Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Механизмы клинико-метаболической адаптации глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы на этапах реабилитации

На правах рукописи

Жслев Виктор Александрович

МЕХАНИЗМЫ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Серебров Владимир Юрьевич

Кравец Елена Борисовна Ровда Юрий Иванович Удут Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита состоится «_У_» февраля 2005г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, ул. Московский тракт,2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр .Ленина, 107)

Автореферат разослан <г » декабря 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Преждевременное рождение ребенка является, как правило, результатом воздействия не одного, а целого комплекса вредных перинатальных факторов. Мозг плода и новорожденного наиболее подвержен воздействию вредных влияний. В структуре заболеваемости новорожденных перинатальные поражения ЦНС занимают одно из важных мест по частоте и значимости для дальнейшего нервно-психического развития ребенка. По данным ряда авторов, частота поражения нервной системы составляет 60-80% [ЯцыкГ.В.,1989; Волгина С.Я., 1996; Барашнев Ю.И., 2001; Дементьева Г.М., 2004]. Особая роль в формировании церебральной патологии отводится гемодинамическим нарушениям, которые определяются структурой и функциональным состоянием эритроцитов. Процессы перестройки кроветворения у недоношенных детей протекают более длительно, чем у доношенных новорожденных. Они могут сопровождаться выраженными нарушениями эритроидного равновесия и приводить к более глубоким поражениям ЦНС [Дещекина М.Ф., 1988; Забрадина Л.В., 1991; Баркаган Л.З., 1993; Антонов А.Г., 1996; Архипенко Ю.В., 1997; Арефьева ИА, 1999; Камипов Ф.Х., 1999; Amit M., 1980]. В связи с этим представляет интерес изучение структурно-метаболических особенностей эритроцитов, их поверхностной ультраструктуры у недоношенных детей с гипоксическим поражением ЦНС.

В настоящее время одним из важных аспектов изучения патогенеза гипоксических поражений ЦНС является исследование мембранных нарушений, от которых зависит интенсивность обменных процессов. К таким процессам относится перекисное окисление липидов (ПОЛ) [Банкова В.В., 1987; Якунин ЮА, 1993; Бурмистов CO., 1997; Дагбаева Л.Ц., 2003; Altshueller G., 1999]. Одновременно с показателями ПОЛ значительной информационной ценностью обладают цитохимические показатели активности ферментов клеток крови [Ещенко Н.Д., 1980; Ануфриев В.П.,1983; Нарциссов Р.П.,1998; Шищенко В.М., 1998; Чугунова О.Л., 2003]. Функциональная активность ферментов находится в тесной зависимости от молекулярных перестроек мембран клеток. Это позволяет использовать показатели ферментативной активности для диагностики тяжести состояния, оценки эффективности терапии. Немаловажное значение в приспособительных реакциях новорожденных придается функции тиреоидной системы, оказывающей воздействие на течение в организме обменных процессов [Бубнов O.A., 1997; Волченко К.Л., 1999; Касаткина Э.П., 2003; Коваленко Т.В., 2003]. В то же время имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению гормонального дисбаланса у недоношенных детей и методам их коррекции.

В последние годы для определения выраженности нарушений адаптации и компенсаторных возможностей новорожденных используют метод вероятно-статистического анализа сердечного ритма [Жемайтите Д.,

1982; Михалев E.B, 1997; Баевский P.M., 1999, Цой ЕГ., 2003]. Однако имеющиеся в литературе данные содержат общие сведения об информативности этого метода при перинатальном поражении ЦНС. Отсутствуют сведения о связи ритмологических показателей с биохимическими факторами, принимающими участие в развитии дегенеративных изменениях в мозге плода и новорожденных.

Цель исследования:

Установить механизмы клинико-метаболической адаптации глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и на их основе разработать и обосновать дополнительные критерии оценки степени тяжести заболевания, прогноза адаптации и патогенетической терапии.

Задачи:

1. Оценить особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных на первом году жизни.

2. Охарактеризовать состояние вегетативного гомеостаза по показателям кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от характера и степени тяжести заболевания.

3. Определить содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы защиты в сыворотке крови, эритроцитах периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от характера патологического процесса и оценить прогностическую значимость отдельных показателей перекисного окисления липидов и ангиоксидантной системы защиты в механизмах развития гипоксической энцефалопатии.

4 Провести сравнительную оценку структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у здоровых детей и недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни и определить зависимость выраженности патологического процесса от нарушений структурно-метаболического статуса эритроцитов.

5. Изучить особенности тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни и оценить его влияние на процессы метаболической адаптации, структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови.

6 Изучить взаимосвязь между степенью метаболических нарушений, структурно-функциональных изменений эритроцитов и специфическими маркерами поражения ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией.

7. Определить вклад структурно-функциональных изменений эритроцитов, метаболических нарушений в механизмы развития

гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных.

8. Разработать математическую модель прогнозирования риска развития неврологических осложнений у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на основе данных клинического течения заболевания, метаболических изменений и структурно-функциональной характеристики эритроцитов периферической крови.

9. Обосновать целесообразность и определить эффективность включения в комплексную терапию L- тироксина у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Научная новизна:

Впервые проведено изучение частоты встречаемости гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных г. Томска. Установлено, что у глубоко недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни наблюдается снижение темпов нервно-психического развития по сравнению с здоровыми детьми. Показано, что наиболее неблагоприятными клиническими синдромами для развития грубых психо-неврологических осложнений заболевания в возрасте одного года являются выраженный синдром угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца, рецидивирующие парциальные судороги.

Впервые проведено изучение вегетативного гомеостаза у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни. Установлено, что выраженность вегетативного дисбаланса определяется степенью тяжести поражения ЦНС и не зависит от срока гестации при рождении. Показано, что гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку), реакцией утомления восстановительного периода являются прогностически неблагоприятными показагелями

кардиоинтервалографии.

У недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни проведено изучение окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах. Установлено, что в ответ на окислительный стресс в неонатальном периоде у здоровых новорожденных и недоношенных детей I степени происходит повышение активности окислительно-восстановительных ферментов, а у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы снижение активности этих ферментов.

В работе впервые дана оценка взаимосвязи метаболических нарушений, структурно-функциональной характеристики эритроцитов периферической крови, тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Полученные результаты могут

свидетельствовать об однонаправленности в изменениях процессов ПОЛ в сыворотке крови и плазматических мембранах эритроцитов.

Впервые проведено комплексное исследование состояния структурно-метаболического статуса и функциональной активности эритроцитов периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни. Установлено, что у новорожденных с гипоксической энцефалопатией отмечаются изменения количественного и качественного состава липидов цитоплазматических мембран, поверхностной ультраструктуры мембран эритроцитов с увеличением содержания переходных, гемолитических и дегенеративных форм и перераспределение клеток красной крови с увеличением эритроцитов с низким содержанием SH-групп и липопротеиновых комплексов. Выявлено, что нормализация изучаемых показателей носит длительный период времени и зависит от степени выраженности перенесенной гипоксии, метаболических нарушений и характера реабилитационной терапии.

Впервые у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС проведено изучение содержания нейронспецифических белков на протяжении первого года жизни. Установлено, что чем выше активность процессов ПОЛ в раннем неонатальном периоде, тем более высокие показатели нейроспецифической енолазы (НСЕ) и лейцинаминопептидазы (ЛАП) в сыворотке крови у детей с гипоксической энцефалопатией в грудном возрасте.

В результате исследования выявлено снижение показателей общего и свободного тироксина в сыворотке крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и показана их роль в развитии метаболических нарушений. Обоснована целесообразность использования в физиологической дозе L-тироксина в неонатальном периоде у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией.

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате исследования получены новые данные о механизмах клинико-метаболической адаптации глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Установлена взаимосвязь между выраженностью метаболических нарушений в неонатальном периоде с уровнем нейроспецифических ферментов, показателями нервно-психического развития в грудном возрасте. Показано влияние изменений тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на степень выраженности метаболических нарушений и нервно-психическое развитие детей в грудном возрасте. Полученные результаты клинико-метаболических исследований расширили диагностические возможности в оценке характера и тяжести поражения ЦНС у недоношенных новорожденных. Разработаны рекомендации по выхаживанию недоношенных детей с низкой и критической низкой массой тела с учетом изменений вегетативного гомеостаза, гормональной и

метаболической адаптации, активности нейроспецифических ферментов. Результаты исследования позволили обосновать целесообразность и определить эффективность использования в комплексной терапии недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС L-тироксина на различных этапах реабилитации. Предложена математическая модель прогнозирования риска развития неврологических осложнений у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре гипоксических энцефалопатии у глубоконедоношенных новорожденных превалируют гипоксически-геморрагические поражения ЦНС. Наличие в клинической картине выраженного синдрома угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца, рецидивирующие парциальные судороги являются прогностически неблагоприятными факторами для развития в грудном возрасте грубых неврологических осложнений.

2. Выраженность вегетативного дисбаланса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС определяется степенью тяжести поражения ЦНС и не зависит от срока гестации при рождении. Гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, реакцией утомления восстановительного периода являются прогностически неблагоприятными показателями кардиоинтервалографии.

3. Развитие гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных характеризуется метаболическими нарушениями, которые сопровождаются угнетением окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, повышением активности процессов перекисного окисления липидов и снижением активности ферментативных и неферментативных антиоксидантов. Выраженность метаболических нарушений в неонатальном периоде определяет характер и степень тяжести поражения ЦНС на первом году жизни.

4. Нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией не зависят от характера морфологических изменений ЦНС и сохраняются на протяжении первого года жизни. Степень выраженности изменений структурно-функциональной характеристики эритроцитов обусловлены тяжестью перенесенной гипоксии и степенью метаболических нарушений.

5. Включение в комплексную терапию L-тироксина в физиологической дозе у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период позволяет улучшить метаболическую адаптацию, уменьшить продолжительность перивентрикулярного отека и улучшить показатели нервно-психического развития в грудном возрасте.

Внедрение результатов работы в практику

- Патент РФ на изобретение № 2232544 «Способ дифференцированной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста»

- Патент РФ на изобретение № 2216024 «Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных детей с внутричерепными кровоизлияниями»

Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной периатрии СибГМУ. На базе отделения 11-го этапа выхаживания недоношенных новорожденных и патологии новорожденных МЛПУ ДБ №1, поликлинического отделения №1 и стационара МЛПУ ДБ №2 внедрены метод компьютерной кардиоинтервалографии и спектрального анализа структуры сердечного ритма, исследования нейроспецифических белков у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: конгрессе кардиологов Молдовы (Кишинев, 1996); Сибирском симпозиуме по электрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск , 1996); Сибирской кардиологической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний"(Новосибирск, 1996); международной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века» (Томск, 1996); научной конференции «Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера» (Красноярск, 1997); научной конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Рязань, 1999); научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999); X конгрессе педиатров (Москва,2000); IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 2003); научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); И-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2004); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004); Ш-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 34 печатных работ, из них 10 статей в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 379 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 102 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 364 работы, из которых 247 отечественных и 117 зарубежных авторов.

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии (зав. каф. -д.м.н., профессор Г.П.Филиппов) и кафедры биохимии и молекулярной биологии (зав. каф. - д.м.н., профессор В.Ю.Серебров) СибГМУ; отдела биохимии (зав. - д.м.н. А.Э.Сазонов) и отдела гематологии (зав. - к.м.н. Н.МШевцова) Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ (зав. ЦНИЛ - д.м.н., профессор А.Н.Б?йков).

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1998 по 2003 год под нашим динамическим наблюдением находился 201 недоношенный новорожденный различной степени гестации с гипоксическим поражением ЦНС. Группу контроля составили 25 доношенных новорожденных, имевших 1-Иа группу здоровья.

Обследование детей проводилось на базе родильного дома № 1 (главный врач А.П.Балановский), отделения патологии новорожденных и Н-го этапа выхаживания недоношенных детской больницы №1 (главный врач ВАКарташов) и поликлинического отделения №1 МЛПУ №2 города Томска (главный врач Л.И.Киреева).

На всех этапах наблюдения за недоношенными новорожденными проводился сбор биологического, акушерского анамнеза, данные течения беременности и родов. Анамнез раннего неонатального периода включал в себя данные гестационного возраста, массы и длины тела, физиологическую убыль массы тела, окружность головы и грудной клетки, вид вскармливания, пол, состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, реанимационных манипуляций (если они проводились), время появления первых симптомов и синдромов заболевания с описанием динамики состояния на протяжении первого года жизни с оценкой нервно-психического статуса. В острый и восстановительный периоды проводилось исследование вегетативного гомеостаза методом компьютерной кардиоинтервалографии, метаболической адаптации и тиреоидного статуса.

Изучение нервно-психического статуса осуществлялось методом количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка по Л.ТЖурбе [Методические рекомендации №99/224 от 1999] в возрасте 1,6,12 месяцев.

Диагноз гипоксического поражения ЦНС у недоношенных новорожденных был выставлен в соответствии с классификацией

перинатальных поражений нервной системы у новорожденных [Методические рекомендации, Москва, 2000].

Первую группу (основная) составили 102 недоношенных новорожденных III - IV степени с гипоксическим поражением ЦНС. Из них 31 (30,4%) ребенок имел гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и 71 (69,6%) с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС.

Вторую группу (группа сравнения) составили 59 новорожденных с II степенью недоношенности. Из них 35 (59,3%) детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и 24 (40,7%) ребенка с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС.

Третью группу (группа сравнения) составили 40 новорожденных с I степенью недоношенности. У 32 (80%) детей были гипоксически-ишемические поражения ЦНС и у 8 (20%) гипоксически-геморрагические поражения ЦНС.

В четвертую группу (группа контроля) вошли 25 доношенных новорожденных, имевших 1-Иа группу здоровья.

Критериями для включения детей в основную группу и группы

сравнения являлись:

течение беременности у матерей без обострения хронических очагов инфекции; отсутствие во время беременности клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о течении инфекционного процесса ( сифилис, ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес); отсутствие генетической патологии (болезнь Дауна, Паттау и др.); отсутствие врожденных пороков развития ЦНС по данным клинического осмотра и инструментальных методов обследования (микроцефалия, врожденная гидроцефалия, синдрома Денди Уокера, Арнольда-Киари и др.); отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH - синдрома у новорожденных и детей раннего возраста; отрицательные показатели неспецифических признаков воспаления в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиги формулы, увеличение СОЭ) и биохимических показателей (СРБ, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, АСАТ, АЛАТ); отсутствие клинических признаков местной гнойно-воспалительной патологии; отсутствие признаков вентрикулита по данным НСГ

Критерии исключения:

обострение хронических инфекций во время течения беременности; клинические и лабораторные признаки инфекционного процесса у новорожденных в неонатальный период

Методы исследования:

Забор крови для изучения цитохимических показателей производился из указательного пальца правой кисти; липидного спектра мембран эритроцитов, ПОЛ, антиоксидантной системы защиты, нейроспецифических белков, гормонов щитовидной железы из вены пуповины, на 5-7-й день жизни и в возрасте 1,6,12 месяцев из локтевой вены в объёме 3 мл.

Гематологические методы. Показатели периферической крови у детей (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов) определяли стандартными гематологическими методами [Кост Е.А.1975].

Количественное определение сульфгидрильных групп (SH-группы) и липопротеинового комплекса (ЛП-комплекс) производили методом микроцитофотометрии на цитофотометре «ЛЮМАМ-И2». SH- группы определяли феррицианидным методом по Chevremont, Frederic (1943), ЛП-комплексы по методу Barenbaum (1956).

Поверхностно архитектонику эритроцитов периферической крови изучалив сканирующем электронном микроскопе РЭМ-200 при ускоряющем напряжении 35 кв, силе тока 0,63А, под углом наклона 35° . Образцы готовили по методике Г.И.Козинца и соавт. (1982). Подсчет различных морфологических форм эритроцитов проводили согласно классификации Г.И.Козинца и соавт. (1984), Б.В.Ионова, А.М.Чернуха (1981).

Биохимические методы:

Для получения мембран эритроцитов использовали принцип гипоосмотического гемолиза по методу Dodge J.T. et al. Липидный экстракт мембран эритроцитов получали по методу Folch et al. (1957) после троекратного гемолиза эритроцитов дистиллированной водой [Симовьян Э.М., Алимова Е.К.,1984]. Содержание общих липидов в мембранах эритроцитов определяли методом Bloor (1947) и Bragdon (1951). Спектр липидов мембран эритроцитов ( общие фосфолипиды (ОФЛ); холестерол (ХС); триацилглицеролы (ТАГ); эфиры холестерола (ЭХС)) оценивали методом тонкослойной хроматографии на пластинах «Sorbfil» (Россия) в системе гептан :диэтиловый эфир:этилацетат (80:20:1,5). Определение содержания фракций фосфолипидов в мембранах эритроцитов (лизофосфатидилхолин (ЛФХ); фосфатидилинозитол (ФИ); сфингомиелин (СФМ); фосфатидилхолин (ФХ); фосфатидилсерин (ФС); фосфатидилэтаноламин (ФЭА)) осуществляли в системе хлороформ:метанол:вода в соотношении 32:12,5:2 на пластинах «Silufol@ UV 254 (Чехия). Идентификацию фракций фосфолипидов проводили с использованием стандартов фирмы «Sigma» (США) и качественных реакций.

Интенсивность протекания процессов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов и сыворотке крови оценивали с помощью определения малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой [Владимиров Ю.А.1972].

Активность супероксидисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) в эритроцитах определяли на регистрирующем спектрофотометре Speecord 40 М. Активность СОД определялась по степени торможения автоокисления адреналина в щелочной среде [Брусов О.С. 1976]. Активность ГП определяли методом Little СО. (1968) по окислению НАДФ-Н в сопряженной глутатионредуктазой реакции восстановления гидроперекиси третичного бутила.

Определение содержания витаминов А и Е в сыворотке крови проводилось флюориметрическим методом на спектрофотометре «Hitachi

850» (Япония). Спектрофлюориметрию а-токоферола проводили при длине волны возбуждения 295 нм и флюоресценции 320 нм, а ретинола -соответственно при 335 и 460 нм [Черняускене Р.Ч. и др., 1984].

С целью изучения специфических нейробелков в сыворотке крови у глубоконедоношенных новорожденных использовался

спектрофотометрический метод для определения лейцинаминопептидазы при длине волны 405нм по специальному набору Roche Diagnostics (Германия). Определение нейроспецифической енолазы проводилось иммуноферментным методом, основанном на двух моноклональных антителах (полученных из мыши), направленных против двух различных детерминант в молекуле НСЕ.

Функциональное состояние тиреоидной системы оценивали путем определения содержания тиреотропного гормона (ТТГ), общего и свободного тироксина (Т4) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (тест-система "Хема-Медика", г. Москва)

Методы статистического анализа данных:

Полученные фактические результаты вносились в компьютерную базу данных, где проводилась их последующая статистическая обработка с применением специальных программ (STATISTICA 5.0, Micsosoft Excel-97)

Для количественных показателей рассчитывалось среднее (М) и стандартная ошибка среднего (т). Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики: t-критерий Стьюдента для нормально распределенных показателей и U-критерий Манна-Уитни для остальных. Проверка на нормальность проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса. Для сравнения показателей в нескольких группах использовался однофакторный дисперсионный анализ. Множественные сравнения проводились по критерию Ньюмена-Кейлса. Оценка динамики показателей проводилась по параметрическому t-критерию Стьюдента для зависимых выборок и непараметрическому критерию Вилкоксона. Для сравнительной оценки частот в группах был использован критерий х2 • В случае, когда значение в одной из ячеек таблицы сопряженности (таблицы частот) было меньше 5, сравнение проводилось с помощью одностороннего точного критерия Фишера (Fisher exact lest). Анализ зависимости признаков проводился с помощью расчета и оценки значимости коэффициентов корреляции: параметрического - Пирсона, непараметрического - Спирмена. При построении статистической модели был использован один из методов анализа многомерных данных -дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС и вегетативной регуляции у глубоконедоношенных новорожденных

Возраст матерей во всех группах недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и детей контрольной группы не имел достоверных различий и составил в среднем 24,9+1,4 лет. В то же время в группе глубоконедоношенных новорожденных достоверно чаще встречались матери, возраст которых был менее 18 лет или старше 30 (р<0,05).

Соматические заболевания были выявлены у 71% матерей основной группы, которые в 1,4 раза превышали аналогичные показатели женщин групп сравнения. При этом у 12 % родильниц данной группы отмечалось сочетание двух и более соматических заболеваний. Более высокий удельный вес гинекологических заболеваний также выявлен у родильниц основной группы, который был выше в 1,48 раза выше по сравнению с матерями групп сравнения.

Течение беременности у женщин, родивших недоношенных новорожденных сопровождалось высокой частотой осложнений. Так у родильниц групп сравнения достоверно чаще регистрировались гестоз легкой и средней степени тяжести в I и II половине беременности (р<0,01), а у матерей основной группы наблюдения достоверно выше отмечались угроза прерывания (р<0,01). Течение родов у родильниц в группах недоношенных новорожденных, характеризовалось высокой частотой слабости родовой деятельности, рождения детей nyieM кесарево сечения, который составил 28,8%.

Высокая частота соматических, гинекологических заболеваний, осложненное течение беременности и родов способствовало развитию острой и хронической внутриутробной гипоксии плода и невынашиванию беременности. Подтверждением неблагоприятного течения беременности у матерей основной группы и групп сравнения могут служить признаки фетоплацентарной недостаточности, которые отмечались у 68,8% женщин при ультразвуковом и допплерометрическом обследовании плода во время беременности. Высокую частоту неблагополучия в состоянии здоровья матерей, недоношенных новорожденных и осложненного течения беременности отмечают и другие исследователи [Самсыгина Г.А.,1999; Дементьева Г.М., 2004].

Средние показатели физического развития глубоконедоношенных новорожденных и детей групп сравнения соответствовали их гестационному сроку. В возрасте 6 месяцев физическое развитие недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС I и II степени не имели достоверных различий по сравнению с детьми контрольной группы. В то же время масса тела недоношенных новорожденных основной группы с гипоксической энцефалопатией была достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с здоровыми новорожденными. В возрасте одного года у детей данной

группы сохранялись более низкие средние показатели физического развития по сравнению с здоровыми новорожденными, но достоверных различий выявлено не было. Однако у 15,7% детей с тяжелыми поражениями ЦНС отмечались признаки гипотрофии I и II степени в возрасте одного года. Полученные собственные данные и ряда других авторов свидетельствуют, что у детей с тяжелыми поражениями ЦНС отмечаются более низкие показатели физического развития, что, по-видимому, связано с нарушением трофических функций центральной нервной системы, которые приводят к снижению массы тела ребенка [Бадалян Л.О., 1984].

Результаты обследования показали, что в группе глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией наиболее часто регистрировались ишемически-геморрагические поражения ЦНС, которые составили 69,6% от общего числа новорожденных данной группы и превысили аналогичный результат недоношенных детей I степени в 3,5 раза. У недоношенных новорожденных II степени частота внутрижелудочковых кровоизлияний была выше по сравнению с недоношенными новорожденными I степени и составляла 59,3%, но ниже чем у детей основной группы. Тяжелая степень поражения ЦНС в 4,2 раза (83,3%) чаще отмечалась у глубоконедоношенных новорожденных по сравнению с недоношенными новорожденными I степени.

Таким образом, наши данные показали, что чем выше степень недоношенности новорожденных при рождении, тем чаще регистрируются тяжелые поражения ЦНС, к которым относятся внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени тяжести.

В клинической картине тяжелых гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных в первые сутки жизни одним из ведущих синдромов являлся синдром угнетения, который составил 82,3% и проявлялся гипо- или адинамией, арефлексией, снижением или отсутствием сосательного рефлекса, «глазной» симптоматикой (плавающее движение глазных яблок, горизонтальный или вертикальный нистагм, сходящееся косоглазие). У недоношенных новорожденных II степени данный синдром составил 77,3%, а у новорожденных I степени недоношенности 50%. У детей основной группы со средней степенью тяжести поражения ЦНС синдром угнетения также был ведущими и встречался в 76,5% случаев. В то же время у детей II группы сравнения он наблюдался в 2,4 раза реже, чем у глубоконедоношенных новорожденных и составил 31,3%.

Синдром возбуждения наиболее часто встречался у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС средней степени тяжести. При этом у недоношенных новорожденных I степени он наблюдался в 68,7% случаев, а у глубоконедоношенных новорожденных лишь у 23,5% детей.

Вегето-висцеральные нарушения отмечались с высокой частотой во всех группах недоношенных новорожденных и характеризовались приглушением сердечных тонов, брадикардией, синдромом рвоты и срыгиваний.

Синдромы комы и судорожный регистрировались только у детей с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС.

В конце раннего неонатального периода во всех группах недоношенных новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС синдром угнетения оставался ведущим и составлял до 83,7%. У недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести поражения ЦНС синдром угнетения наиболее часто встречался в группе глубоконедоношенных новорожденных. У недоношенных детей I степени данный синдром встречался в 4,1 раза реже по сравнению с новорожденными основной группы и составил 18,7%. В то же время у данной группы детей синдром возбуждения регистрировался в 3,5 раза чаще, чем у глубоконедоношенных новорожденных.

Вегето-висцеральные нарушения увеличились к концу раннего неонатального периода у глубоконедоношенных новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС в 2,4 раза, а у детей групп сравнения в 1,5 раза по сравнению с первыми сутками жизни. У детей основной группы увеличение судорожного синдрома произошло в 1,7 раза и достигало 15,3%. В структуре судорожного синдрома у детей данной группы преобладали парциальные судороги, которые составляли 54,5% случаев. При средней степени тяжести гипоксической энцефалопатии регистрировались клонико-тонические или клонические судороги, а парциальные судороги у детей данных групп не отмечались. По-видимому, при тяжелой гипоксической энцефалопатии, которая развивается на фоне незрелости мозговой ткани у глубоконедоношенных новорожденных, центральная нервная система не может адекватно отреагировать на внешний патологический раздражитель и способно ответить лишь эквивалентами судорог. Это позволяет считать развитие парциальных судорог у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС одним из критериев степени тяжести поражения головного мозга.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром у детей основной группы и групп сравнения в ранний неонатальный период увеличился в 3 и более раз по сравнению с первыми сутками жизни. Развитие данного синдрома у новорожденных в первые дни жизни, по-видимому, обусловлено развитием вазогенного и цитотоксического отека клеток головного мозга в ответ на гипоксическое воздействие. В результате чего, происходит выход жидкости в межклеточное пространство и ликворопроводящую систему, что приводит к увеличению размеров головы, расхождению швов и выбуханию большого родничка у новорожденных [Бадалян Л.О., 1990; Пальчик А.Б., 2000; Шабалов Н.П., 2000; Samat, 1991].

В возрасте одного месяца количество глубоконедоношенных новорожденных с синдромом угнетения снизилось, хотя он и оставался ведущим, но степень его клинических проявлений уменьшилась. Одновременно с этим достоверно (р<0,05) увеличилось число детей, в клинике которых наблюдались синдромы возбуждения, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный. В группах сравнения синдром угнетения не являлся ведущим. У детей данных групп сохранялась высокая частота вегето-

висцеральных нарушений, отмечались изменения мышечного тонуса и двигательные нарушения.

Объективным методом оценки морфологических изменений структур головного мозга является ультразвуковое исследование ЦНС [Барышнев Ю.И., 2001]. Результаты собственных исследований показали, что у 47,1% глубоконедоношенных новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС по данным нейросонографии (НСГ) отмечались перивентрикулярные лейкомаляции (ПВЛ), у 14,1% детей выявлена вентрикуломегалия и у 11,8% асимметрия желудочков. Эти изменения сопровождаются внутрижелудочковой гипертензией и гидроцефальным синдромом. В то же время происходит постепенное постнатальное созревание структур головного мозга [Бадалян Л.О.,1984; Самсыгина ГА.,1995; Барышнев Ю.И., 1996; Белоусова Е.Д., 2003].

В возрасте одного года у 35% глубоконедоношенных новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией при рождении сохранялись различные неврологические последствия. В первой группе сравнения к концу первого года жизни они составили 39%, а во второй группе сравнения -49,5%. В структуре неврологических заболеваний у детей групп сравнения преобладали гиперактивное поведение (25%), а у глубоконедоношенных новорожденных отмечались наиболее тяжелые осложнения, к которым относятся детский церебральный паралич (10,5%), гидроцефалия (7,0%). У недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатии частота неврологических последствий колебалась от 38,1% в основной группе до 21,4% во второй группе сравнения. При этом у детей данных групп не наблюдался детский церебральный паралич.

Полученные результаты свидетельствуют, что у глубоконедоношенных новорожденных отмечается наиболее высокая частота тяжелых гипоксических поражений ЦНС и их осложнений. Аналогичные данные получены и другими исследователями [Морозов А.И.,1998; Алиева Х.М., 2003; Белоусова Е.Д., 2003; Кривоногова Т.С., 2003].

Нами проведено изучение показателей нервно-психического развития у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни методом количественной оценки двигательных, речевых и психических функций по методу Журба Л.Т. (1999г). С нашей точки зрения этот метод позволяет оценить психическое развитие недоношенных новорожденных не только с учетом степени тяжести поражения ЦНС, но и учесть факторы риска, к которым относятся стигмы дисэмбриогенеза, пороки развития.

Результаты исследований выявили, что в возрасте одного месяца во всех наблюдаемых группах недоношенных новорожденных отмечалось достоверное снижение показателей динамических функций и факторов риска (р<0,001). В возрасте 6 месяцев у глубоконедоношенных новорожденных с тяжелыми гипоксическими поражениями ЦНС сохранялось достоверное снижение показателей количественной оценки речевых, двигательных и психических функций, которые составили 22,7+0,2 баллов (в контроле

29,0+0,2; р<0,001). В группах сравнения изучаемые показатели были снижены незначительно и не имели достоверных различий с детьми контрольной группы. В год жизни у детей основной группы с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС показатели нервно-психического развития имели лишь незначительную тенденцию к увеличению и достоверно не различались от аналогичных данных в 6 месяцев. У недоношенных новорожденных групп сравнения в возрасте одного года нервно-психическое развитие достигало показателей здоровых детей. Во всех группах недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксического поражения ЦНС в 6 месяцев жизни показатели динамических функций и факторов риска достоверно не отличались от детей контрольной группы.

Анализ полученных данных свидетельствует, что степень психического развития в возрасте одного года во многом определяется не степенью недоношенности при рождении, а степенью тяжести гипоксических поражений ЦНС. У детей, в клинической картине которых в неонатальном периоде сохранялся выраженный синдром угнетения до одного месяца жизни, отмечался рецидивирующий судорожный синдром (особенно рецидивы парциальных судорог) показатели нервно психического развития в возрасте одного года были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с детьми не имевших в анамнезе данных синдромов. Одновременно с этим необходимо отметить, что дети, находившиеся на естественном вскармливании, имели достоверно более высокие темпы психического развития (р<0,05) по сравнению с новорожденными, получавшими искусственное вскармливание. Наши данные совпадают с результатами ранее проведенных исследований, где показано, что степень психического развития во многом определяется не столько гестационным сроком при рождении, а степенью тяжести поражения ЦНС [БомбардироваЕП., 1979; Amiel M., 1980].

Сердечно-сосудистая система является важным звеном в процессе адаптации новорожденных и детей грудного возраста и может служить индикатором функционального состояния регуляторных механизмов. Анализ структуры сердечного ритма позволяет качественно и количественно оценить уровень регуляции синусового узла вегетативной нервной системой. Кардиоинтервалография - это простой и доступный метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим компьютерным математическим анализом его структуры, позволяющий с минимальной затратой времени получать максимальное количество объективной информации о состоянии адаптационно-приспособительных реакций всего организма [Баевский P.M., 1979; Бычкова ГА., 1994; Прахов A.B., 1998; ЕвсеенкоД.А., 2002; Филиппов А.Е., 2003].

Анализ изучаемых показателей структуры сердечного ритма методом КИГ у недоношенных новорожденных различной степени гестации с гипоксическим поражением ЦНС выявил, что параметры вегетативного гомеостаза не зависели от степени недоношенности, массы тела при рождении и пола детей, но в то же время отличались при различной степени тяжести гипоксической энцефалопатии (таблица 1).

Таблица1

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных детей с

l inюксическич поражением ЦНС

Пок азат ели Ед изм Возраст детей

5-7-й день жизни 1 месяц 1 год

Контроль п=25 1 группа п=101 II группа п=52 Контроль п=25 I группа п=96 II группа п=44 Контроль п=25 I группа п=56 II группа п=38

Mo Сек 0,42+ 0,03 0,37+ 0,05 0,39+ 0,02 0,43+ 0,03 0,38 +0,01 0,41 ±0,01 0,41+ 0,03 0,41 ±0,01 0,41 ±0,01

dX Сек 0,18+ 0,01 0,09+ 0,1 0,16+ 0,1 0,16+ 0,005 0,168 ±0,2 0,158 +0,02 0,155+ 0,07 0,125 +0,04 0,15 +0,04

Амо % 29,65+ 0,76 52,87+ 1,7" 37,7+ 0,6* 23,00+ 0,5 48,4 ±1,88* 31,6 ±1,73 * 30,25+ 0,37 46,5 +1,6* 34,5 ±1,23

ИН уе 221,54 + 14,67 453,87 +19,7* 392,39 ±97,2' 161,5+ 16,53 881,40 +165,4 8** 525,5 +45,3 9* 204,66 +24,87 576,0 +36,2* 352,0 ±26,2 *

Mol сек 0,40+ 0,01 0,37+ 0,05 0,34+ 0,04 0,44+ 0,02 0,38+0, 03 0,41+ 0,01 0,43+ 0,02 0,38+ 0,02 0,41+ 0,01

dXl сек 0,21+ 0,02 0,20+ 0,11 0,19+ 0,08 0,12+ 0,01 0,14+ 0,04" 0,09+ 0,04 0,14+ 0,07 0,125+ 0,015 0,11+ 0,04

Амо 1 % 39,36+ 4,21 52,25+ 8,50** 38,66+ 6,4 23,21+ 3,46 44,61+ 6,08* 41,0+ 10,0* 41,50+ 9,75 46,50+ 0,50 41,0+ 10,0

ИН1 уе 298,66 + 26,73 613,37 ±46,65 «* 492,00 + 10,6* 353,00 ±23,02 502,00 ±37,6* 753,0 0+ 27,3* 277,66 +28,75 510,50 +26,50 * 453,0 + 27,3*

Мо2 сек 0,41+ 0,04" 0,34+ 0,04 0,34+ 0,02 0,42+ 0,02 0,36 ±0,03 0,42+ 0,02 0,41+ 0,01 0,33 +0,03 0,42± 0,02

dX2 сек 0,22+ 0,03 0,23+ о,оГ 0,13+ 0,02 0,13+ 0,005 0,14 ±0,07 0,22+ 0,03 0,1+ 0,06 0,16 ±0,03 0,22+ 0,03

Амо 2 % 43,66+ 4,79 54,87+ 4,87* 35,6+ 5,5 38,00+ 3,15 31,4 +8,32 34,0+ 12,0 34,25+ 9,12 49,00 ±11,00 34,0+ 12,0

ИН2 уе 280,33 + 37,36 446,75 ±54,32 * 446,6+ 45,7* 347,9+ 9,5 547,4 +40,44 8* 384,0 + 29,0 339,63 +45,6 489,5 +166,5 384,0 + 29,0

МоЗ Сек 0,41+ 0,02 0,39+ 0,06 0,37+ 0,12 0,43+ 0,01 0,35 +0,02 0,40+ 0,02 0,40-Ю, 02 0,39 ±0,03 0,40+ 0,02

dX3 Сек 0,24+ 0,03 0,18+ 0,07 0,23+ 0,01 0,125+ 0,005 0,142 +0,06 0,19+ 0,07 0,105+ 0,05 0,135 +0,005 0,19+ 0,07

Амо 3 % 37,33+ 3,41 57,12+ 17,5 44,3+ 16,6 34,5+ 3,5 40,00 ±10,4 29,5+ 4,5 44,75+ 3,37 53,00 ±5,0 29,5+ 4,5

ИНЗ уе 209,03 + 23,61 613,37 +35,81 ** 479,66 ±35,77 324,04 ±15,3 650,2 ±76,32 249,2 + 37,7 432,73 ±64,25 517,08 + 117,02 249,2 + 37,7

Мо4 сек 0,40+ 0,02 0,38+ 0,05 0,34+ 0,01 0,44+ 0,06 0,38 +0,05 0,39+ о,оТ 0,42+ 0,01 0,40 +0,04 0,47+ 0,03

<1X4 сек. 0Д1± 0,04 0,52+ 0,53 0.12+ 0,04 0,23+ 0,02 0,19+ 0,09 0,21± 0,1 0,33+ 0,64 0,095+ 0,025 0,13+ 0,03

Лмо 4 % 35,55+ 6,82 56,75+ 8,7 43,66+ 14,8 26,00+ 3,24 34,00+ 4,7 39,5+ 6,5 35,25+ 6,43 43,00 ±9,3 33,25 + 9,37

ИН4 у.е. 216,62 + 24,68 522,75 +35,76 ** 524,33 + 126,22 146,00 ±18,7 393,00 ±57,6» 344,5 + 52,5» 149,33 ±39,25 412,5 ±31,5' 347,5 + 48,25 *

Примечание: Примечание достоверность различий с контролем *-р<0,05; **-р<0,01 I группа - недоношенные новорожденные с тяжелыми поражениями ЦНС; II группа -недоношенные новорожденные с поражением ЦНС средней степени тяжести

Мо (мода) - наиболее часто встречающийся кардиоинтервал R-R; dX (дельта х) -вариационный размах длительности кардиоинтервалов в секундах; Амо - амплитуда моды, число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах.; ИН - индекс напряжения, показатель суммарной эффективности центрального контура регуляции кровообращения.

При изучении кардиоинтервалометрических показателей у

недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении всего периода наблюдения имелись выраженные изменения вегетативной регуляции сердечным ритмом. В неонатальный период наиболее часто регистрировался гииерсимпатикотонический исходный вегетативный тонус, который наблюдался у 78,9% детей со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатией и 74,2% новорожденна с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС. Симпатикотонический МВТ регистрировался лишь у 19,2% детей со средней степенью тяжести поражения ЦНС и у 2,9% новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией. В то же время у недоношенных новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС регистрировался наиболее неблагоприятный тип ИВТ -эйтонический, который наблюдался у 12,9% детей. В грудном возрасте происходила постепенная нормализация кардиоинтервалометрических показателей за счет снижения значений (IX и увеличения ИН, но они не достигали значений детей контрольной группы. При этом в возрасте одного года у 34,2% детей с тяжелым поражением ЦНС сохранялся гиперсимпатикотонический ИВТ, а у 13,2% эйтонический. Наши результаты показали, что в покое у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС отмечается усиление активности симпато-адреналовой системы, что приводит к высокой частоте гиперсимпатикотонического варианта ИВТ. В дальнейшем может происходить её истощение и появление у детей с тяжелым поражением ЦНС эйтонического варианта ИВТ, что служит одним из критериев степени тяжести состояния ребенка.

При проведении пассивной клиноортостатической пробы у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на 1-й минуте ортоположения отмечаются выраженная активация или истощение симпатоадреналовой системы. Так у недоношенных новорожденных с

тяжелым гипоксическим поражением ЦНС в ранний неонатальный период у 48,5% детей регистрируется наиболее неблагоприятный тип ВР -асимпатикотонический. У остальных детей данной группы отмечался гиперсимпатикотонический вариант ВР, что свидетельствовало о перенапряжении центрального контура регуляции ритма сердца вследствие активации адренергических влияний [Флейшман А.Н., 1999]. У недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатии асимпатикотонический тип ВР регистрировался в 38,5% случаев, а гиперсимпатикотонический в 61,5%. В возрасте одного месяца у детей с тяжелой гипоксической энцефалопатией асимпатикотонический вариант ВР снизился лишь в 1,3 раза и составил 38,5% , а у недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести аналогичный тип ВР отмечался только у 15,9%. В то же время нормотонический вариант ВР в 4,3 раза чаще отмечался у детей со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатией и составил 18,2%, а у детей с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС выявлен лишь у 4,2%. В возрасте одного года происходило дальнейшая нормализация показателей ВР. Однако у 23% детей с тяжелой гипоксической энцефалопатией в этом возрасте сохранялся асимпатикотонический тип ВР, а в группе недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксического поражения ЦНС он зарегистрирован не был. Нормотонический вариант ВР отмечался у 63,2% детей со средней степенью гипоксической энцефалопатии и лишь у 37,5% с тяжелым поражением ЦНС.

На 5-й и 10-й минутах ортостаза сохранялась централизация управления сердечным ритмом, при снижении влияния автономного контура регуляции. Так у 64% недоношенных новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС в ранний неонатальный период отмечалось недостаточное вегетативное обеспечение деятельности сердечным ритмом, который характеризовался астеническим типом реакции на ортостатическую нагрузку и свидетельствовал о срыве адаптационных способностей новорожденных [Михалев Е.В., 1998; Флейшман А.Н., 1999]. В остальных случаях был зафиксирован избыточный тип ВОД. У недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатии недостаточное ВОД регистрировалось у 28,5% детей, избыточное ВОД у 42,8%. Одновременно с этим 28,5% недоношенных новорожденных этой группы имели достаточное ВОД. Эти данные свидетельствовали о том, что при средней степени тяжести гипоксического поражения ЦНС у части детей сохраняются адекватные резервные возможности регуляции сердечным ритмом в ответ на ортостатическую нагрузку. В то время как у детей с тяжелыми поражениями ЦНС данный тип ВОД в ранний неонатальный период не отмечался. В возрасте одного месяца в группе детей с тяжелым поражением ЦНС недостаточное ВОД уменьшилось до 45% случаев. При этом число детей с астеническим типом реакций уменьшилось до 38%, а новорожденных с астеносимпатическим типом реактивности увеличилось до 7,5%, что указывало на улучшение адаптационной способности недоношенных

новорожденных с тяжелым поражением ЦНС за счет активации симпатического звена регуляции сердечным ритмом. В один год число детей с недостаточным ВОД сохранялось на прежнем уровне (44,4%), но при этом снизилось количество детей с неблагоприятным астеническим типом реакции на ортостатическую нагрузку и увеличилось с астеносимпатической и симпатоастеничекой реакцией, что свидетельствовало о сохраняющейся тенденции усиления симпатического звена регуляции на сердечный ритм. У недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксического поражения ЦНС в один месяц жизни недостаточное ВОД регистрировалось в 1,6 раз реже, чем у детей с тяжелой гипоксической энцефалопатией, а в один год в 2,1 раза.

При переводе детей из орто в клино положение у недоношенных новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС наблюдалось выраженное истощение функционального резерва системы регуляции сердечным ритмом. В данной группе детей в ранний неонатальный период реакция утомления отмечалась у 78,9%, в остальных случаях была зарегистрирована симпатикотоническая реакция, В возрасте одного месяца реакция утомления сохранялась у 55,5%. А в один год у 45,5% детей. Нормальная реакция восстановительного периода была зарегистрирована лишь у 11% недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией в год жизни.

Полученные результаты кардиоинтервалометрических показателей регуляции сердечного ритма у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС дают основание считать, что временная динамика исследуемых показателей сердечного ритма является результатом последовательного ослабления тонических симпатических и усиления парасимпатических кардиорегуляторных влияний, динамика которых зависела от степени тяжести энцефалопатии и быстроты устранения нейродинамических расстройств. В доступной литературе нет работ посвященных изучению вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни. На основе собственных данных нами разработан способ дифференцированной оценки степени тяжести при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста [патент РФ на изобретение №2232544 от 17.02.2003г.]. Наиболее неблагоприятным вариантом вегетативной регуляции у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, свидетельствующим о выраженном снижении адаптационных резервов организма, является наличие у ребенка гиперсимпатикотонического или эйтонического варианта ИВТ, асимпатикотонического ВР, недостаточное ВОД, реакция утомления ВП.

Для более качественной оценки реакций вегетативной нервной системы при гипоксической энцефалопатии нами впервые проведено изучение спектральных характеристик кардиоинтервалометрических показателей. Результаты исследований показали, что у недоношенных новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС определялись волны первого

волнового показателя, которые свидетельствовали об активации гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечным ритмом. В группе здоровых новорожденных данный тип волн отсутствовал. Одновременно с этим наблюдалось снижение волн низкой частоты (ЬБ), отражающие симпатическую активность и увеличение в 3 раза высокочастотных волн (НБ), отвечающие за парасимпатическую активность. Данные изменения указывали на истощение резервных возможностей ваго-инсулярной системы [Флейшман А.Н., 1998]. В дальнейшем происходила постепенная нормализация показателей спектрального анализа структуры сердечного ритма. Однако, у недоношенных новорожденных с тяжелой гипоксической энцефалопатией в возрасте одного года сохранялась высокая активность первого волнового показателя (УЬР), который составлял 20%. Показатели активности ЬБ волн также оставались сниженными и соответствовали 63%. У недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатии повышение симпатической активности (ЬБ волны) произошло до 82,6%, а НБ волны составили 17,4%. Волны первого порядка в данной группе детей зарегистрированы не были.

При проведении клиноортостатической пробы в ранний неонатальный период во всех группах недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС происходило усиление парасимпатической активности, что приводило к угнетению II -го волнового показателя и увеличению 1-ю волнового показателя. В возрасте одного месяца сохранялась выраженная активация гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечным ритмом, что сопровождалось увеличением активности УЬБ волн до 11 % у детей с тяжелым поражением ЦНС и 10% у новорожденных со средней степенью тяжести гипоксической энцефалопатии. В 1 год наблюдалось снижение активности волн I порядка, но в то же время наблюдалось перенапряжение симпатического отдела ВНС, которое характеризовалось достоверным (р<0,01) увеличением показателей ЬБ волн по сравнению с здоровыми новорожденными. При этом у детей с тяжелой степенью гипоксической энцефалопатии активность волн II порядка была более выраженной и составляла 53%, а у недоношенных со средней степенью тяжести поражения ЦНС - 47%. При переводе детей из орто в клино положение наблюдалось угнетение Н-го волнового показателя и усиление активности парасимпатической нервной системы, что свидетельствовало о незрелости адаптационно-приспособительных реакциях у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Анализ суммарной мощности спектра показал, что чем тяжелее степень гипоксического поражения ЦНС у недоношенных новорожденных, тем выраженнее волновой дисбаланс, что позволяет использовать данный метод в качестве дополнительного способа для оценки степени тяжести состояния ребенка. В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению спектрального анализа структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Однако единичные исследования в этой области у доношенных новорожденных, от

матерей с гестозами также выявил высокую информативность метода в оценке постнатальной адаптации детей [Малюга О.М., 2001; Цой Е.Г.,2003].

Особенности метаболической адаптации и тиреоидного статуса недоношенных новорожденных с гилоксическим поражением ЦНС

Изучение митохондриальных дегидрогеназ позволяет оценить выраженность процессов выработки энергии в любой клетке, основными из которых являются ФАД - зависимые сукцинатдегидрогеназа (центральный фермент цикла Кребса) и 0?-глицерофосфатдегидрогеназа, которые обеспечивают перенос электронов в электротранспортную цепь на уровне Сор через цитохромы на кислород с образованием энергии в виде АТФ [Духова З.Н., 1978].

Изучение окислительно-восстановительных ферментов в лимфоцитах у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС показало (таблица 2), что во всех группах детей в первые сутки жизни отмечается снижение показателей СДГ, а-ГФДГ. При этом у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией активность СДГ в 1,7 раза, а £*-ГФДГ в 1,2 раза ниже по сравнению с группой контроля. У недоношенных новорожденных групп сравнения в возрасте 5-7 дней отмечается увеличение активности окислительно-восстановительных ферментов, но их значения достоверно ниже аналогичных показателей здоровых новорожденных (р<0,05). У глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией в ранний неонатальный период отмечается не увеличение, а еще более выраженное снижение активности СДГ и ГФДГ. В данный промежуток времени активность СДГ в 1,9 раза, а О ГФДГ в 1,4 раза ниже, чем в контроле. В возрасте одного месяца во всех группах недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС наблюдалось постепенное повышение активности изучаемых ферментов, но в основной группе детей активность СДГ была достоверно ниже (р<0,01), чем у здоровых новорожденных, которое сохранялось на протяжении первых шести месяцев жизни. В то время как в остальных группах детей активность окислительно-восстановительных ферментов не имела достоверных различий с контролем.

По-видимому, выраженное снижение активности окислительно-восстановительных ферментов в лимфоцитах в первый день жизни и дальнейшее уменьшение их активности в ранний неонатальный период обусловлено с одной стороны незрелостью ферментативной системы у глубоконедоношенных новорожденных и быстрым ее истощением в ответ на окислительный стресс. С другой стороны глубокое кислородное голодание клеток, в результате хронической внутриутробной гипоксии плода также приводит с снижению активности СДГ и И-ТФДГ [Ануфриев В.П., 1983]. Повышение цитохимических показателей лейкоцитов в поздний неонатальный период может быть следствием увеличения энергетического потенциала в клетках, переход на аэробное окисление, снижение

свободнорадикальных процессов. Уменьшения ПОЛ мембран клеток и субклеточных структур [Chopra, 1988].

Таблица 2

Показатели окислительно-восстановительных ферментов у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период

(MJ;m)

Показатели услед Контрольная -группа п=25 Основная группа п=102 Первая группа сравнения п=59 Вторая группа сравнения п=40

Первый день жизни

СДГ 6,05 + 0,13 3,5 + 0,1*** 3,8 + 0,2** 4,5 + 0,2*

а-ГФДГ 2,99 + 0,08 2,6 + 0,1* 2,7 + 0,1 2,83 + 0,1

5-7-е сутки жизни

СДГ 6,19 + 0,13 3,3 + 0,1*** 4,3 + 0,1** 4,8 + 0,1*

а-ГФДГ 3,24 + 0,13 2,3±0,1*** 2.6 + 0,1** 2,8 + 0,1

Один месяц

СДГ 5,84 + 0,19 4,9 + 0,2** 5,3 + 0,1 5,5 + 0,2

а-ГФДГ 3,210,09 3,1+0,1 3,2 + 0,1 3,2 + 0,1

Примечание, достоверность различий с контролем *-р<0,05, **-р<0,01; ***-р<0,001

СДГ - сукцинатдегидрогеназа; а-ГФДГ - £*■• глицерофосфатдегидрогеназа

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что чем выше активность окислительно-восстановительных ферментов в ранний неонатальный период, тем более высокие темпы физического развития отмечаются у недоношенных новорожденных в возрасте месяца и одного года жизни (г=+0,55; р<0,01). Одновременно с этим имелась отрицательная корреляционная взаимосвязь между активностью СДГ, а-ГФДГ и степенью тяжесги поражения ЦНС (г=-0,57; р<0,01). Наши данные позволяют заключить, что степень активности изучаемых ферментов может служить дополнительным критерием в оценке степени тяжести гипоксического поражения ЦНС и позволяет прогнозировать дальнейшее физическое развитие недоношенных новорожденных.

Одним из центральных звеньев патогенетической цепочки гипоксических поражений ЦНС у новорожденных является система перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты. Мы оценили состояние процесса перекисного окисления липидов, ферментативной и не ферментативной антиоксидантной системы защиты в крови и эритроцитах у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

В группе глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в первые сутки жизни отмечались наиболее высокие показатели спонтанного и индуцированного ТБК-активных продуктов (МДА), которые составляли 4,0±0,08 нмоль/мл и 4,98±0,1 нмоль/мл соответственно (таблица 3). В возрасте 5-7 дней у недоношенных новорожденных I степени с гипоксическим поражением ЦНС наблюдалось постепенное снижение ТБК-активных продуктов (МДА) по сравнению с первыми сутками жизни. Однако их значения были достоверно выше, чем у здоровых новорожденных (р<0,01).

В то же время у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией отмечалось достоверное увеличение активности ТБК -активных продуктов (МДА) по сравнению с первым днем (4,5±0,1 нмоль/мл; р<0,05). В один месяц во всех группах недоношенных новорожденных происходило постепенное снижение показателей активности спонтанной и индуцированной ТБК-активных продуктов (МДА). Однако у глубоконедоношенных новорожденных и детей первой группы сравнения с гипоксической энцефалопатией сохранялось достоверное повышение активности индуцированной ТБК-активного продукта (МДА) (р<0,05). Нормализация показателей ПОЛ у детей основной группы происходила лишь к одному году.

Таблица 3

Показатели ТБК-активных продуктов (малиновый диальдегид) у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период (М.+ т)

Показатели нмоль/мл Контрольная группа п~25 Основная группа п= 102 Первая группа сравнения п-59 Вторая группа сравнения п=40

При рождении

МДА спонтанный 3,02 + 0,06 4,0 + 0,08" 3,97 + 0,07** 3,78 + 0,06*

МДА индуцированный 3,78 + 0,05 4,98 + 0,1* 4,57 + 0,09* 4,51 + 0,08

5-7-е сутки жизни

МДА спонтанный 2,9 + 0,07 4,5 + 0,1*** 4,2 + 0,2** 3,3 + 0,08

МДА индуцированный ЗД+0,1 6,7+ 0,2*** 6,1 +ОД*** 5,6 + 0,3**

Один месяц

МДА спонтанный 2,6 + 0,09 3,2 + 0,1 3,0 + 0,1 2,9 + 0,07

МДА индуцированный 3,5 + 0,1 5,2 + 0,1** 4,9 + 0,2* 4,2 л: 0,2

Примечание: достоверность различий с контролем *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что активность процессов перекисного окисления липидов в неонатальном периоде зависела от срока гестации ребенка, длительности безводного промежутка, оценки по шкале Апгар (р<0,05).

Активность процессов перекисного окисления липидов во многом определяется состоянием ферментативной и не ферментативной антиоксидантной системой защиты [Банкова В.В., 1987; Дещекина М.Ф., 1988; Нахобутный Т.К., 1998; Сидорова И.С., 2001]. Наиболее выраженные изменения антиоксидантной системы защиты были выявлены у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС (таблица 4). В данной группе детей снижение активности СОД в эритроцитах было в 1,8 раза, а Ш в 1,5 раза ниже, чем у здоровых новорожденных. Одновременно с этим у детей основной группы наблюдалось значительное снижение витаминов А и Е в сыворотке крови. В ранний неонатальный период у новорожденных всех групп отмечалось снижение активности

ферментативных антиоксидантов в эритроцитах и витаминов А и Е в сыворотке крови по сравнению с первыми сутками жизни. По-видимому, данные изменения были обусловлены необходимостью высокой активности антиоксидантной системы защиты в первые дни жизни в ответ на окислительный стресс для поддержания адекватного гомеостаза новорожденного, что приводило к относительному её истощению и снижению активности ферментативных и не ферментативных антиоксидантов в возрасте 5-7 дней. В дальнейшем в возрасте одного месяца у здоровых новорожденных показатели антиоксидантной системы достигали значений при рождении или несколько увеличивались. У глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС активность СОД И ГП в эритроцитах имели тенденцию к повышению по сравнению с первыми сутками жизни, а уровни витаминов А и Е в сыворотке крови не достигали своих первоначальных значений. В возрасте шести месяцев у недоношенных новорожденных групп сравнения с гипоксическим поражением ЦНС отмечалась стабилизация антиоксидантной системы защиты. У глубоконедоношенных новорожденных на протяжении первого года жизни сохранялось достоверное снижение активности ГП и СОД в эритроцитах (р<0,05).

Таблица 4

Показатели шггаокси ми пюй системы у недоношенных новорожденных и гипоксическим поражением IIIК в неонатальный период (М_+ т)

Показатели Контрольная группа п=25 Основная груша п=96 Первая группа сравнения п=51 Вторая группа сравнения п=40

Первый день жизни

СОД, мкмоль/мин мг белка 3,02 + 0,07 1,7 + 0,05*** 1,9 + 0,05*** 2,3.+0,08**

ГП, мкмоль/мин мг белка 1,56 + 0,05 1,0 + 0,03*" 1,3± 0,02* 1,3 + 0,02*

Витамин А, мкмоль/л 2,91+0,07 2,23 + 0,03** 2,28.+0,04* 2,48 + 0,05

Витамин Е, мкмоль/л 20,2 + 0,4 17,1±0,5* 17,8 + 0,4* 17,7±0,4*

5-7 дней жизни

СОД, мкмоль/мин мг белка 2,51 + 0,0« 1,1+0,1*** 1,3 + 0,07*** 1,9 + 0,1*

ГП, мкмоль/мин мг белка 1,42.+ 0,05 0,7 + 0,03*** 0,90,05* 0,89 + 0,02*

Витамин А, мкмоль/л 2,69 + 0,09 2,0 + 0,1* 2,21 + 0,1* 2,24 + 0,07

Витамин Е, мкмоль/л 19,38 + 0,4 15,0 + 0,5*** 15,9 + 0,4*** 16,3 + 0,4*

Один месяц

СОД, мкмоль/мин мг белка 3,06 + 0,05 1,84+ 0,05*** 2,13 + 0,1** 2,53 + 0,1

ГП, мкмоль/мин мг белка 2,36 + 0,05 1,36 + 0,07*** 1,53 + 0,1*** 1,67.+0,08*

Витамин А, мкмоль/л 2,54 + 0,07 1,93 + 0,04* 1,97 + 0,05* 1,95 + 0,07*

Витамин Е, мкмоль/л 18,44 + 0,4 14,5 + 0,5** 14,4 + 0,5** 14,9_+ 0,5**

Примечание достоверность различий с контролем *-р<0,05, **-р<0,01; ***-р<0,001 СОД - супероксидисмутаза, ГП - глутатионпероксидаза

Основываясь на полученных результатах, следует констатировать у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС незрелость антиоксидантной системы защиты. При этом у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС отмечается выраженное снижение ферментативной и неферментативной антиоксидантной системы защиты, что может приводить к повышенной активации процессов перекисного окисления липидов и деструктивным процессам в клетках. Центральная нервная система является наиболее уязвимым органом, что связано с незрелостью тканей головного мозга и повышенного содержания липидов в ней [Банкова В.В., 1987; Савельева Г.М., 1993; Евсюкова И.И., 1996; Барышнев Ю.И., 1999; Сухорукое B.C., 2002].

Усиление активности процессов перекисного окисления липидов и снижение активности антирадикальной системы защиты у глубоконедоношенных новорожденных в ранний неонатальный период способствовало развитию тяжелых поражений головного мозга. Так у недоношенных новорожденных с гипоксически-геморрагическими поражениями ЦНС активность ТБК-активных продуктов (МДА) была в 1,7 раза выше, чем у детей с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС. В то же время активность СОД была ниже в 2,4 раза, а ГП в 1,3 раза. Наши результаты совпадают с результатами ранее проведенных исследований у доношенных новорожденных [Евсюкова И.И. 1996; Савельева Г.М., 1998].

Нами впервые проведено изучение у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС нейроспецифической енолазы, которая является ключевым ферментом анаэробного гликолиза и содержится в нейронах, нейроэндокринных клетках и лейцинаминопептидазы, которая фрагментирует пептиды, начиная со связи, ближайшей к свободной концевой аминогруппе, имеет широкую субстратную специфичность и является маркером олигодендроглиоцитов головного мозга (таблица 5).

Таблица 5

Показатели нейроспецифической енолазы и лейцинаминопептидазы у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период (М± т)

Показатели Контрольная группа п=25 Основная группа 98 Первая группа сравнения п=42 Вторая группа сравнения п=30

Первый день жизни

НСЕ мкг/л 12,7 +1,24 17,5 +1,4 18,3 + 1,7 17,6+ 1,9

ЛАП Е/л 48,9.+3,52 51,4 + 5,1 46,7 + 3,5 49,7 + 3,9

5-7 день жизни

НСЕ мкг/л 11,9 + 1,05 26,2 +1,7** 23,9 + 2,1** 19,1 + 1,6

ЛАПЕ/л 48,6 + 3,21 79,2 + 4,2 77,3 + 4,8 74,7 + 4,5

Один месяц

НСЕ мкг/л 7,76 +1,0 19,71+2,5* 13,5 + 1,4* 14,9+ 1,6

ЛАП Е/л 36,18 + 2,9 66,9 + 4,9** 66,6 + 4,6** 57,1 + 3,7*

Примечание: достоверность различий с контролем *-р<0,05; **-р<0,01

НСЕ - нейроспецифическая енолаза, ЛАП - лейцинаминопептидаза

Анализ полученных данных показал, что у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС при рождении содержание НСЕ и ЛАП в сыворотке крови соответствовали значениям здоровых новорожденных. В ранний неонатальный период происходило увеличение активности НСЕ и ЛАП, в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией по сравнению с первыми сутками жизни, и достоверно превышали аналогичные данные здоровых новорожденных (р<0,01). При этом наиболее высокие концентрации уровней НСЕ и ЛАП наблюдались в группе глубоконедоношенных новорожденных, у которых активность НСЕ была выше контрольных значений в 2,2 раза, а ЛАП в 1,6 раза. В возрасте одного месяца содержание нейроспецифических белков в сыворотке крови снизилось, но их значения не достигали показателей здоровых детей. Аналогичная тенденция сохранялась у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и в один год.

В связи с полученными данными, можно предположить, что угнетение окислительно-восстановительных ферментов, снижение активности антирадикальной системы защиты и усиление процессов ПОЛ на фоне окислительного стресса в первые дни жизни у глубоконедоношенных новорожденных может приводить к дестабилизации клеточных мембран головного мозга, их некрозу и явиться пусковым механизмом повышенного апоптоза клеток мозга приводя к выходу в кровь нейроспецифических белков. Подтверждением данного факта может служить наличие прямых корреляционных взаимосвязей у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС между активностью спонтанной и индуцированной ТБК-активными продуктами (МДА) в сыворотке крови в неонатальный период и содержанием НСЕ, ЛАП не только в неонатальный период, но и в один месяц и год (r=+0,68, р<0,05; г-+0,58, р<0,05). В доступной литературе мы не встретили работ по изучению взаимосвязи между нейроспецифическими белками и выраженностью метаболических нарушений у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.'

В адаптации новорожденного к внеутробному существованию, формированию и развитию головного мозга существенная роль отводится гормонам щитовидной железы. От уровня функционирования тиреоидной системы зависит физическое и психомоторное развитие ребенка, степень метаболических нарушений, половое созревание, иммунитет [Князев Ю.А., 1991; Коваленко Т.В., 2001; Олейник O.A., 2001; Кравец Е.Б., 2002; Касаткина Э.П.,2003].

Проведенный анализ тиреоидного статуса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС показал, что у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в ранний неонатальный период отмечалось достоверное снижение средних показателей общего и свободного тироксина и повышение тиреотропного гормона в сыворотке крови по сравнению с здоровыми новорожденными. В один месяц

жизни у недоношенных детей I степени с гипоксической энцефалопатией показатели гормонов щитовидной железы не имели достоверных различий с детьми группы контроля. В то же время у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС сохранялось низкое содержание общего и свободного тироксина (111,0±3,5 нмоль/л и 14,8±0,06 нмоль/л соответственно; р<0,05) и высокая концентрация ТТГ (2,0±0,04 мМЕ/л; р<0,01) в сыворотке крови до шести месяцев жизни по сравнению с здоровыми новорожденными и детьми групп сравнения. Данные изменения тиреоидного статуса могут быть обусловлены не только незрелостью щитовидной железы у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, но и неблагоприятным влиянием гипоксии на её функцию и снижением концентрации сывороточных белков (тироксинсвязывающего глобулина, преальбумина) [Бережанская СБ., 1983; Князев ЮА, 1989; Бубнов ОБ., 1997; Волченко К.Л., 1999; Larsen P.R., 1992]. Кроме того интенсивное развитие головного мозга в постнатальный период и более высокие темпы физического развития у недоношенных новорожденных по сравнению с здоровыми новорожденными приводит к повышенной утилизации гормонов на периферии и способствует снижению уровня гормонов в сыворотке крови [Лашене Я.И., 1996].

Несомненный интерес могут представлять данные о взаимосвязи функциональной активности тиреоидной системы и клинико-анамнестическими и метаболическими показателями у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией. Так было установлено, что на концентрацию тироксина в крови оказывают влияние срок гестации, масса тела при рождении, длительность безводного периода (r=+0,79; р<0,01). Кроме того, отмечались положительные корреляционные взаимосвязи между показателями окислительно-восстановительных ферментов, антирадикальной активности и уровнем тироксина в крови (r=+0,88; р<0,05), что свидетельствовало об увеличении активности ферментов (СДГ, ГП, СОД) на фоне повышения гормонов щитовидной железы.

Следует отметить, что у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении всего периода наблюдения отмечалось более высокое процентное соотношение свободного Т4 по отношению к общему тироксину. В остальных группах недоношенных новорожденных данный показатель соответствовал значениям здоровых новорожденных. По-видимому, это носит компенсаторный характер и направлено на более адекватную регулировку процессов метаболизма в условиях транзиторного гипотиреоза у новорожденных данной группы т.к. свободный Т4 обладает более высокой активностью, чем общий тироксин [Алешин Б.В., 1983; Левина С.Е., 1996].

С учетом полученных данных и анализа литературы [Савельева Г.М., 1995; Шабалов Н.П., 1997; Барашнев Ю.И., 2001; Орехова К.В., 2002; Ellis R.E., 1991; Gunn А., 1998] нами дополнена и предложена схема патогенеза метаболических нарушений у глубоконедоношенных новорожденных, способствующая развитию гипоксических поражений ЦНС (рис.1).

Рис 1 Схема патогенеза метаболических нарушений у глубоконедоношенных новорожденных, способстуюпшх развитию гипоксических поражений ЦНС

Соматические заболевания матери, осложненное течение беременности и родов приводит к нарушению кровообращения в сосудах фето-плацентарного комплекса и развитию гипоксии плода. Эти изменения приводят к ишемии внутренних органов и в частности ЦНС.

В постнатальный период гипоксия усиливается за счет развития у глубоконедоношенных новорожденных асфиксии (синдром дыхательных расстройств). Кроме того, усугубление степени тяжести СДР может быть обусловлено церебральной ишемией. В результате данных изменений у глубоконедоношенных новорожденных развивается внутриклеточный энергетический дефицит, который усиливается сниженной функцией щитовидной железы. Происходит выброс глутамата и повышенная стимуляция глутаматных рецепторов. В дальнейшем происходит активация внутринейрональных Са2+ зависимых и Са2+ не зависимых путей, выход и активация липаз, эндонуклеаз, киназ, протеаз. Одновременно с этим происходит активация ПОЛ на фоне сниженной антиоксидантной системы защиты. В итоге цепь патологических механизмов извращенного метаболизма приводит к некрозу или апоптозу клеток головного мозга и выходу нейроспецифических белков.

Структурно-метаболические особенности эритроцитов у недоношенных новорожденных с гипоксичсским поражением ЦНС

В развитии гипоксических поражений ЦНС у новорожденных немаловажное значение играют эритроциты периферической крови, которые являются основным звеном кислородотранспортной системы организма. Изменения структурно-метаболических и функциональных характеристик эритроцитов приводят к усилению гипоксии внутренних органов и развитию ишемии. Кроме того, эритроциты принимают активное участие в патогенезе внутрисосудистого свертывания крови и способствуют повышенному внутрисосудистому тромбообразованию, усугубляя тем самым тяжесть процесса [Кузьменко Г.Н., 1985; Гончаренко Н.С., 1993; Новицкий В.В., 2000; СарычеваТ.П, 2001; Blackburn E.H., 1991; Blennow M., 2001].

У глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС при рождении отмечались более высокие концентрации гемоглобина в эритроцитах, по сравнению с детьми контрольной группы. В конце раннего неонатального периода наблюдалось выраженное снижение показателей НЬ, Ht и количества эритроцитов у детей данной группы, которое, по-видимому, было обусловлено особенностями антенатального кроветворения, высоким процентным содержанием гемоглобина F и повышенным гемолизом эритроцитов.

В возрасте шести и двенадцати месяцев достоверных различий между изучаемыми показателями красной крови в группах недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС выявлено не было. Однако необходимо отметить, что у глубоконедоношенных новорожденных с

гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни сохранялись более низкие показатели гемоглобина и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах.

Функциональная способность эритроцитов во многом зависит от особенностей организации цитоплазматической мембраны. Результаты исследований показали, что у новорожденных II и III степени недоношенности с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период отмечались более высокие показатели общих липидов в мембранах эритроцитов (р<0,01) по сравнению с детьми контрольной группы. В возрасте одного месяца содержание общих липидов у недоношенных новорожденных основной и первой группы сравнения достоверно снижались по сравнению с первым днем жизни (р<0,05) и не отличались от показателей здоровых новорожденных, оставаясь стабильными на протяжении первого года жизни.

У недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС при рождении наблюдалось достоверное снижение показателей холестерола и повышение уровня триацилглицеролов в мембранах эритроцитов (р<0,01). Наиболее выраженное снижение концентрации холестерола в мембранах эритроцитов было выявлено у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией (р<0,01). Содержание эфиров холестерола и жирных кислот не имело достоверных различий между группами детей. В группе глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, изменения нейтральных липидов в мембранах эритроцитов сохранялись до шести месяцев жизни и характеризовались снижением концентрации ХС и повышением уровня ТАГ и ЭХС (р<0,01). В возрасте одного года во всех группах недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией показатели нейтральных липидов соответствовали значениям здоровых детей. Эти данные свидетельствуют, что у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС имелись более выраженные нарушения показателей нейтральных липидов в мембранах эритроцитов, которые сохранялись в грудном возрасте и могли способствовать деструкции эритроцитов и развитию ранних и поздних анемий недоношенных.

Изучение спектра нейтральных липидов в мембранах эритроцитов в зависимости от характера морфологических изменений головного мозга показало, что наиболее выраженные нарушения в ранний неонатальный период отмечаются у глубоконедоношенных новорожденных с ВЖК. Так у детей с ВЖК III степени содержание холестерола в мембранах эритроцитов было снижено в 1,6 раза, а концентрация ЭФХ повышена в 1,4 раза по сравнению с новорожденными, у которых отмечалась церебральная ишемия (р<0,01). Показатели ТАГ и ЖК не зависели от характера и степени тяжести поражения ЦНС. В возрасте одного месяца у новорожденных с ВЖК III степени сохранялось достоверное снижение показателей ХС в мембранах эритроцитов (р<0,05). Остальные показатели нейтральных липидов не имели достоверных различий между группами в зависимости от характера поражения ЦНС. В возрасте шести месяцев во всех группах

глубоконедоношенных новорожденных не зависимо от тяжести поражения ЦНС не отмечалось достоверных различий между изучаемыми показателями нейтральных липидов.

Результаты исследований фосфолипидного спектра мембран эритроцитов у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС показали, что в первый день жизни во всех группах недоношенных новорожденных имелось достоверное повышение фракций ЛФХ и ФЭА по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). Одновременно с этим у недоношенных новорожденных основной и первой группы сравнения наблюдалось снижение фракций ФХ и СФМ (р<0,05). Наиболее низкие показатели ФХ в мембранах эритроцитов отмечались у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, содержание которого было в 1,3 раза ниже, чем в контрольной группе детей (18,6±0,7%). В ранний неонатальный период в группе глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией сохранялось низкое содержание в мембранах эритроцитов нейтрального фосфолипида ФХ и повышение ФЭА, ЛФХ (р<0,05). В возрасте одного месяца у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС содержание ЛФХ (р<0,05) не изменилось по сравнению с показателями первого дня жизни. В группах сравнения уровень ЛФХ снизился по сравнению с первым днем жизни и не имел достоверных различий с показателями детей контрольной группы. Содержание ФЭА во всех группах недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией снизился по сравнению с первым днем жизни, но у глубоконедоношенных новорожденных сохранялось достоверное повышение данной фракции фосфолипида по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). Содержание фосфатидилхолина у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в месяц жизни увеличивалось по сравнению с показателями при рождении. При этом у глубоконедоношенных новорожденных увеличение данной фракции фосфолипида было незначительным и достоверно отличалось от показателей контрольной группы детей (р<0,01). В год жизни изменения спектра фосфолипидов, сохранялись только в группе глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, которые характеризовались достоверным снижением ФХ (р<0,05).

Нарушения липидного спектра мембран эритроцитов в конечном итоге ведет к разжижению мембранной структуры и гибели клеток. [Гринштеин Ю.И.,1994] Особое значение отводится повышению содержания ЛФХ в мембранах эритроцитов, который оказывает выраженное

мембранолитическое действие [Кузнецова Н.Ю., 1991]. Одновременно с этим увеличение содержания отдельных классов липидов в мембранах эритроцитов, может быть обусловлено появлением большого количества незрелых и молодых форм эритроцитов, ретикулоцитов у недоношенных новорожденных [Алексеев И.В.1996; Замараева Н.В.1998; Павлов А.Д. 1999]. Известно, что изменения состава липидов мембран эритроцитов в определенной степени отражают подобные нарушения мембран других

клеток, что позволяет предположить наличие деструктивных механизмов плазматических мембран клеток головного мозга у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС [Новицкий В.В., 2001].

Усиление процессов ПОЛ и нарушения в системе антиоксидантной защиты являются важными факторами в реализации изменений липидов мембран эритроцитов [Новицкий В.В., 2000]. Анализ результатов собственных исследований выявил у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС достоверно более высокие показатели ТБК-активных продуктов (МДА) в мембранах эритроцитов по сравнению с здоровыми новорожденными. В группе глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией отмечалось наиболее выраженное повышение активности ТБК-активных продуктов (МДА) (2,2±0,1 ммоль/мг белка, р<0,001), которое сохранялось до шести месяцев жизни.

Показатели нейтральных липидов на протяжении неонатального возраста имели прямые корреляционные взаимосвязи между показателями ТБК-активными продуктами (МДА) и концентрацией ЭФХ, ТАГ в мембранах эритроцитов (г=+0,45; г=+0,49; р<0,05 соответственно) и отрицательные корреляции с уровнем ХС, ЖК (г=-0,57; г=-0,46; р<0,05 соответственно). Эти данные показывают, что выраженность процессов перекисного окисления липидов, которая обусловлена степенью гипоксии и активностью антиоксидантной системы защиты, приводит к повышению уровня ЭФХ, ТАГ и снижению концентрации ХС, ЖК в мембранах эритроцитов.

Подтверждением влияния степени гипоксии на спектр фосфолипидов могут служить прямые корреляционные взаимосвязи между оценкой по шкале Апгар и показателями ФХ в ранний неонатальный период (г=+0,50; р<0,05); длительностью безводного периода и концентрацией ЛФХ (г=+0,62; р<0,05). Одновременно с этим фосфолипидный спектр мембран эритроцитов имел прямые корреляционные взаимосвязи между показателями ТБК-активных продуктов (МДА) и содержанием в мембранах эритроцитов ФЭА, ЛФХ (г=+0,77; г=+0,50; р<0,05 соответственно) и отрицательные корреляции с показателями ФХ, ФС (г=-0,47; г=-0,39; р<0,05 соответственно). Кроме того, наблюдалась прямая корреляционная взаимосвязь между активностью СОД и уровнем ЛФХ в мембранах эритроцитов в неонатальный период (г=+0,65; р<0,05).

Несомненный интерес представляет изучение взаимосвязи показателей активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и степени тяжести поражения ЦНС (рис.2). Так у недоношенных новорожденных с перивентрикулярным отеком активность ТБК-активных продуктов составляла 1,4±0,05 ммоль/мг белка, а повышение активности ТБК-активных продуктов до 2,8+0,07 ммоль/мг белка в мембранах эритроцитов приводило к развитию ВЖК III степени у 80% детей. Таким образом, усиление активности процессов ПОЛ в плазматических мембранах эритроцитов приводит к увеличению частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у глубоконедоношенных новорожденных. Эти данные позволяют предложить использование

определения продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов как дополнительного критерия оценки степени тяжести поражения ЦНС.

0-1——^—I—-3—|—[Щ—|- о

1 гр 2 гр 3 гр

1 группа - новорожденные с ВЖК1 степени, 2 группа - новорожденные с ВЖК11 степени, 3 группа - новорожденные с ВЖК III степени

Рис. 2 Частота внутрижелудочковых кровоизлияний (%) и содержание ТБК-активного продукта (МДА) (ммоль/мг белка) в мембранах эритроцитов у глубоконедоношенных новорожденных

В результате настоящего исследования установлено снижение среднего содержания сульфгидрильных групп в эритроцитах периферической крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС по сравнению с здоровыми новорожденными. Эритрограммы распределения клеток красной крови по содержанию 8Ы-групп были смещены влево за счет повышения доли эритроцитов с пониженным и низким содержанием тиоловых групп, что свидетельствовало о низкой антиоксидантной активности клеток красной крови. Наиболее выраженные изменения в содержании 8Ы-групп отмечались у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и носили длительный характер. Снижение количества 8Ы-групп у недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией может быть обусловлено образованием дополнительных дисульфидных мостиков на фоне липидной пероксидации клеточных мембран [Микаэлян Н.П.1991].

Изменения структурно-метаболического статуса эритроцитов приводят к нарушению их поверхностной архитектоники [Колосова М.В., 1999; Новицкий В.В., 2001]. В проведенном нами исследовании установлено, что во всех группах недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении неонатального периода отмечалось достоверное снижение нормальных дискоцитов по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). Наиболее низкое содержание двояковогнутых дискоцитов в периферической крови наблюдалось у глубоконедоношенных

новорожденных с гипоксической энцефалопатией, которые составляли в первые сутки жизни 68,1±0,6% (в контроле 76,1±0,7, р<0,01). В дальнейшем происходило постепенное увеличение процентного содержания нормальных дискоцитов в крови, но у детей основной группы их уровень сохранялся более низким по сравнению с здоровыми новорожденными и детьми групп сравнения до одного года (р<0,05). Одновременно с этим наблюдалось высокое содержание гемолитических и дегенеративных форм эритроцитов, которые были выше, чем у здоровых новорожденных в 1,4 и 1,7 раза соответственно. В возрасте одного года процентное содержание этих форм эритроцитов уменьшилось, но было достоверно выше, чем в контроле (р<0,05).

Полученные результаты показали, что у недоношенных новорожденна с гипоксическим поражением ЦНС имеются существенные изменения структурно-функциональной характеристики эритроцитов, которые сохраняются длительный промежуток времени. Результатом комплекса нарушений структуры и метаболизма эритроцитов может являться изменение их формы и как следствие функциональных нарушений, которые приводят к изменению агрегационных свойств эритроцитов, ухудшению реологических свойств крови, что может усугублять тяжесть гипоксического повреждения головного мозга [Михалев Е.В. 2003].

С учетом полученных данных метаболических изменений, структурно-функциональных характеристик эритроцитов у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС нами проведено сравнительное изучение клинико-лабораторных показателей в зависимости от реабилитационной терапии. Под нашим наблюдением находилось 64 ребенка, которые получали стандартную терапию и 38 детей, в комплексную терапию которых был включен L-тироксин в физиологической дозе (3 мкг/кг массы тела) курсом на две недели.

Недоношенные новорожденные, в комплексную терапию которых был включен L-тироксин, имели более высокие темпы нервно-психического развития по сравнению с новорожденными, получавшими стандартную терапию. Так в один год отмечалось достоверное повышение динамических функций в данной группе детей (р<0,05), которое характеризовалось нормализацией мышечного тонуса, развитием цепных симметричных рефлексов и сенсорных функций. Одновременно с этим у детей этой группы достоверно реже встречались симптоматические судороги и различные формы гидроцефалии (р<0,05).

Динамика изменений вегетативного гомеостаза по показателям кардиоинтервалометрии у недоношенных новорожденных на фоне лечения L-тироксином характеризовалась увеличением числа детей с норматоническим вариантом вегетативной реактивности до 42,1 % (при стандартной терапии 25%, р<0,05), а к году до 66,7% случаев. Кроме того, в 1,3 раза увеличилось количество детей с достаточным ВОД и наблюдалось у 36,8% детей в возрасте одного месяца.

Включение Ь-тироксина в комплексную терапию гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных эффективно влияло на ферментативную активность лейкоцитов, полностью восстанавливая показатели СДГ а-ГФДГ до значений здоровых новорожденных на ЗО-е сутки жизни. Стимулирующее действие тироксина на клеточные процессы связано с усилением синтеза новых дыхательных ферментов, синтеза белка, как в микросомах, так и в митохондриях с усилением функциональной активности органелл [Ткаченко С.К., 1988; Гончаров Н.П.,1995]. Повышение активности а-ГФДГ один из ощутимых эффектов тироксина на митохондриальные энзимы, что приводит к активации глицерофосфатного шунта и передаче электронов в электротранспортную цепь с образование АТФ [Коломиец Е.Ф., 1991]. Повышение активности СДГ можно объяснить гормональной стимуляцией тироксином синтеза этого фермента, а также улучшением работы цикла трикарбоновых кислот с образованием субстрата для СДГ - янтарной кислоты [Ещенко Н.Д., 1989]. По мнению некоторых авторов, активирующее действие тироксина, не прямое, а является результатом ингибирования малатдегидрогеназы и снижения синтеза оксалоацетата, который ингибирует сукцинатдегидрогеназу [Калиничева В.И., 1985; Зубович В.К.,1992].

Показатели ПОЛ в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС, в комплексную терапию которых был включен Ь-тироксин, в возрасте одного месяца имели достоверно более низкие показатели активности ТБК-активных форм (МДА) (р<0,05) по сравнению с детьми, получавшими стандартную терапию. Одновременно с этим отмечалось увеличение активности СОД до 2,31±0,1 мкмоль/мин мг белка ( в группе сравнения 1,79+0,2 мкмоль/мин мг белка), а ГП до 1,56±0,1 мкмоль/мин мг белка ( в группе сравнения 1,29±0,2 мкмоль/мин мг белка). Согласно литературным данным тироксин, являясь природным антиоксидантом, способствует снижению свободно радикальных процессов [Абшеева Н.Х.,1984; Сурков СИ., 1990]. Показано, что при взаимодействии тироксина с клеточными мембранами изменяются электрофизиологические характеристики мембран их химическое строение. Дейодинирование тироксина происходит с образованием высокоактивных йодных радикалов I" 1,+ способных взаимодействовать почти со всеми клеточными структурами и функциональными макромалекулами. Полиненасыщенные жирные кислоты -идеальная система для акцентирования I" по двойным связям, что уменьшает степень ненасыщенности липидов мембран, и может быть одной из причин замедления ПОЛ [Галкин О.В.2000].

Состояние тиреоидного статуса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС после курса Ь-тироксином, характеризовалось повышением уровня общего и свободного тироксина в сыворотке крови по сравнению с детьми, получавшими стандартную терапию (р<0,05). Однако содержание общего тироксина было достоверно ниже, чем у здоровых новорожденных, а уровень свободного тироксина не имел достоверных различий с контролем. Содержание ТТГ в обеих группах

недоношенных новорожденных достоверно не различалось. В возрасте одного года во всех группах недоношенных новорожденных показатели тиреоидного статуса соответствовали значениям здоровых новорожденных. Малочисленность исследований по возможности использования Ь-тироксина у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС ограничивает возможности сравнить собственные результаты с другими.

Структурно-метаболическая характеристика эритроцитов у недоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией после курса Ь-тироксином характеризовалась перераспределением популяции клеток с увеличением доли эритроцитов с высоким содержанием 8Ы-групп и ЛП-комплексов, снижением доли предгемолитических форм эритроцитов. Согласно данным литературы изменения морфо-функциональных характеристик эритроцитов обусловлено способностью гормонов щитовидной железы изменять структуру мембран клеток крови регулируя их фосфолипидный состав и электрическую стабильность [Марзоев А.И., 1988, Никитин В.Н., 1989].

Улучшение механизмов метаболической адаптации и структурно-функциональных характеристик эритроцитов не позволяет в полной мере оценить эффективность влияния проводимого лечения на функциональное состояние ЦНС. В ходе исследования нами отмечено, что у недоношенных новорожденных, в терапии которых использовался Ь-тироксин, наблюдались достоверно низкие концентрации нейроспецифических белков в возрасте одного месяца и года жизни по сравнению с детьми, получавшими стандартную терапию. Эти данные свидетельствуют об уменьшении деструктивных механизмов в клетках головного мозга. В пользу данного факта служит положительная динамика ультразвуковой картины головного мозг. Так у недоношенных новорожденных, получавших Ь-тироксин, продолжительность перивентрикулярного отека в среднем составляла 26.6±2,2 дня, а у детей, получавших стандартную терапию, аналогичные изменения сохранялись 40,4+2,5 дня (р<0,05).

Основываясь на полученных данных можно рекомендовать включение Ь-тироксина в комплексную терапию глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

ВЫВОДЫ

1. Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС встречаются в 3,5 раза чаще у глубоконедоношенных новорожденных по сравнению с недоношенными новорожденными 1 степени и составляют 69,6%.

2. Нервно-психическое развитие глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС сохраняет низкие темпы на протяжении первого года жизни. Наличие в клинике выраженного синдрома угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца и рецидивирующие парциальные судороги в неонатальном периоде

являются наиболее неблагоприятными факторами в развитии грубых неврологических осложнений.

3. Выраженность вегетативного дисбаланса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС не зависела от пола, срока гестации при рождении, а определялась степенью тяжести поражения ЦНС. Прогностически неблагоприятными показателями компьютерной кардиоинтервалографии являлись гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку), реакция утомления восстановительного периода.

4. Спектральный анализ структуры сердечного ритма при проведении пассивной клиноортостатической пробы у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС свидетельствует о доминирование волн отвечающих за гуморально-метаболические (УЬУ) и парасимпатические (ЫБ) влияния на вегетативную нервную систему, которые являются прогностически неблагоприятными и свидетельствуют о дисфункции церебральных надсегментарных структур.

5. В механизмах гипоксического поражения ЦНС недоношенных новорожденных значительную роль играет снижение активности окислително-восстановительных ферментов. Установлены разнотипные их изменения в лейкоцитах в ранний неонатальный период в ответ на окислительный стресс, которые характеризуются снижением активности сукцинатдегидрогеназы и глицерофосфатдегидрогеназы у глубоконедоношенных новорожденных и повышением активности этих ферментов у недоношенных новорожденных I степени и здоровых детей.

6. В основе активации процессов перекисного окисления липидов в крови и мембранах эритроцитов у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС лежат изменения ферментативного и неферментативного звеньев антирадикальной системы защиты, характеризующиеся снижением активности супероксидисмутазы, глутатионпероксидазы в эритроцитах, витаминов А и Е в сыворотке крови в неонатальный период и снижением функциональной активности щитовидной железы. Степень выраженности указанных изменений зависит от срока гестации, длительности безводного промежутка, оценки по шкале Апгар.

7. В сыворотке крови глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни наблюдаются высокие показатели нейроспецифической енолазы и лейцинаминопептидазы, по сравнению с здоровыми новорожденными. Факторами, оказывающими влияние на содержание нейроспецифических белков, являются активность перекисного окисления липидов в

сыворотке крови в неонатальный период и степень тяжести поражения ЦНС.

8. Тиреоидный статус глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС характеризуется снижением показателей общего и свободного тироксина и повышением тиреотропного гормона до шести месяцев жизни. Установлено высокое процентное соотношение свободного тироксина по отношению к общему тироксину в неонатальный период.

9. Механизмы структурно-метаболических нарушений эритроцитов у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС обусловлены интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, несостоятельностью системы антиоксидантной защиты периферического звена эритрона, модификацией липидного бислоя мембран эритроцитов и изменением их поверхностной архитектоники.

10. Включение в комплексную терапию L-тироксина в физиологической дозе глубоконедоношенным новорожденным с гипоксической энцефалопатией способствует снижению частоты неврологических осложнений, более высокому нервно-психическому развитию, активации окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, снижению процессов перекисного окисления липидов и повышению активности антирадикальной системы защиты, улучшению структурно-метаболических характеристик эритроцитов и снижению нейроспецифических белков в сыворотке крови.

П. Разработанная на основе анализа клинических данных, показателей метаболической адаптации и структурно-функциональных характеристик эритроцитов дискриминантная функция, положенная в основу математической модели прогнозирования гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных, обладает высокой степенью чувствительности и специфичности в отношении неблагоприятного нервно-психического развития ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени тяжести поражения ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных рекомендуется использовать комплекс клинико-функциональных и лабораторных исследований и предложенную нами математическую модель прогнозирования нервно-психического развития. Комплекс исследований должен включать: компьютерный анализ структуры сердечного ритма, оценку нервно-психического развития методом количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка по методу Л.ТЖурбе, определение окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, оценку активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты, определение содержания нейроспецифических белков, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

2.Для профилактики внутрижелудочковых кровоизлияний у глубоконедоношенных новорожденных в первые дни жизни необходимо определение показателей активности ТБК-активных продуктов (МДА) в сыворотке крови или плазматических мембранах эритроцитов. Повышение активности ТБК-активных продуктов (МДА) в мембранах эритроцитов выше 1,7 ммоль/мг белка требует терапии направленной на снижение активности процессов перекисного окисления липидов.

3. В комплексную терапию гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных с 10-го дня жизни необходимо включение Ь-тироксина в физиологической дозе (3 мкг/кг) курсом на две недели.

4. Глубоконедоношенные дети с гипоксическим поражением ЦНС должны находиться под наблюдением невропатолога, психолога и эндокринолога. Отсутствие нормализации уровня гормонов щитовидной железы у глубоконедоношенных новорожденных к концу первого полугодия жизни требует решения вопроса о назначении заместительной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка вегетативного гомеостаза у детей дошкольного возраста методом кардиоинтервалографии // Актуальные вопросы кардиологии. - Изд-во ТГУ, Томск, 1994, Вып 8.- С.181-184. - соавт. Шумаков H.H., Сафронов А.Д., Булавко В.К.

2. Использование компьютерной кардиоинтервалометрии у недоношенных новорожденна // Конгресс кардиологов Молдовы. - Кишинев. - 1996. -С.115. - соавт. Шумаков H.H.

3. Состояние вегетативного гомеостаза у детей с нарушением сердечного ритма // Симпозиум по электрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и серд. нед-ти. - Томск.- 1996.-С.96,- соавт. Шумаков H.H.

4. Структура сердечного ритма и клинические аспекты адаптации недоношенных новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС на этапах реабилитации // Симпозиум «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практическое применение в клинической медицине и практике». - Новокузнецк.-1997.-С.80-85. - соавт. Михалев Е.В., Пеккер Я.С., Филиппов Г.П.

5. Адаптационные характеристики недоношенных новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС// «50 лет кафедре детских инфекций». - Томск. - 1998,- С.74-75.-соавт. Михалев Е.В., Филиппов ГЛ.

6. Клинико-иммунологическая и биохимическая характеристика новорожденных с отягощенной наследственностью// Педиатрия. -1998. -№5. -С.42-45. - соавт. Ковалев ИА, Филиппов Г.П.

7. Автоматизированный анализ структуры сердечного ритма у детей// Методические рекомендации для врачей. - Томск. - 1998. - 14С- соавт. Шумаков H.H., Пеккер Я.С., Филиппов ГЛ., Михалев Е.В.

8. Особенности вегетативного гомеостаза у детей с перинатальными поражениями ЦНС на этапах реабилитации// Науч.-практ. Конф. « актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». Рязань. - 1999. -С.118. - соавт. Черкашин Д.В., Шумаков H.H., Филиппов Г.П.

9. Использование гемовискозиметра в оценке состояния системы гемостаза новорожденных с перинатальным поражением ЦНС // Региональная науч.-практ. конф. «Современные методы диагностики». - Барнаул. 1999.

- С213-214. - соавт. Михалев Е.В., Ермоленко СП., Филиппов Г.П.

10. Использование компьютерной кардиоинтервалометрии в оценке вегетативной регуляции у детей с перинатальным поражением ЦНС//Там же. - С 251-252. - соавт. Черкашин Д. В., Филиппов ГЛ., Михалев Е.В.

11. Компьютерная кардиоинтервалометрия в диагностике синдрома вегетативной дистонии у детей//Там же. - С.253-254. - соавт. Шумаков H.H.

12. Компьютерная кардиоинтервалометрия при оценке степени тяжести недоношенных новорожденных с ППЦНС// VI Конгресс педиатров. -Москва. - 2000. - С.296. -соавт. Черкашин Д.В.. Филиппов Г.П.

13. Компьютерная кардиоинтервалометрия в детском возрасте// Учебно-методическое пособие. - Томск. - 2001.- 12С. - соавт. Бразовский К.С., Шумаков H.H., Михалев Е.В., Филиппов ГЛ., Пеккер Я.С.

14. Липидный спектр мембран эритроцитов у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС// Омский научный вестник. -2002 - №3. - С.22-23. - соавт. Филиппов ГЛ., Серебров В.Ю., Воронков СВ., Михалев Е.В.

15. Гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных // Учебно-методическое пособие. - Томск. - 2002. - 24С.

- соавт. Филиппов Г.П.

16. Обратимая агрегация эритроцитов у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями// Topical problems of perinatal patology. - Grenoble. - 2003.- C.64-67. - соавт. Михалев Е.В., Ермоленко СП.. Филиппов ГЛ., Степовая Е.А

17. Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями// Патент РФ на изобретение №2216024. - Москва. - 2003.- соавт. Михалев Е.В., Ермоленко Е.В., Филиппов ГЛ. Елизарова М.Г.

18. Изменение содержания нейроспецифических белков у детей различной степени недоношенности с перинатальным поражением ЦНС//Регион. науч.-практ. Конф. « Здоровье детей-наше будущее!». - Томск. - 2003.-С.130-133. -соавт. Горев В.В.

19. Особенности нервно-психического развития у глубоконедоношенных детей//И-й Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии

и дета хирургии». - Москва. - 2003. - С. 193. -соавт. Филиппов ГЛ., Гаптыкаева Л.З., Михалев Е.В.

20. Динамика изменений содержания нейроспецифических белков у недоношенных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы//Там же. - С.193-194. - соавт. Филиппов Г.П., Серебров В.Ю., Михалев Е.В.

21. Оценка постнатальной адаптации новорожденных методом компьютерного анализа ритма сердца// Регион, науч.-практ. конф. « вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». -Красноярск. -2003.- С.56-57. - соавт. Михалев Е.В., Елизарова М.Г., Ермоленко СП.

22. Структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у недоношенных новорожденных детей с гипоксическим поражением ЦНС/Там же. - С.186-187. - соавт. Филиппов ГЛ.. Михалев Е.В., Серебров В.Ю., Цзин H.A.

23. Особенности гемостаза у новорожденных детей// Сибирский медицинский журнал. - 2003. - т. 18. - №4. - С.91-92.- соавт. Михалев Е.В., Филиппов ГП. Ермоленко СП., Елизарова М.Г.

24. Особенности поверхностного рельефа эритроцитов у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС//Сибирский консорциум. - Новосибирск. - №3. -2004.- С.68-71. - соавт. Михалев Е.В., Филиппов ГЛ., Степовая ЕА, Новицкий В.В.

25. Особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы//Бюллетень Сибирской медицины. - Томск. - 2004. -т.З. - №1. - С.91-94. - соавт. Филиппов ГЛ., Черкашин Д.В., Серебров В.Ю., Пеккер Я.С, Михалев Е.В.

26. Способ дифференцированной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста// Патент РФ на изобретение № 2232544. - Москва. -2004. - соавт Филиппов ГЛ., Черкашин Д.В., Шумаков H.H., Пеккер Я.С, Михалев Е.В.

27. Поверхностная архитектоника эритроцитов у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными гнойным менингитом// Сибирский консилиум. - 2004. -т.32. - №2. - С.62-65. - соавт. Михалев Е.В., Ермоленко СП., Степовая Е.А.

28. Изменения вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС//Конгресс «Детская кардиология -2004». ~ Москва. -2004. - С.190-191. - соавт. Филиппов ГЛ., Серебров В.Ю., Михалев Е.В., Черкашин Д.В.

29. Система гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными гнойным менингитом//Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. -

№3. - С10-13. - соавт. Михалев Е.В., Ермоленко СП., Степовая ЕА., Елизарова М.Г.

30. Нарушения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями//Российский педиатрический журнал. - 2004. - №5. - С.8-11. - соавт. Михалев Е.В., Ермоленко СП., Степовая Е.А., Елизарова М.Г.

31. Особенности нервно-психического и физического развития недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС/Ш-й Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детс. хирургии». - Москва. -2004. - С188. -соавт. Филиппов ГЛ., Михалев Е.В., Елизарова М.Г.

32. Постнатальная адаптация новорожденных из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию//Там же. - С. 171. - соавт. Филиппов Г.П., Михалев Е.В., Елизарова М.Г., Ермоленко СП.

33. Структурно-функциональные особенности мембран эритроцитов у глубоконедоношенных детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы//Международная научная конференция «медико-биологические и экологические проблемы человека на Севере». - Сургут. - 2004. - С125-126. - соавт. Филиппов ГЛ., Серебров В.Ю., Михалев Е.В., Шевцова Н.М.

34. Ферментативная активность лейкоцитов детей раннего возраста//Российский физиологический журнал. - 2004. -т.90. - №8. -С.365. - соавт. Филиппов ГЛ., Серебров В.Ю., Шевцова Н.М., Михалев Е.В., Елизарова М.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо- амплитуда моды

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВНС - вегетативная нервная система

ВП - восстановительный период

ВР - вегетативная реактивность

ГП - глутатионпероксидаза

ЖК - жирные кислоты

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

КФ - кислая фосфатаза

ЛАП - лейцинаминопептидаза

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

Мо - мода

МДА - малоновый диальдегид НСЕ - нейроспецифическая енолаза

НСГ - нейросонография

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПВО - перивентрикулярный отек

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СДА - спонтанная двигательная активность

СДР - синдром дыхательных расстройств

СОД - супероксидисмутаза

СФМ - сфингомиелин

ТАГ - триацилглицерол

ТБК-активные продукты - тиобарбитуровой кислоты активные продукты

ТТГ - тиреотропный гормон Т4 - тироксин ФИ - фосфатидилинозитол ФС - фосфатидилсерин ФХ - фосфатидилхолин ФЭА - фосфатидилэтаноламин ХС - холестерол

ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭФХ - эфиры холестерола

ЬБ - низкочастотный диапазон спектральной характеристики сердечного ритма

НБ - высокочастотный диапазон спектральной характеристики сердечного ритма

УЬБ - очень низкочастотный диапазон спектральной характеристики сердечного ритма

Тираж 100. Заказ 1305. Томский государственный упивсрситст систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

1 о ё*? 2Й5

(

/Г.

и

с Ч

1

*> и

\

VIУ

Актуальность: Преждевременное рождение ребенка является, как правило, результатом воздействия не одного, а целого комплекса вредных перинатальных факторов. Мозг плода и новорожденного наиболее подвержен воздействию вредных влияний. В структуре заболеваемости новорожденных перинатальные поражения ЦНС занимают одно из важных мест по частоте и значимости для дальнейшего нервно-психического развития ребенка. По данным ряда авторов [16,28,56], частота поражения нервной системы составляет 60-80%. Особая роль в формировании церебральной патологии отводится гемодинамическим нарушениям, которые определяются структурой и функциональным состоянием эритроцитов. Процессы перестройки кроветворения у недоношенных детей протекают более длительно, чем у доношенных новорожденных и могут сопровождаться выраженными нарушениями эритроидного равновесия, приводящими к более глубоким поражениям ЦНС [8,30,68,87,95,101,254]. В связи с этим представляет интерес изучение динамики структурно-функциональных особенностей эритроцитов, их поверхностной ультраструктуры у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы.

В настоящее время одним из важных аспектов изучения патогенеза гипоксически-ишемических поражений ЦНС является исследование мембранных нарушений, от которых зависит интенсивность обменных процессов. К таким процессам относится свободнорадикальное перекисное окисление липидов [22,43,252]. Особенно эта проблема актуальна у недоношенных детей , что связано с незрелостью органов и систем, которая ведет к более выраженным нарушениям постнатальной адаптации. Одновременно с показателями ПОЛ значительной информационной ценностью обладают цитохимические показатели активности ферментов клеток крови. Функциональная активность ферментов находится в тесной зависимости от молекулярных перестроек мембран клеток. Это позволяет использовать показатели ферментативной активности для диагностики тяжести состояния, оценки эффективности терапии [10,72,74,104,173,341]. Немаловажное значение в приспособительных реакциях новорожденных придается функции тиреоидной системы, оказывающей воздействие на течение в организме обменных процессов [33,52,109,177,327]. В то же время имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению гормонального дисбаланса у недоношенных детей и методам его коррекции.

В последние годы для определения выраженности нарушений адаптации и компенсаторных возможностей новорожденных используют, вероятно, статистический анализ сердечного ритма. Однако, имеющиеся в литературе данные содержат общие сведения об информативности этого метода при гипоксическом поражении ЦНС. Отсутствуют сведения о связи ритмологических показателей с биохимическими факторами, принимающими участие в развитии дегенеративных изменениях в мозге плода и новорожденных. Цель исследования: Установить механизмы клинико-метаболической адаптации глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и на их основе разработать и обосновать дополнительные критерии оценки степени тяжести заболевания, прогноза адаптации и патогенетической терапии.

Задачи:

1. Оценить особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных на первом году жизни.

2. Охарактеризовать состояние вегетативного гомеостаза по показателям кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от характера и степени тяжести заболевания.

3. Определить содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы защиты в сыворотке крови, эритроцитах периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от характера патологического процесса и оценить прогностическую значимость отдельных показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в механизмах развития гипоксической энцефалопатии.

4. Провести сравнительную оценку структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у здоровых детей и недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни и определить зависимость выраженности патологического процесса от нарушений структурно-метаболического статуса эритроцитов.

5. Изучить особенности тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни и оценить его влияние на процессы метаболической адаптации, структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови.

6. Изучить взаимосвязь между степенью метаболических нарушений, структурно-функциональных изменений эритроцитов и специфическими маркерами поражения ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией.

7. Определить вклад структурно-функциональных изменений эритроцитов, метаболических нарушений в механизмы развития гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных.

8. Разработать математическую модель прогнозирования риска развития неврологических осложнений у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на основе данных клинического течения заболевания, метаболических изменений и структурно-функциональной характеристики эритроцитов периферической крови.

9. Обосновать целесообразность и определить эффективность включения в комплексную терапию Ь- тироксина у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Научная новизна:

Впервые проведено изучение частоты встречаемости гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных г. Томска. Установлено, что у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни наблюдается снижение темпов нервнопсихического развития по сравнению с здоровыми детьми. Показано, что наиболее неблагоприятными клиническими синдромами для развития грубых психоневрологических осложнений заболевания в возрасте одного года являются выраженный синдром угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца, рецидивирующие парциальные судороги.

Впервые проведено изучение вегетативного гомеостаза у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни. Установлено, что выраженность вегетативного дисбаланса определяется степенью тяжести поражения ЦНС и не зависит от срока гестации при рождении. Показано, что гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку), реакцией утомления восстановительного периода являются прогностически неблагоприятными показателями кардиоинтервалографии.

У недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни проведено изучение окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах. Установлено, что в ответ на окислительный стресс в неонатальном периоде у здоровых новорожденных и недоношенных детей I степени происходит повышение активности окислительно-восстановительных ферментов, а у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы снижение активности этих ферментов.

В работе впервые дана оценка взаимосвязи метаболических нарушений, структурно-функциональной характеристики эритроцитов периферической крови, тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Полученные результаты могут свидетельствовать об однонаправленности в изменениях процессов ПОЛ в сыворотке крови и плазматических мембранах эритроцитов.

Впервые проведено комплексное исследование состояния структурно-метаболического статуса и функциональной активности эритроцитов периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни. Установлено, что у новорожденных с гипоксической энцефалопатией отмечаются изменения количественного и качественного состава липидов цитоплазматических мембран, поверхностной ультраструктуры мембран эритроцитов с увеличением содержания переходных, гемолитических и дегенеративных форм и перераспределение клеток красной крови с увеличением эритроцитов с низким содержанием БН-групп и липопротеиновых комплексов. Выявлено, что нормализация изучаемых показателей носит длительный период времени и зависит от степени выраженности перенесенной гипоксии, метаболических нарушений и характера реабилитационной терапии.

Впервые у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС проведено изучение содержания нейроспецифических белков на протяжении первого года жизни. Установлено, что чем выше активность процессов ПОЛ в раннем неонатальном периоде, тем более высокие показатели нейроспецифической енолазы (НСЕ) и лейцинаминопептидазы (ЛАП) в сыворотке крови у детей с гипоксической энцефалопатией в грудном возрасте.

В результате исследования выявлено снижение показателей общего и свободного тироксина в сыворотке крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и показана их роль в развитии метаболических нарушений. Обоснована целесообразность использования в физиологической дозе Ь-тироксина в неонатальном периоде у глубоконедопошенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией.

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате исследования получены новые данные о механизмах клинико-метаболической адаптации глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Установлена взаимосвязь между выраженностью метаболических нарушений в неонатальном периоде с уровнем нейроспецифических ферментов, показателями нервно-психического развития в грудном возрасте. Показано влияние изменений тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на степень выраженности метаболических нарушений и нервно-психическое развитие детей в грудном возрасте. Полученные результаты клипико-метаболических исследований расширили диагностические возможности в оценке характера и тяжести поражения ЦНС у недоношенных новорожденных. Разработаны рекомендации по выхаживанию недоношенных детей с низкой и критической низкой массой тела с учетом изменений вегетативного гомеостаза, гормональной и метаболической адаптации, активности нейроспецифических ферментов. Результаты исследования позволили обосновать целесообразность и определить эффективность использования в комплексной терапии недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС Ь-тироксина на различных этапах реабилитации. Предложена математическая модель прогнозирования риска развития неврологических осложнений у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре гипоксических энцефалопатий у глубоконедоношепных новорожденных превалируют гипоксически-геморрагические поражения ЦНС. Наличие в клинической картине выраженного синдрома угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца, рецидивирующие парциальные судороги являются прогностически неблагоприятными факторами для развития в грудном возрасте грубых неврологических осложнений.

2. Выраженность вегетативного дисбаланса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС определяется степенью тяжести поражения ЦНС и не зависит от срока гестации при рождении. Гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, реакцией утомления восстановительного периода являются прогностически неблагоприятными показателями кардиоинтервалографии.

3. Развитие гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных характеризуется метаболическими нарушениями, которые сопровождаются угнетением окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, повышением активности процессов перекисиого окисления липидов и снижением активности ферментативных и неферментативных антиоксидантов. Выраженность метаболических нарушений в пеонатальном периоде определяет характер и степень тяжести поражения ЦНС на первом году жизни.

4. Нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией не зависят от характера морфологических изменений ЦНС и сохраняются на протяжении первого года жизни. Степень выраженности изменений структурно-функциональной характеристики эритроцитов обусловлены тяжестью перенесенной гипоксии и степенью метаболических нарушений.

5. Включение в комплексную терапию Ь-тироксина в физиологической дозе у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период позволяет улучшить метаболическую адаптацию, уменьшить продолжительность перивентрикулярного отека и улучшить показатели нервно-психического развития в грудном возрасте.

Внедрение результатов работы в практику

- Патент РФ на изобретение № 2232544 «Способ дифференцированной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста»

- Патент РФ на изобретение № 2216024 «Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных детей с внутричерепными кровоизлияниями»

Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ. На базе отделения И-го этапа выхаживания недоношенных новорожденных и патологии новорожденных МЛПУ ДБ №1, поликлинического отделения №1 и стационара МЛПУ ДБ №2 внедрены метод компьютерной кардиоинтервалографии и спектрального анализа структуры сердечного ритма, исследования нейроспецифических белков у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: конгрессе кардиологов Молдовы (Кишинев, 1996); Сибирском симпозиуме по элекгрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск , 1996); Сибирской кардиологической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний"(Новосибирск, 1996); международной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века» (Томск, 1996); научной конференции «Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера» (Красноярск, 1997); научной конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Рязань, 1999); научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999); X конгрессе педиатров (Москва,2000); IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 2003); научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); П-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2004); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004); Ш-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 8 статей в рецензируемых журналах, из них 6 статей в журналах «Перечня ВАК», 2 учебно-методических пособия, 1 методические рекомендации для врачей, 1 статья в международной печати.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС встречаются в 3,5 раза чаще у глубоконедоношенных новорожденных по сравнению с недоношенными новорожденными I степени и составляют 69,6%.

2. Нервно-психическое развитие глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС сохраняет низкие темпы на протяжении первого года жизни. Наличие в клинике выраженного синдрома угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца и рецидивирующие парциальные судороги в неонатальном периоде являются наиболее неблагоприятными факторами в развитии грубых неврологических осложнений.

3. Выраженность вегетативного дисбаланса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС не зависит от пола, срока гестации при рождении, а определяется степенью тяжести поражения ЦНС. Прогностически неблагоприятными показателями компьютерной кардиоинтервалографии являются гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикотонической вегетативной реактивностью, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на ортостатическую нагрузку), реакция утомления восстановительного периода.

4. Спектральный анализ структуры сердечного ритма при проведении пассивной клиноортостатической пробы у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС свидетельствует о доминировании волн, отвечающих за гуморально-метаболические (УЬУ) и парасимпатические (НБ) влияния на вегетативную нервную систему, которые являются прогностически неблагоприятными и свидетельствуют о дисфункции церебральных надсегментарных структур.

5. В механизмах гипоксического поражения ЦНС недоношенных новорожденных значительную роль играет снижение активности окислително-восстановительных ферментов. Установлены разнотипные их изменения в лейкоцитах в ранний неонатальный период в ответ на окислительный стресс, которые характеризуются снижением активности сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы у глубоконедоношенных новорожденных и повышением активности этих ферментов у недоношенных новорожденных I степени и здоровых детей.

6. В основе активации процессов перекисного окисления липидов в крови и мембранах эритроцитов у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС лежат изменения ферментативного и неферментативного звеньев антирадикальной системы защиты, характеризующиеся снижением активности супероксидисмутазы, глутатионпероксидазы в эритроцитах, витаминов А и Е в сыворотке крови в неонатальный период и снижением функциональной активности щитовидной железы. Степень выраженности указанных изменений зависит от срока гестации, длительности безводного промежутка, оценки по шкале Апгар.

7. В сыворотке крови глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни наблюдаются высокие показатели нейроспецифической енолазы и лейцинаминопептидазы по сравнению с здоровыми новорожденными. Факторами, оказывающими влияние на содержание нейроспецифических белков, являются активность перекисного окисления липидов в сыворотке крови в неонатальный период и степень тяжести поражения ЦНС.

8. Тиреоидный статус глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС характеризуется снижением показателей общего и свободного тироксина и повышением тиреотропного гормона до шести ¿месяцев жизни. Установлено высокое процентное соотношение свободного тироксина по отношению к общему тироксину в неонатальный период.

9. Механизмы структурно-метаболических нарушений эритроцитов у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС обусловлены интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, несостоятельностью системы антиоксидантной защиты периферического звена эритрона, модификацией липидного бислоя мембран эритроцитов и изменением их поверхностной архитектоники.

10. Включение в комплексную терапию Ь-тироксина в физиологической дозе глубоконедоношенным новорожденным с гипоксической энцефалопатией способствует снижению частоты неврологических осложнений, более высокому нервно-психическому развитию, активации окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, снижению процессов перекисного окисления липидов и повышению активности антирадикальной системы защиты, улучшению структурно-метаболических характеристик эритроцитов и снижению нейроспецифических белков в сыворотке крови.

11. Разработанная на основе анализа клинических данных, показателей метаболической адаптации и структурно-функциональных характеристик эритроцитов дискриминантная функция, положенная в основу математической модели прогнозирования гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных, обладает высокой степенью чувствительности и специфичности в отношении неблагоприятного нервно-психического развития ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени тяжести поражения ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных рекомендуется использовать комплекс клинико-функциональных и лабораторных исследований и предложенную нами математическую модель прогнозирования нервно-психического развития. Комплекс исследований должен включать: компьютерный анализ структуры сердечного ритма, оценку нервно-психического развития методом количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка по методу Л.Т.Журбе, определение окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, оценку активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты, определение содержания нейроспецифических белков, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

2.Для профилактики внутрижелудочковых кровоизлияний у глубоконедоношенных новорожденных в первые дни жизни необходимо определение показателей активности ТБК-активных продуктов (МДА) в сыворотке крови или плазматических мембранах эритроцитов. Повышение активности ТБК-активных продуктов (МДА) в мембранах эритроцитов выше 1,7 ммоль/мг белка требует терапии направленной на снижение активности процессов перекисного окисления липидов.

3. В комплексную терапию гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных с 10-го дня жизни необходимо включение Ь-тироксина в физиологической дозе (3 мкг/кг) курсом на две недели.

4. Глубоконедоношенные дети с гипоксическим поражением ЦНС должны находиться под наблюдением невропатолога, психолога и эндокринолога. Отсутствие нормализации уровня гормонов щитовидной железы у глубоконедоношенных новорожденных к концу первого полугодия жизни требует решения вопроса о назначении заместительной терапии.