Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структура тромбофилии у больных молодого и среднего возраста при венозных тромбозах в клинике внутренних болезней

На правах рукописи

БАБАДАЕВА НАТАЛЬЯ МАРКОВНА

СТРУКТУРА ТРОМБОФИЛИИ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

14.00.05 - ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кириенко Александр Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Панченко Елизавета Михайловна доктор медицинских наук, профессор Баранов Анатолий Петрович

Ведущая организация:

Московский медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета К20807201 в ГОУ ВПО

РГМУ Росздрава по адресу: 117997,г. Москва, ул. Островитянова, д. 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук, профессор

Г.П. Арутюнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Артериальные, венозные тромбозы и тромбоэмболический синдром в клинике внутренних болезней рассматриваются как основная причина смерти и нетрудоспособности населения индустриально развитых стран мира (Rosendaal F.R., 2001; Баркаган З.С., 2002). Риск тромбоэмболических осложнений среди пациентов флеботромбозами составляет около 50%, что приобретает особую актуальность в связи с возможностью развития хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЛГ), в 4 -10% случаев являющейся причиной хронического легочного сердца. (Савельев B.C., 2001). Известно, что в клинике внутренних болезней наиболее частым фактором риска тромбозов у пожилых являются онкотромбозы и нарушения гемодинамики, тогда как у больных молодого и среднего возраста приобретают значимость другие факторы риска, изучение которых явилось предпосылкой для введения понятия «гематогенной тромбофилии», в основе которого лежат приобретенные и генетически обусловленные нарушения в различных звеньях гемостаза (Баркаган З.С., 1996; Момот А.П., 2002). Важнейшими из наследственных факторов развития венозных тромбозов считают генетически обусловленную резистентность V фактора свертывания к активированному протеину С (АПС), вследствие мутации G1691A в гене V фактора (V Leiden), a также мутацию G20210A в гене протромбина, мутацию С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) (Dahlaback В., 1997; Баркаган З.С., 2002). Данные о распространенности указанных мутаций в здоровой популяции различных регионов и стран мира, а также их роли в развитии флеботромбозов противоречивы. Остается неясным вклад мутации в гене МТГФР в развитие флеботромбозов. Многими исследователями подчеркивается патогенетическое значение VIII фактора свертывания и фактора фон Виллебранда (vWF) в развитии венозных тромбозов (Бокарев И.Н., 2001; Nilsson Т.К., 1991), тогда как ранее повышение показателей активности этих факторов рассматривали только как маркер эндотелиального повреждения артериальной стенки.

Параллельно исследованию генетических маркеров тромбофилии научный поиск направлен на уточнение вклада антифосфолипидного синдрома (АФС) в развитие тромбоваскулярной патологии. Согласно предварительным диагностическим критериям АФС (VIII Международной конференции по АФС, 1999), венозный тромбоз является ведущим клиническим критерием данной аутоиммунной формы тромбофилии, истинная распространенность которой в клинике внутренних болезней остается неуточненной (Wilson W.A., 1999; Решетняк Т.Д., 2002; Насонов Е.Л., 2004).

Таким образом, проблема тромбозов и их тромбоэмболических осложнений является одной из важнейших в клинике внутренних болезней. Немаловажным аспектом является уточнение особенностей клинической картины при различных формах гематогенной тромбофилии, что обусловлено необходимостью совершенствования алгоритма скрининга тромбофилии в клинике внутренних болезней и подходов к профилактике и лечению. Вышеупомянутые проблемы, касающиеся распространенности, клинических особенностей и влияния различных вариантов гематогенной тромбофилии на частоту возникновения флеботромбозов и ТЭЛА в популяции больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами в центральной части России, явились основанием для проведения настоящей работы. Цель _ работы

Совершенствование нозологической диагностики и уточнение характера гематогенной тромбофилии при венозных тромбозах у лиц молодого и среднего возраста в клинике внутренних болезней. Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости АФС (первичного и вторичного) при венозных тромбозах у пациентов молодого и среднего возраста.

2. Уточнить клинические особенности проявлений АФС при наличии венозных тромбозов в подгруппах больных женского и мужского пола.

3. Определить наличие и изучить клинические особенности генетически обусловленной тромбофилии при флеботромбозах с помощью выявления

мутации G20210A в гене протромбина, мутации С677Т в гене МТГФР, мутации Leiden в гене V фактора и определения уровня гомоцистеина в плазме крови.

4. Изучить особенности клинической картины АФС при нарушениях гемостаза в сочетании с генетически обусловленными формами тромбофилии у обследованной группы больных.

5. Оценить вклад сосудистого компонента гиперкоагуляции при тромбоваскулярной болезни с преимущественным поражением венозной системы по данным определения уровня VIII фактора и фактора фон Виллебранда в обследуемой группе больных.

6. Изучить клинико-инструментальные показатели ХПЛГ у больных с аутоиммунными и генетическими формами гематогенной тромбофилии, осложненной ТЭЛА.

Научнаяновизна исследования

Впервые в клинике внутренних болезней с помощью клинико-инструментальных, а также иммунологических и генетических методов исследования проведено комплексное изучение наиболее распространенных форм гематогенной тромбофилии у больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами.

Наследственные факторы тромбофилии, в т.ч. мультигенные формы, отмечены у 66% больных венозными тромбозами; показано достоверное (р<0,05) нарастание случаев ТЭЛА у больных «носителей» мутации С677Т в гене МТГФР.

Аутоиммунная форма тромбофилии (АФС) выявлена у 20,6% больных венозными тромбозами. Уточнена клиническая картина АФС в сочетании с генетическими маркерами тромбофилии. Изучение реологических свойств крови выявило достоверное повышение показателей вязкости плазмы у больных АФС. Обнаруженное у большинства обследованных больных (66,7%) повышение показателей активности VIII фактора и/или фактора фон Виллебранда может

свидетельствовать об участии венозной сосудистой стенки в развитии тромбозов, тромбофилических состояний, что требует дальнейших научных исследований.

Практическая значимость работы

Показано, что при скрининговом обследовании больных с венозными тромбозами, необходимо, в первую очередь, исключать аутоиммунную и наследственно обусловленную (мутации V Leiden и G20210A в гене протромбина) формы тромбофилии. Показано, что диагностический поиск АФС в клинике внутренних болезней должен проводиться у лиц молодого и среднего возраста, особенно мужского пола, с развитием венозных тромбозов в отсутствие известных приобретенных факторов риска тромбозов. У больных с АФС показан высокий риск рецидивирующего течения ТЭЛА, особенно при наличии ВА. При изучении наследственных факторов тромбофилии выявлена высокая частота развития ТЭЛА при наличии мутации С677Т в гене МТГФР, что необходимо учитывать при ведении больных. Показано,. что у больных венозными тромбозами, осложненными ТЭЛА, в 29,6% развивается ХПЛГ. Анализ клинико-инструментальных признаков ХПЛГ продемонстрировал большую значимость функционального класса (ФК) тяжести течения, чем уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА).

Положения, выносимые на защиту.

1. Уточнена структура венозных тромбозов у больных молодого и среднего возраста. Наиболее часто диагностирована генетически обусловленная тромбофилия (66%) и АФС (20,6%).

2. Маркерами генетической тромбофилии явились мутация V Leiden и G20210A в гене протромбина, достоверно чаще (в 19,6% и 7,2% случаев) обнаруженные у больных с венозными тромбозами, чем в контрольной группе (3,6% и 0% соответственно). Мутация С677Т в гене МТГФР не влияет на частоту возникновения венозных тромбозов, однако, является прогностически неблагоприятным фактором для развития ТЭЛА.

3. Особенностью АФС у больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами, доминирующими в клинической картине, явился

первичный характер АФС (18,6% больных), тогда как вторичный АФС выявлен только в 2% случаев. Первичный АФС диагностирован у мужчин в 2,4 раза чаще, чем у женщин.

4. Уточнены особенности тромбоваскулярной патологии при АФС: 1) отсутствие известных приобретенных факторов риска тромбозов; 2) рецидивирующее течение ТЭЛА; 3) наличие маркера нарушений реологических нарушений, которым явился показатель вязкости плазмы.

5. Сочетанные формы гематогенной тромбофилии (аутоиммунная + генетически обусловленная формы) выявлены у 14,4% больных. Установлено, что ТЭЛА достоверно чаще (р<0,05) осложняет течение флеботромбозов у больных данной подгруппы, чем при АФС с отсутствием генетических маркеров тромбофилии.

6. У 29,6% больных, перенесших ТЭЛА, течение заболевания осложнилось развитием ХПЛГ. Наиболее важным показателем, отражающим динамическое течение легочной гипертензии, явился ФК тяжести ХПЛГ.

Публикации и внедрение результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтических, хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №55.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1. Третьем Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004), 2. Конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004). 3. Апробация диссертации состоялась на научно - практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ №1 (Москва, март 2004).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 30 таблиц, 32 рисунка и 5 клинических примеров. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 160 зарубежных источников.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на обследовании 97 больных, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом и хирургическом отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, а также на амбулаторном наблюдении Консультативного Диагностического Флебологического Центра №1 за период с 2001 по 2004 г. Работа выполнена на кафедре факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РГМУ (зав. каф. - д.м.н., проф. Шостак НА) при содействии клиники факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ (зав. каф.- акад. РАН, проф. Савельев B.C.) и научном консультировании чл.-корр. РАМН, профессора Кириенко А.И.

Обследовано 57 мужчин и 40 женщин молодого и среднего возраста (18-65 лет) с документированным венозным тромбозом. Средний возраст для мужчин составил 32,71 ± 14,2 года, для женщин-34,74 ± 13,7 года.

Верификация тромбозов происходила при инструментальном подтверждении на момент осмотра или согласно документированным данным анамнеза. Топическая диагностика и характер тромбозов вен нижних конечностей проводилась по данным ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным картированием кровотока. Исследование проводилось в Отделении рентгеноударноволнового дистанционного дробления камней и ультразвуковой диагностики 1ГКБ им. Н.И.Пирогова.

Преимущественной локализацией флеботромбозов были глубокие вены голеней (56,7%), илиофеморальный сегмент (27,8%) и система бедренных вен (21,6%). Тромбозы нижней полой вены были диагностированы у 17 (17,5%) больных. Нетипичная локализация венозных тромбозов (подключичная, подмышечная, семенная вена) была выявлена у 4 больных. В 2 случаях

клиническая картина была представлена тромбоэмболией ветвей легочной артерии при отсутствии по клиническим и инструментальным данным тромботического поражения системы вен нижних конечностей и малого таза. Доля рецидивирующего течения и единичного эпизода тромбозов существенно не отличалась и составила 50,5% и 49,5% соответственно.

Для выявления ТЭЛА в стационарных условиях проводилась оценка клинической картины, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), обзорная рентгенография органов грудной клетки, по показаниям перфузионная сцинтиграфия легких с использованием внутривенного введения макроагрегатов альбумина, меченных "тТс (Маккротех), и рентгеноконтрастная ангиопульмонография. Для оценки нарушений гемодинамики и степени легочной гипертензии проводилось ЭХО-кардиографическое исследование (ЭХО-кг). Степень легочной гипертензии оценивалась по систолическому давлению в легочной артерии (СДЛА). I степень легочной гипертензии регистрировалась при уровне СДЛА 30-50 мм рт. ст, II степень - при 51-70 мм рт. ст, III степень - более 70 мм рт. ст.

При обследовании пациентов проводился целенаправленный поиск известных факторов риска тромбозов. У 50 (51,6%) человек какие-либо факторы риска обнаружены не были. Основную долю как фактор риска составила беременность, имевшая место у 15 пациенток, что составило 15,5% от общего количества больных. Травма в непосредственной связи с тромботическим эпизодом была выявлена у 10 (10,3%) больных. Повышение индекса массы тела было выявлено у 8 (8,24%) больных. Прием эстрогенсодержащих препаратов был зарегистрирован у 6 женщин (в 6,2% случаев от общего количества больных). В 6 случаях факторами риска явились оперативные вмешательства и авиаперелеты. Значительные динамические нагрузки (занятия легкой атлетикой) переносили 4 больных. У 1 пациента флеботромбоз манифестировал после оперативного вмешательства по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. Выявленные у 3 пациентов аномалии строения вен также расценивались как факторы риска

тромбозов. У 13 (13,40%) больных отмечалось сочетание двух факторов риска, у 1 больного - трех факторов.

Уточнялся акушерско -гинекологический анамнез: самопроизвольные аборты были выявлены у 13 больных; неразвивающаяся беременность была зарегистрирована у 4 больных, у 1 пациентки было диагностировано бесплодие, несвязанное с эндокринной или генитальной патологией.

Артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась при уровне систолического АД >140 мм рт. ст. и/или уровень диастолического АД > 90 мм рт. ст. до назначения антигипертензивных препаратов. При уровне АД < 180/110 мм рт. ст. АГ расценивалась как умеренная, при уровне АД >180/110 мм рт. ст.-как тяжелая. У 16 мужчин и 8 женщин отмечалась АГ I и II степени. У 5 (5,2%) пациентов в анамнезе были диагностированы ишемические инфаркты головного мозга, у 3 из них предшествующие развитию флеботромбозов.

Проводилось исследование функции почек: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, скорость клубочковой фильтрации (проба Реберга), суточная протеинурия (не менее 0,1 г/сут.). Минимальная протеинурия определялась при суточной экскреции белка до 1 г/сут., умеренная протеинурия -до 2 г/сут., выраженная - более 2 г /сут. Гематурия при количестве эритроцитов от 4 до 20 в поле зрения расценивалась как умеренная, а при количестве эритроцитов более 20 в поле зрения - как выраженная (Тареева И.Е., 2000).

Наряду с общепринятыми лабораторными и инструментальными методами исследования определялись показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови в лаборатории «Медсервис/Диагностика» КДЦ №1 (к.м.н. Петухов Е.Б.) с использованием наборов НПО «РЕНАМ». Оценивалась активность АТШ коагулометрическим методом по U. Abildgaard, активность системы протеина С клоттинговым методом, уровень фибриногена в плазме по методу Клаусса, стимулированная агрегация тромбоцитов с АДФ, показатели вязкости крови и вязкости плазмы на ротационном вискозиметре Low-shear (Швейцария). В соответствии с Саппоровскими критериями АФС 1999 г. нами проводилось: определение наличия волчаночного антикоагулянта (ВА) по

скрининговым тестам (АЧТВ, каолиновое время свертывания плазмы (РенЭл-тест), тест с разведенным ядом гадюки Рассела (dRVVT), протромбиновое время с разбавленным тромбопластином (рПВ)) с проведением подтверждающих тестов (добавление нормальной плазмы и избытка фосфолипидов); количественное определение антител к комплексу ß2- ГП I с кардиолипином, фосфатидилсерином, фосфатидилэтаноламином и фосфатидиловой кислотой классов IgG и IgM иммуноферментным методом в лаборатории иммуногенетики Медико-генетического научного центра (вед. научн. сотр., к.м.н. Калашникова Е.А.). Нормальными уровнями суммарных антифософолипидных антител (аФЛ) IgG и IgM явились показатели <10 Е/мл. Уровни аФЛ более 10 Е/мл, но менее 30 Е/мл расценивались как низкопозитивные, от 30 до 50 Е/мл - среднепозитивные, более 50Е/мл - высокопозитивные. Исследования проводились повторно в динамике с промежутком не менее 6 недель. Средние и высокие уровни аФЛ, определяемые в 2 измерениях с промежутком не менее 6 недель, оценивались как лабораторные критерии АФС (Wilson W.A., 1999).

У 21 больного определялись активность VIII фактора свертывания в плазме крови по стандартному одностадийному методу и активность фактора Виллебранда (vFW) на агрегометре BIOLA в Лаборатории Клинической Коагулологии Гематологического научного центра РАМН.

Определение мутации G1691A в гене V фактора свертывания крови (мутация V Leiden), G20210A мутации в гене протромбина, С677Т мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) осуществляли методом ПЦР с проведением рестрикционного анализа амплифицированных участков ДНК в группе больных и в контрольной группе (56 здоровых лиц), сопоставимой по полу и возрасту (Лаборатория регуляции экспрессии генов ГУ НИИ Общей Патологии и Патофизиологии РАМН, руководитель - д.м.н. Авдонин П.В.). Определение уровня гомоцистеина плазмы крови (ГЦ) проводилось методом высокоэффективной жидкостной хромотографии (ВЭЖХ) с применением электро-химического детектирования (лаборатория поликлиники №68, профессор Ефимов B.C.). Нормальным значением содержания ГЦ в плазме

считалось 8-10 мкг/л. При повышении ГЦ в крови выделяют низкую (12-15 мкг/л), среднюю (15-30 мкг/л), и выраженную (более 30 мкг/л) гипергомоцистеинемию (ГГЦ). Также уровень ГЦ исследовался у здоровых лиц в отсутствие мутаций в гене МТГФР.

Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 6,0. Для качественных признаков описанием являлись доли определенных данных в общей выборке. При оценке данных с нормальным распределением выборки использовался критерий Стьюдента. Для сравнения двух независимых непараметрических выборок использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для множественных сравнений - непараметрический метод однофакторного дисперсионного анализа, значимость фактора оценивалась с помощью критерия Краскела-Уоллиса, где степень влияния фактора определялась по показателю хи- квадрат (х2). Для проверки гипотез о наличие связи использовался точный критерий Фишера. Оценка влияния исследуемых генетических маркеров проводилась путем расчета odds ratio (OR) и 95% доверительного интервала (CI- confidence intervals) согласно P.R. Sheehe.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Частота встречаемости и особенности АФС при венозных тромбозах у больных молодого и среднего возраста.

Венозные тромбозы расценивались как возможный клинический критерий АФС, однако, диагноз аутоиммунной гематогенной тромбофилии правомочен только при соответствии предварительным Саппоровским критериям АФС (Wilson W.A., 1999; Насонов Е.Л., 2004). Среди обследованных больных ВА выявлен у 15,5% больных. Средние титры аФЛ определялись у 8,2% больных, высокие титры аФЛ - у 4 4,1% больных. У 7,3% больных отмечалось сочетание лабораторных критериев АФС (ВА + аФЛ). В 8,2% случаях обнаружено изолированное наличие ВА. Изолированные средние уровни аФЛ выявлены у 4,1% пациентов, изолированные высокие титры аФЛ - у 1,0%. Таким образом, учитывая наличие одного клинического и лабораторных критериев АФС, аутоиммунная форма гематогенной тромбофилии выявлена у 20 (20,6%) больных

молодого и среднего возраста с флеботромбозами. Проводился диагностический поиск основного заболевания, в рамках которого предполагалось развитие АФС. Согласно критериям Американской Ревматологической Ассоциации (1982 г.), у 2 пациентов (1 мужчина и 1 женщина) с АФС была диагностирована системная красная волчанка (СКВ), в связи с чем, у этих пациентов характер АФС расценен, как вторичный (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-иммунологическая характеристика больных со вторичнымАФС.

Критерий СКВ БольнаяX., 28л Больной С., 18л

1. Высыпания на скулах и щеках +

2. Дискоидные высыпания

3. Фотосенибилизация +

4. Изъязвления в полости рта

5. Артрит +

6. Серозит +

7. Поражение почек

8.Неврологические нарушения

9.Гематологические нарушения +

10. Иммунологические нарушения + +

11. Антинуклеарные антитела (АНА) + +

Соответственно, у 18 (18,6%) установлен диагноз первичного АФС.

^Внет АФС Ш вторичный АФС И первичный АФС |

Рисунок 1. Доля пациентов с АФС среди больных венозными тромбозами молодого и среднего возраста.

За время наблюдения данных пациентов в течение 3 лет клинических или лабораторных признаков СКВ или другого ведущего заболевания выявлено не было. Среди больных с ПАФС доля мужчин составила 77,8%, а женщин - 22,2%. Таким образом, ПАФС был диагностирован у 24,6% больных мужского пола в сравнение с 10,0% больных женского пола, что позволяет предполагать более высокую частоту ПАФС у мужчин среди больных с венозными тромбозами.

В ходе работы были выделены 2 подгруппы больных. I подгруппу составили 77 больных (42 мужчины и 35 женщин), у которых АФС не был диагностирован (АФС «-»); II подгруппу - 20 больных (15 мужчин и 5 женщин) с выявленным АФС (АФС «+»).

Средний возраст больных I подгруппы составил 34,2 ± 14,3 г., для больных II подгруппы - 32,3 ± 12,8 г.

Нами проводился анализ клинической картины заболевания в исследуемых подгруппах (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных венозными тромбозами I

и II подгрупп.

Клинические проявления I подгруппа (АФС «-») Абс. число, % 11 подгруппа (АФС «+») Абс. число, %

Муж., п=42 Жен., п=35 Всего, п=77 Муж., п=15 Жен., п=5 Всего, п=20

Артериальная гипертензия 10 23,8% 7 20% 17 22,1% 7 46,7% 1 20% 8 40%

Ишемический инфаркт головного мозга 2 4,8% 1 2,9% 3 4% 0 2 40% 2 10%

Тромбоцитопения 0 0 0 1 6,7% 2 40% 3 15%

Сетчатое ливедо 0 0 0 2 13,3% 1 20% 3 15%

Поражение клапанов сердца 0 0 0 1 6,7% 1 5%

Протеинурия 0 0 0 3 20,0% 1 20% 4 20%

Микрогематурия 0 0 0 2 13,3% 0 2 10%

У 3 (15%) пациентов с АФС (1 женщина и 2 мужчин) при осмотре было выявлено сетчатое ливедо с локализацией в одном случае на коже спины, и в двух- на коже внешней поверхности бедра. У 2 мужчин с сетчатым ливедо АФС имел первичный характер, у женщины - вторичный. У больных в отсутствие АФС сетчатое ливедо не определялось.

У 25 (25,8%) больных с венозными тромбозами зарегистрирована АГ, у 20 из них - I степени, у 5-11 степени. Во II подгруппе больных (АФС «+») АГ определялась чаще (40%), чем в II подгруппе (22,1%).

У 5 больных флеботромбозами в клинической картине или по анамнестическим данным были диагностированы ишемические инфаркты головного мозга. Подобное сочетание венозных тромбозов и тромботического поражения артериального русла встречалось чаще во II подгруппе (10%), чем в I подгруппе (4%). У 1 больной без АФС и 2 больных с наличием АФС отмечена такая особенность клинической картины, как поражение церебральных артерий, предшествующее манифестации флеботромбоза.

Тромбоцитопения выявлена у 3 больных (1 мужчин и 2 женщин) II подгруппы, в отсутствие АФС тромбоцитопения не была зарегистрирована.

У 1 пациента мужского пола с АФС по данным ЭХО-кг отмечено утолщение митрального клапана при отсутствии митральной регургитации и вегетаций на клапане.

Акушерская патология была выявлена у 18 (45%) женщин с венозными тромбозами. Лидирующее место среди акушерской патологии занимали спонтанные аборты, имевшие место у 13 (32,5%) пациенток. 5 больных переносили 1 эпизод невынашивания беременности в сроки более 10 недель гестации, 3-2 эпизода спонтанных абортов в сроки более 10 недель гестации). 3 пациентки переносили по 3 эпизода спонтанных абортов (в одном случае в сроки до 10 недель гестации и в двух - более 10 недель гестации). 1 больная имела в анамнезе указания на 4 спонтанных аборта (сроки гестации установить не удалось). Внутриутробную гибель плода по анамнестическим данным перенесли 5 пациенток (2 - в сроки до 10 недель гестации, 3 - в сроки более 10 недель

гестации). В одном случае отмечалось сочетание случаев спонтанного аборта и внутриутробной гибели плода.

В подгруппе больных с АФС у 3 пациенток отмечалась акушерская патология, согласованная с диагностическими критериями АФС. У 1 пациентки, перенесшей 3 спонтанных аборта в сроки до 10 недель гестации, и у 1 пациентки с анамнестическими указаниями на внутриутробную гибель плода после 10 недель гестации, в ходе обследования были выявлены лабораторные критерии АФС в отсутствие ведущего заболевания, что позволило у этих больных установить диагноз ПАФС. У 1 пациентки с установленным АФС акушерскаяпатология была обусловлена бесплодием, не связанным с доказанной эндокринной или генитальной патологией.

Учитывая возможность развития тромботической ишемической микроангиопатии, в том числе АФС - ассоциированной нефропатии (АФСН) в рамках гематогенной тромбофилии, нами оценивалось наличие протеинурии, микрогематурии (табл. 3). У 4 (4,1%) пациентов (3 мужчин и 1 женщины) с венозными тромбозами была выявлена стойкая протеинурия. Суточная протеинурия колебалась от 0,05 до 3 г /сут. В ходе обследования у всех пациентов с протеинурией был диагностирован АФС.

Таблица 3. Варианты поражения почек у больных с АФС.

Варианты поражения почек Абс. число, чел.

Изолированный мочевой синдром

Протеинурия 0

Микрогематурия 1

Протеинурия +микрогематурия 1

Изолированная артериальная гипертензия 5

Мочевой синдром + артериальная гипертензия 3

Стойкая микрогематурия была выявлена только у 2 пациентов мужского пола из группы больных с АФС. У 1 больного отмечалась выраженная микрогематурия (количество эритроцитов более 20 в поле зрения), у 1 -умеренная микрогематурия (от 4 до 20 эритроцитов в поле зрения). У пациента с выраженной микрогематурией отмечалось сочетание с умеренной протеинурией, стойким повышением уровня креатинина более 1,4 мг/дл. У 2 больных II

16

подгруппы выявлялся изолированный мочевой синдром, у 1 пациента обусловленный микрогематурией и у 1 - сочетанием протеинурии и микрогематурии У 3 больных II подгруппы мочевой синдром сочетался с АГ. Изолированная АГ в отсутствие поражения почек по лабораторным методам исследования зарегистрирована у 5 (25%) больных II подгруппы и не расценивалась как проявления АФСН. У 1 пациентки с протеинурией и АГ согласно критериям АКР установлен диагноз СКВ и поражение почек расценивалось как проявление волчаночного нефрита. У второго пациента с СКВ клинико-лабораторных признаков поражения почек установлено не было. Таким образом, лабораторные и клинические признаки АФСН, выявлены у 4 больных II подгруппы, что составляет 20% обследованных больных данной подгруппы.

Нами проведен анализ приобретенных факторов риска тромбозов среди обследованных больных. У 51,6% всех обследованных больных приобретенных факторов риска не было зарегистрировано. Среди больных I подгруппы приобретенные факторы риска тромбозов имелись у 41 (53,3%) больного, во II подгруппе - у 6 (30%) больных, т.е. при наличии АФС венозные тромбозы в 70% случаев развивались в отсутствие известных факторов риска (р <0,05) (рис. 2).

80% 70% 60%

х

X 50%

Л

1 40%

о

5 зо%

х

* 20% 10% 0%

осутствие факторов риска наличие факторов риска тромбозов тромбозов

! Г ^ ^«эт АФС ~ Я АФС]

Рисунок 2. Приобретенные факторы риска тромбозов в I (АФС «-») и II (АФС «+») подгруппах пациентов.

Важное значение для прогноза тромбоваскулярной патологии имеет рецидивирующий характер венозных тромбозов, зарегистрированный у 50,5% больных (у 48,1% больных I подгруппы и у 60% больных с наличием АФС). В I подгруппе частота рецидивов среди мужчин и женщин существенно не различалась и составила 54,8 и 40% соответственно. В группе пациентов с АФС 53,4% мужчин и 80% женщин имели рецидивирующее течение заболевания. Таким образом, наиболее высокая частота факта рецидивирования венозных тромбозов отмечена у женщин с АФС.

Нам представляется важным изучение частоты развития такого грозного осложнения венозных тромбозов, как ТЭЛА, диагностированной у 54 (55,7%) больных. 45 (46,4%) больных перенесли один эпизод ТЭЛА и 9 (9,3%) -повторные эпизоды ТЭЛА. Частота ТЭЛА в I и II подгруппах существенно не различалась и составила 55,8% и 55% соответственно.

Рецидивирующее течение ТЭЛА отмечалось у 30% больных II подгруппы, и лишь у 3,9% больных I подгруппы, таким образом, рецидивирующее течение ТЭЛА чаще встречается в группе больных с АФС (р <0,05). При изучении связи наличия аФЛ и особенностей течения тромбоваскулярной патологии выявлено, что при рецидивирующей ТЭЛА ВА достоверно чаще присутствует, чем отсутствует (р<0,05) и выявлялся у 11,1% больных, перенесших один эпизод ТЭЛА, и у 55,5% больных с рецидивирующим течением ТЭЛА (табл. 4).

Таблица 4. Частота выявления лабораторных критериев АФС у пациентов с ТЭЛА.

Один эпизод ТЭЛА, Рецидив ТЭЛА,

п=45 п=9

АФЛ Абс. число, % Абс. число, %

чел. чел.

Нормальные титры аФЛ 33 73,3% 7 77,8%

Средние титры аФЛ 8 17,8% 0 0%

Высокие титры аФЛ 4 8,9% 2 22,2%

Отсутствие ВА 40 88,9% 4 44,4%

Наличие ВА 5 11,1% 5 55,6%

Зависимости развития ТЭЛА от наличия диагностически значимых титров аФЛ не выявлено.

2. Изучение генетически обусловленных и сочетанных вариантов гематогенной тромбофилии при венозных тромбозах.

У 64 (66%) больных венозными тромбозами выявлена генетически обусловленная тромбофилия Наиболее часто (52,6%) среди пациентов с венозными тромбозами выявлялась мутация С677Т в гене МТГФР (рис. 3).

33 (34,1%)

51 (52,6%)

19(19,6%) С Мутация С677Т в гене MTHFR

П мутация G1691А в гене V фактора свертывания крови (фактор V Leiden) ■ Мутация G20210A в гене протромбина , □ отсутствие мутаций _ ___J

Рисунок 3. Частота выявления мутации С677Т в гене МТГФР, мутации G1691A гене V фактора свертывания, G20210A в гене протромбина у больных венозными тромбозами.

У 39 (40,2%) больных выявлен гетерозиготный вариант данной мутации, а у 12 (12,4%) - гомозиготный вариант. Частота мутации С677Т в гене МТГФР в контрольной группе составила 60, 7% случаев (в 48,2%- гетерозиготный вариант и в 12,5% - гомозиготный вариант).

Мутация в гене V фактора свертывания (мутация V Leiden) достоверно чаще обнаружена в группе больных (19,6%) в сравнении с контрольной группой (3,6%) (р<0,05). У больных венозными тромбозами преобладал гетерозиготный вариант данной мутации (у 16,5%), гомозиготный вариант мутации выявлен у 3 (3,1%) больных. В контрольной группе изучаемая форма гематогенной тромбофилии представлена только гетерозиготным вариантом (рис. 4).

27 48,2%

46%

а

z

* 10%-

5 is%

ж

о

л

40%

30%

25%

36%

0%

5% -

МТГФР гетера

МТГФР гомо V Leiden гетеро

V Leiden

гомо

протромбин гетеро

■ контроль □ больные j

Рисунок 4. Частота выя веления гетеро- и гомозиготных вариантов мутации С677Т в гене МТГФР, мутации С1691Л гене V фактора свертывания, С20210Л в гене протромбина у больных венозными тромбозами и в контрольной группе.

Наиболее редкой генетически обусловленной тромбофилией явилась мутация G20210A в гене протромбина, гетерозиготный вариант которой выявлен лишь у 7 (7,2%) больных, а гомозиготный вариант не обнаружен вовсе. В контрольной группе мутация G20210A в гене протромбина не выявлена.

У 10 пациентов выявлены мультигенные (сочетанные) формы тромбофилий, доля которых составила 15,6 %.

МТГФР является ключевым ферментом в реакции образования главной формы фолатов в организме, участвующих в процессе реметилирования ГЦ. Нами определялся уровень ГЦ у пациентов с наличием мутации С677Т в гене МТГФР. У 42 (82,4%) больных с наличием мутации С677Т в гене МТГФР выявлено повышение уровня ГЦ более 12 мкг/л (табл. 5). У большинства больных (45,1%) зарегистрирована умеренная ГГЦ. Высокая степень ГГЦ выявлена у 18 (35,3%) больных с первичной тромбофилией, обусловленной

мутацией в гене МТГФР. Низкая степень ГГЦ выявлена у 1 больного с мутацией в гене МТГФР.

Таблица 5. Уровни ГГЦ у больных с мутацией С677Т в гене МТГФР и в контрольной группе.

Контрольная группа, п=35 Больные с мутацией С677Т в гене

МТГФР, п=51

Абс.число % Абс.число %

Нормальный уровень ГЦ (8-10мкг/л) 31 88,5% 9 17,6%

Низкая ГГЦ (12-15мкг/л) 2 5,7% 1 2,0%

Умеренная ГГЦ 1 2,9% 23 45,1%

(16-30мкг/л)

Высокая ГГЦ (>30 мкг/л) 1 2,9% 18 35,3%

В контрольной группе повышение уровня ГЦ зарегистрировано у значительно меньшего количества больных - в 4 (11,5%) случаев. Таблица 6. Средние уровни ГЦ в группе больных с тромбофилией, обусловленной мутацией С677Т в гене МТГФР, и в контрольной группе.

Уровень ГЦ, мкг/л

Среднее Стандартное отклонение

Пациенты (п=51) 28,0 13,9

Контрольная группа (п=35) 10,1 5,8

В группе пациентов с мутацией С677Т в гене МТГФР уровень ГЦ достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05).

Учитывая противоречивые данные литературы по поводу ассоциации ГГЦ и не только самого факта наличия мутации в гене МТГФР, но и варианта данной мутации, мы оценивали степень ГГЦ у больных с гетеро- и гомозиготным вариантом указанной первичной тромбофилии. Частота выявления умеренной ГГЦ у пациентов с гетерозиготным и гомозиготным вариантом мутации в гене МТГФР существенно не различалась и составила 46,2% и 41,7% соответственно. Высокая ГГЦ (более 30 мкг/л) при наличии гетерозиготного варианта мутации С677Т выявлялась в 33,3% случаев, а при наличии гомозиготного варианта - в 41,7%. Средний уровень ГЦ у больных с гомозиготным вариантом мутации С677Т в гене МТГФР составил 31,23±5,О мкг/л, а у больных с гетерозиготным

вариантом - 27,58+2,2 мкг/л. Таким образом, выраженность ГГЦ существенно не зависела от гомо- или гетерозиготного характера наследования мутантного аллеля С677Т.

Нами оценивалась клиническая картина заболевания, в частности развитие ТЭЛА, в зависимости от наличия генетически обусловленных форм тромбофилии.

Таблица 7. Частота развития ТЭЛА у пациентов с генетически обусловленной гематогенной тромбофилии.

Вариант первичной тромбофилии Флеботромбозы, n=43 Флеботромбозы + ТЭЛА,

n=54

Абс. % Абс. %

число число

-/+ мутация в гене МТГФР 13 30,2% 26 48,2%

+/+ мутация в гене МТГФР 3 7,0% 9 16,6%

-/+ мутация V Leiden 8 18,6% 8 14,8%

+/+ мутация V Leiden 2 4,7% 1 1,9%

-/+ мутация в гене протромбина 2 4,7% 5 9,3%

Гомозиготный вариант мутации в гене МТГФР обнаружен у 16,67% больных с ТЭЛА и только у 7% больных в группе с неосложненным течением венозных тромбозов Таким образом, у больных с ТЭЛА мутация С677Т в гене МТГФР встречается в 1,75 раз чаще, чем у больных с неосложненным течением венозных тромбозов (соответственно 64,8% и 37,2%) (OR=3,11; p<0,05).

Гомозиготный вариант мутации V Leiden, напротив, чаще выявлен в группе без ТЭЛА - у 4,7% в сравнении с 1,9% в группе больных с развитием ТЭЛА. Частота обнаружения гетерозиготного варианта мутации V Leiden существенно не различалась в обеих группах и составила 14,8% случаев среди больных, перенесших ТЭЛА, и 18,6% случаев в группе больных с неосложненным течением венозных тромбозов. Частота обнаружения мутации G20210A в гене протромбина в группе больных с ТЭЛА превосходила таковую в группе сравнения и составила 9,3% случаев против 4,7%.

У 14 (14,4%) больных с венозными тромбозами выявлено сочетание аутоиммунной и генетически обусловленной тромбофилии. Таким образом, у

70% больных II подгруппы обнаружены различные варианты первичной тромбофилии, наиболее частым (50,7%) явилась мутация С677Т в гене МТГФР. Мутация V Leiden обнаруживалась практически с одинаковой частотой в I и II подгруппе (19,5% и 20%). Частота наличия мутации G20210A в гене протромбина у больных без АФС и с наличием АФС составила 7,8% и 5% соответственно.

В связи с многократным увеличением риска тромбозов, интерес представляют сочетанныё (мультигенные) формы генетически обусловленных гематогенных тромбофилии, частота выявления которых в I подгруппе составила 9,1%, а во II -15%.

При сравнении частоты развития ТЭЛА в группе пациентов с АФС принималось во внимание сочетание аутоиммунной формы гематогенной тромбофилии с первичной тромбофилией. Однако, учитывая малочисленность изучаемой подгруппы, при проведении статистического анализа оценивалась частота развития ТЭЛА в зависимости от самого факта наличия любого варианта мутаций в гене МТГФР, протромбина или V фактора или их сочетаний.

В подгруппе пациентов с сочетанием АФС и генетически обусловленной тромбофилией ТЭЛА имела место у 10 (71,4%) и лишь у 1 (16,7%) больного с наличием АФС и нормальным генотипом. Таким образом, ТЭЛА достоверно чаще (р<0,05) встречается у пациентов с сочетанием АФС с первичной тромбофилией, чем у пациентов с изолированным АФС.

В обследованной группе пациентов у 16 (16,5%) выявлены отклонения показателей активности важнейшего физиологического антикоагулянта как АТШ. Однако, только у 2 пациентов отмечалось диагностически значимое снижение этого показателя (на 40-60% от нижней границы). У 1 пациента выявлено диагностически значимое снижение показателя активности другого физиологического антикоагулянта - протеина С (на 40-60% от нижней границы нормы).

При изучении тромбоцитарного звена гемостаза (скорость агрегации тромбоцитов с АДФ и максимальная агрегация тромбоцитов) у 3 (3,1%)

пациентов выявлено повышение обоих показателей, у 5 (5,2%) - увеличение изолированно скорости агрегации тромбоцитов с АДФ, у 4 (4,1%)-максимальной агрегации тромбоцитов с АДФ. При сравнении скорости агрегации тромбоцитов с АДФ и максимальной агрегации в I и II подгруппах статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

При сравнении показателей вязкости крови в I и II подгруппах больных достоверных различий не выявлено (р>0,05). Учитывая различные патогенетические механизмы нарушений реологических свойств цельной крови и плазмы, также оценивалась вязкость плазмы. При сравнении указанных показателей выявлено, что показатель вязкости плазмы достоверно больше (р<0,05) в группе больных с наличием АФС, чем у больных без АФС (рис 5).

Рисунок 5. Параметры вязкости плазмы в у пациентов с наличием

АФС и в отсутствие АФС.

У 21 больного (17 мужчин и 4 женщины) с венозными тромбозами проведено исследование активности vWF и УШ фактора свертывания.

У 3 больных отмечено изолированное повышение уровня активности VIII фактора свертывания, у 7 - фактора vWF, у 4 - сочетанное повышение активности обоих показателей (рис.6).

Рисунок 6. Показатели активности фактора Виллебранда (vWF) и VIII фактора свертывания у больных с венозными тромбозами (п=21).

Таким образом, у 66,7% больных отмечено повышение показателей активности УШ фактора и/или фактора фон Виллебранда.

3. Клинико-инструментальная характеристика ХПЛГ у больных венозными тромбозами.

Особое место в клинике внутренних болезней занимает ХПЛГ, тяжесть которой нередко определяет продолжительность и качество жизни больных. Таблица 8. Показатели СДЛА у обследованных больных при первичном осмотре (I период) и в динамике через 12 месяцев (II период).

Степень легочной гипертензии

Больные, перенесшие ТЭЛА, n=54

I период II период

Абс. число, чел % Абс. число, чел %

38 70,4% 44 81,5%

14 25,9% 7 13,0%

0 0% 1 1,8%

2. 3,7% 2 3,7%

СДЛА< 30 мм рт ст (норма)

I степень СДЛА 31-50 мм рт ст

II степень СДЛА 51-75 мм рт ст

III степень СДЛА > 75 мм рт ст

Учитывая то, что правомочность диагноза ХПЛГ возможна при сохранении клинических и инструментальных признаков легочной гипертензии более 3-х месяцев после эпизода ТЭЛА (Савельев B.C., 2001), оценивались

клинические и ЭхоКГ- показатели у 54 больных, перенесших ТЭЛА, не ранее чем, через 3 месяца от перенесенной ТЭЛА и в динамике через год. У 14 больных показатели СДЛА соответствовали I степени ХПЛГ, у 2 - III степени. Таким образом, ХПЛГ была выявлена у 16 (29,6%) больных, перенесших ТЭЛА. Среди больных, имеющих I степень ХПЛГ, отмечена положительная динамика: у 42,9% больных этой подгруппы показатели СДЛА нормализовались. У 1 больного отмечено нарастание степени легочной гипертензии до II. Высокая степень легочной гипертензии в динамике диагностирована у 2 больных.

Для характеристики тяжести течения легочной гипертензии мы использовали функциональную классификацию ВОЗ 2004 г., основанную на переносимости физической нагрузки.

функциональный класс ! □ I период ■ II период |

Рисунок 7.Функциональные классы тяжести течения ХПЛГ в динамике.

Несмотря на то, что по показателям СДЛА большинство больных имели I стадию легочной гипертензии, при первичном осмотре ФК тяжести течения ХПЛГ у 31,2% больных соответствовал III ФК. В динамике отмечено, что переносимость физической нагрузки у половины больных с III ФК стала соответствовать более высокому ФК при сохранение степени повышения СДЛА. В динамике мы отметили уменьшение числа больных, переносимость физической нагрузки которых соответствовала III ФК, однако, это в равной степени было обусловлено повышением толерантности физической нагрузки

Класс I

Класс II

Класс III Класс IV

(12,5%) и переходом в более высокий ФК (12,5%). Важным является наличие отрицательной динамики у 3 больных, переносимость физических нагрузок которых стала соответствовать IV ФК, что отражает торпидность ХПЛГ у этих пациентов по клиническим проявлениям и инструментальным данным (2 больных с III степенью и 1 пациент со II степенью ХПЛГ) на фоне терапии высокими дозами блокаторов медленных Са-каналов. Отмечено, что у 4 больных, у которых давление в легочной артерии нормализовалось, сохранялись клинические критерии, позволяющие у 2 из них оценить I ФК и у 2 - II ФК тяжести течения ХПЛГ. Таким образом, ФК тяжести ХПЛГ явился более чувствительным показателем прогрессирующего развития ХПЛГ. У 3 (18,8%) больных с ХПЛГ отмечалось рецидивирующее течение ТЭЛА, что существенно не отличалось от группы больных с отсутствием ХПЛГ (15,8%).

У 4 больных с ХПЛГ был диагностирован АФС: у 3 больных из этой группы лабораторным критерием АФС явился ВА, у 1 - высокие титры аФЛ. У всех больных с ХПЛГ и наличием ВА отмечалось нарушение скорости агрегации тромбоцитов. Установлено, что ХПЛГ чаще (р<0,05) встречается у пациентов, принадлежащих к подгруппе больных с наличием ВА в сочетании с нарушением агрегационной функции тромбоцитов, что необходимо учитывать в лечении больных с ХПЛГ. У 62,5% больных с ХПЛГ обнаружены маркеры генетически обусловленной тромбофилии. Существенных различий частоты наследования изучаемых вариантов первичной тромбофилии в зависимости от развития ХПЛГ не выявлено.

выводы

1. Среди больных с венозными тромбозами в возрасте от 18 до 65 лет генетические маркеры тромбофилии выявлены у 66%, аутоиммунная форма тромбофилии у 20,6% больных, из них у 90% диагностирован первичный антифосфолипидный синдром, преимущественно у лиц мужского пола.

2. Наследственные факторы тромбофилии выявлены у 66% больных, из них в

52% обнаружена мутация в гене МТГФР, в 19,6% - мутация V Leiden и в 7,2% случаев - мутация в гене протромбина. Мультигенные формы тромбофилии диагностированы у 15,6% больных с венозными тромбозами. Гипергомоцистеинемия определена у 60% больных с мутацией в гене МТГФР.

3. У больных с антифосфолипидным синдромом выявлены особенности тромбоваскулярной патологии: в 70% случаев венозные тромбозы развивались в отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов в сравнении с 30% случаев в группе больных без антифосфолипидного синдрома (р<0,05); рецидивирующий характер тромбоэмболии легочной артерии достоверно (р<0,05) преобладал в группе пациентов с наличием антифосфолипидного синдрома и отмечался у 30% больных указанной подгруппы; среди реологических показателей чаще определялось повышение показателей вязкости плазмы (р<0,05).

4. Сочетанные формы тромбофилии (антифосфолипидный синдром + мутация) выявлены у 14,4% больных венозными тромбозами и характеризовались следующими клиническими особенностями: тромбоэмболия легочной артерии диагностирована достоверно чаще (р<0,05) у больных с сочетанными нарушениями гемостаза, чем у больных с антифосфолипидным синдромом при отсутствии маркеров генетической тромбофилии (71,4% - 16,7% соответственно).

5. У больных с тромбоэмболией легочной артерии мутация С677Т в гене МТГФР встречается в 1,75 раз чаще, чем у больных с неосложненным течением венозных тромбозов (соответственно 64,8% и 37,2%) (OR=3,11, p<0,05).

6. У 29,6% больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, диагностирована хроническая постэмболическая легочная гипертензия, динамику которой адекватно отражает функциональный класс тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных венозными тромбозами, особенно в отсутствие известных факторов риска, необходимо исключать антифосфолипидный синдром как аутоиммунную форму гематогенной тромбофилии.

2. Преобладание мутаций V Leiden и G20210A в гене протромбина диктует необходимость скринингового обследования больных молодого и среднего возраста в венозными тромбозами на наличие данных мутаций с целью выбора профилактической антикоагулянтной терапии и определения ее длительности.

3. Полученные данные о взаимосвязи наличия мутации С677Т в гене МТГФР с повышением частоты развития тромбоэмболии легочной артерии обуславливают исключение данного варианта тромбофилии у больных венозными тромбозами.

4. У больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами рекомендовано определение уровня гомоцистеина независимо от гетерозиготного или гомозиготного варианта мутации С677Т в гене МТГФР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бабадаева Н.М. Значение антифосфолипидного синдрома у больных с тромбофилией. //Тезисы конференции молодых ученых «Школа молодого ревматолога» 14-16 мая 2002 -Звенигород. Научно- практическая ревматология -2002 г.-№2.-С. 34.

2. Бабадаева Н.М., Шостак Н.А., Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Авдонин П.В., Кожевникова Л.М., Петухов Е.Б., Калашникова Е.А. Антифосфолипидный синдром у больных молодого и среднего возраста с флеботромбозами. //Тезисы научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» 24-26 ноября 2004 - Москва. Научно- практическая ревматология - 2004 - №4 (приложение). - С. 5.

3. Кожевникова Л.М., Тохтаева Э.Т., Бабаев К.Т., Леонтьев С.Г., Муминов Ш.М., Турсунов Б.З., Кириенко А.И., Шостак НА, Бабадаева Н.М., Авдонин П.В. Роль наследственных факторов в возникновении тромбозов глубоких вен у пациентов из центральной и азиатской частей бывшего СССР. // Материалы третьего Российского конгресса по патофизиологии 9-12 ноября, 2004 г. - Москва, С. 69.

4. Кириенко А.И., Бабадаева Н.М. Гематогенная тромбофилия у молодого пациента с венозным тромбозом. //Врач-2004 г. - №4. - С.24.

5. Шостак НА, Кириенко А.И., Авдонин П.В., Кожевникова Л.М., Бабадаева Н.М., Петухов Е.Б., Калашникова Е.А. Антифосфолипидный синдром в структуре гематогенной тромбофилии у пациентов молодого и среднего возраста с венозными тромбозами. // Терапевтический архив - 2005 г. - №5. - С. 52-56.

Тираж 100

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

ff

07 и:т5Ч:

* ^ t * f-

/

й S

1983

Актуальность исследования.

Артериальные, венозные тромбозы и тромбоэмболический синдром рассматриваются как основная причина смерти и нетрудоспособности населения индустриально развитых стран мира (Rosendaal F.R., 2001; Баркаган З.С., 2002). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из тяжелейших осложнений венозных тромбозов и характеризуется высоким риском смертельного исхода [127, 137]. ТЭЛА является причиной 1% госпитализаций и наиболее частой предотвратимой причиной смерти госпитализированных терапевтических больных, беременных и родильниц.

В настоящее время внимание исследователей направлено на изучение отдельных компонентов «триады Вирхова» (повреждение эндотелия, изменения гемодинамики - стаз крови, нарушения свертываемости крови — гиперкоагуляция), их роли в патогенезе развития венозных тромбозов. Известно, что стабильное жидкое состояние крови и сохранение ее текучих свойств, физиологический гемостаз находятся в непосредственной зависимости от лабильного динамического равновесия свертывающей и противосвертывающей систем крови, активного тонуса сосудистой стенки. Эти основополагающие представления постоянно конкретизируются и дополняются многими исследователями в отношении именно венозного тромбоза. Важным событием для мира современной гемостазиологии явилось введение объединяющего понятия «гематогенной тромбофилии», подразумевающего нарушения гемостаза и гемореологии, характеризующиеся повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов, в основе которых лежат приобретенные и генетически обусловленные нарушения в различных звеньях гемостаза и гемореологии [4, 10]. Важно отметить, что изучение проблем тромбофилии давно вышло за рамки отдельных областей медицины (гематология, хирургия). Тромбофилический статус, лежащий в основе венозных тромбозов и их тромбоэмболических осложнений, нередко проявляется и акушерской патологией (невынашивание беременности, поздние гестозы, бесплодие, нарушения роста плода), тромбоваскулярной патологией при ревматических заболеваниях, сердечно - сосудистой патологией.

В 1958 г. Т. Astrup впервые высказал предположение о лежащих в основе нарушений гемостаза при тромбозах генетических дефектах, в последующем подтвержденное О. Egeberg, описавшем в 1965г. наследственно обусловленный дефицит важнейшего физиологического антикоагулянта - антитромбина III (AT III) [14, 120]. Новое понимание патологии гемостаза явилось предпосылкой для изучения механизмов развития венозных тромбозов у лиц молодого возраста, особенно в отсутствие возможных приобретенных факторов тромбообразования.

В настоящее время спектр изучаемых наследственно обусловленных тромбофилий постоянно расширяется. Данные многочисленных исследований о влиянии различных генетических факторов на возникновение венозных тромбозов, их течение и развитие осложнений довольно противоречивы. Важнейшими из наследственных факторов развития венозных тромбозов считают генетически обусловленную резистентность V фактора свертывания к активированному протеину С (АПС), вследствие мутации G1691А в гене V фактора (V Leiden), а также-мутацию G20210A в гене протромбина, мутацию С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) [4, 5, 10, 174, 238].

Мутация V Leiden обусловлена заменой аргинина на глицин в полипептидной цепи нуклеотида 1691, вследствие чего фактор V утрачивает способность инактивироваться протеином С, что сопровождается повышением уровня активированного фактора V в плазме и усилением образования тромбина [5, 14, 239]. В Европе и среди выходцев из Европы, проживающих в других регионах земного шара, частота мутации V Leiden колеблется в здоровой белой популяции от 1,6 до 6,3 % [134, 173, 226, 238, 239], в Японии, Китае - до 1% [169, 239]. Резистентность V фактора к АПС является одной из самых распространенных форм гематогенной тромбофилии, на долю которой приходится от 20 до 64% [239]. По данным ряда авторов риск развития венозных тромбозов у гетерозигот по этой аномалии возрастает в 5-7 раз, у гомозигот - в 50-100 раз [134, 150, 171]. Мутация G20210A в гене протромбина обусловлена заменой нуклеотида глутамина в позиции 20210 на аргинин и приводит к повышению стабильности м-РНК и, соответственно, уровня протромбина в крови [187]. Распространенность аллеля G20210A гена протромбина невелика и составляет 2-3% в популяции [150, 236]. Гетерозиготная мутация G20210A повышает риск венозных тромбозов в 3 раза [53, 225]. Распространенность этого дефекта среди больных тромбозами составляет 12,3-16,2% [187], по данным Ch. G. Zalavras и М. Margaglione - до 15% [172, 236]. Противоречивый характер носят результаты исследований роли мутации С677Т в гене МТГФР в возникновение заболеваний, связанных с гипергомоцистеинемией (ГГЦ), в том числе венозных тромбозов. Рядом исследователей (Gardemann A., Morita Н., Franchis R.) гомозиготный вариант мутации С677Т в гене MTHFR ассоциируется с низкой и средней степенью ГГЦ, известным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Другими авторами (Heijer L., Falcon С., Mannuccini P., Blom H.) ГГЦ рассматривается как фактор риска и венозных тромбозов. В тоже время, по мнению некоторых исследователей, связь между данным полиморфизмом гена МТГФР и сосудистыми заболеваниями не обнаруживается [72, 99, 220, 230]. В различных регионах существенно различаются как популяционные частоты данной мутации, так и ее значимость в возникновении тромбозов.

Параллельно исследованию генетических маркеров тромбофилии научный поиск направлен на уточнение вклада антител к фосфолипидам (аФЛ) в развитие тромбоваскулярной патологии. История изучения антифосфолипидного синдрома (АФС) уходит корнями в прошлый век, когда в 1907 г. Вассерманом был разработан серологический метод диагностики сифилиса [227]. Современное представление об АФС отражено в предварительных диагностических критериях, принятых в 1999 г. в Саппоро

Япония) на VIII Международной конференции по АФС [51, 64, 231]. Одним из ведущих клинических критериев АФС является венозный тромбоз. АФС представляет собой одну их наиболее частых приобретенных форм гематогенной тромбофилии, диагностируемой от 20 до 60% флеботромбозов различной локализации [94]. Однако, истинная распространенность АФС в популяции больных венозными тромбозами остается неуточненной. В настоящее время АФС является общемедицинской проблемой, изучение которой давно вышло за рамки ревматических заболеваний, в частности системной красной волчанки (СКВ), при которой данная форма аутоиммунной гематогенной тромбофилии изучена наиболее хорошо. АФС в связи с непредсказуемостью и многообразием клинических- проявлений можно назвать одной из самых загадочных форм гематогенных тромбофилий в клинике внутренних болезней. Особый интерес представляют сочетанные формы гематогенной тромбофилии в связи с многократным увеличением степени риска развития тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

Современные представления о венозном тромбообразовании диктуют расширенное изучение отдельных звеньев гемостаза, нарушение которых ранее считалось прерогативой патогенеза именно артериальных тромбозов. Многими исследователями подчеркивается патогенетическое значение VIII фактора свертывания и фактора фон Виллебранда (vWF) в развитии венозных тромбозов [10, 16, 33, 80, 181], тогда как ранее активность этих факторов рассматривали только как маркер эндотелиального повреждения артериальной стенки [58, 165, 218].

Венозные тромбозы занимают особое место не только в общей хирургии, но и в клинике внутренних болезней в связи с развитием хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЛГ) у больных, перенесших ТЭЛА. ХПЛГ характеризуется крайне неблагоприятным течением, ранней инвалидизацией больных и высокой смертностью в течение 5 лет [67, 126].

Таким образом, проблема тромбозов и их тромбоэмболических осложнений является одной из важнейших в клинике внутренних болезней.

Распространенность мутаций в гене V фактора, протромбина и в гене МТГФР в здоровой популяции различных регионов и стран мира, а также их роль в развитие флеботромбозов значительно варьирует. Имеются единичные работы по распространенности генетически обусловленных форм тромбофилий в нашей стране. Остается неясным вклад мутации в гене МТГФР в развитии венозных тромбозов. Необходимо оценить роль аутоиммунной тромбофилии у больных с ведущими в картине заболевания венозными тромбозами. Немаловажным аспектом является уточнение особенностей клинической картины при различных формах гематогенной тромбофилии, что обусловлено необходимостью совершенствования алгоритма скрининга тромбофилий в клинике внутренних болезней и подходов к профилактике и лечению венозных тромбозов. Несмотря на то, что риск развития тромботических состояний увеличивается с возрастом больных, значительную долю среди пациентов с тромбозами составляют люди молодого трудоспособного возраста, что обуславливает не только большую медицинскую, но и социальную значимость.

Таким образом, вышеупомянутые проблемы, касающиеся распространенности и влияния различных вариантов гематогенной тромбофилии на частоту возникновения флеботромбозов и ТЭЛА в популяции больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами в центральной части России, явились основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы.

Совершенствование нозологической диагностики и уточнение характера гематогенной тромбофилии при венозных тромбозах у лиц молодого и среднего возраста в клинике внутренних болезней. Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости АФС (первичного и вторичного) при венозных тромбозах у пациентов молодого и среднего возраста.

2. Уточнить клинические особенности проявлений АФС при наличии венозных тромбозов в подгруппах больных женского и мужского пола.

3. Определить наличие и изучить клинические особенности генетически обусловленной тромбофилии при флеботромбозах с помощью выявления мутации G20210A в гене протромбина, мутации С677Т в гене МТГФР, мутации Leiden в гене V фактора и определения уровня гомоцистеина в плазме крови.

4. Изучить особенности клинической картины АФС при нарушениях гемостаза в сочетании с генетически обусловленными формами тромбофилии у обследованной группы больных.

5. Оценить вклад сосудистого компонента гиперкоагуляции при тромбоваскулярной патологии с преимущественным поражением венозной системы по данным определения уровня VIII фактора и фактора фон Виллебранда в обследуемой группе больных.

6. Изучить клинико-инструментальные показатели ХПЛГ у больных с аутоиммунными и генетическими формами гематогенной тромбофилии, осложненной ТЭЛА.

Научная новизна исследования.

Впервые в клинике внутренних болезней с помощью клинико-инструментальных, а также иммунологических и генетических методов исследования проведено комплексное изучение наиболее распространенных форм гематогенной тромбофилии у больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами.

Наследственные факторы тромбофилии, в т.ч. мультигенные формы, отмечены у 66% больных венозными тромбозами; показано достоверное (р<0,05) нарастание случаев.ТЭЛА у больных «носителей» мутации С677Т в • гене МТГФР.

Аутоиммунная форма тромбофилии (АФС) выявлена у 20,61% больных венозными тромбозами. Уточнена клиническая картина АФС в сочетании с генетическими маркерами тромбофилии. Изучение реологических свойств крови выявило достоверное повышение показателей вязкости плазмы у больных АФС. Обнаруженное у большинства обследованных больных (66,7%) повышение показателей активности VIII фактора и/или фактора фон Виллебранда может свидетельствовать об участии венозной сосудистой стенки в развитии тромбозов, тромбофилических состояний, что требует дальнейших научных исследований.

Практическая значимость работы.

Показано, что при скрининговом обследовании больных венозными тромбозами, необходимо, в первую очередь, исключать аутоиммунную и наследственно обусловленную (мутации V Leiden и G20210A в гене протромбина) формы тромбофилии. Показано, что диагностический поиск АФС в клинике внутренних болезней должен проводиться у лиц молодого и среднего возраста, особенно мужского пола, с развитием венозных тромбозов в отсутствие известных приобретенных факторов риска тромбозов. У больных с АФС показан высокий риск рецидивирующего течения- ТЭЛА, особенно при наличии волчаночного антикоагулянта (ВА). При изучении наследственных факторов тромбофилии выявлена высокая частота развития ТЭЛА при наличии мутации С677Т в гене МТГФР, что необходимо учитывать при ведении больных. Показано, что у больных венозными тромбозами, осложненными ТЭЛА, в 29,63% развивается ХПЛГ. Анализ клинико-инструментальных признаков ХПЛГ продемонстрировал большую значимость функционального класса (ФК) тяжести течения, чем уровня систолического давления в легочной артерии (СДЛА).

Положения, выносимые на защиту.

1. Уточнена структура венозных тромбозов у больных молодого и среднего возраста. Наиболее часто диагностирована генетически обусловленная тромбофилия (66%) и АФС (20,61%).

2. Маркерами генетической тромбофилии явились мутация V Leiden и G20210A в гене протромбина, достоверно чаще (в 19,58% и 7,21% случаев) обнаруженные у больных с венозными тромбозами, чем в контрольной группе (3,57% и 0% соответственно). Мутация С677Т в гене МТГФР не влияет на частоту возникновения венозных тромбозов, однако, является прогностически неблагоприятным фактором для развития ТЭЛА.

3. Особенностью АФС у больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами, доминирующими в клинической картине, явился первичный характер АФС (18,56% больных), тогда как вторичный АФС выявлен только в 2,06% случаев. Первичный АФС диагностирован у мужчин в 2,4 раза чаще, чем у женщин.

4. Уточнены особенности тромбоваскулярной патологии при АФС: 1) отсутствие известных приобретенных факторов риска тромбозов; 2) рецидивирующее течение ТЭЛА; 3) наличие маркера реологических нарушений, которым явился показатель вязкости плазмы.

5. Сочетанные формы гематогенной тромбофилии (аутоиммунная + генетически обусловленная формы) выявлены у 14,43% больных. Установлено, что ТЭЛА достоверно чаще (р<0,05) осложняет течение флеботромбозов у больных данной подгруппы, чем при АФС с отсутствием генетических маркеров тромбофилии.

6. У 29,63% больных, перенесших ТЭЛА, течение заболевания осложнилось развитием ХПЛГ. Наиболее важным показателем, отражающим динамическое течение легочной гипертензии, явился ФК тяжести ХПЛГ.

Публикации и внедрение результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтических, хирургических отделений Городской клинической больницы (ГКБ) №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №55. На основании полученных результатов проводится скрининговое обследование больных венозными тромбозами для уточнения характера нарушений гемостаза и определения тактики, сроков лечения и профилактики венозных тромбозов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: 1. Третьем Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004), 2. Конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004).

Апробация диссертации состоялась на научно - практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, март 2005). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 31 таблицу, 32 рисунка и 5 клинических примеров. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 160 зарубежных источников.

лабораторных методов обследования позволяют сделать следующие ВЫВОДЫ:

1. Среди больных венозными тромбозами в возрасте от 18 до 65 лет генетические маркеры тромбофилии выявлены у 66%, аутоиммунная форма тромбофилии у 20,6% больных, из них у 90% диагностирован первичный' антифосфолипидный синдром, преимущественно у лиц мужского пола.

2. Наследственные факторы тромбофилии выявлены у 66% больных, из них в

52% обнаружена мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, в 19,6% - мутация V Leiden и в 7,2% случаев - мутация в гене протромбина. Мультигенные формы тромбофилии диагностированы у 15,6% больных с венозными тромбозами. Гипергомоцистеинемия определена у 60% больных с мутацией в гене метилентетрагидрофолатредуктазы.

3. У больных с антифосфолипидным синдромом выявлены особенности тромбоваскулярной патологии: в 70% случаев венозные тромбозы развивались в отсутствие приобретенных факторов риска тромбозов в. сравнении с 30% случаев в группе больных без антифосфолипидного синдрома (р<0,05)\ рецидивирующий характер тромбоэмболии легочной артерии достоверно (р<0у05) преобладал в группе пациентов с наличием антифосфолипидного синдрома и отмечался у 30% больных указанной подгруппы; среди реологических показателей чаще определялось повышение показателей вязкости плазмы (р<0,05).

4. Сочетанные формы тромбофилии (антифосфолипидный синдром + мутация) выявлены у 14,4% больных венозными тромбозами и характеризовались следующими клиническими особенностями: тромбоэмболия легочной артерии диагностирована достоверно чаще (р<0,05) у больных с сочетанными нарушениями гемостаза, чем у больных с антифосфолипидным синдромом при отсутствии маркеров генетической тромбофилии (71,4% - 16,7% соответственно).

5. У больных с тромбоэмболией легочной артерии мутация С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы встречается в 1,75 раз чаще, чем у больных с неосложненным течением венозных тромбозов (соответственно 64,8% и 37,2%) (OR=3,ll, р<0,05).

6. У 29,6% больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии, диагностирована хроническая постэмболическая легочная гипертензия, динамику которой адекватно отражает функциональный класс тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных венозными тромбозами, особенно в отсутствие известных факторов риска, необходимо исключать антифосфолипидный синдром как аутоиммунную форму гематогенной тромбофилии.

2. Преобладание мутаций V Leiden и G20210A в гене протромбина диктует необходимость скринингового обследования больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами на наличие данных мутаций с целью выбора профилактической антикоагулянтной терапии и определения ее длительности.

3. Полученные данные о взаимосвязи наличия мутации С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы с повышением частоты развития тромбоэмболии легочной артерии обуславливают исключение данного варианта тромбофилии у больных венозными тромбозами.

4. У больных молодого и среднего возраста с венозными тромбозами рекомендовано определение уровня гомоцистеина независимо от гетерозиготного или гомозиготного варианта мутации С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы.