Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Объем и содержание хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области в травмоцентре второго уровня

На правах рукописи

005009203

БАГНЕНКО Андреи Сергеевич

ОБЪЕМ II СОДЕРЖАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В ТРАВМОЦЕНТРЕ ВТОРОГО УРОВНЯ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0Е9 2072

Санкт-Петербург 2012

005009203

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор ПРОХВАТИЛОВ Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВ Владимир Александрович

Заслуженный деятель науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор СОЛОВЬЕВ Михаил Михайлович

Ведущая организация - ФГУ «Центральный научно исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 20 февраля 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан 18 января 2012 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Среди основных причин смертности в Российской Федерации значительную долю составляют травмы и другие последствия внешних причин, в частности, повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Лица трудоспособного возраста составляют среди погибших в результате ДТП: в городах - 67,9%, на трассах - 78,0% (М.И. Горяинов, 2009). В связи с этим Правительством Российской Федерации в феврале 2006 года была утверждена федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», основной целью которой является снижение смертности вследствие ДТП. В рамках национального проекта «Здоровье» реализуются организационные мероприятия по оптимизации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП, в соответствии с которыми предполагается формирование нового вида структурных подразделений в многопрофильных больницах, получивших название «травмоцентров» (ТЦ). Такие подразделения в настоящее время уже развернуты в более чем 250 стационарах, расположенных вдоль 22 основных федеральных автомобильных дорог, более чем в 50 субъектах Российской Федерации. В настоящее время существуют порядок оказания медицинской помощи пострадавшим вследствие дорожно-транспортных происшествий, алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП, а также методические рекомендации ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» по организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП. В этих документах четко и подробно отражены требования, предъявляемые к ТЦ и их дежурным бригадам. Вместе с тем, вопросы, связанные с организацией работы узких специальностей, в том числе челюстно-лицевой службы, освещены недостаточно подробно.

Особенные организационные сложности отмечаются в травмоцентрах второго уровня (ТЦ II), куда поступают пострадавшие в наиболее тяжелом состоянии. В штатно-должностном расписании ТЦ II, в отличие от травмоцентра первого уровня (ТЦ I), отсутствуют многие специалисты узкого профиля, в том числе челюстно-лицевой хирург. В этой связи, возникают нерешенные вопросы определения показаний к переводу в специализированное отделение ТЦ I, либо необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области (ЧЛО) в условиях ТЦ II.

Учитывая кадровый дефицит челюстно-лицевых хирургов и значительное удаление ТЦ I и ТЦ II друг от друга, необходима оптимизация системы организации оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II. Именно эти обстоятельства обусловили выбор темы настоящей работы и определили ее цель.

Цель работы.

Совершенствование лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области в условиях ТЦII.

Задачи исследования:

1. Определить структуру контингента пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II.

2. Изучить особенности организации и оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II.

3. Оценить объем и содержание хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II.

4. Оптимизировать использование кадровых ресурсов специалистов стоматологического профиля и методов хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II.

5. Обосновать объем ресурсного обеспечения медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II.

Научная новизна исследования:

В работе определена структура пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО, поступающих на лечение в ТЦ II.

Определен объем и содержание специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II.

Проанализирован состав и предложен к привлечению кадровый резерв хирургов-стоматологов и стоматологов общей практики для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в ТЦ II.

Продемонстрирована целесообразность применения телемедицинских консультаций с целью приближения специализированной медицинской помощи к пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО, находящихся на стационарном лечении в ТЦ II.

Предложено применение современных малотравматичных методик при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с переломами костей лицевого отдела черепа при сочетанной травме в условиях ТЦ II.

Разработаны медико-экономические стандарты (МЭС) оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО с целью ресурсного обеспечения лечения данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Малое количество пострадавших с травмами челюстно-лицевой области (5,63%) обуславливает нецелесообразность введения ставки челюстно-лицевого хирурга в ТЦ II.

2. Возможность круглосуточного привлечения специалистов стоматологического профиля, применение технологий телемедицины, эндовидеохирургии, современных методов межчелюстной фиксации и чресщечной системы для остеосинтеза нижней челюсти значительно повышает качество диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой 4J10 в ТЦ II.

3. Предлагаемые МЭС лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО позволяют улучшить ресурсное обеспечение медицинской помощи.

Реализация и апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседании секции пластической хирургии Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, 2010), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской конференции «Скорая помощь» (Москва, 2007), итоговой научно-практической конференции Студенческого общества Новгородского Государственного университета имени Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007), итоговой конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2007), научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 4 в изданиях, предусмотренных перечнем ВАК Министерства образования Российской Федерации, 1 монография и 1 учебное пособие в соавторстве.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения пяти глав заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 268 источника, в том числе 148 зарубежные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой 4JIO в системе ТЦ»

представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных вопросам оптимизации специализированного лечения пострадавших с сочетанной травмой 4JIO в системе ТЦ.

Вторая глава - «Материалы и методы исследования».

Выполнение диссертационного исследования производилось в четыре

этапа.

Первый этап проводился в период с 2008 по 2010 год в архиве всех трех ТЦ II Ленинградской области Северо-Западного Федерального округа Российской федерации (JIO СЗ ФО РФ). Было произведен ретроспективный анализ 8739 историй болезни пострадавших с различными видами травм. Из них 461 пострадавший имел сочетанную травму ЧЛО.

На втором этапе проанализирована эффективность предложенных нами мероприятий по привлечению кадрового резерва стоматологов общей практики и хирургов стоматологов из ближайших лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II. Нами была сформирована группа сравнения (пострадавшие прошедшие лечение в ТЦ II г. Tocho в 2010 г. до внедрения наших предложений) и опытная группа (пострадавшие прошедшие лечение в ТЦ II г. Тосно в 2011 г. после привлечения хирурга-стоматолога, находящегося в часовой доступности круглосуточно и ежедневно). Количество пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в опытной группе и группе сравнения составило - 59 и 62, соответственно.

В работу ТЦ II был внедрен телемедицинский комплекс с web-камерами в операционных софитах и беспроводной интраоральной web-камерой, а так же планшетного компьютера для проведения дистанционных телеконсультаций с челюстно-лицевыми хирургами ТЦ I. Использовалась функция мобильного интернета оператора «МТС». Для обеспечения телеконференции применялась программа «Skype». С целью протоколирования проведенной консультации применялась утилита «Pamella for skype», позволяющая записывать телеконсультацию на электронный носитель. Всего за 2011 год в городе Тосно было проведено 9 дистанционных консультаций.

На третьем этапе проводилась оценка эффективности применения современных методов хирургического лечения у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами ЧЛО в условиях ТЦ II в сравнении с традиционными методами. Виды оперативных пособий и их количество отображены в табл. 1.

Таблица 1

Объем хирургических методик в ретро- и проспективном анализе

Традиционная методика N Предлагаемая методика N

Репозиция и иммобилизация отломков челюстей назубными шинами и их сочетание по Adams, Federspiel 17 Репозиция и иммобилизация отломков челюстей внутрикостными стальными винтами-фиксаторами и их сочетание с методиками по Adams, Federspiel 17

Остеосиетез нижней челюсти из подчелюстного доступа 6 Остеосиетез нижней челюсти с применением чрезщечной системы 6

Ревизия верхнечелюстных пазух из доступа по Ко л дуэ лу- Л ю ку 3 Ревизия верхнечелюстных пазух с эндовидео-хирургической поддержкой 3

На четвертом этапе проводился ретроспективный анализ объема и содержания медицинской помощи пострадавшим, находившихся на лечении в ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с травмами ЧЛО за период с 2008 по 2010 год (число наблюдений - 1973). Из них 449 пострадавших имели шокогенную сочетанную травму ЧЛО. С целью анализа проведенного лечения пострадавших группы исследования использовали информационно-аналитическую программу «Джан», разработанную в ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», которая позволяет оценивать не только медико-демографические характеристики пострадавших и выполненные им лечебно-профилактические мероприятия, но и экономическую составляющую оказания медицинской помощи. Применяли информационные электронные ресурсы фирмы «Коста», программу «Менеджер операций», позволяющую получить подробную' информацию по каждому пациенту, которому выполнялся любой вид операционного пособия. В дальнейшем, учитывая нормативно-правовую базу и анализ историй болезни пострадавших с тяжелой шокогенной сочетанной травмой ЧЛО, был сформирован МЭС для оказания медицинской помощи данной категории пациентов.

В главе «Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим с травмами ЧЛО в условиях ТЦ II» представлен анализ штатно-должностного расписания ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ в отношении челюстно-лицевых хирургов, хирургов-стоматологов и стоматологов общей практики. Именно эти специалисты могут быть привлечены к оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим с травмами ЧЛО. Было выделено три типа ТЦ II (ТЦ А, ТЦ В, ТЦ С), которые имеют в распоряжении 2 хирурга стоматолога (в составе стоматологического отделения

ЦРБ), хирурга стоматолога на 0,5 ставки и вовсе не имеющий специализированной стоматологической помощи, соответственно. Вместе с тем, единственным ЛПУ, имеющим в своем штате челюстно-лицевого хирурга (6 ставок) в ЛО СЗ ФО РФ является Ленинградская областная клиническая больница (ЛОКБ), которую можно отнести к ТЦI.

Изучение историй болезни позволило уточнить медико-демографические характеристики пострадавших (табл. 2).

Таблица 2

Медико-демографическая характеристика пострадавших _с СТ ЧЛО в ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ_

Способ распределения Характеристика наблюдений

исследуемых пострадавших ТЦ А тцв тцс

N. % N % N %

1. Характер повреждения ЧЛО:

Ушибы (ссадины, гематомы) 49 21,6 54 21,8 27 30,7

Раны 103 45,3 121 48,8 44 50,0

Перелом коронки зуба 2 0,9 0 0 0 0

Вывих зуба 4 1,8 0 0 0 0

Тр. экстракция зуба 2 0,9 0 0 0 0

Перелом нижней челюсти 19 8,4 19 7,7 5 5,7

Перелом верхней челюсти 11 4,8 13 5,2 1 1,1

Перелом скуловой кости 10 4,4 8 3,2 1 1,1

Перелом стенок орбиты 7 3,1 9 3,6 0 0

Перелом костей носа 20 8,8 24 9,7 10 11,4

Всего: 227 100,0 248 100,0 88 100,0

2. Доминирующее повреждение

Голова (лицо) 26 14,6 33 16,1 12 15,4

Шея 4 2,2 4 1,9 2 2,5

Грудь 15 8,4 18 8,8 6 7,7

Живот 11 6,2 14 6,8 5 6,4

Таз 18 10,1 19 9,3 8 10,3

Позвоночник 3 1,7 3 1,5 1 1,3

Конечности 92 51,7 102 49,8 39 50,0

Сочетания 9 5,1 12 5,8 5 6,4

Всего: 178 100,0 205 100,0 78 100,0

3. Состояние:

Удовлетворительное 58 32,6 68 33,2 30 38,5

Средней степени тяжести 66 37,1 80 39,0 22 28,2

Тяжелое 45 25,3 48 23,4 25 32,0

Крайне тяжелое 9 5,0 9 4,4 1 1,3

Всего: 178 100,0 205 100,0 78 100,0

Подавляющее большинство пострадавших, поступивших на лечение в ТЦ II, имело травмы, полученные в результате ДТП (57,7%), бытовой (21,7%) и

домашней (11,7%) травмы. Реже встречались пострадавшие с кататравмой (5,4%) и производственной травмой (1,1 %). Присутствовала группа пострадавших, у которых обстоятельства травмы не фиксировались в истории болезни (2,4%).

Среди пострадавших мужчины составили абсолютное большинство -70,5%. Средний возраст пострадавших среди мужчин - 37 лет, среди женщин 41 год. Четверть пострадавших находилось в состоянии алкогольного опьянения. Наибольшее количество пострадавших поступает в дневное и вечернее время. Вместе с тем, основная доля пострадавших поступает в субботу и понедельник. Доля пострадавших с сочетанными травмами ЧЛО, сопровождавшихся шоком, была определена в 23,9%. Причем, в качестве доминирующей травмы у большинства пострадавших явилось повреждение конечностей. Также было проанализировано соотношение долей повреждения различных тканей ЧЛО (рис. 1).

□ травма мягких тваней ЧЛО

□ переломы костей лицевого черепа

□ травма зубов

Рис. 1. Распределение повреждений различных тканей челюстно-лицевой области у пострадавших в ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ

Отдельно проанализировано процентное соотношение переломов различных костей лицевого отдела черепа у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в ТЦ II (рис.2).

□ нижняя челюсть

■верхняя челюсть

□ скуловая кость

□ глазница В кости носа

Рис. 2. Локализация переломов костей лицевого отдела черепа у пострадавших в ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ

Наибольшее количество переводов пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в профильное отделение ТЦ I наблюдалось в ТЦ С (25,6%) и ТЦ А (19,1%), в то время как в ТЦ В оно составляло только 17,6%.

В центральной районной больнице (ЦРБ) города Выборг (ТЦ В), где имеется в штате хирург-стоматолог, из 54 пострадавших с сочетанными повреждениями костей лицевого отдела черепа, в ЛОКБ было переведено только 8 человек (14,8%), а в стационары Санкт-Петербурга 4 человека (7,4%). Эти данные ставят под сомнение адекватность определения показаний для оказания специализированной медицинской помощи челюстно-лицевым хирургом.

Для оценки активности дежурных травматологов ТЦ II при вызове челюстно-лицевого хирурга ТЦ I, был проведен анализ консультативной и хирургической помощи, выполненной челюстно-лицевым хирургом (табл. 3).

Таблица 3

Виды консультативной и хирургической помощи, выполненной

ТЦ Наименование процедуры Кол-во случаев

А Заочная консультация ЧЛХ 11

Очная консультация ЧЛХ в ТЦ II 0

Оперативное пособие ЧЛХ в ТЦ II 0

В Заочная консультация ЧЛХ 9

Очная консультация ЧЛХ в ТЦ II 0

Оперативное пособие ЧЛХ в ТЦ II 0

С Заочная консультация ЧЛХ 6

Очная консультация ЧЛХ в ТЦ II 0

Оперативное пособие ЧЛХ в ТЦ II 1

Единственным оперативным вмешательством, выполненным челюстно-лицевым хирургом во всех ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ за три года, явилась первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Все остальные консультации проводились посредствам телефона. Таким образом, в настоящее время отделение санитарной авиации ЛОКБ в отношении обеспечении специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО выполняет функцию переговорного пункта.

Несвоевременно оказанная специализированная медицинская помощь приводит к значительному увеличению количества посттравматических осложнений (Лимберг Ал.А., 2004; Мадай Д.Ю., 2011). Так при анализе историй болезни пострадавших с костно-травматическими повреждениями ЧЛО и их осложнениями за период с 2008 по 2010 года отделения челюстно-лицевой хирургии ЛОКБ выявилась следующая картина (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов, поступивших на лечение в ЛОКБ ЛО СЗ ФО по поводу переломов костей лицевого отдела черепа

Костно-травматическая патология костей лицевого отдела черепа: Характеристика наблюдений

ИТОГО

N %

Переломы 750 68,9

Посттравматические деформации 135 12,4

Посттравматический остеомиелит 204 18,7

Всего: 1089 100,0

По поводу различных осложнений после переломов костей лицевого отдела черепа обратился 31,1% от всех пациентов ЛОКБ с 2008 по 2010 год, из них пострадавшие с посттравматическими деформациями составили 12,4%, а с посттравматическим остеомиелитом костей лицевого отдела черепа - 18,7%. Как известно, эти осложнения связаны в основном с недостатками оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами ЧЛО, в том числе и сочетанными, на этапах, предшествующих специализированной медицинской помощи в условиях ТЦ I. Именно это обстоятельство диктует необходимость оптимизации системы взаимодействия ТЦ различного уровня при оказании специализированной медицинской помощи челюстно-лицевыми хирургами, хирургами-стоматологами и стоматологами общей практики.

Проведен анализ структуры выполненных оперативных пособий в пределах ЧЛО пострадавшим с сочетанной травмой в условиях различных ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ (табл. 5).

Таблица 5

Частота выполнения различных лечебных мероприятий пострадавшим с

СТЧЛО в ТЦ А, В, С

Тип травмоцентра

Выполненное операция в пределах ЧЛО ТЦ А ТЦВ ТЦС

специалист

ХС ТР ХС ТР ТР ЧЛХ

(Ы/%) (1М/%) (№%) (Ы/%) (Ы/%) (N7%)

ПХО раны 13/10,1 74/57,7 4/3,1 98/77,2 39/83,0 1/2,1

Гладкая шина скоба 3/2,3 0 0 0 0 0

Удаление зуба 7/5,6 0 0 0 0 0

Назубная шина 12/9,4 0 8/6,3 0 0 0

Пращевидная повязка 7/5,5 2/1,6 7/5,5 0 2/4,3 0

Репозиция скуловой 0 0 2/1,6 0 0 0

кости

Репозиция костей носа 4/3,1 6/4,7 2/1,6 6/4,7 5/10,6 0

Всего: 128/100 127/100 47/100

Из данных, представленных в таблице 5 видно, что наибольший перечень операций в пределах ЧЛО выполняется в ТЦ А, где активно выявляются повреждения зубов и переломы костей лицевого отдела черепа. Этот факт мы связываем прежде всего с организационными особенностями, при которых в структуре ТЦ имеется стоматологическое отделение, в штат которого входят специалисты, способные оказать качественную специализированную медицинскую помощь. Они имеют возможность прибыть в операционную незамедлительно в течение всего рабочего дня, а при необходимости - в вечернее время и выходные дни - согласно расписанию работы дежурных специалистов стоматологического отделения.

Проведен анализ доли участия различных специалистов при выполнении операций и манипуляций в пределах ЧЛО у пострадавших с сочетанной травмой в ТЦ II ЛО СЗ ФО РФ (рис. 3).

100-

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 3. Сравнительная характеристика долей участия различных специалистов при выполнении операций и манипуляций в пределах ЧЛО

Таким образом, несмотря на то, что квалификационные характеристики хирурга-стоматолога позволяют ему выполнять наложение швов на рану лица, в подавляющем большинстве случаев операция ПХО лица, выполняется травматологом.

Участие челюстно-лицевого хирурга в выполнении ПХО раны за исследуемый период времени в ТЦ II наблюдалось только в одном случае в ТЦ С.

С целью оценки своевременности оказания специализированной медицинской помощи были определены сроки выполнения репозиции и иммобилизации отломков челюстей от момента поступления пострадавшего (табл. 6).

—

□ травматолог

—

□ хирург

стоматолог

-

- □ челюстно-

лицевой

1—1 хирург

ТЦ А ТЦ В ТЦ С

Таблица 6

Распределение пострадавших с переломами костей челюстей в зависимости от сроков проведения мероприятий по иммобилизации отломков

Сроки Тип травмоцентра

выполнения ТЦ А ТЦВ ТЦС

иммобилизац N % N % N %

ии отломков

челюстей

1 сутки 13 65,0 4 26,7 1 50,0

2 сутки 6 30,0 3 20,0 1 50,0

3 сутки 1 5,0 4 26,7 0 0

4 сутки 0 0 2 13,2 0 0

5 сутки 0 0 1 6,7 0 0

6 сутки 0 0 0 0 0 0

7 сутки 0 0 1 6,7 0 0

Всего: 20 100,0 15 100,0 2 100,0

Мероприятия, направленные на иммобилизацию отломков челюстей (репозиция и иммобилизация отломков назубными шинами, наложение пращевидной повязки), более чем у половины пострадавших в ТЦ В (53,3%) выполнялись на третьи сутки и позднее от момента поступления (табл. 6). ПХО ран ЧЛО была выполнена в первые сутки в пределах двух часов от момента поступления у 100% пострадавших. Это обстоятельство указывает, по нашему мнению, на то, что выбор специалиста, выполнявшего операцию, определялся не столько эстетическими и функциональными особенностями ЧЛО, сколько наличием хирурга-стоматолога во время поступления пострадавшего.

В четвертой главе «Совершенствование медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО, поступающих в ТЦ II» выполнен анализ имеющегося кадрового состава челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов, который показал, что наибольшая концентрация таких специалистов наблюдается в крупных городах (табл. 7).

Таблица 7

Имеющийся и необходимый кадровый состав челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов в СЗ ФО РФ на 2010 год

Субъекты Российской Федерации ЧЛХ Имею Щ ХС Имею Щ. % ХС необхо димые Населени е

Ленинградская область 6 24 17,7 135,8 1629595

Санкт-Петербург 136 283 73,8 383,4 4600276

Учитывая, что хирург-стоматолог и стоматолог общей практики в соответствии с проектом порядка оказания помощи при стоматологических

заболеваниях взрослому населению имеет право работать в стационаре, а его квалификационные характеристики позволяют выполнять специализированную медицинскую помощь как при травмах мягких тканей, так и костей ЧЛО, создаются предпосылки для привлечения специалистов амбулаторного стоматологического звена для оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в ТЦII.

Результаты исследования показали, что в настоящее время в ЛО СЗ ФО РФ насчитывается 47 ЛПУ, работающих в системе ОМС и имеющих в своем штате хирургов-стоматологов и стоматологов общей практики.

На удалении до 30 км от ТЦ А находится 2 ЛПУ (Краснозвездинская поликлиника и Кировская стоматологическая поликлиника), а на удалении в 40 км (45 минутной доступности), находится стоматологическая поликлиника города Гатчина. От ТЦ В на удалении до 2 км находится Выборгская стоматологическая поликлиника. От ТЦ С на расстоянии до 20 км находится Рощинская районная больница и врачебная амбулатория п. Победа, а до 35 км имеется Сертоловская ЦРБ и врачебная амбулатория п. Поляны.

Часть стоматологических отделений и поликлиник располагаются при ЦРБ, а часть работает автономно. Совмещение этих двух медицинских организаций исключает необходимость доставки специалиста в течение рабочего дня, хранение инструментария и оборудования в ночное время.

С целью апробации наших предложений по оказанию специализированной медицинской помощи были привлечены специалисты стоматологического профиля, доступные для вызова в ТЦ А круглосуточно в течение 2011 года.

Таблица 8

Сравнительная характеристика диагностированных переломов костей

лицевого отдела черепа в ТЦ А в 2010 и 2011 г

Характер повреждений ЧЛО Характеристика наблюдений

ТЦ А (2010г.) ТЦ А (2011г.)

N % N %

Ушибы (ссадины, гематомы) 21 26,6 18 15,1

Раны 33 41,8 40 33,6

Перелом коронки зуба 1 1,3 3 2,5

Вывих зуба 2 2,5 8 6,7

Тр. экстракция зуба 0 0 2 1,7

Перелом нижней челюсти 8 10,1 14 11,8

Перелом верхней челюсти 4 5,1 7 5,9

Перелом скуловой кости 3 3,8 11 9,2

Перелом стенок орбиты 2 2,5 6 5,1

Перелом костей носа 5 6,3 10 8,4

Всего: 79 100,0 119 100,0

Количество выявленных повреждений ЧЛО возросло более чем в два раза (50,6%). Вместе с тем, увеличения количества пострадавших с различными травмами, в том числе сочетанной челюстно-лицевой, за исследуемый год не наблюдалось. Вместе с тем, изменилась характеристика переломов костей лицевого одела черепа у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО (рис.4).

36%

14%

18%

2010 г.

□ нижняя челюсть

■ верхняя челюсть

□ скуловая кость

□ глазница

□ кости носа

2011 г.

□ нижняя челюсть

■верхняя челюсть

□ скуловая кость

□ глазница

В кости носа

Рис. 4. Сравнительная характеристика диагностированных переломов костей лицевого отдела черепа в ТЦ А в 2010 и 2011 году

При доступности и активных действиях стоматолога в процессе оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II возрастает не только доля их участия, но и доля помощи челюстно-лицевого хирурга (рис. 5).

И травматолог

□ хирург-стоматолог

□ челюстно-лицевой хирург

II травматолог

□ хирург-стоматолог

□ челюстно-лицевой хирург

Рис. 5. Распределение долей участия различных специалистов при выполнении лечебных мероприятий в пределах челюстно-лицевой области

Были оценены сроки проведения операций по поводу переломов челюстей (табл. 9), а также виды этой операции до и после нашего участия (рис. 6).

□ выполнение пращевидной повязки

□ репозиция и иммобилизац ия назубными шинами

16% 16%

□ выполнение пращевидной повязки

□ репозиция и иммобилизац ия назубными шинами

□ остеосинтез

Рис. 6. Сравнительная оценка выполнения иммобилизации отломков челюстей различными методами

Таблица 9

Распределение пострадавших с переломами челюстей в зависимости от сроков проведения мероприятий по иммобилизации отломков

Сроки выполнения иммобилизации отломков челюстей Тип травмоцентра

ТЦ А (2010г.) ТЦ А (2011г.)

N % N %

1 сутки 5 71,4 16 84,2

2 сутки 2 28,6 3 15,8

Всего: 7 100,00 19 100,00

Для оценки взаимодействия между ТЦ I и ТЦ II выполнен анализ количества пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО, получивших различные варианты консультативной помощи челюстно-лицевого хирурга (табл. 10).

Таблица 10

Виды консультативной и хирургической помощи, выполненной челюстно-лицевым хирургом ТЦ I

Наименование процедуры Кол-во случаев

ТЦ А (2010г.) ТЦ А (2011 г.)

Заочная консультация ЧЛХ в ТЦ II 4 14

Очная консультация ЧЛХ в ТЦ 11 0 3

Оперативное пособие ЧЛХ в ТЦ II 0 3

Таким образом, тесное сотрудничество со специалистами ТЦ I помогает правильно выбрать тактику лечения пострадавшего с сочетанной травмой ЧЛО, получить практическую помощь при необходимости.

Как видно из данных таблицы 11, количество переводов пострадавших в специализированное отделение, в сравнении с контрольной группой, увеличилось на 19,5%. Это обстоятельство диктует необходимость расширения

показаний хирургов стоматологов для перевода пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в специализированное отделение ТЦI.

В соответствии с проведенным исследованием мы можем констатировать, что количество пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО не позволяет дополнительно вводить ставку челюстно-лицевого хирурга в ТЦ II. Вместе с тем, достаточно иметь возможность привлечения хирурга-стоматолога в течение 1 часа.

Таблица 11

Исходы лечения пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО, находившихся на

лечении в ТЦ А

Исход лечения ТЦ А (2010 г.) ТЦ В (2011г.)

N % N %

Выписано 52 83,9 38 64,4

Переведено 10 16,1 21 35,6

Умерло 0 0 0 0

Всего: 62 100,0 59 100,0

Для этих целей должна разрабатываться система дежурных стоматологов по ТЦ II с указанием личных телефонов, а также контактов резервных хирургов-стоматологов. Однако для этих целей необходимо разработать систему материальной поддержки таких специалистов.

В отношении оснащения рабочего места челюстно-лицевого хирурга, а также специализированного инструментария и расходного материала, необходимо отметить значительное преимущество формирования стерильной укладки в ТЦ И, поскольку дежурному на дому челюстно-лицевому хирургу не придется постоянно носить ее с собой, либо тратить дополнительное время для того, чтобы ее забрать из отделения.

Кроме того, важное значение имеет методическая работа, проводимая специалистами ТЦ I с дежурной службой и специалистами травмоцентра II уровня с целью консультативной и практической помощи, а также контроля качества оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами ЧЛО.

По итогам проведенного исследования подтвердилась эффективность внедрения современных технологий телеконсультации в процесс оказания специализированной медицинской помощи. Особенно актуально применения данного вида консультации при значительном удалении ТЦ II от специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии ТЦ I.

Эффективность проведенных телемедицинских консультаций, возможно, было анализировалась с позиции, как экономической обоснованности, так и диагностической ценности. Однако, нами был выбран последний вариант оценки.

Была сформирована группа пациентов с сочетанной травмой ЧЛО, поступивших в ТЦ II, которые нуждались в консультации челюстно-лицевого хирурга, и которым, в связи с этим, была проведена телемедицинская консультация. Выполнен сравнительный анализ лечебно-профилактических мероприятий, явившихся следствием различных видов консультаций

(телефонной) за 2010 и 2011 года (телефонной и телемедицинской) в ТЦ А. (табл.12).

Таблица 12

Сравнение результатов проведения различных видов заочных консультаций ЧЛХ ТЦ I пострадавших с СТ ЧЛО в ТЦ А в 2010 и 2011 годах

Вид заочной консультации Лечебно-эвакуационные мероприятия

Год Телефонная Телеконсультация Перевод в отделение ЧЛХ ТЦ I Выезд ЧЛХ ТЦ1

N N N N

2010 4 0 4 0

2011 14 9 10 3

Из представленных данных, видно, что значительно увеличилось количество выезда челюстно-лицевого хирурга ТЦ I с целью оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в ТЦ И. По нашему мнению, это обстоятельство свидетельствует о преимуществе данной технологии в отношении информативности и простоты обеспечения при относительной дешевизне.

В главе «Совершенствование методов лечения пострадавших с травмой ЧЛО в ТЦ II» выполнен анализ применения современных малотравматичных методов хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО.

Было выполнено 7 оперативных вмешательств с использованием технологии комбинированного внутриротового и чресщечного доступа с помощью троакара у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО, имевших односторонний перелом нижней челюсти в области угла нижней челюсти, ее ветви и основания мыщелкового отростка.

На первом этапе для подтверждения целесообразности применения метода чресщечной фиксации у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО нами было проведена сравнительная оценка особенностей выполнения протокола хирургического пособия (табл. 13), а так же оценка послеоперационных осложнений, возникающих после применения традиционного и современного метода лечения (табл. 14).

Таблица 13

Сравнительная оценка особенностей выполнения протокола _ хирургического пособия_

Характеристика хирургического протокола Классический доступ в поднижнечелюстной области Комбинированный внутриротовой и чресщечный доступ

Продолжительность (мин.) 75 67

Длина раны кожи (см) 9,7 0,3

Длина раны слизистой (см) 0 6,5

Сроки снятия швов (дней) 9,6 5

Таблица 14

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у пациентов контрольной группы и группы сравнения

Наименование осложнения Классический поднижнечелюстной доступ (14) Комбинированный доступ (N1)

Боли в области ВНЧС и ушной

раковины на стороне 3 0

оперативного вмешательства

Преходящая нейропатия ветвей 2 0

лицевого нерва

Формирование слюнного свища 0 0

Эстетический дискомфорт в

связи с видимым 6 0

послеоперационным рубцом

Всего: И 0

Высокий процент преходящей нейропатии ветвей лицевого нерва можно связать с тем, что при выполнении остеосинтеза отломков мыщелкового отростка, для качественной визуализации операционного поля требуется отведение крючком большого массива мягких тканей, прелегающих к кости.

Необходимо отметить, что при выполнении остеосинтеза нижней челюсти при высоких переломах мыщелкового отростка из классического подчелюстного доступа зачастую затруднительно вводить винты перпендикулярно кости малого (дистального) отломка, что снижает стабильность фиксации. При выполнении комбинированного чресщечного и внутриротового доступа эта проблема полностью решаема.

Таким образом, полученные нами результаты диктуют необходимость активного внедрения комбинированного чресщечного и внутриротового метода остеосинтеза угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у пострадавших как с сочетанной, так и изолированной травмой ЧЛО.

На следующем этапе нашего исследования мы проанализировали особенности использования в ТЦ II стандартных назубных шин Васильева, миниимплантатов ортодонтических фирмы «Конмет» и винтов для межчелюстной фиксации фирмы «БуШез» у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЧЛО (табл. 15).

Таблица 15

Сравнительная оценка процесса установки и снятия иммобилизирующей __конструкции_

Наименование Шина Васильева Миниимпланты ортодонтические Винты «ММР»

Хирургический протокол:

Длительность установки (мин.) 60 18 12

Длительность удаления (мин.) 30 20 4

Всего: 90 38 16

Необходимое оборудование и инструментарий:

Отвертка фирмы «Конмет» 0 1 0

Отвертка фирмы «БуШЬев» 0 0 1

Микромотор 0 1 0

Иглодержатель 1 0 0

Гладилка 1 1 0

Ножницы по металлу 1 1 1

Всего: 3 4 2

Осложнения:

Отлом головки винта 0 1 0

Искривление винта 0 2 0

Несостоятельность 0 0

фиксации 1

Воспалительные А 0 0

осложнения

Всего: 4 5 0

Высокая длительность удаления миниимплантатов ортодонтических объясняется в одном случае отломом головки при удалении и необходимостью выпиливания рабочей части из тела нижней челюсти, а в двух случаях искривлением головки винта и сложностью его выкручивания.

Таким образом, преимущество данного метода для использования в условиях ТЦ II не вызывает сомнения. Однако единственным недостатком винтов для «ММР» явился оригинальный узкий крестообразный шлиц, который вынуждал использование отвертки исключительно этого же производителя. В связи с тем, что многие медицинские учреждения используют другие наборы для остеосинтеза нами было разработана полезная модель с универсальным линейным шлицем. Также была устранена излишняя высота головки винта с целью предупреждения пролежней слизистой оболочки губы, а материал изделия был заменен на медицинскую нержавеющую сталь (патент №108948 « Винт для репозиции и иммобилизации фрагментов костей лицевого отдела черепа при нарушении их целостности»). Такой вид винтов-фиксаторов

предлагается к введению в перечень расходного материала набора челюстно-лицевого хирурга и хирурга-стоматолога в ТЦ II.

Как и предыдущие методы, применение эндовидео хирургии является методом минимално травматичным, что особенно актуально у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 4JIO. В настоящее время фирмой «Karl Storz-endoskop» предложен портативный аппарат для проведения эндоскопических операций, который включает световод, монитор и записывающее устройство (рис. 7).

Рис. 7. Портативный аппарат для выполнения эндоскопических операций

Эффективность применения данного метода при санации околоносовых пазух представлен на примере клинического наблюдения над больным Р, 36 лет, поступившего на лечение 12.01.2010 с диагнозом: "Пулевое слепое черепно-лицевое ранение. Перелом наружной, передней, верхней, внутренней стенок левой верхнечелюстной пазухи. Гемосинус. Мелкооскольчатый перелом левой скуловой кости, дна орбиты. Ушиб глазного яблока тяжелой степени. Инородное тело (пуля) основной пазухи".

Внедрение такого устройства в оснащение ТЦ И, на наш взгляд, решило бы не только внутренние потребности ЦРБ, но и могло бы использоваться челюстно-лицевым хирургом при оказании неотложной специализированной медицинской помощи в условиях ТЦ II.

Существующие нормы медико-экономического обеспечения не учитывают в полной мере потребности специализированного лечения пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО (Ал.А. Лимберг, 2004).

Особенности течения болезни у пострадавших с тяжелой шокогенной сочетанной травмой (политравмой) ЧЛО, в сравнении с изолированной (значительная частота развития шока, синдром взаимного отягощения, высокая вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и др.), требуют значительно больших материальных ресурсов для обеспечения адекватного лечения данной категории пострадавших.

В соответствии с проведенным исследованием расходы на стационарное лечение пострадавших с тяжелыми шокогенными сочетанными травмами ЧЛО были многократно выше и составили 105 696,45 рублей. Средние расходы на оказание медицинской помощи пострадавшим с изолированными травмами в условиях стационара были определены в 15 662,24 рублей.

В среднем сумма средств, полученных от страховых компаний, за оказание стационарной медицинской помощи составила: при сочетанной травме ЧЛО - 60164,73 рублей, при изолированной травме - 9921,50 рублей. Таким образом доля восполнения затрат за счет средств ОМС была определена в 72,4 % в первом случае и в 65,7 % во втором.

В связи с этими обстоятельствами, нами был составлен самостоятельный МЭС для категории пострадавших с тяжелой шокогенной сочетанной травмой ЧЛО, представленный в приложении к диссертации.

ВЫВОДЫ

1. У поступающих по неотложным показаниям в ТЦ II травма ЧЛО в 86,3% случаев является сочетанной. Наиболее часто встречаются повреждения мягких тканей - в 70,7% случаев, костей лицевого отдела черепа - в 27,9% и зубов в 1,4% случаев. Среди повреждений костей лицевого отдела черепа переломы костей носа наблюдаются в 34,4% случаев, нижней челюсти - в 27,4%, переломы верхней челюсти -15,9%, скуловой кости -12,1% и глазницы -10,2%.

2. В ТЦ II отсутствует круглосуточная доступность специалистов стоматологического профиля, в связи с чем, в 76,8% случаев операции в пределах эстетически значимой ЧЛО выполняются травматологами, а в 23,2% случаев специалистами стоматологического профиля, что не всегда соответствует существующим квалификационным характеристикам. Это обусловливает некачественное заполнение медицинской документации - в 67,5% случаев, несвоевременное оказание медицинской помощи специалистами стоматологического профиля, которая осуществляется пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО, в том числе нуждающихся в оперативном лечении, на 3 - 7 сутки стационарного лечения. Наиболее качественная диагностика и лечение пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО выполняется в ТЦ II, где имеется стоматологическое отделение с хирургами-стоматологами в штатно-должностном расписании.

3. В условиях ТЦ II всем пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО в первые 3 часа от момента поступления выполняются операции ПХО ран, главным образом, дежурным травматологом. Иммобилизация отломков челюстей пращевидной повязкой и назубными шинами выполняется в 37,8% случаев несвоевременно на 3 - 7 сутки госпитализации, в связи с отсутствием специалиста стоматологического профиля на момент поступления пострадавшего.

4. Внедрение телемедицинских технологий, современных малоинвазивных методов хирургического лечения переломов челюстей, эндовидеомониторинга при диагностике и лечении пострадавших с

сочетанными травмами 4J10, а также привлечение специалистов стоматологического профиля к оказанию специализированной медицинской помощи в ТЦ II позволяют оказывать специализированную медицинскую помощь в 84,2% случаев в первые сутки стационарного лечения, значительно снизить послеоперационные осложнения и увеличить количество пострадавших с костно-травматической патологией костей лицевого отдела черепа, переводимых в специализированное отделение ТЦ I с 16,3% до 35,6.

5. Предложенный МЭС для пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 4JIO позволяет добиться адекватного ресурсного обеспечения медицинской помощи, учесть расходы на транспортировку пострадавших в ТЦ I, и челюстно-лицевого хирурга в ТЦ II для консультации данной группы пациентов, а так же способствует внедрению современных телемедицинских и малоинвазивных хирургических технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной и качественной диагностики пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в ТЦ II следует привлекать хирургов-стоматологов, стоматологов общей практики ближайших ЛПУ.

2. Для обеспечения качественной работы системы вызова дежурного специалиста стоматологического профиля в ТЦ II необходимо создание соответствующего распоряжения органа управления здравоохранения региона.

3. С целью приближения специализированной медицинской помощи челюстно-лицевого хирурга ТЦ I к пострадавшему с сочетанной травмой ЧЛО в ТЦ II целесообразно применение телемедицинских технологий.

4. Необходимо внедрение современных малоинвазивных методов при хирургическом лечении переломов костей лицевого отдела черепа у пострадавших с сочетанной травмой ЧЛО в условиях ТЦ II для снижения послеоперационных осложнений.

5. Необходимо внедрение МЭС для ресурсного обеспечения своевременного и качественного оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой ЧЛО.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Багненко A.C. Современные технологии улучшения результатов лечения пострадавших с фациокраниальными повреждениями / А.Б. Белевитин, Д.Ю. Мадай, A.B. Бурцев, К.П. Головко, A.C. Багненко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -2009. -№ 1, прил. (ч. 2). - С. 963. - (VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», С.-Петербург, 21-22 апр. 2009 г.).

2. Багненко A.C. Хирургическая тактика у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области в аспекте патогенеза травматической болезни / Д-Ю. Мадай, И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, К.П. Головко, A.C. Багненко // Скорая медицинская

помощь. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 63-64. - (Тезисы Всероссийской конференции «Скорая помощь-2007»),

3. Багненко A.C. Проблема лечения челюстно-лицевых повреждений при тяжелой сочетанной травме / Д.Ю. Мадай, Д.А. Якимчук, К.П. Головко, A.C. Багненко // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии : материалы всерос. науч.-практ. конф., С.-Петербург, 5-6 июня 2007 г. - СПб., 2007. - С. 40-41.

4. Багненко A.C. Телемедицина и военно-морская хирургия / A.C. Багненко, A.A. Минченко, Р.И. Миннуллин // Тез. докл. итоговой конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей академии / Воен.-мед. акад. - СПб., 2002. - С. 31.

5. Багненко A.C. Эндовидеохирургические вмешательства на структурах средней зоны лица в аспекте клинико-анатомического обоснования // Тез. докл. итоговой науч.-практ. конф. Студенч. о-ва Новгор. гос. ун-та им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2007. - С. 49.

6. Багненко A.C. Клинико-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на структурах подвисочной и крылонебной ямок с использованием эндовидеомониторинга // Тез. докл. итоговой конф. Воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей академии / Воен.-мед. акад. -СПб., 2007. - С. 32.

7. Багненко A.C. Диагностика и лечение травм средней зоны лица с использованием эндовидеохирургической прддержки // Тез. докл. итоговой науч.-практ. конф. Студенч. о-ва Новгор. гос. ун-та им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2007. - С. 44.

8. Багненко A.C. Использование современных технологий для улучшения результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой травмой / A.C. Багненко, Г.И. Прохватилов // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, 25-27 нояб. 2011 г. - СПб., 2011. - С. 189-190.

9. Багненко A.C. Применение миниимплантатов ортодонтических фирмы «Конмет» при репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти у пострадавших с тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травмой / Г.И. Прохватилов, A.C. Багненко, В.Н. Бугера // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, 2527 нояб. 2011 г.-СПб.,2011.-С. 190.

10. Багненко A.C. Организация помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области в условиях травматологического центра II уровня / Г.И. Прохватилов, A.C. Багненко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы X Всерос. науч.-практ. конф., С.-Петербург, 2021 апр. 2011 г.-СПб., 2011.-С. 100-101.

11.Багненко A.C. Применение внутрикостных винтов-фиксаторов при лечении переломов челюстей у пострадавших с сочетанной челюстно-

лицевой травмой / Г.И. Прохватилов, A.C. Багненко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобретений и рационализатор, предложений / Воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - Вып. 42. - С. 128-129.

12.Багненко A.C. Применение телемедицинской конференции при оказании помощи пострадавшим с сочетанной челюстно-лицевой травмой в травматологических центрах 1 и 11 уровней / Г.И. Прохватилов, A.C. Багненко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рационализатор, предложений / Воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - Вып. 42. - С. 129.

13.Багненко A.C. Стандартизация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области, как перспектива развития службы медицины катастроф МО РФ // Состояние и перспективы развития Службы медицины катастроф Министерства обороны Российской Федерации : материалы всеармейской науч.-практ. конф.-М., 2011.-С. 48-49.

14. Багненко A.C. Применение дистантной консультации пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области в системе травмоцентров / A.C. Багненко, Д.А. Якимчук, С.Д. Рубцова // Материалы XVI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2011.-С. 23.

15.Багненко A.C. Хирургическое лечение посттравматических деформаций нижней стенки глазницы / И.В. Баранов, Д.Ш. Девдариани, A.B. Куликов, А.Б. Александров, A.C. Багненко // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 6. - С. 63-65.

16.Багненко A.C. Ресурсное обеспечение оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области / Г.И. Прохватилов, Д.Ш. Девдариани, A.C. Багненко, Н.В. Разумный // Скорая помощь. - 2011. - № 3. - С. 14-21.

17. Багненко A.C. Тарифная политика в системе обязательного медицинского страхования: нерешенные проблемы (на примере травм челюстно-лицевой области) // Стоматология. - 2011. - № 4. -С. 16-20.

18.Багненко A.C. Хирургическое лечение переломов нижней стенки глазницы / И.В. Баранов, Д.Ш. Девдариани, A.B. Куликов, А.Б. Александров // Скорая помощь. - 2011. - № 4. - С. 21-28.

19.Багненко A.C. Клинико-анатомическое обоснование оперативных вмешательств на структурах подвисочной и крыловидно-челюстной ямок с использованием эндовидеомониторинга: учеб.-метод. пособие / Д.Ю. Мадай, В.В. Бояринцев, А.И. Гайворонский, A.C. Багненко. - СПб.; Великий Новгород : Система, 2007. - 33 с.

20.Багненко A.C. Сочетанная черепно-лицевая травма / Д.Ю. Мадай, К.П. Головко, А.И. Гайворонский, A.C. Багненко. - Великий Новгород: Новгор. гос. ун-т, 2011. - 175 с. - Гл. 3.2. - С. 77-86.

21. Винт для репозиции и иммобилизации фрагментов костей лицевого отдела черепа при нарушении их целостности : пат. на полезную модель / A.C. Багненко. - № 108948 ; заявл. 10.10.2011.

22.Багненко A.C. Обеспечение дистантной консультации пострадавшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области в травмоцентре второго уровня // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: материалы междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Воен.-мед. акад., 25-26 окт. 2011 г. - СПб., 2011. - С. 18.

Подписано в печать « 16 » января 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 678

Типография «Восстания - 1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.