Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией

Истомин, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Истомин, Алексей Николаевич Новосибирск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ИСТОМИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОТОНИЕЙ У БОЛЬНЫХ С РИНОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена на курсе анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кохно Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ломиворотов Владимир Николаевич Шевченко Владимир Петрович

Ведущая организация: Новокузнецкий филиал Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится «» 2005г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан « ж»

2005 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.062.03 доктор медицинских наук

Майер Е. О.

WZG6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на широкое применение современных методов общего обезболивания в различных областях хирургии, вопросы обезболивания в оперативной оториноларингологии далеки от полного разрешения (Коломенский Е.Е. с соавт., 2002).

Особенно актуальным выглядит совершенствование вариантов общего обезболивания в ринохирургии с целью максимального соответствия существующим требованиям компонентности анестезии в виде: устранения болевых ощущений, обеспечения высокой степени гипорефлексии, проходимости дыхательных путей, профилактики и коррекции расстройств гомеостаза на всех этапах операции (Горобец Е.С., Куйян С.М., 1998).

Основной особенностью ринохирургических операций является выраженная кровоточивость операционного поля с отсутствием надежных методов хирургического гемостаза, в связи с чем необходимо предпринимать меры для уменьшения кровоточивости тканей, поскольку это приводит к улучшению обзора операционного поля и повышению безопасности ринохирургического вмешательства (Литвиненко С.Н., Тимошенко A.JI., 1998; Захарова Г.П., Юрченко Л.В., 2000).

Традиционным методом уменьшения кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии является метод управляемой гипотонии (Казанский Я.Ф., Боровикова В.Н., 1991). Одной из основных областей применения метода является ринохирургия (Тарасов О.В. с соавт., 2002; Сабуров Р.И. с соавт., 2004; Boezaart А.Р. et al, 1995; Novak-Jankovic V. et al, 1995; Jacobi K.E. et al, 2000). Однако метод управляемой гипотонии не может применяться рутинно, применение управляемой гипотонии опасно у больных сердечно-сосудистой патологией и может стать дополнительным источником стресса, ввиду возможных гипоперфузионных повреждений.

Современное анестезиологическое пособие не препятствует запуску и прогрессированию патологических каскадов медиаторов SIRS (операция - вторая "волна" SIRS) (Гурьянов В.А., 2003). Более того, есть данные об активации провоспалительного цитокинового каскада за счет собственно анестезии (Brand J.M. et al, 1997; Larsen В. et al, 1998) и экспериментально созданной гипотонии (Heesen М. et al, 1995; Piper S.N. et al, 2000).

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* 3 БИБЛИОТЕКА C.ntnp4ypr

шСр*

Сочетание общей анестезии со стресс-протекцией (Назаров И.П., 1991) с использованием центрального адреномиметика клофелина, обладающего разнонаправленными фармакологическими эффектами (Кулинский В.И. с соавт., 1986; Зайцев А.А., 1989; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; УаквИ Т.Ь., 1983) может стать реальным путем решения этих вопросов. В контексте стресс-протекции, в качестве компонента анестезиологического пособия, может рассматриваться и применение нейропептида даларгина ввиду описываемых его антигипоксических, иммуномодулирующих свойств, а также способности потенциировать седацию и аналгезию (Слепушкин В.Д., 1996; 1997; Лихванцев В В., 1998). Однако данные об использовании этих препаратов на фоне управляемой гипотонии крайне малочисленны.

В современной литературе практически отсутствуют сведения об особенностях стресс-ответа организма в условиях управляемой гипотонии, недостаточно решена проблема мониторинга жизненно-важных функций организма, в частности, церебральной оксигенации, при анестезиологическом обеспечении с применением управляемой гипотонии.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение, обоснование и разработку методики стресс-протекции с управляемой гипотонией при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии, и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций в ринохирургии путем сочетания стресс-протекции клофелином и даларгином и управляемой гипотонии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние центральной гемодинамики у больных на этапах анестезии при ринохирургических операциях с использованием управляемой гипотонии изолированно и с дополнительной стресс-протекцией.

2. Изучить адекватность анестезии и выраженность ранних реакций иммунной системы на примере исследования уровня гликемии и цитокинов (ФНО-а) плазмы крови на этапах анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в выделенных группах больных.

3. Исследовать состояние церебральной оксигенации на этапах анестезии в условиях управляемой гипотонии с использованием метода неинвазивной билатеральной церебральной оксиметрии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности оптимизированной методики анестезии в сравнении с традиционной управляемой гипотонией у больных при ринохирургических операциях.

5. На основе полученных результатов разработать методику анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии со стресс-протекторной защитой клофелином и даларгином.

Научная новизна. Доказана значимость использования стресс-протекции в условиях комбинированной общей анестезии с управляемой гипотонией в оперативной ринологии. Проведена оценка центральной гемодинамики на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии, показано влияние стресс-протекции на адекватность анестезии в условиях управляемой гипотонии. Проведена оценка уровня цитокина ФНО-а, как маркера операционного стресса, на фоне управляемой гипотонии Показано ингибирующее влияние стресс-протекции на провоспалительное звено цитокинового каскада в условиях управляемой гипотонии. Научно обоснована эффективность использования мониторинга церебральной оксигенации методом билатеральной церебральной оксиметрии для определения уровня безопасного снижения артериального давления при анестезии на фоне управляемой гипотонии в ринохирургии.

Практическая значимость. Разработанная методика анестезии, в сравнении с традиционной управляемой гипотонией, позволила улучшить качество анестезии: уменьшить выраженность сдвигов показателей центральной гемодинамики и стресс-ответа организма, осложнений у больных с сопутствующей патологией не было зарегистрировано Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации позволил определить пределы безопасного снижения АД, исключая возможность гипоксического повреждения ЦНС, сузить перечень противопоказаний к применению метода управляемой гипотонии. С учетом этих эффектов используемого варианта анестезиологического обеспечения, показана обоснованность и целесообразность применение этого вида анестезии при ринохирургических операциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реакции центральной гемодинамики, возникающие в ответ на создание управляемой гипотонии, являются неблагоприятными и сопровождаются усилением стресс-ответа организма, в виде активации провоспалительного ответа на уровне цитокинов.

2 Применение стресс-протекции на фоне анестезии с управляемой гипотонией позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также уменьшить симпатактивирующее влияние препаратов для анестезии и управляемой гипотонии на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах ринохирургических операций.

3. Метод билатеральной церебральной оксиметрии является адекватным способом неинвазивного количественного мониторирования кислородного статуса головного мозга, позволяющим предотвратить гипоперфузионные осложнения при осуществлении управляемой гипотонии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница».

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004); заседании Проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 1 в центральной печати.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении всех наблюдаемых в работе больных.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, использованных методов обследования и лечения

Настоящая работа является клинико-лабораторным исследованием, основанным на анализе информации, полученной при изучении изменений центральной гемодинамики, церебральной оксигенации, стрессорного и иммунного ответа организма на этапах ринохирургических операций у 103 больных с хирургическими заболеваниями носа и околоносовых пазух. В зависимости от вида анестезиологического обеспечения больные были разделены на две группы

Первая (группа сравнения) состояла из больных, которым выполнялись ринохирургические операции, анестезиологическое обеспечение осуществлялось с соблюдением концепции ТВА на основе кетамина и НЛА (фентанил, дроперидол) в условиях ИВЛ в сочетании с управляемой гипотонией нитроглицерином (п=50).

Вторая (основная группа наблюдений) - больные, которым анестезиологическое обеспечение осуществлялось с соблюдением требований концепции ТВА на основе кетамина и НЛА в условиях ИВЛ на фоне управляемой гипотонии нитроглицерином, с дополнительной стресс-протекцией сочетанием клофелина и даларгина (п=53).

Характеристика больных по полу представлена в таблице 1. Из обследованных больных было 47 женщин (45,6%) и 56 мужчин (54,4%).

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу

Пол Группа сравнения Основная группа Всего

Женщины 22(44%) 25(47,2%) 47(45,6%)

Мужчины 28(56%) 28(52,8%) 56(54,4%)

Всего 50(100%) 53(100%) 103(100%)

Характеристика больных по возрасту представлена в таблице 2, из которой следует, что преобладали больные в возрасте от 21 до 50 лет.

Таблица 2 (к стр.7)

Распределение больных в группах по возрасту

Возраст Группа сравнения Основная группа Всего

До 20 8(16%) 4(7,6%) 12(11,6%)

21-30 17(34%) 13(24,5%) 30(29,1%)

31-40 9(18%) 12(22,6%) 21(20,4%)

41-50 11(22%) 10(18,9%) 21(20,4%)

51-60 3(6%) 12(22,6%) 15(14,6%)

Старше 60 2(4%) 2(3,8%) 4(3,9%)

Всего 50 (100%) 53(100%) 103(100%)

Сопутствующая патология выявлена у 42 пациентов (40,7%), из них -гипертоническая болезнь 1-2 стадий - 19 человек (18,4%), бронхиальная астма - 18 человек (17,5%), ожирение 2-3 стадий - 15 человек (14,6%), хронический бронхит -12 человек (11,6%), поливалентная аллергия - 10 человек (9,7%), хронические заболевания ЖКТ - 8 человек (7,8%), сахарный диабет 2 типа - 6 человек (5,8%). Сочетанная сопутствующая патология наблюдалась у 26 пациентов (25,2%). Распределение больных с сопутствующей патологией по сравниваемым группам было сопоставимым.

Все больные оперированы в плановом порядке после проведения соответствующей предоперационной подготовки и обследования по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови с гемосиндромом, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (сахар крови, мочевина, билирубин, электролиты крови), ЭКГ, рентгенография легких.

В таблице 3 представлено распределение больных по характеру ринохирургического вмешательства. Среди ринохирургических операций преобладали эндоскопические полисинусотомии (44,7%) и подслизистые резекции носовой перегородки.

Хирургические вмешательства выполнялись в положении больного на спине, с приподнятым на 30° головным концом операционного стола.

Таблица 3 (к стр.8)

Распределение больных в группах по характеру выполненных операций

Операция Группа сравнения Основная группа Всего

Эндоскопическая полисинусотомия 17(34%) 29(54,7%) 46(44,7%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, вазотомия нижних носовых раковин 14(28%) 8(15,1%) 22(21,4%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, ринопластика закрытым доступом 13(26%) 8(15,1%) 21(20,4%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, вазотомия нижних носовых раковин, полипотомия носа 3(6%) 3(5,7%) 6(5,8%)

Подслизистая резекция носовой перегородки, ринопластика открытым доступом 1(2%) 3(5,7%) 4(3,9%)

Эндоскопическая пластика нижних носовых раковин 2(4%) * 2(1,9%)

Эндоскопическая дакриоцисториностомия 2(3,8%) 2(1,9%)

Всего 50(100%) 53(100%) 103(100%)

Непосредственная премедикация на операционном столе включала применение атропина сульфата (0,01 мг/кг), димедрола (1% - 1,0 мл), промедола (2% - 1 мл) и реланиума (0,5% - 2 мл). В основной группе в премедикацию дополнительно включался клофелин (1,4 мкг/кг) и даларгин (0,014 мг/кг). Для индукции применяли тиопентал натрия из расчета 5-7 мг/кг (400 - 500 мг). Интубацию трахеи осуществляли после внутривенного введения листенона (2,0 мг/кг). Миорелаксация достигалась введением ардуана (0,04 мг/кг/час). ИВЛ осуществлялась воздушно-кислородной смесью с РЮг - 0,3-0,4. Дальнейшее поддержание анестезии достигалось дробным внутривенным введением кетамина (первая доза 1 мг/кг,

последующие - 0,5 мг/кг), фентанила (6-7 мкг/кг/час) и дроперидола (0,02 мг/кг) В основной группе интраоперационно вводился даларгин (0,057 мг/кг).

Управляемая гипотония осуществлялась нитроглицерином (перлинганит), вводимым внутривенно инфузоматом с начальной скоростью 5 мкг/кг в мин При недостаточности эффекта каждые 2-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин Следует отметить, что минимальный уровень АД,, поддерживался не менее 80 мм рт ст, Инфузионная терапия осуществлялась изотоническим раствором NaCl или раствором Рингера - 10 мл/кг/час Экстубация выполнялась по достижении больным адекватного спонтанного дыхания, восстановлении мышечного тонуса, сознания, при стабильных показателях системной гемодинамики

Интраоперационный мониторинг осуществлялся аппаратом системы «Кармон -01» (Россия): ЭКГ, АД, ЧСС, сатурация, тетраполярная реовазография по Тищенко М.И., 1973 г. с определением следующих показателей ЦТ- ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС).

Исследование центральной гемодинамики и уровня гликемии проводилось на четырех этапах всем больным' 1 - до операции, 2 - в начале операции, до начала инфузии нитроглицерина, 3 - минимальный уровень АД, 4 - конец операции, восстановление АД.

Для определения уровня глюкозы крови использовали глюкозооксидантный метод "Новоглюк" с набором реактивов "Бест" (Россия) при помощи аппарата PHOTOMETER 5010, Boehringer Mannheim Gmbh (Germany).

Церебральная оксиметрия осуществлялась билатеральным церебральным оксиметром «Somanetics, INVOS 4100» фирмы «Troy» (USA) в непрерывном режиме с отображением в виде индекса rS02 у пациентов, которым выполнялась эндоскопическая полисинусотомия. Показаниями для проведения данного вида мониторинга являлись: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни и бронхиальной астмы. По данным показателей церебральной оксигенации рассчитывались: коэффициент межполушарной ассиметрии (КА), равный отношению разности гЯОг обоих полушарий мозга к меньшему значению, выраженному в процентах, и индекс гемодинамического соответствия (ИГС), равный отношению rS02 к среднему АД (Таранова И.И. с соавт, 2003).

Определение уровня ФНО-а осуществлялось на трех этапах: 1 - до операции, 2 - конец операции, 3 - через 24 часа после окончания операции иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп ("Протеиновый контур", Санкт-Петербург, Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании параметров ЦТ (таблица 4) в группе сравнения отмечены статистически недостоверные (р > 0,05) однонаправленные изменения средних величин параметров УО, МОК, УИ, СИ, ОПС при достоверном снижении (р < 0,05) АДз - на 13,3% на втором этапе исследования по сравнению с исходными данными. На 3 этапе отмечено достоверное возрастание величин МОК - на 20,7% и СИ - на 18,5%, при уменьшении ОПС - на 39,6% и продолжающемся достоверном снижении АДЧ - на 33,3%, АДп - на 28,8%, САД - на 31,4%, сопровождающимся резким учащением ЧСС - на 26,8% (р < 0,05). На 4 этапе средние показатели ЦТ имели тенденцию возврата к исходным, однако АД?, АДц САД оставались достоверно сниженными (на 15,8%, 3% и 8,8% соответственно), а ЧСС - учащенной - на 18,1% (р < 0,05). Данные изменения, по нашему мнению, объяснялись депрессивными эффектами препаратов для анестезии на 2 этапе исследования, а на третьем этапе -рефлекторной тахикардией и косвенным симпатомиметическим действием нитроглицерина.

В основной группе больных происходило умеренное угнетение системной гемодинамики на втором этапе исследования, выражающееся в достоверном снижении УО - на 14,4%, УИ - на 16,5%, АД8 - на 24,9%, АДп на 22,4% САД - на 23,9%, что на наш взгляд, было обусловлено влиянием препаратов для ТВА и стресс-протекции. На этапе минимального АД достоверно снижались показатели ОПС - на 34,3%, АД5, АДп, САД - на 37,9, 34,2 и 35,9% соответственно, что сопровождалось достоверным увеличением МОК - на 13,6% и СИ - на 13,1%, учащение ЧСС было умеренным - на 16,1% от исходного (р < 0,05). На четвертом этапе средние величины всех показателей имели тенденцию возврата к исходным, только показатели У О, У И, АД$, АДц САД оставались достоверно сниженными по сравнению с исходными, но выше, чем на 2 этапе исследования. В целом, отмечены незначительные изменения ЦГ обусловленные, по нашему мнению, стабилизирующим влиянием стресс- протекторов на системную гемодинамику.

Таблица 4 (к стр. 11)

Изменение основных показателей центральной гемодинамики в выделенных группах больных (М±т)

Показатели Этапы исследования

До премедикации Начало операции Минимальное АД Конец операции

Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа

УО (мл) 84,28+ 5,6 93,91± 3,13 73,6+ 5,6 80,42+ 3,93* 79,06+ 4,15 87,75± 2,26 76,31± 5,8 83,62± 2,99*

МОК (л/мин) 7,19+ 0 71 8,14± 0,38 7,53± 0,75 8,02± 0,55 9,06± 0,82* 9,42± 0,56* 7,48± 0,72 7 6± 0,48

УИ (мл/м2) 38,22+ 3,21 44,4+ 2,01 40,08+ 2,24 37,08+ 1,4* 34,73+ 2,22 41,3+ 2,02 34,18± 3,51 38,1 + 1,8*

СИ (л/мин«м2) 4,01+ 0,39 4,57± 0,22 4,17± 0,41 4,48± 0,24 4,92± 0,4* 5,26± 0,33* 4,43± 0,48 4,27± 0,3

ОПС (дин/см.с") 1615+ 220,4 1292± 138,6 1214± 109,9 1096,6 +230,1 975,9± 126,4* 848,6± 76,67* 1220± 106,6 1033,5 +62,53

АДк (мм рт ст ) 132,1 ±4,69 141,7± 4,06 114,54 +6,51* 106,36 ±4,11* 88,12+ 2,19* 87,75± 2,26* 111,2+ 3,39* 118,9+ 3,27*

АД, (мм рт CT ) 80,82+ 1,71 84,31± 1,71 70,0± 3,57* 65,45± 2,47* 56,76± 2,44* 55,56± 1,47* 78,42± 1,96* 75,75+ 1,71*

САД (мм рт ст ) 97,91+ 6,86 103,43 +3,34 84,83+ 6,45* 78,46± 2,61* 67,21± 6,29* 66,29+ 3,03* 89,34+ 5,03* 89,96± 3,94*

ЧСС (уд/мин) 79,12± 2,71 84,06+ 4,04 87,76+ 3,44 91,0+ 3,08 108,1± 3,89* 100,1± 3,14* 96,65+ 2,5* 92,8± 3,03

Sa02 (%) 96,88+ 1,01 96,67+ 0,89 98,71+ 0,56 98,62± 0,29 97,79+ 0,58 97,04+ 0,55 98,67± 0,29 98,87± 0,33

* -р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Для оценки влияния управляемой гипотонии на гемодинамику, мы проанализировали степень отклонения показателей ЦГ, на 2 этапе и сопоставили их с данными 3 этапа исследования. Так в группе сравнения, на этапе минимального АД по сравнению со 2 этапом снизились средние величины ОПС - на 19,6%, АДв на 23,1%, АДи - на 19%; САД - на 20,8% (р < 0,05), а МОК и ЧСС - резко возрастали на 16,9 и 18,9% соответственно (р < 0,05). В основной группе

достигались плавные изменения параметров ЦГ. Так, средние величины УО, УИ (р > 0,05), МОК и СИ (р < 0,05) умеренно возрастали - на 8,4, 10,3, 14,9 и 14,8% соответственно, при этом ОПС умеренно снижался - на 22,6% (р < 0,05). ЧСС возрастала незначительно - лишь на 10% (р < 0,05).

При сравнительном межгрупповом анализе нами были выявлены некоторые различия показателей ЦГ. Снижение средних показателей ЦГ на втором этапе исследования в основной группе больных обусловлено не столько влиянием препаратов для ТВА, как в группе сравнения, сколько симпатолитическими эффектами стресс-протекторов, в частности клофелина.

На третьем этапе исследования отмечены наиболее значимые различия между группами больных При закономерном снижении показателей ОПС, АДэ, АД0 САД (р < 0,05), и повышении МОК и СИ (р < 0,05), наблюдалась разнонаправленная динамика средних значений показателя УИ, который в основной группе был стабильным, а в группе сравнения недостоверно снижался (р > 0,05), и особенно ЧСС - в группе сравнения этот показатель возрос на 26,8% от исходного, а в основной группе - на 16,1% (р < 0,05), что вызвано, на наш взгляд, отрицательными эффектами управляемой гипотонии нитроглицерином на ЦГ больных группы сравнения с одной стороны, и стабилизирующим гемодинамическим влиянием клофелина и даларгина на больных основной группы, с другой.

На 4 этапе исследования изменения показателей ЦГ были схожими в обеих группах больных, но показатель ЧСС в группе сравнения оставался повышенным на 18,1%, что, с нашей точки зрения, обусловлено недостаточным уровнем анестезиологической защиты, симпатактивирующим эффектом операционного стресса и препаратов для анестезии. В основной группе больных эти изменения выражены значительно меньше, что свидетельствовало о более адекватной антистрессорной защите за счет применения в схеме анестезиологического пособия комбинации клофелина и даларгина.

Сравнительный межгрупповой анализ уровня глюкозы крови как маркера стресс-ответа организма на этапах ринохирургических вмешательств в выделенных группах больных показал однонаправленность изменений гликемии, однако их выраженность была различной. Происходило достоверное увеличение средних значений глюкозы крови на 3 и 4 этапах исследования в обеих группах, но средняя величина глюкозы и значения прироста в группе сравнения были больше: по сравнению со 2 этапом в группе сравнения на 28,1% (р < 0,05), в то время как в

основной группе больных имело лишь тенденцию к повышению - на 16,3% (р > 0,05), на наш взгляд, обусловлено дополнительной защитой, в виде стресс-протекции комбинацией клофелина и даларгина.

Сравнительный межгрупповой анализ средних величин уровней ФНО-а сыворотки крови проведен с целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения, степени активации провоспалительного цитокинового каскада у больных в выделенных группах (рис. 1).

350 300 | 250 * 200 150 100

1 I

з !

■ группа сравнения ■ основная группа

I__———— --------

Рис. 1. Динамика уровней ФНО-а в выделенных группах больных Примечание: * -р < 0,05 по сравнению с исходными данными 1 - до операции, 2 - конец операции, 3 - через 24 часа после окончания операции

Следует отметить, что показатели ФНО-а были исходно высокими у большинства больных, что по нашему мнению, объяснялось наличием хронических очагов воспаления и предоперационным стрессом. В группе сравнения отмечалось недостоверное повышение уровня ФНО-а в конце операции - на 11,7%, и снижение через сутки после вмешательства - на 22,05% (р > 0,05). У 53,9% больных этой группы, показатель ФНО-а, на 3 этапе исследования превышал исходный, а вернулся к норме у 15,4 % пациентов, что свидетельствовало о негативном влиянии

хирургического вмешательства в условиях управляемой гипотонии на провоспалителышй ответ организма

В основной группе уровень ФНО-а снижался на 13% от исходного уже на втором этапе (р > 0,05), на 3 этапе (через 24 часа после окончания операции) снижение продолжилось и составило 44,8% от исходного (р < 0,05). Уровень ФНО-а оставался выше исходного лишь у 5,9% больных, а у 42% вернулся к норме, что, с нашей точки зрения, демонстрировало антистрессорное и иммунопротективное влияние комбинации клофелина и даларгина.

При анализе данных церебральной оксиметрии (таблица 5), на 2 этапе исследования отмечено однонаправленное с показателем САД снижение индекса гБОг на 12,9 % слева и на 8,6 % справа (р < 0,05), с уменьшением КА, но ИГС при этом возрастал на 15,8% (р > 0,05) На 3 этапе, несмотря на снижение САД, показатели церебральной оксигенации оставались на прежнем уровне, а ИГС возрастал на 32,9% от исходного (р < 0,05) На 4 этапе все показатели имели тенденцию к исходным: гё02 слева был ниже исходного лишь на 3,8%, справа - на 3,5%. ИГС был выше исходного на 6,1%, КА также возвращался к исходному. По сравнению с 3 этапом в конце операции САД возрастало на 28,3%, гБОг слева - на 9,8%, справа - на 6,5%, ИГС уменьшался на 20,1% (р < 0,05).

Таблица 5

Динамика показателей церебральной оксигенации и артериального давления у

больных на фоне управляемой гипотонии (М±т)

Показатели Этапы исследования

До премедика-ции Начало операции Минимальное АД Конец операции

САД (мм ртст) 92,63±3,95 69,95±4,22* 60,49+4,63* 84,31+6,86

гёОз (%) слева 76,4±1,71 66,5±1,72* 66,3+1,42* 73,5±2,12

гёСЬ (%) справа 72,1+1,29 65,9+1,29* 65,1±1,82* 69,6±2,52

КА (%) 5,96+0,89 0,91+0,11 1,81±0,45 5,69±0,77

ИГС (у е) 0,82±0,03 I 0,95±0,02 1,09±0,02* 0,87+0,02

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

Полученные данные, на наш взгляд, свидетельствовали об удовлетворительных параметрах церебральной оксигенации у больных на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии (рис.2).

Примечание: * -р '' 0,05 по сравнению с исходными данными 1 - до операции, 2 - начало операции, 3 - минимальный уровень АД, 4 конец операции.

Таким образом, в результате выполненных исследований были установлены особенности сдвигов центральной гемодинамики, стресс-ответа организма и церебральной оксигенации у больных при проведении ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии и ИВЛ, которые количественно и качественно отличались в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. Это позволило оптимизировать методику анестезиологического обеспечения данного вида операций путем дополнения стресс-протекцией клофелином и даларгином и улучшить качество анестезиологической защиты.

выводы

1. Включение комбинированной стресс-протекции в схему анестезиологического обеспечения у ринохирургических больных способствует повышению адаптивных реакций центральной гемодинамики в ответ на интраоперационную управляемую гипотонию нитроглицерином, что проявляется снижением опасных сдвигов показателей гемодинамики в основной группе больных (увеличение МОК на 13,6% - в группе сравнения на 20,7%; возрастание СИ на 13,1% - в группе сравнения на 18,5%; учащением ЧСС на 16,1% - в группе сравнения на 26,8%).

2. Метод анестезии на основе ТВ А на фоне управляемой гипотонии не вызывает блокаду стресс-активированного провоспалительного ответа во время ринохирургических операций Применение стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии обеспечивает более адекватную защиту организма больного при ринохирургических операциях, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей цитокинемии и гликемии в основной группе больных.

3. Использование метода билатеральной церебральной оксиметрии демонстрирует принципиальную возможность контроля церебральной оксигенации на этапах ринохирургических операций. Вычисление индекса гемодинамического соответствия позволяет количественно оценить состояние мозгового кровотока и его соответствие метаболическим потребностям головного мозга в период управляемой гипотонии при ринохирургических операциях.

4. При выполнении ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии, включение в схему анестезиологического пособия стресс-протекции клофелином и даларгином позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА на основе кетамина и НЛА, обеспечить стабильность гемодинамических показателей и нейровегетативного статуса, о чем свидетельствуют менее резкие гемодинамические сдвиги и колебания уровней ФНО-а и глюкозы крови, показателей церебральной оксигенации.

5. Разработанная методика анестезиологического обеспечения ринохирургических операций, основанная на комбинированном применении клофелина и даларгина на этапах премедикации и поддержания анестезии на фоне управляемой гипотонии с мониторингом церебральной оксигенации позволяет повысить степень анестезиологической защиты, тем самым обеспечить более

высокую безопасность ее использования. Методика может быть рекомендована к широкому применению у больных с ринохирургической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения качества анестезиологической защиты пациентов во время ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения стресс-протекцию клофелином в дозе 1,4 мкг/кг массы тела в составе премедикации и даларгином 0,072 мг/кг массы тела интраоперационно

2. Обязательным условием безопасности анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии считать мониторинг неинвазивного АД, ЭКГ, ЧСС и пульсоксиметрии.

3 При реализации метода управляемой гипотонии проводить билатеральную церебральную оксиметрию у больных с наличием сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета

4 Выполнение эндоскопических ринохирургических операций следует осуществлять на фоне ТВА с ИВЛ и управляемой гипотонии нитроглицерином до целевых значений АДб - 80 мм рт ст., но не более чем 45% от исходного.

5. Для оценки адекватности церебрального кровотока в ходе анестезиологического пособия проводить интраоперационный расчет индекса гемодинамического соответствия. Значения ИГС в пределах 0,5-1,1 у.е. свидетельствуют об адекватном мозговом кровотоке на снижение АД при управляемой гипотонии.

6. Прекращение введения нитроглицерина следует осуществлять заблаговременно (за 10-15 минут до окончания операции), с учетом пролонгированного гипотензивного эффекта препаратов для стресс-протекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Истомин А Н., Кохно В.Н., Струков С.Н., Шахтарин И.Ю. Гемодинамические эффекты стресс - протекторной анестезии с управляемой гипотонией при ЛОР - операциях // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике». - Новосибирск, 2003. - С.249-251. Доклад.

2 Истомин А Н., Кохно В Н., Цырендоржиев Д.Д. Изменения уровня ФНО-а при стресс - протекторной анестезии с управляемой гипотонией в ринохирургии // Материалы Девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. -Иркутск, 2004,- С. 114-115.

3. Истомин А.Н, Кохно В Н., Таранова И И. Билатеральная церебральная оксиметрия при анестезии с управляемой гипотонией в ринохирургии // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии»,- Новосибирск, 2005. - С.33.

Соискатель:

Истомин А.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДп - диастолическое артериальное давление

АДК - систолическое артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГС - индекс гемодинамического соответствия

КА - коэффициент межполушарной оксиметрии

МОК - минутный объем кровообращения

НЛА - нейролептаналгезия

ОПС - общее периферическое сопротивление

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦТ - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

ЦО - церебральная оксиметрия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Fi02 - содержание кислорода в дыхательной смеси

rS02 - церебральная оксигенация

Sa02 - степень насыщения гемоглобина кислородом

SIRS - синдром системного воспалительного ответа

t »

Подписано к печати 25 03 2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага офсетная Печать Duplo DP-43S Тираж 100 экз Номер заказа 160 Типография ООО "Югус" г Новосибирск, ул Залесского, 4

РНБ Русский фонд

2005-4 44566

11 MP 2005

Оглавление диссертации Истомин, Алексей Николаевич :: 2005 :: Новосибирск

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТРЕБОВАНИЯХ К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ В РИНОХИРУРГИИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 . Стресс-протекция как компонент анестезиологического пособия в ринохнрургии.

1.1.1 Патофизиологические предпосылки применения клофелина при анестезиологическом обеспечении в ринохнрургии.

1.1.2 Реализация антистрессорных свойств даларгина в современной анестезиологии.

1.2. Управляемая гипотония: проблемы эффективности и безопасности.

1.3. Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов.

1.4. Церебральная оксиметрия как метод мониторинга оксигенации головного мозга в условиях гипотонии.

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Общая характеристика оперированных больных.

2.2. Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения.

2.3. Описание методов оценки центральной гемодинамики.

2.4. Лабораторные методы оценки стрессорных реакций организма.

2.5. Описание метода оценки церебральной оксигенации.

2.6. Статистические методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ

РЕАКЦИЙ И СТРЕСС-ОТВЕТА ПРИ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

С ПРИМЕНЕНИЕМ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОТОНИИ.

3.1. Результаты исследования центральной гемодинамики у больных группы сравнения

3.2. Результаты исследования центральной гемодинамики в основной группе больных

3.3. Сравнительный анализ сдвигов основных параметров ЦТ.

3.4. Результаты исследований динамики глюкозы в крови на этапах ринохирургических операций у больных группы сравнения.

3.5. Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах ринохирургических операции у больных основной группы.

3.6. Сравнительный анализ сдвигов уровня глюкозы в крови на этапах ринохирургических операций.

3.7. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах ринохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения.

3.8. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах ринохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы.

3.9. Сравнительный анализ сдвигов уровня ФНО-а в крови на этапах ринохирургических операций.

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПОТОНИИ

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Истомин, Алексей Николаевич, автореферат

Традиционным методом уменьшения кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии является метод управляемой гипотонии (Казанский Я.Ф., Боровикова В.Н., 1991). Одной из основных областей применения метода является ринохирургия (Тарасов О.В. с соавт., 2002; Сабуров Р.И. с соавт., 2004; Boezaart А.Р. et al, 1995; Novak-Jankovic V. et al, 1995; Jacobi K.E. et al, 2000). Однако метод управляемой гипотонии не может применяться рутинно, применение управляемой гипотонии опасно у больных сердечнососудистой патологией и может стать дополнительным источником стресса, ввиду возможных гипоперфузионных повреждений.

Сочетание общей анестезии со стресс-протекцией (Назаров И.П., 1991) с использованием центрального адреномиметика клофелина, обладающего разнонаправленными фармакологическими эффектами (Кулинский В.И. с соавт., 1986; Зайцев А.А., 1989; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; Yaksh T.L., 1983) может стать реальным путем решения этих вопросов. В контексте стресс-протекции в качестве компонента анестезиологического пособия может рассматриваться и применение нейропептида даларгина ввиду описываемых его антигипоксических, иммуномодулирующих свойств, а также способности потенциировать седацию и аналгезию (Слепушкин В.Д., 1996; 1997; Лихванцев В.В., 1998). Однако данные об использовании этих препаратов на фоне управляемой гипотонии крайне малочисленны.

Цель исследования:

Оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций в ринохирургии путем сочетания стресс-протекции клофелином и даларгином и управляемой гипотонии.

Задачи исследования:

Научная новизна. Доказана значимость использования стресс-протекции в условиях комбинированной общей анестезии с управляемой гипотонией в оперативной ринологии. Проведена оценка центральной гемодинамики на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии, показано влияние стресс-протекции на адекватность анестезии в условиях управляемой гипотонии. Проведена оценка уровня цитокина ФНО-а, как маркера операционного стресса, на фоне управляемой гипотонии. Показано ингибирующее влияние стресс-протекции на провоспалителыюе звено цитокинового каскада в условиях управляемой гипотонии. Обоснована эффективность использования мониторинга церебральной оксигенации методом билатеральной церебральной оксиметрии для определения уровня безопасного снижения артериального давления при анестезии на фоне управляемой гипотонии в ринохирургии.

Практическая значимость. Разработанный метод стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии позволил улучшить качество анестезии: уменьшить выраженность сдвигов показателей центральной гемодинамики и стресс-ответа организма, осложнений у больных с сопутствующей патологией не было зарегистрировано. Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации позволил определить пределы безопасного снижения АД, исключая возможность гипоксического повреждения ЦНС, сузить перечень противопоказаний к применению метода управляемой гипотонии. С учетом этих эффектов используемого варианта анестезиологического обеспечения, показана обоснованность и целесообразность применение этого вида анестезии при ринохирургических операциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реакции центральной гемодинамики, возникающие в ответ на создание управляемой гипотонии, являются неблагоприятными и сопровождаются усилением стресс-ответа организма, в виде активации провоспалителыюго ответа на уровне цитокинов.

2. Применение стресс-протекции на фоне анестезии с управляемой гипотонией позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том числе на уровне цитокинов, а также уменьшить симпатактивирующее влияние препаратов для анестезии и управляемой гипотонии на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах ринохирургических операций.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); Девятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004); расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии и анестезиологии (Новосибирск, 2005).

Объем н структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией"

ВЫВОДЫ

2. Метод анестезии на основе ТВА на фоне управляемой гипотонии не вызывает блокаду стресс-активированного провоспалительного ответа во время ринохирургических операций. Применение стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии обеспечивает более адекватную защиту организма больного при ринохирургических операциях, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей цитокинемии и гликемии в основной группе больных.

3. Использование метода билатеральной церебральной оксиметрии демонстрирует принципиальную возможность контроля за церебральной оксигенацией на этапах ринохирургических операций. Вычисление индекса гемодинамического соответствия позволяет количественно оценить состояние мозгового кровотока и его соответствие метаболическим потребностям головного мозга в период управляемой гипотонии при ринохирургических операциях.

4. При выполнении ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии, включение в схему анестезиологического пособия стресс-протекции клофелином и даларгином позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА на основе кетамина и HJIA, обеспечить стабильность гемодинамических показателей и нейровегетативного статуса, о чем свидетельствуют менее резкие гемодинамические сдвиги и колебания уровней ФНО-а и глюкозы крови, показателей церебральной оксигенации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества анестезиологической защиты пациентов во время ринохирургических операций в условиях управляемой гипотонии оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения стресс-протекцию клофелином в дозе 1,4 мкг/кг массы тела в составе премедикации и даларгином 0,072 мг/кг массы тела интраоперационно.

3. При реализации метода управляемой гипотонии проводить билатеральную церебральную оксиметрию у больных с наличием сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета.

4. Выполнение эндоскопических ринохирургических операций следует осуществлять на фоне ТВА с ИВЛ и управляемой гипотонии нитроглицерином до целевых значений АД5- 80 мм рт.ст., но не более чем 45% от исходного.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Истомин, Алексей Николаевич

1. Абрамов В.В., Абрамова Т.Я. Асимметрия нервной, эндокринной и иммунной систем. Новосибирск, Наука, Сибирская издательская фирма РАН.- 1996.- 97 с.

2. Аксельрод Б.А., Мещеряков А.В., Бабалян Г.В. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ИБС // Анестезиология и реаниматология.-2000.- №5.- С.35-38.

3. Алекминская JT. А., Кондратьев Б. Ю., Слепушкин В. Д. Взаимоотношения энкефалинов с симпато-адреналовой системой при острой ишемии миокарда в эксперименте //Патол. физиол. и экспер. терапия. 1986. - N1. -С. 16-18.

4. Алиев М.А., Храпов А.В., Кургузкин А.В., Верболовия В.П. Адекватность общей анестезии.- Алма-ата, 1992.- 168 с.

5. Андрюшкин В. Н., Руденко М. И., Залетов С. Ю. Даларгин -дополнительное средство защиты при хирургических операциях // Мат. Всесоюзн. симп. «Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии». М., 1991.-С. 4-6.

6. Банюк В. Д., Горбунов В. А., Руденко М. И., Вахмянин А. П. Хирургическое лечение ангиофибром носоглотки с использованием управляемой гипотонии//Воен.-мед. Журн.-1991.- №2,- С. 30-32.

7. Белоярцев Ф.Ф. Этапы развития хирургического обезболивания и концепции в анестезиологии // Анестезиология и реаниматология.-1977.-№2.- С.3-10.

8. Болдырев А.А. Двойственная роль свободно-радикальных форм кислорода в ишемическом мозге // Нейрохимия. 1995. - Т.12. - Вып. 3. - С.3-13.

9. Ю.Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии.-М.: Медицина, 1997.- 656 с.

10. П.Бычков А. А., Женило В. М. К вопросу о применении клофелина и даларгина при травматичных абдоминальных операциях // Вестник интенсивной терапии.- 2000.- №5-6.- С.199-200.

11. Бычков А. А., Рыжих Н. Н. Клофелин и даларгин как средства потенцирования общей анестезии // Актуальные проблемы хирургии. Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И.-Ростов н/Д.- 1998.- С.136.

12. Ван-Бесоу Д.П. Периоперационное применение Р-блокаторов ультракороткого действия // Анестезиология и реаниматология.-1999.- №2.-С.65-68.

13. Н.Василенко A.M., Захарова Л.А., Метакса Е.Е. Яновский О.Г. Корреляции болевой чувствительности и гуморального иммунного ответа при термораздражении у мышей // Бюл. эксперим. биол. и мед.- 1995.- Т.119.-№4.- С. 405-409.

14. Виноградов В.Л., Ларионов И.Ю. Кпофелин в схеме внутривенной анестезии при операциях у тяжелообожженных // Анестезиология и реаниматология. 2002.- №3.- С. 49-52.

15. Голиков А.П. Актуальные проблемы неотложной кардиологии // Топ -Медицина.- 1998.- №5-6.- С. 4-9.

16. Гологорский В.А. // Руководство по анестезиологии под ред. А.А.Бунятяна.- М.: Медицина, 1997.- С. 76-83.

17. Голуб И. Б., Малышев В. В., Пинский С. Б. и др. Комбинированная активация стресс-лимитирующих систем организма новый принцип повышения качества анестезиологической защиты у хирургических больных //Вести. Интенсив, тер. - 1998. -N3. -С. 15-18.

18. Горобец Е.С., Куйян С.М. Анестезии в оториноларингологии // Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие / Под.ред. О.А. Долиной.- М.: Медицина, 1998.- С. 316-328.

19. Гудушаури О.Н., Одилавадзе З.Н., Дундуа Н.Г., Лебанидзе Н.Г. Управляемая гипотония нитроглицерином // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №1. - С.20-22.

20. Гурьянов В.А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризациипредоперационной подготовки и компонентности анестезии // Вестник интенсивной терапии.- 2003.- №2.- С.9-15.

21. Долина О. А., Гурьянов В. А., Тюков В. JL, Нистратов С. Л. Применение клофелина в интенсивной терапии и анестезиологии // Анестезиология и реаниматология.- 1994.- N4.- С. 57-63.

22. Евсюкова J1.A., Панин М.Г., Слувис В.Ю. Интенсивная терапия в аспекте ведения многокомпонентной анестезии с применением даларгина при операциях в челюстно-лицевой области // Вестн. интенсивн. терапии.-1994.-№ 1.-С.44-46.

23. ЗО.Зайцев А.А. Адренергические механизмы регуляции болевой чувствительности и болеутоляющего действия наркотических анальгетиков // Фармакология болеутоляющих средств в эксперименте и клинике. JL, 1990.-С.69.

24. Зб.Захарова JI.A., Петров Р.В. Медиаторы нейроиммунного взаимодействия // Итоги науки и техники. Серия: Иммунология. ВИНИТИ. М.- 1990.- Т.25.-С.6-47.37.3ильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984. - 475 с.

25. Игнатов Ю.Д. Эндогенные болеутоляющие системы мозга и их изменения под влиянием опиатов и опиоидов // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. JL, 1989. - С.7-27.

26. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Адренергические механизмы регуляции боли // Вестник Российской АМН. 1998 - №1 - с. 26 - 30.

27. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая аналгезия. СПб., 1994. - С.32-46.

28. Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И., Зайцев А. А. Новые возможности применения центральных адренопозитивных препаратов в анестезиологии //Анестезиология и реаниматология.- 1994.- . N 4. С. 33-36.

29. Изыкенова Г. А., Таранова Н. П. Даларгинсвязывающие белки синаптических мембран мозга крыс: выделение и сравнение их свойств со свойствами опиатных рецепторов//Биохимия. 1992. -N5. - С. 663-670.

30. Каверина Н.В., Розанов Ю.Б., Чичканов Г.Г. Современные аспекты фармакологии антиангинальных средств.- М.: Медицина, 1980.-240 с.

31. Казанский Я. Ф., Боровикова В. Н. Управляемая артериальная гипотония нитроглицерином в комплексном анестезиологическом обеспечении операций у больных с опухолями головного мозга // Сов. Медицина.- 1991.-№ 9.- С. 64-66.

32. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Медицина, 1984. -216 с.

33. Караваев Б.И. Кислородный баланс кортикального отдела головного мозга и влияние на него церебрила и глиатилина при острых повреждениях ЦНС в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология -реаниматология.- 2002.- №2.- С. 4-6

34. Карли Фр. Метаболический ответ на острый стресс // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск-Тромсе, 1997. С. 31-34.

35. Кармен Н.Б. Влияние клонидина на структурное состояние мембран эритроцитов // Вестник интенсивной терапии.- 2003.- №3.- С.25-31.

36. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Атеросклероз и факторы воспаления: нелипидные механизмы действия статинов //Рус. мед. журнал.- 2001.- Том 9.- №10.- С.418-422.

37. Катц Н., Ферранте Ф.М. Послеоперационная боль: Руководство. Пер. с англ. / Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора. М.: Медицина, 1998.-640 с.

38. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология.- 1995.- №3.-С. 30-44.

39. Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B. Новые возможности лечения цитокинами: иммуноцитокины в локальной иммунокоррекции // Intern. J. Immunorehalitation. 1997. - №6.- С.57-60.

40. Колесниченко А.П., Вшивков Д.А., Погодаев Э.А., Кокшин Д.В., Титова Е.М. Основы нейрореаниматологии: клиническая физиология и мониторинг мозга, принципы интенсивной терапии. -Красноярск, 2002.- С. 33-37.

41. Коломенский Е.Е., Зенгер В.Г., Прокошев П.В. Актуальность общей анестезии в JIOP-хирургии // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.- С.306.

42. Кондратьев А.Н. «Адекватный наркоз» в нейроанестезиологии. Новые концепции и подходы // Мир Медицины.- 2001.- №9-10.- С. 9-12.

43. Корнева Е.А. Иммунофизиология. Сп.-Пб., Наука. -1993.-289 с.

44. Коробов Н. В. Даларгин опиоидный пептид периферического действия //Фармакол. и токсикол. - 1988. - N4. - С. 35-38.

45. Короткина Р. Н., Фомченков Е. П., Бабкина Н. В. и др. Антиоксидантное действие даларгина на печень в условиях острого холестаза в эксперименте //Пат. физиол. и экспер. терапия. 1990. - N4. - С. 42-44.

46. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997.- 345 с.

47. Куйян С. М., Погосов В. С., Рязанов В. Б., Тюков В. JI. Применение неопиатных средств для анестезии у ЛОР-больных высокого операционно-анестезиологического риска // Вестн. оториноларингологии.- 1998.- № 6.-С. 15-20.

48. Куйян С. М., Тюков В. Л., Нехотина И. В., Потемкин А. Ю. Неопиатные средства в общей анестезии при ЛОР-онкологических операциях // Рос. мед. журн.- 1999.- №6. С. 51-54.

49. Кулинский В.И., Ольховский И.А., Ковалевсктй А.Н. Защитное действие агонистов а-2 адренорецепторов при гипоксической гипоксии // Бюл. экспер. биологии и мед.-1986.- №6.- С.669-671.

50. Леушин С. Г., Слепушкин В. Д. Использование клофелина в качестве анестетика и компонента нейровегетативной защиты при ЛОР-онкологических операциях // Вестн. Оториноларингологии,- 1995.- N 3.-С. 49-50.

51. Лисаченко Г. В., Слепушкин В. Д., Золоев Г. К. Влияние даларгина на гемодинамику при остром инфаркте миокарда, осложненном клинической смертыо//Анестезиология и реаниматология. 1992. -N4. - С. 57-59.

52. Литвиненко С.Н., Тимошенко А.Л. Опыт применения дипривана при анестезиологическом обеспечении микроэндоскопических эндоназальных операций // Рос. ринология. 1998. - №2. - С.67.

53. Литл Д. Управляемая гипотония в хирургии: Пер. с англ. М.: Издательство иностранной литературы, 1961.- 119 с.

54. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии. М., МИА, 1998.- 288с.

55. Лихванцев В. В., Смирнова В. И., Ситников А. В. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии //Вестн. интенсив, тер. 1994.-N1. -С. 39-43.

56. Любошевский П.А., Тимошенко А.Л., Лювиненко С.Ж. Даларгин в анестезиологическом пособии при микроэндоскопических эндоназальных операциях // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. - С.28.

57. Малышев Ю. П., Чуприн С. В. Способ выбора оптимальной дозы даларгина, как компонента длительной анестезии в абдоминальной хирургии // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. - С. 310-311.

58. Мамедов А.Д. Некоторые иммунные аспекты многокомпонентной общей анестезии при операциях на органах брюшной полости // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.-С.311.

59. Маслов Л. Н., Лишманов Ю. Б. Об участии центральных и периферических мю- и дельта- опиатных рецепторов в механизмах антиаритмического1.lдействия энкефалинов //Бюл. эксперим. биологии и мед. 1991. -N8. - С. 124-126.

60. Михайлов Н.Н., Слепушкин В.Д., Вялов В.Н. Влияние даларгина на показатели водно-солевого обмена у крыс при краш-синдроме // Вестник интенсивной терапии.-1994.- №1.- С. 47 49.

61. Михайлова С. Д., Семушкина Т. М., Бебякова Н. А. О влиянии даларгина на течение ишемии миокарда//Кардиология. 1991. -N1. - С. 13-15.

62. Михайлова С. Д., Соколов А. В., Семушкина Т. М. Влияние опиоидных пептидов на развитие ишемических сердечных аритмий при лазерном облучении в условиях нарушенной симпатической иннервации сердца //Бюл. экспер. биологии и мед. -1999. N4. - С. 374-376.

63. Михайлова С. Д., Сторожаков Г. И., Бебякова Н. А. К механизму протективного действия даларгина на развитие ишемических аритмий сердца //Бюл. экспер. биологии и мед. 1996. -N8. - С. 176-178.

64. Михельсон В.А. Церебральная оксиметрия в анестезиологии детского возраста // Анестезиология реаниматология.- 1999.- №6.- С. 5-9.

65. Назаров И.П. Стресс-протекция как метод защиты от хирургической агрессии //Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск III. Труды III краевой научно-практической конференции, Красноярск, 2003.- С. 218-233.

66. Назаров И.П., Винник Ю.С., Волошенко Е.В. Изменение иммунитета и его коррекция в хирургии и анестезиологии. Красноярск, 1991. С. 25.

67. Назаров И.П., Волошенко Е.В., Островский Д.В., Пругов П.В. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии. Красноярск, 2000.252 с.

68. Николаев А.В., Войцицкий В.Е. Интраоперационная стресспротекция даларгином у онкологических больных // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.- С.235.

69. Николаев А. В., Слепушкин В. Д., Войцицкий В. Е. Пролонгированная эпидуральная аутоанальгезия даларгином у больных в финальных стадиях онкологического процесса //Актуаль. вопр. Интенсив, тер. 1999. - N4. - С. 20-22.

70. Патрикеев С.А., Черенков А.А. Опыт применения даларгина у больных в критических состояниях // Материалы конференции «Актуальные проблемы современной фармакотерапии».- Саратов, 1996. С.60.

71. Пискунов Г.З. Послеоперационный период у больных полипозным полисинуситом после эндоскопических операций на околоносовых пазухах // Российская оториноларингология.- 2003.- №2(5).- С. 141-145.

72. Разгонов Ф.И., Резин В.А. Предупреждение постреанимационной гемостазиопатии даларгином // Материалы Межд. Симп. «Актуальныепроблемы и перспективы развития современной реаниматологии».-Москва,1994.- С.168-169.

73. Русина О.В. Использование Criticon Cerebral Redox для церебральной оксиметрии // Анестезиология реаниматология.- 1997.- №1.- С. 69-71.

74. Сабуров Р.И., Хафизова Ф.А., Арефьева Н.А. Целесообразность общего обезболивания на фоне управляемой гипотонии при оториноларингологических операциях // Российская оториноларингология.-2004.-№3(10).- С. 91-92.

75. Сазонова О.Б., Баранов О.А., Лубнин А.Ю. ЭЭГ-контроль во время операций на аневризмах сосудов головного мозга в условиях глубокой управляемой артериальной гипотонии // Материалы IV Всесоюзного съезда нейрохирургов.- Ленинград, 1988.- С. 148-150.

76. Свиридов С.В., Федоров С.В., Кузьмин М.А. Особенности гемодинамического действия даларгина при внутривенном болюсном введении во время наркоза // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.- С.241.

77. Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии //Вестн. Интенсив, тер. 1996. - N1. - С. 7-8.

78. Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике. // Методические рекомендации для врачей курсантов.- Новокузнецк, 1993.- С.20-23.

79. Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии // Анестезиология реаниматология.- 1997. - N6. - С. 59-62.

80. Слепушкин В.Д., Васильев С.В. Влияние даларгина на эндокринный статус, метаболизм и гемодинамику в процессе обезболивания у больных с сопутствующей патологией сердца //Актуаль. вопр. Интенсив, тер. -1999.-N4. -С. 13-16.

81. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии.- Томск, 1988.- 144 с.

82. Смирнова В.И. Анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия при обширных сочетанных и комбинированных полостных хирургических вмешательствах/ТХирургия. 1993.-N9.-C. 83-87.

83. Струнин О.В. Состояние кислородного обеспечения головного мозга при кардиохирургических операциях в условиях бесперфузионной гипотермии. Красноярск, 2001.- С. 6-7.

84. Таранова И.И., Кривошапкин A.JL, Каныгин В.В., Кузовлев A.M. Церебральная оксиметрия (ЦО) как часть нейромониторинга // Мозг исердце: кардионеврология и нейрокардиология. — Межрегиональная конференция. Новокузнецк, 2003. - С. 89-92.

85. Тарасов О.В., Лисин И.В., Шубин B.C., Ракитных В.Н. Управляемая гипотония в оперативной ринохирургии // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002.-С.244.

86. Тищенко М.И., Смирнов А.Д., Данилов Л.Н. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии нового метода измерения ударного объема // Кардиология. - 1973.- №11.- С.54-57.

87. Туманян С.В., Жданов Г. Г. Метаболические компоненты анестезиологического обеспечения операций при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Анестезиология -реаниматология.- 1995. N5. -С. 31-34.

88. Харкевич Д.А. Фармакология. М., 1996.- 656 с.

89. Чесноков Д.Н., Нечаева Е.И. О противоишемическом действии даларгина при хирургическом лечении опухолей головного мозга // Материалы VIII Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. -С.113.

90. Шавгулидзе М.А., Афанасьева М.С. Сопутствующая соматическая патология у больных с полипозными риносинуситами // Рос. Оториноларингология.- 2003.- №1.- С.143-145.

91. Шапиро И.Я., Шерман Д.М. К механизму действия даларгина при шокогенной механической травме // Экспериментальная и клиническая фармакология.- 1995.- №1.- С.80.

92. Шлозников Б. М., Донич С. Г., Гребенчиков О. А. Изучение антиноцицептивных свойств даларгина в качестве средства анестезиологической защиты //Бюл. экспер. биологии и мед. 1990. - N3. - С. 272-274.

93. Шмигельский А.В., Лубнин А.Ю., Лукьянов А.В. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга // Анестезиология реаниматология.- 2000.- №2.- С. 5559.

94. Яворовский А.Г., Мещеряков А.В., Гришин В.В. Использование клофелина для профилактики периоперационной дисфункции миокарда у больных ИБС // Анестезиология-реаниматология.- 2000.-№5.-С. 31-34.

95. Яснецов В. В. Антигипоксические свойства эндорфинов, энкефалинов и их аналогов // Бюл. экспер. биологии и мед. 1988. -N8. - С. 174-178.

96. Abe К., Iwanaga Н., Yoshiya I. Carbon dioxide reactivity and local cerebral blood flow during prostaglandin El- or nitroglycerin-induced hypotension // Can J Anaesth.- 1992.- Vol.39(8).- P.799-804.

97. Adams H.A, Allerkamp S., Borgmann A., Hempelmann G. Sympatho-adrenergic reactions during drug-induced hypotension. A comparative study on probands//Anaesthesist.- I990.-Vol.39(3).-P. 158-65.

98. Ambrose С,, Sale S., Howells R. et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children: dose-dependent sedative effects and cardiovascular stability // Br J Anaesth.- 2000.- Vol.84 (6).- P. 794-796.

99. Aoki H., Inoue M., Mizobe Т., Harada M. Platelet function is inhibited by nitric oxide liberation during nitroglycerin-induced hypotension anaesthesia // Br J Anaesth.-1997.- Vol.79(4).- P.476-81.

100. Andel D., Andel H., Horauf K., Felfernig D. The influence of deliberate hypotension on splanchnic perfusion balance with use of either isoflurane or esmolol and nitroglycerin // Anesth Analg.- 2001.- Vol.93(5).- P.l 116-20.

101. Ayala A., Ertel W., Chaudry I.H. Trauma-induced suppression of antigen presentation and expression of major histocompatibility class II antigen complex in leukocytes // Shock. -1996.- № 5.- P.79-90.

102. Bembridge J.L., Moss E., Grummitt R.M., Noble J. Comparison of propofol with enflurane during hypotensive anaesthesia for middle ear surgery // Br J Anaesth.- 1993.- Vol.71(6).- P.895-7.

103. Bergendahl H.T., Eksbord S., Kogner P., Lonngvist P.A. Neuropeptide Y response to tracheal intubation in anaesthetized children: effects of clonidine // Ibid.- 1999.-Vol.82.- P. 391-394.

104. Blalock, J.E. Production of peptide hormones and neurotransmitters by the immune system // In: Neuroimmunoendocrinology, Chemical Immunology (Blalock, J.E. ed.).- 1992.- Vol. 52.- P. 1-19.

105. Boezaart A.P.,van der Merwe J., Coetzee A. Comparison of sodium nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery // Can J Anaesth.-1995.- Vol.42(5 Pt 1).- P.373-6.

106. Boldt J., Weber A., Mailer K., Papsdorf M. Acute normovolaemic haemodilution vs controlled hypotension for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy // Br J Anaesth.- 1999.-Vol.82(2)., P. 170-4.

107. Bonnet С., Roche В., d'Athis F., du Cailar J. Nicardipine vs trinitrin for controlled hypotension in maxillo-facial surgery // Cah Anesthesiol.- 1992.-Vol.40(3).- P.171-5.

108. Brand J.M., Kirchner H., Poppe C., Schmucker P. The effects of general anesthesia on human peripheral immune cell distribution and cytokine production // Clin Immunol Immunopathol.- 1997.- Vol.83(2).- P. 190-4.

109. Brand J.M., Kirchner H., Poppe C., Schmucker P. Cytokine release and changes in mononuclear cells in peripheral blood under the influence of general anesthesia//Anaesthesist.- 1998.- Vol.47(5).- P. 379-86.

110. Bricca G., Zhang J., Greney H., Dontenwill M. Relevance of the use of H3.-clonidine to identify imidasoline receptors in the rabbits brainstem // Brit.J.Pharmacol. 1998. - Vol. 110. - № 4. - P. 1537-1543.

111. Bruandet N., Rentero N., Debeer L., Quintin L Catecholamine activation in the vasomotor center on emergence from anaesthesia: the effects of alfa-2 agonist // Anaesthesia & Analgesia. 1998. - Vol.86. - P. 240-245.

112. Bushner K. Near-infrared spectroscopy not useful to monitor cerebral oxygenation after severe brain injury // Anesth - Analg. - 2000. - № 5. - P. 668-9.

113. Cantarella G., Milazzo G., Santonocito G., Galletta A. Hypotension controlled with trinitroglycerin (NTG) in surgery of the middle ear // Minerva Anestesiol.- 1991.- Vol.57(9).- P. 710-1.

114. Carlin R.E., McGraw D.J., Calimlim J.R., Mascia M.F. The use of near-infrared cerebral oximetry in awake carotid endarterectomy // J Clin Anesth. -1998.-Vol. 10(2) P.109-13.

115. Chant H. Comparision of near-infrared spectroscopy and somatosensory evoked potentials for the detection of cerebral ischemia during carotid endarterectomy // Stroke. 1999.- Vol. 30 (4). - P. 895-7.

116. Cho S., Maekawa Т., Fukusaki M., Shibata O. Effects off clonidin on human middle cerebral artery flow velocity and cerebrovascular C02 respons // J. of Neurosurgical Anaesthesiology. 1999.-Vol. ll.-№3.-P. 173-177.

117. Cincikas D., Ivaskevicius J. Application of controlled arterial hypotension in endoscopic rhinosurgery // Medicina.- 2003.- N39 (9).- P. 852-859.

118. Crozier T.A., Muller J.E., Quittkat D., Sydow M. Effect of anaesthesia on the cytokine responses to abdominal surgery // Br J Anaesth.-1994.- №72.- P. 2805.

119. Cruz J. Relevant limitation of NIRS // Crit Care Med. 1997. - Vol. 25 (3). -P. 761-3.

120. De Deyne C., Straus M., Heylen R. Influence of intravenous clonidine pretreatment on anesthetic requirements during bispectral EEG-guided sevoflurane anesthesia // J Clin Anesth.- 2000.- Vol.12 (1).- P. 52-57.

121. Degoute C.S., Ray M.J., Manchon M., Dubreuil C. Remifentanil and controlled hypotension; comparison with nitroprusside or esmolol during tympanoplasty // Can J Anaesth.- 2001.- Vol.48(l).- P.20-7.

122. Delogu G., Lo Bosco L., Ciccioli Т., Amati F. TNF alpha released in the early post-operative period is influenced by anaesthesia // Ann Ital Chir. 1998. -Vol.69(1).- P. 15-20.

123. Dolman R.M., Bentley K.C., Head T.W., English M. The effect of hypotensive anesthesia on blood loss and operative time during Le Fort I osteotomies // J Oral Maxillofac Surg.- 2000.- Vol.58(8).- P.834-9.

124. Dolp R. Anesthesiologic viewpoints of endonasal paranasal sinus surgery // HNO.- 1987.- Vol. 35(10).- P.435-8.

125. Duffy C.D., Manninen P., Chan A. NIRS management // J of Neurosurg Anesth. 1995. - Vol. 7(5). - P. 303.

126. Dumont L., Lamoureux C., Lelorier J., Stanley P. Hypotension and arteriovenous shunting: effects of intravenous infusion of nitroprusside, nitroglycerin and phentolamine // Angiology.- 1984.- Vol.35(2).- P.88-96.

127. Duncan L.A., Ruckley C.V., Wildsmith J.A. Cerebral oximetry: a useful monitor during carotid artery surgery // Anaesthesia -1995.- Vol.50(12) -P.1041-5.

128. Edmonds H.L., Zhang Y., Shields C.B. New neurophysiology and central nervous system dysfunction // Curr Opin Crit Care. 2003. №9(3). - P. 98105.

129. Eltringham R.J., Littlejohns P.A., Young P.N., Robinson J.M. Glyceryl trinitrate as a hypotensive agent in middle-ear surgery // J Int Med Res.- 1987.-Vol.l5(4).- P.51-3.

130. Eltringham R.J., Young P.N., Littlejohns P.A., Robinson J.M. A comparison of glyceryl trinitrate and labetalol as hypotensive agents in microsurgery of the middle ear H Eur Heart J.- 1988.- Vol.9.- P.201-3.

131. Endrich В., Franke N., Peter K., Messmer K. Induced hypotension: action of sodium nitroprusside and nitroglycerin on the microcirculation. A micropuncture investigation//Anesthesiology.- 1987.- Vol.66(5).-P.605-13.

132. Fievez E., Schultze-Balin C., Herbaux В., Dalmas S. A study of blood loss during surgery for scoliosis. Posterior approach in 319 adolescents // Can Anesthesiol.- 1995.- Vol.43(5).- P.425-33.

133. Frithz G. Brain damage caused by hypotensive anesthesia? Both the anesthetic technique and the anesthetic agent must be chosen with care // Lakartidningen.- 1999.- Vol.3;96(9).- P. 1010-2.

134. Fu E.S., Norman J., Scharf J., Burdash N. Effect of type of anesthesia and lower-abdominal laparotomy in mice on the cytokine response to acute stress // Reg Anesth.- 1996.- Vol. 21(5).- P. 470-3.

135. Golia J.K., Woo R., Farole A., Seltzer J.L. Nitroglycerin-controlled circulation in orthognathic surgery // J Oral Maxillofac Surg.- 1985.- Vol.43(5).- P.342-5.

136. Guggiari M., Dagreou F., Lienhart A., Gallais S. Use of nitroglycerine to produce controlled decreases in mean arterial pressure to less than 50 mm Hg // Br J Anaesth.- 1985.- Vol.57(2).- P. 142-7.

137. Gurguis G.N., Vo S.P., Biakeley J., Orsulak P.J. Characteristics of norepinephrine and clonidine displacement of 3H.-yohimbine binding to platelet alpha2-adrenoreceptors in healthy volunteers//Psychiatry Research. -1999. Vol. 85. - № 3. - P. 305-314.

138. Hansen D., Bogatzki S., Syben R., Bechrakis N.E. Effect of profound normovolemic hypotension and moderate hypothermia on circulating cytokines and adhesion molecules // Shock.- 1999.- Vol. 12(5).- P. 335-9.

139. Hayakawa J., Shibata Т., Ono K., Usuda Y. Effect of induced hypotension on arterial blood-gases // Masui.- 1990.- Vol.39(l 1).- P. 1467-72.

140. Hayakawa J., Yoshida G., Usuda Y. Effect of hypocapnia on arterial oxygenation during induced hypotension //Masui.- 1992.- Vol.41(3).- P.331-6.

141. Hedges S., EI-Mallakh R.S., Issa F. Clonidine does not potentiate the antipsychotic effects of neuroleptics in chronically ill patients // Ann Clin Psychiatry.- 1998.- Vol.10 (1).- P. 3-7.

142. Heermann J., Neues D. Intranasal microsurgery of all paranasal sinuses, the septum, and the lacrimal sac with hypotensive anesthesia. 25 years' experience // Ann Otol Rhinol Laryngol.- 1986.- Vol.95.-P.631-8.

143. Heesen M., Bachmann-Mennenga В., Zeiler D., Mahler M. Increase of Interleukin-6 plasma concentration and HLA-DR positive T-lymphocytes afterhypotensive anaesthesia with sodium nitroprusside // Acta Anaesthesiol Scand.- 1995.- №39.- P. 965-9.

144. Heesen M., Dietrich G.V., Eistert В., Kulozik U. Lymphocyte subpopulations in controlled hypotension with sodium nitroprusside // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.- 1994.- Vol.29(7).- P. 417-21.

145. Heinrich P.C., Castell J.V., Andus T. Interleukin-6 and the acute phase response //Biochem. J.- 1990.- № 265.- P.621-36.

146. Heping Z. Effect of intravenous nitroglycerin on hemodynamics in infants and children with congestive heart failure// Chin Med J.- 2000.-Vol.l 13.- P.328-7.

147. Hogevold H.E., Lyberg Т., Kahler H., Haug E. Changes in plasma IL-lbeta, TNF-alpha and IL-6 after total hip replacement surgery in general or regional anaesthesia // Cytokine.- 2000.- Vol. 12(7).- P. 1156-9.

148. Howie M.B., Campagni M.A., White P.F., McSweeney T.D Comparative effects of oral clonidine in attenuating the haemodinamic respons to ephinephrine injection // J. of Clinical Anaesthesia. 1999. - Vol.11. - № 3. -P. 208-215.

149. Iadecola C. Bright and dark sides of nitric oxide in ischemic brain injury (Review)//Trends in Neurosciences.- 1997.- Vol 20(3). 132-9.

150. Ignatowski T.A., Chou R.C., Spengler R.N. Changes in noradrenergic sensitivity to tumor necrosis factor-alpha in brains of rats administered clonidine // J Neuroimmunol.- 1996.- Vol.70(l).- P. 55-63.

151. Ikonomidou C., Turski L. Neurodegenerative disorders: clues from glutamate and energy metabolism // Critical Reviews in Neurobiology. 1996. - Vol 10(2).-P. 239-63.

152. Ikonomidou C., Turski L. Prevention of trauma-induced neurodegeneration in infant and adult rat brain: glutamate antagonists // Metabolic Brain Disease. -1996.-Vol 11(2).-P. 125-41.

153. Ishiyama Т., Dohy S., Iida H. The vascular effects of tipical and intravenous alpha-2 adrenoreceptor agonist clonidin on canine pial microcirculation // Anaestesia & Analgesia. - 1998. - Vol 86. - № 4. - P. 766-772.

154. Jacobi K.E., Bohm B.E., Rickauer A.J., Jacobi C. Moderate controlled hypotension with sodium nitroprusside does not improve surgical conditions or decrease blood loss in endoscopic sinus surgery // J Clin Anesth.- 2000.-Vol.l2(3).- P.202-7.

155. Jimi N., Segawa K., Minami K., Sata Т., Shigematsu A. Inhibitory effect of the intravenous anesthetic, ketamine, on rat mesangial cell proliferation // Anesth Analg.- 1997.-№84.-P. 190-5.

156. Jobsis F.F. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatory parameters // Science. 1977. - Vol 198.-P.-1264-7.

157. Kadam P.P., Saksena S., Jagtap S., Pantavaidya S.M. Hypotensive anaesthesia for spine surgery—nitroglycerin vs halothane // J Postgrad Med.- 1993.-Vol.39(l).- P.26-8.

158. Kadoi Y., Saito S., Kunimoto F., Morita T. Cerebral oxygenation during prostaglandin El induced hypotension // Can J Anaesth. -1998. N 45(9). - P. 860-4.

159. Kaminogo M. Intracranial hemodinamic // J Neurosurg.- 1999. N 7 - P. 5-9.

160. Kim M.H., Hahn Т.Н. The effect of clonidine pretreatment on the perioperative proinflammatory cytokines, Cortisol, and ACTH responses in patients undergoing total abdominal hysterectomy // Anesth Analg.- 2000,-Vol.90(6).- P. 1441-4.

161. Kirchberger K., Schmitt H., Hummel C., Peinemann A. Clonidine and methohexital-induced epileptiform discharges detected by magnetoencephalographic in patients with localization-related epilepsies / /Epilepsia. 1998.-Vol. 39.-№ 10. - P. 1104-1112.

162. Kirkpatrick P.J., Czosnyka M., Smielewski W. Continious monitoring of cortical perfusion using Doppler Flowmetry in ventilated head injured patients // J Neurol. 1994. - Vol. 57. - P. 1382-88.

163. Kleinschmidt S. Does controlled hypotension have a place in foreign blood transfusion sparing procedures//Anaesthesist.- 2001.- Vol.50.- P.39-42.

164. Kobori M., Negishi H., Hosoyamada A. Influence of hypotensive anesthesia on the organ blood flow—comparison of trinitroglycerine and nicardipine // Masui.- 1995.- Vol.44(7).- P.956-62.

165. Kobori M., Negishi H., Hosoyamada A. Influence of the hypotensive anesthesia using halothane or trinitroglycerin on coronary blood flow— comparison of normal group and normovolemic hemodilution group // Masui.-1995.- Vol.44(7).- P.963-70.

166. Kotani N., Takahashi S., Sessler D.I., Hashiba E. Volatile anesthetics augment expression of proinflammatory cytokines in rat alveolar macrophages during mechanical ventilation//Anesthesiology.- 1999.- Vol. 91(1).- P.187-97.

167. Krumholz W., Demel C., Jung S,, Menthen G. The effects of thiopentone, etomidate, ketamine and midazolam on several bactericidal functions of polymorphonuclear leukocytes in vitro // Eur J Anaesth.- 1995.- №12.- P. 141-6.

168. Kumagai K., Nakada K., Kikuchi K., Mori H. Effect of induced hypotension on damage to renal tubular cells // Masui.- 1989.- Vol.38(10).- P. 1317-22.

169. Laffey J.G. Postoperative neurological deficit despite normal cerebral oximetry during carotid endarterectomy // J Clin Anesth. 2000.- N 12(7) -P.573-4.

170. Lagerkranser M., Sollevi A., Irestedt L., Tidgren B. Renin release during controlled hypotension with sodium nitroprusside, nitroglycerin and adenosine: a comparative study in the dog // Acta Anaesthesiol Scand.- 1985.-Vol.29(l).- P.45-9.

171. Larsen В., Hoff G., Wilhelm W., Buchinger H. Effect of intravenous anesthetics on spontaneous and endotoxin-stimulated cytokine response in cultured human whole blood//Anesthesiology.- 1998.-№89.- P. 1218-1227.

172. Leftheriotis G., Saumet J.L., Kalfon F., Dubost J. Effects of hypotension on cutaneous and subcutaneous blood flow in anaesthetized humans // Eur J Appl Physiol Occup Physiol.- 1991.- Vol.63(3-4).- P.205-9.

173. Levy W.J., Levin S., Chance B. Near-infrared measurement of cerebral oxygenation. Correlation with electroencephalographic ischemia during ventricular fibrillation // Anesthesiology 1995. - Vol 83(4).- P.738-46.

174. Maes M., Lin A., Kenis G., Egyed B. The effects of noradrenaline and alpha-2 adrenoceptor agents on the production of monocytic products // Psychiatry Res.- 2000.- Vol.96(3).- P. 245-53.

175. Maktabi M., Warner D., Sokoll M., Boarini D. Comparison of nitroprusside, nitroglycerin, and deep isoflurane anesthesia for induced hypotension // Neurosurgery.- 1986.- Vol. 19(3).- P.350-5.

176. Madden К., Felten D. Experimental basis for neural-immune interactions // Physiol. Rev.- 1995.- Vol.75.- P. 77-105.

177. Madsen P.L., Secher N.H. Near-infrared oximetry of the brain // Prog Neurobiol. 1999. - Vol 58(6). - P. 541-60.

178. Marchal J.M., Gomez-Luque A., Martos-Crespo F., Sanchez De La Cuesta F. Clonidine decreases intraoperative bleeding in middle ear microsurgery // Acta Anaesthesiol Scand.-2001.- Vol.45(5).- P.627-33.

179. Mastronardi C.A., Yu W.H., McCann S.M. Comparisons of the effects of anesthesia and stress on release of tumor necrosis factor-alpha, leptin, and nitric oxide in adult male rats // Exp Biol Med.- 2001.- Vol.226(4).- P.-296-300.

180. Matson A.M., Shaw M., Loughnan B.A., Burrin J.M. Pituitary-adrenal, hormonal changes during induced hypotension with labetol or isoflurane for middle-ear surgery //Acta Anaesthesiol Scand.-1998.- Vol.42(l).- P.17-22.

181. McBride W.T., Armstrong M.A., McBride S.J. Immunomodulation: An important concept in modern anaesthesia // Anaesthesia.- 1996.- №51.- P. 46573.

182. McCormic P.W., Steward M., Goetting M.G. Optical imaging of brain function and metabolism // Stroke. 1991.- Vol. 22. - P. 596-602.

183. Mchedlishvili G.I. Arterial behavior and blood circulation in the brain. New York, 1986.- 123 p.

184. Mechelany-Leroy L., Fourniaud R., Galinski R. A solution for escaping controlled hypotension? Combination of enflurane and nitroglycerin in 51 cases of ORL surgery //Agressologie.- 1988.- Vol.29(3).- P. 171-7.

185. Mikhail M.S., Thangathurai D., Thaker K.B., Hutchison S.J. Echocardiographic assessment of coronary blood flow velocity during controlled hypotensive anesthesia with nitroglycerin // J Cardiothorac Vase Anesth.- 2000.- Vol. 14(5).- P.565-70.

186. Molina P.E. Noradrenergic inhibition of TNF upregulation in hemorrhagic shock // Neuroimmunomodulation.- 2001.-Vol.9(3).-P. 125-33.

187. Myles P.S., Hunt J.O., Holdgaard J.O., McRae R. Clonidine et cardiac surgery: haemodynamic and metabolic effects, myocardial ischemia and recovery // Anaestehesia&Intensive Care. 1999. - Vol 27. - № 2. - P. 137-147.

188. Myseros J.S., Bullock R. The rationale for glutamate antagonists in the treatment of traumatic brain injury // Annals of the New York Academy of Sciences. 1999. - Vol. 765. - P.262-298.

189. Nader N.D., Ignatowski T.A., Kurek C.J., Knight P.R. Clonidine suppresses plasma and cerebrospinal fluid concentrations of TNF-alpha during the perioperative period // Anesth Analg. 2001.- Vol.93(2).- P.363-9.

190. Nagata N., Agune Т., Takeshita M., Yoshikawa G. Effects of induced hypotension on perioperative renal and hepatic functions // Masui. 1993.-Vol.42(8).- P. 1157-61.

191. Naito Y., Tamai S., Shingu K., Shindo K. Responses of plasma adrenocorticotropic hormone, Cortisol, and cytokines during and after upper abdominal surgery//Anesthesiology. 1992.-№ 77.- P. 426-31.

192. Nemoto E.M., Yonas H., Kassam A. Clinical exsperience with cerebral oximetry in stroke and cardiac arrest // Crit Care Med.-2000. № 28(4).-P. 1052-4.

193. Newton M.C., Chadd G.D., O'Donoghue В., Sapsed-Byrne SM. Metabolic and hormonal responses to induced hypotension for middle ear surgery // Br J Anaesth.- 1996.- Vol.76(3).- P.352-7.

194. Nickola T.J., Ignatowski T.A., Spengler R.N. Antidepressant drug administration modifies the interactive relationship between alpha-2-adrenergic sensitivity and levels of TNF in the rat brain // J Neuroimmunol.-2000.- Vol. 107(1).- P. 50-8.

195. Nishikawa Т., Taguchi M., Kimura Т. Effects of clonidine premedication upon hemodynamic changes associated with laryngoscopy and tracheal intubation // Masui.- 1991.-Vol.40.-P. 1083-1088.

196. Norlen K. Central and regional haemodynamics during controlled hypotension produced by adenosine, sodium nitroprusside and nitroglycerin. Studies in the pig//Br J Anaesth.- 1988.-Vol. 61(2).-P. 186-93.

197. Novak-Jankovic V., Paver-Erzen V., Podboj J. A comparison of intravenous and inhalational maintenance anaesthesia for endoscopic procedures in the aspirin intolerance syndrome // Eur J Anaesthesiol.- 1995.- Vol. 12(4).- P. 3459.

198. Oh W.S. Effect of fentanyl on TNF-alpha and IL-lbeta levels during global ischemia/reperfusion in rats // Int J Tissue React.- 2002.- Vol.24(l).- P. 11-21.

199. Owen M.D., Fibuch E.E., McQuillan R., Millington W.R. Postoperative analgesia using a low-dose, oral-transdermal clonidine combination: lack of clinical efficacy // J Clin Anesth.- 1997.- Vol.9 (1).- P. 8-14.

200. Pasch Т., Hoppelshauser G. Methaemoglobin levels during nitroglycerin infusion for the intraoperative induction of controlled hypotension // Arzneimittelforschung.- 1983.- Vol.33(6).- P.879-82.

201. Pasch Т., Kleierl-Lindner C., Gotz H., Pichl J. Rebound hypertension after controlled hypotension and its prevention by captopril // Anaesthesist.- 1986.-Vol.35(2)., P.66-72.

202. Peterson P.K., Sharp В., Gekker G., Brummit C. Opioid-mediated suppression of interferon- у production by cultured peripheral blood mononuclear cells // J Clin Invest.- 1987.- №80.- P. 824-31.

203. Pilli G., Guzeldemir M.E., Bayhan N. Esmolol for hypotensive anesthesia in middle ear surgery // Acta Anaesthesiol Belg.- 1996.- Vol.47(2).- P.85-91.

204. Piper S.N., Suttner S.W., Schmidt C.C., Kumle B. Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension in patients undergoing radical prostatectomy //Anaesthesia.- 2000.- Vol.55(2).- P. 131-6.

205. Plyusheva N., Doblar D.D. NIRS // J of Neurosurg Anesth. 1994. - Vol 7(4). -P. 303-6.

206. Polo A., Tercedor A., Paniagua-Soto J., Acosta F. Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery using controlled hypotension // Rev Esp Anestesiol Reanim.- 2000,- Vol.47(8).-P.367-70.

207. Porter S.S., Asher M., Fox D.K. Comparison of intravenous nitroprusside, nitroprusside-captopril, and nitroglycerin for deliberate hypotension during posterior spine fusion in adults // J Clin Anesth.-1988.- Vol.l(2).- P.87-95.

208. Praveen K., Narayanan V., Muthusekhar M.R., Baig M.F. Hypotensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery: a clinical study"// Br J Oral Maxillofac Surg.- 2001.- Vol.39(2).- P.138-40.

209. Precious D.S., Splinter W., Bosco D. Induced hypotensive anesthesia for adolescent orthognathic surgery patients // J Oral Maxillofac Surg.- 1996.-Vol.54(6).-P.680-3.

210. Rossano F., Tufano R., Cipollaro De L'Ero G., Servillo G. Anaesthetic agents induce human mononuclear leukocytes to release cytokines // Immunopharmacol Immunotoxicol. 1992.- №14.- P. 439-50.

211. Roth-Isigkeit A., Schwarzenberger J., v Borstel Т., Gehring H. Perioperative cytokine release during coronary artery bypass grafting in patients of different ages // Clin Exp Immunol.- 1998.- Vol.114(1).- P. 26-32.

212. Ryba M., Johansson K., Cybulska A. Brain metabolism in deep controlled hypotension in neurosurgical patients // Eur Neurol.- 1985.- Vol.24(6).- P.392-7.

213. Sato J., Saito S., Takahashi Т., Saruki N. Sevoflurane and nitrous oxide anaesthesia suppresses heart rate variabilities during deliberate hypotension // Eur J Anaesthesiol.- 2001.- Vol.l8(12).- P.805-10.

214. Schindler I., Andel H., Leber J., Kimla T. Moderate induced hypotension provides satisfactory operating conditions in maxillofacial surgery // Acta Anaesthesiol Scand.- 1994.- Vol.38(4).-P.384-7.

215. Schneider G.H., Sarrafzadeh A.S., Kiening K.L., Bardt T.F. Influence of hyperventilation on brain tissue P02, PC02, and pH in patients with intracranial hypertension // Acta Neuroch Supply (Wien). 1998. - № 71. - P. 62-5.

216. Sheeran P., Hall G.M. Cytokines in anaesthesia // Br J Anaesth.- 1997.- №78.-P. 201-19.

217. Shigihara A. Effects of hypotensive drugs on the function of red blood cell // Masui.- 1994.- Vol.43(2).- P.222-8.

218. Shiraishi Y., Mochizuki Т., Ikeda K. Oxygen uptake and carbon dioxide elimination during controlled hypotension induced by prostaglandin El or nitroglycerin // Br J Anaesth.- 1994. Vol.72(4).- P.439-42.

219. Simpson P. Perioperative blood loss and its reduction: the role of the anaesthetist//Br J Anaesth.- 1992.- Vol.69(5).-P.498-507.

220. Slade M.S., Simmons R.L., Yunis E., Greenberg L.J. Immunodepression after major surgery in normal patients // Surgery 1975,- №78.- P. 363-72.

221. Spargo P.M., Tait A.R., Knight P.R., Kling T.F. Effect of nitroglycerine-induced hypotension on canine spinal cord blood flow // Br J Anaesth.- 1987.-Vol.59(5).- P.640-7.

222. Spengler R.N., Allen R.M., Remick D.G., Strieter R.M. Stimulation of alpha-adrenergic receptor augments the production of macrophage-derived tumor necrosis factor//J Immunol.- 1990.-Vol.l45(5).-P. 1430-4.

223. Takenaka I., Ogata M., Koga K., Matsumoto T. Ketamine suppresses endotoxin-induced tumor necrosis factor alpha production in mice // Anesthesiology.- 1994.- №80.- P. 402-8.

224. Tang G.J., Kuo C.D., Yen T.C., Kuo H.S. Perioperative plasma concentrations of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in infected patients // Crit Care Med.- 1996.- Vol.24(3).- P. 423-8.

225. Taylor N.M., Lacoumenta S., Hall G.M. Fentanyl and the interleukin-6 response to surgery // Anaesthesia.- 1997.- №52.- P. 112-5.

226. Tobias J.D. Controlled hypotension in children: a critical review of available agents // Paediatr Drugs.-2002.- Vol.4(7).- P.439-53.

227. Toi T. Comparisons of vasodilators and anesthetics in their effects on the circulatory and metabolic conditions during hypotensive anesthesia // Masui.-2000.- Vol.49(8).- P.857-66.

228. Toivonen J., Kaukinen S. Clonidine premedication: a useful adjunct in producing deliberate hypotension // Acta Anaesthesiol Scand.- 1990.-Vol.34(8).- P.653-7.

229. Tonessen E., Wahlgreen C. Influence of extradural and general anesthesia on natural killer cell activity and lymphocyte subpopulations in patients undergoing hysterectomy // Br J Anaesth.- 1988.- № 60.- P. 500-7.

230. Uno Т., Hashida K., Yorozuya Y., Miyako M. Blood flow in the operating field during controlled hypotension by nitroglycerin, trimetaphan and prostaglandin El //Masui.- 1990.- Vol.39(2).- P.144-7.

231. Wang Y., Cheng C.Y., Wang J.Y., Lin J.C. Enhanced antinociception of clonidin in spontaneously hypertension rats involves a presynaptic noradrenergic mechanism // Pharmacology, Biochemistry & Behavior. 1998. -Vol 59. -№ l.-P. 109-114.

232. Weihe E., Nohr D., Michel S., Muller S., Zentel H.-J., Fink Т., Krekel J. // Molecular anatomy of the neuro-immune connection // Int. J. Neurosci.- 1991,-Vol. 59.-P. 1-23.

233. Welfringer P., Manel J., Garric J. Clonidine premedication and isoflurane anesthesia to reduce bleeding in otologic surgery // Ann Fr Anesth Reanim.-1992.-Vol.11(2).- P. 125-31.

234. Wilder R.L. Neuroendocrine-immune system interactions and autoimmunity // Ann. Rev. Immunol.- 1995.- Vol.13.- P. 307-338.

235. Williams I.M., Picton A.J., Hardy S.C., Mortimer A.J. Cerebral hypoxia detected by near infrared spectroscopy // Anaesthesia.- 1994.- №49(9).- P. 762-6.

236. Williams M., McCollum P. Surgery for stroke. 1993. - P. 331-5.

237. Wrigge H., Zinserling J., Stuber F., von Spiegel T. Effects of mechanical ventilation on release of cytokines into systemic circulation in patients with normal pulmonary function // Anesthesiology. 2000.- Vol.93(6).- P. 1413-7.

238. Yamada S., Hamatani K., Kishizuchi S., Saeki Y. Evaluation of the renal function during hypotensive anesthesia induced by nitroglycerin, prostaglandin El or nitroglycerin+prostaglandin El // Masui.-1993.- Vol.42(7).- P. 1009-12.

239. Yamashita M., Tanaka J., Yamashita M. Cytokine mRNA expression after transient and prolonged hypotension // Surg Today. 1997.- Vol.27(2).- P. 159-62.

240. Yaksh T.L. In vivo studies on spinal opiate receptor systems mediating antinociception: I. Mu-and delta-receptor profiles in the primate // J Pharcacol Exp Ther.- 1983.- Vol.63.- P. 226-303.

241. Yaksh T.L., Noneihed R. The physiology and pharmacology of spinal opiates //Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1985. - Vol.25. - P.433-467.