при травме головы являются внутричерепная травма (50,2%), открытая (19,2%) и закрытая поверхностная травма головы (12,1%), травма глаза и глазницы (8,8%), переломы черепа и лицевых костей (8,2%). Среди последствий травмы головы преобладают последствия внутричерепной травмы (72,1%).

2. Существующая система регистрации и кодировки при травме головы не отражает в полной мере всех вариантов повреждений анатомических образований лицевого и мозгового отделов черепа, что негативно влияет на официальную статистическую отчетность и предопределяет дальнейшее структурное совершенствование.

3. Внедрение концепции единых методологических и классификационных построений с возможностью регистрации всех вариантов повреждений фаци-ального и краниального отделов черепа унифицирует, стандартизирует и объективизирует междисциплинарные подходы к клинической диагностике ЧЧЛТ.

4. Реализация стратегических, тактических и оперативных решений, направленных на оптимизацию структурно-функциональных междисциплинарных взаимодействий субъектов медицинской деятельности при ЧЧЛТ, позволит улучшить качество оказания диагностической и лечебной помощи пострадавшим.

5. Применение единого методологического подхода к управлению процессом выполнения лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ на основе внедрения новых научно-практических и информационных технологий повышает качество лечения на этапах медицинской помощи в реальных региональных условиях.

6. Использование в комплексном лечении пострадавших с ЧЛТ разработанных способов лечения патологических процессов, неосложненных и осложненных переломов нижней челюсти, посттравматических периферических невропатий лицевого и тройничного нерва, а также устройств для компрессионно-

дистрационнного остеосинтеза и дозированной обработки костной ткани повышает качество лечения данного контингента больных.

7. Комплексное высококвалифицированное выполнение лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с учетом их рациональной последовательности позволяет повысить качество оказания медицинской помощи пострадавшим.

8. Концептуальные направления оптимизации лечебно-диагностической помощи пострадавшим с ЧЧЛТ базируются на достаточной технической оснащенности, интеграции современных медицинских и информационных технологий, рациональном структурно-функциональном взаимодействии субъектов медицинской деятельности.

9. Разработка и формирование формализованной медицинской документации, единого информационного банка данных, медицинского реестра пострадавших, стандартизированных критериев для проведения информационного мониторинга, схем принятия решений на до-, пост- и госпитальном этапах направлены на совершенствование и рационализацию процесса оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. Внедрение формализованной медицинской документации позволяет стандартизировать лечебно-диагностический процесс, повысить качество экспертных заключений, сократить временные затраты на заполнение бумажного носителя.

2. Использование междисциплинарной классификационной матрицы и ее формализованной структуры унифицирует классификационные аспекты ЧЧЛТ. позволяет регистрировать все варианты и степень повреждений анатомических образований головы, объективизирует статистическую отчетность.

3. Применение способов лечения неосложненных переломов нижней челюсти с помощью комбинированных воздействий синусоидальными модулированными токами и ультраффофорёзом с дифференцированными параметрами, электронейро- и электромагнитной Стимуляции с элёктромагнитофоретическим

депонированием лекарственных препаратов в зоне повреждения позволяет повысить качество лечения данного контингента больных и сократить сроки лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Комплексное использование устройств для дозированной обработки костной гкани, компрессионно-дистракционного аппарата с возможностью прицельного интраоссального введения лекарственных препаратов в концевые отделы костных отломков и проведения интерфрагментарного электрофореза направлено на улучшение исходов лечения осложненных переломов нижней челюсти.

5. Применение в комплексной терапии парезов мимической мускулатуры избирательной стимуляции посредством имплантированной катушки индуктивности и дозированных электромагнитных воздействий позволяет повысить качество лечения травматических невропатий лицевого нерва.

6. Использование в комплексной диагностике эстезиометрических и электрофизиологических методов позволяет верифицировать степень тяжести три-геминальных посттравматических невропатий, обосновать рациональную последовательность лечебных мероприятий с контролем их эффективности.

7 Применение схем принятия решений на до-, пост- и госпитальном этапах направлено на минимизацию временных промежутков в выборе тактики лечения, обеспечивает рациональную последовательность процесса координации различных видов лечебно-диагностических мероприятий и преемственность в терапии пострадавших с ЧЧЛТ.

8. Внедрение современных технологий в нейрохирургии и интенсивной терапии тяжелой ЧМТ (интракраниальный мониторинг) является основополагающим звеном в обеспечении оптимальных подходов лечения пострадавших с ЧЧЛТ.

9. Обосновано проведение комплекса мероприятий, направленных на рациональную компоновку специализированных отделений в рамках многопрофильных больниц и создание Центров «Травма головы» и «Реабилитации пострадавших с травмой головы».

10. Современные методы лучевой диагностики (КТ, МРТ) должны быть круглосуточно доступными, являясь обязательной составляющей комплексного обследования пострадавших с тяжелой 44JIT.

11. Внедрение стандартов качества и временных регламентов для выполнения лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с учетом этапности оказания медицинской помощи позволит улучшить исходы лечения пострадавших.

12. Повышение эффективности лечения ЧЛТ базируется на широком внедрении современных методов остеосинтеза, первично реконструктивных и пластических Операциях, эндоскопических, микрохирургических, хирургических лазерных технологий.

13. Оперативные методы фиксации костных фрагментов при переломах костей лица являются методом выбора при ЧМТ средней и тяжелой степени.

14. Дальнейшая разработка и поэтапное внедрение информационных технологий на модели г.Воронежа (электронная история болезни, медицинский реестр пострадавших, единый информационный банк данных, геоинформацгон-ные технологии, информационный мониторинг) направлены на рационализацию процесса управления качеством медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ в региональном контексте.

15. Целесообразно совершенствование системы кодирования повреждений по шифрам МКБ - 10 с регистрацией всех слагаемых травмы головы на базе специализированных отделений, что позволит иметь достоверную статистическую отчетность и планировать структурно-функциональную организацию медицинской помощи и финансовые потоки.

16. Рационализация управления этапной медицинской помощью пострадавшим с травмой головы на основе моделирования конечных результатов и ориентацией на существующие тенденции в количестве и распределении основных нозологических единиц при травме и последствиях травмы головы повышает эффективность планирования финансовых ресурсов и адекватного материального обеспечения региональных ЛПУ.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биокомпозиты в комплексном лечении патологических процессов челю-стно-лицевой области / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, Н.Л.Елькова, Ю.П.Сердюков // Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии : тез. докл. I Всерос. науч. конф. - М. : МОНИКИ, 1997. - С. 32.

2. Диагностика сочетанной черепно-мозговой и лицевой травмы / Н Г Коротких, Г.М.Корж, В.М.Ланецкая и др. // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология. - СПб.: Нормед-Издат., 1998. - С. 66 - 69.

3. Изучение эффективности применения иммедиат-протезов при травмах челюстей / Н.И.Лесных, Г.М.Корж, А.Д.Ковалев, Н.Н.Лесных // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2000. - С. 317.

4. Информационные технологии в оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при кранио-фациальных травмах / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян, В.М.Ланецкая // Передовые технологии лечения на стыке веков : материалы III Международ, симпозиума. - М., 2000. - С. 47 - 48.

5. Информационный мониторинг в оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж, М.И.Мутафян.

B.М.Ланецкая и др. И Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии. ФРЭМБ 98 : материалы II Между народ, науч. - техн. конф. - Владимир, 1998. -

C. 258 - 259.

6. Комплексная диагностика механической черепно-челюстнолицевой травмы : метод, пособие МЗ РФ / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, В.А.Табачников и др. -Воронеж, 2003. - 26 с.

7. Комплексное лечение переломов нижней челюсти и повреждений нижнего альвеолярного нерва с использованием микрохирургии / А.Г.Шаргородский, Н.Ф.Руцкий, Н.М.Стефанцов, Г.М.Корж // Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии : тез. VIII Всесоюз. съезда стоматологов, г. Волгоград. - М., 1987. - Т. 2. - С. 296 - 297.

8. Комплексный метод раннего выявления и дифференциальной диагностики внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лица и шеи / Н.И.Чевардов, Ю.М.Харитонов, Г.М.Корж и др. (Материалы III съезда стоматологической ассоциации (общерос.), 9-13 сент., Москва) // Стоматология. -1996. - Спец. вып. - С. 89 - 90.

9. Комплексная профилактика деформаций альвеолярного отростка после экстракции зубов / Н.Г. Коротких, H.H. Лесных, Н.И. Лесных, Г.М. Корж Н Стоматология. - № 1. - 2004. - С. 23 - 26.

10. Корж Г.М. Автоматизированная карта-схема пострадавшего с черегро-челюстнолицевой травмой на догоспитальном этапе / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких. М.И.Мутафян // Актуальные проблемы стоматологии : материалы Всерос. науч. - практ. конф., посвящ. 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. - М. -2003.-С. 65-66.

11. Корж Г.М. Анатомо-функциональные и эстетические аспекты в коррекции посттравматических изменений парадонта / Г.М.Корж // Материалы VIII Всерос. науч. - практ. конф. - М., 2002. - С. 82 - 83.

12. Корж Г.М. Балльная система оценки степени тяжести и прогнозируемых исходов при черепно-челюстнолицевой травме / ГМ.Корж // Материалы IX Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2004. -С. 91 -92.

13. Корж Г.М. Значение информационного мониторинга при сочетанной черепно-челюстнолицевой травме в геронтологическом аспекте / Г.М.Корж. М.И.Мутафян, М.И.Супонецкая (Пожилой человек. Качество жизни : тез. докл. III Международ, науч. - практ. конф.) // Клиническая геронтология. - 1998. - № 3. - С. 44.

14. Корж Г.М. Интеграция современных технологий в реплантации зубов при денто-альвеолярных травмах / Г.М.Корж // Материалы VIII Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2003. - С. 89.

15. Корж Г.М. Информационный мониторинг в рационализации процесса лечебно-диагностических мероприятий при черепно-челюстнолицевой травме /

Г.М.Корж // Материалы VI Международ, славянского конгресса «Кардиостим», IV Международ, симпозиума «Электроника в медицине. Мониторинг. Диагностика. Терапия» // Вестник аритмологии. - 2004. - Спец. вып. - С. 203.

16. Корж Г.М. Клиническое значение эстезиометрических исследований в комплексной диагностике травматических тригеминальных невропатий / Г.М.Корж // Материалы XII и XIII Всерос. науч. - практ. конф. и Тр. IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М. - 2004. - С. 54 - 55.

17. Корж Г.М. К механизму повреждения периферического звена тригеми-нальной системы при кранио-фациальных травмах / Г.М.Корж // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста : материалы науч. - практ конф., посвящ. 50-летию нейрохирургии Башкортостана. - Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2000. - С. 92.

18. Корж Г.М. Комбинированные воздействия ультрафоно- и СМТ-форезом в комплексной терапии пострадавших с кранио-фациальной травмой / Г.М.Корж // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. - М., 2001. - С. 33 - 34.

19. Корж Г.М Комплексный подход в лечении посттравматических деформаций альвеолярных отростков челюстей / Г.М.Корж, Н.Г.Коротшх, Н.И.Лесных // Материалы VIII Всерос. науч. - практ. конф. - М., 2002. - С. 144 -145.

20. Корж Г.М. Лечение оро-фациальных повреждений при острой механической черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 36.

21. Корж Г.М. Лицевая травма - критерии тяжести / Г.М.Корж // Материалы VII Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002. - С. 76.

22. Корж Г.М. Магнито- и электромагнитная терапия в комплексном лечении постоперационных невропатий лицевого нерва / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких // Актуальные проблемы стоматологии. - Смоленск, 1997. - С. 117-121.

23. Корж Г.М. Междисциплинарная классификационная матрица острой механической черепно-челюстнолицевой травмы / Г.М.Корж // Тр. VII Всерос. съезда стоматологов. - М., 2001. - С. 100 - 102.

24. Корж Г.М. Междисциплинарные аспекты в реабилитации пострадавших с черепно-челюстнолицевой травмой на амбулаторном этапе / Г.М.Корж. Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян // Тр. V съезда стоматологической Ассоциации России. - М., 1999. - С. 257 - 258.

25. Корж Г.М. Междисциплинарные диагностические алгоритмы при черепно-челюстнолицевой травме на госпитальном этапе / Г.М.Корж, М.И Мутафян // Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии : Тр. IV Международ науч. - техн. конф. - Владимир, 2000. - Ч. И. - С. 103 - 106.

26. Корж Г.М. Методологические аспекты и структурное построение клинической диагностики при черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж // Актуальные вопросы высшего образования, теории и практики современном стоматологии. - Воронеж : ВГУ, 2002. - С. 69 - 74.

27. Корж Г.М. Механизм развития посттравматических тригеминальных нез-ропатий при переломах костей лицевого скелета и основные направление их лечения / Г.М.Корж // Материалы VI Межтународ. конф. чедюсгно-ли'деБь.х хирургов и стоматологов. - СПб., 2001. - С. 62 - 63.

28. Корж Г.М. Направления оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при острой механической черепно-челюстнолицевой травме на догоспитальном этапе / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян // Тр. VII Всерос съезда стоматологов. - М., 2001. - С. 102 - 103.

29. Корж Г.М. Направления оптимизации лечебно-диагностической помощи при черепно-челюстнолицевой травме в региональном аспекте (на модели г Воронежа) / Г.М.Корж // Прикладные информационные аспекты медицины ■ со науч. тр. - Воронеж, 2003. - Т. 6. - № 1. - С. 74 - 79.

30. Корж Г.М. Направления оптимизации лечения челюстно-лицевых повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме / Г.М.Корж. Н Г Коротких

В.А.Табачников // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии : материалы IV Международ, симпозиума. - М., 2002. - С. 64.

31. Корж Г.М. Невропатии периферических ветвей тригеминальной системы. Клиника, диагностика, лечение : метод, пособие по хирургической стоматологии МЗ РФ / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких.- Воронеж, 2002. - 14 с.

32. Корж Г.М. Объективизация степени тяжести лицевой травмы при кранио-фациальных повреждениях с позиции челюстно-лицевой хирургии / Г.М.Корж // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2000. - С. 312 -313.

33. Корж Г.М. Оптимизация диагностических подходов при черепно-челюстнолицевой травме на этапе специализированного лечения в условиях крупного областного центра / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян //Материалы VI Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2001.-С. 63.

34. Корж Г.М. Оптимизация междисциплинарных взаимодействий при острой механической черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких. М.И.Мутафян //Актуальные вопросы стоматологии : тез. докл. III Всерос. конф. -М., 1999.-С. 70-71.

35. Корж Г.М. Преформированные физические факторы в комплексной терапии черепно-челюстнолицевой травмы с позиции челюстно-лицевой хирургии / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких /7 Консилиум. - 2001. - № 2. - С. 24 - 26.

36. Корж Г.М. Профилактическая направленность в развитии посттравматических деформаций лицевого скелета при тяжелых кранио-фациальных травмах / Г.М.Корж // Передовые технологии лечения на стыке веков : материалы III Международ, симпозиума. - М., 2000. - С. 47 - 48.

37. Корж Г.М. Профилактическая направленность в развитии посттравматических дефектов и деформаций лица при тяжелой черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж // Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии: тез. докл. I Международ, конф. - М., 2004. - С. 49 - 50.

38. Корж Г.М. Развитее информационных технологий в диагностическом процессе при черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж // Материалы VII Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002 -С. 75 - 76.

39. Корж Г.М. Разработка алгоритмов использования физических факторов в комплексной терапии повреждений средней зоны лица / Г.М.Корж // Материалы X Всерос. науч. - практ. конф., XI Всерос. науч.- практ. конф. и Тр. VIII съезда стоматологической ассоциации России. - М., 2003. - С. 88 - 90.

40. Корж Г.М. Разработка и стандартизация классификационных аспектов при черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких. М.И.Мутафян // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2000. - № 2 - С. 40 - 42.

41. Корж Г.М. Разработка информационной системы в проведении лечебно-диагностических мероприятий при сочетанной черепно-лицевой травме / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян // Актуальные проблемы информационного мониторинга. - Воронеж, 1998. - С. 129.

42. Корж Г.М. Разработка междисциплинарной догоспитальной карты при черепно-челюстнолицевой травме с позиции хирурга - стоматолога / Г.М.Корж // Материалы IX Всерос. науч - практ. конф. и Тр. VII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2002. - С. 222 - 224.

43. Корж Г.М. Разработка моделей и алгоритмов повышения эффективности медицинской помощи пострадавшим с кранио-фациальной травмой / Г.М.Корж. В.М.Ланецкая // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии детского и подросткового возраста : материалы науч. - практ. конф., посвящ. 50-летию нейрохирургии Башкортостана. - Уфа : Здравоохранение Башкортостана. 2000 - С. 99.

44. Корж Г.М. Роль электромиографии в диагностике поражений нижнего альвеолярного нерва / Г.М.Корж // Актуальные вопросы рентгенологии, физиотерапии и функциональной диагностики в стоматологии : Тр ЦНИИС. - М.. 1988.-Т. 19.-С. 136- 137.

45. Корж Г.М. Современные тенденции в лечении денто-альвеолярной травмы / Г.М.Корж // Материалы Рос. науч. Стоматологического форума. Москва ЦДХ, 18-21 нояб. 2003 г. - М., 2003. - С. 24 - 25.

46. Корж Г.М. Стандартизация диагностических подходов при острой механической черепно-челюстнолицевой травме в региональном контексте / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян и др. // Прикладные информационные аспекты медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 1998. - Т. 1, № 2. - С. 26 - 28.

47. Корж Г.М. Стандартизация методов лучевой диагностики при черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж // Радиология - 2003 : материалы IV Рос. науч. форума. - М., 2003. - С. 135 - 136.

48. Корж Г.М. Устройство и способ лечения осложненных переломов нижней челюсти / Г.М.Корж // Материалы Vi Международ, конф. челюстно-лицезых хирургов и стоматологов. - СПб., 2001. - С. 62.

49. Корж Г.М. Формирование тактики автоматизированной оценки лечебно-диагностических мероприятий при сочетанной черепно-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян // Современные проблемы информатизации : тез. докл. III Международ, электронной науч. конф. - Воронеж, 1998. - С. 92.

50. Корж Г.М. Электростимуляция посттравматических тригеминальных невропатий в комплексной терапии черепно-челюстнолицевых повреждений / Г.М.Корж, В.М.Ланецкая, А.А.Хоменко // Современные аспекты электроней-ростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии. - Саратов. 1998. - С. 36.

51. Коротких Н.Г. Геронтологические аспекты при острой механической черепно-челюстнолицевой травме (Пожилой человек. Качество жизни : тез. докл. III международ, науч. - практ. конф.) / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Клиническая геронтология. - 1998. - № 3. - С. 45.

52. Коротких Н.Г. Импульсное магнитное и электромагнитное поле в комплексной терапии острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой об-

ласти / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Лазеры в медицине : тез. докл. респуб. на\ч - практ. конф., 3-5 окт.1995 г. - Воронеж, 1995. - С. 16 -17.

53. Коротких Н.Г. Использование преформированных физических факторов в комплексной терапии сочетанной черепно-лицевой травмы / Н.Г.Коротких. Г.М.Корж // Актуальные проблемы стоматологии. - Рязань, 1998. - С. 233-236

54. Коротких Н.Г. Использование электромагнитной стимуляции периферических ветвей лицевого нерва в лечении парезов мимической мускулатуры / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Актуальные вопросы теории и практики физической медицины : тез. докл. Всерос. науч. - практ. конф. - Иваново, 1993. - С. 182 -184.

55. Коротких Н.Г. Контроль эффективности комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Неинвазивные методы диагностики : тез. докл. и стенд, сообщ. И Международ, симпозиума. - М., 1995. - С. 26.

56. Коротких Н.Г. Магнито- и электроимпульсная стимуляция в комплексном лечении больных с парезами мимической мускулатуры / НГ.Коротких. Г.М.Корж // Неврология и психиатрия им С.С. Корсакова. - 1997. - Т. 97, .4« 3 -С. 32 - 35.

57. Коротких Н.Г. Опыт использования магнито-, электромагнито- и элех-тронейростимуляции в комплексном лечении заболеваний челюстно-лицевой области / Н.Г.Коротких, Н.Г.Корж // Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний : материалы Международ, науч. - практ. конф -Ижевск, 1995. - Ч. II. - С. 6 - 7.

58. Коротких Н.Г Основные направления совершенствования специализированной помощи при острой черепно-челюстнолицевой травме в региональном контексте / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, М.И.Мутафян // Консилиум. - 2001. - № 4. -С. 9- 10.

59. Коротких Н.Г Оценка вегетативного гомеостаза в комплексной диагностике черепно-челюстнолицевой травмы / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Структу-

pa и функция вегетативной нервной системы : материалы II Международ, симпозиума. - Воронеж, 1998. - С. 110.

60. Коротких Н.Г. Разработка современных информационных технологий в лечебно-диагностическом процессе у пострадавших с черепно-челюстнолицевой травмой / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, М.И.Мутафян // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2000. - С. 313 - 314.

61. Коротких Н.Г. Синдром вегеталгий при травмах и заболеваниях челюст-но-лицевой области / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Структура и функция вегетативной нервной системы : материалы I Международ, симпозиума. - Воронеж, 1995.-С. 46-47.

62. Коротких Н.Г. Современные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы - основа оптимальных подходов в лечении кранио-фасциальных повреждений / Н.Г.Коротких, В.А.Табачников, Г.М.Корж // Материалы VIII Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СПб., 2003.-С. 88 -89.

63. Коротких Н.Г. Электромагнитная и электронейростимуляция в комплексном лечении нейростоматологических заболеваний / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // International J. on Immunorehabilitation. - 1996. - Vol. 2, N 455. - P. 179.

64. Коротких Н.Г. Электромагнитная терапия в комплексном лечении патологических процессов челюстно-лицевой области / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж. Б.В.Петров, А.В.Орешкин // Актуальные проблемы лазерной терапии : тез. докл. респ. науч. - практ. конф., 3-4 окт., 1996 г. - Воронеж, 1996. - С. 43.

65. Направления структурно-функциональной оптимизации лечебно-диагностического процесса при сочетанной черепно-лицевой травме / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян, М.В.Иванов // Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности. - Воронеж, 1998. - С. 224 -247.

66. Оптимизация диагностического подхода при острой механической череп-но-челюстнолицевой травме / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян и др. //

Прикладные информационные аспекты медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 1998.-Т. 1.-С. 68-77.

67. Оптимизация информационных потоков при оказании медицинской помощи пострадавшим с черепно-челюстнолицевой травмой на модели корпоративной сети медицинских учреждений Воронежской области / Г.М. Корж, Н.Г. Коротких, М.И. Мутафян и др. // Материалы IX Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2004. - С. 92 - 93.

68. Основные этапы организации лечебно-диагностических мероприятий при сочетанной черепно-лицевой травме / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, М.И.Мутафян и др. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. - № 3. - P. 100.

69. Переломы нижней челюсти : метод, пособие по хирургической стоматологии МЗ РФ/ Н.Г.Коротких, О.В.Лазутиков, Г.М.Корж и др. - Воронеж, 2002 -27 с.'

70 Профилактика постоперационных деформаций мягких и твердых тканей челюстей / Н.Г.Коротких, Н.Н.Лесных, Г.М.Корж, Н.И.Лесных // Актуальные вопросы высшего образования, теории и практики современной стоматологии. - Воронеж : ВГУ, 2002. - С. 113 - 118.

71. Пути оптимизации челюстно-лицевого протезирования при посттравматических дефектах оро-фациальной области / Н.И.Лесных, М.А.Губин. Н.Г.Коротких, Г.М.Корж // Тр. VI съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2006.-С. 316-317.

72. Рационализация управления процессом оказания лечебно-диагностической помощи при черепно-челюстнолицевых травмах с использованием геоинформционных технологий / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, М.И.Мутафян, В.А.Кутейко //Материалы VIII Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2003. - С. 90.

73. Реабилитация пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, П.З.Горчаков и др. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1997. - № 4. - С. 486.

74. Способ оптимизации формирования протезного ложа при денто-альвеолярных патологических процессах / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, Н.И.Лесных и др // Материалы VII Международ, конф. челгостно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2002. - С. 78.

75. Тонн А.А. Диагностическая значимость МРТ при сочетанной черепно-лицевой травме / А.А.Тонн, Г.М.Корж // Тез. докл. I съезда Рос. общества ядерной медицины. - Дубна, 1997. - С. 14.

76. Электромагнитные воздействия в комплексной терапии сочетанных че-люстно-лицевых повреждений / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, В.М.Ланецкая, И.В.Коренюгина // Человек и окружающая среда : материалы межрегион, науч. конф. - Рязань, 1997. - С. 253 - 255.

77. Эндоскопия в комплексной диагностике назо-орбито-фронто-этмоидальных переломов / Г.М.Корж, Н.Г.Коротких, В.Г.Трохин, В.М.Ланецкая // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 617.

78. Korj G. Laser surgical technologies in complex treatment of maxillofacial trauma / G.Koij // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология : тез. докл. IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международ, участием. - Ярославль, 2003. - С. 207.

79. Korzh G. Complex diagnostics in case of a serious midfacial trauma / G.Korzh, N.Korotkih, M.Moutafian // Joint 3rd Congress of Baltic Orthodontic Association and 4th Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. - Riga, Latvia, 2002. - P. 37.

80. Korj G. Rehabilitation after Reconstructive Surgery in the Area of Mandibular Body / G.Koij // International Symposium on Problems and Complications in Corrective Surgery of Facial Skeletal Anomalies. - Zurich, 2003. - P. 43.

81.Korotkih N.G. Development of medical-diagnostic models under cranio-maxillofacial trauma for prehospitalization stage / N.G.Korotkih, G.M.Korj, M.I.Mutafyan // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery : abstract of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, FACMFS. XVI Congress of the European

Associated for Cranio-Maxillofacial Surgery 3-7 sept. - Munster, Germany, 2002 -P. 312.

82. Korotkih N.G. Electric and magnetic fields in the complex treatment of stomatological deseases in the ecology changeable environment / N.G.Korotkih, G.M.Korj A.V.Oreshkin // Intern. Congress, 22 - 28 sept. - Voronezh (Russia), 1996. - P. 22-23.

83. Korotkih N.G. Optimization of interdisciplinary interplays in prophylaxis of secondary posttraumatic deformations of a facial skeleton / N.G.Korotkih. G.M.Korzh, M.I.Mutafyan // Maxillofacial Deformities : Multidisciplinary Approach The VI Joint Symposium, Rostock - Riga. - Riga - Latvia. 2000. - P. 46-47.

84. Korotkih N.G. The complex approach to correction of defects and deformation of maxillary alveolar processes / N.G.Korotkih, N.I.Lesnih, G.Koij, N.N.Lesnih // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery : abstract of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, FACMFS. XVI Congress of the European Associated for Cranio-Maxillofacial Surgery, 3-7 sept. - Munster, Germany, 2002 - P. 298

85. Korotkih N. The computer based optimization of medical aid at the critical trauma of the head / N.Korotkih, G.Korzh, M.Mutafyan // II Congress of Polish Society for Oral and Maxlilo-Facial Surgery : abstracts. - Crakow, 1999. - P. 202 - 203

86. Korotkih N. The improvement of medical aid at the critical trauma of the head / N.Korotkih, G.Korh, M.Mutafyan // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery : abstract of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, EACMFS. XIV Congress of the European Associated for Cranio-Maxillofacial Surgery, Sept. 1-5. - Helsinki, Finland, 1998.-P. 96-97.

87. Prophylaxis and treatment of inflammatory complications at traumas of max-illo-facial area / N.Korotkih, G. Korzh, M.Mutafyan et al. // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery : abstract of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, FACMFS. XV Congress of the European Associated for Cranio-Maxillofacial Surgery, 5 - 9 sept. - Edinburgh, Scotland, 2000. - P. 254.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. A.c. 1611333 СССР, МКИ 5 6.1 В 17/16. Устройство для обработки костной ткани / Г.М.Корж, А.Г.Шаргородский ; Смоленский гос. мед. институт. - 4643735/30-14 ; заявл. 30.01.89 ; опубл. 07.12.90. Бюл. № 45. -С.22.

2. A.c. 1627190 СССР, МКИ А 61 N 1/36. Способ лечения неосложненных линейных переломов нижней челюсти / Г.М.Корж, А.Г.Шаргородский ; Смоленский гос. мед. институт. - 4448657/14 ; заявл. 27.06.88 ; опубл. 15.02.91. Бюл. №6-С. 15.

3. A.c. 1685444 СССР, МКИ А 61 Н 23/00. Способ лечения патологических посттравматических процессов в челюстно-лицевой области /

Г.М.Корж, А.Г.Шаргородский ; Смоленский гос. мед. институт. - 4369428/14 ; заявл. 26.01.88 ; опубл. 23.10.91. Бюл. №39 - С.26.

4. Пат. 2008038 Российская Федерация, МПК 5 А 61 N 1/36. А 61 N 2'64. Способ лечения парезов мимической мускулатуры при поражении периферических ветвей лицевого нерва / Н.Г.Коротких, Г.М.Корж, С.И.Жирков. В.ШСалитурин, Г.В.Суходольский, В.П.Орешкин ; Акционерное общество закрытого типа «Сердолик». - № 5013253/14 ; заявл. 18.11.91 ; опубл. 28.02.94. Бюл.№ 4. - С.33.

5. Пат. 2026028 Российская Федерация, МПК 6 А 61 С 3/00. Устройство для экстраоральной фиксации зуба при реплантации / Г.М.Корж ; Воронежская гос. мед. академия им. Н.Н.Бурденко. - № 4884991/14 ; заявл. 15.10 90. ; опубл. 10.01.95. Бюл. № 1.-С.116.

6. Пат. 2100978 Российская Федерация, МПК 6 А 61 В 17/66. Аппарат КГМ для внеочаговой фиксации костных отломков при патологических процессах в области нижней челюсти / Г.М.Корж ; Воронежская гос. мед. академия им. Н.Н.Бурденко. - № 95119176/14 ; заявл. 14.11.95 ; опубл. 10.01.98. Бюл. № 1.-С.206.

7. Пат. 2147895 Российская Федерация, МПК 7 А 61 N 1/36, 1/30, 2/02. Способ лечен и н нсосложненных переломов нижней челюсти / Г.М.Корж ; Воронежская гос. мед академия им. Н.Н.Бурденко. - № 99100211/14 ; заявл 5.01.99 ; опубл. 27.04.00. Бюл. № 12. - С.298.

8. Пат. 2155008 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 17/56, 17/66, А 61 N 1/30 Способ лечения осложненных переломов нижней челюсти н устройство для сю осуществления / Г.М.Корж ; Воронежская гос. мед. академия им. 11.11 Бурденко. - № 99100576/14 ; заявл. 10.01.99 ; опубл. 27.08.00. Бюл. № 24. -С.216.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ

«Способ определения размеров анатомических образований с помощью панюмо! рафии» № 0-3298 МЗ РСФСР от 16.12. 1988 г. (в соавт. с А.Г. Шаргородским).

Автор выражает благодарность и признательность сотрудникам ТФОМС Воронежской области (директор - доктор мед. наук, профессор П.Е Чесноков) за предоставленные материалы.

Формат бумаги 60x84 "к,. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. П.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №60 Воронежская государственная технологическая академия Участок оперативной полшрафии 391017, г.Воронеж, пр.Революции,19.

РНБ Русский фонд

2005-4 42002

»

2035

Черепно-челюстнолицевая травма (ЧЧЛТ) является многогранной междисциплинарной проблемой, охватывающей целый ряд медицинских и социологических дисциплин. Современные тенденции и долгосрочное прогнозирование указывают на увеличение удельного веса острой механической ЧЧЛТ в общей структуре травматизма. Это связано с повышением уровня урбанизации, техногенности и криминализации общества. Первичная профилактика повреждений при травме головы находится за рамками медицины и обусловлена социально-экономическим устройством и развитием общества [11], [25], [36], [56], [215], [265].

Известна высокая летальность среди пострадавших, обусловленная прежде всего тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [70], [77], [80], [115], [193], [238], [264]. Пострадавшие с острой ЧЧЛТ являются потенциально опасными в плане развития угрожающих жизни состояний на фоне взаимоотягощения черепно-мозговой (ЧМТ) и лицевой травмы (ЛТ). Грубые морфо-функциональные нарушения со стороны головного мозга, лицевого отдела черепа, органов зрения и слуха приводят к длительным срокам лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛРМ), значительному удельному весу инвалидизации, огромным материальным затратам [20], [175], [221], [237], [269], [344].

Вариабельность и динамичность клинических проявлений ЧЧЛТ обусловливают значительные трудности в диагностике и лечении пострадавших. Острые механические повреждения головы требуют непосредственного участия в выполнении лечебно-диагностических мероприятий большой группы специалистов. Однако если частные методики достаточно полно разработаны, то при сочетанных травмах анатомических образований лицевого и мозгового отделов черепа возникает ряд объективных трудностей в адекватной реализации и рациональной последовательности выполнения необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий (ЛДМ), особенно в ур-гентных ситуациях [66], [109], [128], [175], [334].

Сложившаяся в настоящее время социально-экономическая ситуация находит свое отражение в сфере медицинской помощи. В частности, недостаточная техническая оснащенность лечебных учреждений, отсутствие адекватных возможностей в проведении современных, высокоинформативных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ), территориальная разобщенность ЛПУ, этапность оказания медицинской помощи предопределяют существенные трудности в полноценной реализации всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ.

Вопросы комплексной лечебно-диагностической помощи при ЧЧЛТ не нашли должного отражения в исследованиях относительно реального регионального контекста. Имеющиеся работы не адаптированы в полной мере к конкретным условиям (техническая оснащенность, ресурсное обеспечение), структуре и организации медицинской помощи в крупном областном центре. Отсутствие единого методологического подхода субъектов медицинской деятельности, унифицированных и стандартизированных критериев тяжести повреждений анатомических образований при травме головы не позволяют в оптимальном режиме осуществлять адекватный лечебно-диагностический процесс (ЛДП), что непосредственно влияет на исходы лечения пострадавших. Указанное предопределяет разработку классификационных построений с кластеризацией признаков, выделением и формализацией значимых критериев по нозологическому принципу, что позволит рационально планировать пути оптимизации структурно-функциональных врачебных взаимодействий.

Недостаточное развитие информационных технологий, в частности, отсутствие регионального информационного банка данных с возможностью оперативной периодической актуализации данных и, соответственно, автоматизированной системы ввода, фиксации и хранения унифицированных и формализованных результатов клинических, лучевых, электрофизиологических и лабораторных исследований, геоинформационных технологий не позволяет осуществлять мобильное взаимодействие субъектов медицинской деятельности. Указанное обстоятельство является сдерживающим фактором в проведении информационного мониторинга на этапах лечебно-реабилитационных мероприятий, затрудняет проведение объективной экспертной оценки. Необходимо конкретизировать данные о характере и доминирующих вариантах повреждений при механической травме головы.

Эпидемиологические исследования при травме головы указывают на определенные тенденции, в частности, преобладание мужчин среди пострадавших и лиц наиболее трудоспособного возраста, высокий удельный лицевой травмы, большой процент получения повреждений в результате бытовой травмы и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [265], [282]. Однако эти данные нуждаются в конкретизации в реальных условиях региона.

Критический анализ работы травматологической службы указывает на тенденции улучшения качества диагностической и лечебной помощи, развития принципов прогнозирования и планирования организации медицинской помощи, совершенствования методов оперативного лечения и интенсивной терапии пострадавших [74], [80], [92].

Последствия ЧЧЛТ зависят от качества и своевременности оказания первой медицинской помощи, от быстроты транспортировки в специализированные стационары [106], [128], [423], что предопределяет разработку рациональных «маршрутов» лечебно-диагностических мероприятий и схем профилизации.

Изменились концептуальные направления относительно сроков оперативного лечения при переломах лицевого скелета па фоне тяжелой ЧМТ, что обусловливает целесообразность разработки моделей оптимальных возможностей лечения пострадавших с тяжелой ЧЧЛТ. При этом современные технологии в нейрохирургии и интенсивной терапии должны обеспечивать завершенность диагностических и лечебных мероприятий и минимизировать количество их этапов.

Литературные данные указывают, что последствия тяжелой ЧЧЛТ в первую очередь зависят от своевременности и адекватности лечения нейрохирургической составляющей [66], [299]. Неадекватные сроки выполнения оперативных вмешательств приводят к развитию ряда негативных состояний, отягощают течение травматической болезни, провоцируют осложнения различного генеза, что значительно увеличивает сроки лечебно-реабилитационных мероприятий и масштаб социально-экономических потерь [324], [326].

Крайне актуальным является необходимость создания единых унифицированных принципов клинической диагностики при ЧЧЛТ. Важным моментом является разработка классификационных построений при ЧЧЛТ, позволяющих учесть все возможные варианты повреждений анатомических образований краниального и фациалыюго отделов черепа. Это предопределяет конкретизацию и объективизацию понятия «Лицевая травма» и критериев, определяющих степень тяжести повреждения анатомических образований по лицензионно регламентируемому виду медицинской деятельности. Динамичность клинической диагностики при ЧЧЛТ указывает на целесообразность дальнейшей разработки и совершенствования совокупных методологических аспектов постановки клинического диагноза на всех этапах лечения с учетом преемственности оказания медицинской помощи.

Значимым с практической точки зрения является разработка эффективных методов сочетанного и комбинированного использования преформиро-ванных физических факторов в комплексной терапии больных с ЧЧЛТ на различных этапах лечения, что позволит добиться ряда терапевтических эффектов.

Эффективность диагностической помощи пострадавшим с острой ЧЧЛТ напрямую связано с использованием в клинической практике современных методов лучевой диагностики, прежде всего КТ и МРТ. При этом нуждаются в конкретизации и регламентации показания к проведению данных методов исследования при различных вариантах ЧЧЛТ. Обоснованное использование лучевых методов диагностики при ЧЧЛТ направлено на вери-фицикацию локализации и характера анатомических повреждений лицевого и мозгового отделов черепа, что объективизирует показания и последовательность выполнения оперативных вмешательств. Однако окончательно не решен вопрос о стандартизации использования лучевых методов при ЧЧЛТ с учетом междисциплинарных аспектов и вариантности повреждений.

Несомненный научно-практический интерес представляет изучение удельного веса и процентных соотношений повреждений анатомических образований мозгового и лицевого отделов черепа в региональном аспекте на базе городских нейрохирургических стационаров.

В настоящее время представления о лечебно-диагностических мероприятиях рассматриваются как процесс управления в сложной многофакторной системе. С данных позиций важным аспектом является разработка и интеграция информационных технологий, ориентированных на рационализацию системы управления качеством медицинской помощи. Среди основных направлений можно выделить компьютеризацию практического здравоохранения, разработку автоматизированных систем, формализованной документации, системы рекомендаций и стандартов и др. Перспективным направлением является построение информационной системы лечебного учреждения на основе компьютерной технологии ведения историй болезни и амбулаторных карт [44], [434]. Ведется разработка автоматизированных компьютерных систем для диагностики повреждений кранио-фациальной области с использованием мультимодального мониторинга [322], [389].

Одним из этапов является построение модели регионального информационного банка данных; моделей визуализации результатов на этапах ЛРМ; формирования методики экспертных оценок, мониторинга и оптимизации структурно-функциональной организации оказания медицинской помощи с учетом регионального контекста. Вышеперечисленное делает возможным разработку адаптивных моделей для реализации на конкретном уровне.

Указанные задачи требуют практической реализации ряда научно обоснованных положений. Комплексный характер мероприятий обусловливает необходимость внедрения передовых методов, в основе которых находятся новейшие информационные технологии. Разработка адаптированной методологии совершенствования системы управления этапной медицинской помощи базируется на усилении роли моделирующего подхода к решаемым проблемам рационализации и прогнозирования. Реализация использования информационно-аналитических систем управления направлено на совершенствование структурно-функциональных взаимодействий субъектов медицинской помощи на стратегическом, тактическом и оперативном уровнях.

Таким образом, проведенный анализ состояния указанной проблемы предопределяет следующую формулировку цели и задач данного научного исследования.

Цель исследования - повышение эффективности лечения пострадавших с острой механической черепно-челюстнолицевой травмой на основе структурно-функциональной оптимизации междисциплинарных взаимодействий субъектов медицинской деятельности и использования информационных технологий с учетом этапиости оказания медицинской помощи на модели г. Воронежа.

Задачи исследовании

1. Изучить характер, частоту, особенности, удельный вес и доминирующие варианты повреждений при травме головы и ее последствиях.

2. Провести анализ основных направлений оказания лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с учетом территориальной разобщенности специализированных стационаров и междисциплинарного характера оказания медицинской помощи указанному контингенту пострадавших.

3. Разработать междисциплинарную классификационную матрицу ЧЧЛТ для стандартизации и формализации наиболее значимых диагностических критериев по нозологическому принципу.

4. Унифицировать и стандартизировать комплекс диагностических методов исследования для объективизации локализации, характера и степени тяжести повреждений анатомических образований головы, разработать схемы принятия решений на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим.

5. Разработать реестр ЛПУ и рациональный лечебно-диагностический «маршрут» с учетом этапности оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ в условиях реально существующей структуры ЛПУ и их материально-технической оснащенности.

6. Разработать модели автоматизированной системы принятия решений и оптимизации направлений информационных потоков при выполнении лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с возможностью проведения информационного мониторинга, объективизации экспертных заключений на основе формализованной документации и единого информационного банка данных регионального уровня.

7. Разработать методы и устройства, направленные на повышение эффективности диагностики и лечения пострадавших с денто-альвеолярной и челюстно-лицевой травмой.

8. Сформулировать концептуальные направления совершенствования и рационализации лечебно-диагностического процесса при ЧЧЛТ.

Научная новизна исследования

1. На основании результатов исследования выделены доминирующие варианты повреждений анатомических образований при травме головы и ее последствиях, определен удельный вес лицевой травмы в структуре городских нейрохирургических стационаров.

2. Усовершенствованы методологические подходы и структурное построение клинической диагностики при ЧЧЛТ, разработана междисциплинарная классификационная матрица и ее формализованная структура с объективизацией и стандартизацией значимых диагностических критериев.

-163. Разработан комплекс диагностических исследований, позволяющий верифицировать степень тяжести тригеминальных невропатий при переломах челюстей.

4. Представлены способы и устройства, направленные на повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с денто-альвеолярной и челюстно-лицевой травмой.

5. Разработаны схемы принятия решений, группы специалистов и комплекс методов исследования на до-, пост- и госпитальном этапах, модели оптимальных возможностей лечения тяжелой ЧЧЛТ, формирования медицинского реестра пострадавших с ЧЧЛТ, геоинформационных технологий, единого ИБД, оптимизации направлений информационных потоков в развивающейся корпоративной сети г.Воронежа.

6. Определены концептуальные направления и реальные предложения поэтапной рационализации и совершенствования процесса управления качеством лечебно-диагностического процесса, обеспечивающие повышение эффективности оказания помощи пострадавшим с ЧЧЛТ в региональном аспекте.

Практическая значимость работы

1. В результате данных исследований возможно проведение планирования финансовых потоков и рациональной структурной организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой головы и ее последствиями, прогнозирование количества больных с различными исходами травмы.

2. Использование разработанных методологических и классификационных построений ЧЧЛТ позволяет проводить регистрацию всех возможных вариантов травмы головы, применять схемы рациональной профилизации пострадавших, схемы принятия решений до-, пост- и госпитального этапов, прогнозировать течение и исходы травматической болезни.

3. Внедрение формализованной медицинской документации (протокол лицевой травмы, междисциплинарная догоспитальная карта-схема пострадавшего, балльная оценка степени тяжести травмы, навигационная карта) позволит унифицировать и стандартизировать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, объективизировать локализацию, характер и степень тяжести повреждений анатомических образований головы.

4. Применение разработанных устройств и методов лечения денто-альвеолярной и челюстно-лицевой травмы обеспечивает улучшение исходов и сокращение сроков лечебно-реабилитационных мероприятий.

5. Поэтапная реализация предлагаемых структурных и функциональных изменений в существующей системе оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ направлена на улучшение качества лечения данного контингента за счет оптимизации использования ресурсных возможностей.

6. Дальнейшее динамичное развитие и внедрение информационных технологий в едином информационном пространстве предусматривает оптимизацию взаимодействия субъектов медицинской деятельности и повышение эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ.

Реализация работы.

По материалам исследования запатентованы три устройства и пять методов лечения челюстно-лицевой травмы, внедрено 39 рационализаторских предложений, изданы 3 методических пособия с грифом МЗ РФ. Основные научные положения и практические рекомендации по результатам работы внедрены на кафедрах и в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.М.Бурденко и стоматологической поликлинике ВГМА, кафедрах стоматологии ФПК и ППС, ортопедической стоматологии ФПК и ППС, а также в учебный процесс на стоматологическом и лечебном факультетах по разделу «Травматология челюстно-лицевой области».

Апробации работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики физической медицины» (Иваново, 1993); 1 и 2 Международных симпозиумах «Структура и функции вегетативной нервной системы» (Воронеж, 1995, 1998); 2 Симпозиуме с международным участием «Неинвазивные методы диагностики» (Москва, 1995); V и VI Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы лазерной терапии» (Воронеж, 1996, 1998); XV, XVI и XVII Областных научно-практических конференциях стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, 1997, 1998, 1999); Областной научно-практической конференции «Наркоз», посвященной 150-летию открытия наркоза (Воронеж, 1997); 1 Всероссийской научной конференции «Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Москва, 1997); III и IV Международных научно-практических конференциях «Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии (Владимир, 1998, 2000); 3 Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации» (Воронеж, 1998); XIV, XV и XVI Congress of the European Associated for Cranio-Maxillofacial Surgery, (Helsinki, 1998; Edinburgh, 2000; Munster, 2002); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы информационного мониторинга» (Воронеж, 1998); II Congress of Polish Society for Oral and Maxillo-Facial Surgery (Krakow, 1999); 3 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 1999); Внеочередном Съезде Стоматологической Ассоциации России и VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», Симпозиуме «Травма челюстно-лицевой области и ее последствия» (Москва, 2000); Областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры хирургической стоматологии ВГМА (Воронеж, 2000); VI Joint Symposium, Rostock - Riga, «Maxillofacial Deformities: Multidisciplinary Approach» (Riga — Latvia, 2000); Областной научно-практической конференции «Черепно-мозговая травма» (Воронеж, 2000); Совещании главных стоматологов РФ, секционное заседание «Неотложная стоматологическая помощь» (Воронеж, 2000); VI, VII, VIII и IX Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2001, 2002, 2003, 2004); Joint 3

Congress of Baltic Orthodontie Association and 4 Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery (Riga, Latvia, 2002); IV Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); International Symposium on Problems and Complications in Corrective Surgery of Facial Skeletal Anomalies (Zürich, 2003); Юбилейной научно-практической конференции «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях», посвященной 85-летию ВГМА им. H.H.Бурденко (Воронеж, 2003); а также на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, ортопедической стоматологии, оториноларингологии, глазных болезней, оперативной хирургии и топографической анатомии, ортопедической стоматологии ФПК и ППС, стоматологии ФПК и ППС ВГМА им.II.I I.Бурденко и ГУЗ ВОКБ № 1 (2004).

Научная связь с проблемным планом медицинских наук. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ и является фрагментом комплексной темы по стоматологии «Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта». Номер государственной регистрации 01.9.60012.900.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 142 печатные работы, из них 8 в зарубежной печати, 17 публикаций в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК Министерства образования РФ для докторских диссертаций (6 рецензируемых изданий) , 27 - в материалах и трудах всероссийских съездов, конференций и симпозиумов (стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, радиологов), 29 - в международных, 3 методических пособия с грифом МЗ РФ.

Изобретения н рационализаторские предложения. По теме диссертации получено 3 авторских свидетельства СССР и 5 патентов РФ на изобретения (№1611333 от 8.08.1990 г., №1527190 от 15.10.1990 г., №1685444 от 22.06.1991 г., №2008038 от 28.02. 1994 г., №2026028 от 9.01.1995 г.,

2100978 от 10.01.1998 г., №2147895 от 27.04.2000 г., №2155008 от 27.08.2000 г.), 38 удостоверений на рационализаторские предложения местного и 1 отраслевого значения (№ 0-3298 МЗ РСФСР).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы, включающего 209 отечественных и 227 иностранных источника, изложенных на 269 страницах машинописного текста, приложения, содержит 39 таблиц и 74 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Доминирующими в количественном отношении вариантами повреждений при травме головы являются внутричерепная травма (50,2%), открытая (19,2%) и закрытая поверхностная травма головы (12,1%), травма глаза и глазницы (8,8%), переломы черепа и лицевых костей (8,2%). Среди последствий травмы головы преобладают последствия внутричерепной травмы (72,1%).

2. Существующая система регистрации и кодировки при травме головы не .отражает в полной мере всех вариантов повреждений анатомических образований лицевого и мозгового отделов черепа, что негативно влияет на официальную статистическую отчетность и предопределяет дальнейшее структурное совершенствование.

3. Внедрение концепции единых методологических и классификационных построений с возможностью регистрации всех вариантов повреждений фациалыюго и краниального отделов черепа унифицирует, стандартизирует и объективизирует междисциплинарные подходы к клинической диагностике ЧЧЛТ.

4. Реализация стратегических, тактических и оперативных решений, направленных на оптимизацию структурно-функциональных междисциплинарных взаимодействий субъектов медицинской деятельности при ЧЧЛТ, позволит улучшить качество оказания диагностической и лечебной помощи пострадавшим.

5. Применение единого методологического подхода к управлению процессом выполнения лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ на основе внедрения новых научно-практических и информационных технологий повышает качество лечения на этапах медицинской помощи в реальных региональных условиях.

6. Использование в комплексном лечении пострадавших с ЧЛТ разработанных способов лечения патологических процессов, неосложненных и осложненных переломов нижней челюсти, посттравматических периферических невропатий лицевого и тройничного нерва, а также устройств для компрессионно-дистрационнного остеосинтеза и дозированной обработки костной ткани повышает качество лечения данного контингента больных.

7. Комплексное высококвалифицированное выполнение лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с учетом их рациональной последовательности позволяет повысить качество оказания медицинской помощи пострадавшим.

8. Концептуальные направления оптимизации лечебно-диагностической помощи пострадавшим с ЧЧЛТ базируются на достаточной технической оснащенности, интеграции современных медицинских и информационных технологий, рациональном структурно-функциональном взаимодействии субъектов медицинской деятельности.

9. Разработка и формирование формализованной медицинской документации, единого информационного банка данных, медицинского реестра пострадавших, стандартизированных критериев для проведения информационного мониторинга, схем принятия решений на до-, пост- и госпитальном этапах направлены на совершенствование и рационализацию процесса оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ.

-220

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение формализованной медицинской документации позволяет стандартизировать лечебно-диагностический процесс, повысить качество экспертных заключений, сократить временные затраты на заполнение бумажного носителя.

2. Использование междисциплинарной классификационной матрицы и ее формализованной структуры унифицирует классификационные аспекты ЧЧЛТ, позволяет регистрировать все варианты и степень повреждений анатомических образований головы, объективизирует статистическую отчетность.

3. Применение способов лечения неосложненных переломов нижней челюсти с помощью комбинированных воздействий синусоидальными модулированными токами и ультрафонофорезом с дифференцированными параметрами, электронейро- и электромагнитной стимуляции с электромагнитофоре-тическим депонированием лекарственных препаратов в зоне повреждения позволяет повысить качество лечения данного контингента больных и сократить сроки лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Комплексное использование устройств для дозированной обработки костной ткани, компрессионно-дистракционного аппарата с возможностью прицельного интраоссального введения лекарственных препаратов в концевые отделы костных отломков и проведения интерфрагментарного электрофореза направлено на улучшение исходов лечения осложненных переломов нижней челюсти.

5. Применение в комплексной терапии парезов мимической мускулатуры избирательной стимуляции посредством имплантированной катушки индуктивности и дозированных электромагнитных воздействий позволяет повысить качество лечения травматических невропатий лицевого нерва.

6. Использование в комплексной диагностике эстезиометрических и электрофизиологических методов позволяет верифицировать степень тяжести тригеминальных посттравматических невропатий, обосновать рациональную последовательность лечебных мероприятий с контролем их эффективности.

7. Применение схем принятия решений на до-, пост- и госпитальном этапах направлено на минимизацию временных промежутков в выборе тактики лечения, обеспечивает рациональную последовательность процесса координации различных видов лечебно-диагностических мероприятий и преемственность в терапии пострадавших с ЧЧЛТ.

8. Внедрение современных технологий в нейрохирургии и интенсивной терапии тяжелой ЧМТ (интракраниальный мониторинг) является основополагающим звеном в обеспечении оптимальных подходов лечения пострадавших с ЧЧЛТ.

9. Обосновано проведение комплекса мероприятий, направленных на рациональную компоновку специализированных отделений в рамках многопрофильных больниц и создание Центров «Травма головы» и «Реабилитации, пострадавших с травмой головы».

10. Современные методы лучевой диагностики (КТ, МРТ) должны быть круглосуточно доступными, являясь обязательной составляющей комплексного обследования пострадавших с тяжелой ЧЧЛТ.

11. Внедрение стандартов качества и временных регламентов для выполнения лечебно-диагностических мероприятий при ЧЧЛТ с учетом этапно-сти оказания медицинской помощи позволит улучшить исходы лечения пострадавших.

12. Повышение эффективности лечения ЧЛТ базируется на широком внедрении современных методов остеосинтеза, первично реконструктивных и пластических операциях, эндоскопических, микрохирургических, хирургических лазерных технологий.

13. Оперативные методы фиксации костных фрагментов при переломах костей лица являются методом выбора при ЧМТ средней и тяжелой степени.

14. Дальнейшая разработка и поэтапное внедрение информационных технологий на модели г.Воронежа (электронная история болезни, медицинский реестр пострадавших, единый информационный банк данных, геоинформационные технологии, информационный мониторинг) направлены на рационализацию процесса управления качеством медицинской помощи пострадавшим с ЧЧЛТ в региональном контексте.

15. Целесообразно совершенствование системы кодирования повреждений по шифрам МКБ - 10 с регистрацией всех слагаемых травмы головы на базе специализированных отделений, что позволит иметь достоверную статистическую отчетность и планировать структурно-функциональную организацию медицинской помощи и финансовые потоки.

16. Рационализация управления этапной медицинской помощью пострадавших с травмой головы на основе моделирования конечных результатов и ориентацией на существующие тенденции в количестве и распределении основных нозологических единиц при травме и последствиях травмы головы повышает эффективность планирования финансовых ресурсов и адекватного материального обеспечения региональных ЛПУ.

-223