Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка риска распространения и рецидива тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии на основе анализа генетических факторов, маркеров воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфу

На правах рукописи

ПЕТРИКОВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОЦЕНКА РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ И РЕЦИДИВА ТРОМБОЗОВ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ, ГЕМОСТАЗА И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.01.17 - хирургия 14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О окт ш

005534343

Барнаул-2013

005534343

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. проф. И.И. Неймарка государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Шойхет Яков Нахманович

Белых Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Шевела Андрей Иванович

Карпенко Андрей Анатольевич Момот Андрей Павлович

доктор медицинских наук, профессор, институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, заместитель директора (г. Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина», руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии (г. Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор, Алтайский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, директор (г. Барнаул)

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится « 27 » декабря 2013 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан » октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют глобальную проблему современной медицины и являются одними из основных причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах (Heit J.A., 2008). Частота развития ВТЭО составляет 1-2 случая в общей популяции на 1000 населения в год (Савельев B.C. с соавт., 2010). Ежегодная частота развития венозных тромбозов составляет около 50-70 новых случаев на 100 000 населения в общей популяции, а в пожилом и старческом возрасте частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) увеличивается в несколько раз - до 200 случаев на 100 000 населения в год (Fowkes F.J. et al., 2003). Непосредственная угроза для жизни пациента связана с развитием тромбоэмболии легочной артерии (Яковлев В.Б. с соавт., 2005; Кеагоп С. et al. 2008, 2012; Савельев B.C. с соавт., 2010). Частота развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет примерно 1 случай на 1000 населения в год (Geerts W.H. et al., 2008), а фатальная ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапной смерти (Савельев B.C. с соавт., 2010). В пожилом и старческом возрасте у лиц старше 80 лет частота ТЭЛА возрастает и составляет более 500 случаев заболевания на 100 000 человек в год (White R.H., 2003). Примерно в 90% случаев источником возникновения ТЭЛА является венозный тромбоз в бассейне нижней полой вены, намного реже - вены верхних конечностей и правые отделы сердца (Терещенко С.Н., 2010). Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) является причиной развития посттромбофлебитического синдрома (ПТФС), который развивается в первые три года после перенесенного венозного тромбоза у 35-69% больных и в течение первых 5-10 лет - у 49100% больных (Кириенко А.И. с соавт., 2007; Севосгьянова К.С., 2012). У половины больных с острыми венозными тромбозами выше щели коленного сустава в течение первых 2-3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения с формированием длительно незаживающих венозных язв (Шевченко ЮЛ., 2005; Андрианова Г.В., 2010).

Не менее актуальной проблемой являются рецидивирующие ВТЭО (Christiansen et al., 2005). У 21-34% больных, перенесших ТГВ, возникает рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к ТЭЛА (Comerota A. et al., 2009), а после отмены антикоагулянтной терапии ежегодно частота рецидивов венозного тромбоза составляет около 5-10% (Кириенко А.И. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2010). Возникновение ВТЭО, а также рецидивирующих ТГВ и ТЭЛА, особенно у лиц молодого возраста, часто связано с наличием генетических причин, приводящих к разнонаправленным нарушениям в системе гемостаза (Капустин С.И. с соавт., 2003, 2007; Шевела А.И. с соавт., 2011). Более половшей повторных тромботических эпизодов в венозном русле протекают бессимптомно и часто обнаруживаются позднее - при развитии ТЭЛА, тяжелой хронической венозной недостаточности и, к сожалению, достаточно часто — на аутопсии (Капустин С.И., 2007).

При развитии венозного тромбоза тромбообразовашпо способствуют три фактора (триада Вирхова): изменение состава и свойств крови, патология кровеносных сосудов и нарушение тока крови. В современной концепции патогенеза ВТЭО ключевое место занимает понятие «фактор риска» (Капустин С.И., 2007). В последние годы исследователями был установлен целый ряд классических факторов риска ВТЭО (Samama М.М. et al., 2003; Савельев с соавт., 2010). Наряду с ними, важное место в его патогенезе отводится феномену тромбофилии, или повышенной склонности индивида к тромбозу (Воробьев П.А., 2005; Баркаган З.С. с соавт., 2008). Исследования последних лет существенно расширили представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний (Капустин С.И., 2007; Макацария А.Д. с соавт., 2008). В последние годы возрос интерес к изучению наследственной тромбофилии и установлению новых генетических факторов риска, являющихся одними из ключевых причин развития ВТЭО (Капустин С.И., 2006-2008; Гусина A.A., 2007; Березовский Д.П. с соавт., 2008; Бо-керия Л.А. с соавт., 2008; Вашукова Е.С. с соавт., 2008 Бокарев И.Н. с соавт., 2010). К настоящему времени выявлено несколько десятков генетических вариантов, носительство которых ассоциировано с развитием протромботических сдвигов в системе гемостаза и/или риском развития ВТЭО (Козловская Н.Л., 2003; Баранова Е.И. с соавт., 2004; Гусина А.А с соавт., 2006; Залуцкий И В. с соавт., 2007; Баркаган З.С. с соавт., 2008). Большинство из них кодиру-

ют компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза (Воробьев П.А., 2005, Прохоров Г.Г. с соавт., 2006; Прядко С.И. с соавт., 2010; Момот А.П. с соавт., 2011;) либо предрасполагают к развитию состояний, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции, - гипергомоцистеинемия (ГГЦ), дислипидемия и др. (Марков Х.М., 2005; Кустов И.А., 2009; Полякова А.П. с соавт., 2011). Однако, несмотря на общепризнанное мнение о протром-ботическом влиянии некоторых установленных аномалий, по-прежнему существует множество вопросов относительно их участия в патогенезе развития различных клинических проявлений и течения ВТЭО. Сложившаяся ситуация во многом объясняется многофакгорной природой венозных тромбозов и сложным характером взаимодействия генетических и экзогенных факторов риска, лежащих в основе или провоцирующих развитие патологических сдвигов в системе гемостаза (Samama М.М. et al., 2003).

Ряд исследователей считают, что существуют механизмы, связанные с поражением вен при участии гомоцистеина (ГЦ), что особенно проявляется при его повышенном содержании в крови (Warrai C.J., 2002). В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на ГЦ -как независимый модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ВТЭО (Баранова Е.И с соавт., 2004; Fowler В., 2005). Все больше обсуждаются и находят подтверждение различные патогенетические механизмы влияния ГЦ на венозную стенку (Каган-Пономарев МЛ, 2004; Ebbesen L.S., 2004). Тем не менее, до сих пор нет единого мнения о влиянии ГЦ на риск возникновения и развития венозных тромбозов и ТЭЛА (Eldibany М.М. et al., 2007), а легкая или умеренная ГГЦ остается предметом дискуссий при ВТЭО.

В последние годы стали появляться работы, в которых была установлена роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) и воспаления в патогенезе развития ВТЭО (Migliacci R. et al., 2007; Макацария А.Д. соавт., 2008; Gresele Р. et al., 2010). Установлены взаимосвязи маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции в патогенезе развития венозных тромбозов (Jezovnik М.К.. et al., 2010). ЭД сопровождается разбалансированным образованием в эндотелии и выбросом в кровоток различных биологически активных веществ (Небылнцьш Ю.С. с соавт., 2007, 2008; Полякова А.П. с соавт., 2011). Большое внимание уделяется ГГЦ, являющейся значимым фактором повреждения эндотелия (Баркаган З.С. с соавт., 2002; Шмелева В.М., 2010; Полякова А.П. с соавт., 2011). В то же время ряд авторов считают, что повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) в крови не только может являться важным предиктором венозного тромбоза (Luxembourg В. et al., 2009; Roumen-Klappe Е.М. et al., 2009), но и независимым фактором риска развитая ВТЭО (Vormittag R.et al., 2005).

Однако, несмотря на то, что, уже известны несколько десятков генетических вариантов и приобретенных факторов риска (ГГЦ, повышенное содержание СРБ, АФЛС, и т.д.), наличие которых ассоциировано с развитием протромботических сдвигов в системе гемостаза и/или риском развития ВТЭО, по-прежнему существует множество нерешенных вопросов относительно их участия в патогенезе развития клинических проявлений и течения ВТЭО. Не часто встречаются исследования, посвященные комплексной и многофакторной оценке клинико-лабораторных показателей крови, включающих маркеры воспаления, гемостаза и ЭД, участвующих в реализации развития ТГВ и ТЭЛА. Недостаточно изучены вопросы, посвященные оценке распространенности и влияния некоторых врожденных (полиморфизмы ДНК и др.) и приобретенных (ГГЦ и др.) факторов риска, а также их комбинаций, связанных с увеличением риска развития ТГВ и ТЭЛА, в зависимости от пола и возраста больных, в котором произошла клиническая манифестация ВТЭО, а также особенностям их течения. Нет сведений о возможных коррелятивных связях между аллельным полиморфизмом генов с функциональным состоянием показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза, содержанием ГЦ в сыворотке крови, оказывающих влияние на развитие и течение ТГВ и ТЭЛА. Недостаточно разработаны подходы к гомоцистеинснижающему лечению у больных с ВТЭО в зависимости от содержания ГЦ и его причин. Нет данных об эффективности применения сулодексида для лечения ВТЭО и профилактики тромботической опасности у больных в течение года, оценивающих реканализацшо вен нижних конечностей и динамику показателей системы гемостаза. Учитывая, что частота развития ВТЭО в популяции остается на высоком уровне, а также - несмотря на применяемое лечение и вторичную профилактику - часто сопровождается развити-

ем тяжелых форм ХВН, рецидивов заболевания и легочной эмболии, необходима разработка комплексных подходов в диагностике ВТЭО и поиск новых направлений в лечении этой категории больных.

Цели и задачи исследования:

Цель: повысить эффективность прогнозирования тромбозов вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, их лечения путем оценки взаимосвязей клинико-лабораторных показателей крови, включающих генетические факторы риска, маркеры воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции на основе многофакторного и дискриминаят-ного анализов; их влияние на риск развития венозных тромбоэмболических осложнений и разработка новых направлений в комплексной терапии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Оценить факторы риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, не осложненного и осложненного тромбоэмболией легочной артерии, на основе многофакторного и дискриминантного анализов клинико-биохимических показателей крови, включающих маркеры воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции.

2. Изучить распределение аллельного полиморфизма генов и ген-генных взаимодействий, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного гемостаза, а также обмен гомоцистеи-на и эндотелиальной дисфункции, в зависимости от пола и возраста больных с учетом клинических проявлений и течения венозных тромбоэмболических осложнений, а также установить гено-' типические комбинации, ассоциированные с увеличением риска развития заболевания.

3. Изучить функциональное состояние систем коагуляционного гемостаза, естественных антикоагулянтов и фибринолиза, а также содержание гомоцистеина у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями в зависимости от особенностей распределения аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты плазменного гемостаза, фибринолиза, эндотелиальной дисфункции и обмен гомоцистеина.

4. Определить частоту встречаемости гипергомоцистеинемии и содержание гомоцистеина в сыворотке крови больных С венозными тромбоэмболическими осложнениями и в здоровой популяции, проживающих на территории Алтайского края, и установить взаимосвязь содержания гомоцистеина с риском развития венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от пола и возраста больных, клишгческих проявлений и течения заболевания.

5. Оценить ассоциативные взаимосвязи содержания гомоцистеина с маркерами эндотелиальной дисфункции и воспаления у больных с различными клиническими проявлениями и течением венозных тромбоэмболических осложнений.

6. Изучить эффективность и режимы коррекции гипергомоцистеинемии витаминным комплексом, содержащим фолиевую кислоту, витамины Вб и Вп, у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями, динамику показателей систем коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза и естественных антикоагулянтов, а также восстановление просвета венозного русла у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями на фоне применения препарата сулодексид в течение года

Научная новизна

Разработана методика для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, на основе применения многофакторного анализа с помощью интегральной оценки тридцати клинико-лабораторных показателей периферической крови, включающих маркеры воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции, а также предложен новый подход в диагностике некоторых клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений на основе анализа различных комбинаций по индивидуальному набору клинико-лабораторных показателей периферической крови с помощью построения коэффициентов канонических прогностических функций с применением дискриминантного анализа

Предложен новый подход в диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, опирающийся на наиболее значимые маркеры воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции, установленные с помощью современной математической обработки клинико-лабораторных показателей крови.

Доказана зависимость венозных тромбоэмболических осложнений от содержания гомоцистеина, аллелыюго полиморфизма генов и ген-генных комбинаций, характеризующаяся увеличением риска развития клинических проявлений и течения заболевшим в различные возрастные периоды у мужчин и женщин, проживающих на территории Алтайского края, а также ген-генных ассоциаций, сопряженных с неблагоприятным течением венозных тромбоэмболических осложнений.

Доказано наличие закономерностей между функциональным состоянием показателей коа-гуляционного гемостаза, системы естественных антикоагулянтов и фибринолиза, содержанием гомоцистеина с аллельным полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного гемостаза и фибринолиза, а также содержание гомоцистеина при развитии венозных тромбоэмболических осложнений.

Доказано наличие неизвестных ассоциативных связей между содержанием гомоцистеина с маркерами воспаления (С-реактивный белком) и эндотелиальпой дисфункцией (экдотеяин-1, фактор Виллебранда) у больных с различными клиническими проявлениями и течением венозных тромбоэмболических осложнений, а также установлены значения, свидетельствующие о прогностически неблагоприятном течении венозных тромбоэмболических осложнений, сопровождающихся развитием легочной эмболии и рецидивирующего течения заболевания.

Доказана перспективность и эффективность использования новых идей в практике, касающихся разработанных режимов фармакологической коррекции гипергомоцистеинемии препаратом, содержащим фолиевую кислоту, витамины Вб и ¿12, в комплексном лечении больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями в течение года, а также касающихся применения сулодексида для лечения и профилактики тромботической опасности венозных тромбоэмболических осложнешш, на основе изучения показателей систем коагуляционного и тром-боцитарного гемостаза, естественных антикоагулянтов и фибринолиза, а также процесса ре-канализации венозного русла нижних конечностей в течение года.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результативно использован комплекс базовых математических методов обработки тридцати клинико-лабораторных данных, позволяющих получить новую объективную информацию для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, а также изложены новые подходы к анализу результатов показателей крови, проведена модернизация существующих подходов к диагностическому процессу клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений.

Доказана методика для диагностики и дифференциальной диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, опирающаяся на интегральные показатели, определяемые на основе дискриминантного анализа по соответствующим коэффициентам канонических прогностических функций дискриминации для определенного набора значений клинико-лабораторных показателей крови, исследованных у каждого пациента.

Раскрыты особенности распределения аллельного полиморфизма одиннадцати генов и гипергомоцистеинемии в популяции на территории Алтайского края в зависимости от пола, возраста, клинических проявлений и течения венозных тромбоэмболических осложнений, а также их влияние на риск развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Изложены доказательства по включению, наряду с традиционными диагностическими методиками, набора молекулярно-генетического тестирования тех или иных полиморфизмов ДНК в зависимости от клинических проявлений и течения венозных тромбоэмболических осложнений на основании частоты встречаемости и влияния аллельного полиморфизма изученных генов на риск развития заболевания, а также содержания гомоцистеина, маркеров эндоте-лиальной дисфункции и воспаления.

Изучено влияние аллелыюго полиморфизма генов на функциональное состояние показателей системы гемостаза и содержание гомоцистеина у больных с различными клиническими проявлениями и течением венозных тромбоэмболических осложнений.

Изучена взаимосвязь развития эндотелиальной дисфункции и воспаления у больных с различными клиническими проявлениями и течением венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от уровня содержания гомоцисгеина в сыворотке крови, характеризующихся повышением в крови концентрации эндотелина-1, фактора Виллебранда и С-реактивного белка.

Изложены доказательства влияния витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины Вб и В12, на содержание гомоцистеина в сыворотке крови в зависимости от генетических причин и его исходного уровня в течение года, а также влияние сулодексида на показатели системы гемостаза и восстановление просвета венозного русла нижних конечностей в течение года у больных с ВТЭО, а также разработаны и внедрены в клиническую практику схемы коррекции гипергомоцистеинемии и лечение сулодексидом у этих больных.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование является открытым, проспективным, сравнительным, с применением методики «случай-контроль». Начало исследовшшя - сентябрь 2005 г., окончание -февраль 2013 г. В основу работы положены данные о 292 больных с различными клиническими проявлениями и течением ВТЭО, составивших основную группу. Критериями включения пациентов в основную группу были: наличие тромбоза в поверхностных и/или глубоких венах нижних конечностей, а также в легочной артерии, документально подтвержденное при дуплексном сканировании в В-режиме, аигиопульмонографии, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и ЭХО-кардиографии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Критериями исключения больных из исследования были: возраст больных младше 17 и старше 69 лет, наличие онкологических заболеваний, скелетной травмы и переломов, длительная иммобилизация.

В качестве контрольной группы было обследовано 289 здоровых лиц в возрасте от 20 до 69 лет, без признаков каких-либо заболеваний. Критериями исключения лиц из контрольной группы были: венозный или артериальный тромбоз, а также эпизод тромботических событий в анамнезе (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА и т.д.), патология со стороны сердечнососудистой и бронхолегочной систем, патология суставов, онкологические заболевания, травмы и переломы, длительная иммобилизация.

Использованы проспективные и ретроспективные методы исследования показателей периферической крови, включающие маркеры системы гемостаза и воспаления, ЭД и содержание ГЦ, молекулярно-генетическое тестирование одиннадцати полиморфизмов ДНК, а также результаты стандартных ультразвуковых методик (дуплексное сканирование сосудов, эхокар-диография) и методик лучевой диагностики (рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография), ангиографических исследований (илиокаваграфия, ангиопульмонография) и сцинтиграфии легких для диагностики и дифференциальной диагностики ВТЭО, а также динамического наблюдения на фоне лечения в течение года.

Применялись методики корреляционного и дисперсионного анализа оценки тридцати кли-нико-лабораторных показателей периферической крови, включающих маркеры системы гемостаза, воспаления и эндотелиальной дисфункции, для определения значимости влияния кли-нико-лабораторных маркеров на развитие ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА.

Проведена оценка прогностической значимости клинико-лабораторных показателей крови для принятия решения об отнесении пациента к группе риска по наличию ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА, в зависимости от индивидуальных значений лабораторных показателей крови с помощью построенных прогностических функций (0 на основе дискриминантного анализа, с учетом предварительного отбора, исходя из наибольшей значимости, установленной с помощью корреляционного и дисперсионного анализа.

Проведена динамическая оценка содержания гомоцистеина у больных с ВТЭО на фоне лечения витаминным комплексом, содержащим фолиевую кислоту, витамины В6 и В12, а также показателей системы гемостаза и реканализации венозного русла при лечении сулодексидом в течение одного года.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие и течение венозных тромбоэмболических осложнений взаимосвязано с марке-

рами воспаления, гемостаза, эндотелиальной дисфункции, содержанием гомоцистеина в крови, аллельным полиморфизмом генов и их ассоциаций, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза, эндотелиальной дисфункции и обмена гомоцистеина.

2. Оценка риска и диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей, включая его осложнение - тромбоэмболию легочной артерии, возможны с высокой чувствительностью и специфичностью на основе многофакторного и дискриминантного анализа клинико-биохимических показателей, маркеров воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции и кодирующих их генов в состоянии аллельного полиморфизма.

3. Возможность оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений и особенностей течения заболевания у мужчин и женщин в различные возрастные периоды на основе исследования аллельного полиморфизма генов и ген-генных ассоциаций, вовлеченных в регуляцию функциональной активности системы гемостаза, обмена гомоцистеина и эндотелиальной дисфункции.

4. Наличие в популяции жителей Алтайского края взаимосвязи риска развития тромбоза вен нижних конечностей с аллельным полиморфизмом генов Б1 «455 С—>А», ГУ «1691 О->А», РАН «675 50->40», Ор Ша «1565 Т—>С» и КГС-1 «80 0-»А», а риска развитая тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, с аллельным полиморфизмом генов - «Р1 «455 О—А», РИ «20210 О—А», ТУ «1691 <3-»А», РАН «675 50—>40», Ор Ша «1565 Т-»С» и МТНЖ «677 С—Т» и АСЕ «287 Ьр 1-Ю».

5. Повышенное содержание гомоцистеина в сыворотке крови более 11,0 мкмоль/л является фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений как у женщин, так и - в большей степени - у мужчин, выраженность которых взаимосвязаны с полом, возрастом больных и уровнем гипергомоцистеинемии.

6. Ген-генные взаимодействия аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза и фибринолиза, обмена гомоцистеина и эндотелиальной дисфункции, являются генетической основой формирования разнонаправленных сдвигов в системе гемостаза, проявляющихся повышением в крови фибриногена и его производных (растворимого фибрина и Д-димера), угнетением фибринолиза и антикоагулянтной системы крови (антитромбина III, нарушений в системе протеина С), а также повышением содержания гомоцистеина в крови, что сопровождается увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей или тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии.

7. Наличие взаимосвязи венозных тромбоэмболических осложнений с гипергомоцисгеинемией, эндотелиальной дисфункцией (эндотелин-1, фактор Виллебранда) и воспалением (С-реактивный белок), а повышение уровня этих показателей позволяет прогнозировать неблагоприятное течение процесса с развитием рецидивов или тромбоэмболии легочной артерии.

8. Использование витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины В6 и В12, приводит к снижению повышенного содержания гомоцистеина в сыворотке крови независимо от причин и его исходного уровня.

Применение сулодексида для лечения венозных тромбоэмболических осложнений и профилактики тромботической опасности в течение года сопровождается у больных активаций фибринолитической активности крови, уменьшением содержания фибриногена, растворимого фибрина и Д-димера, нормализацией содержания антитромбина III и значений НО в системе протеина С, не вызывая развитие тромбоцитопении и не увеличивая риска развития кровотечения, а также обеспечивает через год полную реканализацию подвздошных вен у 62,5% больных, бедренных вен - у 84,6% больных, подколенной вены - у 92,3% больных, а берцовых вен - у 91,7% больных.

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты исследования получены при использовании современных методов диагностики на основе глубокого анализа клинико-лабораторных показателей крови, включающих маркеры системы гемостаза, воспаления и эндотелиальной дисфункции, данных генетического тес-

тирования, результатов исследования рентгенологических и функциональных методик; обработке полученных данных с применением известных, проверенных методов математического анализа; всесторонней оценки обширного клинического материала, с последовательным применением в процессе решения поставленных задач современных математических методов корреляциошюго, дисперсионного и дискриминантного анализов, оценки генетических данных и риска развития клинических проявлений и течения ВТЭО.

Материалы диссертационной работы были представлены и обсуждены на Х1У-ой ежегодной сессии научного центра сердечно сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва 2010), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры восстановительной медицины АГМУ (г. Барнаул, 2011), на IX конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (г. Москва, 2012), XXIII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению (г. Барнаул, 2012), на XVI Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2012), на VI Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2013), на научной конференции ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, посвященной дню Российской науки (г. Барнаул, 2012 и 2013), на V Сибирской научно-практической конференции гематологов «Баркагановские чпгения» (г. Барнаул, 2013).

Результаты исследования внедрены в практическую работу лечебных и диагностических учреждений здравоохранения: КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (Акт внедрения от 14.11.2012 г.), КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» (Акт внедрения от 15.01.2013 г.), КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула (Акт внедрения от 18.03.2012 г.), КГБУЗ «Городская больница № 11» г. Барнаула (Акт внедрения от 15.12.2012 г.), НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул» ОАО РЖД (Акт внедрения от 27.03.2012 г.). Ряд положений диссертационной работы внедрены и используются в учебном процессе в курсе лекций и практических занятий у студентов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Акт внедрения от 3.09.2012 г.).

Результаты исследования нашли отражение в следующем документе федерального уровня: «Способ лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений» (в соавторстве с Я.Н. Шойхетом, В.И. Белых, Г.И. Костюченко), заявка № 20210100220/15(000348) от 10.01.2013 г., зарегистрирована в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, решение о выдачи патента от 15.07.2013.

Основное содержание работы

Общая характеристика больных, материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 292 больных с различными клиническим проявлениями ВТЭО (основная группа), находившихся на лечении и обследовании в течение 20052013 гг. в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул», КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула, КГБУЗ «Городская больница № 11» г. Барнаула, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» г. Барнаула, в Центре по диагностике и нарушению системы гемостаза ЦНИЛ ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ и КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница», являющихся клиническими базами ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Критерием включения в основную группу служило наличие тромбоза в поверхностных и/или глубоких венах нижних конечностей, а также в легочной артерии, документально подтвержденное при дуплексном сканировании в В-режиме, ангиопульмонографии, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и ЭХО-кардиографии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Критериями исключения из основной группы были: наличие у больных он-

кологических заболеваний, скелетной травмы и переломов, длительная иммобилизация, возраст младше 17 и старше 69 лет.

Средний возраст больных с ВТЭО составил 40,1±1,5 года. При этом 76,2% больных основной группы приходилось на возраст от 17 до 50 лет. Среди больных с ВТЭО с одинаковой частотой встречались как мужчины, так и женщины (1:1,13). Наибольшее число мужчин и женщин приходилось на возраст от 30 до 39 лет, что составляет 30,3% и 29,9% соответственно.

Изолированный ТВНК был диагностирован у 186 (63,7%) больных (первая подгруппа). Среди них у 120 (41,1%) пациентов установлен тромбоз глубоких вен нижних конечностей, у 27 (9,2%) пациентов - тромбоз поверхностных вен нижних конечностей, а у 39 (13,4%) пациентов - тромбоз глубоких вен сочетался с тромбозом поверхностных вен нижних конечностей. ТГВ, осложненный ТЭЛА, наблюдался у 106 (36,3%) пациентов (ТГВ и ТЭЛА, вторая подгруппа). Однократный ТВНК наблюдался на 26,2% чаще, чем рецидивирующий, тогда как рецидивирующий ТГВ, осложненный ТЭЛА, встречался чаще на 26,2%, чем однократный. На возраст от 17 до 50 лет в группе с ТВНК приходилось 76,9% больных, а в группе с ТГВ и ТЭЛА - 75,5% больных. Наибольшее число больных в группе с ТВНК наблюдалось в возрасте от 30 до 39 лет, что составляет 32,3%, а в группе с ТГВ и ТЭЛА - в возрасте от 40 до 49 лет, что составляет 28,3%. Средний возраст больных с ТВНК составил 39,4±0,9 года, а больных с ТГВ и ТЭЛА - 40,8±2,3 года (р>0.05).

В группе с однократным эпизодом ВТЭО на возраст от 17 до 50 лет приходилось 76,3% больных, а в группе с рецидивирующими ВТЭО — 76,4% больных. Наибольшее число больных наблюдалось в группе с однократным эпизодом ВТЭО в возрасте от 30 до 39 лет, что составляет 32,3%, а в группе больных с рецидивирующими ВТЭО - от 40 до 49 лет, что составляет 28,3%. Средний возраст больных с однократным эпизодом ВТЭО составил 39,9±2,3 года, а с рецидивирующими ВТЭО - 40,0±2,1 года (р>0.05).

Наличие сопутствующих заболеваний было диагностировано у 64,4% больных с ВТЭО. Наиболее часто у них наблюдались заболевания системы кровообращения (26,4%), желудочно-кишечного тракта (23,6%) и гепатобилиарной системы (20,5%). В группе больных с ТГВ наиболее часто отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (23,6%), системы кровообращения (22,6%) и гепатобилиарной системы (22,5%), тогда как в группе больных с ТГВ и ТЭЛА с одинаковой частотой наблюдались заболевания системы кровообращения и гепатобилиарной системы (33,0%). Кроме того, в этой группе довольно часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (18,9%). Статистически значимых различий частоты встречаемости сопутствующих заболеваний в анализируемых группах установлено не было.

В контрольную группу было включено 289 лиц в возрасте от 20 до 69 лет без признаков каких-либо заболеваний. Критериями включения в контрольную группу служили: отсутствие венозного и артериального тромбоза, отсутствие патологии со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, патологии суставов, а также тромботических событий в анамнезе (инсульт, инфаркт миокарда, ТЭЛА и т.д.), отсутствие онкологических заболеваний, травм и переломов, длительной иммобилизации.

В диссертации использованы проспективные и ретроспективные методы исследования клинико-лабораторных показателей системы гемостаза и периферической крови, результаты биохимических и иммунологических показателей крови, генетического тестирования тромбо-генных полиморфизмов ДНК, а также результаты стандартных ультразвуковых методик (дуплексное сканирование сосудов, эхокардиография) и методик лучевой диагностики (рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография), результаты ангиографических исследований (илиокаваграфия, ангиопульмонография) и сцшггиграфии легких.

У больных с ВТЭО, находящихся на стационарном лечении в остром периоде, а также наблюдавшихся амбулаторно не менее года, применялись стандартные кликико-лабораторные исследования, включающие основные показатели периферической крови (лейкоциты, гемоглобин, эритроциты, СОЭ, количество тромбоцитов) и биохимические показатели крови, включая содержание общего белка, альбумина и белковых фракций (а1-глобулин, а2-глобулин, р-глобулин, у-глобулин). Кроме того, у них проводилось исследование содержания ГЦ, ЭТ-1 и СРБ, а также основных 16 показателей системы гемостаза по стандартным метоЮ

дикам. Всем больным с ВТЭО были проведены лабораторные исследования на тромбофилию по стандартным описанным методикам. Из 125 здоровых лиц (67 мужчин и 58 женщин) в возрасте от 18 до 60 лег была сформирована контрольная группа, в которой были определены нормальные значения белков и белковых фракций, основных показателей периферической крови, а также показателей коагуляционного, тромбоцитарного гемостаза и системы фибри-нолиза по стандартным общепринятым методикам.

Содержание ГЦ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis (Норвегия). Для определения контрольного содержания ГЦ в сыворотке крови была сформирована контрольная группа из 156 здоровых лиц (120 мужчин и 36 жешиин) в возрасте от 20 до 55 лег. Контрольное среднее содержание ГЦ в сыворотке составило 9,95±0,47 мкмоль/л, у мужчин - 10,2±0,6 мкмоль/л, у женщин - 9,1±0,4 мкмоль/л.

Концентрацию СРБ в сыворотке крови определяли высокочувствительным твердофазным иммуноферментным количественным методом на оборудовании «NycoCard Rider II» и «Architect» с применением реактивов фирмы «Axis Shield» (Норвегия - Великобритания) и «Abbott» (США). Содержание СРБ в контрольной группе исследовано у 30 здоровых лиц (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет, что составило в среднем 0,7±0,03 мг/л.

Определите ЭТ-1 в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом при помощи диагностических наборов фирмы Peninsula Laboratories Inc. (США). Контрольная группа сформирована из 23 здоровых лиц. Среднее содержание ЭТ-1 было установлено на уровне 0,26±0,05 фмоль/мл.

В основной и котрольной группе проводилось исследование аллельного полиморфизма 11-ти генов. В первую группу были включены гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза; фактор I (FGB 455 G-»A), фактор II (FII20210 G-+A), фактор V Лейден (FV 1691 G—>Л), фактор VII (FVII 10976 G—>А), ингибитор активатора гшазмтшогена I типа (РАН 675 5G—>4G). Во вторую группу — гены, кодирующие компоненты тромбоцитарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок - гликопротеин Illa (GpIHa 1565 Т—>С). В третью группу - гены, вовлеченные в патогенез эндотелиальной дисфункции - метилентетрагидро-фолатредуктаза (MTHFR 677 С—>Т), метиошшсинтаза (MTR 2756 A -*G), метионинсинтаза ре-дуктаза (MTRR 66 А—Ю); ген, участвующий в усвоении фолиевой кислоты (RFC1 80 G—>А), ан-гиотензин-превращающий фермент (АСЕ 287 bp I—»D). Исследование полиморфизмов ДНК осуществлялось в КГБУЗ «Городская больница № 11» г. Барнаула, КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» и КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края г. Барнаула». Анализу подвергалась геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь». В результате исследования устанавливались следующие типы заключения - гомозигота по аллелю 1 (нормальная гомозигота), гетерозигота, гомозигота по алле-шо 2 («мутантная» гомозигота). Все этапы исследования генетических полиморфизмов строго соответствовали рекомендациям производителя.

В контрольной группе аллельный полиморфизм гена фибриногена (FGB 455 G—>А) исследован у 119 лиц, гена протромбина (FII 20210 G-»A) - у 165, коагуляционного фактора V Лейдена (FV 1691 G->A) - у 165, коагуляционного фактора VII (FVII 10976 G-»A) - у 163, ингибитор активатора плазминогена типа I (PAI-l 675 5G—>4G) - у 165, метилентетрагидро-фолагредуктазы (MTHFR 677 С—>Т) - у 182, метионинсинтетазы (MTR 2756 A-»G) - у 101, метионинсинтазы редуктазы (MTRR 66 A—>G) - у 101; гена, участвующего в метаболизме фолиевой кислоты (RFC-1 80 G—>А) - у 62, гликопротеина Ша (GpIIIa 1565 Т—>С) - у 111, ан-гиотензин-превращающего фермента (АСЕ 287 bp I—»D) - у 62 лиц.

Исследование вен нижних конечностей и НПВ выполнялось в B-режиме на ультразвуковых сканерах Philips Envisor С, Acusón Antares и Acusón Aspen (Siemens), VIVID 3 и VIVID i (GE Medical Sistems), Toshiba Hario с применением конвексного датчика 3,5 мГц и линейного датчика 5-10 мГц по стандартным общепринятым методикам с составлением обязательного стандартного протокола. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводилось как стационарным (в НУЗ «ОКБ на ст. Барнаул», КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула), так и амбулаторным больным (в НУЗ «ОКБ на ст. Барнаул», КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» г. Барнаула и КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница»), Иссле-

дование вен нижних конечностей в стационаре проводилось не менее двух раз (при поступлении и перед выпиской). В дальнейшем проводилось динамическое исследование состояния венозного русла в зависимости от клинических ситуаций. Амбулаторным больным ультразвуковое исследование венозного русла осуществлялось 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев от начала развития заболевания, затем наблюдение до года сопровождалось исследованием вен нижних конечностей не реже 1 раза в 2-3 месяца.

Больным с ВТЭО, находящимся на стационарном лечении, проводилась комплексная оценка состояния внутренних органов с целью выявления онкологических заболеваний и сопутствующей патологии. Выявление онкологического заболевания являлось критерием исключения больного из исследования. Рентгенография или флюорография легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ФГДС проводилось на зарубежном и отечественном оборудовании в НУЗ «ОКБ на ст. Барнаул» и КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула. Мужчинам проводилось трансректалыюе ультразвуковое исследование предстательной железы, женщинами - исследование органов малого таза. По показаниям выполнялась ректороманоскопия и колоноскопия, ирригоскопия по стандартным методикам.

Проксимальная флебография, илиокаваграфия, ангиопульмонография проводились на стационарной ангиографической установке с С-дугой Philips БВ-29 (до 2009 года), а также на стационарной установке Innova 3100 IQ (General Electric) или мобильном хирургическом аппарате с С-дугой Arcadis avantic (Siemens) в НУЗ «ОКБ на ст. Барнаул» и КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула. По показаниям проводилась имплантация кава-фильтра в типичную позицию НПВ, а также устанавливался катетер в легочную артерию для проведения тромбо-лизиса. Динамическое ультразвуковое исследование сердца и крупных магистральных стволов у больных с ТЭЛА выполнялось на вышеуказанных ультразвуковых сканерах. Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки выполнялась в НУЗ «ОКБ на ст. Барнаул», КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула, КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского» края г. Барнаула. Сцинтиграфия легких проводилась в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г. Барнаула

Хирургическое лечение в сочетании с консервативной терапией было проведено у 109 больных (37,3%) с ВТЭО, только консервативное - у 183 больных (62,7%). Среди хирургических больных имплантация кава-фильтра выполнена у 61 больного с ТЭЛА (56,0%). В дальнейшем у 20 больных (18,3%) проведен тромболизис через катетер, установленный в легочную артерию. При флотирующем ТГВ у 11 больных проведена имплантация кава-фильтра с тромбзктомией из глубоких вен нижних конечностей (3,8%), а у двух больных - с тромбэкто-мией из легочной артерии (1,8%). Системный тромболизис проведен у двух пациентов (1,8%). Тромбэктомия из глубоких вен с последующей перевязкой поверхностной бедренной вены или подвздошных вен выполнена у 12 больных (11,0%) при наличии флотирующего тромбоза. Кроссэктомия БПВ или МПВ проведена при восходящем тромбозе поверхностных вен в бассейне БПВ с локализацией на бедре, а также в верхней трети голени при тромбозе поверхностных вен в бассейне МПВ у 29 пациентов (26,6%). Флебэктомия с иссечением тромбирован-ных вен в дальнейшем выполнена 11 больным (10,1%). Двум больным произведена кроссэктомия БПВ и МПВ одновременно (1,8%), а у трех больных выполнена перевязка БПВ у устья одновременно с обеих сторон (2,8%).

Консервативное лечение больных с ВТЭО включало антикоагулянтную, ангиагрегантную, флеботоническую и противовоспалительную терапию, компрессионное лечение и коррекцию ГГЦ, а также - по показаниям - переливание СЗП (в остром периоде), антибиотикотерапию, тромболитическую терапию, плазмоферез и эритроцитоферез.

В остром периоде у больных с ТГВ и ТЭЛА применялись НФГ п/к живота в дозе по 5000 ЕД 4-8 раз в сутки или НМГ из расчета 1 мг на 1 кг веса. На 7-8 сутки осуществлялся перевод на НАК (варфарин) под контролем MHO со стартовой дозы 5 мг в сутки. При достижении MHO 2,0 и более гепарины отменялись. В дальнейшем осуществлялся контроль показателей гемостаза и MHO амбулаторно. НАК получали 126 больных (43,2%), тогда как 149 больным (51,0%) через 1,5-2 месяца был рекомендован сулодексид. Под контролем агреграции тромбоцитов у больных с ВТЭО применялись антиагреганты, особенно при гиперагрегационном

синдроме. При развитии аспиринорезистентности назначался плавике или тиклид 1 раз в сутки под контролем агрегации тромбоцитов.

При установлении нарушений в системе протеина С с целью коррекции в остром периоде струйно переливалась свежезамороженная плазма - 600-800 мл в сутки в течение 2-4 дней под контролем показателей системы гемостаза. Начиная с острого периода, всем больным с ВТЭО применялось курсовое флеботропное лечение в течение 2-3 месяцев с повторением курсов 2-4 раза в год.

После исходного определения содержания ГЦ в сыворотке крови и выявления ГГЦ более 11,0 мкмоль/л больным с ВТЭО назначался комбинированный лекарственный препарат, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В|2, по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 6-12 месяцев под контролем значений ГЦ в сыворотке крови. При нормализации содержания ГЦ переходили на курс поддерживающей терапии по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев. При выявлении антифосфолипидного синдрома или гиперфибриногенемии проводили 5-10 сеансов дискретного плазмафереза под контролем показателей системы гемостаза. При наличии полиглобу-лии и нарушений реологических свойств крови проводилось 2-4 сеанса эритроцитофереза по стандартным методикам под контролем показателей крови до их нормализации.

Статистическая обработка материала диссертации проводилась современными методами медико-биологической статистики с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office, программного пакета Statistica 6.0, математических программ SPSS 17. Она включала оценку достоверности различия двух сравниваемых групп данных доя параметрических вариационных рядов - критерий t Стьюдента), для дитохомных (качественных) данных - критерий z. Статистически значимыми (р) принимались различия при р<0.05. Относительный риск (OR) определяли с помощью компьютерных программ по соотношению шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ) после заполнения четырехпольной таблицы. Кроме того, для обработки полученных данных применялись методы расчета коэффициент корреляции Пирсона (г), дисперсионного анализа (ANOVA) и дискриминантного анализа.

Частоты встречаемости аллелей и генотипов определяли прямым подсчетом. Статистическая значимость различий встречаемости генотипов в анализируемых группах оценивалась по критерию z- х для долей. Оценка отклонения распределений генотипов изученных полиморфизмов ДНК от канонического распределения Харди-Вайнберга проводилась с помощью компьютерной программы для анализа генетических данных, доступной в интернете на сайте: http://ing2.helmholtz-muenchen.de/'cgi.-bin/hw/hwal.pl. Анализ ассоциативных связей внутри ге-нотипических сочетаний, а также оценку степени различий в частоте встречаемости аллелей, генотипов и межгенных комбинаций между исследуемыми группами проводили с помощью точного критерия Фишера. Для расчета коэффициента «отношения шансов» (OR - oddis ratio) с 95% доверительным интервалом и р-значения использовали статистические программы.

Таким образом, проведенное исследование является открытым, проспективным, сравнительным, с применением методики «случай-контроль». В основу работы положены данные о 292 больных с различными клиническими проявлениями и течением венозных тромбоэмбо-лических осложнений, составивших основную группу. Дизайн исследования обеспечил адекватный поставленным задачам набор материала с исключением заболеваний и травм, изучение особенностей которых не входило в цель исследования. Контрольная группа, включавшая 289 лиц без признаков каких-либо заболеваний, обеспечила сравнительный характер исследования и позволила избежать ошибок, связанных с различными болезнями. Диагностика венозных тромбоэмболических осложнений, наряду с общепризнанными технологиями и современными методами исследования, включала изучение клинико-лабораторных показателей крови, включающих маркеры гемостаза, воспаления, эндотелиальной дисфункции, и генетическое тестирование полиморфизмов ДНК. В работе использованы результаты обследований значимого количества больных с различными клиническими проявлениями и течением венозных тромбоэмболических осложнений в сравнении с контрольными данными по всем анализируемым показателям, изученным с помощью современных методов медико-биологической статистики на основе компьютерных программ.

Оценка риска тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии на основе многофакторного и дискриминантного анализов клинико-биохимических показателей крови, включающих маркеры воспаления, гемостаза и зндотелиальной дисфункции

Доказано, что у больных с ТГВ, а также с ТГВ, осложненного ТЭЛА, отмечаются разнонаправленные сдвиги в показателях, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы. У больных с ТГВ и ТГВ, осложненного ТЭЛА, статистически значимо повышается количество лейкоцитов и гематокрита, СОЭ, концентрация СРБ и фибриногена, РФМК и Д-димера, уровень а2-глобулинов, содержание ГЦ и ЭТ-1, активность коагуляционного фактора VIII и фактора Виллебранда, увеличивается ТВ, а также отмечается снижение альбуминов в крови, снижение АПТВ, угнетение естественной ашикоагуляншой системы (протеина С) и фибринолиза, снижается агрегация тромбоцитов на АДФ и адреналин-шшукгоры. При ТГВ повышается количество эритроцитов в крови, уровень а1-глобулииов, увеличивается ПТВ, снижается уровень общего белка и ангигромбина III, агрегация тромбоцитов на коллаген индуктор, а при ТГВ, осложненного ТЭЛА, увеличивается уровень (^-глобулинов и волчаночного ангикоагулянпга.

Установлено, что развитие ТЭЛА на фоне ТГВ нижних конечностей сопровождается статистически значимым повышением содержания ГЦ и ЭТ-1, количества лейкоцитов в периферической крови, тогда как при развитии изолированного ТГВ отмечается более высокое содержание а1-глобулинов.

На основе расчета коэффициента корреляции (г) Пирсона была установлена значимость влияния некоторых клинико-лаборагорных показателей периферической крови на развитое ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА. С этой целью в число исследуемых лабораторных показателей введен искусственный признак наличия заболевания и рассчитаны коэффициента корреляции каждого из показателей с этим признаком. Влияние признака на наличие заболевания признавалось значимым, если величина этого коэффициента оказывалась большей, чем 0,3 по абсолютной величине. В дальнейшем при помощи дисперсионного анализа (АШУА) рассчитывалась величина критерия Фишера-Снедекора, характеризующая изменчивость средней величины каждого из показателей в основной группе по отношению к кошрольной группе. Чем большей оказывалась величина критерия, тем более значимым признавался соответствующий лабораторный показатель. Если величина критерия была меньше критического значения, показатель признавался незначимым (для ТГВ - меньше чем 4,2, а для ТГВ и ТЭЛА - меньше чем 3,88).

С помощью корреляционного анализа установлено, что на развитие как ТГВ, так и ТГВ, осложненного ТЭЛА, существенное влияние могут оказывать 12 клинико-лабораторных факторов риска (ГЦ, ЭТ-1, АПТВ, ПТВ, ФН, РФМК, агрегация тромбоцитов на адреналин, АДФ и коллаген, Д-димер и фактор Виллебранда, ХП-а зависимый фибринолиз). Кроме того, значимыми в развитии ТГВ являются СРБ и ТВ, а в развитии ТГВ, осложненного ТЭЛА - уровень альбумина и лейкоцитов крови.

Методика дисперсионного анализа полностью подтвердила значимость 14 лабораторных факторов риска, оказывающих влияние на развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей: эн-дотелин-1, тромбиповое время, РФМК, гомоцистеин, Х11-а зависимый фибринолиз, фибриноген, АПТВ, агрегация тромбоцитов на адреналин, АДФ и коллаген, фактор Виллебранда, протромби-новое время, Д-димер, С-реакгивный белок, а также на развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии: эндотелия-1, протромбиновое время, ХИ-а зависимый фибринолиз, агрегация тромбоцитов на адреналин, АДФ и коллаген, РФМК, фактор Виллебранда, фибриноген, Д-димер, гомоцистеин, АПТВ, лейкоциты крови, альбумин. Установлено, что на развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, кроме того, оказывают влияния нарушения в системе протеина С, а на развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - еще 7 лабораторных факторов риска: а2-глобулин, коагуляционный фактор VIII, -у-глобулин, С-реакшвньш белок, тром-биновое время, СОЭ и нарушения в системе протеина С.

Доказано, что аппарат дискриминантного анализа позволяет принять решение об отнесении пациента к группе риска по наличию ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА, в зависимости от индивидуальных значений клинико-лабораторных показателей крови с помощью построенных прогностических функций (0. Для ТГВ были составлены и протестированы четыре прогностические

функции (по полному набору показателей крови (А), по 15-и значимым показателям крови, установленным в обоих случаях многофакторного расчета (корреляционном и дисперсионном), (£2); по 11-й значимым показателям, обладающим наибольшей прогностической силой по результатам первичного дискриминантного анализа (О) и по 16-и основным показателям системы гемостаза (Г4), а для 11 и, осложненного ТЭЛА, - шесть прогностических функций (по полному набору показателей крови ({1), по 21-у значимому показателю крови, установленному с помощью дисперсионного анализа (Г 2); по 14-и значимым показателям крови, установленным в обоих применявшихся способах многофакторного расчета (Г3); по 9-и значимым показателям, обладающим наибольшей прогностической силой по результатам первичного дискриминаншого анализа (Г 4); по 16-и основным показателям системы гемостаза (Г 5) и по 12-и значимым показателям системы гемостаза при развитии ТЭЛА (Г6)), (таблицы 1 и 2).

Таблица 1

Коэффициенты канонических прогностических функций (0 на основе показателен

периферической крови у больных с ТГВ и лиц контрольной группы

Коэффициент канонической

Показатель крови прогностической функции

П(а,) f2(ai) { з (а,) f 4 (а,)

п=30 п-15 п=11 11=16

Гомоцистеин -0.0326 0.0352 - -

С-реакгивный белок 0.0756 -0.0620 - -

Эндотелин-1 -8.9822 8.5396 9,7104 -

АПТВ -0.1378 0.1294 0,1359 0,2461

ПТВ -0.0052 0.0102 - 0,0664

ТВ 0.5689 -0.3237 -0,5176 -0,3374

Фибриноген 0.0161 -0.0476 - -0,1521

Растворимый фибрин -0.0867 0.0740 0,1170 0,0465

Антитромбин III 0.0344 - -0,0321 -0,0235

Нарушения в системе протеина С 0.7910 -0.0465 - 0,0741

Тромбоциты -0.0017 - - -0,002

Агрегация тромбоцитов с АДФ (1 * 10"1) 0.0099 -0.008 - 0,0015

Агрегация тромбоцитов с адреналином (10 мкг/мл) 0.0166 -0.009 - 0,0064

Агрегация тромбоцитов с коллагеном (20 мг/мл) -0.006 0.003 - -0,0302

Д-димер -0.0003 0.000005 0,0003

Фактор Виллебранда -0.0032 0.0093 - 0,0110

Волчаночный антикоагулянт 0.5144 - - -0,9905

Фактор VIII 0.0010 - - 0,0078

XII-а зависимый фибринолиз -0.0481 0.0371 - 0,0554

Лейкоциты 0.0225 - - -

Гемоглобин -0.0075 - - -

Эритроциты 0.6579 - -0,0209 -

Гематокр1тг -0.0190 - - -

СОЭ 0.0555 - -0,0118 -

Общий белок 0.0488 - - -

Альбумины 0.3644 - -0,0005 -

а 1-глобулин 0.3242 - - -

а2-глобулин 0.2900 - 0,0259 -

Р-глобулин 0.4662 - -0,0984 -

у- глобулин 0.1577 - 0,1851 -

Constant -44.41 -3.03 0,94 -0,71

Примечание. П - все показатели крови (п=30); {2 - основные значимые показатели крови на основе двух методик (п=15); В — прогностически наиболее значимые показатели крови, установленные на основе дискриминантного анализа (п=11), 14 - основные показатели системы гемостаза (п=16).

Таблица 2

Коэффициенты канонических прогностических функций (1) на основе показателей периферической крови у больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА, и лиц контрольной группы

Коэффициент канонической прогностической функции

Показатель крови П(а,) П(а,) О (а,) И (а.) 15(а,) К (а,)

п—30 п=21 п=14 п=9 п=16 п=12

Гомоцистеин 0,0808 -0,0596 -0,0676 -0,0080 - -

С-реактивный белок 0,0293 -0,0398 - - - -

Эндотелии-1 -10,522 10,709 11,341 11,844 - -

АПТВ -0,0485 0,0429 0,0554 - 0,0377 0,0452

ПТВ -0,3083 0,2390 0,2176 0,2675 0,2966 -0,0979

ТВ -0,0135 0,0011 - - -0,1279 -

Фибриноген -0,3528 0,3275 0,3967 0,2144 0,1904 0,2867

Растворимый фибрин -0,00006 0,0071 -0,0258 - 0,0040 -0,0290

Антитромбин Ш -0,0029 - - - 0,0162 -

Нарушения в системе протеина С -0,9147 1,1635 - - 0,9152 0,1508

Тромбоциты 0,0023 - - - -0,0029 -

Агрегация тромбоцитов с АДФ(1х10"5) 0,0163 -0,0214 -0,0213 - -0,0403 -0,0347

Агрегация тромбоцитов с адреналином (10 мкг/мл) 0,0154 -0,0016 -0,0010 - -0,0435 -0,0402

Агрегация тромбоцитов с коллагеном (20 мг/мл) -0,0221 0,0046 0,0129 - 0,0180 -

Д-димер -0,0005 0,0005 0,0004 0,0005 0,0005 0,0005

Фактор Виллебранда -0,0025 0,0040 0,0031 - 0,0121 0,0167

Волчаночный антикоагулянт 0,3036 - - -1,1834 -0,7786

Фактор VIII -0,0034 0,0026 - - 0,0038 0,0046

ХП-а зависимый фибринолиз -0,0286 0,0256 0,0164 - 0,0203 0,0277

Лейкоциты 0,0522 -0,0519 -0,0740 - - -

Гемоглобин -0,0116 - - - - -

Эритроциты -0,1168 - - - - -

Гематокрит 0,0023 - - - - -

СОЭ -0,0047 -0,0057 - - - -

Общий белок -0,0205 - - - - -

Альбумины 0,2999 -0,0963 -0,0597 -0,1738 - -

al-глобулин 0,6052 - - -0,2660 - -

а2-глобулин 0,2710 -0,1089 - -0,1473 - -

Р-глобулин 0,1193 - - - - -

у-глобулин 0,2697 -0,0317 - -0,1515 - -

Constant -14,23 -2,63 -5,52 6,98 -2,41 1,75

Примечание. П - все показатели периферической крови (п=30); 12 - значимые показатели крови, установленные с помощью дисперсионного анализа (п=21); О — значимые показатели крови, установленные двумя методиками (п=14); ¡4 - значимые показатели крови, обладающие наибольшей прогностической силой по результатам дискриминантного анализа (п=9); Г5 — основные показатели системы гемостаза (п=1б); Гб — показатели системы гемостаза со статистически значимыми изменениями при развитии ТГВ и ТЭЛА (п=12).

Тестирование больных и лиц контрольной группы осуществлялось с помощью той или иной прогностической функции (I). Из таблицы выбирался соответствующий столбец с коэффициентами и константой и определялись численные значения всех лабораторных показателей, входящих в выбранную прогностическую функцию для обследуемого пациента, по следующей формуле (1):

/=;£>,*,+с, (1>

где р - число входящих в используемую прогностическую функцию показателей, х/ - значите <-го по порядку показателя, а, - коэффициент при этом показателе из соответствующего столбца таблицы 3, С - значение константы.

Для получения результата и отнесения тестируемого лица к соответствующей группе риска (есть или нет заболевание) значения каждого 1-го показателя конкретного пациента умножались на коэффициент а, из соответствующего столбца таблицы, а полученные значения суммировались, и к полученному результату добавлялась константа. Установленное положительное значение в результате тестирования подтверждало у пациента диагноз ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА (истинно положительный результат), иначе он признавался ложноотрица-тельным. Если при определении отрицательного значения у здорового человека диагноз ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА, не подтверждался, то полученный результат признавался ис-тинноотрицательным, иначе он признавался ложноположительным.

Установлено, что методика дискриминантного анализа позволяет отнести пациента к группе риска по наличию тромбоза глубоких вен нижних конечностей или тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, в зависимости от индивидуальных значений клинико-лабораторных показателей крови с помощью построенных прогностических функций (О-

Доказано, что разработанная методика оценки клинико-биохимических показателей крови, маркеров воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции на основе многофакторного анализа с применением корреляционного, дисперсионного и дискриминантного анализов способствует оценке риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей с чувствительностью метода 96,9-81,8% при специфичности 95,5-85,5%, а тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - с чувствительностью метода 96,284,9% при специфичности 94,5-86,4%.

Для ТГВ прогностическая ценность положительного результата составляет 96,9-89,0%, прогностическая ценность отрицательного результата - 95,5-74,4%, диагностическая эффективность теста — 96,3-83,3%. Для ТГВ, осложненного ТЭЛА, прогностическая ценность положительного результата составляет 94,4-85,7%, прогностическая ценность отрицательного результата - 96,3-85,4% , диагностическая эффективность теста - 95,4-85,6%.

Доказано, что оценка риска ТГВ или ТГВ, осложненного ТЭЛА, с применением прогностической функции на основе 30-и представленных клинико-лабораторных показателей крови обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью метода. Исходя из лучшего соотношения простоты и надежности прогноза при тестировании, опираясь на оптимальный набор показателей периферической крови, в практическом применении для ТГВ следует предпочесть со второй по четвертую прогностические функции, а для ТГВ, осложненного ТЭЛА, — со второй по шестую.

Таким образом, прогностические функции, построенные при помощи дискриминантного анализа, на основе разных комбинаций значимых факторов риска, влияющих на развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного и не осложненного тромбоэмболией легочной артерии, позволяют после тестирования с высокой чувствительностью и специфичностью относить больного в группу риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей или тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии.

Особенности развития и течения венозных тромбоэмболическнх осложнений с учетом распределения аллельного полиморфизма генов

Анализ распределения изученных полиморфизмов ДНК у пациентов с венозными тромбо-эмболическими осложнениями с учетом пола и возраста, дебюта венозного тромботического события позволил установить ряд важных закономерностей, обладающих влиянием на риск развития венозных тромбоэмболическнх осложнений. Полученные результаты подтверждают

наличие полигенного механизма развития венозных тромбоэмболических осложнений, а также роль и взаимосвязь генетических факторов с возрастом и полом.

Механизмы генетической предрасположенности к развитию венозных тромбоэмболических осложнений включают аллельный полиморфизм генов, кодирующих компоненты коагу-лящонного (FI «455 G->A», FII «20210 G—A», FV «1691 G—А», РАМ «675 5G—4G») и тромбоцитарного (Gp Ша «1565 Т—>С») гемостаза, а также участвующих в метаболизме гомо-цисгеина («MTHFR 677 С->Т», RFC1 «80 G-»А») и вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции (АСЕ «287 bp I—»D»).

Анализ частот встречаемости (ЧВ) аллелей в основной и контрольной группе установил статистически значимые различия для генов, кодирующих компоненты коагуляционного (FI «455 A», FII «20210 A», FV «1691 А», РАН «675 4G») и тромбоцитарного (Gp Illa «1565 С») гемостаза, а также участвующих в метаболизме гомоцистеина (MTHFR «677 Т», RFC-1 «80 G») и вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции (АСЕ «287 bp D»),

Сравнительная оценка аллельного полиморфизма гена FI «455 G—>А» установила, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ генотипа «455 GA» FI наблюдалась в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.043), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,3 раза;

- ЧВ генотипа «455 АА» FI наблюдалась у 7,1% больных, тогда как в контрольной группе такие лица не встречались (р=0.009). Расчетная частота генотипа FI «455 АА» в здоровой популяции составила 45/10000 жителей, что соответствовало увеличению риска развития ВТЭО у его носителей в 22,5 раза;

- общий риск (common oddis ratio) развития ВТЭО при носительстве полиморфизма гена фибриногена «455 G—>А» возрастает в 5,9 раза.

Изучение полиморфизма гена FII «20210 G—>А» установило, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ генотипа «20210 GA» FII наблюдалась в 2,7 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.035), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,9 раза;

- общий риск развития ВТЭО для носительства полиморфизма гена FII «20210 G—>А» возрастает в 2,9 раза.

Сравнительная оценка полиморфизма гена FV «1691 G—>А» установила, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ генотипа «1691 GA» FV наблюдалась почти в 8,0 раз выше, чем в контрольной группе (р=0.0001), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 9,4 раза;

- ЧВ генотипа «1691 АА» FV наблюдалась у 2,0% больных, тогда как в контрольной группе такие лица не встречались. Расчетная частота генотипа FV «1691 АА» в здоровой популяции составила 1,4/10000 жителей, что соответствовало увеличению риска ВТЭО у его носителей в 8,9 раза;

- общий риск развития ВТЭО для носительства полиморфизма гена FV «1691 G—>А» возрастает в 14,1 раза.

Изучение полиморфизма гена PAI-I «675 5G—>4G» установило, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ генотипа «675 5G4G» PAI-I наблюдалась почти в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.008), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,3 раза;

- носительство генотипа «675 4G4G» РАН было ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,4 раза;

- общий риск развития ВТЭО для носительства полиморфизма гена PAI-I «675 5G—>4G» возрастает в 1,6 раза.

Сравнительная оценка полиморфизма гена GpIIIa «1565 Т—>С» установила, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ генотипа «1565 ТС» Gp Illa у больных с ВТЭО наблюдалась в 2,0 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.008), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,5 раза;

- общий риск развития ВТЭО для носительства полиморфизма гена Gp Illa «1565 Т—>С» увеличивается в 1,6 раза.

Изучение полиморфизма гена MTHFR «677 С—>Т» установило, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ генотипа «677 СТ» МТНРЯ наблюдалась в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.011), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 1,7 раза.

Сравнительная оценка полиморфизма гена КРС-1 «80 С—>А» установила, что у больных с ВТЭО:

- ЧВ аллеля «80 А» ИРС-1 была ассоциирована с увеличением риска развития ВТЭО в 4,5 раза;

- общий риск развития ВТЭО для носительства полиморфизма гена ИТС-1 «80 О—>А» увеличивается в 7,4 раза.

Изучение полиморфизма гена АСЕ «287 Ьр I—>П» установило, что у больных с ВТЭО:

- носительство аллеля «287 Ьр О» АСЕ было ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 4,9;

- общий риск развития ВТЭО для носительства полиморфизма гена АСЕ «287 Ьр 1-*0» увеличивается в 7.9 раза.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии различных механизмов генетической предрасположенности к развитию ВТЭО.

Оценка развития ВТЭО в зависимости от особенностей распределения аллельного полиморфизма генов с учетом пола и возраста

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена И «455 в—>А» и и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- ЧВ гетерозиготного генотипа «455 вА» гена Р1 у женщин основной группы наблюдается в 2,2 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.018), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,9 раза;

-в возрасте 45 лет и младше у женщин основной группы носительство гетерозиготного генотипа «455 ОЛ» ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,4 раза, тогда как в возрасте старше 45 лет — в 4,5 раза;

- ЧВ гомозиготного генотипа «455 АА» гена наблюдается у 6,5% женщин и у 7,7% мужчин основной группы, тогда как в контрольной группе носительство этого генотипа не встречается. У женщин наличие гомозиготного генотипа «455 АА» ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 23,0 раза, у мужчин в - 24,0 раза;

- у женщин с возрастом носительство гомозиготного генотипа «455 АА» гена Н оказывает более выраженное влияние на риск развития ВТЭО. В возрасте 45 лет и младше у женщин носительство гомозиготного генотипа «455 АА» гена Р1 ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 17,0 раз, а у женщин старше 45 лет - в 49,0 раз;

-у мужчин носительство гомозиготного генотипа «455 АА» гена РГ оказывает более выраженное влияние в молодом возрасте на риск развития ВТЭО. В возрасте 45 лет и младше у мужчин носительство гомозиготного генотипа «455 АА» гена П ассоциировано с увеличением риска ВТЭО в 33,7 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 19,5 раза;

- общий риск развития ВТЭО для аллельного полиморфизма гена Р1 «455 О—»А» у женщин выше [ОЯ=6,5; р=0.0001], чем у мужчин [ОК=5,5; р=0.0025]. В возрасте 45 лет и младше у мужчин аллельный полиморфизм гена Р1 «455 в—»А» приводит к увеличению общего риска развития ВТЭО до 7,2 раза, а у женщин в этой возрастной категории - до 4,9 раза. В возрасте старше 45 лет у мужчин аллельный полиморфизм гена Н «455 0-+А» приводит к увеличению общего риска развития ВТЭО до 4,3 раза, а у женщин в этой возрастной категории - до 11,7 раза.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена П1 «20210 С—»А» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- ЧВ гетерозиготного генотипа «20210 в А» гена протромбина у женщин основной группы в 3,6 раза выше, чем в контрольной группе (р-0.0018), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 4,0 раза;

- в возрасте 45 лет и младше у женщин носительство гетерозиготного генотипа «20210 вА» гена протромбина ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 3,9 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 4,2 раза;

- у мужчин в различные возрастные периоды ЧВ генотипов не отличалась от значений контрольной группы, что не оказывало влияние на риск развития ВТЭО;

- общий риск развития ВТЭО для аллельного полиморфизма гена РН «20210 0- >Л» у женщин увеличивается до 4,0 раз, в возрасте 45 лет и младше - до 3,9 раза, в возрасте старше 45 лет -до 4,2 раза.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена РУ «1691 Ст—>А» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

~ ЧВ гетерозиготного генотипа «1691 вА» гена БУ у женщин основной группы наблюдается почти в 6,0 раз выше, чем в контрольной группе (р=0.0007), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 6,8 раза, а у мужчин основной группы ЧВ наблюдается почти в

9.3 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.00001), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 11,8 раза;

- носительсгво гетерозиготного генотипа «1691 ОА» гена РУ независимо от возраста приводит к большему увеличению риска развития ВТЭО у мужчин, чем у женщин. Как у женщин, так и у мужчин носительство гетерозиготного генотипа «169ЮА» гена РУ оказывает наибольшее влияние на риск развития ВТЭО в возрасте 45 лет и младше, что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания у женщин в 7,6 раза, у мужчин - в 12,3 раза. В возрасте старше 45 лет этот генотип «1691 ОА» приводит к увеличению риска развития ВТЭО у женщин в 5,0 раз, а у мужчин - в 11,2 раза;

- ЧВ гомозиготного генотипа «1691 АА» гена РУ в основной группе наблюдалась у 2,2% женщин и у 1,8% мужчин, тогда как в контрольной группе такие лица не встречались. При этом расчетная частота генотипа «РУ 1691 АА» в здоровой популяции составила 1,4/10000 жителей, что соответствовало увеличению риска ВТЭО у женщин в 10,4 раза, а у мужчин - в

9.4 раза;

- в возрасте старше 45 лет у женщин носительсгво гомозиготного генотипа «1691 АА» гена РУ ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 19,8 раза, а у мужчин в этом возрасте-в 13,3 раза;

- общий риск развития ВТЭО для аллельного полиморфизма гена РУ «1691 0-+А» у мужчин выше [011=16,2], чем у женщин [011=11,6]. В возрасте 45 лет и младше у мужчин аллель-ный полиморфизм гена РУ «1691 в-»А» повышает общий риск развития ВТЭО до 16,1 раза, а у женщин в этой возрастной категории - до 11,1 раза. В возрасте старше 45 лет у мужчин ал-лельный полиморфизм гена РУ «1691 С->А» повышает общий риска развития ВТЭО до 16,3 раза, а у женщин в этой возрастной категории - до 13,0 раз.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена РА1-1 «675 50—>4С» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- ЧВ гетерозиготного генотипа «675 5С40» гена РА1-1 у женщин основной группы наблюдается в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.0005), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,5 раза, а у мужчин основной группы ЧВ гетерозиготного генотипа «675 5С40» гена РА1-1 наблюдается в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.006), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,1 раза;

- как у женщин, так и у мужчин носительство гетерозиготного генотипа «675 504С» гена РАН оказывает наибольшее влияние на риск развития ВТЭО в возрасте 45 лет и младше, что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания у женщин в 2,5 раза, а у мужчин - в 2,2 раза. В возрасте старше 45 лет у женщин этот генотип «675 5040» приводит к увеличению риска развития ВТЭО в 2,4 раза;

- ЧВ гомозиготного генотипа «675 404в» гена РАН у женщин основной группы наблюдается в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.05), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,8 раза;

- у женщин носительство гомозиготного генотипа «675 4в40» гена РАМ оказывает наибольшее влияние на риск развития ВТЭО в возрасте 45 лет и младше, что ассоциировано с

увеличением риска развития заболевания в 3,2 раза, тогда как у мужчин возрасте старше 45 лет этот генотип «675 5G4G» приводит к увеличению риска развития ВТЭО в 3,7 раза;

- общий риск развития ВТЭО для аллельного полиморфизма гена PAI-I «675 5G—»4G» у жен-шин выше [OR=l,8], чем у мужчин [OR=l,5], В возрасте 45 лег и младше у женщин аллельный полиморфизм гена РАИ «675 5G—>4G» повышает общий риск развития ВТЭО до 1,8 раза, а у женщин в возрасте старше 45 лет - до 1,7 раза. В возрасте старше 45 лет у мужчин аллельный полиморфизм гена РАН «675 5G—»4G» повышает общий риска развития ВТЭО до 1,9 раза.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена Gp Illa «1565 Т—>С» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- ЧВ гетерозиготного генотипа «1565 ТС» гена Gp Illa у женщин основной группы наблюдается в 2,0 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.012), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,5 раза, а у мужчин основной группы ЧВ гетерозиготного генотипа «1565 ТС» гена Gp Ша наблюдается в 2,0 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.006), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,5 раза;

- у мужчин в возрасте 45 лет и младше носительство гетерозиготного генотипа «1565 ТС» гена Gp Ша ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,7 раза. У женщин в возрасте старше 45 лет этот генотип приводит к увеличению риска развития ВТЭО в 3,8 раза;

- общий риск развития ВТЭО для аллельного полиморфизма гена Gp Ша «1565 Т—>С» у женщин возрастает до 1,8 раза. В возрасте 45 лет и младше аллельный полиморфизм гена Gp Ша «1565 Т—>-С» повышает общий риск развития ВТЭО у мужчин и у женщин до 1,7 раза, тогда как в возрасте старше 45 повышает общий риска развития ВТЭО у женщин до 1,9 раза.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена MTHFR «677 С—*Т» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- ЧВ гетерозиготного генотипа «677 СТ» гена MTHFR у женщин основной группы наблюдается в 1,6 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.012), что ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,0 раза;

- у женщин в возрасте 45 лет и младше носительство гетерозиготного генотипа «677 СТ» гена MTHFR ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 2,2 раза.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена RFC-1 «80 G-+A» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- у мужчин в возрасте 45 лет и младше носительство гомозиготного генотипа «80 АА» гена RFC-1 ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 14,8 раза;

- общий риск развития ВТЭО у мужчин при носительстве аллельного полиморфизма гена RFC-1 «80 G-»A» возрастает до 10,1 раза, а в возрасте 45 лет и младше - до 16,7 раза.

В результате анализа распределения аллельного полиморфизма гена АСЕ <(287 bp I—»D» и оценки риска развития ВТЭО у мужчин и женщин с учетом возраста установлены следующие отличительные особенности:

- у мужчин в возрасте 45 лет и младше носительство гомозиготного генотипа «287 bp DD» гена АСЕ ассоциировано с увеличением риска развития ВТЭО в 16,4 раза;

- у мужчин основной группы в возрасте 45 лет и младше наблюдается статистически значимое отклонение распределения генотипов АСЕ от канонического распределения Харди-Вайнберга (р=0.017);

- общий риск развития ВТЭО у мужчин при носительстве аллельного полиморфизма гена АСЕ «287 bp I—»D» возрастает до 11,4 раза, а в возрасте 45 лет и младше - до 20,2 раза.

Установлены некоторые отличительные особенности влияния аллельного полиморфизма генов на риск развития ВТЭО у мужчин и женщин в зависимости от возраста.

Оценка развития некоторых клинических вариантов ВТЭО в зависимости от особенностей распределения аллельного полиморфизма одиннадцати генов

Увеличение риска развития тромбоза вен нижних конечностей (ТВНК) и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии (ТГВ и

ТЭЛА), ассоциировано с аллельным полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного гемостаза, обмена гомоцистеина и эндотелиальной дисфункции.

У больных с ТВНК установлены статистически значимые различия ЧВ аллелей в генах FI, FII, FV, PAI-I, Gp Illa и RFC-1 по сравнению с контрольной группой, а у больных с ТГВ и ТЭЛА дополнительно установлены различия ЧВ аллелей в генах MTHFR и АСЕ. Установлено, что у больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА, имеется статистически значимое увеличение ЧВ «патологических» аллелей генов FI, FII, FV, MTHFR и АСЕ, чем у больных с ТВНК.

Доказано, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «455 GA» гена FI наблюдалась в 2,6 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.007), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 3,9 раза; ЧВ гомозиготного генотипа «455 АА» гена FI ассоциирована с увеличением риска развития заболевания в 25,2 раза, а у больных с ТВНК - в 23,0 раза; общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена FI «455 G—>А» возрастает в 7,5 раза, а риск развития ТВНК - в 5,5 раза.

Установлено, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «20210 GA» гена FII наблюдалась в 3,8 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.016), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 4,2 раза, а общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена FII «20210 G-»A» возрастает в 4,2 раза.

Доказано, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «1691 GA» гена FV наблюдалась в 9,0 раз выше, чем в контрольной группе (р=0.0001), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 11,6 раза, а ЧВ этого генотипа у больных с ТВНК наблюдалась в 7,3 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.0001), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 8,6 раза. ЧВ гомозиготного генотипа «1691 АА» гена FV у больных с ТГВ и ТЭЛА наблюдалась у 3,4% больных, тогда как в контрольной группе не встречалась. Расчетная частота генотипа «1691 АА» в здоровой популяции составила 1,4/10000 жителей, что ассоциировало с увеличением риска развития ТГВ и ТЭЛА в 17,7 раза. Общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена FV «16915 G—>Д» возрастает в 19,8 раза, а риск развития ТВНК - в 11,8 раза.

Установлено, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «675 5G4G» гена PAI-I наблюдалась в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.011), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 2,6 раза, а у больных с ТВНК ЧВ гетерозиготного генотипа «675 5G4G» гена PAI-I наблюдалась в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.043), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 2,1 раза. У больных с ТВНК ЧВ гомозиготного генотипа «675 4G4G» гена РАМ наблюдалась в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.045), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 2,7 раза. Общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена PAI-I «675 5G-+4G» возрастает в 1,5 раза, а риск развития ТВНК - в 1,7 раза.

Доказано, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «1565 ТС» гена Gp Illa наблюдалась в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.024), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 3,0 раза, а у больных с ТВНК ЧВ гетерозиготного генотипа «1565 ТС» гена Gp Illa наблюдалась в 1,9 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.023), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 2,3 раза. Общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена Gp Illa «1565 Т->С» возрастает в 1,7 раза, а риск развития ТВНК - в 1,5 раза.

Установлено, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «677 С—<-Т» гена MTHFR наблюдалась в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе (р=0.008), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 2,4 раза, а общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена MTHFR «677 С—>Т» возрастает в 1,4 раза.

Доказано, что общий риск развития ТВНК при носительстве полиморфизма гена RFC-1 «80 G—>А» возрастает в 6,7 раза.

Установлено, что у больных с ТГВ и ТЭЛА ЧВ гетерозиготного генотипа «287 bp I—»D» гена АСЕ наблюдалась в 10,0 раз выше, чем в контрольной группе (р=0.0001), что ассоциировано с увеличением риска развития заболевания в 16,0 раз. ЧВ гомозиготного генотипа «287 bp I—>D» гена АСЕ у больных с ТГВ и ТЭЛА наблюдалась у 8,0% больных, тогда как в кон-

трольной группе не встречалась. Расчетная частота генотипа «287 DD» в здоровой популяции составила 2,6/10000 жителей, что ассоциировано с увеличением риска развитая ТГВ и ТЭЛА в 19,5 раза. Общий риск развития ТГВ и ТЭЛА при носительстве полиморфизма гена АСЕ «287 bp I—>D» возрастает в 34,6 раза.

Доказано, что аллельньш полиморфизм гена FI «455 G—»А» сопровождается увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 5,5 раза, гена FV «1691 G—>А» - в 11,8 раза, гена PAI-I «675 5G-»4G» - в 1,7 раза, гена Gp Illa «1565 Т—»С» - в 1,5 раза, гена RFC-1 «80 G—>А» - в 4,5 раза; тогда как аллельньш полиморфизм гена FI «455 G—>А» ассоциирован с увеличением риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, в 7,5 раза, гена FII «20210 G—>А»-в4,2 раза, гена FV «1691 G—>А» - в 19,8 раза, гена PAI-1 «675 5G—>4G» - в 1,5 раза, гена GpIIIa «1565 Т—»С» - в 1,7 раза, гена MTHFR «677 СТ» - 2,1 раза, гена АСЕ «287 bp I-»D» - в 34,6 раза.

Установлены генотипы, способствующие развитию изолированного тромбоза вен нижних конечностей (RFC-1 «80 G—>А»), и наоборот, были выявлены полиморфизмы ДНК, способствующие повышению риска развития легочной эмболии на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей (FII «20210 G—>А», MTHFR «677 С->Т» и АСЕ «287 bp 1-*D»),

Оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от особенностей распределения аллельного полиморфизма пар генов

Установлено, что носительство «патологических» генотипов «455 GA» и «455 АА» гена фибриногена в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуля-ционного гемостаза (FII «20210 A», FV «1691 A», FVII «10976 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,7-3,6 раза, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», MTR «2756 G», MTRR «66 G», RFC-1 «80 А» и АСЕ «287 bp D»), - в 2,0-9,8 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Illa «1565 С») - в 2,1 раза

Носительство «патологических» генотипов «20210 GA» и «20210 АА» гена протромбина в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционно-го гемостаза (FI «455 А» и FV «1691 А»), и гена PAI-I, кодирующего фибринолиз («675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,7-2,4 раза, в комбинации с геном, участвующим в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункция (MTR «2756 G»), - в 1,4 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Illa «1565 С»),-в 1,9раза.

Установлено, что носительство «патологических» генотипов «1691 GA» и «1691 АА» гена FV в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляци-ошюго гемостаза (FI «455 A», FII «20210 A», FVII «10976 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 2,4-9,0 раз, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», MTR «2756 G», MTRR «66 G», RFC-1 «80 А» и АСЕ «287 bp D»), - в 1,6-17,0 раз; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Ша «1565 С»), - в 7,4 раза.

Носительство «патологических» генотипов «10976 GA» и «10976 АА» гена FVII в комбинации с «патологическими» аллелями других коагуляционных генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FI «455 А» и FV «1691 А»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 2,1-2,5 раза, в комбинации с геном, участвующим в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTR «2756 G»), - в 2,0 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Ша «1565 С»), - в 1,9 раза.

Установлено, что носительство «патологических» генотипов «675 5G4G» и «675 4G4G» гена РАН в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FÏ «455 A», FII «20210 A», FV «1691 А»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 2,1-9,0 раз, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», MTR «2756 G», MTRR «66 G», АСЕ «287 bp D») - в 1,8-4,5 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Ша «1565 С»), - в 1,6 раза.

f

Носительство «патологических» генотипов «1565 ТС» и «1565 СС» гена Gp Illa в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FI «455 A», FV «1691 A», FII «20210 A», FVII «10976 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,6-7,4 раза, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эвдотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», MTR «2756 G», MTRR «66 G», RFC-1 «80 А» и АСЕ «287 bp D»), - в 1,6-7,0 раз.

Установлено, что носительство «патологических» генотипов «677 СТ» и «677 ТТ» гена MTHFR в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FI «455 A», FV «1691 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,8-17,0 раз, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTR «2756 G», MTRR «66 G», и АСЕ «287 bp D»), - в 2,2- 2,8 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компонеоты тром-боцитарного гемостаза (Gp Illa « 1565 С»), - в 2,0 раза.

Носительство «патологических» генотипов «2756 AG» и «2756 GG» гена MTR в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FI «455 A», FV «1691 A», FII «20210 A», FVII «10976 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,4-4,5 раза, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», RFC-1 «80 А»), - в 1,8-2,8 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоци-тарного гемостаза (Gp Illa «1565 С»), - в 4,1 раза.

Установлено, что носительство «патологических» генотипов «66 AG» и «66 GG» гена MTRR в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FI «455 A», FV «1691 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 3,3-9,8 раза, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», RFC-1 «80 А» и АСЕ «287 bp D»), -в 1,8-2,4 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тром-боцитарного гемостаза (Gp Ша «1565 С»), -в 7,0 раз.

Носительство «патологических» генотипов «80 GA» и «80 АА» гена RFC-1 в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (F1 «455 А» и FV «1691 А»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,6-2,0 раза, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTR «2756 G», MTRR «66 G»), - в 1,8 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Ша « 1565 С»), — в 2,4 раза.

Установлено, что носительство «патологических» генотипов <(287 Ър ID» и «287 bp DQ» гена АСЕ в комбинации с «патологическими» аллелями генов, кодирующих компоненты коагуляционного гемостаза (FI «455 А» и FV «1691 А») и фибринолиза (PAI-I «675 4G»), способствовало увеличению риска развития ВТЭО в 1,6-2,2 раза, в комбинации с генами, участвующими в обмене ГЦ и патогенезе эндотелиальной дисфункции (MTHFR «677 Т», MTR «2756 G», M TRR «66 G»), -в 1,8-2,2 раза; а в комбинации с геном, кодирующим компоненты тромбоцитарного гемостаза (Gp Ша «1565 С»), - в 1,6 раза.

Доказано, что в реализации молекулярно-генетических механизмов развития ВТЭО лежат сложные генетические взаимосвязи, способствующие изменению функциональной активности системы гемостаза, благодаря разнонаправленному влиянию на показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, системы фибринолиза, обмене ГЦ и ЭД, влияющие на увеличение риска развития ВТЭО.

Оценка риска развития и течения некоторых клинических вариантов ВТЭО в зависимости от распределения аллелыюго полиморфизма генов

Установлено, что у больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА, отмечается статистически значимое увеличение ЧВ «патологического» аллеля «287 bp D» гена АСЕ но сравнению с больными, перенесшими однократный или рецидивирующий ТВНК, в 15,4 и 8,9 раза, что было ассоциировано с увеличением риска развития легочной эмболии у его носителей с указанными клиническими вариантами заболевания в 24,7 и 14,0 раз. Наличие полиморфизма гена АСЕ у больных с однократным или рецидивирующим ТВНК может рассматриваться фактором риска

развития ТЭЛА, тогда как отсутствие этого патологического аллеля может характеризовать благоприятное течение заболевания, поскольку даже развитие повторных эпизодов венозного тромбоза у больных не приводит к увеличению риска развития ТЭЛА.

Определены некоторые отличительные особенности и различия ЧВ аллельного полиморфизма генов по сравнению с контрольной группой с учетом клинических проявлений и течения ВТЭО, ассоциированных с увеличением риска развития заболевания. Установлено, что развитию однократного изолированного ТВНК способствует наличие «патологических» аллелей генов FI «455 A», FV «1691 А» и генотипов FII «20210 GA», PAI-I «675 5G4G», Gp Illa «1565 ТС»; развитию рецидивирующего ТВНК - носительство «патологических» аллелей генов FI «455 A», FV «1691 А» и генотипов PAI-I «675 5G4G», MTHFR «677 СТ», Gp Illa «1565 ТС», а развитию ТГВ, осложненного ТЭЛА, - носительство «патологических» аллелей генов FI «455 A», FV «1691 А», АСЕ «287 bp D» и генотипов FII «20210 GA», PAI-I «675 5G4G», MTHFR «677 Т» и Gp Illa «1565 С».

Установлено, что аллель гена FI «455 А» ассоциирован с увеличением риска развития однократного изолированного тромбоза вен нижних конечностей в 2,6 раза, аллель FV «1691 А»

- в 6,4 раза, генотип FI1 «20210 GA» - в 3,1 раза, генотип РАМ «675 5G4G» - в 2,0 раза, генотип Gp Ша «1565 ТС» - в 2,2 раза; аллель гена FI «455 А» ассоциирован с увеличением риска развития рецидивирующего тромбоза вен нижних конечностей в 2,6 раза, аллель FV «1691 А»

- в 14,4 раза, генотип PAI-I «675 5G4G» - в 2,4 раза, генотип MTHFR «677 СТ» - в 2,1 раза, генотип Gp Illa «1565 ТС» - в 2,6 раза; аллель гена FI «455 А» ассоциирован с увеличением риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, в 4,5 раза, аллель FV «1691 А» - в 13,4 раза, аллель АСЕ «287 Ьр D» - в 20,0 раз, генотип FII «20210 GA» - в 4,2 раза, генотип PAI-I «675 5G4G» - в 2,6 раза, генотип MTHFR «677 СТ» - в 2,4 раза, генотип Gp Illa «1565 ТС» - в 3,0 раза. Таким образом, на развитие тромбоза вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, а также на их течение значимое влияние оказывает определенный спектр генетических факторов тромбогенного риска.

Оценка течения некоторых клинических вариантов ВТЭО в зависимости от особенностей распределения и генгенных взаимодействий полиморфизмов ДНК

Установлено, что факторами риска развития рецидива венозного тромбоза у больных, перенесших однократный эпизод ТВНК, являются шесть парных ассоциаций полиморфизмов ДНК (FV «1691 А»+РА1-1 «675 4G»; FV «1691 A»+MTHFR «677 Т»; FVII «10976 А»+РА1-1 «675 4G»; FVII «10976 A»+MTHFR «677 Т»; PAI-1 «675 4G»+MTR «2756 G» и MTHFR «677 Т»+АСЕ «287 D»), носительство которых сопряжено с увеличением риска развития рецидива ТВНК в 2,7-5,0 раз.

Факторами риска развития рецидива венозного тромбоза у больных, перенесших однократный эпизод ТВНК, являются 14 ассоциаций полиморфизма трех генов (FI «455 A»+FVII «10976 А»+РА1-1 «675 4G»; FI «455 A»+FVII «10976 A»+MTHFR «677 Т»; FII <(20210 A»+FV «1691 A»+PAI-1 «675 4G»; FV «1691 A»+PAI-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»; FV «1691 A»+MTHFR «677 T>H-Gp Illa «1565 C»; PAI-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»+Gp Illa «1565 C»; PAI-1 «675 4G»+ MTHFR «677 T»+MTR «2756 G»; PAI-1 «675 4G»+MTR «2756 G»+MTRR «66 G»; MTHFR «677 T»+ MTR «2756 G»+MTRR «66 G»; Gp Ша «1565 C»+MTHFR «677 T»+MTR «2756 G»; Gp Illa «1565 OH-MTHFR «677 T»+MTRR «66 G»; PAI-1 «675 4G»+Gp Illa «1565 C»+MTR «2756 G»; PAI-1 «675 4G»+Gp Illa «1565 C»+MTRR «66 G»; АСЕ «287 bp D»+PAI-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»), носительство которых сопрояжено с увеличением риска развития рецидива ТВНК в 1,9-5,0 раз.

Факторами риска развития ТЭЛА у больных, перенесших однократный эпизод ТВНК, являются пять парных ассоциаций полиморфизмов ДНК (FI «455 GA»+PAI-1 «675 4G»; FV «1691 A>H-PAI-1 «675 4G»; FVII «10976 A»+PAI-1 «675 4G»; PAI-1 «675 4G>W-MTR «2756 G»; MTHFR «677 T»+ACE «287 D»), носительство которых сопряжено с увеличением риска развития рецидива ТВНК в 2,0-12,3 раза.

Доказано, что факторами риска развития ТЭЛА у больных, перенесших однократный эпизод ТВНК, являются девять ассоциаций полиморфизма трех генов (FI «455 А»+РА1-1 «675

4G»+MTHFR «677 T»; FI «455 A»+FVII «10976 A»+PAI-I «675 4G»; FI «455 A»+MTHFR «677 T»+Gp I Па «1565 C»; FII «20210 A»+FV «1691 A»+PAI-1 «675 4G»; PAI-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»+MTR «2756 G»; ACE «287 bp D»+PAI-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»; ACE «287 bp D»+MTHFR «677 T»+Gp Illa «1565 С»; ACE «287 bp D»+FI «455 A»+PAI-1 «675 4G»; ACE «287 bp D»+MTHFR «677 T»+MTR «2756 G»), носительсгво которых сопрояжено с увеличением риска развития рецидива ТВНК в 2,9-5,3 раза.

Факторами риска развития ТЭЛА у больных, перенесших несколько эпизодов ТВНК, являются парные ассоциации полиморфизмов ДНК (FI «455 GA»+PAI-1 «675 4G» и MTHFR «677 Т>Н-АСЕ «287 D»), носительсгво которых сопряжено с увеличением риска развития рецидива ТВНК в 7,0-13,7 раза, тогда как носительсгво пяти парных ассоциаций полиморфизмов ДНК (FV «1691 А»+РА1-1 «675 4G»; FV «1691 A»+MTHFR «677 T»; FVII «10976 А»+РА1-1 «675 4G»; FVII «10976 A»+MTHFR «677 T»; PAI-1 «675 4G»+MTR «2756 G») уменьшает OUI развития легочной эмболии [OR=0,32-0,55].

Установлено, что факторами риска развития ТЭЛА у больных, перенесших несколько эпизодов ТВНК, являются восемь ассоциаций полиморфизма трех генов (FI «455 А»+РА1-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»; FI «455 А»+РА1-1 «675 4G»+Gp Ша «1565 С»; FI «455 A»+MTHFR «677 T»+Gp Illa «1565 С»; FII «20210 A»+FV «1691 A»+MTHFR «677 T»; ACE «287 bp D»+PAI-1 «675 4G»+MTHFR «677 T»; ACE «287 bp D»+MTHFR «677 T»+Gp Illa «1565 С»; АСЕ «287 bp D»+FI «455 A»+PAI-1 «675 4G»; ACE «287 bp D»+MTHFR «677 T»+MTR «2756 G»), носительсгво которых увеличивает риск развития рецидива ТВНК в 1,6-3,9 раза, тогда как носительстао ассоциации FV «1691 А»+РА1-1 «675 4G»+MTHFR «677 Т» уменьшает ОШ развития легочной эмболии [OR=0,40].

Доказано, что ассоциации полиморфизма двух или трех генов, кодирующих компоненты коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, системы фибринолиза, обмена ГЦ и эндоте-лиальпой дисфункции, способны оказывать влияние на течение клинических вариантов ВТЭО как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения риска развития рецидивов венозного тромбоза и легочной эмболии.

Таким образом, ключевая роль в развитии клинических проявлений и особенностей течения венозных тромбоэмболических осложнений принадлежит генетическим факторам тром-богенного риска, участвующих в регуляции функционального баланса системы гемостаза, обмена гомоцистеина, эндотелиальной дисфункции, оказывающих разнонаправленное влияние. В результате проведенных исследований были установлены аллельные варианты полиморфизмов ДНК и их комбинации, оказывающие самостоятельное влияние на риск развития тромбоза вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, а также на их течение у мужчин и женщин в зависимости от возраста

Функциональное состояние некоторых показателен системы гемостаза и содержания гомоцистеина у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями в зависимости от особенностей распределения полиморфизмов ДНК

Установлено влияние аллельного полиморфизма некоторых генов на изменение функционального состояния показателей коагуляционного гемостаза и содержания гомоцистеина у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями, влияющих на развитие клинических проявлений и их течение.

У больных с ВТЭО носительсгво гетерозиготы «455 GA» гена FGB сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,5 раза, РФМК - в 3,7 раза, а Д-димера — в 14,8 раза, а носительсгво гомозиготы «455 АА» гена FGB сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,9 раза, РФМК - в 4,1 раза, а Д-димера - в 34,4 раза по сравнению с контрольной группой. При наличии в генотипе гомозиготы «455 АА» гена FGB отмечается статистически значимое увеличение уровня Д-димера в 2,9 раза и фибриногена - на 20,0% по сравнению с носителями гомозиготы «455 GG», а также увеличение уровня Д-димера в 2,3 раза по сравнению с носителями гетерозиготы «455 GG».

Установлено, что у больных с ТВНК носительсгво гетерозиготы «455 GA» гена FGB сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,5 раза, РФМК - в 4,0 раза, а

Д-димера - в 12,1 раза, а носительство гомозиготы «455 АА» сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,6 раза, РФМК - в 3,6 раза, а Д-димера - в 40,1 раза по сравнению с контрольной группой. При наличии в генотипе гомозиготы «455 АА» гена РОВ отмечается статистически значимое увеличение уровня Д-димера в 3,6 и 3,3 раза по сравнению с носителями гомозиготы «455 ОО» и гетерозиготы «455 ОА».

У больных с ТГВ и ТЭЛА носительство гетерозиготы «455 ОА» гена РйВ сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,6 раза, РФМК - в 3,2 раза, а Д-димера - в 20,4 раза, а носительство гомозиготы «455 АА» сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 2,3 раза, РФМК - в 5,5 раза, а Д-димера - в 25,8 раза по сравнению с контрольной группой. При носигельстве «патологической» гомозиготы «455 АА» гена РОВ отмечается статистически значимое увеличение уровня фибриногена в 1,7 раза по сравнению с носителями гомозиготы «455 ОО».

Установлено, что у больных с ВТЭО носительство гетерозиготы «20210 ОА» гена ИП сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,2 раза, РФМК - в 2,6 раза, а Д-димера - в 7,8 раза по сравнению с контрольной группой.

У больных с ТВНК носительство гетерозиготы «20210 ОА» гена РН сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,2 раза, РФМК - в 2,8 раза, а Д-димера - в 9,1 раза по сравнению с контрольной группой. У больных с ТГВ и ТЭЛА носительство гетерозиготы «20210 ОА»гена РН сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,2 раза, РФМК - в 2,4 раза, а Д-димера - в 4,8 раза по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных с ТВНК, имеющих в генотипе гомозиготу «20210 АА» гена РН, уровень Д-димера был в 1,9 раза выше, чем у больных с ТГВ и ТЭЛА.

У больных с ВТЭО носительство гетерозиготы «1691 ОА» гена РУ сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,4 раза, РФМК - в 3,0 раза, а Д-димера - в 14,1 раза, а носительство гомозиготы «1691 АА» сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,5 раза, РФМК - в 3,6 раза, а Д-димера - в 25,0 раз по сравнению с контрольной группой. При носительстве гомозиготы «1691 АА» гена РУ отмечалось статистически значимое увеличение уровня Д-димера в 2,2 раза по сравнению с носителями гомозиготы «1691 ОО».

Установлено, что у больных с ТВНК носительство гетерозиготы «1691 ОА» гена ГУ сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,5 раза, РФМК - в 2,8 раза, а Д-димера - в 16,3 раза, а носительство гомозиготы «1691 АА сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,6 раза, РФМК - в 3,3 раза, а Д-димера - в 25,3 раза по сравнению с контрольной группой. При носительстве гетерозиготы «1691 ОА» гена РУ отмечается статистически значимое увеличение уровня Д-димера в 1,5 раза по сравнению с носителями гомозиготы «455 О О».

Установлено, что у больных с ТГВ и ТЭЛА носительство гетерозиготы «1691 ОА» гена РУ сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,3 раза, РФМК - в 3,4 раза, а Д-димера - в 9,8 раза, а носительство гомозиготы «1691 АА» сопровождается увеличением содержания в крови фибриногена в 1,6 раза, РФМК - в 5,5 раза, а Д-димера - в 24,8 раза по сравнению с контрольной группой. При носительстве гомозиготы «1691 АА» гена РУ отмечается статистически значимое увеличение уровня Д-димера в 2,5 раза по сравнению с носителями гетерозиготы «1691 ОА».

Установлено, что при наличии генотипа «1691 А А» гена РУ у больных с ТВНК или ТГВ, осложненного ТЭЛА, отмечается угнетение функциональной активности естественной анти-коагулянтной системы, которое проявляется нарушением в системе протеина С и статистически значимым уменьшением значений НО в 1,7 и 1,8 раза соответственно по сравнению со здоровыми людьми. Носительство генотипов «1691 ОА» или «1691 АА» гена РУ у больных с ТВНК приводит к угнетению системы протеина С и сопровождается депрессией средних значений НО в 1,7 и 2,2 раза соответственно, тогда как у больных с ТГВ и ТЭЛА - в 1,7 и 3,3 раза по сравнению со здоровыми лицами. Носительство генотипа «1691 АА» гена РУ приводит к более выраженной депрессии системы протеина С и является фактором риска развития как ТВНК, так и ТГВ, осложненного ТЭЛА.

При наличии генотипа «1691 АА» гена БУ у больных с однократными или рецидивирующими ВТЭО отмечается угнетение функциональной активности естественной антикоагуляшной системы, проявляющееся нарушением в системе протеина С, которое характеризуется статистически значимым уменьшением значений НО в 1,8 и 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. У больных с рецидивами ВТЭО значения НО были статистически значимо выше - на 16,4%, чем у больных с однократным эпизодом венозного тромбоза. Носительсгво генотипа «1691 АА» гена ГУ приводит к формированию более низких значений НО в системе протеина С и развитию у них рецидивов венозного тромбоза и ТЭЛА. У носителей гетерозиготы «1691ОА» гена ГУ при развитии одного эпизода венозного тромбоза значения НО системы протеина С снижаются в 1,8 раза по сравнению с здоровыми людьми, тогда как развитие рецидивирующих ВТЭО у носителей этого генотипа сопровождается уменьшением значений НО в системе протеина С в 1,6 раза, а у носителей генотипа «1691 АА» гена РУ - в 2,7 раза по сравнению со здоровыми лицами. Носительсгво генотипа «1691 АА» гена РУ приводит к более выраженной депрессии системы протеина С и является фактором риска развития рецидивирующих ВТЭО.

Установлено, что у больных с ВТЭО на содержание в крови фибриногена и его производных в большей степени оказывает влияние аллельный полиморфизм генов П и РУ, а также их комбинация.

Доказано, что носительстъо аллельного полиморфизма генов Р1 и РУ у больных с ВТЭО приводит к увеличению содержания фибриногена в 2,0 раза, РФМК - в 4,5 раза, а Д-димера -в 39,6 раза по сравнению с контрольной группой. Кроме того, сочетание этих генотипов повышает уровень Д-димера в 3,2 раза и фибриногена - в 1,4 раза по сравнению с больными, у которых не наблюдается патологических генотипов. При ТВНК у носителей патологических генотипов двух генов И и РУ наблюдается увеличение уровня фибриногена в 2,0 раза, РФМК

- в 4,7 раза, а Д-димера - в 41,2 раза по сравнению со здоровыми лицами.

Установлено, что носительсгво аллельного полиморфизма гена РАН «675 50—>40» способствует угнетению фибринолитической активности крови, которая проявляется удлинением времени ХИа-зависимого фибринолиза и является причиной увеличения риска развития некоторых клинических проявлений ВТЭО.

Носительсгво генотипа «5(340» гена РА1-1 у 41,7% больных с ВТЭО сопровождалось удлинением времени ХН-а-зависимого фибринолиза в 2,9 раза по сравнению с контрольной группой, а носительсгво генотипа «404(3» гена РАМ - в 4,1 раза. У носителей генотипа «4040» отмечалось статистически значимое удлинение времени ХН-а-зависимого фибринолиза по сравнению с больными, имеющими генотип «5050» гена РАМ - на 49,5%, а по сравнению с носителями генотипа «5040» - на 39,6%.

У больных с ТВНК носительсгво генотипа «5040» гена РАМ сопровождалось удлинением времени ХП-а-зависимого фибринолиза в 3,4 раза, а носительсгво генотипа «404в» гена РАМ

- в 3,8 раза. У носителей генотипа «4040» гена РАМ с ТВНК отмечалось статистически значимое удлинение времени ХИ-а-зависимого фибринолиза по сравнению с носителями генотипа «5050» - на 46,8%.

У больных с ТГВ и ТЭЛА носительсгво генотипа «5040» гена РАМ сопровождалось удлинением времени ХП-а-зависимого фибринолиза в 2,9 раза, а носительсгво генотипа «4040»

- в 5,1 раза. У больных с ТГВ и ТЭЛА с генотипом «4040» гена РАМ наблюдалось статистически значимое удлинение времени ХН-а-зависимого фибринолиза, чем у больных с генотипом «5050» в 1,8 раза, а по сравнению с носителями генотипа «504в» - в 1,7 раза. У больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА, у носителей генотипа «4040», время ХН-а-зависимого фибринолиза было выше на 32,6%, чем у больных с ТВНК.

Доказана взаимосвязь между носительсгвом «патологических» генотипов РАМ и состоянием фибринолитической активности крови больных при развитии как ТВНК, так и ТГВ, осложненных ТЭЛА. Почти у 60% больных с ТВНК и ТГВ, осложненного ТЭЛА, угнетение фибринолиза связано с носительстъом патологических генотипов гена РАМ. К наиболее выраженному угнетению функционального состояния системы фибринолиза приводит носительсгво генотипа «4040».

У носителей генотипа «4G4G» гена PAI-I при однократном венозном тромбозе время XlI-a-зависимого фибринолиза было выше на 47,2%, а при рецидивирующем венозном тромбозе -на 51,8%, чем у больных с генотипом «4G4G» гена РАН. Наличие генотипа «4G4G» гена PAI-I у больных с однократным эпизодом ВТЭО удлиняет время XII-а-зависимого фибринолиза в 4,0 раза, а у больных с рецидивирующими ВТЭО - в 4,1 раза, чем у здоровых лиц

Установлено, что у больных с ВТЭО причиной ГГЦ в 75,4% случаев является аллельный полиморфизм генов фолатной группы. На содержание ГЦ в сыворотке крови пропорционально оказывают влияние комбинации аллельного полиморфизма генов, участвующих в его метаболизме: с увеличением количества «патологических» генотипов в генах фолатной группы (MTHFR, MTR и MTRR) происходит пропорциональное повышение содержания ГЦ в сыворотке крови.

Доказано, что причиной ГГЦ является аллельный полиморфизм генов фолатной группы у больных с ТВНК в 74,4% случаев, а у больных с ТГВ и ТЭЛА - в 78,1% случаев. У больных с ТВНК иосительсгво полиморфизма одного гена фолатной группы приводит к увеличению содержания ГЦ в сыворотке крови в 1,3 раза, одновременное иосительсгво полиморфизма двух генов - в 1,4 раза, а кооперативное иосительсгво полиморфизма трех генов фолатной группы -в 1,3 раза по сравнению со здоровыми лицами. У больных с ТГВ и ТЭЛА носительсгво полиморфизма одного гена фолатной группы приводит к увеличению содержания ГЦ в сыворотке крови в 1,3 раза, у носителей аллельного полиморфизма двух генов - в 1,8 раза, а у носителей аллельного полиморфизма трех генов - в 3,2 раза по сравнению со здоровыми лицами. Самое высокое содержание ГЦ в сыворотке крови у больных с ТГВ и ТЭЛА наблюдается при наличии в генотипе полиморфизма трех генов фолатной группы. Комбинация патологических генотипов двух или трех генов фолатного цикла, проявляющаяся развитием высокой ГГЦ (более 15,0 мкмоль/л), является фактором риска развития легочной эмболии на фоне ТГВ.

Установлено, что причиной ГТЦ является аллельный полиморфизм генов фолатной группы при развитии однократного эпизода ВТЭО у 67,7% больных, а при развитии рецидивирующих ВТЭО - у 83,1% больных. Полиморфизм одного гена фолатной группы у больных с однократными ВТЭО приводит к увеличению содержания ГЦ в сыворотке крови в 1,2 раза, полиморфизма двух генов фолатной группы - в 1,7 раза, а полиморфизма трех генов фолатной группы - в 1,4 раза по сравнению со здоровыми лицами. Полиморфизм одного гена фолатной группы при рецидивирующих ВТЭО приводит к увеличению содержания ГЦ в сыворотке крови в 1,3 раза, полиморфизм двух генов фолатной группы - в 1,4 раза, а полиморфизм трех генов фолатной группы - в 2,1 раза по сравнению со здоровыми лицами.

Доказано, что комбинация патологических генотипов двух генов фолатной группы и ГГЦ более 15,0 мкмоль/л являются факторами риска развития однократного эпизода венозного тромбоза, тогда как комбинация патологических генотипов трех генов фолатной группы и ГГЦ более 20,0 мкмоль/л являются факторами риска развития повторных эпизодов ВТЭО.

Таким образом, установлено, что у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями отмечается разнонаправленное самостоятельное и ассоциативное влияние аллельного полиморфизма генов F1 «455 G->A», Fil «20210 G-»A», FV «1691 G—»Л», PAI-I «675 5G->4G», a также генов фолатной группы, участвующих в обмене гомоцистеина и патогенезе эндотели-альной дисфункции (MTHFR «677 С—'Г», MTR «2756 A-»G», MTRR «66 A-»G»), на основные показатели системы гемостаза и уровень гомоцистеина в сыворотае, сопровождающиеся активацией функционального состояния коагуляционного гемостаза (фибриногена, РФМК, Д-димера), угнетением естественной антикоагулянтной системы (система протеина С) и фибрино-литической активности крови (XII-а-зависимый фибринолиз), а также повышением содержания гомоцистеина в сыворотке крови, что способствует и определяет развитие тех или иных клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений, а также их течение.

Оценка риска развития клинических проявлений и течения венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от содержания гомоцистеина в сыворотке крови, пола и возраста больных

Доказано, что гипергомоцистеинемия наблюдается у 81,4% больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями, что на 62,8% выше, чем у здоровых лиц. При этом среднее со-

держание гомоцисгеина в сыворотке крови на 4,25 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе (р<0,001). У мужчин с венозными тромбоэмболическими осложнениями гипергомоцистеине-мия наблюдается у 91,1%, что на 71,9% выше, чем у здоровых мужчин. При этом среднее содержание гомоцисгеина в сыворотке крови на 5,1 мкмоль/л выше, чем у мужчин в контрольной группе (р<0,001). У женщин с венозными тромбоэмболическими осложнениями гиперго-моцистеинемия наблюдается у 70,6%, что на 53,9% выше, чем у здоровых женщин. При этом среднее содержание гомоцисгеина в сыворотке крови на 4,0 мкмоль/л выше, чем у женщин в контрольной группе (р<0,001). Установлено, что у мужчин с венозными тромбоэмболическими осложнениями гипергомоцистеинемия встречается на 20,5% чаще, чем у женщин (р<0,05).

У 51,4% больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями наблюдается умеренная гипергомоцистеинемия в диапазоне от 11,1 до 15,0 мкмоль/л, у 22,9% больных - гипергомоцистеинемия в диапазоне от 15,1-20,0 мкмоль/л, а у 7,1% больных - гипергомоцистеинемия более 20,0 мкмоль/л.

Доказано, что в возрасте 45 лет и младше у 80,7% больных с ВТЭО наблюдается ГГЦ, что на 62,1 выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 4,25 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У мужчин с ВТЭО в возрасте 45 лет и младше ГГЦ наблюдается в 91,4% случаев, что на 72,2% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 5,3 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У женщин с ВТЭО в возрасте 45 лет и младше ГГЦ наблюдается в 70,0% случаев, что на 53,3% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 3,8 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе.

Установлено, что у больных с ВТЭО в возрасте старше 45 лет ГГЦ наблюдается в 82,6% случаев, что на 64,0% выше, чем у здоровых лиц При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 4,35 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У мужчин с ВТЭО в возрасте старше 45 лет ГТЦ наблюдается в 90,6% случаев, что на 71,4% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 4,7 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У женщин с ВТЭО в возрасте старше 45 лет ГГЦ наблюдается в 71,8% случаев, что на 55,1% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 4,4 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе.

Доказано, что гипергомоцистеинемия независимо от течения венозных тромбоэмболиче-ских осложнений наблюдается более чем у 80,0% больных. При однократных венозных тром-боэмболических осложнениях частота встречаемости гипергомоцистеинемии на 60,7%, а при рецидивирующих венозных тромбоэмболических осложнениях - на 64,6% выше, чем у здоровых лиц в контрольной группе. При этом среднее содержание гомоцисгеина в сыворотке крови, соответственно, на 3,95 мкмоль/л и 4,65 мкмоль/л выше, чем у лиц в контрольной группе.

Установлено, что у 79,3% больных с однократными ВТЭО наблюдается ГГЦ, что на 55,3% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 3,95 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У мужчин с однократными ВТЭО ГТЦ наблюдается в 88,9% случаев, что на 69,7% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 5,0 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У женщин с однократными ВТЭО ГГЦ наблюдается в 71,0% случаев, что на 54,3% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 3,6 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе.

Доказано, что у 83,2% больных с рецидивирующими ВТЭО наблюдается ГГЦ, что на 64,6% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 4,65 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У мужчин с рецидивирующими ВТЭО ГГЦ наблюдается в 92,5% случаев, что на 73,3% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 5,2 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе. У женщин с рецидивирующими ВТЭО ГГЦ наблюдается в 70,2% случаев, что на 53,3% выше, чем у здоровых лиц. При этом содержание ГЦ в сыворотке крови на 4,3 мкмоль/л выше, чем в контрольной группе.

Установлено, что при однократных венозных тромбоэмболических осложнениях частота встречаемости гипергомоцистеинемия у мужчин наблюдается на 17,9% чаще, чем у женщин, а при рецидивирующих венозных тромбоэмболических - на 22,3% чаще, чем у женщин. У мужчин, как при однократных, так и при рецидивирующих венозных тромбоэмболических

осложнениях, содержание гомоцистеина в сыворотке крови статистически значимо выше на 2,5 мкмоль/л и 2,0 мкмоль/л, чем у женщин.

У мужчин в возрасте 45 лет и младше ГГЦ наблюдается на 20,6% чаще, чем у женщин. При этом содержание ПД у мужчин этой возрастной группы на 3,2 мкмоль/л выше, чем у женщин. У мужчин в возрасте 45 лет и младше при рецидивирующих ВТЭО содержание ГЦ в сыворотке крови наблюдается на 23,1 % чаще, чем у женщин.

Установлены взаимосвязи между содержанием гомоцистеина в сыворотке крови и развитием тромбоза вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии. Доказано, что у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии, содержание ГЦ в сыворотке крови на 2,0 мкмоль/л выше, чем у больных с тромбозом вен нижних конечностей, у мужчин - на 2,1 мкмоль/л, у женщин - 2,0 мкмоль/л. Частота встречаемости гипергомоци-стеинемии у мужчин с тромбозом вен нижних конечностей на 20,9% выше, чем у женщин, а у мужчин с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии, на 19,0% выше, чем у женщин.

У больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненньм тромбоэмболией легочной артерии, как в возрасте 45 лет и младше, так и в возрасте старше 45 лет, при одинаково высокой частоте встречаемости гипергомоцистеинемии отмечаются более высокие значения гомоцистеина в сыворотке крови, чем у больных с тромбозом вен нижних конечностей.

У больных в возрасте 45 лет и младше при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, осложненном тромбоэмболией легочной артерии, среднее содержание гомоцистеина на 1,9 мкмоль больше, чем у больных с тромбозом вен нижних конечностей. У больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии, в этом возрасте при наличии гипергомоцистеинемии среднее содержание гомоцистеина было на 2,1 мкмоль выше, чем у больных с тромбозом вен нижних конечностей.

У больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии, в возрасте старше 45 лет среднее содержание гомоцистеина было на 2,3 мкмоль выше, чем у больных с тромбозом вен нижних конечностей. У женщин с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии, в возрасте 45 лет и младше среднее содержание гомоцистеина было на 2,0 мкмоль выше, чем у женщин с тромбозом вен нижних конечностей. У женщин с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, осложненным тромбоэмболией легочной артерии, в этом возрасте при наличии гипергомоцистеинемии среднее содержание гомоцистеина было на 2,0 мкмоль выше, чем у женщин с тромбозом вен нижних конечностей. У мужчин содержать гомоцистеина в различные возрастные периоды в зависимости от клинических проявлений венозных тромбоэм-болических осложнений не отличалось.

Установлены взаимосвязи между содержанием гомоцистеина в сыворотке крови и риском развития клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений, а также их течением в зависимости от пола и возраста больных. Доказано, что повышенное содержание гомоцистеина в сыворотке крови ассоциировано с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Более сильное влияние в различные возрастные периоды на риск развития венозных тромбоэмболических осложнений гипергомоцистеинемия оказывает на мужчин, чем на женщин. Влияние гипергомоцистеинемии на риск развития венозных тромбоэмболических осложнений зависит от содержания гомоцистеина и отличается в возрастных группах 45 лет и младше и старше 45 лет - как у мужчин, так и у женщин.

Установлено, что содержание гомоцистеина более 11,0 мкмоль/л приводит к увеличению риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в 3,2 раза. У мужчин гипергомо-цистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в 7,6 раза, тогда как у женщин - в 1,7 раза.

Доказано, что у лиц в возрасте 45 лет и младше гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в 4,2 раза, а в возрасте старше 45 лет - 6,5 раза. У мужчин в возрасте 45 лет и младше гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в

11,3 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 13,8 раза. У женщин в возрасте 45 лет и младше риск развития венозных тромбоэмболических осложнений повышается в 2,0 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 3,1 раза.

Установлено, что у больных с гипергомоцистеинемией риск развития однократного эпизода венозных тромбоэмболических осложнений увеличивается в 4,8 раза, а рецидивирующего - в 5,2 раза. У мужчин гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития одного эпизода венозных тромбоэмболических осложнений в 11,6 раза, а рецидивирующего -в 13,1 раза. У женщин гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития одного эпизода венозных тромбоэмболических осложнений в 2,3 раза, а рецидивирующего - в 2,4 раза. Доказано, что у мужчин с однократным эпизодом венозных тромбоэмболических осложнений наличие высокой гипергомоцистеинемии (более 15,0 мкмоль/л) ассоциировано с увеличением риска рецидива заболевания в 1,4 раза.

Установлено, что при содержании гомоцистеина в сыворотке крови более 11,0 мкмоль/л риск развития тромбоза вен нижних конечностей у больных увеличивается в 3,9 раза, а риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 7,8 раза. У мужчин гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 6,9 раза, а риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 22,4 раза. У женщин гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 2,0 раза, а риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 3,3 раза.

Установлено, что у больных в возрасте 45 лет и младше гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 5,1 раза, а риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 8,8 раза. У мужчин в возрасте 45 лет и младше гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развитая тромбоза вен нижних конечностей в 17,3 раза, а риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 17,0 раз. У женщин в возрасте 45 лет и младше гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 2,3 раза, а риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 4,4 раза. В возрасте старше 45 лет при содержании гомоцистеина в сыворотке крови более 11,0 мкмоль/л риск развития тромбоза вен нижних конечностей увеличивается в 6,6 раза, а риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 18,6 раза. У мужчин в возрасте старше 45 лет гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 10,6 раза; а риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 47,9 раза. У женщин в возрасте старше 45 лет гипергомоцистеинемия ассоциирована с увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей в 3,7 раза, а риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, — в 6,0 раз.

Таким образом, у больных с различными клиническими проявлениями венозных тромбоэмболических осложнений частота встречаемости и содержание гомоцистеина в сыворотке крови статистически значимо выше, чем у здоровых лиц. Наличие гипергомоцистеинемии у женщин и, в большей степени, у мужчин в различные возрастные периоды ассоциировано с увеличением риска развития и течения тромбоза вен нижних конечностей, а также тромбоза глубоких веп нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии.

Роль гипергомоцистеинемии в развитии эндотелиальной дисфункции и воспаления у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями

Результаты исследования доказали влияние ГГЦ на формирование ЭД и воспаления у больных с ВТЭО, которые проявляются пропорциональным повышением содержания эндоте-лина-1, у\¥Р и СРВ в сыворотке крови. Определены ассоциативные связи между содержанием ГЦ, маркерами ЭД и воспаления. Установлено, что содержание ЭТ-1, у\¥Р и СРВ в сыворотке крови больных с ВТЭО находится в умеренной прямой корреляционной связи с ГГЦ.

Установлено, что у больных с ВТЭО содержание ГЦ в сыворотке крови в 1,5 раза, а содержание ЭТ-1 - в 2,0 раза выше, чем в контрольной группе. При развитии ГТЦ у больных с ВТЭО наблюдается пропорциональное увеличение концентрации ЭТ-1: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация ЭТ-1 возрастает в 1,8 раза, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - в 2,3 раза по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных с ТВНК содержание ГЦ статистически значимо выше в 1,5 раза, а концентрация ЭТ-1 - в 2,1 раза; у больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА, содержание ГЦ в 1,6 раза, а концентрация ЭТ-1 - в 2,0 раза выше по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что у больных с однократным эпизодом ВТЭО содержание ГЦ статистически значимо выше в 1,5 раза, а концентрация ЭТ-1 - в 1,8 раза; у больных с рецидивирующими ВТЭО содержание ГЦ в 1,6 раза, а концентрация ЭТ-1 - в 2,0 раза выше по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных однократным эпизодом ВТЭО при развитии ГГЦ наблюдается пропорциональное увеличение концентрации ЭТ-1: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация ЭТ-1 возрастает в 1,7 раза, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. У больных рецидивирующими ВТЭО при развитии ГТЦ наблюдается пропорциональное увеличение содержания ЭТ-1: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л — концентрация ЭТ-1 возрастает в 1,8 раза, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - в 2,2 раза по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что у больных с ВТЭО содержание гомоцистеина в сыворотке крови было на 51,0%, а содержание - на 12,5% выше, чем в контрольной группе. При развитии ГТЦ у больных с ВТЭО наблюдается пропорциональное увеличение концентрации у\УР: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация у\\Т возрастает на 9,3%, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - на 28,8% по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных с ТВНК содержание ГЦ статистически значимо выше на 37,5%, а концентрация у\*/Р - на 9,0%; у больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА, содержание ГЦ на 71,9%, а концентрация - на 18,6% выше по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что у больных с однократным эпизодом ВТЭО содержание ГЦ статистически значимо выше на 47,9%, а концентрация уОТ — на 11,6%; у больных с рецидивирующими ВТЭО содержание ГЦ на 54,2%, а концентрация у\\Т - на 13,7% выше по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных однократным эпизодом ВТЭО при развитии ГГЦ наблюдается пропорциональное увеличение содержания у\\Т: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация возрастает на 12,3%, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше — на 14,3% по сравнению с контрольной группой. У больных рецидивирующими ВТЭО при развитии ГГЦ наблюдается пропорциональное увеличение содержания у\\Т: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация у\\Т возрастает на 7,2%, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - на 39,1% по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что у больных с ВТЭО содержание ГЦ в сыворотке крови в 1,5 раза, а содержание СРБ - в 7,3 раза выше, чем в контрольной группе. При развитии ГГЦ у больных с ВТЭО наблюдается пропорциональное увеличение концентрации СРБ: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация СРБ возрастает в 6,1 раза, при содержании ГЦ в диапазоне 15,1-20,0 мкмоль/л - в 8,7 раза, а при содержании ГЦ в диапазоне 20,1 мкмоль/л и выше - в 14,4 раза по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных с ТВНК содержание ГЦ статистически значимо выше в 1,4 раза, а концентрация СРБ - в 7,3 раза; у больных с ТГВ, осложненного ТЭЛА содержание ГЦ - в 1,6 раза, а концентрация СРБ - в 8,3 раза выше по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что у больных с однократным эпизодом ВТЭО содержание ГЦ статистически значимо выше в 1,4 раза, а концентрация СРБ - в 6,6 раз; у больных с рецидивирующими

ВТЭО содержание ГЦ в 1,6 раза, а концентрация СРБ - в 7,4 раза выше по сравнению с контрольной группой.

Доказано, что у больных однократным эпизодом ВТЭО при развитии ГГЦ наблюдается пропорциональное увеличение концентрации СРБ: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация СРБ возрастает в 6,3 раза, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - в 8,4 раза по сравнению с контрольной группой. У больных рецидивирующими ВТЭО при развитии ГГЦ наблюдается пропорциональное увеличение содержания ЭТ-1: при содержании ГЦ в диапазоне 11,1-15,0 мкмоль/л - концентрация СРБ возрастает в 6,0 раз, а при содержании ГЦ в диапазоне 15,1 мкмоль/л и выше - в 11,4 раза по сравнению с контрольной группой.

Установлено, что сочетание высокой ГГЦ (более 15,0 мкмоль/л) с повышенным содержанием ЭТ-1 (более 0,5 фмоль/мл), у\\Т (более 120 %) и СРБ (более 5,0 мг/л) свидетельствует о прогностически неблагоприятном клиническом течении заболевания и возможном развитии у больных ТЭЛА на фоне ТГВ, а также развитием рецидивов ВТЭО.

Таким образом, установленная взаимосвязь между гипергомоцистеинемией и выраженностью эндотелиалыюй дисфункции, а также интенсивностью воспалительной реакции, указывает на ассоциативное участие этих основных факторов риска в патогенезе развития венозных тромбоэмболических осложнений. При развитии гипергомоцистеинемии повышение уровней провоспалительных медиаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции, в первую очередь, эцдотелина-1, фактора Виллебранда и С-реактивного белка, являются факторами риска неблагоприятных клинических проявлений и течения венозных тромбоэмболических осложнений.

Лечение больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями

Установлено, что у всех больных венозными тромбоэмболическими осложнениями и нормальным исходным содержанием гомоцистеина при 5-6-месячном курсе лечения препаратом, содержащим фолиевую кислоту, витамины Вб и Вц, отмечалось статистически значимое снижение содержания гомоцистеина в среднем на 2,9 мкмоль/л от исходного уровня. При исходном содержании гомоцистеина более 11,0 мкмоль/л у всех больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями 10-12-месячный курс лечения приводил к статистически значимому снижению уровня гомоцистеина в среднем на 4,0-5,9 мкмоль/л, при исходном содержании гомоцистеина в сыворотке в диапазоне от 11,1 до 15,0 мкмоль/л 10-12-месячный курс лечения приводил к статистически значимому снижению уровня гомоцистеина в среднем на 3,5-4,2 мкмоль/л, а при исходном содержании гомоцистеина в сыворотке более 15,0 мкмоль/л 6-8-месячный и 10-12-месячный курсы лечения приводили к статистически значимому снижению уровня гомоцистеина в среднем на 8,4-8,7 мкмоль/л.

Определено, что рекомендуемая продолжительность коррекции гипергомоцистеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями должна составлять 10-12 месяцев в суточной дозе 2 таблетки в сутки. Доказано, что отмена гомоцистеинсннжающего лечения при нормализации содержания гомоцистеина в сыворотке без поддерживающей терапии препаратом, содержащим фолиевую кислоту, витамины Вб и В и, приводит к существенному, статистически значимому повышению содержанию уровня гомоцистеина: через 3-4 месяца - на 2,6 мкмоль/л, а через 5-6 месяцев - на 3,5 мкмоль/л у всех пациентов. Следовательно, после нормализации уровня гомоцистеина необходим курс поддерживающей терапии витаминным комплексом в течение 6 месяцев вдвое меньшей дозой.

Доказано, что применение витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины Вб и В/2, у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями с аллельным полиморфизмом генов фолатного цикла, приводящим к развитию гипергомоцистеинемии, продемонстрировало эффективность и безопасность ее коррекции. Установлено, что у всех больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями и гипергомоцистеинемией, не имеющих аллельного полиморфизма генов фолатной группы, при 10-12-месячном курсе лечения препаратом, содержащим фолиевую кислоту, витамины Вб и Вп, отмечалось статистически значимое снижение содержания гомоцистеина в среднем на 3,0 мкмоль/л от исходного уровня. У всех больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями и гипергомоцистеинемией, имеющих патологический генотип одного гена фолатной группы, при 10-12-месячном

курсе лечения препаратом, содержащим фолиевую кислоту, витамины В^ и Вп, отмечалось статистически значимое снижение содержания гомоцистеина в среднем на 5,0 мкмоль/л от исходного уровня, тогда как у всех больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями и гипергомонисгеинемией, имеющих патологические генотипы двух и более генов фолат-ной группы, при 10-12-месячном курсе лечения препаратом отмечалось статистически значимое снижение содержания гомоцистеина в среднем на 5,6 мкмоль/л от исходного уровня.

Витаминный комплекс, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В!2, продемонстрировал высокую эффективность и безопасность коррекции гипергомоцистеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями как при наличии аллельного полиморфизма генов фолатного цикла, так и у больных с нормальным генотипом.

Результаты исследования, основанные на динамике основных показателей системы гемостаза, а также динамике процесса восстановления просвета различных сегментов венозного русла нижних конечностей, позволяют сделать вывод о том, что применение препарата суло-дексид для лечения больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями и профилактики тромботической опасности является эффективным.

Установлено, что лечение сулодексидом в течение года сопровождается у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями статистически значимой активацией фибри-нолитической активности крови, уменьшением содержания фибриногена, РФМК и Д-димера, нормализацией содержания антигромбина III и значений НО в системе протеина С. Доказано, что через год лечения сулодексидом происходит увеличение фибринолигической активности крови в 2,6 раза, содержание фибриногена снижается в 1,6 раза, РФМК - в 3,1 раза, Д-димера - в 4,3 раза, увеличивается НО в системе протеина С на 23,6% и значение антитромбина III -на 9,2% по сравнению с исходными показателями. У больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями при исходных нарушениях в системе протеина С и дефиците антитромбина III лечение сулодексидом обеспечивает увеличение НО в системе протеина С на 37,0% и на 46,5% соответственно. При этом не возникает развития тромбоцитопении. Установлено, что у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями и поздней гепарининдуци-рованной тромбоцитопенией лечение сулодексидом в течение 8 месяцев сопровождается увеличением числа тромбоцитов на 35,7% по сравнению с исходным значением. Применение су-лодексида у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями и гиперагрегацион-ным синдромом способствует нормализации агрегации тромбоцитов. Доказано, что применение сулодексида в течение года у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями для профилактики тромботической опасности не приводит к развитию кровотечений, в отличие от больных, получающих варфарин, при котором частота встречаемости геморрагических осложнений составила 6,3%.

Доказано, что указанные эффекты, возникающие при лечении сулодексидом в течение года, обеспечивают восстановление просвета венозного русла у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Установлено, что у больных с тромботическим поражением подвздошных вен через 2 месяца лечения сулодексидом полная или частичная реканализация венозного русла наблюдается у 44,4% больных, через 4 месяца - у 88,9% больных, через 6 месяцев - у 88,9% больных, а через 8-12 месяцев - у 93,7% больных. Через год лечения у 62,5% больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями отмечается полная реканализация подвздошных вен, а окклюзионные формы - у 6,3% больных.

Доказано, что у больных с тромботическим поражением бедренных вен через 2 месяца лечения сулодексидом полная или частичная реканализация венозного русла наблюдается у 85,0% больных, через 4 месяца - у 95,2% больных, через 6-10 месяцев - у 96,7-97,1% больных, а через 12 месяцев - у 100,0 больных. Через год лечения у 84,6% больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями отмечается полная реканализация бедренных вен, а окклюзионные формы не встречаются.

Установлено, что у больных с тромботическим поражением подколенной вены через 2 месяца лечения сулодексидом полная или частичная реканализация венозного русла наблюдается у 95,0% больных, через 6-12 месяцев - у 100,0 больных. Через год лечения у 92,3% боль-

ных с венозными тромбоэмболическими осложнениями отмечается полная реканализация подколенной вены. Окклюзионные формы не встречаются через 6 месяцев лечения.

Доказано, что у больных с тромботическим поражением берцовых вен через 2-4 месяца лечения сулодексидом полная или частичная реканализация венозного русла наблюдается у 94,7% больных, через 4-12 месяцев - у 100,0 больных. Через год лечения у 91,7% больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями отмечается полная реканализация подколенной вены. Окклюзионные формы не встречаются через 4 месяца лечения.

Таким образом, витаминный комплекс, содержащий фолиевую кислоту, витамины Вб и В12, продемонстрировал высокую эффективность и безопасность лечения гипергомоцисгеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями - как при наличии аллельного полиморфизма генов фолатного цикла, так и у больных с нормальным генотипом. Применение сулодексида для лечения и профилактики тромботической опасности венозных тромбо-эмболических осложнений в течение года обеспечивает активацию фибринолитической активности крови, уменьшение содержания фибриногена и его производных (РФМК и Д-димера), нормализацию антикоагулянтного потенциала крови (антитромбина Ш и нарушений в системе протеина С) при нормальном числе тромбоцитов, не увеличивает риск развития кровотечений, а также приводит к эффективному восстановлению просвета венозного русла нижних конечностей.

Выводы

1. Оценка риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, не осложненных и осложнен-ныхтромбоэмболией эмболией легочной артерии, с высокой степенью чувствительности и специфичности достигается на основе многофакторного и дискриминантного анализа клини-ко-бнохимических показателей крови, включающих маркеры воспаления (С-реактивный белок и др.), основные маркеры системы гемостаза и эндотелиальной дисфункции (эндотелии-1 и фактор Виллебранда), содержания гомоцистеина в сыворотке крови, а также комплексного изучения аллельного полиморфизма генов и их ассоциаций, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного гемостаза, фибринолиза и эндотелиальной дисфункции, позволяющих осуществлять адекватную и управляемую коррекцию гипергомоцисгеинемии препаратом, содержащим фолиевую кислоту и витамины группы В, а также лечение и профилактику тромботической опасности препаратом сулодексид.

2. Интегральная оценка взаимосвязей клинико-лабораторных показателей крови, включающих маркеры воспаления, гемостаза и эндотелиальной дисфункции, с помощью коэффициентов канонических функций дискриминантного анализа позволяет прогнозировать тромбоз глубоких вен нижних конечностей с чувствительностью 96,9% при специфичности 95,5%, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, осложненный тромбоэмболией легочной артерии, - с чувствительностью 96,2% при специфичности 94,5%.

3. В патогенезе развития венозных тромбоэмболических осложнений одной из ведущих причин является генетическая предрасположенность, обусловленная аллельным полиморфизмом генов, кодирующих компоненты коагуляционного (FI «455 G—>А», FII «20210 G—>А», FV «1691 G—»A», PAI-I «675 5G—»4G») и тромбоцитарного (Gp Ша «1565 Т—»С») гемостаза, метаболизм гомоцистеина (MTHFR «677 С—>Т», RFC-1 «80 G—>А») и эндотелиальной дисфункции (АСЕ «287 bp I—»D»), проявляющаяся многообразием аллельных вариантов и их комбинаций, ассоциированных с риском развития различных клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений, оказывающих влияние на манифестацию и течение заболевания в различные возрастные периоды.

4. Аллельный полиморфизм генов FI «455 G—>А», FV «1691 G—>А», PAI-I «675 5G—>4G», Gp Illa «1565 Т—>С» и RFC-1 «80 G—>А» сопровождается увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей, а аллельный полиморфизм генов FI «455 G—>А», FII «20210 G—A», FV «1691 G—>А», PAI-I «675 5G->4G», Gp Illa «1565 T—С», MTHFR «677 С-»Т» и АСЕ «287 bp I—>D» сопровождается увеличением риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии.

Увеличение риска развития отдельных клинических форм венозных тромбоэмболических осложнений ассоциировано с сочетанием носительсгва отдельных видов «патологических» аллелей и генотипов:

- однократного изолированного тромбоза вен нижних конечностей - носительство аллелей FI «455 A», FV «1691 А» и генотипов FII «20210 GA», PAI-I «675 5G4G» и Gp Illa «1565 ТС»;

- рецидивирующего изолированного тромбоза вен нижних конечностей - носительство аллелей FI «455 A», FV «1691 А» и генотипов PAI-I «675 5G4G», MTHFR «677 СТ», Gp Illa «1565 ТС»;

- тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - носигтельство аллелей FI «455 A», FV «1691 А», АСЕ «287 bp I-+D» и генотипов FII «20210 GA», PAI-I «675 5G4G», MTHFR «677 СТ», Gp Illa «1565 ТС».

5. Гипергомоцистеинемия с уровнем более 11,0 мкмоль/л ассоциирована с ростом частоты встречаемости венозных тромбоэмболических осложнений, особенно у мужчин.

6. Развитие гипергомоцистеинемии сопровождается увеличением риска развития тромбоза вен нижних конечностей, не осложнешюго и осложненного тромбоэмболией легочной артерии, особенностью их течения в различные возрастные периоды как у мужчин, так и у женщин. С возрастом более выраженное влияние гипергомоцистеинемии, связанное с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, наблюдается у мужчин, чем у женщин.

7. Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений возникает при наличии ал-лельного полиморфизма генов факторов коагуляции, фибринолиза и генов фолатной группы:

- риск формирования тромботической готовности, развития тромбоза вен нижних конечностей, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, отмечен при аллельном полиморфизме гена фибриногена (FI «455 G—»А») и коагуля-ционного фактора V (FV «1691 G—>А»), оказывающих влияние на содержание фибриногена и его производных (растворимого фибрина и Д-димера);

- риск рецидивирующих венозных тромбоэмболических осложнений наблюдается при но-сительстве «патологической» гомозиготы «1691 G—>А» коагуляционного фактора V, приводящему к выраженной депрессии системы протеина С;

- риск тромбоза вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, отмечен при взаимосвязи между носитель-ством аллельного полиморфизма гена PAI-I «675 5G—>4G» и функционального состояния системы фибринолиза. Особегаю риск развития тромбоза глубоких вен, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, возрастает при носительстве гомозиготы «675 4G4G» гена PAI-l;

- риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложнешюго тромбоэмболией легочной артерии, возникает при гипергомоцистеинемии, обусловленной аллеяьным полиморфизмом генов фолатной группы (MTHFR «677 С—►Т» , MTR «2756 A-»G» и MTRR «66 A-»G») в 74,4% случаев, а развития тромбоза глубоких вен, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, - в 78,1% случаев. С увеличением в генотипе комбинаций генов фолатной группы пропорционально повышается содержание гомоцистеина в сыворотке крови, достигая наиболее высоких значений при развитии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии;

- риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, имеется при комбинации аллельного полиморфизма двух или трех генов фолатного цикла, которые сопровождаются развитием гипергомоцистеинемии более 15,0 мкмоль/л, а комбинация аллельного полиморфизма трех генов фолатной группы, сопровождающаяся развитием гипергомоцистеинемии более 20,0 мкмоль/л, является фактором риска развития рецидивирующих венозных тромбоэмболических осложнений.

8. У больных с различными клиническими проявлениями венозных тромбоэмболических осложнений на развитие эндотелиальной дисфункции и воспаления оказывает влияние гипергомоцистеинемия. Содержание гомоцистеина в сыворотке крови находится в умеренной прямой корреляционной взаимосвязи с маркерами эндотелиальной дисфункции (эндотелином-1 и

фактором Виялебранда) и воспаления (С-реактивным белком). Факторами риска неблагоприятного течения венозных тромбоэмболических осложнений, характеризующими развитие тромбоэмболии легочной артерии или рецидива заболевания, являются значения содержания гомоцистеина более 15,0 мкмоль/л, эндотелина-1 — более 0,5 фмоль/мл, фактора Виллебранда - более 120% и С-реактивного белка - более 5,0 мг/л.

9. Применение витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины Вб и Вп, в течение года приводит к снижению содержания гомоцистеина в сыворотке крови у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями, независимо от причин и его исходного содержания. Лечение сулодексидом в течение года больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями сопровождается активаций фибринолитической активности крови, уменьшением содержания фибриногена, растворимого фибрина и Д-димера, нормализацией содержания ангитромбина-Ш и значений нормализованного отношения в системе протеина С, не вызывает развития тромбоцитопении и не увеличивает риск кровотечения, проявляется через год полной реканализацией подвздошных вен у 62,5% больных, бедренных вен - у 84,6% больных, подколенной вены — у 92,3% больных, а берцовых вен - у 91,7% больных.

Практические рекомендации

1. Для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей, не осложненного и ос-ложнешгого тромбоэмболией легочной артерии, целесообразно использовать многофакторный анализ с определением соответствующих коэффициентов канонической функции дискриминации для значений клинико-лабораторных показателей.

2. Для улучшения диагностики венозных тромбоэмболических осложнений следует осуществлять генетическое тестирование аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты плазменного гемостаза и системы фибринолиза, эндотелиальной дисфункции и обмена гомоцистеина.

3. Для улучшения диагностики тромбоза вен нижних конечностей целесообразно проведение генетического тестирования аллельного полиморфизма генов фибриногена «455 G—>А», коагуляционного фактора V «1691 G—»A», ингибитора активатора плазминогена I типа «675 5G—>4G», тромбоцитарного гликопротеина Gp Illa «1565 Т—>С» и RFC-1 «80 G—>А», а тромбоза глубоких вен нижних конечностей, осложненного тромбоэмболией легочной артерии, -аллельного полиморфизма генов фибриногена «455 G—>А», протромбина «20210 G—»A», коагуляционного фактора V «1691 G—»A», метилентетрагидрофолатредуктазы «677 С—>Т», ингибитора активатора плазминогена I типа «675 5G—»4G», тромбоцитарного гликопротеина Gp Illa «1565 Т—>С» и ангиотензшшревращающего фермента «287 bp I—*D».

4. Для оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений следует обратить внимание на парные комбинации полиморфизмов ДНК:

- комбинацию аллелей гена «PAI-I 675 4G» с генами фолатного цикла («MTHFR 677 Т», «MTR 2756 G», «MTRR 66 G» и «RFC1 80 А»), ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений;

- комбинацию аллелей генов «РАН 675 4G» и гликопротеина Gp Illa «1565 С», ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений;

- комбинацию аллелей генов «MTHFR 677 Т» с другими генами фолатного цикла («MTR 2756 G» и «MTRR 66 G»), ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений;

- комбинацию аллелей гена гликопротеина Gp Illa «1565 С» с генами фолатного цикла («MTHFR 677 Т», «MTR 2756 G», «MTRR 66 G» и «RFC 1 80 А»), ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений;

- комбинацию аллелей гена АСЕ «287 bp D» с генами фолатного цикла («MTHFR 677 Т», «MTR 2756 G» и «MTRR 66 G»), ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений;

- комбинацию аллелей генов «PAI-I 675 4G» и АСЕ «287 bp D», ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений;

— комбинацию аллелей генов Gp Illa «1565 С» и АСЕ «287 bp D», ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений,

- комбинацию аллелей гена RFC-1 «80 А» с генами фолатного цикла («MTR 2756 G» и «MTRR 66 G»), ассоциированную с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.

5. Для оценки прогноза течения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, не осложненного и осложненного тромбоэмболией легочной артерии, в различные возрастные периоды у мужчин и женщин целесообразно генетическое тестирование полиморфизма генов фсшатной группы (MTHFR «677 С—»T», MTR «2756 А—Ю» и MTRR «66 A—>G») и определение содержания гомоцисгеина в сыворотке крови.

6. У больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями коррекция гипергомоци-стеинемии (более 11,0 мкмоль/л) в течение 10-12 месяцев достигается применением витаминного комплекса, содержащего фолиевую кислоту, витамины Вб и В12, в дозировке по 1 табл. 2 раза в сутки. После нормализации содержания гомоцисгеина показан курс поддерживающей терапии до 6 месяцев вдвое меньшей дозой препарата.

7. Для прогнозирования риска развития венозных тромбоэмболических осложнений на фоне гипергомоцисгеинемии следует осуществлять мониторинг маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1 и фактора Виллебранда) и воспаления (С-реактивного белка). Одновременное увеличение этих показателей в крови является фактором риска неблагоприятного течения венозных тромбоэмболических осложнений - развитием тромбоэмболии легочной артерии и рецидивирующего течения заболевания.

8. Для лечения и профилактики тромботической опасности венозных тромбоэмболических осложнений целесообразно применение сулодексида в течение года, обеспечивающее активацию фибринолиза, уменьшите содержания фибриногена и его производных (РФМК и Д-димера), нормализацию антикоагулянтного потенциала крови (антитромбина III и нарушений в системе протеина С) при нормальном числе тромбоцитов и без увеличения риска развития кровотечений, а также восстановление просвета венозного русла нижних конечностей.

Список опубликованных работ

1. Хорев, Н.Г. Острые венозные тромбозы у женщин репродуктивного возраста / Н.Г. Хо-рев, A.C. Петриков, М.Н. Пучкина, АЛ. Коломиец // Материалы XIV ежегодн. сессии науч. центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых. -М.,2010.-T.il.-С.59.

2. Петриков, A.C. Гипергомоцистеинемия - фактор риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих оральные контрацептивы / A.C. Петриков, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовшикова, И.Г. Перегудова // Актуальные вопросы профилактической медицины: сб. науч. тр., посвящ. 10-летшо медико-профилактического факультета АГМУ. - Барнаул, 2011. - С. 213-214.

3. Петриков, A.C. Гипергомоцистеинемия - фактор риска развития тромбоза глубоких вен / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовшикова, И.Г. Перегудова // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2011. — №4. - С. 10. - Режим доступа: http://wwvv.ngmu.ru/cozo/raos/articlev'text_íiill.php?id=508.

4. Петриков, A.C. Гипергомоцистеинемия и нарушения гемостаза у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовшикова, И.Г. Перегудова// Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ 30-летию кафедры восстановительной медицины АГМУ. -Барнаул, 2011.-С.181.

5. Петриков, A.C. Гипергомоцистеинемия и тромбоэмболия легочной артерии / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Проблемы клинической медицины. - 2011. - № 3-4 (25). - С. 35-39.

6. Способ лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений: A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко; заявитель и патентообладатель ГБОУ

ВПО АГМУ Митадрава России. - № 20210100220/15(000348); заявл. 10.01.2012.; решение о выдачи патента на изобретение от 15.07.2013.

7. Петриков, A.C. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии и С-реактивного белка у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Медицина н образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2012. - № 3. - С. 43-43. - Режим доступа; http://wv,4v.ngmu.ru/co7.o/raos/article/text_full.php?id=749.

8. Петриков, A.C. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии, пола и возраста при тромбозе глубоких вен: материалы XX1IV международн. конф. «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». -СПб., 2012 / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Ангиология и сосудистая хирургия. -2012, Т.18, № 2 (приложение). - С. 314315.

9. Петриков, A.C. Влияние генетических полиморфизмов ДНК на развитие венозных тромбоэмболических осложнений / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Материалы межрегиональн. науч.-практ. конф., по-свящ 145-летнему юбилею курорта Белокуриха, 75-летию Алтайского края. - Белокуриха, 2012.-С. 193-195.

10. Петриков, A.C. Влияние гипергомоцистеинемии и возраста на рецидив тромбоза глубоких вен: материалы XXIIV международн. конф. «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». — СПб., 2012 / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова//Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012.—Т. 18 Jv» 2 (приложение). - С. 317.

11. Петриков, A.C. Влияние гипергомоцистеинемии и возраста на рецидив тромбоза глубоких вен / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 185.

12. Петриков, A.C. Влияние гипергомоцистеинемии и оральных контрацептивов на развитие венозных тромбоэмболических осложнений: материалы IX конф. ассоциации флебологов России с международн. учасг. - М., 2012 / A.C. Петриков, В.И. Белых, Г.И. Коспочежо, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Флебология. - 2012. - Т. 6, №2. - С.120.

13. Петриков, A.C. Влияние гипергомоцистеинемии на риск рецидива тромбоза глубоких вен: материалы XXIIV международн. конф. «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». - СПб., 2012 / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т.18, №2 (приложение). - С. 316.

14. Петриков, A.C. Влияние гипергомоцистеинемии, пола и возраста на риск развития тромбоза глубоких вен / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 187-188.

15. Петриков, A.C. Гипергомоцисгеинемия и венозные тромбоэмболические осложнения / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Флебология. - 2012. - Т. 6, № 1. - С 14-19.

16. Петриков, A.C. Гипергомоцисгеинемия и нарушения гемостаза у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями: материалы IX конф. ассоциации флебологов России с международн. учасг. - М., 2012 / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова// Флебология.-2012. -Т. 6, №2.-С.125.

17. Петриков, A.C. Гипергомоцисгеинемия и риск развития тромбоза глубоких вен / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2012. -С.185.

18. Петриков, A.C. Гипергомонистеинемия и тромбоз глубоких вен / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению: материалы ежегодн. науч.-практ. конф. с международн. учасг. - Барнаул, 2012. -Вып.6.-С. 195-202.

19. Петриков, A.C. Гипергомоцисгеинемия и тромбоз глубоких вен: материалы XXIIV меж-дународн. конф. «Актуальные вопросы сосудистой хирургии. — СПб., 2012 / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовшикова, И.Г. Перегудова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012, Т.18, №2 (приложение). - С. 318-319.

20. Петриков, A.C. Гипергомоцисгеинемия и тромбоэмболия легочной артерии: материалы IX коиф. ассоциации флебологов России с международн. участ. - М., 2012 / А.С: Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовшикова, И.Г. Перегудова // Флебология. -2012.-Т. 6,Х»2.-121-122.

21. Петриков, A.C. О взаимосвязи между гипергомоцистеинемией и нарушениями в системе гемостаза у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовшикова, И.Г. Перегудова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С.185.

22. Петриков, A.C. Роль генетических полиморфизмов в возникновении венозных тромбоэмболических осложнений / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова, Г.И. Коспоченко // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2012. - № 4. - С 27-27. - Режим доступа: http://www.ngmu.iu/ eozo/mos/ article/text_full.php?id=7 81.

23. Петриков, A.C. Роль генетических полиморфизмов в развитии тромбозов глубоких вен / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Гемостазиология. - 2012. - № I. - С.ЗО -34.

24. Петриков, A.C. Роль гипергомоцистеинемии в развитии эндотелиальной дисфункции у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Медицина и образование в Сибири (Электронный ресурс].-Электронныйжурнал.-2012.-№3.- С. 41-41. - Режим доступа: http://ww\v.ngmu.ru/cozo/mos/article/tcxt_ftill.php?id-747.

25. Петриков, A.C. Роль наследственных и приобретенных факторов риска в возникновении тромбозов вен нижних конечностей / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению: материалы ежегодн. науч.-практ. конф. с международн. участ. - Барнаул, 2012. - Вып.6. - С. 303-307.

26. Петриков, A.C. Содержание гомоцистеина в сыворотке крови и рецидив венозных тромбоэмболических осложнений / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Флебология. - 2012. - Т. 6, JV« 2. -С 27-30.

27. Петриков, A.C. Тромбоэмболия легочной артерии: роль гипергомоцистеинемии / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С.311-312.

28. Петриков, A.C. Фармакологическая коррекция гипергомоцистеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко // Флебология. - 2012. - Т. 6, № 4. - С. 24-28.

29. Шойхет, Я.Н. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии, пола и возраста у больных с тромбоэмболией легочной артерии: материалы IX конф. ассоциации флебологов России с международн. участ. - М., 2012 / Я.Н. Шойхет, A.C. Петриков, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Флебология. - 2012. - Т. 6. №2. - С.122.

30. Шойхет, Я.Н. Влияние содержания гомоцистеина в сыворотке крови на рецидив тромбоэмболии легочной артерии: материалы IX конф. ассоциации флебологов России с международн. участ. - М., 2012 / Я.Н. Шойхет, A.C. Петриков, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Флебология. - 2012. - Т. 6, №2. - 122.

31. Шойхет, Я.Н. Роль гипергомоцистеинемии и возраста больных в развитии рецидивов тромбоэмболии легочной артерии: материалы IX конф. ассоциации флебологов России с между-

народа, участ. - M., 2012 / Я.Н. Шойхет, A.C. Петриков, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Флебология. - 2012. - Т. 6, №2. - С123.

32. Петриков, A.C. Роль полиморфизмов ДНК в развитии венозных тромбоэмболических осложнений /A.C. Петриков,Я.Н. Шойхет, В.И. Белых// Клиническая гемостазиологияи геморео-логия в сердечнососудистой хирургии: материалы VI Всерос. конф. с международн. участ. - М,, 2013.-С. 316-317.

33. Петриков, A.C. Взаимосвязь пшергомоцистеинемии и повышенного содержания С-реактивного белка у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Современные диагностические и лечебные технологии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 20-летию КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края». - Барнаул. -2013. - С. 469-474.

34. Петриков, A.C. Влияние гипергомоцистеинемии на развитие эндотелиалыюй дисфункции при венозных тромбоэмболических осложнениях / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова// Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии: материалы VI Всерос. конф. с международн. участ. - М., 2013.-С. 311-312.

35. Петриков, A.C. Влияние распределения аллельного полиморфизма генов на развитие и течение венозных тромбозов и ТЭЛА / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Е.Ф. Котовщикова, C.B. Дронов, Г.И. Коспоченко II Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2013. № 2. — С. 43-43. - Режим доступа: http://www.ngmu.m/cozo/mos/aiticle/tcxt_full.php?id=996.

36. Петриков, A.C. Многофакторный анализ в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, C.B. Дронов // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал.-2013.-№ I. С.47-47,- Режим доступа http: // vvvAv.ngmu.ru/cozo/mos/articlc/tcxt_flill.php?id=937.

37. Петриков, A.C. Молекулярно-генетические основы развития гипергомоцистеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Е.Ф. Котовщикова, C.B. Дронов, Г.И. Коспоченко // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. - Электронный журнал. - 2013. - № 2. — С. 44-44. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/aiticIe/text_full.php?id==997.

38. Петриков, A.C. Молекулярно-генетические основы развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Современные диагностические и лечебные технологии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 20-летию КГБУЗ Диагностический центр Алтайского края». - Барнаул, 2013.-С. 326-330.

39. Петриков, A.C. Роль гипергомоцистеинемии в развитии эндотелиальной дисфункции у больных с венозными тромбозами и ТЭЛА / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых, Г.И. Коспоченко, Е.Ф. Котовщикова, И.Г. Перегудова // Современные диагностические и лечебные технологии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 20-летию КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края». - Барнаул, 2013. - С. 474-479.

40. Петриков, A.C. Эндотелиальная дисфункция при венозных тромбоэмболических осложнениях: взаимосвязь гипергомоцистеинемии и повышенного содержания С-реакгивнош белка / A.C. Петриков, Я.Н. Шойхет, В.И. Белых // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии: материалы VI Всерос. конф. с международн. участ. - М., 2013. - С. 313315.

41. Прокошева, В.А. Экспертная оценка тромбоэмболических осложнений / В.А. Прокошева, A.C. Петриков, Б.А. Саркисян, В.В. Климачев // Весгн. судебной медицины. - 2013. -Т. 2, №2. -С.26-30.

Список сокращений и условных обозначений

АДФ - аденозиндифосфорная кислота

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФЛС - антифосфолипидный синдром

БПВ - большая подкожная вена

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ГЦ - гомоцистеин

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

MHO - международное нормализованное отношение

МПВ - малая подкожная вена

HAK - непрямые антикоагулянты

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

П'ГВ - протромбиновое время

ПТФС - посггромбофлебитический синдром

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивиый белок

ТВ - тромбиновое время

ТВНК - тромбоз вен нижних конечностей

ТГВ - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТПВ - тромбоз поверхностных вен нижних конечностей

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЧВ - частота встречаемости

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭТ-1 - эндотелии-1

АСЕ - ген ангиотензшшревращающего фермента FI (FGB) - ген фибриногена FII - ген протромбина

FV - ген коагуляционного фактора V (Leiden)

FVII - ген коагуляционного фактора VII

GP Illa - ген тромбоцигарного гликопротеина Illa

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

MTR - метионинсинтаза

MTRR - метионинсинтаза редуктаза

OR (ОШ) - отношение шансов

PAI-I - ген ингибитора активатора плазминогена 1 типа RFC-1 - ген, участвующий в метаболизме фолиевой кислоты vWF - фактор Виллебранда

Подписано в печать 27.09.2013 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 60 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 90

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40