Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Стресс-протекция клофелином и даларгином при субарахноидальной анестезии у хирургических больных

На правах рукописи

Колесников Олег Петрович

СТРЕСС-ПРОТЕКЦИЯ КЛОФЕЛИНОМ И ДАЛАРГИНОМ ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 0;(Т 2013

005536861

Новосибирск - 2013

005536861

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фомичев Владимир Аркадьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Смагин Александр Анатольевич

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ)

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Владимир Петрович

(Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я. Л. Цивьяна, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »__2013 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел/факс (383) 229 - 10 - 83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан « » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М.Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В центре внимания анестезиологов продолжает оставаться актуальным вопрос защиты хирургических больных от операционной травмы. Увеличение объема и количества хирургических вмешательств в таких областях как абдоминальная хирургия, урология, гинекология, травматология и ортопедия, сосудистая хирургия диктует необходимость дальнейшего развития и совершенствования методов спинальной анестезии (Страшнов Н.Г. и соавт., 1996; 1997; Gogarten W., 2000). Многие больные хирургического профиля характеризуются наличием компенсированной и субкомпенсированной сопутствующей патологии, снижением функциональных резервов организма, пожилого и старческого возраста, что требует от анестезиолога более тщательного подхода к выбору анестезиологического пособия, к проведению корригирующей подготовки как в дооперационном периоде, так и во время проведения анестезии (Киртаев А.Г. и соавт., 1997; Позмогов А.П., 1998).

Проведение субарахноидальной анестезии не предотвращает полностью развитие у больных стрессорных реакций. В этой связи возникает необходимость проведения комбинации регионарной анестезии с препаратами, обладающими стресс-протекторными свойствами (Назаров И.П. и соавт., 2006). Подобная комбинация позволяет усилить и пролонгировать анестезиологическую защиту от операционного стресса и создать оптимальные условия для выполнения хирургических вмешательств. Сбалансированная регионарная анестезия в наибольшей степени позволяет объединить очевидные преимущества как общей, так и местной анестезии при сохранённом самостоятельном дыхании и надёжной стабильности гемодинамики и метаболизма (Осипова С.А. и соавт., 1996; Рагозин A.B. и соавт., 1997; Solo М., 1998; IanevE., 1991).

Региональные методы анестезии обеспечивают безопасность пациентов и являются экономически более целесообразным видом обезболивания по сравнению с возможностями общей анестезии (Плакс И.А. и соавт., 1996; Межин В.Ю. и соавт., 1998). Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием регионарной анестезии со стресс-протекторными веществами (Бобров Ю.Ф., Николаев A.B., Полехин А.Е., 1999; Николаев A.B., Войцицкий В.Е., 2001).

Таким образом, имеющиеся данные в литературе свидетельствуют о возможности использования клофелина и даларгина для оптимизации и

уменьшения стресс-реакции при анестезиологическом обеспечении у хирургических больных. Однако некоторые аспекты применения клофелина и даларгина пока еще недостаточно изучены, в частности их стресс-протекторное действие при субарахноидальной анестезии у категории хирургических больных. Поэтому представляется целесообразным дальнейшее клиническое исследование влияния клофелина и даларгина на этапах анестезиологической защиты субарахноидальной анестезии у хирургических больных.

Цель работы. Оптимизировать методику субарахноидальной анестезии у хирургических больных путём её сочетания с системным применением даларгина и клофелина.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое течение, эффективность и безопасность субарахноидальной анестезии со стресс-протекцией даларгином во время операции.

2. Оценить клиническое течение, эффективность и безопасность стресс-протекции клофелином при субарахноидальной анестезии во время операции.

3. Охарактеризовать качество послеоперационной анальгезии в зависимости от применяемых вариантов анестезии.

4. Предложить оптимальный вариант применения использованных адъювантов (клофелина, даларгина) при выполнении субарахноидальной анестезии.

Научная новизна. В данной работе впервые проанализировано клиническое течение, влияние на показатели гемодинамики и оксигенации крови операций, проводимых под субарахноидальной анестезией со стресс-протекцией даларгином и клофелином. Дана комплексная клинико-лабораторная оценка двух вариантов стресс-протекции при операциях, проводимых под субарахноидальной анестезией с использованием даларгина и клофелина. Дана оценка эффективности и безопасности внутримышечного введения клофелина и внутривенного введения даларгина в сочетании с субарахноидальной анестезией у хирургических больных. Установлено, какой из вариантов стресс-протекции при субарахноидальной анестезии обеспечивает более полноценную анестезиологическую защиту: даларгин или клофелин.

Практическая значимость. В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант стресс-протекции при использовании в схеме субарахноидальной анестезии клофелина, который позволит обеспечить более высокое качество антиноцицептивной защиты организма от операционного

стресса. Доказана более выраженная степень антиноцицептивной защиты хирургических больных, достигаемая применением при анестезии клофелина, меньшая частота возможных осложнений, обусловленных анестезией, адекватная послеоперационная анальгезия, отсутствие значимого отрицательного влияния на показатели общей гемодинамики, чем при использовании даларгинома.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным методом анестезиологической защиты у хирургических больных является стресс-протекция внутримышечным введением клофелина при проведении субарахноидальной анестезии на фоне спонтанного дыхания в условиях легкой седации.

2. Стресс-протекция клофелином при субарахноидальной анестезии в сравнении с использованием стресс-протекции даларгином обеспечивает более адекватную анестезиологическую защиту на этапах операционного периода.

3. Использование клофелина в схеме анестезиологического пособия способствует развитию выраженного и пролонгированного анальгетического эффекта в непосредственном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы. Оптимизированный метод стресс-протекции клофелином при проведении региональной анестезии внедрен и применяется в практике отделения анестезиологии и реанимации НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД». Теоретические и практические результаты, полученные при данном исследовании, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно- практической конференции молодых ученых (Новосибирск, 2011, 2012), на 15 Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012), межрегиональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 2012, 2013), конференции «Современные достижения и будущее анестезиологии и реанимации в РФ» (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи представлены в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав описаний собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; содержит 14 таблиц и 11 рисунков. Список литературы включает 77 отечественных и 43зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета.

Клинико-лабораторные исследования были проведены у 120 хирургических пациентов, которым было выполнено анестезиологическое обеспечение при оперативных вмешательствах. В зависимости от методики анестезии все больные были разделены на 3 группы.

В 1-й группе (I группа сравнения) у 40 больных операции проведены под субарахноидальной анестезией без добавления стресс-протектора.

Во 2-й группе (И группа сравнения) у 40 больных проведена субарахноидальная анестезия с внутривенным введением даларгина в дозе 25 мкг/кг/час во время всего периода операции.

В 3-й группе (основная группа) у 40 больных была выполнена субарахноидальная анестезия с внутримышечным введением 0,002 мг/кг клофелина за 30 минут до анестезии.

Сравнительная характеристика групп обследуемых больных представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика групп обследуемых больных

Критерий исследования Группы больных

1-я (п = 40) 2-я (п = 40) 3-я (п = 40)

Возраст, лет 49,8 ± 3,4 50,5 ± 3,2 48,3 ± 2,6

Рост, см 170,2 ±2,6 171,3 ±1,9 168,4 ± 2,1

Масса тела, кг 76,4 ± 2,4 73,8 ±3,7 75,3 ± 2,4

Длительность операции, мин 94,2 ± 6,4 95,6 ±7,1 93,8 ± 6,3

Основная возрастная категория представлена в пределах от 48 до 51 года в исследуемых группах, что говорит о сравнимости групп по данному критерию.

В таблице 2 представлена сравнительная характеристика физического статуса пациентов по классификации АБА.

Таблица 2 - Физическое состояние по АБА

Показатели Группы больных

1-я (п = 40) 2-я (п = 40) 3-я (п = 40)

АБА II 32 (80 %) 30 (75 %) 31 (77,5 %)

АБА III 8 (20 %) 10(25%) 9 (22,5 %)

Объём хирургических вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3 - Объём хирургических вмешательств у наблюдаемых больных

Виды хирургических операций Количество наблюдений

п %

Герниопластика 13 11

Подкожная флебэктомия 13 11

Контактная литотрипсия 12 10

Удаление кисты урахуса 10 8,3

Иссечение эпителиального копчикового хода 11 9,2

Ампутация стопы 13 11

Ампутация матки без придатков 17 14,2

Остеометаллосинтез бедра 13 11

Остеометаллосинтез костей голени 11 9,2

Менискэктомия 7 5,8

Всего: 120 100

Характеристика сопутствующей патологии оперированных больных в исследуемых группах представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Характеристика сопутствующей патологии

Характер патологии Количество больных

1-я (п = 40) 2-я (п = 40) 3-я (п = 40)

Заболевания органов дыхания 7(17,5%) 5 (12,5 %) 4(10%)

Болезни обмена и эндокринных желёз 15(37,5%) 14 (35 %) 12 (30 %)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 4 (10 %) 5 (12,5 %) 4(10%)

Прочие1 13 (32,5 %) 17(42,5%) 12 (30 %)

Сочетание 2-х и более патологий 10 (25 %) 11 (27,5 %) 8 (20 %)

1 К графе прочие относятся заболевания желудка, печени, аллергия, заболевания суставов.

Как видно из представленных таблиц, группы исследуемых больных были сравнимы по нозологии, возрасту, характеру операции, сопутствующей патологи и исходному состоянию.

Все больные были прооперированны в плановом порядке и перед оперативным вмешательством им проводили предварительную премедикацию. На ночь и за 30 минут до момента транспортировки больных в операционную назначались бензодиазепины (0,5 % р-р реланиума 0,15 мг/кг). Основной группе больных за 30 минут до анестезии внутримышечно вводили 0,002 мг/кг клофелина. Во 2-й группе больных (И группа сравнения) проводилась субарахноидальная анестезия с в/в введением даларгина в дозе 25 мкг/кг/час во время всего периода операции. Премедикация на операционном столе состояла из атропина сульфата (0,07 мг/кг), димедрола (1 мг).

С целью уменьшения возможных неблагоприятных влияний симпатической блокады на гемодинамику, всем больным проводили превентивную инфузионно-трансфузионную терапию в режиме, обеспечивающем эффект гиперволемической гемодилюции в соотношении 1 : 2 (коллоиды : кристаллоиды), в объеме 800 - 1000 мл (774 ± 56 мл). Общий интраоперационный объем инфузии у больных составил 2045,6 ± 22,7 мл. Пункцию субарахноидального пространства осуществляли в положении больного сидя на уровне L2 - L3. Использовались спинальные иглы 26 G типа «Пенсил Пойнт» фирмы «SIMS Portex Ltd» (Великобритания).

Для обеспечения спинальной анестезии мы использовали от 2,0 до 5,0 (3,4 ±0,05) мл 0,5 % изобарического раствора бупивакаина, что составляет 0,21 ±0,04 мг/кг массы тела. К моменту прокола твердой мозговой оболочки плоскость среза иглы стремились направлять продольно волокнам оболочки. Истечение ликвора из павильона иглы через 30 секунд — абсолютный признак ее точной локализации в субарахноидальном пространстве.

Во время всего периода операции проводилась респираторная поддержка путем инсуфляции увлажненной воздушно-кислородной смеси через лицевую маску, газотоком 4-6 л/мин. Ингаляция кислорода явилась эффективной мерой предупреждения гипоксии, поэтому оксигенация осуществлялась сразу же после укладки больной в операционное положение. Этого было вполне достаточно для профилактики гипоксемии, в условиях спонтанного дыхания.

Седация в течение оперативного вмешательства обеспечивалась однократным введением мидазолама 0,14 мг/кг.

Тщательный мониторинг и меры профилактики позволяли избегать в течение анестезии опасных колебаний артериального давления. После окончания операции не требовалось длительного наблюдения в условиях операционной в связи с отсутствием эффектов постмедикации и депрессивных влияний данного метода анестезиологического пособия на функции внешнего дыхания и параметры гемодинамики. Перевод больных был возможен через 7 ± 5,2 мин после окончания оперативного вмешательства.

В раннем послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось назначением опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

Для оценки адекватности анестезиологического обеспечения наряду с методами клинического наблюдения за течением и эффективностью анестезии и состоянием больных использован комплекс инструментально-лабораторных методов, включавший исследование гемодинамики, показателей глюкозы крови и концентрацию кортизола в плазме крови. Проводился анализ анестезиологических карт. Также, на протяжении всего анестезиологического пособия проводился мониторинг показателей общей гемодинамики систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (сАД) артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровень насыщения гемоглобина капиллярной крови кислородом (Sp02) посредством монитора Nihon kohden (Япония). На этапах исследования (1-й - за 30 минут до оперативного вмешательства, 2-й - наиболее травматичный этап оперативного вмешательства (удаление препарата), 3-й - после окончания операции и 4-й - через 60 минут после поступления больнго в палату отделения) определялись биохимические факторы стресс-ответа.

Забор крови осуществлялся из кубитальной вены. Кортизол в крови определяли у больных в каждой группе иммуноферментным методом на аппарате «Bio-tek instruments, me, Elx 800» (США). У всех обследуемых больных в обеих группах содержание глюкозы в крови определялись глюкозооксидазным методом посредством прибора «Cobas Ешга» (Швецария).

Для оценки показателей качества региональных видов анестезии хирургической бригадой были использованы субъективные критерии оценки

качества анестезии и условий работы хирургической бригады: отличное (достигнута полная релаксация мышц в области операционной раны, пациент спокойно лежит на операционном столе); хорошее (моторный блок выражен слабее, но не препятствует работе хирургической бригады); удовлетворительное (моторный блок выражен слабо, условия для доступа к патологическому объекту в операционной ране хуже); неудовлетворительное (релаксация мышц в зоне операции очень слабо выражена, работа хирургов затруднена, отмечается двигательное беспокойство пациента).

В раннем послеоперационном периоде проводился анализ показателей общей гемодинамики, уровень седации и потребность в введении опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Оценка болевых ощущений проводилась по шкале вербальных оценок боли (ШВО). Используемые параметры оценки болевых ощущений суммировали по 4 баллам 0 - боли нет, 1 балл - нет боли в покое, слабая боль при движении, 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении, 4 балла -сильная боль в покое и очень сильная при движении (Осипова Н. А, 2001). Также в раннем послеоперационном периоде проводилась оценка выраженности седативного медикаментозного эффекта по шкале Ramsay. Использовались следующие показатели оценки седации: R0 — бодрствование — полное бодрствование, ориентированность; R1 - отсутствие седации -тревожность, беспокойство, страх; R2 - адекватная - спокоен, контактен; R3 -адекватная — сонлив, но контактен (открывает глаза на громкое обращение, выполняет простые инструкции, быстро истощается); R4 - адекватная -глубокая седация (открывает глаза на громкий окрик, реагирует на боль гримасой, инструкции не выполняет); R5 - глубокая - анестезия (слабая реакция на болевой раздражитель); R6 - избыточная - отсутствие реакции на болевой раздражитель.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом однофакторного дисперсионного анализа при помощи критерия Стьюдента с поправкой Бонферони, критерия Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05.

При анализе вариантов субарахноидальной анестезии с применением клофелина и без использования последнего были использованы общепринятые

методы и тесты, позволяющие достоверно оценить адекватность применяемых методик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из качественных характеристик адекватности анестезии является состояние гемодинамики. Результаты исследования параметров гемодинамики на этапах анестезиологического обеспечения (табл. 5) свидетельствуют о том, что наибольшее влияние на эти показатели оказывает классический вариант спинальной анестезии.

Таблица 5 - Показатели общей гемодинамики на этапах исследования

Показатели Этапы

1 2 3 4

АДс, мм. рт. ст.: 1-я группа 148,8+/-3,5 115,9+/-5,1*'** 97,4+/-1,9* 110+/-1,25*

2-я группа 146,7+/-2,8 114,8+/-3,2*'** 98,3+/-1,8* 107+/-1,3*

3-я группа 143,0+/-2,6 116,5+/-1,2*'** 124,2+/-2,9* 123,2+/-2,2*

АДд, мм. рт. ст.: 1-я группа 92,7+/-2,8 92,6+/-3,2 74,5+/-0,5*'** 76,3+/-1,07*

2-я группа 89,7+/-2,4 89,1+/-2,6 76,7+/-0,6* 80,6+/-1,9*

3-я группа 85,6+/-1,3 78,0+/-1,6*'** 72,8+/-1,4* 76,7+/-1,2*

сАД, мм. рт. ст.: 1 -я группа 111,3+/-2,6 100,6+/-3,6* 82,9+/-1,9*'** 87,3+/-1,03*'**

2-я группа 108,6+/-2,4 97,6+/-3,1* 83,9+/-1,6*'** 89,4+/-1,9*'**

3-я группа 104,3+/-1,6 90,8+/-1,7*'** 89,9+/-1,6* 92,2+/-1,3*

ЧСС, уд. в мин: 1 -я группа 81,7+/-2,2 85,9+/-2,4 71,2+/-2,3* 89,1+/-3,08*'**

2-я группа 80,6+/-2,2 84,6+/-2,7 73,4+/-2,4* 89,3+/-3,01*'**

3-я группа 82,3+/-1,0 74,9+/-1,4* 72,5+/-0,9* 72,4+/-0,8*

* - р < 0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1-го этапа

** - р < 0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с показателями предыдущего этапа.

Несмотря на постепенное снижение показателей артериального давления, по сравнению с исходными параметрами на всех этапах исследования в исследуемых группах больных, на фоне развития симпатического блока за счет введения местного анестетика в спинномозговое пространство, в 3-й группе

больных отмечалось более плавное и менее выраженное снижение всех показателей артериального давления по сравнению с 1-й и 2-й группами больных. Полученные результаты свидетельствуют о более адекватной анестезиологической защите, на фоне использования клофелина. Зарегистрированное снижение показателей артериального давления не превышало допустимых значений в условиях проводимой превентивной инфузионно-трансфузионной терапии в режиме, обеспечивающем эффект гиперволемической гемодилюции.

Для получения более убедительных данных по сравнительной оценке адекватности антиноцицептивной защиты при использовании изучаемых видов анестезиологического обеспечения, нами исследована динамика плазменного уровня глюкозы (табл. 6) и кортизола крови (табл. 7) на этапах исследования. Качество антиноцицептивной защиты при применении оптимизированной спинальной анестезии достоверно выше. Это подтверждается более низкими показателями глюкозы плазмы крови в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах у больных, где в схеме анестезии использовался стресс-протектор.

Таблица 6 - Динамика показателей глюкозы плазмы крови на этапах спинальной анестезии (ммоль/л)

Группы Этапы

1 2 3 4

1-я группа 5,1+/-0,1 5,2+/-0,4 4,9+/-0,7* 5,4+/-0,4*

2-я группа 5,1+/-0,1 5,2+/-0,3 4,8+/-0,6* 5,3+7-0,4*

3-я группа 5,0+/-0,2 4,6+/-0,3* 4,6+7-0,1 4,5+7-0,2*

* - р < 0,05 достоверное отличие показателей по сравнению с показателями 1-го

этапа

Анализируя полученные результаты, было отмечено незначительное снижение уровня глюкозы в плазме крови к концу оперативного вмешательства у больных 1 группы сравнения на 3,92 %, а (р < 0,05) по сравнению с исходными значениями, и на 5,76 % (р < 0,05) отмечена разница с самым травматичным этапом оперативного вмешательства (2 этап исследования). Через час после операции отмечается увеличение показателя на 5,55 % (р < 0,05) по сравнению с исходными параметрами и на 3,7 % и 9,26 % (р < 0,05) по сравнению с данными 2 и 3 этапов соответственно.

В результате анализа данных во 2-й группе сравнения были получены

следующие результаты: отмечалось незначительное снижение уровня глюкозы в плазме крови к концу 3 этапа на 6 % (р < 0,05) по сравнению с исходными значениями и на 7,7 % (р < 0,05) по сравнению со 2 этапом операции при исследовании. Через час после операции отмечается увеличение данного показателя на 3,8 % (р < 0,05) по сравнению с исходными параметрами и на 2 % и 9,4 % (р < 0,05) по сравнению со 2 и 3 этапами операции соответственно.

В 3-й группе больных, где применялся клофелин в схеме субарахноидальной анестезии, отмечается снижение уровня глюкозы плазмы крови на всех этапах исследования на 8 % - 2 и 3 этапы и на 10 % (р < 0,05) через час после оперативного вмешательства по сравнению с исходным показателем.

При анализе динамики кортизола в плазме крови в 1 -й группе сравнения были отмечены устойчивые показатели во время оперативного вмешательства и повышение значений в непосредственном послеоперационном периоде: снижение на 0,27 % ко 2 этапу; повышение на 0,21 % к 3 этапу и повышение на 15,01 % к 4 этапу исследования по сравнению с исходными значениями (р < 0,05).

Таблица 7 - Показатели кортизола в плазме крови (нмоль/л)

Группы Этапы

1 2 3 4

1-я группа 587,7+/-52,3 586,1+/-77,2 588,9+/-69,8* 675,9+/-52,1*

2-я группа 584,6+/-56,9 586,3+/-71,3 587,8+/-68,6 672,8+/-53,4*

3-я группа 558,9+/-61,4 595,7+7-41,2* 555,1+/-45,3* 492,5+7-32,2*

* - р < 0,05 достоверное отличие показателей по сравнению с показателями 1 этапа.

В результате анализа уровня кортизола в плазме крови во 2-й группе сравнения отмечаются следующие цифровые значения: повышение уровня кортизола ко 2 этапу на 0,26 %, а также на 0,5 % и на 13,1 % к 3 и 4 этапам исследования по сравнению с исходными значениями (р < 0,05).

В 3-й группе больных ко 2 (наиболее травматичному) этапу исследования уровень кортизола в плазме крови увеличился на 6,58 % (р < 0,05), однако к окончанию оперативного вмешательства и через час после операции отмечено снижение этого параметра на 0,68 % и 11,88 % соответственно (р < 0,05).

К одному из основных требований в раннем послеоперационном периоде относится адекватное обезболивание, и, как следствие, ранняя активизация больных.

Рисунок 1 отражает длительность анальгетического эффекта в непосредственном послеоперационном периоде в исследуемых группах больных.

Длительность, анялнгетического

эффекта

50

100 150 200 250 300 350 400

время(мим)

# - достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й и 2-й группой (р < 0,05) Рис. 1. Длительность анальгетического эффекта в непосредственном послеоперационном периоде

Для определения данного параметра нами фиксировалось время появления жалоб на болевые ощущения у больных в исследуемых группах.

В 3-й группе больных отмечается статистически достоверное замедление наступления послеоперационной боли на 58,91 % (206,9+/-6,71) минут по сравнению с 1-й группой больных и на 59,16 % (207,8 +/-6,53) минут в сравнении с больными 2-й группы.

В раннем послеоперационном периоде проводился анализ уровня болевых ощущений по шкале вербальной оценки боли (ШВО).

На рисунке 2 представлены результаты субъективной оценки болевых ощущений у исследуемых групп больных.

Анализируя данные, представленные на рис. 2, нами отмечено, что слабую боль в покое и умеренную при движении (1 балл) ощущали только больные 3-й группы, что составляло 8 %. У этой группы больных превалировали умеренные болевые ощущения, что составило - 47,43 % больных, а сильную боль испытывали 10,25 % больных.

При субъективной оценке болевых ощущений больные первой группы характеризовали их, в основном (51,14 %) как умеренную боль в покое и сильную при движении (3 балла), об интенсивной боли (4 балла) говорили 25,7 % больных. Во второй группе больных жалобы на умеренную боль в покое

и сильную при движении (3 балла) предъявляло 50,23 % больных, на сильную боль (4 балла) жаловалось 24,6 % больных.

Оценка болевых ощущений в непосредственном послеоперационном периоде

2 балла 3 балла

сила болевыч ощущений (ШВО)

3 1-группа □ 2-группа И 3-группа |

* - достоверное отличие показателя по сравнению с показателем 1-о этапа (р < 0,05);

# - достоверное отличие показателя по сравнению с 1-й и 2-ой группой (р < 0,05).

Рис. 2. Оценка болевых ощущений в непосредственном послеоперационном

периоде у исследуемых групп больных

Таким образом, замедление наступления болевого импульса и меньшая интенсивность болевых ощущений отмечалась у больных, где в схеме анестезии применялся стресс-протектор, обусловлено замедлением проведения клофелином болевого импульса, более пролонгированного действия анестетиков и анальгетиков.

ВЫВОДЫ

1. Применение даларгина в комбинации с субарахноидальной анестезией не вызывает никаких осложнений в сравнении с использованием стандартной методики субарахноидальной анестезии.

2. В условиях субарахноидальной анестезии со стресс-протекцией даларгином сАД, дАД, САД, ЧСС уменьшались на 33 %, 14,5 %, 26 % и 7,2 %, а при использовании клофелина эти показатели уменьшались на 13,1 %, 10,3 %, 13,8 % и 11,9 % в сравнении с анестезией без стресс-протекции. Показатели параметров насыщения кислородом гемоглобина капиллярной крови не выходили за пределы нормальных значений во всех группах больных. Биохимические показатели уровня анестезиологической защиты: кортизол крови и гликемия в условиях субарахноидальной анестезии со стресс-протекцией клофелином во время операции понижались на 11,8 % и на 10 %; в

условиях стресс-протекции даларгином уровень глюкозы и кортизола повышались на 3,8 % и 13,1 % в сравнении с анестезией без стресс-протекции. Таким образом, использование клофелина в схеме субарахноидальной анестезии не оказывает значимого отрицательного влияния на показатели гемодинамики и уровень глюкозы и кортизола плазмы крови.

3. При проведении стресс-протекции даларгином на фоне субарахноидальной анестезии отмечено замедление наступления послеоперационной боли на 143,4 мин, уменьшение интенсивности болевых ощущений в первые послеоперационные сутки, сокращение количества осложнений непосредственного послеоперационного периода (озноб, мышечная дрожь, тошнота) на 13 % и 20 % соответственно.

4. Стресс-протекция клофелином замедляет регистрацию болевых ощущений в послеоперационном периоде на 206,9 мин, значительно нивелирует ее интенсивность, уменьшает частоту озноба, мышечной дрожи, тошноты и рвоты на 24 % и на 20 % соответственно.

5. Дополнительное системное введение клофелина, который обладает свойствами анальгетика и а2-адреноагониста, повышает качество субарахноидальной анестезии в отличие от даларгина, который обеспечивает стресс-лимитирующие эффекты, но не обладает свойствами анальгетика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества антиноцицептивной защиты и безопасности анестезиологического обеспечения хирургических операций методом субарахноидальной анестезии следует отдавать предпочтение дополнительному компоненту анестезиологической защиты в виде внутримышечного применения клофелина в дозе 0,002 мг/кг, если предполагаемый объем кровопотери не будет превышать 7 мл/кг массы тела.

2. С целью снижения доз применяемых препаратов и уменьшения их токсического воздействия, целесообразно рекомендовать внутримышечное введение клофелина для потенцирования анальгетического и седативного эффекта местных анестетиков и седативных препаратов, используемых в схеме субарахноидальной анестезии при хирургических вмешательствах.

3. Рекомендовано использование клофелина как компонента упреждающей анальгезии в схеме субарахноидальной анестезии у хирургических больных.

4. Даларгин в дозе 25 мкг/кг/час при внутривенном введении не реализует значимый эффект повышения качества антиноцицептивной защиты

при анестезиологическом обеспечении хирургических операций методом субарахноидальной анестезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесников О. П. Показатели общей гемодинамики у больных, оперированных под субарахноидальной анестезией со стресс-протекцией клофелином и даларгином [Электронный ресурс] / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал).

- 2013. - № 3. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text Ш1.рЬр?1с1=1017

2. Колесников О. П. Маркеры стресса и оценка качества анальгезии при операциях под субарахноидальной анестезией со стресс-протекцией [Электронный ресурс] / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). - 2013. - № 3. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text Ш11.р11р?1с1=1018

3. Колесников О. П. Стресс-ответ системы гемостаза при абдоминальных операциях высокой травматичности на фоне эпидуральных блокад / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 170.

4. Колесников О. П. Спинальная анестезия с управляемым гипотензивным эффектом при эндопротезировании тазобедренного сустава / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции.

- Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 171-172.

5. Колесников О. П. Опыт применения эпидуральной анестезии при операциях на легких / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 39.

6. Колесников О. П. Профилактика легочных осложнений с обширными абдоминальными грыжами / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012.-С. 40-41.

7. Колесников О. П. Стресс-протекция клофелином при лечении ожоговых больных в условиях субарахноидальной анестезии / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и

решения : Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. -Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С.51-52.

8. Колесников О. П. Влияние стресс-протекции клофелином на гормональный статус у хирургических больных в условиях субарахноидальной анестезии / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 52-53.

9. Колесников О. П. Показатели гемодинамики при лапароскопических холецистэктомиях на фоне общей анестезии со стресс - протекцией клофелином / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С.53-54.

10. Колесников О. П. Эпидуральная анестезия при операциях на легких / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : сборник материалов IX межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2012. - С. 237-238.

11. Колесников О. П. Эпидуральная анестезия и стресс- ответ системы гемостаза при абдоминальных операциях высокой травматичности / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : сборник материалов IX межрегиональной научно-практической конференции. — Новосибирск, 2012. — С. 237-238.

12. Колесников О. П. Мультимодальная анестезия и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени / О. П. Колесников, В. А. Фомичев // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : сборник материалов IX межрегиональной научно-практической конференции. — Новосибирск, 2012. - С. 235-240.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс систолическое артериальное давление

АДд диастолическое артериальное давление

сАД среднее артериальное давление

02 кислород

РА регионарная анестезия

ЧСС частота сердечных сокращений

ASA American Society of Anesthesiologists

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630073, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 914. Подписано в печать 17.10.2013 г.