Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Стрессовые факторы и психические расстройства при болезни Шегрена

На правах рукописи

Шеломкова Ольга Александровна

СТРЕССОВЫЕ ФАКТОРЫ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА

14.01.06. - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ ДШ

005536602

Москва -2013

005536602

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Шмуклер Александр Борисович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава Российской Федерации

Андрющенко Алиса Владимировна, доктор медицинских наук, профессор заведующая научно-исследовательского отдела «Психосоматической медицины» Научно-исследовательского отдела Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медиципский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский университет им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Защита диссертации состоится «13» ноября 2013 г. в 'X часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИП» Митгаттяня Рпггети пп ягтпеггу- 107076 г Мптвя угг Потешная, Д.З.

Всльтищев Дмитрий Юрьевич Васильев Владимир Иванович

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.п., профессор

Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы проблеме своевременной диагностики и комплексного лечения психических расстройств (ПР) среди больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями уделяют все больше внимания. Актуальность данной проблемы объясняется снижением продолжительности и качества жизни больных, повышением показателей нетрудоспособности и инвалидности, а также значительными экономическими потерями в связи с влиянием ПР на клинические проявления и прогноз соматических заболеваний (Аведисова A.C. 2000, Андрю-щенко A.B. 2009, 2011, Вертоградова О. П. 1980, Довженко Т.В. 2001, Иванов C.B. 2000, 2002, Краснов В.Н. с соавт. 2004, 2010, 2011, Ромасенко JLB. 2010, Смулевич А.Б. 2003, Незнанов Н.Г. и соавт. 2003, Вельтшцев Д.Ю. 2006, 2009, Лисицына Т. А. 2012, 2013, Ustun Т.В., Sartorius N. 1995, Katon W. 2008). Природа коморбвдности ПР и хронических соматических заболеваний сегодня объясняется, помимо общих факторов предрасположения, влиянием длительных стрессовых факторов, ведущих к сбою работы многих систем организма, включая иммунную и эндокринную. В этой связи, исследования взаимосвязи ПР и хронических соматических заболеваний, включая иммуновоспалительные ревматические (ИРЗ), и роли стрессовых факторов в их провокации, имеет особую значимость (Васильев В.И. 2008, Вельтшцев Д.Ю. 2009, Дрождина E.H. 2006, Евменова H.H. с соавт. 1989, Зелтынь А.Е. 2009, 2010, Лисицына Т.А. с соавт. 2008, 2009, Яльцева Н.В., Коршунов Н.И. 2000, 2003). Исследования, проводимые в рамках совместной научной программы НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой и Московского НИИ психиатрии Минздрава России показали высокую частоту встречаемости ПР, их негативное влияние на клинику и прогноз некоторых ИРЗ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Показана клинико-патогенетическая взаимосвязь расстройств тре-вожно-депрессивпого спектра и ревматических заболеваний, основанная на влиянии предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов (Марченко А. 2009, Зелтынь А.Е. 2010, Лисицына Т.А., Вельтшцев Д.Ю., Насонов Е.Л. 2013). Однако междисциплинарных клинико-психопатологических и клинико-психологических исследований взаимосвязи ПР и болезни Шегрена до настоящего времени не проводилось.

Болезнь Шегрена (БШ) - хроническое системное иммуновоспалителыгое ревматическое заболевание (ИРЗ), характеризующееся поражением многих секре-тирующих эпителиальных (экзокринных) желез, главным образом слюнных и слезных. Распространенность БШ в общей популяции составляет от 0.1 до 3.3%, а в возрастной группе после 50-ти лет - 2.7-4.8%. Женщины болеют в 10-25 раз чаще мужчин (Васильев В.И., 2007). По мнению многих авторов в провокации дебюта БШ значительна роль стрессовых событий в виде острой психической травмы либо длительных психотравмирующих ситуаций, предшествующих началу аутоиммунного заболевания (Евменова H.H., Гурвич В.Б. 1989, Karaiskos D 2009). Некоторые исследования показывают значительную частоту встречаемости ПР у больных БШ, составляющую от 29% до 50% (Mukai M. 1990). Среди них выделен широкий круг психической патологии, включая депрессивные, тревожные, астенические, ипохондрические и личностные расстройства (Евменова H.H., Гурвич В.Б. 1989, Wang Y. 2004, Malinow K.L. 1985).

Наиболее распространенными ПР при БШ являются тревожные (до 50%) (Malinov К. L. 1985, Angelopylos N, Drosos A.A. 1988, Valtysdottir S.T. 2000, Hieta-haiju A 1990) и депрессивные расстройства (20-44%) (Vitali С. 1989, Malinov К. L. 1985, Angelopylos N, Drosos A.A. 1988), объединяемые в единый спектр расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС).

В связи с частой стрессовой провокацией и влиянием на ревматические заболевания РТДС имеют особую значимость при БШ (Malinov К. L. 1985, Angelopylos N, Drosos A.A. 1988). Как известно, РТДС поддерживают воспаление и способствуют прогрессированию ревматической патологии, приводя к утяжелению течения ИРЗ, снижению качества жизни, повышению преждевременной смертности (Вельтищев Д.Ю. 2006, 2009; Лисицына Т.А. 2012, 2013; Hietaharju А. 1990; Malinov К. L. 1985; Valtysdottir S.T. 2000).

Особенностью ПР у больных БШ является высокая частота и выраженность когнитивных нарушений, которые связывают как с органическим поражением ЦНС, так и с РТДС (Malinow K.L. 1985, Mauch Е. 1994, Mikai M. 1990, Евменова H.H., Гурвич В.Б. 1989). Кроме того, многие авторы отмечают значительную представленность и выраженность хронической усталости, являющейся общим проявлением БШ и депрессии (Barendregt Р, Visser M. 1998, Theander L. 2010). В связи с

высокими показателями коморбидности некоторые исследователи рассматривают депрессию при БШ в качестве проявления ревматического заболевания (Utset Т.О., Golden М., 1994). Как и при других ревматических заболеваниях, взаимосвязь РТДС и БШ, по-видимому, обусловлена сходными нейроиммунными и нейроэн-докринными нарушениями, обусловленными влиянием хронических стрессовых факторов (Johnson Е.О., Moutsopoulos Н.М. 2000, Cutolo М. et al. 2006, Walker J.G., et al, 1999). В этой связи разработка дифференцированной диагностики ПР с установлением их взаимосвязи с БШ и стрессовыми факторами будет способствовать повышению качества лечения больных с улучшением не только психического, но и соматического состояния пациентов.

Степепь разработки темы исследования

В последние годы получены данные о наличии общих патогенетических механизмов ИРЗ и ПР, в основе которых лежит влияние хронических стрессовых факторов. Однако междисциплинарных исследований взаимосвязи ПР и БШ ранее не проводилось. Кроме того, недостаточно внимания уделялось клинико-психопатологическим и клшшко-психологическим особенностям ПР при БШ с учетом личностных особенностей больных.

Цель исследования

Целью исследования являлось установление частоты встречаемости, психопатологической структуры психических расстройств, их связи со стрессовыми факторами и клиническими проявлениями болезни Шегрена для улучшения диагностики и качества лечения больных.

Задачи

1. Установление частоты встречаемости ПР у больных БШ в соответствии с результатами скрининга и психопатологической диагностики;

2. Определение вариантов стрессовых (психотравмирующих) факторов, предрасполагающих (психические травмы в детстве) и провоцирующих ПР и БШ;

3. Выявление характерных для больных БШ психологических типов эффективности, их влияния на восприятие стрессовых факторов и формирование ПР;

4. Оценка психопатологической структуры ПР и их вариантов, характерных для больпыхБШ;

5. Диагностика когнитивных нарушений и их особенностей при ПР у больных БШ;

6. Установление связи ПР с клиническими проявлениями (степень поражения, сухость слизистых) и динамикой БШ.

Научная новизна исследования

Впервые проведено междисциплинарное и комплексное клинико-психопатологическое и клинико-психологическое исследование ПР у больных БШ. Определена высокая частота встречаемости ПР, преимущественно тревожно-депрессивного спектра и шизотипического расстройства. Проведен клинико-психопатологический анализ структуры доминирующих синдромов ПР и когнитивных нарушений.

Определены временные взаимосвязи с преимущественным развитием БШ на фоне ПР. Установлена провоцирующая роль хронических стрессовых факторов, выделены наиболее характерные психотравмирующие ситуации, предшествующие БШ и ПР. Определена высокая частота встречаемости родительской депривации в детском возрасте, как фактора риска развития БШ и ПР. Впервые проведена кли-нико-психологическая оценка структуры личностных факторов с выделением доминирующей апатической эффективности, влияющей на восприятие стрессовых факторов, психопатологические особенности ПР и некоторые клинические проявления БШ.

Теоретическая и практическая значимость исследования

На основании аффективно-стрессовой модели ПР у больных ИРЗ (Вельти-щев Д.Ю. 2009, Лисицына Т.А., Вельтшцев Д.Ю. и др. 2012, 2013) установлена взаимосвязь БШ с ПР, базирующаяся на действии хронических стрессовых факторов. Эта взаимосвязь проявляется в высокой частоте встречаемости провоцирующих стрессовых факторов и ПР, преимущественным развитием БШ на фоне ПР, наличии общих симптомов ПР и БШ, влиянии эффективности, как алгоритма восприятия на психопатологическую структуру ПР и некоторые клинические проявления БШ. Теоретические результаты позволили обосновать необходимость проведения комплексной диагностики ПР у больных БШ с последующим лечением с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Результаты

исследования позволят внести вклад в разработку комплексной программы профилактики, терапии и реабилитации ПР у больных ИРЗ.

Методология и методы исследования Работа проводилась в рамках совместной научной программы Московского НИИ психиатрии Минздрава России и НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой «Стрессовые факторы и психические расстройства у больных иммуновоспали-тельными ревматическими заболеваниями» на базе лаборатории интенсивной терапии ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН.

Анализ литературы позволил сформулировать рабочую гипотезу исследования о наличии тесной взаимосвязи болезни Шегрена с психическими расстройствами, обусловленной влиянием стрессовых факторов.

Материалом исследования являлись результаты комплексного изучения стрессовых факторов и ИР у больных БШ: клшшко-психопатологическое исследование сочеталось с клшшко-психологическим, клинико-биологическим и статистическим методами.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. амбулаторные и стационарные больные, обратившиеся за помощью в НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой;

2. диагноз соматического заболевания — достоверный диагноз БШ, согласно критериям НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой (2001);

3. психические расстройства, диагностированные в соответствии с критериями МКБ-10;

4. возраст пациентов от 18 до 65 лет;

5. стандартная терапия системного ревматического заболевания болезнь Шегрена. Критерии исключения:

1. больные с признаками тяжелого органического поражения головного мозга;

2. наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет I и П типов, лейкозы, гепатиты В и С и т.д.).

В исследование вошло 80 больных, из них большинство - женщины (п=76, 95%) и 4 (5%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст = 46,22+12,3). Соотношение женщины/ мужчины составило 19/1. Длительность заболевания от 1

года до 38 лет, Ме=11,8±8,92 года. Возраст начала БШ - от 6 до 62 лет (средний возраст=34,6± 13,3).

Диагностика БШ проводилась научными сотрудниками НИИР им. H.A. Насоновой РАМН проф., д.м.н., в.н.с. В.И. Васильевым, с.н.с., к.м.н. O.A. Логвиненко, м.н.с., к-м.н. С.Х. Седышевым и м.н.с. С. Г. Палыпиной. Все больные получали лечение БШ (иммуносупрессивная терапия, глкжокортикоиды).

Диагностика ПР осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 с применением клинико-психопатологической карты и полуструктурированного интервью. Психопатологическая диагностика РТДС проводилась в соответствии с типом ведущего аффекта (Вертоградова О.П. 1981), а также клинико-психологической структуры ядерного аффекта (типа аффективности) (Вельтищев Д.Ю. 2001). Частота встречаемости и особенности психического состояния больных оценивались с применением шкал и опросников - показатель хорошего самочувствия (WHO-WBI-5, Beck Р. 2001), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, Zigmond A.S., Snait R.P. 1983), шкала выраженности депрессии Монтгоме-ри-Асберг (MADRS, Montgomery S.A., Asberg M.А., 1979), шкала тревоги Гамильтона (НАМ-А, Hamilton M., 1959), шкала выраженности усталости (FSS, Krupps L.B. 1989), шкала восприятия стресса (PSS10, Cohen S., 1983), шкала влияния жизненных событий (IES-R, Weiss, Marmar, 1997).

Для установления типа аффективности и диагностики когнитивных нарушений проводилось клинико-психологическое обследование больных с применением блока проективных методик, а также методики «Классификация предметов» (Рубинштейн С.Я., 2010) и теста «Смысложизненные ориентации» (Леонтьев ДА. 2000). Психологическое обследование проводилось с участием н.с. О.Б. Ковалевской.

Курс психофармакотерапии проведен у 15 (18,7%) больных. Длительность лечения от 2 до 6 недель, в среднем - 4 недели. Применялись психофармакологические препараты: антидепрессанты (миансерин до 15 мг, сертралин до 25 мг, амитриптилин до 12,5 мг) и нейролептики (флюпентиксол до 2 мг, галоперидол до 1 мг). Всем больным проводилась психотерапия, направленная на решение жизненных проблем с учетом восприятия стрессовых факторов.

Обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических статистических методик: межгрупповые статистические различия по ^критерию Стыодента с использованием и-критерия Манна-Уитни и критерия Фишера, корреляционный анализ по Спирмену. Статистически достоверными различия считались при р<0,05.

Основные положения выносимые на защиту:

1. ПР, преимущественно расстройства тревожно-депрессивного спектра, встречаются у большинства больных БШ;

2. ПР часто предшествуют дебюту БШ;

3. Дебюту клинических проявлений как БШ, так и ПР в подавляющем большинстве случаев предшествуют психотравмирующие стрессовые факторы;

4. Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с формированием психопатологических вариантов РТДС зависит от личностного предрасположения, определяющегося типом эффективности;

5. Высокая распространенность родительской депривации в детском возрасте, обуславливает повышенный риск развития РТДС.

6. На восприятие психического состояния оказывают влияние когнитивные нарушения в виде затруднений в установлении логических взаимосвязей;

7. Варианты и выраженность астенического синдрома зависит от наличия и выраженности ПР;

8. Психопатологическая структура ПР не связана с клиническими проявлениями БШ

Степень достоверности и апробация диссертационной работы

Степень достоверности обеспечивалась проведенным лично автором тщательным исследованием 80 больных репрезентативной выборки для БШ. Исследование проводилось с применением различных методов, включая клинико-психопатологический, клинико-психологический, психометрический и статистический, что определило обоснованность и надежность результатов исследования и вытекающих из них выводов. При статистической обработке результатов достоверными считались различия при р<0,05. Использовались методики параметрической и непараметрической статистики.

Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на Четвертом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)». (Москва, 2011г.), Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2013), 22-м Европейском конгрессе по психиатрии (ЕРА) (Ницца, 2013) и Европейском конгрессе по ревматологии (EULAR) (Мадрид, 2013), конференции Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии (19-21 сентября 2013 г., г. Самара).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» (протокол №3) 19.06.2013 г.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН, образовательную деятельность ФГБУ «МНИИП» Минздрава России способствуют продолжению научных исследований в данной области с целью разработки клинических рекомендаций по комплексному лечению и профилактике обострений БШ

Публикация результатов исследования

Результаты исследования обобщены и представлены в 9 публикациях, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, и одни методические рекомендации, список которых представлен в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 42 таблицами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 54 отечественных и 167 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ПР диагностированы у большинства больных (97,5%) БШ. Распределение диагнозов ПР (МКБ-10) представлено в таб. 1. В обследованной группе доминировали РТДС (73,8%), при этом почти у половины (48,7%) больных диагностированы

депрессивные расстройства, включая рекуррентную депрессию (15%), депрессивный эпизод (18,7%) и дистимию. На долю генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и расстройства адаптации с тревожно-депрессивной симптоматикой пришлось 11,3% и 13,7% соответственно. Кроме того, существенную долю (23,7%) составило шизотипическое расстройство с тревожно-депрессивной симптоматикой. Можно отметить высокую долю ПР, имеющих многолетнее хроническое течение (53,7%) (дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство, шизотипическое расстройство). Лишь у 2-х пациентов ПР не было выявлено.

Психопатологическая структура ПР характеризовалась доминированием тревожно-тоскливого и тревожно-апатического синдрома. Из таб. 1 видно, что для депрессии и дистимии наиболее характерным являлся тревожно-тоскливый и тоскливый синдромы. При ГТР и шизотипическом расстройстве чаще встречался тревожно-апатический вариант. Существенной чертой шизотипического расстройства при БШ являлось наличие тревожной и депрессивной симптоматики, что подтверждает результаты предыдущих исследований (Гурвич В.Б. 2003), в большей степени проявлявшейся тревожно-апатическим (п=15; 78,9 %) и в меньшей - тревожно-тоскливым (п=4; 21 %) вариантом. Помимо характерных для шизотипического расстройства симптомов и признаков у этих больных встречались неразвернутые идеи отношения, заражения, воздействия, собственного превосходства, а также ипохондрический синдром сверхцепного уровня.

Аффектпвность как предрасположение, во многом определяет особенности восприятия стрессовых факторов, структуру ПР и в этой связи - некоторые клинические проявления БШ. Отмечено преобладание апатического типа эффективности (п=64; 80%), для которого характерен тревожно-апатический синдром (п=35; 54,6%). Все 19 (29,6%) больных шизотипическим расстройством имели апатический тип эффективности. Для больных с тоскливой эффективностью (13,7%) характерен тревожно-тоскливый синдром (72,7%) с повышенным более чем в два раза (ОР > 2,3 (0,18-27,5) риском антивитальных мыслей (45,5%). В этой группе чаще встречалась В-клеточная лимфома (п=6; 54,4%, р=0,03), что говорит о более тяжелом течении БШ. Для больных с тревожной эффективностью (п=5; 6,3%), которая редко наблюдалась среди обследовшшых больных, характерен как тревожно-тоскливый (п.=3; 60%), так и тревожно-апатический синдром (п=2; 40%).

В этой группе можно отметить более высокий уровень влияния жизненных событий при сравнении с больными другой эффективности. Кроме того, у больных с тревожной эффективностью выявлена более выраженная склошюсть к экссудатив-ным воспалительным реакциям.

Таблица 1. Психопатологические варианты РТДС у больных БШ _(* Различия достоверны при р<0,005)_

Диагноз МКБ-10 Всего п=80 Варианты РТДС (п, %)

Тревожно-тоскливый п=37 Тревожно- апатический п=39 Тоскливый п=2

Рекуррентное депрессивное расстройство эпизод легкой степени 2 (2,5 %) 1 (2,7 %) 1 (2,56 %) -

Рекуррентное депрессивное расстройство эпизод средней тяжести 9(11,25%) 5 (13,5%) 4 (10,2 %) -

Рекуррентное депрессивное расстройство эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами 1 (1,25 %) - - 1 (50 %)

Депрессивный эпизод легкой степени 3 (3,75%) 2(5,4%) 1 (2,56 %) -

Депрессивный эпизод средней степени 9(11,25%) 7 (18,9%) 2(5,12%) -

Депрессивный эпизод тяжелой степени 3 (3,75%) 3 (8,1%) - -

Дистимия 12 (15 %) 7 (18,9 %) 4 (10,2 %) 1 (50 %)

ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО 39 (48,8%) 25 (67,5%) 12 (30,7%) 2 (100%)

Расстройство адаптации с тревожно-депрессивной с-кой 11 (13,75%) 5 (13,5%) 6 (15,4%) -

Генерализовагаюе тревожное расстройство 9(11,25%) 3 (8,1%) 6(15,4%) -

Шизотипическое расстройство 19 (23,75%) 4 (10,8%)* 15 (38,5 %)* -

Всего ПР 78 (97,5%) 37 (46,2%) 38 (48,8%) 2 (2,5%)

Анализ самоотчета больных в соответствии с результатами скрининговых шкал показал результаты, свидетельствующие о недостаточной рефлексии больными своего психического состояния (рис. 1).

Рис. 1. Результаты шкал, отражающие субъективное восприятие тревоги и депрессии у больных БШ и оценку исследователя (%).

Средний показатель тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (НАОЭ) составил 7,9±4,3 балла, депрессии по той же шкале — всего 4.1—3.3 балла. Специфичность подшкалы тревоги Госпитальной шкалы оказалась 100%, чувствительность - 52,3%, для подшкалы депрессии эти показатели составили 86,9% и 24% соответственно. Среднее значение шкалы \VBI-5 составило 47,28+22,30. Чувствительность методики - 72 %, специфичность - 37%. Использование обеих шкал одновременно позволило получить более точные результаты, а также выделить группу больных с высокой вероятностью наличия депрессивного или/и тревожного расстройства. Однако результаты показывают недостаточно точную диагностику расстройств тревожно-депрессивного спектра с использованием скрининговых опросников, поскольку отражают лишь субъективное восприятие, свидетельствующее о плохом самоотчете психического состояния.

Несмотря на достаточно выраженную тревогу и/или депрессию только 30 (37,5%) больных БШ активно предъявляли жалобы на плохое психическое самочувствие во время первой консультации. Вероятно, такие показатели связаны со свойственной этим больным анозогнозией, которая встречалась у большинства пациентов (п=55; 69,7%) и негативизмом (п=26;32,5%). Установлено, что анозогнозия

наблюдалась значительно реже при наличии депрессии (в частности, идей самообвинения (г—0,25). Установлено также, что активное предъявление жалоб зависело от выраженности усталости (шкала РБЭ) и наличия вегетативных кризов, сопровождающихся тревогой (г>0,26). Эти результаты свидетельствуют о лучшем самоотчете больных при наличии выраженной астении и тревоги. В первую очередь, большинство больных предъявляло жалобы на проявления Б111, в частности, сухость слизистых. Клинические проявления БШ (ксеростомия и гиполакримия, иммунологические показатели, генерализованный васкулит, В-клеточная лимфома) не имели достоверной сильной корреляционной связи с выраженностью тревоги или депрессии, а также наличием стрессового синдрома или астенического синдрома. Эти данные указывают на независимость клинических проявлений БШ и ПР, в частности с наличием РТДС. Не удалось установить какое-либо влияние терапии БШ на психическое состояние больных.

Особенностью психопатологической структуры ПР у больных БШ являлось наличие астенического синдрома (п=75; 93,75%) и когнитивных нарушений (КН) (п=55; 68,7%). Психическая и физическая истощаемость с ощущением усталости является характерным проявлением, как системных ревматических заболеваний, так и депрессии. Усталость по шкале ИЭЗ выявлена у подавляющего большинства больных (п=58; 72,5%). Жалобы на усталость (п=61; 76,2%) имели прямую корреляционную связь с такими показателями, как выраженность усталости по шкале Р88 (г=0,29) и депрессии по шкале Монтгомери-Асберг (г=0,22), жалобами на ксерофтальмию (г=0,26) и наличием криоглобулинемии (свидетельствует о наличии осложнений) (г=0,25). Гипостенический вариант (Бамдас Б.С. 1961) астенического синдрома был наиболее распространен (п=46; 57,5%) и чаще встречался при дистимии, единичном депрессивном эпизоде и шизотипическом расстройстве. Гиперстенический вариант (п=15;20%) чаще встречался при рекуррентной депрессии и генерализованном тревожном расстройстве, вариант раздражительной слабости (п=11; 14,7%) чаще встречался при расстройстве адаптации, единичном депрессивном эпизоде и рекуррентной депрессии.

У большинства больных БШ и ПР (п=55; 68,7%) клинико-психологическим методом диагностированы когнитивные нарушения, которые включали нарушение памяти и операционной и/или мотивационной составляющей мышления. В зависи-

мости от выраженности КН были условно разделены на две группы - умеренные (п=25; 31,2%) и выраженные (п=30; 37,5%). Снижение механической памяти было зафиксировано у 12 (15%) больных, и у 22 (40%) - снижение ассоциативной памяти. Достоверно установлено, что субъективные жалобы на нарушение памяти связаны с выраженностью тревоги по шкале Гамильтона (г=0,25) и наличием менопаузы (г=0,37), но не имели связи с депрессией. Объективные показатели памяти не зависели от выраженности тревоги или депрессии. Наиболее значимыми оказались нарушения внимания и мышления в виде снижения уровня обобщений и критичности к ошибкам, обстоятельностью. Специфические нарушения мышления — опора на латентные признаки, соскальзывания (искажение обобщений) и разноплановость, резоперство (нарушение мотивационной стороны мышления) были характерны только для шизотипического расстройства. Выраженные КН чаще встречались при шизотипическом расстройстве и дистимии, что вероятно обусловлено хроническим течением или характером этих расстройств, умеренные КН наиболее часто встречались при генерализованном тревожном расстройстве и депрессивном эпизоде, что, возможно связано с выражешюстью тревоги у этих больных. Отсутствие КН чаще отмечалось у больных расстройством адаптации и рекуррентным депрессивным расстройством. Генерализованный васкулит встречался лишь у 11 (13,7%) больных и не имел связи с выраженностью КН. Корреляционные связи между возрастом больных БШ (г=0,34), возрастом дебюта БШ (г=0,23), наличием менопаузы (г=0,37) и выражешюстью КН так же оказались недостаточно сильными. В этой связи, роль органического сосудистого фактора в возникновении КН представляется не столь значимой. Достоверно сильная корреляционная связь выявлена между выражешюстью КН и наличием шизотипического расстройства (г=0,64). Также выявлена корреляция между КН и выраженностью депрессии по Госпитальной шкале (1=0,41) и шкале \VBI-5 (г=0,40). Более слабые корреляционные связи КН выявлены с наличием и выраженностью тревоги по шкале тревоги Гамильтона (г=0,25) и по госпитальной шкале (г=0,36), что, позволяет предположить влияние тревоги и депрессии на возникновение КН.

Анализ результатов шкалы влияния жизненных событий (Шв-Я) и шкалы восприятия стресса (РБЭ-Ю) свидетельствуют о наличии клинически значимого стрессового синдрома. Более чем у половины (п=52; 65%) больных показатель по

шкале РБЭ-Ю был повышен, что подтверждает наличие недифференцированного диетрессового состояния у большинства больных. Установлены высокие показатели шкалы влияния жизненных событий (ШБ-Я) у 37 (46,3%) больных; подшкалы избегания - у 37 (46,3%) больных, подшкалы повторяющихся переживаний и возбудимости - у 40 (50%) больных. Установлены корреляционные связи результатов оценочных шкал, в частности, стрессовая напряженность (РЭЗ-Ю) имела прямую корреляционную связь с выраженностью тревоги и депрессии по \VHO-5 (1=-0,72), по госпитальной шкале тревоги (г=0,43) и депрессии (г=0,57), шкале депрессии Монтгомери-Асберг (1=0,41) и шкале тревоги Гамильтона (г=0,33). Аналогичная связь выявлена при анализе стрессового синдрома (общий показатель ШЭ-Я) - выявлена достоверная связь с выраженностью тревоги (г=0,58) и депрессии (г=0,41) по госпитальной шкале, WHO-5 (г=-0,49), Монтгомери-Асберг (г=0,4) и шкале тревоги Гамильтона (г=0,36).

Обострению либо манифесту ПР в большинстве случаев предшествовали психотравмирующие стрессовые факторы (п=77; 96,2%) преимущественно хронические (п=55; 71,4%). По своему содержанию психотравмирующие факторы были разделены на социальный (п=12; 15%); семейный (п=29; 36,2%); проявления БШ -9 (11,2%), проявления другого соматического заболевания (п=3; 3,75%), синдром «уходящего поезда» (7; 8,75%) и гендерный (п=17; 21,2%) фактор. Тендерный фактор определен как психотравмирующая ситуация при которой ставится жизненная цель замужества, однако полноценного усвоения своего пола на психологическом уровне в полной мере не произошло, что рождает холодность в отношениях и, нередко, конфликтные ситуации с мужчинами. Кроме того, выделен синдром «уходящего поезда», который заключался в амбивалентном отношении к беременности — при формальном желании родить ребенка женщины не стремились к продолжению рода, таким образом, конфликт между требованиями общества и собственными планами, часто не до конца осознаваемыми, являлся психотравмирующей ситуацией. Характерно, что средний возраст больных с этим психотравмирующим фактором составил 34,7±3,98 лет. При этом, важно отметить, что БШ как стрессовый фактор отмечали только 11,2%. С БШ чаще были связаны ипохондрические идеи (п=28; 35%). Депрессивным расстройствам чаще предшествовал семейный и социальный, а ГТР — гендерный фактор. При анализе структуры стрессового фак-

тора фрустрация наиболее характерна для тендерного фактора (п=7; 41,2%) и синдрома «уходящего поезда» (п=5; 71,4%), что объясняется содержанием психотрав-мирующей ситуации — невозможность следовать выбранному плану является крушением надежд. Утрата наиболее характерна для социального фактора (напр. лишение работы), чуть менее значима утрата оказалась для семейного стрессового фактора (п=9; 31%). Угроза оказалась наиболее характерной в ситуации, когда больные называли психотравмирующим событием диагностику и проявления БШ (п=5; 55%) при социальном (п=6, 50%) и гендерном стрессе (п=7, 41,2%).

У большинства больных (75%) БШ развивалась на фоне ПР, почти в 20% (18,8%) они совпадали по возрасту начала, и лишь в 3,7% ПР начиналось на фоне БШ. Установлено, что чем позже манифестировало ПР, тем позже проявлялась БШ (г=0,82). Средний возраст дебюта БШ составил 34,6±13,3 лет, в то время как средний возраст начала ПР - 31,18±14,6 лет.

Кроме того, установлено наличие ПР в анамнезе больных БШ. Почти четверть больных (п=19; 23,7) ранее обращались за помощью к психиатру или психотерапевту. Наиболее часто встречалась депрессия, при этом в большинстве случаев преобладали расстройства адаптации (п=30; 37,5 %), которые (п=19; 63,3%) впоследствии, приводили к более выраженной депрессии или ГТР. Кроме того, до начала БШ выявлена дистимия (п=5; 6,25 %), депрессивный эпизод (п=12; 15 %), рекуррентное депрессивное расстройство (п=9; 11,2 %), ГТР (п=1; 1,25 %), циклотимия (п=1; 1,25 %), шизотипическое расстройство (п=19; 23,7%). Лишь у 3 (3,75%) больных ПР в анамнезе не выявлено. Повышенный суицидальный риск до начала БШ выявлен у 18 (22,5%) больных, причем у половины (п=9; 11,25%) из них в анамнезе имелись суицидальные попытки.

В подавляющем большинстве случаев (п=78; 97,5%) выявлено наличие пси-хотравмирующего события, предшествующего дебюту БШ. При этом острые стрессовые ситуации имели тенденцию к хроническому воздействию. Длительность психотрав мир ующих ситуаций, предшествующих дебюту БШ, в среднем, составила около года (1,37±0,81). Наиболее распространенной психотравмирующей ситуацией, предшествующей дебюту БШ, был семейный стрессовый фактор, выявленный у 32 (40%) больных. Для семейного фактора характерно хроническое течение (п=17; 53,1%), а также преобладание угрозы (п=17; 53,1%) и утраты (п=10;

17

31,2%) в структуре стрессовой ситуации. Следующим, по частоте встречаемости, был социальный стрессовый фактор (п=24; 30% больных). Социальный стрессовый фактор носил преимущественно острый характер, с последующей хронизацией (п=13; 54,1%). Кроме того, для больных БШ характерен гендерный стрессовый фактор, который наблюдался у 15 (18,7%) больных, как правило, носивший характер утраты (п=7; 50%). Как психотравмирующую ситуацию воспринимали хирургическое вмешательство 9 (11,2%) больных. Дшшая психотравмирующая ситуация в большинстве случаев (п=8; 88,9%) носила острый характер, а по структуре была, преимуществешю, утратой (п=5; 55,5%).

При выяснении анамнестических сведений удалось установить наличие родительской депривации у большинства (п=63;78,7%) больных. С позиций диатез-стрессовой модели, родительская депривация в детском возрасте играет важную роль в формировании высокого риска развития РТДС и хронических соматических заболеваний во взрослом возрасте. У больных БШ депривация в раннем возрасте и дошкольном детстве (в возрасте до 7 лет) встречалась у подавляющего большинства больных (п=57; 71,2%). Кроме того, у 34 (42,5%) больных выявлена депривация в предподростковом возрасте (от 7 до 11 лет). Повторные депривации встречались у 26 (32,5%) больных. У пациентов с наличием депривации в анамнезе выше риск суиццдальных попыток (ОР=2,15; 95%ДИ=0,25-18,5) и суицидальных намерений (ОР=4,58; 95%ДИ=0,56-37,2). Кроме того, при наличии депривации выше риск развития депрессивных расстройств - дистимии (ОР=1,34; 95%ДИ=0,26-6,83) и депрессивного эпизода (ОР=1,75; 95%ДИ=0,35-8,65). Кроме того, среди больных без родительской депривации в детстве не выявлено рекуррентного депрессивпого расстройства.

Психологические особенности больных БШ определялись диагностикой тревожной, тоскливой или апатической аффективности. Для апатической эффективности характерны экстрапунитивная позиция (п=49; 76,6%), завышенный уровень самооценки (п=54; 84,4%) и КН (п=45; 70,3%) в основном в виде некритичности к ошибкам, снижения уровня обобщения, а в случае шизотипического расстройства— специфические нарушения мышления, описанные выше. Пациентам с тоскливой эффективностью также свойственны когнитивные нарушения в виде снижения внимания, уровня обобщений (п=7; 63,6%). Для больных с тревожной аффективно-

стыо характерна экстрапунитивная позиция (п=3; 60%), неустойчивая самооценка (п=3; 60%), зависимость от внешних ситуационных факторов.

В целом, для больных БШ свойственна слабо развитая рефлексия и низкая самокритичность, наряду с высоким уровнем самооценки, что является подходящей почвой для анозогнозии ПР (п=55; 68,7%). Экстрапунитивная позиция в отношениях с окружающим миром являлась одной из основных характеристик боль-пых БШ, и встречалась у 57 (71,2%) больных. У больных с наличием экстрапуни-тивной позиции выше риск негативизма (ОР=1,75; 95%ДИ=0,56-5,43) и анозогнозии (ОР=1,22; 95%ДИ=0,43-3,44), хуже показатель самоотчета (ОР=1,63; 95%ДИ=0,53-4,96).

Психофармакотерапня ПР у больных БШ проводилась с назначением антидепрессантов (сертралин, миансерин) и нейролептиков (флюпентиксол, галопе-ридол, этаперазин) в небольших суточных дозах, преимущественно в виде монотерапии в зависимости от ПР и типа эффективности. Кроме того, подбор препаратов проводился с учетом характерной для БШ ксерофтальмии и ксеростомии. Обследованным больным проводилась индивидуальная психотерапия, направленная на разрешение проблем, определяемая типом эффективности, значимостью психо-травмирующих факторов и структурой ПР. На фоне комплексного лечения в течение 2-6 недель (ср. длительность лечения - 4,33 нед.) отмечена положительная динамика ПР у 12 (80%) из 15 больных, которая проявлялась в купировании тревожной и депрессивной симптоматики, астенического синдрома, улучшения концентрации внимания, повышения продуктивности мышления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования по изучению психических расстройств и стрессовых факторов при болезни Шегрена позволяют сделать следующие выводы:

1. В соответствии с результатами психопатологической диагностики частота встречаемости психических расстройств у больных болезнью Шегрена составляет 97,5%. Существенную долю имеют депрессивные расстройства (48,8%) (включая депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство и дистимию) и шизотипическое расстройство (23,75%), реже

встречаются генерализованное тревожное расстройство и расстройства адаптации с тревожной и тревожно-депрессивной симптоматикой (11,25% и 13,7% соответственно).

2. Психопатологическая структура расстройств тревожно-депрессивного спектра характеризуется преимущественно тревожно-апатическими и тревожно-тоскливыми депрессиями умеренной выраженности с сопутствующим тревожным (93,5%) астеническим синдромом (93,7%) и когнитивными нарушениями (68,7%). Наиболее распространенным вариантом астенического синдрома является гипостенический. Для большинства больных болезнью Шег-рена характерно нарушение логического мышления в виде снижение уровня обобщений и критичности к ошибкам. Нарушения мышления типа соскальзываний, резонерства, разноплановости характерны для шизотипического расстройства.

3. Установлено, что психические расстройства, как правило, начинаются ранее дебюта клинических проявлений болезни Шегрена (75%); в 18,8% они совпадают во времени, и лишь в 3,7% психические расстройства начинаются на фоне болезни Шегрена. Среди наиболее распространенных психических расстройств, предшествующих болезни Шегрена - шизотипическое расстройство и расстройство адаптации. Практически у всех больных болезнью Шегрена (97,5%) выявлено наличие психотравмирующего события, предшествующего дебюту клинических проявлений болезни Шегрена.

4. Установлено, что большинству психических расстройств (98,7%) предшествуют психотравмирующие события. В основном, эти стрессовые ситуации (71,4%) имеют хронический характер. Выделены гендерпый стрессовый фактор и синдром «уходящего поезда», как психотравмирующие ситуации, характерные для провокации психических расстройств у больных болезнью Шегрена.

5. Родительская депривация в раннем детском, дошкольном и предподростко-вом возрасте выявлена у большинства больных (78,7%); у трети пациентов (32,5%) - повторная депривация. При наличии в анамнезе депривации в возрасте до 11-ти лет установлен высокий относительный риск развития дисти-мии (С)Р=1,34;ДИ=0,26-6,83) и депрессивного эпизода (ОР=1,75;

20

95%ДИ=0,35-8,65), а также суицидальных мыслей (ОР=4,58; 95%ДИ=0,56-37,2) и попыток (ОР=2,15; 95%ДИ=0,25-18,5).

6. Среди больных болезнью Шегрена преобладает апатический тип аффективное™ (80%). На долю тоскливой эффективности приходится 13,7% и всего 6,3% на тревожный тип. Тип эффективности имеет связь с некоторыми осо-бешгастями психических расстройств и клиническими проявлениями болезни Шегрена: для больных с апатической эффективностью характерен тревожно-апатический синдром, экстрапунитивная позиция, завышенный уровень самооценки, нарушение целеполагания, выраженные нарушения логического мышления, анозогнозия психического расстройства, снижение критики и негативизм. Для больных с тоскливой эффективностью харзктерен тревожно-тоскливый синдром в структуре психических расстройств, высокий риск суицидальных мыслей (более чем в 2 раза, при сравнении с апатической и тревожной эффективностью), более частая встречаемость В-клеточной лимфомы, что говорит о более тяжелом течении болезни Шегрена. У больных с тревожной эффективностью наблюдается тревожно-тоскливый синдром в структуре психических расстройств, преобладание экстрапунитивной позиции, высокий уровень влияния жизненных событий с формированием стрессового синдрома, большая склонность к экссудатив-пым воспалительным реакциям.

7. Взаимосвязь психических расстройств и болезни Шегрена проявляется в высокой частоте встречаемости психических расстройств у больных болезнью Шегрена; преимущественном развитии болезни Шегрена на фоне психических расстройств; наличии общих факторов риска (родительская депривация в детстве) и провоцирующих хронических стрессовых факторов; влиянием аффективности на восприятие стрессовых факторов, психопатологическую структуру психических расстройств и некоторые клинические проявления болезни Шегрена. Не выявлено взаимосвязи между психопатологическими характеристиками психических расстройств и клиническими проявлениями болезни Шегрена (ксеростомия, гиполакримия, иммунологические показатели, наличие В-клеточной лимфомы и генерализованного васкулита).

8. Установленная взаимосвязь определяет необходимость комплексной клини-ко-психопатологической и клинико-психологической диагностики психических расстройств у больных болезнью Шегрена, а также лечения психических расстройств с применением психотерапевтических и психофармакоте-рапевтических методов с учетом психопатологической структуры психических расстройств и клинических проявлений болезни Шегрена.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки

темы

Результаты исследования указывают на необходимость комплексной диагностики ПР у больных БШ с проведением скрининга тревожных и депрессивных расстройств (HADS, WBI-5); установлением типа эффективности как алгоритма восприятия; определением влияния стрессовых факторов; дифференцированной диагностики когнитивных нарушений, а также комплексного лечения ПР с применением психотерапии и психофармакотерапии. Клинические особенности БШ (ксеро-стомия и ксерофтальмия) требуют тщательного подбора и осторожного применения психофармакотерапии. Требуется разработка психотерапевтических подходов, с учетом влияния психотравмирующих факторов и доминирующей апатической эффективности, что позволит добиться большей приверженности лечению основного заболевания, а также снизить степень влияния стрессовых факторов с улучшением социальной адаптации, и, как следствие, снижением частоты инвалидиза-ции большее.

Список опубликованных работ

1. Шеломкова O.A. Стрессовые факторы п психические расстройства при болезни Шегрена: современные направления исследовании / O.A. Шеломкова, Д.Ю. Всльтшцсв, В.И. Васильев, Т.А. Лиснцыпа // Научно-практнческая ревматология. -2012. - №5. - С. 85-90.

2. Шеломкова O.A. Стрессовые факторы и психические расстройства при болезни Шегрена: клинико-психопатологическин и психологический анализ / O.A. Шеломкова, Д.Ю. Вельтнщев, В.И. Васильев, Т.А. Лисицына, О.Ф. Сера-

вина, О.Б. Ковалевская, E.JI. Насонов, Краснов B.II. // Социальная и клиническая психиатрия. -2013. -№3. -36-43.

3. Шеломкова O.A. Взаимосвязь психических расстройств и болезни Шег-реиа: обзор литературы / O.A. Шеломкова, Д.Ю. Вельтищев, В.И. Васильев II Психические расстройства в общей медицине. — 2013. - №2. — С. 14-18.

4. Шеломкова O.A. Хронические психотравмирующие факторы и психические расстройства при болезни Шегрена / O.A. Шеломкова, Д.Ю. Вельтищев // Материалы четвертого национального конгресса по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)»., г. Москва, 12-14 декабря 2011г. - С. - 447-448.

5. Шеломкова O.A. Стрессовые факторы и психические расстройства при болезни Шегрена // Сборник трудов молодых ученых-психиатров. г.Суздаль, 19-24 апреля 2013 г. - С. - 55-56.

6. Шеломкова O.A. Стрессовые факторы и расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системными ревматическими заболеваниями: принципы диагностики и фармакотерапии / Д.Ю. Вельтищев, Т.А. Лисицына, А.Е. Зелтынь, А.Е. Марченко, О.Ф. Серавина, О.Б. Ковалевская, E.IL Дрождина, O.A. Шеломкова, Фофанова Ю.С. // Методические рекомендации. - М., 2011. - 24 с.

7. Шеломкова O.A. Стрессовые факторы и психические расстройства у больных болезнью Шегрена / O.A. Шеломкова, Д.Ю. Вельтищев, В.И. Васильев, Т.А. Лисицына, О.Ф. Серавина, О.Б. Ковалевская II Трансляционная медицина - инно-вациотшй путь развития современной психиатрии, 19-21 сентября 2013 г., г. Самара, тезисы конференции / под ред. Н.Г. Незнанова, проф. В.Н. Краснова; - Самара-2013.-С. 241-242.

8. Shelomkova О. Stress factors and structure of mental disorders in Sjogren's syndrome / О Shelomkova, D Veltishchev, T Lisitsyna, V Vasiliev, О Kovalevskaya, О Se-ravina, V Krasnov, E Nasonov II European psychiatry, 2013, Vol. 28., Suppl. 1., p. 1.

9. Shelomkova O. Mental disorders and stress in Sjogren's syndrome / O. Shelomkova, D. Veltishchev, T. Lisitsyna, V. Vasiliev, O. Kovalevskaya, O. Seravina, V. Krasnov, E. Nasonov // Annals Rheumatic Diseases, 2013,72, Suppl.III, p. 917.

Список сокращений:

ПР — психические расстройства БШ - болезнь Шегрепа

ИРЗ — иммуновоспалительные ревматические заболевания РТДС — расстройства тревожно-депрессивного спектра КН — когнитивные нарушения

Подписано в печать:

12.09.2013

Заказ № 8834 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru