Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕСПЛОДНЫМ СУПРУЖЕСКИМ ПАРАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

На правах рукописи

005056087 ^

ХОДЖАМУРОДОВА Джамиля Амоиовна

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕСПЛОДНЫМ СУПРУЖЕСКИМ ПАРАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва - 2012

005056087

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

Серов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова, главный научный сотрудник организационно-методического отдела

Манухин Игорь Борисович - доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета

Серебрянникова Клара Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой семейной медицины ФППОВ

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 2012 года, в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ АГ и П имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан У/ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В Республике Таджикистан, несмотря на высокий естественный прирост населения, бесплодие остается актуальной проблемой, связанной с высокой частотой экстрагенитальной и генитальной патологии среди женщин репродуктивного возраста.

До настоящего времени бесплодный брак продолжает оставаться одной из важнейших медицинских, социальных и общегосударственных проблем. Изучению вопросов восстановления и сохранения здоровья женщин посвящено много научных работ [Леонов Б.В., 2004; Манухин И.Б.,2005; Кулаков В.И., Серов В. Н.,2006; Адамян Л.В., 2006; Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Fidler А.Т., 2000; Bühler К., 2004; Paduch D.A., Fuchs E.F., 2005; Watanabe M et al. 2010]. Но, несмотря на это, частота бесплодных браков во многих странах мира не имеет тенденции к снижению. Так, в Иране эта цифра составляет 8%, в Европе - приблизительно 10 %, в России и США - 815%, в Казахстане - около 15%, в Канаде - 17% [Корнеева И.Е., 2003; Локшин В.Н., 2006; United States IVF registry., 2002; Safarinejad M.R., 2008; Sharma S„ Mittal S., Aggarwal P., 2009].

По данным многочисленных исследований, из числа этиопатогенетических факторов, приводящих к бесплодию у женщин, превалируют трубно-перитонеальная форма (37,5-37,7%), эндокринный генез (18-26,9%), а также наружный генитальный эндометриоз (1,3-27,8%). Преобладающими причинами мужского бесплодия являются нарушения сперматогенеза (33,3%), инфекция добавочных половых желёз (4,3-29,2%), варикоцеле (12,3-20,8%) [Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Т., 2004; Кулаков В.И., 2006; Манухин И.Б. 2006; Адамян Л.В., 2009; Kowalcek I et al., 2001; Fujimoto V.Y. et al., 2009; Sugino Y. et al, 2006].

Изучение географии бесплодия обосновывается частым сочетанием эндокринных и урогенитальных патологий, распространенность и

клиническое течение которых имеет свои региональные особенности [Нарзуллаева E.H., 2000; Анварова Ш.С., 2000].

Тем не менее, в республике не существует данных об особенностях репродуктивного поведения населения, частоте и характере репродуктивных нарушений, которые способствуют многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам врачей, провоцирующих снижение качества жизни и малоэффективность проводимой терапии.

Актуальность данной работы также основана на проблемах состояния населения Таджикистана на сегодняшнем этапе: экономическая нестабильность, низкий уровень образования среди населения отдаленных и горных регионов республики, значительное расслоение общества между жителями, проживающими в центральных городах и отдаленных горных районах республики, высокая трудовая миграция мужской части населения, способствующая увеличению тяжелой физической нагрузки женщин сельского населения, малодоступность квалифицированной медицинской помощи.

Одним из самых перспективных методов лечения бесплодия в настоящее время является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Благодаря постоянному совершенствованию методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), удается достичь наступления беременности при любых формах бесплодия [Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2004; Серов В.Н., 2006; Здановский В.М., 2006; Серебренникова К.Г., 2009; Сухих Г.Т., 2010; Назаренко Т.А., 2010; Р. Kovaks et al., 2003; Kuivasaari Р., 2005; Olivennes F., 2003; Olive D.L., 2008;], однако, подобных клиник в республике Таджикистан пока не существует и не определена потребность населения в этом виде лечения.

Все это обусловливает необходимость создания концепции оказания

медицинской помощи для сохранения репродуктивного здоровья населения

Таджикистана. Вышеперечисленные факты и обусловили цель настоящей

работы. 4

Цель исследования: разработать тактику лечения бесплодия среди супружеских пар на основании изучения характера репродуктивного поведения, структуры, особенностей клинического течения бесплодия различного генеза у жителей Таджикистана.

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи:

1. Оценить анамнестические особенности репродуктивного поведения и частоту встречаемости бесплодия среди городского и сельского населения Таджикистана по обращаемости.

2. Определить этиологическую структуру бесплодия исследуемых групп населения.

3. Выявить особенности течения эндокринных форм бесплодия и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у женщин исследуемых групп.

4. Изучить особенности клинического течения и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий при бесплодии трубно-перитонеального и маточного генеза.

5. Установить долю мужского бесплодия и определить основные причины, приводящие к нарушению репродуктивной функции у мужчин.

6. Разработать алгоритм диагностики, лечения пациентов с бесплодием, проживающих в Республике Таджикистан, и оценить его клиническую эффективность.

7. Разработать современную концепцию оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам, проживающим в Республике Таджикистан, выявить потребность в использовании методов высокотехнологичной медицинской помощи для их лечения.

Научная новизна

Впервые оценены по обращаемости частота встречаемости бесплодия и репродуктивное поведение супружеских пар, проживающих на территории Таджикистана. Доказано различие частоты бесплодия в разных регионах,

5

которые обусловлены экономическим уровнем и качеством жизни, неблагополучным соматическим состоянием здоровья населения, национально-традиционными особенностями, уровнем образования, качеством оказания медицинской помощи.

В Таджикистане на основании комплексного клинико-лабораторного, функционального и эндоскопического обследования изучены основные клинико-патогенетические формы нарушения репродуктивной функции.

В работе представлен научно обоснованный системный подход, который решает проблемы оказания медицинской помощи при бесплодии в браке с учетом современных знаний и возможностей в Таджикистане. Впервые в республике анализирована информация о частоте ранних, насильственных, родственных и неравных браков у сельских и городских супружеских пар, показано их влияние на характер репродуктивного поведения, качество жизни и здоровье рожденных детей. Также представлен паритет браков и продолжительность совместной жизни супружеских пар с бесплодием различных слоев населения, а также разработаны алгоритм этапного системного подхода к диагностике и лечению бесплодного брака и современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам с учетом региональных особенностей.

Впервые выявлены различия между таджикскими и европейскими (немецкими) бесплодными супружескими парами в возрастном аспекте, структуре патогенетических форм бесплодия, в диагностических методах исследования и принципах их лечения.

Впервые в стране разработана современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам и выявлена потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения пациентов с бесплодием у супружеских пар.

Практическая значимость работы

Выявлена частота бесплодного брака среди городского и сельского населения Таджикистана, что способствует проведению организационных 6

мероприятий, направленных на активное и раннее выявление нарушений репродуктивной функции с целью их коррекции.

Разработанный алгоритм комплексного обследования женщин с бесплодием (клинико-лабораторные и эндоскопические методы исследования) позволяет своевременно выявить и корригировать эндокринное, трубно-перитонеальное бесплодие и метаболические нарушения. Разработанная поэтапная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам Таджикистана определила потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения супружеских пар с бесплодием.

В научной работе проведен детальный анализ нарушений репродуктивной функции супружеских пар в Республике Таджикистан, который позволяет пересмотреть существующие стандарты диагностики и лечения бесплодия в браке и наметить пути разработки единых протоколов ведений данного контингента больных с позиций доказательной медицины.

Положения, выносимые на защиту:

1. Бесплодие у супружеских пар молодого возраста формируется на фоне неблагоприятных социально-экономических условий, низкого качества жизни и низкого уровня оказания медицинской помощи. Национально-традиционные особенности населения республики (ранние, насильственные, родственные и неравные браки) способствуют нарушению репродуктивной системы.

2. Структура бесплодного брака не различается среди жителей сельского и городского населения. Эндокринный генез бесплодия превалирует над другими патогенетическими формами. Сочетание нескольких факторов бесплодия встречается в 79,6 % случаев.

3. Отличительной особенностью структуры эндокринного бесплодия в сравнении с другими популяциями является высокая частота врожденных пороков развития репродуктивных органов у 7,7% больных, ИДЗ

7

щитовидной железы, выявленные у 61% населения, приводящие к нарушениям менструального цикла в 41,1% случаев или усугубляющие течение имеющихся нарушений.

4. Основными причинами бесплодия трубно-перитонеального и маточного генеза явились заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, выполненные методом открытой лапаротомии. Причиной бесплодия у 19% больных является туберкулёз.

5. Патоспермия различной степени выраженности у мужчин, состоящих в бесплодном браке, выявлена у 73,9%, сочетание нескольких факторов, способствующих возникновению бесплодия, - у 79,48% супружеских пар, бесплодие, требующее использования методов вспомогательной репродукции зарегистрировано более чем у 35,3% бесплодных супружеских пар.

Личный вклад автора

Автор принимал активное участие в ходе сбора материала, в диагностических, терапевтических и реабилитационных мероприятиях, направленных на восстановление репродуктивной функции женщин с бесплодием. Диссертантом лично произведены современные методики (лапароскопия, гистероскопия). Самостоятельно был разработан алгоритм диагностики и лечения бесплодия супружеских пар; схемы дифференциальной диагностики и лечения женщин с нарушением менструального цикла на фоне йоддефицитных заболеваний, а также разработана современная концепция оказания помощи бесплодным супружеским парам с учетом региональных особенностей.

Двухгодичная (2003-2005 гг.) научно-практическая стажировка по программе Хумбольдта в акушерско-гинекологической клинике г. Ханновер и в центре ЭКО (IVF-Langenhagen) (ФРГ) позволила автору сформировать группу сравнения, в которую вошли 6187 бесплодных супружеских пар, 8

проходящих лечение по поводу бесплодия в Европейской клинике. Указанное сравнение дало возможность определить потребность и обосновать необходимость использования высокотехнологичной

медицинской помощи для лечения пациентов с бесплодием в Республике Таджикистан.

Соответствие диссертации паспортам научных специальностей

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01- «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого совета Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии (28 июня 2011 г., протокол №7).

Материалы диссертации доложены на Зальцбургском Корнельском семинаре акушерства и гинекологии (Зальцбург, Австрия, 2000); республиканской научно-практической конференции (Душанбе, 2001); IV-V съездах акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2003; 2010); 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные вопросы семейной медицины (Душанбе, 2007); втором международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008); республиканской научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2008), международной конференции по современным репродуктивным технологиям (Алматы, 2010).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения

гинекологической эндокринологии и гинекологического отделения

Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии

9

и перинатологии). Разработанный алгоритм диагностики, лечения бесплодия и современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам используются в учебном процессе Таджикского государственного медицинского университета и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 31 научных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 330 страниц компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, 68 таблиц, 40 рисунков и 2 приложений. Библиографический указатель содержит 428 источников, из них 162 на русском и 266 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано и пролечено 1278 супружеских пар с бесплодием по обращаемости в отделении гинекологической эндокринологии Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии и 6187 бесплодных супружеских пар в Центре ЭКО (1УР-Langenhagen, ФРГ) за период с 2005 по 2010 гг.

Критериями отбора больных послужили: возраст женщины от 15 до 42 лет, длительность бесплодия свыше 1 года, длительное безуспешное лечение во многих стационарах города и по месту жительства в областных, районных центрах, поселках и сельских местностях, отсутствие венерических, острых инфекционных и соматических заболеваний. 10

В первую группу вошли 819 (64,09%) женщин из сельских местностей республики. Во вторую группу были включены 459 (35,92%) больных, проживающих в городе.

При исследовании предусматривалась беседа с супружеской парой. Объективное обследование включало в себя: измерение роста и массы тела, подсчёт гирсутного числа у женщин, оценку состояния молочных желез и гинекологического статуса. Для оценки фертильности спермы супруга, в ряде случаев, использовалась консультация андролога. Также определялись уровень йодурии у женщин, инфекционный скрининг на TORCH -комплекс, гормональный скрининг гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и тиреоидной системы, пост-коитальный тест (ПКТ). Из числа инструментальных методов использовались эхографические исследования матки и яичников (мониторинг фолликулов), щитовидной, молочных желез и надпочечников; тиреоэхография, эндоскопические методы исследования (гистероскопия, хромосальпингоскопия, лапароскопия), гистеросальпингография (ГСГ) и кимопертубация. Также по показаниям были проведены: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга; маммография; исследования менструальной крови на наличие бактерий Коха; пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), показатели липидного спектра крови и морфологические исследования биопсийного материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Распределение 1278 больных с бесплодием, в зависимости от региона обращаемости по республике, представлено следующим образом: из г. Душанбе поступили 459 (35,9%), из районов республиканского подчинения -400 (31,3%), из отдаленныхи горных районов-419 (32,7%) больных.

Несмотря на высокую частоту бесплодия в отдаленных горных местностях, обращаемость за медицинской помощью в них остается низкой из-за экономических затруднений.

Согласно полученным данным, соотношение обращаемости бесплодных супружеских пар из г. Душанбе по отношению к другим регионам республики составляет примерно 1:2 (36% против 64%). Однако, соотношение жителей г. Душанбе к числу жителей республики равно 1:10. С учетом этих показателей, можно вычислить, что обращаемость бесплодных супружеских пар из г. Душанбе в 5 раз превышает другие регионы страны (рис. 1).

Рис 1. Распределение супружеских пар с бесплодием в зависимости от региона обращаемости

Анализ нозологических форм нарушения репродуктивной системы у женщин, живущих в бесплодном браке, выявил некоторые отличия, зависящие от места проживания. Так, среди жительниц Районов республиканского подчинения превалировали нарушения менструального цикла. СПКЯ. вторичная гиперпролактинемия и ЗППП; Хатлонской области функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, врожденные и приобретенные патологии полового тракта и туберкулез гениталий; Согдийской области - ВЗОТ.

Средний возраст 1278 обследованных больных составил 24,71±0,28 лет (в первой группе 23.47±0,36 лет, во второй группе - 26,94±0,40 лет). У 63.9% пациенток бесплодие диагностировано в раннем и активном репродуктивном возрасте (19 -29 лет), в отличие от женщин Европы, откладывающие время 12

деторождения на более поздний срок. Раннее обращение жителей Таджикистана за медицинской помощью обусловлено желанием супружеской пары, как можно раньше реализовать репродуктивную функцию по установленным религиозно-национальным традициям населения. Немаловажное влияние на данный показатель имеет возраст молодожёнов от 14 до 17 лет, которые в материале диссертации составили 40 %. Среди сельского и городского населения начало половой жизни в возрасте от 18 до 22 лет отмечено у 35% женщин. В силу национально-традиционных особенностей нашего региона половая жизнь до замужества отмечена всего лишь у 2% женщин.

Анализ категорий супружеских браков показал, что насильственные браки в первой группе отмечены у 301(36,7%), а во второй группе - у 76 (16,6%) женщин, родственные браки - у 281 (34,3%) и у 84 (18,4%) и неравные браки - у 201 (24,5%) и у 92 (20%) пациенток соответственно. Высокая доля этих браков, не могла не сказаться на характере репродуктивного поведения, на репродуктивном здоровье женщин, на качестве жизни и здоровье рожденных детей.

Средняя длительность бесплодия у 1278 супружеских пар составила 5,78±0,11 лет (у женщин первой группы - 5,66±0,13 лет, второй группы -6,01±0,19 лет).

Наиболее часто обращение по поводу бесплодия отмечалось среди супружеских пар с длительностью совместного проживания от 2 до 7 лет, которое составило 40,4% случаев.

Из 1278 обследуемых, в первом браке находились 480 (58,61%) женщин первой группы и 304 (66,23%) второй, во втором браке -123 (15,02%) и 82 (17,86%), в третьем браке 8 (0,98%) и 10 (2,18%) женщин соответственно.

Анализ уровня образования обследованных групп женщин с бесплодием показал, что среди женщин сельского населения около 1/3 не имели законченного среднего образования, что почти в 3 раза превышает

13

данный показатель по сравнению с городскими женщинами. Наличие высшего образования среди женщин сельской местности составляет всего 7,4%, тогда как среди городских женщин его доля значительно выше -22,2%.

Следовательно, низкое образование женщин негативно повлияло на их репродуктивное поведение, приводя к снижению доступа к специалистам и, как следствие, низкой и несвоевременной обращаемости за медицинской помощью, а также зачастую получению неквалифицированного лечения. Для сельских женщин существуют дополнительные барьеры для получения квалифицированной помощи, такие как неравное положение в семье, серьёзные экономические затруднения в получении стационарной помощи, транспортные расходы для их обращения в городские учреждения. Данное положение сельских женщин усугубляется более серьезным исходным состоянием репродуктивной системы на фоне тяжёлых экстрагенитальных заболеваний.

В анамнезе женщин обеих групп, состоящих в бесплодном браке, выявлена высокая частота детских инфекционных заболеваний, среди которых преобладали такие, как ветряная оспа у 381 (46,5%) больной первой группы и 225 (49,0%) второй группы; корь - у 334 (40,8%) пациенток первой и 202 (44,0%) второй группы; эпидемический паротит - у 313 (38,2%) и 179 (39,0%), скарлатина - у 272 (33,2%) и 157 (34,2%), краснуха-у 139 (20,0%) и 101 (22,0%) соответственно.

Из числа перенесенных экстрагенитальных заболеваний у женщин, страдающих бесплодием, наиболее часто встречались йоддефицитные состояния (у 511(62,4%) женщин первой группы и 239 (52,1%) пациенток второй группы), хронический пиелонефрит (у 509 (62,2%) и 203 (44,2%)), анемия (у 416 (50,7%) и у 156 (33,9%)), хронический цистит (у 341 (41,6%) и у 201 (43,8%) соответственно.

Основным проявлением ухудшения питания и нехватки микроэлементов у большинства супружеских пар с бесплодием в сельском регионе явилось 14

снижение потенциала здоровья населения за счет высокой распространенности анемии и йоддефицитных заболеваний среди обследованных групп.

Сравнительная оценка частоты, перенесенных инфекционных и экстрагенитальных заболеваний у женщин с бесплодием показала, что брюшной тиф встречался в первой группе на 21% чаще, чем у больных второй группы. Частота дизентерии у больных первой группы была выше на 13,6% по отношению к пациентам второй группы, хронический бронхит был ниже - на 6,2%, туберкулез - превышал в 1,9 раз, хронический колит - был выше в 3 раза, анемия - превышала в 2,6 раз.

Таким образом, бесплодие у обследованных женщин возникало на неблагоприятном преморбидном фоне. Зарегистрирована высокая частота перенесенных инфекционных и соматических заболеваний (ветряная оспа, корь, брюшной тиф, вирусный гепатит, туберкулез, краснуха, паротит, скарлатина, хронический пиелонефрит, анемия) не только в детском возрасте, но и в течение последующей жизни, что привело к нарушению механизмов регуляции репродуктивной функции, на которые влияют снижение показателей иммунитета у данной категории больных.

Немаловажным фактом в формировании бесплодия являются перенесенные операции на органах малого таза и брюшной полости(рис 2, 3).

Рис. 2. Больная 23 г. Состояние после 3 лапаротомии (двухсторонняя тубэктомия)

Рис. 3. Больная 21 г. Состояние после 4 лапаротомии (осложненный перитонит)

Установлено, что у пациенток сельской местности лапароскопические операции не применялись из-за отсутствия соответствующей аппаратуры и нехватки специалистов, что приводило к затруднению постановки дооперационного диагноза. Также было выявлено, что у 54,2% пациенток сельского и у 31% случаев городского населения в экстренном порядке и без окончательно установленного диагноза общими хирургами были проведены гинекологические операции, где в ряде случаев не учитывалась дальнейшая репродуктивная функция женщин. Анализ особенностей проведенных гинекологических операций в анамнезе у женщин с бесплодием позволяет предположить, что дальнейшая терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции, окажется малоэффективной.

Анализ репродуктивной функции 1278 пациенток с бесплодием показал, что исход предыдущих беременностей имел осложненное течение у 403 (31,5%) женщин с вторичным бесплодием. У женщин обеих групп ранние выкидыши составили 14,8%, поздние выкидыши - 8,7%, неразвивающаяся беременность - 11,9%, ранняя неонатальная смертность -6,11% случаев.

Нужно отметить, что у пациенток сельской местности внутриутробные аномалии развития плода в 2 раза превалировали по сравнению с городскими жительницами. Поздние выкидыши в 3,3 раза чаще встречались у сельчанок по отношению к горожанкам. Осложненное течение беременности в обследуемых группах имело место в 40,1% случаев. При этом, у сельских женщин, по отношению к городским, 11еаЬга5ю превышало в 5,8 раз, пельвиоперитонит - в 4,5 раз, перфорация матки - в 2 раза. Высокий процент невынашивания беременности связан с высокой частотой некомпенсированных ЙДЗ, 3111111 и экстрагенитальной патологией.

Таким образом, беременность сопровождаемая осложнениями, среди сельских женщин отмечена в 72%, а городских - в 55% случаев. Характер репродуктивного поведения женщин с бесплодием зависел от ряда факторов: регион проживания, национально-традиционные особенности, уровень 16

экономики, качество жизни, образование, доступность и качество оказания квалифицированной медицинской помощи.

Ультразвуковое исследование органов малого таза было проведено 1278 больным с бесплодием. При УЗИ выполняли измерения матки и яичников в стандартных проекциях. Средние размеры матки и яичников в первой группе существенно не отличались от соответствующих размеров женщин второй группы. Данные УЗИ матки и яичников подтверждены результатами гистероскопии и лапароскопии. У обследованных женщин первой группы с бесплодием гипоплазия матки установлена в 254 (31%) случаях и у больных второй группы - в 123 (27%) случаях. Патология эндометрия и миометрия выявлена в 547 (66,8%) наблюдениях у женщин первой группы и у 414 (90,2%) больных второй группы.

Патологии маточных труб в виде тубоовариального образования, сактосальпинкса, гидросальпинкса наблюдались у 254 (31%) женщин первой группы и у 187 (40,7%) больных второй группы. Спаечный процесс в малом тазу обнаружен в 210 (26%) случаях у пациенток первой группы и в 152 (33%) - у больных второй группы. Кисты и доброкачественные опухоли яичников, выявленные лапароскопическим путем, были удалены оперативным путём у 148 (18,1%) женщин первой группы и у 96 (21%) больных второй группы. Врожденные аномалии матки и яичников составили по 8% среди больных обеих групп.

Известно, что функция щитовидной железы в значительной степени определяется климатогеографическими и экологическими особенностями региона проживания населения, характером питания, отсутствием профилактики дефицита йода в продуктах питания. В этом плане Таджикистан можно отнести к неблагоприятному региону, который является зоной риска по развитию заболеваний щитовидной железы, способствующих появлению репродуктивных нарушений. Высокая частота невынашивания беременности является, во многих случаях, проявлением начальных стадий гипотиреоза. Его прогрессирование приводит в дальнейшем к нарушению

17

менструального цикла и развитию бесплодия. В наших наблюдениях пациентки с бесплодием представили группу с высокой частотой невынашивания беременности, составившей 48,8%.

Впервые в Таджикистане проведен анализ структуры причин бесплодного брака у 1278 супружеских пар в соответствии с МКБ - 10 и по классификации ВОЗ.

В структуре различных форм бесплодия, эндокринный генез выступает на первый план и составляет 36,7%. Трубно-перитонеальный генез заболевания составляет 30.05%, мужской фактор - 17,14%, маточный фактор — 12,36%, другие формы бесплодия - 3,21%, неясный генез - 0,55% случаев.

Доля больных с сочетанными формами бесплодия (от 2 до 4 форм) составила 1017 (79.85%) случаев и только 261 (20.42%) супружеская пара имела один этиологический фактор, приведший к бесплодию (рис. 4).

Рис. 4. Структура бесплодного брака в Таджикистане (п=1278)

Ориентируясь на классификацию ВОЗ, в структуре эндокринных форм бесплодия у обследованных больных нами были выделены следующие клинико-патогенетические формы, представленные в табл. 1. 18

Таблица 1

Структура эндокринных форм бесплодия

Клшшко-патогенетнческне формы Абс. число %*

А | Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

А. 1. Синдром поликистозных яичников 316 24,7

Б | Гиперпролактинемия

Б. 1. Функциональная 175 13,6

Б.2. Органическая 61 4,7

В | Гипоталамо-гипофизарная недостаточность

В. 1. Гипогонадотропная гипогонадизы 36 2,8

В.2. Яичниковая недостаточность. Гипергонадотропный гипогонадизм 21 1,6

Г Врожденные пороки развития репродуктивных органов 98 7,7

Е Гипотиреоз

Синдром Ван-Вик-Росс-Хеннеса 111 8,6

Всего 818 64,0

* Проценты рассчитаны от общего числа обследованных (п=1278).

По данным нашей работы у всех обследованных женщин с эндокринным бесплодием присутствовали нарушения менструального цикла, представленные разнообразными формами - от легких, как олигоовуляция и НЛФ при регулярном ритме менструации, до первичной и вторичной аменореи.

В структуре гипоталамо-гипофизарной дисфункции синдром поликистозных яичников (СПКЯ) составил 316 больных, из них 200 пациенток были из первой группы и 116 - со второй. Возрастная характеристика больных с СПКЯ показала, что в первой группе средний возраст обследованных составил 24,3±0,1 года, во второй группе - 27,1±0,3 лет. Характер нарушения менструальной функции у 316 больных с СПКЯ был самым различным: показатели позднего наступления менархе у женщин, проживающих в селе, преобладают над показателями пациенток из города в 2,2 раза. Олигоменорея с менархе у больных первой группы превалировала

над второй в 2,3 раза. НЛФ у пациенток второй группы в 1,3 раза превысила данный показатель в первой группе и составила 53,5% случаев против 40%, олигоменорея была выше в 1-й группе - 44,5% против 32,8% случаев. У 21% пациенток с СПКЯ установлена хроническая ановуляция продолжительностью более 4 лет, у 45% больных отмечено чередование ановуляции с выраженной недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ).

Ультразвуковым критерием СПКЯ явилось увеличение объема яичников за счет гипер-эхогенной стромы, выявленной у 249 (78.8%) больных. Средние размеры увеличенных яичников достигали от 13,04±0,6 см3 до 15,3±0,9см3 (в контрольной группе 7,03±0,2 см3) с множеством атретичных фолликулов (более 4-х атретичных фолликулов диаметром 6-8 мм) у 249 (78,8%) пациенток, расположенных по периферии яичников. В 72,4% случаев было установлено увеличение яичниково-маточного индекса 3,1±0,6.

Гиперандрогения привела к появлению различных симптомов вирилизации - гирсутизм, жирная себорея, угревая сыпь. Из клинических проявлений гиперандрогении у 51% обследованных женщин был выявлен в большинстве своем выраженный гирсутизм со средним гирсутным числом 18,2±1,5 баллов по шкале Ферримана-Галлвея.

У 15,8% больных с висцеральным типом ожирения коэффициент ОТ/ОБ составил 0,89±0,03 в первой группе и 0,91 ±0,01 у 18% женщин во второй группе. Средние значения ОТ - 104 см в первой группе и 102 см во второй группе значительно (Р<0,05) превышали этот показатель в группе сравнения - 80 см. Отношение ОТ к ОБ в среднем у больных первой группы достигало 0,89, во второй группе - 0,90 против 0,80 в контрольной группе (Р<0,05). Наряду с висцеральным типом ожирения выявлено наличие чёрного акантоза - в 16% случаев.

Необходимо подчеркнуть, что у 198 (62,6%) больных обнаружено акнэ, существующие долгие годы и оставившие после себя рубцовые изменения у 10,4%.

При гормональном исследовании больных с СПКЯ было выявлено

увеличение концентрации тестостерона. Гиперандрогения встречалась в 2,2 раза чаще по отношению к контрольной группе (Р<0,05): в первой группе -в 1,6 раза (3,9±0,3 нмоль/л), во второй - в 1,4 раза (2,8±0,1 нмоль/л). Уровень ЛГ у больных 1 группы был достоверно (Р<0,05) увеличен в 2,8 раза (20,4±1,6 МЕ/л) и у больных 2 группы в 2,6 раза (18,9±0,7 МЕ/л) по отношению к контрольной группе (7,16±0,95МЕ/л). Соотношение ЛГ к ФСГ, равное 3,2 было установлено у 51% женщин первой группы и равное 3,0 - у 56% второй группы. Концентрации кортизола у больных 1 и 2 групп превышали аналогичные показатели контрольной группы (348 нмоль/л) в 1,8 раза (620,0±Ю,3 нмоль/л) в 1 группе и в 1,6 раза (561,1±15,8 нмоль/л) у пациенток 2 группы (Р<0,05).

На основании данных анамнеза (вицеральный тип ожирения, диабет II типа, кардиоваскулярные нарушения у родственников больных) и первичного осмотра (отношение ОТ/ОБ) выделили группу пациенток с предполагаемой инсулинрезистентностью и провели им пероральный глюкозо-толерантный тест. Установлены биохимические критерии инсулинрезистентности: отношение инсулина к глюкозе больше 2,2±0,8; площадь под кривой инсулина и глюкозы больше 227,3±7,2 и 44,2±2,1 соответственно; концентрация ТЭСГ меньше 20,8±9,7 нмоль/л. Инсулинрезистентность обнаружена у 112 (35,4%) больных из числа нарушений толерантности к глюкозе. Из них 79 больных из первой и 63 пациентки - из второй группы.

Данные ПГТТ показали, что у всех обследованных больных уровень гликемии натощак был в норме - 4,81±1,03 ммоль/л у первой группы и 4,93±0,61ммоль/л у второй группы.

Через 2 часа после нагрузки уровень гликемии составил 11,0±0,1 ммоль/л у пациенток первой группы и 9,4±0,3 ммоль/л у больных второй группы. Гликемия восстановилась через 3 часа после сахарной нагрузки..

Анализ результатов липидного обмена также выявил некоторые нарушения. Так, у больных с СПКЯ и метаболическим синдромом

21

установлена дислипидемия, при которой уровень триглицеридов в крови был повышенным (2,56±0,17 ммоль/л у 1 группы, 2,49±0,45 ммоль/л у 2 группы), а концентрация ЛПВП сниженной (1,21±0,02 ммоль/л у 1 группы и 1,22±0,05 ммоль/л у 2 группы). При этом данные изменения сочетались с нарушением толерантности к глюкозе.

Наши исследования подтверждают не только гетерогенность и сложность диагностики патологии, но и указывают на то, что обследованные больные с СПКЯ характеризуются длительной и тяжелой формой поражения репродуктивной системы.

Из 236 (18,5%) обследованных больных с бесплодием и гиперпролактинемией у 175 (13,7%) больных была диагностирована функциональная гиперпролактинемия и у 61 (4,8%) - микроаденома гипофиза. Применение компьютерной диагностики (МРТ) в представленном исследовании позволило выявлять опухоли гипофиза на ранних стадиях заболевания.

У больных с функциональной гиперпролактинемией клинические проявления характеризовались следующими признаками: олигоменорея, ановуляция (62%); НЛФ при регулярном ритме менструации (13%); вторичная аменорея (25%); галакторея (68%). Исходя из данных настоящего исследования, степень выраженности галактореи находилась в прямой зависимости от концентрации ПРЛ. При гормональном исследовании уровень ПРЛ в плазме крови у этих больных составил 2452±48,4 мМе/л.

У обследованных (61) больных с микроаденомой гипофиза и нарушением репродуктивной системы вторичной аменореи отмечалась у 71% больных, первичная аменорея - у 1,8%, олигоменорея - у 26,5% и галакторея - у 77% больных.

При гормональном исследовании концентрация пролактина в плазме

крови составила 4412±31,1 мМЕ/л. Небольшие микроаденомы были

выявлены у 31 больного на МРТ и КТ, сагиттальный размер турецкого седла

составил 12,2±0,8 мм, вертикальный - 11,0±0,6 мм. 22

В структуре гипоталамо-гипофизарной недостаточности, гипогонадотропная аменорея была диагностирована у 36 (2,8%) больных от общего количества обследованных больных с бесплодием. Тяжелая степень гипоталамо-гипофизарной недостаточности была выявлена у 9 пациенток с первичной аменореей. Данные УЗИ матки и яичников у них соответствовали возрасту девочек 3-7 лет, сочетавшиеся снижением уровня гонадотропных гормонов в плазме крови (ЛГ - 1,8±0,5 МЕ/л, ФСГ - 0,6±0,2 МЕ/л, Е2-20±2,1пмоль/л).

Умеренная степень гипоталамо-гипофизарной недостаточности была диагностирована у 11 больных с первичной и вторичной аменореей. Полученные данные УЗ и гинекологического исследования выявили, что размеры матки и яичников у женщин соответствовали половому развитию девочек возраста 8-10 лет.

Данные гормонального исследования показали, что уровень гонадотропинов в крови снижен: ЛГ- 5,9±2,3 МЕ/л, ФСГ- 2,7±0,8 МЕ/л, Е2 -52,1±Ю,3 пмоль/л.

Гипергонадотропная аменорея была установлена у 21 (1,6%) больной с бесплодием. Среди этих пациенток 5 женщин имели типичную форму дисгенезии гонад (45X0) с первичной аменореей и характерными клиническими и фенотипическими проявлениями. У 3 пациенток обнаружена стертая форма дисгенезии гонад (мозаицизм 45Х/46ХХ). У 13 пациенток кариотип был женским (46ХХ) и по данным гормонального исследования уровень эстрадиола в плазме крови был ниже нормы (167,4±28,9 нмоль/л), что соответствует ранней фолликулярной фазе, уровень прогестерона в среднем составил 1,35±0,12 нмоль/л. Содержание гонадотропинов было повышенным (ФСГ 75,12±3,4 МЕ/л, ЛГ 90,21±4,2 МЕ/л, пролактин 312,8±57,9 мМЕ/л).

В структуре эндокринного бесплодия врожденные пороки развития репродуктивных органов диагностированы у 98 (7,7%) обследованных

больных с бесплодием, что выше аналогичных показателей представленных в литературе.

По данным нашего исследования этому способствовали: родственные браки (28.6%); неравные браки (22,9%); юный возраст матери до 16 лет (49,1%); рождение 5 и более по счёту ребенком (72.2%); короткий интергенетический интервал (61,2%); ЦМВ, ВПГ и токсоплазмоз у матери (49,0%); туберкулёз у матери (3,1%); тяжелый физический труд матери во время беременности (71,0%); несоблюдение режима и отсутствие медицинского наблюдения во время беременности (81.0%).

На УЗИ у 28 (28,6%) больных диагностирована двурогая матка, как видно на рисунках 5 и 6.

Рис.5. Ультразвуковая картина двурогой матки

Рис.6.Ультразвуковая картина удвоенной матки

Структура врожденных аномалий была представлена следующими формами: Мауег-ЯокИапзку-К^ег-Наизег^угккот (МЮСНБ) у 18 больных; двурогая матка у 28 больных; седловидная матка у 46 больных; врожденное отсутствие одного из яичников у 6 больных.

По данным научной зарубежной литературы, частота встречаемости Мауег-Коккап5ку-Кйз1ег-Наи8ег-8упс1гот (МЮСНв) составляет 1 случай на 5000 населения. В нашей работе наблюдалось 18 (1,4%) случаев из 1278 обследованных женщин в возрасте от 18 до 24 лет. Все женщины были

рождены в многодетной семье 2-6 ребенком, семеро из них были - от родственных браков.

В настоящем исследовании выявлена значительная частота ИДЗ среди жителей Таджикистана. Так, среди женщин, обратившихся по поводу бесплодия, ЙДЗ различной степени выраженности были обнаружены в 66% и 61,9% у жителей села и города. В отдаленных и горных регионах страны, особенно на юге и севере Таджикистана, выявлены очаги эндемии по йодной недостаточности с медианой йодурии 21-48 мкг/л у 9,3% женщин с бесплодием. У 26,8% женщин с бесплодием из районов, приближённых к городу, уровень йодурии составил 61-80,9 мкг/л. Экскреция йода с мочой до уровня 96-101 мкг/л была зарегистрирована у 29,9% обследованных городских женщин с бесплодием.

В последние годы возобновлена массовая йодная профилактика в республике Таджикистан с использованием йодированной соли.

В нашем исследовании патология щитовидной железы проявлялась в виде эутироидного состояния, субклинического и манифестного гипотиреоза.

Из 312 (24,4%) женщин с бесплодием, на фоне эутиреоидного зоба, нарушения репродуктивной системы в виде ановуляторного цикла с сохраненным ритмом наблюдались у 166 (20,3%) больных 1 группы и у 113 (19,2%) пациенток 2 группы, гипоолигоменорея (по типу олигоовуляции и/или НЛФ) - у 21 (2,6%) и 12 (2,6%) больных соответствующих групп.

Среди больных с субклиническим гипотиреозом нарушения менструального цикла были констатированы у 350 (27,4%) больных с бесплодием. Из них нарушения менструального цикла с регулярным ритмом выявлены у 15,2% больных, гипоолигоменорея - у 8,1%, меноррагия - у 4,1%. Данные указывают на увеличение числа случаев гипоолигоменореи при гипотиреозе в 4 раза в обеих группах по сравнению с группой больных, имеющей эутиреоидное состояние.

В группе с манифестным гипотиреозом отмечается увеличение случаев нарушения менструального цикла в виде первичной и вторичной аменореи с

25

соответствующим увеличением частоты гипофункции щитовидной железы в виде клинического гипотиреоза. С нарастанием давности заболевания в группе больных с манифестным гипотиреозом у 111(8,7%) наблюдались случаи синдрома Ван-Вик-Роуз-Хенес (гипотиреоз-гиперпролактинемия-аменорея-галакторея). Необходимо подчеркнуть, что этим синдромом в 5,5 раз чаще страдали сельские женщины, чем городские. Больные первой группы страдали вторичным бесплодием в 82% случаев, в анамнезе которых имелись данные о ранних выкидышах (57,5%). Уровень гонадотропных гормонов находился в пределах базальных значений. Уровень эстрадиола достоверно (Р<0,05) был снижен по сравнению с контрольными показателями. Такая же тенденция отмечалась в показателях концентрации прогестерона, уровень которого в 4,4 раза был ниже по сравнению с нормальными значениями.

Полученные данные свидетельствовали о тесной корреляционной взаимосвязи (г) между длительностью заболевания, выраженностью степени дисфункции щитовидной железы и характером нарушений репродуктивной системы.

В заключение следует отметить, что у больных с субклиническим гипотиреозом и небольшой давностью заболевания чаще наблюдались более легкие формы нарушения на фоне сохраненного ритма менструального цикла и НЛФ. С увеличением периода некорригированной дисфункции щитовидной железы, с последующим развитием у больных гипоолигоменореи и хронической ановуляции, случаи клинического гипотиреоза отмечаются в два раза чаще, чем в предыдущей группе. Группа больных с аменореей относится к группе с самыми тяжелыми нарушениями репродуктивной системы с максимальной длительностью заболевания, в течение которой наиболее часто развиваются случаи декомпенсации функции щитовидной железы.

В соответствии с целью и задачами работы из общего количества (1278)

обследованных женщин с бесплодием был выявлен трубно-перитонеальный 26

фактор бесплодия у 29,9%, маточный генез у 12,3% больных в возрасте от 19-42 лет. Средняя длительность бесплодия трубно-перитонеального генеза колебалась у женщин первой группы в пределах 5,97±0,24 лет, а у женщин второй группы 6,35±0,30 лет, с маточным генезом - 6,24±1,82 лет и 6,35±0,30 лет соответственно.

При анализе структуры бесплодия у больных первой группы с трубно-перитонеальным и маточным генезом первичное бесплодие превалирует над вторичным (51,36% против 48,64%), а у пациенток второй группы, наоборот, вторичное бесплодие - над первичным (77% против 25,4%).

У городских пациенток с трубно-перитонеальным и маточным генезом бесплодия частота ранних и поздних выкидышей, неразвивающейся беременности и искусственных абортов была более высокой по отношению к сельским женщинам (42% против 7,3%). Возможно, это связано с частым использованием внутриматочных манипуляций пациентками городского населения.

Необходимо подчеркнуть, что 61% женщин сельской и городской местности с бесплодием трубно-перитонеального и маточного генеза были подвержены микс-инфекциям, особенно сочетаниям хламидиоза, ЦМВ, микоплазмоза или уреаплазмоза. Среди этих категории лиц хронический метроэндометрит занимает ведущее место и составляет 93,1 и 71,9% соответственно. Такой высокий процент перенесенных инфекций, передаваемых половым путём, возможно, связан с трудовой миграцией мужской части населения за пределы республики.

Из анализа перенесенных общих и гинекологических операций среди женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, выявлено, что 303 из них подвергались оперативной лапаротомии, что составляет 79,1% случаев от общего количества больных с ТПФ и МФ.

Гинекологические оперативные вмешательства выполненные лапаротомным способом были проведены у 87,5% больных 1 группы и

67,4% пациенток 2 группы. Проведение современных лапароскопических операций в 3,4 раза чаще отмечалось среди горожанок.

У 49% больных первой группы с бесплодием маточного генеза и у 38,9% пациенток второй группы имели осложненные малые операции в виде Reabrasio. Осложнение в виде пельвиоперитонитов зарегистрированы у 19,1% больных первой группы и у 23,0% пациентов второй группы. Осложненные перитониты и пельвиоперитониты составили 34% случаев.

Анализ показал, высокую частоту встречаемости спаечного процесса (61,5% больных первой группы и у 95,2% второй группы) от общего количества больных с бесплодием ТПФ. На второй план выступали эндометриодные кисты и эндометриоз II-III степени, наблюдавшийся у 80 (31,1%) больных первой группы и 62 (49,1%) пациенток второй группы. Третье место занимает туберкулез матки и маточных труб, диагностированный у 49 (19,1%) больных первой группы и 21(16,7%) пациентки второй группы. Во время диагностической и лечебной лапароскопии у 46 (65,7%) больных выявлен туберкулез гениталий (после исследования биоптата и экссудата на туберкулез). Высокий процент туберкулеза гениталий связан с наличием в некоторых регионах республики очагов туберкулезной инфекции (7, 8).

Рис.7. Больная 20 лет. Сактосальпинкс обеих маточных труб

Рис. 8. Больная 21 г. Гидросальпинкс единственной маточной трубы

Таким образом, основными причинами бесплодия трубно-

перитонеального и маточного генеза явились 28

высоким процент

перенесенных инфекций, передаваемых половым путём. Так, у женщин сельской и городской местности ЦМВ был выявлен в 61% случаев, хламидиоз - в 49,7%, трихоманиаз - в 70,1% случаев, с последующим формированием воспалительных процессов эндометрия, матки и маточных труб. Вирусная и специфическая инфекции встречались как изолированно, так и в виде микс-инфекции. Эндометриоз II-III степени с локальным и обширным поражением и с вовлечением в спаечный процесс маточных труб приводил к трубно-перитонеальному бесплодию в 37,1% случаев. Туберкулезные поражения матки и маточных труб явились причиной бесплодия в 18,3% случаев. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, выполненные открытым способом у 79% от общего количества больных с ТПФ, в последующем приводили к развитию спаечного процесса с полной и частичной непроходимостью маточных труб, что было выявлено в 144 (37,6%) случаях. Маточный генез бесплодия в виде внутриматочных синехий воспалительного и специфического характера являлся причиной бесплодия в 30,4% случаев. Пороки развития половых органов у женщин с бесплодием маточного генеза, связанные с высоким процентом родственных браков среди супружеских пар нашего региона, имели место у 32,9%.

При изучении репродуктивной функции мужчин состоящих в бесплодном браке, из 1278 супружеских пар было обследовано 1078 мужчин. Отказались от обследования 200 (15,6%) мужчин. У 219 (20,3%) мужчин было диагностировано нарушение репродуктивной функции. Из них 147 (67,1%) мужчин были из сельской местности и 72 (32,9%) из города. Возраст мужчин колебался от 20 до 54 лет.

Ввиду стигматизации мужчины, страдающие бесплодием, в 16,04% случаев во втором браке, и в 4,4% случаев в третьем браке, не обращались за медицинской помощью. В 17% случаев мужчины с бесплодием, не оповещая об этом своих жён, обследовались и лечились анонимно. Мужчины, страдающие бесплодием, только после 2-3 разводов были обследованы у

29

специалистов - андрологов. Неравные браки у этих категорий лиц составили 22,9%. При мужском бесплодии у 4,93% супружеских пар продолжительность брака составляла от 12 до 20 лет. Длительность мужского бесплодия колебалась от 2 до 22 лет, составив в среднем 5,68±0,43 лет в первой группе и 7,68±0,39лет во второй группе.

Выявлена высокая частота детских инфекционных, инфекционно-соматических заболеваний в обеих группах. Бесплодие у обследованных мужчин возникало на неблагоприятном соматическом фоне. Такие заболевания как корь были отмечены у 56,5% и 56,9%, эпидемический паротит у 60,5% и 59,7% случаев соответственно.

Из числа сопутствующей патологии среди бесплодных мужчин первой группы констатированы: хронический тонзиллит (55,1%), ИДЗ (53,1%), хронический пиелонефрит (52,4%), хронический цистит и вирусный гепатит (44,9%). Во 2 группе у мужчин с бесплодием превалируют следующие патологии: хронический цистит - 77,8%, хронический пиелонефрит - 66,7%, хронический тонзиллит - 62,5%, хронический бронхит - 54,2%, хронический гастрит - 48,6%, ЙДЗ - 45,3%, вирусный гепатит - 43,2%.

Таким образом, у мужчин высокая частота детских инфекционных, соматических и инфекционных заболеваний, перенесенных не только в детстве, но и в течение жизни, явилась причиной нарушения механизмов регуляции репродуктивной функции.

Из числа заболеваний, передаваемых половым путём, на первый план у мужчин обеих групп выступает ЦМВ инфекция, составившая 78%, на второй план - ВПГ до 70% у больных 1 группы и 51% у пациентов второй группы, затем хламидиоз до 63% у мужчин обеих групп.

При анализе факторов риска бесплодного брака у мужчин выявлена следующая патология: воспалительные заболевания половых желез - у 180 (82,1%), варикозное расширение вен семенного канатика - у 80 (36,5%), хронический везикулит - у 66 (30,1%), хронический эпидидимит - у 33 (15,1%) и паховая грыжа - у 21 (9,6%). 30

По данным исследований, варикоцеле, паховая грыжа, кисты придатка яичка, врожденная дисгенезия, нарушают репродуктивно-генеративную функцию, что является ведущим аргументом для хирургического вмешательства. Бесплодие в таких случаях может быть проявлением разных форм гипогонадизма при диспластическом синдроме.

Результаты спермограмм обследованных мужчин с воспалительными заболеваниями половых желез, указывают на выраженные отклонения в их нормативных показателях у пациентов, у которых чаще диагностируются признаки синдрома ОАТ: 101(46%) случай в первой группе и 28 (38,9%) случаев во второй группе. Аспермия диагностирована у 31,3% мужчин первой и у 38,9% мужчин второй группы.

Определение уровня андрогенов в крови этих категорий лиц выявляет признаки гипогонадизма. Гипоандрогенемия у мужчин обнаружена в 11,9% случаев, гиперпролактинемический гипогонадизм - в 3,7%, гипергонадотропный гипогонадизм - в 8,2%.

Таким образом, хронические воспалительные заболевания половой системы, сперматоцеле, варикоцеле, гипогонадизм отягощают андрологический синдром у бесплодных мужчин. Для своевременного прогнозирования бесплодия у мужчин необходимо раннее и комплексное обследование этих категорий лиц с последующим применением методов ВРТ.

В качестве сравнения подходов к диагностике и лечению бесплодного

брака, определения истинной потребности в использовании

высокотехнологичной медицинской помощи для лечения пациентов с

бесплодием нашего региона были проанализированы истории болезней

женщин из Центра ЭКО (IVF-Langenhagen)r. Ганновер, ФРГ. Обследованы и

подвергнуты лечению 6187 женщин репродуктивного возраста от 21 до 49

лет с бесплодием в условиях Центра ЭКО. В зависимости от проведённого

метода лечения с применением ЭКО, больные были распределены на 3

группы. Первую группу исследования составили пациентки, которым было

31

проведено 4710 циклов оплодотворения методом in vitro (IVF). Во вторую группу были включены больные с проведением 9075 циклов путём применения метода внутри цитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI). Третью группу составили больные, которым 3669 циклов применяли метод введения консервированного эмбриона (Кгуо-ЕТ-цикл).

Возраст обследованных женщин колебался от 21 до 49 лет. Средний возраст больных составил 36,82±0,18 лет. В основном, бесплодием страдали женщины в позднем репродуктивном возрасте (от 30 до 39 лет), откладывающие время деторождения на более поздний срок (71% случаев). Длительность бесплодия в клинических группах составила 2,26±0,11 лет.

При анализе структуры причин бесплодного брака у 6187 супружеских пар были диагностированы лидирующие причины бесплодия. Среди структур патогенетических форм бесплодия у обследованных женщин на первый план выступает СПКЯ (21,6%), на второй план - трубный фактор (19,6%), следом идут гиперпролактинемия (18,3%), больные без патологии (возрастной фактор) - 17,3%, эндометриоз (9,9%), нарушение менструального цикла (8,5%), миома матки (3,2 %), психологический фактор (1,6% случаев).

Самый высокий показатель наступления клинической беременности в первой группе отмечался в возрасте 19-24 и 25-29 лет (33 и 37%), во второй группе в - 25-29 и 30-34 лет (31 и 30% случаев), в третьей группе в возрастных группах 19-24 и 30-34 года (23 до 22%).

Лучшие результаты лечения были получены среди женщин в возрасте 25-29 лет, в старших возрастных группах частота наступления клинической беременности резко снижалась. Высокий процент частоты невынашивания беременности зарегистрирован среди женщин в возрастной категории 35-45 лет, который был равен 27% случаев, аналогичный показатель в возрасте 2125 лет составил 12%.

Сравнительный анализ результатов выявил отличительные черты репродуктивных нарушений жителей Таджикистана и европейских стран.

Так, средний возраст женщин, вступивших в брак в Таджикистане составляет 23,47±0,36 лет, а в Европе, в связи с желанием обеспечить карьерный рост, -36,82±0,18 лет. Если в таджикских семьях рождение ребёнка планируется в первый год совместной жизни, то в немецких - эти сроки могут быть отдалены по разным причинам, в связи с чем проблемы бесплодия выявляются в более поздние сроки. Что касается нозологических форм рассматриваемой патологии, то у жительниц Таджикистана чаще встречаются эндокринный фактор на ЙДЗ, генетический фактор в связи высокой частотой родственного брака, а также трубно-перитонеальный фактор бесплодия на фоне высокой частоты ЗППП, спаечные процессы в малом тазу вследствие лапаротомных операций и туберкулеза гениталий влияющие на репродуктивную систему. В то же время у пациенток из Европы превалирует СПКЯ - (21,6%), трубный фактор - (19,6%), гиперпролактинемия - (18,3%),возрастной фактор - 17,3%, эндометриоз -9,9%, нарушение менструального цикла - 8,5%, миома матки - 3,2 %, психологический фактор - 1,6% случаев.

При назначении терапии и определении длительности лечения необходимо руководствоваться многими критериями, наиболее важными из которых являются: формы нарушения менструального цикла, длительность бесплодия и основного заболевания, функциональное состояние эндокринной системы. Разработанная схема лечения представляет собой дифференцированный подход к патогенетической терапии в зависимости от формы заболевания с одновременным учетом нарушений деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и яичниковой системы и длительности бесплодия.

Длительность заместительной терапии йодистыми и тиреоидными препаратами зависела от степени выраженности функциональных нарушений щитовидной железы, тяжести и формы нарушения репродуктивной системы.

Лечение женщин с бесплодием при СПКЯ проводили поэтапно. Сначала проводилась коррекция метаболических и обменных нарушений в течение 39 месяцев. Затем стимуляция и индукция овуляции, оперативное лечение.

Для индукции овуляции используется несколько классов препаратов, которыми достигаются следующие цели: стимуляция роста и развития фолликулов; индукция финального созревания ооцита и овуляции (триггеры овуляции); поддержка функции желтого тела. Для стимуляции роста и развития фолликулов используются прямые и непрямые индукторы.

Больным с трубно-перитонеальным бесплодием поэтапно применяли следующие методы: комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза; оперативное лечение (оперативная лапароскопия с хромосальпингоскопией, лапаротомия и микрохирургические операции для проведения оперативного восстановления их проходимости.

Согласно полученному материалу, частота наступления беременности составила 61,1% случаев от общего числа больных. Самые высокие цифры отмечались среди женщин с эндокринным генезом бесплодия (97%). Частота наступления беременности у женщин с трубно-перитонеальным фактором составила 53,7%, с маточным генезом - 50,6% случаев

Анализ наступления беременности в зависимости от длительности бесплодия показал, что если длительность бесплодия превышает 1-4 года, то частота наступления беременности снижается почти в 6 раз. При длительности бесплодия от 11 до 13 лет данный показатель равен 2,5% (рис.9).

К числу перспективной группы больных с бесплодием относятся женщины в возрасте 19-29 лет с неглубокой степенью поражения репродуктивной системы и при фертильных показателях спермы супруга.

Следовательно, восстановление овуляторного менструального цикла и наступление беременности зависят от возраста женщин, длительности

бесплодия, клинико-патогенетической формы бесплодия, от тяжести и глубины нарушения репродуктивной системы.

25% 20% 15% 10% 5%

чтельность бесплодия 1 год 2 год 3 года 4 года 5 лет 6 лет лет 8 лет 9 лет 10 лет 11 лет 12 лет 13 14 лет 15 лет 16 17 18

Ш Эндокринным фактор % 110,2 19,8 17,1 10,7 11,5 5,97 5,97 3,41 2,6 2,6 1,7 0 1,7 0,9 0,9 0,9 1,3

ш Трубно-перитонеальный % \ 8,9 8,3 15,5 4,2 4,2 1,6 1.04 2.5 3,1 3,1 1,04 4,2 1,04 1,04 |

т Маточный фактор % 12,7 22,8 5,1 14,6 9,8 2,5 2,5 2,5

Ш Другие формы % 19,5 9,8 9,8

Рис. 9. Частота наступления беременности в зависимости от длительности бесплодия и клинико-патогенетической формы

Таким образом, показатель наступления беременности у больных с бесплодием зависит от патогенетической формы бесплодия, возраста пациентов и длительности бесплодия. Высокий процент наступления клинической беременности у обследованных больных с бесплодием, проживающих на территории Таджикистана, можно связать с некоторыми положительными региональными особенностями такими как: молодой возраст супружеских пар, низкий процент количества абортов, наличие одного полового партнера, низкий процент наружного генитального эндометриоза.

В процессе лечения были отобраны 272 (21,3%) из 1278 обследованных

женщин и 179 (16.6%) из 1078 обследованных мужчин в бесплодном браке с

нарушением репродуктивной функции нуждаются в использовании в

использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения

методов программ ЭКО. В выборку вошли женщины в возрасте старше 38

35

лет с отсутствием обеих маточных труб или, имеющих СПКЯ с трубно-перитонеальным фактором, не поддающимся коррекции, в сочетании с мужским бесплодием.

Результаты исследования позволили выявить влияние неблагоприятных факторов, имеющих место в настоящее время на супружеские пары с бесплодием. К их числу относятся: большой процент соматических, инфекционных и гинекологических заболеваний, недостаточный социально-экономический уровень населения, проживание в состоянии постоянной психологической напряженности в семье, снижение уровня жизни, недостаточное пли несбалансированное питание, сложности получения своевременной и квалифицированной медицинской помощи.

Учитывая региональные особенности, в настоящей работе разработана и предложена концепция оказания медицинской помощи при бесплодном браке в Таджикистане. Нижеописанные этапы, организующие их структуры и принципы функционирования непрерывного технологического процесса, формируют современную комплексную модель оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам.

I этап. Диспансеризация девочек пубертатного возраста, женщин репродуктивного возраста для сохранения репродуктивного потенциала и формирование эталона репродуктивного поведения:

1. Увеличение объема мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного и охрана соматического здоровья населения, прогнозирование фертильности.

2. Санитарно-просветительская работа по основам репродуктивного поведения.

3. Формирование групп риска, угрожаемых по нарушениям репродуктивной системы.

II этап. Профилактика репродуктивных нарушений:

1. Регуляция менструального цикла, лечение инфекций, передаваемых половым путем, профилактика йодцефицитных состояний. 36

2. Обращение в специализированное медицинское учреждение через 1 год бесплодного брака

III этап. Разработка и утверждение стандартов и реализация специальной научной программы по бесплодию у супружеских пар:

1. Разработка методических рекомендаций и пособий для врачей первичного звена

IV этап. Увеличение числа и материально-технической базы специализированных учреждений

V этап. Сокращение сроков восстановления фертильности у супружеских пар путем внедрения в медицинскую практику современной высокой репродуктивной технологии (создание клиники ВРТ (Центр ЭКО)) в городе Душанбе.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями репродуктивного поведения населения Республики Таджикистан являются ранние (39,6%), насильственные (29,5%), родственные (28,6) и неравные браки (22,9%). Частота обращаемости сельских супружеских пар по поводу бесплодия в 5 раз ниже по сравнению с городскими в связи с низким экономическим уровнем и качеством жизни, неблагополучным соматическим состоянием здоровья, национально-традиционными особенностями, уровнем образования, малодоступностью квалифицированной медицинской помощи.

2. Ведущее место в структуре бесплодного брака занимает эндокринный фактор бесплодия (36,7%), в структуре которого превалирует СПКЯ (63,1%), сопровождающийся инсулинорезистентностью у 35,4% женщин. Частота трубно-перитонеального бесплодия составляет 30,1%, мужского - 17,1%, маточного - 12,4%, других форм - 3,2%, неясного генеза -0,6%. Сочетанный генез нарушений репродуктивной функции выявлен у 79,8% супружеских пар.

3. Высокая распространённость ИДЗ у бесплодных супружеских пар (66% у сельских и 61,9% у городских) обусловливает дефекты овуляции в виде олигоовуляции и НЛФ при сохранённом ритме менструаций у 56,4% женщин, гипоолигоменореи - у 21,5%, аменореи - у 13,7%, дисфункциональных маточных кровотечений - у 8,4%. Синдром \¥ап-Уук-Косх-Непеэ диагностирован у 8,7% женщин с бесплодием.

4. Факторами развития трубно-перитонеального бесплодия в обследованной когорте женщин являются: ИППП (61,2%); оперативные вмешательства на органах малого таза, выполненные открытым доступом с последующим развитием спаечного процесса, полной и частичной непроходимостью маточных труб (40,7%); туберкулёзное поражение матки и маточных труб (18,3%); врождённые пороки развития репродуктивных органов диагностированные у 7,7 %.

5. Частота мужского бесплодия составляет 20,3%. Олигозооспермия выявлена у 66,1% мужчин, астенозооспермия - у 45,6%, тератозооспермия -у 32,4%. Сочетанные нарушения сперматогенеза имели 51,1% пациентов. Факторами, негативно влияющими на сперматогенез, выступают: ИППП (52,5% среди сельского населения и 40,9% - среди городского населения), хронические воспалительные заболевания половой системы (90,3% и 78,2%), расширение вен семенного канатика (48,6% и 36,0%), хронический везикулит (29,2% и 30,6%), паховая грыжа (15,2% и 6,8% соответственно).

6. Этапность терапии бесплодия определяется особенностями сочетанных нарушений репродуктивной системы, подразумевающих последовательное, индивидуально обоснованное применение консервативных и хирургических методов лечения. Так, при наличии ИДЗ ведущим этапом комплексного лечения является восполнение йоддефицита и компенсация функции щитовидной железы, что способствует нормализации менструального цикла и восстановлению овуляции у 70,0% женщин. Сочетание консервативных и оперативных возможностей лечения привело к наступлению беременности у 56,0% женщин с СПКЯ.

38

7. Эффективность комплексной патогенетически обоснованной терапии бесплодия в браке составляет 77,4% у женщин с эндокринным бесплодием, 53,7% - с трубно-перитонеальным, 50,6% - с маточным фактором. Наилучшие результаты лечения были достигнуты у женщин в возрасте от 19 до 29 лет при длительности бесплодия не более 4-х лет.

8. Разработанный алгоритм диагностики и лечения бесплодия в браке позволяет добиться наступления беременности в течение 3-18 месяцев от момента первого обращения у 61,1% супружеских пар.

9. Разработанная поэтапная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам нашего региона определила группу пациентов пубертатного возраста с высоким риском нарушения репродуктивного потенциала с последующей их диспансеризацией и выявила потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения более 35,3% обследованных супружеских пар с бесплодием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организовать работу по формированию репродуктивного поведения у бесплодных супружеских пар в условиях специализированных и территориальных учебно-лечебных центров в сельской местности с учётом уровня образования, региональных особенностей, межведомственных подходов в деятельности учреждений здравоохранения.

2. Для оптимизации репродуктивных нарушений у супружеских пар с бесплодием следует проводить санитарно-просветительское и социальное воспитание среди подростков пре- и пубертатного возрастов, используя современные интерактивные формы санитарного просвещения и разнообразные информационно-просветительские лекции.

3. Учитывая высокий процент родственных браков в стране организовать медико-генетическое консультирование в территориальных центрах репродуктивного здоровья.

4. Больным с нарушениями репродуктивной системы (гипоолигоменорея, НЛФ, хроническая ановуляция, бесплодие, невынашивание беременности), проживающим в очагах йодной недостаточности и повышенного риска по развитию рака щитовидной железы, целесообразно проведение диспансеризации и тщательного обследования функционального состояния щитовидной железы в препубертатном и раннем пубертатном периодах.

5. Галакторея, развившаяся на фоне нормопролактинемии и гиперпролактинемии, обусловленная дисфункцией щитовидной железы, на начальном этапе лечения корригируется йодсодержащими и тиреоидными препаратами без назначения специфической терапии агонистами дофамина.

6. Эффективную профилактику вторичного бесплодия необходимо проводить путём предупреждения и своевременного лечения воспалительных заболеваний половых органов, рационального ведения родов и послеродового периода, проведения реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций и послеабортном периоде, использованием малоинвазивной и эндохирургической техники при проведении операции на репродуктивных органах. Целесообразно исключить из арсенала диагностических и лечебных процедур устаревшие и малоинформативные методики.

7. Разработанные схемы диагностики и лечения будут служить практическим врачам пособием для осуществления дифференцированного подхода к диагностике и лечению бесплодного брака в зависимости от формы бесплодия и будут способствовать раннему направлению бесплодных супругов в специализированные учреждения.

8. Полученные результаты работы, определяющие структуру бесплодного брака и специфические особенности репродуктивного поведения, обуславливают целесообразность проведения диспансеризации женщин репродуктивного возраста с целью оценки состояния

репродуктивной системы и своевременного выявления бесплодных супружеских пар, а также факторов, предрасполагающих к бесплодию.

9. Наличие в структуре бесплодного брака более 35,3% пациентов, нуждающихся в использовании методов ВРТ, делает целесообразным созданием центра ЭКО на территории Таджикистана.

10. Разработанная Концепция и её реализация способна значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья, повысить репродуктивный потенциал населения, активно содействовать сохранению здоровья будущего поколения, уменьшить число разводов с сохранением в обществе счастливых семейных пар.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарзуллаева E.H., Ходжамуродова Д.А. Состояние менструальной функции у женщин с диффузным токсическим зобом в эндемических зонах республики Таджикистан // Азиатский Вестник акушеров-гинекологов. -Бишкек, 1998.-С. 47-48.

2. Нарзуллаева E.H., Касымова С.Д., Ходжамуродова Д.А. Особенности состояния репродуктивной системы женщин с дисфункцией щитовидной железы в очагах зобной эндемии // Сборник научных трудов. - Душанбе, 1999. - С. 113-115.

3. Касимова С.Д., Ходжамуродова Д.А. Состояние репродуктивной функции женщин с йоддефицитными заболеваниями // Сборник научных трудов. - Душанбе, 1999. - С. 191-193.

4. Ходжамуродова Д.А. Современные аспекты диагностики и принципы дифференцированной терапии нарушений репродуктивной системы женщин с йоддефицитными заболеваниями // Педиатрия. - Ташкент, 2000. -№1. - С. 15-22.

5. Ходжамуродова Д.А. Вторичная аменорея как результат йоддефицитных заболеваний // Zalzburg Cornell Seminar in Obstetric & Gynecology (August 27-September, 2, 2000). - Zalzburg, Austria, 2000.

6. Ходжамуродова Д.А., Атаджанов T.B. Гормональные изменения в системе гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой системы у больных с нарушением репродуктивной функции при йоддефицитных заболеваниях в раннем репродуктивном возрасте // Материалы республиканской научно-практической конференции. - Душанбе, 2001. -№12. - С.51-55.

7. Нарзуллаева Е.Н., Ходжамуродова Д.А. Современные аспекты диагностики и принципы дифференцированной терапии нарушений менструальной функции в раннем репродуктивном возрасте при йоддефицитных заболеваниях // Материалы республиканской научно-практической конференции. - Душанбе, 2001. - №12. - С. 77-80.

8. Нарзуллаева Е.Н., Ходжамуродова Д.А. Нарушение репродуктивной системы у женщин с йоддефицитным заболеваниями как группа риска по развитию мастопатии // Здравоохранения Таджикистана. — Душанбе, 2001. - №3. - С.7-14.

9. Нарзуллаева Е.Н., Ходжамуродова Д.А. Диагностика и лечение больных с синдромом поликистозных яичников в условиях клинического центра гинекологической эндокринологии // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. - Душанбе, 2003. - С. 216-18.

10. Hohlweg-Majert Р., Нарзуллаева Е.Н., Ходжамуродова Д.А. Современные возможности ранней диагностики рака молочной железы // Известия Академии наук Республики Таджикистан (медико-биологическое отделение). - Душанбе, 2004. -№1-2 (151). - С. 47-51.

11. Мухамадиева С.М., Ходжамуродова Д.А., Султанова Н.С. Особенности клинических проявлений климактерического синдрома у женщин с йоддефицитными состояниями // Доклады Академии наук Республики

Таджикистан (медико-биологическое отделение). - Душанбе, 2007. -№7 (50).-С. 639-643.

12. Нарзуллаева E.H., Ходжамуродова Д.А.Эффективность диагностики и лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием при помощи аппарата ДЛТБ-01 // // Репродуктивное здоровье семьи: материалы II международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2008 // Проблемы репродукции. - 2008. - Спецвыпуск. - С. 343-344.

13. Ходжамуродова Д.А. Диагностика и лечение трубного бесплодия //Новые технологии и репродуктивное здоровье // Труды республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Душанбе, 2008. - С.164-167.

14. Ходжамуродова Д.А., Рахматуллаев Р.Р. Дифференциальный подход к хирургическому лечению у больных с синдромом поликистозных яичников // Мать и дитя. - Душанбе, 2010. - №2. - С. 56-61.

15. Ходжамуродова Д.А. Структура причин и диагностики бесплодного брака у жителей Республики Таджикистан // Вестник Авиценны. -Душанбе, 2010. - №4.-С.-71-77.

16. Ходжамуродова Д.А. Алгоритм диагностики и лечения больных с эндокринным бесплодием // Материалы V съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. - Душанбе, 2010 // Мать и дитя. - Душанбе, 2000. - №2. - С. 169-171.

17. Нарзуллаева E.H., Ходжамуродова Д.А., Акобирова С.А. Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия // Современная репродуктивная технология: материалы международной конференции. -Алма-Ата, 2010. - №3-4. - С. 15-18.

18. Ходжамуродова Д.А. Особенности клинического течения синдрома поликистозных яичников у женщин с бесплодием // Известия Академии наук Республики Таджикистан Здравоохранения Таджикистана (медико-биологическое отделение). - Душанбе, 2011. №2 (175). - С. 87-94.

19. Ходжамуродова Д.А. Распространенность и частота бесплодия супружеских пар по Республике Таджикистан // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - Душанбе, 2011. - №7 (54). - С. 594-599

20. Ходжамуродова Д.А. Особенности клинического течения и терапии трубно-перитонеального генеза бесплодия у женщин // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2011.-№3. - С.70-74.

21. Назаренко Т.А., Ходжамуродова Д.А., Анварова Ш.С. Современные аспекты диагностики синдрома поликистозных яичников с бесплодием // Вестник Авиценны. - Душанбе, 2011. - №4. - С.73-78.

22. Ходжамуродова Д.А. Состояние репродуктивной системы с учетом национально-региональных особенностей, возрастного аспекта и особенностей репродуктивного поведения супружеских пар с бесплодием // Вестник КРСУ. - Бишкек, 2011. - Том.11. - №12. - С. 153-157

23. Ходжамуродова Д.А., Ш.С. Анварова Бесплодие в браке - медицинская и социальная проблема // Вестник ТНУ «Сино». - Душанбе, 2011. - № 10(74). -С. 338-342.

24. Ходжамуродова Д.А., Назаренко Т.А. Эндокринные формы бесплодия у женщин Таджикистана // Известия Академии наук Республики Таджикистан Здравоохранения Таджикистана. - Душанбе, 2012. -№1(178).-С.60-69.

25. Назаренко Т.А., Ходжамуродова Д.А., Анварова Ш.С. Особенности клинического течения синдрома поликистозных яичников у женщин с бесплодием при патологии щитовидной железы // Репродуктивное здоровье детей и подростков - Москва, 2012. - №1. - С. 65-73.

26. Ходжамуродова Д.А., Анварова Ш.С., Хайридинова С.С. Восстановление нарушений репродуктивной системы у женщин с бесплодием в очагах йодной недостаточности // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - Душанбе, 2012. - №2(55).-С.167-172.

27. Ходжамуродова Д.А., Хайридинова С.С. Общие принципы терапии эндокринных форм бесплодия у женщин // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - Душанбе, 2012. - №3(56).-С.167-172.

28. Ходжамуродова ДА. Алгоритм диагностики и лечения бесплодных супружеских пар //Вестник Авиценны. - Душанбе, 2012,- №2. - С. 92-97.

29. Изучение эффективности лечения бесплодных супружеских пар/ Д.А. Ходжамуродова, Г.Д. Истамова, С.С. Хайридинова, A.B. Гулин. // Вестник ТГУ,- Тамбов, - 2012. - №5.

30. Лечение гиперпролактинемии у женщин с бесплодием в регионе йодной недостаточности / Т.А. Назаренко, Д.А. Ходжамуродова, С.С. Хайридинова, A.B. Гулин // Вестник ТГУ.- Тамбов. - 2012,- №5.

31. Потребность в использовании высокой репродуктивной технологии бесплодным супружеским парам в Таджикистане / Д.А. Ходжамуродова, M.Müseler-Albers, H.P.Arendt, К. Bühler, Т. Schill // Вестник Авиценны. -Душанбе, -2012. -№3. -78-83.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОТ внутренние заболевания органов таза

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ВПГ вирус простого герпеса

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ГСГ гистеросальпингография

Е2 экстрадиол

ЗППП заболевания, передаваемые половым путём

ЙДЗ йоддефицитные заболевания

ЛГ лютеинизирующий гормон

МКБ-10 международная классификация 10-го пересмотра

МРТ магнитно-резонансная томография

МФ маточный фактор

НЛФ недостаточность лютеиновой фазы

ОБ объём бёдер

ОТ объём талии

ОАТ олигоастенотетразооспермия

ПРЛ пролактин

ПТТТ пероральный глюкозо-толерантный тест

РРМЦ регулярный ритм менструального цикла

СПКЯ синдром поликистозных яичников ТНИИ АГ и П Таджикский научно-исследовательский институт

акушерства, гинекологии и перинатологии

ТПФ трубно-перитонеальный фактор

ТТГ тиреотропный гормон

ФСГ фолликулстимулирующий гормон

ЦМВ цитомегаловирус

Приложение 2

Современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам, проживающим в Республике Таджикистан

Этап II

Профилактика репродуктивных нарушении

Воспитание медицинской и сексуальной грамотности молодого возраста населения и доступность информации в территориальных женских консультациях, подростковых кабинетах и центрах репродуктивного здоровья

Этап III

Разработка и утверждения стандартов и реализация специальной научной программы по бесплодию у супружеских пар

4Г

повышение грамотности населения а сельских регионах страны

Разработка методических рекомендаций и пособие для врачей первичного звена

I

Повышение уровня квалификации специалистов, работающих в области охраны репродуктивного здоровья

преемственность в образовании, восстановление анатомо-

диагностики и лечении при функционального состояния

оказании нуждающимся репродуктивной системы у

бесплодным супружеским парам бесплодных супружеских пар ВРТ

при отсутствии эффекта от проводимого консервативного и хирургического лечения в течение 18 мес. показано применение метода ЭКО.

Формат 60x90 1/16. Объем 2 п.л. Тираж 120 экз. Заказ № 74 /бп. Подписано в печать 18.09.2012 г.

Актуальность проблемы. Способность к воспроизводству потомства является одной из составляющих репродуктивного здоровья населения, поэтому успешное решение медицинских задач по его укреплению должно способствовать улучшению социального климата в обществе и положительно отразиться на демографических показателях страны [85, 131, 142, 144].

В Республике Таджикистан, несмотря на высокий естественный прирост населения, проблема бесплодия остаётся актуальной в связи с высокой частотой экстрагенитальной и генитальной патологии среди женщин репродуктивного возраста.

Решение вопросов, касающихся бесплодных браков, является не только важнейшей медицинской, но и общегосударственной проблемой. Изучению вопросов восстановления и сохранения здоровья женщин посвящено много научных работ [85, 86, 103, 107, 117,197,238, 332].

Частота бесплодных браков во многих странах мира не имеет тенденции к снижению. Так, в России и США эта цифра составляет 8-15%,в Европе - приблизительно 10 %, в Канаде - 17%, в Иране - 8%, в Казахстане -около 15% [71, 92, 107, 374].

ВОЗ определяет бесплодие как болезнь, что позволяет бесплодным супружеским парам иметь право на лечение с использованием всех средств, доступных современной репродуктивной медицине [99, 417].

Бесплодный брак способствует возникновению комплекса неполноценности, психо-сексуальных расстройств, неустойчивых семейных отношений и повышает число разводов, снижает активность данных людей, тем самым оказывая влияние на общество в целом, на демографическую ситуацию в популяции [71, 111, 144, 218, 231, 249].

По данным многочисленных исследований, из числа этиопатогенетических факторов, приводящих к бесплодию у женщин, 6 превалируют трубно-перитонеальная форма (37,5-37,7%), эндокринный генез (18-26,9%), а также наружный генитальный эндометриоз (1,3-27,8%). Преобладающими причинами мужского бесплодия являются нарушения сперматогенеза (33,3%), инфекция добавочных половых желёз (4,3-29,2%), варикоцеле (12,3-20,8%) [4,5,71,102, 197, 219, 231, 245].

Одним из самых перспективных методов лечения бесплодия в настоящее время является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Именно благодаря постоянному совершенствованию методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) удаётся достичь наступления беременности при любых формах бесплодия [50, 86, 88, 286, 323,387, 403].

В отличие от данных зарубежных исследований [85,111, 196, 226, 270], в Таджикистане встречаются ранние, неравные и насильственные браки, которые усугубляют нарушения психофизиологических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Тем не менее, в республике не существует достоверных данных об особенностях репродуктивного поведения населения, частоте и характере репродуктивных нарушений, которые способствуют многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам врачей, провоцирующих снижение качества жизни и малоэффективность проводимой терапии.

Высокая миграция населения, особенности репродуктивного поведения обосновывают необходимость изучения причинных факторов, особенностей клинического течения, диагностики и лечения бесплодного брака в различных климато-географических регионах Республики Таджикистан.

Общеизвестен факт прямой зависимости здоровья детей от состояния здоровья матерей и эта зависимость отражается на биологическом состоянии здоровья всего населения. Несомненно, генофонд нации может быть сохранен только при выполнении основополагающего равновесия: здоровая мать - здоровый ребенок - здоровая нация [85, 130, 142].

Изучение географии бесплодия обосновывается частым сочетанием эндокринных и урогенитальных патологий, распространенность и клиническое течение которых имеет свои региональные особенности [9, 128].

Накопленный опыт свидетельствует о необходимости научной систематизации данных, что позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики, уточнить структуру причин бесплодного брака с учётом анализа сочетанных форм нарушений репродуктивной функции, сведения о которых в литературе представлены недостаточно.

Актуальность данной работы основана на проблемах состояния населения в Таджикистане на сегодняшнем этапе: недостаточный социально-экономический уровень, низкий уровень образования в отдаленных и горных регионах республики, значительное расслоение общества между жителями, проживающими в центральных городах и отдалённых горных районах республики, высокая трудовая миграция мужской части населения, способствующая увеличению тяжелой физической нагрузки на женщин сельского населения, низкая доступность квалифицированной медицинской помощи. Всё это обусловливает необходимость создания концепции оказания медицинской помощи для сохранения репродуктивного здоровья населения Таджикистана. Вышеперечисленные факты и обусловили цель настоящей работы.

Цель исследования

Разработать тактику лечения бесплодия среди супружеских пар на основании изучения характера репродуктивного поведения, структуры, особенностей клинического течения бесплодия различного генеза у жителей Таджикистана.

Задачи исследования

1. Оценить анамнестические особенности репродуктивного поведения и частоту встречаемости бесплодия среди городского и сельского населения Таджикистана по обращаемости.

2. Определить этиологическую структуру бесплодия исследуемых групп населения.

3. Выявить особенности течения эндокринных форм бесплодия и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у женщин исследуемых групп.

4. Изучить особенности клинического течения и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий при бесплодии трубно-перитонеального и маточного генеза.

5. Установить долю мужского бесплодия и определить основные причины, приводящие к нарушению репродуктивной функции у мужчин.

6. Разработать алгоритм диагностики, лечения пациентов с бесплодием, проживающие в Республике Таджикистан, и оценить его клиническую эффективность.

7. Разработать современную концепцию оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам нашего региона и выявить потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения супружеских пар с бесплодием.

Научная новизна

Впервые оценены по обращаемости частота встречаемости бесплодия и репродуктивное поведение супружеских пар, проживающих на территории Таджикистана. Доказано различие частоты бесплодия в разных регионах, которые обусловлены экономическим уровнем и качеством жизни, неблагополучным соматическим состоянием здоровья населения, национально-традиционными особенностями, уровнем образования, качеством оказания медицинской помощи.

В Таджикистане на основании комплексного клинико-лабораторного, функционального и эндоскопического обследования изучены основные клинико-патогенетические формы нарушения репродуктивной функции.

В работе представлен научно обоснованный системный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи при бесплодии в браке с учётом современных знаний и возможностей в Таджикистане.

Впервые в республике анализирована достоверная информация о частоте ранних, насильственных, родственных и неравных браков у сельских и городских супружеских пар, показано их влияние на характер репродуктивного поведения, качество жизни и здоровье рожденных детей.

Впервые представлен паритет браков и продолжительность совместной жизни супружеских пар с бесплодием различных слоев населения, а также разработан алгоритм этапного системного подхода к диагностике и лечению бесплодного брака и современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам с учётом региональных особенностей.

Впервые выявлены различия между таджикскими и немецкими бесплодными супружескими парами в возрастном аспекте, структуре патогенетических форм бесплодия, в диагностических методах исследования и принципах их лечения.

Впервые в стране разработана современная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам и выявлена потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения пациентов с бесплодием.

Практическая значимость

Выявлена частота бесплодного брака среди городского и сельского населения Таджикистана, способствовавшая проведению организационных ю мероприятий, направленных на активное и раннее выявление нарушений репродуктивной функции с целью их коррекции.

Проведён детальный анализ нарушений репродуктивной функции супружеских пар в Республике Таджикистан, который позволит пересмотреть существующие стандарты диагностики и лечения бесплодия в браке и наметить пути разработки единых протоколов ведений данного контингента больных с позиций доказательной медицины. Данные разработки будут способствовать быстрому и эффективному восстановлению детородной функции, а также снижению материальных затрат на обследование и лечение бесплодных пациентов.

Разработанный алгоритм комплексного обследования женщин с бесплодием (клинико-лабораторные и эндоскопические методы исследования) позволяет своевременно выявить и корригировать эндокринное, трубно-перитонеальное бесплодие и метаболические нарушения. А также разработана поэтапная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам нашего региона и выявлена потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения супружеских пар с бесплодием.

Положения, выносимые на защиту

1. Бесплодие у супружеских пар молодого возраста формируется на фоне неблагоприятных социально-экономических условий, низкого качества жизни и низкого уровня оказания медицинской помощи. Национально-традиционные особенности (ранние, насильственные, родственные и неравные браки) усугубляют нарушения репродуктивной системы.

2. Структура бесплодного брака не различалась среди жителей сельского и городского населения. Эндокринный генез бесплодия превалировал над другими патогенетическими формами. Сочетание нескольких факторов бесплодия встречалось в 79,6 % случаев.

3. Отличительной особенностью структуры эндокринного бесплодия в сравнении с другими популяциями является высокая частота врожденных пороков развития репродуктивных органов. ИДЗ щитовидной железы, зафиксированные у 64,5% обследуемых, приводят к нарушениям менструального цикла у 41,1% больных или усугубляют течение имеющихся нарушений.

4. Основными причинами бесплодия трубно-перитонеального и маточного генеза явились заболевания и инфекции, передаваемые половым путем и оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, выполненные методом открытой лапаротомии. Туберкулез гениталий явился причиной бесплодия у 18,1% больных.

5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения в браке позволил добиться наступления клинической беременности у 61,1% супружеских пар и выявил потребность в использовании методов высокорепродуктивных технологий в 35,3% случаев некоррегируемого бесплодия, когда консервативное и/или оперативное лечение было бесперспективным.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации доложены на IV-V съездах акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2003; 2010); Зальцбургском Корнельском семинаре акушерства и гинекологии (August,27-September, 2.Salzburg Cornell Seminar in Obstetric & Gynecology, 2000.Austria); на республиканской научно-практической конференции (Душанбе, декабрь, 2001); на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные вопросы семейной медицины» (Душанбе, 2007); на втором международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008); на республиканской научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2008), международной конференции по современным репродуктивным технологиям (Алматы, 2010).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии и в гинекологическом отделении Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии (ТНИИ АГиП). Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном совете ТНИИ АГиП, на конференциях молодых ученых НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии, ежегодных научно-практических конференциях ТГМУ. Результаты исследований используются для практических занятий и лекций для студентов, аспирантов и клинических ординаторов ТГМУ и курсантов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого совета Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии (28 июня 2011 г., протокол №7) на апробационной комиссии (25 января 2012 года, протокол №1) ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 31 научных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ЗЗОстраницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, 68 таблиц, 40 рисунков и 2 приложения. Библиографический указатель содержит 428 источников, из них 162 на русском и 266 на иностранных языках.

выводы

1. Особенностями репродуктивного поведения населения Республики Таджикистан являются ранние (39,6%), насильственные (29,5%>), родственные (28,6) и неравные браки (22,9%). Частота обращаемости сельских супружеских пар по поводу бесплодия в 5 раз ниже по сравнению с городскими в связи с низким экономическим уровнем и качеством жизни, неблагополучным соматическим состоянием здоровья, национально-традиционными особенностями, уровнем образования, малодоступностью квалифицированной медицинской помощи.

2. Ведущее место в структуре бесплодного брака занимает эндокринный фактор бесплодия (36,7%), в структуре которого превалирует СПКЯ (63,1%), сопровождающийся инсулинорезистентностью у 35,4% женщин. Частота трубно-перитонеального бесплодия составляет 30,1%>, мужского - 17,1%>, маточного - 12,4%), других форм - 3,2%, неясного генеза - 0,6%>. Сочетанный генез нарушений репродуктивной функции выявлен у 79,6%) супружеских пар.

3. Высокая распространённость ИДЗ у бесплодных супружеских пар (66% у сельских и 61,9%о у городских) обусловливает дефекты овуляции в виде олигоовуляции и НЛФ при сохранённом ритме менструаций у 56,4% женщин, гипоолигоменореи - у 21,5%, аменореи - у 13,7%, дисфункциональных маточных кровотечений - у 8,4%. Синдром \¥ап-Уук-ЯоеБ-Непез диагностирован у 8,7% женщин с бесплодием.

4. Факторами развития трубно-перитонеального бесплодия в обследованной когорте женщин являются: ИППП (61,2%); оперативные вмешательства на-органах малого-таза, выполненные открытым доступом с последующим развитием спаечного процесса, полной и частичной непроходимостью маточных труб (40,7%); туберкулёзное поражение матки и маточных труб (18%); врождённые пороки развития репродуктивных органов диагностированные у 7,7 %.

5. Частота мужского бесплодия составляет 20,3%. Олигозооспермия выявлена у 66,1% мужчин, астенозооспермия - у 45,6%, тератозооспермия -у 32,4%. Сочетанные нарушения сперматогенеза имели 51,1% пациентов. Факторами, негативно влияющими на сперматогенез, выступают: ИППП (52,5% среди сельского населения и 40,9% - среди городского населения), хронические воспалительные заболевания половой системы (90,3% и 78,2%), расширение вен семенного канатика (48,6% и 36,0%), хронический везикулит (29,2% и 30,6%), паховая грыжа (15,2% и 6,8% соответственно).

6. Этапность терапии бесплодия определяется особенностями сочетанных нарушений репродуктивной системы, подразумевающих последовательное, индивидуально обоснованное применение консервативных и хирургических методов лечения. Так, при наличии ЙДЗ ведущим этапом комплексного лечения является восполнение йоддефицита и компенсация функции щитовидной железы, что способствует нормализации менструального цикла и восстановлению овуляции у 70,0% женщин. Сочетание консервативных и оперативных возможностей лечения привело к наступлению беременности у 56,0% женщин с СПКЯ.

7. Эффективность комплексной патогенетически обоснованной терапии бесплодия в браке составляет 77,0% у женщин с эндокринным бесплодием, 53,7% - с трубно-перитонеальным, 50,6% - с маточным фактором. Наилучшие результаты лечения были достигнуты у женщин в возрасте от 19 до 29 лет при длительности бесплодия не более 4-х лет.

8. Разработанный алгоритм диагностики и лечения бесплодия в браке позволяет добиться наступления беременности в течение"3-18 месяцев от момента первого обращения у 61,1% супружеских пар.

9. Разработанная поэтапная концепция оказания медицинской помощи бесплодным супружеским парам нашего региона определила группу

279 пациентов пубертатного возраста с высоким риском нарушения репродуктивного потенциала с последующей их диспансеризацией и выявила потребность в использовании высокотехнологичной медицинской помощи для лечения более 35,3% обследованных супружеских пар с бесплодием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организовать работу по формированию репродуктивного поведения у бесплодных супружеских пар в условиях специализированных и территориальных учебно-лечебных центров в сельской местности с учётом уровня образования, региональных особенностей, межведомственных подходов в деятельности учреждений здравоохранения.

2. Для оптимизации репродуктивных нарушений у супружеских пар с бесплодием следует проводить санитарно-просветительское и социальное воспитание среди подростков пре- и пубертатного возрастов, используя современные интерактивные формы санитарного просвещения и разнообразные информационно-просветительские лекции.

3. Учитывая высокий процент родственных браков в стране организовать медико-генетическое консультирование в территориальных центрах репродуктивного здоровья.

4. Больным с нарушениями репродуктивной системы (гипоолигоменорея, НЛФ, хроническая ановуляция, бесплодие, невынашивание беременности), проживающим в очагах йодной недостаточности и повышенного риска по развитию рака щитовидной железы, целесообразно проведение диспансеризации и тщательного обследования функционального состояния щитовидной железы в препубертатном и раннем пубертатном периодах.

5. Галакторея, развившаяся на фоне нормопролактинемии и гиперпролактинемии, обусловленная дисфункцией щитовидной железы, на начальном этапе лечения корригируется йодсодержащими и тиреоидными препаратами без назначения специфическ"ой~терапйй агонйстами дофамина.

6. Эффективную профилактику вторичного бесплодия необходимо проводить путём предупреждения и своевременного лечения воспалительных заболеваний половых органов, рационального ведения родов и послеродового периода,

281 проведения реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций и послеабортном периоде, использованием малоинвазивной и эндохирургической техники при проведении операции на репродуктивных органах. Целесообразно исключить из арсенала диагностических и лечебных процедур устаревшие и малоинформативные методики.

7. Разработанные схемы диагностики и лечения будут служить практическим врачам пособием для осуществления дифференцированного подхода к диагностике и лечению бесплодного брака в зависимости от формы бесплодия и будут способствовать раннему направлению бесплодных супругов в специализированные учреждения.

8. Полученные результаты работы, определяющие структуру бесплодного брака и специфические особенности репродуктивного поведения, обуславливают целесообразность проведения диспансеризации женщин репродуктивного возраста с целью оценки состояния репродуктивной системы и своевременного выявления бесплодных супружеских пар, а также факторов, предрасполагающих к бесплодию.

9. Наличие в структуре бесплодного брака более 35,3% пациентов, нуждающихся в использовании методов ВРТ, делает целесообразным созданием центра ЭКО на территории Таджикистана.

10. Разработанная Концепция и её реализация способна значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья, повысить репродуктивный потенциал населения, активно содействовать сохранению здоровья будущего поколения, уменьшить число разводов с сохранением в обществе счастливых семейных пар.