Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда

/82СШ

На правах рукописи

Бацигов Хасан Актулаевич

Стрессовая гинерглмксмия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда

14.00.05 - внутренние болезни

- 1 ОПТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2009

003478208

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рафик Галимзянович Сайфутдинов

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Раис Ахатович Хабиров;

2. доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Саперов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11

Автореферат разослан« » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клинические проявления и степень тяжести острого инфаркта миокарда (ОИМ) в разных возрастных группах неоднозначны, во многом зависят от уровня сохранности и степени напряжения стрессовых и регуляторных механизмов организма. Эти же механизмы в первые часы и определяют степень риска и прогноз исхода заболевания (Бокерия JI.A. и др. 2003;. Михайлов М.К. и др. 2006).

Оценка степени риска при остром очаговом поражении миокарда особенно важна в момент первого контакта врача-специалиста с .. пациентом, когда у него мало необходимой информации и времени для принятия адекватного решения по проведению тех или иных консервативных или более агрессивных методов терапии (Иоселиани Д.Г. и др. 2005). Кроме того, большинство наиболее современных и эффективных методик лечения инфаркта миокарда (тромболизис, пластика и стентирование коронарных артерий) смещены в наиболее ранний период заболевания (первые часы) и в этой связи разработка ранних маркеров риска особенно актуальна (Оганов Р.Г. и др. 2000).

• Будучи.. известными давно как неблагоприятные факторы течения инфаркта миокарда, в литературе отсутствуют сведения о конкретных значениях гликемии и лейкоцитоза в острый период заболевания, которые бы позволяли прогнозировать течение заболевания, риск развития тех или иных осложнений.

Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз, при освещении структуры осложнений и течения ОИМ, в литературе анализируются раздельно. В основном рассматриваются конечные точки в виде летальности, кардиогенного шока и частично оценивается функция левого желудочка. В данном исследовании мы рассматриваем гипергликемию и лейкоцитоз в их совокупном значении.

Цель исследования

Изучить в совокупности и раздельно параметры гликемии, лейкоцитоза и их соотношения в виде глюкозо-лейкоцитарного индекса при инфаркте миокарда, оценить их прогностическое значение в течении и исходах заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность стрессовой гипергликемии и лейкоцитоза при ОИМ.

2. Детализировать структуру осложнений ОИМ при гипергликемии и лейкоцитозе.

3. Разработать и апробировать интегрированный показатель (глюкозо-лейкоцитарный индекс - ГЛИ) для оценки степени риска и прогноза тяжести течения ОИМ.

4. Сравнить предсказующую ценность ГЛИ с наиболее часто используемыми параметрами в шкалах стратификации риска (FRISK, TIMI и др.) при инфаркте миокарда.

5. Изучить особенности течения и исходы заболевания по значению гликемии, лейкоцитоза и ГЛИ в зависимости от выбранной тактики лечения: консервативное, системный тромболизис, чрескожные коронарные вмешательства.

Научная новизна

Впервые, в совокупности и раздельно, детализирована структура осложнений ОИМ у больных со стрессовой гипергликемией и лейкоцитозом. Дана оценка прогностического значения гипергликемии и лейкоцитоза в тяжести течения заболевания. Предложен интегрированный показатель для стратификации степени риска и прогноза течения ОИМ.

Впервые проведена сравнительная характеристика стрессовой гипергликемии, лейкоцитоза и глюкозо-лейкоцитарного индекса с другими клинико-лабораторными (гемостаз, реология, гемодинамика и т.д.) параметрами при ОИМ.

Впервые оценены течение и исходы ОИМ в зависимости от выбранной стратегии лечения при гипергликемии, лейкоцитозе и значениях ГЛИ.

Практическая значимость работы

Изучение феномена стрессовой гипергликемии и лейкоцитоза при ОИМ, позволяет детализировать их значения, при которых развиваются те или иные осложнения.

Гипергликемия и лейкоцитоз в отдельности, и в виде их интегрированного показателя (глюкозо-лейкоцитарного индекса)

являются доступными и наиболее ранними критериями для стратификации риска и оценки прогноза течения инфаркта миокарда.

Ранняя агрессивная тактика (тромболизис, 4KB) лечения на фоне стрессовой гипергликемии и лейкоцитоза, снижает летальность и осложнения у данной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Гипергликемия в первые сутки ОИМ (более 8,0 ммоль/л) и лейкоцитоз (более 13-15* 109/л), имеют высокое прогностическое значение в оценке риска смерти, ранних и поздних осложнений заболевания.

2. Глюкозо-лейкоцитарный индекс (более 0,9 у.е.), рассчитанный в первые 15 минут поступления пациента, является наиболее ранним интегрированным лабораторным показателем для стратификации риска смерти и тяжести течения инфаркта миокарда и сохраняет свою предсказующую ценность в случаях использования интервенционных методов реваскуляризации миокарда (ЧТКА и стентирование коронарных сосудов), коррелирует с тяжестью поражения коронарных сосудов.

3. Глюкозо-лейкоцитарный индекс более надежно, чем используемые в шкалах оценки риска FRIS С, TIMI, CADILL AC креатинин, гемоглобин, предсказывает риск смерти и осложнений при ОИМ. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования

используются в лечебно-диагностической работе отделений МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, МУЗ ЦГБ г. Альметьевска, МУЗ ЦРБ г. Лениногорска, а также используются в учебном процессе кафедры терапии и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава. Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества терапевтов и кардиологов РТ (Казань, 2004); на 10-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии» (Альметьевск, 2007), На 7-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы рентгенохирургии» (Владикавказ, 2007), на заседании Ученого совета МСЧ ОАО

«Татнефть» и г. Альметьевска (2008), межкафедральном совещании сотрудников кафедры терапии и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который состоит из 101 отечественных и 114 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 29 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Нами обследовано 164 пациента в первые сутки ОИМ в возрасте от 22 до 84 лет (в среднем 55,7±0,95 лет), без сахарного диабета в анамнезе. Мужчин 130 чел. (79%) (52,5±0,93 лет), женщин - 34 чел. (21%) (68,±1,65 лет). Из них ОИМ с зубцом был у 127 пациентов (77%), повторный инфаркт миокарда - у 29 чел. (18%). Коронарография проведена 51 пациенту (31%), чрескожные коронарные вмешательства - 49 (30%), фибринолитическая терапия у 41 пациента (25%). Умерло 28 человек (17)

Методы обследования. Обследование пациентов проводилось комплексно, по общепринятым стандартам. Диагноз ОИМ верифицирован клинически, электрокардиографически,

эхокардиографически, ангиографически, определялись ранние и поздние маркеры некроза миокарда. Лабораторная диагностика

Кровь на клинический анализ забиралась сразу же при госпитализации пациента, до начала лечебных мероприятий при

поступлении, на вторые и третьи сутки. В последующем еженедельно, и при показаниях.

Кровь на сывороточную глюкозу из вены забиралась при госпитализации пациента, до начала лечебных мероприятий. Определялась глюкозо-оксидазцым методом при поступлении, на вторые и третьи сутки. С констатацией диагноза сахарного диабета, пациент выбывал из настоящего протокола исследования.

Глюкозо-лейкоцитарный индекс (ГЛИ), выраженный в условных единицах, рассчитывался по формуле:

ГЛИ = (лейкоциты х глюкоза) /100 в у.е. Данный показатель так же рассчитывали на первые, вторые и третьи сутки.

Электрокардиография. ЭКГ - исследование выполняли на шестиканальных аппаратах «Sicard -440» и «Cardiosmart» (Siemens, Hellige) (12 стандартных отведений). В период пребывания пациента в отделении реанимации или палате интенсивной терапии ЭКГ регистрировалась ежедневно.

Эхокардиография. Эхо-КГ исследование проводили по стандартной методике на аппарате УльтраМарк - 9 HDI и аппарате экспертного класса - Philips IE -33 с расчетом стандартных параметров внутрисердечной гемодинамики, оценкой регионарной сократимости, допплерографии, при необходимости в режиме тканевой допплерографии и цветного картирования.

Коропарография. Диагностические и лечебные интервенционные процедуры проводились в условиях рентгеноперационной, на ангиографических комплексах «Multistar Т.О.Р.» (Siemens) и «Integris» V3000 (Philips).

Для уточнения анатомии коронарных сосудов и характера их поражения у 51 (31 %) больного проведена селективная коронарография (КАГ) и левая вентрикулография по стандартной методике. В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли "Ксенетикс 350 "(Франция).

Симптом - связанная артерия идентифицировалась согласно морфологической картине, локализации зоны поражения по ЭКГ и выявленным зонам локальной сократимости при эхокардиографическом исследовании. По данным левой вентрикулографии рассчитывали ФВ.

Методы лечения

Основные принципы:

1. Стратификация риска;

2. Проведение неотложной медикаментозной терапии;

3. Идентификация коронарной анатомии у пациентов высокого риска;

4. Коронарная интервенция на основании распространенности коронарной болезни, функции ЛЖ и наличия сопутствующих заболеваний;

5. Долговременная медикаментозная терапия, модификация факторов риска.

В настоящее время в нашей клинике используются следующие принципы стратификации риска:

1. Стратификация риска при нестабильной стенокардии и ИМ без

Q

(Индекс риска TIMI по данным TIMI11В)

2. Стратификация риска по шкале FRISC

3. Стратификация риска по шкале CADILLAC (при чрескожных

коронарных вмешательствах) Лечение основного заболевания и осложнений проводилось согласно существующим современным рекомендациям и протоколам.

Статистическая обработка материала осуществлялась методами многомерного статистического анализа данных, реализованных в пакете прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft inc.USA). Вероятность того, что статистические выборки достоверно различались, существовала при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Общая характеристика выборки.

По основным параметрам (возраст, пол, локализация очага поражения, летальность и др.) исследуемая группа сходна со среднестатистической в популяции по изучаемой патологии, за исключением пациентов с сахарным диабетом. В период формирования выборки у 12 больных на госпитальном этапе впервые выявлен сахарный диабет, и они исключены из исследования.

Данные ангиографического исследования пациентов представлены в таблице 1. ,

Таблица 1

Ангиографическая характеристика обследованных больных

Показатель % п

Однососудистое поражение 55 28

Двухсосудистое поражение 23 12

Трехсосудистое поражение 22 11

По данным из таблицы, при коронарографии у 55% пациентов имелось однососудистое поражение коронарных сосудов.

Анализ выборки по концентрации глюкозы в крови.

Уровень глюкозы крови при госпитализации у пациентов с ОИМ регистрировался с разбросом значений от 3,7 ммоль/л до 24,5 ммоль/л, составив в среднем для всей группы 7,6±0,22 ммоль/л. У 72% больных этот показатель в первые сутки оказался достоверно выше принятого за условную норму в 6,1 ммоль/л, снизившись до 5,8±0,14 и 5,3±0,18 ммоль/л на вторые и третьи сутки, соответственно (Р1-2-з<0,05). Анализ средних величин глюкозы крови в первые сутки по полу, возрасту, локализации зоны поражения не выявил статистически значимой дисперсии (р>0,05). Достоверных различий (дисперсии) в уровне гликемии по наличию или отсутствию зубца О нами так же не получено (р>0,05), что является свидетельством однородности выборки по данным критериям.

При корреляционном анализе выявлены умеренные и средние уровни взаимосвязи глюкозы крови с фибрилляцией желудочков (г=0,53 при р<0,0001), кардиогенным шоком (г=0,4, р<0,0001), отеком легких (г=0,4, р<0,0001), с третьей и четвертой степенью ОСЫ (г=0,45 и г=0,46, при р<0,0001 и р<0,001, соответственно), желудочковой тахикардией и формированием аневризмы ЛЖ (г=0,41, г=0,30, р<0,0001 и р<0,01, соответственно), летальностью (г=0,31, р<0,01).

Из лабораторных показателей, уровень гликемии коррелировал с количеством лейкоцитов (г=0,45, при р<0,001), КФК (г=0,3, р<0,05), концентрацией растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (г=0,36, р<0,01), глюкозо-лейкоцитарным индексом (г=0,7, р<0,0001). Кроме того, выявлены корреляции глюкозы крови с перикардитом (г=-

0,3, р<0,05), фракцией выброса ЛЖ (г=-0,3, р<0,01), аневризмой ЛЖ (г-0,3, р<0,01). :

Для проведения внутри и - межгруппового анализа и оценки особенностей течения заболевания, развития осложнений в зависимости от значения глюкозы крови (М±т) при поступлении, пациенты распределены на три группы:

1-я-до 6,1 ммоль/л, (5,25±0,09 п=45) - контрольная;

2-я - от 6,1 до 8,0 ммоль/л, (6,90±0,06, п=65);

3-я - от 8,1 ммоль/л и более, (10,4±0,4, п=54).

При анализе по основным клиническим характеристикам пациентов можно отметить отсутствие дисперсии средних величин (р>0,05) по полу, возрасту, локализации зоны поражения, наличию зубца Q, что подчеркивает однородность и репрезентативность групп по данным критериям. При этом группы имеют достоверные статистические различия по многим лабораторным, клиническим показателям, осложнениям заболевания, летальности в зависимости от значений уровня глюкозы крови.

Анализ дисперсии средних величин глюкозы крови выявил статистически достоверные (р<0,05) высокие значения в третьей группе маркеров некроза миокарда (КФК, ЛДГ), элевации сегмента ST на ЭКГ. В третьей группе также достоверно (р<0,05) меньше фракция выброса (ФВ) и АД при поступлении (таблица 2).

Таблица 2

Межгрупповая дисперсия по уровню глюкозы крови

Критерий/значение I группа (п=45) II группа (п=65) III группа (п=54)

Фракция выброса (%) 57,2±2,01 55,5±1,59 53,6±2,11*

Продолжит. боли (часы) 4,7±0,81 6,0±1,20 4,6±0,81

АДС (мм рт.ст.) 118,7±5,5 129,5±5,1 100,5±7,5*

Лейкоциты (хЮ9) 11,7±0,6 11,2±0,46 12,8±0,75*

КФК (ед/л) 419±89 492±68 838±178*

ГЛИ (у.е.) 0,60±0,03 0,77±0,03* 1,39±0,11*

РФМК (мг%) 5,2±0,44 4,4±0,49 5,03±0,55

ПДФ(+/-) (+) (++)*

ЛДГ (ед/л) 744±97 777±79 952±138

Элевация 8Т (мм) 3,1±0,5 2,8±0,23* 3,6±0,42

ОСИ по КИИр (1-4) 1,45±0,13 1,7±0,14* 2,18±0,17*

Тромболизис(%) 29 26 22

ЧКВ (%) 11,9 23,1 51,8*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к первой группе

По данным из этой таблицы также видно, что во второй и третьей группах выше удельный вес пациентов с первичными чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ), хотя по тромболитической терапии группы однородны.

При анализе ангиографических данных отмечены большие значения глюкозы крови у пациентов с феноменом невосстановления кровотока (по-гейош) (9,7±0,40 ммоль/л при невосстановлении кровотока, против 8,4±0,41 ммоль/л в случаях восстановления кровотока, р<0,05). Интересно, что значения глюкозы нарастают параллельно количеству пораженных сосудов. Так, при однососудистом поражении уровень глюкозы крови составил в среднем 7,7±0,40 ммоль/л, при двухсосудистом поражении - 8,3±0,60 ммоль/л, трехсосудистом - 9,3±0,60 ммоль/л (р].3<0,05).

По показателям летальности, отека легких, аневризмы и внутриполостного тромбоза ЛЖ, третья группа в три и более раза превышает первую (таблица 3).

Таблица 3

Осложнения (%) Группы

I И III

Желудочковая тахикардия 7 9 33*

Фибрилляция желудочков 7 11 31*

Кардиогенный шок 5 15* 29*

Отек легких 7 23* 31*

Тромбоз ЛЖ 2 12* 13*

Аневризма ЛЖ 5 25* 9

Ранняя постинфарктная стенокардия 34 29 22*

Летальность 5 15 30*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к первой группе

Как показано в таблице, осложнения ОИМ в первой группе характеризуются преобладанием малых степеней острой сердечной недостаточности по КПНр, высоким удельным весом ранней постинфарктной стенокардии. Летальность в этой группе также меньше при сравнении со второй и третьей группах (р<0,05).

Из 164 больных с ОИМ в первые сутки заболевания у 54-х (33%) глюкоза крови оказалась выше 8,0 ммоль/л - уровень, условно принятый за стрессовый. У 28 из них (52%) в течение первых суток проведены коронарография (КАГ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на симптом-связанной артерии - баллонная ангиопластика и стентирование. У 12-ти пациентов (22%) -тромболитическая терапия (Стрептокиназа, Беларусь).

В зависимости от выбора метода лечения, пациенты были разделены на две группы:

1-я (п=28) - группа с ЧКВ;

2-я (п=26) - группа, в которой ЧКВ не проводились.

Изучаемые две группы статистически однородны по полу,. локализации зоны поражения, наличию зубца С) на ЭКГ и концентрации

глюкозы крови при поступлении (р>0,05).

Сравнение осложнений инфаркта миокарда показало более тяжелое течение заболевания в группе без вмешательств (таблица 4).

Таблица №4

Осложнение, (%) 1-я группа (ЧКВ) Н-я группа (без ЧКВ)

Кардиогенный шок 21 69*

Фибрилляция желудочков 14 50*

Отек легких И 54*

Тромбоз желудочка 14 12

Аневризма желудочка 4 15*

Желудочковая тахикардия 21 46*

АВ-блокада 3 ст. 18

Ранняя постинфарктная стенокардия 21 23

Эпистенокардитический перикардит - 12*

Летальность 7 58*

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с 1-й группой

Как показано в данной таблице, группа без вмешательств характеризуется высоким удельным весом пациентов с кардиогенным шоком и отеком легких, что и обуславливает высокую летальность в ней (7% в первой группе, в сравнении с 58% во второй).

Анализ выборки по содержанию лейкоцитов

Количество лейкоцитов крови при госпитализации у пациентов с ОИМ регистрировалось с разбросом значений от 4,7* 109 до 37,5хЮ9 , составив в среднем для всей группы 11,8±0,38 х109 в первые сутки. На вторые и третьи сутки количество лейкоцитов крови снизилось, составив в среднем 9,4±0,32х109 и 8,6±0,22х109, соответственно.

Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмэна (г5) выявил умеренные и средние корреляции между лейкоцитозом и летальностью, фибрилляцией

желудочков, кардиогенным шоком, отеком легких, тромбозом ЛЖ (р<0,05 во всех случаях) (таблица 5).

Таблица 5

Осложнение г г5 Р

Летальность 0,35 0,16 <0,05

ОСИ (КлШр) 0,30 0,25 <0,001

Отек легких 0,22 0,22 <0,01

Кардиогенный шок 0,32 0,27 <0,001

Фибрилляция желудочков 0,22 0,16 <0,01

Аневризма ЛЖ од 0,07 >0,05

Желудочковая тахикардия 0,23 0,14 >0,05

С>- инфаркт 0,28 0,24 <0,001

Тромбоз ЛЖ 0,34 0,20 <0,01

Примечание: - коэффициент корреляции Спирмэна

По возрастным группам количество лейкоцитов не вывило достоверных статистических различий между ними в первые сутки заболевания (р >0,05). Анализ дисперсии средних значений лейкоцитов так же не выявил различий по полу, возрасту,- локализации инфаркта миокарда (р>0,05)

В отличие от гликемии, при исследовании лейкоцитов выявлена дисперсия средних величин лейкоцитов при наличии зубца (р<0,05).

Из ангиографических характеристик отмечался высокий уровень корреляции лейкоцитоза с исходной степенью сужения коронарных артерий (г=0,76, р<0,001), преимущественным поражением левой коронарной артерии (г=0,60, р<0,01).

С целью оценки течения заболевания, развившихся осложнений ОИМ в зависимости от значения лейкоцитов при поступлении, пациенты разделены на три группы:

1-я - лейкоциты до 9,Ох 109 (п=50) - контрольная группа;

2-я - лейкоциты от 9,1 до 13 х 109 (п-64);

3-я - лейкоциты от 13,0х 109 и более (п=50).

Сравнительная характеристика осложнений во всех группах по уровню лейкоцитов крови приведена в сводной таблице 6.

Таблица 6

Сводная таблица осложнений инфаркта миокарда в трех группах

Осложнения ОИМ (%

I

(п=50)

Группы

II

(п=64)

III (п=50)

Кардиогенный шок

13

32*

Отек легких

10

14

Желудочковая тахикардия

14

14

22

Фибрилляция желудочков

12

14

24*

Тромбоз ЛЖ

18*

Аневризма ЛЖ

16

8*

24

АВ-блокада 3 ст.

13*

12*

Перикардит

8*

Постинфарктная стенокардия

33

23

26

Летальность

10

14

28*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к первой группе.

Высокий уровень внутриполостного тромбоза левого желудочка в третьей группе (18% против 2% в контрольной группе, р<0,05), вероятно и объяаиется повышенными значениями растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибрина (ПДФ) на третьи сутки.

Глюкозо-лейкоцитарный индекс

Глюкозо-лейкоцитарный индекс (ГЛИ) - расчетный показатель, представляющий собой отношение произведения глюкозы крови и лейкоцитов, в абсолютных числах, к 100. Формула для вычисления данного индекса выглядит следующим образом:

ГЛИ = (лейкоциты х глюкоза) / 100, выраженный в условных единицах (у.е.).

Глюкозо-лейкоцитарный индекс рассчитывали при поступлении, на вторые и третьи сутки. Уровень ГЛИ регистрировался с разбросом значений от 0,2 у.е. до 5,2 у.е. в первые сутки, ■ составив в среднем 0,9±0,05 у.е. На вторые сутки значение ГЛИ составило в среднем 0,7±0,04 у.е,. на третьи - 0,5±0,05 у.е.

При анализе взаимосвязи с клинико-лабораторными показателями

инфаркта выяснилось, что ГЛИ с высокой степенью достоверности коррелирует с продуктами деградации фибрина (г=0,89, р<0,05), КФК (г=0,66, р<0,001), растворимыми фибрин-мономерными комплексами (г=44, р<0,001), ACT (г=0,64, р<0,001). Из гемодинамических показателей ГЛИ коррелировал с фракцией выброса ЛЖ (г=-0,23, р<0,01), систолическим и диастолическим АД (г=-0,48 и г=-49 соответственно, при р<0,001).

С целью оценки течения заболевания, развившихся осложнений ОИМ в зависимости от значения ГЛИ, пациенты разделены на три группы:

1-я - ГЛИ до 0,6 у.е. (п=50) (контрольная);

2-я - ГЛИ от 0,61 до 0,9 у.е . (п=54);

3-я - ГЛИ от 0,9 у.е. и более (п=60).

Статистически значимых дисперсий ГЛИ по возрасту полу, локализации, характеру поражения миокарда, наличию зубца Q, у пациентов в группах не прослеживается, и они по этим показателям распределились с одинаковой частотой (р>0,05 во всех случаях), что подтверждает правомочность дальнейшего статистического анализа.

При этом, у пациентов второй и третьей группы хуже показатели гемодинамики (ФВ, АД, ОСН), выше значения маркеров некроза миокарда (КФК, ЛДГ) и коагуляционного гемостаза (ПДФ) (р<0,05). Тромболизис в трех группах проведен примерно с одинаковой частотой (р>0,05).

Анализ корреляции ГЛИ с осложнениями ОИМ показал его взаимосвязь с наиболее тяжелыми осложнениями (таблица 7).

Таблица 7

Корреляция ГЛИ с осложнениями ОИМ

Показатель г Р

Летальность 0,29 <0,001

Кардиогенный шок 0,42 <0,0001

Отек легких 0,33 <0,001

Желудочковая тахикардия 0,42 <0,0001

Фибрилляция желудочков 0,41 <0,0001

В таблице показана высокой степени достоверности (р<0,001) корреляция ГЛИ с кардиогенным шоком, отеком легких, фатальными

нарушениями ритма сердца (ФЖ, ЖТ) и летальностью.

Сводная характеристика осложнений в трех группах ГЛИ и их отношение к контрольной группе представлено в таблице 8.

Таблица 8

Осложнения ОИМ (%) Группы

I II III

Кардиогенный шок 8 6 32*

Отек легких 6 17* 10

Желудочковая тахикардия 8 15 24*

Фибрилляция желудочков 8 13 25*

Тромбоз ЛЖ 2 11* 16*

Аневризма ЛЖ 10 19 16

АВ-блокада 3 ст. 6 8 14*

ЭпистенокардитиЧеский : перикардит 4 2 8

Ранняя постинфарктная стенокардия 39 25 21*

Летальность 10 13 26*

Примечание: * -р<0,05 по отношению к первой группе

Как следует из таблицы, осложнения инфаркта миокарда в трех группах так же характеризуются нарастанием тяжести от первой группы ко второй, принимая пиковые значения в третьей группе. При этом частота случаев кардиогенного шока в третьей группе в четыре раза превышает значения в первой группе, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков в три раза. Летальность в третьей группе почти в три раза превышает значения в первой группе. По формированию острой аневризмы левого желудочка и развитию эристенокардитического перикардита статистически значимых различий в исследуемых группах нами не выявлено (р>0,05).

Прирост летальности пациентов по значению ГЛИ имеет линейный характер и отражает высокую предсказующую ценность этого показателя в риск-стратификации при инфаркте миокарда (таблица 9).

Таблица 9

Соотношение значений ГЛИ и летальности

Показатель ГЛИ (у.е.)

0,5 1,0 1,5 2,0 Р

Летальность 10% 32% 43% 55% 1.2<0,05, 1-З<0,05, м<0,05, „<0,05,2-4<0,05, З-4>0,05

Из таблицы видно, что прирост значения ГЛИ на 0,5 у.е. сопровождается ростом летальности более чем на 10%.

Сравнительная характеристика глюкозы крови, лейкоцитов, ГЛИ с параметрами из шкал оценки риска FRISK, CADILLAC, TIMI

К наиболее часто используемым показателям для оценки и стратификации риска в современных шкалах при ОИМ относятся возраст, гемоглобин, креатинин, сахарный диабет. В исследуемой группе проведена сравнительная характеристика параметров глюкозы крови, лейкоцитов, ГЛИ с креатинином, возрастом, гемоглобином, что представлено в таблице 10.

Таблица 10

Сводная таблица дисперсии средних величин

Осложнения ОИМ Дисперсия средних величин

ГЛИ Лейк. Креа т. Hg Возр. Глюк

Летальность ** *** - ***

Кардиогенный шок **** * - * ***

Отек легких *** - - ***

Желудочковая тахикардия sjs jji i}s jji * ** - - ** 4* Н*

Фибрилляция желудочков * ** - - ***

Примечание; Hg - гемоглобин; (-) - отсутствие дисперсии; * -р<0,05; ** -р<0,001; *** -р<0,0001; ****-р<0,00001.

Из данной таблицы видно, что наибольшая дисперсия средних величин при осложнениях ОИМ наблюдалась по глюкозе, ГЛИ, возрасту, лейкоцитозу.

При сравнении корреляционных характеристик вышеперечисленных показателей с осложнениями ОИМ вновь регистрируются их наибольшие взаимосвязи с возрастом, ГЛИ, глюкозой крови и лейкоцитозом (таблица 11).

Таблица 11

_Сводная таблица корреляции с осложнениями ОИМ

Осложнения ОИМ Корреляция (г8) при р<0,01

ГЛИ Лейк. Креа т. Возр. Глюк

Летальность 0,21 0,16 - - 0,36 0,26

Кардиогенный шок 0,33 0,27 - - 0,36 0,32

Отек легких. 0,27 0,23 - - 0,36 0,26

Желудочковая тахикардия 0,24 - - - 0,23 0,31

Фибрилляция желудочков 0,26 0,16 - - 0,29 0,30

Тромбоз ЛЖ 0,18 0,23 - - - -

Примечание: (-) - отсутствие корреляции

Как следует из таблицы, осложнения ОИМ не проявили статистически значимой корреляции с креатинином крови и гемоглобином. •

Таким образом, глюкоза крови, лейкоциты и ГЛИ при ОИМ могут быть включены в шкалы стратификации риска с большей степенью предсказующего неблагоприятного течения заболевания, чем используемые в некоторых шкалах гемоглобин и креатинин крови. Возраст в нашем исследовании подтвердил свою высокую прогностическую значимость при осложнениях ОИМ. Выводы:

1. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз являются распространенными явлениями в острый период инфаркта миокарда. Гипергликемия в нашем исследовании встречалась у 72% пациентов, лейкоцитоз у 56% пациентов.

2. Пациенты со стрессовой гипергликемией и лейкоцитозом относятся к группе высокого риска. При значениях глюкозы крови при поступлении более 8,0 ммоль/л и лейкоцитов свыше 13,0*10 и наблюдается статистически достоверное (р<0,05) увеличение случаев кардиогенного шока, отека легких, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, летальности.

3. Глюкозо-лейкоцитарный индекс (ГЛИ), рассчитанный при поступлении, наряду с анамнезом, клиническими данными и ЭКГ, является наиболее ранним, статистически достоверным, критерием риск-стратификации больного с ОИМ и отражает усредненное, векторное значение лейкоцитоза и гипергликемии.

4. Значение ГЛИ выше 0,9 у.е. с большой достоверностью (р<0,05) предсказывает риск развития таких осложнений ОИМ как кардиогенный шок, отек легких, фатальные нарушения ритма сердца, летальность.

5. Предсказующая ценность глюкозы крови, лейкоцитоза и ГЛИ как показателей ранней риск-стратификации при инфаркте миокарда статистически достовернее (р<0,05) используемых в распространенных шкалах оценки риска гемоглобина, эритроцитов, креатинина крови.

6. Значение ГЛИ выше 0,9 у.е. при поступлении ассоциируется с проксимальным поражением и большей степенью стеноза симптом-связанной коронарной артерии, характеризуются худшими результатами тромболитической терапии и интервенционных вмешательств. Ранние интервенционные вмешательства на симптом-связанной артерии статистически достоверно (р<0,05) снижают риск развития осложнений инфаркта миокарда.

Практические рекомендации

1. Глюкозу крови и клинический анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов необходимо определять у всех больных с ОИМ при поступлении, до начала лечебных мероприятий.

2. При значениях глюкозы крови свыше 8,0 ммоль/л, лейкоцитов свыше 13x109, глюкозо-лейкоцитарного индекса (ГЛИ) свыше 0,9 у.е. пациента с ОИМ необходимо отнести к группе высокого риска

осложнений и летальности. Рекомендуются следующие значения

ГЛИ для риск-стратификации:

ГЛИ до 0,6 у.е. - умеренный риск;

ГЛИ от 0,6 до 0,9 у.е. - средний риск;

ГЛИ от 0,9 у.е. и более - высокий риск.

3. После стратификации риска на основе данных анамнеза, клиники, возраста, пола, ГЛИ, предшествующего коронарного анамнеза пациентам высокого риска необходимо провести идентификацию коронарной анатомии и раннюю реваскляризацию миокарда тромболитическими препаратами и - или чрескожную интервенцию на симптом-связанной коронарной артерии.

4. При неудовлетворительном ангиографическом и клиническом результате тромболитической терапии методом выбора является интервенционное вмешательство (ЧТКА или стентирование) на инфаркт-связанной артерии.

5. Глюкоза крови, лейкоциты и ГЛИ при ОИМ могут быть включены в шкалы стратификации риска с большей степенью предсказующего неблагоприятного течения заболевания, чем используемые в некоторых шкалах гемоглобин и креатинин крови, эритроциты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бацигов Х.А. Индекс стресса, гипергликемия и лейкоцитоз при остром инфаркте миокарда. Совокупная оценка как факторов риска и прогноза течения / Х.А. Бацигов, Г.А. Ибрагимова, З.Ш. Ишмуратова // НПЖ Общественное здоровье и здравоохранение, №1-2, 2005г., С.150-164 УДК 616.132.2-002-089

2. Бацигов Х.А. Индекс стресса как интегрированный показатель значений гипергликемии и лейкоцитоза при остром инфаркте миокарда / Х.А. Бацигов, В.Н. Сорокин, P.P. Харисов, Р.Г. Хайруллин // Материалы 10-го съезда анестезиологов и реаниматологов. С-Петербург, 2006. - С. 35.

3. Бацигов Х.А. Индекс стресса как фактор напряжения механизмов гуморального ответа при остром инфаркте миокарда / Х.А. Бацигов, Р.Г. Сайфутдинов // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов. 2005 г. С. 76

4. Бацигов Х.А. Феномен стрессовой гипергликемии и течение инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, С.Х. Мухамадеев, И.Р. Хусаенов // Материалы 10-го съезда анестезиологов и реаниматологов. С-Петербург, 2006. - С. 34

5. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, Р.Г. Сайфутдинов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков // Сиб. мед. журнал. -Иркутск. - 2007. - №4. - С. 46-48.

6. Бацигов Х.А. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, Р.Г. Сайфутдинов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2007. - №7(35). - С. 32-37.

7. Бацигов Х.А. Выбор стратегии лечения острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, Р.Г. Сайфутдинов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2007. - №6(35). -С. 45-49

8. Бацигов Х.А. Феномен no-reflow при остром инфаркте миокарда / Х.А. Бацигов, C.B. Козлов, C.B. Жернаков, В.В. Коробов // Материалы XI ежегодной сессии НЦХ ССХ им. Бакулева. - М., 2007.

9. Бацигов Х.А. Гипергликемия и лейкоцитоз как отражение уровня стресса при остром инфаркте миокарда / Х.А. Бацигов, С.И. Шарапова, Г.А. Ибрагимова, ЗЛИ. Ишмуратова // Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции "Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии". - Альметьевск. - 2007. - С. 12.

10. Бацигов Х.А. Соотношение методов реваскуляризации при остром инфаркте миокарда / Х.А. Бацигов, Шарапова, Г.А. Ибрагимова, З.Ш. Ишмуратова // Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции "Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии" - Альметьевск. - 2007. - С. 18.

11. Акберов Р.Ф. Методические рекомендации по проведению чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме без подъема ST: учебное пособие / Р.Ф. Акберов, C.B. Жернаков, Х.А. Бацигов, [и др.] - Казань: КГМА, 2008. - 42 с.

12. Бацигов Х.А. Глюкозо-лейкоцитарный индекс в прогнозе

течения острого инфаркта миокарда / Х.А. Бацигов, В.В. Коробов, C.B. Жернаков // Тез. докл. Третьего российского съезда интервенционных кардиоангиологов,- М., 2008. - С. 17-18

Список сокращений

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - баллонная ангиопластика

ВЭМ - велоэргометрия

ДВ - диагональная ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОВ - огибающая ветвь

ОГК - органы грудной клетки

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс.

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЭВП - эндоваскулярная процедура

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО - КС - эхокардиоскопия

Бумага офсетная. Печать - ризография. Тираж 100 экз., 24 стр., объем 1 п.л., Заказа № 3568

Отпечатано в ООО «БИ Компани-Сервис» 423450, РТ, г. Альметьевск, ул. Нефтяников, д.37 тел: (8553) 22-08-73,22-05-02,40-80-80

Имея разные определения - «транзиторная», «стрессовая», «острая» -гипергликемия и лейкоцитоз при остром инфаркте миокарда (ОИМ) обсуждаются в мировой литературе с начала 30-х годов прошлого столетия. Тогда впервые было обращено внимание на то, что у 50% больных с ОИМ имеется высокий уровень глюкозы в крови и моче в первые часы заболевания (Cruikshank N. 1931). С формированием воспалительной теории атерогенеза, исследования по маркерам воспаления (лейкоциты, СРБ, интерлейкины и др.), так же получили интенсивное развитие при острой коронарной патологии (Adlbrecht С., Bonderman D., Jakowitsch J. et al. 2003; Levitan E., Song Y., Ford E.S. et al. 2004)

Однако по настоящее время нет четких количественных критериев и данных о частоте их встречаемости (Александров A.A., Оганов Р.Г., Бунаева В.Е. 1977; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. 2000). Доля больных со стрессовой гипергликемией при ОИМ, по данным разных авторов, варьирует от 3% до 71% среди больных без диабета, и до 90% среди больных с СД (Capes S., Malmberg К.,Gerstein H. 2000). Для лейкоцитоза же, нет даже условно определенных количественных критериев (Иванов Е.А. 1988; Гельфанд И.М., Извекова M.JL, Сыркин A.JI. 1997;. Menon V., Lessard D., Yarzebski J. et al. 2003; Appendix M.I., Furman M.D. 2004).

Значимость и актуальность разработки простых, доступных клинических и лабораторных критериев стратификации риска и прогноза течения ОИМ признавалась всегда (Haffner S.M., D'Agostino R.J., Mykkanen L.R. et al. 1999; Horne B.D., Anderson J.L., John J.M. et al.2005). Несмотря на то, что при ОИМ ключевые патофизиологические механизмы схожи, пациенты имеют различные клинические, электрокардиографические, лабораторные характеристики, и, в соответствии с этим, различный ближайший и отдаленный прогнозы (Доборджгинидзе JI.M., Нечаев A.C., 4

Коннов M.B. 1997). Шкалы и модели стратификации риска, основанные на малом количестве признаков, могут переоценивать или недооценивать риск основных сердечно-сосудистых событий при острой коронарной патологии.

Кроме того, используемые модели стратификации риска должны быть доступны большинству лечебных учреждений, просты в применении и точнее в возможности оценки прогноза. Актуально это и в виду смещения эффективных лечебных и диагностических технологий в максимально ранний период заболевания (Бокерия J1.A., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. 2003; Иоселиани Д.Г., Роган C.B., Семитко С.П. 2003; Первова Н.Г., Сумин А.Н., Гайфулин P.A. и др. 2004; И.В. Першуков, Т.А. Батыргалиев, Т.А. Самко [и др.] 2004; Иоселиани Д.Г., Элькис И.С., Соловьев С.П. [и др.] 2005; Михайлов М.К., Акберов Р. Ф., Коробов В. В., 2006). Известно, что большая часть госпитальной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебно-диагностические мероприятия необходимо проводить именно в этот период. В этих условиях чрезвычайно важной становится проблема разработки новых критериев прогноза течения инфаркта миокарда (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2000).

В наиболее распространенных в современной медицинской практике шкалах стратификации и оценки риска (TIMI, FRISK, CADILLAC, GUSTO -IV и др.) при ОИМ, не нашли отражения стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз, как возможные предикторы тяжести течения и неблагоприятного исхода. Стрессовая гипергликемия, лейкоцитоз на сегодняшний день остаются всего лишь лабораторными феноменами, не имеющими применения в практической кардиологии. В доступной нам литературе, мы не нашли исследований по совокупному изучению и оценке влияния гипергликемии и лейкоцитоза на течение и исходы заболевания при ОИМ. Попыткой восполнить этот пробел и явилось целью настоящего исследования.

Цель работы: изучить в совокупности и раздельно параметры гликемии, лейкоцитоза и их соотношения в виде глюкозо-лейкоцитарного индекса при 5 инфаркте миокарда, оценить их прогностическое значение в течении и исходах заболевания.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить распространенность стрессовой гипергликемии и лейкоцитоза при ОИМ.

2. Детализировать структуру осложнений ОИМ при гипергликемии и лейкоцитозе.

3. Разработать и апробировать интегрированный показатель (глкжозо-лейкоцитарный индекс - ГЛИ) для оценки степени риска и прогноза тяжести течения ОИМ.

4. Сравнить предсказующую ценность ГЛИ с наиболее часто используемыми параметрами в шкалах стратификации риска (FRISK, TIMI и др.) при инфаркте миокарда.

5. Изучить особенности течения и исходы заболевания по значению гликемии, лейкоцитоза и ГЛИ в зависимости от выбранной тактики лечения: консервативное, системный тромболизис, чрескожные коронарные вмешательства.

Научная новизна

Впервые, в совокупности и раздельно, детализирована структура осложнений ОИМ у больных со стрессовой гипергликемией и лейкоцитозом. Дана оценка прогностического значения гипергликемии и лейкоцитоза в тяжести течения заболевания. Предложен интегрированный показатель для стратификации степени риска и прогноза течения ОИМ.

Впервые проведена сравнительная характеристика стрессовой гипергликемии, лейкоцитоза и глюкозо-лейкоцитарного индекса с другими клинико-лабораторными параметрами при ОИМ.

Впервые оценены течение и исходы ОИМ в зависимости от выбранной стратегии лечения при гипергликемии, лейкоцитозе и значениях ГЛИ.

Практическая значимость работы

Изучение феномена стрессовой гипергликемии и лейкоцитоза при ОИМ, позволяет детализировать цифровые значения, при которых развиваются те или иные осложнения.

Гипергликемия и лейкоцитоз в отдельности, и в виде их интегрированного показателя (глюкозо-лейкоцитарного индекса) являются доступными и наиболее ранними параметрами для стратификации риска и оценки прогноза течения инфаркта миокарда.

Ранняя агрессивная тактика (тромболизис, ЧКВ) лечения на фоне стрессовой гипергликемии и лейкоцитоза, снижает летальность и осложнения у данной группы пациентов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе отделений МСЧ ОАО «Татнефть», МУЗ ЦГБ г. Альметьевска, МУЗ ЦРБ г. Лениногорска, а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР».

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научного общества терапевтов и кардиологов РТ (Казань, 2004); на 10-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции «Роль и место методов реваскуляризации миокарда при острой коронарной патологии» (Альметьевск, 2007), На 7-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы рентгенохирургии» (Владикавказ, 2007), на заседании Ученого совета МСЧ ОАО «Татнефть» (2008), межкафедральном совещании кафедры терапии и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Гипергликемия в первые сутки ОИМ (более 8,0 ммоль/л) и лейкоцитоз (более 13-15х109/л), имеют высокое прогностическое значение в оценке риска смерти, ранних и поздних осложнений заболевания.

2. Глюкозо-лейкоцитарный индекс (более 0,9 у.е.), рассчитанный в первые 15 минут поступления пациента, является наиболее ранним интегрированным лабораторным показателем для стратификации риска смерти и тяжести течения инфаркта миокарда и сохраняет свою предсказующую ценность в случаях использования интервенционных методов реваскуляризации миокарда (ЧТКА и стентирование коронарных сосудов), коррелирует с тяжестью поражения коронарных сосудов.

3. Глюкозо-лейкоцитарный индекс более надежно, чем используемые в шкалах оценки риска FRISC, TIMI, CADILLAC креатинин, гемоглобин, предсказывает риск смерти и осложнений при ОИМ.

Выводы:

1. Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз являются распространенными явлениями в острый период инфаркта миокарда. Гипергликемия в нашем исследовании встречалась у 72% пациентов, лейкоцитоз у 56% пациентов.

2. Пациенты со стрессовой гипергликемией и лейкоцитозом относятся к группе высокого риска. При значениях глюкозы крови при поступлении более 8,0 ммоль/л и лейкоцитов свыше 13,0><109и наблюдается статистически достоверное (р<0,05) увеличение случаев кардиогенного шока, отека легких, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, летальности.

3. Глюкозо-лейкоцитарный индекс (ГЛИ), рассчитанный при поступлении, наряду с анамнезом, клиническими данными и ЭКГ, может стать наиболее ранним критерием риск-стратификации больного с ОИМ и отражает усредненное, векторное значение лейкоцитоза и гипергликемии.

4. Значение ГЛИ выше 0,9 у.е. с большой вероятностью предсказывает риск развития таких осложнений ОИМ как кардиогенный шок, отек легких, фатальные нарушения ритма сердца, летальность.

5. Предсказующая ценность глюкозы крови, лейкоцитоза и ГЛИ как показателей ранней риск-стратификации при инфаркте миокарда статистически достовернее (р<0,05) используемых в распространенных шкалах оценки риска гемоглобина, эритроцитов, креатинина крови.

6. Значение ГЛИ выше 0,9 у.е. при поступлении ассоциируется с проксимальным поражением и большей степенью стеноза симптом-связанной коронарной артерии, характеризуются худшими результатами тромболитической терапии и интервенционных вмешательств. Ранние интервенционные вмешательства на симптом-связанной артерии статистически достоверно (р<0,05) снижают риск развития осложнений инфаркта миокарда.

Практические рекомендации

1. Глюкозу крови и клинический анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов необходимо определять у всех больных с ОИМ при поступлении, до начала лечебных мероприятий.

2. При значениях глюкозы крови свыше 8,0 ммоль/л, лейкоцитов свыше 13х109, глюкозо-лейкоцитарного индекса (Г ЛИ) свыше 0,9 у.е. пациента с ОИМ необходимо отнести к группе высокого риска осложнений и летальности. Рекомендуются следующие значения ГЛИ для риск-стратификации:

ГЛИ до 0,6 у.е. - умеренный риск;

ГЛИ от 0,6 до 0,9 у.е. - средний риск;

ГЛИ от 0,9 у.е. и более - высокий риск.

3. После стратификации риска на основе данных анамнеза, клиники, возраста, пола, ГЛИ, предшествующего коронарного анамнеза пациентам высокого риска необходимо провести идентификацию коронарной анатомии и раннюю реваскуляризацию миокарда тромболитическими препаратами и - или чрескожную интервенцию на симптом-связанной коронарной артерии.

4. При неудовлетворительном ангиографическом и клиническом результате тромболитической терапии методом выбора является интервенционное вмешательство (ЧТКА или стеитирование) на инфаркт-связанной артерии.

5. Глюкоза крови, лейкоциты и ГЛИ при ОИМ могут быть включены в шкалы стратификации риска с большей степенью предсказующего неблагоприятного течения заболевания, чем используемые в некоторых шкалах гемоглобин и креатинин крови, эритроциты.