Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обезболивание клофелином у больных хирургического профиля

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 "пВРМСЬ^И^ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШУМЕЙКО СЕРГЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

Обезболивание клофелином у больных хирургического профиля

14.00.27-хирургия

14.00.37-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 1994

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте

Научные руководители: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.А.Вагнер доктор медицинских наук, профессор А.Т.Матвеев

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, пг">фессор В.С.Заугольников, доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Заривчацкий

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им.И.С.Сеченова.

Защита состоится "_"_1994г в_часов на заседании

специализированного Совета Д.084.09.02. Пермского государственного медицинского института. Адрес института: 614000 г.Пермь, ул.Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан "_"_1994г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Жуков

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ САД — среднее артериальное давление

УО — ударный объем

МОС — минутный объем сердца

СИ— сердечный индекс

УИ — ударный индекс

ОПСС — обшее периферическое сопротивление

РЛЖ — работа левого желудочка

ВМКН — время максимального кровенаполнения

ВРПВ — время распространения пульсовой волны

РИ — реографический индекс

РМПО — регионарный минутный пульсовой объем

д V — пульсовое изменение объема

д Ут — систолическая объемная скорость мозгового кровотока ДИ — дихротический индекс ДИА — диастолический индекс МУ — модуль упругости

Mo — мода

Амо — амплитуда моды Л X — вариационный размах ВПР — вегетативный показатель ритма

^ — среднее квадратичное отклонение продолжительности интервалов R -R

As — асимметрия, отклонение от симметричного распределения

Ех — эксцесс

ИН — индекс напряжения

СНС — симпатическая нервная система

ВНС — вегетативная нервная система

БП — болевой порог

ТП — тактильный порог

РА — регионарная анальгезия

ЭА — эпидуральная анальгезия

СА — субарахноидальная анальгезия

МАСР — математический анализ сердечного ритма/кардиоинтервалография/ ДП — двойное произведение

Актуальность темы. Из года в год во всем мире возрастает количество и объем оперативных вмешательств под различными видами обезболивания. Основой обезболивания в анестезиологии являются наркотические анальгетики, которые отличаются многочисленными побочными эффектами /Осипова H.A. и сооавт.,1992/. В последнее десятилетие широко дискутируется вопрос об использовании в качестве анальгетиков центральных oi. -адреномиметиков. Этому способствовали всесторонние исследования, выполненные в нашей стране и за рубежом /Зайцев А.А и соавт., 1991,Михайлович В.А. и соавт.,1990, Осипова H.A. и соавт.,1992, Страшное В.И.,1991, Paalsow G.1982,Spanlding Т.С. et al.,1979, Мок M.S. et al-, 1988./, которые существенно расширили и углубили теоретические аспекты адренергической анальгезии и придали этой проблеме практическую направленность. Изучение адренергических механизмов анальгезии целесообразно в плане адекватной лекарственной терапии болевых синдромов в различных разделах медицины, проблема лечения которых остается на сегодняшний день актуальной. Представляет интерес использование клофелина в анестезиологической практике у больных хирургического профиля на всех этапах обезболивания в связи с выраженным седативным эффектом, минимальным депрессивным воздействием на функцию дыхания, отсутствием наркогенного потенциала. В настоящее время после спада повсеместно переживает свое второе рождение регионарное обезболивание /Хапий Х.Х., Давыдов С.Е.,1988. Осипова Н.А.1992/. Вопрос о применении клофелина при различных видах регионарной анальгезии / эпидуральной, субарахноидальной, в зону плечевого сплетения по Куленкампфу/ у больных травматологического профиля в раннем послеоперационном периоде до конца не решен. В доступной литературе нет данных по применению клофелина для анальгезии плечевого сплетения по Куленкампфу.

Все это побудило нас предпринять исследование в тех разделах, где анальгетические свойства клофелина изучены недостаточно или же имеются лишь единичные случаи представления в литературе.

Данная работа посвящена исследованию и рациональному использованию клофелина, как основного компонента премедикации, общей анестезии и послеоперационного обезболивания при полостных и травматологических вмешательствах.

Цель работы. Совершенствование анестезиологического пособия, а также лечения болевых синдромов в хирургии, путем использования различных вариантов введения клофелина.

Задачи исследования.

1. Исследовать целесообразность использования клофелина для премедикации и изучить его эффекты на гемодинамику и функциональное состояние вегетативной нервной системы.

2. Оценить эффективность клофелина как компонента тотальной внутривенной анестезии.

3. Определить анальгетическую эффективность, сегментарные и супраспинальные эффекты клофелина при проведении различных методов регионарной анальгезии.

Научная новизна. В клинических условиях показана эффективность клофелина при

различных способах введения /внутримышечном, внутривенном, эпидуральном, субарахноидальном и в зону плечевого сплетения/ и выявлена сопряженность его болеутоляющего и вегетонормализующего эффектов. Впервые проведена оценка анальгетической активности клофелина при проводниковой анальгезии плечевого сплетения. Проведено комплексное исследование влияния различных способов анальгезии клофелином на системную гемодинамику, мозговой и периферический кровоток, вегетативную нервную систему у больных хирургического профиля. Изучены

сегментарные и супраспинальные эффекты клофелина при проведении различных методов регионарной анальгезии. На основе использования клофелина разработан способ коррекции посттравматических церебральных нарушений /положительное решение N 93027113/14/.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Теоретическая значимость. Проведенные исследования расширяют представления о механизме влияния клофелина на системную гемодинамику, вегетативную нервную систему, биоэлектрическую активность головного мозга при различных способах его введения.

Практическая значимость.

1 .Предложенный метод клофелин-потенцируемой анестезии позволил в клинических условиях достичь адекватного обезболивания и уменьшить при этом потребность в наркотических анальгетиках.

2.Регионарная анальгезия с использованием клофелина позволяет повысить сачество обезболивания, значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью 1сключить использование наркотических анальгетиков и местных анестетиков, и, :ледователыю, значительно сократить количество осложнений, связанных с этими фепаратами.

3.Полученные данные позволяют научнообоснованно рекомендовать методику «гионарной анальгезии с использованием клофелина для лечения болевых синдромов в равматологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ В ЗАЩИТУ.

1 .Использование клофелина с целью премедикации позволяет достичь отчетливого егетонормализующего эффекта в предоперационном периоде и значительно уменьшить оличество гемодинамических осложнений во время общей анестезии у больных с эпутствующей патологией.

2.Тотальная внутривенная анестезия на основе сочетания клофелина и калипсола позволяет достичь адекватного обезболивания на органах брюшной полости, уменьшив при этом потребность в анальгетиках, как в ходе операции, так и для послеоперационного обезболивания.

3.Применение клофелина для регионарной анальгезии позволяет значительно уменьшить дозу наркотических анальгетиков и местных анестетиков и снизить количество осложнений, вызванных ими.

4.Клофелин, применяемый для регионарного обезболивания, вызывает как сегментарные, так и супраспинальные эффекты, обеспечивая длительную анальгезию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседании научно- медицинского общества анестезиологов и реаниматологов ( г. Харьков, 1987), на областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков ( г.Харьков, 1988), на конференции "Патологическая физиология и фармакология боли " ( г.Москва, 1993).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации МСЧ N9 г.Перми и городской больницы N1 г.Березники Пермской области.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено положительное решение на заявку изобретения N93027113/14.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на ......... страницах машинописного текста, состоит из

введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего . отечественных и зарубежных источников. Работа

иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведены клинические исследования у 145 больных хирургического профиля: 29 пациентам клофелин вводился внутримышечно, 63 - внутривенно и у 53 больных препарат использовался для регионарной анальгезии.

В таблице N 1 представлено распределение больных по цели и способу введения клофелина.

Таблица № 1

Цель введения Способ введения Количество больных

I Премедикация внутримышечно 10

внутривенно 53

II Компонент тотальной 53

внутривенной анестезии внутривенно

III Послеоперационное внутримышечно 19

обезболивание внутривенно 10

эпидурально 1S

субарахноидально 20

в плечевое сплетение 15

Настоящее исследование включает три части, объединенных общей целью-провесги комплексную оценку анальгетической эффективности клофелина при различных путях введения препарата.

[.Эффективность клофелина в целях премедикации мы изучили в 3-х группах больных. В первой группе (10 человек), состоящей из добровольцев в возрасте от 25 до 67 лет (средний возраст 48.4+5.8), клофелин вводился внутримышечно в дозе 1.4+0.1 мкг/кг. Во второй группе (29 человек) средний возраст 61.3+2, оценивался эффект

внутривенной премедикации клофелином в дозе 1.5+0.4 мкг/кг. В третьей группе - 24 человека (средний возраст 59.8+2.1 лет) исследовалось сочетанное введение внутримышечно промедола в дозе 0.3+0.02 мг/кг и внутривенно клофелина в дозе 1.5+0.2 мкг/кг.

Н.Тотальная внутривенная анастезия калипсолом в сочетании с клофелином проведена у 53 больных (средний возраст 58.6-4.3лет) с заболеваниями желудочно-кишечного тракта при проведении плановых (48) и экстренных (5) операций.

Таблица № 2

Характер оперативных вмешательств Количество операций

Резекция желудка 27

Гемиколонэктомия 8

Холецистэктомия 6

Гастроэктомия 5

Гастростомия 1

Ваготомия с гастроэнтероанастомозом 4

Ушивание перфоративной язвы желудка 1

Удаление кисты забрюшинного пространства 1

ВСЕГО 53

50 человек (94.3%) имели сопутствующие заболевания. Артериальная гипертензия была зарегистрирована в исходном состоянии у 23 больных (43.4%).

У 29 человек (1-я группа) обезболивание начинали с болюсного внутривенного введения клофелина в дозе 1.5-2.0 мкг/кг (средняя доза 1.5+0.2 мкг/кг). У 24 больных (2-я группа) за 30-40 минут до поступления в операционную проводилась внутримышечная премедикация промедолом из расчета 0.3 мг/кг, затем в операционной внутривенно вводился клофелин в дозе 1.5+0.02 мкг/кг.

Для вводного наркоза в обеих группах применяли калипсол из расчета 1.5-2 мг/кг. После введения сукцинилхолина проводили интубацию трахеи. ИВЛ обеспечивали воздушно-кислородной смесью.В ходе операции анестезию поддерживали капельным введением 0.1 % раствора калипсола через Regulator I.V. Extention Set (USA) со скоростью 20-40 капель в минуту и фракционным введением клофелина по 50-100 мкг через 40-60 минут. Кроме того, больным второй группы для усиления анестезии добавляли фентанин по 50-100 мкг через 40-60 минут (средняя доза 1.14 мкг/кг*час). В наиболее травматичные моменты операции при появлении признаков недостаточности анестезии 12 больным фракционно вводили калипсол по 50-75 мг.

III.Эффективность регионарной анальгезии клофелином изучена у 53 больных, которым накануне были выполнены экстренные операции различных видов остеосинтеза по поводу переломов верхних или нижних конечностей.

У 18 больных клофелин в дозе 1.4 мкг/кг вводился в эпидуральное пространство в 10.0 мл физиологического раствора.

У 20 человек клофелин в той же дозировке, но в 5.0 мл физиологического раствора, вводился в субарахноидальное пространство.

15 пациентам с переломами верхних конечностей клофелин в дозе 1.4 мкг/кг в 10.0 мл физиологического раствора вводился в зону плечевого сплетения по Куленкампфу.

Кроме того, 19 больным, оперированным под различными видами обезболивания, клофелин, с целью послеоперационной анальгезии, вводился в дозе 100 мкг внутримышечно на высоте болей. Суммарная доза в течение суток составляла не более 200 мкг.

У 20 больных, оперированных под нейролептанестезией и разделенных на 2 группы, мы сравнивали выраженность болевого синдрома после операции в баллах.

1-я группа - у которых в послеоперационном периоде для обезболивания применялись наркотические анальгетики.

2-я группы - больные, которым в конце операции внутривенно вводилось 100 мкг клофелина и неполучавшим в последующем наркотических анальгетиков.

Для оценки боли и ее интенсивности использовали визуальную аналоговую шкалу и опросник Мак-Гилла, исследовали тактильные и болевые пороги с помощью электростимулятора ЭСЛ-2.

Электроэнцефалограмму регистрировали с помощью 8-канального электроэнцефалографа "ЭЭ-85" фирмы "Медикор".

Исследования кортизола в плазме крови проводили с помощью набора "Амерлайт кортизол" на анализаторе "Амерлайт" фирмы "Амергиама".

Содержание глюкозы в крови определяли ортотолуидиновым методом. Систему свертывания крови изучали на коагулографе Н-334. Методом тетраполярной реографии на реоплетизмографе РПГ-202 и самописце"ЫЕК-3" исследовали:

а) центральную гемодинамику по Кубичеку в модификации Пушкаря Ю.Т. с определением УО, МОС, СИ, ОПСС, РЛЖ, УИ.,

б) состояние полушарного кровотока в головном мозге по Палееву Н.Р. и соавт. Расчитывали д Ум, РИ, ДИ, ДИА, МУ,

в) периферическое кровообращение в конечностях. Использовали следующие характеристики: ВМКН, ВРПВ, РИ, РМПО, Д V.

Математический анализ сердечного ритма проводили по 100 последовательным сердечным циклам, записанных при скорости протяжки ленты 50 мм/сек. Для проведения вероятностно-статистического анализа сердечного ритма вычисляли следующие, предложенные Баевским P.M., показатели: Мо,ДХ, ВПР, е1 , As , Ex, ИН.

Динамику миокардиального потребления кислорода оценивали на основании " двойного показателя" (Braunwald, 1971).

Цифровой материал обработан статистически на компьютере IBM АТ-386. Достоверность рассчитана с использованием непараметрических критериев и критерия Т-Стьюдента. Различия считали достоверными при Р<0.05.

Исследования проведены в исходном состоянии, через 15, 30, 60 минут, 24 часа после введения препарата и на основных этапах оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1.ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

Субъективные ощущения у пациентов 1-й группы через 20-25 минут после введения препарата выражались легкой слабостью (8), головокружением в положении лежа (5) и сидя (4), сухостью во рту (10), состоянием опьянения (3), светобоязнью (1), легкостью в голове (5), сонливостью (3), безразличием к окружающей обстановке (4). Два человека уснули, у одного была однократная рвота через 3 часа на фоне стабильного артериального давления. Больные второй и третьей гру пп, посте внутривенного введения клофелина, были несколько заторможены, немногословны. Больные лежали спокойно, в словесный контакт вступали, но речь при этом была замедленная. Кожные покровы становились сухими, теплыми, розовыми. Была выражена сухость во рту больше, чем у пациентов 1-й группы.

После внутримышечного введения клофелина САД снизилось на 11.4%. Величина пульса оставалась неизменной. Отмечено уменьшение УО с 92.4+5.3 мл до 77.2+6.5 мл (Р), а в результате этого и снижение МОС на 22.4%. Зарегистрировано также уменьшение СИ на 17.8%, УИ на 16.2%, увеличение ОПСС на 11.4%. Положительным фактором считаем уменьшение показателя РЛЖ с 10.8+0.5 до 7.4+0.9 кг*м/мин (Р).

Средние величины САД, ЧСС, МОС, РЛЖ у больных 2-й и 3-й групп в исходном состоянии свидетельствовали о преобладании у больных гиперкинетического типа гемодинамики за счет стимуляции С.Н.С. Через 15 минут после внутривенного введения клофелина САД незначительно снизилось у больных обеих групп (на 3.2% и 5.9%

соответственно ).Гипотензия не была выявлена ни в одном наблюдении. Статистически достоверных изменений УО, ОПСС во 2-й и 3-й группах не отмечено. Показатель РЛЖ уменьшился во 2-й группе на 15.5% и на 13.2% в 3-й. Максимальное снижение индекса "двойного произведения" отмечено у больных 3-й группы и равнялось 23%.

Не смотря на предварительное введение промедола в 3-й группе, высокая корреляционная взаимосвязь (+0.8) между показателями ритма (АМо и ИН, Мо и й' ) указывала на напряжение регуляторных систем организма.

При оценке изменений показателей М.А.С.Р. во всех трех группах установлено снижение активности симпатического и повышение тонуса парасимпатического отделов В.Н.С. Наибольшие изменения отмечались у больных 3-й группы, где ИН уменьшился с 512.9+52.8 до 349.1+47.1 (Р), ВПР с 22.6+1.7 до 13.3+1.7 (Р), что составило 68.1% и 58.7% к исходной величине.

После введения клофелина внутримышечно через 30 минут отмечено увеличение ТП на 52.4% и БП на 25.6%. Через 60 минут зарегистрирован дальнейший рост этих показателей на 58.8% (Р) и 46.5% (Р) от исходной величины.

Начальные ЭЭГбыли характерны для нормального бодрствования. После введения клофелина внутримышечно происходило снижение амплитуды ЭЭГ, уменьшение ритма, что указывало на умеренный седативный и снотворный эффект клофелина, так как они аналогичны происходящим при переходе в состояние сна (Вейн А.М., 1973).

Таким образом, введение клофелина для премедикации не вызывает выраженный кардиодепрессивный эффект, способствующий снижению потребности миокарда в кислороде, улучшая энергозапросы сердечной мышцы и баланс между доставкой и потреблением энергии.

Стабильные показатели МАСР у пациентов I -й группы и статистически достоверное изменение их у больных 3-й группы свидетельствуют о том, что клофелин обладает вегетостабилизирующим эффектом только в случае их изменений в результате периоперационного стресса.

II ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ.

Совместное использование калипсола и, клофелина обеспечивало эффективную индукцию в наркоз у больных обеих групп, предотвращая выраженные изменения центральной гемодинамики и гемостаза. В ходе интубации трахеи отмечалась сухость слизистых оболочек полости рта и глотки. Существенной особенностью периода индукции являлось и то, что мы не получили депрессии дыхания и регидности мышц, что часто наблюдается при стандартных схемах до введения релаксантов. Течение анестезии характеризовалось стабильными показателями гемодинамики.

-!

I !! III IV V VI VII

Рис. N I. Изменение САД и ЧСС на этапах общей анестезии с использованием клофелина (1-при поступлении в операционную, 2-премедикация клофелином, 3-интубация трахеи, 4-разрез кожи, 5- травматич ный момент операции, 6- окончание эперации, 7-экстубация).

В ходе индукции и интубации трахеи увеличение САД в 1-й группе зарегистрировано на 6.1%, во 2-й - на 5.6%. УО и МОС не претерпели выраженных изменений.

При исследовании гемодинамики на этапе разреза кожи зарегистрировано: а) в 1-й группе САД уменьшилось на 2.3 %, во 2-й на 3.6 %, при стабильных показателях ЧСС, б) увеличение УО и РЛЖ в 1 -й группе на 6.5 % и 9 %, УО и РЛЖ во 2-й группе не претерпели изменений, в) на 28.8%. снизилось ОПСС в 1-й группе, при отсутствии существенных изменений во 2-й.

Разрез кожи сопровождался снижением ИН по сравнению с предыдущим этапом у больных 1-й группы на 17.1%, во 2-й - на 29.6%, незначительным преобладанием у пациентов 2-й группы ВПР (10.3+1.5) по сравнению с 1-й, где ВПР равнялся 8.98+1.3.

В ходе операции отмечалось дальнейшее уменьшение ЧСС до 83.3% от исходной величины в 1-й группе и до 75% во 2-й, составляя в среднем 69.8+2.1 и 71.8+3.4 мин к концу операции. Необходимо отметить о снижении индекса ДП на этих этапах, что выразилось в его уменьшении в 1-й группе к концу операции на 21.1 % и во 2-й на 14%, составляя 8827+37.9 и 9703+58.9 соответственно.

В наиболее травматичный момент операции УО в 1-й группе уменьшился всего на 4.1%, составляя 85.3%+1.4 мл, оставаясь неизменными во 2-й - 83.2+3.4 мл. Устойчивыми оставались и показатели МОС. ИН в 1-й группе возрос на 4.9%, во 2-й - на 2.6%. На 21.1 % уменьшился у больных 1-й группы дХ, практически сравнявшись с Д X во 2-й группе (0.15+0.02 и 0.14+0.02 сек соответственно).

Об умеренной активации С.Н.С. в ходе травматичных этапов операции можно судить по показателям продолжительности свертывания крови, которая уменьшилась в 1-й группе на 12.7% и на 9.7% во 2-й.

К концу операции ОПСС у больных 1-й группы увеличилось на 20.5% по сравнению с предыдущим этапом и на 9.9% во 2-й.

В ходе анестезии стойкого снижения АД не отмечалось. У одного больного 1-й группы и трех из 2-й развилась брадикардия до 52-56 мин"1, что потребовало коррекции атропином.

Во время пробуждения и в ходе экстубации больных гипердинамический тип кровообращения не развивался.

После экстубации у больных обеих групп наблюдалась тенденция к усилению

тонуса симпатического отдела В.Н.С. с более выраженным преобладанием его у больных 2-й группы, что проявлялось статистически достоверными различиями показателей <5*, Мо, ДХ и ВПР. Урежение ритма в 1-й группе к концу операции составило 12% и 20.3% во 2-й. Адренергическая стимуляция нервной системы сразу после экстубации трахеи проявлялась уменьшением времени начала свертывания крови в обеих группах (на 5.7% в 1-й и 18.8%, во 2-й). Окончание свертывания крови во 2-й группе уменьшилось на 20.1% по сравнению с предыдущим этапом.

Данные о величине минутного диуреза (в 1-й группе - 1.06+0.9 мл/кг*час, во 2-й -1.3+0.3 мл/кг*час) свидетельствовали также об адекватности анестезиологической защиты. К концу операции восстановилась секреция слюнных и трахеобронхиальных желез, что потребовало у 18 человек проведения санации ротоглотки. У 88% больных период пробуждения составил менее 10 минут. У больных, получавших данный вариант анестезии, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось мышечной дрожи и ознобов. У всех больных отмечена ретроградная амнезия. Тошноты и рвоты не было.

Следует отметить раннее восстановление перистальтики желудочно-кишечного тракта. Уже через 10-12 часов больным начинали проводить энтеральное зондовое питание.

36 больных (67.9%) в послеопрерационном периоде совсем не получали наркотических анальгетиков. Только 7 пациентам их пришлось вводить по обычной методике. Остальные 10 человек получали наркотические анальгетики в послеоперационном периоде в первые сутки 1-2 раза.

При использовании клофелина внутримышечно для обезболивания вместо опиатов у больных после операции на желудочно-кишечном тракте, выполненных под НЛА - 74 % больных оценивали анальгезию как "хорошо" и "отлично", 16% - "удовлетворительно" и 10% - "неудовлетворительно", что позволяет отказаться от применения опиатов у некоторых групп пациентов.

Не смотря на получаемые наркотические анальгетики в раннем послеоперационном периоде, средняя сумма баллов при оценке боли за трое суток у больных, оперированных под НЛА, равнялась 55.2%±3. У пациентов, которым в конце операции внутривенно вводился клофелин, эта сумма баллов была достоверно меньше (Р) и равнялась 42.7±4.4 баллам. Наркотические анальгетики в этой группе больных не вводились.

111.РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ.

Процедура введения клофелина при использованных методах регионарной анальгезии не сопровождалась неприятными ощущениями. Субарахноидальное введение клофелина обеспечивало более быструю анальгезию. Уже к концу введения препарата боли начинали стихать, а через 5 минут у половины больных купировались полностью. Остальные пациенты характеризовали боль как слабую.

При эпидуральном введении препарата достаточная анальгезия наступала через 15 минут, достигая максимума к 30-60 минуте.

У больныз 3-й группы боли начинали стихать через 5 минут. У четырех из них через 5-7 минут после введения клофелина в зону плечевого сплетения кисть и предплечье приобретали ярко-розовую окраску, которая сохранялась в течение 1.5-2 часов.

Данные, полученные при исследовании интенсивности боли по опроснику боли Мак-Гила, подтвердили результаты исследований по визуальной шкале аналогий (Таблица N 3).

Этапы Показатели Метод обезболивания исходный 5 мин 15 мин 30 мин 60 мин 24 час

Болевые пороги (В) ЭА 30.6+2.2 37.5+1.9 40.9+1,9* 47.3+1.6** 53.1+1.8** 42.8+1.7**

СЛ 23.4+1.7 36.8+1.9* 45.9+1,7** 49.9+1.3** 52.5+1.3** 35.4+1.3**

По Куленкампфу 34.7+1.0 44.3+2.7* 51.5+2.3*' 58.0+0.5** 60.0+1.5** 48.2+2.4**

Визуальная шкала аналогии (баллы) ЭА 5.8+0,2 4.8+0.2 3.5+0.3* 2.4+0.2** 1.6+0.07** 1.8+0.3**

СА 7.6+0.5 3.5+0.4** 1.8+0.3** 1.4+0.3** 1.2+0.2** 1.9+0.1"

По Куленкампфу 6.2+0.3 3.9+0.3** 2.5±0.3** 1.9+0.3** 1.9+0.3" 2.6±0.5"

Опросник боли Мак-Гилла (баллы) ЭА 5.6+0.3 _ 2.9+0.3** — 1,6±0.4" 1.6+0.2"

СА 7.5+1.5 — 1.9+0.2** — 0.9±0.1** 0.9+0.07**

По Куленкампфу 6.8+0.6 — 3.5±0.6** — 1.5+0.3** 1.25+0.2"

* - Р<0.05 ** - Р<0.01

Динамика изменений БП и оценка интенсивности боли при регионарной анальгезии клофелином.

Больные, независимо от способа введения препарата, охотно отвечали на вопросы, легко изменяли положение в постели, указывая на сухость во рту, наименьшая степень которой отмечена при субарахноидальной анальгезии.

78% больных из 1-й группы, все больные из 2-й и 3-й групп отмечали успокоение. 50% пациентов через 15-20 минут указывали на ощущение тепла и расширение пораженной конечности, исчезновение пульсации в ране. Признаки моторной блокады отсутствовали.

Через 8-10 часов в 1-й группе, 12-16 часов во 2-й и в интервале от 5 до 18 часов (в среднем через 9.9+1.8 час) в 3-й группе, пациенты начинали отмечать возвращение болей, однако уровень интенсивности их был значительно ниже исходного (Таблица № 3). Все больные из 1-й группы, 17 из второй и 10 из 3-й не требовали в последующем дополнительного назначения наркотиков.

Динамика изменения тактильных и болевых порогов при выполнении различных способов РА была идентичной и выражалась в увеличении этих показателей уже через 5 минут после введения клофелина (Таблица N 3).

Максимальный прирост БП при ЗА в отдаленной зоне составил 54 %, в сегментарной - 74%, при СА - 94, 20% и 124.4%, и при анальгезии по Куленкампфу БП больной руки возрос на 72.9 % и на 23.8 % в отдаленной зоне. Следует отметить, что субарахноидальное введение клофелина приводило к более стремительному и значительному приросту ТП и БП, чем эпидуральное. При контроле ТП и БП через сутки после выполнения РА отмечено уменьшение этих показателей. Однако они оставались повышенными по отношению к исходным величинам.

Учитывая известный гипотензивный эффект клофелина^была изучена центральная и периферическая гемодинамика. У пациентов 1-й группы в 83% случаев зарегистрировано снижение САД на 2.7%, урежение пульса на 10% и уменьшение УО на 14.5 %. Во 2-й группе изменение этих показателей соответственно составило 11.8 %, 5.2 % и 11.7%, в 3-й группе-9.3%, 14% и 7.6%.

Метод РА Эпидуральная анальгезия Субарахноидальная По Куленкампфу

анальгезия

Этапы Исходный Через час Исходный Через час Исходный Через час

Показатели

Мо (сек) 0.78+0.04 0.85+0.04 0.68+0.02 0.7+0.03 0.85+0.04 • 0.88+0.02

Амо 61.1+5.7 33.7+2.7" 69.7+6.9 40.8±3.3" 40.7+6.1 39.7+4.4

X 0.13+0.02 0.1+0.01 0.07+0.01 0.1+0.02" 0.17+0.02 0.2+0.01

ин 381.5+80.3 276.4+70.5" 939.0+134.2 305.6±66.8" 199.9+60.1 113.7+13.5'

* - Р< 0.05 ** Р< 0.01

Показатели кардноинтервалографин при различных методах РА клофелином .

При математическом анализе сердечного ритма (таблица N4) выявлено снижение

тонуса с.н.с., что проявлялось урежением пульса, снижением ИН, уменьшением А. Более

Mo

выраженное снижение тонуса с.н.с. отмечено при субарахноидальном введении клофелина, где ИН уменьшился на 67.5%, при введении в зону плечевого сплетения на 43.1 % и при ЭА -на 27.5%.

Выявленные изменения тоничности сосудов головного мозга во всех группах были незначительными и не привели к ухудшению его кровоснабжения, что выразилось в незначительном снижении объемной скорости мозгового кровотока ( Л Vm)b обеих полушариях.

Через час после выполнения РА клофелином отмечено снижение уровня кортизола в среднем на 30%.

Исследование ЭЭГ в исходном состоянии показало диффузную реакцию коры на травму: асимметрию ритмов, нерегулярные или условно-патологические компоненты электроэнцефалограммы. При световой и звуковой стимуляции увеличивалось количество d -волн и возрастал d -индекс, указывая на десинхронизацию корковых нейронов.

После введения клофелина у 80% больных выявлено уменьшение асимметрии ритмов, нормализация d-активности, реакции активации и депрессии d -ритма после стимуляции.

Полученные результаты показали, что клофелин при введении в эпидуральное пространство дает как сегментарный, так и супраспинальный эффекты. Обезболивание при субарахноидальном введении имеет также спинальную и супраспинальную природу, с более выраженным эффектом второй.

Важным эффектом применения клофелина при РА считаем устранение чувства тревоги и раздражительности.

ВЫВОДЫ.

1. Использование клофелина парентерально для премедикации в дозе 1.5 мкг/кг способствует уменьшению гиперергической реакции, стабилизации показателей гомеостаза, обеспечивает надежную защиту больных от чрезмерного стрессового воздействия предстоящей операционной травмы.

2. Применение клофелина у больных с высокой степенью операционного ритка позволяет оптимизировать операционный процесс, значительно уменьшить дозу наркотических анальгетиков в анестезиологическом обеспечении.

3. Тотальная внутривенная анестезия на основе сочетания клофелина и калипсола обладает достаточно эффективной нейро-вегетативной защитой и может использоваться у больных с артериальной гипертензией.

4.Клофелин-калипсоловая анестезия обеспечивает быстрое восстановление физической активности больных, раннюю перистальтику, достаточную анальгезию, отсутствие наркотической депрессии дыхания в раннем послеоперационном периоде.

5.Независимо от способа введения, клофелин вызывает длительную анальгезию, достаточную для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

6.Полученные данные по использованию клофелина для регионарной анальгезии в дозе 1.5 мкг/кг, могут служить обоснованием к применению данного препарата у больных с болевыми синдромами в травматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При проведении обезболивания калипсолом, с целью купирования его отрицательных эффектов и усиления анальгезии, рекомендуется в премедикацию и в :хему анестезии включать клофелин. При необходимости усиления анальгезии следует фименять наркотические анальгетики, в частности фентанил, увеличивая интервал гежду введением опиатов в 1.5-2 раза.

2.После выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости у больных старше 50 лет и с сопутствующей патологией, с целью послеоперационной аанальгезии целесообразно применять клофелин в дозе 1.5-2 мкг/кг внутримышечно.

3.Для купирования болевых синдромов у пациентов с травмами конечностей показаны методы регионарной анальгезии с использованием в качестве анальгетика клофелина в дозе 1.5 мкг/кг.

4.У больных с выраженным болевым синдромом при травмах нижних конечностей преимущество необходимо отдавать субарахноидальной анальгезии клофелином.

5.Эпидуральная и субарахноидальная анальгезия клофелином противопоказана у больных с систолическим артериальным давлением ниже 90 мм рт.ст. и при невосполненном ОЦК.

6.Методы регионарной анальгезии клофелином (эпидуральная, субарахноидальная и по Куленкампфу) полностью отвечают требованиям, предъявляемым к методу обезболивания в любых условиях, где нет постоянного контроля анестезиолога-реаниматолога и мониторинга, так как не имеют осложнений, типичных для эпидуральной и субарахноидальной анальгезии местными анестетиками и опиатами.

7.Считаем целесообразным использовать в раннем послеоперационном периоде у больных с травмами, разработанный нами способ коррекции постгравматичсских церебральных нарушений (положительное решение № 93-027113/14).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Способ премедикации// Научно-технический прогресс в медицине. -Харьков.-1988.- С.71 (Соавт. Лысенко В.И., В.В.Гнатив, Ф.Х.Цыцер).

2.Регионарная анальгезия клофелином в травматологии. //Тез.докл. IX пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. -Москва.-1993.-С. 117 (Соавт. А.Т.Матвеев, А.С.Денисов, Н.Б.Щеколова).

3.Общая анестезия калипсолом в сочетании с клофелином при операциях на желудочно-кишечном тракте. //Тез.доклЛХ пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. -Москва.-1993.-С.139 (Соавт. В.Н.Репин, А.Г.Булычев).

4.Эпидуральная анальгезия клофелином//Тез.докл. I конференции "Патологическая физиология и фармакология боли".-Москва.-1993.-С.92 (Соавт.А.Т.Матвеев, А.С.Денисов, Н.Б.Щеколова).

5.Анальгезия плечевого сплетения клофелином//Тез.докл. IV съезда анестезиологов и реаниматологов России. - Москва. - 1993. - (в печати) (Соавт. А.Т. Матвеев).

ИЗОБРЕТЕНИЕ, РАЗРАБОТАННОЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Способ коррекции посттравматических церебральных нарушений. (Положительное решение N 93027113/14) (всоавт).

Сдано е начать 15.1.94. £ориат 6Сх84/1б. Объем 1,5 п.л.

Ротапринт Пермского государственного техн:г-:зского университета